Konsekvenser av tidig och intensiv
poststroke rehabilitering - En
litteraturöversikt
Outcome of early intensive poststroke rehabilitation - A review
Rolf Nordström
Johannes Hansson
Fysioterapi, kandidat 2020
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Fysioterapeutprogrammet, 180hp
Konsekvenser av tidig och intensiv poststroke
rehabilitering - En litteraturöversikt
Outcome of early intensive poststroke
rehabilitation - A review
Rolf Nordström Johannes Hansson
Examensarbete i fysioterapi Kurs: (S0090H) Termin: (VT19)
Handledare: Viktor Strandkvist, Universitetslektor Bi-handledare: Mats Isaksson
Abstrakt
Introduktion: Stroke drabbar över 30000 människor per år i Sverige. Vanliga symptom efter en stroke involverar motoriska problem, spasticitet och mer eller mindre uttalad
halvsidesförlamning. Konsensus för rehabilitering är att så tidigt som möjligt utföra
rehabilitering med tidig mobilisering och påbörja rörelse- och gångträning. Detta utförs enligt beprövad erfarenhet enligt ett systematiskt konsensusförfarande men det vetenskapliga
underlaget bedöms som otillräckligt. Detta skapar frågan hur tidig kan rehabiliteringen påbörjas efter stroke och vilka effekter det medför. Syfte: Syftet med denna studie var att sammanställa konsekvenserna av ökad intensitet och tidigt initierad strokerehabilitering jämfört med ordinär behandling. Metod: Sökning utfördes i databaserna SportDiscuss, PubMed och CINAHL vilket gav sammanlagt 7 relevanta artiklar som inkluderades i studien. Resultat: Riskfaktorer i form av maladaptiva förändringar och ökad dödlighet kunde härledas till en tidigare och intensivare rehabilitering. Detta kunde kopplas mot en neurologisk teorier om hjärnans plasticitet.
Konklusion: Denna litteraturstudie har visat på att det finns en indikation på att en tidig intensiv mobilisering och rehabilitering efter stroke kan innebära risker för patientens hälsa. En
viloperiod efter stroke försämrar ej möjligheten till att återfå lika god fysisk förmåga som vid tidig rehabilitering. Mer forskning behövs för att hitta en optimal balans mellan vila och fysioterapeutiska behandlingsmetoder för att uppnå en bättre rehabilitering för strokedrabbade patienter.
Nyckelord: Tidig rehabilitering, Stroke, Konsekvenser Keywords: Early rehabilitation, Stroke, Outcome
Abstrakt
2
Bakgrund
4
Stroke och rehabilitering
4
Hjärnans inlärningsprocess och hantering av neurala nätverk vid motorisk
rehabilitering
5
Störningars effekt på nervbanor
6
Syfte
9
Frågeställningar:
9
Material och metod
9
Design
9
Avgränsningsmodell
9
Sökstrategi
10
Urvalsmetod
11
Etiska överväganden
11
Resultat
12
Initiala konsekvenser av tidig intensiv rehabilitering efter stroke
12
Kortvariga konsekvenser av tidig intensiv rehabilitering efter stroke
12
Långvariga konsekvenser av tidig intensiv rehabilitering efter stroke
13
Diskussion
13
Metoddiskussion
14
Avgränsningsmodell
14
Sökstrategi
14
Urvalsmetod
15
Etiska överväganden
15
Resultatdiskussion
15
Konklusion
18
Bilagor
23
Bakgrund
Stroke och rehabilitering
I Sverige drabbas ca 30000 människor per år av slaganfall (1). Slaganfall eller stroke är en samlingsbenämning på hjärnblödning och/eller hjärninfarkt. Vid en stroke uppstår brist på syre och glukos i det drabbade området i hjärnan vilket leder till celldöd och energibrist (1). Stroke sätter även igång ett inflammatoriskt svar (2) och tiden efter en stroke består av en period där hjärnan försöker att återhämta sig. Denna tid involverar en hyperaktivitet i hjärnan (3).
Vanliga symptom efter en stroke involverar motoriska problem, spasticitet och mer eller mindre uttalad halvsidesförlamning (4). En neurologisk förklaring till nedsättningarna är att hjärnans uppbyggnad där motoriska nervbanor korsar på sin väg från hjärnbarken till ryggmärgen det vill säga en stroke i vänster hemisfär påverkar höger sida av kroppen och vice versa (1). Denna korsade styrning benämns som contralateral och utgör ca 90% hjärnhalvans motoriska
nervbanor. De övriga 10% benämns ipsilaterala och korsar ej. Dessa 10% består av ytterligare två banor. Den ipsilaterala anteriora corticospinala motoriska banan upptar 8% och hanterar styrning av framförallt proximal motorik i höft, bål och skuldra. Den resterande 2% består av den okorsade laterala corticospinala banan och hanterar den distala motoriken eller
inter-joint-koordinationen i extremiteterna (5). Vid en stroke hämmas hjärnans normala
kommunikation och de ipsilaterala banorna kan vara den enda neurologiska kopplingen i aktuellt skede som kvarstår för att hantera motorik (5).
Konsensus vid strokerehabilitering är att den största förbättringen i motoriken sker vanligtvis inom de första 6 veckorna och det förespråkas att så tidigt som möjligt utföra rehabilitering med tidigt påbörjad mobilisering och rörelse- och gångträning (4). Motiveringen till detta är att bibehålla så mycket funktionalitet som möjligt genom rörelse och undvika komplikationer som stillasittande innebär såsom muskelförtvining, rigiditet och tromboser samt att motverka risken för en tidig död och ADL-beroende (6). Fysioterapeutisk rehabilitering rekommenderas även att
användas från tidigt till sent skede med uppgiftsbaserad träning. Detta innebär en inlärnings och träningsfas av både hjärna och kropp för att patienten ska kunna komma tillrätta med sina besvär (6).
