Examensarbete i socialt arbete Malmö Universitet 61-90 hp Hälsa och Samhälle
ETT LIV UTAN MISSBRUK - OCH SEX?
HÅLLBAR BEHANDLINGSVÅRD
FÖR KVINNOR
LIFE WITHOUT SUBSTANCE ABUSE - AND SEX?
SUSTAINABLE TREATMENT CARE
FOR WOMEN
ABSTRACT
The aim of this study was to examine the concept of sex, sexuality and sexual health and its significance to drug and alcohol addiction treatment for women. More specifically its aim was to find out if social workers and professionals within addiction treatment services ought to support women in creating sustainable sexual relations in the drug free context and if so what the support should consist of. The study was based on recent scientific articles and literature that were analysed through thematic content analysis. The themes that were identified and that were recurring throughout the material were how social structures impact addiction treatment for women as well as their sexual health and how professionals within addiction treatment need to incorporate this knowledge in their practice to support patients to a sustainable drug-free life. The analysis was based on sexual script theory to further the knowledge of what meaning sexuality and relationships have for addiction recovery. The sexual script theory also illustrates what impact narratives have on patients in treatment that are moving between a context with substance abuse and a drug free context. The conclusions made were that sex, sexuality and sexual health are significant matters for addiction treatment since addressing these topics can prevent relapse in patients. Professionals can support women in creating a sustainable relation to sex, sexuality and sexual health by incorporating positive perspectives on sex through conversations in treatment programs. Discussions that raise awareness of how sex and addiction is influenced by social structures, educative conversations on the connection between body, desire and pleasure as well as supporting patients in recognizing which sexual situations are a risk for relapse can make addiction treatment more effective.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. INLEDNING OCH PROBLEMFORMULERING ... 5
1.1SYFTE ... 6
1.2FRÅGESTÄLLNINGAR... 6
2. KUNSKAPSLÄGE ... 7
2.1SKAPANDET AV KÖN, MED ELLER UTAN DROGER ... 7
2.2RÄTT FEMININITET FÖR DET DROGFRIA LIVET ... 7
2.3SOCIALARBETAREN SOM MALL ... 7
2.4SKAPANDET AV "DEN ANDRA KVINNAN" I BEHANDLING ... 8
2.5OM ÅTERFALL ... 8
2.6SKADEREDUCERING SOM STÄRKER PATIENTEN ... 8
2.7KVINNORS PROBLEM SOM UNDANTAG - AVPOLITISERING ... 9
2.8KULTURSPECIFIK FÖRSTÅELSE ... 9
2.9PATIENT I BEHANDLING MED PEDAGOGISKA SAMTAL ... 9
2.10MISSBRUKSBEHANDLING I GRUPP FÖR KVINNOR ... 10
2.11KVINNOSPECIFIK KUNSKAP HOS PROFESSIONELLA ... 10
2.12KUNSKAP OM INTIMITET OCH DROGEFFEKTER ... 10
2.13BEHOVET AV NYANSERADE NARRATIV ... 10
2.14UTBILDNING AV PERSONAL ... 11
3. TEORI ... 11
3.1TEORETISK UTGÅNGSPUNKT ... 12
3.2BEGRIPLIGHET OCH FÖRVÄNTNINGAR ... 12
3.3REALISMENS ROMANTIK ... 13
3.4KATEGORISERINGAR OCH SEXHIERARKIER ... 13
3.5SEX I FRAMTIDEN OCH BORTOM KROPPEN ... 13
3.6SCRIPTTEORI FÖR SOCIALARBETARE ... 14
4. METOD ... 15
4.1METODVAL OCH METODOLOGISKA ÖVERVÄGANDEN ... 15
4.1.1. Metodval ... 15 4.1.2 Metodologiska överväganden ... 15 4.1.2.1 Avgränsningar ... 15 4.1.2.1 Författarens förförståelse ... 16 4.2FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 16 4.3TILLVÄGAGÅNGSSÄTT ... 16 4.4MATERIAL... 18 4.4.1 Insamling av material ... 18 4.4.2 Urval ... 18 4.4.3 Presentation av materialet ... 19 5. ANALYSRESULTAT ... 20 5.1SEXPOSITIV MILJÖ ... 20 5.1.1 Sexpositiv behandling... 21 5.1.2 I patientmötet ... 21
5.1.3 Patienters upplevelse av förstörd sexualitet ... 21
5.1.4 Gruppaktiviteter ... 22
5.1.5 Patientmötet, reflektion och script ... 22
5.1.6 Betydelsefulla relationer ... 22
5.2FEMININITET ... 23
5.2.2 Könsroller, förväntningar och scriptbyte ... 24
5.2.3 Social tillhörighet och aktörskap ... 24
5.2.4 Ideal ... 25
5.3KULTURKOMPETENS OCH REPRESENTATION ... 25
5.3.1 HBTQ+ ... 25
5.3.2 Könsblandad missbruksvård ... 26
5.3.3 Sexuella relationer under behandling ... 26
5.4SKADEREDUCERING... 27
5.4.1 Egen vilja och skam i behandling ... 27
5.4.2 Drogpåverkat sex som erfarenhetsmässig tillgång ... 27
5.4.3 Förutsättningslös vård ... 28
5.4.4 I behandling: Risksituationer och sex ... 28
5.4.5 Drogfri identitet ... 29
5.5STRUKTURELL KUNSKAP ... 29
5.5.1 Stigmatisering ... 29
5.5.2 Informerade och informerande professionella ... 30
5.5.3 Behandlingsmiljö ... 31
5.5.4 Script och normkritik ... 31
6. AVSLUTANDE DISKUSSION ... 32
6.1KUNSKAPSHÖJANDE ÅTGÄRDER ... 32
6.2SEXPOSITIV MILJÖ ... 33
6.3ATT ADRESSERA SEXRELATERAD ÅTERFALLSRISK ... 33
6.4FEMININITETSSKAPANDE ... 33
6.5MASKULINITET, EN DEL AV PROBLEMET ... 34
6.6UTBILDNING ... 34
6.7FRAMTIDA FORSKNING ... 34
7. SLUTORD ... 35
1. INLEDNING OCH PROBLEMFORMULERING
Hur missbruksvården i ett samhälle ser ut kan kopplas till dess politik, kultur, normer, ekonomi och maktstrukturer. Vilken hjälp som erbjuds en person som har ett missbruk skiljer sig åt beroende på var de befinner sig och vem de är. Att som socialarbetare eller professionell inom missbruksvård vara den som anförtros med hur missbruk sammanvävs med patienters livshistoria eller beteende innebär ett stort ansvar. Patienter ger den professionelle utrymme att tolka deras problem, vilket kan ha betydelse för vilken sorts vård de får. Detta kräver att behandlingspersonal inom missbruksvård har kunskap nog att identifiera vilket stöd en patient behöver.
Något som inte uppmärksammas i tillräckligt stor utsträckning, och som är ett exempel på bristande kunskap hos professionella inom missbruksvården, är behandling av missbruk hos kvinnor och dess koppling till sex och sexualitet.
Centralstimulerande droger som amfetamin, kokain och metamfetamin, men även partydroger som GHB, poppers och andra nätdroger, används i samband med sexuella aktiviteter över hela världen (Knutagård 2016). Drogerna kan användas i syfte att förhöja den sexuella upplevelsen eller för att slappna av i samband med sex. De kan även användas för att glömma problem, bedöva underliggande känslor eller för att tillfälligt bli fri från skam och socialt stigma (Stuart 2019). Av vilken anledning droger används i kombination med sex varierar mellan personer, men även mellan grupper och subkulturer (Skårner och Svensson 2014).
För få professionella inom missbruksbehandling för kvinnor inkluderar och adresserar sexualitet i sin praktik. Detta medför att många kvinnor lever med onödiga känslor av skam och självförakt. Att det är brist på kvinnospecifik missbruksbehandling leder till att kvinnor lämnas åt en negativ uppfattning om sin sexualitet som avvikande och ohälsosam. Detta bristande förhållningssätt bäddar för patienternas misslyckande att bibehålla drogfrihet och ökar risk för återfall (James 2007).
Något som inte heller uppmärksammas tillräckligt inom missbruksvård är hur kvinnors droganvändning är stigmatiserad i större utsträckning än mäns, vilket påverkar effektiviteten i missbruksvården de erbjuds (Hilte och Laanemets 2000). Missbruksvård för kvinnor kräver att behandlare har specifik och fördjupad kunskap om vilken sorts utsatthet det kan innebära att vara kvinna och ha ett missbruk. De bör även ha kunskap om strukturellt förtryck. Missbrukande kvinnor tros leva i en planlös tillvaro, de ses som sämre mödrar och antas ha okontrollerade sexualiteter (Mattsson 2016). Många kvinnor som tagit sig ur missbruk uttrycker rädsla att de permanent har förstört eller utmattat sin förmåga att skapa ett kärleksfullt och intimt samliv med en partner. Detta leder till att många kvinnor helt avstår från eller sätter sin sexualitet på paus (Skårner m.fl 2017).
