• No results found

Patienten ska vara med. En litteraturöversikt om patientdelaktighet

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Patienten ska vara med. En litteraturöversikt om patientdelaktighet"

Copied!
41
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

PATIENTEN SKA VARA MED

EN LITTERATURÖVERSIKT OM

PATIENTDELAKTIGHET

SANNA ALINDER

MALIN GÖRANSSON

(2)

PATIENTEN SKA VARA MED

EN LITTERATURÖVERSIKT OM

PATIENTDELAKTIGHET

SANNA ALINDER

MALIN GÖRANSSON

Alinder, S & Göransson, M. Patienten ska vara med. En litteraturöversikt om patientdelaktighet. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2013.

Bakgrund: Sjuksköterskan är skyldig att arbeta för patientdelaktighet enligt lagar

och författningar. Begreppet patientdelaktighet tolkas olika och en klar definition saknas vilket medför svårigheter att implementera och utvärdera

patientdelaktighet.

Syfte: Att genom en litteraturöversikt belysa vad patientdelaktighet innebär för

patienter och sjuksköterskor.

Metod: Litteraturöversikten, som endast inkluderar kvalitativa studier, är

inspirerad av Goodmans sju steg för litteratursökning och sammanställning av evidensbaserad forskning inom hälso- och sjukvård. Litteratursökningen utfördes i databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO. Totalt kvalitetsgranskades 19 artiklar, varav 10 inkluderades.

Resultat: Fyra grundläggande teman utifrån patient- och

sjuksköterskeperspektivet identifierades utgöra patientdelaktighet: informera, kommunicera, lära känna varandra samt etablera en relation.

Slutsats: Genom att informera, att kommunicera, att lära känna varandra samt att

etablera en relation uppnås patientdelaktighet.

Nyckelord: delaktighet, patientdelaktighet, patientinvolvering, litteraturöversikt,

(3)

INVOLVE THE PATIENT

A LITERATURE REVIEW OF PATIENT

PARTICIPATION

SANNA ALINDER

MALIN GÖRANSSON

Alinder, S & Göransson, M. Involve the patient. A literature review of patient participation. Degree Project in nursing, 15 credit points. Malmö University, Faculty of health and society, Department of Health Sciences, 2013.

Background: The nurse is required to work for patient participation by laws and

regulations. The concept of patient participation is interpreted differently, and a clear definition is missing, making it difficult to implement and evaluate patient participation.

Aim: Through a literature review highlight what patient participation means for

patients and nurses.

Method: The literature review, which only include qualitative studies, is inspired

by Goodman's seven steps for literature searching and evidence interpretation for assessing health care practices. Literature search was performed in the databases PubMed, CINAHL, and PsycINFO. Nineteen articles quality was examined and 10 were included.

Results: Four major themes based on the patient and nurse perspective were

identified as patient participation: information, communication, getting to know each other and establish a relationship.

Conclusion: Patient participation is achieved through information,

communication, getting to know each other and establish a relationship.

Keywords: literature review, nurse-patient relation, nursing, participation, patient involvement, patient participation.

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Begrepp 2 Patientens roll 2 Lagstiftning 2 Information 3 Kommunikation 3 Etablera en relation 3 SYFTE 4 Frågeställningar 4 Avgränsningar i studien 4 Definitioner 4 METOD 5 1. Forskningsproblemet 5

2. Inklusions- och exklusionskriterier 5

Inklusionskriterier 5

Exklusionskriterier 5

3. Plan för litteratursökningen 6

Söktermer 6

4. Litteratursökning och insamling av studier 6

5. Tolka studiernas evidens 7

6. Integrera evidens 7

7. Formulera rekommendationer baserade på evidensens kvalitet 8

RESULTAT 8 Information 8 Patienter 8 Sjuksköterskor 9 Kommunikation 9 Patienter 10 Sjuksköterskor 10

Lära känna varandra 11

Patienter 11 Sjuksköterskor 11 Etablera en relation 12 Patienter 12 Sjuksköterskor 12 Sammanfattning 13 DISKUSSION 14 Metoddiskussion 14 Litteratursökning 14 Kvalitetsgranskning 15 Analysprocessen 16 Resultatdiskussion 17 Trovärdighet 17 Vetenskapliga fynd 18

(5)

Framtida forskning 20

SLUTSATS 20

REFERENSER 21

(6)

1

INLEDNING

Patienten ska idag vara delaktig i vården då lagtexter och etiska koder i Sverige slår fast att sjuksköterskan måste arbeta för att främja patientdelaktighet (Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763). Forskning pekar också på förbättrade resultat av vård och behandling när patientdelaktighet har uppnåtts. Mötet mellan patient och sjuksköterska fokuserar på omvårdnad. Att i detta möte, som sjuksköterska, kunna skapa förutsättningar för patientdelaktighet bidrar till en bättre omvårdnad. Snart är vi färdigutbildade sjuksköterskor. Vårt mål, som vi delar med många andra sjuksköterskor, är att kunna erbjuda en god omvårdnad. Som blivande

sjuksköterskor har vi en viktig uppgift i att samverka med patienten och göra denne delaktig i sin egen vård. Därför har vi valt att skriva vårt examensarbete om patientdelaktighet. För att patientdelaktighet ska kunna implementeras måste begreppet definieras. Både sjuksköterskan och patienten måste veta vad

patientdelaktighet innebär. Detta är grundläggande för det gemensamma arbetet.

BAKGRUND

Omvårdnad, enligt Malmö högskolas definition, innefattar förebyggande,

stödjande, vårdande och rehabiliterande åtgärder inom hälso- och sjukvård (Idvall, 2011). Människan ska ses som unik och det är viktigt att kunna bemöta alla

patienter individuellt efter sina förutsättningar (a a). Sex kärnkompetenser som sjuksköterskeutbildningen utgår från är personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård och informatik (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). En personcentrerad vård bygger på respekt, att patienten blir sedd och förstådd och att denne ses som expert på sin egen upplevelse av hälsa eller ohälsa. Då patienten har den bästa kunskapen om sin egen kropp blir patientens delaktighet en förutsättning för att uppnå en personcentrerad vård (a a).

Patientdelaktighet som koncept är idag ett vedertaget begrepp (Cahill, 1996; Eldh, 2009). De flesta anställda inom hälso- och sjukvården känner till begreppet och det talas mycket om det både i vårdutbildningar och i media. Sjuksköterskan har en skyldighet att arbeta för att främja patientdelaktighet i sin omvårdnad enligt lagar och författningar (Hälso- och Sjukvårdslagen, 1982:763;

Patientsäkerhetslagen 2010:659; Socialstyrelsen, 2005). För att kunna göra detta måste vårdpersonalen veta vad begreppet patientdelaktighet innebär. Mycket tyder på att kunskapen är otillräcklig. Forskning pekar på att många positiva resultat kan uppnås när patienten är delaktig i sin egen vård. Cahill (1996) beskriver de positiva effekterna av patientdelaktighet:

 Patienten får en känsla av att kunna bidra till och förbättrad livskvalitet  Förbättrad kommunikation och tillfredsställelse mellan patient och

sjuksköterska

 Förbättrad inställning hos patienten samt minskat antal klagomål  Feedback på förmedlade tjänster

 Ökad delad beslutsfattning

 Förbättrad förståelse för och uträttande av vård i hemmet  Minskad känsla av maktlöshet, apati och beroende för patienten

(7)

2

Som patient hamnar man automatiskt i en beroendeställning då man är i behov av sjuksköterskans kompetens, resurser och beslut för att kunna bli delaktig och utöva sitt självbestämmande (Socialstyrelsen, 2012). Detta kan leda till att patienter känner sig utelämnade och maktlösa i vården. Att själv få bestämma över viktiga beslut i sitt liv ser många som en självklarhet idag. När det kommer till vård är det dock inte lika givet längre då patientens möjlighet till att påverka beror bland annat på dennes kunskap, resurser, tillgång till information och insyn i vården (Socialstyrelsen, 2003). År 2011 genomfördes en nationell undersökning av patientupplevd kvalitet inom hälso- och sjukvården (SKL, 2011). Totalt fick 127 157 patienter bland annat svara på frågan om de kände sig så delaktiga i beslut i sin vård och behandling som de önskade. Enkäten visar att endast 64 % svarade ja på denna fråga.

Begrepp

Patientdelaktighet definieras olika, innefattar olika element och processer i olika studier (Sahlsten et al, 2007). Detta bekräftas av de olika termerna som används synonymt avseende patientdelaktighet: patientinvolvering, patientsamarbete och patientpartnerskap (a a). Cahill (1996) presenterade i sin konceptanalys av patientdelaktighet en hierarkisk relation mellan de olika begreppen.

