Hur sjuksköterskans arbetsmiljö kan
påverka patientsäkerheten:
en litteraturstudie
How the nurse’s work environment can
affect patient safety: a literature review
Författare: Gustav Johansson och Gabriel Lundsten
HT 2016
Examensarbete: Kandidatnivå 15 hp Huvudområde: Omvårdnadsvetenskap
Sjuksköterskeprogrammet
Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet
Handledare: Mikael Selvin, Universitetsadjunkt, Örebro universitet
Abstract
Bakgrund: Sjuksköterskans kärnkompetenser leder sjuksköterskan genom både utbildning och arbetsliv. Genom att implementera kärnkompetenserna kan sjuksköterskan utforma, utföra och utveckla vården. Lagar och riktlinjer styr arbetet för att kunna bedriva en så säker och god vård som möjligt. Arbetsmiljön regleras även den av lagar och riktlinjer. Arbetsmiljön i sin tur påverkar sjuksköterskans sätt att utföra sitt arbete och därigenom påverkas patientsäkerheten.
Syfte: Syftet var att beskriva hur sjuksköterskans arbetsmiljö påverkar patientsäkerheten.
Metod: En litteraturstudie med systematiska sökningar. Sökningarna gjordes i databaserna Cinahl with full text och PsycInfo. De resulterade slutligen i tio vetenskapliga artiklar som användes i studien. En integrerad analys av artiklarna utfördes i flera steg.
Resultat: Studien visar att arbetsmiljön är ett komplext område med flera beståndsdelar. Huvudkategorier som framkom var arbetsbelastning, klimat och kompetens. Resultaten visar på att en ökad arbetsbelastning sänker patientsäkerheten medan ett bra klimat och hög kompetens ökar den. Samt att de olika huvudkategorierna är beroende av varandra.
Konklusion: Den viktigaste slutsatsen som kan dras av den här studien är att sjuksköterskans arbetsmiljö i högsta grad påverkar patientsäkerheten. Att den är komplex och består av olika komponenter, vilka har valts att kategoriseras som arbetsbelastning, klimat och kompetens, som i sin tur har flera underkategorier. Komponenterna påverkar patientsäkerheten, tillsammans men även var och en för sig. Vilket innebär att om patientsäkerheten ska förbättras bör arbetsmiljön angripas ur ett helhetsperspektiv.
Innehållsförteckning 1.0 Inledning 5 2.0 Bakgrund 5 2.1 Sjuksköterskans roll 5 2.2 Arbetsmiljö 6 2.3 Patientsäkerhet 6 2.4 Teoretiskt perspektiv 7 2.5 Problemområde 8 3.0 Syfte 8 4.0 Metod 8 4.1 Sökstrategi 8 4.2 Urval 9 4.3 Värdering/granskning 9 4.4 Analys 9 4.5 Etiska överväganden 9 5.0 Resultat 10 5.1 Arbetsbelastning 11 5.1.1 Bemanning 11 5.1.2 Hög arbetsbelastning 11 5.1.3 Arbetstid 12 5.2 Klimat 12 5.2.1 Nöjdhet 12 5.2.2 Kommunikation 13 5.2.3 Ledningens roll 13 5.3 Kompetens 14 5.3.1 Sjuksköterskans utbildningsnivå 14 5.3.2 Arbetserfarenhet 14 5.4 Resultatsammanfattning 14 6.0 Metoddiskussion 14 7.0 Resultatdiskussion 15 7.1 Arbetsbelastning 16
7.2 Klimat 16
7.3 Kompetens 17
7.4 Slutsats och kliniska implikationer 18
7.5 Vidare forskning 18
8.0 Referenslista 19
9.0 Bilaga 1 23
5 1.0 Inledning
Studien beskriver hur sjuksköterskans arbetsmiljö påverkar patientsäkerheten. Arbetsmiljön påverkar alla yrken och vården är inget undantag. Den påverkar både patienten och vårdpersonalen. Arbetsmiljön har en relation till patientsäkerheten. Om nivån av patientsäkerhet sjunker kan det få enorma konsekvenser för alla inblandade. Brister i vården får idag mycket utrymme i media och kan därigenom försämra vårdens anseende. För att kunna utveckla vården och att kunna göra den så säker som möjligt är det viktigt att studier som denna utförs. Det är viktigt att lyfta aspekter, bra som dåliga. Kunskapen som införskaffas om ämnet kan användas för att förhindra en sänkning av patientsäkerheten samt för att utveckla metoder som får den att stiga. Studien inriktar sig på sjuksköterskans arbetsmiljö inom slutenvård.
2.0 Bakgrund
2.1 Sjuksköterskans roll
Sjuksköterskeyrket är brett, med hög grad av komplexitet. Den legitimerade sjuksköterskan har många funktioner och ansvarsområden. Arbetet kräver en hög kompetens, både vad det gäller teoretisk och praktisk kunskap, men även förmågan att bemöta patienter, anhöriga, kolleger och all annan personal. Egenskaper som är viktiga att besitta som sjuksköterska är att kunna förstå, analysera och utvärdera sitt eget arbete (Finnström, 2010). Den kliniska verksamheten kan ställa sjuksköterskan inför oförutsedda utmaningar, vilket innebär att hen måste vara trygg i sitt yrkesutövande och sin kunskap (Van Beek, Hu & Schaufeli, 2012). Sjuksköterskan har även ett ansvar för det multiprofessionella teamarbetet vilket innebär ledning, prioritering, fördelning och samordning av vårdarbetet där flera aktörer och instanser samarbetar (Dunér & Blomqvist, 2009). Sjuksköterskans roll och yrkesutövning präglas av nationella lagar, föreskrifter och riktlinjer, vilka styr det dagliga arbetet för att ge en optimal och säker vård (Finnström, 2010). I International council of nurses (ICN) etiska kod för sjuksköterskor beskrivs hur sjuksköterskans arbete ska utföras i enlighet med vedertagna etiska normer. Sjuksköterskan verkar för att upprätthålla en miljö där mänskliga rättigheter, värderingar, sedvänjor och trosuppfattningar hos såväl individ, familj som samhälle respekteras. Ett personligt ansvar ska finnas hos sjuksköterskan för sitt sätt att utöva, utveckla och förbättra sin egen yrkeskompetens och professionen i sig (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). Medicinska framsteg görs, vilket ställer krav på kunskapen hos sjuksköterskan eftersom vården förändras och utvecklas (Brunetto & Teo, 2013). Enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 1982:763) ska hälsa och sjukvård bedrivas på ett sätt som uppfyller kraven för en god vård, vilket bland annat specifikt syftar på patientens behov av säkerhet i vården. Något som hälso- och sjukvårdsinstanser världen över försöker att uppnå (Van Bogaert, Kowalski, weeks, Heusden & Clarke, 2013). Sjuksköterskan med sin kunskap och närhet till patienter är enligt Ulrich, Lavandero, Woods, och Early (2014) bäst positionerad för att upptäcka brister i vårdkvalitet och säkerheten samt att utveckla och implementera lösningar.
Dock skiljer sig utbildningen av sjuksköterskor världen över, vilket påverkar graden av kompetensnivå. I Europa strävas det efter att göra alla utbildningar akademiskt likvärdiga och därför undertecknades Bologna deklarationen 1999 (European Higher Education Area [EHEA],
6 2016).
2.2 Arbetsmiljö
Nationalencyklopedin definierar ordet arbetsmiljö som de förhållanden som råder på en arbetsplats (Nationalencyklopedin, 2016). Arbetsmiljön inom vårdsektorn är något som enligt Ball, Murrells, Rafferty, Morrow och Griffiths (2014) generellt påverkar patientsäkerheten. Hälso- och sjukvårdslagen § 2e (HSL, SFS 1982:763) ställer krav på personal, lokaler och utrustning för att god vård ska kunna bedrivas. Själva utformningen av arbetsmiljön regleras av arbetsmiljölagen (AML, SFS 1977:1160). För att en god arbetsmiljö ska kunna förekomma i en verksamhet, ställs krav på såväl arbetstagare som arbetsgivare. Arbetsgivaren ansvarar för att ett systematiskt arbetsmiljöarbete bedrivs.
” Med systematiskt arbetsmiljöarbete menas i dessa föreskrifter arbetsgivarens arbete med att undersöka, genomföra och följa upp verksamheten på ett sådant sätt att ohälsa och olycksfall i arbetet förebyggs och en tillfredsställande arbetsmiljö uppnås.” (Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete, AFS 2001:1 §2 s.3). Arbetsförhållanden ska undersökas, policys utvecklas och efterföljas. Risker ska bedömas och handlingsplaner utvecklas för att hantera eventuella risker. Viktiga processer i arbetsmiljöarbetet är uppföljning och dokumentation (AML, SFS 1977:1160).