Problematiken är till stor del grundad i att många socialarbetare känner osäkerhet inför att ta upp frågor om sex i mötet med klienter. Det är vanligt att inte vilja göra klienter obekväma eller att behöva vara obekväm själv (Hall m.fl. 2017). Att lära sig föra samtal om sex är inte en given del av socionomprogram och liknande utbildningar i Sverige. Det råder även delade meningar om huruvida sexualitet ska få ta utrymme i missbruksvård, vilket är speciellt synligt gällande kvinnors sexualitet. Det finns generella uppfattningar om att samtal om sex skall undvikas för att tjejer behöver "vila" från sex när de vårdas (Överlien 2006).
En del av problematiken bottnar i att sexualitet både är kopplad till det privata och samhället i stort. Missbruksvården är en plats där politik blir synlig både i patientmötet och på organisatorisk nivå. Studier visar att kvinnor i behandling försöker leva upp till de normer som etableras av behandlingspersonalen. Kvinnor får lära sig att skydda sig från män och deras sexualitet. De får även lära sig att "ta hand om sig själva" genom att producera en mycket snäv form av femininitetsideal som ska uppnås med olika former av självreglering och styling (Mattsson 2005, 2016). Kvinnor får sitt missbruk förklarat som något relaterat till deras femininitet och deras individuella kroppar. De ges även förklaringen att deras missbruk handlar om deras inre, brist på reflektion eller brist på lugn och ro (Mattsson 2005).
I stora delar av den missbruksvård som kvinnor erbjuds betraktas sexualitet som något riskabelt (Skårner m.fl 2017). Forskning om missbruksbehandling för kvinnor fokuserar ofta på patientens sexualitet som något som tillhör offer för våld. Det är även vanligt att sexualitet tas upp i egenskap av problem som löser sig om resten av livet faller på plats. Patienter tycker det är svårt att ta upp sexualitet i mötet med behandlingspersonal då de ofta antas ha blivit utnyttjade sexuellt eller att ämnet i sig tas emot som besvärligt (Eriksson och Wikström 2016). Det råder brist på forskning om kvinnor som behandlas för missbruk och hur behandlingspersonal kan stötta dem i att skapa positiva förhållningssätt till sig själva som sexuella varelser i en drogfri existens (Skårner m.fl 2017).
Mot denna bakgrund finns ett behov av att närmre undersöka vilken roll sex och sexualitet har för kvinnor i missbruksbehandling och hur detta påverkar deras möjligheter att vara drogfria.
1.1 Syfte
Uppsatsen syftar till att undersöka vilken betydelse sex och sexualitet kan ha för kvinnor i missbruksbehandling och deras bibehållna drogfrihet.
1.2 Frågeställningar
I uppsatsen kommer följande frågeställningar att besvaras:
− Bör professionella inom missbruksvård för kvinnor hjälpa patienter till en hållbar och positiv sex- och samlevnad i en drogfri tillvaro?
− Hur kan professionella inom missbruksvård för kvinnor hjälpa patienter till en hållbar och positiv sex- och samlevnad i en drogfri tillvaro?
− Vilken betydelse har strukturell kunskap om sexualitet gällande missbruksbehandling för kvinnor?
2. KUNSKAPSLÄGE
I detta kapitel presenteras kunskapsläget genom sammanfattningar av teman i litteratur, rapporter, vetenskapliga artiklar och tidningsartiklar med relevans för uppsatsen syfte och frågeställningar.
Kunskapsläget har tagits fram genom litteratursökningar utförda i universitetets biblioteks söktjänst Libsearch och genom kompletterande kedjesökning. Till litteratursökningen i Libsearch valdes söktermer, begrepp och nyckelord som relaterar till uppsatsens frågeställning och syfte; "missbruk", "kvinnor", "sex" "sexualitet" "behandling" och variationer på dessa. De söktermer som användes översattes även till engelska. Som utgångspunkt för kedjesökningen användes Skårner, Månsson och Svenssons artikel "Better safe than sorry: Women’s stories of sex and intimate relationships on the path out of drug abuse" (2017) vars referenslista kompletterade kunskapsläget med ytterligare forskning och litteratur.
2.1 Skapandet av kön, med eller utan droger
Skårner, Månsson och Svensson skriver i sin forskningsartikel (2017) om hur det inom kretsar där amfetamin används ofta råder ett mansfokuserat, heteronormativt och porrinspirerat ideal. Kvinnor som använder amfetamin förväntas deltaga i upprätthållandet av strukturen och förverkliga de sexuella förväntningar som idealet dikterar. I vissa fall avgör kvinnornas beteende huruvida de får tillgång till drogen eller ej (2017). Det är vanligt att kvinnor och män som använder amfetamin regelbundet navigerar inom smala definitioner av manlighet och kvinnlighet. Männen förväntas visa sin maskulinitet genom att på ett självcentrerat sätt fokusera på sin egen sexuella njutning med stora krav på "framgångsrikt" penetrerande heterosamlag (Skårner och Svensson 2014). Även kvinnorna förväntas kunna leva upp till ett prestationsinsriktat sex men med fokus på vad männen vill ha av dem (Skårner m.fl. 2017). Skårner, Månsson och Svensson förklarar hur vägen ut ur missbruk för kvinnor i många fall är utmanande. Detta eftersom de slits mellan de sexuella förväntningar och regler som funnits i den drogliberala kontexten och osäkerheten inför vad som förväntas av dem sexuellt i en drogfri kontext (2017). Många kvinnor som nyligen blivit drogfria upplever oro inför hur de uppfattas av andra och blir kritiska mot sitt utseende, speciellt i sexuella relationer (2017). Osäkerhetskänslorna kan ställa sig i vägen för deras sexuella tillfredsställelse. Detta beskrivs som vanligt förekommande i processen att skapa nya livsperspektiv och en ny identitet som drogfri (2017).
2.2 Rätt femininitet för det drogfria livet
Tina Mattsson, gusvetenskaplig forskare beskriver i "Intersektionalitet i socialt arbete" (2016) hur kvinnor i missbruksbehandling får lära sig att koppla både livet med missbruk och det drogfria livet till sin femininitet. De får lära sig om hur femininiteten kan formas och förändras. Kvinnorna uppmuntras att skapa en normativ kvinnlighet genom att ta tid till att vårda sitt yttre på ett sätt som utseendemässigt skiljer sig från hur de såg ut i sitt förra liv, livet med missbruk (2016). En nyckelaspekt av den normala kvinnligheten är heterosexualiteten. Den förklarar och bekräftar även för kvinnorna hur de förr, med sin missbrukarfemininitet, kunde välja så dåliga män (2016).
2.3 Socialarbetaren som mall
I sin avhandling "I viljan att göra det normala" (2005) beskriver Mattsson hur de traditionella könsroller som upprätthålls inom amfetaminkulturen också existerar i missbruksvården. I
försök att skapa en genusmedveten missbruksbehandling etableras en heteronormativ miljö för patienter där kvinnor skall skyddas som offer och män skall kontrolleras på grund av deras otämjda sexualitet och fysiska styrka (2005). I båda världarna är kvinnornas sexuella
uttrycksfrihet begränsad. Mattsson menar att detta är ett försök att lära kvinnorna vad de kan förvänta sig av den drogfria världen och hur de ska klara sig där. Kvinnorna förväntas vilja leva upp till ett medelklassideal med en naturligt avhållsam och eftertänksam femininitet (2005). Socialarbetare och andra anställda fungerar här som en mall för denna sorts icke avvikande femininitet. Patienterna får även lära sig att ta ansvar för mäns sexualitet med sin feminina sexualitet. Mycket av vad kvinnorna ska lära sig på behandlingshemmet utgår ifrån att de ska skapa ett sunt förhållande till en god man och inte först och främst till sig själva (2005).
Kvinnor på behandlingshemmet i Mattssons studie blir tilldelade ett ideal som är både svårt att relatera till och leva upp till. Hur idealet ska översättas i sexuell praktik diskuteras inte. Mattsson beskriver hur det blir otydligt för kvinnorna hur de ska prestera en kvinnoroll som uteslutande tänder på män, är passiv i interaktioner med män, som äter nyttigt och tränar för att vara attraktiv för män men samtidigt inte är beroende av män (2005).
