Examensarbete
Kandidatexamen
Sjuksköterskors erfarenheter av parenteral nutrition
för patienter i livets slutskede
En litteraturöversikt
Nurse´s experience of parenteral nutrition for patients in the end of life.
Författare: Mikaela F Johansson och Sara Skansgård Handledare: Anna Anåker
Examinator: Anncarin Svanberg Ämne/huvudområde: Omvårdnad Kurskod: VÅ 2018
Poäng: 15 hp
Examinationsdatum: 160113
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA.
Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet.
Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access. Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Tidigare forskning har visat att parenteral nutrition ges till patienter
som befinner sig i livets slutskede även om den medicinska nyttan är oklar.
Syfte: Att genom en vetenskaplig litteraturöversikt beskriva sjuksköterskors
erfarenheter av vad som är betydelsefullt i arbetet med parenteral nutrition för patienter i livets slutskede.
Metod: Examensarbetet är utformat som en litteraturöversikt. Tretton artiklar med
kvalitativ och kvantitativ design valdes ut. Artiklarna söktes på databaserna CINAHL och Pubmed
Resultat: Delaktighet i vårdteam var av stor betydelse, ett fungerade samarbete där
sjuksköterskan ville och fick möjlighet att arbeta som omvårdnadsansvarig upplevdes av sjuksköterskan resultera i god personcentrerad vård. Erfarenhet och egna känslor spelar en betydande roll i hur mycket sjuksköterskan vågar och vill vara delaktig i beslut angående PN i livets slutskede, och vilken relation som skapas med patientens närstående.
Slutsats: Ökad kunskap om parenteral nutrition i livets slutskede och
personcentrerad vård behövs för att sjuksköterskorna ska våga vara aktivt delaktig och stärka patienten i livets slutskede.
Nyckelord: erfarenhet, delaktighet, livets slutskede, parenteral nutrition,
ABSTRACT
Background: Previous research shows that parenteral nutrition is administered to
patients who are at the end of life, even though the medical benefit is unclear.
Aim: Through a scientific literature review describe nurses' experiences of what is
important in the work of parenteral nutrition for patients in the end of life.
Method: A literature review, based on 13 articles with both qualitative and
quantitative design. The articles were searched on databases CINAHL and PubMed
Result: Participation in care team was of great importance, a working partnership
where the nurse wanted and had the opportunity to work as a care manager experienced by nurse’s result in good person-centered care. Experience and own emotions play a significant role in how much the nurse dare and want to be involved in decisions regarding PN at the end of life , and the relationship that is created with the patient's relatives.
Conclusion: Increased knowledge of parenteral nutrition in palliative care and
person-centered care needed for nurses to dare to be actively involved and to strengthen the patient in the final stages of life.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1!
BAKGRUND ... 1!
Palliativ vård ... 1!
Palliativa vårdens process ... 2!
Palliativ vård i livets slutskede ... 3!
Sjuksköterskan roll i livets slutskede. ... 3!
Personcentrerad omvårdnad ... 4!
Parenteral nutrition ... 6!
Parenteral nutrition i livets slutskede. ... 6!
Problemformulering ... 8!
Syfte ... 8!
Definitioner av centrala begrepp ... 8!
METOD ... 9!
Design ... 9!
Urval av litteratur ... 9!
Värdering av artiklarnas kvalitet ... 9!
Tillvägagångssätt ... 10! Analys ... 10! Forskningsetiska aspekter ... 11! RESULTAT ... 11! Erfarenhet ... 12! Känslor ... 13!
Relationen till närstående ... 14!
Delaktighet i vårdteam ... 15!
Resultatdiskussion ... 17!
Betydelsen av Delaktighet i vårdteam ... 17!
Betydelsen av relationen till närstående ... 18!
Betydelsen av erfarenhet ... 18!
Betydelsen av känslor ... 19!
Metoddiskussion ... 20!
Slutsatser ... 21!
Studiens kliniska betydelse för samhället samt etiska aspekter ... 21!
Referenser ... !
Bilaga1; Söktabell ... !
Bilaga 2; Sammanställning av artiklar, n=13. ... !
Bilaga 3; Granskningsmall för kvalitetsbedömning; kvantitativa studier. ... !
INLEDNING
Vård i livets slutskede sker bara en gång för patienten. Det finns inget utrymme för misstag. Författarna har båda arbetat inom olika inriktningar i vården och har erfarenheter av att parenteral nutrition fortsätter att ges in i patientens sista tid i livets slutskede. Det har då upplevts väldigt osäkert kring hur man som
sjuksköterska bör agera kring detta då det ofta är patienten som får lida. Genom att ta reda på vilka erfarenheter sjuksköterskor har angående parenteral nutrition vid livets slut är förhoppningen att det ska skapa en större kunskap hos sjuksköterskan som kan användas i den dagliga vården och på så vis kunna ge patienten en mer personcentrerad vård.
BAKGRUND
När patienten övergått till palliativ vård i livets slutskede ska alla medicinska behandlingar som inte syftar till att lindra lidandet tas bort. Enligt tidigare
forskning råder det ingen konsensus angående nyttan eller onyttan med parenteral nutrition. Det är viktigt att vården håller hög kvalitet. Vilket ställer höga krav på sjuksköterskans kompetens. Sjuksköterskan måste våga ta svåra samtal och lyssna på både patienten och dennes närstående för att kunna komma nära patienten och på så vis kunna ge en personcentrerad vård.
Palliativ vård
Varje år beräknas 40 miljoner människor vara i behov av palliativ vård och 78 % av dessa finns i låg och medel inkomstländerna. Enligt världshälsoorganisationen (WHO) fick 3 miljoner människor runt om i världen palliativ vård år 201, de flesta i livets slutskede. Majoriteten av palliativ vård ges i höginkomst länder och endast 20 av 234 av världens alla länder har en väl integrerad palliativ vård i deras hälso- och sjukvårds system bland andra; Australien, Belgien, Canada, Italien, Japan, Norge, Storbritannien, USA och Sverige (WHO, 2014).
Genom WHO kom en global palliativ resolution 2014 som vänder sig till WHO:s medlemsstater med uppmaningen att förbättra och integrera palliativ vård i befintliga hälso- och sjukvårdsystem. Syftet är att palliativ vård ska betraktas som
en mänsklig rättighet och ska ges genom en personcentrerad vård som uppmärksammar individens specifika behov och önskemål (WHO, 2015). Enligt WHO definieras palliativ vård så här:
Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual (WHO, u.å.)
Enligt Strang (2012) kan fyra hörnstenar användas för att uppnå WHO:s definition i vårdandet av den döende patienten. De innebär, symtomlindring, närståendestöd, teamarbete och kommunikation/relation. Symtomlindring innefattar lindring av olika fysiska symtom men även lindring av existentiell och psykisk smärta ingår. Närståendestöd innebär att det ges stöd till både patienten och närstående, att dem ses som ett team som kan öka livskvaliteten hos patienten om de får adekvat stöd som till exempel samtalsstöd eller praktisk hjälp. Teamarbete innefattar att vårdpersonal arbetar i team runt patienten. Socialstyrelsen (2013) beskriver att kommunikation/relation syftar till att främja livskvaliteten hos patienten och innebär att vårdpersonal, närstående och patienten har en så god kommunikation och relation som möjligt
Palliativa vårdens process
Inom palliativa vårdens process finns olika faser. Tidig fas och sen fas. Den tidiga fasen startar oftast med att patienten konstateras ha en progressiv obotlig sjukdom eller skada. Vården i den tidiga fasen som kan vara lång syftar till att se patientens perspektiv när det gäller livsförlängande behandling och dess nytta samt att främja livskvaliteten. När det bestäms, antingen av patienten eller av läkaren att en sorts behandling ska avslutas och den tidiga fasen övergår till sen fas, kallas det för brytpunkt. Flera brytpunkter kan ske men behandlingar kan fortfarande pågå. Den sena fasen är även den varierande lång beroende på sjukdomars och skadors olika snabba progress. I sena fasen riktar vården in sig på att lindra istället för
livsförlänga och vården kallas för palliativ vård i livets slutskede (Socialstyrelsen, 2013).
