Möjligheter och hinder för samarbete
mellan kommun och landsting
En utvärdering av Stockholms läns
diabetespreventiva program
Tryck: Eskilstuna kommun/Servicegruppen ISSN 1104-6384
FÖRORD
Föreliggande rapport är en redovisning av en utvärdering av samarbetet inom Stockholms läns diabetespreventiva program (SDPP). Under 2004-2005 har Mälardalens utvärderingsakademi (MEA) granskat samarbetet inom programmet. Utvärderingsuppdraget har givits av Stockholms läns lands-ting. Utvärderingens syfte är främst att lyfta fram de faktorer som har främjat respektive hindrat samarbetet mellan olika aktörer i SDPP. Huvudansvarig för utvärderingen har varit professor Ove Karlsson Vestman vid Mälardalens högskola. För genomförandet och den huvudsakliga rapportutformningen ansvarade MPH Susanne Carlson vid Karolinska Institutet samt fil.kand. Julia Jäder vid Mälardalens högskola. Dessutom har professor Bo J A Hag-lund, Karolinska Institutet och professor Per Tillgren, Mälardalens högskola fungerat som referensgrupp för utvärderingen.
I utvärderingen har en rad olika befattningshavare och berörda deltagit. Dessa har tillsammans gjort det möjligt att samla information om program-met för att genomföra utvärderingen. Vi vill framföra vårt tack till alla som har medverkat i vårt arbete och besvarat våra frågor.
Eskilstuna, 2006
Ove Karlsson Vestman
Innehåll
Sammanfattning ... 5
1 Inledning ... 11
1.1 Uppdraget ... 11
1.2 Utvärderingens syfte och frågeställningar ... 11
1.3 Avgränsning... 12
2 Samarbete ... 13
2.1 Begreppsdefinitioner... 13
2.2 Förutsättningar för ett gott samarbete ... 14
3 Metod ... 19 3.1 Datainsamling ... 19 3.2 Analys ... 23 4 Resultat ... 25 4.1 Samarbetets förutsättningar ... 25 4.2 Samarbetets genomförande ... 38 4.3 Samarbetets konsekvenser... 53 5 Diskussion ... 57 5.1 Samarbetets förutsättningar ... 57 5.2 Samarbetets genomförande ... 62 5.3 Samarbetets konsekvenser... 63 6 Slutsatser ... 66 Slutord ... 69 Referenser ... 70 Bilaga 1: Missivbrev ... 73
Bilaga 2: Frågor i frågeundersökningen ... 74
Sammanfattning
Typ 2-diabetes är en ökande sjukdom i samhället som medför höga ekono-miska kostnader. Mellan 1995 och 2004 pågick Stockholms läns diabetespre-ventiva program (SDPP), med syfte att studera olika riskfaktorer för typ 2-diabetes och pröva förebyggande åtgärder. Interventionen genomfördes i tre kommuner: Sigtuna, Upplands Väsby och Värmdö. Försöket har utvärderats av Mälardalens utvärderingsakademi (MEA)1 på uppdrag av Stockholms läns landsting (SLL). Fokus har legat på samarbetsprocesserna i program-mets interventionsdel för att belysa samarbetet mellan de aktörer som ansva-rat för planering och implementering av SDPP:s interventionsdel: Nordväst-ra sjukvårdsområdet (NVSO), SydöstNordväst-ra sjukvårdsområdet (SÖSO), Diabetes-preventiva enheten (DPE) samt de tre interventionskommunerna. Utvärde-ringen lyfter fram de faktorer som har främjat respektive hindrat samarbetet mellan olika aktörer i SDPP.
Utvärderingen granskar samarbetet i SDPP som en process bestående av förutsättningar, genomförande och konsekvenser för att se hur samarbetet har utvecklats under de tio år som programmet pågick. Följande frågor ställs: Hur har förutsättningarna för samarbete i SDPP sett ut? Hur har samarbetets genomförande upplevts av aktörer som har ansvarat för planering och imple-mentering av SDPP? Vilka övergripande konsekvenser har samarbetet i SDPP haft?
Samarbete är en komplex företeelse och ett mångfacetterat begrepp som gör det svårt att utvärdera på något entydigt sätt. En annan svårighet är att närma sig samarbete över tid, då det inte kan betraktas som en enskild hän-delse ryckt från sitt sammanhang. Med utgångspunkt i organisations- och folkhälsolitteratur har ett antal förutsättningar för samarbete identifierats: tydliga avsikter; gemensamma mål och visioner; tydlig organisation med gemensamt överenskomna roller och ansvarsområden; konsekvent ledar-skap; medvetenhet om de olika organisationskulturer som ska förenas samt tydligt fastställda resurser. Individuella förutsättningar för samarbete är till-varatagande och erkännande av olika kompetenser samt förtroende mellan de inblandade parterna.
Utvärderingen har använt olika metoder för att undersöka samarbetet: dokumentstudie, frågeundersökning och intervjustudie. Dokumentstudien gjordes för att få en uppfattning om projektets ingående aktörer och
1 MEA, Mälardalens utvärderingsakademi (Mälardalen Evaluation Academy) är en
forskningsmiljö med forskare och forskarstuderande vid Mälardalens högskola, Uppsala universitet och Karolinska Institutet. Verksamheten inriktas på forskning, utbildning och utvärderingsuppdrag (www.mdh.se/isb/mea).
sättningar för samarbete. Det som granskades var främst SDPP:s egna do-kumentation. Vidare genomfördes en webbaserad frågeundersökning som besvarades av 24 av de 39 tillfrågade. Frågeundersökningen följdes upp med åtta intervjuer, varav en gruppintervju. Totalt intervjuades tio personer. In-formanterna representerade olika aktörskategorier inom SDPP: DPE, kom-munpolitiker, kommunala tjänstemän, landstingspolitiker, landstingstjänste-män, projektledare och specialister.
Resultaten visade att SDPP inte planerades som ett samarbetsprojekt från starten. Då det inte inledningsvis fanns en uttalad avsikt att samarbeta, beslu-tades inte heller någon gemensam formulering av syftet med samarbetet i SDPP när det så småningom utvecklades mot ett tydligare samarbetsprojekt. Dessa erfarenheter visar på behovet av att träffa en tydlig och gemensam överenskommelse om att samarbeta.
Visioner och mål för genomförandet formulerades av initiativtagarna, det vill säga en planeringsgrupp bestående av representanter från SLL och Karo-linska Institutet. Programmets mål och strategier presenterades sedan för in-terventionskommunerna som fick ta ställning till erbjudandet. Samarbetet med kommunerna utgick från initiativtagarnas visioner. Det innebar att pro-blemet som programmet syftade till att påverka inte identifierades i samarbe-te mellan initiativtagarna och kommunerna. Utvärderingen visar att det fanns en bristande helhetsförståelse mellan SDPP:s olika delar, vilket tyder på att det saknades en gemensam vision och målsättning för programmet. Detta understryker betydelsen av att förankra mål och visioner vid initie-ringen av samhällsbaserade projekt för att skapa engagemang och delaktig-het.
Det fanns en tydlig struktur och samordning mellan parterna beskriven i SDPP:s projektplan. Men resultatet tyder på att roller och ansvarsfördelning inte var lika tydliga i realiteten, trots att strukturen som byggdes upp för SDPP var genomtänkt och ändamålsenlig. Informanternas kommentarer pe-kar på att inte tillräckligt med tid lades ned vid introduktionen av SDPP för att tydliggöra ansvars- och rollfördelning. Resultatet tyder dock på att det blev allt tydligare under SDPP:s senare år, liksom känslan av delaktighet från kommunerna. Det bör därmed finnas en organisationsstruktur med en tydlig roll- och ansvarsfördelning – i både teori och praktik – som främjar öppna kommunikationsvägar.
När det gäller ledarskapet i SDPP, skulle ledningsgruppen och program-chefen ha den uppgiften relaterat till den praktiska interventionen. En genomgående uppfattning hos informanterna var att ledningsgruppen sna-rare blev ett forum för informationsutbyte än för projektledning. Kommu-nernas bristande känsla av att vara jämbördiga samarbetsparter med lands-tinget kan vara en konsekvens av att ledningsgruppens funktion inte blev den som avsågs i projektplanen. Även inom DPE fanns en oklar
ansvarsför-delning som ibland medförde dubbla budskap. Det bidrog ytterligare till ett otydligt ledarskap, framförallt gentemot projektledarna. Detta tyder på att ledningen har en avgörande roll för deltagarnas engagemang i samarbetet. Det är viktigt att ledarskapet utformas på ett tydligt och konsekvent sätt för att undvika dubbla budskap.
En gemensam identitet och organisationskultur är främjande för ett samar-bete. I SDPP skulle många kulturer samsas: forsknings- och praktikerkultu-rer, kommun- och landstingskulturer samt den medicinska traditionen och folkhälsotraditionen. Den bristande helhetsförståelsen för SDPP:s olika delar som uttrycks i informanternas svar tyder på att det inte utvecklades någon gemensam organisationskultur. Förutsättningarna för att skapa en gemen-sam projektidentitet försvårades genom att SDPP i kommunerna kallades något annat och i ett fall integrerades i ett redan pågående projekt. Utvärde-ringen pekar på betydelsen av att medvetandegöra de olika organi-sationskulturer som samarbetsparterna representerar.