2.4 Skapandet av "den andra kvinnan" i behandling
Mattson beskriver även hur behandlingsvård inom missbruk ofta utgår från att kvinnor är mer utsatta i sina relationer till män i jämförelse med drogfria kvinnor. I stället för att lyfta fram hur både de behandlare och patienter som är kvinnor lever inom förtryckande strukturer fokuseras det på hur beroende av män patienterna är. På liknande sätt framhålls män från andra kulturer som icke jämställda, vilket fungerar som en ursäkt för att inte ägna tid åt att bryta det könsförtryck som finns i såväl missbruksvården och Sverige (2005).
2.5 Om återfall
I sin bok "Sexualitet och Missbruk" skriver Heijbel och Nilsson (1985) om hur det inledande skedet av en drogfri relation kan innebära ett kritiskt moment för kvinnor att inte ta återfall i missbruk. Längtan efter en relation kan innebära en förhöjd risk att sätta sina egna behov i andra prioritet. Författarna pekar på att många kvinnor har fått för få verktyg att bejaka sin sexualitet. De beskriver hur nyss drogfria kvinnor kan börja dricka alkohol för att slippa vara mentalt närvarande i sexuella möten med en ny partner. Somliga lider av prestationsångest inför att leva upp till en "normal", drogfri sexualitet. De åsidosätter sig själv och går mot sin vilja med på sexuella aktiviteter i rädslan att förlora en påbörjad relation. Författarna skriver hur besvikelse över upplevelsen av sex utan drogpåverkan, känslor av misslyckande i en drogfri relation, eller att bli påmind om känslan av att ha sex utan att vara fullt närvarande är vanliga orsaker till återfall i missbruk (1985).
2.6 Skadereducering som stärker patienten
I den akademiska antologin "Sexologi för psykologer och psykoterapeuter" skriver Lindberg och Lukkerz (2020) om missbruksvård som syftar till att minska och förebygga de risker som missbruk innebär, men ej att motverka missbruk. Detta kallas för skadereducerande vård. Exempel på verksamheter som fungerar på en skadereducerande värdegrund är sprutbytesverksamheter och LARO-mottagningar. De är byggda på kunskapen om att missbruk finns och kommer fortsätta finnas. Skadereducering syftar till att minska konsekvenser som till exempel onödig smittspridning via delade kanyler, i utsatta grupper. Skadereducerande verksamheter särskiljer sig från annan missbruksrelaterad vård då den inte kräver något i gengäld av patienterna. Tar en patient ett återfall blir hon inte utesluten från vidare stödinsatser.
Med skadereducering och icke-dömande professionella ges kvinnor med missbruk en chans att se en nyanserad bild av sig själv, som både stark och svag. Skadereducerande vård stärker patientens egna resurser, självkänsla och motivation då den professionelle utgår från att patienten själv sitter på svar om hur hon kan förbättra sin situation och själv kan sätta sina mål (2020).
2.7 Kvinnors problem som undantag - avpolitisering
Mattsson skriver i sin avhandling (2005) om hur strukturellt kvinnoförtryck och marginalisering omvandlas till individuella problem i det sociala arbetets praktik (2005). Hon förespråkar att fokus skiftas från kvinnornas upplevelser till behandlarnas agerande och en granskning av det (2005). Hon menar att missbruksbehandling skulle effektiviseras om kvinnor fick möjlighet att prata om relationer och missbruk genom att sätta det i relation till makt, kön och klass (2016). I stället får kvinnor förklaringen att deras missbruk är kopplat till deras kroppar och deras inre, som båda kan förbättras. Missbruksbehandling erbjuder inte kvinnor verktyg att definiera hur segregation och diskriminering påverkar dem vilket även försvårar för
dem att ställa krav eller sätta ord på sina behov och göra sin röst hörd i samhället (2005).
2.8 Kulturspecifik förståelse
Stuart skriver i sin forskningsartikel "Chemsex: origins of the word, a history of the phenomenon and a respect to the culture" (2019) om män som har drogpåverkat sex med män, även kallat kemsex. Han menar att det är avgörande för behandling av utsatthet kopplad till kemsex att den professionelle har historisk och strukturell kunskap om det stigma en patient utsatts för. Han belyser att det professionella stödets effektivitet är beroende av att i patientmötet kunna adressera den specifika utsatthet patienten eventuellt bär, som till exempel stigma kopplat till HIV eller homofobi. Han menar även att det är avgörande att behandlaren har kunskap om den starka effekt som droger kan ha på sex. Professionella som behandlar kemsexrelaterad problematik bör känna till och föra samtal kring den sorg det kan innebära att behöva sluta ha det intensifierade, självsäkra och stimulerade sex som drogerna möjliggjort. Stuart framhåller vikten av att vara lyhörd för huruvida patienten upplever att drogerna är ett problem, om sexet är ett problem, eller om det är kombinationen av droger och sex i en historisk kontext som skall adresseras (2019). Stuart lyfter hur historiskt förtryck och samhälleliga attityder kan påverka människors förmåga att njuta av sex. Kemsexrelaterad problematik måste adresseras av professionella som bjuder in patienten att problematisera sin egen situation och diskutera nya förhållningssätt (2019).
2.9 Patient i behandling med pedagogiska samtal
Möllås skriver i Lindbergs akademiska antologi (2020) om hur pedagogiska samtal med patienter kan ha positiva resultat på sexuell hälsa. Samtalen kan röra föreställningar om den kvinnliga fysiologin i sexuella sammanhang, kroppens funktioner i förhållande till njutning och samtal om kroppsnormer. Hon utvecklar psykoanalytikern Hedges tankar om hur människan oavsett könsidentitet bör utveckla sina omslutande och penetrerande förmågor genom att utforska sin sexualitet som både givande och tagande. Möllås menar även att det särskilt för kvinnor kan fylla en funktion att uppmuntras till att visualisera sina egna begär för att finna en nyfikenhet inför sin kropp (2020). Möllås framhåller att då kvinnor söker hjälp på grund av nedsatt lust kan terapeuter intiera samtal om hur det är möjligt att med fokus på sensualitet och intimitet vidga sin sexuella repertoar. Patienter kan få hemläxor som inkluderar sexuellt fantiserande och onaniövningar. Även avslappningsövningar, sensibilitetsträning och samtal om orgasmtekniker (2020). Möllås menar även att Kognitiv Beteendeterapi (KBT) kan hjälpa en patient som lider av prestationsångest eller negativa tankar om sin kropp. Terapiformen kan
hjälpa patienten att skapa bättre kontakt med sin lust och att sluta nedvärdera sig själv (2020). För kvinnor som är på väg ut ur ett missbruk och som befinner sig mitt emellan en drogpåverkad och drogfri kontext kan Acceptance and Commitment Therapy (ACT) vara behjälpligt. ACT höjer acceptansen för livets erfarenheter, minnen och patientens nuvarande situation (2020).
2.10 Missbruksbehandling i grupp för kvinnor
Både Mattsson (2005), Möllås (2020) och James (2007) lyfter på olika sätt fram hur terapi och diskussioner kan vara främjande i arbetet med missbruk och sex för kvinnor. Även samtal i grupp har visat sig kunna få kvinnor att känna sig mindre ensamma om sina erfarenheter eller sexuella dysfunktioner och därför mindre avvikande. Gruppverksamheter kan också vara hjälpsamma i att skapa förståelse för den samhälleliga struktur som omger kvinnor. Grupper som delas in efter kön riskerar dock att bli både intersex- och transexkluderande och hamnar lättare i heteronormativa föreställningar. Kvinnor och män bör även därav alltid uppmuntras till gruppsamtal i samma utsträckning (Mattsson 2005, Möllås 2020, James 2007).
2.11 Kvinnospecifik kunskap hos professionella
Kvinnor tar ofta återfall i missbruk av anledningar kopplade till obehandlad sexuell problematik, menar James i hennes vetenskapliga artikel om behandlingsmodeller för missbruk (2007). James lyfter även fram hur kvinnor med tidigare trauman, som kan bero på sexuella övergrepp, att tillhöra en stigmatiserad grupp, ekonomisk utsatthet, minoritetsstress eller psykisk ohälsa är överrepresenterade bland gruppen kvinnor med missbruk. Dessa aspekter kan leda till dysfunktionella copingstrategier, ångestproblematik och PTSD. James menar att aspekterna därför också bör kunna adresseras av en professionell (James 2007).
