Högskolan Dalarna – SE-791 88 Falun – Tel 023-77 80 00
Examensarbete
Magisterexamen i omvårdnad
Sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med samordnad
individuell plan
- En kvalitativ studie med fokusgrupper
Nurses experiences of working with a coordinated individual plan.
- A qualitative study with focus groups
Författare: Anette Martinsson & Carina Ragneheim Handledare: Berit Gesar
Granskare: Anette Erdner Examinator: Anne Friman
Ämne/huvudområde: Omvårdnad Kurskod: VÅ3111
Poäng: 15 hp
Examinationsdatum: 200605
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet.
Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Sammanfattning
Bakgrund: En stor del av den äldre befolkningen har någon hjälp inom kommunal hälso- och sjukvård, exempelvis särskilt- och ordinärt boende. Sjuksköterska inom kommunal hälso- och sjukvård har omvårdnadsansvar för patienten och arbetar efter att vård och omsorg ska
genomföras tillsammans med patienten och utformas i enlighet dennes önskemål så långt det är möjligt. Ett hjälpmedel för både sjukvårdspersonal och patienten är en samordnad individuell plan, SIP, som underlättar för alla inblandade och framförallt patienten. Målet med SIP är att patienten ska få vara med och planera sin vård efter sina önskemål i så stor utsträckning som möjligt. Syfte: Beskriva sjuksköterskors upplevelser av arbetet med samordnad individuell plan för äldre patienter inom kommunal hälso- och sjukvård. Metod: Kvalitativ intervjustudie med fokusgrupper tillsammans med sjuksköterskor som arbetar inom kommunal hälso- och sjukvård. Det insamlade materialet analyserades enligt kvalitativ innehållsanalys. Resultat:
Sjuksköterskorna upplevde att det inte fanns tillräckligt tydliga rutiner för hur arbetet med SIP skulle gå till. Det var bristande samarbete med vårdcentralerna och även internt med
omvårdnadspersonalen. Det upplevdes som att alla inblandade professioner inte alltid visste vad en SIP var och hur det skulle utföras. Sjuksköterskorna upplevde också att det var svårt för många patienter att vara delaktig i planeringen av sin vård och omsorg. Slutsatser: Det krävs tydliga rutiner för SIP, både nationellt och lokalt, för att det ska fungera som det hjälpmedel det är tänkt. Alla inblandade professioner behöver också få utbildning om SIP och fokus behöver vara på att få patienten delaktig i planeringen på bästa möjliga sätt för att de ska uppnå en känsla av trygghet och på så vis kan vårdbehovet minska.
Nyckelord: Kommunal hälso- och sjukvård, personcentrerat förhållningssätt, Samordnad individuell plan, Äldre
Abstract
Background: A large part of the elderly population has help from the municipal health and social care that is available, for example nursing home or home healthcare in their own accommodation. As a nurse in municipal home healthcare, you have a care responsibility for the patient and strives for the healthcare should be carried out together with the patient and designed in accordance with the patient's wishes as far as possible. A tool for both healthcare professionals and the patient is a coordinated individual plan, in Swedish called SIP. This eases the situation for all involved, especially the patient. The goal of the SIP is for the patient to be able to participate and plan their care according to their wishes as much as possible. Purpose: Describe nurses' experiences of working with a coordinated individual plan for elderly patients in municipal home healthcare. Method: Qualitative interview study with focus groups together with nurses working in
municipal home healthcare. The collected material was analysed according to qualitative content analysis. Results: The nurses felt that there were not clear directions for how to work with a coordinated individual plan. There was a lack of cooperation between healthcare centres and internally with the assistant nurses. The nurses felt that the different healthcare professions involved in the work did not always know what a SIP was and how it should be used. The nurses also found it difficult for many patients to be involved in the planning of their own healthcare. Conclusion: Clear directives for SIP, both nationally and locally, are required if SIP should function as the purpose it is intended to. All healthcare professionals involved in the patient also need education about SIP and the focus needs to be on getting the patient involved in the
planning of their healthcare in the best possible way so that they can achieve a sense of safety and thus reduce the need for care.
Innehåll
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Äldre ... 1
Sjuksköterskans kompetensbeskrivning ... 2
Kommunal hälso- och sjukvård ... 2
Samordnad individuell plan ... 3
Personcentrerat förhållningssätt ... 6
Problemformulering ... 8
Syfte ... 8
Metod ... 8
Design ... 8
Population och urval/deltagare ... 9
Datainsamling ... 9
Tillvägagångssätt ... 10
Dataanalys ... 10
Etiska ställningstagande ... 11
Resultat ... 12
Det praktiska arbetet med SIP ... 13
Positiva upplevelser om arbetet med SIP ... 13
Negativa upplevelser om arbetet med SIP ... 14
Externt samarbete ... 15
Omvårdnadspersonalen ... 17
Omvårdnadspersonalens delaktighet ... 17
Internt samarbete ... 18
Personcentrerat förhållningssätt ... 19
Möjligheter för patientens delaktighet ... 19
Hinder för patientens delaktighet ... 20
Diskussion ... 21
Resultatdiskussion ... 22
Metoddiskussion ... 25
Klinisk relevans för samhället ... 27
Etiska aspekter ... 28 Slutsats ... 29 Fortsatt forskning ... 29 Självständighetsdeklaration ... 30 Referenser ... 31 Bilaga 1 ... 38 Bilaga 2 ... 41 Bilaga 3 ... 42 Bilaga 4 ... 43 Bilaga 5 ... 45 Bilaga 6 ... 47
1
Inledning
Äldre personer med behov av hälso- och sjukvård finns idag även utanför våra sjukhus. Flera bor kvar i ordinärt boende och några flyttar in på särskilt boende. Ansvaret för den vård och omsorg personen kan behöva i sitt hem läggs då på primärvården och kommunen. I dagens vård framhålls ett personcentrerat förhållningssätt. Inom personcentrerat förhållningssätt är fokus på patientens delaktighet och samverkan. Det anses viktigt att fokusera på de resurser varje person har och vad det innebär att vara människa och i behov av vård. Samordnad individuell plan, SIP, kan
användas som en del i den personcentrerade vården. Planen ska tydliggöra vem som gör vad och när. En fungerande samverkan gör det möjligt för patienten att vara delaktig i sin vård och förenklar vården framförallt för patienten och dess närstående men också för de olika vårdgivarna. De sjuksköterskor som arbetar i den kommunala hälso- och sjukvården är ofta involverade i att ta fram en samordnad individuell plan för patienter i ordinärt- eller särskilt boende. Personcentrerat förhållningssätt och SIP är ett ämne som blir mer och mer aktuellt i dagens samhälle. För att ytterligare utveckla kunskaperna kring arbetet med SIP i kommunen samt öka patienters delaktighet i sin vård är det av stor vikt att ämnet studeras.
Bakgrund
ÄldreÅldrandet är ett biologiskt förlopp lika självklart som livet själv. Det är svårt att ange en särskild tidpunkt då åldrandet startar eftersom det är en fortlöpande process genom hela livet
(Pensionsmyndigheten, 2020). I dagens samhälle uppnås oftare en hög ålder och därför delas äldre personer in i olika ålderskategorier. Till kategorin ”yngre äldre” hör personer i åldrarna 65– 79 år och till kategorin ”äldre äldre” hör personer som är 80 år eller äldre (World Health
Organization [WHO], 2015). I Sverige är pensionsåldern 65 år och det har därför blivit en praktisk gränsdragning mellan yngre och äldre (Pensionsmyndigheten, 2020).
Den medicinska utvecklingen går framåt vilket har resulterat i att livslängden ökat markant (Statens offentliga utredningar [SOU], 2018). Under senare delen av 1900 talet har antalet äldre i Sverige ökat snabbt. Sedan 1960-talet har antalet 80 åringar tredubblats och 100 åringarna är 15 gånger fler. Det förväntas ske en fortsatt ökning av äldre personer över tid (Thorslund, 2010). Med ökad ålder drabbas personer ofta av fler olika sjukdomstillstånd, multisjuklighet som ofta medför ett ökat vårdbehov (Fors et al, 2015). Hos äldre personer i Sverige är multisjuklighet vanligt förekommande och de kan behöva komplex vård och omvårdnad under längre tid, ofta av
2 flera olika professioner inom hälso- och sjukvården. Det kan vara problematiskt med dagens olika specialistsjukvårdssystem att säkerställa en trygg och säker vård för dessa multisjuka patienter (Hjelm, 2016). Hälso- och sjukvårdens system behöver anpassas för att kunna möta patienters ökande och komplexa behov av vård- och omsorg (SOU, 2018).