Vid initieringen av SDPP togs beslut om att tilldela programmet ekono-miska resurser för de tio år som programmet skulle pågå. Sparbetingelser i landstinget under perioden fick dock konsekvenser genom begränsade me-del för SDPP. Även i kommunerna tampades man med budgetnedskärning-ar. Dessa upp- och nedgångar i finansiellt stöd påverkade troligtvis också samarbetet i programmet, då parterna fick göra prioriteringar som inte alltid var främjande för SDPP. Resultaten visar att kontinuerligt finansiellt stöd är avgörande för samarbetets genomförande. Formaliserade avtal kan underlät-ta och minska osäkerheten för vad respektive aktör förvänunderlät-tas bidra med.
Tillvaratagande av kompetens och erfarenhet är viktiga aspekter av ett fram-gångsrikt samarbete. I tvärsektoriella samarbeten är det särskilt viktigt med en bred kunskapsbas. I SDPP fanns det breda teoretiska kunskaper: epidemi-ologisk, endokrinologisk och socialmedicinsk. De kunskaper och erfarenheter som initialt fanns i SDPP verkade dock inte ha synliggjorts och använts i till-räckligt stor utsträckning. Interventionskommunerna uttryckte att de hade betydelsefulla synpunkter utifrån tidigare erfarenheter, men att dessa inte tillvaratogs inledningsvis. Detta tyder på att det är viktigt att synliggöra de kompetenser och erfarenheter som finns bland samarbetsparterna, så att de kan användas på ett effektivt sätt. Både kunskaper om det aktuella problem-området och kunskaper om projektarbete och samarbete är betydelsefulla.
Samarbete bör bygga på förtroende och goda relationer mellan människor för att vara framgångsrikt. Något som inledningsvis kan ha påverkat förtro-endet mellan landstinget och interventionskommunerna var att den ena par-ten var initiativtagare, medan de andra parterna – kommunerna – fick accep-tera ett mer eller mindre färdigt koncept. Ett återkommande tema i utvärde-ringens resultat var att landstinget uppfattades som ”storebror” till de mind-re kommunerna, vilket ger uttryck för en viss tveksamhet mellan parterna
om var initiativet låg. Ökat förtroende mellan parterna kan bidra till att före-bygga samarbetskonflikter. Att skapa en struktur och ett klimat för öppen konfliktlösning är främst en uppgift för projektledningen. I SDPP fanns en struktur med ledningsgrupp och en samordningsgrupp där programmets aktörer träffades vid regelbundna möten. Det verkar dock inte ha funnits en tillräckligt stor öppenhet och beredskap för att hantera de konflikter som uppstod. Dessa erfarenheter understryker betydelsen av att bygga upp ett grundläggande förtroende mellan samarbetsparterna samt ha en öppenhet och förståelse för att konflikter uppstår.
I utvärderingsrapporten diskuteras samarbetets genomförande över tid. SDPP initierades, planerades och introducerades för kommunerna av experter kopplade till landstinget. Resultatet visar att interventionskommunernas rol-ler och ansvar inledningsvis upplevdes som oklara och DPE var drivande och ansvarig för arbetet i kommunerna – efter 1996 främst genom projektle-darna. Kommunerna såg det inte som självklart att de skulle ta initiativ och antog en mer eller mindre avvaktande ställning. Först under programmets sista år ökade kommunernas engagemang. I rapporten visas detta genom att jämföra brytpunkten i SDPP med en modell som brukar beskrivas i litteratu-ren för projekt av detta slag. Enligt modellen sker en brytpunkt i ett långva-rigt projekt efter ungefär halva tiden, då de enskilda samhällsorganisationer-na tar allt större initiativ i förhållande till projektorganisationen. Utvärde-ringens resultat pekar på att denna brytpunkt kom mycket senare i SDPP, först under de sista åren av programmet. En bidragande orsak kan vara led-ningsgruppens otydliga roll, då programchefen och i viss mån projektledarna blev drivande för utformningen av interventionen i kommunerna. Projektle-darna uppfattades som ”doers” och genomförde i stor utsträckning det loka-la arbetet själva. Enligt informanterna berodde det på att arbetet med SDPP i interventionskommunerna hamnade i periferin. Engagemanget hos kommu-nerna ökade successivt under SDPP:s genomförande, men den verkliga bryt-punkten kom först under de sista åren då projektledarna aktivt arbetade med att överlämna och förankra programmet i kommunerna inför programmets avslut. Kommunerna blev mer involverade i överföringsprocessen till de lo-kala förutsättningarna när projektledarna byggde nätverk istället för att genomföra en stor del av interventionsarbetet själva, och projektledarna blev ”spindlar” istället för ”doers”.
Samarbetet i SDPP har bidragit till flera konsekvenser, på både individuell och organisatorisk nivå. På individnivå har samarbetet bidragit till ökade kunskaper inom folkhälsoområdet, utökade nätverk samt större kunskaper om projektarbete och projektledning. På organisationsnivå har samarbetets konsekvenser främst varit synliggörande av folkhälsofrågor i interventions-kommunerna samt ökat samarbete mellan kommunala förvaltningar kring folkhälsofrågor.
En sammanfattande slutsats av utvärderingen är att förutsättningar för ett gott samarbete mellan SDPP:s olika aktörer fanns, men att de inte användes optimalt. Målsättningar, organisationsstruktur och ledningsfunktioner fanns beskrivna i projektplanen. Dessutom avsattes finansiella resurser och det fanns också en bred kunskapsbas av värde för programmet. De skilda orga-nisationskulturerna var både en positiv och negativ faktor, men det var inget som problematiserades inledningsvis. En direkt svårighet var de oklara av-sikterna med samarbetet. I genomförandet användes de goda förutsättning-arna för att skapa ett effektivt samarbete. Utvärderingen pekar på att pro-grammet inte förankrades tillräckligt och att roll- och ansvarsfördelningen upplevdes som otydlig, även på ledningsnivå. Vidare saknades en helhets-förståelse för programmets olika delar och kulturer och befintliga kompeten-ser synliggjordes inte i tillräckligt stor utsträckning. Beredskapen och öppen-heten att hantera konflikter upplevdes som otillräcklig. Det som ändå uppfat-tades som positiva aspekter av genomförandet var DPE:s stödjande och sammanhållande roll samt att programmet bibehöll finansiella medel. De konsekvenser av samarbetet som belyses i utvärderingen tyder på att SDPP som samarbete ändå har betraktats som framgångsrikt på många olika sätt och viktiga lärdomar har dragits inför framtiden.
Erfarenheterna från det tioåriga samarbetet i SDPP bör tillvaratas i inter-ventionskommunernas och SLL:s fortsatta folkhälsoarbete, men det erbjuder också viktiga lärdomar för Sveriges övriga kommuner och landsting – hjulet behöver inte uppfinnas på nytt.
1 Inledning
Typ 2-diabetes är en sjukdom vars prevalens i samhället ökar och medför höga ekonomiska kostnader för både samhället och de som drabbas av sjuk-domen. Kända riskfaktorer för utvecklandet av typ 2-diabetes är både gene-tiska och livsstilsrelaterade. Stockholms läns diabetespreventiva program (SDPP) pågick mellan 1995 och 2004 i ett samarbete mellan Stockholms läns landsting (SLL) och tre kommuner i Stockholms län. Syftet var dels att stude-ra sambandet mellan typ 2-diabetes och olika riskfaktorer, dels att utveckla och genomföra åtgärder för att förebygga sjukdom genom samhällsinriktat folkhälsoarbete.
1.1 Uppdraget
En viktig del av den kunskapsinsamlande funktionen inom SDPP är en ut-värdering av samarbetet mellan landstinget och de tre interventionskommu-nerna. På uppdrag av Stockholms läns landsting har därför Mälardalens ut-värderingsakademi (MEA)2 genomfört en utvärdering av SDPP med fokus på samarbetsprocesserna i programmets interventionsdel. Utvärderingen lyfter fram de faktorer som har främjat respektive hindrat samarbetet mellan olika aktörer i SDPP. Huvudansvarig för utvärderingen var professor Ove Karlsson Vestman vid Mälardalens högskola. För genomförandet och den huvudsakliga rapportutformningen ansvarade MPH Susanne Carlson vid Karolinska Institutet samt fil.kand. Julia Jäder vid Mälardalens högskola. Dessutom har professor Bo J A Haglund och professor Per Tillgren fungerat som referensgrupp för utvärderingen.
1.2 Utvärderingens syfte och frågeställningar
Utvärderingen tar sin utgångspunkt i att betrakta samarbetet i SDPP som en process bestående av förutsättningar, genomförande samt konsekvenser. Modellen är mycket förenklad, men är ändå ett sätt att ta hänsyn till samar-betets utveckling under de tio år som programmet pågick. Genom att betrak-ta SDPP utifrån dessa perspektiv kan olika aspekter belysas för att ge en bild av samarbetet som en föränderlig process.
Syftet med utvärderingen är att belysa samarbetet mellan de aktörer som ansvarat för planering och implementering av SDPP:s interventionsdel:
2 MEA, Mälardalens utvärderingsakademi (Mälardalen Evaluation Academy) är en
forskningsmiljö med forskare och forskarstuderande vid Mälardalens högskola, Uppsala universitet och Karolinska Institutet. Verksamheten inriktas på forskning, utbildning och utvärderingsuppdrag (www.mdh.se/isb/mea).
