Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
VÅRDPERSONALS
ERFARENHETER AV
INFEKTIONSPREVENTION INOM
VÅRD I HEMSJUKVÅRD OCH PÅ
VÅRDBOENDE
- EN LITTERATURSTUDIE
EMELIE ENGLUND
IDA-MARIA HEDLUND
VÅRDPERSONALS
ERFARENHETER AV
INFEKTIONSPREVENTION INOM
VÅRD I HEMSJUKVÅRD OCH PÅ
VÅRDBOENDE
- EN LITTERATURSTUDIE
EMELIE ENGLUND
IDA-MARIA HEDLUND
ABSTRAKT
Englund, E & Hedlund, I-M. Vårdpersonals erfarenheter av infektionsprevention inom vård i hemsjukvård och på vårdboende. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Intresset för vård utanför sjukhusen har ökat till följd av den
demografiska utvecklingen i världen med en ökande andel äldre och fler individer som är i behov av regelbunden vård. Samtidigt växer problemen med
vårdrelaterade infektioner vilket medför nya infektionspreventiva utmaningar för vårdpersonal. Som sjuksköterska i hemsjukvård och på vårdboende förutsätts delegering till vårdpersonal, vårdtagare och närstående. I det preventiva arbetet
ses därmed kunskap och delaktighet i egenvård av vikt för en säker vård.
Syfte: Litteraturstudiens syfte var att sammanställa vårdpersonals erfarenheter av
att arbeta med infektionsprevention inom vård i hemsjukvård och på vårdboende.
Metod: Uppsatsen är baserad på en litteraturstudie med kvalitativ ansats.
Litteratursökningar gjordes i databaserna PubMed och CINAHL.
Kvalitetsgranskning av utvalda studier genomfördes med SBU:s granskningsmall för kvalitativa studier och innehållet analyserades med innehållsanalys. Slutligen
återstod 12 studier som utgjorde resultatet i föreliggande litteraturstudie.
Resultat: I resultatet framkom tre huvudtema som var Miljö och omgivning, Kunskap och utbildning samt Organisation. Utifrån dessa utvanns ytterligare sex
subteman.
Konklusion: Sambandet mellan infektionsprevention och vård i hemsjukvård och
på vårdboende ses som en utmaning för vårdpersonal. Hemmiljön försvårar för vårdpersonal att tillämpa basala hygienrutiner och bristen på renligheten hos vårdtagare ses utgöra en risk för infektioner. Även brist på kunskap hos både vårdtagare och vårdpersonal bidrar till ett försämrat arbete med
infektionsprevention och försvåra möjligheten till egenvård.
Nyckelord: Egenvård, infektionsprevention, omvårdnad, vårdhygien, vård i
HEALTH CARE PROFESSIONALS´
EXPERIENCES OF INFECTION
PREVENTION IN HOME HEALTH
CARE AND NURSING HOMES
- A LITERATURE REVIEW
EMELIE ENGLUND
IDA-MARIA HEDLUND
ABSTRACT
Englund, E & Hedlund, I-M. Health care professionals´experiences of infection prevention in home health care and nursing homes. A literature review. Degree Project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and society, Department of Care Science, 2020.
Background: Due to the demographic development in the world with an
increasing proportion of older people and thus more individuals in need of regular care the interest in home health care and nursing homes has increased. At the same time, the problems with healthcare-related infections are growing in both hospitals and in home care environment. This entails new infection prevention challenges for healthcare professionals who have an obligation to always provide safe care. As a nurse in home health care and in nursing homes, delegation to care staff, care recipients and relatives is required. In the preventive work, knowledge and participation in self-care are thus seen as important for safe care.
Aim: The aim of this study was to compile health care professionals´ experiences of infection prevention in home health care and in nursing homes.
Method: Literature review with a qualitative approach. Literature searches were
performed in the databases PubMed and CINAHL. Quality review of selected studies was carried out with SBU's review template for qualitative studies and the content was analyzed with content analysis. Twelve studies remained and were the result of the present literature review.
Results: The results emerged three main themes which were Environment and the
surroundings, Knowledge and education and Organization. Based on these, another six sub-themes were extracted.
Conclusion: The connection between infection prevention and care in the home
environment is seen as a challenge for care staff. The home environment makes it difficult for care staff to apply basic hygiene routines and the lack of cleanliness in care recipients is seen as a risk of infections. Lack of knowledge among both care recipients and care staff also contributes to impaired work with infection prevention and makes the possibility of self-care more difficult.
Keywords: Care hygiene, healthcare-related infection, home health care, infection
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Vård i hemsjukvård och på vårdboende ... 1
Infektionsprevention ... 2 Omvårdnad ... 3 Egenvårdsteori ... 4 PROBLEMFORMULERING ... 5 SYFTE ... 5 METOD ... 5
Sökning enligt SPICE ... 5
Inklusionskriterier ... 6
Sökstrategier och sökord ... 6
Sökresultat och urval ... 6
Relevans- och kvalitetsgranskning ... 6
Tolkning och analys ... 7
RESULTAT ... 7
Omgivning och miljö ... 8
Kunskap och utbildning ... 10
Organisation ... 12
DISKUSSION ... 14
Metoddiskussion ... 14
Resultatdiskussion ... 16
KONKLUSION ... 20
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 20
REFERENSER ... 22
BILAGA 1A ... 26
BILAGA 1B ... 27
INLEDNING
En historisk återblick visar att omvårdnad av sjuka och äldre i Sverige har gått från att bedrivas i hemmiljö, till att förflyttas till institutioner för att nu återgå till hemmiljö igen (Öresland 2017). Behovet av långvarig vård som bedrivs utanför sjukhusen ses öka till följd av den demografiska utvecklingen i världen med en ökande andel äldre och därmed fler individer som är i behov av vård. Den teknologiska och medicinska utvecklingen möjliggör även för att en mer avancerad vård kan utföras utanför sjukhusen.
Under våren år 2020 fick smittspridning stort fokus i Sverige och världen över till följd av Covid-19 pandemin. I samband med denna globala virusspridning talas det om riskgrupper i särskilt behov av smittskydd. De som inkluderas är äldre och svårt sjuka. Då många i dessa riskgrupper har ett ökat vårdbehov och långvarigt vårdas i hemmiljö eller på vårdboende har det lett till att stor uppmärksamhet riktats mot dessa vårdformer. Coronavirus är dock inte den enda sjukdom som vid smittspridning kan leda till allvarliga konsekvenser för de som kategoriseras i riskgrupp. Säker vård och förhindrandet av smitta och vårdrelaterade infektioner är därför ständigt närvarande i sjuksköterskans preventiva arbete. Som blivande sjuksköterskor kan det därav ses av vikt att belysa infektionsprevention och det omvårdnadsarbete som sker utanför sjukhusen.
BAKGRUND
I nedanstående avsnitt följer en redogörelse för innebörden av hemsjukvård och vård på vårdboende. Vidare beskrivs en introduktion till infektionsprevention följt av sjuksköterskans omvårdnadsansvar.
Vård i hemsjukvård och på vårdboende
Hemmet sägs utgöra en grund för trygghet i människors liv (Midbøe m.fl. 2019a). Begreppen hem och bostad kan ibland jämställas men begreppet hem är präglat av en komplexitet och kan omfatta en större mening än enbart en boendeplats eller bostad (Midbøe m.fl. 2019a). I Lantz (1992) beskrivs hem som ett ideologiskt begrepp med existentiell betoning snarare än en fysisk plats, exempelvis via uttryck som “att känna sig hemma” eller “att komma hem”.
I västvärlden har historiskt sett sjuka och äldre vårdats i hemmet av kvinnorna i samhället (Öresland 2017). Samhällsutvecklingen i Sverige ledde sedan till att vården institutionaliserades och blev sjukhusbunden (a.a). År 1992 trädde
Ädelreformen i kraft i Sverige, där ansvar för långvarig vård och omsorg skiftades från dåvarande landsting till kommuner (Midbøe m.fl. 2019a). Denna reform föregicks av en statlig utredning från år 1987 där förslag på strukturella
förändringar innebar en nedbrytning av institutionaliserad vård för individer med kroniska sjukdomar. I Sverige bedrivs långvarig vård idag som hemsjukvård i särskilt boende eller ordinärt boende och beskrivs som vård som bedrivs utanför sjukhusinrättningar (Josefsson & Ljung 2017).
Det är framför allt äldre personer och personer med kroniska eller komplicerade sjukdomar som har behov av att vårdas med hemsjukvård (WHO 2008). De hälso- och sjukvårdstjänster som framförallt bedrivs är rehabilitering, hjälp till egenvård, fysioterapi samt hälsofrämjande eller sjukdomspreventiva åtgärder. Det
förekommer även medicinteknisk omvårdnad för både kroniska och akuta tillstånd (WHO 2008).