Sjuksköterskans kompetensbeskrivning
Sjuksköterskans spetskompetens är omvårdnad, vilket omfattar den vetenskapliga kompetensen och det professionella mötet med patienten och dennes närstående. Det är viktigt att fortlöpande utvecklas i sin egen profession och arbeta evidensbaserat, samt ha ett kritiskt reflekterande
förhållningssätt (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2017). Sjuksköterskan ska arbeta i enlighet med i Hälso- och sjukvårdslagen för att uppnå god vård och omsorg (HSL, SFS 2017:30). I arbetet ingår att planera, genomföra och utvärdera vårdarbetet tillsammans med andra
yrkesgrupper samt tydliggöra de etiska grunderna för omvårdnadsåtgärderna. Sjuksköterskan ska arbeta för allas rätt till lika vård och visa respekt för mänskliga rättigheter, där integritet och självbestämmande är viktiga aspekter (Socialstyrelsens allmänna råd om värdegrunden i socialtjänstens omsorg om äldre, 2012). Omvårdnaden ska genomföras tillsammans med patienten och vården ska utformas i enlighet med patientens önskemål så långt det är möjligt. Patienten skall även ges den information som behövs för att hen ska kunna ta beslut kring sin egen vård samt vilka valmöjligheter det kan finnas (Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659). Sjuksköterskan ansvarar för att arbeta personcentrerat och genom detta skapas en förtroendefull relation där integritet och värdighet bevaras. Både patient och närstående ska bli sedda som unika personligheter med egna kunskaper, tankar och erfarenheter. I ett partnerskap med patient, och eventuellt anhörig, utformas omvårdnaden i enlighet med patientens individuella behov. Viktigt att även verka för att det utvecklas en kontinuitet i vården. Samverkan i vårdkedjan är viktigt eftersom olika kompetenser kompletterar varandra och leder till god och säker vård för patienten (SSF, 2017).
Kommunal hälso- och sjukvård
Sjukvården i Sverige håller hög kvalitet och uppvisar goda resultat i jämförelse med andra länder (Anell, Glenngård & Merkur, 2012). Den sjukvård som kommunerna ansvarar för i Sverige benämns kommunal hälso- och sjukvård. Det kommunala ansvaret för hälso- och sjukvård omfattar bland annat särskilt boende, daglig verksamhet och hälso- och sjukvård i ordinärt boende. Ansvaret för hälso- och sjukvård i ordinärt boende förutsätter att kommunen har kommit överens med regionen om att ta över ansvaret (Socialstyrelsen, 2019). Sjuksköterskor,
3 arbetsterapeuter och fysioterapeuter är de vanligaste professionerna som finansieras av den kommunala hälso- och sjukvården. Även läkarna ingår som en del av den kommunala hälso- och sjukvården men finansieras av regionerna. De professioner som arbetar närmast patienten kan vara undersköterskor eller vårdbiträden. I denna studie benämns de som omvårdnadspersonal. Omvårdnadspersonal som fått delegering att utföra en medicinsk arbetsuppgift blir hälso- och sjukvårdspersonal när de utför uppgiften (Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659). År 2018 fanns det 2 035 711 personer som var 65 år eller äldre i Sverige (Statistiska central byrån [SCB], 2020). Majoriteten av de personer i Sverige som erhåller kommunal hälso- och sjukvård är 65 år eller äldre (Socialstyrelsen, 2019). Bland de äldre var det cirka 17 procent som någon gång under år 2018 hade insats från kommunal hälso- och sjukvård . Socialstyrelsen (2019) presenterar vidare att under år 2018 gavs 82 procent av de kommunala hälso- och sjukvårdsinsatserna till äldre personer och av dessa bodde 35 procent i ordinärt boende och 65 procent på särskilt boende.
Samordnad individuell plan
Sedan år 2010 finns nedanstående textutdrag i både socialtjänstlagen och hälso- och
sjukvårdslagen. Det är en bestämmelse om att kommun och landsting ska upprätta en samordnad individuell plan när en enskild har behov av insatser som behöver samordnas (Socialtjänstlag [SoL] SFS 2001:453; Hälso- och sjukvårdslag [HSL] SFS 2017:30)
När den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten, ska regionen tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om regionen eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål.
Planen ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det.
Av planen ska det framgå 1. vilka insatser som behövs,
2. vilka insatser som respektive huvudman ska svara för,
3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än regionen eller kommunen, och 4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.
4 Ökad specialisering inom hälso- och sjukvården och ett ökat antal utförare ställer höga krav på att de olika professionerna och verksamheterna har en fungerande och effektiv samverkan. När en patient har flera verksamheter involverade för stöd i olika hälsoproblem kan det vara svårt för patienten och deras anhöriga att veta vem som ansvarar för att göra vad. Ofta hamnar ansvaret på personen själv och/eller anhöriga att samordna insatser och vidarebefordra information mellan de olika involverade verksamheterna. De involverade verksamheterna kan behöva veta vad de andra aktörerna gör för insatser eller planerar att göra hos patienten då det kan inverka på de insatser som just den verksamheten utför eller planerar att utföra. Ett gott samarbete mellan inblandade vårdgivare förenklar för patienten och dess anhöriga då de inte behöver lägga ner tid och energi på att koordinera olika insatser (Sveriges kommuner och regioner [SKR], 2018). En studie från Norge undersökte hur patienten och hälso- och sjukvårdspersonal interagerade under en SIP. Resultatet visade att det är en komplex situation för hälso- och sjukvårdspersonal att läsa in vilken nivå av deltagande patient önskar vid upprättandet av SIP. De behöver acceptera att varje patient är en unik individ och därför ta hänsyn till patientens autonomi. De olika situationerna komplicerar professionernas samarbete runt patientens vård vid upprättandet av SIP (Alve, Madsen, Slettebø, Hellem, Bruusgaard, & Langhammer, 2013).
Samordning mellan de olika vårdgivarna behövs för att den enskilde inte ska ”falla mellan stolarna” och ”bollas” mellan olika verksamheter. En fungerande samverkan förenklar för alla och bidrar till en bättre användning av gemensamma resurser (SKR, 2018). Kompetens från flera professioner i det personcentrerade arbetssättet är både stödjande och en värdefull resurs där samtliga specialistkunskaper tas till vara för en helhetsvård i arbetet runt patienten Ett samlat teamarbete runt patienten är en förutsättning för ett kvalitetssäkert och utvecklande arbetssätt (McCabe et al , 2015; Griffiths, Knight, Harwood & Gladman, 2013). Det har visat sig att SIP i kommunala verksamheter ofta används som ett planeringsverktyg för att tydliggöra för patienten, närstående och sjukvårdpersonal om vem som ansvarar för vilka insatser. SIP ger också patienten en möjlighet att bli mer aktiv i sin vård och att medverka i planeringsarbetet (Rom, 2019). En studie av Matscheck, Piuva, Eriksson och Åberg (2018) visar på ett dåligt engagemang vid användandet av SIP. SIP användes främst för dokumentation av kortvarig planering och
deltagandet vid SIP varierar. SIP beskrevs som ett osystematiskt arbetsverktyg för samarbete runt patienten. Bristande dokumentation vid SIP indikerade på en relativt låg till måttlig
5 År 2018 infördes även en lag om att SIP ska användas vid behov av att samordna de insatser den enskilde behöver vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (Lag om samverkan vid
utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, SFS 2017:612). Denna lag gjorde att användandet av SIP ökade markant i landet. Under hösten 2018 beviljades SKR ekonomiska medel av
socialdepartementet för att stödja användningen av SIP ute i verksamheterna. Syftet skulle då vara att nyutveckla och anpassa redan framtaget material, med särskilt fokus på äldre personer och multisjuka personer med stora samordningsbehov (SKR, 2018). Samtliga som arbetar inom socialtjänsten eller hälso- och sjukvården som uppmärksammar att en person har behov av samordning av insatser kan och ska ta initiativ till att en SIP upprättas. Men det krävs alltid den enskildes samtycke. Detta gäller alla inom kommunens socialtjänst exempelvis
myndighetsenheten, behandlingsenhet, hälso- och sjukvård, hemtjänst eller särskilt boende. Det gäller också alla inom regionernas hälso- och sjukvård både inom den slutna och öppna vården, exempelvis vårdcentraler, specialistmottagningar och slutenvårdsavdelningar. Alla dessa olika aktörer har också en skyldighet att delta i SIP när de blir inbjudna. Även den enskilde personen och dennes anhöriga har rätt att efterfråga SIP, men behovet bedöms alltid av personal inom hälso- och sjukvården alternativt socialtjänstpersonal (SKR, 2018). Den som ser behovet av samordning ansvarar för att sammankalla berörda verksamheter och professioner till ett planeringsmöte. Den som tar initiativ har också ansvar för att planera mötet tillsammans med patienten. I denna planering bör följande ingå: Syftet med mötet, frågor som ska diskuteras på mötet, vilka som ska bjudas in till mötet, när och var mötet ska hållas samt hur långt mötet ska vara. I kallelsen är det också bra om det framgår för de inbjudna vad mötet ska handla om så att alla kan förbereda sig (SKR, 2018).