Nordvästra sjukvårdsområdet (NVSO), Sydöstra sjukvårdsområdet (SÖSO), Diabetespreventiva enheten (DPE) samt kommunerna Sigtuna, Upplands Väsby och Värmdö. De kunskaper som erhålls genom utvärderingen ska an-vändas för att dra lärdom inför fortsatt folkhälsoarbete inom kommuner och landsting samt inför framtida liknande program. Utvärderingens frågeställ-ningar:
x Hur har förutsättningarna för samarbete i SDPP sett ut?
x Hur har samarbetets genomförande upplevts av aktörer som har ansvarat för planering och implementering av SDPP?
x Vilka övergripande konsekvenser har samarbetet i SDPP haft? 1.3 Avgränsning
Eftersom samarbetet mellan interventionskommunernas förvaltningar, andra kommunala organisationer och föreningar är studerade av Andersson, Bjä-rås, Tillgren och Östenson (under tryckning), ligger fokus i den här utvärde-ringen främst på samarbetet mellan interventionskommunerna och lands-tinget, snarare än inom kommunerna. De skuggade partierna i figur 1 visar vilka delar av SDPP som ingår i utvärderingen.
Referensgrupp Lokala organisationer Arbetsgrupp och projektledare* Värmdö Arbetsgrupp och projektledare* Sig-tuna Arbetsgrupp och projektledare* Upp-lands Väsby Styrgrupp Ledningsgrupp DPE Samordningsgrupp
*Projektledarna ingick inte i den ursprungliga projektplanen utan tillkom först 1996 då de fick en betydande roll i den kommunala implementeringen av SDPP.
Figur 1. SDPP:s organisation (Efter Östenson & Bjärås, 1995, s. 5). De skuggade parti-erna visar vilka delar som ingår i utvärderingen.
2 Samarbete
Människans vardag genomsyras av samarbete mellan individer eller grup-per. En ökad differentiering och specialisering inom olika sektorer i samhället har lett till en fragmentering, som i sin tur riskerar att medföra ett ineffektivt utnyttjande av gemensamma resurser (Boklund, 1995). Under de senaste de-cennierna har det skett en ökning av samarbete mellan organisationer för att främja folkhälsa (Israel, Schulz, Parker & Becker, 1998; Mitchell & Shortell, 2000) och idag är tvärsektoriellt samarbete en av de grundläggande princi-perna i hälsofrämjande arbete (Rootman et al., 2001).
Gajda (2004) lyfter fram samverkande insatser som den främsta metoden för att nå både kort- och långsiktiga mål, vilka inte skulle kunna uppfyllas av organisationer var för sig. Hon menar att det finns ett ökat behov för indivi-der, myndigheter samt offentlig och privat verksamhet att samarbeta för att hantera komplexa problem i dagens samhälle. Betydelsen av att alla delar i samhället koordinerar sina verksamheter för att främja hälsan lyftes fram re-dan i Ottawa-manifestet (WHO, 1986). Såväl offentliga, privata och frivilliga organisationer som individerna själva måste samverka. Genom att arbeta till-sammans kan organisationer förena sina resurser och skapa synergieffekter (Baron-Epel, Drach-Zahavy & Peleg, 2003).
Samarbete är en komplex företeelse som medför flera svårigheter vid en utvärdering. För det första är begreppet mångfacetterat i sin innebörd och sällskapas dessutom av en mängd andra likartade begrepp med olika defini-tioner. För det andra är det inte helt lätt att värdera samarbete, eftersom upp-levelsen av det är subjektiv. En tredje svårighet är att närma sig samarbete över tid, då det inte kan betraktas som en enskild händelse ryckt från sitt sammanhang. För att hantera dessa svårigheter illustreras i det här kapitlet samarbete som begrepp och företeelse. Vidare presenteras ett antal förutsätt-ningar för ett gott samarbete utifrån litteratur om folkhälsoarbete och organi-sation.
2.1 Begreppsdefinitioner
Inom samhällsbaserat arbete används olika termer för att beskriva samarbete. I svenskspråkig litteratur sätts ofta likhetstecken mellan begreppen samarbete och samverkan. Även i SDPP:s dokumentation verkar begreppen användas synonymt och det är oklart vad de faktiskt står för. Ett annat begrepp som nämns i SDPP:s dokumentation är samordning. Med det verkar man mena att koordinera insatser på ett administrativt och ekonomiskt plan för att förenkla genomförandet av olika insatser. Detta stämmer överens med det engelska begreppet coordination.
Samarbete och samverkan motsvaras i engelskspråkig litteratur av greppen co-operation och collaboration. Även här råder viss oenighet kring be-greppens förhållande till varandra. Andra begrepp som kan urskiljas för att beteckna relationer mellan organisationer är till exempel partnership (partner-skap), strategic alliance (strategisk allians), network (nätverk), coalition (koalition) och joint venture (ung. gemensamt risktagande). Tones och Green (2004) menar att det inom samhällsbaserat arbete har skett en förskjutning från begreppet tvärsektoriellt samarbete till allianser och koalitioner. Detta menar de kan vara ett uttryck för att det idag finns en uttalad avsikt att involvera samhällsmed-lemmarna själva istället för att anta att de representeras via de deltagande organisationerna. Danermark och Kullberg (1999) ser samarbete som ett överordnat begrepp för ett kontinuum där samordning utgör den ena ytter-ligheten och sammansmältning den andra. Mitt emellan dessa befinner sig samverkan. Hos många författare finns det en form av nivåindelning mellan begrepp som uttrycker olika grader av samarbete. Det kommer dock inte att behandlas närmare i denna rapport.
I vår framställning har vi valt att använda oss av begreppet samarbete, ef-tersom det är så SDPP formulerar det i sin förfrågan om utvärdering. Med samarbete menar vi alla former av relationer mellan två eller flera individer och/eller organisationer, som bedriver verksamhet med ett gemensamt syfte. Samarbete ska här förstås som en mer utvecklad typ av relation än samord-ning, vilket framför allt innebär koordination av administration och ekonomi. Hur samarbete förhåller sig till begreppet samverkan är däremot inte helt tydligt i det här sammanhanget. Vid bedömningen av samarbetet i SDPP ställs därmed högre krav än att enbart organisationernas resurser har sam-ordnats. För detta krävs till att börja med goda förutsättningar för samarbete. Dessa beskrivs i följande avsnitt.
2.2 Förutsättningar för ett gott samarbete
Den centrala frågan inför en bedömning av samarbetet inom SDPP är vad som egentligen karaktäriserar ett gott samarbete. Baserat på tidigare forsk-ning om samarbete och samverkan har betydelsefulla förutsättforsk-ningar för ett gott samarbete identifierats. Förutsättningarna presenteras dels som organi-satoriska förutsättningar och dels som individuella förutsättningar.
2.2.1 Organisatoriska förutsättningar
De organisatoriska förutsättningarna avser de organisations- och resursmäs-siga aspekterna av samarbetet. Följande organisatoriska förutsättningar har identifierats:
Avsikter med samarbetet
För ett samarbetes resultat är det av central vikt att deltagande parter i ett tidigt skede kommer fram till en gemensam definition av syftet och avsikter-na med samarbetet (Baron-Epel et al., 2003). Det är av betydelse att parteravsikter-na förstår kontexten i vilken samarbetet initierats samt samarbetets avsikter och motiv. Denna förståelse underlättar valet av organisationsstruktur, processer och ledning (Mitchell & Shortell, 2000).
Visioner och mål
Samarbete är också beroende av tydliga och gemensamt överenskomna vi-sioner och mål för programmet, inför vilka det finns ett ömsesidigt engage-mang (Baron-Epel et al., 2003; Brinkerhoff, 2002a; 2002b; Israel et al., 1998; Whipple & Frankel, 2000). Uppdrag och mål bör spegla såväl respektive or-ganisations mål och intressen som samarbetsorganisationen i sin helhet. Dessutom bör hänsyn tas till den kontext där samarbetet verkar. Ett sådant helhetsperspektiv ökar möjligheterna till att parterna stöttar och visar enga-gemang för samarbetet, bidrar med resurser och är aktiva över tid (Mitchell & Shortell, 2000).
Förutom långsiktiga mål, bör samarbetsorganisationen även identifiera och formulera mål på kortare sikt. Detta är av betydelse för att kontinuerligt kunna bedöma resultaten och samarbetets utveckling. Kort- och långsiktiga perspektiv kompletterar varandra, varför det bör finnas en balans dem emel-lan (Mitchell & Shortell, 2000).
Struktur och samordning
Utöver att parterna i ett samarbete i ett tidigt skede kommer fram till en gemensam definition av och förståelse för samarbetets innebörd och mål, är det av stor betydelse att tydliga riktlinjer, rutiner och arbetsmetoder tas fram (Baron-Epel et al., 2003). Det är också viktigt att det finns gemensamt över-enskomna roller och ansvarsområden (Brinkerhoff, 2002a).
Ett exempel på hur lokalt folkhälsoarbete kan samordnas är Community health partnerships3 (Mitchell & Shortell, 2000). Dessa kan betraktas som hy-bridorganisationer, där parterna behåller sina egna identiteter, men är för-bundna till varandra genom formella och informella överenskommelser eller avtal. Samordning är av central betydelse för samarbete eftersom organisa-tionerna antas spänna över olika sektorer med delvis skilda intressen och grad av engagemang. Att medvetandegöra och uttala sådana olikheter i ett så tidigt stadium som möjligt kan bidra till att skapa bättre relationer mellan parterna och underlätta samordningen.