Den demografiska utvecklingen med en ökande äldre befolkning ser likadan ut i hela Europa och intresset för hemsjukvård har således ökat även där (WHO 2008). En liknande utveckling i USA har gjort vård i hemsjukvård till den snabbast växande vårdformen sedan slutet av 1980-talet (Jarvis 2001). I flera länder är det dock fortfarande vanligt att äldre och sjuka vårdas på vårdboende. Definitionen av ett vårdboende eller engelskans, Nursing home, ser olika ut i olika länder men Sanford m.fl. (2015) har genom en jämförande studie kommit fram till några gemensamma kriterier. De menar att ett vårdboende är en anläggning som tillhandahåller säng och måltider samt har personal dygnet runt för att stödja och hjälpa till med aktiviteter i dagliga livet (ADL) och andra medicinska behov. Boendeformen kan antingen vara kortsiktig i form av rehabilitering eller långvarig/livslång. Vårdboende fungerar inte som en sjukhusavdelning och de bedrivs inte heller i sjukhusmiljö. Det är inte heller ovanligt att vårdboende har ansvar för palliativ vård vid livets slutskede (Sanford m.fl. 2015).
Infektionsprevention
Infektionsprevention faller inom ramen för primärprevention och riktar sig mot de preventiva insatser vården kan utföra för att förhindra vårdrelaterade skador orsakade av infektioner (Hedin 2020). Infektionspreventiva åtgärder är framför allt basala hygienrutiner samt städning och rengöring. Det kan även innebära att arbeta med isolering och kohortvård av känt sjuka patienter. I de fall vaccin finns framtaget och tillgängligt kan även det vara en del i preventionsarbetet (a.a.).
Vårdrelaterade infektioner
Både inom öppen- och slutenvården ses smittspridning och vårdrelaterade infektioner (VRI) som ett växande problem i Sverige (Midbøe m.fl. 2019b). VRI definieras som ett infektionstillstånd som drabbar en vårdtagare i samband med vård, undersökning eller behandling. Definitionen skiljer inte på huruvida smittämnet kommer från vårdtagaren själv eller erhållits utifrån.
Sjukdomstillståndet kan även uppstå efter ett vårdtillfälle och fortfarande räknas som vårdrelaterat (a.a.).
För att en infektion ska spridas från en individ till en annan krävs tre
grundläggande komponenter. Dessa definieras av Stirling m.fl. (2004) som ett
smittämne, en känslig mottagare och en gynnsam miljö. Ett smittämne utgörs
vanligtvis av ett virus, en bakterie eller en svamp. En känslig mottagare är i det här fallet en person som vanligtvis har ett försvagat immunsystem av sin
underliggande sjukdom eller till exempel hög ålder. Gynnsamma miljöer kan till exempel skapas om omgivningen inte är ren och städad, om det finns husdjur eller smittspridande insekter och även olika klimat kan inverka. Smittvägar kan vara kontaktsmitta, luftburen smitta, smitta via droppar, blod, fekal-oral eller insekter (Stirling m.fl. 2004).
Vårdrelaterade infektioner orsakas främst av virus och bakterier men behöver inte komma från en utomstående smitta utan kan även orsakas av bakterier som ingår i personens normalflora (Hedin 2020). Vissa av dessa mikroorganismer har
utvecklat resistens mot antibiotika och om dessa orsakar en infektion utgörs ett svårbehandlat och ibland mycket allvarligt sjukdomstillstånd. De vanligaste mikroorganismerna med antibiotikaresistens som orsakar VRI är multiresistenta staphylococcus aureus (MRSA), Vancomycinresistenta enterokocker (VRE),
Extended Spectrum Beta lactamase (ESBL) och ESBLcarba (Hedin 2020). Den vanligaste smittvägen är via direkt eller indirekt kontakt där vårdpersonalen således kan utgöra en stor risk för infektionsspridning om inte rätt kunskap och rutiner finns (Midbøe m.fl. 2019b).
Lite mer än en tredjedel av alla vårdskador på svenska sjukhus är vårdrelaterade infektioner där 65 000 patienter drabbas årligen (Socialstyrelsen 2018). Men VRI är inte ett isolerat problem som bara drabbar slutenvården utan även patienter som vårdas i hemmet löper en stor risk att drabbas av infektioner. En systematisk review med studier från stora delar av världen visade att cirka 3,5% av de som vårdas i hemmet drabbas av infektioner som leder till inläggning på sjukhus. Det är 17% av de totala sjukhusinläggningarna i patientgruppen (Shang m.fl. 2014). I en fortsättningsstudie av samma författare framkom att det framför allt är
infektioner i urinvägarna, luftvägarna, sår och infektioner relaterade till olika venkatetrar som leder till den mer avancerade sjukhusvården (Shang m.fl. 2015). Ett resultat som inte skiljer sig nämnvärt från svensk slutenvård där
lunginflammation och urinvägsinfektion är de vanligaste vårdrelaterade
infektionerna (Socialstyrelsen 2018). I takt med att sjukvård i hemmet ökar och att en mer avancerad sjukvård bedrivs utanför sjukhusen har nya studier av Shang (2020) genomförts för att vidare undersöka om det finns några gemensamma riskfaktorer för de patienter som drabbats svårast av infektioner i samband med vård i hemmet. Resultatet visade att det finns ökad risk för att drabbas av
infektioner i de fall där patienten varit inlagd på sjukhus en eller flera gånger det senaste halvåret samt om patienten är skör av annan bakomliggande allvarlig sjukdom (a.a.).
Vårdhygien
Vårdpersonal har en skyldighet att följa basala hygienrutiner i sitt arbete. Det regleras bland annat i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (2015:10). Dessa föreskrifter är framtagna med huvudsyfte att förhindra att vårdpersonal för smitta från en patient till en annan, så kallad indirekt kontaktsmitta. I begreppet basal hygien ingår handhygien och korrekt användande av skyddsmaterial såsom arbetskläder, handskar och förkläden. Välstädade vårdlokaler med
kvalitetssäkrade rutiner för städning, rengöring och ytdesinfektion är också en viktig del i att minska risken för infektioner (Hedin 2020). Lokalernas utformning, inredning eller hur slitna möbler och ytor är påverkar möjligheten att hålla god hygien. Områden där både vårdtagare och personal ofta vidrör kallas för ytor med hög smittrisk. Dessa kan se rena ut för ögat men kan vara kontaminerade med smittämnen och bör därför regelbundet både rengöras och desinficeras (a.a.). Vård av patient som är känd bärare av multiresistenta bakterier bör vårdas i eget rum och med egen toalett. Detta för att minska infektionsspridningen till andra patienter och för att begränsa ytan där bäraren vistas. Vårdpersonal träffar dock flera patienter dagligen och risk för indirekt smitta via dem kvarstår trots isoleringsvård (Hedin 2020). För att förhindra spridning av infektioner via vårdpersonalen är basala hygienrutiner och handhygien den viktigaste åtgärden (a.a.).
Omvårdnad
Preventivt omvårdnadsarbete mot infektionsspridning innebär att förhålla sig till en säker vård som är en av kärnkompetenserna för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Säker vård som kärnkompetens går ut på att arbeta fram system och arbetssätt för att minimera risker och skador inom vården vilket i
sin tur kräver kunskap om vilka risker som finns (a.a.). Även Smittskyddslagen (2004:168) 1 kap 10§ reglerar hälso- och sjukvårdpersonals preventiva arbete och belyser vårdpersonals skyldigheter att förebygga och begränsa utbrott eller
spridning av smittsamma sjukdomar enligt definition i 1 kap 3§ Smittskyddslagen. I hemsjukvård i Sverige arbetar mestadels grundutbildade sjuksköterskor
tillsammans med ett mindre antal specialistutbildade sjuksköterskor (Josefsson & Ljung 2017). Flertal av de sjukdomar som kan drabba individer finns
representerade inom hemsjukvården och det går därmed inte att specifikt ange omvårdnadsuppgifter för den vård som bedrivs (Bökberg & Drevenhorn 2017). Det medför att sjuksköterskan måste ha stor beredskap i att bedöma olika hälsotillstånd, föreslå och utvärdera behandlingar vilka kan innefatta såväl
provtagningar och insulinbehandling som syrgasbehandling, respiratorvård, dialys och blodtransfusion (a.a). Till följd av denna breda variation i arbetet ställs höga krav på sjuksköterskans kunskap och kompetens (Josefsson & Ljung 2017). Det förutsätter även att som sjuksköterskan inom hemsjukvård ha möjlighet att delegera rutinmässiga uppgifter till annan vårdpersonal, vårdtagare eller närstående till vårdtagare (Josefsson & Ljung 2017). Delegering beskrivs då förutsätta en adekvat kunskapsöverföring vilken är beroende av sjuksköterskans kunskaper. I en studie av Graue m.fl (2013) har sjuksköterskor i hemsjukvård av äldre och diabetessjuka patienter angett vikten av att som sjuksköterska besitta kunskap i syfte att kunna överföra den till övrig sjukvårdspersonal, patient eller närstående.
