Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61–90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Juni 2020
SJUKSKÖTERSKANS
ERFARENHETER I MÖTET MED DEN
VÅLDSUTSATTA KVINNAN
- EN LITTERATURSTUDIE
HANNE HOLTNE
KARIN VETTEFORS
SJUKSKÖTERSKANS
ERFARENHETER I MÖTET MED DEN
VÅLDSUTSATTA KVINNAN
- EN LITTERATURSTUDIE
HANNE HOLTNE
KARIN VETTEFORS
Holtne, H & Vettefors, K. Sjuksköterskans erfarenheter i mötet med den våldsutsatta kvinnan – en litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Våld i nära relationer är ett stort samhällsproblem. Den utsatta kvinnans skador är
fysiska såväl som psykiska och sjuksköterskan möter de våldsutsatta kvinnorna överallt i vården. Komplexiteten att möta och vårda en utsatt kvinna påverkas av ett antal faktorer som inverkar på omvårdnaden. Syfte: Syftet med litteraturstudien är att belysa sjuksköterskans erfarenheter i mötet med den våldsutsatta kvinnan. Metod: En litteraturstudie med kvalitativ ansats har använts. Sökningarna i CINAHL och PsycInfo genererade 10 artiklar vilka resultatet grundades på. Analysen gjordes med hjälp av en stegmodell av Forsberg och
Wengström (2016). Resultat: Sjuksköterskors erfarenheter av mötet med våldsutsatta kvinnor presenteras i fyra huvudteman; behovet av utbildning och kunskap, erfarenheter i mötet med den våldsutsatta kvinnan, sjuksköterskans känslomässiga påverkan samt organisationen. Resultatet visar på erfarenheter som sjuksköterskan har gällande utbildning och fortbildning inom området. Även avsaknad av riktlinjer och rutiner för att hantera komplexiteten bakom ämnet framkom. Ytterligare erfarenheter var att samspelet med den våldsutsatta kvinnan hade stor betydelse för omvårdnaden. Konklusion: Resultatet belyser sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnaden runt den våldsutsatta kvinnan. Majoriteten av sjuksköterskorna erfor att sin utbildning var otillräcklig för att kunna ingripa och ge omvårdnad till den våldsutsatta kvinnan. I litteraturstudien framkommer även sjuksköterskans erfarenheter att känslomässigt påverkas i mötet med den våldsutsatta kvinnan men även olika erfarenheter som rör
organisationen.
NURSES’ EXPERIENCES OF MEETING
A WOMAN EXPOSED TO INTIMATE
PARTNER VIOLENCE
- A LITERATURE REVIEW
HANNE HOLTNE
KARIN VETTEFORS
Holtne, H & Vettefors, K. Nurses’ experiences of meeting a woman exposed to intimate partner violence - A literature review. Degree Project in nursing 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of care science, 2020.
Background: Intimate partner violence is a major societal problem. The affected women's
injuries are physical as well as mental, and nurses care for these women everywhere in the care setting. The complexity of meeting and caring for women affected by domestic violence is influenced by a number of factors in relation to nursing. Aim: The aim of the literature review is to illustrate nurses’ experiences of meeting women exposed to intimate partner violence. Method: A literature review with a qualitative approach has been used. The search in CINAHL and PsycInfo generated 10 articles on which the result was based. The analysis was done using a model by Forsberg and Wengström (2016). Results: Nurses' experiences of meeting the abused women is presented in four main themes; the need of knowledge and skills, experiences when meeting the abused women, nurses' emotional impact, and
organisation. The result shows that nurses often have inadequate education and skills in this area. The review also found a lack of guidelines and procedures to deal with the complexity behind the topic. Another key situation and challenge were identified as the interaction between the abused woman and the nurse providing care. Conclusion: Most of the nurses experienced their education to be insufficient to be able to intervene and care for the abused woman. Most of the nurses said that the education was inadequate to intervene and give the best of care to the abused woman. The literature review also reveals experiences of the emotional impact on the nurses and different experiences regarding the organisational level.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Våld i nära relationer och mäns våld mot kvinnor ... 1
Tecken på våld... 2
Olika typer av våld ... 2
Fysiskt våld ... 2
Sexuellt våld ... 2
Psykiskt våld ... 2
Materiellt och ekonomiskt våld ... 2
Prevalens ... 3
Hälso- och sjukvården ... 3
Sjuksköterskans roll ... 3
Kvinnans erfarenheter av våld och sjukvård ... 4
PROBLEMFORMULERING ... 5
SYFTE ... 5
METOD ... 5
Urval ... 6
Inklusionskriterier och exklusionskriterier ... 6
Litteratursökning ... 6
Urvalsprocess ... 7
Kvalitetsgranskning ... 7
Kvalitetsgranskningsmall ... 7
Analys och sammanställning ... 8
RESULTAT ... 8
Erfarenheter i mötet med den våldsutsatta kvinnan ... 9
Sjuksköterskans samspel med den våldsutsatta kvinnan ... 9
Behovet av utbildning och kunskap ... 9
Erfarenheter av kunskap och utbildning ... 9
Kompetens ... 9
Klinisk blick och intuition ... 10
Erfarenheter i mötet med den våldsutsatta kvinnan ... 10
Tabu ... 10
Sjuksköterskans samspel med den våldsutsatta kvinnan ... 11
Sjuksköterskans känslomässiga påverkan ... 11
Rutiner och riktlinjer samt stöd ... 12 Tidsbrist ... 12 Samverkan i team ... 12 DISKUSSION ... 13 Metoddiskussion ... 13 Litteraturöversikt ... 13 Urval ... 13
Inklusionskriterier och exklusionskriterier ... 13
Litteratursökning ... 14
Sökord ... 14
Urvalsprocess ... 14
Kvalitetsgranskning ... 14
Analys och sammanställning ... 15
Resultatdiskussion ... 15
KONKLUSION ... 18
FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 18
REFERENSER ... 19
BILAGOR ... 24
Bilaga 1: Sökschema: CHINAL ... 24
Bilaga 2: Sökschema: PsycInfo ... 25
1
INLEDNING
Som grundutbildad sjuksköterska kommer vi möta våldsutsatta kvinnor både i primär-, öppen- och slutenvård. Frågor om våld i nära relationer kan många gånger anses som tabu, men som sjuksköterska har vi en viktig roll i att identifiera dessa kvinnor. Den grundutbildade
sjuksköterskan har ett omvårdnadsansvar för kvinnan och ska tillhandahålla stöd och en personcentrerad omvårdnad. Målet med studien är att upplysa sjuksköterskor, men också annan vårdpersonal, beträffande erfarenheter i omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor. Då omvårdnaden verkar vara komplex känns ämnet relevant att fördjupa sig i. Vi kommer i denna litteraturstudie fokusera på våld i nära relationer i form av mannens våld mot kvinnan och den drabbade kvinnans våldsutsatthet.
BAKGRUND
Våld i nära relationer är ett vanligt förekommande samhällsproblem både i Sverige och globalt (Socialstyrelsen 2020). Enligt Grände m.fl. (2009) förekommer våld i nära relationer i alla samhällsklasser över hela värden oberoende av sexuell läggning, ålder eller etnicitet (a.a.). Våldet kan vara riktat mot barn, kvinnor och män, men våldet där män är förövare är mer frekvent förekommande och allvarligare (Berglund & Tönnesen 2010; Socialstyrelsen 2020). Angående våld i nära relationer uppger Statistiska centralbyrån (SCB) (2020) att kvinnor drabbas av misshandel av närstående i högre utsträckning än män. Kunskap om våld i nära relationer är viktigt för att kunna stödja de våldsutsatta kvinnorna och att förebygga fortsatt lidande (Björck 2010).
United Nations (UN) upprättade en deklaration 1993 om avskaffandet av mäns våld mot kvinnor (UN 1993). Översatt till svenska lyder definitionen: ”Varje könsrelaterad
våldshandling som resulterar i fysisk, sexuell eller psykisk skada eller lidande för kvinnor, samt hot om sådana handlingar, tvång eller godtyckligt frihetsberövande, vare sig det sker i det offentliga eller privata livet” (Berglund 2010a, sid. 43). År 1979 accepterades
Kvinnokonventionen av Förenta nationerna (FN 2019). Den trädde i kraft 1981 i Sverige. Konventionen är det första juridiskt bindande dokumentet som förbjuder all slags
diskriminering av kvinnor. Försummelse av denna inkräktar på de mänskliga rättigheterna. Det är med andra ord straffbart sedan mer än 40 år tillbaka att diskriminera kvinnor. Globalt sett har FN satt som mål i Agenda 2030 att alla former av våld mot kvinnor och flickor ska avskaffas (a.a.).
Våld i nära relationer och mäns våld mot kvinnor
Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK) (2020a) har sammanställt fakta angående våld i nära relationer. Det är gjort på uppdrag av regeringen vid Uppsala universitet för att höja
kunskapen om mäns våld mot kvinnor. Typiska indikationer för våld i nära relationer är att den utsatta kvinnan har eller har haft en nära relation till förövaren. Detta gör situationen problematisk i relation till eventuellt uppbrott och motstånd (a.a.). Vidare beskriver NCK att mannens våld mot kvinnan kan öka i allvarlighetsgrad och våldsamhet om relationen fortgår en längre tid (a.a.). Mannens återkommande våldshandlingar gentemot kvinnan kan till slut upplevas som ett normaltillstånd för både mannen och den våldsutsatta kvinnan (Sinisalo & Moser Hällen 2018a). Denna normaliseringsprocess kan i sin tur leda till att kvinnan inte ser sig som våldsutsatt vilket kan påverka hennes möjlighet att söka hjälp (a.a.).
