Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2018
EFFEKTEN AV FYSISK
AKTIVITET VID
ÅNGESTSYNDROM
EN LITTERATURSTUDIE
EMMA FJORDE
VERONICA LÖVALL
EFFEKTEN AV FYSISK
AKTIVITET VID
ÅNGESTSYNDROM
EN LITTERATURSTUDIE
EMMA FJORDE
VERONICA LÖVALL
Fjorde, E & Lövall, V. Effekten av fysisk aktivitet vid ångestsyndrom. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö
Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2018.
Bakgrund: Fler än 216 miljoner människor i världen lider av ångestsyndrom.
Ångestsyndrom orsakar lidande och kan påverka patienternas liv på ett negativt sätt. Ett stort antal av Sveriges sjukskrivningar är orsakade av ångestsyndrom och ångestsyndrom påverkar också världsekonomin negativt. Tidigare forskning har visat på att fysisk aktivitet kan minska risken för hjärtsjukdomar, högt blodtryck, diabetes och osteoporos. Som sjuksköterska kan man träffa på patienter med ångestsyndrom, men även patienter med andra sjukdomar kan uttrycka ångest. Det är därför av stor vikt att ha kunskap om detta och kunna informera, erbjuda
alternativa behandlingar och motivera patienterna.
Syftet: Att sammanställa effekter av fysisk aktivitet hos patienter med
ångestsyndrom.
Metod: En litteraturstudie med innehållsanalys av 13 artiklar av kvantitativ ansats. Resultatet: Artiklarna som ligger till grund för den aktuella litteraturstudien har
påvisat skiftande resultat med både goda, inga och negativa resultat. Övervägande har det framkommit goda effekter så fysisk aktivitet kan presenteras och användas som adjuvant behandling hos patienter med ångestsyndrom.
Konklusion: Fysisk aktivitet har många goda effekter på människor, både fysiskt
och psykiskt. Med rätt information och omvårdnad kan fysisk aktivitet användas med god effekt hos patienter med ångestsyndrom. Fysisk aktivitet i kombination med antingen läkemedel eller KBT har visat på störst effekt kring att minska ångest. Således kan fysisk aktivitet som adjuvant behandling bidra till att ångesten minskar hos dessa patienter.
Nyckelord: Adjuvant behandling, effekter, fysisk aktivitet, patienter,
THE EFFECT OF PHYSICAL
ACTIVITY IN ANXIETY
DISORDER
A LITERATURE REVIEW
EMMA FJORDE
VERONICA LÖVALL
Fjorde, E & Lövall, V. The effect of physical activity in anxiety disorder. A literature review. Degree projekt in nursing 15 Credit. Malmö University. Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2018.
Background: More than 216 million people in the world suffers from anxiety
disorder. Anxiety disorder causes suffering and may affect the patients' life in a negative way. A large number of the sick leave in Sweden is caused by anxiety disorder and anxiety disorder affects the world ecomony in a negatively way. Previous research has shown that physical activity can reduce the risk of heart disease, high blood pressure, diabetes and osteoporosis. As a nurse you can encounter patients with anxiety disorder, but even patients with other diseases can express anxiety. Therefore, it is important to have knowledge of this and to be able to give information, offer alternative treatments and motivate patients.
Purpose: To examine the effect of physical acitivty to patients with anxiety
disorder.
Method: A literatur review with content analysis of 13 articles with quantitative
approach.
Results: The articles underlying the current literature study have shown changing
results with both good, no and negative results. Considerable, good effects have shown so physical activity can be presented and used as adjuvant therapy in patients with anxiety disorder.
Conclusion: Physical activity has many good effects on people, both physically
and mentally. With proper information and nursing care, physical activity can be used with good effects with patients with anxiety disorder. Physical acitivty in combination with either medication or CBT has shown the most effect to reduce anxiety. Therefore can physical activity as additional treatment contribute to reduce anxiety in these patients.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 5
BAKGRUND ... 5
Ångest ... 6
Fysisk aktivitet ... 7
Fysisk aktivitet och ångestsyndrom ... 8
PROBLEMFORMULERING ... 8 SYFTE ... 9 METOD ... 9 Datainsamling ... 9 Urvalsprocess ... 10 Kvalitetsgranskning ... 11 Dataanalys ... 11 Etiska övervägande ... 11 RESULTAT ... 13
Effekter av fysisk aktivitet hos patienter med ångestsyndrom ... 15
Effekter av fysisk aktivitet som adjuvant behandling till KBT hos patienter med ångestsyndrom ... 16
Effekter av fysisk aktivitet som adjuvant behandling till annan behandling hos patienter med ångestsyndrom ... 17
DISKUSSION ... 18
Metoddiskussion ... 18
Resultatdiskussion ... 20
KONKLUSION ... 22
FORTSATT KUNSKAPS-UTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 22
REFERENSER ... 24
5
INLEDNING
Ångest är en känsloyttring som kan drabba många människor och enligt World Health Organization (WHO 2017) är mer än 216 miljoner människor världen över drabbade av ångestsyndrom. Följder av ångestsyndrom kan vara att det påverkar patientens dagliga liv negativt, så pass att även självmord kan vara en konsekvens av ångestsyndrom. Det är viktigt att sjukvårdspersonal kan bedöma hur allvarligt läget är, sätta in bästa behandlingen och att det finns möjlighet och resurser till uppföljning (a.a.). Det krävs ett snabbt och effektivt omhändertagande och bemötande av patienter med ångestsyndrom (Socialstyrelsen 2016). Detta på grund av att det finns stor risk för att patienter med ångestsyndrom i tidig ålder kan få återfall senare i livet. God kontakt med sjukvården minskar risken för återfall och ger en god prognos gällande framtiden för patienter med
ångestsyndrom (a.a.). Forskning har visat att fysisk aktivitet kan minska risken för exempelvis ångest och depression, det stärker hjärtat och musklerna, förlänger livet med flera år och förbättrar livskvaliteten (Hansen & Sundberg 2014).
Ångest kan ge uttryck på en mängd olika sätt och är någonting som sjuksköterskor kan möta dagligen i olika kontexter inom yrket. Som sjuksköterskestudenter valdes detta ämne då det var av intresse att fördjupa kunskapen inom detta
ämnesfält. En patient med annan sjukdom kan också uttrycka ångest som en följd av primärsjukdomen, vilket ytterligare förstärker vikten av kunskap kring detta.
BAKGRUND
Känsloyttringar och problem med ångest, oro och ängslan är något som 25 procent av kvinnorna och 14 procent av männen i Sverige rapporterade i en undersökning av Svenska Centralbyrån (Socialstyrelsen 2013). Ur denna rapport kan det utläsas att mest problem av ångest upplever kvinnor mellan 16-24 år.
Sjukhusinläggningar gällande patienter med olika psykiska tillstånd har minskat, med undantag för yngre patienter, och då är det just ångestsyndrom och
depressioner som är diagnoserna som ökat kraftigt (a.a.).
Mental hälsa behöver bli en prioritet både globalt och utifrån varje lands
prioriteringar (Chisholm m.fl. 2016). År 2010 beräknades världsekonomin förlora 2,5-8,5 miljarder amerikanska dollar i minskad produktion relaterat till psykiska och neurologiska störningar och substansmissbruk. Görs inte en förändring kring detta, beräknas och förväntas denna summa att nästintill fördubblas vid år 2030. Med denna beräkning i beaktan har därför mental hälsa och välmående inkluderats i Förenta nationernas (FN:s) mål för år 2015-2030 (a.a.). FN:s mål är skapade för en global förändring och förbättring världen över, med bland annat fokus på att människor ska säkerställas ett hälsosamt liv och välmående (United Nations 2015). I två olika pressmeddelanden från Försäkringskassan (2017, 2016) presenteras det att 46 procent av sjukskrivningarna i Sverige utgörs av psykisk
6
ohälsa, där 90 procent av sjukskrivningar inom psykisk ohälsa utgörs av ångestsyndrom och depressioner. Sjuksköterskor besitter en viktig roll och kan genom exempelvis personcentrerad vård och information hjälpa till i arbetet framåt (Leksell & Lepp 2013). Som sjuksköterska möter man patienter med ångestsyndrom, eller patienter som ger uttryck för ångest som följd av annan sjukdom, och därför är det viktigt att se till individen vid behandling och bemötande (a.a.).
Sjuksköterskan ska bland annat arbeta evidensbaserat, med patienten i centrum och bedriva säker vård (Leksell & Lepp 2013). Ur ett omvårdnadsperspektiv bör därför sjuksköterskan ha god kunskap om olika tillstånd och relevanta
behandlingsformer. Det är av stor vikt att sjuksköterskan kan se till patientens behov och individualisera vården utifrån det som är mest effektivt för patienten. Ytterligare behöver sjuksköterskan förse sig med aktuell kunskap om förbättringar kring behandlingsformer och kunna erbjuda patienterna den bästa tillgängliga behandling. Utifrån professionens kärnkompetenser ska sjuksköterskan också kunna informera patienten om bland annat behandlingar, konsekvenser, fördelar och eventuellt biverkningar. Det är också viktigt att teamarbetet inom vården fungerar så att sjuksköterskan vet hur och när kontakt ska tas med andra professioner (a.a.).