Patientinvolvering och patientsamarbete låg längst ned i hierarkin och utgjorde ett förstadium till patientdelaktighet. Högst upp i hierarkin återfanns

patientpartnerskap som först kunde nås när de lägre stegen var uppfyllda. Patientpartnerskap ansågs vara det mest eftersträvansvärda. Patientpartnerskap, till skillnad från patientdelaktighet, kräver enligt Cahill, en arbetsfilosofi mellan två personer som är baserad på ett talat eller skrivet kontrakt som kan innehålla både fördelar och risker. Patientinvolvering, menar Cahill, är ett begrepp som ligger närmare patientdelaktighet (a a).

Patientens roll

Historiskt sett har sett har patienten betraktats som en passiv mottagare av vård given av professionella doktorer (Cahill, 1996). Läkaren fattade ensam alla beslut rörande vården och det rådde en mekanisk syn på människan. Idag präglas vården däremot av människans fria vilja och rätt till självbestämmande.

Patientdelaktighet är idag ett vedertaget begrepp och mål inom sjukvården. Patienter förväntas ta ett stort ansvar för prevention, upptäckande och behandling av sina egna hälsoproblem (a a). Dagens informationssamhälle medför att patient och närstående lätt kan söka kunskap om sjukdomar och behandlingar till exempel via Internet (Ternestedt & Norberg, 2009). I dagsläget är det därför ingen slump att välinformerade patienter ställer ett större krav på inflytande och det medför även nya krav på sjuksköterskan (a a).

Lagstiftning

Patienters rätt till information, medverkan och inflytande understryks i svensk lag. Självbestämmande, delaktighet, integritet och värdighet är alla centrala begrepp för svensk hälso- och sjukvård (Ternestedt & Norberg, 2009). I Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) fastställs att vården ska byggas på självbestämmande och integritet. Vård och behandling ska i största möjliga mån utformas och genomföras i samråd med patienten. Sjuksköterskan ska enligt

kompetensbeskrivningen (Socialstyrelsen, 2005) ha förmåga att möjliggöra optimal delaktighet i vård och behandling av patienten.

(8)

3

Patientsäkerhetslagen (2010:659) syftar till att fastsälla en hög patientsäkerhet. Den slår fast att patienter och närstående ska ges möjlighet att delta i

patientsäkerhetsarbetet. En annan viktig komponent i patientsäkerhetslagen är patientens rätt till information. Vårdgivaren är skyldig att informera om en vårdskada inträffat, vilka åtgärder som vidtagits för att den inte ska inträffa på nytt, om möjligheten att anmäla klagomål till Socialstyrelsen och om

patientnämndens verksamhet. Enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2010) utgör säker vård en av de sex kärnkompetenserna. Patientens kunskap och erfarenheter måste tillvaratas i säkerhetsarbetet (a a). Även om lagstiftningen understryker rätten till självbestämmande har patienten ingen juridisk rätt att kräva en viss behandling (Ternestedt & Norberg, 2009). Som patient har man däremot rätt att avstå från behandling.

Information

Information är en förutsättning för att patientdelaktighet ska kunna uppnås (Eldh, 2009). Såväl skriftlig som muntlig information förstärks av vad som sägs och hur det förmedlas. För att den ska kunna tillgodogöras av patienten måste den vara anpassad efter dennes situation och utgå ifrån vad patienten redan vet. För att detta ska kunna uppfyllas måste en dialog mellan patient och sjuksköterska ske så att sjuksköterskan får reda på vad patienten behöver och vill veta. Ofta ses dock informerande bara som ett verktyg för att nå kunskap, som är det verkliga målet. För att information ska kunna bli kunskap måste den vara relevant och förmedlad på ett sätt som utgår ifrån vad patienten redan vet (a a). Informatik utgör också en av de sex kärnkompetenserna i sjuksköterskeutbildningen (Svensk

sjuksköterskeförening, 2010). Svensk sjuksköterskeförening menar att sjuksköterskor bör engagera sig i att utveckla goda informations- och kommunikationssystem.

Kommunikation

Kommunikation kan i sin enklaste form definieras som ett utbyte av meningsfulla tecken mellan två eller flera parter (Eide & Eide, 2009). Oavsett om tecken och signaler är verbala eller icke-verbala är de ofta invecklande och svåra att tolka. För att kunna förstå patienten och relationen, kunna ge stöd och hjälp och stimulera utveckling måste sjuksköterskan utveckla goda

kommunikationsfärdigheter. En bra kommunikation är ett sätt att kvalitetssäkra omvårdnadsarbetet. Genom träning och vidareutveckling kan man som

sjuksköterska förbättra förmågan att kommunicera. En god kommunikation kännetecknas av att patienten respekteras och blir lyssnad på och att

sjuksköterskan är öppen men samtidigt specificerad. En förutsättning för att nå detta är att sjuksköterskan i förväg sätter sig in i patientens sjukdomshistoria och behandlingssituation (a a).

Etablera en relation

En annan förutsättning för att uppnå patientdelaktighet är att relationen mellan patienten och sjuksköterskan baseras på respekt och alla människors unika värde (Eldh, 2009). Ordet relation (av latinets relatio: förhållande, förbindelse) avser ofta en ömsesidig kontakt mellan två personer. Ofta, i vardagligt tal, kännetecknar en relation ett förhållande, kontakt eller förbindelse mellan människor. När

sjuksköterska och patient möts är aldrig deras bidrag till relationen av samma slag. Detta beror på att mötet har uppstått på grund av den enes vårdbehov och den andres omvårdnadskompetens. De delar dock samma intresse och mål, att sträva efter en optimal upplevd hälsa för patienten. För att kunna implementera

(9)

4

patientdelaktighet måste relationen genomsyras av en ömsesidig respekt för varandra och för varandras kunskap. Det är viktigt att sjuksköterskan försöker skapa ett tillåtande klimat och en positiv attityd till det som patienten vill, kan och behöver få fram (a a).

I mötet mellan patient och sjuksköterska aktualiseras etiska frågor (Öresland & Lützén, 2009). Eftersom omvårdnadshandlingar i botten syftar till att göra gott för patienten integreras de alltid av etik. För att uppnå ett relationsetiskt

förhållningssätt måste sjuksköterskan bejaka patientens integritet, värdighet och rätt till självbestämmande. Ett etiskt förhållningssätt inom omvårdnad bör sträva efter att hjälpa patienten att känna sig trygg, respekterad och delaktig i sin egen vård. För sjuksköterskan medför detta ett aktivt ansvarstagande för sina egna beslut och en medvetenhet om etiska konsekvenser av sitt handlande (a a). Ur ett sjuksköterskeperspektiv betraktas patientdelaktighet i allmänhet som något positivt (Cahill, 1996). Det saknas dock en entydig definition av vad begreppet innebär. Det behövs mer empiriskt underlag för att utforska patientens perspektiv av delaktighet i omvårdnaden. Den största delen av forskning tenderar att fokusera på vilka positiva effekter som uppnås när patienten blir delaktig. För att

patientdelaktighet ska uppnås måste begreppet undersökas ytterligare. En konkret bild av vad som bidrar till att uppnå patientdelaktighet är nödvändig för att man som sjuksköterska ska kunna göra patienten delaktig (a a).

SYFTE

Syftet är att genom en litteraturöversikt belysa vad patientdelaktighet innebär för patienter och sjuksköterskor.

Frågeställningar

Vad innebär patientdelaktighet för patienter? Vad innebär patientdelaktighet för sjuksköterskor?

Avgränsningar i studien

Studier som behandlar somatiskt sjuka inneliggande patienter har inkluderats och studier som rör patienter i akutsjukvård och inom psykiatrin har valts bort. Litteraturöversikten exkluderar studier som är gjorda tidigare än 1978 i sökningen. Artiklar som rör barn och ungdomar under 18 år har exkluderats i litteraturöversikten då deras förutsättningar för patientdelaktighet ser annorlunda ut.

Definitioner

Litteraturöversikten avsåg att skapa en djupare förståelse för vad

patientdelaktighet innebär. Det saknas idag en entydig och klar definition av begreppet. Denna litteraturöversikt har utgått ifrån MeSH:s definition av ordet patientdelaktighet. MeSH, som är en strukturerad ordbok, har använts för att identifiera söktermer i forskning enligt rekommendation av Eldh (2009). Enligt MeSH-databasen definieras patientdelaktighet som patientinvolvering i

(10)

5

METOD

Enligt Axelsson (2011) ger en pilotsökning information om det finns

vetenskapliga artiklar inom det valda området och den hjälper till att precisera sökningen. Efter att ha genomfört en pilotsökning med fritextord i databaserna PubMed och Cinahl upptäckte författarna att det fanns artiklar publicerade på ämnet patientdelaktighet. Målet var att skapa en översikt över befintlig forskning på ämnet och metoden är därför en litteraturöversikt. Arbetet påbörjades med att en tidsplan upprättades för alla moment. Litteraturöversikten har genomförts med hjälp av Goodmans sju steg för litteratursökning och sammanställning av

evidensbaserad forskning inom hälso- och sjukvård (SBU, 1993). Dessa sju steg är forskingsproblemet, inklusions- och exklusionskriterier, plan för

litteratursökning, litteratursökning och insamling av studier, tolka studiernas evidens, integrera evidens och formulera rekommendationer baserade på evidensens kvalitet.