Som del av sjuksköterskans omvårdnadsarbetet är det viktigt att bedöma, främja och stötta vårdtagaren att så långt som möjligt klara av att ta hand om sig själv och därmed främja sin hälsa genom egenvård (Bökberg & Drevenhorn 2017). I en studie av Shearer (2007) belyses relationen mellan vårdtagaren och sjuksköterskan för det hälsofrämjande arbetet. Där en tillitsfull relation med sjuksköterskan sågs hjälpa vårdtagaren att förstå egenvårdsbehoven och genom det skapa en
delaktighet i att främja sin hälsa (a.a).
Egenvårdsteori
Egenvård beskrivs av Orem (1991) som ett initiativtagande hos individen att på egen hand utföra praktiska sjukvårdsmoment för att bibehålla välbefinnande, hälsa och liv. Människans förmåga att sköta sin egenvård kan ses som hälsofrämjande där förmågan till egenvård varierar med aktuell livssituation. Sjuksköterskans roll blir då att identifiera och stötta vårdtagaren och kompensera där det finns en egenvårdsbrist. En sådan kompensation kan bestå av att sjuksköterskan antingen tar en helt övertagande, delvis eller stödjande/undervisande roll i vårdtagarens egenvårdsbehov. Det krävs dock att individen har en acceptans kring behovet av eventuell omvårdnad eller är villig att acceptera erbjuden omvårdnadshjälp (Orem 1991) Exempel på hur sjuksköterskan kan stötta egenvård är genom ett stödjande undervisningssystem som involverar guidning, instruktioner och emotionellt stöd (Whelan 1984). Moment som vårdtagaren undervisas i kan exempelvis vara att själv lära sig reglera intag av dryck beroende på graden av ödem eller att känna igen tecken på utmattning och därmed behovet av vila (a.a.). Teorin har
identifierat tre egenvårdsbehov: Det universella egenvårdsbehovet omfattar basala behov såsom syre, mat och vatten. Det utvecklande egenvårdsbehovet associeras med den mänskliga utvecklingen och livscykeln. Det hälsoavvikande
egenvårdsbehovet inverkar på individens genetiska och funktionella defekter. För att uppnå egenvård krävs att individen är medveten om sina behov och hur hen kan tillgodose dessa (Orem 1991). Det är sjuksköterskans roll att identifiera,
formulera och uttrycka behov och i samarbete med vårdtagaren bemöta dem. När de tre egenvårdsbehoven är i samspel fyller det en preventiv funktion vilket bidrar till en främjad hälsa. För att arbeta primärpreventivt bör fokus på egenvård främst ligga i att möta de universella och utvecklande egenvårdsbehoven för att på så sätt bibehålla det friska (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Då en expansiv och mer avancerad sjukvård har flyttats från sjukhusen till hemsjukvård i Sverige och i kombination med att vårdrelaterade infektioner ökar ställs vårdpersonal inför stora och eventuellt nya utmaningar. Kärnkompetensen säker vård har varit ett genomgående inslag i sjuksköterskeprogrammet vid Malmö Universitet där vårdhygien och handhavande vid olika medicinska moment genomsyrat terminerna. Det som författarna hittills har saknat är en nyanserad diskussion kring omvårdnadsförfaranden utanför sjukhusmiljön. Sjuksköterskan ansvarar för att en säker vård och omvårdnad ges oberoende vårdmiljö. Det är därför av intresse att lyfta fram vårdpersonals erfarenheter beträffande infektionsprevention inom vård i hemsjukvård och på vårdboende.
SYFTE
Litteraturstudiens syfte var att sammanställa vårdpersonals erfarenheter av att arbeta med infektionsprevention inom vård i hemsjukvård och på vårdboende.
METOD
Metoden för denna uppsats var en strukturerad litteraturstudie som hämtat sin utformning från en systematisk litteraturöversikt. Litteraturöversikter är bland annat framtagna för att på ett tillförlitligt och systematiskt sätt förenkla för hälso- och sjukvårdspersonal att tillgodogöra sig aktuell forskning och nya rön (Rosén 2017). Detta är viktigt för vårdgivare då dagens sjukvård ska bedrivas
evidensbaserat och sträva efter att kritiskt bedöma och välja vård utifrån vetenskapliga grunder (a.a.).
Sökning enligt SPICE
Syftet i denna litteraturstudie strukturerades enligt SPICE (Setting, Population, Intervention, Comparison, Evaluation) (SBU 2020) där varje definition utgjorde ett sökblock. Sökblocken översattes sedan till engelska där Home care service and
nursing homes, Health care professionals, Infection prevention and control samt Experience valdes. Se tabell 1.
Tabell 1 Strukturerad sökstrategi enligt SPICE-modellen ”Setting”
(sammanhang/ miljö)
”Population” ”Intervention” ”Comparison”
(jämförelse) ”Evaluation” (resultat eller utvärdering)
Hemsjukvård och vårdboende/Home health care and Nursing home Vårdpersonal/ Health care professionals Infektionsprevention/ Infection prevention and control Ingen jämförelse görs i denna litteraturstudie Vårdpersonals erfarenheter/ Experiences
I engelskan användes ofta begreppet Infection prevention and control (IPC) som ett samlingsnamn för det som föreliggande litteraturstudie valt att kalla
infektionsprevention. Sökblocket på engelska valdes således till IPC för att sedan breddas med infection control och infection prevention var för sig.
Inklusionskriterier
Spice-modellens definitioner tydliggjorde även inklusionskriterierna för resultatet i studien. Då syftet med litteraturstudien var att undersöka personers erfarenheter och därmed nå en ökad förståelse för dessa var studier med kvalitativ ansats att föredra (Willman m.fl. 2016). Litteraturstudien baserades därmed på kvalitativa studier. Studier som inkluderades var skrivna på engelska och granskade med Peer Review. Inga begränsningar gällande publiceringsår gjordes.
Sökstrategier och sökord
Databassökningar genomfördes i november år 2020 i databaserna PubMed och Cinahl. Dessa databaser har valts med hänsyn till deras inriktning inom medicin, omvårdnad samt hälso- och sjukvårdsadministration (Willman m.fl. 2016). Sökningar har skett med ämnesord, så kallade “Cinahl headings” i Cinahl och “Mesh-termer” i PubMed, och sedan kompletterats med sökningar i fritext. Varje sökblock har kompletterats med flera synonymer då valda sökord definieras på flera sätt både på svenska och engelska. I bilaga 1 a och b redovisas
databassökningarna i Cinahl och PubMed. Sökningarna har sedan kombinerats med hjälp av de booleska sökoperatorerna OR och AND. Sökoperatorn OR användes för att bredda sökningen och utöka sensitiviteten genom att inkludera fler sökningar med liknande innehåll och synonymer. Sökoperatorn AND
användes för att avgränsa sökningen för att på så sätt få söktermerna att inkludera sökorden tillsammans. Trunkering användes vid fritextsökning för att på så vis få med resultat med olika ändelser, till exempel singular och plural (a.a.).
Sökresultat och urval
Slutgiltigt sökresultat resulterade i 193 studier i Cinahl och 180 studier i PubMed. Se tabell 2.
Tabell 2 Urvalsprocessen av studier i Cinahl och Pubmed
Relevans- och kvalitetsgranskning
Då databassökningarna var genomförda gjordes urval av relevanta studier. Initialt genomfördes en första gallring där samtliga titlar och abstrakt lästes av båda författarna. Studier som utifrån abstrakt ansågs relevanta för litteraturstudiens syfte valdes ut att läsas i fulltext och övriga exkluderades. Totalt lästes 38 studier i fulltext av båda författarna och 15 av dessa motsvarade litteraturstudiens syfte och
inklusionskriterier och blev därefter kvalitetsgranskade. Kvalitetsgranskningen gjordes individuellt av respektive författare i enlighet med SBU:s granskningsmall för kvalitativa studier (SBU 2020). En gemensam sammanställning av
granskningsprotokollen ledde fram till de 12 studier som ligger till grund för föreliggande litteraturstudie. Av dessa studier bedömdes fem studier ha hög kvalitet och sju medelhög kvalitet. I bedömningen för hög kvalitet krävdes en väl beskriven metod med tydlig förklaring hur rekrytering av deltagare gått till. Det var också avgörande huruvida det fanns ett etiskt resonemang i de fall det ansågs nödvändigt. En redovisning av dessa studier och dess kvalitet återfinns i en
artikelmatris och är sorterade utifrån kategorierna referens, syfte, urval och metod, resultat och vetenskaplig kvalitet (Willman & Stoltz 2017). Se bilaga 2.
Tolkning och analys
Studierna har sedan analyserats med innehållsanalys i enlighet med de fem steg som presenteras i Friberg (2017). I första steget lästes studierna upprepade gånger individuellt av författarna för att få en djupare förståelse för resultaten. I steg två identifierades nyckelfynden i varje studie. Nyckelfynden utgjordes av meningar från studiernas resultat som sedan sammanställdes och färgkodades utifrån innehåll och tema i steg tre. I steg fyra skapades sedan nya teman och subteman utifrån de gemensamma färgkoderna och den föreliggande litteraturstudies syfte. Resultatet av detta redogjordes sedan i steg fem och presenteras vidare under resultatet nedan. Det första steget utfördes av författarna var för sig medan steg två till fem gjordes gemensamt. Författarna var eniga i analysen av resultatet.
