Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKAN OCH
FÖLJSAMHET HOS
PATIENTER MED
HYPERTONI
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKANS PÅVERKAN PÅ
FÖLJSAMHET HOS PATIENTER MED
HYPERTONI
EVA AURA
SJUKSKÖTERSKAN OCH
FÖLJSAMHET HOS
PATIENTER MED HYPERTONI
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKANS PÅVERKAN PÅ
FÖLJ-SAMHET HOS PATIENTER MED HYPERTONI
EVA AURA
CAROLINE DEHMAN
Aura, E & Dehman, C. Sjuksköterskan och följsamhet hos patienter med hyperto-ni. En systematisk litteraturstudie om sjuksköterskans påverkan på följsamhet hos hypertonipatienter. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Hög-skola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde
omvårdnad, 2010.
Det finns god kunskap om verksamma behandlingar för hypertoni. Trots det är följsamhet till behandling av hypertoni bristfällig och många patienter uppnår inte ett kontrollerat blodtryck. Syftet med denna litteraturstudie var att granska och sammanställa vetenskapliga artiklar om sjuksköterskans möjlighet att påverka följsamheten hos patienter med primär hypertoni gällande omvårdnadsåtgärder och läkemedelsbehandling. Utifrån syftet utformades två frågeställningar för att nå en djupare förståelse för ämnet. Metoden utgjordes av en systematisk litteratur-studie bearbetad genom Goodmans sju steg, vilka är utformade för en forsknings-process. Studien baserades på 13 vetenskapliga artiklar vilka framtagits genom databassökning i databaserna PubMed, CINAHL, Google Scholar samt Psych INFO. Resultatet av artikelgranskningen visade att genom utbildning och ökad kunskap om påverkansfaktorer kan sjuksköterskans möjlighet att utforma behand-ling och möta patienten förbättras, vilket kan leda till en förbättrad följsamhet.
Slutsats för litteraturstudien var att sjuksköterskan behöver kunskap om de
fakto-rer som påverkar patienters följsamhet samt utbildning för att kunna möta patien-ten och utforma behandlingen utifrån dennes specifika behov.
THE NURSE AND
COMPLIANCE IN PATIENTS
WITH HYPERTENSION
A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW ABOUT
THE ABILITY OF THE NURSE TO INFLUENCE
COMPLIANCE IN PATIENTS WITH
HYPERTENSION
Aura E, & Dehman, C. The nurse and compliance in patients with hypertension. A systematic literature review about the ability of the nurse to influence compliance in hypertensive patients. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2010.
There is good knowledge of the active treatments for hypertension. Despite that adherence to the treatment of hypertension are poor and many patients do not achieve a controlled blood pressure. The aim of this study was to examine and summarize scientific articles on the ability of the nurse to influence adherence in patients with primary hypertension, current nursing interventions and pharmaco-therapy. Two questions were formulated to reach a deeper understanding of the topic. The method was a systematic literature processed by Goodman's seven steps which are designed for a research process. The study was based on 13 scientific articles, which were derived by database searching in the databases PubMed, CI-NAHL, Google Scholar and Psych INFO. The result of the review showed that several factors affect patients' adherence to treatment. Education and increased knowledge of factors that can influence patients can improve nurses' ability to design treatment and improve patient encounters which could lead to improved adherence. The conclusion from this review was that the nurse need knowledge of the factors affecting patient adherence and education to meet patients and formu-late treatment based on their specific needs.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Hypertoni 5
Förekomst och orsak 6
Symtom 6
Behandling och behandlingsmål 6
Sjuksköterskans roll 7 Orems egenvårdsteori 8 Omvårdnadsrelaterad kommunikation 9 Omvårdnadsprofessionalitet 9 Omvårdnadsrationalitet 9 Omvårdnadstemporalitet 10 Motiverande samtal 10 Stages of change 11 Nivåer av följsamhet 11
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 13
Frågeställningar 13 Definitioner 13 Följsamhet 13 Hypertoni 13 METOD 14 Steg 1: Problemformulering 14
Steg 2: Specificera inklusions- och
exklusionskriterier 14
Steg3: Formulera plan för litteratursökning 14 Identifiera tillgängliga resurser 15
Identifiera relevanta källor 15
Avgränsa forskningsproblemet
och fastställa huvuddragen i sökningen 15 Utveckla sökväg för varje söksystem 15 Steg 4: Genomföra litteratursökning och
samla in lämpliga studier 15
Steg 5: Tolka och värdera bevis 16
Steg 6: Sammanställa bevis 16
Steg 7: Formulera rekommendationer baserade
på bevisens kvalitet 17
RESULTAT 18
Faktorer som påverkar patientens följsamhet 19
Patientinriktad intervention 20
Sjuksköterskans kunskap om patienten
och möjlighet till påverkan 22
DISKUSSION 24
Metoddiskussion 24
Resultatdiskussion 26
Faktorer som påverkar
patientens följsamhet 26
Patientinriktad intervention 27
Sjuksköterskans kunskap om
patienten och möjlighet till påverkan 28 Sjuksköterskeinriktad intervention 28
SLUTSATS 30
REFERENSER 31
INLEDNING
Hjärt- och kärlsjukdomar har det senaste århundradet kommit att bli en av de största sjukdomsbördorna globalt och står idag för 30 procent av alla dödsfall i världen. Hypertoni är en betydande riskfaktor för insjuknande i hjärt- kärlsjukdo-mar. Enligt World Health Organization ökar risken för ischemisk hjärtsjukdom 3 till 4 gånger vid högt blodtryck (WHO, 2003). En mängd livsstilsförändringar har visat sig framgångsrika i preventionen av hypertoni, däribland viktnedgång, sänkt intag av salt, måttligt alkoholintag, förändrade kostvanor och ökad fysisk aktivitet. Upptäckt av hypertoni, behandling, kontroll och ökad medvetenhet om sjukdomen är också viktiga faktorer i preventionsarbetet (a a).
BAKGRUND
Statistik över prevalens av hypertoni i hela världen mellan åren 1980-2002 visar tydligt på de enorma utmaningar världssamfundet står inför. År 2000 uppskattades 972 miljoner av världens vuxna befolkning att lida av hypertoni. Beräkningarna visade också att prevalensen 2025 kommer att ha stigit med 60 procent, vilket uppskattningsvis innebär att 1.56 miljarder människor kommer att lida av hyper-toni (Kearney m fl, 2005). Trots att behandling av hyperhyper-toni visat sig förebygga hjärt- kärlsjukdomar, förbättra livskvalitet och förlänga livet är behandlingen av hypertoni bristfällig i större delen av världen (WHO, 2010). Patientens följsamhet är en avgörande faktor vid effektiv planering av behandling samt för att säkerställa att förändringar i hälsostatus kan kopplas till den rekommenderade behandlingen. Det finns effektiv behandling för hypertoni, men statistiken visar att exempelvis bara 51 procent av hypertonipatienterna i USA följer förskriven behandling. Studier visa också att i många länder uppnår färre än 25 procent av patienterna optimalt blodtryck som exempelvis i Storbritannien där endast 7 procent av patienterna behåller en god kontroll av blodtrycket (WHO, 2003). WHO (2003) poängterar vikten av samspel mellan patienten och sjuksköterska, läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal för att en god följsamhet ska upp-nås. Tidigare forskning har fokuserat på följsamhet i fråga om intag av medicin och i vilken utsträckning patienter följer medicinska instruktioner. Forskning pekar dock på att tidigare fokus är otillräckligt för att beskriva utsträckningen av behandlingsåtgärder vid kroniska sjukdomar. Följsamhet kan ses som ett vidare begrepp där olika beteenden kan innefattas. Dessa kan utgöras av uppsökande av läkarvård, intag av medicin efter ordination, komma på återbesök och genomfö-rande av förändringar i motions- och kostvanor. Effektivt samarbete fokuserar på att undersöka alternativa behandlingsmetoder, diskutera planen för behandling och följsamhet samt planera för uppföljning (WHO, 2003).
Hypertoni Styrmekanismerna för blodtrycket är nervimpulser till blodkärl och hjärta samt hormoner som har påverkan på blodkärlen och mängden vätska och salt i blodba-nan. Blodtryck beräknas genom att hjärtminutvolymen (flödet) multipliceras med det perifera kärlmotståndet. Förhöjningen av ett blodtryck som mäts vid vila beror
tion av båda faktorerna. Förhöjningen av blodtrycket tros i början av sjukdomsför-loppet härstamma från en ökad hjärtminutvolym. Dock kommer förhöjningen se-dan utgöras av ett förhöjt kärlmotstånd, detta hos samtliga som lider av hypertoni (Hedner, 2007). Gränserna för hypertoni ska betraktas som riktmärken, (140/90 mm Hg, 130/80 mm Hg för diabetiker) då gränsdragningen för när ett hälsosamt blodtryck övergår i ett ohälsosamt inte alltid är tydlig. Dock så sker en gradvis ökning avseende påverkan på kärlen vid en gradvis ökning av blodtrycket från 115/75 mm Hg och uppåt (Socialstyrelsen, 2009).