Palliativ vård i livets slutskede
Den sista brytpunkten innebär som oftast att all medicinsk behandling avslutas och vården går över till palliativ vård i livets slutskede och är den vård som ges under patientens absolut sista tid i livet (Nationella rådet för palliativ vård, 2014). Vilka behandlingar som ska avslutas kan vara svårt att bestämma, det gäller att väga fördelar mot nackdelar och att alltid ha patientens bästa i fokus. De vanligaste omvårdnadsåtgärderna som sjuksköterskan fortfarande utför i detta skede är bland annat munvård, tryckavlastning, vätska och näringsintag samt elimination
(Lindqvist & Rasmussen, 2014).
Sjuksköterskan roll i livets slutskede.
Det är läkare som står för det definitiva beslutet när botande vård ska övergå till palliativ vård eller vård i livets slutskede men det är sjuksköterskor som verkställer en del av besluten (Gallagher, Bousso, McCarthy, Kohlen & Andrews 2015). Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (2005) ska sjuksköterskans arbete grunda sig på en humanistisk människosyn. Hen ska värna om patientens autonomi, integritet och värdighet. Respektera patientens och/eller närståendes önskemål och vid behov föra deras talan.
Detta styrks utifrån patientlagen (SFS 2014:821) 5 kap. § 1-3; angående
delaktighet så ska hälso- och sjukvården främja patientens önskemål och dennes resurser, åtgärder ska om möjligt helst utföras tillsammans med patienten. Närstående ska inkluderas om patienten önskar det. I (SFS 2014:821) 4 kap; samtycke står det att åtgärder inom hälso- och sjukvård inte får utföras mot patientens vilja och rätten till att ändra sitt beslut ska alltid finnas.
Sjuksköterskans roll i vårdandet av en patient i livets slutskede är att bedöma vilka omvårdnadsbehov patienten har. Det kan ske med utgångspunkt från WHO:s definition vilket innebär att se patienten utifrån ett helhetsperspektiv. Mycket handlar om att förebygga symtom och att se konsekvenser av symtomen (Friedrichsen, 2012).
Det kan ske genom att skapa en relation med patienten och närstående och i den mån det går bygga upp ett förtroende. Det genom att visa intresse för patienten och anpassa sig till hens nivå. Sjuksköterskan måste även våga vara stödjande i svåra situationer, finnas tillhands vid gråt, förtvivlan eller kunna ge svar på frågor om sjukdomen (Friedrichsen, 2012a).
Kommunicera både verbalt och icke verbalt är en egenskap som sjuksköterskan måste kunna hantera. I vissa situationer krävs det tystnad och i andra att på ett respektfullt sätt med utgångspunkt från patienten kunna prata och skratta med hen. Sjuksköterskan ska också ha självkännedom och förstå att patienten kanske väljer någon annan att prata med och att det inte betyder att hen gjort något fel. Det handlar helt enkelt om att patienten valt någon annan att anförtro sig åt
(Friedrichsen, 2012a). Sjuksköterskans största fokus är att tydliggöra allas åsikter och på så sätt få alla inblandade att komma till konsensus (Gallagher et al., 2015).
Personcentrerad omvårdnad
Ekman et al. (2011) menar att personcentrerad omvårdnad handlar om att se personen bakom sjukdomen. Patienten får vara en person med egna tankar, vilja och preferenser i vårdandet av sin sjukdom istället för enbart sin medicinska sjukdom. Det leder till ett ökat välbefinnande och att patienten känner sig mer delaktig i besluten kring sin vård.
Personcentrering utifrån ett omvårdnadssammanhang definieras enligt McCane och McCormack som:
Person-centeredness is an approach to practice established through the formation and fostering of therapeutic relationships between all care providers, older people and others significant to them in their lives. It is underpinned by values of respect for persons, individual right to self-determination, mutual respect and understanding. It is enabled by cultures of empowerment that foster continuous
approaches to practice development (McCane & McCormack, 2010 s. 31-32).
Det finns fyra olika begrepp i personcentrerad omvårdnad. Dessa är: vara i relation, vara i en social värld, vara på plats och vara med sig själv (McCane & McCormack, 2010).
Vara i relation syftar på den process som sker när människor möts och relationen dem emellan utvecklas med god effekt (McCane & McCormack, 2010).
Begreppet vara i en social värld syftar på den sociala värld vi lever i genom att skapa och omskapa mening med livet. Det är de värderingar vi har och vilket uttryck det ger i livet. Vilka vi är som människa (McCane & McCormack, 2010). Vara på plats är helt enkelt hur vårdmiljön påverkar upplevelsen av vården. Begreppet vara med sig själv lägger stort ansvar på sjuksköterskan, dels att
verkligen skapa sig en bild av varje patients värderingar samt hur patienten gör sin situation begriplig men det gäller även sjuksköterskans egen medvetenhet gällande dennes värderingar och ståndpunkter eftersom dem påverkar beslut gällande vård och behandling (McCane & McCormack, 2010).
För att kunna mäta effekten av personcentrerad omvårdnad i
omvårdnadssammanhang togs ett ramverk fram. Ramverket består av fyra delar: förutsättningar, vårdmiljö, personcentrerade processer samt förväntade
resultat(McCane & McCormack, 2010).
Förutsättningar fokuserar på sjuksköterskans kompetenser och egenskaper. Sjuksköterskan måste inneha sociala färdigheter, kunna kommunicera på olika nivåer, vara lojal i sitt arbete. Sjuksköterskan ska även kunna prioritera, fatta beslut gällande omvårdnadsåtgärder, vara tydlig med sina övertygelser och värderingar. Självkännedom är en viktig egenskap att inneha då sjuksköterskan genom att känna sig själv kan hjälpa patienten på bästa sätt (McCane &
McCormack, 2010).
Vårdmiljön handlar om kompetenser inom olika professioner och yrken men även samspelet dem emellan. Det handlar även om stöttande organisatoriska system och maktbalans mellan vårdpersonal men även sjuksköterskans maktbalans gentemot patienten. Allt är faktorer som antingen underlättar eller begränsar
personcentrerade processer som är nästa steg i ramverket. Personcentrerade processer är den process som sker i samspel med patienten. Processen utgår från patienten och dennes värderingar. Sjuksköterskan ska arbeta för att patienten ska bli delaktig och informerad om sin situation. Arbetar man strukturerat utifrån dessa
fyra delar kommer man in i det som är själva centrum vilket är förväntade resultat. Resultat är det som personcentrerad vård förväntas ge. Patienten får en högre känsla av välbefinnande och känner sig respekterad, bekräftad och sedd(McCane & McCormack, 2010).
Parenteral nutrition
Parenteral nutrition innebär att vätska och näring ges intravenöst direkt i
blodbanan vanligast via en perifer ven kateter (PVK) (Fletcher 2013). Tillförsel av vätska och/ eller näring till blodbanan via en ven kan även benämnas som
intravenösa infusioner (Läkemedelsverket, 2015) eller som artificiell nutrition (Socialstyrelsen, 2011).
Artificiell nutrition and/or hydration förkortas ofta ANH och innebär att näring och/eller vätska kan ges i sond eller central ven kateter. ANH utvecklades för en kortare behandling till patienter som tillfälligt var i behov av nutritionsstöttning, denna behandling kan öka chansen för överlevnad hos patienter med tillfälligt dålig status (Casarett, Kapo & Caplan, 2005). Administration av parenteral
nutrition direkt i blodbanan är en väletablerad metod men det finns flera risker och komplikationer med denna behandling. Därför ska det ordineras först efter att fördelar och nackdelar har vägts mot varandra och ordination ska vara tidsbestämd (Fletcher 2013). Dessa risker är enligt Fletcher (2013) PVK relaterade infektioner, hyperglykemi och elektrolytobalans. Då det är sjuksköterskan som ger den dagliga omvårdnaden är det av yttersta vikt att hon har kunskap om vilka risker det finns och att hen aktivt letar efter symtom på komplikationer. Detta för att säkerställa att patienten som får PN behandling får en god och säker vård.
Parenteral nutrition i livets slutskede.
Strang (2012a) skriver att när den döende inte längre vill äta eller dricka är det en naturlig del i livets slutskede. De flesta känner ingen törst eller hunger då
törstcentrum i hypotalamus styrs av vatten och saltbalans i blodet och någon större förändring i denna balans ses vanligtvis inte hos döende människor. Fridegren (2015) skriver att då receptorerna för törst sitter i munnen, behandlas därför törst
hos patienter som befinner sig i livets slutskede bäst genom att fukta munhålan flera gånger i timmen.