Hjärnans inlärningsprocess och hantering av neurala nätverk vid motorisk
rehabilitering
För inlärning och tillväxt av neuronsystem finns en ofta citerad axiom benämnd Hebbs teori. Teorin lyder på engelska "synapses that fire together wire together" vilket innebär att de
hjärnceller som aktiveras samtidigt kommer att skapa starkare en kontakt och sammankopplas i nätverk (7). Detta bildandet av nya kontakter innebär en tillväxt, kallad sprouting, av dendriter och/eller axoner som bildar nya synapser (8). Samtidigt som sproutingen utförs sker också en remodellering för att optimera nätverket. Detta innebär att ineffektiva eller inaktiva banor beskärs, genom antingen förprogrammerad eller kemisk inducerad celldöd, vilket kallas axon
pruning (8,9).
För optimering av motorisk inlärning finns bernstein´s tre steg modell som en god förklaring till inlärning (10). Det finns 3 stadier som förklaras om hur kroppens olika segment samarbetar för att fullfölja uppgiften som t.e.x kan vara att spika med en hammare. Första stadiet är ett grundligt stadie där hjärnan i korrelation med segmenten lär sig att slå med hammaren. I stadie 2 avanceras rörelsen för att flera segment skall kunna hjälpa till med uppgiften. I stadie 3 har individen lärt sig att bemästra rörelsen på det mest effektiva och koordinerade sättet som kan uppnås för att spara energi och tid (10). En högre hjärnaktivitet kan därför ses under inlärningsfasen och efter bemästrandet minskar aktiviteten avsevärt. Detta kunde ses visuellt vid ett experiment som utfördes på tv-programmet “THE BRAIN WITH DAVID EAGLEMAN”. Där uppmättes det med EEG en markant skillnad i hjärnaktivitet vid utförandet av kopp stapling mellan en expert och en nybörjare (11). Deltagande i experimentet var Austin Naber som tränat på det motoriska
momentet att stapla koppar 3-4 timmar om dagen i 2 år och 10 månader. Han genomförde staplingen samtidigt som David Eagleman och båda personernas hjärnaktivitet registrerades via en EEG-hjälm. EEG påvisade att Austins hjärna var nästan i vila och han kunde även utföra det
inlärda motoriska momentet med ögonbindel med samma hastighet och hjärnaktivitet. Detta eftersom det neurologiska nätverket för rörelserna som krävs är optimerade efter flera år av träning. Däremot var Davids hjärnaktivitet mycket hög vid utförandet och full koncentration krävdes av honom för att minnas och utföra rätt rörelser (11).
Bilder från “David Takes on a World Champion”. 2015. “THE BRAIN WITH DAVID EAGLEMAN” (11).
I en review artikel sammanfattar forskarna det befintliga kunskapsläget för hjärnans plasticitet och hur terapi kan påverka detta i olika åldersgrupper (12). Enligt dessa forskare finns
möjligheten för hjärnans förmåga att modellera om sig till stor del tillgänglig genom hela livet. Den stora skillnaden mellan en ung och äldre hjärna är dock hur plasticiteten aktiveras. Hos en väldigt ung hjärna aktiveras plastiska processer av nästan all input och stimuli. Hos äldre barn och vuxna krävs det att specifika kontextuella villkor uppfylls t.ex. vid fokuserad repetition, det vill säga upprepning med full fokus och utan störningsmoment för att hjärnans plasticitet skall aktiveras (12).
Störningars effekt på nervbanor
Enligt professor Michael Merzenich skapar hyperaktivitet och störningar i hjärnan
förutsättningar för att betydande maladaptiv förändring ska ske om hjärnan samtidigt ska lösa problem (13,14). Detta stödjs av en studie som påvisade att både positivt och negativ brus har en försämrande effekt av utförandet på uppgiftsbaserade uppgifter (15). Merzenich hävdar vidare att
utförande under dessa förhållanden under 2-4 veckor räcker för att förstöra de gamla
nervbanorna. Eftersom en stor del av hjärnan begränsas av överaktivitet efter en stroke störs kommunikationen genom hjärnans neuroplastiska funktionalitet och då skapas en risk för att utveckla ett maladaptivt rörelsemönster (16). Rörelsemönstret som uppstår kommer att vara kompensatoriskt eftersom skadan på hjärnan begränsar den contralaterala styrningen. Detta resulterar i ett kompensatoriskt rörelsemönster baserat på ipsilaterala banor (16).
Detta styrks av en annan studie som bekräftar att en hög neuronaktivitet pga överbelastning eller brus skapar påfrestningar för hjärnan (17). Studien tillägger att detta skapar en ökad risk för degenerativa förändringar samt även utvecklandet av tidigt åldrande (17). Eftersom en stroke skapar en ökad påfrestning för de neurologiska nätverken kan detta beroende på skadans storlek leda till omorganisering på cellulär och molekylär nivå av hjärnan. Styrningen har då flyttats från den paretiska delen av hjärnan, där styrningen sker contralateralt, till en mer ipsilateral styrning vilket har visat sig skapa långsiktiga problem med motorisk kontroll (18). Detta eftersom de ipsilaterala styrningen till extremiteterna endast har tillgång till 2% av de motoriska
nätverksbanornas kapacitet (18). Vilket begränsar rehabiliteringen för vårdgivare i överlag hos strokedrabbade patienter.
