Bakgrundsfaktorer till tandvårdsrädsla och kognitiv beteendeterapi som behandlingsmetod : En litteraturöversikt av svenska forskningsresultat

Bakgrundsfaktorer till

tandvårdsrädsla och

kognitiv

beteendeterapi som

behandlingsmetod

FÖRFATTARE: Celina Forsman & Viktoria Hallbäck EXAMINATOR: Malin Stensson

JÖNKÖPING Juni 2020

Sammanfattning

Syfte: Syftet med litteraturöversikten var att utifrån svenska forskningsresultat kartlägga

bakomliggande faktorer till tandvårdsrädsla och undersöka vilken effekt kognitiv beteendeterapi (KBT) har på tillståndet.

Metod: Sökningen efter svenska vetenskapliga artiklar har gjorts genom Dentistry of Oral Sciences,

MEDLINE och CINAHL. Artiklar skrivna under de senaste tio åren har valts. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar har använts, samt har kvalitetsgranskats utefter två mallar.

Resultat: Underliggande faktorer för utveckling av tandvårdsrädsla inkluderar tidigare negativa tandvårdssituationer, tandvårdsrädsla i familjen, kön, ålder, temperament, allmän ångest och depression, låg socioekonomisk ställning, låg inkomst, rökning, oral smärta, utbildningsnivå och Hyperaktivitetssyndrom (ADHD). KBT-behandling har visat sig vara mycket effektiv när det gäller att behandla tandvårdsrädsla.

Slutsats: Det har visats att tandvårdsrädsla utvecklas tidigt i livet och kan vidmakthållas. Det finns

flertalet faktorer som bör ses över och om behandling sätts in i sig kan man potentiellt förbättra hälsan hos individen med tandvårdsrädsla. KBT har visat sig vara en mycket framgångsrik behandling för tandvårdsrädsla, då det har en bevisad långvarig effekt.

Background factors for dental fear and Cognitive Behavioural Therapy as a treatment method - a literature review of Swedish research

Summary

Aim: The aim of the literature review was to map underlying factors of the development of dental

anxiety and investigate the effect cognitive behavioral therapy (CBT)has on the condition, based on Swedish research results.

Method: This was a literature review over Swedish studies. The search for scientific articles has been

done through the databases Dentistry of Oral Sciences, MEDLINE and CINAHL. Articles written for the past ten years were chosen. Both qualitative and quantitative articles have been used and reviewed with quality templates.

Results: Factors for developing dental fear include previous negative dental experiences, dental fear

within the family, gender, age, temperament, general anxiety, depression, low socioeconomic standard, low income, smoking, oral pain, education level and for people with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). CBT treatment has shown to be very effective in treating dental anxiety.

Conclusion: It has been shown that dental fear develops early in life and can be perpetuated. There

are a number of factors that should be considered, and if treatment is initiated the health of the individual with dental fear can potentially be improved. CBT has been proven to be a very successful treatment for dental care, as it has a long-lasting effect.

Keywords: Cognitive behavioral therapy, dental anxiety, dental fear, dental phobia

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund ... 1

Sense of Coherence (SOC) ... 3

Kognitiv beteendeterapi (KBT) ... 3 Problemformulering ... 4

Syfte ... 5

Metod

6

Resultat ... 9

Bakomliggande faktorer till tandvårdsrädsla hos barn och ungdomar ... 9

Bakomliggande faktorer till tandvårdsrädsla hos vuxna och äldre ... 10

Kognitiv beteendeterapi (KBT) ... 12

Diskussion ... 14

Slutsatser ... 21

Referenser ... 22

Bilagor ... 27

Bilaga 1: Checklista för kvalitativa studier

Bilaga 2: Checklista för kvantitativa artiklar – randomiserade kontrollerade studier (RTC) och kvasi-experimentella studier (KEX)

Bilaga 3: Artikelpresentation av orsak/bakgrundsfaktorer för tandvårdsrädsla hos barn Bilaga 4: Artikelpresentation av orsak/bakgrundsfaktorer för tandvårdsrädsla hos vuxna Bilaga 5: Artikelpresentation av Kognitiv beteendeterapi behandling

1

Inledning

När det kommer till litteraturstudier om tandvårdsrädsla har studenter vid Karlstad, Kristianstad och Jönköping skrivit om ämnet. En del tidigare examensarbeten har haft inriktning om behandlingsmetoder och orsakssamband, dock är de ej skrivna enbart med material från svenska studier, vilket motiverar till en ny studie år 2020 (1–8). Därmed drogs slutsatsen att det är viktigt att bidra med ett arbete med kartläggning över tandvårdsrädslans påverkan och vilka behandlingsmetoder som bör användas i Sverige. Som tandhygienist är det viktigt att inneha kunskapen för att kunna ge bästa vård till tandvårdsrädda patienter, och därför kan detta arbete tillföra mer kunskap om tandvårdsrädsla och vilka faktorer som kan bidra uppkomsten av det.

Bakgrund

Rädsla

Rädsla och ångest är, ur ett evolutionärt perspektiv, till för att ge kroppen signaler om faror (9). Känslor av obehag uppkommer och kan variera från mild oro till skräck över att någon eller något utgör ett hot (10). Något som är viktigt att poängtera är att hotet eller stimulit inte behöver vara ett externt hot, utan kan röra sig om något som endast upplevs som ett hot. Det i sig avgör reaktionen och hur personen i fråga upplever stimulit (11). Det kan röra sig om något omedelbart och konkret eller en känsla av att något eventuellt ska ske (9–11). Hur stort hotet upplevs vara avgörs bland annat av den självupplevda förmågan att hantera situationen. En annan faktor som avgör upplevelsen av hotet är avståndet till stimulit. Det sätter igång reaktionen av rädsla eller ångest hos personen. Om sannolikheten är hög för att komma i kontakt med stimulit kan undvikande ske, exempelvis om rädslan baseras på en plats eller situation (11). Minnet av en situation som framkallat rädsla kan bidra till att personen i framtiden undviker liknande situationer (9).

Enligt forskaren Jean Piaget (9) utvecklas barns kognitiva förmåga i olika stadier och skiljer sig mellan åldrarna. Barnets förstånd eller sätt att tänka skiljer sig från de vuxnas eftersom det handlar om ett helt eget tänkande med annan struktur. Piaget menade dessutom att utvecklingen har drivkrafter och kan kopplas till barnets mognad, det sociala samspelet kring barnet och barnets vilja att anpassa sig till det (9, 12).

Rädslor är en normal del av barns liv, de varierar bland åldrarna och förändras eller försvinner med tiden. Exempelvis kan det röra sig om rädsla för djur eller att händelser som ett fall från hög höjd ska inträffa. Rädslor kan, av olika anledningar, stanna kvar i vuxen ålder. Det kan då leda till att individen styrs av sin ångest eller rädsla för stimulit. Övergången från rädsla till ångestsyndrom under barndomen styrs av en mängd bakgrundsfaktorer som sårbarhet, mognad, förmåga att hantera ångest och stress samt av livserfarenheter. Tillfälliga symtom kan då utvecklas till överdriven rädsla och ångest (11).

2

Tandvårdsrädsla

Tandvårdsrädslan skiljer sig från den generella rädslan då etiologin är mer komplex (13). I engelska språket används dental fear och dental anxiety synonymt för att beskriva tandvårdsrädsla, dock innebär de två begreppen olika saker. Rädslan för tandvården och rädslan inför besök i tandvården kan beskrivas som en reaktion mot en specifik extern hotfull stimulus och är en normal reaktion till ett hotfullt stimuli i tandvårdssituationen. Tandvårdrelaterad ångest är ett tillstånd där vetskapen om en kommande händelse, som exempelvis ett tandvårdsbesök, framkallar obehagskänslor som en förberedelse inför det. Till skillnad från rädsla är ångest inte kopplad till ett objekt, utan till en ospecifik känsla av farhåga (11, 14).

Dental fobi är en svårare form av ångest och karaktäriseras som en ihållande och markerad fruktan av en tydlig situation eller ting, vilket leder till undvikande beteende eller att personen genomgår tandvårdsbehandling under fruktan. Till skillnad från rädsla och ångest kan fobi begränsa personens dagliga liv. Det kan i sin tur leda till en försämrad livskvalité för personen med fobin (11, 14).

I Sverige har prevalensen av tandvårdsrädsla i överlag minskat under de senaste femtio åren. Enligt en studie från 2013 har 9,2% av den vuxna befolkningen svår till medelsvår tandvårdsrädsla, med kvinnor som en överrepresentativ grupp. De åldrarna där tandvårdsrädslan når höjden av sin intensitet har visats ske mellan 31–35 års ålder. Därefter stabiliseras rädslan mer eller mindre i åldrarna 35 till 60 års ålder. Slutsatsen är att tandvårdsrädsla minskar med ökande ålder, eftersom den åldersgrupp som har visat minst prevalens av tandvårdsrädsla är åldrarna över 60 år (15).