För att kunna arbeta så riskfritt som möjligt har arbetstagare och arbetsgivare ansvar att både besitta och kontinuerligt uppdatera sina kunskaper och kompetens. Vårdtekniker, medicinteknisk utrustning och datasystem utvecklas ständigt och därför bör arbetsgivare och arbetstagare arbeta tillsammans för att kunna upprätthålla en god arbetsmiljö. En god arbetsmiljö ställer även krav på den fysiska miljön, tillgång till den utrustning och de hjälpmedel som behövs för att kunna utföra det dagliga arbetet. Det ska finnas tillräckligt med arbetsutrymme där uppgifterna skall utföras så riskfritt som möjligt för både personal och patienter, det vill säga lokaler som är anpassade efter typen av arbete (Arbetsmiljöverket, 2015). Utformningen av lokaler påverkar sjuksköterskans förmåga att utföra sitt arbete såväl som patientens välmående. Den fysiska arbetsmiljön kan bland annat behandla faktorer som ljussättning, ljudnivåer, placering av hjälpmedel och medicinteknisk utrustning, luftkonditionering, stationer för basala hygienrutiner, placering av möbler och utformning av toaletter. De beskrivna faktorerna kan påverka patientsäkerheten om de inte är hanterade på ett korrekt sätt (Cesario, 2009). Den fysiska arbetsmiljön kan skilja sig markant beroende på typen av vårdområde som sjuksköterskan är aktiv inom (ibid.).
I Sverige är hälso- och sjukvårdens ansvar uppdelat mellan staten, landstingen och kommunerna. Staten ansvarar för den övergripande sjukvårdspolitiken. Landstinget delas upp i regions- och länssjukvård och primärvård. Regionsjukvård omfattar de större sjukhusen med den mest avancerade utrustningen som tar emot de sjukaste och svårast skadade patienterna. Dessa sjukhus är även universitetssjukhus som bedriver forskning och utbildning. Länssjukvården omfattar de mindre och medelstora sjukhusen och primärvården omfattar vårdcentraler (Finnström, 2011). Kommunerna ansvarar för särskilda boenden och hemsjukvård (HSL §18, SFS 1982:763). Sjuksköterskans arbetsmiljö kan alltså variera från vård i patientens eget hem till de mest avancerade av sjukhuslokaler (Finnström, 2011). 2.3 Patientsäkerhet
Det patientsäkra arbetet regleras av patientsäkerhetslagen (PSL, SFS 2010:659), vilken syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården.
7 Öhrn (2009) menar att om en patientsäker vård ska kunna bedrivas måste olika brister i organisationen identifieras. Det kan vara brister i rutiner, avancerad teknisk utrustning, kommunikation och information (ibid.). Vårdgivaren har en skyldighet att bedriva patientsäkert arbete samt att all hälso- och sjukvårdspersonal har ett eget ansvar gällande arbetsutförande (PSL kap 3 & 6, SFS 2010:659). Vårdgivare har även en skyldighet att anmäla situationer och händelser (PSL, SFS 2010:659) som har orsakat eller kunnat orsaka en allvarlig vårdskada, en så kallad Lex Maria anmälan. Under 2015 gjordes 2373 Lex Maria anmälningar i Sverige (Inspektionen för vård och omsorg [IVO], 2015a). Under 2014 inkom 32,735 klagomål från patienter och anhöriga till patientnämnderna, vilket är en ökning med 5% från 2013. Klagomål som var i enlighet med patientsäkerhetslagen var till antalet 6198 (IVO, 2015b).
Enligt Socialstyrelsen handlar patientsäkerhet om att skydda mot vårdskada. En vårdskada är när en patient drabbas av lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall, vilket hade kunnat undvikas, om åtgärder hade vidtagits (Socialstyrelsen, 2016). Det kan exempelvis vara att patienten/patienterna får fel typ av läkemedel, fel tidpunkt för läkemedlet eller fel dos. Det kan även vara brister i omvårdnaden som kan ge skador så som trycksår. För att skapa en god patientsäkerhet är det viktigt att personalen har god kunskap om det arbete som ska utföras samt eventuella risker och komplikationer som kan inträffa om det dagliga arbetet inte utförs korrekt (Öhrn, 2009). Det är även viktigt att skilja på begreppen avvikelser och de händelser/olyckor som redan har inträffat. Begreppet komplikation är viktigt när man pratar om patientsäkerhet. En komplikation är något som oavsiktligt inträffar hos en redan sjuk patient, där vissa komplikationer går att undvika och andra inte. Det kan exempelvis vara att patienten får en negativ reaktion på ett läkemedel som hen ej fått förut, det kunde alltså inte undvikas. Ett exempel på en komplikation som går att undvika är vårdrelaterade infektioner (VRI) det vill säga en infektion som är direkt kopplad till den vård en patient får (ibid.). Under våren 2016 utförde Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) en årlig undersökning gällande VRI. Undersökningen visade att den totala andelen patienter som drabbats av VRI är 9,1% (SKL, 2016a).
Till skillnad från verksamheter utanför vårdsektorn där säkerheten kan standardiseras, får sjukvården lita på sjuksköterskans egen förmåga att förhindra att patienterna kommer till skada. Att lita på den egna förmågan kan ge utrymme för den så kallade mänskliga faktorn vilket kan innebära att flera skadetillfällen uppkommer. För att öka patientsäkerheten på en arbetsplats är det därför viktigt att kunna förena människan, den tekniska utrustningen och organisationen (MTO). Tillbud och avvikelser som sker är ofta förknippade med MTO. Det kan exempelvis vara olika brister i organisationen så som underbemanning, brister i rutiner, ogynnsam arbetsmiljö eller stressad personal (Öhrn, 2009).
Inom dagens sjukvård ställs allt hårdare krav på arbetseffektivitet, kostnadseffektivitet och kortare vårdtider. Krav som tillsammans med faktorer som underbemanning, hög arbetsbelastning och överbeläggning kan påverka patientsäkerheten (Jangland, Nyberg & Yngman-Uhlin, 2016). Med en överbeläggning menas att en avdelning tar emot en patient som de egentligen inte kan ta emot, beräknat utifrån den fysiska utformning av de lokaler, den utrustning och personal som säkerställer patientsäkerhet och arbetsmiljö. Under juni 2016 var svenska sjukhus överbelagda i genomsnitt med 4,6 patienter (SKL, 2016b).
2.4 Teoretiskt perspektiv
Föreliggande uppsats utgår ifrån sjuksköterskans kärnkompetenser, vilka sammanfattas i sex punkter: Person/patientcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård och informatik (Furåker & Nilsson, 2013). Kärnkompetenserna finns internationellt, The quality and safety education for nurses
8 institute (QSEN) är den institution som internationellt arbetar med att utveckla och förbättra kunskapen inom områdena (QSEN, 2014). Kärnkompetenserna ses som grundstenar i utbildningen av sjuksköterskor, som sedan följer sjuksköterskan i yrkeslivet. Grundstenar som bör implementeras för att kunna bedriva en god och patientsäker vård. Patienten eller personens behandling och vård sker i team av professionella yrkesutövare, effektiviteten och patientsäkerheten grundar sig i att utövarna vet och känner sig trygga i sina roller och att deras kunskap och agerande baseras på evidensbaserad kunskap (Rahm Hallberg, 2013).
2.5 Problemområde
Sjuksköterskan har en viktig roll inom vård- och omsorgsarbetet, vilket innebär ett medicinskt och omvårdnadsansvar men även ett ansvar gentemot arbetsplatsen och professionen (Finnström, 2010). Arbetet ska bedrivas i en miljö där underbemanning, hög arbetsbelastning, få vårdplatser, bristande kompetens, långa arbetspass och otillräckliga lokaler är vanligt (IVO, 2015c). Miljöbristerna kan orsaka situationer i arbetet som i sin tur kan innebära att patientsäkerheten blir lidande. Enligt Toode, Routasalo, Helminen & Suominen (2015) finns det en brist på kunskap om arbetsmiljön påverkar resultaten av sjuksköterskans yrkesutövning. Studien utförs i syftet att beskriva sjuksköterskans arbetsmiljöns påverkan av patientsäkerheten.
3.0 Syfte
Syftet var att beskriva hur sjuksköterskans arbetsmiljö kan påverka patientsäkerheten.
4.0 Metod
Metoden för studien var en deskriptiv litteraturstudie med systematiska sökningar, utformad i enlighet med Kristensson (2014). En litteraturstudie av vetenskaplig litteratur och artiklar som svarar till studiens syfte, vilka söktes fram genom systematiska sökningar i relevanta databaser. 4.1 Sökstrategi
Inledningsvis gjordes en osystematisk pilotsökning i fritext. Sökningen gjordes i Cinahl with full text, Medline och PsycInfo, vilka var relevanta databaser för syftesområdet. Sökningen gjordes för att få en övergripande bild av det nuvarande kunskapsläget inom det valda området. Sökorden formulerades efter litteraturstudiens syfte. Utifrån sökningen konstaterades att det fanns god tillgång till vetenskaplig litteratur som svarade mot syftet. Efter att pilotsökningen genomförts gick författarna vidare till den systematiska sökningen. Sökord valdes ut utifrån syftet: Arbetsmiljö, patientsäkerhet och sjuksköterska. Orden direktöversattes till engelska, arbetsmiljö till ”work environment”, patientsäkerhet till ”patient safety” och sjuksköterska till ”nurse”. Författarna valde att använda sig av databasen Cinahl with full text som innehåller vetenskapliga artiklar för området omvårdnadsvetenskap. De översatta orden kontrollerades mot Cinahls ämnesord, Cinahl headings. Work environment blev (MH ”Work Environment”), patient safety blev (MH ”Patient safety”) och nurse blev (MH ”Nurses”). Författarna valde även att utnyttja funktionen ”explode”(+) på ämnesordet ”nurses” för att inkludera underliggande kategorier. Sökmatris bifogas som Bilaga 1.