1. Forskningsproblemet

Att specificera syfte, mål och formulera frågeställningar utgör det första steget enligt Goodman (SBU, 1993). Grunden till litteraturöversikten utformades redan under projektplanen som genomfördes några veckor innan uppsatsens start. Syfte och frågeställningar kom att revideras ett flertal gånger för att utformas så

specifikt som möjligt. När väl syftet var bestämt har detta följt med som en röd tråd genom hela arbetet. Litteraturöversikten riktar sig främst till blivande sjuksköterskor och legitimerade sjuksköterskor, men även till andra yrkeskategorier med patientkontakt som läkare, undersköterskor och sjukgymnaster.

2. Inklusions- och exklusionskriterier

Inklusions- och exklusionskriterier är nödvändiga för att finna den efterfrågade målgruppen (Polit & Beck, 2006) och de bör utformas innan den formella sökningen genomförs.

Inklusionskriterier

Inklusionskriterier i studien är vuxna, det vill säga 18 år och uppåt, inneliggande, somatiskt sjuka patienter samt sjuksköterskor arbetande på somatiska

vårdavdelningar. Då syftet är att belysa vad patientdelaktighet innebär har endast kvalitativa artiklar inkluderats. Enligt Polit & Beck (2006) lämpar sig en kvalitativ ansats bäst när syftet är att försöka förstå och beskriva en helhet. Artiklarna skulle uppfylla kraven på en vetenskaplig artikel, det vill säga innehålla abstract,

bakgrund, metod, resultat, diskussion och referenser och vara publicerade i vetenskapliga tidsskrifter (a a). Artiklar som rör andra yrkeskategorier och sjuksköterskor har inkluderats om populationen mestadels bestått av sjuksköterskor.

Exklusionskriterier

Barn under 18 år och psykiskt sjuka har exkluderats eftersom deras förutsättningar för patientdelaktighet ser annorlunda ut. Studier gjorda i länder som inte ansetts vara jämförbara med Sverige har även exkluderats. Samtliga sökningar är gjorda med avgränsningen att artiklarna ska vara publicerade mellan år 1978 och 2012, detta för att begreppet ”patient participation”, som tjänar som nyckelord i hela vår litteraturöversikt, enligt PubMed (2012) blev introducerat år 1978. Studier som

(11)

6

rört patientdelaktighet mellan patient och endast en annan yrkeskategori än sjuksköterska, som till exempel läkare eller sjukgymnast, har också exkluderats.

3. Plan för litteratursökningen

En plan är nödvändig för att finna så många relevanta studier som möjligt och i början måste databaserna identifieras (SBU, 1993). Databaserna PubMed och Cinahl anses vara de främsta inom omvårdnadsforskning (Axelsson, 2011), och därför har artiklarna främst sökts där. Förutom Cinahl och PubMed genomfördes även en fritextsökning på databasen PsycINFO för att utforska om det fanns artiklar relevanta för syftet där. Dock föll PsycINFO utanför området då artiklarna mest rörde psykiskt sjuka patienter och därför genomfördes ingen blocksökning där. För att utesluta att viktiga artiklar inte gått förlorade gick författarna noga igenom alla referenslistorna. Kontakt med I E Larsson, en forskare som skrivit en avhandling över ämnet patientdelaktighet, har även tagits för att ytterligare utesluta om att inga väsentliga artiklar har missats.

Söktermer

Sökord och söktermer som är relevanta för forskningsområdet utformades redan under projektplanen. Via Karolinska institutets översättningsverktyg (1998) identifierades dessa MeSH-termer; Patient Participation, Nurse-Patient Relation och Qualitative research. Fritextord använda i sökningarna har bestått av: patient

participation, patient involvement, patient*, nurs*, grounded theory,

phenomeno*, hermeneutic, meaning och qualitative. I en sökning har ytterligare

en MeSH-term använts, Physicians, men då i kombination med booelska operatören not i syftet att avgränsa sökningen ytterligare.

4. Litteratursökning och insamling av studier

I Bilaga 1 finns utförliga tabeller över sökningar med alla resultat från de olika sökblocken. Bilaga 2 är en artikelmatris över de 10 artiklar som litteraturstudien har kommit att byggas på.

Tabell 1. Sökresultat som genererade användbara artiklar.

Sökningarna innefattade tre olika sökblock och de började utföras i databasen Cinahl. Första sökblocket rörde patientdelaktighet. I Cinahl återfanns inte Patient

Participation som MeSH-term. Första blocket i Cinahl bestod därför av

(ab)”Patient Participation” OR (ab)”Patient Involvement”. Andra sökblocket rörde

Datum Databas Sökord Begränsningar Träffar Lästa abstract

Granskade artiklar

Använda artiklar 121113 Cinahl Sökblock 1 AND

sökblock 2 AND sökblock 3

1978-2012 168 168 14 9

121114 PubMed Sökblock 1 AND sökblock 2 AND sökblock 3 NOT physicians[MeSH] 1978-2012, abstract avaiable, full text 232 232 3 1 121114 PsycINFO Ab(“patient participation”) OR ab(“patient involvement”) AND all(nurs*) 1978-2012, peer-reviewed, inpatients 34 34 2 0 Totalt 434 434 19 10

(12)

7

populationen och bestod av sökorden; ”Nurs-Patient Relations”[MH] OR nurs* OR patient*. Det tredje sökblocket skapade författarna för att finna kvalitativa artiklar och det inkluderade sökorden: ”Qualitative studies”[MH] OR ”grounded theory” OR phenomeno* OR hermeneutic OR meaning OR Qualitative.I PubMed såg första sökblocket ut såhär: ”Patient participation”[MeSH] OR ”Patient

participation” OR ”Patient involvement”. Det andra och tredje sökblocket var detsamma som i Cinahlsökningen. I PsycINFO söktes artiklar med hjälp av fritextorden ”Patient participation”, ”Patient involvement” och nurs*.

5. Tolka studiernas evidens

Alla studier som ingår i översikten måste granskas kritiskt för att kvaliteten ska kunna fastställas (SBU, 1993). Totalt granskades 19 artiklar av författarna

oberoende av varandra. De kvalitativa artiklarna granskades utifrån ett modifierat granskningsprotokoll för studier med kvalitativ metod enligt Willman et al (2011). Tre punkter togs bort i granskningsprotokollet: ”adekvat statistisk metod”, ”är instrumenten valida” och ”är instrumenten reliabla”, på grund av att ingen av artiklarna som granskades innehöll någon statistik eller instrument. En punkt omarbetades: ”är resultatet generaliserbart” blev ”är resultatet överförbart”. Detta på grund av att kvalitativa artiklar anses svåra och utmanande att generalisera och att termen överförbarhet därför brukar användas istället (Polit & Beck, 2006). Sammanfattande bedömning av artikeln blev hög, medel eller låg kvalitet. Det modifierade granskningsprotokollet finns som Bilaga 3. Artiklarna

kvalitetsgraderades efter en procentindelning beskriven av Willman et al (2011) där varje delfråga tilldelades 1 poäng. Den totala poängsumman räknades sedan om till procent. En procentskala utarbetad av Willman et al (2006) användes sedan för att dela in artiklarna i hög, medel eller låg kvalitet.

Tabell 2. Kvalitetsgradering med procentindelning.

80-100 % Hög kvalitet 70-79 % Medel kvalitet 60-69 % Låg kvalitet < 60 % Bör exkluderas

Av de använda artiklarna bedömdes 6 vara av hög kvalitet, 3 stycken av medel kvalitet och 1 av låg kvalitet. 9 av de 19 artiklarna valdes bort efter granskning. Detta skedde på grund av att 4 hade låg kvalitet, 3 inte svarade på syftet och 2 föll utanför populationen för litteraturöversikten.

6. Integrera evidens

Resultat från olika studier måste enligt Goodman integreras (SBU, 1993). Analysprocessen är genomförd enligt Burnards (1991) metod för att analysera kvalitativa intervjudata i en 14-stegs process. Metoden kombinerar kvalitativ innehållsanalys med grounded theory-ansats. Den är främst utvecklad för att kategorisera och koda intervjutranskript, och därför har inte alla steg kunnat användas. Burnard (a a) skriver dock att metoden även är lämplig för att analysera artiklar. Analysprocessen inleddes med att artiklarna lästes igenom upprepade gånger och anteckningar gjordes under tiden i syfte att kategorisera datan. I det andra steget grupperade författarna de kategorier som ansågs sammanfalla, för att finna övergripande teman. Dessa två steg utfördes individuellt och vid diskussion mellan författarna identifierades fyra olika teman utifrån ett sjuksköterske- och patientperspektiv: ”Information”, ”Kommunikation”, ”Lära känna varandra” och ”Etablera en relation”. Varje artikel lästes sedan igenom i syfte att finna de

(13)

8

segment som rörde de olika temana. Överstrykningspennor användes där varje tema fick sin egen färg och artiklarna lästes igenom och färgkodades utifrån temana. Artiklarna gicks sedan igenom, utifrån ett färgkodat tema i taget, där alla fynd under varje färg sammanställdes. Därefter påbörjades skrivprocessen utifrån ett tema i taget.