Self-efficacy

Självförmåga, eller self-efficacy, är ett begrepp utvecklat av Albert Bandura som innebär tilltro till den egna förmågan att klara sig igenom en viss svår situation, som till exempel ångest. Det blir en avgörande faktor att kunna ta initiativ till handling beroende på vilken förväntan personen har på sig själv att ta sig igenom det. Det är en tilltro till ett specifikt beteende i en specifik situation, då tron på egna förmågan byggs utifrån erfarenheter av att lyckas eller misslyckas, observation på andras framgång, övertalning och fysiologisk spänning. Tilltron till individers handling bygger på egen ansträngning och förmåga. Det är inte beroende av yttre tillfälliga och slumpmässiga faktorer (16).

3

Sense of Coherence (SOC)

Sense of Coherence (SOC) är en salutogen teori skapad av Aaron Antonovsky, där betoningen ligger på att identifiera hälsans ursprung istället för att enbart fokusera på en sjukdoms uppkomst. Den salutogena modellens uppbyggnad baseras på att stress, ångest och svårigheter är en del av människans liv och att varje person har olika sätt att klara av motgångar beroende på bemästrandet av svåra situationer och finna mening i livet (17, 18).

SOC grundas på förmågan att kunna finna meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet i livet. Begreppet innebär att individens perspektiv av inre och yttre påverkan är vettiga, sammanhängande och tydliga. Att hantera svårigheter beror vilka resurser en individ har till förfogande att möta de krav som ställs av de stimuli som hen utsätts för, som till exempel rädslan för att gå till tandvården. Sense of Coherence avser hur en individ tar sig an livets svårigheter, antingen att det ses som en utmaning värd att lägga ner energi och engagemang på eller mer som en börda. Om situationen anses vara för svår kan det leda till att personen undviker situationen istället (18).

Kognitiv beteendeterapi (KBT)

Denna terapiform grundar sig i att de underliggande orsakerna till ångest och rädsla beror på irrationella och självförgörande tankemönster. Dessa tankar leder till en stressreaktion som kan leda till ångest. Det negativa tankemönstret är kopplat till en specifik situation som styr beteendet och väcker självdestruktiva tankar. Eftersom personer med ångest är vana vid dessa tankesätt reagerar och beter de sig reflexmässigt efter det, utan att vara medvetna om orsaken till varför (12).

Kognitiv beteendeterapi (KBT) utgår från att terapeuten hjälper patienten att upptäcka och förändra tankesättet kring situationen. Patienterna får hjälp att bearbeta ursprunget till de självdestruktiva tankarna som framkallar de känslomässiga och beteendemässiga reaktionerna. När orsaken till uppkomsten av ångest har identifierats kan dessa tankar bearbetas för att personens stressorer ska förändras. Att omforma en individs tankar leder därmed till en förändring av den fysiologiska och känslomässiga reaktionen. KBT kan användas för behandling av depression, ångest, OCD, trauma och dylikt (12).

Det finns flera metoder som används för att underlätta behandlingstillfällen för tandvårdsrädda patienter, däribland användning av anestesi och sedation med läkemedelsmärket Midazolam. Metoderna har dock lågt bevisvärde för att motverka tandvårdsrädsla i det långa loppet, vilket innebär att nya metoder behövs för en mer långvarig effekt (19). Kognitiv beteendeterapi (KBT) används också inom tandvården, men inte i lika stor utsträckning. Eftersom tandvårdsrädsla är en rädsla mot en specifik situation kan KBT tillämpas för att ge patienten redskapen att på långvarig sikt kunna besöka

4

tandvården regelbundet, komma över sina rädslor och att nå en situation där tandvårdsbehandlingen blir hanterbar för patienten att genomgå (20).

Problemformulering

Tandvårdsrädsla är en av de vanligaste rädslorna i den industriella världen. I Norden förekommer tandvårdsrädsla framförallt hos yngre barn och ungdomar (13). Den påverkar bland annat regelbundenheten till tandvården och har direkta kopplingar till individers orala hälsa (13, 21). Enligt WHO är definitionen av oral hälsa ett tillstånd fritt från kronisk smärta i mun och ansikte och andra sjukdomar som påverkar individens förmåga att bita, tugga, le, tala och psykosociala välmående (22). Faktorer kopplat till hur tandvårdsrädslan uppkommer förklaras genom teorier, som exempelvis self-efficacy, där samspelet kring utvecklandet av rädslan beror på bland annat psykologiska faktorer. Dessa teorier är inte begränsat till tandvårdsrädsla, utan även om generell hälsa. Tandvårdsrädslan är en del av individernas generella hälsa och därmed behövs forskning kring vilka faktorer som ligger bakom tillståndet samt vilka behandlingar som är effektiva.

5

Syfte

Syftet med litteraturöversikten var att utifrån svenska forskningsresultat kartlägga bakomliggande faktorer till tandvårdsrädsla och undersöka vilken effekt kognitiv beteendeterapi har på tillståndet.

6

Metod

Studien är en litteraturöversikt av vetenskapliga artiklar.

Litteratursökningen genomfördes i databaserna Dentistry and Oral Sciences Source (DOSS), CINAHL och MEDLINE. Sökorden var olika kombinationer av: dental fear, dental anxiety, therapy, dental phobia, treatment, intervention, control, care och Sweden or Swedish. För att specificera sökningen gjordes 4 olika kombinationer av sökorden (tabell 1). Inklusionskriterierna var följande: genomförda i Sverige, Peer-Review, kvalitativa och kvantitativa studier skrivna mellan 2010–2020. Av tabell 1 framgår det totala sökresultatet.

Tabell 1. Artikelsökning

Databas Datum Sökordskombinationer Sökresultat

Dentistry and Oral Sciences

Source (DOSS) 2020-01-29 (A) dental fear or dental anxiety, sweden or swedish 94 2020-01-29 (B) dental fear or dental anxiety, treatment or intervention

or therapy, sweden or swedish 50

2020-01-29 (C) dental anxiety, or dental fear or dental phobia, treatment or intervention

or therapy or care, sweden or swedish 88

2020-01-29 (D) dental anxiety or dental fear or dental phobia, treatment or intervention

or therapy or control, sweden or swedish 60

MEDLINE 2020-01-29 (A) 123 2020-01-29 (B) 63 2020-01-29 (C) 123 2020-01-29 (D) 93 CINAHL

Resultatet av urvalsprocessens tre urvalssteg av det totala sökresultatet framgår av tabell 2. I första urvalet lästes samtliga titlar för att se dess relevans till syftet. De titlar som inte var relevanta till syftet exkluderades. Därefter i urval två lästes sammanfattningarna/abstract och studier vars abstract inte innehöll ett relevant innehåll exkluderades. De kvarvarande artiklarna lästes i fulltext i urval tre för att gallra ut de som inte var relevanta för syftet. De tre urvalsstegen resulterade i 17 artiklar (figur 1).

Efter de tre stegen genomfördes en kvalitetsgranskning på de utvalda artiklarna. För detta användes en mall för kvalitativa studier respektive en för kvantitativa studier.

7

Tabell 2. Urvalsprocessen

Databas Sökordskombinationer Sökresultat Urval 1 Urval 2 Urval 3

Dentistry and Oral Sciences

Source (DOSS) (A) 94 28 20 8

(B) 50 36 21 7 (C) 88 0 0 0 (D) 60 0 0 0 MEDLINE (A) 123 15 5 2 (B) 63 0 0 0 (C) 123 9 3 0 (D) 93 0 0 0 CINAHL (A) 42 7 0 0 (B) 15 5 1 0 (C) 42 5 1 0 (D) 31 3 1 0 -Figur 1. Urvalsprocessen Sökresultat för databaser n=824

• Dentistry and Oral Sciences Source (DOSS) n=292 • MEDLINE n=402

• CINAHL n=130

Urval 1 n=108

• Dentistry and Oral Sciences Source (DOSS) n=64 • MEDLINE n=24

• CINAHL n=20

Urval 2 n=52

• Dentistry and Oral Sciences Source (DOSS) n=41 • MEDLINE n=8

• CINAHL n=3

Urval 3 n=17

• Dentistry and Oral Sciences Source (DOSS) n=15 • MEDLINE n=2

8

Kvalitetsgranskning av kvalitativa studier genomförs med mall från Forsberg och Wengström (23). Det är en checklista bestående av 32 frågor som är till för beskrivandet av studiernas innehåll. Denna används för att gå igenom svaren och utifrån dem säkerställa kvalitén hos artiklarna som granskats (Bilaga 1). Kvalitetsgranskning av kvantitativa studier (randomiserade kontrollstudier, kvasi-experimentella och icke-kvasi-experimentella studier) utgår från en kombinerad checklista med 37 punkter för värdering av valda studiers upplägg, genomförande och resultat (Bilaga 2). Mallen är från Forsberg och Wengström (23). Resultatet av kvalitetsgranskningen redovisas i tabeller (Bilaga 3–5) där det framgår om artiklarna har hög respektive låg kvalité.