Närstående oroar sig ofta för att patienten ska dö av törst eller svälta ihjäl (Casarett et al., 2005; Strang 2012a)
Strang (2012a) skriver vidare att sätta ett dropp ofta gör mer skada än nytta men en del mår bättre av vätskan. Intravenös vätskebehandling kan förhindra de hydrering som annars kan leda till förvirring, muskelryckningar och oro. Det som talar emot intravenös tillförsel är att vätska ökar risk för andningsbesvär, kräkningar, ödem och att urinproduktionen kan öka. Dessutom kan de ge motstridiga signaler i form av hopp för patienten men främst för närstående (Strang 2012a).
Fridegren (2015) menar att när patienten i livets slutskede knappt klarar av att dricka så är det viktigt att informera närstående om risken för övervätskning; att ett intravenöst "dropp" inte hjälper utan oftast försämras livskvalitén.
Casarett et al. (2005) menar att det inte finns bevis som styrker att patienter i livets slutskede skulle ha nytta av parenteral nutrition. De skriver vidare att när njurarnas funktion försämras i livets sista dagar är risken för kvävning stor orsakad av övervätskning vid parenteral närings behandling. Eftersom parenteral nutrition innebär vissa risker och oklara fördelar är det viktigt att beslut gällande
behandlingen går i linje med patientens medicinska status, prognos och målet med vården.
Fritzson, Tavelin och Axelsson (2015) från Umeå universitet gjorde en studie baserad på data från svenska palliativ registret. Data var insamlad på ett sjukhus i Sverige där 280 patienter som befann sig i livets slutskede ingick, syftet var att jämföra, se skillnader på de patienter som fått vätska parenteral och på de som inte fått någon vätska. Resultatet visade att symtom som illamående och oro var lika stora hos båda grupper. En skillnad kunde ses i förvirring och dyspné där patienter som fått parenterala vätskor oftare hade dessa symtom. De såg dessutom en ökning av problem med dyspné ju fler dagar behandling pågått.
En "placebo" undersökning som utfördes 2012 av Bruera et al. (2013) såg ingen signifikant skillnad i förbättring av symtom där en grupp fick 100 ml vätska
intravenöst och den andra gruppen fick 1000 ml intravenöst. Lennard-Jones (2000) menar att ge parenteral vätska till en patient som befinner sig i slutskedet av sitt liv innebär samma dilemma som att ge smärtstillande. Nämligen i dubbel effekt;
smärtstillande lindrar smärta men kan även påskynda döden, parenteral vätska ges för att lindra hunger och törst men kan orsaka övervätskning och
lunginflammation.
I en systematisk litteraturöversikt av Raijmakers et al. (2011) presenteras siffror på hur många patienter med cancer som får artificiell nutrition och artificiell vätska deras sista vecka i livet. Studien visade på skillnader mellan palliativa avdelningar och allmänna men även på nutrition och vätska behandlingar. Artificiell vätska gavs till 10-88 % av patienterna och nutrition gavs till 8-53% av patienterna på allmänna avdelningar. Inom palliativa vårdavdelningar erhöll 33-44 % vätska och 3-10 % nutrition artificiellt.
Problemformulering
När patienten övergått till palliativ vård i livets slutskede ska alla medicinska behandlingar som inte syftar till att lindra lindandet tas bort. För att kunna utföra personcentrerad vård i syfte att lindra lidande och öka välbefinnandet för den döende patienten behöver all omvårdnad vara tydlig och med ett syfte. Tidigare forskning visar att det inte råder konsensus angående nyttan eller onyttan med parenteral nutrition i livets slutskede men att behandlingen fortfarande ges. Med denna litteraturöversikt är förhoppningen en ökad kunskap om vad sjuksköterskor upplever betydelsefullt kring parenteral nutrition vid livets slutskede.
Syfte
Att genom en vetenskaplig litteraturöversikt beskriva sjuksköterskors erfarenheter av vad som är betydelsefullt i arbetet med parenteral nutrition för patienter i livets slutskede.
Definitioner av centrala begrepp
PN = parenteral nutrition, det vill säga vätska- och näringsämnen ges via blodbanan. Parenteral nutrition i denna litteraturöversikt innefattar; parenteral nutrition, Artificiell nutrition och/eller hydration och intravenös infusion.
METOD
Design
Studien genomfördes som en litteraturöversikt. En litteraturöversikt är en sammanfattning av ett ämne eller forskningsområde som genom att söka efter relevant forskning som finns inom valt ämne visas aktuell kunskap och var forskning saknas. De utvalda artiklarna kvalitetsgranskas och analyseras för att sedan bilda en beskrivande översikt (Friberg, 2012). Litteraturöversiktens syfte är att öka kunskapen för allmän sjuksköterskor och på sätt förbättra vårdarbetet.
Urval av litteratur
I litteraturöversiktens resultat har sammanlagt 13 kvalitativa och kvantitativa artiklar använts. Sex var av kvalitativ design, en av både kvalitativ och kvantitativ design resterande sex var av kvantitativ design, se bilaga 2.
De vetenskapliga artiklarna har sökts med mesh-termer och fritext i databaserna CINAHL och PubMed. CINAHL är en global sökbas inom omvårdnad och erbjuds via EBSCOhost. PubMed innehåller medicin, omvårdnad och hälsojournaler ifrån ett 70-tal länder (Polit & Beck, 2012).
Två av artiklarna hittades under sekundärsökning.
Boolesk söklogik samt trunkering har använts vid sökning av artiklarna (Östlundh, 2012).
Inklusionskriterier: artiklarna skulle vara från år 2000-2015, skrivna på engelska, vetenskapligt skrivna samt relevanta till syftet. Exklusionskriterier: artiklar som berör barn har tagits bort samt artiklar som utgår från hemmet.
Sökord: artificial nutrition and hydration, death, dying, end-of-life, hydration, intravenous infusions, involvement, nurs*
palliative care, parenteral nutrition, terminally ill.
Värdering av artiklarnas kvalitet
Artiklar med hög eller medel kvalitet har att använts. Artiklarna granskades enligt modifierad version av Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) och Forsberg och
Wengström (2008). Detta är en granskningsmall framtagen av Högskolan Dalarna för att värdera kvalitativa och kvantitativa studier, se bilaga 3 och 4.
Granskningsmallarna består utav frågor som kan besvaras med antingen ja eller nej. De kvalitativa artiklarnas maxpoäng uppgår till 25 poäng. För att uppnå hög kvalitet måste artikeln uppnå minst 20 poäng, vilket motsvarar minst 80 % av poängen. Vid medelhög kvalitet krävs mellan 15-19 poäng det vill säga 60-79% av poängen. Under 14 poäng och 60 % av poängen bedöms artikeln vara av låg kvalitet (Forsberg & Wengström, 2008).
De kvantitativa artiklarnas maxpoäng uppgår till 29 poäng. För att uppnå hög kvalitet och minst 80 % av poängen krävs 23 poäng. Vid medelhög kvalitet, det vill säga 60-79% av totalpoängen krävs 19-22 poäng. Under 60 % och artiklar med 18 poäng eller lägre bedöms vara av låg kvalitet (Forsberg & Wengström, 2008).
Tillvägagångssätt
Artiklar söktes utifrån olika kombinationer av sökorden, dessa redovisas i tabell 1, bilaga 1. Detta gjordes tillsammans, men även var för sig. När konsensus uppnåtts angående valda artiklar som svarade på litteraturöversiktens syfte, delades dem upp och granskades med vald granskningsmall utifrån kvalitativ eller kvantitativ design, en artikel som hade kvantitativ och kvalitativ ansats granskades utifrån den kvalitativa mallen då resultatet togs ifrån den kvalitativa delen. Därefter delades artiklarna återigen upp och en sammanställning över de 13 artiklarna skrevs och redovisas i bilaga 2. Artiklarna bytte ägare igen och text till resultatet skrevs ned, teman började bli tydliga i detta skede och efter ytterligare ett byte av artiklar och påfyllnad till resultattexten var huvudtemat tydligt och dess underkategorier. Resultattexten bearbetades enskilt och tillsammans och när konsensus uppnåtts skrevs en resultatsammanfattning tillsammans. Diskussionens alla delar skrevs tillsammans.