RESULTAT
Resultatet baserades på 12 vetenskapliga studier från åren 2003 till 2020. Samtliga studier hade kvalitativ design där fem bedömdes ha hög kvalitet och sju medelhög kvalitet. Sex studier var gjorda i USA. Resterande sex studier kom från Sverige, Norge, Irland, Australien och Sydkorea. I sju av studierna var insamlad data baserad på intervjuer. I tre studier hade data samlats in genom fokusgrupp och intervju. En studie använde sig av Delphimetoden för att samla in data och i en studie hade data samlats in genom strukturerad observation. Studierna inkluderade totalt 455 deltagare uppdelat på yrkeskategorierna sjuksköterska, undersköterska, vårdbiträde, läkare och vårdansvariga enhetschefer. Utöver yrkesroll hade även flera av deltagarna ansvarspositioner inom miljö- och säkerhetsarbete. I fem av studierna arbetade vårdpersonal inom hemsjukvård (Dowding m.fl. 2020;
Felemban m.fl. 2015; Ribu m.fl. 2003; Valle m.fl. 2016; Wiklund m.fl. 2015) och i resterande sju studier arbetade vårdpersonalen inom långvarig vård i
vårdboenden (Albrecht m.fl. 2017; Chi-Young m.fl. 2018; Cohen m.fl. 2015; Quinn 2014; Stone m.fl. 2015; Travers m.fl. 2015; Van Tiem m.fl. 2020). Fyra studier (Chi-Young m.fl. 2018; Dowding m.fl. 2020; Felemban m.fl. 2015; Quinn 2014) redovisade könsuppdelning av deltagare där totalt 97 deltagare var kvinnor och sju var män. I övriga studier redovisades inte kön. Åldersspann på deltagarna redovisades i två av studierna (Chi-Young m.fl. 2018; Felemban m.fl. 2015) och sträckte sig mellan 18 och 66 år. I övriga studier redovisades inte deltagarnas ålder.
Resultatet genererade tre teman, Omgivning och Miljö, Kunskap och Utbildning samt Organisation.
Tabell 3 Resultatredovisning med tema och subtema
Omgivning och miljö
Utifrån de granskade studierna erfor vårdpersonal att en stor del av
infektionsprevention inom hemsjukvård och på vårdboende var relaterad till vårdtagaren och deras boendemiljöer. Ur detta tema framkom två tydliga subteman; utmanande vårdmiljöer och bristande hygien samt problematik med
isoleringsvård. Se tabell 3.
Utmanande vårdmiljöer och bristande hygien
Vårdpersonal i studier inom hemsjukvård beskrev att vårdtagare inte alltid hade ett hem som var anpassat och lämpat som vårdmiljö (Felemban m.fl. 2015) och där vårdpersonal såg att vårdtagare boende i en oren miljö hade en ökad risk att drabbas av infektioner (Dowding m.fl. 2020). Vårdpersonal vittnade om smutsiga hemmiljöer med oreda, sopor och skadedjursangrepp (Dowding m.fl. 2020; Felemban m.fl. 2015). Det var inte ovanligt att vårdtagaren hade husdjur i hemmet. Dessa kontaminerade där vård skulle bedrivas och bidrog till en oförutsägbar arbetsmiljö där vårdpersonal försvårades i sitt arbete att vårda och därmed också förhindra infektioner (Felemban m.fl. 2015). I vårdtagarens boende
både i privat hem och på vårdboende var även anhöriga och besökare vanligen förekommande (Van Tiem m.fl. 2020; Dowding m.fl. 2020; Chi-Young m.fl. 2018) och i många fall inom hemsjukvård delade flera individer boendeyta med den som vårdades (Dowding m.fl. 2020). Vårdpersonal beskrev det som ett problem att besökare och familj var otrevliga och ovilliga att följa deras regler vilket tog upp tid och förhindrade dem att utföra ett effektivt preventionsarbete (Chi-Young m.fl. 2018).
För vårdpersonal inom hemsjukvård var ett hygieniskt arbetsförfarande inte alltid möjligt i vårdtagarens hem (Dowding m.fl. 2020). Vikten av att som vårdpersonal upprätthålla handhygien framkom vara en utmaning relaterat till ohygieniska hemförhållanden hos vårdtagare (Ribu m.fl. 2003). Avsaknad av basala
hygienartiklar i hemmen såsom tvål och rena handdukar beskrevs utgöra ett hinder (Felemban m.fl. 2015). Även andra infektionspreventiva utmaningar såsom att exempelvis utföra en infektionssäker såromläggning i vårdtagarens hem belystes. Vårdpersonal erfor att det inte alltid fanns möjlighet till ren förvaring av material eller möjlighet att tvätta arbetsredskap. Även avfallshantering, till exempel för använda kanyler och skärande föremål, var också ofta bristfällig och utgjorde därmed en stor smittorisk för blodburna infektioner (a.a.).
Vårdpersonalen beskrev det som en ständig avvägning att balansera vårdtagarens preferenser och vårdbehov och samtidigt arbeta infektionspreventivt i den miljö som även utgjorde vårdtagarens hem (Van Tiem m.fl. 2020; Stone m.fl. 2015). Den komplexa situationen mellan vårdtagarens hem, behov, rörelsefrihet och livskvalitet kontrasterades med behovet av vård och infektionsprevention (Van Tiem m.fl. 2020; Stone m.fl. 2015). Trots utmaningen i denna avvägning beskrev vårdpersonal att de ofta klarade att arbeta parallellt utifrån vårdtagarens behov och rådande förutsättningar. Det genom uppfinningsrikedom så som ommöblering för att förhindra vårdtagare på vårdboende att använda samma faciliteter (Stone m.fl. 2015).
Vårdpersonal i hemsjukvård beskrev att en oren hemmiljö ofta var sammanlänkat med vårdtagarens personliga hygien och underströk att en nedsatt hygien ökade infektionsriskerna hos vårdtagaren (Dowding m.fl. 2020). Vårdpersonal uttryckte en specifik oro för hur vårdtagarnas personliga hygien påverkade deras hälsa vid sår och sårläkning (Felemban m.fl. 2015). Det beskrevs att vårdtagarens
personliga hygien var beroende av vad vårdtagaren ville acceptera som rent utifrån hens perspektiv (Felemban m.fl. 2015). Det underströk svårigheten
vårdpersonalen upplevde med att arbeta infektionspreventivt om vårdtagaren själv inte ansåg att det förelåg ett problem. I samma studie belystes därför att en viktig del i det infektionspreventiva arbetet gick ut på att förenkla för vårdtagaren att upprätthålla en god hygien. Det kunde exempelvis göras genom att underlätta vissa moment samt förse vårdtagare med alternativa lösningar och hjälpmedel specifikt anpassade för deras boende såsom duschstolar och tvättsvampar (a.a.). I de fall där vårdtagaren inte hade möjlighet att ta hand om sig själv sågs närstående vara av betydelse för att hjälpa vårdtagaren att upprätthålla sin personliga hygien (Dowding m.fl. 2020). För att inte de närstående skulle bidra till en ökad
infektionsrisk för vårdtagaren belyste vårdpersonalen vikten av att de förstod innebörden av en god hygien (Dowding m.fl. 2020).
Problematik med isoleringsvård
Vårdpersonal erfor att boendeformer med gemensamma utrymmen utgjorde ett problem när det kom till vård av infektioner som krävde isolering (Cohen m.fl.
2015; Van Tiem m.fl. 2020; Wiklund m.fl. 2015). Då studierna beskrev olika typer av boendemiljöer framkom varierande utmaningar. Vårdpersonal med erfarenhet från vårdboende belyste vikten av tillgång till singelrum för att undvika smittspridning då en vårdtagare hade en luftburen infektion eller smitta med multiresistent bakterie (Cohen m.fl. 2015; Van Tiem m.fl. 2020). Utöver vårdtagarnas privata rum beskrev vårdpersonalen hur vårdtagarna rörde sig i gemensamma utrymme där de umgicks med varandra, åt ihop och tog emot besök (Cohen m.fl. 2015; Van Tiem m.fl. 2020; Wiklund m.fl. 2015). Det försvårade preventionsarbetet för vårdpersonalen då vårdtagare med eventuella smittsamma infektioner rörde sig fritt utanför sina rum (a.a.). Användandet av gemensamma toaletter sågs även utgöra en risk för infektionsspridning mellan vårdtagare (Stone m.fl. 2015; Wiklund m.fl. 2015). Vårdpersonal uttryckte en svårighet med att begränsa vårdtagarna till att enbart vara på sina rum då hela formen för boendet byggde på rörelsefrihet i de gemensamma utrymmena (Cohen m.fl. 2015; Van Tiem m.fl. 2020). Vårdpersonal beskrev också att kombinationen av bristande isoleringsmöjligheter och brist på standardiserade isoleringsrutiner i den vård som bedrevs på vårdboende medförde att personer vårdades för tätt inpå varandra (Chi-Young m.fl. 2018). I Albrecht m.fl. (2017) beskrev vårdpersonalen hur svårigheter till isolering ledde till att vårdboende inte kunde ta emot patienter som krävde isolering.