Hänsyn bör också tas till att skapa lärandestrukturer som möjliggör för parterna att öppet reflektera över kunskap och information om gemensamma
angelägenheter (Morrison & Mezentseff, 1997). Organisationen bör utformas för att kunna överföra kunskap, färdigheter och resurser. En förutsättning för en organisationsstruktur som främjar lärande är att samtliga parter har möj-lighet att ta emot och ge information över interna och externa gränser. I det här sammanhanget är kontinuerlig kommunikation av central betydelse för lärandet.
Ledarskap
Ledarskap för samarbete handlar bland annat om att underlätta kommunika-tionen, hantera konflikter, bygga förtroende samt underlätta arbetet mot måluppfyllelse. Att utforma struktur, policy och miljö som stimulerar till ut-byte av idéer över sektorsgränser bidrar också till att skapa ett gott lärande-klimat i organisationen (Holt, Love & Li, 2000; Morrison & Mezentseff, 1997). Ett ledarskap som främjar samarbete rymmer flera uppgifter och utmaning-ar. Ett konsekvent ledarskap möjliggör för parterna att fokusera på och arbe-ta efter en gemensam vision.
Tvärsektoriella samarbeten beskrivs i litteraturen som relativt instabila organisationer och kräver därför ett starkt ledningsstöd för att överleva. Ett effektivt och demokratiskt ledarskap betonas som ett av de mest betydelse-fulla elementen för samarbete. Stödet från ledning och ledningsgrupp, i form av resurser och uppmuntran, är av central betydelse för samarbetets utveck-ling och fortlevnad (Baron-Epel et al., 2003; Brinkerhoff, 2002a; Israel et al., 1998; Whipple & Frankel, 2000).
Organisationskultur
Organisationer kan betraktas som produkter av kulturella omständigheter och skapas och omskapas genom mänsklig interaktion. Bang (1999) definie-rar organisationskultur som ”den uppsättning gemensamma normer, värde-ringar och verklighetsuppfattningar som utvecklas i en organisation när medlemmarna samverkar med varandra och omvärlden” (s. 23). Utvecklan-det av en gemensam identitet och organisationskultur är en främjande faktor för samarbete. Dilemman kan uppstå, då de enskilda organisationerna i ett samarbete har olika ursprung och kultur (Brinkerhoff, 2002a; 2002b; Israel et al., 1998).
En annan betydelsefull aspekt av organisationskulturen är skapandet av en gemensam lärandemiljö (Morrison & Mezentseff, 1997). Utan en gemen-sam lärandemiljö begränsas framgången för gemen-samarbetet, då ett gemengemen-samt lärande bidrar till ömsesidigt engagemang och förtroende. Ett lärande sam-arbete baseras på en kultur som uppmuntrar ömsesidighet och reflektion mellan parterna (Holt et al., 2000). Det handlar om att skapa en övergripande organisatorisk attityd som uppmuntrar till lärande med fokus på både indi-vid och organisation. I en god lärandemiljö finns ärlighet och förtroende i hela organisationen och även misstag betraktas som möjligheter till lärande
(Morrison & Mezentseff, 1997). Det är därför viktigt att det finns en öppenhet för diskussioner och problemlösning mellan parterna (Whipple & Frankel, 2000).
Resurser
Fastställande av interna och externa resurser är nödvändigt för att implemen-tera och upprätthålla samarbetsaktiviteter. Interna resurser är till exempel finansiering och personal, medan externa resurser främst syftar på den exter-na fiexter-nansieringen (Mitchell & Shortell, 2000). När det gäller interexter-na resurser är det av betydelse att deltagarna kan arbeta utifrån uppdrag och mål samt har förmågan att arbeta effektivt tillsammans. Det är också viktigt att det finns ömsesidighet och rättvisa när det gäller representation och deltagande i olika aktiviteter inom samarbetet (Brinkerhoff 2002a; 2002b).
2.2.2 Individuella förutsättningar
Förutom organisatoriska aspekter är samarbetet även beroende av enskilda individers insatser och framgångar (Provan & Milward, 2001). Det är dock mer krävande, både tidsmässigt och ekonomiskt, att hantera de mer ”mänsk-liga” aspekterna, varför de kan betraktas som den största utmaningen för ut-vecklingen av samarbetet (Whipple & Frankel, 2000).
Kompetens och erfarenhet
En viktig del av individernas bidrag till samarbetet är kompetens. I tvärsek-toriella samarbeten med syfte att främja folkhälsa är det av central betydelse med en bred kunskapsbas bland medarbetarna (Israel et al., 1998). Förutom de kunskaper som krävs för att hantera ett specifikt folkhälsorelaterat pro-blem, behövs även kompetens som bidrar till att underlätta samarbetsproces-serna (Mitchell & Shortell, 2000). Även individernas tidigare erfarenheter av liknande samarbeten är av betydelse, då en större erfarenhet kan bidra till högre kontinuitet i deltagandet (Baron-Epel et al., 2003).
Förtroende
Utan ett grundläggande förtroende och goda relationer mellan människor, har inte samarbetet en stadig grund att stå på. Att bygga upp och bibehålla ett förtroende, för både individer och kompetenser, är därför en av de mest betydelsefulla faktorerna för samarbete. Parterna är beroende av varandra för att nå de gemensamma målen, varför ett förtroende måste finnas för att de ska kunna dela med sig av information och kunskap. Ett förtroende mellan parterna utvecklas dock bara om det läggs tid, bemödande och energi på ett tillgängligt och funktionellt kommunikationssystem. (Brinkerhoff, 2002a: 2002b; Gajda, 2004; Holt et al., 2000; Israel et al., 19998; Whipple & Frankel, 2000)
Förtroende mellan parterna kan bidra till att förebygga samarbetskonflik-ter. Konflikter som berör individuella och organisatoriska olikheter, finansie-ring och insatsernas utformning och genomförande kan vara ett hinder för samarbetet (Israel et al., 1998). Dessa bör dock betraktas som en naturlig och till och med förväntad del i utvecklingen av samarbetet när integrationen ökar (Gajda, 2004). Det är av central betydelse att oenigheter och konflikter kan lösas, vilket kräver förhandling och kompromisser. Regelbundna möten och ett väl utvecklat system för intern kommunikation är en bra utgångs-punkt för att minska missförstånd och konflikter (Mitchell & Shortell, 2000).
3 Metod
Metoder för att samla in och analysera data för utvärderingen valdes med utgångspunkt i de tidigare ställda utvärderingsfrågorna om programmets förutsättningar, genomförande samt konsekvenser.
3.1 Datainsamling
Valet av metoder för datainsamling baserades på triangulering, det vill säga en kombination av olika metoder. Genom att kombinera olika datainsam-lingsmetoder kan data från respektive källa bekräftas av de andra, vilket ökar trovärdigheten i resultatet (Patton, 1990). Utvärderingens datainsamling genomfördes i tre etapper: dokumentstudie, frågeundersökning och intervju-studie. Tabell 1 visar vilka metoder som huvudsakligen användes för att samla in data om respektive frågeställning.
Tabell 1. Datainsamlingsmetoder som användes för respektive fråga
Fråga Metod SAMARBETETS FÖRUTSÄTTNINGAR SAMARBETETS GENOMFÖRANDE SAMARBETETS KONSEKVENSER DOKUMENTSTUDIE X FRÅGEUNDERSÖKNING (X) X X INTERVJUSTUDIE (X) X X 3.1.1 Dokumentstudie
Inledningsvis gjordes en kartläggning utifrån valda delar av programmets dokumentation. De dokument som valdes var av övergripande karaktär för att få en uppfattning om SDPP och dess förutsättningar för att kunna gå vi-dare i utvärderingen med frågeundersökning och intervjustudie.
Dokumentation som granskades vid kartläggningen var Beslutsunderlag I-III, innehållande bland annat ansökningar, beslut och protokoll, dels från tiden innan programmets start och dels från programmets genomförande (Bjärås & Östenson, 1995; 1998; 2002b). En projektplan som redogör för bak-grund och teorier för SDPP var också användbar (Östenson & Bjärås, 1995). Dessutom användes de tre processbeskrivningar som redogör för program-mets utveckling till och med 2004 (Bjärås & Östenson, 1999; 2002a; Lindvall & Östensson, 2005), lokal dokumentation från interventionskommunerna samt olika webbplatser.
3.1.2 Frågeundersökning
För att nå så många aktörer inom SDPP som möjligt, genomfördes en webba-serad frågeundersökning. I en frågeundersökning ställs samma frågor till samtliga svarspersoner, men har inte nödvändigtvis fasta svarsalternativ (Esaiasson, Gilljam, Oscarsson & Wängnerud, 2003). Denna del av utvärde-ringen har medvetet benämnts som frågeundersökning istället för enkätun-dersökning, då den senare ofta kopplas samman med en relativt strukturerad utformning. Genom öppna frågor gavs informanterna möjlighet till egna formuleringar av berättande karaktär.