Ångest
Ångest kan uttryckas på en mängd olika sätt och är en reaktion som alla
människor kan uppleva i en stressig miljö eller situation (Tonkonogi & Bellardini 2016). Kroppsliga reaktioner som ökad puls, andningssvårigheter, illamående, kallsvettig och att musklerna spänns är några av de symtom som kan utvecklas. Blir ångesten så pass stark att den påverkar personens dagliga liv negativt talar detta för att det är ett problem för personen. Personer med stark ångest kan då få problem med att sköta sitt arbete eller att klara av att gå i skolan (a.a.). Personer med ångest kan också utveckla ett självskadebeteende och ha allvarliga avsikter så som att avsluta sitt liv (Socialstyrelsen 2013). De kan även utveckla
självskadebeteende och på så sätt lindra ångesten genom att skada sig själva (a.a.). Ångest kan uttryckas både genom fysiska och psykiska symtom och dessa kan ibland vara långvariga (Socialstyrelsen 2016).
Socialstyrelsens rekommendationer för vård vid depression och ångestsyndrom (2016) beskriver ångestsyndrom som olika tillstånd där ångest är en central del. Det finns nationella riktlinjer som beskriver behandling av ångestsyndrom och dessa riktlinjer är rekommendationer som sjukvården kan använda vid vård av ångestsyndrom. Syftet med riktlinjerna är att det ska användas vetenskapligt utvärderade och effektiva åtgärder. Den rekommenderade behandlingen för ångestsyndrom är kognitiv beteendeterapi (KBT) och/eller farmakologisk behandling. Ångestsyndrom är ett samlingsnamn som innefattar generaliserat ångestsyndrom (GAD), paniksyndrom, tvångssyndrom, social fobi, specifik fobi och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) (a.a.). De olika typer av
ångestsyndromen skiljer sig från varandra genom de situationer som framkallar rädsla, ångest eller ett undvikande beteende (Americal Psychiatric Association 2013). För att diagnostisera ångestsyndrom används Diagnostic and statistical
7
manual of mental disorders (DSM-5). I DSM-5 finns diagnostiska kriterier för de syndrom som ångestsyndrom innefattar. Ångestsyndrom skiljer sig från vardaglig ångest som de flesta personer känner någon gång i livet. Skillnaden är att
ångestsyndrom är överdriven eller bestående och att den ofta är stressrelaterad. Ofta ska ångesten ha varat i 6 månader för att bli diagnostiserad (a.a.).
Socialstyrelsen (2016) menar på att diagnostisera på rätt sätt är en viktig del för vidare behandling men det krävs även att behandlingen är passande för den specifika diagnosen. Om detta inte skulle vara fallet finns det risk för att patienten försämras och att det tillkommer ytterligare komplikationer, både fysiskt och psykiskt (a.a.).
I en artikel av Mukherjee med flera (2006) uttrycker deltagarna både positiva och negativa åsikter om olika behandlingsformer. Några av deltagarna med
panikattacker uttrycker negativa åsikter om behandling med läkemedel. De har i studien som utförts fått både KBT och läkemedel men upplever att det är
gruppterapin inom KBT som hjälpt dem. Uttalande som att de förlorar kontrollen över sin kropp och att de hellre lär sig hantera problemen istället för att läkemedel ska täcka över symtomen för dem är olika saker de uttrycker i artikeln. Å andra sidan är en del av deltagarna positivt inställda till farmakologisk behandling och menar på att de är nödvändiga som komplement till behandlingen. Det är av stor vikt att se till individen och anpassa den mest optimala behandlingen utifrån individen ifråga (a.a.).
Fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet har många bevisade positiva effekter på friska personer (Peluso & Guerra de Andrade 2005). Förbättrat självförtroende och generellt välbefinnande är några av de effekter som påvisats. Fysisk aktivitet har även bevisat positiv effekt på hjärtsjukdomar, högt blodtryck, diabetes och osteoporos. Det är viktigt att det finns en balans i hur mycket fysisk aktivitet som utförs då det i måttlig mängd kan bland annat förbättra humör och personers välmående. Medan det i överdrivna former kan få omvända konsekvenser och då bli negativt för personers mående. Det är viktigt att kunskap finns om förhållandet mellan mående och fysisk aktivitet för att kunna dra nytta av detta och kunna använda fysisk aktivitet som ett viktigt verktyg, både preventivt och som adjuvant behandling (a.a.). Fysisk aktivitet innefattar all kroppsrörelse som leder till ökad energiförbrukning (Henriksson & Sundberg 2008). Några effekter som fysisk aktivitet har på kroppen är att puls och andningsfrekvens höjs, vilket leder till att hjärtats och musklernas genomblödning ökar. Även hormoner frisätts, bland annat endorfiner, som kan ha betydelse för en persons välmående (a.a.). Det är inte enbart träning och motion som räknas in under fysisk aktivitet utan det kan även involvera vardagliga aktiviteter såsom en promenad till affären, cykling eller aktiviteter i hemmet (Folkhälsomyndigheten 2017).
Yrkesföreningar för Fysisk aktivitet (2011) har tagit fram rekommendationer kring fysisk aktivitet för vuxna personer i Sverige. Rekommendationerna innefattar aktivitet som bland annat idrott, trädgårdsarbete, friluftsliv, men även att ta sig någonstans aktivt, genom att cykla eller promenera. För att få en
8
hälsofrämjande effekt bör alla, som är äldre än 18 år, vara fysiskt aktiva minst 150 minuter i veckan med måttlig intensitet men 75 minuter i veckan om det är
högintensiv aktivitet. Det går även att kombinera dessa intensiteter och det rekommenderas att aktiviteten sprids ut vid flera olika tillfällen och utförs minst 10 minuter sammanhängande (a.a).
Fysisk aktivitet och ångestsyndrom
Fysisk aktivitet kan ge en person liknande symtom som ångesten kan ge, i form av stegrande puls och svettningar, vilket kan göra att patienter med ångestsyndrom kan vara tveksamt inställda till fysisk aktivitet (Sauborin m.fl. 2015). Detta är någonting som även Martinsen (2009) presenterar i sin sammanställning där många patienter uppger att det jobbigaste och mest obehagliga med
ångestsyndrom är de kroppsliga symtomen som uppkommer. Eftersom symtomen upplevs som obehagliga väljer därför många patienter att undvika situationer som kan framkalla dessa, så som fysisk aktivitet (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Som tidigare nämnt lider 216 miljoner människor världen över av ångestsyndrom (WHO 2017). Trots den ökade prevalensen visade en sammanställning av WHO (2015) att exempelvis enbart 1,8 procent av sjuksköterskor inom primärvården, i över 67 länder världen över, fått minst två dagars utbildning kring mental hälsa. Det är av stor vikt att inte bara utveckla vården och behandla patienter med
psykiska problem, så som ångest, utan också att förebygga, främja och skydda den mentala hälsan i stort hos alla invånare i ett land (a.a.).
Tillstånd av ångestsyndrom påverkar inte bara världsekonomin men också patienternas egen ekonomi då det kan bli så att patienterna blir sjukskrivna och därigenom påverkas den personliga ekonomin (WHO 2013). Det är viktigt att patienterna inte diskrimineras och undviks på grund av deras sjukdom utan att de integreras i vården och deras behandling (a.a.) Ångestsyndrom påverkar ofta patienternas liv negativt och försvårar bland annat arbetssituationer och sociala relationer (Tonkonogi & Bellardini 2016). För att undvika att patientens liv påverkas negativt är det av stor vikt att sjukvårdspersonal, främst sjuksköterskor, har god kunskap om ångestsyndrom samt behandlingsalternativ för detta (Leksell & Lepp 2013).
I Socialstyrelsens rekommendationer för vård vid depression och ångestsyndrom (2016) beskrivs endast traditionell behandling som farmakologi och KBT, men som Mukherjee med flera (2006) skriver finns det patienter som helst undviker farmakologisk behandling. Som sjuksköterska är det viktigt att söka efter
alternativa behandlingsformer som är evidensbaserade och kan erbjudas patienter för bästa möjliga tillgängliga behandling (Leksell & Lepp 2013). Fysisk aktivitet har visat på positiva effekter, vid exempelvis hjärtsjukdomar, diabetes och högt blodtryck, men även på förbättrat självförtroende och välbefinnande (Peluso & Guerra de Andrade 2005). Utifrån dessa bevisade effekter av fysisk aktivitet kan
9
sjuksköterskor använda sig av fysisk aktivitet i omvårdnadsarbetet. Exempelvis kan detta göras genom information och undervisning (Leksell & Lepp 2013) men även genom att ordinera fysisk aktivitet på recept (Folkhälsomyndigheten 2018). Dock kan ett problem vid användning av fysisk aktivitet som adjuvant behandling mot ångestsyndrom vara att de kroppsliga reaktionerna vid fysisk aktivitet kan påminnas om ångestsymtom (Sauborin m.fl. 2015). Utifrån tidigare forskning, har det visat sig att det saknas en sammanställning relaterat till vilka effekter fysisk aktivitet har på patienter med ångestsyndrom. En sammanställning av forskning som syftar till fysisk aktivitet som behandlingsalternativ kan ge sjuksköterskor mer kunskap och trygghet i att rekommendera fysisk aktivitet i stället för, eller i kombination till, traditionell behandling.