Förekomst och orsak
1,8 miljoner av den vuxna befolkningen i Sverige, 20 år eller äldre beräknas lida av hypertoni och det är lika vanligt förekommande hos män som hos kvinnor (SBU, 2007). Personer under 45 drabbas inte i lika stor utsträckning av hypertoni. Prevalensen stiger i takt med ökande ålder. Hälften av de patienter som lider av hypertoni i Sverige är omedvetna om det (Socialstyrelsen, 2009).
Den vanligaste formen av hypertoni är den primära, vilken utgör 90 % av fallen . Den primära hypertonin uppstår utan någon påvisbar, känd sjukdom som utlösan-de faktor. Anledningen till uppkomsten av primärhypertoni är ännu ej helt klar-lagd. Kombinationen av livsstil (miljöförhållanden) och genetiskt anlag är av betydelse (Areklett & Knai, 2006). Manligt kön, hög ålder, rökning, diabetes, rökning, höga blodfetter, kost, motions- och alkoholvanor utgör alla riskfaktorer för utvecklandet av hypertoni (SBU, 2007). Även psykosocial stress kan påverka då biologiska mekanismer, som verkar via nervsystem och hormonella processer, aktiveras och bidrar till ett förhöjt blodtryck som en del i de aktiverande proc-esserna (Socialstyrelsen, 2009). Sekundär hypertoni är ovanlig och uppstår till följd av andra sjukdomar, exempelvis njursjukdomar och endokrina sjukdomar (Areklett & Knai, 2006).
Hypertoni är en viktig riskfaktor för arterioskleros. Detta medför en ökad risk för andra hjärt-kärlsjukdomar som exempelvis stroke och hjärtinfarkt. Även påverkan på njurar och centrala nervsystemet kan uppstå (Hedner, 2007). Ur ett befolk-ningsperspektiv utgör hypertoni den viktigaste riskfaktorn för stroke. Risken för att drabbas av stroke är tre gånger så hög i de fall patienten lider av hypertoni. Om hela Sveriges befolknings blodtryck uppmättes som normalt skulle det per 100 000 invånare innebära en minskning av 65 strokefall (Socialstyrelsen, 2009).
Symtom
Individen är oftast inte medveten om att han/hon lider av hypertoni. Ibland kan besvär som trötthet, huvudvärk eller andra mer ospecificerade symtom före-komma. Ofta upptäcks det förhöjda blodtrycket vid en hälsoundersökning eller i samband med undersökning av andra åkommor. De kliniska fynden bland yngre patienter med en måttlig blodtryckshöjning ger oftast inte några tydligare eller större symtom. Vid svårare former kan organpåverkan och olika tecken på arterio-skleros ses (Andersson, 2009).
Behandling och behandlingsmål
Livsstilsförändringar, t ex ändrade kost- och motionsvanor, minskat alkoholintag, minskad stress och rökstopp kan ha en gynnsam effekt på riskfaktorer vilka kan leda till framtida hjärt- och kärlsjukdomar, både med och utan behandling med
blodtryckssänkande läkemedel. Rökstopp betraktas som den enskilt viktigaste åtgärden (Socialstyrelsen, 2009). Kostråd som ges brukar innehålla restriktion vad gäller saltintag (Hedner, 2007). Basen för behandling av patienter med hypertoni ska utgöras av livsstilsförändringar då behovet av läkemedel genom dessa åtgär-der kan minska (SBU 2004). Var gränsen går för läkemedelsbehandling är inte tydliggjord, utan avgörs utifrån förekomsten av andra riskfaktorer som diabetes, övervikt, rökning o s v. Bland rökare påbörjas ofta en läkemedelsbehandling även vid låga förhöjningar. Läkemedel som används är exempelvis tiazid-diuretika, ACE-hämmare, kalciumantagonister och angiotensinreceptorantagonister. Alla kan användas som förstahandspreparat och har en påvisad primärpreventiv effekt (Andersson, 2009). Läkemedelsbehandling ska ges efter en samlad bedömning av riskfaktorer och även ges i ett primärpreventivt syfte (Socialstyrelsen, 2009). En-ligt SBU (2007) uppnår endast 20-30 % av patienterna med hypertoni i Sverige sitt behandlingsmål, ett blodtryck under 140/90 mm Hg och 130/80 mm Hg för diabetiker. Gällande riktlinjer råder stor internationell överensstämmelse. Riktlin-jer understryker vikten av att patientens sammanlagda risk för hjärt-kärlsjukdom tas i beaktande, och att inte enbart det förhöjda blodtrycket behandlas (a a). För att kunna minska insjuknande och död i väsentlig grad måste hälso- och sjuk-vården arbeta för att identifiera riskfaktorer för kranskärlssjukdom och samtidigt arbeta för att förhindra återinsjuknande eller efterföljande komplikationer vid hjärt- kärlsjukdomar. Utifrån de riktlinjer som Socialstyrelsen utgivit rekommen-deras att inte bara hjärtsjuka, utan även de som inte är drabbade av en hjärt- kärl-sjukdom ska få sina levnadsvanor kartlagda och dokumenterade samt vid behov få råd om sunda levnadsvanor. Detta för att kunna förebygga sjukdom (Socialstyrel-sen, 2009).
Hälso- och sjukvårdslagen fastställer att hälso- och sjukvården skall bedrivas på ett sådant sätt att kraven på en god vård uppfylls. God vård innebär bland annat att vården skall vara lätt tillgänglig, tillgodose behov av kontinuitet och säkerhet samt i största möjliga mån möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten (HSL, 1982:763). En annan av hälso- och sjukvårdens uppgifter är att arbeta för att förebygga ohälsa. Upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada skall ges till den som vänder sig till hälso- och sjukvården. Där hälso- och sjukvård bedrivs skall de lokaler, den utrustning och personal som behövs finnas för att kunna ge en god vård (HSL, 1982:763). Från och med 2010-07-01 fastslås det även i lagen att individuellt anpassad information om hälsotillstånd, tillgängli-ga metoder för undersökning, vård och behandling skall ges till patienten (a a). Sjuksköterskans roll Hälso- och sjukvårdspersonal, inklusive sjuksköterskan bör genomgå utbildning för att tillägna sig kunskap om ickefarmakologisk behandling av patienter med hypertoni. Omhändertagande av patienter kan ske genom ett lokalt vårdprogram. Tydlig fastställd arbetsfördelning mellan olika personalkategorier kan leda till att sjuksköterskans roll och betydelse förtydligas i behandling av patienten. Särskild avsatt tid hos en sjuksköterska kan leda till förbättrad följsamhet hos patienten samt att läkartid besparas.
Ett utrymme för prevention skapas på detta sätt (SBU, 2004). Högt blodtryck till-hör ett av de områden inom sjukvården där sjuksköter-skan likväl som läkaren kan ansvara för bedömning och uppföljning av patient. I flertalet länder har långtids-kontroller av bl a patienter med hypertoni tagits över av sjuksköterskor (Werkö, 2003).
Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor definierar sjuksköterskans tre huvudsakliga arbetsområden som omvårdnadsteori och praktik, forskning, ut-veckling och utbildning samt ledarskap. Dessa tre områden skall genomsyras av helhetssyn och etiska förhållningssätt (Socialstyrelsen, 2005). Detta innebär bland annat att sjuksköterskan skall ” Tillvarata patientens och/eller närståendes kun-skaper och erfarenheter.” (s 10 Socialstyrelsen, 2005). Sjuksköterskan skall även ha förmåga att ” i dialog med patient och/eller närstående ge stöd och vägledning för att möjliggöra optimal delaktighet i vård och behandling.” (s 11 Socialstyrel-sen, 2005). I kompetensbeskrivningen fastslås att sjuksköterskan skall ha förmåga att ” kritiskt reflektera över befintliga rutiner och metoder samt att inspirera till dialog och införande av ny kunskap” (s 13 Socialstyrelsen, 2005) .
Enligt SBU (1998) är omvårdnad en verksamhet vilken är avsedd att ”tillgodose allmänmänskliga och personliga behov.” (s 83). Professionell omvårdnad kan delas in i allmän eller specifik omvårdnad. Vid allmän omvårdnad är det männi-skan och hennes relationer som är i fokus. Specifik omvårdnad är relaterad till sjukdom och behandling. Omvårdnad av detta slag kräver att den som utför om-vårdnaden har kunskap både i normala mänskliga funktioner och liv samt aktuell sjukdom och dess behandling. Omvårdnadsarbetet fokuseras ofta på värdering av förmåga till egenvård. Det är viktigt att förstå hur patienten upplever och hanterar sjukdomens påverkan på det dagliga livet samt att underlätta för de patienter vilka inte kan hantera sin situation. Omvårdnaden är sjuksköterskans ansvarsområde men behöver inte enbart utföras av sjuksköterskan (SBU, 1998).