Under mötet ska det enligt lag planeras för vilka insatser som behövs, vilka insatser respektive huvudman ska ansvara för och vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller regionen. Beroende på patientens situation kan planerna se lite olika ut, ibland är den bara övergripande om vilka insatser som utförs av vem men den kan också skräddarsys där det bestäms vem som gör vad om en individs mående försämras akut. Professionernas respektive insatser ska beskrivas så konkret som möjligt. Det finns regioner som utformat gemensamma IT-stöd för planerna, vilket ger bra förutsättningar för att sammanställa planen och säkerställa att alla har samma information (SKR, 2018). Till exempel i Region Skåne använder man sig av ett system kallat ”Mina planer”. Där regionen och kommunen gemensamt kommunicerar och dokumenterar om patienten när en SIP upprättas. SKR (2018) belyser att det anses bra att förtydliga insatserna genom att uttrycka klart en tidsplan. Det är viktigt att även insatser som
6 patienten själv ska utföra och ansvara för finns med i planen. Det är också bra att redan under första mötet bestämma när uppföljning av planen ska ske.
Det finns ett hjälpmedel att använda sig av vid SIP som kallas mötescirkeln. Detta är en form av arbetsordning för mötet och finns i olika varianter anpassad för de olika deltagarna (Uppdrag psykisk hälsa, 2018). För att underlätta arbetet med mötescirklarna har ett strukturerat
informationsmaterial tagits fram (Bilaga 1). SIP är en process i olika steg och när planen är fastställd och de planerade insatserna är uppföljda tas gemensamt ställning till om det fortfarande finns behov av samordning eller om planen kan avslutas. SIP beskriv som en levande process med kortsiktiga och långsiktiga mål (SKR, 2018). SKR har tagit fram ett förslag på hur
arbetsprocessen kan se ut vid SIP (Bilaga 2). Det återfinns fler och fler specialistområden inom vården och vården erbjuds idag av fler olika organisationer både från regionen och kommunen men även privata vårdgivare finns på idag på marknaden. Denna mångfald och olikheter mellan de olika vårdgivarna har lett till ett ökat behov av samarbete för att undvika en fragmentering av olika tjänster. Det finns ingen enhetlig samarbetsstrategi som fungerar och därför har samarbete mellan olika professioner internationellt blivit ett omfattande område för forskning (Andersson, Ahgren, Bihari Axelsson, Eriksson & Axelsson. 2011).
Personcentrerat förhållningssätt
Att arbeta med en samordnad individuell plan, SIP, blir ett steg i ledet för att säkra den personcentrerade vården som bygger på partnerskap mellan patient, närstående och de olika professionerna inom hälso- och sjukvården (SKR, 2018). En SIP ska alltid tas fram tillsammans med den person som har behov av insatserna oavsett personens ålder, boendeform eller
hälsoproblem (Lindström, 2018). Inom personcentrerat förhållningssätt är personen i centrum, men vid sjukdom blir patientrollen ibland överordnad. När till exempel en person blir sjuk hotas det egna jaget och att då ge personen möjlighet att presentera sig själv som en person, det är första steget inom personcentrerat förhållningssätt. I dessa personcentrerade möten bekräftas patientens kunskap kring sig själv och sin situation vilket leder till att patienten vågar vara aktiv och deltagande i sin egen vård. Inom personcentrerat förhållningssätt ligger fokus på tre centrala delar; patientberättelse, partnerskap och dokumentation. Syftet är att patienten ska känna en ökad trygghet och tro på sig själv och ett personcentrerat arbetssätt har visat sig leda till en förkortad vårdtid (Ekman et al, 2011). Patienten har den kunskap som behövs för att utforma sin egen vård relaterat till sig själv som person, och inom personcentrerat förhållningssätt lyfts patientens berättelse fram vilket leder till en gemensam förståelse kring patientens situation. För att
7 möjliggöra och etablera ett partnerskap med patienten och eventuellt dennes närstående behöver ett ömsesidigt förtroende utvecklas mellan de olika parterna. Personen bakom sjukdomen synliggörs och blir delaktig vid utformandet av vården. I samråd med patienten dokumenterar sjuksköterskan den planerade vården för att skapa en tydlig struktur (Ekman et al 2011; Alharbi, Ekman, Olsson, Dudas, & Carlström, 2012). Om patienten ej ges möjlighet att vara aktiv och delge sin livshistoria riskerar fokus att hamna på patientens symtom och diagnos istället för på patienten som en egen individ (Boström, Ernsth-Bravell, Björklund & Sandberg, 2016). Personcentrerat förhållningsätt är enligt Digby, Lee och Williams (2017) av stor vikt när man träffar patienter med demenssjukdom, som har ett stort omvårdnadsbehov. Ett bra bemötande av sjuksköterskan där det kan byggas upp en relation är därför nödvändig för att kunna ge en god omvårdnad. Karlsson, Sävenstedt, Axelsson och Zingmark (2014) belyser att patientberättelsen är till stor hjälp för vård- och omsorgspersonal vid mötet med patienter med kognitiv svikt. Denna kunskap som framkommer vid patientberättelsen gör det lättare för samtliga professioner att stötta och bekräfta en patient med kognitiv svikt och därmed öka dennes känsla av tillhörighet.
En studie av Nilsson, Lindwall, Nilsson och From (2018) visar att äldre patienter upplever ett behov av att få känna tillit och få en holistisk vård. Att ha förtroende och att kunna lita på en annan människa är en naturlig del i en mänsklig relation. Patienterna uttryckte även en önskan om att känna trygghet, hopp och få en ökad kunskap samt att kunna få möjlighet att diskutera sina andliga tankar. Patienterna vill även få bli bekräftade och få ett respektfullt bemötande på lika villkor och uppleva närhet i mötet med vårdgivaren. Studien visade också att kontinuitet bland sjukvårdpersonalen gör det möjligt att utveckla ett förtroende och känna tillit till vårdgivaren (Nilsson, et al., 2018). Även en studie av Mendes (2017) belyser att det finns några viktiga områden att arbeta mot i mötet med patienten; god kommunikation, att försöka känna personen, att arbeta tillsammans med patientens tidigare vårdgivare eller anhörig, lära sig vem patienten är och arbeta för att skapa ett förtroende och en relation med patienten.
För att öka hälsan och välbefinnandet hos äldre är det av intresse att de ges möjlighet att vara delaktiga och så självständiga som möjligt i sin egen vård eftersom motsatsen leder till sämre mående både fysiskt och psykiskt (Andresen & Puggaard, 2008). En studie visade att de som fått personcentrerad vård och var delaktiga i sin sjukvård, trodde mer på sig själv och sin egen förmåga, vilket ökade välbefinnandet (Fors et al, 2015).
8 Problemformulering
Åldrandet är ett biologiskt förlopp som är fortlöpande genom hela livet. Den äldre befolkningen förväntas öka över tid och en ökad ålder för också med sig en ökad risk för att drabbas av flera olika sjukdomstillstånd, multisjuklighet. Hos äldre personer i Sverige är multisjuklighet vanligt förekommande och det ökar också vårdbehovet hos de äldre. De kan behöva komplex vård och omvårdnad under längre tid och ofta av flera olika professioner inom hälso- och sjukvården. Under 2018 gavs 82 procent av de kommunala insatserna för hälso- och sjukvård till äldre
personer. Sjuksköterskan har i enlighet med patientsäkerhetslagen ett professionellt ansvar för att utforma vården kring patienten samt att se till att denne är delaktig i sin vård. Sjuksköterskans kompetensbeskrivning innebär att vården ska byggas på respekt för patientens integritet och självbestämmande samt utformas i samråd med patienten. Patienten ska vara delaktig i sin egen vård, vilket är den viktigaste grundstenen för att uppnå god omvårdnad. Vid planeringen av vården för patienten kan sjuksköterskan använda sig av en samordnad individuell plan, SIP, som är en individuell plan som förtydligar vilken profession och vårdaktör som gör vad. Den ska också lyfta fram patientens egna kunskaper och resurser. Med hjälp av SIP ökar patientens delaktighet i vården och ofta också välbefinnandet. Användandet av SIP i vården bidrar till ett mer personcentrerat förhållningssätt. Uppfattningen är att användningen av SIP varierar i olika verksamheter. Många har skaffat sig ett eget arbetssätt och de lagar och riktlinjer som finns efterföljs inte alltid. Att beskriva hur sjuksköterskor inom kommunal hälso- och sjukvård arbetar med SIP kan leda till att medvetenheten kring hur SIP ska användas ökar samt ett ökat
personcentrerat förhållningssätt i verksamheterna, vilket i sin tur leder till en ökad patientsäkerhet.