Fysioterapeutens roll efter stroke
Fysioterapeutens roll vid strokerehabilitering blir således att med så uppdaterade metoder som möjligt bidra till återhämtning av så stor förmåga som möjligt för patienten (6). Tidig
mobilisering och aktiv gångträning är därför något som ingår vid en standard fysioterapeutisk behandling. I dagsläge finns det ett konsensus för tidig mobilisering men samtidigt finns det forskning inom neurologin som pekar på att det fortfarande finns mer att lära sig inom vårt område och att inlärning med störningsmoment försämrar resultatet. Enligt en studie kan man tydligt se hur hjärnaktiviteten ökar för patienter som fått stroke. Efter 10-14 dagar kan man se att hjärnaktiviteten inte är lika påtaglig som akut vid stroke på den icke drabbade hemisfären för patienten (19). Detta innebär bättre förutsättningar för att riskera ej skapa en maladaptiv rehabilitering utan störningsmoment (13,14).
Risken är annars vid stroke att patienterna får en bieffekt av hjärnans plasticitet genom skapandet av ett kompensatoriskt rörelsemönster. När hjärnan försöker lösa uppgifter med de resurser som finns tillgängliga i dess fungerande delar leder detta till en omkoppling av neron banorna (16). Ett kompensatoriskt rörelsemönster klassas som en maladaptiv strategi vilket skapar en
begränsad återfådd kapacitet som ej skall ses som som återfådd förmåga (1). Även om den slumrande delen (“penumbra zonen”) av den blockerade hemisfären som åstadkommits av stroken återkommer vid ett senare skede så kommer det kompensatoriska rörelsemönstret att kvarstå (18). Detta på grund av hjärnans försök till optimering som sker av pruning och sprouting (8,9).
Som fysioterapeut blir det därför viktigt att ställa frågan om det går att minska risken för att utveckla maladaptiva strategier och resulterande maladaptiva rörelsemönster för patienten genom att minimera riskfaktorer under rehabiliteringen. Detta eftersom vi som fysioterapeuter har ansvar för patientens bästa möjliga återhämtning av individens funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande (20).
Även om den teambaserade vården som utförs på strokenheterna enligt socialstyrelsens
rekommendationer har stöd i beprövad erfarenhet enligt ett systematiskt konsensusförfarande så bedöms det vetenskapliga underlaget som otillräckligt (6).
Studier på senare påbörjad rehabilitering jämfört med konsekvenserna av tidigare utförd rehabilitering är idag outforskad mark på grund av etiska problem. Detta trots neurologisk
forskning påvisar att en senare rehabiliteringsstart borde vara fördelaktig (13,14,18). Påverkan av avsaknad av vila efter stroke är dock något som det finns forskning utförd på. Detta genom en tidigare startad rehabilitering än normal praxis utfört med en högre intensitet.
Syfte
Syftet med denna studie var att sammanställa konsekvenserna av ökad intensitet och tidigt initierad strokerehabilitering jämfört med ordinär behandling.
Frågeställningar:
1. Vad blir de initiala konsekvenserna (<1 mån) av tidig intensiv rehabilitering efter stroke? 2. Vad blir de kortvariga konsekvenserna (3-6 mån) av tidig intensiv rehabilitering efter
stroke?
3. Vad blir de långvariga konsekvenserna (>12 mån) av tidig intensiv rehabilitering efter stroke?
Material och metod
Design
Studien utfördes som en explorativ litteraturstudie baserad på förloppet beskrivet av H. Olsson och S. Sörensen (21). Författarna ville finna studier som visade konsekvenserna av tidig intensiv rehabilitering efter stroke och eventuell koppling till neurologiska riskfaktorer.
Avgränsningsmodell
Artikelsökningarna i studien avgränsades initialt med hjälp av PICO-modellen. Modellen
användes för att skapa en brygga mellan klinisk verksamhet och analytisk bearbetning vilket gav möjligheten att begränsa materialet inom följande variabler; population, intervention,
Tabell 1: Avgränsning enligt PICO
Population Intervention Jämförelsegrupp Utfall Patienter inlagda efter
stroke Tidigare än normalt utförd intensiv rehabilitering Ordinarie rehabiliteringsmetod (> 24 h efter stroke med mindre intensitet till rehabiliteringen) Skillnaden av konsekvenser såsom livskvalitet, dödlighet och kvarstående symptom.
Detta resulterade sedan i inklusions- och exklusionskriterierna som presenteras nedan i tabell 2.
Tabell 2: Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier Exklusionskriterier 1. Involverar strokepatient som utfört en
tidigare och intensivare rehabilitering. 2. Artikel har genomgått peer-review. 3. Artikel är publicerad inom en
10-årsperiod.
1. Artikel ej skriven på engelska.
2. Avsaknad av relevant jämförelsegrupp. 3. Studier med fokus inom experimentell
rehabilitering som t.ex. robotteknik och vr-hjälmar.
4. Studier som ej fokuserar på rehabiliteringsprocessen. Sökstrategi
Sökning utfördes i CINAHL with Full Text (326) och SPORTDiscus with Full Text (100) och Pubmed (269) med söktermerna “early rehabilitation" AND stroke AND outcome, vilket gav sammanlagt 695 träffar. Detta presenteras nedan i tabell 3.
Tabell 3: Antal artiklar funna efter sökning
Databas Antal träffar Funna artiklar (dubletter)
Inkluderade artiklar CINAHL with Full
Text 326 6 6 SPORTDiscus with Full Text 100 7(6) 1 Pubmed 269 6(6) 0 Totalt: 695 7 7 Urvalsmetod
Först valdes artiklar ut genom titel. Därefter lästes abstraktet på artiklarna vilket kontrollerades mot inklusions- och exklusionskriterierna. Om även abstraktet visade sig vara relevant
inklusions- och exklusionskriterierna lästes hela artikeln igenom för att försäkra att den var relevant för studien. Om alla dessa steg uppfylldes inkluderades artikeln i studien.