SYFTE
Syftet är att sammanställa effekter av fysisk aktivitet hos patienter med ångestsyndrom.
METOD
Utifrån den aktuella litteraturstudien där syftet är att sammanställa effekter av fysisk aktivitet hos patienter med ångestsyndrom valdes kvantitativa artiklar som underlag. En litteraturstudie genomfördes för att sammanställa tidigare kunskap kring valt syfte. Utförandet av litteraturstudien har baserats på Forsberg och Wengström (2016). Som hjälp till att hitta rätt sökord och bilda sökstrategier i databaserna användes PIO-modellen (a.a.) och denna presenteras nedan (tabell 1). I den aktuella litteraturstudien söktes kvantitativa artiklar som har undersökt samband mellan fysisk aktivitet och ångestsyndrom. Som underlag för att strukturera arbetsprocessen följdes ett systematiskt arbets- och tillvägagångssätt som beskrivs i Willman m.fl. (2016).
Tabell 1. PIO-modellen.
Population Intervention Outcome (resultat)
Patienter med ångestsyndrom
Fysisk aktivitet Effekter
Datainsamling
En databassökning har genomförts på PsycINFO, CINAHL och PubMed (bilaga 1). Sökningen har utförts med hjälp av olika sökblock och en kombination av både fritext och databasernas indexerade termer MeSH-termer (PubMed), CINAHL-headings (CINAHL) och TheSaurus (PsycINFO). De bärande begrepp som valts ut från den aktuella litteraturstudiens syfte är fysisk aktivitet, ångestsyndrom, effekter och patienter. Nedan (tabell 2) presenteras vilka sökblock och sökord som legat till grund för hur databassökningarna har gått till.
10
Tabell 2. Sökblock och sökord för databassökning.
Söktermer Bärande begrepp – Fysisk aktivitet Bärande begrepp - Ångestsyndrom Bärande begrepp – Effekter Bärande begrepp – Patienter Fritext "Physical activity" Exercise Anxiety "Anxiety disorder" "Anxiety disorders" "Anxiety attack" Effects Patients Thesaurus PsycINFO Physical activity Anxiety disorders Side Effects (Treatment) Headings CINAHL Physical Activity Anxiety, Anxiety Disorders
Pubmed Exercise Anxiety,
Anxiety Disorders
Urvalsprocess
Urvalsprocessen utfördes i relation till valt syfte. Inklusions- och
exklusionskriterier redogörs nedan (tabell 3). Databassökningen resulterade i sammanlagt 1089 artiklar (tabell 4). Utifrån dessa artiklars titlar gjordes ett första urval relaterat till att dem innehöll någon form av ångestsyndrom och fysisk aktivitet, vilket resulterade i 54 artiklar. Artiklar exkluderades om de inte innehåll fysisk aktivitet samt om någon annan sjukdom än ångestsyndrom undersöktes. Utifrån dessa 54 artiklar lästes abstrakten och artiklar valdes ut utifrån inklusions- och exklusionskriterna. Resultatet blev 34 artiklar och dessa lästes i fulltext. Som underlag till kvalitetsgranskning blev det slutligen 17 artiklar då artiklar som innefattade en deltagare, betalda interventionsgrupper och interventioner som innefattade annat än fysisk aktivitet exkluderades.
Tabell 3. Inklusions- och exklusionskriter som har använts.
Inklusionskriter Exklusionskriter
• Artiklar som omfattar fysisk aktivitet och ångestsyndrom • Artiklar med kvantitativ ansats • Artiklar skrivna från 2005- och
framåt
• Artiklar skrivna på annat språk än svenska och engelska • Artiklar som inte finns
tillgängliga i fulltext via Malmö högskola.
11 Tabell 4. Databassökning. Databas Antal träffar/ Lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar i fulltext Antal granskade artiklar Antal utvalda artiklar till resultatet CINAHL 119/119 5 5 1 1 PsycINFO 282/282 24 (3 finns ej i fulltext) 16 12 9 PubMed 688/688 25 (5 inte i fulltext) 13 4 3 1,089 54 34 17 13 Kvalitetsgranskning
Utifrån databassökningen och urvalsprocessen har 17 artiklar kvalitetsgranskats. Författarna har kvalitetsgranskat artiklarna på varsitt håll och använt en
modifierad version av Willman med flera (2016) kvalitetsgranskningsmall vid kvalitetsgranskning av artiklarna (bilaga 2). Kvalitetsgranskningsmallen
modifierades utifrån att författarna valde att exkludera punkterna "analyserade i den grupp som de är randomiserade till" och "etiskt resonemang". Etiskt
resonemang modifierades till att artikeln skulle vara etiskt godkänd.
"Bortfallsanalysen beskriven" och "bortfallsstorleken beskriven" sammansattes till om bortfallet var presenterat. Efter detta har författarna träffats för att gå genom kvalitetsgranskningen och exkluderat artiklar med låg kvalitet och diskuterat om det har uppstått meningsskiljaktigheter kring någon artikel.
Resultatet av kvalitetsgranskningen blev 13 artiklar som kommer att användas i den aktuella litteraturstudien. En artikelmatris över artiklarna (bilaga 3) finns för att överskådligt kunna läsa vad artiklarna handlar om och dess
kvalitetsbedömning. För varje punkt i kvalitetsgranskningen som uppfylldes i artiklarna gavs ett poäng. Som mest kunde artiklarna få 15 poäng. Poängen gjordes om till procent där 15 poäng representerar 100 procent. För att artiklarna skulle anses ha medelhög kvalitet skulle de ha minst 60 procent, som lägst nio poäng. För att ha hög kvalitet skulle de ha minst 80 procent, som lägst 12 poäng.
Dataanalys
Den samlade litteraturen, efter sökningarna och kvalitetsgranskningen, har
analyserats. Innehållsanalysen som presenteras i Forsberg och Wengström (2016) har använts för att strukturera analysprocessen. Först lästes artiklarna igenom för att sedan koda artiklarna utifrån olika färger och därefter kategoriseras. Utifrån kategorierna och färgkodningen söktes därefter samband och motsatser i artiklarnas resultatdel. Slutligen tolkades och diskuterades resultaten.
Etiska övervägande
Det är av stor vikt att etiska övervägande är en aktiv del av forskning när den bedrivs (Vetenskapsrådet 2017). Detta har stor betydelse för kvaliteten av
forskningen samt för resultatet och genomförandet av forskningen. Som forskare bör de etiska övervägandena ständigt vara en process som fortlöper i samma takt
12
som forskningsprocessen. Som forskare finns ett ansvar, inte enbart till dem som är involverade i studien och deltar, utan även till dem som passivt involverade och kan ta del av resultatet (a.a.). Forskning är viktigt för samhället och
samhällsutvecklingen, det krävs dock en övervägning i forskningen mot nyttan och effekterna för att skydda individerna som deltar (Vetenskapsrådet 2002). Ur etiska övervägande finns det ett antal forskningsetiska principer som är till hjälp då forskning bedrivs (Vetenskapsrådet 2002). Informationskravet handlar om att forskaren ska ge deltagarna i studien omfattande information och bland annat informera om studiens syfte. Forskaren ska också informera om vad som förväntas av deltagaren. Ur Vetenskapsrådets (2002) "Forskningsetiska principer
inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning" nämns också Samtyckeskravet
som innefattar att deltagaren själv bestämmer över sitt deltagande i studien. Detta gäller dock utifrån hur studien bedrivs, samtycke måste hämtas om det är en studie där deltagarna är aktivt med i undersökningen. Hämtas information från till exempel myndighetsregister behövs inte samtycke begäras. En viktig del av samtyckeskravet är att deltagaren även ska kunna avbryta sin medverkan om deltagaren upplever att studien medför något negativt för deltagaren.
Konfidentialitetskravet är det tredje kravet som handlar om anonymitet. Uppgifter
om deltagaren ska avidentifieras och förvaras på så sätt att ingen obehörig kan ta del av dessa uppgifter. Nyttjandekravet handlar om att forskningen och
forskningsresultatet endast får användas för forskningsändamål (a.a.).
Övrigt bör forskaren även delge berörda i studien information om etiska
känsligheter som är aktuella i studien (Vetenskapsrådet 2002). Information kring var resultatet kommer att publiceras bör delges de berörda i studien är en
ytterligare rekommendation som Vetenskapsrådet (2002) ger i
forskningssammanhang. Det är viktigt att forskare förstår att det etiska ansvaret ligger på dem och att det är deras ansvar att alla berörda parter fått den
information som krävs, men även att forskningen fått ett godkännande från en etisk kommitté (a.a.). Som Forsberg och Wengström (2016) nämner är det viktigt att viljan till att inhämta ny kunskap inte inkräktar och skadar individerna som deltar i studien.