Orems egenvårdsteori
Omvårdnadsforskaren Dorothea Orem har utformat en egenvårdsteori där ut-gångspunkten bland annat är att människor har motivation och inneboende förmå-ga att handla målinriktat för sitt eget bästa samt att främja hälsa och motverka och förebygga sjukdom (Orem, 1991). Centralt i Orems teori är begreppet
egenvårds-brist. Egenvårdsbrist uppstår när individen inte själv längre kan utföra egenvård
vilken tillgodoser egenvårdsbehoven. Egenvård avser bl a att individen själv tar initiativ till aktiviteter vilka upprätthåller hälsa och välbefinnande.
Egenvårdsbe-hov kan vara att upprätthålla adekvat födointag, söka medicinsk hjälp vid sjukdom
eller finna en ny livsstil. När en individ inte längre kan genomföra egenvården uppstår således en obalans. Andra människor måste ingripa och överta den egen-vård som individen inte längre kan utföra. Professionell omegen-vårdnad är nödvändig när individen själv eller anhörig inte längre kan tillgodose egenvårdsbehoven (a a).
Fem allmänna typer av hjälpmetoder används av alla s k professionella hjälpare däribland sjuksköterskor. Dessa är, handla och utföra för en annan person,
väg-leda, stödja (fysiskt eller psykiskt), skapa en utvecklande miljö samt undervisa. De
fem hjälpmetoderna kan ses utifrån en individs ökande egenvårdskapacitet (Orem, 1991). Genom åtgärder och interaktion mellan sjuksköterska och patient i
om-vårdnadssituationen skapas omvårdnadssystem. Tre olika omvårdnadssystem kan skapa struktur och tydliggöra sjuksköterskan och patientens roller i omvårdnads--situationen. Systemen kan även identifiera vilka hjälpmetoder som ska användas och de teknologiska delar som ska ingå. Fullständigt kompenserande
omvård-nadssystem innefattar patienter vilka inte är kapabla att utföra egenvårdsåtgärder
på eget initiativ, samt patienter vilka inte självständigt har förmåga till kontroll av kroppsrörelser t ex komatösa patienter. Det andra omvårdnadssystemet är det
del-vis kompenserande, vilket inbegriper situationer då patient och sjuksköterska utför
omvårdnadshandlingar. Tredje omvårdnadssystemet är stödjande och
undervisan-de, i vilket patienter ska utbildas i de åtgärder, vilka är nödvändiga för att
fredsställa egenvårdskraven d v s de egenvårdsaktiviteter som krävs för att till-godose individens behov. Här kan stöd, undervisning och vägledning användas. Omvårdnadens överordnade mål är att genom hela livet upprätthålla individens integritet och välbefinnande. Patienten skall genomföra de handlingar vilka resul-terar i att egenvårdsbehov och välbefinnande tillgodoses. Omvårdnaden skall komplettera egenvården och för att detta skall vara möjligt måste sjuksköterskan kunna bedöma patientens egenvårdskrav och förmåga att genomföra egenvård (Orem, 1991).
Omvårdnadsorienterad kommunikation
Omvårdnadsprofessionalitet, omvårdnadsrationalitet och omvårdnadstemporali-tet utgör tre grunddelar i en omvårdnadsorienterad kommunikation som är
pro-fessionell (Eide & Eide, 2009).
Omvårdnadsprofessionalitet Empati, yrkeskunskap samt målorientering är huvudbegrepp vilka utgör
känne-tecken för omvårdnadsprofessionalitet och vårdgivarens yrkeskompetens. Dessa är grundläggande för kommunikationen inom vårdyrkens och kan känneteckna den professionella omvårdnadsrelationen. Inom omvårdnadsprofessionalitet inne-bär begreppet empati bl a omvårdnadspersonalens förmåga till inlevelse, vilket möjliggör för dem att uppfatta vad patienten känner och visa respekt (Eide & Eide, 2009). För att kunna leva sig in i en annan individs situation är även
yrkes-kunskap av vikt. Adekvat utbildning inom området innehållande t ex yrkes-kunskaper
om teknologi, sjukdomar, mediciner, biverkningar m m underlättar förmågan att uppfatta vad patienten tänker och känner, och är viktigt för att kunna leva sig in i patientens situation. Det som är viktigt för patienten kan inte upptäckas om yrkes-kunskapen är bristfällig. En god kommunikationsförmåga är inte tillräckligt för att kompensera bristande kunskap inom yrket. Yrkeskunskap och kommunikations-förmåga måste samspela (a a).
Omvårdnadsrationalitet Förnuft, känslor och etik är andra aspekter i omvårdnadsrelationen mellan
vård-givare och patient. Omvårdnadsrationalitet innebär en etisk medvetenhet och re-flektion av egna och patientens känslor. (Eide & Eide, 2009).
Ömsesidig påverkan mellan förnuft och känsla samt samspel mellan dessa sker i etiken. Ofta präglas grundvalen av känslor. Flera anledningar ligger till grund för vikten av att inleda en diskussion och förhålla sig till patientens känslor. Patienten får möjlighet att uppnå större insikt, koppla samman tankar och känslor om sin aktuella situation. (Eide & Eide, 2009). En förutsättning för att ge god
omvård-nad och kunna föra en ändamålsenlig och god kommunikation är etisk medveten-het. Det innebär att det förhållningssätt som intas är kopplat till rollen som rep-resentant för ett område och till rollen som yrkesperson (a a).
Omvårdnadstemporalitet
Omvårdnadstemporalitet utgörs av det förflutna, nutiden och en förmodad
fram-tid. Begreppen anknytning, hopp och berättelse är tidsrelaterande och även
relate-rade till varandra. Hoppet sträcker sig framåt i tiden, anknytning bakåt och be-greppet berättelse sammanväver de olika tidsdimensionerna. Tidigare erfarenheter utgör basen för förmågan till anknytning, vilken är betydelsefull under livets alla faser. För vårdgivaren är det en utmaning att på ett bra sätt förhålla sig till patien-ters olika beteenden kopplat till anknytning. Förfluten tid förenas med nutid genom förmågan till anknytning (Eide & Eide, 2009). Begreppet hopp kan knytas till möjligeter i en kommande framtid och förenar nutid med framtid. Hopp inne-bär positiva förväntningar på vad som är möjligt, både kort- och långsiktigt. Vid bemötande med realistiska förväntningar och tillit, när någon accepterar ens käns-lor och förstår sker ofta en framväxt av hopp och optimism. Berättelse som be-grepp inom detta område innebär historian om den enskilde individens eget liv. Personen förmedlar något av sig själv genom berättelsen. Utav vårdgivaren krävs att i första hand bemöta individen med att lyssna, utforska, bekräfta samt vid be-hov erbjuda hjälp och stöd (a a).
Motiverande samtal Motiverande samtal ska enligt utvecklarna Rollnick & Miller ses som ett komplement till andra kommunikationsstilar som utvecklats av hälso- och sjuk-vårdspersonal. Metoden fungerar genom att motivation till förändring och följ-samhet till behandling aktiveras hos patienten. Vägledning som metod är välbe-kant och motiverande samtal är en förädlad metod av denna. Det är mer fördel-aktigt att väcka motivation än att påtvinga patienten en förändring (Rollnick m fl, 2009).
Upprättandet av en god relation till patienten och att därigenom hjälpa denna att utveckla och finna en lösning på ambivalensen inför förändringen utgör essensen i motiverande samtal. Inom metoden finns fyra grundläggande principer: uttrycka
empati, utveckla diskrepans, rulla med motstånd (argumentation ska undvikas)
och stödja självkompetens (Miller & Rollnick, 2002). Metoden är framkallande och respektfull inför patientens autonomi samt samarbetsinriktad. Patientens egen motivation till beteendeförändring för sin hälsa ska framkallas i motiverande sam-tal. Metoden är passande inom hälso- och sjukvården vid hantering av långvariga förändringar av levnadsvillkor och beteendeförändringar kopplat till dessa och fokuserar på sådant som individen själv kan göra för att förbättra sin hälsa (a a). Motiverande samtal ökar sannolikheten att patienter återvänder för ytterligare be-handling. Genom återbesök ökar möjligheten att erhålla annan form av hjälp om det behövs och fortsatt behandling inriktad på beteendeförändringar kan vid behov erbjudas. En del av hälso- och sjukvårdspersonalen anser sig inte ha tid till och känner varken lust eller behov av att ge rådgivning. När tid uppfattas som en bristvara och platsen för vägledning kan kännas omöjlig att hitta, men behov av beteendeförändring finns, kan en vägledande stil vara en effektiv metod både för personal och patient. Positiva försök med motiverande samtal har gjorts, bl a gäl-lande hjärt- och kärlsjukdom (Rollnick m fl, 2009).
Stages of change
Stages of change - modellen är en transteoretisk modell för beteendeförändring.