Syfte
Syftet är att beskriva sjuksköterskors upplevelser av arbetet med samordnad individuell plan inom kommunal hälso- och sjukvård.
Metod
DesignUndersökningen genomfördes som en empirisk studie med kvalitativ ansats i
fokusgruppsintervjuer. Enligt Wibeck (2017) baseras fokusgrupper på ett valt ämne som
diskuteras i grupp. Metoden är lämplig vid studier om människors erfarenheter, motiv, argument och värderingar. I en fokusgrupp ges det möjlighet för deltagarna att lyfta fram infallsvinklar i
9 ämnet som anses viktiga. Det lämnas därmed utrymme för att upptäcka sådant som inte kunnat förutses (Wibeck, 2017). Kvalitativ metod bygger på att studera personers levda erfarenheter av ett ämne, det finns inget rätt eller fel. Den insamlade materialet används sedan för att skapa förståelse och insikt i det valda ämnet (Henricson & Billhult, 2017).
Population och urval/deltagare
Inklusionskriterierna för undersökningen var att den deltagande kommunen skulle ha arbetat med SIP före den nya lagen trädde i kraft 2018. Samtliga deltagare i fokusgrupperna skulle vara utbildade och legitimerade sjuksköterskor och arbeta inom kommunal hälso- och sjukvård i den utvalda kommunen. Exklusionskriterier var sjuksköterskor som varit yrkesverksamma mindre än ett år. Deltagarna kunde vara både män och kvinnor och i varierande åldrar. Enligt Henricson och Billhult (2017) önskas variationsrika berättelser uppnås vid en kvalitativ studie för att bredda resultatet. Informanterna hade varierande arbetserfarenhet, åldrar och kön, vilket kan bidra till större variation i resultatet (Henricson & Billhult, 2017).
Totalt intervjuades nio sjuksköterskor. Deltagarna till fokusgrupperna valdes ut av enhetschefen. Ett bekvämlighetsurval användes, det basera på att informanterna till studien väljs ut efter
tillgänglighet och lämplighet (Danielson, 2017). Deltagarna var åtta kvinnor och en man. De hade varit färdigutbildade sjuksköterskor mellan två och 37 år. Av de nio deltagarna var det fyra som hade en specialistutbildning, samtliga som distriktssjuksköterska. Huvuduppgiften för
sjuksköterskorna var omvårdnadsansvar för patienterna på sitt tilldelade område eller boende i kommunen. Två av deltagarna arbetade som poolsjuksköterskor och hade därför inget specifikt omvårdnadsansvar.
Datainsamling
Datainsamlingen skedde i två fokusgrupper. Varje fokusgruppsintervju tog cirka 45 minuter. En grupp bestod av fem sjuksköterskor och den andra gruppen bestod av fyra sjuksköterskor.
Författarna genomförde gemensamt de två fokusgruppsintervjuerna i en kommun i södra Sverige. Detta innebar att vid varje fokusgrupp var en av författarna moderator. Moderator i en
fokusgrupp presenterar diskussionsämnena och styr samtalet mot ett bra meningsutbyte och en bra atmosfär i gruppen vilken tillåter deltagarna att uttrycka personliga åsikter (Kvale & Brinkman, 2014).Den andra författaren agerade bisittare under fokusgrupperna. Bisittaren var med under fokusgrupperna för att föra anteckningar och fylla i med följdfrågor om den ansåg att moderatorn missade något. Fokusgruppsintervjuerna genomfördes med samma moderator och
10 bisittare. fokusgruppsintervjuerna var halvstrukturerade, vilket innebär att moderatorn utgick ifrån en förberedd intervjuguide med öppna frågor kring ett ämne där även förslag på följdfrågor fanns med (bilaga 3). Frågorna var öppna, vilket innebar att frågor som kunde besvaras ja- och nej undveks. Enligt beskrivning av Wibeck (2017) behöver moderatorn med en halvsrukturerad design inte ställa frågorna i samma ordning i varje grupp och deltagarna kunde spontant ta upp nya frågor så länge de var av relevans och relaterade till ämnet.
Tillvägagångssätt
Telefonkontakt togs med enhetschefen i den utvalda kommunen och informationsbrev mejlades ut till enhetschefen (bilaga 4). Detta för att informera om studien och hur den planerades att genomföras. Genom mejlkontakt och det utskickade informationsbrevet erhölls informerat samtycke från enhetschefen i den utvalda kommunen där fokusgrupperna genomfördes. När enhetschefen valde ut deltagare till studien erhöll informanterna muntlig information om studien. Skriftlig information delgavs och samtycke från deltagarna inhämtades i samband med att
fokusgrupperna genomfördes (bilaga 5). Samtliga fokusgruppsintervjuer spelades in och transkriberades av författarna samma dag. Transkribera innebär att skriva ut i
fokusgruppsintervjuerna i sin helhet, så ordagrant som möjligt och markera pauser, skratt och när deltagarna pratar i munnen på varandra (Wibeck, 2017).
Dataanalys
Författarna transkriberade en fokusgruppsintervju var och när transkriberingen var genomförd lyssnades materialet igenom en gång till av båda författarna, för att säkerställa att texten och inspelningen överensstämde. Bisittarens anteckningar kontrollerades i samband med
transkriberingen. Enligt Graneheim och Lundmans kvalitativa innehållsanalys (2004) ska skillnader och likheter i materialet plockas ut och analyseras. Metoden anses enligt Wibeck (2017) vara en lämplig metod vid inhämtande av material från fokusgrupper. En innehållsanalys kan vara både manifest, den beskriver exakt vad informanterna säger, och latent vilket innebär att tolka det som sägs (Graneheim & Lundman, 2004). Innehållsanalysen genomfördes till stor del i en tabell som bearbetades i datorn. Författarna började med att enligt Graneheim och Lundmans (2004) metod bryta ned texten i meningsbärande enheter, det vill säga delar av texten som innehåller material av betydelse för resultatet och som svarar till syftet. I denna studie sorterade författarna individuellt ut meningsenheter ur en transkriberad fokusgruppsintervju och sedan bytte författarna textmaterial och kontrollerade. Samtliga meningsenheter från de två
11 meningsenheterna till kortare meningar. Därefter plockades koder ur de kondenserade
meningsenheterna. Koder med liknande innehåll slogs ihop till kategorier och underkategorier. Under sista fasen då kategorier och underkategorier togs fram sorterades mindre delar av materialet bort då det inte svarade till studiens syfte. I denna studie bildades totalt tre kategorier ur texten: ”Praktiska arbetet med SIP” ”Omvårdnadspersonalen” och ”Personcentrerat
förhållningssätt”.
Etiska ställningstagande
Ett informerat samtycke från enhetschef och deltagare till fokusgrupperna inhämtades. För att ett informerat samtycke ska inhämtas korrekt krävs enligt Kjellström (2017) minst tre saker;
deltagarna ska erhålla information om studien, de ska ha förmåga att förstå informationen och fatta beslut, deltagarna ska genom noggrant övervägande och med betänketid kunna välja om de vill delta och de ska även informeras om att deltagandet ska vara frivilligt.
Studien genomfördes i enlighet med de grundläggande forskningsetiska principerna som bas. De grundläggande etiska principerna är; Respekt för personen, göra-gott-principen och
rättviseprincipen (Kjellström, 2017). Respekt för personen innebär att visa respekt för autonomi, alla personer anses vara självbestämmande, visa öppenhet gentemot de som deltar i studien samt respektera integriteten. Det är också viktigt med informerat samtycke. Göra-gott-principen består av två delar, först och främst inte skada deltagarna och för det andra att maximera möjliga
fördelar. Rättviseprincipen handlar om hur fördelningen mellan för- och nackdelar sker, där mest resurser bör tilldelas utsatta grupper i samhället (Kjellström, 2017). Författarna genomförde en forskningsetisk egengranskning enligt högskolan Dalarna (bilaga 6). Enligt Polit och Beck (2016) ska deltagarnas identiteter skyddas och ej vara tillgänglig för utomstående. Personlig information som anses kunna röja deltagarnas identitet publiceras därför inte i denna studie.