2
Tecken på våld
Våld i nära relationer kan yttra sig på olika sätt – både av fysisk och psykisk karaktär. Synliga skador så som blåmärken, rivmärken och/eller sår är vanligt förekommande (Berglund 2010b). Våldsrelaterade skador kan vara svåra att se då de ofta är placerade på kroppen och döljs av kläderna (NCK 2020a). Det är också vanligt att den våldsutsatta
kvinnans förklaring till skadornas uppkomst inte överensstämmer med hur skadan ser ut (a.a.).
Olika typer av våld
När det talas om våld i nära relationer fokuseras det ibland enbart på juridiska handlingar som betraktas som allvarliga brott så som grovt fysiskt våld (Sinisalo & Moser Hällen 2018a). I verkligheten finns det många olika sorters våld och konsekvenserna påverkar offret negativt en lång tid framöver, både fysiskt och psykiskt (Berglund & Tönnesen 2010). Socialstyrelsen (2020) beskriver våld i nära relationer som ett mönster där handlingarna kan vara allt ifrån subtila händelser till grövre brott. Konkretiserat kan det betyda allt från hot, våldtäkt och att bli förlöjligad. Kombinationen av fysiskt, sexuellt och psykiskt våld är vanligt (a.a.).
Fysiskt våld
Enligt Sinisalo och Moser Hällens (2018a) definition av fysiskt våld innefattar det allt från mindre fysiska handlingar till grövre fysiska våldshandlingar (a.a.). Fysiskt våld i en nära relation kan ta sig olika uttryck i allvarlighetsgrad och intensitet (NCK 2020a). Det kan vara allt ifrån knuffar och örfilar till grova misshandelsfall där sparkar, stryptag, användande av vapen och kvävningsförsök är en realitet. En medvetenhet hos förövaren gör att skadorna inte alltid syns, men i svåra fall är det omöjligt att dölja frakturer, ögonskador och sår som avslöjar våldet (a.a.).
Sexuellt våld
Sexuellt våld innebär att någon blir tvingad till sexuella handlingar eller sexuella
våldshandlingar mot sin vilja (Sinisalo & Moser Hällen 2018a). Det sexuella våldet behöver inte enbart innebära våldtäkt eller att bli tvingad till sex utan kan även innefattar kränkningar rörande den sexuella integriteten (a.a.). Enligt NCK (2020a) kan sexuellt våld variera i allvarlighetsgrad och intensitet. Det grövsta brottet är våldtäkt, men att utsättas för alla typer av sexuella handlingar som inte är frivilliga räknas som våld. Det kan vara oönskad beröring, att filmas eller fotograferas i ett sexuellt ändamål eller bevittna sexuella handlingar - allt mot sin egen vilja (a.a.).
Psykiskt våld
Enligt Socialstyrelsen (2016) kan psykiskt våld innefatta allt från trakasserier, tvång, hot, förlöjligande till skällsord. Det kan även vara att bli kontrollerad eller socialt isolerad (a.a.). Inte sällan är psykiskt våld en del av förtrycket mot kvinnor som utsätts för våld i en nära relation (NCK 2020a). Förövarens ambivalens mellan ömhet och kärlek i relation till utövande av våld gör det svårt för den våldsutsatta kvinnan att ta sig ur relationen. Det psykiska våldet är nedbrytande och i kombination med den affektion som förövaren visar blir det en destruktiv påverkan av kvinnans självkänsla och självförtroende. Trakasserier i form av exempelvis stalkning är också ett sätt att utöva psykiskt våld. Det kan vara av värde att
komma ihåg att hot mot andra i kvinnans närhet också är en form av psykiskt våld (a.a.).
Materiellt och ekonomiskt våld
Materiellt våld utövas i avsikt att kunna kontrollera eller skrämma sin partner (Sinisalo & Moser Hällen 2018a). Det kan innebära att värdefulla tillhörigheter förstörs eller att personen tvingas att skriva under papper som inverkar än mer negativt på dennes situation
3
(Socialstyrelsen 2020). Att ta kontroll över ekonomin kan vara ytterligare ett sätt för förövaren att styra över den våldsutsatta kvinnans liv (NCK 2020a). Genom att göra inskränkningar på kvinnans ekonomiska situation ökar utsattheten och gör det svårare att lämna den destruktiva relationen. Det materiella våldet ska inte underskattas då det kan få stora konsekvenser för det fortsatta livet om kvinnan lyckas ta sig ur förhållandet, bland annat i form av skulder (a.a.).
Prevalens
World Health Organization (WHO) (2020) har uppskattat att 30% av världens kvinnor någon gång under sin livstid upplevt fysiskt och/eller sexuellt våld i en nära relation. Siffran som inkluderar icke-sexuella relationer uppgår till 35% (a.a.). Enligt Brottsoffermyndigheten uppskattas nästan hälften av kvinnorna i Sverige någon gång ha blivit utsatta för våld av en man (Lundgren 2001). SCB:s rapport Jämställdhet från 2019 uppger att cirka 42% av det fysiska våldet mot kvinnor begås av närstående till offret (SCB 2019). Det finns dock stor variation mellan olika grupper i samhället där det uppskattas att drygt 10% i gruppen ensamstående kvinnor med barn det senaste året blivit utsatta för våld (SCB 2018).
Något som NCK (2020b) poängterar i relation till anmälda våldsbrott är att det, trots relativt höga siffror, ändå är underrepresenterat vilket tyder på att det finns ett mörkertal i
anmälningsstatistiken.
Hälso- och sjukvården
Enligt 3 kap. 2§ i hälso- och sjukvårdslagen, 2017:30 (HSL) skall hälso- och sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa. Det finns vetenskapligt stöd för att ett liv under förtryck med förekomst av våld och/eller hot om våld påverkar hälsan negativt (NCK 2010). Vidare finns allmänna råd och föreskrifter från Socialstyrelsen (SOSFS 2014:4 kap 8 §7) där det framgår att det är vårdgivarens ansvar att se till att personal inom hälso- och sjukvård har kunskap om våld i nära relationer för att kunna ge en god vård och omsätta det i det praktiska arbetet. Eftersom de våldsutsatta kvinnorna framför allt söker hjälp i hälso- och sjukvården är det viktigt att uppmärksamma dem (Gregory m.fl. 2010). Om våldsutsatta kvinnor inte
identifieras eller uppmärksammas kan det resultera i konsekvenser såsom psykisk och fysisk ohälsa samt självmordstankar (Al-Natour m.fl. 2016) Därutöver finns även en risk att våldet eskalerar (a.a.).
Sjuksköterskans roll
I hälso- och sjukvården kan sjuksköterskor möta de kvinnor som utsätts för våld i nära relationer inom alla områden även om kvinnorna är överrepresenterade i psykiatrin, akutsjukvården och inom primärvården (Björck 2010). Omvårdnad är sjuksköterskans expertkompetens och som legitimerad sjuksköterska finns ett ansvar för omvårdnaden för att på bästa sätt främja patienters hälsa (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Likaväl som att utföra omvårdnadsuppgifter med skicklighet ska sjuksköterskan också kunna skapa ett möte med ömsesidigt förtroende med både patient och anhöriga. Målet med omvårdnad är att främja hälsa och välbefinnande. Sjuksköterskan ska också förebygga ohälsa. Det innefattar att lindra lidande men även att kunna bidra till en fridfull och värdig död. Oavsett kön, ålder, social ställning eller kulturell bakgrund ska omvårdnaden ske på lika villkor (a.a.). Virginia Henderson (1982) skriver att omvårdnad innefattar att hjälpa både friska och sjuka personer. Sjuksköterskan ska främja individens självständighet genom att finnas som stöd då vilja, kunskap och styrka fattas (a.a.).
En av sjuksköterskans kärnkompetenser är samverkan i team (Svensk Sjuksköterskeförening 2017). Att samverka i team krävs för att skapa en god och säker vård och innebär att
4
sjuksköterskan ska komplettera andras kunskapsområde, stödja kontinuitet samt skapa samverkan och en dialog för ett gemensamt lärande och beslutsfattande (a.a.). Den våldsutsatta kvinnan påverkas av våldets konsekvenser och är i behov av stöd och hjälp utifrån olika instanser (Sinisalo & Moser Hällen 2018b). Genom att samverka i team kan patienten därav få sina omvårdnadsbehov tillgodosedda (a.a.). Enligt Berlin (2019) är det nödvändigt att alla professioner kan ge och ta emot hjälp för ett välfungerande team. Genom att samverka skapas ett flertal olika möjligheter - bland annat att kunna delegera och
samordna olika arbetsuppgifter samt ta emot och vidarebefordra information. Ett teamarbete leder även till goda förutsättningar för ett öppet arbetsklimat. För att skapa långsiktigt förtroende krävs tillit och att det sker ett kunskapsutbyte mellan professionerna. Det krävs också att varje person i teamet förstår sin roll och att ansvarsfördelningen är tydlig (a.a.).