Olika steg används i modellen för att beskriva förändringsprocessen (Egidius, 2008). Modellen har utarbetats av DiClemente & Prochaska (1998) och använd-ningsområdena är flera, t ex vid hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbe-ten av olika slag där behov av beteendeförändring föreligger (a a). Genom att iden-tifiera i vilken förändringsfas patienten befinner sig i kan patientens behov bedömas samt lämpliga åtgärder i form av information och rådgivning sättas in (Ewles & Simnett, 2005). Följande steg ingår i modellen:
Precontemplation/ före övervägande: Problemet ignoreras av patienten eller
pati-enten är inte medveten om att behov av en beteendeförändring föreligger. Ingen avsikt att förändra beteende finns i denna fas. Contemplation/ övervägande: fram-skridna planer på att genomföra en förändring finns hos patienten. För- och nack-delar vägs mot varandra både vad gäller problemet och en eventuell förändring. Patienten har ännu ej bestämt sig för att genomföra en förändring.
Prepara-tion/beslut: patienten har tagit beslut om att göra en förändring och har en plan för
hur den ska se ut. Action/ handling: Förändringen implementeras genom att pati-enten aktivt använder en copingstrategi för att genomföra förändringen.
Main-tenance/upprätthållande: Om patienten lyckas att bibehålla förändringen under
3-6 månader har en förflyttning till skett till detta steg. Beteendeförändringen utgör inte längre en förändring utan är nu integrerad med patientens livsstil. När patien-ten lyckats integrera förändringen med livsstilen kan förändringsprocessen avslu-tas (DiClemente & Prochaska, 1998).
Nivåer av följsamhet Följsamhet är ett mångfasetterat begrepp och i en studie av följsamhet hos patien-ter med hypertoni utkristalliserades fyra nivåer av följsamhet, omedveten,
kogni-tiv, handling samt attityd nivå (Lahdenperä & Kyngäs, 2005). Den omedvetna nivån innebar bl a att patientens attityd till behandling var likgiltig
och att behandlingen saknade mål. Patienten förändrade inte sina handlingar ut-ifrån hälsoregimen och tog inget ansvar för egenvård. Samarbetet mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal blev inkonsekvent när patienten inte hade erkänt sin sjukdom. Patienter vilka befann sig på den kognitiva nivån kunde beskriva målen med behandlingen. Uppsatta mål kunde dock inte alltid följas i det dagliga livet. Egenvården karakteriserades av att den var av tillfällig karaktär. Samarbetet mellan vårdgivare och patient var inte regelbundet och patienten var snarare ett objekt för behandling. Insikt om sjukdomen resulterade i en del ansvar för egen-vården, dock behövde patienten kontinuerlig övervakning från hälso- och sjuk-vårdspersonal (Lahdenperä & Kyngäs, 2005). Handlingsnivån innebar att patien-terna förutom att sänka blodtrycket även ville uppnå bättre livskvalitet. När dessa individer fick kunskap och handlade, arbetade de aktivt för att uppnå sina mål. Målen var tydliga och ett framtidsperspektiv fanns. Samarbetet var relativt regel-bundet dock mycket regelstyrt och var starkt kopplad till hälso- och sjukvårds-personalens råd. Patienten tog eget ansvar, övervakning förväntades för att lyckas (a a). Attitydnivån innebar att hälsoregimen hade blivit en del av livet.
Behandlingen hade internaliserats och man handlade medvetet. Patienten tog fullt ansvar för behandling och övervakning av sjukdomen. Samarbetet mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patienten baserades på patientens behov och utgick ifrån vad denne ansåg sig behöva för hjälp (a a).
Patienternas attityd visar enligt studien huruvida de förstått de långsiktiga impli-kationerna av behandlingen. Få patienter hade långsiktiga mål så som ökad livs-kvalitet. Fokus låg ofta på blodtryckssänkande åtgärder t ex viktnedgång. Genom att fokusera på framtida fördelar med behandlingen kan följsamheten förbättras. Patienterna i studien förväntade sig att hälso- och sjukvårdspersonalen skulle kon-trollera dem. Det egna ansvaret blev problematiskt eftersom de var vana vid att personalen hade auktoritet (Lahdenperä & Kyngäs, 2005). Patienterna i studien samarbetade med vårdpersonalen och kom på återbesök. Samtidigt saknades egna initiativ till aktiv och ansvarstagande egenvård. Slutsatsen blev således att regel-bundna besök hos vårdgivare inte är tecken på god följsamhet. Patienterna behö-ver kunskap för att få en mer positiv attityd till behandlingen. De flesta patienter hade dock kunskap. Bara ett fåtal var motiverade att ta eget ansvar för behand-lingen. Endast kunskap kan således inte garantera god följsamhet (a a).
Studien undersökte även patienternas attityd till hypertoni och fyra kategorier ut-kristalliserades ur patientintervjuerna, oansvarig, seriös, anpassad samt frustrerad (Lahdenperä & Kyngäs, 2005). Oansvarig innebar att patienten i liten utsträck-ning tänkte på sjukdomen och inte var oroad över eventuella konsekvenser. Seriös
attityd innebar att hypertonin sågs som en allvarlig sjukdom och att attityden
för-ändrats eftersom sjukdomen bl a orsakat följdsjukdom. Anpassad attityd innebar att patienten efter en längre tids sjukdom utan förändringar hade anpassat sig till situationen. I kategorin frustrerade upplevde patienterna frustration eftersom man upplevde att man skött egenvården och ändå inte uppnått kontroll av blodtrycket (a a).
Det obetänksamma inställningen måste enligt författarna påverka följsamheten. Inställningen kan också vara en reflektion av vårdpersonalens attityd. Tidigare studier har enligt Lahdenperä & Kyngäs (2005) visat att 55% av läkare inte ansåg att hypertoni var ett allvarligt hälsoproblem. Avsaknad av symtom kan också bi-dra till att patienterna inte föränbi-drar sin livsstil. Efter en längre tid med sjukdomen utan förändringar kan patienten uppleva tillståndet som permanent och detta kan upplevas som frustrerande både för patienter och vårdgivare (a a).
Det finns således olika nivåer av följsamhet. Vilken nivå varje patient kognitivt befinner sig på ifråga om sin hypertoni bör uppmärksammas av hälso- och sjuk-vårdspersonalen. Utifrån detta kan sedan utformningen av omvårdnaden och stö-det till patienten anpassas. Personalen bör även säkerställa att patienterna har kun-skap. Påverkan på attityder och motivation till egenvård kan göras genom att häl-so- och sjukvårdspersonal tillsammans med patienten planerar målen med behand-lingen, hur de skall uppnås och utvärderas. Fokus skall läggas på patientens egen-ansvar och hälso- och sjukvårdspersonalen skall kunna ge egen-ansvar till patienten. Genom att arbeta på detta sätt kan patienten själv förstå syftet med behandlingen och hur den kan genomföras (Lahdenperä & Kyngäs, 2005).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med studien är att granska och sammanställa vetenskapliga artiklar om sjuksköterskors möjligheter att påverka följsamheten hos patienter med primär hypertoni.
Frågeställningar
- Vilka faktorer påverkar följsamheten hos patienter med hypertoni? - Hur kan sjuksköterskan påverka följsamheten hos patienter gällande
om-vårdnadsåtgärder och läkemedelsbehandling?
Definitioner I denna studie jämställs begreppen följsamhet och hypertoni med följande
defini-tioner :
Följsamhet
Följande definition av följsamhet fastställd av WHO (2003) kommer att användas i denna litteraturstudie:
”the extent to which a persons behaviour – taking medication, following diet, and/or executing lifestyle changes, corresponds with agreed recommendations from a healthcare provider” (s 17)
Compliance och adherence är två begrepp som återkommer i den engelskspråkiga litteraturen inom ämnesområdet. Enligt Bissonnette (2008) används begreppen synonymt inom hälsoforskningen. Denna synonyma användning har även upp-märksammats vid sökningar efter artiklar på engelska i de olika databaserna.
Hypertoni
Enligt WHO:s definition framtagen av Chalmers m fl (1999), innebär hypertoni ett systoliskt tryck (övertryck) på 140 mm Hg eller högre och/eller ett diastoliskt tryck (undertryck) på 90 mm Hg eller högre.
METOD
Metoden grundar sig på Goodmans sju steg vilka utarbetats för och publicerats av Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU (1993). Stegen utarbetades som en guide för forskning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Fokus är att identifiera, inhämta och tolka evidens för bedömning av interventioner. Totalt har 13 veten-skapliga artiklar valts ut till denna litteraturstudie. Samtliga har kvalitetsgranskats med hjälp av modifierade kvantitativa/kvalitativa protokoll för kvalitetsbedöm-ning (Willman m fl, 2006). (Se bilaga 1 och 2).
Steg 1: Problemformulering Ett av de grundläggande stegen i arbetsprocessen är att specificera problemet. Det valda och specificerade problemområdet påverkar omfattningen och djupet i bl a sökning av litteratur och tolkning av evidens (SBU, 1993). Hög specifikation av problemformulering är avgörande för att hög specifikation i besvarandet av pro-blemet ska kunna uppnås (Backman, 1998).