Ett krav för att artiklar skulle kunna involveras i den aktuella litteraturstudien är att de är etiska godkända. Är de etiska godkända kan man utgå från att de uppfyller fyra ovanstående forskningsetiska principer men för att författarna skulle säkerställa detta söktes denna information självständigt. Artiklarna ska därför ha redogjort för utöver att de är etiska godkända, även att deltagarna ska ha fått ordentlig information om studien. Det ska också vara redogjort för att
deltagarna är anonyma, att de själva får bestämma över sitt deltagande och att forskningsresultatet inte används till något annat än det som forskningen var ämnat för. Vid kvalitetsgranskningen genomförde författarna detta på varsitt håll för att undvika att påverka varandra och styra bedömningen av detta.
13
RESULTAT
Resultatet bygger på 13 artiklar med kvantitativ ansats, som finns redovisade i artikelmatriser (bilaga 3). Utifrån kvalitetsgranskningen bedömdes sex av
artiklarna ha hög kvalitet och resterande sju artiklar bedömdes ha medel kvalitet. Nio av artiklar är randomiserade kontrollerade studier och resterande fyra är tvärsnittsstudier. Sju av artiklarna var utförda i Europa (Tyskland, Belgien, Norge, Italien) fyra i Nordamerika (USA Mexiko), en i Oceanien (Australien) och en i Asien (Taiwan). Sammanlagt medverkade 585 deltagare i studierna. Artiklarna presenteras (tabell 5) utifrån vilken intervention de genomfört. Dessa
huvudkategorier, således vilken intervention artiklarna utfört, är effekten av fysisk aktivitet som intervention, effekten av fysisk aktivitet som adjuvant behandling till KBT och effekten av fysisk aktivitet som adjuvant behandling till annan behandling.
14
Tabell 5. Resultatredovisning utifrån kategorier av utvalda artiklar.
Huvudkate gori/ Effekter av interventio nerna Positiva resultat (kroppsym tom, ångest och känslor) Ingen skillnad (kroppsym tom, ångest och interventio n) Negativa resultat (kroppssym tom). Studiedesi gn Studiekval itet Referens Effekter av fysisk aktivitet hos patienter med ångestsyndr om X RCT Medel kvalitet Ma med flera, 2017 X X X Tvärsnittss tudie Medel kvalitet Knapen med flera, 2008 X X X RCT design Hög kvalitet Lindenbe rger med flera, 2017 X RCT Hög kvalitet Herring med flera, 2016 X Tvärsnittss tudie Medel kvalitet Toschi-Dias med flera, 2017 X X X RCT Hög kvalitet Herring med flera, 2015 X Tvärsnittss tudie Medel kvalitet Herring med flera, 2011 Effekter av fysisk aktivitet som adjuvant behandling till KBT hos patienter med ångestsyndr om X RCT Hög kvalitet Gaudlitz med flera, 2015 X RCT Medel kvalitet Merom med flera, 2008 X X RCT Hög kvalitet Hovland med flera, 2013
15 Effekter av fysisk aktivitet som adjuvant behandling till annan behandling hos patienter med ångestsyndr om X X X RCT Hög kvalitet Wedekin d med flera, 2010 X X Tvärsnittss tudie Medel kvalitet Ströhle med flera, 2009 X X X RCT Medel kvalitet Esquivel med flera, 2008
Effekter av fysisk aktivitet hos patienter med ångestsyndrom
Interventioner så som bland annat yoga, styrketräning, cykling och hemmaträning har visat på positiva förbättringar och effekter hos deltagare med ångestsyndrom (Herring m.fl. 2016; Ma m.fl. 2017; Toschi-Dias m.fl. 2017; Lindenberger m.fl. 2017; Knapen m.fl. 2008 & Herring m.fl. 2015). Förbättrade ångestnivåer och kondition är effekter som deltagarna visat på, i en studie gjord av Toschi-Dias med flera (2017) där 46 deltagare utfört antingen vanlig konventionell terapi eller vanlig konventionell terapi i kombination med Sudarshan Kriya Yoga (SKY). Hos deltagarna som utförde vanlig konventionell terapi i kombination med SKY reducerades deras Hamilton rating scale for anxiety (HRSA) från 18 poäng vid första mättillfället till 12 poäng vid senare mättillfället, medan övriga som erhöll enbart vanlig konventionell terapi hade oförändrat resultat (a.a.). De 86 deltagare som fick genomföra traditionell behandling eller 30 minuters fysisk aktivitet fem dagar i veckan i tre månader visade även de på förbättrade ångest- och
depressionsnivåer men också på lägre body mass index (BMI) och HDL-nivåer i kroppen (Ma m.fl. 2017). Subscales of the Medical Outcomes Study 36-item Short Form (SF-36) mättes vid starten och efter sex veckor i en studie av Herring med flera (2016) där 30 kvinnor med generaliserat ångestsyndrom utförde sex veckor av antingen styrketräning, cykling eller fick stå på väntelista. Efter att ha genomfört styrketräning förbättrades bland annat kvinnornas sociala funktion med en poängökning från 75,3 till 88,3 och deras mentala hälsa från 53,6 till 70. Medan förbättringarna kring dessa aspekter var något lägre efter cykling, där sociala funktionen förbättrades från 73 till 83,3 och deras mentala hälsa från 57,2 till 66,8 (a.a.).
Vilken effekt fysisk aktivitet hade vid tandläkarfobi undersöktes i en studie gjord av Lindenberger med flera (2017) där resultatet visade på att måttlig till intensiv fysisk aktivitet är positivt för en patient med tandläkarfobi. Mätning har gjorts genom att kontrollera deltagarnas saliv med fokus på kortisolkoncentrationen och alfa-amylaskoncentrationen som är ett av kroppens svar på stress.
16
koncentrationsmängd vid övriga mättillfällen. Deltagarna mättesvid fem olika tillfällen och det visade å andra sidan att vid första tillfället påvisades ingen skillnad i mätresultatet oberoende av vilken intensitet deltagarna genomfört. Visual analog scale of anxiety (VAS) är en skala som använts för att redogöra för deltagarnas ångest och resultatet visar på att träning på 70 procent av sin
maxkapacitet är mer effektiv jämfört med övriga intensiteter. Dessa deltagare reducerade VAS-resultatet från 85.8 till 7.6 från första mättillfället till femte mättillfället. Vid andra mättillfället reducerades VAS-resultaten från 55.7 till 12.8 (a.a).
Sömnkvaliteten och sömnen överlag undersöktes hos 30 kvinnor med generaliserat ångestsyndrom som under sex veckor fick genomföra antingen styrketräning, cykling eller stå på väntelista i en studie av Herring med flera (2015). Enligt Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) skattade 84,6 procent av deltagarna poäng mellan 8,8 och 10,8 vid starten av studien, vilket indikerar på dålig sömnkvalitet. Av deltagarna var det 13 deltagare som nådde kriterierna för sömnlöshet på vardagsnätterna vid starten medan efter interventionen uppnådde endast åtta deltagare samma kriterier.Sammanlagt var det den totala sömntiden och tiden i sängen som visade på förändringar i deltagarnas orosymtom.
Effekterna av den fysiska aktiviteten visade på att svårigheterna i
GAD-sjukdomen minskade i relation till att sömnen förbättrades på grund av den fysiska aktiviteten. Herring med flera (2011) har också gjort en studie där 30 kvinnor med GAD har fått genomföra sex veckor av antingen styrketräning, cykling eller stå på väntelista för att undersöka bland annat deltagarnas smärthantering, förvirring och koncentrationssvårigheter. Resultatet av studien visade på att styrketräningen förbättrade smärthantering och ångestkänslor hos deltagarna (a.a.). Ångestnivån och deltagarnas välmående undersöktes av Knapen med flera (2008) genom att deltagarna fick utföra tre olika tester på cykel i olika intensitetsnivåer. Resultatet för det subjektiva välmåendet baserades på the subjective exercise experiences scale (SEES) som innehåller tre underkategorier, negativa effekter, positivt välbefinnande och fatigue. Det positiva välbefinnandet visade på att om
deltagarna fick cykla i sin egen takt utan pulsmätare, ökade deras välmående från ett medelvärde på 15,00 till 17,23. När deltagarna cyklade på 50 procent av maximal hjärtfrekvens minskade deltagarnas fatigue, från ett medelvärde på 11,58 till 10,56 efter att cyklingen var genomförd. I övriga intensiteter visade fatigue på en ökning. Studien visade även på att ångestnivån minskade oberoende av vilken intensitet deltagarna cyklade på (a.a.).