Analys
De utvalda artiklarna lästes tills en djupare förståelse hade uppnåtts.
En översiktstabell sammanställdes där metod, syfte och en sammanfattning av varje artikels resultat skrevs ner, se bilaga 2 (Friberg, 2012).
Artiklarna analyserades utifrån syftet med denna litteraturöversikt och en relevant sammanfattning av artiklarnas resultat skrevs ner. Den relevanta
sammanfattningen klipptes itu och stycken som hade liknelser med varandra lades ihop. En gemensam nämnare hittades i alla artiklar och det blev huvudtemat tillsammans med fyra underkategorier som alla berörde huvudtemat (Friberg, 2012).
Forskningsetiska aspekter
Forskningsetik är ett analyserande av etiska frågor som uppstår i alla faser av ett vetenskapligt arbete. Litteraturöversikten har skrivits utifrån ett objektivt synsätt och allt resultat som svarar på syftet har presenterats. Inget data har förvrängts. Engelskspråkiga artiklar har vid oklarheter översatts via ordlista. Apa-manualen har använts vid referenshantering för att tydligt ange källorna i litteraturöversikten (Sandman & Kjellström, 2013).
RESULTAT
Resultatet i denna litteraturöversikt är baserat på 13 vetenskapliga artiklar, 6 med kvantitativ ansats, 6 med kvalitativ ansats och en med både kvantitativ och kvalitativ ansats. Artiklarna som användes till resultatet redovisas i bilaga 2.
Artiklarna var publicerade mellan 2002-2014. I resultatet inkluderades studier från Australien, Belgien, Italien, Japan, Nederländerna, Norge och Taiwan.
Resultatet delades in i ett huvudtema med fyra underkategorier. Resultatet redovisar utifrån de olika fyra kategorierna.
Betydelsen av delaktighet i själva beslutet angående parenteral nutrition i livets slutskede berördes av alla artiklar och framstod som det centrala och betraktades som huvudtemat. Sjuksköterskornas egna känslor, erfarenhet, relation till
patientens närstående samt vårdteamet var av betydelse och påverkade och påverkades av denna delaktighet.
Figur 1 visar på vilka artiklar och antalet som berör varje tema. Hänvisar till bilaga2, för att se nr.
Figur 1
Delaktighet; 1- 13.
Erfarenhet Känslor Relation till
närstående Delaktighet i vårdteam Kvantitativa 6st 6, 8, 9, 11, 12 8, 9, 12 3, 6, 8 3, 6, 8 Kvalitativa 7st 2, 5 1, 4, 5, 7, 10, 13 1, 2, 4, 5, 7, 10, 13 1, 2, 4, 5, 7, 10 Summa: 13 7 9 10 9
Erfarenhet
Miyashita et al. (2007) jämförde kunskapen kring parenteral nutrition (PN) i livets slutskede mellan sjuksköterskor som arbetade på palliativa vårdavdelningar och sjuksköterskor på onkologiska. De såg skillnader i kunskap gällande symtom orsakade av PN. Sjuksköterskorna som arbetade på palliativa vårdavdelningar ansåg i högre grad att hosta, slem och andningssvårigheter var starkt
sammankopplat med PN. Nästan alla sjuksköterskor i studien ansåg att patienten hade rätt att neka till PN behandling.
Sjuksköterskor med erfarenhet av palliativ vård var mer negativt inställd till PN (Valentini et al., 2014). Samtidigt beskriver Ke, Chiu, Lo och Hu (2008) att sjuksköterskorna hade väldigt hög kunskap om vad palliativ vård innebar men kunskap om hur PN bör användas för palliativa patienten i livets slutskede och varför var väsentligt mycket lägre.
Akutsjuksköterskor i Australien var medvetna om risken för lungödem när PN gavs i livets slutskede men denna risk fördrogs gentemot känslan av törst som alla kunde relatera till. De upplevde att ge PN var ett handgripligt sätt att göra något och blev på så sätt delaktiga (Higgins, Riet, Sneesby & Good, 2014).
Sjuksköterskorna upplevde i många fall att PN ingick i det som ansågs vara minsta möjliga vård (Miyashita et al., 2007; Pasman, Onwuteaka-Philipsen, Ribbe & van der Wal, 2004; Valentini et al., 2014). Miyashita et al. (2007) visade dock på en skillnad i detta i sin jämförelsestudie. Dubbelt så många fler sjuksköterskor inom onkologi jämfört med palliativt arbetande sjuksköterskor ansåg att PN ingick i det som ansågs vara minsta möjliga vård i livets slutskede. Osäkerhet angående PN upplevdes då patienten inte varit tillfreds med sin situation eller där man gett PN för att sedan behöva ge medicin för att driva ut vätskan (Higgins et al., 2014). Sjuksköterskor som upplevde ett motstånd till PN uppgav att de ansåg förlänga lidandet för den döende (Pasman et al., 2004; Rurup, Onwuteaka-Philipsen, Pasman, Ribbe & van der Wal, 2006).
Higgins et al. (2014) beskriver i sin studie att i avsaknaden av PN upplevde sjuksköterskorna det som en trygghet för både patienten och närstående. Sjuksköterskorna kände sig mer delaktiga och kunde koncentrera sig mer på patientens välbefinnande och ge en god vård.
Rurup et al. (2006) beskriver att över hälften av sjuksköterskorna respekterade när patienter med långt framskriden demens inte vill äta och dricka. Erfarna sjuksköterskor är oftare bekväma med beslutet att inte ge någon näring jämfört med sjuksköterskor med mindre än tre års erfarenhet, när dessa beslut tas anser sjuksköterskorna att patientens bästa är viktigare än närståendes önskemål men att det borde finnas mer riktlinjer när man väljer att avstå PN i livets slutskede.
Känslor
Van Der Riet, Higgins, Good och Sneesby (2009) beskriver att sjuksköterskorna upplevde inga konflikter, eller stress kring dilemmat att inte ge PN när patienten var döende i cancer och befann sig livets slutskede. Skillnad sågs när en patient låg medvetslös till följd av en stroke och prognosen var oklar då upplevdes gränsen otydlig och en känslomässig konflikt uppstod.
I Konishi, Davis och Aiba (2002) studie ansåg sjuksköterskorna att patientens vilja, välbefinnande och möjligheter till en naturlig död var de etiskt rätta anledningarna att avsluta PN i livets slutskede. Om patienten själv önskade fortsätta med behandlingen upplevdes även det etiskt riktigt, då patienter ofta såg PN som en symbol av hopp.
Intima sjuksköterska- patient relationer uppstod när sjuksköterskorna gav lång och intensiv vård till personer med långt framskriden demens. De lärde känna personen och sjuksköterskorna upplevde att de ställde sig på patienten sida för att
möjliggöra en värdig död. Sjuksköterskorna visade stor empati angående den dementa patientens utsatta situation och blev mer privat än professionell vilket gjorde att PN beslut upplevdes som etiskt känsligt. De ansåg även att deras
delaktighet i PN beslut var viktig och självklar då de var närmast patienten (Bryon, Dierckx De Casterlé & Gastmans, 2012; Pasman et al., 2004).
Relationen till närstående
Sjuksköterskor som vårdade dementa upplevde många gånger att de närstående var rädda för att deras mamma eller pappa skulle uppleva hunger eller törst i livets slutskede. I situationer där närstående vädjade till sjuksköterskan som privatperson och frågande vad hen själv skulle gjort i situationen ansåg sjuksköterskan att det var viktigt med empati till de närstående (Horntvedt, Romøren, och Solvoll 2014). Sjuksköterskorna i Higgins et al. (2014) studie svarade på frågan hur de skulle göra om närstående bad om PN, sa några att det skulle fråga doktorn samtidigt var det andra som sa att det helt berodde på vilken kontakt man hade med närstående. Kände sig sjuksköterskan bekväm i situationen upplevdes det lättare att vara delaktig och säga vad hen tyckte. Även Ke et al. (2008) skriver i sin studie att fast sjuksköterskorna inte såg någon medicinsk nytta med PN såg dem det som ett psykologiskt stöd för närstående och patienten.
När akutsjuksköterskorna i Higgins et al. (2014) studie gav PN till den döende patienten ansåg de att det var både tröstande och hjälpsamt för patienten och dennes närstående.