I denna litteraturstudie är syftet att undersöka sjuksköterskans möjligheter att på-verka följsamheten hos patienter med primär hypertoni. Problemformuleringen lyder: Vilka faktorer påverkar följsamheten hos patienter med hypertoni? Hur kan sjuksköterskor påverka följsamheten hos patienter gällande omvårdnadsåtgärder och läkemedelsbehandling?
Steg 2: Specificera inklusions- och exklusionskriterier För att kunna fokusera litteratursökningen bör en strategi utarbetas vilken ger en
hanterbar mängd relevant data. Detta sker genom att specifika kriterier för inklu-sion och exkluinklu-sion fastställs (SBU, 1993). För att de artiklar som sökts och valts ut i databassökningen skall vara möjliga att använda krävs även att de uppfyller krav för vetenskaplighet. Med vetenskaplighet avses att artikeln innehåller arti-keln abstrakt, introduktion, metod, resultat, diskussion samt referenser (Polit och Beck 2006).
Enbart artiklar på engelska och svenska används med anledning av begränsade språkkunskaper. Artiklarna är hämtade från databaserna Pubmed, CINAHL och PsychINFO samt sökmotorn Google Scholar, vilka samtliga är tillgängliga via Malmö högskola.
Sökningarna har enbart genomförts på vetenskapliga artiklar baserade på männi-skor i åldern 19 år och uppåt. Åldersbegränsningen görs utifrån det aktuella syftet som riktar sig mot framförallt vuxna och inte barn och ungdomar mellan 0-18 år. Primär hypertoni är inte en utbredd sjukdom i denna grupp. Artiklarna skall inne-hålla abstrakt Vid granskandet av abstrakt har artiklar inneinne-hållande sekundär hy-pertoni, graviditetsinducerad hypertoni och hypertoni hos barn och ungdomar 0-18 år, samt hypertoni i kombination med diabetes eller vid redan förekommande hjärt-kärlsjukdomar uteslutits.
Steg 3: Formulera en plan för litteratursökning Planen för litteratursökningen skall grunda sig på studiens problemformulering samt de angivna begränsningarna. Planen är utgångspunkt för den praktiska delen av litteratursökningen och bör innefatta fyra moment (Willman m fl, 2006).
Identifiera tillgängliga resurser.
Sökning av artiklar till studien genomfördes genom Internetuppkoppling via Malmö Högskolas biblioteksdatabas. Övriga sökningar genomfördes via Internet med hjälp av sökmotorn Google. Litteraturstudien genomfördes inom en begrän-sad tidsram. Planeringen och genomförandet av arbetet har således oundvikligen anpassats till tidsfaktorn. Ekonomiska hänsyn har tagits genom en exklusion av de artiklar i fulltext som inte fanns kostnadsfritt tillgängliga.
Identifiera relevanta källor. Vid sökning av material till litteratur studien användes tre databaser Pubmed, CINAHL, PsychINFO samt sökmotorn Google Scholar. Databaserna har ett fattande utbud av vetenskapliga artiklar inom bl a ämnesområdena medicin, om-vårdnad och hälsa. För studien relevanta organisationers och statliga myndigheters hemsidor har också använts för att finna vetenskapligt material.
Avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökningen. Fokus i artikelsökningen låg på tre huvudbegrepp hypertension, nursing care samt
patient compliance. Av specifikt intresse vid sökningar var om sjuksköterskor
deltog i studien eller var knutna till studien. Valet av sökorden utgår ifrån avsikten att på bästa möjliga sätt begränsa urvalet av artiklar och samtidigt finna material som speglar studiens syfte och problemformulering.
Utveckla en sökväg för varje söksystem.
Genom att arbeta med sökningar via biblioteksdatabasen på Malmö högskolas hemsida gavs tillgång till ett stort utbud vetenskapliga artiklar via databaserna Pubmed, CINAHL, Psych info samt sökmotorn Google Scholar.
Steg 4: Genomföra litteratursökning och samla in lämpliga studier. Hur sökningarna skall genomföras varierar mellan olika databaser. Med hjälp av sökkriterierna fokuseras litteratursökningen till en begränsad mängd artiklar och för studien relevant material för granskning (Willman m fl, 2006).
Inklusions - och exklusionskriterierna har delvis justerats beroende på var sök-ningen genomförts. Sökorden hypertension, nursing care samt patient compliance användes i alla databaser. Sökordet medication adherence användes endast i sök-ning i Pubmed då sökordet inte kunde återfinnas i CINAHL headings. I sökmo-torn Google genomfördes en sökning på begreppen omvårdnadsåtgärder,
sjuk-sköterska och högt blodtryck utan begränsade sökkriterier. Sökningen i Google
resulterade i 3400 resultat. Träff nummer två bestod av ett pressmeddelande, i vilket en avhandling från Sahlgrenska akademien författad av Eva Drevenhorn sammanfattades. Sökning i Google Scholar genomfördes utifrån sökordet Dre-venhorn. Ur denna sökning valdes fyra artiklar ut.
En av artiklarna, författad av Bosworth m fl (2008), hänvisade till en artikel, vil-ken presenterade för studien aktuell design och metod. Denna uppsöktes i refe-renslistan. Sökning utfördes på titelnamn i databasen PubMed.
Möjligheten att göra begränsningar i sökningar varierar mellan de olika data-baserna. För specifika begränsningar gjorda i databassökningar se bilaga 3. Inga tidsbegränsningar gjordes gällande publikationerna eftersom urvalet då beräkna-des bli för smalt. Samtliga sökningar genomförberäkna-des mellan datumen 10-02-15 och 10-04-21.
Nedan redovisas en sammanställning av artikelsökningar och artiklar som valts ut för granskning.
Tabell 1.Databassökning av utvalda artiklar. Databas
Tidpunkt Sökord engelska Limits Träffar Granskade titlar Granskade abstrakt Granskade artiklar Utvalda artiklar Pubmed 100215 Hypertension* + patient compliance* + nurses *** Advanced search## 31 31 10 5 2 Pubmed
100416 The take con-trol of your bloodpressure (TCYB) study: Study design and methodol-ogy 1 1 1 1 1 Pubmed 100330 Medication adherence* + hypertension* Advanced search ## 56 56 16 4 1 Google Scholar 100421 Drevenhorn Avancerad Scholar sökning. Författare. 23 23 4 4 4 PsychINFO 1001216 Patient compli-ance***+ hyperten-sion*** Advanced search#### 304 304 51 11 5
*MeSHterm **Heading *** Fritext ## Abstracts, Humans, English, Swedish, All adult ### Abstracts available, All adult, Peer review #### Peer reviewed Journals
Steg 5:Tolka och värdera bevis Inom ett forskningsområde kan en mängd olika studier publiceras. När granskning genomförts är det möjligt att studierna har olika vetenskaplig styrka. För att kunna tolka resultaten kan en rangordning och gruppering av studierna bli nödvändig. Granskningsprotokoll kan användas till att sortera studierna i grupper. Kvalitets-granskningen i denna studie har genomförts utifrån modifierade protokoll för kva-litetsgranskning av studier med kvalitativ och kvantitativ metod enligt Willman m fl (2006).
Studierna kan klassificeras genom att 1 poäng tilldelas ett ja svar, 0 poäng ett nej svar. Poängsumman räknas samman och räknas sedan om i procent av den totala möjliga poängsumman. En gradering för kvalitet utformas vilken kan göras ex-empelvis tre eller femgradig (Willman m fl, 2006). I denna litteraturstudie har arbetet utgått ifrån en tregradig skala. Grad I innefattar studier med en poäng-summa på 80-100%, grad II studier 70-79% samt grad III 60-69%.
Steg 6: Sammanställa bevis För att systematiskt och kritiskt värdera insamlade
studierna är det av största vikt att arbeta sytematiskt. En tydlig systematik under-lättar en konsekvent och opartisk sammanställning och tolkning. Granskningen får
större tyngd om den genomförs av två oberoende granskare som efter individuella tolkningar sammanför sitt material. Resultat av sortering, granskning och kvali-tetsbedömning redovisas utifrån Willman m fl (2006) i en artikelmatris med 7 rubriker. Utöver Willmans 6 rubriker har rubriken reflektion lagts till i matrisen. (bilaga 1 och 2).
Inledningsvis granskades alla titlar i sökningsresultaten efter nyckelorden
compli-ance, hypertension och nursing care. Abstrakt granskades för att bedöma
huruvi-da artklar var av relevans för litteraturstudiens syfte. Artiklar med lämpliga ab-strakt valdes ut för vidare genomläsning. Under hela processen togs hänsyn till fastställda inklusion och exklusion kriterier. Totalt valdes 30 artiklar ut för granskning vilken genomfördes med hjälp av noggrann genomläsning och be-dömning med granskningsprotokoll enligt Willman m fl (2006). Av de 30 artik-larna valdes 13 ut till litteraturstudien.