Effekter av fysisk aktivitet som adjuvant behandling till KBT hos patienter med ångestsyndrom
Fysisk aktivitet som adjuvant behandling till KBT har visat på positiva resultat i studier gjorda av Gaudlitz med flera (2015), Merom med flera (2008) och Hovland med flera (2013). Men å andra sidan visade studien gjord av Hovland med flera (2013) att KBT skulle vara bättre än fysisk aktivitet i längden. I denna studie har 36 deltagare med paniksyndrom under 12 veckor genomfört antingen KBT eller KBT i kombination med fysisk aktivitet. Gruppen som genomfört både KBT och fysisk aktivitet har visat på signifikant förbättring på mätskalor som använts i studien 12 månader efter interventionen. Hälften av deltagarna, 52,6
17
procent, har visat på förbättring jämfört med 11,8 procent i gruppen som enbart utfört fysisk aktivitet. Även deltagarnas panikrelaterade funktionsnedsättning har förbättrats i gruppen som genomfört fysisk aktivitet i kombination med KBT. Men å andra sidan visade resultaten också på att 50 procent av deltagarna som
genomfört både KBT och fysisk aktivitet även var dem som sökte vård för sin sjukdom jämfört med de som enbart genomfört KBT där ingen sökte ny vårdkontakt (a.a.).Att KBT i kombination med fysisk aktivitet hade större förbättring på utvärderingsskalor för deltagare med panikattacker visade även en studie gjord av Gaudlitz med flera (2015). De som genomfört aerobisk träning i kombination med KBT visade på 62,5 procent lägre poäng på the hamilton anxiety scale (Ham-A), jämfört med gruppen som genomfört lågintensiv träning där det endast visade på 39,1 procent lägre poäng (a.a.).
Minskning av depression, ångest och stress påvisades i en studie av Merom med flera (2008) där 85 deltagare med GAD eller social fobi delades in i två
interventioner där den ena gruppen genomförde KBT i kombination med fysisk aktivitet och den andra genomförde KBT i kombination med kostråd. De deltagare som var diagnostiserade med GAD visade på störst minskning av depression, ångest och stress. Studien visade även på att de 33 procent av deltagarna i varje grupp som höjt sin aktivitetsnivå från inaktiv till medelaktiv visat störst
förändring i ångestsymtom samtidigt som de som fortfarande var inaktiva i slutet av studietiden visat på minst symtomförändring (a.a.).
Effekter av fysisk aktivitet som adjuvant behandling till annan behandling hos patienter med ångestsyndrom
Effekter av fysisk aktivitet i kombination med någon annan form av behandling, exempelvis läkemedel, i samband med paniksyndrom och ångestsyndrom har Esquivel med flera (2008), Ströhle med flera (2009) och Wedekind med flera (2010) studerat. Studierna har visat på både positiva och negativa resultat. Sammanlagt 24 deltagare, 12 friska deltagare och 12 deltagare med
paniksyndrom, har i en studie av Ströhle med flera (2009) genomfört antingen 30 minuter aktivitet på löpband på 70 procent av sin maxkapacitet. Vid andra dagen bytte de interventionsgrupp. De fick också efter utförd intervention en injektion av Cholecystokinin Tetrapeptide (CCK-4). Detta är ett hormon som kan framkalla panikattacker och ge symtom som ångest, hjärtklappning och andnöd.
Injektionsmängden skiljdes då de friska deltagarna fick dubbelt så mycket, 50 mikrogram jämfört med 25 mikrogram hos deltagarna med paniksyndrom. Acute panic inventory (API) genomfördes vid tre tillfällen, innan träning, efter träning och efter CCK-4 injektionen. Resultatet av studien visade på att 62,5 procent av dem som vilade fick panikattacker jämfört med 20,8 procent av deltagarna i gruppen som utfört fysisk träning. CCK-4-injektionen ökade API-poängen men ökningen av dessa poäng var minst hos de som utfört fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet reducerade symtomen, främst ångestsymtomen, som CCK-4 framkallade hos 16 deltagare, fem deltagare märkte ingen skillnad mentre av deltagarna ansåg att just fysisk aktivitet ökade de CCK-4-framkallade symtomen (a.a.). I en studie utförd av Esquivel med flera (2008) genomfördes en liknande intervention men istället för CCK-4 injektionen fick deltagarna en inhalation av 35 procent CO2
18
efter den fysiska aktiviteten. De 18 deltagarna som deltog fick antingen genomföra träning på lätt intensitet alternativ träning på hård intensitet. En
inhalation av 35 procent CO2 framkallade en mindre panikattack hos de deltagare som utförde träning på hård intensitet. Skattningsskalorna som användes i studien var Visual Analogue Anxiety Scale (VAAS) och Panic Symtom List (PSL), där VAAS skattades relativt lika av de båda grupperna. PSL förbättrades å andra sidan mer hos deltagarna som genomfört fysisk aktivitet, där endast en av 10 deltagare, uppfyllde kriterierna för paniksyndrom i PSL i jämförelse med kontrollgruppen, där fem av åtta deltagare uppfyllde kriterierna (a.a.).
Flera biverkningar upptäcktes hos en grupp som fått antidepressivt läkemedel i jämförelse med en grupp som fått placebo och hos träningsgruppen i jämförelse med vilogruppen i en studie av Wedekind med flera (2010). Studien gick ut på att 75 deltagare med paniksyndrom med/utan torgskräck under 10 veckor
randomiserades till fyra grupper, en där de vilade och fick placebo, en där de vilade och fick antidepressiva läkemedel, en där de utförde fysisk aktivitet och fick placebo och den sista gruppen där de utförde fysisk aktivitet och fick antidepressivt läkemedel. Alla deltagare oavsett behandlingsgrupp visade på förbättringar i Ham-A, oavsett vilken grupp de hade tillhört. Träningsgruppen visade på större förbättringar i Clinical Global Impression Scale (CGI), som är en skala kring deltagarnas symtom och behandlingseffektiviteten, i jämförelse med vilogruppen. Dock var det fyra deltagare från gruppen som utfört fysisk aktivitet som klagade på huvudvärk i jämförelse med en deltagare som vilat (a.a.).
DISKUSSION
Diskussionen kommer att innehålla två olika delar, en metoddiskussion och en resultatdiskussion. Om studien hade tillåtits innehålla både kvantitativa och kvalitativa ansatser hade författarna valt att innefatta båda delar då detta skulle skapa en större bredd i resultatet. Resultatet hade då kunnat innefatta både kvantitativa variabler i samspel med patienternas upplevelser.
Metoddiskussion
Kvantitativa studier klassificerar, visar samband, förutser och förklarar (Forsberg & Wengström 2016). För att svara på syftet med den aktuella litteraturstudien gjordes valet att välja kvantitativ ansats på grund av att det var effekterna av fysisk aktivitet som skulle undersökas. Genomförandet av en litteraturstudie bestämdes då författarna först genomförde en pilotsökning för att undersöka om det finns tidigare artiklar gjorda inom ämnet. Då pilotsökningen resulterade i att det fanns tidigare forskning inom ämnet föll valet på att genomföra en
litteraturstudie och på så sätt sammanställa dessa artiklar till ett samlat resultat. Litteraturstudie gjordes för att samla resultaten och skapa en översikt med en möjlighet att i större utsträckning kunna generalisera resultaten. PIO-modellen användes för att underlätta sökstrategin och strukturera sökorden (Forsberg & Wengström 2016). Då författarna inte besitter kunskap kring databassökningar användes PIO-modellen som ett verktyg för att styrka momentet och strukturera
19
för författarna vid databassökningen. Arbetsprocessen genomfördes med ett strukturerat tillvägagångssätt som presenteras i Willman med flera (2016). Detta för att inte missa några viktiga moment i den aktuella litteraturstudien och för att strukturera arbetsprocessen.
Databaserna som har använts är PubMed, CINAHL och PsycINFO. Dessa databaser täcker forskning inom omvårdnad, medicin och psykologisk forskning (Forsberg & Wengström 2016), vilket är passande för den aktuella
litteraturstudien. Inklusions- och exklusionskriterierna gjordes för att avgränsa sökresultat och underlätta vidarearbetet. Exklusionskriterier så som artiklar skrivna på annat språk än svenska och engelska är relaterat till författarnas kunskapsbrister språkmässigt och artiklar som inte är gratis i fulltext via Malmö högskola exkluderades på grund av ekonomiska brister och tidsbrister hos författarna. Dessa exklusionskriterier kan ha gjort att eventuellt relevanta artiklar har missat. Valet att inkludera artiklar från år 2005 och framåt gjorde att
författarna har avgränsat sökningen men samtidigt behållit aktuell forskning från de senaste 12 åren.