Kunskap och utbildning
I 10 av 12 studier belyste vårdpersonal vikten av kunskap och utbildning för arbetet med infektionsprevention. Kunskap och utbildning utgjordes av två subteman: vårdpersonalens behov av kunskap och utbildning och vårdtagares behov av kunskap och utbildning. Se tabell 3.
Vårdpersonalens behov av kunskap och utbildning I flertalet studier belyste vårdpersonalen hur kunskap och utbildning hos
personalgruppen var en viktig aspekt i arbetet med infektionsprevention i hemsjukvård och på vårdboende. Utifrån erfarenheter hos vårdpersonal redogjordes i Valle m.fl. (2016) en sammanställning på vilka kunskaper hos vårdpersonal som var av vikt för att kunna säkerställa ett tillförlitligt arbete med infektionsprevention i vårdtagares hem. I studien erfor vårdpersonal att en kombination av teoretisk, praktisk samt kontextspecifik kunskap behövdes. Vårdpersonal i studien av Albrecht m.fl. (2017) poängterade att det i ett infektionpreventivt arbete var viktigt med korrekt teknik och handhavande vid vårdmoment såsom såromläggning eller byte av sängkläder. De menade att det var viktigt att kunskap skapas teoretisk såväl som praktisk samt att vårdmoment måste läras ut och tränas (Albrecht m.fl. 2017).
Vårdpersonal beskrev att de hade lärt sig att något skulle göras men inte varför och menade att den kollegiala variationen på utbildningsnivå och bakgrunder bidrog till okunskap kring rutiner för infektionsprevention (Chi-Young m.fl. 2018). Variation i utbildningsnivåer inom en och samma arbetsplats kunde bidra till att information också måste anpassas för att nå fram och förstås av samtliga i vårdpersonalen (Travers m.fl. 2015). Om information inte tillgodosågs kunde även det bidra till att vårdpersonal lärde sig att något skulle göras men inte varför eller vilka konsekvenserna blev om det inte gjordes (a.a.). Vårdpersonal återgav att de inte använde uppsatta rutiner korrekt trots att dessa var kända för dem vilket förklarades med att de inte alltid förstod vikten av rutinerna (Wiklund m.fl. 2015). I en studie av Quinn (2014) fastställdes också hur viktigt vårdpersonalen tyckte det var med meningsfull utbildning. Om nivån på utbildningen inte motsvarade
det behov som fanns hos vårdpersonalen skapades egna uppfattningar utifrån erfarenheter och influenser från annat håll än den evidensbaserade kunskapen (Quinn 2014).
I studierna av Wiklund m.fl. (2015) och Travers m.fl. (2015) beskrev vårdpersonal att många hade lägre utbildning inom den vård som bedrevs både som
hemsjukvård och på vårdboende. Många var även flerspråkiga med ett annat modersmål än det som talades på arbetsplatsen. Vårdpersonal menade att det kunde bidra till språkförbistringar och kommunikationshinder vilket föranledde ett hinder för utbildning och information (Travers m.fl. 2015). På många arbetsplatser beskrev vårdpersonal att det fanns en person med ansvar för infektionsprevention (Stone m.fl. 2015). Den funktionen sågs dock mer utgöra en rollbeskrivning snarare än att personen utsedd för funktionen hade extra kunskap och utbildning inom infektionsprevention. Vårdpersonal utsedda för den funktionen upplevde inte att de hade mer utbildning jämfört med sina kollegor men att arbetsplatserna förlitade sig helt på deras expertis och lade mycket ansvar på dem (a.a.).
En studie visade även att det fanns vårdpersonal som hade en oförståelse kring terminologin inom infektionsprevention där koncept såsom isolering och vilka infektioner som kan kohortvårdas var oklara (Cohen m.fl. 2015). Vidare visade studier att det fanns både en okunskap och en rädsla kring multiresistenta
bakterier där vårdpersonal kände oro både att själv smittas av infektioner samt att sprida infektioner mellan vårdtagare (Albrecht m.fl. 2017; Cohen m.fl. 2015; Wiklund m.fl. 2015). Vårdpersonal angav att de använde skyddsmaterial inkonsekvent och felaktigt till följd av kunskapsbrist och rädsla (Albrecht m.fl. 2017). I studien av Ribu m.fl. (2003) vittnade vårdpersonal att till följd av
okunskap användes samma handskar upprepade gånger samt att de hade smycken såsom ringar på sig vid såromläggningar. Det bristfälliga handhavandet av
material sågs leda till ökade infektionsrisker men även ökade kostnader i materialförbrukning (Cohen m.fl. 2015). Det orsakade dessutom oklara och
omständliga arbetsrutiner vilket också påverkade arbetet med infektionsprevention negativt (a.a.).
Vårdtagarens behov av kunskap och utbildning
I studien av Dowding m.fl. (2020) erfor vårdpersonal verksamma i hemsjukvård att kunskap om egenvård var av yttersta vikt i arbetet med infektionsprevention eftersom de inte ständigt var närvarade hemma hos vårdtagaren. Vårdpersonal beskrev att det fanns ett samband mellan vårdtagarens kunskap, beteenden om infektionsprevention och förståelse för dess sjukdomstillstånd med risken att drabbas av infektioner. Vidare menade vårdpersonal att vårdtagarens beteenden i relation till generell hälsopromotion såsom vaccinationer såväl som personlig hygien och renlighet påverkade deras infektionsrisk. Även följsamhet till behandling som att exempelvis följa ordinationer vid medicinering,
sår-omhändertagande, diabeteskontroll och handtvätt ansågs viktiga för att förebygga infektion (Dowding m.fl. 2020). Vårdpersonal i studien av Felemban m.fl. (2015) beskrev att en strategi för att få vårdtagaren att förbättra den personliga hygienen var att utbilda dem samt deras närstående kring de negativa hälsoeffekterna som en eftersatt hygien kunde innebära samt de positiva effekterna som en god hygien har på tillfrisknande. För att en god infektionsprevention och vård skulle kunna bedrivas krävdes en balans mellan god klinisk kunskap hos vårdpersonalen och ett gott samarbete med vårdtagaren (Felemban m.fl. 2015).
För information och utbildning till vårdtagare samt närstående påpekades att fokus borde ligga på handhygien samt hygienrutiner vid tvätt, såromläggning, rengöring av material och städning (Dowding m.fl. 2020). Vårdpersonal belyste att genom att vårdtagaren var informerad och själv tog ansvar och upprätthöll god
handhygien bidrog det till en minskad smittspridning (Albrecht m.fl. 2017). Det var också viktigt att i preventivt syfte informera vårdtagaren om dennes tillstånd och vilka symtom och tecken på infektioner som de skulle vara extra observanta på (Dowding m.fl. 2020).
Organisation
Vårdpersonal erfor att organisatoriska aspekter hade stor inverkan på möjligheten att arbeta infektionpreventivt. Brister i ledarskap och personalförsörjning samt behov av kontextuella riktlinjer utgjorde två subteman under temat organisation. Se tabell 3.
Brister i ledarskap och personalförsörjning
Bristande ledarskap lyftes fram av vårdpersonal i hemsjukvård och på
vårdboende. I studien av Chi-Young m.fl. (2018) beskrevs en rådande oklarhet i arbets-och ansvarsfördelning vilket sågs komplicera vårdpersonalens
arbetsbelastning. Arbetet med infektionsprevention upplevdes också bli försvårat vid brist på tydligt ledarskap och bidrog till en organisationskultur som inte stöttade eller lyfte fram frågor rörande detta (a.a.). Vårdpersonal beskrev även otydlighet i ledarskap och att många inte visste till vem de skulle vända sig vid behov av stöd, frågor eller instruktioner (Stone m.fl. 2015). Om ledaren inte hade en omvårdnadsbakgrund upplevdes arbetet med infektionsprevention försvåras (Chi-Young m.fl. 2018) och det kunde bidra till att vårdpersonal valde att vända sig till andra för råd och information (Wiklund m.fl. 2015). Vårdpersonal vittnade också om en organisation och ett ledarskap som först efter en avvikelse vidtagit åtgärder i form av utbildning till vårdpersonal i infektionsprevention (Stone m.fl. 2015).