2.12 Kunskap om intimitet och drogeffekter
Skårner, Månsson och Svensson framhåller i sin forskningsartikel (2017) vikten av att professionella inom missbruksvård känner till att sex utan påverkan av droger kan upplevas som krävande för någon som är van vid drogpåverkat sex. Droger kan användas med enda syfte att förhöja sexuell njutning. Drogpåverkat sex kan även bottna i känslor av ensamhet och vara en yttring för försök att finna närhet och intimitet (Skårner m.fl. 2017). Sex under påverkan av centralstimulerande droger som amfetamin kan användas när någon söker en emotionellt avtrubbande effekt (2017). För personer som söker närhet kan drogens inhiberande effekt bli ett sätt att våga närma sig någon och skapa en intensiv upplevelse i sällskap, vilket kan fungera som en tillfällig ersättning för närhet. Amfetaminpåverkat sex kan pågå under långa tidsspann och är ofta kopplat till sexuellt risktagande (Skårner m.fl 2017). Sex under påverkan av till exempel hallucinogenen ecstasy, opiaten heroin eller växten cannabis anses kunna ha förhöjande effekt på känslan av intimitet under sex, även om heroin även är känt för att kunna medföra svårigheter med att uppnå orgasm (2017, Skårner och Svensson 2014). Med kunskap om rusmedlens fysiska och psykiska påverkan kan professionella bättre förstå användandets betydelse för patienten.
2.13 Behovet av nyanserade narrativ
I Dagens Nyheters artikel (2020) om RFSLs mottagning för personer med problematik kopplad till kemsex berättas det om hur verksamheten arbetar för att skapa mer nyanserade narrativ om hur droganvändande ser ut och vilka personer som utövar kemsex. Avsikten är att fler personer ska kunna känna igen sig i framställningen av problematik som kan uppstå i samband med kemsex, vilket leder till att även fler söker hjälp och kan få rätt stöd. Hälsovetaren Nicklas Dennermalm på mottagningen menar att flera av de som söker hjälp är personer som har väl fungerande liv och arbetsliv och som har kemsex främst av rekreationella skäl. Om
mottagningens inställning vore att de hjälpsökande måste förskjuta sina upplevelser av drogpåverkat sex som något uteslutande negativt, skulle mottagningen framstå som icke trovärdig (DN 2020).
Svensk drogpolitik är internationellt sett restriktiv med dess nolltolerans mot narkotika som målsättning (Folkhälsomyndigheten 2020). Det har framkommit att personer som haft kemsex både avstått från att själva söka hjälp eller kontakta polisen då någon annan råkat illa ut på grund av rädsla för att bli skyldig till narkotikabrott. RFSLs mottagning vill vara öppna med att de vet om vilken glädje det drogpåverkade sexet kan innebära och att det i stor utsträckning utövas av fungerande, vuxna människor som valt att ha drogpåverkat sex (DN 2020).
2.14 Utbildning av personal
I Sociala Resursförvaltningens rapport från projektet "Snacka Sex" skriver Wikström och Eriksson om hur personal som kommer i kontakt med socialt utsatta personer måste få utbildning i att prata om sex. Studien visar att personal som har tidigare träning i att adressera sex även uppmärksammar behov av att prata om det, vilket personal utan tidigare kunskap inte gjorde (2016). Bland de professionella som inte fått träning i att adressera sexuell hälsa fanns även en rädsla att de genom att samtala om sex med en klient riskerade att klienten skulle berätta om så pass allvarliga problem att de inte skulle kunna hantera informationen. Rapporten visade att dessa farhågor inte stämde. Samtalen med klienterna utformade sig i stället som ett givande utbyte av erfarenheter (2016).
Enligt Wikström och Eriksson får människor sin mänsklighet bekräftad när de erkänns som sexuella varelser. De menar att om sexualiteten bereds plats i socialt arbete så visar det klienten att den som person är välkommen att ta plats (2016). De skriver att det är särskilt viktigt att fokusera på det som fungerar i en persons situation och att hålla ett positivt fokus i samtal med personer som har ett missbruk då många är vana vid att bli bemötta med fördomar (2016). Eriksson och Wikströms projekt visade även att sexuell hälsa måste implementeras genom satsningar från organisatorisk nivå och ekonomiska investeringar. Det visade sig att inom de organisationer där chefer visade intresse och engagemang har samtal om sexuella rättigheter och hälsa gett bäst resultat (2016). Rapporten ger även exempel på behandlingsprogram som fått en stor ökning i antal slutförda behandlingar sedan de infört sexuell hälsa som del av programmen (2016).
3. TEORI
I detta kapitel presenteras litteraturstudiens teori och de begrepp genom vilka uppsatsens empiri ska analyseras utifrån. Uppsatsens teoretiska utgångspunkt är scriptteori så som den defineras av Simon och Gagnon. Den används eftersom den kan hjälpa till att förklara fenomenet kvinnor i missbruksbehandling och dess koppling till sexuell hälsa i relation till socialt arbete i praktiken. Scriptteorins funktion blir att belysa och problematisera hur hållbar och positiv sex och samlevnad i en drogfri tillvaro kan skapas för kvinnor i missbruksbehandling, och vilken betydelse det kan ha. Med hjälp av scriptteori kan en fördjupad analys göras av innebörden av en strukturell förståelse för kvinnors sexualitet inom ramen för missbruksbehandling (Henricson 2012).
3.1 Teoretisk utgångspunkt
Sexuella script, även kallat sexuella manus eller scriptteori definieras som den kollektivt, mellanmänskligt och individuellt skapade betydelsen av det sexuella i det sociala livet (Simon & Gagnon 2003). Scriptteorin visar hur sexualitet skapas på olika sätt i förhållande till tid, platser, kultur och diskurs. Sexuella script belyser hur det finns etablerade förväntningar för hur sexuella möten och relationer ska se ut. Begreppet pekar även på hur sex delas in i normativa förståelser för god och dålig sexualitet. Författarna Simon och Gagnon använder ordet script i avsikt att belysa att merparten av det mänskliga beteendet inte sker spontant. De flesta företeelser är strukturerade efter något form av manus -ett icke uttalat script (2004).
Simon och Gagnon menar att människors syn på sexualitet påverkas av vad som av det omgivande samhället klassas som normativa sexuella handlingar (2003). Individer uppfattar vilka sexuella möjligheter de har utifrån vad som berättas för dem i sin uppväxt, genom media och vad de ser omkring sig. Yttre kontexter, biologiska, kulturella, religiösa och psykologiska aspekter kan påverka de mångfacetterade sexuella handlingsutrymmen som existerar inom alla människor. Scriptteori används bland annat inom sociologi, av psykologer och sexologer med avsikt att kunna prata om eller skapa förståelse för personers sexualitet och frågor eller problem som uppstår i relation till den. Sexuella script kan också användas för att undvika att en professionell tolkar sexuella praktiker, läggningar eller fantasier på ett stereotypt sätt (Lindberg 2020).
Simon och Gagnon delar in scripten i tre kategorier. Det interpersonella sexuella scriptet hanterar sociala skeenden mellan människor. Även förklarat som när två eller flera personer i en delad beroendeposition av varandra deltar i en komplex interaktion som scriptet organiserar efter deras gemensamt delade konventioner. Det intrapsykiska scriptet hanterar det som sker inom människor på det personliga planet (2004). En socialt grundad form av personers mentala liv (2004). Det intrapsykiska scriptet skapar engagemang eller upphetsning inom personer. Scriptet sätter ord på vilka de motiverande elementen är för upphetsningen (2004). Författarna menar att sexualitet aldrig endast är en fri, obestämd åtrå. Sexualitet är alltid grundad i en kultur och dess rörelse (2004). Det kulturella och historiska scriptet berättar vilken betydelse som tilldelas kroppen och det sociala i den tid och historiska kontext som råder. Människor lever i sociala institutioner inom vilka det finns riktlinjer för accepterat beteende. Detta skapas och organiseras gemensamt i upprätthållandet och ett ständigt etablerande av institutionen (2004).
3.2 Begriplighet och förväntningar
Simon och Gagnon ger exempel på hur script är grundläggande för människors sexuella uppförande. De menar att för att en sexuell händelse ska ha en erotiskt stimulerande effekt på en person så måste det finnas ett script med en socio-sexuell betydelse eller betingning i situationen för personen. För att upphetsning ska kunna uppstå mentalt och fysiologiskt så behöver ett passande kulturellt stimuliframkallande script med motiv, aktivitet och personer vara tillgängligt. Först med dessa förutsättningar blir situationen begriplig som sexuell. Sexuella script är ett sätt att vidga förståelsen av sexualitet utöver något som endast kan förklaras med kroppsliga körtelutsöndringar eller naturliga behov. Sexuellt uppförande är en komplex process koordinerad av sociala, fysiologiska och psykologiska förhållanden (2004). Sexuella situationer scriptas genom att nya upplevelser avkodas, sexuella handlingar organiseras i särskilda sekvenser, gränser dras för sexuella gensvar och genom att personer lär sig känna igen invärtes tillstånd. Simon och Gagnon menar att sexuellt handlande är något som förhandlas fram på de tre nivåerna, i kulturella scenarier, mellanmänskligt och intrapsykiskt
samtidigt (2004). Sexuella skript kopplar ihop sexuella handlingar och erfarenheter med livets icke sexuella upplevelser och händelser (Knutagård 2016).