Författarna gjorde även en sökning i databasen PsycInfo som omfattar psykologi och närliggande områden. Sökord kontrollerades även där mot databasens ämnesord, Thesaurus.
9 Work environment motsvarade DE ”Work Conditions”, patient safety blev DE ”Patient Safety”. Författarna valde att trunkera nurses i fritext; nurs* för att bredda sökningen, vilket medförde att alla ord som inleds med nurs* inkluderas i sökningen. Sökmatris bifogas som Bilaga 1. Samma begränsningar (Limiters) användes i båda sökningarna, vilka var ”Peer reviewed” för att artiklarna skulle vara granskade och en begränsning av publiceringsdatum ”20060101 – 20161231” för att artiklarna inte skulle vara äldre än tio år och att artiklarna skulle vara skrivna på engelska. Den booleska söktermen AND användes för att kombinera sökord.
4.2 Urval
Vissa inklusions- och exklusionskriterier användes i sökningarna. Inklusionskriterier var studier med sjuksköterskor och studier inom slutenvård.
Exklusionskriterier var litteraturstudier.
I databasen Cinahl with full text hittades 176 artiklar varav alla titlar lästes igenom i första urvalet. Efter titelläsningen kunde 144 artiklar uteslutas då de inte svarat på syfte. Under det andra urvalet läste författarna igenom abstrakten och ytterligare 20 stycken exkluderas. I det tredje urvalet lästes de tolv kvarvarande artiklarna i sin helhet. Återstående sex vetenskapliga artiklar valdes att innefattas i studien.
Sökningen i databasen PsycInfo resulterade i 28 artiklar. Under första urvalet lästes alla artiklarnas titlar, utifrån denna genomgång kunde tolv av dessa 28 exkluderas på grund av ämnen som inte svarade till syftet och en artikel som framkommit i sökningen i databasen Cinahl with full text. Abstrakten i de 16 kvarvarande artiklarna lästes och ytterligare sex exkluderades. De vetenskapliga artiklarna lästes i sin helhet och fyra valdes ut för att inkluderas i studien.
Samtliga artiklar som ingått i föreliggande litteraturstudie beskrivs i en artikelmatris. Se Bilaga 2.
4.3 Värdering/granskning
Värdering och granskning utfördes i enlighet med granskningsmallar utifrån artiklarnas aktuella metod (Kristensson, 2014). I Kristenssons granskningsmallar ställs en rad ja och nej frågor till de olika delarna av studien. Frågorna ställs utifrån vad som bör beskrivas i varje del, ju fler frågor som besvarades med ja desto högre vetenskaplig grad (ibid.). Av totalt 204 artiklar som framkommit i databassökningarna återstod tio artiklar efter urvalet, vilka granskades och alla tio höll en vetenskaplig nivå från medel till hög och inkluderades i studien.
4.4 Analys
En integrerad analys utfördes i flera steg i enlighet med Kristensson (2014). Artiklarna som valdes ut för att användas i studien lästes i fulltext av författarna enskilt för att sedan granskas enligt de mallar som Kristensson (2014) beskriver. Innehållet analyserades enskilt av författarna, för att sedan diskuteras. Författarna läste resultaten i artiklarna tillsammans. Likheter och skillnader identifierades i artiklarna, därefter kunde kategorier och sub-kategorier observeras som genomgående teman av resultatet. Resultaten i artiklarna kondenserades till meningsbärande enheter som svarade på syftet, enheter som sedan kunde placeras i lämpliga kategorier.
4.5 Etiska överväganden
För att bedriva en studie krävs det enligt Kristensson (2014) nästan alltid ett etiskt tillstånd inom medicinsk forskning. Vilket innebär att en uppsats inte behöver genomgå etisk prövning i en juridisk mening. Forskning som behöver granskas är till exempel forskning där det finns risk
10 för fysisk eller psykisk skada för deltagarna (ibid). Tillståndet regleras av lagen om etikprövning (Lag om etikprövning av forskning som avser människor, SFS 2003:460). Lagens syfte är att, vid forskning, respektera människovärdet och att skydda den enskilda individen. Lagen om etikprövning gäller samtliga forskningsområden (Olsson & Sörensen, 2008). I de granskade artiklarna står det beskrivet att deltagare i studierna har gett sitt samtyckte och studierna har genomgått etiska granskningar.
Den systematiska litteraturstudien utfördes efter ställningstagande kring forskningsetiska frågeställningar. Det vill säga huruvida de vetenskapliga artiklarna som använts var etiskt försvarbara eller icke (Kristensson, 2014).
Forskningsetiken innefattar även trovärdighet gällande korrekt hänvisning till upphovsman samt att inte nyttja plagiering (Olsson & Sörensen, 2008). För en korrekt referenshantering användes senaste versionen av American Psychological Association (APA) (Karolinska Institutet, 2016). Föreliggande studie utfördes enligt grundläggande forskningsetiska riktlinjer.
5.0 Resultat
Studierna som ingick i resultatet var kvantitativa, i majoritet tvärsnittsstudier med undantag för en observationsstudie. Artiklarnas ursprung var spritt över världen, med majoriteter från Europa och USA. Studierna var granskade och höll en vetenskaplig grad från medel till hög nivå. Tre huvudkategorier och åtta subkategorier utgjorde resultatet i litteraturstudien. Arbetsbelastning med subkategorierna bemanning, hög arbetsbelastning och arbetstid. Klimat med subkategorierna nöjdhet, kommunikation och ledningens roll. Kompetens med subkategorierna sjuksköterskans utbildningsnivå och arbetserfarenhet.
Huvudkategorierna med sina subkategorier har en relation till varandra samt att de påverkas av varandra. Vilka tillsammans är viktiga aspekter av arbetsmiljön som i sin tur påverkar patientsäkerheten. Sambandet mellan huvudkategorierna, arbetsmiljön och patientsäkerheten förklaras nedan. Se Figur 1.
Figur 1. Relationen mellan faktorer som påverkar arbetsmiljö och sin tur patientsäkerheten. Arbetsbelastning: Bemanning, Hög arbetsbelastning och Arbetstid. Klimat: Nöjdhet, Kommunikation och Ledningens roll.
Kompetens: Sjuksköterskans utbildningsnivå och yrkeserfarenhet.
Arbetsbelastning Klimat Kompetens
Patientsäkerhet Arbetsmiljö
11 5.1 Arbetsbelastning
5.1.1 Bemanning
Ett genomgående tema i de undersökta studierna var att det rådde brist på sjuksköterskor, ett problem som påverkade patientsäkerheten och pekades ut oavsett vilket land studien utförts i. Arbetsvillkor och vårdkvalitet undersöktes (Aiken, Sloane, Bruyneel, Van den Heede & Sermeus, 2013) på sjukhus i tolv europeiska länder, över 30,000 sjuksköterskor svarade på enkäter varav ett medelvärde på 69,7% upplevde att det inte fanns tillräckligt med sjuksköterskor för att kunna bedriva en god vård. En god bemanning och tillräckliga resurser, visade Smeds Alenius, Tishelman, Runesdotter och Lindqvist (2014) ökade sjuksköterskans uppfattning av patientsäkerhet på avdelningen.
Om bemanningen var tillräcklig ökade sannolikheten för att kunna förhindra ”failure to rescue” vilket innebär att patienten avlider på grund av komplikationer och ”30-day mortality” det vill säga att patienten avlider inom 30 dagar efter ankomst till sjukshus (Aiken, Cimiotti, Sloane, Smith, Flynn & Neff, 2011).
En högre andel sjuksköterskor per patient resulterade i mer tid som sjuksköterskan kunde utnyttja för patientnära vård vilket ledde till en minskning av infektioner i blodbanan, lunginflammationer och trycksår (Stone, Mooney-Kane, Larson, Horan, Glance, Zwanziger & Dick, 2007).
Ökad andel patienter per sjuksköterska sänker sannolikheten för att kunna förhindra ”failure to rescue” och dödsfall. För varje ökning av andelen patient per sjuksköterska, ökade risken för ”failure to rescue” och ”30-day mortality” med 3% enligt Aiken et al. (2011).
5.1.2 Hög arbetsbelastning
Sjuksköterskans arbetsbelastning beskrevs som en faktor som på olika sätt påverkade patientsäkerheten. Arbetsbelastning och arbetskrav påverkade enligt Ramanujam, Abrahamson och Anderson (2008) hur sjuksköterskan upplevde graden av patientsäkerhet på avdelningen. Den yrkesrelaterade erfarenheten tillsammans med heltidsanställning ledde till en känsla av ökade arbetskrav.