Databassökningen resulterade i 1089 artiklar och inklusions- och
exklusionskriterierna var till grund vid urval av artiklar. Författarna exkluderade artiklar som inte innefattade fysisk aktivitet eller ångestsyndrom. Ytterligare exkluderades artiklar där deltagarna fick betalt för att medverka och artiklar som endast innefattade en deltagare. Dessa artiklar exkluderades då urvalet av
deltagare i artiklarna ansågs vara för litet och betalda deltagare kan vara påverkade i sin medverkan. Till kvalitetsgranskningen återstod 17 artiklar där författarna valde att kvalitetsgranska på varsitt håll för att undvika att påverka varandra och på så sätt styra granskningen. Till grund för kvalitetsgranskningen användes Willman med fleras (2016) kvalitetsgranskningsmall som författarna valde att modifiera. Modifieringen gjordes utifrån att punkten "analyserade till den grupp de är randomiserade till" exkluderades då alla artiklarna uppfyllde detta. Ytterligare modifierades "etiskt resonemang" till att artiklarna skulle vara etiskt godkända. Författarna valde även att sammanställa punkterna
"bortfallsanalysen beskriven" och "bortfallsstorleken beskriven" till att bortfall skulle presenteras i artiklarna. Efter kvalitetsgranskningen på varsitt håll träffades författarna för att sammanställa och diskutera meningsskiljaktigheter relaterat till granskningen. Slutligen kvarstod 13 artiklar varav sju av dem bedömdes vara av medel kvalitet och sex av dem av hög kvalitet. Det är viktigt att ha i åtanke att författarna inte besitter tidigare erfarenheter kring kvalitetsgranskning och därför kan kvalitetsgranskningen ifrågasättas. Å andra sidan har författarna använt sig av en modifierad kvalitetsgranskningsmall för att styrka sin granskning.
Validitet är ett kvalitetskriterium som visar till i vilken grad ett instrument mäter det som instrumentet är avsett att mäta. Huruvida slutsatsen i artikeln är korrekt och välgrundat med tanke på mätinstrumentet (Polit & Beck 2014). Reliabilitet betyder till vilken grad ett mätinstrument är fritt från mätningsfel,
mätinstrumentets noggrannhet och hur konsekvent instrumentet är. Med
representativitet menas om urvalet är jämförbart med populationen som urvalet togs från. Om det går att generalisera resultatet betyder det att forskningen har
20
haft en metod som gör att resultatet kan representera en större grupp än de som varit föremål för undersökningen (a.a.). I kvalitetsgranskningen undersöktes artiklarnas validitet, reliabilitet, representativitet och generaliserbarhet. Det går dock att argumentera för att reliabiliteten i mätinstrument kring ångestskalor kan svikta. Detta då det handlar om skattning av människor, ångesten kan påverka patienten vid mättillfället men även att det många är självskattningsskalor. Då många av artiklarna har ett litet urval är det också problematiskt att generalisera resultatet av artiklarna. Det krävs därför ytterligare forskning kring ämnet. Artiklarna som ligger till grund för den aktuella litteraturstudien har en hög representativitet då urvalet som genomfört interventionerna är representativa med populationen som de tagits ifrån.
Validiteten i artiklarna kan ifrågasättas i relation till att det använts olika
mätskalor och instrument i de olika artiklarna för att bedöma samma resultat. I de 13 artiklar som är sammanställda har ett stort antal mätskalor använts för att bedöma ångestnivåerna hos deltagarna. Det finns därför en risk för att resultaten kan förändras i relation till vilken mätskala som använts och vem som bedömt dessa.
Resultatdiskussion
Syftet med den aktuella litteraturstudien är att sammanställa effekter av fysisk aktivitet hos patienter med ångestsyndrom. Resultatet av artiklarna har visat på effekter av fysisk aktivitet i form av minskad ångestnivå, förbättrad kondition, förbättrad sömnkvalitet och förbättrad hantering av tandläkarfobi (Toschi-Dias m.fl. 2017*1, Herring m.fl. 2015* & Lindenberger m. fl. 2017*). I studien gjord av Herring med flera (2015)* påvisades en relation mellan förbättrad sömnkvalite och en förbättring i deltagarnas orosymtom. Som sjuksköterska är det viktigt att motivera patienterna då det i en artikel av Merom med flera (2008)* visat att de deltagare som har gått från inaktiv till aktiv fått störst effekter medan de som är inaktiva vid studiens slut inte påvisat några förändringar. I omvårdnadsarbetet kan sjuksköterskan skriva ut fysisk aktivitet på recept (FaR) i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (Folkhälsomyndigheten 2018). Att personer som går från att vara fysisk inaktiva till att vara fysisk aktiva får störst effekt av fysisk aktivitet är något som även Hansen och Sundberg (2014) presenterar. Personer som tidigare var fysiskt aktiva exkluderades i artiklar av Herring med flera (2016)*, Herring med flera (2011)*, Wedekind med flera (2010)*, Esquivel med flera (2008)* och Herring med flera (2015)*. Det går därför att spekulera kring om författarna till artiklarna valt att exkludera fysiskt aktiva personer för att effekterna av resultatet skulle bli så stora som möjligt.
Fysisk aktivitet kan användas i preventivt syfte då det är bevisat att personer som är fysiskt aktiva kan löpa mindre risk för att utveckla ångestsyndrom
(Yrkesföreningar för fysisk aktivitet 2008). Å andra sidan är det av stor vikt att skapa en balans då träningseffekten kan leda till att personer blir träningsberoende och att den fysiska aktiviteten blir tvångsmässigt och inte något roligt för dem
21
(Hansen & Sundberg 2014). Som Sauborin med flera (2015) nämner kan vissa patienter uppleva att den fysiska aktiviteten kan ge liknande symtom som
ångesten ger. Detta lyfts också fram i en sammanställning av yrkesföreningar för fysisk aktivitet (2008) där de nämner samma sak. I Knapen med flera (2008)* minskade ångestnivån hos deltagarna, medan deras fatigue ökade om de fick cykla i egen intensitet. För att minimera exempel på detta kan sjuksköterskan ha en informerande roll och motivera till att prova på olika former av fysisk aktivitet. Som Leksell & Lepp (2013) nämner är en av sjuksköterskans kärnkompetenser att ge information och bedriva en säker vård. Om patienterna får information om att den fysiska aktiviteten kan ge samma kroppsliga symtom som ångesten kan detta göra att de lättare kan hantera detta (Yrkesföreningar för fysisk aktivitet 2008). I kombination med information från sjuksköterskan kan fysisk aktivitet också användas som en exponeringsstrategi för patienter med ångestsyndrom som undviker träningsrelaterade kroppsliga symtom och på så sätt bidra till minskad ångest (Smits & Otto 2009).
Det går att spekulera om resultaten av de positiva effekterna av fysisk aktivitet uppkommit på grund av att deltagarna hade något meningsfullt och nytt i sitt liv. Ytterligare kan det spekuleras om det spelar någon roll på vilken typ av aktivitet som deltagarna utför, eller om det handlar om att de faktiskt gör någonting. Langius-Eklöf (2008) presenterar känsla av sammanhang (Kasam) som bland annat människors möjlighet att hantera sin vardag och ansträngande situationer. Det kan därför motiveras att deltagarna i artiklarna, tack vare interventionerna, känner Kasam och fått en meningsfull aktivitet om dagarna. Sjuksköterskor har en viktig omvårdnadsroll genom att utföra personcentrerad omvårdnad med
uppmuntran och information till patienterna (Leksell & Lepp 2013) om de goda effekterna av fysisk aktivitet.
Lindenberger med flera (2017)* kom fram till att fysisk aktivitet ger snabba positiva effekter direkt efter fysisk aktivitet när de undersökte fysisk aktivitets effekt på tandläkarfobi. Deltagarna upplevde mindre panikattacker och
ångestsymtom efter att ha utfört fysisk aktivitet före tandläkarbesöket (a.a.). I sjuksköterskans omvårdnadsarbete kan detta användas genom rekommendation till patienterna att genomföra någon form av fysisk aktivitet inför ett läkarbesök eller en undersökning som patienten känner ångest inför. Hansen & Sundberg (2014) presenterar också att effekten av fysisk aktivitet infinner sig inom bara några minuter efteråt och är som störst 10-15 minuter efter utförd aktivitet, vilket också förstärker det Lindenberg med flera (2017)* nämner kring de snabba positiva effekterna.
Resultatet av studien gjord av Ströhle med flera (2009)* går att ifrågasättas då friska deltagare och deltagare diagnostiserade med paniksyndrom inte fick samma dos av CCK-4. Det går därför att spekulera om resultatet skulle bli annorlunda, om deltagarna oavsett sjukdom eller inte, skulle få samma dos av CCK-4. En viktig aspekt att ha i beaktande är att i många av studierna är deltagarna redan behandlade med farmakologisk behandling eller KBT som sedan då kombineras med fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet kan därför ses som ett bra och
22
Deltagarna i studien gjord av Mukherjee med flera (2006) lyfter bland annat negativa upplevelser av läkemedelsbehandling och anser att KBT är det som hjälpt dem hantera sin ångest. Deltagarna menar på att de upplever att de förlorar kontrollen över sin kropp och att de hellre vill lära sig att hantera ångesten istället för, som de nämner det, släta över symtomen. Om patienter upplever detta kan fysisk aktivitet med förmån presenteras som ett alternativ till KBT istället för läkemedel. Detta då i studien av Hovland med flera (2013)* visat på att störst effekter hos deltagare som genomfört KBT i kombination med fysisk aktivitet. Exempel som deltagarna påvisat är att deras panikrelaterade symtom minskat i störst utsträckning hos de som då genomfört både KBT och fysisk aktivitet. Ytterligare skattades också ångestskalan Ham-A lägre hos de deltagare som genomfört KBT och fysisk aktivitet i studien gjord av Gaudlitz med flera (2015)*.