Vårdpersonal beskrev även att många inte hade en känsla av eget ansvar för arbetet med infektionsprevention vilket gjorde att de förlitade sig på att frågor angående detta lyftes vidare av andra än de själva (Travers m.fl. 2015). Det framkom även att undersköterskor ofta var de som utförde omvårdnadsåtgärder men sällan inkluderades i utformandet av riktlinjer eller i ansvarsgrupper. Vårdpersonalen menade att det var viktigt att involvera samtliga arbetsroller i preventionsarbetet för att bidra till en ökad känsla av egenansvar och delaktighet hos vårdpersonalen. För att detta skulle kunna genomföras ansågs det viktigt med ett tydligt ledarskap som lyfte dessa frågor (Travers m.fl. 2015).
Vårdpersonal på vårdboende erfor att arbetet med infektionsprevention
påverkades negativt av en hög personalomsättning och det var tidskrävande att ständigt lära upp och hjälpa ny personal (Chi-Young m.fl. 2018). Hög
personalomsättning och en stor andel timvikarier och extrapersonal medförde att alla i personalstyrkan inte arbetade efter samma rutiner (Wiklund m.fl. 2015). Personalbristen upplevdes utgöra en säkerhetsrisk då preventionsarbetet blev lidande (Chi-Young m.fl. 2018). Underbemanning och hög arbetsbörda ledde till att det kompromissades med säkerhetsrutiner såsom skyddsmaterial mot
infektioner (Cohen m.fl. 2015). En för hög arbetsbörda upplevdes påverka vårdpersonalens förmåga att effektivt och säkert prioritera infektionsprevention i det dagliga arbetet. Många kände till vad som skulle göras men efterföljde det inte på grund av den stress de kände inför övriga arbetsuppgifter (Travers m.fl. 2015).
Vårdpersonal beskrev att om arbetsbelastningen var för hög hann de inte med att hålla sig uppdaterade med att läsa mail och mötesanteckningar där nya rutiner och rapporter om aktuellt smittläge bland vårdtagare presenterades (Cohen m.fl. 2015). I en studie beskrev vårdpersonalen att flertalet vårdboende var beroende av deltidsanställda och timvikarier för att täcka sjukskrivningar, ökad
arbetsbelastning och personalbrist (Travers m.fl. 2015). Det upplevdes att det inte fanns tillräckligt med tillfällen att lära ut och informera de extra
personalresurserna om rådande infektions-och säkerhetsrutiner. Detta upplevdes bidra till hinder i det pågående arbetet samt medföra stora risker i det
infektionspreventiva arbetet (a.a.).
Behov av kontextuella riktlinjer
Vårdpersonal beskrev hur hemsjukvård skilde sig från sjukhusvård när det kom till infektionsprevention (Dowding m.fl. 2020). Inom sjukhusvården bedrevs vård i sterila miljöer med hårt kontrollerade verksamheter, uppföljningar och
bevakningsmöjligheter. Vårdpersonal verksamma i hemsjukvård arbetade ensamma med ett ensamt ansvar för patientsäkerheten. De beskrev hur de ofta själva fick sätta upp strategier och arbetssätt för infektionsprevention då det saknades gemensamt utformade riktlinjer som fungerade i hemmiljön. Ett exempel på en sådan strategi var att planera sina besök utefter vårdtagarens rådande tillstånd och strategiskt välja att besöka sköra äldre vårdtagare före vårdtagare med känd och smittsam infektion (a.a.). Vårdpersonal beskrev hur de än en gång tvingades arbeta med hemmagjorda lösningar för att analysera och organisera data kring infektionsspridning, exempelvis färgkoder och kollegieblock fick utgöra hjälpmedel för att sortera och kontrollera verksamhetens
infektionstrender (Stone m.fl. 2015).
Det fanns en problematik med samarbetet mellan vårdinstanser och olika
vårdyrken. Förekomsten av skilda rutiner och screeningprocesser ansågs bidra till en otydlighet när en vårdtagare vårdades inom flera skilda instanser (Chi-Young m.fl. 2018). Här menade vårdpersonal att det blev betydelselöst att en instans hade en fungerande infektionskontroll om övriga instanser inte kunde följa upp denna (a.a). Vårdpersonal hade svårt att bedöma och utföra en adekvat riskbedömning gällande infektioner hos nya vårdtagare (Dowding m.fl. 2020). De menade att då det saknades gemensamma system mellan instanserna var de tvungna att förlita sig på utskrivningsinformation från andra vårdgivare samt information från vårdtagare och deras närstående (a.a). En del vårdpersonal uppgav att de saknade specifika eller standardiserade riktlinjer om exempelvis isoleringsvård vilket resulterade i att de istället sökte information utifrån (Chi-Young m.fl. 2018). De få existerande riktlinjerna hämtades ofta från sjukhusvården och var därmed inte applicerbara på den vård som bedrevs utanför sjukhusmiljön (a.a). Vårdpersonal berättade även att det saknades rutiner och riktlinjer kring multiresistenta bakterier när ESBL var en ny infektion vilket ansågs ha bidragit till felaktiga förfaranden och ett stigmatiserande handhavande av vårdtagare (Wiklund m.fl. 2015). Numera var riktlinjerna kända men i vissa situationer såsom vid vård av demenssjuka upplevde vårdpersonalen att det var svårt att tillämpa och följa dessa (a.a).
DISKUSSION
I följande stycke kommer val av metod och resultatet att diskuteras.
Metoddiskussion
Föreliggande studie är gjord som en litteraturstudie där resultatet bygger på studier med kvalitativ ansats. Fördelen med litteraturstudier är att de ger en
övergripande bild av kunskapsläget inom ett visst område. Däremot har författarna inte tillgång till primärdata vilket kan ses som en nackdel och en risk eftersom någon annan analyserat och tolkat materialet. Det är viktigt att en litteraturöversikt håller höga krav på tillförlitlighet så att risker för slump och godtycklighet
minimeras i resultatet (Rosén 2017). Denna tillförlitlighet grundar sig i att studien ska ha ett systematiskt och transparent tillvägagångssätt för sökning och urval av studier med definierade inklusions- och kvalitetskriterier. Detta för att skapa möjlighet att reproducera och överföra samma material och studier för kontroll (a.a.).
Inklusionskriterier
Inklusionskriterierna saknade landspecifika begränsningar vilket innebar att forskning från flera länder utgjorde underlag för studien. I Sverige bedrivs hemsjukvård i ordinärt boende samt särskilt boende men då utländska studier är inkluderade i föreliggande litteraturstudie förekommer därmed en variation i boendeformer..Författarna valde därför att bredda begreppet hemsjukvård till att även inkludera vård på vårdboende för att få med de olikheter i boendeformer som finns i andra länder. De gemensamma faktorerna för hemsjukvård och vård på vårdboende är att vården bedrivs utanför sjukhusinrättningar med begränsad tillgång till specialiserad vård. Vårdtagarna är vanligtvis äldre och kroniskt sjuka och vården blir därmed livslång. Oberoende huruvida vården bedrivs som
hemsjukvård eller på vårdboende utgör vårdmiljön även vårdtagarens boendemiljö och därmed hem.
Samtliga erfarenheter skildrades av vårdpersonal vilket inkluderade sjuksköterskor, undersköterskor, vårdbiträden, läkare och vårdansvariga enhetschefer. Från början fanns en tanke att enbart inkludera sjuksköterskor i föreliggande litteraturstudie men då det patientnära arbetet sker av flera yrkesgrupper kändes det värdefullt att få med även dessa erfarenheter. Det kan diskuteras huruvida enhetschefer kan inkluderas i begreppet vårdpersonal men bedömningen i denna studie gjordes utifrån att de utgjorde en aktiv del i det patientnära arbetet och i vården.
Databassökningar och sökord
Det är viktigt att beakta sökstrategins sensitivitet och specificitet för att på så sätt hitta ett urval av studier med så stor relevans som möjligt utan att få med för många icke relevanta studier (Rosén 2017). Varje sökblock breddades med flera synonymer och definitioner för att på så vis få fram ett stort underlag med en ökad sensitivitet. För ökad specificitet har varje blocksökning även kompletterats med fritextsökning i strävan att hitta studier som inte kategoriserats (Henricson 2017). Då sökningarna gjordes på engelska har även flera synonymer tagits med för att fånga in de olika begreppen. Detta då facktermer kan skilja sig åt i olika länder. Engelskan har till exempel flera ord för vårdpersonal och alla länder använder inte sig av begreppet undersköterska. Här bör det även beaktas att viss risk för
feltolkningar och översättningsfel kan uppstå då engelska inte är författarnas modersmål.
Relevansgranskning
För att få en hög tillförlitlighet och därmed säkerställa att studierna som valdes ut svarade väl på föreliggande studies syfte genomfördes flera gallringar och
läsningar av studierna som föll inom inklusionskriterierna (SBU 2017).
Granskningarna skedde av författarna både separat och gemensamt. I tre studier (Albrecht m.fl. 2017; Ribu m.fl. 2003; Wiklund m.fl. 2015) undersöktes förutom vårdpersonals erfarenheter av vård i hemmiljö, även patienters och
akutvårdpersonals. Vårdpersonalens erfarenheter kunde dock separeras vid analysen då samtliga studier redovisade resultaten var för sig. Tre studier (Cohen m.fl. 2015; Stone m.fl. 2015; Travers m.fl. 2015) var gjorda av samma forskare men med olika huvudförfattare. Vårdpersonal rekryterades och datamaterialet samlades in för huvudstudien (Stone m.fl. 2015) där nya syften sedan lyfts ut och resulterade i flera studier. Detta kan ha påverkat föreliggade litteraturstudies urval och analys då det är samma deltagare som svarat i flera studier.