En ökad arbetsbelastning kan leda till att misstag begås enligt McHugh, Kutney-Lee, Cimiotti, Sloane och Aiken (2011). Av de sjuksköterskor i studien som arbetade med direkt patientkontakt på sjukhus rapporterade 36% att deras arbetsbelastning minskade möjligheten att upptäcka viktiga förändringar i deras patienters tillstånd. Liknande procentandel beskrev att viktig information förbisågs i samband med rapportering under skiftbyten på grund av arbetsbördan (ibid.).
Hög arbetsbelastning och ökad upplevelse av arbetskrav ledde till brist på personlig kontroll, en brist som påverkade upplevelsen av patientsäkerheten negativt (Ramanujam et al., 2008). Nivån av kontroll påverkade risken för att misstag ska upprepas (Elfering, Semmer & Grebner, 2007), det vill säga att om sjuksköterskorna upplevde att de har en låg nivå av kontroll ökade riskerna.
Sjuksköterskor, som arbetade med en patientnära vård och direkt deltog i utförandet av arbetsuppgifter, hade en ökad upplevelse av patientsäkerhet (Smeds Alenius et al., 2013). När sjuksköterskan utförde uppgiften själv gentemot att övervaka och assistera andra förhöjs upplevelsen av patientsäkerhet. Dock ledde sjuksköterskans patientnära arbete till en högre risk att bli utbränd (McHugh et al., 2011).
12 5.1.3 Arbetstid
En faktor som kunde påverka patientsäkerheten var sjuksköterskans heltidsarbete. Heltidsanställning ledde enligt Ramanujam et al. (2008) till en förändrad upplevelse av patientsäkerheten. Sjuksköterskorna i studien som arbetade heltid upplevde sina avdelningar som mindre säkra för patienterna medan de som jobbade deltid upplevde avdelningarna som säkrare.
Många sjuksköterskor rapporterade (Aiken et al., 2013) att de inte hann utföra arbetsuppgifter som ansågs vara markörer för en god vård på grund av hög arbetsbelastning och brist på tid. Uppgifter som att övervaka patienter, att dela ut mediciner i tid, trösta och tala med patienter upplevdes av sjuksköterskor till ett medelvärde på 27,6%, 19,1% respektive 51,3% som åtgärder de inte hann utföra.
Utökad arbetstid är ytterligare en faktor som påverkade patientsäkerheten. Undersökningar (Kunaviktikul et al., 2015) visade att utökad arbetstid ledde till en ökad risk för misstag och komplikationer. Statistiken i studien visade att en förlängd arbetsvecka, med mer än åtta timmar, resulterade i högre risker, ju fler timmar sjuksköterskor arbetade utöver schemalagt arbete, desto högre risker. Misstag och komplikationer som främst riskerade att öka, var felaktig patientidentifikation, klagomål från patienter, trycksår och kommunikationsfel.
En utökad arbetstid höjde upplevelsen av risken för kommunikationsfel mellan sjuksköterskor på avdelningar, i takt med ökningen i antalet timmar övertid höjdes den upplevda risken (Kunaviktikul et al., 2015).
Hur övertidsarbete ökade risken för kateterrelaterad urinvägsinfektion och att minskning av övertidsarbete resulterade i en sänkt risk för att patienter skulle utveckla infektioner i blodbanan beskrevs av Stone et al. (2007). Risken att sjuksköterskor blev emotionellt utmattade ökade med andelen utökad arbetstid (Kunaviktikul et al., 2015), den emotionella utmattningen ledde i sin tur till en sänkt upplevelse av patientsäkerheten (Ramanujam et al., 2008). Enligt enkätsvar hamnade 41% av deltagande sjuksköterskor, på sjukhus i Irland, i kategorin hög emotionell utmattning (Kirwan, Matthews & Scott, 2013). Att sjuksköterskor avpersonifierar patienter var en komplikation till följd av utökad arbetstid (Kunaviktikul et al., 2015), vilket påverkade patientsäkerheten negativt (Ramanujam et al., 2008).
5.2 Klimat
5.2.1 Nöjdhet
Utökad arbetstid var enligt Kunaviktikul et al. (2015) även en faktor som minskar sjuksköterskors nöjdhet med och viljan att stanna kvar inom yrket vilket i sin tur påverkade patientsäkerheten. Antalet klagomål från patienter ökade också vid utökad arbetstid.
Sjuksköterskor som arbetar patientnära på sjukhus uttryckte ett missnöje med sitt yrke (McHugh, 2011). Ett medelvärde på 35,7% av sjuksköterskorna i de tolv undersökta europeiska länderna planerade att byta jobb inom det närmsta året (Aiken et al., 2013). Studien visade även att 9,7% (medelvärde) av de över 30,000 sjuksköterskor menade att de skulle lämna sjuksköterskeyrket helt inom det närmsta året.
Skattningsgraden av arbetsmiljön menade Kirwan et al. (2013) hade en relation till graden av patientsäkerhet, högre skattning av miljön ledde till högre grad av patientsäkerhet. När sjuksköterskor skattade sin arbetsmiljö menar Aiken et al. (2011) att ju högre skattningsgrad av miljön desto mer minskade risken för dödsfall kopplat till sjukdom, trauma och att patienter avled på grund av komplikationer. Arbetsmiljön hade en effekt på dödsfall men var beroende på hur bra eller dåligt bemannad avdelningen var. Sjukhus med en god skattningsgrad av arbetsmiljön, men som hade en låg bemanning, sänkte risken för dödsfall och ”failure to rescue”
13 med 2% respektive 3%. Medan sjukhusen i studien, med en god skattningsgrad av arbetsmiljön samt den bästa bemanningen, sänkte risken för dödsfall och ”failure to rescue” med ungefär 12 respektive 14%. Skattningsgraden av arbetsmiljön styrde effekten även om bemanningen förbättras (Aiken et al., 2011). Studien visade att om andelen patient per sjuksköterska sänktes kommer utgången för patienter på sjukhus med bra arbetsmiljö förbättras kraftigt, sjukhus med medelhög arbetsmiljö förbättras en aning och sjukhus med lågt skattad arbetsmiljö får praktiskt taget ingen effekt. Enligt Kirwan et al. (2012) hade arbetsmiljön ett samband med hur många avvikelser som rapporterades av sjuksköterskor. I en högre skattad arbetsmiljö rapporterades färre avvikelser, 43% av deltagarna i studien svarade att de rapporterat mellan 1-5 avvikelser under det senaste året.
Andelen sjuksköterskor som rapporterade avvikelser på specifika händelser några gånger eller oftare var vid fall 11,1%, vårdrelaterade infektioner (VRI) 32% och trycksår efter inläggning 12,4% (Aiken et al., 2013).
5.2.2 Kommunikation
Flera av de undersökta studierna visar att kommunikation var en viktig faktor i arbetsmiljön som påverkade patientsäkerheten (Aiken et al., 2013; McHugh et al., 2011; Smeds Alenius et al., 2014).
Om sjuksköterskor upplevde att det fanns en god relation mellan personalen på avdelningen, vilken bestod av olika yrkeskategorier, ökade upplevelsen av en god patientsäkerhet (Smeds Alenius et al., 2014). Sjuksköterskorna i studien uppgav, att om de kunde ifrågasätta beslut tagna av personer med auktoritet och att de kunde diskutera sätt för att förhindra att misstag begicks eller upprepades, ledde det till en förhöjd känsla av patientsäkerhet (ibid.).
Statistik från Aiken et al. (2013) visade på att 30,75% av tillfrågade sjuksköterskor upplevde att information föll mellan stolarna när patienter flyttades mellan avdelningar. Liknande studieresultat beskrevs av Smeds Alenius et al. (2014) och visade att upplevelsen av patientsäkerhet sänktes vid den typen av misstag. Av de sjuksköterskor som deltog i studien uppgav 16% att viktig patientinformation förbisågs att överrapporteras vid skiftbyten. Missad information vid överrapportering var något som även beskrevs av McHugh et al. (2011). Smeds Alenius et al. (2014) visade även, att om sjuksköterskorna upplevde att misstag de begick, hölls emot dem sänktes deras upplevelse av patientsäkerheten. Av deltagande sjuksköterskor upplevde 19% att deras misstag hölls emot dem (ibid.).
5.2.3 Ledningens roll
Sjuksköterskor som upplevde att deras chef/ledning besatt en god förmåga att vara chef, leda och stötta sin personal ökade upplevelsen av patientsäkerhet (Smeds Alenius et al., 2014). Studien visade även att om sjuksköterskor upplevde att de fick feedback om ändrade rutiner baserat på rapporter ökade känslan av patientsäkerhet.
Om organisationsklimatet var positivt gentemot patientsäkerhet upplevde sjuksköterskorna den som god och utgången för patienterna blev bättre (Kirwan et al., 2013).
I en studie från svenska akutmottagningar (Smeds Alenius et al., 2014) lyfts frågor kring säkerhetskultur. Ett resultat som studien visade var att sjuksköterskorna upplevde att patientsäkerheten blev bättre om ledningen hanterade patientsäkerhetsfrågor som en topprioritet (ibid.). Enligt Aiken et al. (2013) upplevde 26,7% (medelvärde) av tillfrågade sjuksköterskor, i tolv europeiska länder, att de upplevde att patientsäkerheten inte är en prioritering för ledningen. Ett medelvärde på 27,5% av sjuksköterskor som arbetade på sjukhus i tolv europeiska länder upplevde att vårdkvaliteten försämrats under det senaste året.