Artiklarna som ligger till grund för den aktuella litteraturstudien visar på en varians i resultatet. Goda, inga och negativa effekter har påvisats i de olika artiklarna. Författarna till den aktuella litteraturstudien menar på att fysisk aktivitet är bra som adjuvant behandling då alla 13 artiklar presenterar olika positiva effekter. Som sjuksköterska är det viktigt att vara lyhörd och arbeta personcentrerat, samt att informera patienterna så att den goda effekten av fysisk aktivitet kan uppnås. Resultatet av den aktuella litteraturstudien förstärks då det åligger nio randomiserade kontrollerade studier till grund för sammanställningen och att samtliga är etiskt godkända.
KONKLUSION
Fysisk aktivitet har övervägande goda effekter och med hjälp av god
kommunikation och information mellan sjuksköterska och patient kan fysisk aktivitet erbjudas patienter som en omvårdnadsåtgärd. Fysisk aktivitet kan
rekommenderas för patienter med ångestsyndrom, dock inte som enda behandling utan det krävs att fysisk aktivitet presenteras som en adjuvant behandling. Det kan ses som en effektiv och god adjuvant behandling som även är kostnadseffektiv. Som sjuksköterska är det å andra sidan viktigt att informera patienter med ångestsyndrom att fysisk aktivitet kan ge liknande symtom som ångest. Detta för att underlätta för patienten att kunna hantera detta och på så sätt kunna få de goda effekter som fysisk aktivitet ger. Fysisk aktivitet gynnar både den mentala hälsan, men även den fysiska hälsan och har också ekonomiska fördelar.
FORTSATT KUNSKAPS-UTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
För en fortsatt kunskapsutveckling skulle mer kvalitativ forskning behöva genomföras för att belysa patienternas upplevelse av fysisk aktivitet i samband med ångestsyndrom. Detta då det finns ett bristande antal artiklar att finna i
23
relation till kvalitativ ansats. Den kvalitativa ansatsen hade gett en bredare aspekt av vad och hur fysisk aktivitet kan hjälpa patienter med ångestsyndrom.
Författarna till den aktuella litteraturstudien skulle också gärna se att det
genomfördes studier med större urval för att kunna generalisera artikelns resultat. Ytterligare förbättringar skulle vara att fastställa en mätskala och mätinstrument som alla forskare använder inom detta område för att kunna jämföra resultaten på ett bättre sätt. Detta för att undvika att resultaten analyseras och jämförs på olika sätt.
Ur ett omvårdnadsfokus har den informativa aspekten blivit extra belyst då det är viktigt att exempelvis informera patienterna med ångestsyndrom om att fysisk aktivitet kan ge liknande symtom som ångesten. Informationen kan på så sätt underlätta för patienterna att hantera dessa känsloyttringar och situationer. Ytterligare hade det varit av fördel att få kunskap om det är någon speciell fysisk aktivitet som ger större effekter än andra, men även hur sjuksköterskor på bästa sätt kan motivera patienter till fortsatt fysisk aktivitet. Kunskapen som inhämtats ur den aktuella litteraturstudien kan också användas för personer utan
ångestsyndrom då det har lyfts fram viktiga aspekter kring de positiva effekter som fysisk aktivitet har på människokroppen.
Ett intresse har väckts hos författarna till den aktuella litteraturstudien för vidare forskning. Ett intresse skulle vara att undersöka huruvida fysisk aktivitet kan användas för att minska läkemedelsanvändandet. Om fysisk aktivitet kan användas mer för att nå en möjlig lägre läkemedelsförbrukning.
24
REFERENSER
American Psychiatric Association, (2013) Diagnostic and statistical manual of
mental disorders: DSM-5 - 5th ed. Arlington, VA, American Psychiatric
Publishing.
Chisholm D, Sweeny K, Sheehan P, Rasmussen B, Smit F, Cuijpers P, Saxena S, (2016) Scaling-up treatment of depression and anxiety: a global return on
investment analysis. The lancet psychiatric, 3, 415-424.
* Esquivel G, Diaz-Galvis J, Schruers K, Berlanga C, Lara-Munoz C, Geriez E, (2008) Acute exercise reduces the effects of a 35% CO2 challenge in patients with panic disorder. Journal of Affective Disorders, 107, 217-220.
Folkhälsomyndigheten, (2017) Fysisk aktivitet. >http://folkhalsoguiden.se< HTML (2017-10-25) Folkhälsomyndigheten, (2018) FaR i praktiken.
>https://www.folkhalsomyndigheten.se< HTML (2018-01-19)
Forsberg C, Wengström Y, (2016) Att göra systematiska litteraturstudier:
Värdering, analys och presentation om omvårdnadsforskning. Stockholm, Natur
& Kultur.
Försäkringskassan, (2016) Psykisk ohälsa bakom nästan hälften av alla pågående
sjukskrivningar. >https://www.forsakringskassan.se< HTML (2017-12-05)
Försäkringskassan, (2017) Fortsatt ökande sjuktal. >https://www.forsakringskassan.se< PDF (2017-12-05)
* Gaudlitz K, Plag J, Dimeo F, Ströhle A, (2015) Aerobic Exercise Training Facilitates the Effectiveness of Cognitive Behavioural Therapy in Panic Disorder.
Depression and Anxiety, 32, 221-228.
Hansen A, Sundberg C J, (2014) Hälsa på recept: Träna smartare, må bättre, lev
längre. Stockholm, Fitnessförlaget.
Henriksson J, Sundberg C J, (2008) Allmänna effekter av fysisk aktivitet. >http://fyss.se< PDF (2017-10-25)
* Herring M P, Jacob M L, Suveg C, O’Connor P J, (2011) Effects of short-term exercise training on signs and symptoms of generalized anxiety disorder. Mental
Health and Physical Activity, 4, 71-77.
* Herring M P, Johnson K E, O’Connor P J, (2016) Exercise training and health-related quality of life in generalized anxiety disorder. Psychology of Sport and
25
* Herring M P, Kline C E, O’Connor P J, (2015) Effects ofexercise on sleep among young women with Generalized Anxiety Disorder. Mental Health and
Physical Activity, 9, 59-66.
* Hovland A, Nordhus I H, Sjöbö T, Gjestad B A, Birknes B, Martinsen E W, Torsheim T, Pallesen S, (2013) Comparing Physical Exercise in Groups to Group Cognitive Behaviour Therapy for the Treatment of Panic Disorder in a
Randomized Controlled Trial. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 41, 408-432.
* Knapen J, Sommerijns E, Vancampfort D, Sienaert P, Pieters G, Haake P, Probst M, Peuskens J, (2009) State anxiety and subjective well-being responses to acute bouts of aerobic exercise in patients with depressive and anxiety disorders.
Br j Sports Med, 43, 756-759.
Langius-Eklöf A, (2008) Salutogenes och känsla av sammanhang. I: Klang Söderkvist B, (Red) Patientundervisning. Lund, Studentlitteratur.
Leksell J, Lepp M, (2013) Sjuksköterskans kärnkompetenser. Stockholm, Liber. * Lindenberger B L, Plag J, Schumacher S, Gaudlitz K, Bischoff S, Bobbert T, Dimeo F, Petzold M B, Kirschbaum C, Dudás Z, Ströhle A, (2017) Clinical and neurobiological effects of aerobic exercise in detal phobia: A randomized controlled trial. Depress Anxiety, 34, 1040-1048.
* Ma W-f, Wu P-L, Su C-H, Yang T-C, (2017) The Effects of an Exercise Program on Anxiety Levels and Metabolic Functions in Patients With Anxiety Disorders. Biological Research for Nursing, 19, 258-268.
Martinsen E W, (2009) Physical activity in the prevention and treatment of anxiety and depression. Nordic Journal of Psychiatry, 62, 25-29.
* Merom D, Phongsavan P, Wagner R, Chey T, Marnane C, Steel Z, Silove D, Bauman A, (2008) Promoting walking as an adjunct intervention to group cognitive behavioral therapy for anxiety disorders – A pilot group randomized trial. Journal of Anxiety Disorders, 22, 959-968.
Mukherjee S, Sullivan G, Perry D, Verdugo B, Means-Christensen A,
Schraufnagel T, Sherbourne C D, Stein M B, Craske M G, Roy-Byrne P P, (2006) Adherence to Treatment Among Economicallt Disadvantaged Patients With Panic Disorder. Phychiatric Services, 57, 1745-1750.
Peluso M A M, Guerra de Andrade L H S, (2005) Physical activity and mental health: the association between exercise and mood. Clinics, 60, 61-70.
