• No results found

SAHA-studien : En uppföljningsstudie av långtidseffekter och upplevelser av IKBT-behandling för arabisktalande i Sverige

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "SAHA-studien : En uppföljningsstudie av långtidseffekter och upplevelser av IKBT-behandling för arabisktalande i Sverige"

Copied!
79
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

SAHA-studien

- En uppföljningsstudie av långtidseffekter och upplevelser av

IKBT-behandling för arabisktalande i Sverige

The SAHA-study

- A follow up study of long-term effects and experiences of an ICBT-treatment for Arabic speaking living in Sweden

Sara Holm

Fatima Kashoush

Linköpings Universitet ׀ Institutionen för beteendevetenskap och lärande Psykologprogrammet Vårterminen 2020

Linköpings universitet SE-581 83 Linköping, Sweden 013-28 10 00, www.liu.se

(2)

Psykologprogrammet omfattar 300 högskolepoäng över 5 år. Vid Linköpings universitet har programmet funnits sedan 1995. Utbildningen är upplagd så att studierna från början är inriktade på den tillämpade psykologins problem och möjligheter och så mycket som möjligt liknar psykologens yrkessituation. Bland annat omfattar utbildningen en praktikperiod om 12 heltidsveckor samt eget klientarbete på programmets psykologmottagning. Studierna sker med hjälp av problembaserat lärande (PBL) och är organiserade i åtta teman, efter en

introduktionskurs på 7,5hp: kognitiv och biologisk psykologi, 37,5 hp; utvecklingspsykologi och pedagogisk psykologi, 52,5 hp; samhälle, organisations- och gruppsykologi, 60 hp; personlighetspsykologi och psykologisk behandling, 67,5 hp; verksamhetsförlagd utbildning och profession, 27,5 hp; vetenskaplig metod, 17,5 hp samt självständigt arbete, 30 hp.

Den här rapporten är en psykologexamensuppsats, värderad till 30 hp, vårterminen 2020. Handledare har varit Gerhard Andersson och biträdande handledare har varit Tomas Lindegaard.

Institutionen för beteendevetenskap och lärande Linköpings universitet

581 83 Linköping Telefon 013-28 10 00 Fax 013-28 21 45

(3)

Avdelning, Institution Institution för

beteendevetenskap och lärande 581 83 LINKÖPING Datum 2020-05-19 Språk X Svenska Engelska Rapporttyp Uppsats grundnivå Uppsats avancerad nivå

X Examensarbete Licentiatavhandling Övrig rapport

ISRN

LIU-IBL/PY-D—20/513—SE

Titel SAHA-studien: En uppföljningsstudie av långtidseffekter och upplevelser av IKBT-behandling för arabisktalande i Sverige

Författare Sara Holm och Fatima Kashoush

Sammanfattning

År 2019 gjordes SAHA-studien vid Linköpings universitet där internetadministrerad kognitiv beteendeterapi gavs till arabisktalande i Sverige med depressions- och ångestproblematik med samtidiga komorbida tillstånd. Terapin var kulturellt anpassad samt skräddarsydd för denna population. De utfallsmått som nyttjades var Patient Health Questionnaire, Generalised Anxiety Disorder 7-item scale, Insomnia Severity Index, Perceived Stress Scale 14-item scale, Impact of Event Scale Revised och Brunnsviken Brief Quality of Life Inventory (PHQ-9, GAD-7, ISI, PSS-14, IES-R 22, BBQ). Resultaten i den var lovande. Den nuvarande studien avsåg att följa upp eventuella långtidseffekter för dessa symtomminskningar samt kvalitativt undersöka upplevelsen av att ha deltagit i denna IKBT-behandling. Denna studie var således en mixed method studie som både nyttjade de ovan nämnda utfallsmåtten, telefonintervjuer samt tematisk analys. Resultatet visar på signifikanta långtidseffekter för depression, stress och PTSD, men inte för ångest, insomni och livskvalitet. Den tematiska analysen genererade sex olika teman kring deltagarnas upplevelser av IKBT-behandlingen som belyser både aspekter som tidigare lyfts i forskning kring denna population samt nya aspekter gällande behoven hos denna population för effektiv

internetbehandling. Mer forskning behövs emellertid inom detta område då denna studie utifrån författarnas kännedom var den första av sitt slag i Sverige.