14 5.3 Kompetens
5.3.1 Sjuksköterskans utbildningsnivå
Resultatet av hur sjuksköterskans utbildningsnivå påverkade patientsäkerhet gick isär (Kirwan et al., 2013; Ramanujam et al., 2008).
Enligt Ramanujam et al. (2008) uppfattade sjuksköterskan med högre utbildningsnivå arbetsplatsens nivå av patientsäkerhet som sämre. Medan Kirwan et al. (2013) menade att en arbetsplats med större andel sjuksköterskor som hade en högre utbildning tillsammans med en arbetsmiljö av medelhög nivå resulterade i en förhöjd upplevelse av patientsäkerheten.
I en undersökning (Aiken et al., 2011) av 665 olika sjukhus i USA hade bland annat utbildningsnivån hos 39,038 sjuksköterskor granskats. Studien visade att 131 sjukhus hade en bemanning där över 50% av sjuksköterskorna hade en kandidatexamen medan resterande sjukhus hade lägre än 50%. Resultatet av studien visade att en högre andel sjuksköterskor med kandidatexamen ökade oddsen för att förhindra dödsfall relaterat till sjukdom, trauma eller att patienter avled på grund av komplikationer.
5.3.2 Arbetserfarenhet
Hur arbetserfarenheten påverkade patientsäkerheten rådde det delade meningar om, Ramanujam et al. (2008) menade att ökad erfarenhet har en indirekt funktion i att sänka upplevelsen av säkerhet medan Elfering et al. (2007) visade att en högre erfarenhet sänkte risken för att medicinska misstag skull ske. I resultatet som beskrevs av Hwang och Hwang (2011) visade statistiken att sjuksköterskor med under tre års erfarenhet löpte dubbelt så stor risk att begå misstag än personal med över tio års yrkeserfarenhet. Däremot menade Smeds Alenius et al. (2014) att arbetserfarenheten inte hade någon effekt på sjuksköterskans gradering av patientsäkerheten.
5.4 Resultatsammanfattning
Resultatet visade hur arbetsmiljön var komplex och bestod av olika komponenter som alla påverkade patientsäkerheten. Arbetsbelastning med subkategorierna bemanning, hög arbetsbelastning och arbetstid, klimat med subkategorierna nöjdhet, kommunikation och ledningens roll, kompetens med subkategorierna sjuksköterskans utbildningsnivå och arbetserfarenhet var centrala faktorer vilka även kunde vara beroende av varandra. Se Figur 1.
6.0 Metoddiskussion
Studien var en litteraturstudie med en systematisk sökning. En fördel med en litteraturstudie inom hälso- och vårdvetenskap är att det är en sammanställning av relevant kunskap och forskning som kan nyttjas för att utveckla vården (Kristensson, 2014). Studien inleddes med en pilotsökning för att få en övergripande bild av det nuvarande forskningsläget gällande arbetsmiljöns påverkan på patientsäkerhet. Pilotsökningen utfördes i flera relevanta databaser med sökord i fritext. Sökord som svarade på syftet: Arbetsmiljö, patientsäkerhet och sjuksköterska. Den systematiska sökningen utfördes i enlighet med Kristenssons (2014) beskrivning av en litteraturstudie. Databaserna som valdes ut till den systematiska sökningen var Cinahl plus with full text och PsycInfo, vilka täckte omvårdnadsområden. Sökorden valdes utifrån syftet och översattes till engelska och anpassades efter databasernas respektive ämnesord.
15
Artiklarna valdes ut efter inklusions- och exklusionskriterier. Inklusionskriterierna var studier med sjuksköterskor och slutenvård, exklusionskriterier var litteraturstudier. Inga begränsningar sattes för var i världen studierna utförts, då det efter pilotsökningen uppdagats att liknande problemområden påträffats världen över. Dock kan detta vara en svaghet då vård- och omsorgsarbetet ser annorlunda ut samt att förutsättningarna för att få vård skiljer sig åt beroende på var i världen du befinner dig. Begränsningar som gjordes var att artiklarna skulle vara granskade, skrivna på engelska och att de inte skulle vara äldre än tio år, detta för att kunna nyttja aktuell forskning.
De utvalda artiklarna granskades kritiskt efter Kristensson (2014) mallar. Granskningen utfördes först genom att individuellt värdera artiklarna för att sedan diskutera och jämföra resultaten av granskningarna. Vilket gjordes för att kunna få en så noggrann granskning som möjligt. Artiklarna höll medel till hög vetenskaplig kvalitet, vilket bidrog till tillförlitlighet i resultaten.
Fördelningen av kön hos studiedeltagarna var majoriteten kvinnor. Vilket kunde påverkat resultaten i använda studier då upplevelsen kunde uppfattas olika beroende på kön. Vilket kunde ses som en svaghet, dock var populationen representativ då majoriteten av sjuksköterskor i världen är kvinnor.
Analysen utfördes i enlighet med Kristensson (2014) i flera steg. Artiklarna lästes enskilt av författarna för att sedan läsas tillsammans och diskuteras, detta för att inget innehåll av värde skulle förbigås. Kategorier och teman identifierades. Texterna kondenserades till meningsbärande enheter som sedan placerades i passande kategorier (ibid.). Artiklarna som lästes var skrivna på engelska. På grund av detta fanns utrymme för tolkningsmisstag, för att minimera risken för detta, diskuterades innehållet och ord som uppfattades som svåra översattes och synonymer letades fram.
Artiklarna som användes i resultatet var alla etiskt godkända, vilket var av stor vikt för föreliggande uppsats. Eftersom den i sig inte behöver regleras av lagen om etikprövning (SFS 2003:460), då den varken utsatte patienter eller personal för direkt risk för skada eller hanterade känslig personliga uppgifter. Noggrannhet i referenshantering bidrog till en ökad trovärdighet gällande forskningsetiska ställningstaganden i enlighet med Olsson och Sörensen (2008). Därför var det av stor vikt att använda senaste versionen av APA.
Svagheter med litteraturstudien kan vara att den innefattar studier utförda med sjuksköterskor världen över, även om liknande problem syns i alla studier, skiljer sig sjuksköterskornas utbildning, yrkesroll och arbetsmiljö. Samtliga studier som undersökts var kvantitativa vilket kan ses som en svaghet, då studier av både kvalitativt och kvantitativt slag ger ytterligare djup och förståelse.
7.0 Resultatdiskussion
Syftet med litteraturstudien var att beskriva hur arbetsmiljön påverkar patientsäkerheten. Resultaten i de granskade artiklarna visade på en tydlig koppling mellan arbetsmiljön och graden av patientsäkerhet. Arbetsmiljön visade sig vara komplex och bestod av en rad olika komponenter. Huvudfaktorer i arbetsmiljön som påverkade patientsäkerheten var arbetsbelastning, klimat och kompetens. Tolkningen av studieresultatet visade en relation mellan de olika faktorerna, att de var beroende av varandra.
16 7.1 Arbetsbelastning
Graden av arbetsbelastning har en direkt påverkan på patientsäkerheten. Arbetsbelastningsgraden styrdes i sin tur av olika faktorer, så som bemanning och arbetstider vilket även beskrivs av Cho et al. (2016).
Bemanningen handlade om mängden sjuksköterskor som var anställda, vilket berörde graden av patientsäkerhet. De granskade studierna visar att mängden patienter per sjuksköterska är relevant för en patientsäker vård. Ökar mängden patienter per sjuksköterska sjunker graden av patientsäkerhet. Varje sjuksköterska har sina uppgifter och sina patienter att ta hand om, därutöver finns det en tidspress på att utföra uppgifterna.
Resultaten visar att ökad mängd patienter per sjuksköterska leder till en ökad arbetsbelastning som i sin tur leder till en minskning av den patientnära vården, minskad tid för att informera och prata med patienterna, missar i förändringar i patienternas tillstånd, minskad personlig kontroll, ökad risk för misstag, en ökad risk för komplikationer och dödsfall (Aiken et al., 2013; Smeds Alenius et al. 2014; Aiken et al. 2011; Stone et al. 2007; Ramanujam et al. 2008; McHugh et al. 2011). Sjuksköterskans arbete präglas av yrkets kärnkompetenser där patientcentrerad och säker vård är två huvudpunkter (Furåker & Nilsson, 2014). Patientcentrerad vård innebär en vårdform där patienten står i centrum, att vården utformas efter patientens behov (McCance & McCormack, 2013). Den säkra vården syftar till att sjuksköterskans arbete ska utföras på ett säkert sätt som motverkar och minskar risken att patienter kommer till skada, både fysiskt och psykiskt (PSL, SFS 2010:659).