Forskning får endast genomföras med människor om de som deltar lämnat sitt samtycke till att deltaga i studien samt dess forskningssyfte. Samtycket är endast giltigt om de som deltar har erhållit information före studiens uppstart. Information om studiens syfte och ändamål ska tydligt presenteras så att deltagarna vet vad samtycket gäller. Samtycket skall vara frivilligt och
deltagarna ska ha möjlighet att kunna ta tillbaka sitt samtycke när helst de önskar samt att avbryta sin medverkan (CODEX, 2020). Informationen som deltagarna erhåller före samtycket ska innehålla studiens syfte, mål, metod samt en övergripande information om studien. Informationen ska även innehålla vem som är huvudman för studien samt om det finns några risker med studien
12 (CODEX 2020). För att arbeta enligt de forskningsetiska kraven erhöll enhetschef ett skriftligt informationsbrev innehållande ovanstående riktlinjer. Före fokusgrupssintervjun informerades deltagarna muntligt och skriftligt om ovanstående riktlinjer. Samt att fokusgruppsintervjun spelades in och att det var frivilligt för deltagarna, de kunde lämna rummet om de kände att de ej längre ville deltaga.
Etiska överväganden har genomförts utifrån Helsingforsdeklarationen (2013) som ger riktlinjer som fokuserar på medicinsk klinisk forskning. Denna studie krävde ej en granskning av en etisk kommitté, vilket krävs om forskningen utförs på människor (Vetenskapsrådet, 2017). Vid studier som innefattar hantering av eventuella personuppgifter måste materialet hanteras enligt
dataskyddsförordningen. Dataskyddsförordningen handlar om att känsliga uppgifter och
personuppgifter ska behandlas så att inte obehöriga får del av dessa och kan identifiera vem som medverkat i studien (Kjellström, 2017). Högskolan Dalarna är personuppgiftsansvarig för behandling av personuppgifter i samband med examensarbeten. Det innebär att all sådan behandling måste följa dataskyddsförordningens krav. På Högskolan Dalarnas hemsida
(http://libguides.du.se/personuppgifter) framgår vilka punkter som enligt dataskyddsförordningen måste framgå i informationen till deltagarna. Allt datamaterial har under studiens gång hållits inlåst och kommer att förstöras när uppsatsen har blivit godkänd.
Resultat
Resultatet i studien kommer från två fokusgruppsintervjuer med sammanlagt nio sjuksköterskor som arbetade inom hälso- och sjukvården i en kommun i södra Sverige. Under analysen
sammanfördes materialet från de två fokusgruppsintervjuerna till ett gemensamt material. Det framkom tre kategorier samt sju subkategorier som svarade mot syftet; vilket var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av arbetet med samordnad individuell plan för äldre patienter inom kommunal hälso- och sjukvård. Kategorierna som framkom var, det praktiska arbetet med SIP, omvårdnadspersonalen och personcentrerat förhållningssätt presenteras i huvudrubriker med tillhörande subkategorier i löpande text där citat används för att tydliggöra resultatet (Tabell 2).
13 Tabell 2. Kategorier och subkategorier
Kategori Underkategorier
Det praktiska arbetet med SIP Positiva upplevelser om arbetet med SIP Negativa upplevelser om arbetet med SIP Externt samarbete
Omvårdnadspersonalen Omvårdnadspersonalens delaktighet Internt samarbete
Personcentrerat förhållningssätt Möjligheter för patientens och anhörigas delaktighet i SIP
Hinder för patientens och anhörigas delaktighet i SIP
Det praktiska arbetet med SIP
Kategorin ”Det praktiska arbetet med SIP” beskriver sjuksköterskans både positiva och negativa upplevelse och upplevelser som behandlar externa samarbetspartners i samband med SIP.
Positiva upplevelser om arbetet med SIP
Sjuksköterskorna ansåg att det var positivt att olika professioner samlades och kunde bidra med olika information om patienten och komma med förslag för utformandet av mål och delmål som sedan utvärderades. Det upplevdes som positivt att olika professioner medverkade vid möten utifrån patientens behov. De professioner som upplevdes vara till störst hjälp vid planeringen av patientens vård var demenssjuksköterska och psykiatrisjuksköterska.
”Positivt att vi verkligen samlas alla och att vi kan prata med varandra. Jag menar, alla har ju en chans att säga sitt”
“Sen har vi olika yrkeskategorier också här som kan hjälpa jättemycket, demenssjuksköterska och psykiatrisjuksköterska”
Sjuksköterskorna ansåg att det var viktigt att den som initierade till SIP gjorde en utförlig och genomtänkt planering inför genomförandet av en SIP så att en vikarierande sjuksköterska som kanske inte kände patienten så bra ändå kunde gå in och genomföra mötet med god kvalité. Sjuksköterskorna upplevde också att det var viktigt att de fick information om det fanns en genomförd SIP hos patienterna på arbetsområdet.
14
“Den som initierar SIP:en är i mina planer (dokumentationssystem) då och gör en specifik och utförlig kartläggning så att det finns om de skulle att den som ska hålla i SIP:en blir sjuk och att den poolsköterskan som ska hoppa in ser vad är det vi ska få fram av det så kvaliteten i SIP:en blir bra.”
Sjuksköterskorna berättade att de under kvällar och helger ofta arbetade ensamma och de upplevde då SIP som ett mycket bra hjälpmedel. De kunde besöka en för dem okänd patient och om det fanns en väl genomförd SIP kunde de lätt skaffa sig kunskap om vad patienten behövde hjälp med och vad som planerats runt patientens vård, hur patienten önskade att bli vårdad. Det upplevdes väldigt bra att kunna läsa läkarens anteckningar om patientens vårdnivå och hur det skulle hanteras om patienten fick ett försämrat allmäntillstånd, om hen skulle vårdas hemma eller skickas till sjukhus.
“Positivt är ju verkligen att du kan komma hem till patienten en kväll eller helg och aldrig ha träffat patienten men ändå veta vad som bestämts och hur man ska gå vidare. Utan SIP hade det verkligen blivit över huvudet på patienten. SIP är bra när det fungerar”
Negativa upplevelser om arbetet med SIP
Några av sjuksköterskorna ansåg att de ej ännu hunnit få tillräcklig erfarenhet runt arbetet och användandet av SIP. Det framkom även under diskussionen att vid bättre erfarenhet minskade risken att under pågående möte missa att ta upp viktiga omvårdnadsmål. Det upplevdes även svårt att kunna veta vad som egentligen var skillnad mellan SIP och en uppföljning på en SIP. Sjuksköterskorna upplevde att det saknades tydliga och detaljerade verksamhetsrutiner hur arbetet med SIP skulle genomföras.
“Behöver gjort några (SIP:ar) för man kommer på efterhand vad man ska tänka så man inte missar saker och glömmer saker och så…Jag känner mig fortfarande lite i startgroparna.”
“ Jag tror inte rutinerna är supertydliga typ så detaljerade liksom som jag minns…”
Ett stort hinder vid arbetet med SIP upplevdes vara att alla yrkeskategorier inte hade tillgång till dokumentationen av den färdigställda SIP:en. Det ansågs vara av stor vikt att de som ansvarade för patientens vård och omsorg hade samma kunskap om patientens vård och dennes egna mål.
15 Det upplevdes extra viktigt när det var utomstående yrkeskategorier inblandade som till exempel ambulanspersonal.
“Det är ju bra om alla, redan på väg till patienten vet vad som gäller, alla är på samma plan”
Det förhandsmaterial som idag finns gällande SIP ansågs ej vara tillfredsställande,
sjuksköterskorna saknade mer information om vårdnivån att delge patient och anhöriga inför en SIP. Detta upplevdes som ett problem av sjuksköterskorna då det ibland resulterade i att vid mötet var ej alla förberedda vilket kunde leda till att fel beslut fattades och/eller att patienten sedan ångrade sig när hen fick mer och bättre information av sjuksköterskan.
“Inte bra förhandsmaterial att lämna ut före, med dom här vårdnivåerna med HLR, då och då är ju inte alla förberedda på det”
Något som sjuksköterskorna upplevde negativt var att de ansåg att det var svårt att lägga upp en planering för många av patienterna, relaterat till att det ofta fanns en stor ovisshet om hur patientens framtid skulle bli. Oavsett om planeringen kändes bra så kunde patientens
hälsotillstånd eller åsikt snabbt ändras och sjuksköterskorna upplevde en svårighet i att planera vården. Med den ovissheten som ofta fanns upplevdes även en svårighet i att det som planerades ej genomfördes av patienten, följsamheten uteblev av olika anledningar.