Etiska överväganden

Den etiska aspekten i de valda artiklarna övervägdes vid kvalitetsgranskningen. Samtliga artiklar för resultatet hade ett etiskt resonemang, exempelvis baserat på Helsingforsdeklarationen, eller blivit godkänd av en etisk kommitté. Alla artiklar granskades noga och framställdes från ett objektivt perspektiv för undvikande av egentolkning av resultatet.

9

Resultat

Sammanställningen av resultatet gjordes med 17 vetenskapliga artiklar för att besvara på syftet. Av dem var 15 kvantitativa (24–38) och resterande två var kvalitativa (39, 40). Efter att artiklarnas fulltext lästs framgick att flertalet av artiklarna angående bakomliggande faktorer till tandvårdsrädsla inriktades på antingen barn och ungdomar eller vuxna. Resterande artiklar är relaterade till KBT och har därmed också ett eget stycke. Av bilaga 3, 4 och 5 framgår tabeller över kvalitetsgranskningen.

Bakomliggande faktorer till tandvårdsrädsla hos barn och ungdomar

Studier visar att tandvårdsrädslans bakomliggande faktorer för barn och ungdomar är att vara flicka (24–27), temperamentskillnader (25), påverkan från familjemedlemmar (25, 28–30), föräldrarnas utbildningsnivå (26, 27), generell rädsla (27) och tidigare smärtsamma eller dåliga upplevelser inom tandvården (27, 30).

Tandvårdsrädsla vanligare bland flickor

För barn och ungdomar visade flertalet studier (24–27) att flickor upplever tandvårdsrädsla i större utsträckning än pojkar. Ett exempel på detta kan ses i en studie från Jönköping där ett signifikant samband (P<0,001) uppstod mellan flickor och pojkar vid en DFS mätning (Dental Fear Survey) (27). Angående frågan huruvida tandvårdsrädsla är ärftligt visar en annan studie (24) (som använt olika tvillingpar) att enäggstvillingsflickor visade i högre grad tandvårdsrädsla än resterande grupper. I en studie (25) där temperament och koppling till tandvårdsrädsla har undersökts visades det att det finns skillnader mellan flickor och pojkar. Flickor har högre värden än pojkarna i att vara blyg, impulsiv, emotionell nivå och social förmåga (25). I samma studie visades det även att det finns en korrelation mellan tandvårdsrädsla och ångest när det kommer till emotioner, aktivitet och impulsivitet (P<0,001) (25). Dessutom har det visats att både barn med Dental Behavioural Management Problems (DBMP) och deras föräldrar uppvisar mer tandvårdsrädsla och generell rädsla än dem utan DBMP (29).

Familjemedlemmars tandvårdsrädsla påverkar barnens tandvårdsrädsla

Tandvårdsrädsla hos föräldrar har ett signifikant samband med tandvårdsrädsla hos barn och ungdomar (28–30). Förälder/-rar eller annan familjemedlem med rädsla för att gå till tandläkaren kunde kopplas samman med tandvårdsrädsla, speciellt hos flickor (25). Skillnad på utbildningsnivå hos förälder eller föräldrar visades även ha en koppling till barns utvecklande för tandvårdsrelaterad ångest. Mätningar från studier (26, 27) visar att det är vanligare med tandvårdsrädsla hos lågutbildade föräldrar än hos föräldrar med hög utbildning.

10

Tidigare negativa erfarenheter, ångest och oral smärta bidrar till tandvårdsrädsla hos barn

Tidigare smärtsamma upplevelser och smärta under behandling har ett starkt samband till utvecklandet av tandvårdsrädsla (27, 30). Barn med tandvårdsrädsla rapporterade i större utsträckning smärta vid föregående tandvårdsbesök och även dåliga erfarenheter från tandvården under barndomen vid jämförelse med dem som inte upplevde tandvårdsrädsla (25). I en studie av Dahlander et al (30) har det visats att tandvärk eller förekomst av en kariesutveckling också var faktorer för utvecklandet av tandvårdsrädsla. Av de 196 barn som undersöktes diagnostiserades 7% av deltagarna vid baslinjemätningen (7 års ålder) med tandvårdsrädsla och tandvårdsrelaterad ångest. Vid uppföljning då deltagarna nått 9 års ålder hade 27% fortfarande kvar sin tandvårdsrädsla och 73% hade blivit av med tandvårdsrädslan. Vid baslinjemätningen visades det även att 93% av de 196 barnen diagnostiserades inte med tandvårdsrädsla, men att 7% av dessa utvecklade tandvårdsrädsla med tiden och att 93% ej utvecklat tandvårdsrädsla. Det framgick även att det inte var samma individer som diagnostiseras med tandvårdsrädsla vid 7 års ålder som vid 9 års ålder, och att denna skillnad är signifikant (P=0,017). Resultatet i denna studie (30) indikerar att en del barnen genomgår en förändring och utvecklar tandvårdsrelaterad ångest i takt med åldern, och att andra barn blir av med tandvårdsrädslan i takt med stigande ålder. I en annan studie av Stenebrand et al (27) kunde tandvårdsrädslan och tandvårdsrelaterad ångest hos barn även kopplas samman med depression, generell rädsla och ångest (27). Det har också framkommit i resultat att ingen signifikant skillnad kan hittas när det kom till invandrarbakgrund eller attityd mellan individer med eller utan tandvårdsrädsla (26, 27).

Bakomliggande faktorer till tandvårdsrädsla hos vuxna och äldre

Studier visar att de faktorer som förutspår utveckling av tandvårdsrädsla för vuxna och äldre individer är oregelbundenhet till tandvården (31, 32), oral smärta (32, 33, 34), att vara kvinna (31, 32, 34), att vara ung vuxen (35), generell ångest och/eller depression (32), rökning (31), låg inkomst (34), låg socioekonomisk grupptillhörighet (34), kortare utbildning (34), född utomlands (35) och/eller ADHD (36).

Tandvårdsrädsla vanligare bland kvinnor

Gällande könsskillnader och tandvårdsrädsla har det påvisats i två studier (31, 32) att kvinnor upplever i högre grad mer tandvårdsrädsla än män. I Carlsson et als. studie (31) jämfördes grupperna med låg respektive hög dental anxiety (DA) för att undersöka faktorer som kan kopplas till tandvårdsrädsla. Det visades att oavsett grupptillhörigheter rapporterade kvinnor sig vara mer tandvårdsrädda än män. Motsägande fynd har dock hittats i en annan studie (33) där det inte har hittats något statistiskt samband om kopplingen mellan könsskillnad och tandvårdsrädsla.

11

Förekomsten av tandvårdsrädsla skiljer sig i olika åldrar

Studier från Sverige har olika resultat gällande ålder och tandvårdsrädsla (32, 34, 35). Yngre ålder och tandvårdsrädsla har funnits i en tvärsnittsstudie av Hakeberg och Wide där 3500 deltagare har undersökts (P<0,001) (35). Dock i en annan studie (34), där endast kvinnor har undersökts, visades det att oavsett ålder upplever deltagarna tandvårdsrädsla. I en annan studie (32) kom resultatet fram till att något samband mellan ålder och tandvårdsrädsla inte har kunnat påvisats.

Depression, ångest och oral smärta bidrar till vidmakthållandet av tandvårdsrädsla

I en studie av Boman et al. (32), där psykosociala aspekter och tandvårdsrädsla har undersökts, har det visats att depression och generell rädsla eller någon form av fobi utvecklat från barndomen bidrar till vidmakthållandet av tandvårdsrädsla upp till vuxen ålder. I flertalet studier (32–34) har det även påvisats att sämre tandstatus kan ge en indikation på hur svårt påverkat en person lider av sin tandvårdsrädsla. Uteblivande från tandvården på grund av tandvårdsrädsla, oral smärta och sämre oral hälsa har visats bidra till generell ångest samt att svårare tandvårdsrädsla upplevs (32). I flertalet studier (32–34) har det visats att sämre oral hälsa är en indikation av uteblivande från tandvården under långa perioder och att det beror på rädslan. Rökning visades också förekomma oftare hos gruppen med högt DA än i gruppen med lågt DA i Carlsson et als studie (31) där 20% av gruppen med högt DA (n=323) uppgav att de rökte regelbundet jämfört med låg DA gruppen (n=3175) där endast 7,9% rökte regelbundet.

Nivå av sense of coherence och dess koppling till tandvårdsrädsla

I två tvärsnittsstudier (31, 34) har resultatet visat motsägande fynd om sambandet mellan nivå av sense of coherense (SOC) och tandvårdsrädsla. I ena studien av Wennström et al (34) där 493 kvinnliga deltagare uppdelade i grupper med 38-åringar (n= 206) och 50-åringar (n=287) visades det att de tandvårdsrädda individerna från vardera gruppen (9% respektive 11%) rapporterade låg nivå av SOC. En annan tvärsnittstudie av Carlsson et al. (31) kunde hitta en signifikant statistisk koppling mellan tandvårdsrädsla och SOC när värdena mellan deltagare utan DA och deltagare med extrem DA analyserades (P=0,007). Däremot vid analys av värdena mellan gruppdeltagare tillhörande låg DA nivå och deltagare med hög DA nivå kunde inte ett signifikant samband hittas gällande tandvårdsrädsla och låg SOC (31). Det har även visats att färre antal tänder, oral smärta och svår parodontit påverkar SOC negativt, som till följd påverkar tandvårdsrädslan hos individer som lider av det (34).