För att hinna utföra vårdarbetet vid hög arbetsbelastning finns det en risk att det kompromissas det med den patientcentrerade och säkra vården, fokus försvinner från patienten och riktas mot själva uppgiften. Om arbetsuppgifter som att informera patienter och utföra en säker vård, vilket sjuksköterskan har en skyldighet enligt lag att utföra (HSL, SFS 1982:763), förbigås på grund av att bemanningen eller att tiden inte räcker till kan det leda till att personalen får jobba övertid. Vilket i sin tur ytterligare ökar bristen på fokus på patienten, risk för misstag och dessutom risken för att personalen blir utbränd.
För att få arbeta som sjuksköterska krävs en sjuksköterskelegitimation, som utfärdas och om det krävs dras tillbaka av socialstyrelsen. För att dra tillbaka legitimationen krävs att sjuksköterskan visat allvarliga brister i arbetet och utsatt patienter för risk eller skada (Finnström, 2011).
Om bemanning och hög arbetsbelastning ökar risken för att sjuksköterskan gör misstag och flyttar patienten ur fokus, kan patienten utsättas för risk och skada. Sjuksköterskan kan då mista sin legitimation, vilket ytterligare skulle kunna öka påfrestningen på bemanningen och höja arbetsbelastningen. Vården utsätts då för en negativ spiral. Samtidigt som sjuksköterskan har sina patienter och sin legitimation att värna om, behöver hen kunna hantera en hög arbetsbelastning, krav från verksamheten på effektivitet för både uppgifter och kostnad samt krav från samhället. Hur mycket påfrestning kan personal och en organisation hantera? 7.2 Klimat
Att arbetsmiljön behöver vara högt skattad konfirmeras av Germain och Cummings (2010). De visar hur en väl fungerande bemanning, tillgänglig utrustning, välstrukturerade stödsystem och andra resurser påverkar sjuksköterskans känsla av att kunna förbättra vården och patientsäkerheten. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 1982:763) ställer krav på att det ska finnas personal, utrustning och lokaler som är anpassade efter arbetet.
17 Sjuksköterskans skattning av arbetsmiljön kan kopplas till graden av patientsäkerhet inom slutenvården. En högre skattning leder till högre grad av patientsäkerhet, men dess effekt är beroende av andra faktorer som till exempel bemanning. En bra arbetsmiljö leder till en ökad andel rapporterade avvikelser (Aiken et al. 2011 & Kirwan et al. 2012).
Behöver andelen rapporterade avvikelser avspegla graden av patientsäkerhet? Om en avdelning rapporterar många avvikelser, betyder det då att patientsäkerheten är låg eller personalen mer noggrann eller kompetent nog för att kunna uppmärksamma problem och risker? Om rapporteringen är låg innebär det då att patientsäkerheten är hög eller förbises helt enkelt problem och risker? Oavsett om andelen anmälningar avspeglar om patientsäkerheten är hög eller låg har sjuksköterskan ett ansvar att göra anmälningar enligt PSL (SFS, 2010:659) samt att vårdgivaren har en skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete (ibid.), allt för att kunna utföra en säker vård.
Kommunikationen är en viktig faktor som påverkar arbetsmiljön. Komponenter i kommunikationen som påverkar patientsäkerheten var samverkan i team, överrapportering vid skiftbyten och patienters överflyttning till annan avdelning (Aiken et al. 2013; McHugh et al, 2011 & Smeds Alenius et al. 2014). Samverkan i teamet är en av sjuksköterskans kärnkompetenser, där hen har ett operativt och strategiskt ansvar. Sjuksköterskan har en ledningsroll i teamarbetet och fungerar som en länk mellan de olika yrkeskategorier som innefattas i teamet. Hen ska både planera och utföra arbetet (Berlin, 2013).
Kommunikationen och samspelet i teamet är av stor vikt för att kunna utföra en god och säker vård, om kommunikationen brister finns det risk att patientsäkerheten blir lidande. Förbises information om patienten vid överrapportering kan patienten utsättas för risker och vårdtiden förlängas.
För att öka patientsäkerheten är det av stor vikt att ha en ledning som visar en positiv inställning till patientsäkerheten och att det är en topprioritering (Aiken et al. 2013; Kirwan et al. 2013 & Smeds Alenius et al. 2014). Patientsäkerhetslagens tredje kapitel beskriver vårdgivarens ansvar kring planering, ledning, kontrollering och utförande av patientsäkerhetsarbetet (PSL, SFS 2010:659).
Det är av stor vikt att ledningen aktivt arbetar med det systematiska säkerhetsarbetet och sätter en positiv prägel på det. Att de visar sin personal att de är engagerade och att säkerhetsarbetet är en viktig del av vården. Misstag kommer att ske, att fela är mänskligt vilket gör det viktigt för ledningen att inte hålla misstagen emot personalen utan aktivt arbeta tillsammans med dem för att förhindra att misstagen sker igen. Vårdgivaren har en skyldighet att utforma och utföra det systematiska patientsäkerhetsarbetet (PSL, SFS, 2010:659). Ledningen kan genom att följa patientsäkerhetslagen och visa att det är en topprioritet, sätta en standard för avdelningen och personalen som leder till en säker vård.
7.3 Kompetens
Sjuksköterskans utbildningsnivå och yrkeserfarenhet påverkar patientsäkerheten (Aiken et al., 2011; Elfering et al., 2007; Hwang & Hwang, 2011; Kirwan et al., 2013 & Ramanujam et al., 2008).
En högre utbildningsgrad och längre erfarenhet leder till minskade risker för patienten, dock ökar antalet rapporterade avvikelser. Ökningen i avvikelser kan tolkas på olika sätt, många avvikelser kan ses som att nivån på patientsäkerheten är låg, att det finns många brister. Det kan också tolkas som att den högre utbildningen och längre erfarenheten bidrar till att sjuksköterskorna lättare uppmärksammar brister.
Att arbeta utifrån evidensbaserad kunskap, både praktisk och teoretisk, är en stor del i sjuksköterskans utbildning och yrkesliv vilket leder till en bättre och säkrare vård. Sjuksköterskan har ett ansvar i att hålla sig uppdaterad och själv söka fram ny kunskap för att
18 kunna förbättra vården (Rosén, 2013). Patientsäkerhetslagens sjätte kapitel paragraf ett (PSL, SFS 2010:659) beskriver tydligt kravet på att sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Att patienten ska få en sjukvård som är sakkunnig och omsorgsfull.
7.4 Slutsats och kliniska implikationer
Den viktigaste slutsatsen som kan dras av den här studien är att sjuksköterskans arbetsmiljö i högsta grad påverkar patientsäkerheten. Att den är komplex och består av olika komponenter, vilka har valts att kategoriseras som arbetsbelastning, klimat och kompetens, som i sin tur har flera underkategorier. Komponenterna påverkar patientsäkerheten, tillsammans men även var och en för sig. Det innebär att om patientsäkerheten ska förbättras bör arbetsmiljön angripas från ett helhetsperspektiv. Även om de lagar, författningar och andra riktlinjer som reglerar sjukvården efterföljs, finns fortfarande brister, i både arbetsmiljö och patientsäkerhet. Frågan är, varför det fortfarande är så. Vidare utveckling av strategier och styrdokument anses vara ytterst nödvändig.
7.5 Vidare forskning
Vidare forskning är en absolut nödvändighet då sjuksköterskans arbetsmiljö är en mycket viktig fråga inom vården. Eftersom vård och omsorg har olika förutsättningar världen över rekommenderas att forskningen sker på nationell nivå. Brister upplevs i den svenska forskningen när det gäller hur arbetsmiljön påverkar patientsäkerhet, endast två studier har framkommit som undersöker området. Mer forskning behövs för att undersöka arbetsmiljöns faktorer som påverkar patientsäkerheten. Samt att undersöka och utveckla strategier för att kunna förbättra arbetsmiljön och patientsäkerheten. Majoriteten av studierna som framkom i de systematiska sökningarna var kvantitativa, därför anses, att för ytterligare förståelse bör effekten av arbetsmiljön även undersökas kvalitativt.
19 8.0 Referenslista
*Aiken, L., Cimiotti, J., Sloane, D., Smith, H., Flynn, L., & Neff, D. (2011). Effects of nurse staffing and nurse education on patient deaths in hospitals with different nurse work
environments. Medical Care, 49(12), 1047-1053.
*Aiken, L. H., Sloane, D. M., Bruyneel, L., Van den Heede, K., & Sermeus, W. (2013). Nurses' reports of working conditions and hospital quality of care in 12 countries in Europe. International Journal Of Nursing Studies, 50(2), 143-153. doi:10.1016/j.ijnurstu.2012.11.009 Arbetsmiljölagen (SFS 1977:1160). Hämtad från Riksdagens webbplats:
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/arbetsmiljolag-19771160_sfs-1977-1160
Arbetsmiljöverket. (2015). Förebyggande: att skapa en bra arbetsmiljö. Hämtad 2016-09-23 från https://www.av.se/halsa-och-sakerhet/halso--och-sjukvard/forebyggande---att-skapa-en-bra-arbetsmiljo/
Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1). Hämtad 2016-09-29 från https://www.av.se/globalassets/filer/publikationer/foreskrifter/systematiskt-arbetsmiljoarbete-foreskrifter-afs2001-1.pdf
Ball, J. E., Murrells, T., Rafferty, A. M., Morrow, E., & Griffiths, P. (2014). 'Care left undone' during nursing shifts: associations with workload and perceived quality of care. BMJ Quality & Safety, 23(2), 116-125. doi:10.1136/bmjqs-2012-001767
Berlin, J. (2013). Teamarbete – ett livsviktigt samspel. I J. Leksell & M. Lepp (red.), Sjuksköterskans kärnkompetenser. (s.159-177). (1. uppl.) Stockholm: Liber.