Klinisk blick och intuition. Det finns flertalet signaler och tecken som kan tala för att
kvinnan är våldsutsatt (Sinisalo & Moser Hällen 2018c). Detta kan i uttryck visas då kvinnan ändrar sitt beteende eller personlighet. Till exempel kan det finnas tecken på ökad oro eller undvikande av platser eller personer. Ett annat tecken kan vara att psykosomatiska symtom så som magont, ont i huvudet eller sömnlöshet. Ytterligare tecken kan vara att partnern plötsligt är med vid vårdbesök eller visar osäkerhet i relationen med partnern (a.a.). För sjuksköterskor är det viktigt att i praktiken kunna ligga steget före genom att använda sin kliniska blick, intuition och lyhördhet (Pilhammar Andersson 2006). En klinisk blick handlar om att vara öppen och vara uppmärksam på vad som händer i nuet (Wiklund Gustin & Lindwall 2012). Kombinationen av att observera objektiva detaljer samt att använda den kliniska blicken är en fördel i sjuksköterskans yrkesroll (a.a.). Enligt McCutcheon och Pincombe (2001) är kunskap och erfarenhet en förutsättning för en klinisk blick. Genom att koppla samman det medvetna och det omedvetna från omgivningen stärks handlingskraften och sjuksköterskan blir mer förberedd på oväntade händelser (Pilhammar Andersson 2006).
Kvinnans erfarenheter av våld och sjukvård
Gregory m.fl. (2010) skriver i sin studie att de våldsutsatta kvinnorna helst söker stöd från hälso- och sjukvårdspersonal varför det är viktigt att uppmärksamma dessa
kvinnor. Våldsutsatta kvinnor upplever en ständig skam över vad andra ska tänka om de berättade om sin våldsutsatthet (Yuen Loke m.fl. 2012). Detta gjorde att kvinnorna drog sig tillbaka och istället var tysta om våldet de utsatts för. Det enda som kunde bryta tystnaden var om våldet eskalerade där fara för livet var en faktor. Flertalet kvinnor rapporterade att de led av depression, sömnlöshet, aptitlöshet och ambivalenta känslor. I förhållandet med mannen uppger kvinnorna att de kände sig hjälplösa då de ofta bodde tillsammans med förövaren. Mannens återkommande kränkningar resulterade i att kvinnan ansåg sig otillräcklig och att detta var orsaken till våldet. Kvinnorna kände också en besvikelse över att partnern inte kände ånger över sina handlingar då våldet fortsatte (a.a.). Gregory m.fl. (2010) påvisade att kvinnor som utsatts för våld i nära relationer led av posttraumatiskt stressyndrom. Det framkom dessutom att våldsutsatta kvinnor i högre utsträckning sökte vård på grund av andra
sjukdomsorsaker (a.a.). Kvinnorna kände även brist på tillfredsställelse och mening med livet vilket kunde leda till suicidtankar (Yuen Loke m.fl. 2012). Trots detta upplevdes en
ambivalens i valet att lämna partnern då mycket beroende på hemmavarande barn och tanken på att kunna rädda familjen (a.a.). Kvinnan har ett omvårdnadsbehov som går utanför
sjuksköterskans kunnande, men genom samverkan från olika instanser skapas fler möjligheter för kvinnans vård (Berlin 2019).
Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) ska omvårdnaden bedömas, planeras och
5
skapa förutsättningar för kontakt och kontinuitet i patientens vårdkedja (a.a.). Våldsutsatta kvinnor söker vård i högre grad än andra kvinnor (Grände m.fl. 2009), men många kvinnor upplevdes bli ignorerade av sjukvården och inte tagna på allvar (Pratt-Eriksson m.fl. 2014). Flertalet kvinnor kände att vårdpersonalen var okänslig, hade brist på empati och tålamod. Därtill upplevde de våldsutsatta kvinnorna att de var i vägen och ödslade vårdpersonalens tid. Ytterligare menade kvinnorna att de inte hade förtroende för systemet och kände en
meningslöshet i att söka vård. Detta resulterade i att de hellre avstod från att söka vård då de önskade bli bemötta med respekt och empati (a.a.). I Brottsförebyggande rådets rapport framkommer det att 40% av de som utsatts för relationsvåld upplevde ett stort behov av stöd vilket ej tillfredsställdes (Hradilova 2009). Liknande resultat framkom i Reisenhofer och Seibolds (2012) studie där kvinnorna påpekade bristen på empati hos sjukvårdspersonalen. Upplevelsen var att personalen skuldbelade dem för att ha försatt sig i en våldsam relation och att inte ha lämnat den. Brist på empati gav negativa effekter på kvinnornas självkänsla och välmående. Rädslan och skammen bidrog till att kvinnorna bättre hemlighöll sin
våldsutsatthet vilket försämrade deras utsikter för ett avslut på våldet (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Då våld i nära relationer är vanligt förekommande finns behov att studera ämnet mer ingående. Hälso- och sjukvårdsinrättningar har skyldighet att ge en god vård på lika villkor med respekt för människans värdighet (HSL 2017:30). Grundutbildade sjuksköterskor kan komma att möta de våldsutsatta kvinnorna då de är frekventa vårdsökare. Detta innebär att kunskap om ämnet är av betydelse för att kunna hjälpa och vårda kvinnan på bästa sätt. Våldsutsatta kvinnor upplever vården otillräcklig och det finns således en stor
förbättringspotential för den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan. Sjuksköterskan har ett ansvar att främja hälsan för de grupper som är särskilt utsatta. Då våldsutsatta kvinnor får anses falla inom kategorin särskilt sårbara är sjuksköterskan en viktig länk i främjandet av insatser riktade mot att minska våldet för kvinnan. Erfarenheterna som lyfts i denna litteraturstudie är tänkt som en kunskapskälla där upplevelserna kan hjälpa den
grundutbildade sjuksköterskan till ett arbete som blir mer proaktivt. Kunskap om tecken på våld är av central betydelse. Med hjälp av utbyte av erfarenheter kan sjuksköterskan hitta strategier för att på det sättet förbättra omvårdnaden för den våldsutsatta kvinnan.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien är att belysa sjuksköterskans erfarenheter i mötet med den våldsutsatta kvinnan.
METOD
Examensarbetet genomfördes som en litteraturstudie med kvalitativ ansats. Avsikten med studien var att söka och kritiskt granska vetenskapliga artiklar inom ämnet ”våld i nära
relationer” som därefter sammanställdes (Forsberg & Wengström 2016). För att få ett relevant innehåll i studien krävdes ett flertal artiklar som låg till grund för slutsatser och bedömningar.
6
Författarna valde att använda sig av en kvalitativ ansats då ämnet berörde känslor, upplevelser och bemötande (a.a.).
För att genomföra litteraturstudien tillämpades åtta steg ur Att göra systematiska
litteraturstudier (Tabell 1) (Forsberg & Wengström 2016). Steg ett och två i tabellen
redovisas i rubrikerna Problemformulering och Syfte. I steg tre gjordes en tidsplan för litteraturstudien. Fjärde och femte steget redovisas under rubriken litteratursökning medan sjätte steget presenteras under kvalitetsgranskning. Resterande två steg avhandlas under rubriken analys och sammanställning.
Tabell 1. Forsberg och Wengström (2016) s 31 åtta steg för att bygga upp en litteraturstudie.
1. Problemformulering - motivera studiens uppkomst 2. Frågeställning formuleras utifrån syfte
3. Tidsplan
4. Bestämma sökord utifrån valt ämne och sökstrategi för sökningarna 5. Välja litteratur som stödjer ämnet i form av vetenskapliga artiklar/rapporter 6. Kvalitetsgranska, värdera och välja ut artiklar som ska inkluderas i studien 7. Analys av material
8. Sammanställning av material
Urval
Identifieringen av problemområde och formuleringen av syfte gjordes med hjälp av POR-modellen (Willman m.fl. 2016). POR står för population, område och resultat (a.a.). Denna tabell utgjorde också sökblocken i databassökningarna.
Tabell 2: POR-modellen utifrån Willman m.fl. (2016).
Population Område Resultat
Sjuksköterskor Våldsutsatta kvinnor Omvårdnad
Inklusionskriterier och exklusionskriterier
För att avgränsa och få fram relevanta artiklar till litteraturstudien bestämdes flera inklusions- och exklusionskriterier. Artiklarnas data samlades in i olika vårdmiljöer såsom i öppenvård, slutenvård eller primärvård. Studierna inkluderade grundutbildade sjuksköterskors
erfarenheter av att möta våldsutsatta kvinnor. Vidare var inklusionskriterierna på studierna att de skulle vara av kvalitativ ansats och vara granskade med peer review. Endast engelska studier med fri fulltext inkluderades. För att använda så aktuell forskning som möjligt begränsades sökningarnas tidsintervall till artiklar publicerade mellan 2000–2019.
Exklusionskriterier var våld under graviditet, våld postpartum, våld mot män samt våld mot barn under 18 år.