Urval
För att få en så bred spridning som möjligt gjordes ett strategiskt urval av informanter för frågeundersökningen (Trost, 1994). Ett sådant urval skulle förhoppningsvis också ge en stor variation i svaren. Programmets dokumen-tation av mer övergripande karaktär granskades för att ge en överblick över personer som på något sätt hade varit involverade i SDPP. Aktuella doku-ment var Beslutsunderlag I-III (Bjärås & Östenson, 1995; 1998; 2002b), pro-jektplan (Östenson & Bjärås, 1995) samt de två första processbeskrivningarna (Bjärås & Östenson, 1999; 2002a), då den tredje processbeskrivningen ännu inte var färdigställd hösten 2004.
Med utgångspunkt i dessa dokument sammanställdes två oberoende för-teckningar över namn som förekom i texten. I dessa två sammanställningar ingick dessutom personernas befattningar i programmet, placering samt un-gefärliga tidsramar på deltagandet. Därefter jämfördes de båda förteckning-arna och sammanfogades till en gemensam databas över aktörer. Några namn plockades bort, då de ansågs stå utanför programverksamheten. Det handlade till exempel om fackliga representanter som deltog i olika förhand-lingar. Databasen bestod till slut av 125 personer som utgjorde målgruppen för undersökningen.
För att kunna göra ett rimligt urval av informanter togs hjälp av några nyckelpersoner. Valet av dessa baserades på genomgång av dokumentatio-nen där det framkom att de hade en överblick, dels över tid men även över programmets olika delar. Totalt valdes sju personer från både DPE och de tre kommunerna ut som nyckelpersoner. Personerna ombads via e-post att iden-tifiera personer både på central nivå och inom respektive kommun som de ansåg ha varit betydelsefulla, både i planeringsarbetet och i själva genomfö-randet. Samtliga sju besvarade förfrågan.
Utifrån svaren gjordes en sammanställning över de personer som nyckel-personerna ansåg som betydelsefulla för SDPP, under både programmets planering och genomförande. Listan bestod av totalt 49 personer. Av dessa 49 var fyra kommunpolitiker, nio kommuntjänstemän, elva landstingstjäns-temän, tio projektledare, elva specialister (forskare eller läkare), tre DPE-
re-presentanter samt en chef för primärvården. Fyra av dessa fanns inte med i den ursprungliga databasen, vilket medförde att den efter utskicket bestod av 129 personer. Utgångspunkten var att de 49 identifierade personerna skul-le delta i den webbaserade frågeundersökningen.
Frågeformuläret
Frågeformulärets utformning baserades på SWOT-analysens frågeställningar om organisationens styrkor, svagheter, möjligheter och hot (Kotler, 1997). Frågorna var med andra ord inriktade på SDPP:s starka och svaga sidor – främst i genomförandet men även hos förutsättningarna – med särskilt fokus på samarbete. Dessutom inkluderades frågor om informantens roll i pro-grammet. Det slutliga frågeformuläret bestod av åtta öppna frågeställningar, det vill säga inga fasta svarsalternativ (Trost, 1994). Med öppna svarsmöjlig-heter var förhoppningen att informanterna skulle ge utförliga svar med en stor variation. Dessutom bifogades ett missivbrev, där utvärderingen av SDPP samt frågeundersökningen presenterades (se bilaga 1 för missivbrev samt bilaga 2 för frågor i frågeundersökningen).
Genomförande
Frågeundersökningen genomfördes via Websurvey, en nätbaserad plattform för utformning och genomförande av enkäter. En pilotstudie genomfördes bland fyra informanter i syfte att undersöka frågornas utformning, men även för att testa plattformen som främst är avsedd för kvantitativa enkäter. Däref-ter korrigerades och förtydligades frågorna utifrån informanDäref-ternas kommen-tarer.
Frågeformuläret skickades som en webblänk via e-post till totalt 39 av de 49 tidigare identifierade personerna (inklusive deltagarna i pilotstudien). Resterande tio personer kontaktades inte på grund av att ingen e-postadress fanns att tillgå. Formuläret fanns tillgängligt under drygt en månads tid och besvarades av 24 personer av de totalt 39 tillfrågade. Av dessa var sex perso-ner specialister, åtta projektledare, fyra landstingstjänstemän, en kommunpo-litiker, två kommunala tjänstemän och tre från DPE. Av de 24 svarande hade fyra personer arbetat med SDPP i Sigtuna kommun, fyra i Upplands Väsby kommun och tre i Värmdö kommun. Landstingstjänstemännen var jämnt fördelade mellan de berörda sjukvårdsområdena (NVSO och SÖSO).
Ytterligare fyra personer meddelade att de inte ville delta i studien. Tre av dem uppgav som orsak att SDPP kändes avlägset i tid, medan den fjärde inte ansåg sig som tillräckligt involverad i programmet för att kunna uttala sig om samarbetet. Resterande elva hörde inte av sig alls. Svarsfrekvensen blev därmed 62 %. Svaren från frågeundersökningen bestod av totalt 38 sidor med text.
3.1.3 Intervjustudie
Som en uppföljning av frågeundersökningen genomfördes därefter en inter-vjustudie för att få en fördjupad förståelse för samarbetet i SDPP.
Urval
Utgångspunkten inför intervjustudien var att välja en eller två personer i var-je kategori av aktörer för att fördjupa svaren från frågeundersökningen. I för-sta hand valdes informanter som hade deltagit i frågeundersökningen, men i några fall tillfrågades även personer som inte tidigare hade deltagit. Till slut genomfördes intervjuer med en landstingstjänsteman, en landstingspolitiker, två DPE-representanter, tre kommunala tjänstemän samt tre lokala projekt-ledare. De tre interventionskommunerna fanns representerade bland både tjänstemännen och projektledarna, liksom de berörda sjukvårdsområdena. Däremot saknades tyvärr helt kommunpolitiker i intervjustudien, eftersom de kommunpolitiker som kontaktades inte besvarade eller avböjde vår för-frågan. Tabell 2 ger en sammanställning av deltagarantalet i respektive stu-die.
Tabell 2. Sammanställning över antal informanter i frågeundersökningen och intervju-studien.
Studie
Kategori
FRÅGE-UNDERSÖKNING INTERVJUSTUDIE TOTALT*
DPE-REPRESENTANT 3 2 3 KOMMUNPOLITIKER 1 0 1 KOMMUNAL TJÄNSTEMAN 2 3 3 LANDSTINGSPOLITIKER 0 1 1 LANDSTINGSTJÄNSTEMAN 4 1 4 PROJEKTLEDARE 8 3 8 SPECIALIST 6 0 6 24 10 26
* I kolumnen Totalt anges det faktiska antalet informanter som har deltagit i utvärderingen. Samma informant kan ha deltagit i både frågeundersökning och intervjustudie.
Upplägg
Intervjuerna kan karaktäriseras som riktat öppna, vilket innebär ett öppet angreppssätt, men med förutbestämda frågeområden som bestäms av inter-vjuaren (Lantz, 1993). Fokus ligger på informantens upplevelser av det som undersöks, i det här fallet samarbetet i SDPP.
Utgångspunkten för intervjuerna var fyra balansförhållanden som identi-fierades vid en första analys av frågeundersökningen:
x Förhållandet mellan landsting och kommun x Förhållandet mellan kommunerna
x Projektledarens mellanroll
x Förhållandet mellan forskning och intervention
Dessa bildade teman i intervjuguiden. Det lämnades också en öppning för informanten att vid intervjutillfället lägga till ett eget tema. Intervjuguiden anpassades utifrån informanten. För de informanter som hade deltagit i frå-geundersökningen kompletterades guiden även med frågeställningar base-rade på deras tidigare svar. Det handlade till exempel om saker som behövde fördjupas eller sådant som framkommit vid intervjuer med andra informan-ter (se bilaga 3 för exempel på ininforman-tervjuguide).
Genomförande
Med de tio utvalda personerna genomfördes åtta intervjuer, då en av inter-vjuerna var en gruppintervju med tre personer. Interinter-vjuerna genomfördes i huvudsak på informanternas respektive arbetsplatser, med undantag för två intervjuer som skedde i lokaler på Karolinska Institutet. Informanterna fick själva välja vilken plats som passade bäst. Intervjuerna varade i mellan 30 och 75 minuter, men flertalet tog knappt en timme. Samtliga intervjuer spe-lades in med hjälp av en diktafon. Rollerna fördespe-lades mellan utvärderarna, så att den ena hade huvudansvaret för intervjun, medan den andra hade en mer passiv roll och antecknade och hanterade diktafonen. Transkriberingen av intervjuerna resulterade i 112 sidor text.
3.2 Analys
Utvärderingens utgångspunkt var samarbetets utveckling bestående av för-utsättningar, genomförande samt konsekvenser. Den strukturen var också utgångspunkten för analysen av insamlade data.
3.2.1 Steg 1
Inledningsvis gjordes en översiktlig analys av frågeundersökningen för att formulera teman och frågor till intervjustudien. Frågeformulären kategorise-rades utifrån informanternas roll i SDPP: DPE-representant, kommunpoliti-ker, kommunal tjänsteman, landstingspolitikommunpoliti-ker, landstingstjänsteman, pro-jektledare eller specialist. Därefter avpersonifierades svaren och lästes ige-nom för att få ett helhetsintryck. Eftersom frågeundersökningen skulle fun-gera som en utgångspunkt för den kommande intervjustudien, fokuserades främst på att finna genomgående teman som verkade vara betydelsefulla för samarbetet. Det resulterade i en beskrivning av samarbetet i SDPP som ett antal balansförhållanden:
x Förhållandet mellan landsting och kommun x Förhållandet mellan kommunerna
x Projektledarens mellanroll
x Förhållandet forskning och intervention
Dessa balansförhållanden utgjorde grunden för de intervjuguider som sedan utformades under intervjustudien. Frågeundersökningen bearbetades sedan ytterligare en gång tillsammans med intervjumaterialet.