Van der Riet et al. (2009) menar att största svårigheten för sjuksköterskorna var att se till individens bästa och hur de skulle råda närstående, skulle beslutet grundas på att höja livskvalitén och skulle det då förlänga livet och/eller öka lidandet. Detta stärks av Bryon et al. (2012) studie som beskriver att när sjuksköterskans uppfattning om vad som var bästa möjliga vård för patienten inte delades med vad de närstående ansåg kände sig sjuksköterskorna splittrade.
Sjuksköterskor som vårdade dementa upplevde det utmanande när läkare beslutat att PN inte skulle ges och närstående inte accepterade det, många gånger slutade
det med att PN ändå ordinerades trots tidigare beslut på grund utav att de närstående argumenterat för det (Bryon et al., 2012; Horntvedt et al., 2014). Sjuksköterskor som arbetade på medicinavdelning, kirurgavdelning och inom intensivvård i Taiwan upplevde att patientens autonomi angående PN skulle respekteras men trots det så uppgav sjuksköterskorna att de påverkades av sin rädsla för konflikter med anhöriga (Ke et al., 2008).
Sjuksköterskorna i Konishi et al. (2002) studie oroade sig även för rättsliga följder om beslutet att avsluta PN togs utan att patienten och närstående samtyckt.
I beslutsfattande processen angående PN blev sjuksköterskans delaktighet i situationen som en slags budbärare mellan läkare och patient/närstående (Bryon, Gastmans & Dierckx de Casterlé, 2010).
De Veer, Francke & Poortvliet, (2008) beskriver att de flesta sjuksköterskor (62 %) i studien gör närstående och patienten delaktiga i processen angående PN genom att prata med dem och på så sätt gör sjuksköterskorna sig själva
delaktiga. Higgins et al. (2014) beskriver till motsats att sjuksköterskorna oftast inte var delaktiga i beslutet angående PN utan det var läkare och patient/närstående som tillsammans kom överens.
I jämförelsestudien mellan sjuksköterskor som arbetade på palliativa
vårdavdelningar och sjuksköterskor som arbetade på onkologiska vårdavdelningar ansåg dubbelt så många sjuksköterskor inom palliativ vård att läkaren respekterade patienten eller närståendes vilja angående PN i tillräcklig grad (Miyashita et al., 2007a).
Delaktighet i vårdteam
Beslutsprocessen angående PN påbörjades oftast av sjuksköterskan när patienten tillstånd försämrades. Denna process löpte smidigt och snabba beslut togs när patienten tillstånd var väldigt dåligt eller när det fanns tydliga riktlinjer. Om patienten oväntat blev kritiskt dålig eller när närstående inte känslomässigt kunde förstå situation blev beslutsprocessen angående PN mer komplicerad (Pasman et al., 2004).
Generellt vill sjuksköterskorna att läkarna gör dem delaktiga i beslut angående PN i livets slutskede. De upplevde att läkarna mer självklart involverade dem i beslut
kring smärtlindring i livets slutskede och ville bli lika delaktiga i PN beslut (De Veer et al., 2008).
Hur sjuksköterskorna upplevde beslutsfattande processen gällande PN berodde på hur mycket läkaren gjorde dem delaktiga. Sjuksköterskorna upplevde att när ett nära och fungerande samarbete med läkaren ägde rum kände sig sjuksköterskorna värdefulla och respekterade. Resultatet blev då oftast att patientens värdighet bibehölls och gav sjuksköterskorna en känsla av tillfredsställelse (Bryon et al., 2012; Pasman et al., 2004).
Misstro, frustration, ilska och uppgivenhet var känslor som upplevdes då
sjuksköterskorna inte gjordes delaktiga. Sjuksköterskorna uppfattade det som att läkaren behandlade dem som underlydande och bara skulle utföra läkarens ordinationer och inte lyssnade på deras åsikter om PN om vad som var den bästa möjliga vården utifrån patientens autonomi och rätt till att dö en värdig död (Bryon et al., 2012). I jämförelsestudien av Miyashita et al. (2007a) ansåg
sjuksköterskorna som arbetade på en palliativ vårdavdelningar att läkaren
diskuterade dilemmat med PN beslut i livets slutskede tillräckligt i 80 % av fallen. Knappt hälften av sjuksköterskorna på onkologiavdelningar ansåg diskussionerna som tillräcklig.
I samma studie fick sjuksköterskorna frågan om de ansåg att läkaren respekterade deras åsikt angående PN tillräckligt. 68 % av sjuksköterskorna som arbetade på palliativa vårdavdelningen svarade att de ansåg det i jämförelse med 36 % av dem som arbetade på onkologiavdelningar (Miyashita et al., 2007a).
Sjuksköterskorna upplevde beslutfattandet angående PN på två olika sätt, antingen via ett öppet misstyckte om läkarens beslut att inleda PN men resultatet blev slutligen att sjuksköterskorna respekterade läkarens beslut trots att hen då kände att patienten blev kränkt. Det fanns även de sjuksköterskor som inte vågade tala öppet om sin åsikt till läkaren men som ofta gick till kollegor och protesterade.
Sjuksköterskorna fullföljde trots et ordinationen fast att de gick emot deras övertygelser, i rädsla för att komma i konflikt med sina kollegor (Bryon et al., 2010; Ke et al., 2008).
När kommunikationen inte fungerade mellan sjuksköterskorna och läkaren orsakade det en vaghet och osäkerhet i syftet med PN behandlingen och kunde orsaka konflikter inom vårdteamet (Bryon et al., 2012). Detta stärks av Miyashita
et al. (2007) där hälften av sjuksköterskor upplevde stress och oro när kollegor var oense om PN beslut.
DISKUSSION
Delaktighet i vårdteam var av stor betydelse, ett fungerade samarbete där sjuksköterskan ville och fick möjlighet att arbeta som omvårdnadsansvarig upplevdes av sjuksköterskan resultera i god personcentrerad vård. Patientens autonomi stärktes och beslut gällande PN i livets slutskede utgick ifrån vad som var bästa möjliga vård. Erfarenhet och egna känslor spelar en betydande roll i hur mycket sjuksköterskan vågar och vill vara delaktig i beslut angående PN i livets slutskede, och vilken relation som skapas med patientens närstående. Avsaknaden av kunskap gällande PN i livets slutskede hade även betydelse och skapade osäkerhet och minskad delaktighet.
Resultatdiskussion
Betydelsen av Delaktighet i vårdteam
Sjuksköterskor upplever sig som medlare mellan läkaren och närstående (Bryon et al., 2010; De Veer et al., 2008), vilket går i linje med vad Gallagher et al. (2015) beskrev; det är läkarens beslut när palliativ vård övergår till vård i livets slutskede men att sjuksköterskan verkställer en del av besluten. Sjuksköterskans största fokus är att tydliggöra allas åsikter och på så sätt få alla inblandade att komma till konsensus.
Delaktighet i vårdteamet beskrevs som betydande när samarbetet fungerade och sjuksköterskans omvårdnadsexpertis respekterades resulterades i att patientens autonomi bibehölls och möjligheterna till värdig död stärktes enligt
sjuksköterskorna (Bryon et al., 2012; Pasman et al., 2004). Men huruvida
sjuksköterskor var medverkande berodde på om läkaren möjliggjorde detta (Bryon et al., 2012; Pasman et al., 2004)
Enligt McCane & McCormack (2010) ställer personcentrerad vård krav på att sjuksköterskor har självkännedom, kompetens och relevanta färdigheter. Sjuksköterskor ska kunna ställa adekvata omvårdnadsdiagnoser och utföra omvårdnadsåtgärder självständigt alltid med fokus på patientens individuella
önskemål och förutsättningar. Enligt Fletcher (2013) ska sjuksköterskan observera och förhindra eventuella komplikationer kring PN behandling för att kunna
säkerhetsställa en god och säker vård för patienten. Maktbalansen mellan vårdpersonal och samspelet dem emellan påverkar upplevelsen av vården (McCane & McCormack, 2010).
Nyexaminerade sjuksköterskor har en examen inom deras huvudområde; omvårdnad och borde därför se sig själva som experter av omvårdnaden till patienten. Därför bör sjuksköterskan ta mer plats och aktivt arbeta på att vara delaktig och inte vänta på en inbjudan från läkaren.