Ytterligare artiklar eftersöktes sedan i referenslistorna till de inkluderade artiklarna dock utan att hitta ytterligare relevant material. Slutligen inkluderades totalt 7 artiklar enligt tabell 3.
Urvalsprocessen samt hela arbetsprocessen skedde tillsammans via skype konferens på grund av Covid-19 pandemin som har påverkat vårt samhälle.
Etiska överväganden
Studien har utförts opartiskt och inkluderar det resultat som inklusions- och exklusionskriterierna ställde utan att studier förkastades eller förvrängts för att passa något personligt syfte. Inga personuppgifter hanterades i studien.
Resultat
Sökningen i databaserna genererade slutligen 7 st artiklar som mötte inklusions- och exklusionskriterierna och därav kunde svara på de ställda frågeställningarna. De utvalda artiklarna har sammanställts i Tabell 4 som inkluderats som bilaga.
Värt att notera är att studierna som diskuteras i resultatavsnittet använder följande definitioner för intensitet och start av rehabiliteringen:
● En väldigt tidig intensiv rehabilitering skall initieras inom 24 timmar efter att patienten har fått sitt slaganfall (23).
● En tidig intensiv rehabilitering initieras vanligtvis mellan 24-48 timmar efter patienten har fått slaganfallet (23).
● Vanlig ordinär rehabilitering startas tidigast 24 timmar efter att patienten har fått sitt slaganfall. Dock är rehabiliteringen mindre frekvent och lägre intensitet av uppresning ur sängen jämfört med tidig intensiv rehabilitering (24).
Initiala konsekvenser av tidig intensiv rehabilitering efter stroke
Under tiden som rehabilitering utfördes kvarvarande på sjukhuset efter sitt akuta insjuknande noterade Nakazora et al. en skillnad mellan de som tidigare påbörjade en intensivare
rehabilitering och de som utförde den ordinarie. Den patientgrupp som utförde en intensivare tidig rehabilitering behövde en kortare sjukhusvistelse och upplevde initialt en bättre livskvalitet än de som fick en ordinär rehabilitering (25).
Kortvariga konsekvenser av tidig intensiv rehabilitering efter stroke
En studie av Askim et al. (23) indikerade på att för mycket sängliggande kan associeras med en sämre funktionell funktionsförmåga efter en 3 månadersperiod. Studien pekade dock på behovet av mer forskning för att kunna bestämma den optimala mängden vila som behövs men
slutgiltiga funktionsförmågan (23). Yen et al. påvisar att en tidigt startad intensiv rehabilitering kan vara mer effektiv än ordinär rehabilitering med målsättningen att uppnå självständighet inom 3 månader (26). Risker för patienternas hälsa visade sig dock från två olika studier utförd av Langhorne et al. samt Bernhardt et al. Dessa studier visade att tidig intensiv
rehabiliteringsträning kunde associeras med ett mindre gynnsam hälsotillstånd efter 3 månader och väckte därför en varningsflagga för en hög dos av tidig mobilisering (24,27). Studien av Bernhardt et al. visade vidare att en signifikant ökad dödlighet kunde ses efter en
3-månadersperiod. Detta för de som utfört tidig intensiv rehabilitering jämfört med ordinarie rehabilitering (24).
Långvariga konsekvenser av tidig intensiv rehabilitering efter stroke
Inom ett 100 dagars spann kunde studien utförd av Alkan et al. inte se någon inverkan på resultatet av rehabilitering beroende på hur tidigt den påbörjades (28). Ett antagande av detta resultat var att en senare påbörjad rehabilitering förmodas kunna ge samma resultat som om den påbörjats inom 24 timmar (28). Detta styrks ytterligare av Langhorne et al. som efter 12 månader inte kunde hitta någon signifikant skillnad på patienternas självuppskattade livskvalitet vid jämförelsen av en tidig högintensiv mobiliseringsträning och den ordinarie
rehabiliteringsprocessen (27). Därav tycker Langhorne sig se möjligheten att ett tidigt initierat träningsprogram med lägre intensitet som utförs mer frekvent efter en stroke skulle kunna associeras med ett mer gynnsamt resultat (27). Detta motsägs dock av en senare större studie utförd av Cumming et al. som inte kunde hitta några indikationer på att tidigare och mer frekvent rehabilitering skapade en bättre livskvalitet för patienter (29).
Diskussion
Författarnas explorativa litteraturstudie grundar sig på idéer av vila vid strokerehabilitering från Skellefteå lasarett. Initialt presenterades idéerna för författarna med hjälp av forskning som rekommenderades av vår bi-handledare vilket involverade forskning som utförts av framförallt Michael Merzenich. Från den grunden utfördes sedan en explorativ litteraturstudie som dels
sökte efter nya studier inom effekten av tidig rehabilitering och samtidigt efter den
kompletterande kunskap som krävdes för att förstå begreppen och metoderna inom dessa studier. Denna typ av litteraturstudie undersöker kliniska frågor ur ett forskarperspektiv och skapar potential att förbättra förståelse för personal inom vård och omsorg (22).