3.3 Realismens romantik
Simon och Gagnon framhåller även att sexualitet till viss del är ett rutinbeteende. Scripten ger mening till människans förståelse av kärleksrelationer. Kärlek vid första ögonkastet är ett exempel som brukar beskrivas som en upplevelse av att vara med om en omvandlande händelse. Livet förändras från den stunden två personer ser varandra och blir kära. Simon och Gagnon menar att denna omvandlande känsla är dirigerad, scriptad. Personerna lever endast upp till och lever ut det omvandlande scriptet "kär vid första ögonkastet" (2004).
Scripten består alltså av outtalade förväntningar och förförståelser eller kategoriseringar av hur sex ska gå till och hur människor ska tolka betydelsen av sex i praktiken. Dessa konventioner skapas genom samhällelig kulturell utveckling, människor emellan och inombords. Med förväntningar menas till exempel i vilken ordning en dejt, eller ett sexuellt närmande ska ske. Scriptet för hur en dejt kan leda till sex utgörs av de gemensamma antaganden om hur det ska ske, parterna emellan. Den gemensamma uppfattningen faller inom en "normalitet" av standardiserade händelseförlopp. Knutagård ger som exempel att parterna kan ha en förväntan om att man kysser varandra innan man tar av sig kläderna. Han beskriver vidare hur problem kan uppstå då script saknas för en händelse, så som manliga script för att ha blivit utsatt för en våldtäkt. Sexuella script fördelar även individers roller i det givna sammanhanget och vad de förväntas bidraga med. Scripten delar alltså även ut krav och förväntade kompetenser (2016).
3.4 Kategoriseringar och sexhierarkier
Då sexuella script är inlärda ideer om normal eller avvikande sexualitet omfattar de även känslor av skuld och skam (Knutagård 2016). Schönnesson pekar på hur alla tidstypiska normer inte bara skiljer sig åt mellan kulturer utan även klass, ålder och kön. En individs sexuella script utgörs av svaren på frågorna varför den har sex, var den tillåts ha det, vilket sex som anses vara acceptabelt, när det är tillåtet och med vem du får ha det. Schönnesson framhåller hur den svenska kontexten är restriktiv och värderar visst sex högre än annat. Sex i kärleksrelationer och heterosexuellt sex är mer legitimerade sexformer än till exempel homosexuellt sex eller sex utanför tvåsamhetsnormen. Heterosexualitet ses som en ursprungssexualitet. Den ses inte som något som utövas eller vidmakthålls och är därför överordnad (2002). Även gratis sex och sex mot betalning, sex hemma och sex utomhus, sex med en partner från samma generation och partners med stor åldersskillnad, sex med endast kroppar och sex med redskap ställs mot varandra som exempel för accepterat och mindre accepterat sexuellt uppförande (Mattsson 2016).
Simon och Gagnon var med boken Sexual Conduct (1973) tidiga med att ifrågasätta vetenskapens försök att undersöka vad som gör människor homosexuella. De menade att det var lika intressant som att undersöka vad som gör människor till läkare. Författarna framhöll hur heterosexualitet aldrig skulle undersökas på samma sätt. De ville med teorin om sexuella script erkänna sexualiteter och kön i det sociala som mer flytande än de innan setts som (2004). Nästan femtio år senare är heteronormativiteten fortfarande en dominant diskurs som bland annat präglar missbruksvården.
3.5 Sex i framtiden och bortom kroppen
Simon och Gagnon menar att de generationer som växer upp efter millennieskiftet gör det i en mer förvirrande och isolerande tid, men i samhällen som också är mer erotiserade och explicita
(2004). Simon och Gagnon tror att detta öppnar för större skillnader, variation och tvetydighet inom sexualiteter och i längden högre tolerans. Författarna uttrycker att när definitioner av sexuell läggning och kön blir mindre inskränkande, skapar det mångfald framför homogenitet. Detta leder till att sambanden mellan sexuellt uppförande, identitet och preferenser blir mindre hårt knutna till varandra (2004). Simon och Gagnon resonerar kring hur mänskligheten kommer röra sig mot en polysexualitet, det vill säga att vara sexuellt attraherad av flera än ett kön. Men de menar detta i betydelsen av att kunna uppleva andra och sig själv som sexuell på flera sätt än tidigare. Även att kunna vara hetero- homo- och bisexuell på flera sätt i en utvecklad förståelse för vilken roll som spelas av vem och under tid, ur åtråns perspektiv (2004, RFSU 2017).
Intrapsykiska script utspelas i den privata sfären. Detta till skillnad från interpersonella- och kulturella script som utspelas inom den allmänna sfären. Det intrapsykiska scriptet är inte fristående eller självständigt från de andra scripten men det är mer lättpåverkat. Som exempel är mental manipulation lättare att utföra än kulturell förändring. Fantasier sker inom det inre scriptet och det är även det som möjliggör progressivt tänkande, sexuellt eller politiskt. Simon och Gagnon menar att det intrapsykiska scriptet har hög betydelse i dagens samhälle då den sociala världen håller på att utvecklas mot det mer komplexa. Detta betyder även att den sexuella världen kräver mer mentala resurser än innan i historien. För att en delad relation mellan två personer ska kunna uppstå måste det finnas en gemensam förståelse för att den andre är en person som bär på en livsbakgrund, kultur och historia (2004). Simon och Gagnon säger även att människor idag i större utsträckning blir ansvariga för sina script och hur de ser ut. Människor hålls skyldiga för de script de skapar i huvudet, kanske även för vad som sker med och inom deras kropp tillsammans med någon annans (2004).
Simon och Gagnon pekar på att det under ett livslopp kan vara svårt att följa med i tidens sociala utveckling och utvärdera och ombilda sitt intrapsykiska script. De menar att även sexualitet i stort är skapad av mänsklighetens begränsade begreppsvärld med fokus på dess funktion. Han tror att mänskligheten kommer visa sig vara mer flexibel för förändring än vad som räknats med och att historiens funktion som guide kommer bli mindre och mindre hjälpsam. Simon och Gagnon menar att i den takt som den globaliserade världen förnyar sig själv så kommer den fysiska kroppen bli mindre viktig och få stå tillbaka för sexualitet som personliga eller delade konstruktioner, koncept eller illusioner (2004).
3.6 Scriptteori för socialarbetare
Förutom att beskriva sexualitet, dess processer och byggstenar är Simon och Gagnons arbete med att sammanfatta scriptteori ett sätt att undersöka motiven bakom icke sexuella beteenden. Scriptteorin betonar lärandets och utförandets gemensamma nämnare vilket banar väg för tanken kring sexualiteten som symbolisk och fysisk bärare av uttryck för andra politiska intressen (2004). Det sexuella kan inte förklara allt men är en komponent av många faktorer så som bland annat klass, etnicitet, och kön. Det sexuella i sig kan förstås genom att studera hur sex görs i det sociala och hur avgörande sociala element är för görandet av det sexuella (2004). Knutagård menar att socialarbetare kan använda kunskap om sexuella script till att ge klienter egenmakt. Han visar på hur klienter stärks om sociala insatser sker med en holistisk approach med hänsyn till klientens person och dennas samspel med sin kontext (2016). När Simon och Gagnon tittar tillbaks på författandet av Sexual Conduct och blickar framåt i ljuset av scriptteori framhåller de också det holistiska synsättet. Simon och Gagnon menar att det kommer vara extra viktigt att beakta då samhället blir både mer komplext och mer individualiserat (2004). De framhåller hur det är omöjligt att fastslå permanenta sanningar om sexualitet då sex ständigt är i utveckling. Att försöka organisera sexualitet leder bara till en ordning av oändliga
möjligheter av ordningar. Men de menar däremot att det är vetenskapens ansvar att ge röst till de vars röster inte är hörda (2004).
4. METOD
I detta kapitel diskuteras den valda metoden samt dess för- och nackdelar. Vidare diskuteras uppsatsens metodologiska och forskningsetiska överväganden samt vilka avgränsningar som gjorts. I kapitlet redogörs även för det sätt analysen genomförts och hur materialet insamlats och valts ut. Slutligen presenteras det utvalda materialet.