Litteratursökning
Inledningsvis gjordes en pilotsökning i olika databaser för att undersöka om det fanns forskning som berörde vårt syfte. För att undvika bias gjordes sökningar i flera databaser (Willman m.fl. 2016) såsom CINAHL, PubMed och PsycInfo. CINAHL och PubMed täcker
7
bland annat medicin- och omvårdnadsområden där det i huvudsak kan hittas vetenskapliga tidskriftsartiklar. PsycInfo beskrivs som en bred databas där forskning inom medicinsk psykologi, omvårdnad och närliggande områden inkluderas (Forsberg & Wengström 2016). Sökord som användes för våld i nära relationer var “battered women”, ”battered woman”, ”spouse abuse”, ”domestic violence” samt “intimate partner violence”. För att täcka in omvårdnad och mötet med patienten användes sökorden ”caring”, “nurse-patient relations”, ”nursing” och nurs*. Booleska operatorer som AND och OR användes för att utöka eller begränsa sökningarna (Karlsson 2012). Även trunkering användes för att få ett omfattande resultat (Bilaga 1 & 2). Författarna använde sig av sökningar både i fritext, men också
kategoriserat utifrån ämnesordlistor i form av CINAHL headings och Thesaurus som används i PsycInfo (a.a.).
Urvalsprocess
Inför slutsökningen valde författarna att bredda sökningen då pilotsökningen visade på för få relevanta artiklar. Flertalet artiklar skildrade kvinnans perspektiv vilket inte svarade till studiens syfte. Således exkluderades ”caring” från slutsökningen vilket genererade ett stort antal artiklar. Författarna valde trots detta att gå igenom alla titlar. Slutsökningen blev således: CINAHL, 566 träffar och PsycInfo: 1,557 träffar. Den första selektionen skedde genom granskning av titlar (Karlsson 2012). Vidare lästes abstrakt i relevanta artiklar och ytterligare urval gjordes (a.a.). Om abstrakt förkastades av en författare, men godkändes av den andra, togs artikeln med för vidare granskning i fulltext. Alla artiklar som inte svarade på syftet sorterades bort (Rosén 2012). Slutligen föll valet på 15 artiklar (Tabell 3). En av de valda artiklarna var av mixad metod vilket innebär att den både innefattade kvalitativ och kvantitativa data medan ytterligare en artikel valdes efter användandet av funktionen ”SmartText searching” i CINAHL.
Tabell 3: Urvalsprocess Databaser Antal träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal artiklar lästa i fulltext Antal kvalitetsgranskade artiklar Antal valda artiklar till resultatet CINAHL 566 566 56 11 7 5 PsycInfo 1557 1557 74 20 8 5 Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen utfördes enligt en kvalitetsgranskningsmall utformad av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU 2020a). Med hjälp av mallen
”Bedömning av studier med kvalitativ metodik” granskades artiklarna utan någon modifiering av mallen. Granskningsmallen utgör ett stöd i kvalitetsgranskningen då den kan förhindra att studien bedöms som antingen över- eller underskattad (SBU 2020b). Mallen underlättade för en konsekvent bedömning av samtliga artiklar. Trots att författarparet själva bedömde styrkor och svagheter i artiklarnas kvalité utgjorde mallen ett stöd (a.a.).
Kvalitetsgranskningsmall
Mallen som användes berörde åtta frågor; filosofisk hållning/teori, deltagare, datainsamling,
analys, forskaren, relevans, koherens och tillräcklig data. Frågorna besvarades med Ja, nej
eller oklart. Till varje fråga hörde också mellan en och fyra stödfrågor för att ytterligare underlätta granskningen. En sammanvägd bedömning gjordes angående artikelns brister för att bestämma kvalitén. Den sammanvägda bedömningen som artiklarna kunde erhålla i
8
relation till brister var; Obetydliga/mindre, måttliga och stora brister. Studierna där bristerna bedömdes vara obetydliga/mindre gavs hög kvalité (8 stycken). De artiklar som bedömdes ha måttliga brister gavs ett medelhögt betyg (2 stycken) och de resterande sju artiklar som hade stora brister uteslöts ur litteraturstudien. Sammanlagt granskades 15 artiklar. För att undvika misstag är det viktigt att granskning och analys av artiklarnas material sker noggrant och utifrån ett kritiskt förhållningsätt (Willman m.fl. 2016). Därav granskades artiklarna av författarna oberoende av varandra. Efteråt fördes en diskussion där kvalitetsbedömningen jämfördes och sammanställdes i en artikelmatris (Bilaga 3) (a.a.).
Analys och sammanställning
Valda artiklar undersöktes för att sedan sammanställas i litteraturstudiens resultat (Forsberg & Wengström 2016). Att göra en innehållsanalys kan på många sätt förenkla förståelsen för materialet och ger ett stöd i att strukturera upp innehållet. Som vägledning i analysen och samanställningen av artiklarna använde författarna sig av Forsberg och Wengströms (2016) analysmetod i fem punkter. Första steget i analysen var att läsa igenom artiklarna ett flertal gånger för att skapa en överblick och lära känna materialet (Forsberg & Wengström 2016). Artiklarna lästes enskilt av varje författare för att skapa en uppfattning av resultatet. För att säkerställa att åsikterna var desamma analyserades sedan artiklarna gemensamt. I artikeln som var av mixad metod analyserades enbart de kvalitativa delarna. I tre artiklar var data insamlad från olika professioner och även här analyserades enbart de delar som berörde sjuksköterskan. Vidare i steg två identifierades återkommande begrepp i artiklarna (Forsberg & Wengström 2016). I steg tre färgkodades de utvalda begreppen i artiklarna för att kunna identifiera olikheter/likheter, motsatser eller skillnader i artiklarna. Vidare i steg fyra analyserades de färgkodade begreppen för att hitta övergripande huvudteman och undertema (a.a.). Begreppen analyserades och det skapades fyra huvudteman; Behovet av utbildning och kunskap,
erfarenheter i mötet med den våldsutsatta kvinnan, sjuksköterskans känslomässiga påverkan
samt organisationen. Med dessa teman följde åtta underteman (Tabell 4). Det slutliga steget innefattade att resultatet diskuterades och tolkades (Forsberg & Wengström 2016) och de intressanta delarna av artiklarna översattes från engelska till svenska.
RESULTAT
Resultatet bygger på tio vetenskapliga artiklar varav nio av empirisk kvalitativ ansats (Bilaga 3). En artikel innehöll både kvalitativ och kvantitativ ansats där endast de kvalitativa delarna användes i resultatet. Fyra av studierna utfördes i USA, en i Brasilien och en i Sverige. Förutom de ovannämnda studierna användes en artikel vardera från Turkiet, Sydafrika, Israel och Finland. Sju av tio artiklar ansågs vara av hög vetenskaplig kvalitet och de resterande tre bedömdes vara av medelhög vetenskaplig kvalitet. Deltagarna i artiklarna innefattade
vårdpersonal i form av läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, men också barnmorskor och socialarbetare. Både män och kvinnor var representerade i artiklarna. En artikel innehöll förutom sjuksköterskors erfarenheter även vittnesmål från våldsutsatta kvinnor. Insamling av artiklarnas data skedde på sjukhus där akutvården var mest representerad. Även
sjuksköterskor på hälsocentraler och hälsokliniker bidrog till artiklarnas underlag. Data insamlad från olika professioner och från våldsutsatta kvinnor användes inte i litteraturstudien eftersom dessa data inte motsvarande syftet. Resultatet i artiklarna har delats in i fyra
huvudteman med tillhörande undertema angående erfarenheter av mötet med den våldsutsatta kvinnor (Tabell 4).
9
Tabell 4: Resultat i form av huvudteman och underteman.
Huvudtema Undertema
Behovet av utbildning och kunskap Erfarenheter av kunskap och utbildning Kompetens
Klinisk blick och intuition Erfarenheter i mötet med den våldsutsatta kvinnan Tabu
Sjuksköterskans samspel med den våldsutsatta kvinnan Sjuksköterskans känslomässiga påverkan
Organisationen Rutiner och riktlinjer samt stöd Tidsbrist
Samverkan i team
Behovet av utbildning och kunskap
I sju av de valda artiklarna (Alvarez m.fl. 2018; Efe & Taşkin 2012; Häggblom & Möller 2006; Leppäkoski m.fl. 2010; Visentin m.fl. 2015; Watt m.fl. 2008; Wyatt m.fl. 2019) lyftes sjuksköterskans erfarenheter angående vården av våldsutsatta kvinnor.
Erfarenheter av kunskap och utbildning
I en studie skriven av Wyatt m.fl. (2019) beskrev sjuksköterskor erfarenheter av en bristande utbildning om våld i nära relationer under studietiden. Okunskapen som uppstod blev en barriär i vården av våldsutsatta kvinnor där sjuksköterskorna själva försökte komma på egna sätt hur vården skulle utföras (a.a.). Vidare uppfattade sjuksköterskor att utbildningen och verkligheten inte överensstämde vilket gjorde att de kände sig oförberedda för uppgiften att vårda kvinnor som utsatts för våld (Alvarez m.fl. 2018; Wyatt m.fl. 2019). I likhet med detta skildrar Visentin m.fl. (2015) en sjuksköterskas syn på genomgången utbildning där det framgår att den upplevdes bristfällig och där ämnet endast berördes flyktigt. Ytterligare framgick att sjuksköterskan inte kände sig kapabel att agera i den komplexa situation som våld i nära relationer innebär (a.a.).