Lägre socioekonomisk ställning kan vara relaterat till tandvårdsrädsla

I två tvärsnittsstudier (31, 34) har det visats olika resultat om samband mellan socioekonomiska faktorer och tandvårdsrädsla med motsägande fynd om bland annat utbildningsnivå. I en studie av Carlsson et al (31) där två grupper jämfördes med varandra, de med låg DA nivå (dental anxiety)(n=3175) och de

12

med hög DA nivå (n=323), visades det att gruppen med låg DA nivå hade flest högutbildade (42,1%) än de med hög DA (38,3%). Däremot i gruppen med hög DA nivå hade fler deltagare en gymnasial utbildning än gruppen med låg DA. När det kom till gruppen med hög DA fanns även procentuellt fler med gymnasial utbildning än låg utbildning. Andra fynd har dock hittats i en annan tvärsnittsstudie av Wennström et al. (34) där snarare en gradienteffekt av tandvårdsrädsla och socioekonomisk ställning har visats. Individer i de lägre socialt ställda grupperna (P<0,003) med låg utbildning (P<0,001) och lägre inkomst (P<0,002) värden har ett starkare samband till tandvårdsrädsla med sämre utveckling av oral hälsa som följd jämfört med andelen deltagare med högre inkomst och utbildning. Gällande etnicitet och tandvårdsrädsla har en studie funnit att det finns en betydande risk för att individer födda utomlands upplever en högre grad tandvårdsrädsla än individer som har svensk bakgrund (35).

Tandvårdsrädsla vanligare bland individer med ADHD

I en studie av Carlsson et al. (36) undersöktes prevalensen av tandvårdsrädsla bland två grupper, där den ena gruppen hade deltagare med ADHD diagnos (n=18) och i den andra gruppen fanns deltagare utan diagnosen (n=92). I resultatet visades det att signifikanta skillnader kunde hittas mellan grupperna om tandvårdsrädsla, där gruppen med ADHD visades uppleva mer och svårare tandvårdsrädsla (mean = 82,8, SD=15,3) än gruppen utan ADHD (mean=73,6, SD=15,3). De statistiskt signifikanta skillnaderna mellan grupperna om tandvårdsrädsla fanns i de undersökta underkategorierna fysiologisk upphetsning (fight-or-flight reaktion) (P=0,036), undvikande av tandvården (P=0,01), injektionsfobi (P=0,03) och ångest utlöst av förväntan av en tandvårdssituation (P=0,067) där deltagare ifrån ADHD gruppen visades uppleva svårare rädsla än gruppen utan ADHD diagnosen. Det fanns dock ingen signifikant skillnad mellan ålder och kön för någon av de relaterade grupperna (36).

Kognitiv beteendeterapi (KBT)

För kognitiv beteendeterapi (KBT) har flertalet studier visat på goda behandlingsresultat (37–39). Det har även visats att tandvårdspersonalen har en avgörande roll i behandlingen (40).

KBT ger bättre resultat än annan beteendehantering

I en randomiserad kontrollerad studie av Shahnavaz et al (37) har KBT visats ge bättre resultat än vanlig beteendehantering eller sedering för att barn och ungdomar ska kunna genomgå tandvårdsrelaterade behandlingar. I studien (37) jämfördes två barngrupper där ena gruppen (n= 13) fick genomgå en 10-timmars KBT-behandling uppdelad i flera sessioner och den andra gruppen fick vanlig behandling genom olika sederingsmetoder (n=17). Bedömning av KBT-behandlingens effekt gjordes 3 månader efter påbörjad behandling och uppföljning ett år efter avslutad behandling. Barnen i KBT gruppen visade drastiska förbättringar med hanteringen av sin tandvårdsrädsla än barngruppen som endast fått sedering (P<0,01). Vid 1 års uppföljningen visades även att 91% av deltagarna i KBT gruppen inte längre

13

uppfyllde diagnoskriterierna för tandvårdrädsla, jämfört med bara 25% av deltagarna i gruppen som fick vanlig sedering. I en kvalitativ studie genomförd i Stockholm (39), där barn och föräldrar har intervjuats efter KBT-behandling, har det även visats att de som genomgått kognitiv beteendeterapi fått förändrat perspektiv och en positiv upplevelse av behandlingen i sig. Både barn och deras föräldrar rapporterade att behärskning, känsla av säkerhet och minskad rädsla var resultatet av genomförd behandling med KBT (39).

Behandling genomförd över internet

Eftersom tillgången att få KBT behandling är begränsat har en studie av Shahnavaz et al från 2018 (38) undersökt i en enskild grupp barn och ungdomar, tillsammans med sina föräldrar, om KBT behandling kan utföras via internet istället. Även denna studie visade framgångsrika resultat efter avslutad behandling då vid uppföljning 1 år senare visade att 53% av deltagarna (n=15) inte längre uppfyllde diagnoskriterierna för tandvårdsrädsla. Barn och ungdomar som deltog i denna studie (38) visade upp ett förändrat beteende där undvikande av tandvården, rädsla för injektioner och tandvårdsrädsla minskade efter behandling. Föräldrarnas och barnens uppfattning om nivå av rädsla ändrades i positiv bemärkelse. Något som också förbättrades av behandlingen var nivån av self-efficacy både hos barnen och föräldrarna (P <0,001). Däremot i resultatet gällande frågan om att kunna hantera injektioner i tandvårdssituationen visades det att inte lika markant positivt värde jämfört med de andra variablerna som mättes vid uppföljning ett år efter avslutad behandling (38).

Tandvårdpersonalen har en avgörande roll

Det finns även resultat från en annan svensk studie (40) som visar att tandvårdspersonalen har en avgörande roll efter behandling med KBT och därmed hur lyckosam behandlingen av tandvårdsrädslan blir. Detta beroende på om deras närmanden är respektfulla eller ej. I samma studie uppgav endast ett fåtal av deltagarna att de fått en relation med tandvården som kan beskrivas som okomplicerad. KBT är framgångsrik både i sessioner där barn och behandlare befinner sig i samma rum liksom vid internetbaserad KBT behandling där mellan 50–90% av deltagarna är nöjda med behandlingsformen (37, 38).

14

Diskussion

Syftet med denna litteraturöversikt var att undersöka vilka bakgrundsfaktorer det finns som bidrar till utvecklandet av tandvårdsrädsla och hur kognitiv beteendeterapi har för effekt som behandling mot det. Sammanfattningsvis visar resultatet att orsak till utveckling av tandvårdsrädsla hos barn och ungdomar beror framförallt på familjens erfarenheter gällande tandvårdsrädsla. Det finns ett tydligt samband till barns emotioner, generella rädslor och temperament. Ytterligare något som påverkar är tidigare erfarenheter, inte bara hos barn och ungdomar, men också hos vuxna och äldre. Dessutom var det mer förekommande med tandvårdsrädsla hos både flickor och kvinnor än hos pojkar och män. Andra diagnoser och tillstånd, som exempelvis vuxna med ADHD eller depression, har en koppling till tandvårdsrädsla. Socioekonomiska förhållanden och utbildningsnivå spelar också en stor roll. Det finns även en korrelation med ökad tandvårdsrädsla hos vuxna när det kommer till exempelvis låg SOC. Majoriteten av resultaten i forskningen kring KBT har visat goda framsteg. Det finns även resultat som visar att tandvården och personalens bemötande i sig har stor betydelse för patienterna.

Metoddiskussion

Detta arbete är skriven utifrån Forsbergs och Wengströms litteraturöversiktsformalia för att beskriva kunskapsläget om svensk forskning kring tandvårdsrädsla (23). Artiklarna representerar en del av forskningen från de senaste tio åren. Dessa är sammanställda och kritiskt granskade utifrån denna metod. En styrka med att utgå från verifierad metod är att direktiven för vad denna översikt ska innehålla är tydligt beskriven. Däremot kan missuppfattningar från författarnas sida ske över riktlinjerna för denna typ av metod, och därmed kan det bli svårt att avgränsa artiklarnas innehåll för att svara på arbetets syfte.

Det finns en risk att sökorden, kombinationerna och de utvalda kriterierna kan ha begränsat arbetet i sig, som i sin tur kan ha lett till ett smalare resultat. Det finns omfattande studier om ämnet tandvårdsrädsla, och hade det inte varit begränsat till endast svenska studier skulle det eventuellt funnits mer varierande resultat om behandling. Samtidigt har kriterierna hjälpt till med att begränsa vidden av arbetet, vilket har gjort det genomförbart inom den tidsram och omfattning som arbetet haft.