3.2.2 Steg 2
Efter intervjuerna genomfördes den huvudsakliga analysen av insamlade data bestående av materialet från både frågeundersökningen och intervju-studien. Vid bearbetningen av dessa data låg fokus på aktörernas upplevelser av samarbetet i SDPP. Avsikten var att belysa möjligheter och hinder för samarbete mellan de olika parterna: NVSO, SÖSO, DPE samt de tre interven-tionskommunerna. Generaliserbara drag i samarbetet söktes för att erfaren-heterna skulle kunna användas i framtida samarbeten mellan landsting och kommun och inom liknande satsningar och program.
Utgångspunkten för analysen var de tidigare identifierade balansförhål-landena. Öppenhet fanns dock även för alternativa teman i intervjumateria-let. Analys av kvalitativa data innebär att tolka innebörden i informanternas uttalanden (Larsson, 1986). Målet för analysen var att sortera och inordna intervjusvaren i de identifierade temana. Vid analysarbetet representerades varje tema av en färg som användes för att markera olika textavsnitt. När in-tervjumaterialet hade färgkodats bildades underkategorier till varje tema ut-ifrån mönster och gemensamma drag i texten. Sorteringen och kodningen av materialet byggde på utvärderarnas tolkningar av innebörden i informanter-nas uttalanden om samarbetet i SDPP.
4 Resultat
Resultaten av dokumentstudien, frågeundersökningen och intervjustudien presenteras utifrån utvärderingsfrågorna om samarbetets förutsättningar, genomförande samt konsekvenser.
4.1 Samarbetets förutsättningar
Förutsättningarna för samarbete handlar främst om yttre faktorer som till exempel organisation, ledarskap och ekonomi. Beskrivningen av samarbetets förutsättningar utgår främst från SDPP:s dokumentation, men även lokala dokument och rapporter har använts. Förutsättningarna behandlar SDPP som huvudorganisation samt de tre interventionskommunerna. I tabell 3 sammanfattas SDPP:s och interventionskommunernas förutsättningar för samarbete.
4.1.1 SDPP
Förutsättningarna för SDPP som huvudorganisation innefattar dels lands-tingets struktur och utveckling, men framför allt SDPP:s egna förutsättningar i form av framväxt, organisation och finansiering.
Landstingets organisation
SLL var mellan 1994 och 2002 uppdelat i flera sjukvårdsområden, bland an-nat Sydöstra sjukvårdsområdet (SÖSO) och Nordvästra sjukvårdsområdet (NVSO), vilka interventionskommunerna tillhörde. Efter valet 2002 inleddes en omorganisation som innebar att beslut inom hälso- och sjukvården från januari 2003 centraliserades till landstingsstyrelsen. Omorganisationen med-förde också att landstingsstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott och de lokala nämnderna upphörde. Tjänstemannaorganisationen centraliserades på mot-svarande sätt och ett Beställarkontor vård inrättades från april 2003 för att bistå utskottet och dess beredningar. NVSO ersattes av Beställaravdelning norr (BAN) och SÖSO av Beställaravdelning söder (BAS). Samtidigt avveck-lades de lokala hälsoplanerarna som landstinget tidigare hade finansierat. Landstingets nya politiska ledning satsade på att åtgärda ett stort underskott och stora besparingar genomfördes i verksamheterna (Lindvall & Östenson, 2005).
SDPP:s framväxt
SDPP initierades av SLL och utarbetades i ett samarbete mellan tre institutio-ner vid Karolinska Institutet: Institutionen för endokrinologi, avdelningen för socialmedicin vid Institutionen för folkhälsovetenskap samt Institutet för mil-jömedicin (Lindvall & Östenson, 2005). Samarbetet inleddes 1988 med syfte att studera orsaksfaktorer bakom typ 2-diabetes samt att utveckla ett
före-byggande program (Bjärås & Östenson, 1999; Bjärås & Östenson, 2002a). Med sig i bagaget hade man erfarenheterna från Stockholms läns cancerpreventiva program (SCPP), som utvecklades under 1980-talet.
Efter den inledande planeringen presenterades ett första förslag för dåva-rande länshälsokommittén i SLL. År 1989 erhölls finansiering för förslaget (Bjärås & Östenson, 1995). I denna fas låg tonvikten på en så kallad etiologisk baslinjestudie av diabetesförekomst och riskfaktorer bland män i åldern 35-54 år i fyra kommuner i länet (Sigtuna, Upplands Bro, Värmdö och Tyresö). Studien genomfördes mellan 1992 och 1994. Parallellt med denna utarbetades även planer för en samhällsbaserad intervention för att förebygga typ 2-diabetes. En projektplan med förslag till ett diabetespreventivt program pre-senterades 1994 (Östenson & Bjärås, 1995). I planen fanns inga uttalade avsik-ter för samarbete mellan landsting och kommun.
Med projektplanen som underlag beslöt sjukvårdsstyrelserna inom NVSO och SÖSO 1994 att ekonomiskt stödja ett tioårigt diabetespreventivt program i två kommuner: Sigtuna och Värmdö (Bjärås & Östenson, 1995). För genom-förandet av programmet tillsattes en ledningsgrupp med representanter från respektive sjukvårdsområde och medverkande kommuner samt en styr-grupp med vetenskaplig kompetens från Karolinska Institutet. Under 1995 inrättades också en Diabetespreventiv enhet (DPE) vid Karolinska Sjukhuset som fick det sammanhållande ansvaret för att genomföra programarbetet (Bjärås & Östenson, 1999; Bjärås & Östenson, 2002a). Samma år tillkom Upp-lands Väsby som interventionskommun i SDPP (Bjärås & Östenson, 1999).
Programmets första del var en etiologisk studie som genomfördes mellan 1992 och 1997 (Lindvall & Östenson, 2005). Mellan 1995 och 2004 bedrevs verksamhet för att stärka det lokala folkhälsoarbetet i syfte att förebygga typ 2-diabetes i interventionskommunerna Sigtuna, Upplands Väsby och Värmdö. Fokus för interventionen var riskfaktorer för typ 2-diabetes: kost, fysisk aktivitet och tobak. År 2003 inleddes en uppföljande studie som avslu-tas under 2006.
Det samhällsinriktade arbetet inom SDPP handlade främst om att föränd-ra människors beteende, genom att förbättföränd-ra förutsättningarna och underlät-ta för människor att göra hälsosamma val som minskar risken för typ 2-diabetes (Lindvall & Östenson, 2005). För att nå ut till invånarna i de tre in-terventionskommunerna användes två strategier. Den ena strategin, samhälls-baserad intervention, vänder sig till hela samhället och hela dess struktur inom ramen för ordinarie verksamhet. Målet är att genom policyarbete skapa stöd-jande miljöer för hälsofrämstöd-jande interventioner. Den andra strategin, inter-vention inom samhället, innebär att interinter-ventioner genomförs på olika arenor i samhället och riktas mot olika befolkningsgrupper, till exempel bostadsom-råden och arbetsplatser (Östenson & Bjärås, 1995).
SDPP:s organisation
Organisationen av arbetet i SDPP har varierat över åren. Figur 1 ger en över-sikt av hur organisationen såg ut då programmet inleddes 1995, med undan-tag för de lokala projektledarna som tillkom 1996. Forskningsprogrammet leddes via en styrgrupp, som bestod av professorer från Karolinska Sjukhuset och Karolinska Institutet. Styrgruppen var ansvarig för forskning och utvär-dering av verksamheten, men var inte verksam under de sista tre åren av programmet.
För den övergripande ledningen av den lokala interventionen fanns en ledningsgrupp. I ledningsgruppen ingick sjukvårdsdirektörerna för SÖSO och NVSO, representanter för de tre interventionskommunerna, ordförande för Storstockholms diabetesförening, representanter för Karolinska Sjukhuset samt representanter för DPE (enhetschef och programchef). Vidare fanns det en referensgrupp som bestod av experter inom övervikt, kost, fysisk aktivitet och tobak.
Diabetespreventiva enheten hade under hela programmet samordningsan-svaret för arbetet i SDPP. När DPE bildades tilldelades medel för tre tjänster. En enhetschef anställdes på halvtid, en programchef på heltid samt en assi-stent på 75 %. Enheten hade sekreterarfunktion och var sammankallande till möten med ledningsgrupp, styrgrupp, samordningsgrupp och referens-grupp. DPE hade till uppgift att utveckla, genomföra och dokumentera pro-grammet samt hade det operativa ansvaret för processutvärdering. Genom externa medel har tre doktorander varit anställda vid enheten (Bjärås & Ös-tenson, 1999). Ytterligare personer har varit anställda för arbete med baslinje- och uppföljningsstudier (Lindvall & Östenson, 2005).
Ett år in i programmet (1996) anställdes en projektledare till varje inter-ventionskommun. De lokala projektledarna ansvarade för genomförandet tillsammans med lokala arbetsgrupper eller styrgrupper (Lindvall & Östen-son, 2005). Det handlade bland annat om att skapa nätverk med lokala orga-nisationer och föreningar som kunde initiera, genomföra och bibehålla före-byggande aktiviteter inom områden som fysisk aktivitet, kost, övervikt och tobak. De tre projektledarna var från 1999 adjungerade till ledningsgruppen.