4.1 Metodval och metodologiska överväganden
4.1.1. Metodval
Den metod som har använts i uppsatsen är en litteraturstudie med kvalitativ tematisk innehållsanalys. En litteraturstudie med tematisk innehållsanalys som metod är fördelaktig då den kan levandegöra ett skriftligt material när det bearbetas tillräckligt. Det ger användaren anledning att komma närmre materialet och urskilja mönster som inte innan var synliga. En litteraturstudie med kvalitativ tematisk innehållsanalys möjliggör att systematiskt analysera den insamlade empirin (Forsberg & Wengström 2003). Metoden som används är kvalitativ eftersom den eftersöker personers upplevelser av ett fenomen (Henricson 2012). I denna uppsats tar detta sikte på kvinnors sexualitet när de genomgår missbruksbehandling. Den valda metoden möjliggör att på ett effektivt sätt få fram material som kan jämföras mot annat material (2012). Med hjälp av metoden är det även möjligt att urskilja mönster i materialet. Detta är en viktig aspekt av utförandet av studien bland annat för att kunna tyda återkommande eller gemensamma behov hos kvinnor i missbruksbehandling. En tematisk analys lägger även grunden för en teoretisk förståelse för den insamlade datan (Bryman 2018).
I min mening kan även en kvalitativ tematisk innehållsanalys av vetenskaplig forskning synliggöra maktstrukturer och politiska prioteringar av det undersökta området. Exempelvis hade bristen på forskning på ämnet inte kunnat uppmärksammats i samma utsträckning om empirin utgjorts av intervjumaterial.
En nackdel med metoden skulle kunna sägas vara dess öppna form. Analysen kan framstå som svår att granska i efterhand av utomstående part vilket innebär högre risk för godtyckliga eller vinklade resultat (Bryman 2018). Detta har dock beaktats i framställningen för att öka tillförlitligheten i studien (Socialhögskolan 2016).
4.1.2 Metodologiska överväganden
4.1.2.1 Avgränsningar
I sökandet av emipiriskt material gjordes det metodologiska övervägandet att endast söka efter artiklar som publicerats från och med den 1 januari 2015 och framåt. Detta gjordes i avsikt att undersöka hur det skrivs om kvinnors droganvändande i samtiden och för att kunna avgränsa materialet i förhållande till uppsatsens omfång.
Det hade varit möjligt att göra olika sorters avgränsningar gällande vilken form av missbruk som de kvinnor som omfattas av "missbruksbehandling" i uppsatsen har. I denna uppstas syftas
till missbruk av narkotikaklassade preparat, nya psykoaktiva substanser, läkemedel och alkohol. Detta kan ses som både en tillgång och som problematiskt. Behandlingar av de olika formerna av missbruk varierar mycket, vilket gör denna studie för liten i sitt omfång för att kunna nå annat än generella antaganden gällande socialt arbete och sexualitetens betydelse för kvinnor i missbruksbehandling. Det är dock troligt att det vore svårt att få tag på tillräckligt material om endast ett rusmedel och betydelsen av sexualitet för kvinnor som behandlas just för det med tanke på att det var svårt att finna material nog även utan att ha specificerat ett missbruk. På grund av avgränsningen kring vilka sorts missbruk som uppsatsen omfattar syftar användandet av ordet "drogfri" till fri från missbruk av ovan nämnda rusmedel. Detta sägs med vetskap om att nikotin och kaffe och många andra rusmedel mycket väl hade kunnats räknas in i undersökningen.
4.1.2.1 Författarens förförståelse
Ett metodologiskt övervägande som gjorts är gällande undertecknads förförståelse. Tolkningen och analysen och val av material sker alltid med utgångspunkt och påverkan av författarens intuitiva föreställning om ämnet (Forsberg & Wengström 2003). Jag har med kapitlet Kunskapsläge försökt vara transparent med genom vilka glasögon frågeställningarna ställs. I kapitlet Analysresultat tydliggörs vilka delar av arbetet som påverkat mig och min förståelse av analysen, vilket även medvetandegör läsaren om mitt tolkandes disposition.
4.2 Forskningsetiska överväganden
Inga intervjuer har utförts under uppsatsförfattandet vilket innebär att undersökningen inte involverat några informanter eller yttranden från personer. Detta betyder ur forskningsetiskt perspektiv att hänsyn inte behöver tas till samtyckeskrav, konfidentialitetskrav, nyttjandekrav eller informationskrav. Gällande uppsatsens forskaretik, författarens ansvar gentemot forskningen och samhället, så behandlar uppsatsen personer som lever med missbruk, vilk kan vara särskilt sårbara. Studiens intention är dock att verka för att stärka individer som lever med missbruk och deras aktörskap och bör inte kunna orsaka någon person skada (Socialhögskolan 2016).
Det kan diskuteras om uppsatsens syfte förbiser verklig utsatthet hos kvinnor med missbruk och försöker besvara frågor som bör vara underprioriterade i förhållande till andra behov. Uppsatsens motiv är dock att granska om det finns okunskap hos professionella som arbetar med missbruksbehandling för kvinnor gällande vilken roll sexualitet spelar för tillfrisknandet från missbruk. Uppsatsen avser inte att patienters eventuella ekonomiska utsatthet, bostadslöshet eller annan allvarlig problematik skall förbises av professionella till förmån för sexualitet. Studien syftar till att effektivisera missbruksbehandling för kvinnor och utgår från att läsaren har en förståelse för att patienters grundläggande behov måste tillgodoses innan andra aspekter av tillfrisknande kan adresseras.
4.3 Tillvägagångssätt
Den kvalitativa tematiska innehållsanalysen av litteratur har genomförts på följande sätt. Tio forskningsartiklar och en rehabiliteringsmanual har granskats i syfte att samla information om vilken sorts stöd som kan vara avgörande för kvinnor i missbruksbehandling gällande deras sexualitet. Uppsatsens frågeställningar har styrt vilken information som har inhämtats och hur analysen har genomförts.
Empirin lästes till en början noggrant i syfte att utveckla en förståelse för materialet utan att samtidigt analysera det. Därefter har koder och teman identifierats i materialet för att genom bearbetning och reflektion närmare kunna förklara det fenomen som undersöks i uppsatsen
(Forsberg och Wengström 2003). Hur koder, teman och begrepp etablerades har skrivits ned för att kunna motivera och förklara hur de identifierats (Bryman 2018). I denna process har uppsatsens teoretiska infallsvinkel, sexuella script, varit närvarande i syfte att kunna återkoppla till teorin i analys- och resultatkapitlet (Bryman 2018).
Vid en andra läsning av empirin skapades en kodram. Genom en inledande öppen kodning delades kategorier av sammanfattningar och nyckelbegrepp in i koder. Kodningens olika innebörder skrevs ned för att säkerställa att deras betydelse inte skulle förändras under tolkningen (Bryman 2018). Antalet koder begränsades genom att de med gemensamma beståndsdelar ringades in som centrala koder som undersöktes vidare. Vid läsningen av materialet lades särskilt fokus på att uppmärksamma följande aspekter; språkliga kopplingar som påvisar hur ett problem förstås, skillnader och likheter i hur resonemang förs samt repetitioner och återkommande betydelser i texterna (2018).
De mer framträdande budskapen som kunde kopplas till uppsatsens syfte och frågeställningar titulerades slutligen teman (Bryman 2018). Dessa teman har bestått under genomförandet av analysen. Teman granskades i avsikt att kontrollera vilka aspekter som påverkade skillnader mellan dem. Detta förtydligades skriftligen för att lättare få syn på samband mellan teman. Därefter började teman och den framtagna datan kopplas till tidigare forskning och litteratur för att påvisa samband mellan dem (2018).
Genom att använda teman har olika aspekter av missbruksvård för kvinnor identiferats i materialet som därefter analyserats med hjälp av uppsatsens frågeställningar och teoretiska infallsvinkel.
Vid genomförandet av analysen har följande teman använts:
Sexpositiv miljö - Information om vilken betydelse vårdmiljön har för kvaliteten på missbruksbehandling för kvinnor gällande attityder, föreställningar och kunskap. Vidare om hur professionella inom missbruksvård för kvinnor kan hjälpa patienter till en hållbar och positiv sex- och samlevnad i en drogfri tillvaro.
Femininitet - På vilka sätt feminitet och skapandet av femininitetsideal kan påverka missbruksbehandling för kvinnor samt vilken roll behandlare och professionella har i upprätthållande av detta.
Kulturkompetens och representation - Forskningens olika linjer om huruvida missbruksbehandling bör framhäva skillnader eller likheter mellan patienter och behandlare samt vilken betydelse kulturkompetens och representation kan få i en globaliserad värld. Skadereducering - Om vilka möjligheter behandlingspersonal inom missbruksvård för kvinnor har att stärka och lyfta patienter genom empowerment och vilka resultat det kan ge i jämförelse med mer inskränkande förhållningssätt inom missbruksvård.
Strukturell kunskap (om kvinnors missbruk) - hur yttre faktorer så som samhällsstrukturer, maktrelationer eller politik påverkar attityder och förståelsen av kvinnor med missbruksproblem och deras vård.