Förslag till vidare undersökningar skulle kunna vara att se över exkludering av artiklar under urvalen. Exkludering av enstaka studier genomfördes vid bristande relevans för examensarbetet, vilket är en styrka för litteraturöversikten eftersom artiklarna som behölls svarade på syftet. Däremot kan exkluderingen av enstaka studier om specifika ämnen relaterade till tandvårdsrädsla ha bidragit till en eventuell bristfällig bild över forskningsområdet, vilket kan vara en svaghet för arbetet i sig. Exkluderingen av dessa artiklar gjordes då de inte bidrog till litteraturöversiktens syfte eller då de inte bidrog till resultatet.

15

Fördelningen av artiklar som hittades i de olika databaserna är något missvisande. Detta eftersom första sökningen genomfördes i Dentistry and Oral Sciences Source (DOSS), vilket inte framfördes vid redovisningen i tabell 1 respektive figur 1. Att majoriteten av artiklarna hittades i DOSS gjorde dock exkludering av dubbletter enklare i resterande databaser, vilket underlättade genomförandet av processen. Något som också underlättade skrivandet av litteraturöversikten var indelningen av resultatet, vilket var en fördel när det kom till att effektivisera skrivandet av resultatet. Då artiklarna lästs i fulltext konstaterades att de inriktade sig på barn och ungdomar, vuxna och behandlingsmetoden KBT. Därför delades artiklarna in i var sitt stycke för att underlätta skrivandet av resultatet rent strukturellt.

En styrka med arbetet är att de databaserna som användes valdes ut med omsorg på grund av deras lämplighet för genomförandet av denna typ av studie. Dessutom gjordes valet att inkludera både kvalitativa och kvantitativa studier om tandvårdsrädsla för att säkerställa validiteten av resultatet. Att använda båda typer av studier ger resultatet olika perspektiv om fenomenet. Då detta arbete kartlägger både orsaksfaktorer och behandlingsmetoder var det viktigt att respektive område täcks in av relevanta typer av studier (23). Reliabiliteten anses vara hög då kandidatuppsatsens artiklar har lästs av båda författarna, vilket bedöms vara en styrka för litteraturöversikten. Granskningsmallar har även tagits från boken skriven av Forsberg och Wengström (23), vilket gör denna studie möjlig att reproducera. Det kan även argumenteras för att litteraturöversikten har stor precision då mallarna och metoden som används är tillförlitliga.

Kvalitetsvärdet på artiklarna var varierande i arbetet med en majoritet av dem hade medelkvalité, vilket kan ha varit en svaghet för arbetet i sig. En medelkvalité innebär dock inte att resultatet inte har god betydelse. Dessutom kan det poängteras att de vetenskapliga artiklarna relaterade till KBT hade högst värde av alla utvalda, vilket är en styrka för arbetet. Det hade varit bra om resterande artiklar hade lika hög kvalité, men samtidigt ger de en representerande bild av hur den svenska forskningen ser ut kring ämnet, vilket är en styrka.

Vid vidare granskning av checklistorna för kvalitetsgranskningarna (Bilaga 1, Bilaga 2) kan det diskuteras om de var adekvata för det resultat som skrivits. Det kan mycket väl vara att de granskningsmallar som använts varit lämpliga, dock var de tidskrävande, vilket i sig kunde varit tid som kunde lagts på arbete på det resterande arbetet. Det ska dessutom poängteras att mallarna gav resultatet den representation av kvalitén på artiklarna som behövdes för att visa spektrumet av forskningsresultaten, vilket i sig är en styrka för litteraturöversikten.

16

Ibland kan forskning komma fram till ett resultat utan att ha blivit etiskt godkänd. Detta innebär ej en exkludering av studien om nyttan av resultatet väger mer än potentiella risker för deltagande i studierna. Huvudsaken är att artiklarnas resultat kan ge en realistiskt och noggrann representation av litteraturöversiktens syfte (15). Det viktiga är att artiklarnas resultat representerar syftet med översikten av litteratur (23). Det finns även exempel på studier som inte blivit etiskt granskade, men som bidragit till resultat inom forskningsvärlden. Ett exempel är studier som Vipeholms-experimenten (41) som minst sagt kan ifrågasättas när det kommer till de etiska aspekterna. Undersökningarnas resultat har dock bidragit till bland annat kunskap hos befolkningen och ett ökat intresse och satsningar på kariesforskning.

Andra etiska aspekter är felrapportering eller representation av materialet. När det kommer till forskningsetiken är det därför viktigt att presentera vilka som skrivit materialet som används för resultatet. Dessutom kan feltolkningar uppstå då en text översätts inkorrekt och kan därför tolkas olika (15). Merparten av artiklarna som används för denna kandidatuppsats är skrivna på engelska, vilket är en språkbarriär som kan leda till en felaktig uttydning av resultaten. Detta har dock setts över vid skrivandet av litteraturöversikten, vilket är en styrka för arbetet. Aspekten kan ha varit bidragande till att artiklar kan ha exkluderats eller missats. Det kan ha påverkat resultatet negativt då hela spektrumet av forskningsvärldens resultat inte representerats då artiklar kan ha exkluderats av den orsaken. Risken finns att detta eventuellt har skett, men den är inte lika stor som den kunde varit om sökningarna inte genomförts med detta i beaktning, vilket de gjorde i denna litteraturöversikt.

Resultatdiskussion

Sammanställningen av artiklar har visat att det finns stor variation till uppkomsten av tandvårdsrädsla och tandvårdsrelaterad ångest. Tandvårdsrädsla har visats ske främst under barndomen och kan vidmakthållas upp till vuxen ålder om individen inte får hjälp i ett tidigare skede. Detta indikerar att det här problemet kan kvarstå obemärkt av tandvården och leda till många uteblivande från patientens håll. Det kan ses som en anledning för oro om oregelbundenhet till tandvården samt om patientens välbefinnande och orala hälsa.

Att det finns en könsskillnad i prevalensen av tandvårdsrädsla styrks av andra studier (42–45), dock är en konkret orsak bakom detta fortfarande omdiskuterat. Attityder till upplevelsen av smärta och kontroll i en obehaglig situation kan vara potentiella svar till dessa könsskillnader och hur de uttrycks. Kvinnor rapporterar mer än bara rädsla vid behandlingssituationer. Känslan av att inte ha kontroll över behandlingssituationen har visats vara en anledning till tandvårdsrädsla hos vuxna (44). Attityd och inställning kan också påverka hur villig patienten är att tala om känslor som exempelvis rädsla. Det finns forskningsresultat (45) som visar att kvinnor rapporterar tandvårdsrädsla i större utsträckning än män och att det är bland annat normer från samhället som styr. Här skulle en omformulering av ordet rädsla

17

eventuellt kunna göra det enklare att börja tala för vissa män. Därmed behövs mer forskning för att kartlägga tandvårdsrädsla mellan könen då mörkertalet för denna rädsla hos män kan vara stor.

Eftersom artiklarna har fördelats mellan barn och ungdomar och vuxna visas det en särskild övergång av hur individer bland annat kan uttrycka sin tandvårdsrädsla. I jämförelse med barn kan ungdomar och vuxna ge mer subjektiva svar gällande besvär och tankar om sin rädsla. Att det finns en skillnad beror troligen på att det behövs en kognitiv mognad för att förstå innebörden av livskvalitet, samt förmåga att förstå vad bland annat Sense of coherence är i relation till ångest och tandvårdsrädsla. Det handlar om att kunna se ett samband mellan känslor och det som upplevs, vilket med största sannolikhet ökar i takt med stigande ålder. Vid undersökningar där barn är involverade brukar oftast föräldrar få vara med i processen. I en studie (46) där det har undersökts om hur bra samarbetet är mellan barn och förälder har det visats att föräldrar kan ha svårt att “läsa av” sina barn när de svarar på frågeformulär åt dem om tandvårdsrädsla, vilket kan leda till att en partiskhet uppstår. I samma studie har det visats att det finns en låg nivå av enighet mellan barn och förälder, men att mödrar oftast kommer bättre överens med sina barn än fäderna gör (46). Detta innebär en potentiell barriär till behandling eftersom föräldrar kan ha svårt at tyda sina barns känslor och att rätt typ av behandling inte sätts in, vilket kan leda till att barnets rädsla kvarstår. En annan eventuell barriär för att kunna behandla tandvårdsrädda barn kan även bero på barnets oförmåga att uttrycka sina känslor kring rädsla, vilket är beroende av barnets ålder och hens kognitiva förmåga.

Ett samband som finns hos tandvårdsrädda individer är ångest, oro och depression. Barn och ungdomar går igenom många livskriser där exempelvis patienten kan betinga en rädsla, vilket är en försvarsmekanism. Hur denna rädsla utvecklas kan påverkas av tandvården eftersom positiva eller negativa upplevelser är avgörande. Därför är det viktigt för forskningen att framhäva sambandet mellan tandvårdsrädsla, ångest, depression och bemötandet från tandvårdspersonalen. Dessutom har övrig forskning (27, 47) visat att fler besök minskar den, samtidigt som andra samtidigt visar att tandvårdsrädda individer missar fler besök än andra patienter. Därmed behövs mer forskning kring huruvida vårdpersonal kan få barn, ungdomar och vuxna att komma mer regelbundet i förebyggande syfte. Detta eftersom det kan vara en avgörande faktor för behandlingen av tandvårdsrädda patienter som upplever oro, depression och ångest.