Nyckelord

Kognitiv beteendeterapi, Internetadministrerad beteendeterapi, KBT, IKBT, Internetbehandling, Skräddarsydd IKBT, Uppföljning av IKBT, Mixed methods studie, Tematisk analys,

Arabisktalande i Sverige, Arabiska, Migration, Invandrare, Transkulturell forskning, Kulturell anpassning, Depression, Ångest, Insomni, Stress, PTSD, Livskvalitet

(4)

Sammanfattning

År 2019 gjordes SAHA-studien vid Linköpings universitet där internetadministrerad kognitiv beteendeterapi gavs till arabisktalande i Sverige med depressions- och ångestproblematik med samtidiga komorbida tillstånd. Terapin var kulturellt anpassad samt skräddarsydd för denna population. De utfallsmått som nyttjades var Patient Health Questionnaire, Generalised

Anxiety Disorder 7-item scale, Insomnia Severity Index, Perceived Stress Scale 14-item scale, Impact of Event Scale Revised och Brunnsviken Brief Quality of Life Inventory (PHQ-9, GAD-7, ISI, PSS-14, IES-R 22, BBQ). Resultaten i den var lovande. Den nuvarande studien avsåg att följa upp eventuella långtidseffekter för dessa symtomminskningar samt kvalitativt undersöka upplevelsen av att ha deltagit i denna IKBT-behandling. Denna studie var således en mixed method studie som både nyttjade de ovan nämnda utfallsmåtten, telefonintervjuer samt tematisk analys. Resultatet visar på signifikanta långtidseffekter för depression, stress och PTSD, men inte för ångest, insomni och livskvalitet. Den tematiska analysen genererade sex olika teman kring deltagarnas upplevelser av IKBT-behandlingen som belyser både aspekter som tidigare lyfts i forskning kring denna population samt nya aspekter gällande behoven hos denna population för effektiv internetbehandling. Mer forskning behövs emellertid inom detta område då denna studie utifrån författarnas kännedom var den första i sitt slag i Sverige.

(5)

Ett stort tack till…

Tomas Lindegaard för ditt tålamod, engagemang och intresse i vårt arbete, samt dina bra tips och hjälpsamma råd. Utan dig hade det här arbetet inte blivit detsamma.

Gerhard Andersson för dina kloka råd och dina bidrag i form av stor erfarenhet inom detta område.

Felicia Seaton för den exemplariskt genomförda SAHA-studien. Ditt arbete har skapat än mer nyfikenhet hos oss att fortsätta utforska IKBT-behandling hos arabisktalande samt har gett oss en bra guide för vår uppföljningsstudie.

(6)

Innehåll

Bakgrundsdel ... 1

Invandring och psykisk ohälsa ... 1

Barriärer för att söka hälso- och sjukvård för psykisk ohälsa ... 2

Kognitiv beteendeterapi och internetadministrerad kognitiv beteendeterapi ... 5

Kognitiv beteendeterapi... 5

Internetadministrerad kognitiv beteendeterapi ... 6

Kvalitativ forskning på IKBT ... 7

KBT i mellanöstern ... 8

Kulturanpassad IKBT och KBT ... 10

SAHA-projektet ... 12

Syften och forskningsfrågor ... 14

Syften ... 15 Forskningsfrågor ... 15 Hypoteser ... 15 Design ... 15 Procedur ... 16 Rekrytering ... 16

Inkludering och exkludering ... 17

Deskriptiv statistik för deltagare ... 17

Praktisk genomförande ... 18 Material ... 19 PHQ-9 ... 19 GAD-7 ... 19 ISI ... 20 PSS-14 ... 20 IES- R 22 ... 21 BBQ ... 21 Etiska överväganden ... 21 Analyser ... 23 Statistiska analyser ... 23 Kvalitativa analyser ... 24

Ontologiska och epistemologiska utgångspunkter ... 27

Studieförfattarna ... 28

Resultat ... 28

(7)

Kvalitativa resultat ... 29

Tema 1: Bli sedd är viktigt ... 30

Tema 2: Bra format som gav upphov till nya kunskaper och förändrade attityder... 31

Tema 3: Formatet möter inte deltagarnas behov ... 33

Tema 4: Förändrad förståelse av psykisk ohälsa ... 36

Tema 5: Frihet var en stressfaktor ... 38

Tema 6: Vården som ett komplext pussel ... 40

Diskussion ... 41

Kvantitativ resultatdiskussion ... 41

Primära utfallsmått ... 42

Sekundära utfallsmått ... 43

Kvalitativ resultatdiskussion ... 45

Resultaten i förhållande till varandra ... 50

Metoddiskussion ... 51

Design, procedur och material ... 51

Urval och stickprov ... 52

Användning av tematisk analys ... 54

Etikdiskussion ... 54

Begränsningar ... 55

Slutsatser och implikationer för vidare forskning ... 55

Referenser ... 57

(8)