4.4 Material
4.4.1 Insamling av material
Materialet har samlats in genom litteratursökningar som genomförts med systematisk ansats för att uppnå transparens och reproducerbarhet. Uppsatsens frågeställningar har styrt insamligen av den empiriska datan (Forsberg & Wengström 2003). Sökningarna har utförts i fyra databaser; Psychinfo, Sociological Abstracts, Sage Pub och ProQuest. De sökord som användes hämtades från tre av de vetenskapliga artiklar som presenteras i kapitlet Kunskapsläge och deras så kallade keywords. Dessa valdes med ambition att kunna länka uppsatsen till den vetenskapliga kedjan genom att relatera till samma principer och teman som tidigare beprövats i forskningen. Detta kan även underlätta för jämförandet av studier över tid. De resterande sökorden abstraherades från kapitel- och avsnittstitlar från den övriga litteratur som utgör kapitlet Kunskapsläge.
I samtliga databaser resulterade de ursprungliga sökordskombinationerna i träffar som inte hade relevans för besvarandet av uppsatsens frågeställningar. Träffarna behandlade forskningsområden som våld eller sexuellt våld mot kvinnor, våld mot barn, missbruk hos män eller sexuellt riskbeteende. Därför fick samtliga sökordskombinationer modifieras på olika sätt. I många fall fick sökningarna vidgas genom att ersätta "and" mellan sökorden till "or". Citationstecken fick i vissa fall tas bort så att begreppen vidgades något. Flera av sökningarna fick utföras i omgångar med olika ord för bland annat "missbruk" och "beroende" då begreppen på engelska omfattas av ett större antal benämningar och ord.
I tabellen nedan redogörs sökhistoriken som lett fram till det använda materialet.
Sociological Abstracts 5/5 2020
14 träffar "drug addiction" AND sexual health AND women AND treatment
Psycinfo 5/5 2020 16 träffar substance use AND sexuality AND women AND treatment
Sociological abstracts 5/5 2020
6816 träffar sexuality OR "addiction treatment modalities" OR "alcohol and other drugs" AND "sexual health" OR "sexual dysfunction" OR sobriety OR recovery
Psycinfo 5/5 2020 4 träffar illegal drugs online AND women
Sociological Abstracts 5/5 2020
25702 träffar
"sexual* arous*" AND "substance use disorder" OR women
ProQuest 5/5 2020 73 träffar exstensive drug use AND young women
Psycinfo 5/5 2020 1047 träffar intersectional OR "substance use disorder" AND "female sexual*"
Sociological Abstracts 5/5 2020
27 träffar substance use AND sexual health AND women AND treatment
Sagepub 5/5 2020 4211 träffar desire AND women AND drugs AND treatment AND sex*
PrQuest 5/5 2020 725 gender differences AND substance abuse AND adolescents
4.4.2 Urval
Kriterierna för att en artikel skulle inkluderas i empirin bestod av att den skulle ha publicerats efter den 1 januari 2015 samt ha genomgått referentgranskning (Peer Review). För att en artikel skulle väljas ut bland sökresultaten var den tvungen att i dess abstract visa på relevans för att besvara uppsatsens frågeställningar. Om detta var svårt att uttyda av artikelns abstract skulle artikeln vara möjlig att länka till det redogjorda kunskapsläget och ha betydelse för den utökade kunskapen om missbruksbehandling av kvinnor och sexualitet. De sökträffar som inte uppfyllde dessa kriterier har exkluderats. Som framgår av tabellen ovan har sökningarna resulterat i ett
stort antal sökträffar. Inom ramen för denna uppsats har det inte varit möjligt att göra ett uttömande val av artiklar och inte heller att gå igenom samtliga sökträffar. Detta kan innebära att samtliga artiklar med relevans för uppsatsens frågeställningar inte har har analyserats. Ett sådant urval hade inte heller varit möjligt inom ramen för uppsatsens omfång. Fokus har istället lagts på att på välja de artiklar med det mest lämpliga innehållet för att tillgodose uppsatsens syfte och besvara dess frågeställningar.
Utöver artiklarna har även en evidensbaserad rehabiliteringsmanual för missbruksvård lagts till. Detta för att analysen skulle uppnå mättnad. (Braun-Harvey 2011). Rehabiliteringsmanualen hittades i en källhänvisning i en artikel av Eriksson och Wikströms (2016).
4.4.3 Presentation av materialet
Det material som tagits fram i databassökningarna utgörs av följande artiklar som nedan presenteras i korthet:
− "Gender differences among adolescents with substance abuse problems at Maria clinics in Sweden", Anderberg & Dahlberg (2018):
Studien undersöker öppenvårdsprogram för missbruksbehandling i Sverige och skillnader i riskfaktorer mellan unga kvinnor och män. Studien belyser missbruksproblemen i förhållande till unga kvinnors relationer, familjeförhållanden, kriminalitet, beroendegrad och psykisk ohälsa.
− "Sexual functioning and opioid maintenance treatment in women. Results from a large multicenter study", Zamboni m.fl. (2019):
Studien undersöker kvinnors uppleveser av sexuella funktioner efter att ha inlett Läkemedelsassiterad behandling vid opioidberoende. Studien belyser även samband mellan opioidtyp, sexuell dysfunktion, mental hälsa och intima relationer.
− "Delivering LGBT-sensitive substance use treatment to sexual minority women", Mericle m.fl. (2018):
Då forskning visar högre nivåer av missbruk bland kvinnor som tillhör sexuella minoriteter undersöker denna studie hur missbruksbehandling kan göras HBTQ+-anpassad och vilken skillnad för patienterna en kultur-kompetent vård kan innebära. − "Between decency, maturity and oppositional unity: Exploring young women's romantic
identity work following extensive drug use", Dich Herold (2015):
Studien undersöker betydelsen av romantiska relationer och identiteter för unga kvinnor på väg ut ur omfattande missbruk samt vilken signifikans romantiska kontexter kan ha för möjligheten att uppnå drogfrihet.
− "Gendering research on online illegal drug markets", Fleetwood m.fl. (2020):
Studien undersöker illegala drogmarknader online och hur tidigare forskning missat kvinnors delaktighet i dessa baserat på stereotypa antaganden om kön och tolkningar om begränsade könsuttryck.
− "The proliferation of sexual health: Diverse social problems and the legitimation of sexuality", Epstein & Mamo (2017):
Studien undersöker hur hälsa blivit något som ansvarsfulla individer förväntas ägna sig åt i dagens samhälle och hur begreppet sexuell hälsa både kan göra sexualitet rumsrent och legitimt i debatter likväl som fungera exkluderande då det begränsar dess betydelse.
− "The intersectional origins of womens "substance abuse" treatment: learning from Detroit's WOMAN Center", Travis, T (2017):
En studie om det behandlingshem som på 1970-talet var först med att koppla kvinnors missbruk med samhälleliga strukturers inverkan på det. Studien lyfter hur femininitetsideal, kapitalism och rasism påverkar kvinnors val att använda droger, förr och idag.
− "Substance use treatment patient and provider perspectives on accessing sexual and reproductive health services: Barriers, facilitators, and the need for integration of care", MacAfee m.fl. (2019):
Studien undersöker vad som förhindrar eller står ivägen för att kvinnor med missbruk får sexuell- och reproduktiv vård och betydelsen av missbruksvård i förhållande till detta.
− "Challenges and opportunities in examining and adressing intersectional stigma and health", Turan m.fl. (2019):
Studien undersöker hur multipelt stigmatiserade personer inte existerar i ett vakuum och att intersektionellt stigma måste förstås med detta i åtanke. Den belyser hur interventioner som utförs av vårdpersonal kan dra fördelar av att byggas med fokus på delad identitet.
− "Womens experience of drug abuse treatment in a mixed gender therapeutic community", Possick & Itzik (2018):
Studien undersöker kvinnors erfarenheter av att genomgå missbruksbehandling på ett vårdboende för både män och kvinnor. Den belyser kvinnornas sociokulturella kontext, njutningsförmåga och svårigheter med intima relationer under behandlingstiden samt hur vårdmiljö kan göras trygg för kvinnor att tillfriskna i.
− "Sexual health in drug and alcohol treatment: group facilitator's manual.", Braun-Harvey, D. (2009):
Rehabiliteringsmanual som visar hur professionella inom missbruksvård kan adressera sexualitet och sexuell hälsa för att minska återfall och öka behandlingens effektivitet.
5. ANALYSRESULTAT
Nedan följer resultatet av det insamlade empiriska materialet så som bearbetat i metoden litteraturstudie med kvalitativ tematisk innehållsanalys ur ett scriptteoretiskt perspektiv. Analysresultatet är indelat i de fem teman som framträtt under analysens gång och som presenterades i metoddelen. Temana tydliggör hur materialet är relaterat till uppsatsens frågeställningar. Dessa besvaras på ett sammanfattande sätt i det följande kapitlet Avslutande diskussion.