7. Formulera rekommendationer baserade på evidensens kvalitet

Ofta avslutas arbetet med att forskargruppen formulerar slutsatser och rekommendationer (Willman et al, 2011). Rekommendationer ska enligt

Goodman kopplas till bevisens kvalitet (SBU, 1993). Otillräcklig evidens har gjort det svårt att utföra det sista steget. För att uppnå hög evidensstyrka ska starkt vetenskapligt underlag finnas och bedömningen ska vila på studier av hög kvalitet utan försvagade faktorer vid en samlad bedömning (Willman et al, 2011). Detta uppnåddes inte i litteraturöversikten.

RESULTAT

För att svara på syftet presenteras i följande avsnitt innebörden av

patientdelaktighet från ett patient- och sjuksköterskeperspektiv utifrån fyra teman: ”Information”, ”Kommunikation”, ”Lära känna varandra” samt ”Etablera en relation”. Fyra av artiklarna har utgått från ett sjuksköterskeperspektiv, fyra från ett patientperspektiv och två av artiklarna har utgått från bådas perspektiv. Resultatet avslutas med en sammanfattning av redovisade fynd.

Information

Patienters och sjuksköterskors erfarenheter av och åsikter om hur information påverkar patientdelaktighet redovisas nedan.

Patienter

Sainio et al (2001) undersökte patienters syn på och erfarenheter av

patientdelaktighet i beslutsfattande genom fokusintervjuer med 34 patienter med cancer. Att få information var viktigt för patienterna eftersom det rörde deras egna liv och därför att det låg till grund för hur de skulle fatta sina beslut.

Informationen hjälpte dem också att planera sina liv. Primärkällan till

informationen var sjuksköterska och läkare men hälften av deltagarna sökte även aktivt information på Internet och i litteratur. Deltagarna i studien beskrev att tillgång till information var av stor betydelse för hur kvaliteten av vården

upplevdes. Informationen påverkade deras humör, lättade oron och hjälpte dem att anpassa sig till situationen. Hälften av deltagarna i studien beskrev dock att de hade upplevt att informationen de fått inte varit tillräcklig och flera av deltagarna hade inte förstått informationen på grund av användandet av medicinska termer (a a).

Vikten av information fann även Larsson et al (2007) som undersökte 26 patienters åsikter och erfarenheter av patientdelaktighet genom

fokusgruppintervjuer. I studien framkom det att informationen var förväntad att ges på ett omfattande och ändamålsenligt sätt vilket främjade att patienten kunde delta aktivt och fatta beslut. Även eventuella risker förväntades bli framförda. En av deltagarna påpekade att informationen skulle ges på ett tillförlitligt sätt för att sammanhanget lättare skulle förstås.

(14)

9

Larsson et al (2011) undersökte 26 patienters upplevelser av hinder för deltagande i omvårdnad genom fokusgruppintervjuer. Att inte ha tillräckligt med kunskap om hälsosituationen innebar enligt patienterna att det blev svårt att förstå, samarbeta och fatta beslut. Detta kunde bero på otillräcklig information eller på att

sjuksköterskan gav information utan inblick i patientens behov. Deltagarna betonade sjuksköterskornas ansvar att berätta för dem, till exempel om varför en normal kroppslig funktion inte längre fungerade och vilka konsekvenser detta kunde få (Larsson et al, 2011).

Information tillsammans med bra kommunikation fann Ekdahl et al (2010) i sin studie vara det mest grundläggande för att uppnå patientdelaktighet. Syftet med studien var att fördjupa kunskapen om vad sköra patienter över 75 år hade för preferenser vad gäller delaktighet under sin sjukhusvistelse. Studien som är utförd i Sverige bestod av 15 intervjuer med patienter över 75 år. Patientdelaktighet var för dem att få information fortlöpande under hela deras sjukhusvistelse. De ville få information kontinuerligt angående sitt tillstånd, planerade undersökningar, tänkbara diagnoser och resultat (a a). Vikten av att hälso- och sjukvårdspersonal tog sig tid att sitta ner hos dem och förklara vad som skulle hända med dem betonades av patienterna. På frågan om det fanns andra sätt att delta i sin vård än att få information svarade en patient: ”That´s the only way to participate – to ask

to learn more and to understand” (s 237). En grupp av patienter beskrev ett

missnöje över att de endast fick tillräcklig information om de bad om det. Att ge information till patienter utan att de behövde fråga ansåg de borde vara naturligt (a a).

Sjuksköterskor

Att ge informationen på ett ändamålsenligt sätt kom även Beaver et al (2007) fram till vara viktigt för patientdelaktighet. Studien, där 35 intervjuer utfördes med hälso- och sjukvårdspersonal, som vårdade patienter med kolorektalcancer, hade som syfte att utforska synen på patientdelaktighet i beslutsfattande. Artikeln underströk att informationen måste vara ärlig, öppen, precis och lättförståelig. Precis som Sainio et al (2001) kom författarna fram till att information är viktigt för att patienterna ska kunna fatta beslut. Om informationen som gavs var anpassad efter situationen och förmedlades på rätt tidpunkt influerade den

patienterna till att fatta beslut. Information gav patienterna en känsla av kontroll (a a).

En annan studie vars informanter också underströk vikten av att informera under alla vårdens olika steg för att uppnå patientdelaktighet är en etnografisk studie utförd i England (Jewell, 1994). Studien undersökte fyra sjuksköterskors

uppfattningar av patientdelaktighet. Jewell skriver i sin artikel att informanterna ansåg att det inte räcker med att uppmuntra patienten att ställa frågor, utan att sjuksköterskan måste fånga alla möjligheter som finns att informera och involvera sin patient. En sjuksköterska uttryckte sig:

”… Every time I deal with a patient like getting them up , I try and

bring in something that refers to whats happening to them , what might happen to them in the future” (s 437) (a a).

Kommunikation

Nedan redogörs för kommunikationens betydelse för att uppnå patientdelaktighet, först ur patienternas synvinkel och sedan ur sjuksköterskornas perspektiv.

(15)

10 Patienter

Som anfört ovan under rubriken Information så var en bra kommunikation

grundläggande för patientdelaktighet i Ekdahl et als studie från 2010. De 15 äldre patienter man intervjuade angående deras syn på patientdelaktighet uttryckte att de ville bli lyssnade på när de förklarar vad de känner och tycker om sina tillstånd. Det patienterna upplevde hindrade en bra kommunikation var deras egen

sjukdom, om många personer var inblandade i deras vård, olika

behandlingsstrategier, stressad personal, snabba överlämnanden mellan olika avdelningar och språkproblem (a a).

Larsson et al (2007) beskriver i sin studie utifrån ett patientperspektiv att det är viktigt för patienterna att sjuksköterskorna ger emotionell respons genom att exempelvis uppmärksamma patienternas verbala och icke-verbala signaler. Att bli sedd och hörd innebär att sjuksköterskorna lyssnar, ger feedback och är

känslomässigt öppna. "The nurse can´t do things only in her way; the nurse must

imagine the state I´m in" (s 316).

Tutton (2005) undersökte patientdelaktighet på en vårdavdelning för äldre genom intervjuer med både vårdpersonal och patienter som var över 60 år. För både patienter och vårdpersonal var det viktigt att skapa och behålla emotionell kontakt mellan individerna. För patienter och vårdpersonal var det grundläggande för att kontakten skulle skapas att acceptera varandra, att använda känslor på ett positivt sätt och att hantera starka känslor.

Sjuksköterskor

Kommunikation, att kunna förstå och göra sig själv förstådd, var ett av fynden i studien av Sahlsten et al från 2005a. Då två artiklar av Sahlsten et al är

publicerade år 2005 benämns denna artikel som a och den andra som b. Studien, med en grounded theory ansats, är utförd i Sverige. I sju fokusgrupper fick 31 sjuksköterskor diskutera kring betydelsen och implementeringen av

patientdelaktighet. Informanterna menade att kommunikation är nödvändigt för att kunna bygga en relation med patienten. Kontakt och dialog är två hörnstenar i kommunikation, kontakt behövs för ett aktivt deltagande och sjuksköterskorna måste använda sig av sig själva för att lära känna patienten. En bra

kommunikation, enligt deltagarna, kännetecknades av ett aktivt lyssnande för att kunna tolka och bemöta det patienten försöker förmedla samt av att svar måste vara meningsfulla och möjliga att förstå. Genom dialog skapade sjuksköterskorna en möjlighet för feedback till och från patienten. Flera sjuksköterskor belyste vikten av feedback för patientens självlärande och meningsfullhet.