I resultatet av denna litteraturöversikt visades det att tidigare negativa erfarenheter av tandvården är en av bakgrundsfaktorerna till tandvårdsrädsla, vilket styrks av tidigare studier (48, 49). Vad en tidigare negativ erfarenhet innebär kan vara olika saker, som upplevelsen av en smärtsam behandling, negativa åsikter om tandvården från närstående eller att själv ha fått erfara dåligt bemötande från tandvårdspersonal. En av de grundläggande kunskaperna för behandlare inom tandvården är just kommunikationen med patienter, särskilt de som är rädda och känner obehag i tandvårdssituationen. Tandvårdspersonal kan motverka utvecklandet av tandvårdsrädsla genom att bygga en trygg relationen

18

och skapa en miljö där patienten får vara delaktig i sin vård, vilket överensstämmer med andra studier (16, 50). Tandvårdsrädsla är en varierande subjektiv upplevelse som kräver förståelse från behandlarens sida, vilket betyder att för att vårda individer med tandvårdsrädsla behövs tid, respekt och empati. Detta är förstås inte begränsat endast till tandvårdsrädda personer, utan sträcker till alla patienter som kommer till tandvården.

När det gäller socioekonomiska faktorer och koppling till tandvårdsrädsla har tvetydiga resultat visats. Motsägande fynd hittades mellan Carlsson et al (31) och Wennström et als (34) studier om kopplingen mellan utbildning och tandvårdsrädsla. Det är oklart om varför dessa resultatet visar detta, men troligen kan denna skillnad bero på att personer med låg utbildning inte deltog i lika stor utsträckning i Carlsson et als (31) studie som det gjordes i Wennström et als (34). En annan trolig orsak i Carlsson et als studie kan vara att personer med gymnasial utbildning rapporterade mer tandvårdsrädsla än de med kortare utbildning för att de har arbeten med högre inkomst, och därmed har råd att gå till tandvården i oftare. Kortare utbildning innebär större sannolikhet till arbete med lägre inkomst, vilket i följd kan påverka regelbundenheten till tandvården.

Några outforskade aspekter av denna litteraturöversikt är bland annat hur etnicitet och tandvårdsrädsla har för koppling till varandra. Det har exempelvis inte undersökts hur språkbarriärer kan påverka relationen och kommunikationen mellan behandlare och patient. Detta kan vara avgörande när kommer till att förmedla känslor och obehag gällande tandvårdsrädsla. Fenomenet har inte tagits upp i någon av artiklarna som kvalificerades till litteraturöversikten. Det ska dock poängteras att kommunikationen är viktig mellan behandlare och patient, då det är en förutsättning för att patienten ska slippa lida både fysiskt och psykiskt. Om patienten inte förstår vad det är som händer under behandling kan det leda till obehagskänslor och ångest inför nästa tandvårdsbesök.

Även om tandvårdsrädslan är kopplat till en specifik situation, som exempelvis en tandvårdsbehandling, kan utvecklandet ske utan tandvårdens påverkan. En tidigare studie (51) har visat att utvecklingen av tandvårdsrädsla kan uppstå i samband med andra tidigare traumatiska livserfarenheter parallellt till tandvårdssituationen. De personerna som flyr från krig eller har upplevd tortyr är särskilt utsatta för att utveckla tandvårdsrädsla då en behandling kan påminna dem om tidigare traumatiska event. Det blir då särskilt viktigt för behandlare att kommunicera med dessa individer om hur behandlingarna går till och att personen får frihet att kunna få genomgå behandlingen på sina villkor.

Det finns forskning (15) som styrker att prevalensen av tandvårdsrädsla i befolkningen har minskat under de senaste femtio åren. Varför tandvårdsrädslan har minskat i befolkningen kan potentiellt bero på att själva tandvården har förändrats sen dess etablering i Sverige. Det skulle kunna bero på att arbetssättet har övergått från ett biomedicinskt perspektiv till ett mer salutogent förhållningssätt, samt

19

förbättrade instrument och smärtlindring. Det kan troligen även bero på att i tandvårdsutbildningarna läggs fokus på patientcentrerat arbete med en hälsofrämjande syn som kan bidra till att färre personer utvecklar tandvårdsrädsla av ett gott bemötande.

I denna litteraturöversikt har kognitiv beteendeterapi visats ha en god effekt som behandling mot tandvårdsrädsla. Ett positivt utfall av internetbaserad KBT behandling är att barnen och/eller ungdomarna inte begränsar sin relation till vårdpersonalen, utan det kan bli en mer "generell" hantering av sin rädsla. I en studie från USA (52) har det visats att en del barn upplever att det kan vara svårt att byta behandlare efter avslutad KBT behandling med en specialist eftersom barnet har skapat en god relation med just den behandlaren. Att den internetbaserade behandlingen ger barn och/eller ungdomarna hemläxor för att hantera sin rädsla är ett positivt steg för att kunna hantera tandvårdsrädslan och bidrar därmed till att patienten inte är bunden till en specifik behandlare. Det finns även en annan studie (53) som har undersökt vilka andra sätt det finns att utföra KBT behandlingar, däribland genom Virtual Reality (VR). Effektivitet av VR KBT visades vara en framgångsrik metod då det är likt en vanlig KBT behandling, även fast studien var i ett tidigt undersökningsstadium. Patienterna exponeras då gradvis för sin farhåga i en kontrollerad miljö och hade möjlighet att kunna göra om vissa steg igen om de skulle önska, vilket kanske inte alltid är möjlig vid en vanlig "face-to-face" KBT session. Forskning kring denna typ av metod pågår fortfarande och kan möjligen tillämpas som en evidensbaserad metod i framtiden. Att behålla kärnan av KBT behandlingen men att variera dess format kan vara en fördel för patienten eftersom hen då kan välja att genomgå behandlingen efter egna preferenser.

Resultatet av denna litteraturöversikt ger en ökad förståelse för, inte bara aktiva inom professionen, utan är även lättillgänglig för allmänheten. Informationen ger en bild av och svarar på syftet med studien, vilket speglar en sammanställning av nutida forskningsresultat. Detta eftersom den påvisar exempelvis vikten av samband mellan individer och bakgrundsfaktorer. Vet tandvårdspersonal om dessa faktorer kan förhoppningsvis korrekt hjälp lättare ges till patienterna. Resultatet av studien påvisar också tyngden av behandling och vad KBT har för effekt, speciellt om den kan kombineras med en utbildad medveten personal.

Det har visats att exempelvis i resultatet från en svensk studie (42) att de största hindren för besök hos tandvården inte bara en rädsla, utan kunde också bero på brist på pengar, detta enligt patienter som genomfört en KBT behandling. Det faktum att kognitiv beteendeterapi är ett av de vanligaste behandlingsalternativen i Sverige beror på dess positiva effekter (37–39), men det finns andra behandlingsalternativ som exempelvis hypnos eller sedering. Ett exempel på sedering inom tandvården är oralt intag av Midazolam där dess effekt nästan är omedelbar och gör patienten lugn och samarbetsvillig medan hen fortfarande är medveten. Sedering underlättar inte bara behandlingen för tandvårdspersonalen, utan ger också en minskad stressnivå för exempelvis patienter som associerar

20

traumatiska situationer med tandvårdsbesök (54). Dock har dessa metoder lågt bevisvärde för att motverka tandvårdsrädsla i det långa loppet, vilket innebär att patientens rädsla kan kvarstå eller försämras. Eftersom dessa sederingsmetoder används för att få behandlingstillfällena överstökade ges inget utrymme för barnet att få ta sig igenom kärnan av problemet i sin takt, med eller utan stöd från förälder eller behandlare. Därmed krävs mer forskning om effektiviteten av de övriga nämnda metoderna för behandling av tandvårdsrädsla, dels för att undersöka vilka alternativ som finns och dels för att kunna möjliggöra en individanpassad vård för patienterna. Ytterligare forskning kring KBT och andra behandlingsalternativ kan behövas i framtiden.

Avslutningsvis ska det påpekas att det kan krävas mer forskning för de frågor som kvarstår inom ämnet orsaksfaktorer för tandvårdsrädsla och behandlingsmetoden kognitiv beteendeterapi. Exempelvis har sambandet mellan KBT och tandvårdspersonalens kompetens eller roll i behandlingen av patienterna inte undersökts på djupet. När behandlingen sätts in och om det har en avgörande effekt skulle vara en viktig fråga inom forskningen, både hos vuxna och barn. Dessutom behövs det mer information angående hur uteblivande barn och vuxna som har tandvårdsrädsla fångas upp inom tandvården och om förbättringar behövs på denna front. Det kan även vara en fråga om vårdpersonal ska behandla hela familjen då det är en stark faktor för utvecklandet av tandvårdsrädsla. Det finns även forskning som visar på att tandvårdsrädsla uppkommer i barndomen, ökar i vuxen ålder och sedan minskar i takt med stigande ålder (15, 55). Mer framtida forskning behövs för att möjliggöra förståelsen kring fenomenet, vilket kan ge bättre resultat när det kommer till behandling och bemötande av patienten. Tandvårdsrädsla är en viktig fråga i tandvården då det kan komma emellan både tillhandahållandet och mottagandet av tandvård för individen.