Metoddiskussion
Avgränsningsmodell
Försök att ytterligare begränsa antalet träffar gjordes genom påbyggnad av söksträngen med NOT-argument. Dock kunde författarna ej hitta en bra begränsande kombination för att exkludera tillräckligt många resultat. Exempelvis exkludering av termer såsom kost, tal och ekonomi tog ej bort tillräckligt många träffar för att anses vara tidseffektivt och utökade bara söksträngen till något svåröverskådligt. Att manuellt sortera ut artiklar uppfattades som en mer tidseffektiv metod men det är möjligt att en bättre boolesk-kombination hade kunnat genereras med hjälp av handledning från universitetsbiblioteket. Däremot kunde sökningen begränsas inom en 10-årsperiod för att minska antalet träffar. Detta utan att tappa några relevanta artiklar
eftersom forskningsområdet är så pass nytt och ingen relevant forskning finns utanför det tidsspannet.
Sökstrategi
Sökningen i de inkluderade referenslistorna utfördes efter att bakgrunden redan var
färdigskriven. Detta eftersom arbetet omstruktureras flera gånger på grund av brist av material vilket ledde till multipla omformuleringar av syftet. Därför hittades de slutgiltigt inkluderade artiklarna sent i processen. Detta resulterade till att potentiellt relevanta artiklarna funna i referenslistorna redan hade förklarats med stöd av andra artiklar i bakgrunden. Författarna anser dock inte att detta påverkade kvaliteten av bakgrunden eftersom det fanns gott om relevant neurologisk forskning att tillgå.
Urvalsmetod
Litteratursökningen resulterade i en stor mängd material som behövdes sorteras. Sorteringen och urvalsmetoden avgjordes framförallt av titeln på artiklarna. Därefter lästes abstrakten och
slutligen valdes de artiklar som författarna uppfattade var mest relevanta. En svaghet med denna urvalsmetod kan vara att relevanta studier missats på grund av titeln. Däremot anser författarna att artiklarna som valts är högst relevanta och ger svar på författarnas syfte och presenteras för läsaren vilket ger en överskådlighet av objektiviteten (22).
Etiska överväganden
Eftersom studien startades med en grundad teori med rekommendationer på forskning fanns en risk för bias då en riktning redan var utstakad. Samtidigt fann författarna under resans gång ej något som motsa gällande praxis utan istället material som var kompletterande i de områden där mer forskning efterfrågas (6). Etiska dilemman uppstod även eftersom aktuell praxis motsäger en initial vila (6). Detta ledde till att en utökad viloperiod och dess konsekvenser ej kunde
undersökas i denna litteraturstudie på grund av brist av forskning.
Resultatdiskussion
Den tidiga effekten på en tidigt intensiv rehabilitering tycks initialt vara positiv för patienten. Detta då den visar både på ett kortare behov av sjukhusvistelse och en tidigare återfådd motorisk förmåga (25). Patienten uppfattar detta som positivt då resan mot självständighet tycks vara kortare och klassar därför sin QoL som initialt högre. Neurologisk forskning pekar dock på att motorisk inlärning vid störningar även för en frisk person genererar maladaptiva förändringar på grund av hjärnans plasticitet (13,14,15). Direkt efter en stroke är hjärnans motoriska nervbanor begränsade pga svullnad och hjärnaktiviteten är mycket hög (3,19). Risken för att utveckla ett kompensatoriskt rörelsemönster på grund av plastiska förändringar borde därav vara hög (13). Dessutom är en inlärning av ett kompensatoriskt rörelsemönster en komplicerad process. Detta kräver hög koncentration och hjärnaktivitet även för friska människor (11). Denna kombination med både ett högt krav på koncentration samt hög hjärnaktivitet tillsammans med fysisk och mental utmattning kombinerat med intensiv fysisk aktivitet är en riskfaktor för patienten. Detta
syns på studier vid 3 månaders uppföljning med ett mindre gynnsamt hälsotillstånd och en högre dödlighet (24,27). Detta kan vägas mot en studie som såg en ökad självständighet med hjälp av tidig intensiv rehabilitering vid 3 månaders uppföljning (26).
Askim et al. visade att för mycket sängliggande kunde associeras med en sämre funktionell funktionsförmåga efter en 3 månadersperiod. Studien noterade dock att mängden
rekommenderad vila är ett område där mer forskning krävs (23). Detta är ytterst intressant då konstant vila inte resulterar i något önskvärt resultat. Det önskvärda enligt författarna är att påbörja rehabiliteringen så snart som riskerna är minimerade för patienten. Något som definitivt behövs är mer forskning inom området av vilken mängd vila som ger den bästa möjliga
startpunkten för en god rehabilitering. Enligt neurologisk forskning skapar en initial vila bättre förutsättningar för att ej överbelasta hjärnans neurala nätverk i ett för tidigt skede (13,15). Vila skall dock inte ses som total passivitet från patienten utan befintliga behandlingsmetoder som är valida skall användas för att förhindra komplikationer som trycksår, blodproppar och rigiditet (6). Patienten skall få passiv hjälp med att motverka komplikationerna och ej själv utföra för svåra motoriska moment i ett för tidigt stadie för att minimera risker för maladaptiva
rörelsemönster (6,13,16). Värt att notera var att tidpunkten när mobiliseringen startade påverkade ej den slutgiltiga funktionsförmågan (23).
Eftersom det inte kunde ses någon inverkan på resultatet av rehabilitering beroende på hur tidigt den påbörjades inom ett 100 dagars spann anser författarna att rehabilitering kan påbörja lite senare vilket ger patientens hjärna lite mer tid för återhämtning (28). Detta är dock något som går emot konsensus vid strokerehabilitering som hävdar att den största förbättringen för motorisk återhämtning sker vanligtvis inom de första 6 veckorna (4). Författarna ställer därför frågan om vad som räknas som en förbättring? Är konsensus att en maladaptiv strategi är en förbättring och skulle ett bättre resultat kunna uppnås lite senare fast med ökad patientsäkerhet genom en initial viloperiod?