Kommunikation för sjuksköterskorna var inte att säga något till patienterna, utan kommunikation betydde att säga något och att sedan få ett gensvar (a a).

En annan studie med liknande fynd är en kvalitativ intervjustudie med grounded theory ansats utförd av Sahlsten et al (2005b). Studien, utförd i Sverige, lät 31 sjuksköterskor från fem olika sjukhus diskutera i sju olika fokusgrupper kring vad som hindrar patientdelaktighet. Liksom förgående studie (Ekdahl et al, 2010) vittnade informanterna om att brist på kontinuitet relaterat till för många olika sjuksköterskor som är involverade i en patients vård hindrar patientdelaktighet (Sahlsten et al, 2005b). Enligt informanterna bidrog detta till att inga relationer kunde skapas och till följd av detta uteblev kommunikationen. Brist på tid och support från sina kollegor var två andra hindrande faktorer för att utveckla en bra kommunikation. En sjuksköterska beskrev det:

(16)

11

”When you come to a patient to give information, you can end up sitting there for an hour. If you then don’t have the support and understanding of your colleagues, you sit there with a feeling they think, she’s just sitting there doing nothing” (s 226) (a a).

Support från sjuksköterskan till patienten belystes också vara viktigt för att uppmuntra patienten att bli delaktig. Deltagarna menade att möjligheten att komma fram till ömsesidiga acceptabla beslut berodde på sjuksköterskans förmåga att kunna kommunicera (a a).

Lära känna varandra

Nedan följer en redogörelse från patientperspektivet följt av sjuksköteperspektivet vad gäller vikten av att lära känna varandra för att kunna göra patienten delaktig.

Patienter

Henderson (1997) ämnade identifiera faktorer viktiga för patientdelaktighet för både sjuksköterskan och patienten. Grounded theory-ansats användes med djupintervjuer och observationer med 33 sjuksköterskor och 32 patienter gjordes på fyra olika sjukhus. Huvudfyndet i studien handlade om vikten av att lära känna patienten för att uppnå patientdelaktighet. Patienterna upplevde att när

sjuksköterskorna lärde känna dem som människor snarare än som kroppar i olika sängar blev de mer bekväma med att uttrycka sina behov rörande omvårdnaden. Patienterna nämnde vikten av småprat och kvalitetstid med sjuksköterskan. En patient beskrev att han inte visste hur upptagna sjuksköterskorna var men att en önskan fanns att sjuksköterskorna skulle passa på att ha lite patient-interaktion när det var lugnare på avdelningen. Analysen visade att när sjuksköterskorna lärde känna patienterna både på ett professionellt och på ett personligt plan lyckades de involvera patienterna mer i sin vård.

I undersökningen gjord av Larsson et al (2011) rörande hinder för deltagande i omvårdnad framkom olika faktorer som patienterna ansåg ligga till grund för att sjusköterskorna och patienterna aldrig lärde känna varandra. När sjuksköterskorna var osympatiska och inte visade något intresse för patienterna resulterade det i att de aldrig lärde känna varandra. En patient uttryckte sig: “How can she make me

feel valuable when she turns her back on me and snaps at me” (s 578) (a a).

Sjuksköterskor

Sjuksköterskorna i en studie (Henderson, 1997) påpekade att de borde sitta och prata med patienterna för att bygga en förtrolig sjuksköterske-patient relation. Sjuksköterskorna menade att det var genom att lära känna en patient som viktig information kring patientens behov och möjlighet att delta i omvårdnaden framkom. Observationer i studien visade att när avdelningen var lugn valde sjuksköterskorna, trots att flera av dem uttryckt att det var viktigt att lära känna patienterna, att utföra andra uppgifter än att prata med dem. Sjuksköterskorna tog bara kontakt med patienter om dessa behövde klinisk vård. Under observationerna noterades även att sjuksköterskorna undvek att prata med patienter när de hade kontakt med dem (a a).

Vårdpersonalen beskrev i Tuttons (2005) studie att när de förstod patienternas personliga historier insåg de vad som var viktigt för dem och att detta gav en inblick i hur patienterna upplevde sin nuvarande situation. För vårdpersonalen var

(17)

12

det viktigt att förstå patienternas sjukdom och beroendeställning för att underlätta för dem att delta i sin egen vård (a a).

Den etnografiska studien som undersökte fyra sjuksköterskors uppfattningar av patientdelaktighet, beskriven tidigare under stycket Information, tar upp vikten av att lära känna patienten (Jewell, 1994). Informanterna menade att

patientdelaktighet måste börja med att sjuksköterskan lär känna patienten för att kunna bedöma vad patienten ser som sitt problem och sedan utgå från det när en vårdplanering formuleras. Vidare understryks vikten av att se människan bakom sjukdomen (a a).

Etablera en relation

I kommande stycke beskrivs patienternas syn på hur patientdelaktighet påverkas av att en relation etablerats. Efter patienternas syn följer sjuksköterskornas syn på samma fråga.

Patienter

I studien av Larsson et al (2007) beskrev patienter att det var viktigt med ett erkännande, lika status och att ges tillräckligt med tid i mötet mellan

sjuksköterska och patient för att känna patientdelaktighet. Erkännande innebar för patienterna att sjuksköterskorna bjöd in till en sjuksköterska-patientrelation. Lika status innebar att patienten inte befann sig i en underordnad position utan att alla var på samma nivå vilket gjorde det enklare att prata. Tillräckligt med tid innebar att sjuksköterskorna spenderade tid hos patienterna och ingav trygghet och patienterna beskrev att de gärna ville att sjuksköterskorna tog sig tid att sitta ned vid deras sida en stund. Patienterna i studien framhöll även vikten av att ha en primär sjuksköterska som uppmärksammade patienterna, förstod och visste allt om dem. Spontan och ostrukturerad kontakt där patient och sjuksköterska kunde lära känna varandra på ett personligt plan var viktigt för patienterna. En patient beskrev: "The nurse on her own initiative must offer daily chats; then, as patient

you can express concerns more freely (s 316)" (a a).

Vikten av en god relation mellan sjuksköterska och patient fann även Sainio et al (2001) i sin studie. Det framkom att när sjuksköterskorna är vänliga, positiva och visar att de bryr sig är det enklare för patienter att delta i sin egen vård (a a).

Sjuksköterskor

Tutton (2005) beskrev i sin studie att respekt för patienten oavsett deras beteende och hälsotillstånd var högt värderat hos vårdpersonalen men ansågs som svårt att uppnå i praktiken. Tillit var också viktigt för patientdelaktighet. Skapa tillit och respekt var en dynamisk process som utvecklades över tiden. Att underlätta patienternas kontroll över egna aktiviteter ansåg vårdpersonalen vara en nyckelaspekt i samarbetet samt att skapa tillfällen för patienterna att bli aktivt involverad i beslut som påverkade deras liv (a a).

Sahlsten et al (2005a) beskriver i sin kvalitativa studie att en av sjuksköterskans roller är att bygga en terapeutisk relation med patienten. Med grounded theory-ansats fick 31 sjuksköterskor i sju fokusgrupper diskutera innebörd och

implementering av patientdelaktighet. Sjuksköterskorna menade att relationen måste byggas utifrån en reflektion över hur sjuksköterskan möter en patient. Sjuksköterskorna framhöll vikten av genuint intresse och ärligt och öppet bemötande för att vinna patientens tillit. Förtroende, respekt och empati bör

(18)

13

genomsyra vården för att uppnå patientdelaktighet. I en annan artikel som tillhör samma studie (Sahlsten et al, 2005a) ligger fokus på vad sjuksköterskorna anser hindra patientdelaktighet (Sahlsten et al, 2005b). I artikeln nämns att ett hinder för att bygga en relation är när sjuksköterske-patientkontuiniteten brister.

Informanterna beskriver att brist på kontinuitet är ett resultat av för få sjuksköterskor, vilket leder till otillräcklig tid för kommunikation med

patienterna. Patienterna måste lära känna sjuksköterskan och graden av upplevd tillförlit och ärligt deltagande hänger samman med personalkontinuiteten (a a). Att bekräfta patienten fann Jewell (1994) vara centralt för att uppnå

patientdelaktighet. I denna etnografiska studie, där fyra sjuksköterskor fick diskutera uppfattningar om patientdelaktighet, framkom det att alla situationer måste värderas individuellt för att ett samarbete skulle uppnås. Ett generellt antagande bland sjuksköterskorna var att de såg att patienter som potentiella förhandlare. Sjuksköterskorna beskrev att dialog, förhandling och en nära relation var det som krävdes för att etablera ett samarbete (a a).

Sammanfattning

Under temat Information framkom det att det som var viktigast för patienten var att hela tiden få kontinuerlig, tydlig och förståelig information om sitt tillstånd, planerade undersökningar, tänkbara diagnoser, risker och resultat (Ekdahl et al, 2010; Larsson et al, 2007; Larsson et al 2011; Sainio et al, 2001).