I studien skriven av Häggblom och Möller (2006) beskrevs sjuksköterskors erfarenhet av bristen på en övergripande utbildning om våld i nära relationer. Endast en av tio
sjuksköterskor hade omfattande utbildning inom området, men tre deltagare i studien ansåg sig ändå ha en god kunskap i ämnet. Några av sjuksköterskorna hade på eget initiativ gått kortare kurser inom området, men de flesta fick lita på sina allmänna kunskaper av vård när de mötte våldsutsatta kvinnor. Sjuksköterskorna upplevde en inkompetens i omvårdnaden av de psykiska problem som uppstod då de enbart fått utbildning i att vårda fysiska skador (a.a.). Den vanligaste orsaken att inte ingripa vid tecken på våld i nära relationer var bristen på adekvat träning och utbildning (Efe & Taşkin 2012). Watt m.fl. (2008) beskrev
sjuksköterskornas okunskap som en barriär för omvårdnaden då de inte hade vetskap om vilken vård som var mest lämpad för sammanhanget.
Kompetens
Fem artiklar visade på sjuksköterskans erfarenheter av att inte kunna hjälpa till då kunskapen upplevdes bristfällig (Alvarez m.fl. 2018; Häggblom & Möller 2006; Leppäkoski m.fl. 2010; Visentin m.fl. 2015; Watt m.fl. 2008). En sjuksköterska vittnade om att hon drog sig för att fråga om våld i nära relationer (Alvarez m.fl. 2018). Då kompetensen saknades i
omvårdnaden runt den våldsutsatta kvinnan ville sjuksköterskan inte få ett jakande svar och utelämnade därför frågan (a.a.). Liknande utfall kunde läsas i Häggblom och Möller (2006)
10
där sjuksköterskor kände sig besvärade av sin inkompetens inom området. Likaså bekräftade över hälften av sjuksköterskorna (18 stycken) i en studie att de inte ingrep när våld i nära relationer uppdagades på grund av bristande insikt i ämnet (Efe & Taşkin 2012). Vidare uppgavs i två andra studier att inte hade kännedom om hur frågan om våld tas upp i mötet med kvinnan (Leppäkoski m.fl. 2010; Visentin m.fl. 2015). Samtidigt fanns en frustration över makt- och hjälplöshet av att inte kunna ingripa på grund av bristande kunskaper i området (Leppäkoski m.fl. 2010). I motsats till tidigare nämnda faktorer inom behovet av utbildning och kompetens skriver Wyatt m.fl. (2019) om 16 nyutexaminerade sjuksköterskors syn på sitt kunnande angående våld i nära relationer. Nästan alla sjuksköterskor tyckte sig ha en god tilltro på sina kunskaper att ingripa och identifiera våldet, detta trots otillräcklig utbildning under studietiden (a.a.).
Klinisk blick och intuition
Flera studier lyfte fram sjuksköterskors erfarenheter om att den våldsutsatta kvinnan inte ville prata öppet om sin situation (Brykczynski m.fl. 2009; Leppäkoski m.fl. 2010; Visentin m.fl. 2015; Wyatt m.fl. 2019). Intervjuade sjuksköterskor beskrev den kliniska blicken som ett sätt att avslöja att kvinnan var våldsutsatt - inte det som kvinnan själv berättade i mötet
(Leppäkoski m.fl. (2010; Visentin m.fl. 2015). När frågan om våld skulle ställas upplevde sjuksköterskor att erfarenheten i yrket spelade en roll (Brykczynski m.fl. (2009). I början av yrkeskarriären var frågorna till kvinnorna indirekta och kändes obekväma att ställa. Fler år i yrket genererade en erfarenhet och frågeställningarna till kvinnorna blev mer direkta och upplevdes få mer sanningsenliga svar (a.a.).
Flera sjuksköterskor i studien skriven av Wyatt m.fl. (2019) hade erfarenhet av en
“magkänsla” eller intuition att kunna upptäcka våldet i mötet med kvinnan. En sjuksköterska återgav att intuitionen talade för att kvinnan inte var våldsutsatt varpå frågan om våld uteslöts i anamnestagningen. En andra sjuksköterska beskrev hur hen dels lyssnar, dels observerar den kvinnliga patientens interaktion med övriga familjemedlemmar. Ytterligare en sjuksköterska berättade att det är svarstiden och sättet kvinnan svarar på som är avgörande om misstankar om våld i nära relationer uppkommer (a.a.). Samma resultat framkom i Brykczynski m.fl. (2009) då en sjuksköterska beskrev att svaren på rutinfrågor om våld inte kunde litas på. Sjuksköterskorna hade erfarenheter av positiva svar trots att kvinnan egentligen var
våldsutsatt. Genom att använda sig av sin intuition kunde sjuksköterskan få en insikt om vad den våldsutsatta kvinnan råkat ut för oberoende av svaret på frågan (a.a.).
Erfarenheter i mötet med den våldsutsatta kvinnan
Sju av artiklarna beskrev sjuksköterskans erfarenheter i samspelet med den våldsutsatta kvinnan (Brykczynski m.fl. 2009; Efe & Taşkin 2012; Häggblom & Möller
2006; Leppäkoski m.fl. 2010; Visentin m.fl. 2015; Watt m.fl. 2008; Wyatt m.fl. 2019). Erfarenheten av att samspelet var en inverkande faktor upplevdes då det krävdes tid att skapa ett förtroende. Detta påverkade i sin tur omvårdnaden. Dessutom fanns det skam och tabu bakom ämnet då sjuksköterskors erfarenhet var att de inte kände sig bekväma att ställa frågan om våld då upplevelser av att inkräkta på någons privatliv fanns (a.a.).
Tabu
Sex av de tio artiklarna berörde sjuksköterskans erfarenheter med att våld ofta stämplas som ett tabubelagt ämne (Brykczynski m.fl. 2009; Efe & Taşkin 2012; Häggblom & Möller 2006; Leppäkoski m.fl. 2010; Watt m.fl. 2008; Wyatt m.fl. 2019). Deltagarna i studierna upplevdes inkräkta på kvinnans privatliv och saker som bara rörde den närmsta familjen (Efe & Taşkin 2012; Leppäkoski m.fl. 2010; Wyatt m.fl. 2019). Sjuksköterskorna uppfattade att kvinnan
11
undvek att berätta om våldshändelserna av skam och rädsla för att bli dömd (Häggblom & Möller 2006; Watt m.fl. 2008) vilket ytterligare försvårade omständigheterna i
omvårdnaden. I relation till ovanstående skildrade Brykczynski m.fl. (2009) sjuksköterskors erfarenhet angående försök att skapa ett öppet klimat. Detta för att undvika att kvinnan skulle känna sig dömd. Det kunde leda till att kvinnan slöt sig och omvårdnaden för sjuksköterskan försvårades. En intervjuad sjuksköterska menade att det redan från början skedde ett dömande av kvinnan i tanken. Funderingen på varför kvinnan inte lämnat den utsatta situationen eller partnern var tecken på att ett dömande redan skett (a.a.). Efe & Taşkin (2012) tog upp
svårigheten med att veta vad som är sjuksköterskans uppgift omvårdnadsmässigt i anknytning till den våldsutsatta kvinnan. Deltagarna i artikeln berättade att sjuksköterskan ska vårda kvinnans skador och inte blanda sig i saker som rör familjen. En sjuksköterska berättade att frågan om våld uteslöts på grund av detta (a.a.).
Sjuksköterskans samspel med den våldsutsatta kvinnan
Sjuksköterskans relation till kvinnan var något som Visentin m.fl. (2015) berörde i sin artikel. Artikelns resultat visade på vikten av att skapa en relation till kvinnan då sjuksköterskors erfarenhet var att de sällan spontant berättade om våldet själva (a.a.). Detta faktum lyfte även Häggblom och Möller (2006) där sjuksköterskorna vittnade om vikten av att först lära känna kvinnan för att kunna ge god omvårdnad och stötta dem att komma till ett avslut.
Sjuksköterskans förståelse för att det är en lång process för kvinnan att lämna ett våldsamt förhållande var av stor betydelse för en god vård (a.a.). Förutom tidigare nämnda faktorer upplevde sjuksköterskor att det tekniska kunnandet ovidkommande om de inte lyckades skapa en relation till kvinnan för att på så sätt ge bästa förutsättningarna för en god vård (Visentin m.fl. 2015).
Sjuksköterskans känslomässiga påverkan
I fem av artiklarna lyftes sjuksköterskans erfarenheter av känslomässig påverkan fram. Van der Wath (2013) beskrev att den vårdande sjuksköterskan kunde erhålla samma känslor som offret, till exempel ilska mot förövaren. De kunde även känna sympati för offret, men också känslor av lättnad när förbättring skedde (a.a.). Goldblatt (2009) skildrade en sjuksköterskas berättelse av behovet att identifiering skedde gentemot offret, även på det känslomässiga planet, för att möta kvinnan på ett adekvat sätt. Detta berörde även Watt m.fl. (2008) där en sjuksköterska beskrev en omvårdnad där både saklig och emotionell support integrerades. I likhet med detta resultat framställde deltagare i ytterligare studier att omvårdnaden av den våldsutsatta kvinnan underlättades av att ha en tydlig gränssättning mellan sig själv och sina känslor (Häggblom & Möller 2006; van der Wath 2013).