Intensiteten på träningen visade sig heller inte ha någon signifikant betydelse vilket visades av en mätning där en högre intensitet jämfördes med en normal intensitet efter en 12 månaders period (27). Detta skapar förutsättningar att under kontrollerade former utföra rehabiliteringen utan att behöva lägga på onödig stress på patientens rehabiliteringsprocess vilket minskar risken för att nöta in felaktiga rörelsemönster. Patienten får då tid att återhämta sig efter egen förmåga och behöver inte skynda för att utföra moment som den ej är redo för. Risken finns annars för utvecklandet av ett kompensatoriskt rörelsemönster som ej skall ses som en återfådd funktion och förmåga (1). Eftersom det krävs minst lika lång tid i rehab som det kompensatoriska rörelsemönstret har lärts in med full mental fokus blir det en långvarig och ansträngande period att motverka detta efteråt (10,13). När vi behärskar ett rörelsemönster kopplas tankar på
momenten bort för optimering och automatisering (11). Konstant mentalt fokus kommer därför att krävas under hela den förlängda rehabiliteringsperioden eftersom att patienten annars faller naturligt tillbaka till det bekanta kompensatoriska rörelsemönstret vid bristande fokus (12). På det långsiktiga planet finns studier som både talar för möjligheten att en kortare och mer frekvent rehabilitering efter en stroke ger gynnsamt resultat men även studier som ej ser någon skillnad mellan normal och kortare frekventare rehabilitering (27,29) . Däremot talar både den neurologiska forskningen och studierna utfört på tidig intensivare mobilisering mot att
mobilisera i ett allt för tidigt skede (13,15,16,24).
Författarna anser att detta kan vara svårt för både fysioteraput, patient och anhörig som vill påbörja rehabilitering så tidigt som det går då det uppstår ett etiskt dilemma. Dock finns det tydliga indikationer på att en mindre viloperiod ger förutsättningar för en bättre återhämtning jämfört med mycket tidig rehabilitering .
Riskfaktorerna för en ökad dödlighet och en ökad risk för plastiska maladaptiva förändringar vid för tidig rehabilitering anses dock av författarna vara för höga och i detta fall inte värt att riskera för patienten för enbart en kortsiktig förbättring. Författarna tycker därav att rehabiliteringen bör
fokusera på patientens bäst uppnådda välbefinnande och funktionella förmåga i ett långsiktigt perspektiv.
Konklusion
Denna litteraturstudie har visat på att det finns en indikation på att en tidig intensiv mobilisering och rehabilitering efter stroke kan innebära risker för patientens hälsa. En viloperiod efter stroke försämrar ej möjligheten till att återfå lika god fysisk förmåga som vid tidig rehabilitering. Mer forskning behövs för att hitta en optimal balans mellan vila och fysioterapeutiska
Referenser
1. Lännergren J, Westerblad H, Ulfendahl M, Lundeberg T. Fysiologi. Sjätte upplagan. Lund: Studentlitteratur; 2017.
2. Martin-Ventura JL, Blanco-Colio LM, Gomez-Hernandez A, Munoz-Garcia B, Vega M, Serrano J, et al. Intensive Treatment With Atorvastatin Reduces Inflammation in Mononuclear Cells and Human Atherosclerotic Lesions in One Month. STROKE -DALLAS- [Internet]. 2005;36(8):1796-1800.
3. Rehme AK, Fink GR, von Cramon DY, Grefkes C. The Role of the Contralesional Motor Cortex for Motor Recovery in the Early Days after Stroke Assessed with Longitudinal fMRI. Cerebral Cortex. 2011;21:756-768.
4. Willén, C.et al. Fysisk aktivitet vid stroke. Göteborg: Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA). 2016.
5. Vulliemoz S( 1 ), Jabaudon D( 1,3 ), Raineteau O( 2 ). Reaching beyond the midline: Why are human brains cross wired? Lancet Neurology [Internet]. 2005;4(2):87–99.
6. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid stroke [Internet]. www.socialstyrelsen.se, 2020 [Hämtad 2020-02-01]. Tillgänglig:
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlin jer/2020-1-6545.pdf
7. Fields RD. The Brain Learns in Unexpected Ways. Scientific American [Internet]. 2020;322(3):74–9.
8. Leisman G, Merrick J. Neuroplasticity in Learning and Rehabilitation [Internet]. New York: Nova Science Publishers, Inc; 2016.
9. Low LK, Cheng H-J. Axon pruning: an essential step underlying the developmental plasticity of neuronal connections. Philosophical Transactions of the Royal Society B.
2006;361(1473):1531–1544.
10. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor control: translating research into clinical practice. Fifth edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016.
11. PBS. THE BRAIN WITH DAVID EAGLEMAN | Cup Stacking Champion | PBS. [Video file]. 2015. [Hämtad 2020-06-17]. Tillgänglig:
https://www.youtube.com/watch?v=-nhRPVWM9A0
12. Merzenich MM, Van Vleet TM, Nahum M. Brain plasticity-based therapeutics. Frontiers in Human Neuroscience [Internet]. 2014;8(385)
13. TheQUTube. Dr Michael Merzenich – Harnessing the Power of Brain Plasticity. [Video file]. 2015. [Hämtad 2020-06-01]. Tillgänglig: https://www.youtube.com/watch?v=qDEwBOqc8nE 14. Zhou X, Panizzutti R, de Villers-Sidani É, Madeira C, Merzenich MM. Natural Restoration of Critical Period Plasticity in the Juvenile and Adult Primary Auditory Cortex. The Journal of Neuroscience. 2011;31(15):5625–5634
15. Hohmann T, Exner M, Schott N. The Role of Vision and Auditory Distraction on the Temporal Congruence Between Physical Execution and Motor Imagery. Journal of Imagery Research in Sport & Physical Activity [Internet]. 2016;11(1):25–33.