Kvalitetsgranskning
För att beskriva reliabiliteten i studier med kvalitativ ansats kan begrepp som trovärdighet, tillförlitlighet och pålitlighet användas (Willman m.fl. 2016). För att stärka just trovärdigheten har samtliga studier vilka uppfyllde
inklusionskriterierna lästs och kvalitetsgranskats separat av båda författarna utifrån samma protokoll (Henricson 2017). Willman m.fl. (2016) menar att SBU:s mall bör kompletteras med specifika granskningspunkter inför varje separat studie. Detta gjordes inte vid föreliggande litteraturstudie utan mallen användes i sitt originalutförande. Detta gjordes eftersom författarna saknade tidigare
erfarenheter av kvalitetsgranskning och därmed ansåg att det förelåg en säkerhet i att förhålla sig till originalutförandet av granskningsmallen. Författarna är
nybörjare på att kvalitetsgranska vetenskapliga studier vilket kan ha påverkat bedömningen av studierna.
Analys
Även vid analysförfarandet gjordes först en individuell analys av de inkluderade studierna innan författarna gemensamt identifierade teman och subteman. Från början var där åtta subteman men längs analysarbetets gång kunde två subteman strykas vilket resulterade i de tre huvudteman och sex subteman som presenterats.
Jämställdhet
Det var enbart fyra studier (Chi-Young m.fl. 2018; Dowding m.fl. 2020;
Felemban m.fl. 2015; Quinn 2014) som valde att redovisa studiedeltagarnas kön. I den redovisningen utgjorde 93 % kvinnor och 7% män. Då studiedeltagarna i samtliga studier bestod av vårdpersonal där majoriteten av dessa var
sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträde var inte könsfördelningen anmärkningsvärd i jämförelse med hur könsfördelningen ser ut inom professionerna (Öresland 2017). Då antalet män var så få och svaren inte redovisades könsvis gick det inte att se om det fanns några skillnader i erfarenheter mellan män och kvinnor.
Överförbarhet
Kvalitativ forskning kan kritiseras för att vara för beroende av sammanhanget och att resultaten som uppkommer inte kan generaliseras eller överföras till andra sammanhang och situationer (SBU 2017). Föreliggande studie har granskat vårdpersonals erfarenheter i hemsjukvård och på vårdboende. De olika
vårdformerna påverkar i viss mån överförbarheten då resultatet i vissa hänseenden skiljde sig åt beroende på boendeformen, framförallt gällande isoleringsvård,
orena hemmiljöer och personalförsörjning. I övrigt fanns båda formerna
representerade i samtliga teman. Definitionen av vårdboende kan även i viss mån liknas vid särskilt boende inom svensk hemsjukvård vad gäller gemensamma utrymmen, personaluppsättning och en varierande grad av vårdbehov hos de boende. Flera av resultaten kan därför tänkas överförbara till en svensk kontext trots de övergripande skillnaderna i vårdtagarens integritet och privata utrymme.
Resultatdiskussion
Nedanstående diskuteras studiens resultat baserat på tre teman och sex subteman mot litteratur samt de bärande begrepp från bakgrunden.
Miljö och omgivning
I resultatet framkom att den vård som bedrevs från hemmet i flera avseenden skiljde sig från vård i sjukhusmiljö vilket bidrog till utmaningar för
vårdpersonalen. I de studier där vårdpersonal var verksamma i vårdtagarnas egna bostäder utgjorde renligheten i hemmen en utmaning då de beskrev en
problematik med smutsiga hemmiljöer (Felemban m.fl. 2015; Dowding m.fl. 2020). Det framkom även att vårdpersonal upplevde svårigheter i att tillämpa ett hygieniskt förfarande i omvårdnadsarbetet när de vårdade i vårdtagarnas egna bostäder och att det kunde saknas basala hygienartiklar vilket skapade ett hinder för att exempelvis säkerställa en god handhygien eller infektionssäkra
såromläggningar (a.a). Då omgivningen är oren kan gynnsamma miljöer för infektioner skapas (Stirling m.fl. 2004). Till följd av att det kan vara svårt för vårdpersonal att se vilka ytor som är orena eller kontaminerade bör en generell ökad renlighet med regelbunden desinficering tillämpas (Hedin 2020). Ett städat och rent hem kan tänkas ingå som en del i Orems (1991) universella
egenvårdsbehov och är av vikt för vårdtagarens hälsa och det infektionspreventiva arbetet. Om inte vårdtagaren själv har kapacitet att tillgodose ett tillräckligt rent hem är det enligt Orem sjuksköterskans roll att identifiera och erbjuda sådan omvårdnadshjälp.
Resultaten som beskrivs ovan bygger på erfarenheter från vårdpersonal verksamma inom hemsjukvård, liknande utmaningar har inte beskrivits från vårdpersonal verksamma på vårdboende. Skillnaderna kan tänkas förklaras av att det i vårdboende finns personella resurser för lokalvård. Det kan också tänkas att vårdtagare på vårdboende inte upplever samma självbestämmande kring sin boendesituation trots att den fortfarande utgör vårdtagarens hem. Midbøe m.fl. (2019b) bekräftar de utmaningar som vårdpersonal i hemsjukvården beskriver då hemmiljön inte är utformad för att vård ska bedrivas tillskillnad från
sjukhuslokaler som är designade för att optimera effektivitet och säkerhet för själva vårdarbetet exempelvis gällande desinficering av ytor och möjlighet till effektiv möblering och anpassning.
Vårdpersonal beskrev en komplex avvägning mellan vårdtagarens hem, behov, rörelsefrihet och livskvalité i kontrast till behovet av vård och
infektionsprevention (Van Tiem m.fl. 2020; Stone m.fl. 2015). Många som vårdas långvarigt inom hemsjukvård eller på vårdboende är äldre och svårt sjuka (WHO 2008) och författarna anser att det därför kan vara av vikt att bibehålla känslan av hemmiljö där minnen och kära ägodelar får ta plats oavsett om vårdtagaren bor i eget boende eller på vårdboende. Här kan tänkas uppstå en utmaning för
vårdpersonal i att ta ställning till vad som går att kompromissas med i en vårdtagares hem för att på ett icke inskränkande sätt kunna arbeta
underlätta en sådan avvägning. Ett sådant samarbete menar Orem (1991) kan skapas av sjuksköterskan genom ett stödjande undervisningssystem som involverar guidning, instruktioner och emotionellt stöd. Om sjuksköterskan involverar vårdtagaren genom en ökad kunskap och egenvård kan det bidra till en större acceptans hos vårdtagaren för de eventuella inskränkningar det
infektionspreventiva arbetet medför.
I de studier där boendeformen bestod av både egna och gemensamma ytor framkom att vårdpersonal upplevde att isoleringsvård kunde vara svår att
genomföra (Cohen m.fl. 2015; Van Tiem m.fl. 2020; Wiklund m.fl. 2015). För att bäst uppnå effekten av isolering bör vårdtagaren vårdas i eget rum med egen toalett (Hedin 2020). Det kan vara genomförbart i sjukhusmiljö där en vårdtagare vistas under en kortare tid men när det avser ett permanent boende kan det tänkas inskränka på vårdtagarens rörlighet och frihet. Vårdpersonalen i studien av Wiklund m.fl. (2015) beskrev att det inte är möjligt att rent fysiskt begränsa vårdtagare, exempelvis demenssjuka, som inte kommer ihåg att eller varför de har restriktioner. Det kan diskuteras huruvida goda basala hygienrutiner på ett
vårdboende skulle kunna väga upp en bristande isoleringsvård. Dock kvarstår problemet att inte alla som vårdas där gemensamma ytor är förekommande har kognitiv kapacitet att förhålla sig till rådande rutiner och instruktioner så som handhygien efter toalettbesök eller behålla förband på infekterade sår. Ju sjukare en vårdtagare är desto större egenvårdsbrist har hen enligt Orems egenvårdsteori. I dessa fall kan sjuksköterskan utöka kompensationen från guidning och stöttning till ett helt eller delvis övertagande av egenvård något som kan bli mer aktuellt vid vård av demenssjuka.
Kunskap och utbildning
Kunskapsbrist hos vårdtagare gällande personlig hygien, hygienrutiner och infektionsspridning lyftes fram av vårdpersonal (Dowding m.fl. 2020; Felemban m.fl. 2015) och de betonade att en stor del i arbetet med infektionsprevention handlade om utbildning till vårdtagaren och deras närstående (Felemban m.fl. 2015). Det beskrevs dock vara svårt för vårdpersonal att få vårdtagare att inse vikten av hygien och renlighet då det sågs som något subjektivt (a.a). I Orems (1991) egenvårdsteori beskrivs vikten av en individs kännedom om egna behov för att kunna tillgodose dem i syfte att främja sitt välbefinnande och hälsa. Här belyses även vikten av individens förståelse och acceptans att vid behov motta erbjuden omvårdnadshjälp. En ökad kunskap hos vårdtagaren kan tänkas bidra till en sådan förståelse och acceptans.