Betydelsen av relationen till närstående
Närståendes önskemål var av stor betydelse och sjuksköterskor hade erfarenheter av att läkare övertalats ordinera PN efter att beslut tagits att inte inleda eller avsluta behandling (Bryon et al., 2012; Horntvedt et al., 2014). Patientens autonomi kunde åsidosättas av sjuksköterskorna enligt Ke et al.(2008) då sjuksköterskorna var rädda för en konflikt med närstående. En god relation med närstående underlättade för sjuksköterskorna att förmedla sin åsikt samt underlätta närståendes delaktighet (Higgins et al., 2014).
Vårdpersonal ska se till att skapa en så god kommunikation och relation till patientens närstående med syftet att främja livskvaliteten hos patienten
(Socialstyrelsen, 2013). Genom att vårda personcentrerat byggs relationen upp med närstående så att livskvaliteten hos patienten ökar (McCane & McCormack, 2010). Sjuksköterskan bör inte vara konflikträdd för att kunna vara delaktig i beslut angående PN i livets slutskede men måste samtidigt skapa en god relation till närstående för att kunna ge patienten en personcentrerad vård med syfte att främja livskvaliteten.
Betydelsen av erfarenhet
Många sjuksköterskor ansåg att PN vara minsta möjliga vård (Miyashita et al., 2007; Pasman et al., 2004; Valentini et al., 2014). Skillnad sågs gällande
erfarenhet av palliativ vård (Miyashita et al., 2007). Det bekräftas av Raijmakers et al. (2011) studie. Rurup et al. (2006) menar att erfarenhet i antalet år har betydelse
när det kommer till hur bekväm sjuksköterskan känner sig i beslut gällande PN i livets slutskede.
Kompetensen hos sjuksköterskan är viktig i personcentrerad vård. Hen ska kunna vara tydlig med sina värderingar och övertygelser. Självkännedom är en viktig egenskap för sjuksköterskan att inneha för att kunna ge en personcentrerad vård (McCane & McCormack, 2010).
Sjuksköterskor som har mer erfarenhet både i år och av att ge omvårdnad till patienter i livets slutskede är mer negativt och kritiskt inställda till PN i livets slutskede. Det kan tolkas som att PN i livets slutskede inte anses förenligt med god vård.
Casarett et al., (2005);Fridegren (2015); Strang, (2012a) beskriver onyttan eller nyttan med PN i livets slutskede. I Higgins et al. (2014) studie där PN inte fanns att tillgå kände sig sjuksköterskorna mer delaktiga och trygga och kunde då ge patienten en god vård.
När inte PN fanns att tillgå blev sjuksköterskorna tryggare och mer delaktiga vilket tyder på att den osäkerhet som råder kring PN i livets slutskede inte fanns eftersom det var tydliga riktlinjer kring det. Fokus för sjuksköterskan blev då vården kring patienten
Betydelsen av känslor
Starka känslor gällande PN beslut upplevdes av sjuksköterskor som gett lång vård till patienter med demens, inte nödvändigtvis för att besluten upplevdes som ett dilemma utan för att känslomässiga band hade utvecklats av sjuksköterskorna till patienten. Dessa känslor väckte empati och ett behov att möjliggöra en värdig död och att stå upp för patienten (Bryon et al., 2012; Pasman et al., 2004).
Sjuksköterskan har ett stort ansvar att skapa sig en bild av patienten och dennes värld och vilja. Hen måste även vara medveten om sin egen ståndpunkt eftersom det påverkar beslut gällande vården, det för att på så vis kunna ge en
personcentrerad vård (McCane & McCormack, 2010).
Om det är mängden tid som sjuksköterskan spenderar med patienten eller om det är patientens utsatthet som gör att dem känner ett behov att stå upp för patienten är oklart. Men det pekar på behovet att göra patienten delaktig i sin vård och att sjuksköterskor behöver involverar sig mer i patienter. Räcker grundutbildade
sjuksköterskors professionella empati för att stå på patientens sida eller behövs det helt enkelt mer personcentrerad vård?
I Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (2005) står det att sjuksköterskan ska värna om patientens autonomi, integritet och värdighet. WHO (2015) beskriver att palliativ vård är en mänsklig rättighet och ska vara personcentrerad utifrån individens behov och vilja.
Det räcker inte enbart med att sjuksköterskorna arbetar utifrån vad de anser vara bästa tänkbara vård. För att verkligen kunna ge en god vård med patienten i fokus måste sjuksköterskorna öka delaktigheten och kunna använda sina kunskaper och erfarenheter och alltid utgå ifrån patienten. Via personcentrerad vård och ökade kunskaper om PN i livets slutskede kan sjuksköterskorna ge den omvårdnaden som en patient i livets slutskede förtjänar.
Metoddiskussion
För att hitta relevanta artiklar som svarade på litteraturöversiktens syfte krävdes 12 sökord i olika kombinationer, varav livets slutskede beskrevs med fem olika ord och parenteral nutrition med fyra. Detta beskriver att det inte finns en tydlig definition på vare sig livets slutskede eller parenteral nutrition vilket har varit en utmaning. För att kunna säkerställa att definitionerna stämde överens med
litteraturöversiktens syfte behövde artiklars bakgrund läsas innan en artikel valdes ut.
Enligt Friberg (2012) är forskning en färskvara. Men det var inte möjligt att hitta tillräckligt mycket relevant forskning med kvalité för att genomföra en
litteraturöversikt om avgränsning av tid satts till fem eller tio år. Därför finns forskning ända från 2002 med. Ingen tydlig resultatskillnad syntes i artiklar från början av 2000 talet jämfört med artiklar från 2014 vilket visar på att
litteraturöversiktens resultat ändå är relevant. Detta kan även tolkas som att mer forskning behövs inom ämnet.
Artiklar som undersöker sjuksköterskors, läkares och närståendes erfarenheter har tagits med i urvalet av artiklar men andras erfarenheter än sjuksköterskors har inte tagits med i resultatet i denna litteraturöversikt.
Nio av artiklarna är från länder som WHO anser ha tillräckligt bra palliativ vård, enligt deras definition vilket ses som en styrka. Ifrån Nederländerna (där aktiv dödshjälp varit lagligt sedan 2002) är tre artiklar med.
Något som författarna är väldigt självkritiska till är att flera av artiklarna är från samma författare och samma studie.
När arbetet med denna litteraturöversikt startade fanns Sjuksköterskans
kompetensbeskrivning på Socialstyrelsens sida, men den har blivit borttagen av för nuvarande okänd anledning. Då kompetensbeskrivningen har utgjort ett central dokument under arbetet med detta examensarbete valdes att behålla hänvisningen till den.
Slutsatser
Sjuksköterskan som ska vara omvårdnadsansvarig för patienten och kunna föra dennes talan måste våga ta mer plats gentemot behandlande läkaren. I resultatet framkom att sjuksköterskorna inte vågade ta konflikter med läkare eller
närstående, mycket beror på en osäkerhet kring PN i livets slutskede och nyttan eller onyttan med det. Patientens närstående och deras vilja angående PN kom ofta mer i centrum och patienten glömdes bort. Det framkom även i resultatet att de sjuksköterskor som hade erfarenhet av palliativ vård eller var mer erfarna vågade uttala sig angående PN i livets slutskede oftare. Även de sjuksköterskor som arbetade nära patienten vågade dela med sig av sina åsikter kring PN i livets slutskede.
Det tyder på att mer kunskap kring parenteral nutrition i livets slutskede och hur man kan integrera personcentrerad vård i livets slutskede behövs. Det för att kunna ge sjuksköterskan den kunskap och trygghet som krävs för att göra sjuksköterskan modig och våga ta plats i sammanhang för att vara aktivt delaktig där patientens autonomi och välbefinnande behöver komma fram, allt för att ge patienten en god vård.
Mer forskning gällande parenteral nutrition inom vad som är god omvårdnad i livets slutskede efterlyses.
Det finns en risk att författare i urvalet av litteratur till litteraturöversikter väljer ut artiklar för att stärka sina personliga ståndpunkter därför är kritiskt förhållningsätt ett måste (Friberg 2012).