” Men fortfarande sitter vi med någon sorts kristallkula och försöker se in i framtiden där ju. Patienten inte alltid är så följsam i det man har bestämt”
Externt samarbete
Vid arbetet med SIP arbetade sjuksköterskorna mycket tillsammans med vårdcentralerna och deras läkare. Sjuksköterskorna upplevde att de väldigt ofta fick påminna läkarna om att skicka kallelse till SIP, även om det var läkaren som tog initiativ och önskade en SIP hos en patient. Läkarna upplevdes som att de förväntade sig att få hjälp med att kalla till SIP oavsett vem som ansåg att det behövdes en SIP. Sjuksköterskorna upplevde även att läkarna inte var så kunniga angående sitt eget ansvar gällande dokumentation vid SIP, vad som skulle dokumenteras och av vem. Läkaren dokumenterade gärna SIP:en som en stor journalanteckning istället för i det avsedda systemet för SIP, då var det svårt att urskilja vem som skulle göra vad samt mål och delmål. Vad gäller omvårdnad så menade de att läkarna ägnade det ej mycket intresse utan det
16 var mest fokus på det medicinska. Sjuksköterskorna fick ta ett stort ansvar att göra en samlad dokumentation som inkluderade omvårdnaden av patientens mål och delmål. Även vid arbetet med andra professioner visade läkaren lite intresse. Det upplevdes även att SIP mest fokuserade på arbetet som skulle utföras av sjuksköterska eller läkare, trots att andra professioner var närvarande vid SIP. Sjuksköterskorna i fokusgruppen var ej eniga angående hur
arbetsfördelningen kunde se ut vid arbetet med SIP. Några ansåg att vid SIP planerades vilken profession som skulle ansvara för vad medan andra ej ansåg att arbetet vid SIP blev så uppdelat mellan professionerna utan arbetet fördelades mer mellan sjuksköterska och läkare.
“Doktorn ser det på ett eget sätt och det är nog flera av doktorerna som har samma inställning , dels hur de ska dokumentera det och dels hur de utför det… det där som tenderar att bli
omvårdnad eller någon annan profession så de är inte så intresserade av det här med mål och delmål och sådär…det blir liksom vår grej då”
“ibland upplever inte jag att det blev så som du beskrev att man delar upp det vem som ska göra vad här utan det blir väldigt mycket sjuksköterska och läkare som gör allt ...ja…”
Det ansågs viktigt att SIP innehöll information om patientens vårdnivå, om det skulle utföras HLR eller ej, och det var läkaren som ansvarade för att det kunde tas ett beslut om detta. Läkaren ansågs ej alltid vara bra på att informera patient och anhöriga om de olika vårdnivåerna och deras innebörd samt vilka konsekvenserna det kunde bli för en multisjuk patient att erhålla HLR vid till exempel ett hjärtstopp.
“Ibland så är inte läkaren så bra på att berätta tror jag hur det kan bli så att säga och vad som kan hända och så…konsekvenserna av det…det finns ju till och med de som tror att man bara har fått igång hjärtat så reser man sig upp och är som vanligt igen”
Sjuksköterskorna upplevde att de nu arbetade närmare vårdcentralen och dess läkare än de gjorde tidigare, när de hade ett annat upplägg på planeringsmöten. Men det krävs ett bra samarbete med vårdcentralen för att SIP ska fungera, det upplevdes dock en del skillnader i samarbetet beroende på vilken vårdcentral som patienten tillhörde. I kommunen hade de kommit långt med ett väl fungerande mobilt team och de ansåg att den vårdcentralen som hade ett mobilt team, där fungerade samarbetet mellan sjuksköterska och läkare mycket bra.
17
“Men det är nog skillnad på vilken vårdcentral man har det med, upplever jag i alla fall. För att det ska fungera krävs bra samarbete med vårdcentral, annars fungerar det inte”
Det upplevdes också att en viktig del i det externa samarbetet runt SIP var samverkan med ambulanspersonalen och de hade uppfattningen av att ambulanspersonalen oftast var mycket intresserade av om det fanns någon SIP och vad som hade bestämts.
”När ambulans kom så hade vi hittat dokumentet och då läst att det inte skulle göras något speciellt och då läste de också och då tyckte de att det var väldigt bra för här står ju klart och tydligt vad som gäller…bestämt och så”
Omvårdnadspersonalen
Kategorin omvårdnadspersonalen beskriver sjuksköterskans upplevelse av
omvårdnadspersonalens delaktighet samt hur det interna samarbetet mellan sjuksköterska och omvårdnadspersonal fungerar runt arbetet med SIP.
Omvårdnadspersonalens delaktighet
Sjuksköterskorna upplevde att omvårdnadspersonalens delaktighet vid SIP varierade. Vissa tog ett stort ansvar och var delaktiga vid genomförandet av SIP, och andra inte.
Omvårdnadspersonalen kunde även uppmärksamma sjuksköterskan på att det behövdes en SIP relaterat till att patientens allmäntillstånd var försämrat och den vården patienten erhöll inte längre var tillfredsställande.
“omvårdnadspersonalen som upptäcker en försämring hos patienten som de inte är hemma hos så ofta…så kan de också ringa och förvarna att det kanske behövs en SIP…”
Omvårdnadspersonalens insatser upplevdes som viktiga eftersom det var de som träffade
patienten varje dag. De upplevdes ha viktiga kunskaper om patientens mående och hemsituation, vilket sjuksköterskan eller annan personal inte hade möjlighet att själv erhålla. Sjuksköterskorna upplevde att omvårdnadspersonalen oftast inte insåg hur viktig deras insats var för att patienten skulle få en möjlighet att erhålla rätt vård. Sjuksköterskorna återkom till att det fanns en “kultur” bland omvårdnadspersonalen runt upplevelsen av deras egen delaktighet i patientens vård och omsorg och denna ”kultur” var svår att bryta och då ny omvårdnadspersonal började så anpassade de sig och följde de den rådande ”kulturen”.
18
“det är väldigt olika vissa tar verkligen fullt ansvar och är aktiva”
“deras insats är viktig och att det har stor betydelse för hur de genomför den och så då, de inser nog inte alltid det tror jag det är en speciell kultur ibland som blir och som bidrar till och formar nya och svårt att bryta”
Det fanns tveksamheter om samtlig omvårdnadspersonal hade kunskap om vad det innebar, för patienten, att genomföra en SIP. Sjuksköterskorna påpekade att det var av vikt att dokumentation och rapportering alltid fungerar mellan omvårdnadspersonalen för att främja patientsäkerheten men var extra viktigt efter en SIP. Det framkom under fokusgruppsintervjun att
omvårdnadspersonalen sällan dokumenterade och rapporterade tillfredsställande efter en genomförd SIP.
“Jag tror inte de förstår vad en SIP är överhuvudtaget. Deras dokumentation är ju nästan obefintlig.”
Internt samarbete
Sjuksköterskorna upplevde ibland att det efter en genomförd SIP kunde bli diskussioner bland omvårdnadspersonalen runt läkarens ordinationer och de höll inte med läkaren och hade själva andra åsikter. Ett problem som återkom under diskussionen var tillgängligheten av den
dokumenterade SIP:en och tidsbristen för omvårdnadspersonalen, att ta del av det som planerats runt patientens vård.
“Ett bekymmer också är tillgängligheten av dokumentationen och kunna ha tiden att gå in och läsa vad som är sagt och skrivet, att personalen (omvårdnadspersonalen) kanske inte har tid, möjligheten”
Att uppnå kontinuitet i patientens omvårdnad upplevdes som ett stort problem. Det upplevdes problematiskt att nå ut med informationen efter en SIP till hela personalgruppen. Det resulterade i att patienten riskerar att ej få korrekt omvårdnad eller beslut om vårdnivån vid en hastig
försämring, även om det var van omvårdnadspersonal som befann sig hos patienten.
Sjuksköterskan kanske inte alltid var tillgänglig och omvårdnadspersonalen behövde då kunna läsa i SIP för att veta vad som gällde om patienten exempelvis skulle skickas in akut eller inte.
19 Även här påpekade de omvårdnadspersonalens rådande kultur som även innefattade att inte rapportera och dokumentera allt, vilket kunde leda till att viktig information gick förlorad och patientens egna åsikter ej framkom i till exempel en akut situation.
“det är ju det som är så svårt med kontinuiteten tycker jag det är ett av våra största problem... överhuvudtaget. Att nå ut med information och att den (omvårdnadspersonalen) som då kanske har varit på SIP:en får ut den informationen till sina kollegor. Och det finns ju en kultur i detta att inte rapportera vidare och dokumentera väl…ja...”
“Om de skulle behövas skickas in akut och inte vi har möjlighet att komma så är det ju jätteviktigt för dem (omvårdnadspersonalen) att läsa där”
Personcentrerat förhållningssätt
Kategorin personcentrerat förhållningssätt beskriver sjuksköterskans upplevelse om patientens möjligheter och hinder för delaktighet vid genomförandet av en SIP.