21

Slutsatser

I många av fallen utvecklas tandvårdsrädslan tidigt i livet och kan vidmakthållas till vuxen ålder. De gemensamma bakgrundsfaktorerna för barn och ungdomar samt vuxna och äldre är om individen har depression eller om de upplevt smärtsamma behandlingar. Även att vara flicka eller kvinna kan vara avgörande för utvecklandet av tandvårdsrädslan. Eftersom resterande faktorer varierar mellan åldrarna är det viktigt att kunna sätta in rätt behandling i tid för att motverka denna potentiellt livslånga rädsla. Om behandling sätts in i tid kan den orala hälsan förbättras då tandvårdsrädslan påverkar både besöks-intervall och den generella hälsan för individen.

KBT har visat sig vara en mycket framgångsrik behandling för tandvårdsrädsla då det har en bevisad långvarig effekt. Det finns starkt forskningsunderlag för användning av KBT för både barn och ungdomar, vilket är en positiv aspekt, men det kan behövas mer forskning på effekten för behandling av vuxna patienter. Behandlingen i sig ger patienterna förmågan att hantera sitt obehag och återfå en känsla av kontroll över tandvårdssituationen, vilket också kan vara avgörande för den orala hälsan i längden.

22

Referenser

* är markering för de artiklar som använts för litteraturöversiktens resultat

1. Larsson SF, Forssten A-I. Behandlingsmetoder för att lindra tandvårdsrädsla. En litteraturstudie. [Internet]. Karlstad: Karlstads Universitet; 2014. [citerad 2019-12-09]. Hämtad

från: https://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:712338/FULLTEXT01.pdf 2. Rashid Z. Tandvårdsrädsla bland barn och ungdomar. Bakomliggande faktorer och behandlingsmetoder. [Internet]. Karlstad: Karlstads Universitet; 2009. [citerad

2019-12-09]. Hämtad från: http://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:224147/FULLTEXT01.pdf 3. Arvidsson Persson B, Larsson E. Kliniskt prövade behandlingsmetoder för att hjälpa

tandvårdsrädda individer att klara tandvårdsbehandling. [Internet]. Karlstad: Karlstads Universitet; 2007. [citerad 2019-12-09]. Hämtad från:

https://www.divaportal.org/smash/get/diva2:4848/FULLTEXT01.pdf

4. Malesvic D, Tagnér O. Tandvårdsrädsla hos vuxna. Orsaker och konsekvenser. [Internet]. Karlstad: Karlstads Universitet; 2009. [citerad 2019-12-09]. Hämtad från:

http://www.divaportal.org/smash/get/diva2:225428/FULLTEXT01.pdf

5. Rosell A-K. Metoder vid behandling av vuxna tandvårdsrädda patienter. En litteraturstudie. [Internet]. Karlstad: Karlstads Universitet; 2012. [citerad 2019-12-09]. Hämtad

från: https://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:517487/FULLTEXT01.pdf 6. Embrand A, Johansson C. Könsskillnader vid tandvårdsrädsla. [Internet]. Karlstad: Karlstads Universitet; 2008. [citerad 2019-12-09]. Hämtad från: http://www.divaportal.org/smash/get/diva2:24529/FULLTEXT01.pdf

7. Bergström A, Johansson S. Upplevelse av smärta och tandvårdsrädsla - hos patienter vid Högskolan Kristianstads tandvårdsklinik. [Internet]. Kristianstad: Högskolan Kristianstad; 2013. [citerad 2019-12-09]. Hämtad från: https://www.divaportal.org/smash/get/diva2:627418/FULLTEXT01.pdf 8. Karami S. Tandvårdsrädsla hos barn och ungdomar – En litteraturstudie. [Internet]. Jönköping: Högskolan Jönköping; 2013. [citerad 2019-12-09]. Hämtad från:

http://www.diva-portal.se/smash/get/diva2:739334/FULLTEXT01.pdf

9. Karlsson L. Psykologins grunder. uppl. 6:1. [faktagranskning: Olof Rydén]. Lund: Studentlitteratur; 2012.

10. Nationalencyklopedin (NE). Rädsla. [Internet]. 2019. [citerad 2019-11-15] Hämtad från: http://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/rädsla

11. Craske MG. Origins of phobias and anxiety disorders: Why more women than men? Oxford: Elsevier Science & Technology; 2003.

23

12. Holt N, Bremner A, Sutherland E, Vliek M, Passer M, Smith R. Psychology: The Science of Mind and Behaviour. Uppl 4. United Kingdom: McGraw-Hill Inc.,US; 2019.

13. Hakeberg M, Hallonsten A-L, Hägglin C, Skaret E. Tandvårdsrädslans epidemiologi. Tandläkartidningen. 2003;95(1):22-29. [citerad 2019-11-15]. Hämtad från:

http://www.tandlakartidningen.se/media/1312/Hakeberg_1_2003.pdf

14. Klingberg, G. Dental anxiety and behaviour management problems in paediatric dentistry – a review of background factors and diagnostics. Eur Arch Paediatr Dent Dept; 2008.

15. Svensson L, Hakeberg M, Wide Boman U. Dental anxiety, concomitant factors and change in prevalence over 50 years. Community Dental Health. 2016; (33): 121-126.

16. Fossum B (Red.). Kommunikation - samtal och bemötande i vården. Upplaga 2. Lund: Studentlitteratur AB; 2013.

17. Antonovsky A. Health, stress, and coping. Upplaga 1. San Francisco: Jossey-Bass Publishers; 1991. 18. Antonovsky A. Unravelling the mystery of health. Upplaga 1. San Francisco: Jossey-Bass

Publishers; 1987.

19. Roberts JF, Curzon ME, Koch G, Martens LC. Review: behaviour management techniques in paediatric dentistry. Eur Arch Paediatr Dent 2010 Aug; 11(4): 166-174.

20. Wide BU, Carlsson V, Westin M, Hakeberg M. Psychological treatment of dental anxiety among adults: a systematic review. Eur J Oral Sci 2013 Jun;121(3 Pt 2):225-234.

21. Abrahamsson KH. Personlighet och omgivningsfaktorer samverkar med tandvårdsrädsla. Tandläkartidningen 2003;10: 56-60.

22. World Health Organisation (WHO). Oral health. WHO; 2018. [citerad 2019-11-15]. Hämtad från: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/oral-health

23. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier. Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Fjärde upplagan. Stockholm: Natur och Kultur. 2016. *24. Ray J, Boman UW, Bodin L, Berggren U, Lichtenstein P, Broberg A. Heritability of Dental Fear. Journal of Dental Research. 2010 Mar;89(3):297–301.

*25. Stenebrand A, Wide Boman U, Hakeberg M. Dental anxiety and temperament in 15-year olds. Acta Odontologica Scandinavica [Internet]. 2013 Jan 1;71(1):15–21. [citerad 2020-03-23]. Hämtad från: http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/00016357.2011.645068

*26. Stenebrand A, Wide Boman U, Hakeberg M. General fearfulness, attitudes to dental care, and dental anxiety in adolescents. European Journal of Oral Sciences. 2013 Jun;121(3pt2):252–7.

*27. Stenebrand A, Wide Boman U, Hakeberg M. Dental anxiety and symptoms of general anxiety and depression in 15-year-olds. International Journal of Dental Hygiene. 2013;11(2):99–104.

24

*28. Blomqvist M, Ek U, Fernell E, Holmberg K, Westerlund J, Dahllof G. Cognitive ability and dental fear and anxiety. European Journal Of Oral Sciences. 2013 Apr;121(2):117–20.

*29. Gustafsson A, Broberg A, Bodin L, Berggren U, Arnrup K. Dental behaviour management problems: the role of child personal characteristics. International Journal Of Paediatric Dentistry. 2010 Jul;20(4):242–53.

*30. Dahlander A, Soares F, Grindefjord M, Dahllöf G. Factors associated with dental fear and anxiety in children aged 7 to 9 years. Dentistry Journal. 2019 Jul 1;7(3).

*31. Carlsson V, Hakeberg M, Wide Boman U. Associations between dental anxiety, sense of

coherence, oral health-related quality of life and health behavior--a national Swedish cross-sectional survey. BMC oral health. 2015 Sep 2;15(1):100.

*32. Boman UW, Berggren U, Lundgren J, Carlsson SG. Psychosocial and dental factors in the maintenance of severe dental fear. Swedish Dental Journal. 2010;34(3):121–7.