Bogaert, P. V., Kowalski, C., Weeks, S. M., Heusden, D. V., & Clarke, S. P. (2013). The relationship between nurse practice environment, nurse work characteristics, burnout and job outcome and quality of nursing care: A cross-sectional survey. International Journal Of Nursing Studies, 50(12), 1667-1677. doi:10.1016/j.ijnurstu.2013.05.010
Brunetto, Y., & Teo, S. (2013). Retention, burnout and the future of nursing. Journal Of Advanced Nursing, 69(12), 2772-2773. doi:10.1111/jan.12309
Cesario, S. (2009). Designing health care environments: part I. Basic concepts, principles, and issues related to evidence-based design. Journal Of Continuing Education In Nursing, 40(6), 280-288. doi:10.3928/00220124-20090522-09
Cesario, S. (2009). Designing health care environments: part I. Basic concepts, principles, and issues related to evidence-based design. Journal Of Continuing Education In Nursing, 40(6), 280-288. doi:10.3928/00220124-20090522-09
Cho, E., Lee, N., Kim, E., Kim, S., Lee, K., Park, K., & Sung, Y. H. (2016). Nurse staffing level and overtime associated with patient safety, quality of care, and care left undone in hospitals: A cross-sectional study. International Journal Of Nursing Studies, 60263-271. doi:10.1016/j.ijnurstu.2016.05.009
20 Dunér, A. & Blomqvist, K. (2009). Vårdkedjans aktörer och organisering. I A. Ehrenberg & L. Wallin (Red.), Omvårdnadens grunder: Ansvar och utveckling. (s. 181-212). Lund: Studentlitteratur.
*Elfering, A., Semmer, N. K., & Grebner, S. (2006). Work stress and patient safety:
Observer-rated work stressors as predictors of characteristics of safety-related events reported by young nurses. Ergonomics, 49(5-6), 457-469. doi:10.1080/00140130600568451
European Higher Education Area. (1999). The Bologna declaration. Hämtad från
http://media.ehea.info/file/Ministerial_conferences/02/8/1999_Bologna_Declaration_English_ 553028.pdf
Finnström, B. (2010). Den professionella sjuksköterskan i dagens vård. I E. Dahlborg-Lyckhage (Red.), Att bli sjuksköterska -en introduktion till yrke och ämne. (s. 59-84). Lund: Studentlitteratur.
Furåker, C. & Nilsson, A. (2013). Kompetens, kunskap och lärande. I J. Leksell & M. Lepp (red.), Sjuksköterskans kärnkompetenser. (s.15-36). (1. uppl.) Stockholm: Liber.
Germain, P., & Cummings, G. (2010). The influence of nursing leadership on nurse
performance: a systematic literature review. Journal Of Nursing Management, 18(4), 425-439. doi:10.1111/j.1365-2834.2010.01100.x
*Hwang, J., & Hwang, E. (2011). Individual and work environment characteristics associated with error occurrences in Korean public hospitals. Journal Of Clinical Nursing, 20(21/22), 3256-3266. doi:10.1111/j.1365-2702.2011.03773.x
Hälso- och sjukvårdslag (SFS 1982:763). Hämtad från Riksdagens webbplats:
http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso--ochsjukvardslag- 1982_sfs-1982-763/?bet=1982:763
Inspektionen för vård och omsorg. (2015a). Lex Maria och Lex Sara. Hämtad 2016-09-23 från http://www.ivo.se/om-ivo/statistik/lex-maria-och-lex-sarah/
Inspektionen för vård och omsorg. (2015b). Sammanställning av klagomål som inkommit till patientnämnderna under verksamhetsåret 2014. Hämtad 2016-10-05 från
http://www.ivo.se/publicerat-material/rapporter/sammanstallning-av-klagomal-som-inkommit-till-patientnamnderna-under-verksamhetsaret-2014/
Inspektionen för vård och omsorg. (2015c). Hur står det till med våra akutmottagningar? Hämtad 2016-10-04 från http://www.ivo.se/publicerat-material/rapporter/hur-star-det-till-med-vara-akutmottagningar/
Jangland, E., Nyberg, B., & Yngman-Uhlin, P. (2016). 'It's a matter of patient safety':
understanding challenges in everyday clinical practice for achieving good care on the surgical ward - a qualitative study. Scandinavian Journal Of Caring Sciences, doi:10.1111/scs.12350
21 Karolinska Institutet. (2016). Referensguide för APA. Hämtad 2016-08-25 från
https://tools.kib.ki.se/referensguide/apa/
*Kirwan, M., Matthews, A., & Scott, P. A. (2013). The impact of the work environment of nurses on patient safety outcomes: A multi-level modelling approach. International Journal Of Nursing Studies, 50(2), 253-263. doi:10.1016/j.ijnurstu.2012.08.020
Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. (1. utg.) Stockholm: Natur & Kultur.
*Kunaviktikul, W., Wichaikhum, O., Nantsupawat, A., Nantsupawat, R., Chontawan, R., Klunklin, A., & ... Sirakamon, S. (2015). Nurses' extended work hours: Patient, nurse and organizational outcomes. International Nursing Review, 62(3), 386-393.
doi:10.1111/inr.12195
Lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460). Hämtad från riksdagens webbplats: http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460
McCance, T. & McCormack, B. (2013). Personcentrerad omvårdnad. I J. Leksell & M. Lepp (red.), Sjuksköterskans kärnkompetenser. (s.81-110). (1. uppl.) Stockholm: Liber.
*McHugh, M. D., Kutney-Lee, A., Cimiotti, J. P., Sloane, D. M., & Aiken, L. H. (2011). Nurses' Widespread Job Dissatisfaction, Burnout, And Frustration With Health Benefits Signal Problems For Patient Care. Health Affairs, 30(2), 202-210.
doi:10.1377/hlthaff.2010.0100
Nationalencyklopedin. (2016). Arbetsmiljö. Hämtad 2016-09-22 från http://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/arbetsmiljö
Olsson, H. & Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen: kvalitativa och kvantitativa perspektiv. (3. uppl.) Stockholm: Liber.
Patientsäkerhetslag (SFS 2010:659). Hämtad från Riksdagens webbplats:
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659
Quality and safety education of nurses. (2014). Graduate KSAs. Hämtad 2016-10-13 från http://qsen.org/competencies/graduate-ksas/
Rahm Hallberg, I. (2013). Kan vi se i kristallkulan? Sjuksköterskan i framtiden. I J. Leksell & M. Lepp (red.). Sjuksköterskans kärnkompetenser. (s.331-345). (1. uppl.) Stockholm: Liber. *Ramanujam, R., Abrahamson, K., & Anderson, J. (2008). Influence of workplace demands on nurses' perception of patient safety. Nursing & Health Sciences, 10(2), 144-150.
Rosén, M. (2013). Evidens och evidensbaserad vård. I J. Leksell & M. Lepp (red.), Sjuksköterskans kärnkompetenser. (s.201-217). (1. uppl.) Stockholm: Liber.
22 *Smeds Alenius, L., Tishelman, C., Runesdotter, S., & Lindqvist, R. (2014). Staffing and resource adequacy strongly related to RNs' assessment of patient safety: a national study of RNs working in acute-care hospitals in Sweden. BMJ Quality & Safety, 23(3), 242-249. doi:10.1136/bmjqs-2012-001734
Socialstyrelsen. (2016). Patientsäkerhet. Hämtad 2016-10-06 från http://www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet
*Stone, P. W., Mooney-Kane, C., Larson, E. L., Horan, T., Glance, L. G., Zwanziger, J., & Dick, A. W. (2007). Nurse working conditions and patient safety outcomes. Medical Care, 45(6), 571-578. doi:10.1097/MLR.0b013e3180383667
Svensk sjuksköterskeförening. (2014). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Hämtad 2016-09-20 från http://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etik-publikationer/sjukskoterskornas.etiska.kod_2014.pdf Sveriges kommuner och landsting. (2016a) Resultat från 2016 års punktprevalensmätning. Hämtad 2016-09-23 från
http://skl.se/halsasjukvard/patientsakerhet/matningavskadorivarden/matningavvriochbhk/resul tatvardrelateradeinfektioner.2333.html
Sveriges kommuner och landsting. (2016b). Överbeläggningar. Hämtad 2016-10-06 från http://www.vantetider.se/Kontaktkort/Sveriges/Overbelaggning/
Toode, K., Routasalo, P., Helminen, M., & Suominen, T. (2015). Hospital nurses’ working conditions in relation to motivation and patient safety. Nursing Management - UK, 21(10), 31-41.