Sjuksköterskorna belyste vikten av att informationen måste vara ärlig, öppen, precis, lättförståelig och ges på ett sätt som uppmuntrar patienten att fatta beslut (Beaver et al, 2007; Jewell, 1994). Information ansågs vara det som måste ligga till grund för att patienten skulle kunna fatta beslut och få en känsla av kontroll (Beaver et al, 2007; Jewell, 1994; Larsson et al, 2007; Larsson et al, 2011; Sainio et al, 2001).

Kommunikation ansåg både sjuksköterskor och patienter vara viktigt för att uppnå patientdelaktighet (Ekdahl et al, 2010; Larsson et al, 2007; Sahlsten et al, 2005a). Både sjuksköterskor och patienter nämnde att emotionell kontakt mellan

individerna är viktigt för kommunikationen (Larsson et al, 2007; Tutton, 2005). Sjuksköterskorna menade att en bra kommunikation kännetecknades av kontakt och dialog och var nödvändig för att kunna etablera en relation. Genom ett aktivt lyssnande och meningsfulla, förståeliga svar skapades en bra kommunikation (Sahlsten et al, 2005a). Patienterna beskrev vikten av att bli hörda när de förklarade sina tankar och känslor (Ekdahl et al, 2010; Larsson et al, 2007). För både sjuksköterskor och patienter var det viktigt att ta sig tid för att lära känna varandra (Henderson, 1997; Jewell, 1994; Sahlsten et al, 2005a; Tutton, 2005). För patienterna var det viktigt att sjuksköterskorna förstod deras personliga historier samt att de blev bemötta på ett vänligt och positivt sätt (Henderson, 1997; Tutton, 2005). Enligt sjuksköterskorna var det väsentligt att se människan bakom sjukdomen för att lära känna varandra (Henderson, 1997; Jewell, 1994; Tutton, 2005).

Det fjärde temat handlar om vikten av att etablera en relation för att uppnå patientdelaktighet. Patienterna uttryckte att de ville att sjuksköterskorna skulle bjuda in till en relation genom ett erkännande, att visa på likvärdig status och genom att ge patienterna tillräckligt med tid (Larsson et al, 2007; Larsson et al, 2011; Sahlsten et al, 2005b; Sainio et al, 2001). Både sjuksköterskor och patienter

(19)

14

belyste att kontinuitet i vården, gärna med en primär sjuksköterska per patient, var grundläggande för att kunna skapa en relation (Ekdahl et al, 2010; Larsson et al, 2007; Sahlsten et al, 2005b). Vidare nämnde sjuksköterskorna att relationen bör byggas utifrån reflektion, tillit, respekt, empati och förtroende (Jewell, 1994; Sahlsten et al, 2005a; Tutton, 2005).

DISKUSSION

Diskussionen är uppdelad i två delar. I metoddiskussionen behandlas

litteraturöversiktens utförande och konsekvenserna av den metod som använts. I resultatdiskussionen diskuteras resultatet av de 10 utvalda artiklarna samt faktorer som kan ha påverkat resultatet.

Metoddiskussion

För att värna om alla viktiga moment i arbetet har författarna av litteraturöversikten låtit Goodmans sju steg för litteratursökning och

sammanställning av evidensbaserad forskning inom hälso- och sjukvård (SBU, 1993) ligga till grund för metoden. Det sjunde steget kunde dock inte genomföras på grund av evidensens låga kvalitet. Endast kvalitativa artiklar är inkluderade i litteraturöversikten, detta på grund av att kvalitativa artiklar anses vara mest lämpliga för att undersöka individers upplevelser och känslor (Willman et al, 2011). Författarna har reviderat syftet och frågeställningarna ett antal gånger för att göra dessa så speciefika som möjligt och för att försäkra sig om att kunna finna kvalitetssäkra artiklar på ämnet. Enligt Axelsson (2011) är detta ofta nödvändigt för att få ett rimligt material att arbeta med som ger möjlighet till att fördjupa kunskapen inom ett område.

Att ha med både patientens och sjuksköterskans perspektiv på patientdelaktighet är både en styrka och svaghet. Förutom att resultatet riskerar att bli alltför brett och otydligt så sjunker evidensen då det blir färre artiklar med varje perspektiv. En jämn fördelning mellan de olika perspektiven eftersträvades för att styrka evidensen. Fyra artiklar i översikten utgick från sjuksköterskans perspektiv, fyra utgick från patientens perspektiv och två artiklar hade med båda perspektiven. Främsta skälet till att bådas perspektiv valdes var för att kunna beskriva en mer nyanserad bild av patientdelaktighet. Patientdelaktighet är något som

förhoppningsvis uppstår i mötet mellan sjuksköterska och patient och därför är båda perspektiven av stor vikt.

Litteratursökning

Termer för litteratursökningen hittades med hjälp av Karolinska Institutets översättningsverktyg (1998) och utifrån artiklar som funnits under arbetet med projektplanen. För att kunna täcka in hela forskningsfältet är det viktigt att söktermerna är väl utformade (Axelsson, 2011). Sökningar gjordes där alla begrepp som använts synonymt till patientdelaktighet inkluderades. Resultaten av dessa sökningar blev dock ogreppbart med allt för många träffar. Därför gick författarna igenom artiklar och litteratur igenom för att finna vilket begrepp som låg närmast patientdelaktighet och sökningarna utfördes därefter med hjälp av begreppen patient participation och patient involvement. Det går dock inte att ignorera att ett mer definitivt sökresultat hade kunnat uppnås om mer tid hade lagts på sökningarna och fler benämningar på patientdelaktighet hade använts.

(20)

15

Utförliga exklusions- och inklusionskriterier har bidragit till att lättare finna den efterfrågade målgruppen.

Enligt Axelsson (2011) ska alla sökningar vara så väl avgränsade att alla abstracts kan bedömas. Sökningar där möjlighet att gå igenom alla abstract eftersträvades därför. Detta resulterade i att författarna läste igenom totalt 434 artiklars abstract för att finna relevanta artiklar. Att en så pass stor mängd abstract har genomgåtts ses som en styrka i att finna relevanta artiklar.

Begränsningar gällande artiklarnas publiceringsår sattes till år 1978 och framåt, detta för att begreppet patient participation enligt PubMed (2012) blev

introducerat 1978 och på grund av att äldre forskning på ämnet ansågs lika

relevant som ny forskning. Anmärkningsvärt är att trots att sökningarna är utförda med begränsningen att artiklarna ska vara publicerade år 1978 och framåt så är de inkluderade artiklarna endast publicerade från år 1994 och framåt. Detta kan bero på att tidigare forskning angående patientdelaktighet tenderat att fokusera på de positiva effekterna som kan uppnås vid patientdelaktighet (Cahill, 1996) och att dessa artiklar därför inte var relevanta för syftet.

Blocksökningar utfördes i PubMed och CINAHL som anses vara de främsta databaserna för forskning inom omvårdnad (Axelsson, 2011). Utöver de sökningarna utfördes även en fritextsökning i PsycINFO. Då sökningen i PsycINFO inte bidrog med några nya artiklar valde författarna att inte utföra någon blocksökning i denna databas. Det bör dock beaktas att det finns en

möjlighet att fler relevanta artiklar hade kunnat hittas om en blocksökning utförts även i denna databas. Fler databaser genomsöktes inte på grund av en snäv tidsram för examensarbetet, men möjligheten finns att fler artiklar hade identifierats om fler databaser tillämpats. Samma relevanta artiklar för syftet figurerade i de olika sökningarna och databaserna vilket tyder på en heltäckande sökning. Inga nya artiklar tillkom vid genomgång av referenslistor eller när kontakt togs med I E Larsson, en forskare på ämnet i syftet att finna fler artiklar. Detta tyder också på att genomförda sökningar har gjorts med relevanta sökord som genrerat ett täckande resultat.

Kvalitetsgranskning

Kvalitetsgranskningen skedde med hjälp av en modifierad variant av Willman et als (2011) granskningsformulär för kvalitativa studier. Modifieringen utgick främst ifrån att tre punkter angående statistik och mätinstrument togs bort. Detta genomfördes på grund av att alla inkluderade artiklar är kvalitativa och inte innehåller statistik och mätinstrument. Hade punkterna varit kvar i

granskningsfomuläret hade artikelns totala kvalitet blivit falskt lägre. Att punkten angående generaliserbarhet omarbetades till överförbarhet ses även som en styrka eftersom detta begrepp är mer användbart vad gäller kvalitativa artiklar (Polit & Beck, 2006). Det bör dock uppmärksammas att på grund av begränsad erfarenhet av att använda och modifiera granskningsformulär kan den genomförda

modifieringen ha påverkat kvalitetsbedömningen vilket i sin tur kan ha påverkat resultatet.