Nedstämdhet, ilska, rädsla och sympati var vanligt att känna i samband med vården av våldsutsatta kvinnor (Häggblom & Möller 2006; van der Wath 2013). Sjuksköterskans erfarenhet av att bli vittne till de vanställda kroppar som kvinnorna hade upplevdes traumatiskt (van der Wath 2013). Den emotionella bördan som uppkom av att vårda de våldsutsatta kvinnorna kunde ibland bli för mycket att bära. Några av sjuksköterskorna hade erfarenheter av en distansering av känslor för att klara av att vårda kvinnorna (a.a.). Parallellt med detta fick sjuksköterskan också känslor av hopplöshet inför kvinnans ställning och sin egen prestation i sammanhanget då de inte kunde ingripa i situationen (Häggblom & Möller 2006; Leppäkoski m.fl. 2010; van der Wath 2013).
12
Organisationen
Sex av artiklarna beskrev sjuksköterskors erfarenhet av att omvårdnaden påverkades av organisatoriska faktorer. Avsaknad av riktlinjer, rutiner, pressade tidsscheman och kulturen på arbetsplatsen var omständigheter som lyftes som påverkande faktorer (Alvarez m.fl. 2018; Efe & Taşkin 2012; Goldblatt 2009; Häggblom & Möller 2006; Leppäkoski m.fl. 2010; Watt m.fl. 2008).
Rutiner och riktlinjer samt stöd
Två artiklar tog upp bristande riktlinjer och stöd som en utmaning i sjuksköterskans vårdande roll (Alvarez m.fl. 2018; Häggblom & Möller 2006). I Alvarez m.fl. (2018) beskrev alla 17 deltagare att de var ovetandes om riktlinjer och rutiner gällande våld i nära relationer på arbetsplatsen. Häggblom och Möller (2006) skildrade en arbetsplats där bristen på riktlinjer och rutiner gjorde att sjuksköterskorna improviserade i vården runt de drabbade kvinnorna. Ett exempel som lyftes var erfarenheter från några av sjuksköterskorna där de beskrev hur de försökte ge tröts åt de utsatta kvinnorna utan att ha någon djupare kunskap om sakläget. Flertalet av sjuksköterskorna försökte, trots bristande riktlinjer, struktur och stöd, göra det bästa av situationen trots att de stod svarslösa över situationen (a.a.).
Tidsbrist
En sjuksköterska hade erfarenhet av att tiden var en bidragande faktor i omvårdnaden
(Goldblatt 2009). Det tog tid för sjuksköterskan att skapa förtroende så kvinnan kunde känna sig trygg och våga öppna upp om sin situation (a.a.). Ytterligare lyftes tidsbristen som en faktor för möjligheten att hinna identifiera våldet (Leppäkoski m.fl. 2010). Liknande resultat framkom i ytterligare en studie där sjuksköterskor hade erfarenheten av att arbetsmiljön, och då också tidsbristen, var en påverkande faktor till att de inte ingrep i fall där våld i nära relationer inte kunde uteslutas (Efe & Taşkin 2012). Vidare framställde de intervjuade sjuksköterskorna en verklighet där de knappt hann ta hand om kvinnornas akuta skador, än mindre att hinna prata med dem (a.a.).
Samverkan i team
Genom att involvera olika yrkeskategorier, allt från undersköterskor och läkare till polis och socialtjänst, upplevde sjuksköterskor att vården runt de våldsutsatta kvinnorna kunde främjas (Häggblom & Möller 2006; Watt m.fl. 2008). Bristen på teamarbete lös trots detta igenom studierna. Där samverkan över professionernas fanns upplevdes den mer som en källa till frustration mellan de olika yrkeskategorierna än en hjälp (Häggblom & Möller 2006). Detta på grund av meningsskiljaktigheter i hur arbetet skulle utföras (a.a.). Då många av de våldsutsatta kvinnorna inte bara hade kroppsliga symtom, som vid fysisk misshandel, utan också hade psykiska problem upplevde sjuksköterskor att behovet inte kunde tillgodoses i den somatiska omvårdnaden (Alvarez m.fl. 2018). I likhet med detta visade Brykczynski m.fl. (2009) resultat på att sjuksköterskor upplevdes behandla medicinska diagnoser i större
utsträckning. Saker som inte kunde behandlas med medicin, som till exempel depression eller andra psykiatriska besvär, tenderade att bli lämnade (a.a.). Likvärdigt resultat vittnade
ytterligare en sjuksköterska om då det inte uppfattades vara sjuksköterskans uppgift att ingripa i kvinnans situation (Efe & Taşkin 2012). Ansvaret skulle ligga på psykiatrin vilket gjorde sjuksköterskan passiv i vården av den våldsutsatta kvinnan. Bristen på ansvar kunde leda till en oföretagsamhet där sjuksköterskan inte kände sig kapabel att eliminera problemet med hjälp av sin egen kunskap. Detta ledde till att sjuksköterskan hellre lämnade problemet eftersom det fanns en känsla av övermäktighet (a.a.).
13
DISKUSSION
Metoddiskussionen och resultatdiskussionen är uppdelad i två delar. I metoddiskussionen förs resonemang angående litteraturstudiens tillvägagångssätt där styrkor och svagheter lyfts. I resultatdiskussionen diskuteras och bearbetas resultatets viktigaste delar utifrån ett
omvårdnadsperspektiv.
Metoddiskussion
Systematiska litteraturöversikter var ett outforskat område för båda författarna. Detta kan påverka studiens resultat i form av ofullständiga eller svaga sökningar, svårigheter att förstå metod eller mallar som har misstolkats. Nedan diskuteras närmare för- och nackdelar med metoden, tillvägagångssätt och dess innehåll.
Litteraturöversikt
En litteraturöversikt ger en bra bild av hur nuvarande forskningsläge ser ut och är även ett bra underlag för att utöva evidensbaserad omvårdnad (Rosén 2012). Med grund i detta valdes därför denna metod för att skriva examensarbetet. För att underlätta arbetet följdes en metodologisk stegmodell av Forsberg och Wengström (2016) (Tabell 1) för att strukturera upp arbetet på bästa sätt. Syftet med studien var att belysa sjuksköterskans erfarenheter i samband med omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor. Valet föll på en kvalitativ ansats då meningen med den kvalitativa studien var att undersöka en helhetsbild med upplevelser och erfarenheter snarare än numeriska variabler (Henricson & Billhult 2012; Willman & Stoltz 2012). Eftersom ingen av författarna hade personliga erfarenheter av att vårda kvinnor som utsatts för våld i nära relationer fanns ingen förförståelse för ämnet som kunde påverka studiens resultat (Henricson & Billhult 2012).
Urval
En modell av Willman m.fl. (2016) användes för att identifiera sökblock till valt syfte (Tabell 2). POR-modellen (population, område, resultat) syftar till att strukturera upp sökord för kvalitativa litteraturstudier varför denna användes för vald studiedesign (a.a.). Ord som identifierades var för population; Sjuksköterskor, för område; Våldsutsatta kvinnor och för resultat; Omvårdnad. Med tanke på bristande erfarenhet hos författarna i användandet att POR-modellen fanns risk att den använts felaktigt eller att inkorrekta ord identifierats.
Inklusionskriterier och exklusionskriterier
Valet att använda inklusions- och exklusionskriterier ansågs vara relevant för att kunna avgränsa sökningen. Användandet av ”kvalitativa studier” som ett inklusionskriterie kan i efterhand ha varit begränsande. Författarna har under skrivandets gång förstått att det ibland kan vara onödigt att ha just kvalitativa studier som begränsning. Då syftet var att belysa sjuksköterskans erfarenheter hade förmodligen sökningarna genererat artiklar med kvalitativ ansats utan detta inklusionskriterie. De inkluderade årtalen (2000 – 2019) användes för att få relevant och aktuella forskning inom ämnet. En tidsavgränsning kan dock generera bortfall av resultat vilket kan ses som en svaghet. Mötet mellan sjuksköterskan och kvinnan skulle ske i en vårdmiljö liknande öppen-, sluten- eller primärvård. Detta för att få en bredd i resultatet och att de våldsutsatta kvinnorna inte bara finns inom slutenvården utan i alla vårdinstanser. Författarna valde att inte fokusera på våld mot barn under 18 år, våld mot män samt våld postpartum då avgränsning av syftet var nödvändigt. Våld i nära relationer är något som ofta upptäcks genom mödravården i samband med graviditet eller hälsokontroller. Eftersom denna litteraturstudie riktar sig mot grundutbildade sjuksköterskor blev det ett stort bortfall av artiklar då många sjuksköterskor hade en specialistkompetens som barnmorska. Vidare valdes
14
endast artiklar som var granskade med peer review, artiklar som var etisk godkända samt studier med fulltext vilket ytterligare kan ses som en begränsning.
Litteratursökning
Den första databasen (CINAHL) bestämdes utifrån Forsberg & Wengström (2016) då den beskrivs innefatta vetenskapliga artiklar rörande områdena medicin och omvårdnad. PsycInfo valdes som den andra informationskällan då den innefattar forskning inom psykologi och omvårdnad (a.a.). Valet att söka i flera olika databaser gjordes för att undvika bias (Willman m.fl. 2016). Till en början användes också PubMed, som är en erkänd databas inom
omvårdnad, men vid närmare efterforskning visade det sig att det blev övervägande
irrelevanta resultat. Vad som också påträffades var att de väsentliga artiklarna i PubMed fanns som dubbletter i CINAHL eller PsycInfo. Med denna information i ryggen valdes därför att exkludera sökningen från PubMed.