1

Bakgrundsdel

Invandring och psykisk ohälsa

År 2015 upplevde Europa den största invandringen sedan andra världskriget (Abbott, 2016). Sverige uppnådde en rekordsiffra i antal ansökningar med totalt 162 877 asylansökningar år 2015, vartefter antal asylansökningar har avtagit successivt (Migrationsverket, 2020). Sverige har haft flera invandringsvågor genom tiderna, bland annat från Finland, före detta

Jugoslavien, Libanon, Palestina och senast från Syrien (Gilliver, Sundquist & Sundquist, 2014). Den senaste invandringsvågen var i samband med konflikterna i Syrien som tog fart 2011 och har hittills inte bara skördat tusentals liv utan även tvingat många människor fly för sina liv under förskräckande omständigheter (Hassan et al., 2015). FN definierar flyktingar som människor som flyr från väpnad konflikt eller pågående krigssituation och migranter som människor som väljer att flytta (Abbott, 2016). Asylsökande är de som söker officiell

flyktingstatus antingen på grund av dåliga levnadsförhållande i hemlandet där mänskliga rättigheter kränks (Abbott, 2016) eller att man söker skydd av något slag, exempelvis på grund av tidigare deltagande i armen eller sexuell läggning. Ett kunskapsunderlag från Socialstyrelsen beskriver att mellan 20 och 30 procent av de flyktingar och asylsökande som anländer i Sverige lider av psykisk ohälsa, dock uppfyller inte alla kriterierna för en diagnos (Socialstyrelsen, 2015; Abbott, 2016; Gilliver et al., 2014), det beskrivs att ungefär en fjärdedel av alla flyktingar och asylsökande möjligen lider av måttliga till svåra psykiska besvär. Studier har rapporterat att depression och ångest (Abbott, 2016; Barkil-Oteo & Kirmayer, 2016; Gilliver et al., 2014; Hassan, Ventevogel, Jefee-Bahloul, Tinghög et al., 2017), lågt socialt välbefinnande (Tinghög et al., 2017), sömnbesvär, långvarig sorg, samt posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) är de mest förekommande formerna av psykisk ohälsa hos flyktingar och asylsökande (Abbott, 2016; Amin et al., in press; Hassan et al., 2016; Knaevelsrud, 2015). Flykt, hot och konstant rädsla under extrema konflikt och

krigsförhållande är en del av det som orsakar den psykiska ohälsan hos flyktingar och asylsökande. Dessa extrema förhållanden kan bland annat innefatta olika typer av maktmissbruk från statliga aktörer, massaker, mord, avrättning utan rättsprocess, tortyr, gisslantagande, tvångsförsvinnande, våldtäkt och sexuellt våld samt krigsrekrytering (Abbott, 2016; Golchert, Roehr, Berg et al., 2019, Hassan et al. 2015; Hassan et al. 2016). En annan stressfaktor för dessa flyktingar och asylsökande är själva migrationsprocessen, olika

händelser som inträffar under flykten är ofta väldigt påfrestande och innebär att man utsätter sig och andra medlemmar i familjen för extrema förhållanden såsom att fly via båt (Abbott, 2016). Ackulturationsprocessen, den gradvisa anpassningen till den nya kulturella och sociala

(9)

2

miljön, kan likaså utgöra en stressor och kan ha en långvarig negativ effekt på den psykiska hälsan hos första samt ibland den andra generationens flyktingar och asylsökande (Gilliver et al., 2014). Att genomgå ovannämnda processer ökar risken för depression, posttraumatisk stressreaktion, panikattacker och kroniska somatiska symtom (Hassan et al., 2016), samt risken för suicidala beteenden och självmord (Amin et al., in press; Gilliver et al. 2014). Känslomässigt och socialt stöd från andra kan buffra svårighetsgraden av psykiatriska besvär, medan pågående osäkerhet, ekonomiska svårigheter och social isolering, som ofta är fallet en period efter ankomsten till ett säkert land, istället kan förvärra symtomen (Hassan et al., 2016).