För att lätt kunna bedöma artiklarnas kvalitet användes ett poängsystem som sedan räknades om i procent. Enligt Willman et al (2011) ökar möjligheten att jämföra olika studier när procenträkning används men risken för att

(21)

16

erfarenhet av kvalitetsvärdering och evidensvärdering kan ha bidragit till under- eller övervärdering.

Första bedömningen utfördes enskilt vilket stärker objektiviteten. Vid den slutgiltiga bedömningen diskuterade författarna studiernas kvalitet och kom överens om ett gemensamt resultat av granskningen. 6 av de 10 artiklarna bedömdes ha hög kvalitet, 3 stycken bedömdes som medel kvalitet och endast 1 som låg kvalitet. Det ger ett medelvärde av hög kvalité på de 10 artiklarna som är använda, vilket stärker översiktens evidens. Att en artikel (Jewell, 1994)

inkluderades trots låg kvalitet kan vara en svaghet. Artikeln (a a) bedömdes ha låg kvalité på grund av att antalet informanter endast var fyra stycken, det insamlande intervjumaterialet endast var 50 minuter långt samt att resultatet inte var helt lättöverskådligt. Artikeln valdes ändå, efter noga övervägande, att inkluderas på grund av att artiklar med hög kvalitet som svarade på syftet var svåra att hitta. Dessutom ansågs artikeln tillföra intressanta resultat samt att den ofta användes som referens i de nyare artiklarna.

Totalt granskades 19 artiklar. De nio som exkluderades svarade inte på syftet, bedömdes som låg kvalitet eller innehöll en population som inte motsvarade den eftersökta. Låg kvalitet ansågs 4 artiklar ha på grund av otydligt syfte och/eller dåligt beskriven patientkarakteristika och/eller obegripligt resultat och/eller inget beskrivet bortfall.

Två av artiklarna (Sahlsten et al, 2005a; Sahlsten et al, 2005b) är skrivna av samma forskare och dessa forskare har även medverkat i två andra artiklar

(Larsson et al, 2007; Larsson et al 2011) fast med ytterligare en ny forskare i varje artikel. Detta medför en risk att resultatet blivit vinklat. Efter noga övervägande valdes ändå artiklarna att inkluderas på grund av att dessa forskare var ledande inom ämnet och på grund av artiklarnas olika perspektiv av patientdelaktighet. En artikel (Tutton, 2005) specificerar informanterna dåligt. I artikeln nämns att 24 intervjuer utfördes med personal och 19 intervjuer med patienter. Det beskrivs inte vilken sorts personalkategori som inkluderats vilket är en svaghet. Då omvårdnad står i fokus i artikeln och även nämns som ett nyckelord har studien med sannolikt inkluderat sjuksköterskor.

Studierna som inte är utförda i Sverige kommer från länder som författarna ansetts jämförbara med Sverige: Storbritannien, Australien och Finland. Två studier exkluderades på grund av att de var utförda i Iran och Chile. Det går dock inte att med säkerhet fastställa, utan djupare analys, att dessa två länders vårdsystem inte är jämförbara med Sveriges. Av samma anledning går det heller inte att med säkerhet säga att Australien, Storbritannien och Finland är jämförbara med Sverige.

Analysprocessen

På grund av bristande erfarenhet av att analysera artiklar hämtades stöd och inspiration av Burnards (1991) metod för att granska intervjutranskript i kvalitativ forskning. Under analysprocessen samlades alla noteringar ihop och

meningsbärande enheter i artiklarna ströks under och samlades under fyra olika teman. Detta utfördes individuellt av författarna vilket stärker studiens

trovärdighet enligt Polit & Beck (2006). Fler fynd än de som redovisats i resultatet identifierades i de utvalda artiklarna, som till exempel valmöjligheter, ansvar och

(22)

17

delat beslutsfattande. Litteraturöversiktens resultat begränsades dock till att innefatta de resultat som funnits i tre eller flera studier. Ibland var det svårt att kategorisera fynden under rätt tema då de tycktes passa in under flera rubriker. Att artiklarna har översatts från engelska till svenska kan ha medfört att viss

information har gått förlorad då en del ord kan ha olika betydelser.

Resultatdiskussion

Resultatet diskuteras nedan under följande rubriker ”Trovärdighet”, ”Vetenskapliga fynd” och ”Framtida forskning”.

Trovärdighet

I sex studier (Jewell, 1994; Larsson et al, 2011; Larsson et al, 2007; Sahlsten et al, 2005a; Sahlsten et al, 2005b; Tutton, 2005,) av de tio som analyserats har

fokusgruppintervjuer använts. Fokusgrupper innebär intervjuer med grupper på 5-10 personer vars åsikter och erfarenheter samlas ihop samtidigt (Polit & Beck, 2006). Intervjuaren styr diskussionen kring en intervjuguide. Fördelarna med ett gruppformat är att det är effektivt och kan generera en bra dialog (Polit & Beck, 2006). Svagheterna med ett gruppformat är att alla kanske inte känner sig bekväma med att tala inför flera andra personer, att informella ledare tar över diskussionen och att anonymiteten bland personerna i gruppen bortfaller, vilket ur ett etiskt perspektiv ses som en nackdel. Eftersom endast en studie (Henderson, 1997) innehöll observationer bör det beaktas att fynden i de övriga studierna kan limiterats till informanternas förmåga att diskutera och beskriva erfarenheter av patientdelaktighet.

Henderson (1997) använde sig av observationer som datainsamling tillsammans med djupintervjuer. Observationsstudier kan fånga beteenden och händelser direkt. Observationer är användbara när populationen är omedveten om det egna beteendet (Polit & Beck, 2006). Ett exempel på detta kan ses i studien

(Henderson, 1997) där sjuksköterskorna beskrev i intervjuerna att de tillbringar tid med patienterna när det var lugnt på avdelningen. Observationerna visade dock motsatsen, att sjuksköterskorna istället valde att utföra andra arbetsuppgifter när det var lugnt. Svagheter med observationsstudier är att känslor, förväntningar, fördomar och värderingar hos observatören kan leda till felaktiga slutsatser (Polit & Beck, 2006).

I en av studierna (Jewell, 1994) medverkade endast fyra informanter vilket kan ses som ett litet urval och därmed en svaghet. Dock var studien etnografisk vilket kan förklara det mindre urvalet då etnografer ofta förlitar sig starkt på ett mindre antal nyckelinformanter som har stor kunskap om kulturen. Nyckelinformanterna är ofta forskarens huvudsakliga länk till ”insidan” (Polit & Beck, 2006). I fem av artiklarna (Beaver et al, 2007; Ekdahl et al, 2010; Henderson, 1997; Sahlsten et al, 2005b; Tutton, 2005) har inte bortfallet beskrivits vilket kan ses som en svaghet. Det kan bero på att urvalet gjorts av personal på de utvalda avdelningarna vilket har gjort det svårt att kontrollera och dokumentera bortfall.

Då Sainio et als studie (2001) innehöll intervjuer med patienter som utförts på avdelningen där de varit inneliggande bör det beaktas att resultatet kan ha blivit vinklat på grund av patientens beroendeställning och tacksamhetsskuld gentemot personal. Tre studier (Ekdahl et al, 2010; Henderson, 1997; Tutton, 2005) redogör inte för var intervjuerna har utförts vilket ses som en svaghet. Två studier

(23)

18

både på sjukhuset och i hemmiljön, vilket ses som en styrka då patienterna dels får en chans att uttrycka vad de känner i vårdsituationen i stunden och dels i efterhand när de hunnit reflektera över vårdtiden.

Vetenskapliga fynd

Information visade sig vara av stor vikt för patienterna, dels för att kunna

underbygga beslut och dels för att minska stress och oro. Detta stämmer överens med de positiva effekterna av patientdelaktighet som Cahill (1996) beskriver. I en studie (Ekdahl et al, 2010) beskrev till och med patienterna att information för dem var det enda sättet att vara delaktiga på. Att patienter uttryckte ett missnöje över att inte ha fått tillräcklig information eller inte ha begripit informationen är ett problem och detta bryter mot Patientsäkerhetslagen (2010:659) som slår fast patientens rätt till information. Patienterna beskrev också att information söktes på Internet och i litteratur. Den stora mängd icke evidensbaserad vetenskap som finns tillgängligt på Internet kan leda till att patienterna får felaktig information. För att undvika att felaktig information sprids skulle hälso- och sjukvårdspersonal kunna hänvisa patienterna till tillförlitliga källor på Internet. Eldh (2009) beskrev att information är en förutsättning för patientdelaktighet. Denna litteraturöversikt har dock visat på att information är en del av patientdelaktighet, inte bara en

förutsättning.

Sjuksköterskorna framhöll vikten av information och tog fasta på att den skulle vara ärlig, öppen, precis och lättförståelig. Sjuksköterskan bör kunna informera på ett sätt som uppmuntrar patienten till att fatta beslut samt fånga alla möjligheter till att involvera och informera sin patient. I enighet med Svensk

sjuksköterskeförenings sex kärnkompetenser för vårdutbildning (2010) har även denna litteraturöversikt funnit att sjuksköterskan måste anpassa informationen efter patienten och låta den utgå ifrån vad patienten redan vet. Resultatet att information är viktig för patientdelaktighet fann också Eldh et al (2006) i sin studie som undersökte patientdelaktighet ur både ett sjuksköterske- och patientperspektiv på en hjärtklinik.