Under de första åren i SDPP fanns också en samordningsgrupp. Det var en lednings- och samarbetsorganisation som diskuterade praktiska frågor kring interventionens genomförande (Lindvall & Östenson, 2005). Samordnings-gruppen bestod av representanter för SÖSO och NVSO, de tre projektledar-na, centrala och lokala hälsoplanerare och tjänstemän samt DPE:s enhetschef och programchef. Samordningsgruppen var mest aktiv i början av interven-tionen och avvecklades 1997.
SDPP:s finansiering
SDPP finansierades huvudsakligen med stöd från SLL. Under 1994 beslutade sjukvårdsstyrelsen i NVSO att tilldela medel för ett diabetespreventivt pro-gram. Samverkan etablerades sedermera också med SÖSO. Endokrinologiska kliniken vid Karolinska Sjukhuset tilldelades från och med 1995 ett projekt-anslag på 1 497 000 kr årligen under tio år för bildandet av en diabetespre-ventiv enhet (Bjärås & Östenson, 2002a). NVSO och SÖSO har under tiden SDPP pågick ekonomiskt stöttat det lokala arbetet i interventionskommuner-na Sigtuinterventionskommuner-na, Upplands Väsby och Värmdö. Landstinget omorganiserades un-der 2003 och det lokala arbetet i SDPP fick fortsatt stöd.
4.1.2 Sigtuna kommun
Sigtuna kommun är en pendlingskommun4 belägen fyra mil norr om Stock-holm. Sigtuna kommun hade 1995 en folkmängd på 33 406 personer. År 2004 hade kommunen 36 322 invånare, en ökning med ca 3 000 personer, det vill säga 8,7 % (WebOr, 2005).
Folkhälsoarbete
I Sigtuna kommun finns en relativt lång tradition av folkhälsoarbete, varav mycket skett i samverkan med landsting och primärvård (Sigtuna kommun, 2002). I början av 1980-talet inrättades flera tjänster direkt kopplade till detta arbete, vilket ledde till flera folkhälsoinriktade utbildningssatsningar i kom-munen. Mellan 1992 och 2002 pågick försöksverksamhet med kommunal primärvård i Sigtuna kommun (Bjärås & Östenson, 2002a). Kommunen del-tog mellan 1987 och 1994 i samverkansprojektet Hälsomålet5 (Sigtuna kom-mun, 2002).
En stor del av folkhälsoarbetet drevs från Hälsoenheten inom Socialför-valtningen, där man samarbetade kring en del gemensamma folkhälsofrågor (Lindvall & Östenson, 2005). Då primärvården i april 2002 övergick till lands-tinget, valde Hälsoenhetens medarbetare att ändå tillhöra kommunen. Enhe-ten stannade kvar i samma lokaler utanför kommunhuset.
Mellan 1994 och 1998 verkade Folkhälsorådet, ett rådgivande organ med politiker från både kommun och landsting samt chefstjänstemän från olika förvaltningar. Dessutom fanns en folkhälsogrupp, bestående av bland andra kommunala tjänstemän, polis, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och föreningsrepresentanter (Bjärås & Östenson, 2002a). Ett allergiförebyggande program antogs av kommunstyrelsen och pågick under perioden 1995-1998.
4 Med pendlingskommun menas en kommun där mer än 40 % av nattbefolkningen
pendlar till arbetet i en annan kommun (WebOr, 2005).
5 Hälsomålet ingick som en del i Stockholms läns cancerpreventiva program (SCPP).
Förutom arbetet med SDPP pågick även projekt inriktade på till exempel skadeförebyggande arbete och kvinnohälsa (Sigtuna kommun, 2002).
I september 2002 antog kommunfullmäktige ett folkhälsoprogram (Sigtu-na kommun, 2002) som utarbetades i samverkan mellan olika kommu(Sigtu-nala nämnder och förvaltningar. Folkhälsa blev därmed ett av kommunens sex målområden. Programmet gäller för åren 2002-2006 och är främst inriktat på ökad livskvalitet (bättre matvanor och ökad fysisk aktivitet), ökad trygghet och sunda ute- och innemiljöer. Folkhälsoprogrammet innebar en ny struktur för folkhälsoarbetet i stort och innefattade även arbetet med SDPP, som fick en tydligare roll än tidigare. Under 2004 påbörjades arbetet med att ta fram en lokal folkhälsorapport i kommunen. Rapporten ska ligga till grund för planering av det fortsatta folkhälsoarbetet i kommunen samt ett nytt folkhäl-soprogram (Lindvall & Östenson, 2005).
SDPP i Sigtuna
Sigtuna kommun deltog i den inledande baslinjestudien som inleddes 1992, varför en förfrågan under 1994 framfördes från NVSO om fortsatt deltagande i ett diabetespreventivt program. Kommunen ställde sig positiv till förfrågan, varför beslut togs om att delta i programmet och om att finnas representerad i dess ledningsgrupp (Bjärås & Östenson, 1998). Enligt programmets första processbeskrivningar, togs de inledande initiativen till lokala satsningar i Sig-tuna kommun främst från DPE och påverkades starkt av de framtagna pla-nerna (Bjärås & Östenson, 1999; Östenson & Bjärås, 1995).
I Sigtuna kommun bildades 1995 en lokal styrgrupp för arbetet med SDPP. Gruppen kallades för Friska Sigtuna (Bjärås & Östenson, 1999). I öv-rigt fortlevde den tidigare arbetsgruppen för det så kallade Hälsomålet. Un-der 1997 slogs dessa grupper samman och blev en tvärsektoriell grupp med deltagare från bland annat primärvård, kommunal förvaltning och folktand-vård. Även kommunens friskvårdskonsulent knöts till gruppen. Ingen av deltagarna hade en beslutsfattande ställning.
I september 1998 genomfördes en omorganisation och en mindre styr-grupp samt några mindre arbetsstyr-grupper bildades (Bjärås & Östenson, 1999). Friska Sigtuna blev i och med omorganisationen en paraplyorganisation för det övergripande folkhälsoarbetet i kommunen, tidigare organiserat av kommunens folkhälsoråd. En hälsoenhet bildades som en egen enhet under socialförvaltningen, varmed folkhälsoarbetet blev ett tydligare inslag i kom-munens verksamhet. Det praktiska folkhälsoarbetet i kommunen bedrevs från denna hälsoenhet, ledd av bland andra den lokala projektledaren för SDPP. Dessutom medverkade olika kommunala enheter och förvaltningar, primärvård, massmedia och lokala föreningar i arbetet med fysisk aktivitet, kost och tobak (Bjärås & Östenson, 1999).
Under 2001 aktualiserades frågan om en ny organisation för Friska Sigtu-na, där man önskade en styrgrupp bestående av personer med beslutsfunk-tion (Bjärås & Östenson, 2002a) Inga sådana omstruktureringar genomfördes förrän i januari 2003, då styrgruppen avvecklades. Arbetet med SDPP fortsat-te i form av olika arbetsgrupper inom avgränsade arbetsområden (Lindvall & Östenson, 2005).
Finansiering
Den första perioden av SDPP mellan åren 1995 och 1998, präglades av stora nedskärningar i den kommunala budgeten. Utrymmet för förebyggande verksamhet var litet, då varje förvaltning förfogade över sin egen budget och gjorde olika prioriteringar (Bjärås & Östenson, 1999).
NVSO finansierade det lokala arbetet med 150 000 kr varje år (Bjärås & Östenson, 2002a). Dessa medel fanns från början på ett konto hos DPE, men från 1997 disponerade den lokala projektledaren kommunens medel, förval-tade av Socialförvaltningen (Bjärås & Östenson, 1999). Under 1999 skedde en allmän nedskärning av folkhälsoarbetet inom NVSO och projektmedlen minskades med 50 000 kr (Bjärås & Östenson, 2002a). Vid slutet av året åter-fördes 35 000 kr. Även för år 2000 skars de lokala projektmedlen från NVSO ned med 50 000 kr. Sigtuna kommun hade inte inplanerat aktiviteter som förbrukade hela driftsbudgeten, varför det lokala arbetet kunde genomföras utan extra hjälp. För 2001 tilldelades kommunen åter de ursprungliga 150 000 kr.
I april 2002 slöts ett nytt treårigt avtal mellan landstinget och kommunen (Lindvall & Östenson, 2005). Medel för projektledarens lön samt aktivitets-medel utgick med 150 000 kr per år från NVSO, sedermera beställaravdel-ning norr (BAN). Lokaler och administration bekostades av landstinget fram till april 2003, då kommunen övertog kostnaden. Kommunens försämrade ekonomi ledde under 2003 till stora besparingar för samtliga förvaltningar, vilket även påverkade arbetet med olika aktiviteter inom Friska Sigtuna. Projektledare
Under 1995 påbörjades samarbetet mellan DPE och Sigtuna kommun via landstingets ordinarie hälsoplanerare. I januari 1996 anställdes en lokal pro-jektledare på halvtid med hjälp av finansiella medel från NVSO. Tjänsten som projektledare var placerad vid Hälsoenheten inom kommunens Social-förvaltning med anställning vid Karolinska Institutet och DPE. Från årsskiftet 1997/1998 övergick anställningen till att istället tillhöra Socialförvaltningen inom Sigtuna kommun (Bjärås & Östenson, 1999).