Sökord
Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskans erfarenheter varpå termerna som identifierats med hjälp av POR-modellen som ramverk för att bilda sökblock användes (Bilaga 1 & 2). Nyckelord som uppkom var “intimate partner violence” som är den engelska benämningen på våld i nära relationer. Även “battered women/battered woman”, “domestic violence” och “spouse abuse” användes för att bredda sökningen inom samma söksträng. Vidare gjordes en ny söksträng inom omvårdnad och sjuksköterskan där sökord som användes var “nurse - patient relations”, “nursing” samt “nurs*”. Då tidigare sökningar visat på få resultat ville detta fortsättningsvis undvikas. Därav valdes att inte inkludera ”caring” i slutsökningen. Efter ett byte av syfte valdes att behålla sökningen som den var då den, trots bytet, kunde appliceras på det nya syftet. De booleska operatorerna ”AND” och ”OR” användes för att avgränsa sökningen (Willman m.fl. 2016). Även funktionen ”explode” användes för att täcka upp ett större område inom ämnet då fritextsökning och enskilda sökord inte ger ett fullgott resultat (a.a.).
I båda databaser gjordes sökningar via ämnesordlista (CINAHL Headings och Thesaurus) samt fritextsökning. “Nursing” valdes att endast sökas i ämnesordlista då sökordet “nurs*” tycktes komplettera sökningen i fritext. I och med avsaknad av kompetens inom
databassökningar fanns en risk för att sökningarna eller sökorden inte skulle vara fullständiga vilket skulle kunna påverka studiens resultat. Därav erhölls hjälp ett flertal gånger av
bibliotekarie som besitter betydligt mer kunskap inom området (Forsberg & Wengström 2016).
Urvalsprocess
Slutsökningen gav ett högt antal träffar vilket också var tanken då tidigare sökningar varit begränsande. Trots det stora antalet träffar valdes alla titlar att läsas (Tabell 3). Dels för att många titlar redan hade lästs i tidigare sökningar, dels för att det framkommit att många artiklar var forskade utifrån kvinnans perspektiv vilket inte svarade på syftet. Av den orsaken kunde slutsatser dras att sökorden, trots hjälp, troligtvis kunde varit mer välriktade.
Kvalitetsgranskning
Mallen som användes för kvalitetsgranskning hämtades från SBU:s metodbok (2020b). Mallen “Bedömning av studier med kvalitativ metodik” nyttjades då den passade in på artiklarnas metod. SBU har en mångårig erfarenhet angående granskning av forskning och data och kändes därför naturlig att använda. Då författarna var oerfarna fanns en risk att mallen tolkats fel. För att försöka minimera sådana omständigheter har artiklarna bedömts av
15
båda författarna var för sig och sedan sammanställts i en gemensam mall (Willman m.fl. 2016). Styrkan i att bedöma artiklarna var och en för sig ökar trovärdigheten på
litteraturstudien eftersom författarna inte påverkar varandra under arbetets gång (a.a.).
Analys och sammanställning
För att kunna analysera artiklarna på ett korrekt sätt användes en analysmetod i fem steg av Forsberg och Wengström (2016). På grund av bristande erfarenheter hos båda författarna gällande analysen var det en stor hjälp att använda modellen och även ett sätt att undvika feltolkningar av artiklarna (a.a.). I och med att båda författarna hade lite erfarenhet om ämnet samt en medvetenhet om en risk för bias i relation till förförståelsen bearbetades materialet utifrån en objektiv synvinkel (Henricson & Billhult 2012). Under hela analysprocessen har kommunikationen varit närvarande de båda författarna emellan för att undvika feltolkningar av materialet.
En av artiklarna som användes i resultatet var av så kallad mixad metod (Leppäkoski m.fl. 2010). Både kvalitativ och kvantitativ ansats användes i datainsamlingen. Valet att använda artikeln togs då det tydligt framgick vad som var den kvalitativa respektive kvantitativa datainsamlingen. Watt m.fl. (2008) intervjuade både våldsutsatta kvinnor samt vårdande sjuksköterskor. Hela studiens resultat var uppdelat i två delar vilket gjorde urskiljningen naturlig. Ytterligare en artikel skildrade flera yrkeskategorier inom hälso- och sjukvård (Alvarez m.fl. 2018). Även här var det tydligt till vilken yrkeskategori deltagarna tillhörde. Artikeln skriven av Brykczynski m.fl. (2009) framkom som en relevant artikel då ”SmartText
searching” användes i CINAHL. Denna funktion tillåter databasen att själv söka fram
relevanta artiklar utifrån ett givet sökord. Då studien svarade på syftet får det anses som ett tillförlitligt sätt att få fram artiklar.
Valda artiklar var utförda i olika delar världen. Trots detta visar studierna på liknande resultat. I studien gjord av Efe och Taşkin (2012) upplevdes vissa skillnader i sjuksköterskornas erfarenheter kring tabun om att fråga om våld. Författarna har diskuterat sinsemellan och kommit fram till att det skulle kunna finnas kulturella skillnader som påverkar artikelns resultat. Dock upplevdes inte detta som en svaghet då Sverige är ett mångkulturellt land och där alla kulturer och erfarenheter får plats. Begränsningen i att alla artiklar var skrivna på engelska var en potentiellt stor felkälla till resultatet i denna litteraturstudie. Språket blev en möjlig barriär då fackspråket som användes i artiklarna var på en hög nivå och författarna endast hade skolkunskaper i engelska. Vad som vidare kan diskuteras är att överförbarheten i artiklarna var svår att applicera på det svenska sjukvårdssystemet. Alla länder använde sitt eget system, men en grov generalisering gjordes vid behov för att kunna analysera artiklarna inom ramarna för svensk sjukvård.
Resultatdiskussion
Resultatet visade på erfarenheter sjuksköterskan erhåller i omvårdnaden av den våldsutsatta kvinnan. I resultatet framkom fyra huvudteman med underrubriker (Tabell 4) som här nedan diskuteras och förenas ur ett omvårdnadsperspektiv.
Ett försummat område för sjuksköterskan var behovet av kunskap som fanns i omvårdnaden runt de våldsutsatta kvinnorna. I merparten av de studier som ingick litteraturstudien vittnade sjuksköterskor om behovet av utbildning inom ämnet (Alvarez m.fl. 2018; Häggblom & Möller 2006; Visentin m.fl. 2015; Wyatt m.fl. 2019). Sjuksköterskorna upplevde en känsla av att inte vara förberedda på att vårda kvinnor som blir utsatta för våld (Alvarez m.fl. 2018; Wyatt m.fl. 2019). Några hade gått kompletterande kurser, medan andra litade på sina
16
generella omvårdnadskunskaper (Häggblom & Möller 2006). Efe & Taşkins (2012) studie visade också på att sjuksköterskan valde att inte fråga om våldsutsatthet på grund av okunskapen av en eventuell fortsättning i vården runt kvinnan (a.a.). Brist på kunskap att kunna fråga eller påvisa våld i nära relationer kan få ödesdigra konsekvenser för den våldsutsatta kvinnan. Al-Natour (2016) beskriver vikten av att identifiera våldet för att det inte ska intensifieras. I värsta fall kan det leda till självmord om kedjan av våld inte bryts (a.a.). I en kartläggning gjord av NCK (2010) studerades hur olika lärosäten i Sverige
undervisar om mäns våld mot kvinnor. Enligt NCK är den på många lärosäten bristfällig. Av 24 tillfrågade lärosäten där sjuksköterskor undervisas var det endast nio som tillhandahöll acceptabel undervisning i ämnet (a.a.). Det är alltså en avgörande faktor vid vilken högskola eller universitet utbildningen erhålls för att få kunskap om våld i nära relationer. Björck (2010) lyfter vikten av grundkunskap för all hälso- och sjukvårdspersonal, inklusive
sjuksköterskor. Kunnandet är betydande för att kunna ställa frågor och identifiera våld i nära relationer då det är inom vården de våldsutsatta kvinnorna finns (a.a.). Trots en hög
yrkesskicklighet kan det finnas kunskapsglapp som är beroende av tillgång på material, utbildningens innehåll eller när sjuksköterskan erhöll sin utbildning (Willman m.fl. 2016). Eftersom skyldigheter följer med yrkesrollen som sjuksköterska (SOSFS 2014:4) är det av stor vikt att sjuksköterskan känner sig kompetent inom området. Betydelsen av att kunna utföra en adekvat vård och att känna sig kvalificerad för att kunna ingripa vid misstanke om våld i nära relationer är av största vikt för den våldsutsatta kvinnan.
Sjuksköterskans intuition och kliniska blick kan verka som en hjälp i identifieringen av de våldsutsatta kvinnorna. Litteraturstudiens resultat visar på att magkänslan hos
sjuksköterskorna kunde tala om när något inte stod rätt till likaväl kunde intuitionen avgöra om ytterligare frågor skulle uteslutas (Brykczynski m.fl. 2009; Leppäkoski m.fl. 2010; Wyatt m.fl. 2019). Med hjälp av instinkten analyserar sjuksköterskan kvinnans svar och kan på så sätt avgöra om misstanke om våld i nära relationer förekommer (Brykczynski m.fl. 2009; Wyatt m.fl. 2019). McCutcheon och Pincombe (2001) beskriver att förutsättningen för en klinisk blick är kunskap och erfarenhet medan Benner (1993) diskuterar klinisk blick utifrån en känsla där en reaktion följt av ett agerande sker utan medvetenhet. Nyutexaminerade sjuksköterskor kan anses besitta en lägre grad av erfarenhet vilket resulterar i en annorlunda omvårdnad i relation till mer erfarna kollegor. Kunnighet och vana att hantera våldsutsatta kvinnor kommer att förbättras för alla som är öppna för lärande. I det omedvetna handlandet ligger en förkunskap och en erfarenhet till grund för omvårdnaden som ges.