En god kommunikation, som utgjorde en del av patientdelaktighet, bestod för patienterna bland annat av att få emotionell respons och att få bli lyssnade på. För att komma överens med patienten måste sjuksköterskan kunna kommunicera. Både verbala och icke-verbala signaler måste uppmärksammas i mötet mellan patient och sjuksköterska för att patienten ska känna sig delaktig.

Sjuksköterskorna beskrev att kommunikation byggdes av kontakt och dialog. Sahlsten et al (2007) gjorde liknande fynd i sin studie som undersökte åsikter om patientdelaktighet hos sjuksköterskor. Även där beskrevs vikten av kontakt och dialog för att bygga en bra kommunikation (a a). Feedback ansågs nödvändigt för att ge patienten meningsfullhet. Både sjuksköterskor och patienter beskrev att bristande personalkontinuitet hindrade kommunikationen vilket är ett problem. Kanske kan en del av detta motverkas om varje patient blir tilldelad en primär sjuksköterska som känner till allt om patienten. Det kan även tänkas att det krävs organisatoriska förändringar för att kunna lösa problemet, till exempel fler fast anställd personal istället för inhyrd.

Det viktiga med att lära känna varandra belystes också av Radwin (1996) i en review som argumenterade för att sjuksköterskorna måste lära känna sina patienter för att kunna ge individuell vård. Patienterna uttryckte en vilja att

(24)

19

sjuksköterskorna lärde känna dem som individer istället för som sjukdomar eller kroppar. När sjuksköterskorna och patienterna lärde känna varandra vågade patienterna uttrycka sina behov i större utsträckning. Det krävs att sjuksköterskan småpratar med patienten och tillbringar tid hos denne kontinuerligt för att de ska lära känna varandra.

Sjuksköterskorna beskrev att de behövde lära känna patienterna för att få en inblick i deras situation och behov och möjlighet för att delta i omvårdnaden (Henderson, 1997; Jewell, 1994; Tutton, 2005). Det är intressant att en studie (Henderson, 1997) visade på att sjuksköterskorna inte tog sig tid för att sitta och prata med patienterna när det var lugnt på avdelningen trots att de uttryckt en vilja att göra det. En möjlig förklaring är att sjuksköterskeyrket är rutinorienterat och att kliniska arbetsuppgifter värderas högre än en god sjuksköterske-pateintkontakt. Sjuksköterskorna i studien (a a) nämnde även att brist på tid och support från kollegor leder till att de spenderar mindre tid hos patienterna. Denna fråga bör lyftas både på sjukhusavdelningen och på ledningsnivå för att eventuellt fastställa riktlinjer. Kontinuerliga gruppdiskussioner där personalen får chans att uttrycka sina känslor kring gruppdynamiken skulle kunna leda till ett mer stöttande och tillåtande klimat bland kollegorna.

När en relation etablerats genom lika status och erkännande kände patienterna att det hade lättare för att öppna sig (Larsson et al, 2007; Sainio, 2001). Återigen betonades vikten av att sjuksköterskan tog sig tid för patienten samt det viktiga med att ha en primär sjuksköterska. En positiv attityd hos sjuksköterskan främjade relationen och sjuksköterskan bör därför alltid reflektera över bemötandet.

Sjuksköterskorna beskrev vikten av att bemöta patienten med respekt, empati och förtroende oavsett beteende och hälsotillstånd (Sahlsten et al, 2005a; Sahlsten et al, 2005b; Tutton, 2005), något som också understryks i de sex

kärnkompetenserna för vårdutbildning (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Detta ställer stora krav på sjuksköterskan som måste ha förståelse och inte lägga in egna värderingar. Som påpekas i Bakgrunden bör ett etiskt förhållningssätt inom omvårdnad sträva efter att hjälpa patienten att känna sig trygg, respekterad och delaktig i sin egen vård (Öresland & Lützén, 2009). Sjuksköterskan måste ta ett aktivt ansvar för sina beslut och vara medveten om de etiska konsekvenserna av sitt handlande.

Både sjuksköterskor och patienter poängterade att information var en viktig del av patientdelaktighet även om patienterna betonade det i större utsträckning.

Sjuksköterskorna var dock mer svävande i sina svar och använde ord som ”ärlig” och ”öppen” för att beskriva hur informationen skulle vara (Beaver et al, 2007), utan att ge en förklaring på vad de egentligen menade. Patienterna var till skillnad från sjuksköterskorna tydliga när de beskrev hur informationen skulle fungera och gav konkreta exempel på när informationen hanterats bra och mindre bra. Fyndet tyder på att information är viktigare för patienterna än vad sjuksköterskorna trott för att uppnå patientdelaktighet.

Både sjuksköterskor och patienter hade liknande syn på vad det innebar att lära känna varandra. Observationsstudien av Henderson (1997) pekade dock på att sjuksköterskorna inte levde upp till detta i praktiken och att de valde att utföra andra uppgifter än att spendera tid med patienterna när det var lugnt på

(25)

20

viktigt att skapa en relation, ett fynd som också uppmärksammades i Hendersons studie (2003) som tydde på att en god patient-sjuksköterskerelation och samspel var grundläggande för patientdelaktighet.

MeSH:s definition av patientdelaktighet som anammades i början av detta arbete har visat sig otillräcklig då patientdelaktighet omfattar mer än delaktighet i beslutsfattande. Det krävs mer evidensbaserad forskning för att skapa en mer tillfredsställande definition av begreppet.

Framtida forskning

Sjuksköterskan ska ha förmågan att söka och kritiskt utvärdera information och omvårdnad ska därmed överensstämma med vetenskap och beprövad erfarenhet (Socialstyrelsen, 2005). Det är önskvärt att framtida forskning om

patientdelaktighet innehåller fler observationsstudier då intervjustudier begränsas till informanternas förmåga att verbalt förklara tankar och erfarenheter.

Kvantitativa studier behövs för vidare kunskap inom området. Genom frågeformulär är det möjligt att undersöka hur mycket varje tema påverkar patientdelaktigheten. Denna litteraturöversikt är begränsad till inneliggande patienter och det behövs forskning på hur polykliniska patienter uppfattar

patientdelaktighet för att kunna bestämma om patientdelaktighet för dem innebär samma sak. Det behövs även mer forskning på hur information ska förmedlas på bästa sätt då ett av resultaten i litteraturöversikten visat att patienterna vill ha mer och bättre information. Det har inte gjorts någon skillnad på kön i någon av de inkluderade studierna. Det behövs ytterligare studier för att påvisa om det finns någon skillnad vad gäller patientdelaktighet utifrån de olika könen.

SLUTSATS

För att säkerställa evidens på området patientdelaktighet är denna litteraturöversikt inte omfattande nog. Dock har intressanta fynd kunnat identifieras då flera av de inkluderade artiklarna haft hög kvalitet.

Patientdelaktighet har genom vår litteraturöversikt visat sig vara mer än att som patient få vara med i det medicinska beslutsfattandet. Utifrån denna

litteraturöversikt dras följande slutsatser:

 Patienter och sjuksköterskor beskriver att patientdelaktighet uppnås genom information och kommunikation samt genom att man lär känna varandra och en relation etableras

 Patienterna behöver tid och uppmuntran för att uppleva patientdelaktighet  Sjuksköterskorna behöver utveckla sociala färdigheter för att kunna

informera och kommunicera på ett bra sätt. För att kunna uppnå

patientdelaktighet måste en relation mellan sjuksköterskan och patienten etableras

Figure

Tabell 1. Sökresultat som genererade användbara artiklar.

References

Related documents

När man skall välja segment skall man begrunda två dimensioner: attraktionskraften och hur väl företaget passar in. • Segmentets Attraktionskraft- När man har samlat in

Ur embolisynpunkt betraktas paroxysmala förmaksflimmerattacker som ett kroniskt förmaksflimmer men dokumentationen är

Esther Githumbi, York Institute for Tropical Ecosystems, Environment Department, University of York, Heslington, York, YO10 5NG, United Kingdom.

Tillsammans med diskussionsfrågorna stimulerar detta till reflektion och diskussion kring undervisning och lärande i fysik, vilket är centralt för att våra studenter ska kunna

Yrkesfiskare kan erhålla ersättning från Länsstyrelsen för synliga skador på bland annat utrustning, men inte för denna konkurrens om fisken.. Den totala kostnaden för

[r]

Pre-illness changes in dietary habits and diet as a risk factor for in flammatory bowel disease: a case- control study. Thornton JR, Emmett PM,

In this paper I shall argue (i) that speakers adaptively tune phonetic gestures to the various needs of speaking situations (the plasticity of phonetic