Manifest tolkning genomfördes av utvalda artiklar. Utifrån studiens syfte färgko-dades fynd. Fynden sammanställdes sedan till kategorier. Kategorierna baseras på frågeställningarna. Kategorierna delas sedan in i fyra övergripande teman utifrån fynden. Processen genomfördes enligt Lundman & Hällgren-Granheim (2008) samt Polit & Beck (2006).
Steg 7: Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet Som ett led i forskningen kan det ibland förväntas att forskarna bereder någon
form av rekommendationer utifrån resultaten (SBU, 1993). Litteraturstudiens be-gränsade storlek anses i detta fall inte erbjuda en tillräcklig mängd evidens för att kunna ligga till grund för rekommendationer.
RESULTAT
Nedan redovisas resultaten från de vetenskapliga artiklar vilka presenterats i litte-raturstudien.
Tabell 2. Förenklad översikt av utvalda artiklar Författare , År,
Land Studiesyfte Typ av studie Deltagare Kvalitetsgrad Bosworth m fl
2007, USA Studiedesign- och metod för studien Take controll of your bloodpressure (TCYB). Kvantitativ Fullständig kvali-tetsbedömning ej möjlig på grund av studiedesign. (Grad I) Bosworth m fl
2008, USA Utvärdera en intervention med skräddar-sydd individuell insats gällande beteende-förändringar med syfte att sänka blodtycks nivå samt att se om det finns skillnader mellan grupper i studien. Deltagare av TCYB studien. Kvalitativ 636 patien-ter Grad I Drevenhorn m fl 2001, Sverige
Observera vilken icke-farmakologisk be-handling sjuksköterska
/distriktssjuksköterska tillhandahåller pati-enten under blodtryckskontroll samt mäta sjuksköterskans och patientens aktivitetsni-vå under besöket. Kvantitativ 21 sjukskö-terskor 63 patien-ter Grad II Drevenhorn m fl 2007a, Sverige
Undersöka effekten av strukturerad
om-vårdnadsintervention i hypertonivård Kvantitativ 83 patien-ter Grad I
Drevenhorn m fl 2007b, Sverige
Analysera effekten av utbildning av ssk i bl a Stages of change- modellen vid rådgiv-ning till patienter med hypertoni gällande genomförande av livsstilsförändringar Kvalitativ 19 sjukskö-terskor eller distriktsskö-terskor Grad I Drevenhorn m fl 2009, Sverige
Utvärdera innehållet vid rådgivningstillfällen för patienter med hypertoni före och efter genomgången utbildning av ssk. Kvalitativ 19 sjukskö-terskor eller distriktsskö-terskor Grad I Gascón m fl
2004, Spanien Identifiera faktorer relaterade till icke-följsamhet hos patienter med hypertoni. Kvalitativ 44 patien-ter Grad I Hong m fl
2006 , USA
Undersöka hälsorelaterad känsla av kon-troll och dess roll som eventuell förstär-kande faktor i relationen mellan ringsbarriärer och följsamhet vid medicine-ring av en grupp veteraner med hypertoni.
Kvantitativ 588
patien-ter Grad III
Lehane & McCarthy 2007, Irland
Beskriva de oavsiktliga och avsiktliga aspekterna av icke-följsamhet hos patienter med hypertoni samt att undersöka sam-bandet mellan följsamhet vid medicinering och avsiktlig icke- följsamhet/ oavsiktlig icke- följsamhet Kvantitativ 73 patien-ter Grad II Patton m fl 2007, USA
En bedömning av effekten av ett longitudi-nellt utbildningsprogram för patienter med hypertoni gällande följsamhet till behand-ling.
Kvantitativ 109
Schroeder m fl, 2005, Stor-britannien
Utvärdera effekten av följsamhetsstöd genomfört av sjuksköterska för personer med okontrollerat blodtryck i jämförelse med sedvanlig behandling.
Kvantitativ 245
patien-ter Grad I
Shah m fl
2007, USA Utvärdera sambandet mellan farmakologisk följsamhet och kontrollerat blodtryck. Kvantitativ 708 patien-ter Grad I Trivedi, m fl
2008, USA Undersöka sambandet mellan psykosociala faktorer och hypertonirelaterade beteen-den.
Kvantitativ 636
patien-ter Grad I
Faktorer som påverkar patientens följsamhet Emotionellt välmående-/icke-välmående samt civilstånd gift kan spela en viktig dock inte en avgörande roll gällande grad av följsamhet (Trivedi m fl, 2008). Skillnader kan ses mellan patienter med hög nivå av följsamhet och patienter med låg nivå av följsamhet. Patienter med hög följsamhet motionerar mer, väger mind-re och är äldmind-re. Det är också mer vanligt fömind-rekommande att de erhåller farmakolo-gisk behandling för hyperlipidemi. Patienter som har hög följsamhet har fler blod-trycks sänkande läkemedel jämfört med patienter med låg följsamhet. Patienter som uppvisar lägre följsamhet intar färre antal läkemedel (Shah m fl, 2007). Pati-enternas följsamhet till hypertonibehandling påverkas av att de inte ser hypertoni som en sjukdom och att de saknar grundläggande kunskap om hypertoni, riskfak-torer och vikten av att vara följsam till föreskriven behandling. Kunskap om sjuk-domstillståndet grundar sig på samtal med individer i deras närhet eller informa-tion från media, inte från läkare. Högt blodtryck upplevs inte heller som oroande. När patienter inte upplever symtom tolkar de det som om blodtrycket är under kontroll (Gascón m fl, 2004).
Följsamhet till farmakologisk behandling kan påverkas av både avsiktliga och oavsiktliga aspekter hos patienten. Avsiktlig icke-följsamhet avser i vilken ut-sträckning individer avsiktligt låter bli att ta sin medicin baserat på bl a upplevt behov och upplevd effekt. Oavsiktlig icke-följsamhet avser i vilken utsträckning individer etablerar vana eller mönster för intag av medicin. Även faktorer som medicinens påverkan på dagligt liv, möjlighet att få tillgång till och inta medicin påverkar. Inget signifikant samband kan ses mellan följsamhet till farmakologisk behandling och avsiktlig eller icke-avsiktlig följsamhet (Lehane & McCarthy, 2007).
Låg oro för biverkningar och bristande säkerhet vid läkemedelsanvändning ökar den farmakologiska följsamheten. Då läkemedelskostnad inte utgör ett problem och etablerade rutiner för läkemedelsintag finns, bidrar detta till en högre följsam-het. Risken att drabbas av hjärtinfarkt eller stroke på grund av okontrollerat blod-tryck är två av huvudanledningarna till varför patienter anser sig behöva läkeme-del (Lehane & McCarthy, 2007). Om oro föreligger för biverkningar och patien-ten inte förstår informationen eller uppfattar den som skrämmande påverkas följ-samheten negativt. Rädsla uttrycks inför att fastna i livslång medicinsk behandling och läkemedlen uppfattas som skadliga för kroppen. Uppehåll i medicineringen upplevs av en del som ofarligt och genomförs för att se hur det känns utan
läke-medlen. Beteendet grundar sig i en önskan till minskat läkemedelsintag. Medici-nering avbryts när blodtrycket upplevs som kontrollerat (Gascón m fl, 2004). Farmakologisk följsamhet är högre om patienten är gift (Trivedi m fl, 2008). Individer med flera medicinska barriärer så som biverkningar, glömska och för-virring vid intag av läkemedel har minskad följsamhet vid farmakologisk behand-ling av hypertoni (Hong m fl, 2006). Yttre kontroll avser att faktorer som påverkar hälsan ligger utanför patientens egen kontroll. Inre kontroll innebär att patienten upplever sig kunna påverka hälsan själv. Låg känsla av yttre kontroll och hög känsla av inre kontroll leder till högre följsamhet till läkemedelsbehandling vid hypertoni (Hong m fl, 2006). Känsla av inre kontroll tjänade som en förstärkande faktor i relationen mellan medicinska barriärer och följsamhet till medicinering. Sambandet mellan medicinska barriärer och följsamhet är starkare hos individer med hög känsla av inre kontroll. Vid höga medicinska barriärer har individer med hög känsla av inre kontroll sämst följsamhet. Fynden tyder på att vissa nivåer av känsla av kontroll är mer anpassningsbara till medicinska barriärer (Hong m fl, 2006).
Närvaro vid avtalade besök hos vårdgivare anses av patienterna utgöra en effektiv och fördelaktig del i behandlingen för att bibehålla god hälsa och förebygga komplikaktioner (Lehane & McCarthy, 2007). Ickefarmakologisk följsamhet gäl-lande livsstilsrekommendationer t ex kost motion och rökning påverkas negativt av emotionella svårigheter hos patienten (Trivedi m fl, 2008).