Pilot D F, Beck C T, (2014) Essentials of nursing research: appraising evidence
for nursing practice. 8 ed. Philadelphia, Wolters Kluwer Health/Lippincott
26
Sabourin B C, Stewart S H, Watt M C, Krigolson O E, (2015) Running as Interoceptive Exposure for Decreasing Anxiety Sensitivity: Replication and Extension. Cognitive Behaviour Therapy, 44, 264-274.
Smits J A J, Otto M W, (2009) Exercise for Mood and Anxiety Disorders. New York, Oxford University Press.
Socialstyrelsen, (2013) Folkhälsan i Sverige - Årsrapport 2013. >http://www.socialstyrelsen.se< PDF (2017-11-13)
Socialstyrelsen, (2016) Rekommendationer för vård av depression och
ångestsyndrom.
>http://www.socialstyrelsen.se< PDF (2017-11-14)
* Ströhle A, Graetz B, Scheel M, Wittmann A, Feller C, Heinz A, Dimeo F, (2009) The acute antipanic and anxiolytic activity of aerobic exercise in patients with panic disorder and healthy control subjects. Jourbal of Psychiatric Research,
43. 1013-1017.
Tonkonogi M, Bellardini H, (2016) Träna bort den stressrelaterade ohälsan. Stockholm, SISU Idrottsböcker.
* Toschi-Dias E, Tobaldini E, Solbiati M, Costantino G, Sanlorenzo R, Doria S, Irtelli F, Mencacci C, Montano N, (2017) Sudarshan Kriya Yoga improves cardiac autonomic control in patients with anxiety-depression disorders. Journal of
Affective Disorders, 214, 74-80.
United Nations, (2015). Transforming our World. The 2030 agend for sustainable
development.
>https://sustainabledevelopment.un.org< PDF (2017-12-05)
Vetenskapsrådet, (2002) Forskningsetiska principer inom
humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Stockholm, Vetenskapsrådet.
Tillgänglig på Internet: >http://www.gu.se< PDF (2017-10-23) Vetenskapsrådet, (2017) God forskningssed.
>https://publikationer.vr.se< HTML (2017-10-23)
* Wedekind D, Broocks A, Weiss N, Engel K, Neubert K, Bandelow B, (2010) A randomized, controlled trial of aerobic exercise in combination with paroxetine in the treatment of panic disorder. The World Journal of Biological Psychiatry, 11, 904-913.
WHO, (2013) Mental Health Action Plan 2013-2020. >http://apps.who.int< PDF (2017-12-06)
27 WHO, (2015) Mental Health Atlas 2014. >http://apps.who.int< PDF (2017-12-06)
WHO, (2017) World Health Organization Day 2017. >http://www.who.int< HTML (2017-11-21)
Willman A, Nilsson R, Sandström B & Bahtsevani C (2016) Evidensbaserad
omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund,
Studentlitteratur AB.
Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet, (2008). Fysisk aktivitet i
sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. >http://fyss.se< PDF (2017-12-19)
Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet, (2011). Rekommendationer för fysisk
28
BILAGOR
Bilaga 1 - Sökning i databaser.
Bilaga 2 - Modifierad kvalitetsgranskningsmall Bilaga 3 - Artikelmatris.
29
BILAGA 1 – SÖKNING I DATABASER
Sökning i PubMed 2017-11-13
Sökning Sökord Antal
träffar
Sökblock #10 (#3 AND #6 AND #7 AND
#8) Filters: Journal Article; Publication date from 2005/01/01; English
632
#9 (#3 AND #6 AND #7 AND #8) 898 Fysisk aktivitet + Ångestsyndrom+ Effekter + Patienter #8 Patients 4934368 Patienter #7 Effects 5912882 Effekter #6 (#4 AND #5) 199245 Ångestsyndrom #5 (Anxiety OR "Anxiety Disorder" OR "Anxiety Disorders" OR "Anxiety Attack") 199245 #4 ("Anxiety Disorders"[Mesh]) AND "Anxiety"[Mesh] 7521
#3 (#1) AND #2 402791 Fysisk aktivitet
#2 ("Physical activity") OR
Exercise 402791
30 Sökning i CINAHL 2017-11-13
Sökning Sökord Antal
träffar
Sökblock #10 ( (MH "Physical Activity") OR
exercise OR "physical activity" ) AND ( (MH "Anxiety") OR (MH "Anxiety Disorders") OR "anxiety disorder" OR "anxiety disorders" OR "anxiety attack" ) AND patients AND effects Limits: 2005-01-01 – 2017-12-31
English, Journal Articles
119
#9 ( (MH "Physical Activity") OR exercise OR "physical activity" ) AND ( (MH "Anxiety") OR (MH "Anxiety Disorders") OR "anxiety disorder" OR "anxiety disorders" OR "anxiety attack" ) AND patients AND effects
219 Fysisk aktivitet + ångestsyndrom + patienter + effekter #8 ( (MH "Physical Activity") OR exercise OR "physical activity" ) AND ( (MH "Anxiety") OR (MH "Anxiety Disorders") OR "anxiety disorder" OR "anxiety disorders" OR "anxiety attack" ) AND patients 534 Fysisk aktivitet + ångestsyndrom + patienter #7 ( (MH "Physical Activity") OR exercise OR "physical activity" ) AND ( (MH "Anxiety") OR (MH "Anxiety Disorders") OR "anxiety disorder" OR "anxiety disorders" OR "anxiety attack" ) 1,224 Fysisk aktivitet + ångestsyndrom #6 #s4 OR anxiety OR "anxiety disorder" OR "anxiety
disorders" OR "anxiety attack"
45,135 Ångestsyndrom
#5 anxiety OR "anxiety disorder" OR "anxiety disorders" OR "anxiety attack" 44,845 #4 (MH "Anxiety") OR (MH "Anxiety Disorders") 23,714 #3 #S1 OR exercise OR "physical activity" 131,528 Fysisk aktivitet
#2 exercise OR "physical activity" 129,425
#1 (MH "Physical Activity") 23,103
31 Sökning i PsycINFO 2017-11-13
Sökning Sökord Antal
träffar
Sökblock #12 (((MAINSUBJECT.EXACT("Physical
Activity") OR (exercise OR "physical activity")) AND
((MAINSUBJECT.EXACT("Anxiety") OR
MAINSUBJECT.EXACT("Anxiety Disorders")) OR (anxiety OR "anxiety disorder" OR "anxiety disorders" OR "anxiety attack"))) AND
((MAINSUBJECT.EXACT("Side Effects (Treatment)") ') OR effects)) AND patients
Limits: 2005-01-01 – 2017-12-31 English, Scholarly Journals
282
#11 (((MAINSUBJECT.EXACT("Physical Activity") OR (exercise OR "physical activity")) AND
((MAINSUBJECT.EXACT("Anxiety") OR
MAINSUBJECT.EXACT("Anxiety Disorders")) OR (anxiety OR "anxiety disorder" OR "anxiety disorders" OR "anxiety attack"))) AND
((MAINSUBJECT.EXACT("Side Effects (Treatment)") ') OR effects)) AND patients 492 Fysisk aktivitet + ångest + effekter + patienter #10 ((MAINSUBJECT.EXACT("Physical Activity") OR (exercise OR "physical activity")) AND
((MAINSUBJECT.EXACT("Anxiety") OR
MAINSUBJECT.EXACT("Anxiety Disorders")) OR (anxiety OR "anxiety disorder" OR "anxiety disorders" OR "anxiety attack"))) AND
((MAINSUBJECT.EXACT("Side Effects (Treatment)") ') OR effects)
1,977 Fysisk aktivitet + ångest + effekter
#9 (MAINSUBJECT.EXACT("Physical Activity") OR (exercise OR "physical activity")) AND
((MAINSUBJECT.EXACT("Anxiety") OR
MAINSUBJECT.EXACT("Anxiety Disorders")) OR (anxiety OR "anxiety disorder" OR "anxiety disorders" OR "anxiety attack"))
5,217 Fysisk aktivitet + ångest
#8 (MAINSUBJECT.EXACT("Side Effects (Treatment)") ') OR effects
32 #7 MAINSUBJECT.EXACT("Side Effects (Treatment)")' 2,680 #6 (MAINSUBJECT.EXACT("Anxiety") OR MAINSUBJECT.EXACT("Anxiety Disorders")) OR (anxiety OR "anxiety disorder" OR "anxiety disorders" OR "anxiety attack")
219,639 Ångest
#5 anxiety OR "anxiety disorder" OR "anxiety disorders" OR "anxiety attack" 219,639 #4 MAINSUBJECT.EXACT("Anxiety") OR MAINSUBJECT.EXACT("Anxiety Disorders") 92,684 #3 MAINSUBJECT.EXACT("Physical Activity") OR (exercise OR "physical activity")
92,505 Fysisk aktivitet
#2 exercise OR "physical activity" 92,505
#1 MAINSUBJECT.EXACT("Physical Activity")
15,775