16. Takeuchi N, Izumi S-I. Maladaptive Plasticity for Motor Recovery after Stroke: Mechanisms and Approaches. Hindawi Publishing Corporation. 2012.
17. Zhou J, Gennatas ED, Kramer JH, Miller BL, Seeley WW. Predicting regional neurodegeneration from the healthy brain functional connectome. Cell Press Neuron. 2012;73:1216–1227
18.Pascual-Leone A, Amedi A, Fregni F, Merabet LB. The Plastic Human Brain Cortex. The Annual Review of Neuroscience [Internet]. 2005;28:377-402.
19. Grefkes C, Ward NS. Cortical Reorganization After Stroke: How Much and How Functional? The Neuroscientist. 2014;20(1):56–70.
20. Socialdepartementet. Hälso- och sjukvårdslag (2017:30) [Internet]. Stockholm: Socialdepartementet [ Hämtad 2020-06-01]. Tillgänglig:
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sj ukvardslag_sfs-2017-30
21. Olsson H, Sörensen S. Forskningsprocessen: kvalitativa och kvantitativa perspektiv. 3. uppl. Stockholm: Liber; 2011.
22. Dina Demner-fushman, Jimmy Lin. Answering clinical questions with knowledge-based and statistical techniques. Association for Computational Linguistics. 2007.
23. Askim T, Bernhardt J, Salvesen Ø, Indredavik B. Physical Activity Early after Stroke and Its Association to Functional Outcome 3 Months Later. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases [Internet]. 2014;23(5):e305–12.
24. Bernhardt J, Langhorne P, Lindley RI, Thrift AG, Ellery F, Collier J, et al. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. The Lancet. 2015;386(9988):46-55.
25. Nakazora T( 1 ), Iwamoto K( 1,2 ), Kiyozuka T( 2 ), Arimoto H( 3 ), Shirotani T( 3 ), Domen K( 4 ). Effectiveness of 7-day versus weekday-only rehabilitation for stroke patients in an
acute-care hospital: a retrospective cohort study. Disability and Rehabilitation [Internet]. 2018;40(25):3050–3.
26. Yen H-C, Jeng J-S, Chen W-S, Pan G-S, Chuang W-Y, Lee Y-Y, et al. Early Mobilization of Mild-Moderate Intracerebral Hemorrhage Patients in a Stroke Center: A Randomized Controlled Trial. Neurorehabilitation and neural repair [Internet]. 2020;(1):72.
27. Langhorne P, Wu O, Rodgers H, Ashburn A, Bernhardt J. A Very Early Rehabilitation Trial after stroke (AVERT): a Phase III, multicentre, randomised controlled trial. National Institute for Health Research - HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT. 2017;21(54)
28. Alkan BM, Çulha C, Çağlar Yağcı H. Comparison of the Results of Early and Delayed Inpatient Stroke Rehabilitation. / İnmeli Hastalarda Erken ve Geç Dönemde Rehabilitasyon Sonuçlarının Karşılaştırılması. Turkish Journal of Physical Medicine & Rehabilitation / Turkiye Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Dergisi [Internet]. 2013;59(1):7–12.
29. Cumming TB( 1 ), Churilov L( 1 ), Collier J( 1 ), Donnan G( 1 ), Thrift AG( 1 ), Bernhardt J( 1 ), et al. Early mobilization and quality of life after stroke: Findings from AVERT. American Academy of Neurology [Internet]. 2019;93(7):E717–28.
Bilagor
Tabell 4: Sammanställning av studier
Studie Deltagare Intervension/grupper Utfallsmått Resultat
Askim, T. ( 1,2 ) et al. (2014)(23)
106 patienter. 51-94 år och 60 % var män. Prospektiv kohortstudie med initial analys och en uppföljning 3 månader efter.
Patienterna var berättigade om de var mindre än 14 dagar efter slaganfall och inte fick palliativ vård. Motoraktivitet / vila i säng registrerades i den akuta fasen genom observation. esultatet Rankin-skalan (mRS) poäng 3 månader senare. Maximalt 55 observationer per dag. Observationerna: cirka 1 minut per patient. 12 aktiviteter registreras.
För analys
undersöktes tre huvud aktivitetskategorier: '' i sängen '' (aktiviteter 1 till 4), “ sittande utanför sängen” (aktiviteter 5 och 6) och "högre motorisk aktivitet" (aktiviteter 7 till 12). Uppföljning efter 3 månader och mRS-Score utvärderades.
Patienter som i tidigt skede efter stroke tillbringar för mycket tid sängliggandes leder till sämre
funktionalitet efter 3 månader.
Dosering av vila och aktivitet behöver vidare forskning. Bernhardt, J. et al. (2015)(24) 2104 patienter. Tidig mobilisering (n=1054). Vanlig behandling (n=1050). 56 akut stroke enheter i 5 olika länder.
2104 patienter fick väldigt tidig mobilisering (n=1054) eller vanlig vård med senare rehabilitering (n=1050); 2083 (99%) Patienter var inkluderade efter 3 månaders uppföljning. 965 (92%) patienter mobiliserades inom 24 timmar i den väldigt tidiga mobiliseringsgruppen jämfört med 623 (59%) patienter i den vanliga vårdgruppen. Patienternas utfallsmått beräknades med hjälp av datahantering som placerades i behandlingslokalerna. Det primära utfallsmåttet var 3 månader efter stroke. Detta definierades via en modifierad “rankin scale score of 0-2”.