Inget signifikant samband mellan grad av farmakologisk följsamhet och ett kon-trollerat blodtryck uppvisas. Skillnad påvisas inte heller gällande det generella eller systoliska blodtrycket. Högre farmakologisk följsamhet medför ett bättre kontrollerat diastoliskt blodtryck (Shah m fl, 2007). Patienter med kontrollerat blodtryck tenderar att genomföra fler besök hos sin vårdgivare, väga mindre och röka mer sällan i jämförelse med patienter med okontrollerat blodtryck (a a). Fak-torerna emotionellt välmående/icke välmående samt civilstånd gift var inte relate-rat till blodtrycksnivå (Trivedi m fl, 2008).
Patientinriktad intervention En behandlingsinriktad intervention kan bestå av intervjuer, efterföljda av telefon-samtal, enbart telefontelefon-samtal, regelbundet återkommande patientmöten eller stöd-sessioner genomförda av sjuksköterska. Interventionerna består bl a av råd gällan-de behandlingsåtgärgällan-der, besvarangällan-de av frågor, bedömning av riskfaktorer, utred-ning av problem, tillförsel av information och stöd till behandlingsföljsamhet. Områden vilka togs upp under interventionerna var t ex följdsjukdomar, farmako-logisk behandling samt ickefarmakofarmako-logiska faktorer så som kost, motion, rökning, alkohol och stress. (Bosworth m fl, 2007, Drevenhorn m fl, 2007a, Patton m fl, 1997, Schroeder m fl, 2005)
Vid intervju och telefonsamtal gällande både farmakologisk och icke farmakolo-gisk behandling sjönk det systoliska och diastoliskt blodtrycket (Patton m fl, 1997). Återkommande patientmöten resulterade i förändring av patientens farma-kologiska behandling. Detta med syfte att optimal farmakologisk behandlings-effekt skulle uppnås. En del vilka tidigare inte erhållit farmakologisk behandling påbörjande sådan efter möten med sjuksköterska (Drevenhorn m fl 2007a). Ingen
förbättrad följsamhet till farmakologisk behandling uppvisades efter att patienten deltagit i stödsessioner med sjuksköterska (Schroeder m fl, 2005).
Regelbunden telefonkontakt med sjuksköterska ledde till att den farmakologiska följsamheten efter sex månader hade ökat med 9 % i interventionsgruppen jämfört med1 % i kontrollgruppen. Patienterna övervann även medicinska barriärer, med hjälp av råd, kring läkemedelsrutiner som förvaring och intag (Bosworth m fl, 2008). Farmakologisk och icke-farmakologisk behandlingsföljsamhet ökar genom sjuksköterskeledd intervju följt av telefonsamtal (Patton m fl, 1997).
Förändringar av kost och motionsvanor uppkom efter ickefarmakologiskt inrikta-de behandlingsråd via telefonsamtal med sjuksköterska. (Bosworth m fl, 2008). Ökad motionsaktivitet både hos män och kvinnor, sänkning av blodfetter och viktnedgång hos kvinnor påvisades efter återkommande möte med sjuksköterska. Mötena resulterade även i att två nya fall av diabetes upptäcktes i en patientgrupp av hundra patienter. Även en hög alkoholkonsumtion uppmärksammades hos tre av patienterna i gruppen och två slutade röka (Drevenhorn m fl, 2007a) Följsam-het till farmakologisk behandling, uppnående av rekommenderad vikt, reducerat saltintag, förändrade motionsvanor samt förändrad stresshantering är effekter av rådgivning inriktad på beteendeförändring. Signifikant samband finns mellan för-bättrad följsamhet till individuella beteendeförändringar och ett sänkt blodtrycks-värde. Äldre individer uppvisade en större sänkning av blodtrycket i jämförelse med yngre (Patton m fl, 1997).
Sjuksköterskans kunskap om patienten och möjlighet till påverkan Vid observation av samtal mellan patient med hypertoni och sjuksköterska under besök för blodtrycksmätning, befann sig patient och sjuksköterska på samma kommunikationsnivå i över hälften av samtalen (Drevenhorn m fl, 2001). Något signifikant samband mellan längre intervjuer och patientens första besök finns inte. Upptag av anamnes tog mindre tid vid första besöket än vid återbesök. Över-vägande del av samtal med patienten vid besök för blodtryckskontroller är av so-matisk karaktär. Vid majoriteten av samtalen tillfrågas patienten om intag av läkemedel. Sjuksköterskan använder sig av icke-farmakologisk behandling i ca en tredjedel av patientbesöken. En fjärdedel utav dessa är inriktade på psykosociala aspekter. Kost och motion är de vanligast förekommande ämnena under samtalet, alkohol var det ämne som minst behandlades (a a).
Patienter tar vid följandet av farmakologisk behandling hänsyn till både avsiktliga och oavsiktliga faktorer gällande läkemedelsintag (Lehane & McCarthy, 2007). Resultat indikerar att det finns behov av att bedöma psykosociala faktorer för att maximera effekten av hypertonibehandling (Trivedi m fl, 2008).
Sjuksköterskeinriktad intervention
Tidigare forskning uppvisar enligt Bosworth m fl (2008) resultat, vilka styrker användandet av en sjuksköterska vid implementering av en skräddarsydd beteen-deförändrings intervention. Behandlingsföljsamheten ökar bland patienter med hypertoni. Även kontrollen av blodtryck har visat sig förbättras. Med anledning av detta låter Bosworth m fl (2008) sjuksköterskan genomgå en intervention i form av utbildning inför genomförandet av en patientinriktad intervention. Interven-tionen genomförs via telefon efter en specifik mall. Sjuksköterskorna utbildas i motiverande samtal, stages of change- modellen samt för interventionen specifikt material. Telefonsamtalen i patientintervention genomförs utifrån detta material. Fokus lades på fördjupning kring arbete med ändring av beteende hos patienter, förankring och bibehållande av dessa (a a). Patientsamtal blir mer strukturerade och informationen mer individuellt anpassad, visar resultat från en annan studie där sjuksköterskor/distriktssköterskor genomgår utbildning i samtalsmetodik (Drevenhorn m fl, 2007 b). Utbildningen utgörs av träning i att använda stages of change-modellen och m h a simulerade patienter arbeta patientcentrerat. Oavsett på vilket steg patienten befinner sig i förändringsarbetet ges stöd från sjuksköter-skan/distriktssköterskan efter genomgången utbildning (a a).
Resultat påvisar en ökning av den farmakologiska följsamheten med 9 % hos patienterna efter sex månader. Patienter uppvisar förbättrade rutiner kring läke-medelsintag, viktminskning, förändrade kost- och motionsvanor, utför mätning av blodtrycket i hemmet och ändringar i farmakologisk behandling genomförs (Bos-worth m fl, 2008). Diskussioner kring alkoholkonsumtion och patientens eget an-svar för behandlingen ökar. Kost och motion är de områden, kring vilka diskus-sioner förs mest, både innan och efter att sjuksköterskan/distriktssköterskan ge-nomgått utbildning (Drevenhorn m fl, 2009). Tiden för hur länge sjuksköter-skan/distriktssköterskan talar i själva samtalen minskar (Drevenhorn m fl, 2007 b). Likaså minskar den tid som ägnas åt andra samtalsämnen, övrig hälsoproble-matik, patienthistoria och tidsbokning (Drevenhorn m fl, 2009). En liten ökning gällande att identifiera värderingar kring olika beteendeförändringar och att väga
för- och nackdelar med livsstilsförändringar mot varandra förekommer. Diskus-sionen om hur en förändring ska påbörjas och den bakomliggande orsaken till förändringen ökar i samtalen (Drevenhorn m fl, 2007 b).
Sjuksköter-skan/distriktssköterskan lägger efter utbildning större vikt vid kontroll av betydel-sefulla riskfaktorer (Drevenhorn m fl, 2009).
DISKUSSION
I följande två delar av litteraturstudien diskuteras de metodologiska val som legat till grund för denna studie samt de resultat som framkommit ur analysen av utval-da vetenskapliga artiklar.
Metoddiskussion
Litteraturstudien har utformats utifrån Goodmans sju steg (SBU, 1993) Stegen ger studien ett tydligt ramverk. Detta har varit behjälpligt både under arbetsprocessens gång och vid presentation av materialet. Processen har kunnat genomföras på ett uttömmande och stringent sätt och läsaren erbjuds struktur och översikt. Studien har en kvalitativ ansats. Av intresse i denna studie har varit hur individer upplever och förhåller sig till omgivningen utifrån tidigare kunskaper och erfarenheter (Backman, 1998).
Av Goodmans sju steg genomförs sex i denna litteraturstudie. Det sista och sjunde steget, Formulera rekommendationer baserade på bevisen, har inte genomförts. Enligt Goodman skall rekommendationer kopplas till kvaliteten på bevisen och det skall framgå hur säkra rekommendationerna är. Materialet erbjuder enligt be-dömning inte tillräckliga evidens för att på ett säkert sätt formulera rekommenda-tioner.