Vid årsskiftet 1996/1997 blev tjänsten på heltid och en ny projektledare tillträdde (Bjärås & Östenson, 1999). Denne efterträddes vid årsskiftet 1999/2000 och ytterligare ett byte skedde i mars 2001 (Bjärås & Östenson, 2002a). Det lokala arbetet i Sigtuna kommun har under programmets tio år
letts av totalt fyra projektledare med olika yrkesbakgrunder, till exempel barnmorska och dietist.
4.1.3 Upplands Väsby kommun
Upplands Väsby kommun är en förortskommun6 belägen två mil norr om Stockholm. Upplands Väsby kommun hade 1995 en folkmängd på 36 277 personer. År 2004 hade kommunen 37 517 invånare, en ökning med drygt 1 000 personer, det vill säga 8,7 % (WebOr, 2005).
Folkhälsoarbete
Under hösten 1995 beslutade kommunstyrelsen om formerna för det lokala folkhälsoarbetet samt ett folkhälsoråd och en folkhälsogrupp (Cronlund, 2004). Även tidigare hade kommunen bedrivit folkhälsoarbete inom till ex-empel tobaksanvändning, allergi och projektet Hälsomålet. Folkhälsogrup-pens förslag till handlingsplan för kommunens folkhälsoarbete antogs av kommunstyrelsen 1997. Under 1998 genomfördes en total omorganisation av folkhälsoarbetet i kommunen och folkhälsorådet ombildades och ersattes av Kommunstyrelsens planerings-, ekonomi- och personalutskott, PLEKU (Bjä-rås & Östenson, 1999). Under 1999 anställdes en samordnare för folkhälso-frågor inom kommunal verksamhet på tre år. Folkhälsofolkhälso-frågorna lyftes där-igenom fram vid PLEKU:s ordinarie möten, utöver de regelbundna över-läggningarna mellan kommunen och sjukvårdsområdet (Bjärås & Östenson, 2002a).
I juni 2001 tog kommunstyrelsen på nytt beslut om en ny organisation för folkhälsoarbetet i kommunen där även ett brottsförebyggande och trygghets-skapande arbete ingick (Bjärås & Östenson, 2002a). Folkhälsogruppen av-vecklades och ersattes av ett Folkhälso- och trygghetsforum för informa-tionsutbyte och diskussioner av aktuella frågor. Dessutom skapades samver-kansgrupper för aktuella frågor, som till exempel barn och ungdomar, äldres hälsa och SDPP.
I den av kommunfullmäktige antagna visionen för Upplands Väsby kommun lyfts god folkhälsa fram som ett prioriterat område. I slutet av år 2002 undertecknades ett samverkansavtal mellan Upplands Väsby kommun och NVSO avseende folkhälsoarbetet i kommunen. Under 2004 färdigställdes en lokal folkhälsorapport (Cronlund, 2004), som grund för kommunens folk-hälsopolitiska program.
6 Med förortskommun menas en kommun där mer än 50 % av nattbefolkningen
pend-lar till arbetet i någon annan kommun. Det vanligaste utpendlingsmålet ska vara nå-gon av storstäderna.
SDPP i Upplands Väsby
Upplands Väsby kommun deltog inte i den inledande baslinjestudien bland män, utan valdes som interventionskommun på grund av sjukvårdsstyrel-sens önskan att programmet skulle innefatta ytterligare en kommun i nord-västra sjukvårdsområdet (Bjärås & Östenson, 1999). Kommunen beslutade i kommunstyrelsen att arbeta lokalt med SDPP (Bjärås & Östenson, 1999) samt att finnas representerad i ledningsgruppen (Bjärås & Östenson, 1998). I Upp-lands Väsby kommun bildades 1995 en lokal arbetsgrupp för arbetet med SDPP. Den bildade arbetsgruppen kallades för Friska Väsby och en hand-lingsplan antogs av kommunstyrelsen 1997 (Bjärås & Östenson, 1999).
Friska Väsby blev under 1999 samlingsnamn för allt folkhälsoarbete i kommunen och den del som fortsättningsvis arbetade med SDPP kallades för Friska Väsby – motion, mat och tobak (Bjärås & Östenson, 2002a). Friska Väsby – motion, mat och tobak leddes av en styrgrupp som bestod av bland andra cheferna för Miljö- och hälsoskyddsförvaltningen och Fritids-förvaltningen, landstingets lokala hälsoplanerare och SDPP:s lokala projekt-ledare. Det fanns också ett antal arbetsgrupper för olika delprojekt inom pro-grammet. Olika kommunala enheter och förvaltningar, primärvård, mass-media och lokala föreningar och företag medverkade i arbetet med fysisk ak-tivitet, kost och tobak inom ramen för programmet (Bjärås & Östenson, 1999).
Vid sammanträden med kommunstyrelsens allmänna utskott gavs möj-lighet för Friska Väsbys representanter att presentera planerad och pågående verksamhet. En reviderad handlingsplan för Friska Väsby – motion, mat och tobak antogs år 2000 (Bjärås & Östenson, 2002a). Styrgruppen avvecklades i december 2002, varefter arbetet bedrevs i form av olika arbetsgrupper (Lind-vall och Östenson, 2005).
Finansiering
Under den första perioden i SDPP mellan 1995 och 1998, genomgick kom-munen stora nedskärningar i sin budget. Förutsättningarna för förebyggande verksamhet var små, då varje förvaltning disponerade över sin egen budget och prioriterade utifrån den (Bjärås & Östenson, 1999).
NVSO finansierade det lokala arbetet i Upplands Väsby kommun med 150 000 kr varje år (Bjärås & Östenson, 2002a). Dessa medel fanns från början på ett konto hos DPE, men från 1997 disponerade den lokala projektledaren kommunens medel, förvaltade av Kultur- och fritidsförvaltningen (Bjärås & Östenson, 1999). Under 1999 skedde en allmän neddragning av projektmedel från NVSO med 50 000 kr (Bjärås & Östenson, 2002a). Genom diskussion med företrädare för NVSO:s ledning återfördes 35 000 kr vid slutet av året och kommunen sköt till ytterligare medel för att täcka redan inplanerade ut-gifter. Även under 2000 skars de lokala projektmedlen från NVSO ned med 50 000 kr. För 2001 tilldelades åter de ursprungliga 150 000 kr till kommunen.
Mellan 2002 och 2004 finansierades projektledaren och aktivitetsmedel av NVSO, sedermera beställaravdelning norr (BAN), med 150 000 kr per år (Lindvall & Östenson, 2005). Även lokaler finansierades av landstinget fram till juni 2003, varefter de bekostades av ordinarie aktivitetsmedel.
Projektledare
Under 1995 inleddes samarbetet mellan DPE och Upplands Väsby kommun via landstingets ordinarie hälsoplanerare. I februari 1996 anställdes en pro-jektledare på halvtid med hjälp av medel från NVSO. Projektledartjänsten övergick till att bli en heltidstjänst vid årsskiftet 1996/1997. Från årsskiftet 1997/1998 övergick den från att vara direkt knuten till Karolinska Institutet och DPE till att ingå i primärvårdsorganisationen i kommunen (Bjärås & Ös-tenson, 1999). Genom privatisering av primärvården under år 2000 övergick tjänsten åter från primärvården till DPE med fortsatt finansiering genom NVSO (Bjärås & Östenson, 2002a).
Det lokala arbetet i Upplands Väsby kommun leddes under de tio år som SDPP pågick, av totalt tre projektledare. Under hösten 1998 efterträddes den första projektledaren och ännu ett projektledarbyte skedde i februari 2002 (Lindvall & Östenson, 2005). Hon var verksam inom kommunstyrelsekonto-ret i Upplands Väsby, men formellt anställd vid DPE. Hösten 2003 fick pro-jektledaren arbetsrum i kommunhuset, efter att tidigare ha varit placerad i avsides belägna lokaler.
4.1.4 Värmdö kommun
Värmdö är en förortskommun6 belägen cirka tre mil sydost om Stockholm. År 1995 uppgick folkmängden till 26 548 personer. År 2004 hade kommunen 34 029 invånare, en ökning med drygt 7 000 personer, det vill säga 28,2 % (WebOr, 2005).
Folkhälsoarbete
I slutet av 1980-talet bildades en samrådsgrupp mellan Värmdö kommun och SÖSO. Orsaken var bland annat att typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdomarna hade ökat i kommunen. Gruppen kallades för Friskare Värmdö. Arbetet i Friskare Värmdö gick ut på att lära människor behandla sig själva mot sin diabetes eller sin hjärt-kärlsjukdom. Insatserna bestod av att erbjuda utbild-ning och stöd för livsstilsförändringar till människor med manifesta besvär. Friskare Värmdö ledde till att även andra friskvårdsprojekt riktade till kom-munens personal och till kommuninvånarna påbörjades. En omorganisering till ett bredare arbete med folkhälsofrågor inleddes 1994 (Parmander, 1999).
Under 1999 omorganiserades folkhälsoarbetet i Värmdö och Välfärd i Värmdö bildades. Välfärd i Värmdö var först ett samverkansarbete mellan kommunen, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, Arbetsförmedlingen rehabilitering samt SÖSO. Syftet med samverkansarbetet var att öka kvalitén