Detta har tagits i åtanke under hela processen, från att ämnet valdes och under hela arbetes gång. En styrka i detta arbete är författarnas olika yrkesmässiga bakgrund då en arbetat inom akutsjukvård och den andra på palliativ avdelning. Detta resulterade i en blandad förförståelse och genom diskussioner kunde den tidigare kunskapen synliggöras. Alla artiklarna i litteraturöversikten har inte etiskt
granskats av en etisk forskningskommitté, men alla sjuksköterskor som deltagit i studierna har gjort det frivilligt.
Denna litteraturöversikt kan bidra till att grundutbildade sjuksköterskor får en ökad förståelse om att deras expertis inom omvårdnad är en betydande del för att stärka patientens autonomi i livets slutskede gällande parenteral nutrition.
Referenser
Bruera, E., Hui, D., Dalal, S., Torres-Vigil, I., Trumble, J., Roosth, J., & Tarleton, K. (2013). Parenteral hydration in patients with advanced cancer: a multicenter, double-blind, placebo-controlled randomized trial. Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 31(1), 111-118. doi:10.1200/JCO.2012.44.6518
Bryon, E., Dierckx De Casterlé, B., & Gastmans, C. (2012). ‘Because we see them naked' – nurses’ experiences in caring for hospitalized patients with dementia: Considering artificial nutrition or hydration (anh). Bioethics, 26(6), 285-295. doi:10.1111/j.1467-8519.2010.01875.x
Bryon, E., Gastmans, C., & Dierckx de Casterlé, B. (2010). Involvement of hospital nurses in care decisions related to administration of artificial nutrition or hydration (ANH) in patients with dementia: A qualitative study. International Journal of Nursing Studies, 47(9), 1105-1116. doi:10.1016/j.ijnurstu.2010.01.011
Casarett, D., Kapo, J., & Caplan, A. (2005). Appropriate use of artificial nutrition and hydration — fundamental principles and recommendations. The New England Journal of Medicine, 353(24), 2607-2612. doi:10.1056/NEJMsb052907
De Veer, A. J. E., Francke, A. L., & Poortvliet, E. (2008). Nurses' involvement in end-of-life decisions. Cancer Nursing, 31(3), 222-228.
doi:10.1097/01.NCC.0000305724.83271.f9
Ekman, I., Swedberg, K., Taft, C., Lindseth, A., Norberg, A., Brink, E.. . Umeå universitet. (2011). Person-centered care -ready for prime time. European Journal of Cardiovascular Nursing, 10(4), 248.
Fletcher, J. (2013). Parenteral nutrition: indications, risks and nursing care. Nursing Standard, 27(46), 50-57 8p. doi:10.7748/ns2013.07.27.46.50.e7508
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur.
Friberg, F. (2012). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 133-145). Lund: Studentlitteratur.
Fridegren, I. (2015). Palliativ vård – nutrition. Hämtad 16 november, 2015, från Internetmedicin.se, http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=3157
Friedrichsen, M. (2012a). Sjuksköterskans roll – anpassning och balans. I P. Strang & B. Beck-Friis (Red.), Palliativ medicin och vård. (s. 366-373). Stockholm: Liber.
Friedrichsen, M. (2012). Sjuksköterskans roll vid symtomkontroll. I P. Strang & B. Beck-Friis (Red.), Palliativ medicin och vård. (s.197-207). Stockholm: Liber.
Fritzson, A., Tavelin, B., & Axelsson, B. (2015). Association between parenteral fluids and symptoms in hospital end-of-life care: An observational study of 280 patients. BMJ Supportive & Palliative Care, 5(2), 160.
Gallagher, A., Bousso, R. S., McCarthy, J., Kohlen, H., & Andrews, T. (2015-04). International journal of nursing studies: Negotiated reorienting: A grounded theory of nurses’ end-of-life decision-making in the intensive care unit Elsevier. doi:10.1016/j.ijnurstu.2014.12.003
Higgins, I., van der Riet, P., Sneesby, L. and Good, P. (2014), Nutrition and hydration in dying patients: the perceptions of acute care nurses. Journal of Clinical Nursing, 23: 2609–2617. doi: 10.1111/jocn.12478
Horntvedt, M. T., Romøren, M., & Solvoll, B. (2014). Ethical problems related to intravenous fluids in nursing homes. Nursing Ethics, 21(8), 890-901 12p.
doi:10.1177/0969733014521093
Ke, L., Chiu, T., Lo, S., & Hu, W. (2008). Knowledge, attitudes, and behavioral intentions of nurses toward providing artificial nutrition and hydration for terminal cancer patients in Taiwan. Cancer Nursing, 31(1), 67-76.
doi:10.1097/01.NCC.0000305672.98587.63
Konishi, E., J Davis, A., & Aiba, T. (2002). The ethics of withdrawing artificial food and fluid from terminally ill patients: An end-of-life dilemma for Japanese nurses and families. Nursing Ethics, 9(1), 7-19. doi:10.1191/0969733002ne477oa
Lennard-Jones, J. (2000). Legal and ethical aspects of feeding. Nursing Times, 96(17), 7-7 1p.
Lindqvist, O & Rasmussen. H, B (2014). Omvårdnad i livets slutskede. Edberg, A-K & Wijk, H. (Red), Omvårdnadensgrunder: Hälsa och ohälsa. (s.757-796). Lund: Studentlitteratur AB
Läkemedelsverket. (2015). Förklaring till medicinska och farmaceutiska begrepp. Hämtad 14 november 2015, från Läkemedelsverket,
https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Allmanhet/Ordlista/#I
McCormack, B., & McCance, T. (2010). Person-centred nursing - theory and practice (1st ed.). US: Wiley-Blackwell. doi:10.1002/9781444390506
Miyashita, M., Morita, T., Shima, Y., Kimura, R., Takahashi, M., & Adachi, I. (2007a)Nurse views of the adequacy of decision making and nurse distress regarding artificial hydration for terminally ill cancer patients: a nationwide survey. American Journal of Hospice and Palliative Medicine, 24(6), 463-469 7p.
Miyashita, M., Morita, T., Shima, Y., Kimura, R., Takahashi, M., & Adachi, I. (2007). Physician and nurse attitudes toward artificial hydration for terminally ill cancer patients in japan: Results of 2 nationwide surveys. American Journal of Hospice and Palliative Medicine, 24(5), 383-389. doi:10.1177/1049909107300552
Nationella rådet för palliativ vård, (2014). Vad är palliativ vård? Hämtad 28 maj 2015 från Nationella rådet för palliativ vård. http://www.nrpv.se/vad-ar-palliativ-vard/
Pasman, H. R. W., The, B. A. M., Onwuteaka-Philipsen, B. D., Ribbe, M. W., & van der Wal, G. (2004). Participants in the decision making on artificial nutrition and hydration to demented nursing home patients: A qualitative study. Journal of Aging Studies, 18(3), 321-335. doi:10.1016/j.jaging.2004.03.003
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2012). Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice (9.th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer
Health/Lippincott Williams & Wilkins.
Raijmakers, N. J. H., van Zuylen, L., Costantini, M., Caraceni, A., Clark, J., Lundquist, G. on behalf of OPCARE9. (2011). Artificial nutrition and hydration in the last week of life in cancer patients. A systematic literature review of practices and effects. Annals of Oncology, 22(7), 1478-1486. doi:10.1093/annonc/mdq620
Rurup, M. L., Onwuteaka-Philipsen, B. D., Pasman, H. R. W., Ribbe, M. W., & van der Wal, G. (2006). Attitudes of physicians, nurses and relatives towards end-of-life decisions concerning nursing home patients with dementia. Patient
Education and Counseling, 61(3), 372-380. doi:10.1016/j.pec.2005.04.016
Sandman, L., & Kjellström, S. (2013). Etikboken: Etik för vårdande yrken (1. uppl. ed.). Lund: Studentlitteratur
SFS 2014:821. Patientlag. Hämtad 28 maj, 2015, från Riksdagen,
http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/sfs_sfs-2014-821/
Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska [Broschyr]. Stockholm: Socialstyrelsen. Från
http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105-1_20051052.pdf
Socialstyrelsen, 2013. Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede: vägledning, rekommendationer och indikatorer: stöd för styrning och ledning. [Broschyr]. Stockholm: Socialstyrelsen. Från:
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-6-4/Sidor/default.aspx
Socialstyrelsen, 2011. Näring för god vård och omsorg – en vägledning för att förebygga och behandla [Broschyr]. Stockholm: Socialstyrelsen. Från
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-9-2
Strang, P. (2012a). Aptitlöshet, ofrivillig viktminskning och kakexi. I P. Strang & B. Beck-Friis (Red.), Palliativ medicin och vård. (s. 260-266 ). Stockholm: Liber.