Litteraturstudier erbjuder en bakgrund och överblick av kunskap inom ett forsk-ningsområde. En faktor vilken kan påverka litteraturstudier är att de grundar sig på andra forskares material. Bias från tidigare studier kan ”följa med” in i den nya studien. Publication bias innebär att forskare bara väljer att publicera positiva resultat och utelämnar negativa, sådana som inte stöder hypotesen och som inte anses tillföra ny kunskap (Backman, 2008).
Fyra databaser användes för sökning av material, PubMed, CINALH, PsychINFO och Google Scholar. Databasen PubMed innehåller över 19 miljoner bibliografi-uppgifter i ämnet medicin från databasen och sökmotorn MEDLINE. CINAHL,
the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature är en databas vilken fokuserar på omvårdnadsforskning . Databasen PsychINFO erbjuder litteratur inom område psykologi. Google Scholar ger möjlighet att allmänt söka efter ve-tenskaplig litteratur t ex tidskrifter och avhandlingar runt om i världen. Samtliga databasers innehåll erbjöd den variation och tillgång till vetenskaplig litteratur som vi upplevde krävdes för att besvara vår frågeställning.
Sökorden valdes ut med hjälp av databasen MeSh. För att få en stringent och sammanhållen sökning av artiklar följde sedan dessa sökord med in i de olika da-tabassökningarna i största möjliga mån. Artikelsökningarna genomfördes i om-gångar. Den sist genomförda sökningen baserades på ett fynd som gjordes i sam-band med sökning av bakgrundsmaterial. Beslutet att tillföra litteraturstudien nytt material när arbetsprocessen redan var långt framskriden, baserades på att artik-larna upplevdes tillföra för studien relevant material. Tidpunkt för samtliga sök-ningar framgår av tabell 2. Resultatet av söksök-ningarna resulterade i att en total granskning av 30 artiklar genomfördes. Efter avslutad artikelgranskning har vi uppmärksammat att alternativa sökord, t ex rådgivning och ickefarmakologisk
följsamhet, kunde ha varit användbara. Dock resulterade de sökningar som genomfördes i artiklar, vilka behandlade ickefarmakologisk följsamhet och råd-givning.
I denna litteraturstudie har modifierade granskningsprotokoll baserade på Will-man m fl (2006) använts, se bilaga 1 och 2. Under rubriken beskrivning av studien i det modifierade kvantitativa protokollet återfinns frågorna gällande randomise-rad kontrollerandomise-rad studie (RCT) samt kriterier för exkludering. Willman m fl (2006) menar att randomisering ibland ses som en kvalitetsstämpel för vetenskapliga stu-dier. Orsaken till detta är att risken för systematiska fel samt missvisande resultat är mindre i denna typ av studier än i andra. Frågan om kontrollgrupper har tagits bort då enligt Polit & Beck (2006) en RCT rent faktiskt innebär att deltagarna delas in i en interventionsgrupp och en kontrollgrupp. Frågorna om grupper har utelämnats då vi anser att urval och bortfall ger tillräcklig information för att göra en kvalitetsbedömning.
Blindning har uteslutits ur det kvantitativa protokollet. De granskade studierna genomförs ofta som intervention av en sjuksköterska och patienterna får vanligen genom inbjudan och information vetskap om studien. Patienterna deltar också ofta aktivt i studien och fyller exempelvis i frågeformulär. Dubbel blinding d v s stud-ier där varken patienter eller den som ger behandling vet vem som tillhör kon-trollgruppen eller experimentgruppen är vanligtvis inte genomförbara inom om-vårdnadsforskningen. Orsaken till detta är att de interventioner som genomförs i omvårdnadsforskning oftast inte går att dölja. (Polit & Beck, 2006) Huruvida re-sultaten är generaliserbara har inte tagits med i det modifierade kvantitativa pro-tokollet då denna litteraturstudie har en kvalitativ ansats. Enligt Polit & Beck (2006), är det inte av specifikt intresse för kvalitativa studier att generalisera sina fynd.
I det kvalitativa protokollet redovisas inte huruvida resultatet förhåller sig till teo-retisk referensram eller om teori genreras då det utifrån denna studies syfte inte är av intresse. Rubriken bortfall har även lagts till i det kvalitativa protokollet. Svarsalternativen har ändrats till endast ja eller nej då resultaten sammanställs utifrån poäng baserade på för studien positiva eller negativa svar. Patientkarakte-ristika, intervention, avsikten med studien, huvudfynd, sammanfattning av kvalitet och kommentarer har utelämnats i protokollen. Samtliga rubriker, förutom kom-mentarer, presenteras istället i artikelmatrisen. Fråga gällande etiskt godkännande har lagts till i båda protokollen.
En granskad artikel bedömdes utifrån protokollen tillhöra kategori tre. Resultatet av granskning av Hong m fl (2006) resulterade i 66 %, detta innebär att artikeln ligger strax under gränsen för grad två (70-79%). Studiens poäng blev lägre efter-som de saknade etiskt resonemang och etiskt godkännande. Detta är problematiskt ur etisk hänsyn men det påverkar enligt vår bedömning inte studiens resultat. Stu-dien saknade även redovisning av bortfallsanalys samt beskrivning av bortfalls-storlek. Orsaken till detta är att det material som analyseras i studien är taget från tidigare intervjuer, bortfall av studiedeltagare är således inte möjligt. Trots avsak-nad av tidigare nämnda faktorer bedöms artikeln vara av värde för denna studie. De artiklar som använts till denna litteraturstudie härstammar från USA, Spanien,
Sverige, Finland, Irland samt Storbritannien. I sökning av artiklar begränsade vi oss inte till specifika länder eller delar av värden länder. De språkliga begräsning-arna samt kvalitetsbedömning ledde till att artiklar från exempelvis utvecklings-länder inte återfinns i denna studie. Samtliga artiklar är på engelska.
Resultatdiskussion Nedan följer en diskussion utifrån de fynd som påträffats i de utvalda artiklarna vilka presenteras i resultatet.
Faktorer som påverkar patientens följsamhet
När grundläggande kunskap om hypertoni och vikten av behandlingsföljsamhet saknas, samt när hypertoni inte ses som en sjukdom påverkas patientens följsam-het till behandling. Detta kan uppstå när kunskapen baseras på information från bl a närstående och media och inte från läkare. Vid avsaknad av symtom tolkar patienten det som att blodtrycket är under kontroll (Gascón m fl, 2004). Oavsiktli-ga och avsiktliOavsiktli-ga aspekter hos patienten kan påverka följsamhet till farmakologisk behandling (Lehane & McCarthy, 2007). Förekomst eller avsaknad av oro inför biverkningar av farmakologisk behandling påverkar följsamhetsgraden till läke-medelsbehandling (Lehane& McCarthy, 2007, Gascón, 2004). Då patienten ut-ifrån upplevd effekt eller upplevt behov inte tar sin medicin innebär detta att en avsiktlig handling kopplad till ickeföljsamhet genomförs (Lehane & McCarthy, 2007). Då läkemedel uppfattas som skadliga kan följden bli att patienten avsikt-ligt väljer att avbryta eller minska sitt läkemedelsintag. När patienten inte förstår eller uppfattar information som skrämmande påverkas den farmakologiska följ-samheten negativt (Gascón, 2004).
Kunskapsbrist eller felaktig kunskap kan påverka följsamhet till hypertonibehand-ling. Det är således av stor vikt att sjuksköterskan säkerställer att patienten har tillgång till korrekt och uttömmande information om sjukdomen hypertoni och dess behandling. Kunskapen kan patienten använda för att bedöma symtom och på ett informerat sätt ta ställning till oavsiktliga och avsiktliga aspekter av farmako-logisk behandling.
De patienter som är gifta uppvisar en högre nivå av farmakologisk följsamhet (Trivedi m fl, 2008). Balansen mellan patientens känsla av inre och yttre kontroll och nivån av dessa, kopplat till antalet befintliga medicinska barriärer påverkar, patientens följsamhet till läkemedelsbehandling. Påverkan styrs av huruvida käns-lan av inre eller yttre kontroll är hög eller låg (Hong m fl, 2006). Yrkeskunskap är centralt för att kunna leva sig in i patientens situation. Utbildning gällande t ex sjukdom, medicin och biverkningar ger möjlighet att uppfatta patientens känslor och tankar. Sjuksköterskan eller annan hälso- och sjukvårdspersonal kan med hjälp av utbildning leva sig in i patientens situation. Kommunikationsförmåga och yrkeskunskap måste samspela, då enbart en god kommunikationsförmåga inte kan kompensera brister i yrkeskunskapen (Eide & Eide, 2009).
Blodtrycksnivån och uppnåendet av ett kontrollerat blodtryck kan påverkas av ett flertal faktorer. Emotionella svårigheter påverkar ickefarmakologisk följsamhet negativt (Trivedi m fl, 2008). Patienter anser att besök hos vårdgivare utgör en viktig del i behandlingen för att bibehålla god hälsa och förebygga komplikationer (Lehane & McCarthy, 2007). Patienter med kontrollerat blodtryck är benägna att