Genom ett fungerande samspel mellan den våldsutsatta kvinnan och sjuksköterskan främjas en god omvårdnad. I litteraturstudien framkom att spontana berättelser och avslöjanden från kvinnan sällan förekom (Häggblom & Möller 2006; Visentin m.fl. 2015). En utmaning för sjuksköterskan var att skapa en förtroendeingivande situation för att på så sätt kunna hjälpa kvinnan att komma tillrätta med våldsutsattheten (a.a.). Likaså skildrade Brykczynski m.fl. (2009) en icke dömande relation som inverkade på kvinnans omvårdnad. Dessutom framkom i Visentin m.fl. (2015) att en god relation är att föredra över det tekniska kunnandet vid
omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor. Socialstyrelsen (2014) har utvecklat en metod, FREDA, som är tänkt att användas mot arbete i nära relationer. Syftet med metoden är främst att stödja socialtjänsten, men också hälso- och sjukvårdspersonal, i att identifiera våld i nära relationer samt bedöma behovet av skydd. FREDA är utformat i tre punkter där ”FREDA-kortfrågor”, ”FREDA-beskrivning” och ”FREDA-farlighetsbedömning” ingår. Kortfrågorna är tänkta att kunna lyfta ämnet våld på ett bra sätt. Beskrivningen bildar en uppfattning om typen av våld som förekommer/har förekommit och farlighetsbedömningen ger stöd i att bedöma risken för fortsatt utsatthet och ger också en fingervisning om behov av skydd (a.a.). Att ta hjälp av
17
utvecklade och beprövade metoder kan underlätta för sjuksköterskan i omvårdnadsarbetet (Willman m.fl. 2016). Att våga prata om våld och hjälpa kvinnorna ur destruktiva
förhållanden kan leda till en avsevärt förbättrad livskvalité (Björck 2010). Samspelet är en del i vården som kan påverka prognoserna för den våldsutsatta kvinnan. Skapandet av en
förtroendeingivande situation kan få betydelse för den fortsatta omvårdnaden vilket ytterligare visar på att interaktionen mellan sjuksköterskan och en våldsutsatt kvinna är av betydelse. Bristfälliga riktlinjer och stöd blir en utmaning i rollen som omvårdnadsansvarig
sjuksköterska. Litteraturstudiens resultat visade på att åtskilliga sjuksköterskor önskade mer stöd i förfarandet runt de våldsutsatta kvinnorna (Alvarez m.fl. 2018; Häggblom & Möller 2006). Enligt Willman m.fl. (2016) kan kliniska riktlinjer vara till stöd för beslutsfattande om vilken vård som är bäst lämpad i situationen. Direktiven ska ligga till grund för vårdarbetet för att på så sätt minska variationen i omvårdnaden (a.a.). Tidsbristen var också en faktor som många sjuksköterskor påpekade i litteraturstudiens resultat. Tiden var refererad i ett
omvårdnadssammanhang där tidsbristen upplevdes som en orsak att inte hinna identifiera eller prata om våld. Likaså var brist på tid en omständighet att inte hinna skapa ett förtroende till kvinnan. Tiden är en viktig faktor att ta hänsyn till då omvårdnaden är beroende av just tiden i patientmötet (Chan m. fl. 2013). Detta eftersom den kan påverka hur väl sjuksköterskan hinner lära känna patienten och på så sätt ge en adekvat vård (a.a.). Erfarenheter som bristande stöd och riktlinjer samt tidsbrist påverkar omvårdnaden av de våldsutsatta kvinnorna. Genom att skapa rutiner för förfarandet av våldsutsatta kvinnor kan
sjuksköterskors omvårdnad förbättras. Tidsaspekten är ytterligare en faktor som behöver styras upp genom organisatoriska förbättringar.
Teamarbetet är nödvändigt i omvårdnaden runt omkring kvinnorna som utsätts för våld i nära relationer. Det framkom i litteraturstudiens resultat att sjuksköterskor kände sig otillräckliga i vården de gav till kvinnorna som var utsatta för våld (Häggblom & Möller 2006; Watt m.fl. 2008). Sjuksköterskorna hade erfarenhet av att det var lättare att behandla de medicinska diagnoserna än de psykiska (Brykczynski m.fl. 2009). Berlin (2019) beskriver det
tvärprofessionella samarbetet som en viktig del i alla vårdprofessioner och är ett måste för att kunna ge en vård som är inriktad på patientens behov. Svårigheter som uppstår med
teamarbetet kan påverka vården och det är angeläget att det fungerar tillfredsställande i form av utbyte av kunskap (a.a.). Ett väl fungerande teamarbete hade kunnat främja, inte bara sjuksköterskans omvårdnad, utan hela vårdkedjan för den våldsutsatta kvinnan. Genom att, med hjälp av tvärprofessionellt arbete, se till de fysiska och psykiska skadorna kan kvinnans hälsa förbättras.
Komplexiteten för sjuksköterskor att ge omvårdnad till kvinnorna som utsätts för våld i nära relationer kräver ett gott kunskapsunderlag och en vetskap om förhållningssätt och vanliga handlingar hos de drabbade. Erfarenheten som lyfts fram i litteraturstudiens resultat skapas av en mångårig yrkesverksamhet. Antalet patienter som sjuksköterskan vårdat är också en bidragande faktor till erfarenheten och kunskapen. Detta till trots kände många sjuksköterskor en osäkerhet kring vården av de våldsutsatta kvinnorna. Det förekommer stor variation i sjuksköterskans omvårdnadsarbete gällande dess innehåll och utförande (Willman m.fl. 2016). Det är känt att sjuksköterskor både i Sverige och i andra länder inte tillämpar omvårdnadsforskningen på grund av olika hinder och utmaningar. Det har även påvisats svårigheter för sjuksköterskor att få tillgång till och/eller tillgodogöra sig
omvårdnadsvetenskapliga resultat. Det har också visat sig att erfarna sjuksköterskor, men med en äldre utbildning, inte har kunskapen i att läsa, sammanställa och kritiskt granska
18
kontinuerlig kompetensutveckling för sjuksköterskan för att kunna ge en adekvat omvårdnad till den våldsutsatta kvinnan.
KONKLUSION
Resultatet belyser sjuksköterskans erfarenhet i omvårdnaden runt våldsutsatta kvinnor. Sjuksköterskorna upplevde den kliniska blicken som en stor hjälp i identifieringen av kvinnorna. Erfarenhet av upplevda situationer gav kunskap om hur omvårdnaden kunde utföras på bästa sätt. Sjuksköterskorna önskade ett behov av kunskap och utbildning inom ämnet. Flera uttryckte en önskan om bättre möjligheter till förkovran under utbildningstiden och andra uppgav utebliven kompetensutveckling under de yrkesverksamma åren. Samspelet mellan sjuksköterska och kvinna visade sig ha betydelse för fortsatt omvårdnad. Erfarenheter som att bli känslomässigt påverkad i situationen fanns. Sjuksköterskorna hade även
erfarenheter av brister i stöd och riktlinjer inom organisationen där även tidsbrist påverkade omvårdnaden.
FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING
OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE
Litteraturstudien har gett en ökad kunskap angående ämnet våld i nära relationer. Innan arbetet hade författarna endast kunskaper i form av några föreläsningar under utbildningen. Erfarenheter av våld i nära relationer hade inte upplevts vare sig i verksamhetsförlagd utbildning eller privat. Författarparet har erhållit ökade kunskaper om sjuksköterskors erfarenheter gällande omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor. En förståelse för hur
omvårdnadsarbetet kan se ut och tecken på våld har inhämtats. Kunskapen som förvärvats under arbetets gång är en bra grund att stå på inför kommande yrkesliv. Även det kollegiala utbytet kommer optimera vården för kvinnorna. Författarna hade önskat ytterligare kännedom angående omvårdnadsbehovet för kvinnorna och önskat att det fanns klara riktlinjer hur vården på bästa sätt ska utföras.
I litteraturstudien har olika erfarenheter sammanställts med hopp om att inspirera till vidare forskning. Anmärkningsvärt är att nästan 94% av de totalt 33 författarna är kvinnliga medan endast två är män. Ämnet våld i nära relationer bör standardiseras och implementeras i alla vårdutbildningar och kompetensutveckling bör ske löpande på arbetsplatsen. Studiens resultat kan även användas som underlag i utvecklingen av tydligare tillvägagångssätt för att förbättra omvårdnaden runt kvinnorna. Under studiens gång har författarna mötts av flertalet
motgångar men även fått insikter i hur vanligt våld i nära relationer är. Litteraturstudien skrevs under speciella omständigheter. Under våren 2020 spreds viruset Covid-19 världen över. Bara under denna korta tid som pandemin pågått har ämnet aktualiserats då en markant ökning av våld i nära relationer har indikerats världen över. Detta visar på kvinnors utsatthet och att ämnet är aktuellt.