Möjligheter för patientens delaktighet
Sjuksköterskorna upplevde att SIP fungerar bäst hos de patienter som själva visste hur de ville ha sin vård. Patientens egna mål och åsikter framkom mest i de fall då SIP genomfördes i patientens egna hem där det oftast krävdes fler olika insatser, jämfört med vid SIP på särskilt boende. Oavsett var en SIP genomfördes upplevde sjuksköterskorna att det var viktigt att patienten alltid fick ett bra bemötande i sin egen verklighet.
“Då patienten är kanske mer delaktig och har egna mål och åsikter ute mer kanske kan jag tänka mig. Man måste möta dem där de (patienterna) är”
Sjuksköterskorna ansåg att det var bra om patienten och anhöriga erhöll rätt information inför en SIP så de var medvetna om vad det innebar. Hos vissa patienter försökte de ibland att ha ett tidigare möte inför det officiella SIP-mötet. Detta första möte var en form av förmöte då patienten och sjuksköterskan själva och eventuellt läkaren, diskuterade hur patienten såg på sin vård. Det upplevdes vara lättare för patienten att uttrycka sina tankar och åsikter när det inte var så många närvarande.
20
“Man får ju också informera patienter och anhöriga vad det innebär. Ibland kan man känna det är lättare att prata när man är själv med pat eller bara med läkaren. Patienten har kanske lättare att prata då”
Hinder för patientens delaktighet
Kognitiv svikt upplevdes som en utsatt grupp vad gäller delaktighet vid SIP. Sjuksköterskorna upplevde att inom den patientgruppen fattades besluten oftast utan att patienten kunde vara delaktig överhuvudtaget. Även det stora antalet personer som var delaktiga vid en SIP kunde av patienten upplevas skrämmande och leda till att patienten ej kunde eller vågade uttrycka sina egna tankar.
“Jag har ju SIP:at många personer med demensdiagnoser och då har de ju inte kunnat vara delaktiga i något beslut alls i princip // Så just när det gäller patienter i den gruppen tas det mycket beslut över deras huvud.”
“Det kan ju te sig lite skrämmande om vi sitter där en 3, 4 ,6 personer till och pratar om MIG liksom. Jag ska vara i centrum, ni ska diskutera mig, vad vill ni?”
Patienten har ofta med sig sina anhöriga på SIP och det upplevdes ibland svårt att avgöra om det var patientens åsikter eller den anhöriges åsikter som framkom inför ett beslut. Vid svårare kognitiv svikt hos patienten fick oftast anhöriga redogöra för om patienten tidigare i livet diskuterat hur hen ville ha sin vård. Patienten litade mycket på den anhöriges åsikter och kunde ändra sin egen åsikt efter den anhörige, och detta upplevdes ofta resultera i att patienten senare kom att ändra sin uppfattning vad gällde de beslut som tidigare fattades på mötet. Ibland upplevdes även att den anhörige ej förstod vad som egentligen bestämdes på SIP och då efterföljdes inte det som bestämts. Att anhöriga inte förstått vad som bestämts ansågs som ett dilemma när det gällde patientens vårdnivå, patienten kunde då erhålla HLR fast det var bestämt att avstå.
“De har ju sina anhöriga med sig och de lutar mycket åt ”vad tycker du?” Det känns nästan som att de backar lite och litar på att nu har jag min son här”
21
“Och anhöriga vet vad de sagt innan och då brukar de berätta det ååå…och så är det som han eller hon då har tänkt tidigare i livet. Jag har också varit med om att anhöriga som var med faktiskt inte har förstått vad som sas på SIP, de hade en helt annan uppfattning!”
“finns det ju tråkiga historier där det är nollat men anhöriga inte varit redo för det eller kunskapsmässigt inte förstått det helt vad det innebär … och får panik och påbörjar HLR och dylikt och patientens själva önskan inte får bli uppfylld”
Diskussion
SammanfattningFokusgruppsintervjuerna visade att utifrån sjuksköterskornas upplevelser av arbetet med SIP. Det upplevdes vara viktigt med rätt information för att rätt beslut om patientens fortsatta vård och vårdnivå kan säkerställas. Sjuksköterskorna ansåg också att läkarna inom kommunal hälso- och sjukvård behöver bli bättre på att informera om de beslut som fattas angående vårdnivåer. Dokumentationen som läkaren gör efter en SIP brukade ofta innefatta allt som bestämts i en daglig journalanteckning och inte i det avsedda systemet för SIP. Detta upplevdes försvåra dokumentationen för sjuksköterskan eftersom de inte visste vad eller var de skulle dokumentera. Arbetsprocessen med SIP och mötet med patienten upplevdes även bero på hur samarbetet mellan sjuksköterska och läkare såg ut. Resultatet visade också att sjuksköterskorna upplevde att det externa samarbetet runt SIP fungerade bättre om vårdcentralen hade ett fungerande mobilt team.
Resultatet visade även att sjuksköterskorna upplevde att det var svårt att motivera
omvårdnadspersonalen att aktivt delta vid SIP, mycket var beroende av omvårdnadspersonalens eget intresse. Omvårdnadspersonalens deltagande under SIP och dokumentationen och rapporten efter SIP ansågs vara av stor betydelse för att patienten ska erhåller den vård och omsorg som det beslutades om på SIP. En anledning till att omvårdnadspersonalen inte ansåg sig själv viktiga vid SIP upplevdes av sjuksköterskorna vara den rådande kulturen bland omvårdnadspersonalen som trots uppmuntran är svår att bryta. Dokumentation och rapportering bland omvårdnadspersonalen upplevdes vara undermålig vilket ledde till att patienten kanske ej erhöll den omvårdnad som planerades på SIP. Patientens delaktighet under mötet upplevdes försvåras vid kognitiv svikt, det var endast de patienter som själva kunde diskutera och sätta upp egna mål som var helt delaktiga i besluten om sin egen vård. Patienterna med kognitiv svikt var beroende av att deras anhöriga fattade beslut samt att omvårdnadspersonalen delade med sig av sina kunskaper om patienten.
22 Resultatdiskussion
Sjuksköterskorna i fokusgrupperna ansåg att det var viktigt att ha rätt och anpassad information att kunna delge patient och anhörig inför en SIP, eftersom det där fattades svåra beslut. De upplevde det även viktigt att läkaren gav tydlig information under en SIP så att patient och anhöriga kunde vara delaktiga i de beslut som fattades. Resultatet visade att det var
omvårdnadspersonalen som hade störst kunskap om patienten. För att patienten ska ha en möjlighet till större delaktighet anser författarna att sjuksköterskan behöver ha en större förkunskap om patienten och dennes behov av vård och omsorg inför en SIP. Enligt Truglio-Londrigan (2013) är sjuksköterskans förkunskaper viktiga för patientens vård och att lyssna in patientens och dennes egna kunskaper leder till för patienten en ökad delaktighet och en bättre livskvalité för patienten.
Värt att notera är att sjuksköterskorna återkom till att de upplevde att det ibland kunde vara svårt för patienterna och anhöriga att delge sina önskemål och fatta konkreta beslut. Orsaken till detta är oklar men det kan ha att göra med att informationen inför och under mötet enligt
sjuksköterskorna var dåligt anpassad till patientens situation och att det därför blev ett för patienten negativt möte. Detta resultat stöds av Chaudhury, Hung, Rust och Wu (2016) som menar att ett möte med en patient kan vara både positiv och negativt. Det positiva mötet kännetecknas av att det upplevs som lugnt och avslappnat och där patientens egna resurser tas tillvara. Medan det negativa mötet kännetecknas av att patienten upplever en känsla av övergrepp och fråntagande av den egna autonomin
Sjuksköterskorna uppgav att det ibland var svårigheter att få patienten att följa den gemensamt framtagna planen och att patienten ibland efter mötet kunde ändra sig i frågor om den egna vården. Detta upplevde sjuksköterskorna kunde bero på att patienten efter mötet hade fått tid att fundera över sina valmöjligheter och kanske fått mer och bättre information. Om patienten och dennes anhörige hade erhållit en väl genomarbetad information före SIP ansågs detta dilemma kunna minimeras. Denna upplevelse bekräftas av tidigare forskning som visar att det krävs att en väl anpassad information delges patienten för att kunna öka dennes kunskap och leda till att patienten kan fatta ett självständigt beslut i sin egen vård (Slettebø et al., 2012). Enligt SKR (2016) ska SIP skapa trygghet och främja patientens delaktighet genom att utgå från patientens egna önskemål och vad som är viktigt för patienten i dennes vård. Under fokusgruppsintervjuerna framkom att sjuksköterskorna upplevde att patienten och dennes önskemål inte alltid hamnade i fokus, vilket är syftet med en SIP. Delaktighet anses vara en viktig del i vården med ett
23 personcentrerat förhållningssätt. Författarna tolkar utifrån resultatet att patienten inte alltid fick möjlighet att vara delaktig i arbetet med SIP. Det är viktigt att patienten ska kunna känna
delaktighet i sin vård, oavsett ålder, och att patienten erhåller det stöd som behövs för att skapa en möjlighet till delaktighet. En undersökning om personcentrerad vård, och patientens möjlighet till delaktighet i sin egen vård i Sverige, visade sig att en stor del av svenskarna ansåg att det nästan inte alls är möjligt att kunna ha något inflytande i eller vara delaktig i sin egen vård (Wallström, Ekman & Taft, 2017). Resultatet från fokusgruppsintervjuerna visade att det var vid det mindre mer personliga mötet som sjuksköterskorna kunde komma närmare patienten och denne vågade då öppna upp sig och uttrycka sina egna åsikter och känslor. Det är troligt att det är viktigt att SIP-mötena anpassas efter patientens egna resurser så denne kan delta på mer jämställda villkor. Detta styrks av Ekman et al. (2011) som menar att vid mötet med patienten kan sjuksköterskan med ett personcentrerat förhållningssätt möta patienten där denne befinner sig och bekräfta patientens egna resurser och respektera dennes beslut. I en tidigare studie av Anderberg och Berglund (2010) skulle bristande delaktighet kunna förklaras av att patienten upplevde samtalet som en obekväm situation med dålig kommunikation och då uppstod en känsla av övergivenhet hos patienten. Patienten valde då att anpassa sig genom att inte visa vad hen egentligen kände, ett sätt att omedvetet skydda sig själv.