Ulrich, B. T., Lavandero, R., Woods, D., & Early, S. (2014). Critical Care Nurse Work Environments 2013: A Status Report. Critical Care Nurse, 34(4), 64-79.
doi:10.4037/ccn2014731
Van Beek, I., Hu, Q., & Schaufeli, W. (2012). For fun, love, or money: what drives workaholic, engaged, and burned-out employees at work? Applied Psychology: an international review. 61(1), 30-55. doi: 10.1111/j.1464-0597.2011.00454.x
Öhrn, A. (2009). Patientsäkerhet. I A. Ehrenberg & L. Wallin (Red.), Omvårdnadens grunder: Ansvar och utveckling. (s. 371-402). Lund: Studentlitteratur
23 9.0 Bilaga 1 Sökord i Cinahl 20/9-16 Antal träffar Urval 1 Lästa titlar Urval 2 Lästa abstrakt Urval 3 Lästa artiklar Urval 4 Artiklar till studien S1 (MH ”Nurses+”) 177,239 S2 (MH ”Work Environment”) 20,993 S3 (MH ”Patient Safety”) 36,551 S4 #1 AND #2 AND #3 305
S5 #4 Limiters, Published Date: 20060101-20161231
210
S6 #4 Limiters, Peer Reviewed; Published Date: 20060101 - 20161231
179
S7 #4 Limiters, English Language, Peer Reviewed, Published date: 20060101-20161231
24
Sökning PsycInfo Antal
träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar Använda artiklar S1 DE ”Patient safety” 1,181 S2 Nurs* 135,771 S3 DE ”Working Conditions” 20,002 S4 #1 AND #2 AND #3 30
S5 #4 Limiters; Peer Reviewed 28 S6 #4 Limiters; Peer Reviewed,
English Language
28
S7 #4 Limiters; Peer Reviewed, English Language,
Published Date: 20060101 - 20161231
10.0 Bilaga 2 Författare Titel Tidskrift Land Syfte Metod Design Värdering Resultat Aiken, LH.,Cimiotti, JP., Sloane, DM., Smith, HL.,Flynn, L., & Neff, DF. (2011). The Effects of Nurse Staffing and Nurse Education on Patient Deaths in Hospitals With Different Nurse Work Environments. Med Care, 49(12), 1047-1053.
doi:10.1097/MLR.0b013e3 182330b6e
Land: USA
Att beskriva bemanning, utbildning och
arbetsmiljöns inverkan på patientens vårdförlopp.
Kvantitativ tvärsnittsstudie Inklusionskriterier: Större sjukhus med fler än 10 st enkätsvar.
Exklusionskriterier: Mindre sjukhus med mindre än 10 st enkätsvar.
Urval: 272,783
sjuksköterskor, från fyra delstater, kontaktades via mail. 39% svarade. Av dessa valdes 39,038 till studien med hjälp av obundet slumpmässigt urval. Datainsamlingsmetod: Enkäter. Analysmetod: Beskrivande statistik.
Styrkor: Studien skrevs av flera författare vilket kan vara en styrka då resultatet inte påverkas av en författares
förförståelse. Det var en stor population, vilket kan göra studien generaliserbar. Svagheter:
Mindre sjukhus var inte med i studien vilken kan ha påverkat resultatet. Värdering: Hög
Högt antal patienter per sjuksköterska ökar risken för komplikationer och dödsfall. Medan en god arbetsmiljö minskar riskerna.
Aiken, LH., Sloane, DM., Bruyneel, L., Van den Heede, K., & Sermeus, W. (2013). Nurses´reports of working conditions and hospital quality of care in 12 countries in Europe. International Journal of Nursing Studies 50(2013), 143-153. http://dx.doi.org/10.1016/j. ijnurstu.2012.11.009 Land: Belgien, England, Finland, Tyskland, Grekland, Irland, Nederländerna, Norge, Polen, Sverige och Schweiz.
Syfte: Att få en inblick av sjuksköterskors värderingar angående arbetsmiljö och vårdkvalitet på deras sjukhus för att kunna identifiera strategier som får sjuksköterskor att stanna kvar inom sjukvården.
Kvantitativ tvärsnittsstudie med deskriptiv statistik. Inklusionskriterer/Exklusi onskriterier: Framkommer ej.
Urval: 12 länder, 488 sjukhus. Framkommer ej klart, men beskrivs som ”rimligen representativt”. 38% bortfall. Population: 33,659 sjuksköterskor, medelålder 35-40 år. Datainsamlingsmetod: Enkäter. Practice
Environment Scale of The Nursing Work Index. Analys: Beskrivs ej.
Styrkor: Stor
population, flera länder. Svagheter: Oklara beskrivningar av urval och population, artikeln är en del av en större studie.
Värdering: Medel
Resultat: På grund av hög arbetsbelastning och brist på tid missas många uppgifter, sjuksköterskor upplever att patientsäkerhet inte är något som prioriteras av deras ledning, sjuksköterskor upplever att det inte vågar säga ifrån eller ifrågasätta beslut av läkare/ledning som de anser kompromissa med patientsäkerheten. Majoritet i de flesta länderna upplevde att det var för få
Elfering, A., Semmer, N. K., & Grebner, S. (2006). Work stress and patient safety: Observer-rated work stressors as predictors of
characteristics of safety-related events reported by young nurses. Ergonomics, 49(5-6), 457-469.
doi:10.1080/00140130600 568451
Land: Schweiz
Syfte: Att undersöka om arbetsrelaterade
stressfaktorer och resurser kan förutsäga viktiga kännetecken för stressfulla händelser som är relaterade till
säkerhetsfrågor bland nya sjuksköterskor.
Empirisk kvantitativ observationsstudie. Inklusionskriterier: Sjuksköterskor, tysktalande, nyutbildade (inom första 18 månader efter färdig utbildning).
Exklusionskriterier: Sjuksköterskor som jobbat längre än 1,5 år, ej
tysktalande.
Urval: Sub-urval utifrån tysktalande deltagare i en annan studie. 40 deltagare från början, bortfall på 17 st. Population: Sjuksköterskor; 23st, 21 st kvinnor, 2 män, medelålder 24 år. Anställda på 19 sjukhus. Datainsamling:
Dagbok och observationer. Analysmetod:
Regressionsanalys, deskriptiv statistik och integrerad textanalys.
Styrkor: Metoden är väl beskriven, bidrar med information för att kunna utöka studien. Svagheter:
Liten population gör den svår att generalisera. Värdering: Medel Resultat: Ökad arbetserfarenhet minskar antalet läkemedelsmisstag. Låga nivåer av personlig kontroll ökar risken för att misstag begås igen.
Hwang, J-I. & Hwang, E-J. Individual and work
environment characteristics associatde with error occurences in Korean public hospitals. Journal of Clinical Nursning 20 (2011), 3256-3266. Doi:
10.1111/j.1365-2702.2011.03773.x Land: Korea
Syfte: Att fastställa individuella- och arbetsplatsegenskaper associerade med
förekomsten av misstag inom statliga sjukhus i Korea.
Kvantitativ tvärsnittsstudie. Inklusionskriterier: Licenserade sjuksköterskor, sjukhus som deltagit i en tidigare studie (RPH Operation Evaluation Programme, 2007). Exklusionskriterier: Sjukhus som inte deltagit i den tidigare studien. Urval: Enkäten skickades till 2358 sjuksköterskor, 2116 svarade, men på grund att bristande svar i enkäten exkluderades 435 st. Population: sjuksköterskor 1923st, kvinnor 99,4%, medianålder 31,1 år, genomsnittserfarenhet 8,4 år. Datainsamlingsmetod: Enkät Analysmetod: Deskriptiv statistik Styrkor: Population är representativ. Svagheter: Första studien i sitt slag i Korea, ingen statistik att jämföra med.
Värdering: Medel
Resultat: Sjuksköterskor som graderar arbetslaget och organisationen lågt gör fler misstag. Låg erfarenhet bidrar till fler misstag. Geografisk placering av sjukhus påverkar risken för misstag.
Kirwan, M., Matthews, A., & Scott, A. The impact of the work environment of nurses on patient safety outcomes: A multi-level modelling approach. International Journal of Nursing Studies 50 (2013) 253-263. Land: Irland
Syfte: Att identifiera faktorer på avdelningsnivå som påverkar sjuksköterske-rapporterade patientsäkerhetshändelser på irländska sjukhus. Empirisk kvantitativ tvärsnittsstudie. Inklusionskriterier: Sjuksköterskor med direkt patientkontakt.
Exklusionskriterier: Beskrivs ej.
Urval: Bekvämlighetsurval. Alla sjukhus i landet. Population: 1397 sjuksköterskor. Datainsamlingsmetod: Enkät. Analysmetod: Flernivå modell med regressionsanalys Styrkor: Ett
representativt urval, bra beskrivning av design och metod. Beskriver vad studien tillför. Svagheter:
Tvärsnittsstudie, tillför ingen information om längre perioder. Värdering: Medel
Resultat: Högre utbildad personal och bättre arbetsmiljö resulterar att sjuksköterskor upplever en högre patientsäkerhet. En positiv säkerhetskultur hos organisationen är associerad med högre patientsäkerhet.