5.1 Sexpositiv miljö
Epstein och Mamo (2017), Zamboni m.fl. (2019) och Braun-Harvey (2009) visar att missbruksvård inte kan vara en sexualfientlig miljö om den syftar till att ta kvinnor ut ur missbruk. Kopplingen mellan sex, sexualitet och droger kan vara en central anledning till återfall i missbruk. Återhämtning från missbruk möjliggörs då patienter lär sig känna igen och uppmärksamma vilka sexuella situationer som är riskabla för dem i förhållande till återfall.
Behandlingshem, mottagningar, SIS-hem och tvångsvård kan genom att inkludera och adressera patienternas fulla livssituation, det privata och intima, sex och sexualitet i behandlingen, möjliggöra en hållbar drogfrihet för patienter (Braun-Harvey 2009, Zamboni m.fl. 2019).
...the purpose of sexual health care should be the enhancement of life and personal relationships and not merely counseling and care related to procreation or sexually transmitted diseases...
(Epstein & Mamo 2017)
5.1.1 Sexpositiv behandling
Zamboni m.fl. visar i deras artikel (2019) att det inom vissa delar av missbruksvården finns okunskap om kvinnors hälsa kopplad till sexualitet eller ovilja att se kvinnor som sexuella varelser. Av kvinnor som behandlas för opiatmissbruk genom LARO-program (läkemedelsassisterad behandling för opioidberoende, tex via metadon) lider 56,6% av någon form av sexuell dysfunktion. Dessa kvinnor upplever högre psykisk ohälsa än personer utanför LARO-program och den sexuella dysfunktionen påverkar deras intima relationer negativt. Mäns sexuella problematik relaterad till LARO-program uppmärksammas mer än kvinnors. Detta kopplas till att oförmåga att bibehålla erektion är lätt att lägga märke till och även lätt att medicinera. Ej behandlad sexuell dysfunktion och stöd att upprätthålla intima relationer för kvinnor kan i sin tur inverka negativt på missbruksbehandlingen (2019). Ibland leder det till återfall då kvinnor tvingas till sidomissbruk i försök att överkomma dysfunktionen (Eriksson och Wikström 2016). Adekvat stöd gällande dessa frågor för kvinnor som genomgår LARO-behandling vore inledningsvis att se till sexuell hälsa som en viktig del av kvinnornas hälsa (Zamboni m.fl. 2019). Simon och Gagnon skulle kanske framhålla att förändringar skulle behöva ske inom det kulturella scriptet. Först då kvinnors sexualtiet värderas högre i samhället kommer de initiativ och investeringar som krävs för att finna lösningar på kvinnors sexuella dysfunktion göras. Innan detta sker är det möjligt att med stöd i Eriksson och Wikströms studie utbilda professionella att på ett tydligt sätt välkomna uppmärksammande av sexuell dysfunktion i behandling genom ett öppet och sexpositivt förhållningssätt (2016).
5.1.2 I patientmötet
I Dich Herolds artikel (2015) tydliggörs hur missbruksvård och dess kvalitet kan avgöras i professionellas förmåga att lyckas lyfta sexualitet i patientmöten som något värdefullt. Denna hållning bidrar till att erbjuda kvinnor fler valmöjligheter i sin behandling, till exempel att medverka i annan egenskap än som ett offer eller överlevare för de som inte upplever sig ha behov av stöttning i de avseendena. Lika viktigt som det är att behandlare uppmärksammar om en kvinna under drogpåverkan utsatts för ett övergrepp är det att uppmärksamma företagsamhet och förmåga att ta initiativ (Dich Herold 2015). Simon och Gagnon skulle troligtvis stötta behandlares försök att vara lyhörda för vilket interpersonellt och intrapsykiskt script en patient uttrycker då behandlaren på så sätt kan möta patienten i den egenskap den önskar (2016). En öppenhet inför patienters sexualitet som något positivt går även att jämföra med RFSLs mottagning som arbetar för behovet att öppna för nyanserande av narrativ av drogpåverkat sex så att så många som möjligt kan få hjälp (DN 2020).
5.1.3 Patienters upplevelse av förstörd sexualitet
Possick och Itzick (2018) skriver i sin artikel, likt tidigare nämnda Skårner m.fl. (2017), om kvinnors upplevelse av att genom drogpåverkat sex ha "förstört" eller "förbrukat" sin sexualitet. Detta syns även i litteratur som berör kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp (James 2007). Många kvinnor undviker att söka hjälp och förlikar sig i stället med att leva sina liv utan sex. Sexualitet kan ej förbrukas eller förstöras på ett kroniskt sätt och dessa uppfattningar hos
patienter behöver bemötas med rätt kunskap. Professionella inom behandlingsvård behöver få kompetens att lyfta sexualitet på ett livsbejakande sätt där patienten får utforska sin förmåga till lust och aktörskap bortom yttre skambeläggande (Skårner m.fl 2017). Ett av de sätt som litteraturen lyfter fram som kan användas i detta syfte är att inom missbruksvård arbeta med kvinnor i grupp (Possick och Itzick 2018, Eriksson och Wikström 2016, Travis 2017 m.fl.).
5.1.4 Gruppaktiviteter
Braun-Harvey (2009) skriver om hur en viktig del av missbruksbehandling kan vara att ge patienter möjlighet att sätta ord på tidigare upplevelser av okontrollerade sexuella upplevelser eller beteenden (2009). Genom gruppsamtal kan kvinnor få det utrymme de behöver för att bearbeta tidigare sexuella script på ett sätt som inger perspektiv på tidigare erfarenheter snarare än rädsla (Skårner m.fl. 2017).
Braun-Harvey lyfter även hur patienter kan få öva på att samtala om sex, kommunicera om sexualitet och uttrycka sina värderingar kring ämnet i relation till sin återhämtning från missbruket. Gruppsammanhanget kan avdramatisera och normalisera känslor om till exempel upplevelsen av en "förbrukad sexualitet". Att ge patienter tillfälle att reflektera kring sina sexuella gränssättningar, hur de vill etablera en god relation till sin kropp och dess funktioner eller dysfunktioner är också ett sätt att rusta patienten för att bibehålla sin drogfrihet (2009). En scriptteoretisk tolkning skulle kunna vara att patienters sexuella script genom gruppsamtal kan modifieras på ett konstruktivt sätt med rätt stöttning. Genom reflektioner som synliggör delade upplevelser skyddas patienter från eget skuld- eller skambeläggande vilket underlättar byten mellan sexuella script.
...A central element of the curriculum is to present a sex-positive attitude about sex and recovery. Sexual health in recovery is being deeply committed to believing in one's ability to maintain recovery
and have an active, pleasurable, and emotionally meaningful sexual life. (Braun-Harvey 2009)
5.1.5 Patientmötet, reflektion och script
Skårner m.fl (2017) beskriver hur processen att lämna missbruk kan omfatta både det interpersonella, intrapsykiska och kulturella scriptet inom en person. För en del patienter måste samtliga script bytas ut eller förändras, vilket är en process som innebär en hög risk för att utveckla dålig självkänsla. Mycket av vad personen sett som sin identitet, sina styrkor och mål i livet ifrågasätts (2017). Missbruksbehandlingen kan i det avseendet liknas vid en personlig kris, scriptmässigt. Detta skulle kunna tolkas som att missbruk omfattar flera delar av personers livsföring på liknande sätt som sexuella script. Att missbruksvård omfattar stöd inom alla sexuella scriptens sfärer är därför en nödvändighet. MacAfee m.fl. (2020) betonar på liknande sätt i sin artikel att sexualitetsfrågor bäst adresseras med patienter i samma behandlingsmiljö och på samma plats som övrig sjukvård och missbruksvård ges. MacAfee m.fl menar att professionella inom missbruksbehandling ofta saknar kunskap om sexuell hälsa och att professiella inom sexuell hälsa ofta saknar kunskap om missbruk vilket påverkar patienters chanser att tillfriskna negativt. När missbruksbehandling, allmän sjukvård och vård för sexuell hälsa erbjuds på samma plats ökar kunskapen mellan fälten och vården effektiviseras (2020).
5.1.6 Betydelsefulla relationer
Possick och Itzick (2018) beskriver hur många kvinnor som genomgår missbruksbehandling saknar varma och stöttande relationer från kärlekspartners, familj och vänner. För flertalet har detta spelat en viktig roll i att de utvecklat ett missbruk. Då många patienters själverkännande är relaterat till deras förmåga att bibehålla förhållanden som ger dem en känsla av