*33. Svensson L, Hakeberg M, Wide U. Dental pain and oral health-related quality of life in individuals with severe dental anxiety. Acta Odontologica Scandinavica [Internet]. 2018 Aug 18;76(6):401–6. [citerad 2020-03-30]. Hämtad från:

http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/00016357.2018.1473892

*34. Wennström A, Wide Boman U, Stenman U, Ahlqwist M, Hakeberg M. Oral health, sense of coherence and dental anxiety among middle-aged women. Acta Odontologica Scandinavica [Internet]. 2013 Jan 1;71(1):256–62. [citerad 2020-03-30]. Hämtad från:

http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/00016357.2012.671362

*35. Hakeberg M, Wide U. General and oral health problems among adults with focus on dentally anxious individuals. International Dental Journal. 2018 Dec;68(6):405–10.

*36. Carlsson V, Hakeberg M, Blomkvist K, Wide Boman U. Attention deficit hyperactivity disorder and dental anxiety in adults: relationship with oral health. European Journal of Oral Sciences. 2013 Jun;121(3pt2):258–63.

*37. Shahnavaz S, Hedman E, Grindefjord M, Reuterskiöld L, Dahllöf G. Cognitive Behavioral Therapy for Children with Dental Anxiety: A Randomized Controlled Trial. JDR Clinical & Translational Research. 2016 Oct;1(3):234–43.

*38. Shahnavaz S, Rutley S, Larsson K, Dahllöf G. Children and parents’ experiences of cognitive behavioral therapy for dental anxiety – a qualitative study. International Journal of Paediatric Dentistry. 2015 Sep;25(5):317–26.

*39. Shahnavaz S, Hedman-Lagerlöf E, Hasselblad T, Reuterskiöld L, Kaldo V, Dahllöf G. Internet-Based Cognitive Behavioral Therapy for Children and Adolescents With Dental Anxiety: Open Trial. Journal of Medical Internet Research [Internet]. 2018 Jan 1;20(1):e12. [citerad 2020-03-30]. Hämtad från: http://search.proquest.com/docview/2002006136/

25

*40. Hultvall M, Lundgren J, Gabre P. Factors of importance to maintaining regular dental care after a behavioural intervention for adults with dental fear: a qualitative study. Acta Odontologica

Scandinavica. 2010 Nov;68(6):335–43.

41. Krasse B, Öwall. The Vipeholm Studies 1947-1951 in a current perspective. Classic

studies of great importance. Aktuel Nordisk Odontologi [Internet]. 2008;33(1):73–82. [citerad 2020-04-06]. Hämtad från: http://aktuel-nordisk-odontologi.munks.gyldendaluddannelse.dk/fileadmin/ filer/ubeskyttede_filer/2008/Odontologi_2008-p073-082.pdf

42. Stenebrand A, Hakeberg M, Nydell Helkimo A, Koch G, Wide Boman U, Helkimo AN. Dental anxiety and oral health in 15-year-olds: a repeated cross-sectional study over 30 years. Community Dental Health. 2015;32(4):221–5.

43. Heft MW, Xiaoxian Meng, Bradley MM, Lang PJ. Gender differences in reported dental fear and fear of dental pain. Community Dentistry & Oral Epidemiology [Internet]. 2007 Dec;35(6):421–8. [citerad 2020-05-05]. Hämtad från:

http://search.ebscohost.com.proxy.library.ju.se/login.aspx?direct=true&AuthType=cookie,ip,uid&db =ddh&AN=27609020&site=ehost-live

44. Liddell A, Locker D. Gender and age differences in attitudes to dental pain and dental control. Community Dent Oral Epidemiol 1997;25:314–8.

45. Heft MW, Meng X, Bradley MM, Lang PJ. Gender differences in reported dental fear and fear of dental pain. Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2007;35(6):421–8.

46. Dimberg L, Arvidsson C, Lennartsson B, Bondemark L, Arnrup K. Agreement between children and parents in rating oral health-related quality of life using the Swedish versions of the short-form Child Perceptions Questionnaire 11-14 and Parental Perceptions Questionnaire. Acta Odontologica Scandinavica [Internet]. 2019 Oct;77(7):534–40. [citerad 2020-05-05]. Hämtad från:

http://search.ebscohost.com.proxy.library.ju.se/login.aspx?direct=true&AuthType=cookie,ip,uid&db =ddh&AN=138693336&site=ehost-live

47. Rasmussen JK, Frederiksen JA, Hallonsten A-L, Poulsen S. Danish dentists' knowledge, attitudes and management of procedural dental pain in children: association with demographic characteristics, structural factors, perceived stress during the administration of local analgesia and their tolerance towards pain. International journal of paediatric dentistry. 2005;15(3):159–68.

48. Locker D, Shapiro D, Liddell A. Negative dental experiences and their relationship to dental anxiety. Community Dent Health 1996;13:86–92.

49. Bernabé E, Lie SA, Mastrovito B, Sannevik J, Astrom AN. Childhood negative dental experiences and tooth loss in later life: A 25-year longitudinal study in Sweden. Journal of Dentistry. 2019 Oct;89:103198.

50. Kulich KR, Berggren U, Hallberg LR-M. Model of the dentist-patient consultation in a clinic specializing in the treatment of dental phobic patients: a qualitative study. Acta Odontologica Scandinavica [Internet]. 2000 Jan 1;58(2):63–71. [citerad 2020-04-06].

26

Hämtad från: http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/000163500429307 51. Hashemi H. Tortyr och tandvårdsrädsla. Tandläkartidningen. 2006;98(5):52–56.

52. Kazdin AE, Durbin KA. Predictors of child-therapist alliance in cognitive-behavioral treatment of children referred for oppositional and antisocial behavior. Psychotherapy (Chic) 2012; 49: 202-217. 53. Raghav K, Van Wijk A, Abdullah F, Islam MN, Bernatchez M, De Jongh A. Efficacy of virtual reality exposure therapy for treatment of dental phobia: a randomized control trial. BMC Oral Health

[Internet]. 2016 Feb 27;16:1–11. [citerad 2020-04-07]. Hämtad från:

http://search.ebscohost.com.proxy.library.ju.se/login.aspx?direct=true&AuthType=cookie,ip,uid&db =ddh&AN=113522759&site=ehost-live

54. Skelly M, Craig D. Sedation for dental procedures. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. 2005;6(8):255–7.

55. Abrahamsson K, Berggren U, Hallberg L, Carlsson S. Dental phobic patients' view of dental anxiety and experiences in dental care: a qualitative study. Scandinavian Journal Of Caring Sciences.

27

Bilagor

Bilaga 1

Checklista för kvalitativa studier A. Syftet med studien?

• Vilken kvalitativ metod har valts?

• Är designen av studien relevant för att besvara frågeställningen? Ja/Nej

B. Undersökningsgrupp

• Är urvalskriterier för undersökningsgruppen tydligt beskrivna? (Inklusions- och exklusionskriterier ska vara beskrivna) Ja/Nej

• Var genomfördes undersökningen?

• Urval – finns det beskrivet var, när och hur undersökningsgruppen kontaktades? • Vilken urvalsmetod användes? Strategiskt urval, snöbollsurval, teoretiskt urval, ej angivet • Beskriv undersökningsgruppen (ålder, kön, social

status samt annan relevant demografisk bakgrund) • Är undersökningsgruppen lämplig? Ja/Nej

C. Metod för datainsamling

• Är fältarbetet tydligt beskrivet (var, av vem och I vilket sammanhang skedde datainsamling?) Ja/Nej. Beskriv.

• Beskrivs metoderna för datainsamling tydligt (vilken typ av frågor användes, etc.) Beskriv. • Ange datainsamlingsmetod.

• Är data systematiskt samlade (finns intervjuguide/studieprotokoll?) Ja/Nej

D. Dataanalys

• Hur är begrepp, teman och kategorier utvecklade och tolkade?

• Ange om; teman är utvecklade som begrepp, finns episodiskt presenterade citat, att de individuella svar en är kategoriserade och bredden på kategorierna är beskrivna, om svaren är kodade.

• Resultatbeskrivning

• Är analys och tolkning av resultat diskuterade? Ja/Nej • Är resultaten trovärdiga? Ja/Nej

• Är resultaten pålitliga? (undersökningens och forskarens trovärdighet?) Ja/Nej • Finns stabilitet och överensstämmelse (är fenomenet konsekvent beskrivet?) Ja/Nej • Är resultaten återförbara och diskuterade med undersökningsgruppen? Ja/Nej • Är de teorier och tolkningar som presenteras baserade på insamlade data (finns citat av originaldata, summering av data medtagna som bevis för gjorda tolkningar?) Ja/Nej

E. Utvärdering

• Kan resultaten återkopplas till den ursprungliga forskningsfrågan? Ja/Nej • Stöder insamlade data forskarens resultat? Ja/Nej

• Har resultaten kliniskt relevans? Ja/Nej

• Diskuteras metodologiska brister och risk för bias? Ja/Nej • Finns risk för bias? Ja/Nej

• Vilken slutsats drar författaren? • Håller du med om slutsatserna? Ja/Nej • Om nej, varför inte