Den första mobiliseringen ägde rum inom 24 timmar för de flesta patienter i denna studie. Högre dos med mycket tidig
mobilisering var associerat med en minskning av oddsen för ett gynnsamt utfall efter 3 månader.
Tabell 4 forts: Sammanställning av studier
Studie Deltagare Intervension/grupper Utfallsmått Resultat
Nakazora, T. et al. (2018)(25)
Total 661 patienter som fått stroke och 245 patienter med cerebral blödning (ICHs) analyserades.
Forskarna analyserade sjukhuspatienter som fått stroke eller cerebral blödning och som senare fick rehabilitering mellan åren 2010-2014.
Intensivitetsgruppen fick utökad träning även på helger. Ordinär beh. (N 340). Hög intensiv beh. (N 321). Forskarna analyserade sambandet mellan träning/intensitet och ADL (activity of daily living). Förbättrningar indikerades via “Barthel Index” (BI).
Den retrospektiva studien påvisade att en ökad intensiv rehabilitering kan generera en ökad återhämtning av funktion hos strokepatienter. BI förbättringen var
signifikant positiv i
korrelation med hög intensiv rehabilitering.
Yen, H.-C. et al. (2020)(26)
60 patienter som togs in på stroke centret inom 24 timmar efter stroke. Slumpas in i 2 grupper.
Early Mobilisation grupp: Tidig mobiliserande träning ur sängen såsom
uppresningar och stående balans. Standard Early Rehabilitation grupp: Fokus på sängliggande träning såsom bensträckningar, bryggor och stretching. Träningsperiod för båda grupperna var ett pass om dagen på 30min vilket utfördes 5ggr under 1 vecka.
Utvärdering av motorik, postural kontroll och gångsäkerhet enligt följande: FIM-motor: motor subscales of the Functional Independence Measure PASS - Postural Assessment Scale for Stroke patients and
FAC - Functional Ambulation Category
Motorisk kontroll och gångsäkerhet visade en signifikant ökning efter 2 veckor för EM gruppen. Vistelsen på strokenheten var kortare för EM gruppen och forskarna drar slutsatsen att tidigare mobilisering kan vara effektivare för att uppnå funktionell självständighet efter 3 månader.
Tabell 4 forts: Sammanställning av studier
Studie Deltagare Intervension/grupper Utfallsmått Resultat
Langhorne, P. et al. (2017)(27) 2104 deltagare från 56 sjukhus i 5 länder. Randomiserade i 2 grupper.
VEM - Very Early Mobilisation:
Ska upp ur sängen senast 24 timmar efter första tecknet av stroke och får en större dos av träning.
UC - Usual Care
Vanlig tidig mobilisering och rehabilitering.
Utförs för båda grupperna i 14 dagar. Utvärdering av återfådd förmåga via modified rankin scale (mRS) 3 månader efter stroke samt tid att gå 50 meter.
Upplev QoL efter 12 månader via AQoL.
Patienter i VEM gruppen som fick en högre dos av träning fick en större risk för negativ utveckling av sina symptom efter 3 månader i jämförelse med UC gruppen.
Efter 12 månader var QoL för båda grupperna likvärdiga. Forskarna drar slutsatsen att ett lägre intensitet initialt förmodas ge ett bättre resultat av rehabiliteringen.
Alkan, B. M., Çulha, C. and Çağlar Yağcı, H. (2013)(28)
138 patienter med sin första stroke som togs in i studien vid start av sin rehabilitering.
Fem grupper indelade på hur länge sedan stroken uppstått tills rehabiliteringen påbörjades. Grupp 1: 0-20 dagar Grupp 2: 21-40 dagar Grupp 3: 41-60 dagar Grupp 4: 61-80 dagar Grupp 5: 81-100 dagar QoL baserat på uppmätta värden på motorisk kontroll via Brunstrom Recovery Scale (BRS) och funktionell status via Functional Independence Measure (FIM).
Ingen signifikant skillnad kunde ses på resultaten mellan grupperna. Forskarna drar slutsatsen att det inte har någon betydelse när
rehabiliteringen påbörjas inom ett 100 dagars spann och att rehabilitering i ett senare skede ser ut att vara lika effektiv som tidig.
Cumming, T. B. et al. (2019)(29)
Personer över 18 år rekryterades inom 24 timmar efter konstaterad stroke. Dator slumpade deltagarna mellan 2 grupper. Utfördes mellan 2006–2015 Deltagare i Grupp1: 1054 Grupp2: 1050
Grupp 1 fick AVERT - A Very Early Rehabilitation Trial där rehab påbörjades 24 timmar efter stroke med fokus på ur säng aktiviteter såsom sitta, stå och gå. Deltagarna skall utföra minst 3 sådana moment Förutom vanlig behandling. Grupp 2 fick vanlig traditionell behandling. Båda behandlingarna pågick i 14 dagar.
QoL mätning via formulär AQoL-4D - Assessment of Quality of Life 4D efter 3 och 12 månader.
Tidigare och mer frekvent mobilisering efter stroke förbättrade inte livskvaliteten. Deltagarna i
AVERT-gruppens QoL var väsentligt lägre än
genomsnittsnormen och gapet ökade med beroende på ålder. AVERT-deltagarna hade dock bättre resultat på 1 av de 4 domänerna vid test efter 3 månader nämligen sinnesuppfattning.