Sjuksköterskorna uppgav att vissa patienter, framförallt vid kognitiv svikt, blev mer beroende av att deras anhöriga hade god kännedom om patientens önskemål som eventuellt hade uttryckts tidigare i livet. Enligt Ekman et al. (2011) ska vården formas tillsammans med patienten och dennes anhörige om så önskas och ett partnerskap med sjuksköterskan ska kunna utvecklas. Sjuksköterskan som är ansvarig för dokumentationen runt patientens vård behöver enligt Slettebø (2012) även ha kunskaper om patienten och dennes åsikter och förväntningar på vården för att undvika att fokus på patienten glöms bort. En studie av Pinkert et al. (2017) belyser att arbeta kreativt i mötet med patienter med demenssjukdom innebar att sjuksköterskan på olika sätt anpassar omvårdnaden av varje enskild patient beroende på dennes olika symtom och mående.
Resultatet visade att sjuksköterskorna ansåg att det är viktigt att anhöriga och patient har samma tankar vad gäller vårdnivå för att förhindra att bland annat en akut situation resulterar i ett etiskt dilemma där patient och anhörigas viljor går emot varandra. Även läkarens beslut vad gäller patientens vårdnivå bör vara tydliga och fattas tillsammans med patienten och de anhöriga. I en tidigare studie presenterad av Karlsson, Roxberg, Barbosa da Silva & Berggren (2010) uppgav sjuksköterskor att de kände sig otillräckliga när de fick dubbla budskap kring patientens vård.
24 Enligt sjukhusläkarna skulle patienten avstå från vidare behandling men när patienten var hemma bad husläkaren sjuksköterskorna att fortsätta behandling och exempelvis ta prover.
Sjuksköterskorna kände då att fokus på patientens livskvalitet inte längre var i centrum för vården (Karlsson et al., 2010). Sjuksköterskorna i denna studie kunde skönja en upplevelse av
maktlöshet och påvisar enligt författarna frustration över att inte kunna möjliggöra att patienten är delaktig på ett djupare plan. De beskriver också patientens beroendeställning till sina närstående och en vilja att stämma av att deras beslut stämmer med anhörigas åsikter. Sjuksköterskorna upplevde även att beslut togs över huvudet på patienten och att information om vilka möjligheter som fanns om olika vårdnivåer ofta saknades eller inte var tillräcklig. Enligt Robben et al. (2012) kan en patient hamna i en beroendeställning och då känna sig underlägsen kanske både
sjuksköterskan och övriga deltagare på mötet. För att förhindra detta kan anpassad och korrekt information som delges patienten i form av små korta skrifter vara användbar.
Sjuksköterskorna upplevde att omvårdnadspersonal inte alltid rapporterade mellan varandra och dokumentationen var undermålig vilket ledde till att viktig information om bland annat SIP och vårdnivåer då gick förlorad. Många gånger upplevdes det som att omvårdnadspersonalen inte förstod sin viktiga del i den vård och omsorg som gavs till patienten, trots att sjuksköterskorna påpekade detta. Enligt Socialstyrelsen (2015) är informationsöverföring mellan hälso- och sjukvårdspersonal både nödvändig i arbetet men också en förutsättning för att patienten ska garanteras delaktighet i sin egen vård. Elfstrand, Corlin, Kajonius och Kazemi (2016) belyser vikten av att sjuksköterskan behöver ha ett stöd i den egna organisationen för att ha en möjlighet att kunna utveckla ett personcentrerat arbetssätt.
Det upplevdes av sjuksköterskorna en otydlighet i hur den färdiga samordnade individuella planen skulle dokumenteras samt rapporteras vidare så att patienten erhöll den vård som det beslutats om. Det fanns motstridiga utsagor där några sjuksköterskor uppgav att det fanns en rutin för arbetet med SIP men att den inte var tydlig nog medan några andra inte kände till att det fanns en rutin. En möjlig förklaring till detta skulle kunna vara att det inte finns tillräckligt stöd för SIP i den egna organisationen. Studier visar att vårdpersonal inte kan vara engagerade och utöva personcentrerad vård som är utgångspunkten för införandet av SIP. För att lyckas behöver verksamheten kunna både undervisa och avsätta tid att genomföra arbetet enligt rådande rutiner (Elfstrand, Corlin, Kajonius, & Kazemi, 2016). Hattink et al. (2015) påtalar att när personal erhåller en ökad kunskap genom utbildning och arbetar mot samma mål ökar möjligheten att genomföra en personcentrerad omvårdnad.
25 Det tolkades av författarna att det fanns flera oklarheter i sjuksköterskegruppen angående arbetet med SIP samt patientens delaktighet vid upprättandet. Enligt SKR (2018) är syftet med en SIP att ge patienten en god och säker vård och omsorg och patienten ska känna trygghet. Patienten ska även ges inflytande och dennes delaktighet ska öka. Det uppfattas som att arbetet med SIP har genomförts delvis enligt egna rutiner och det har resulterat i att patientens delaktighet och trygghet inte alltid kunnat garanteras. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30) står det bland annat att patientens behov av kontinuitet och trygghet samt säkerhet tillgodoses med respekt för patientens självbestämmande och integritet. Fokusgruppsintervjuerna visade att det finns en kunskapslucka vad gäller arbetet med SIP både hos sjuksköterskor och
omvårdnadspersonal, men även bland övriga professioner. På grund av detta upplevde sjuksköterskorna att det var problematiskt att tillgodose patientens behov av trygghet och kontinuitet och att implementera SIP som ett arbetsverktyg.
Det finns ett stort behov av kontinuitet i vården och det är verksamhetschefen som har det övergripande ansvaret för att vården bedrivs så att patientens behov av både kontinuitet och samordning tillgodoses, samt att patienten har en fast vårdkontakt. Det är viktigt att samtlig information som patienten förväntas ta del av är tydlig och väl genomarbetad. Vikten av samarbetet bland olika professioner och vårdgivare som har lyfts fram i denna studie ansågs av sjuksköterskorna vara en förutsättning för att kunna tillgodose patientens samtliga behov av vård och omsorg. Därför bör det finnas fungerande rutiner i verksamheten om vilken profession som gör vad och när det ska genomföras och följas upp. Socialstyrelsen (2015) menar att varje byte mellan vårdgivare är en problematisk situation för patienten och detta måste fungera för att kunna garantera patientens säkerhet.
Metoddiskussion
Metoden som valdes var en empirisk studie med kvalitativ design. Insamlingsmetoden var gruppintervjuer i form av fokusgrupper. Kvalitativ metod syftar till att ge en djupare analys av informanternas perspektiv och avser att studera personers levda erfarenheter inom ett specifikt område. Denna metod leder till en djupare förståelse om ämnet som studeras. Metoden ansågs lämplig i denna studie eftersom det var upplevelser som efterfrågades (Henricson & Billhult, 2017; Paulsson, 2017). Fokusgrupper är en lämplig metod för att undersöka människors
erfarenheter av ett ämne och kan ge en inblick i människor spontana reaktioner och associationer i diskussionen samtidigt går det att dra nytta av de interaktioner som sker i samtalet (Wibeck, 2017). Tillförlitligheten finns i personernas subjektiva upplevelser, deras egna erfarenheter