Bökberg och Drevenhorn (2017) beskriver hur sjuksköterskan utöver sin yrkesroll även är gäst hos vårdtagaren då denne vårdas i hemmiljö. Detta är framförallt tydligt vid hemsjukvård och det kan därmed tänkas att rollerna som vårdtagare och vårdpersonal är disponerade annorlunda i hemsjukvård jämfört med vård på vårdboende. Kanske är patientens följsamhet till rutiner och regler på vårdboende högre än i hemmiljön till följd av känslan av självbestämmande över det egna hemmet och behoven där. Det kan tänkas bidra till en större utmaning för vårdpersonal att påverka preventiva åtgärder och förändringar. Något som är framträdande i föreliggande litteraturstudies resultat då det främst är vårdpersonal från hemsjukvård som lyfter bristen på kunskap och följsamhet i
Sjuksköterskan behöver själv besitta kunskap baserat på evidens för att vidareförmedla kunskap och förtroende vid delegering (Graue m.fl. 2013). I föreliggande litteraturstudie framkom att vårdpersonal ofta vet att något ska göras på ett visst sätt men är ovetande om varför eller vilka konsekvenserna blir om infektionspreventiva förfaranden inte tillämpas (Chi-Young m.fl. 2018; Travers m.fl. 2015). Vidare påpekades vikten av att ha både teoretisk och praktisk kunskap samt övning i färdighet (Albrecht m.fl. 2017; Valle m.fl. 2016). Det kan tänkas att vårdpersonal som känner till vad som ska göras men inte varför innehar en god praktisk kunskap men saknar den teoretiska delen. En sådan kunskapslucka kan tänkas bidrar till en ignorans för infektionspreventiva åtgärder vilket därmed kan tänkas äventyra patientsäkerheten. En brist i kunskap kan även resultera i att sjuksköterskan inte behärskar att identifiera, formulera och uttrycka
omvårdnadsbehoven som enligt Orem (1991) ingår i sjuksköterskans roll för att uppnå harmoni i de tre egenvårdsbehoven. Här kan det ses av vikt att
sjuksköterskan har en bred kunskapsbas både i infektionsprevention med även i vårdtagarens specifika situation för att skapa sig helhetsbilden som krävs för god personcentrerad omvårdnad.
Det fanns även en okunskap för infektionsspridning som ledde till rädsla för multiresistenta bakterier där vårdpersonalen kände oro både att själv smittats av infektioner samt att sprida infektioner mellan vårdtagare (Albrecht m.fl. 2017; Cohen m.fl. 2015; Wiklund m.fl. 2015). Vårdpersonal angav att de använde skyddsmaterial oftare än det krävdes till följd av detta (Albrecht m.fl. 2017). Det kan här tänkas uppstå ett dilemma hos vårdpersonalen där viljan att tillgodose vårdtagarens livskvalitet och behov står i kontrast med deras egen oro att bli smittade eller föra infektioner vidare. Det kan därmed tänkas att vårdpersonal till följd av den egna rädslan inte litar på vårdtagarens kapacitet att utföra egenvård. Enligt Orem (1991) är sjuksköterskans roll att främst stötta vårdtagarens förmåga till egenvård och enbart vid behov överta den. Brist på kunskap skulle också kunna leda till misstro för rådande rutiner och en känsla av maktlöshet. Att tillgodose vårdpersonalens kunskapsluckor genom utbildning kan därmed ses av vikt för att säkra det infektionspreventiva arbetet.
Organisation
I resultatet framkom en skillnad i vårdpersonals erfarenheter kring
personalförsörjning beroende på om de var verksamma i hemsjukvård eller på vårdboende. Det framkom att vårdpersonal på vårdboende framförallt upplevde tre problem kring personalförsörjning vilket inte var framträdande i resultatet från hemsjukvård. Det första var personalbrist vilket ledde till hög arbetsbelastning där vårdpersonalen upplevde att de inte hann med att göra infektionspreventiva åtgärder (Chi-Young m.fl. 2018; Cohen m.fl. 2015; Travers m.fl. 2015).
Infektionsprevention utgör en grund i omvårdnadsarbetet och att arbeta preventivt ingår även i säker vård som en del av sjuksköterskans kärnkompetens (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Det kan tänkas att den höga arbetsbelastningen medför försök att på eget initiativ effektivisera tidskrävande åtgärder. Mycket av det infektionspreventiva arbetet kan tänkas ta lite längre tid, exempelvis
handhavandet av skyddsmaterial eller korrekt utförda hygienrutiner enligt riktlinjer.
De andra två problemen som framkom i resultatet från vårdboende var erfarenheter av hög personalomsättning och en hög andel timvikarier och extraanställda (Chi-Young m.fl. 2018; Travers m.fl. 2015). Konsekvenserna i båda fall beskrevs leda till för låg kunskap och följsamhet kring gällande
instruktioner inom infektions-prevention bland de anställda (a.a.). Den vanligaste smittvägen sker via direkt eller indirekt kontakt (Midbøe m.fl. 2019b) vilket medför att vårdpersonal kan ses utgöra en riskfaktor i mötet med vårdtagaren. Det kan här således antas att risken för infektionsspridning borde öka i samband med en ökad personalomsättning och tillfällig extrapersonal då risken för olika indirekta kontaktsmittor ökar ju fler olika kontakter en vårdtagare har. En hög personalomsättning kan även tänkas bidra till att det inte uppstår kontinuitet i vem som utför vård hos en vårdtagare och att infektionspreventiva åtgärder som
städning och rengöring faller mellan stolarna. Genom att begränsa antalet kontakter för en vårdtagare och bidra till kontinuiteten i vårdmötet kan det antas att risken för infektionsspridning minskar.
En ytterligare konsekvens av bristen på kontinuitet till följd av hög personal-omsättning och personalbrist skulle kunna vara sämre patientrelationer. Bökberg och Drevenhorn (2017) beskriver vikten av kontinuitet för att skapa förtroende hos vårdtagaren. Ett förtroende som författarna tror behövs för att vårdtagaren ska våga ta del i sin egenvård och medverka i det infektionspreventiva arbetet. Vid tidsbrist kan det även vara svårt att hinna identifiera och formulera
egenvårdsbehov samt medvetandegöra individen om dessa. Något som Orem (1991) menar utgör grunden i egenvårdsteorin. Författarna diskuterade således att en försämrad delaktighet och egenvård hos vårdtagaren i sin tur skulle kunna leda till en ytterligare högre arbetsbörda för vårdpersonalen med mindre tid för
infektionsprevention som följd.
Vårdpersonal i hemsjukvård beskrev hur de ofta arbetade ensamma hos
vårdtagaren och därmed egenhändigt fick utforma strategier och riktlinjer för att minska vårdrelaterade infektioner (Dowding m.fl. 2020). Det resultatet återspeglas inte i erfarenheterna från vårdpersonal på vårdboende då personal och vårdtagare är samlade i gemensamma lokaler. Ett resultat som återfanns i både hemsjukvård och på vårdboende var att de saknade gemensamma riktlinjer och arbetssätt som var anpassade specifikt efter deras arbetsförhållande (Chi-Young m.fl. 2018; Dowding m.fl. 2020; Stone m.fl. 2015; Wiklund m.fl. 2015). Återigen belyste vårdpersonalen problematiken som uppstod när riktlinjer och arbetssätt inte omarbetades och anpassades efter deras arbetsmiljö (Dowding m.fl. 2020).
Författarna diskuterade att det borde föreligga en prioritering av anpassningar och tillämpningar för infektionsprevention i hemmiljö. Socialstyrelsen och
Smittskyddslagen reglerar vårdpersonals skyldighet gällande infektionsprevention och säker vård. Det tycks dock saknas en tydlig och anpassad utformning av hur detta arbete ska gå till rent praktiskt samt vem som bär ansvaret för att ta fram dessa riktlinjer.
Vårdpersonal beskrev att ett otydligt ledarskap även medförde brister i den organisatoriska säkerhetskulturen både inom hemsjukvård och på vårdboende (Chi-Young m.fl. 2018; Wiklund m.fl. 2015; Travers m.fl. 2015). Det kan tänkas vara av vikt att ledaren för verksamheten har förståelse för betydelsen av
gemensamma förhållningssätt i syfte att säkra det infektionspreventiva arbetet samt bidra till en trygg arbetsmiljö för vårdpersonalen. För att möjliggöra för vårdpersonal att leva upp till dess skyldigheter gällande infektionsprevention kan tänkas att ledaren har en viktig roll i att förse samtliga medarbetare med