Strang, P. (2012). Ett palliativt förhållningssätt -enligt WHO. I P. Strang & B. Beck-Friis (Red.), Palliativ medicin och vård. (s. 30-35). Stockholm: Liber.
Ternerstedt, B-M. & Andershed, B. (2013). Den palliativa vårdens utveckling. I B. Andershed, B. Ternestedt & C. Håkanson (Red.), Palliativ vård: begrepp & perspektiv i teori och praktik. (s. 103-114). Lund: Studentlitteratur.
Valentini, E., Giantin, V., Voci, A., Iasevoli, M., Zurlo, A., Pengo, V., Manzato, E. (2014). Artificial nutrition and hydration in terminally ill patients with advanced dementia: Opinions and correlates among Italian physicians and nurses. Journal of Palliative Medicine, 17(10), 1143-1149. doi:10.1089/jpm.2013.0616
Van Der Riet, P., Higgins, I., Good, P., & Sneesby, L. (2009). A discourse analysis of difficult clinical situations in relation to nutrition and hydration during end of life care. Journal of Clinical Nursing, 18(14), 2104-2111. doi:10.1111/j.1365-2702.2008.02760.x
WHO, (u.å). WHO Definition of Palliative Care. Hämtad 15 november 2015, från WHO, http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
WHO, (2014, januari) First ever global atlas identifies unmet need for palliative care. Hämtad 15 november 2015, från WHO,
http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/palliative-care-20140128/en/
WHO, (2015). Palliative Care; Fact sheet N°402. Hämtad 15 november 2015, från WHO:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs402/en/
Östlundh, L. (2012). Informationssökning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 57-81). Lund:
Bilaga1; Söktabell
Databas Sökord Antal
träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal utvalda artiklar till resultat, 11 CINAHL SÖK 2 parenteral nutrition AND nurs* AND ( end of life care or palliative care or death or dying or terminally ill ) 46 6 3 0 CINAHL Sök 3 artificial nutrition and hydration ) AND nurs* AND end of life OR terminally ill 368 14 8 3 CINAHL Sök 6 (end of life care or palliative care ) AND ( artificial nutrition and hydration ) AND nurse 17 2 1 1 PubMed Sök 1 parenteral nutrition AND nurs* AND ( end of life care or palliative care or death or dying or terminally ill ) 72 4 3 2 PubMed Sök 4 involvement AND nurse AND hydration 9 6 4 3 PubMed Sök 5 terminally ill AND hydration AND nurse 16 5 3 2
3 0
il
a
g
a
2
;
S
a
m
m
a
n
s
tä
ll
n
in
g
a
v
a
rt
ik
la
r,
n
:1
3
r fa tt a r e r a n d T it e l S y ft e D e si g n M e to d D e lt a g a r e R e su lt a t K v a li te ts g r a d r y o n , E ., ie r c k x d e a st e r lé , B ., & a st m a n s, C . 1 2 e lg ie n B ec au se w e se e th em n ak ed – N u rs es ex p er ie n ce s in c ar in g fo r h o sp it al iz ed p at ie n ts w it h d em en ti a: C o n si d er in g a rt if ic ia l n u tr it io n o r h y d ra ti o n (A N H ) A tt u tf o rs k a o ch b es k ri v a h u r sj u k -s k ö te rs k o r u p p le v er d er as i n v o lv er in g i b es lu ts fa tt an d et k ri n g ar ti fi ci el l n u tr it io n e ll er h y d ra ti o n f ö r d em en ta p at ie n te r v år d an d e p å sj u k h u s. K v al it at iv S em is tr u k tu re ra d e in te rv ju er N = 2 1 S ju k sk ö te rs k o rn as u p p le v el se g en te m o t d en d em en ta p at ie n te n s år b ar h et o ch h u r d en p åv er k ad e d em b åd e p ro fe ss io n el lt o ch p er so n li g en . H ö g 9 2 % r y o n , E ., a st m a n s, C ., D ie r c k x d e a st e r lé , B 1 0 e lg ie n In v o lv em en t o f h o sp it al n u rs es i n c ar e d ec is io n s re la te d t o ad m in is tr at io n o f ar ti fi ci al n u tr it io n o r h y d ra ti o n ( A N H ) in p at ie n ts w it h d em en ti a: A q u al it at iv e st u d y . U tf o rs k a o ch b es k ri v a sj u k sk ö te rs k o rs m ed v er k an v id b es lu t g äl la n d e ar ti fi ci el l v ät sk a o ch n u tr it io n t il l p at ie n te r m ed d em en s p å sj u k h u s. K v al it at iv Sem is tr u k tu re ra d e in te rv ju er N = 2 1 S ju k sk ö te rs k o rn a ag er ad e b u d b är ar e fö r p at ie n te n o ch fö rs ö k te v äg le d a an sv ar ig lä k ar e v id b es lu t. D e re ag er ad e n eg at iv t o m d e in te ty ck te a tt d et v ar d en b äs ta in d iv id a n p as sa d e v år d . S ju k sk ö te rs k o rn a an v än d e si n u p p fa tt n in g o m g o d v år d v id b es lu t ta g n a av l äk ar en an g åe n d e ar ti fi ci el l n u tr it io n el le r h y d ra ti o n . M at ch ad e b es lu te t d er as s y n p å g o d v år d s u p p o rt ad e d em b es lu te t m en o m d et i n te g jo rd e d et m o ts ad e d em d et ö p p et e ll er i h em li g h et . H ö g 8 8 %3 1 F ö r fa tt a r e Å r L a n d T it e l S y ft e D e si g n M e to d D e lt a g a r e R e su lt a t K v a li te ts g r a d D e V e e r , A . J . E ., F r a n c k e , A . L ., & P o o r tv li e t, E -P . 2 0 0 8 Ne d e r lä n d e r n a 3 N u rs es i n v o lv em en t in en d o f li fe d ec is io n s A tt u n d er sö k a sj u k sk ö te rs k o rs å si k te r o ch d er as r o ll i d is k u ss io n er o m b es lu t g äl la n d e li v et s sl u t-sk ed e sa m t d er as r o ll i b es lu tf at tn in g sp ro ce ss en o ch h u r d et r el at er as t il l b ak g ru n d s v ar ia b le r fö r sj u k -s k ö te rs k o r K v an ti ta ti v S jä lv sk at tn in g s-fr åg ef o rm u lä r N = 4 8 9 8 2 % a v s ju k sk ö te rs k o rn a an så g a tt l äk ar en s k u ll e in v o lv er a d em i b es lu t g äl la n d e p ar en te ra l h y d ra ti o n o ch n u tr it io n ( P H N ). U n d er d e se n as te t v å år en h ad e 5 0 % a v s ju k sk ö te rs k o rn a v ar it in v o lv er ad i b es lu t g äl la n d e P H N . I b es lu tf at tn in g sp ro ce ss en u n d er l iv et s sl u ts k ed e p ra ta d e sj u k sk ö te rs k an a n g åe n d e P H N t il l 9 1 % m ed f am il je n , 4 9 % m ed p at ie n te n o ch 8 4 % m ed l äk ar en . H ö g 9 0 % H o r n tv e d t, M . T ., R o m ø r e n , M ., & S o lv o ll , B . 2 0 1 4 N o r g e 4 E th ic al p ro b le m s re la te d t o i n tr av en o u s fl u id s in n u rs in g h o m es S ju k sk ö te rs k o rs e rf ar en h et av e ti sk a d il em m an p å sä rs k il d a b o en d en g äl la n d e in tr av en ö s in fu si o n er o ch /e ll er a n ti b io ti k a. K v al it at iv In te rv ju er i f o k u sg ru p p er N = 2 6 S ju k sk ö te rs k o r u p p le v d e sv år a b es lu tf at ta n d e si tu at io n er p å g ru n d a v y tt re p re ss a v n är st åe n d e, o rg an is at io n en o ch a v i n re p re ss d å d e k än d e si g o ti ll rä ck li g a n är d e in te k u n d e fö rs v ar a p at ie n te n s v är d ig h et i s am b an d m ed in tr av en ö sa i n fu si o n er . H ö g 8 8 %