Barriärer för att söka hälso- och sjukvård för psykisk ohälsa

Många av asylsökande och flyktingar i Sverige lider av psykisk ohälsa (Socialstyrelsen, 2015), men inte alla har kontakt med vården. Inom vården finns vidare en brist på kunskap kring olika skyldigheter vårdpersonalen har gentemot denna grupp, samt brister i kompetens relaterat till uppfångande av psykisk ohälsa hos asylsökande och flyktingar (Socialstyrelsen, 2015). Det finns för tillfället brister i att sprida informationen till denna målgrupp som är begriplig och användbar (Socialstyrelsen, 2015). Vidare erbjuds generellt ofta

patientutbildningar kring fysisk och psykisk ohälsa inom sjukvården men dessa är inte anpassade till invandrare (Socialstyrelsen, 2015). Trots förhöjd nivå av psykisk ohälsa hos flyktingar och asylsökande visar forskning även på att flyktingar söker hjälp för sin psykiska ohälsa i lägre grad än individer födda i landet de flytt till och att flera olika faktorer bidrar till detta (Byrow, Pajak, McMahon, Rajouria, Nickerson, 2019). En flyktingspecifik barriär som rapporterats i forskning är osäkert visum vilket innebär att personer med osäkert visum söker hjälp i lägre grad än de som beviljats uppehållstillstånd (Byrow et al., 2019). Några

strukturella barriärer för tillgång till behandling som lyfts inom forskning inkluderar att ha en instabil boendesituation, bristande kunskap kring hur en når passande hälso- och sjukvård, samt att inte tala samma språk som de i bosättningslandet (Byrow et al., 2019).

Ett begrepp som handlar om kännedom, förståelse för samt förmåga att använda sig av hälsorelaterad information och hälso- och sjukvårdstjänster utifrån behov är health literacy (Wångdahl, Westerling, Lytsy & Mårtensson, 2019). Vid lägre grad av health literacy

tenderar individer ha högre misstro för hälso- och sjukvården och kan ha större svårigheter att tillgodogöra sig information om hälsotillstånd (Wångdahl et al., 2019). I en svensk studie (Wångdahl, Lytsy, Mårtensson & Westerling 2018) som undersökte health literacy hos flyktingar med modersmålen arabiska, somaliska och dari, fann forskarna att health literacy var låg hos majoriteten av flyktingarna. Vidare fann de att frekvensen av låg hälsa var hög,

(10)

3

41% av deltagarna rapporterade hälsa som var lägre än god hälsa, cirka en tredjedel hade försämrat psykologiskt välbefinnande, och drygt en tredjedel av dessa hade under de tre senaste månaderna avstått att söka hälsovård. Därutöver saknas ofta kunskaper om vad som särskiljer olika yrkesgrupper inom psykiatrisk vård, såsom skillnader mellan psykologer, psykosociala rådgivare, läkare, psykiatriker och psykoterapeuter, hos individer från

arabisktalande länder (Hassan et al., 2015). Vid användning av tolk, antingen från samhället eller familjen, i samtal med vårdkontakter kan det leda till både praktiska utmaningar såsom avsaknad av förståelse för arbetsprocesser inom psykiatrisk vård, men även riskera

möjligheten för patienten att våga uttrycka sig fritt. Hassan och medarbetare (2015) beskriver även risk för att konfidentialiteten påverkas negativt och att kvaliteten i kommunikationen försämras. Det är således viktigt att använda professionella tolkar och att dessa även är insatta i arabisk terminologi för psykisk ohälsa, vilken har tendenser av somatisering av symtom där ett vanligt exempel är referenser till obalans i hjärtat (Hassan et al., 2015).

Vidare har stigma kopplat till psykisk ohälsa, det vill säga en negativ uppfattning om psykiska symtom och att söka hjälp för sådana, funnits vara en kulturell barriär som påverkar i vilken grad arabisktalande flyktingar söker vård för psykisk ohälsa (Byrow et al., 2019; Nickerson et al., 2020; Hassan et al. 2016; Wångdahl et al., 2019). Merhej (2019) beskriver i sin kvalitativa översiktsartikel hur stigma kring psykisk ohälsa finns i arabisktalande länder hos både individer med psykisk ohälsa och deras familjer, men även hos hälso- och

sjukvårdspersonal som ofta har en negativ syn på individer med psykisk ohälsa. Medan emotionellt lidande såsom svåra känslor vid negativa upplevelser är accepterat i Mellanöstern och ses som naturligt, så anses det skambelagt att lidande benämns som ett psykiatriskt tillstånd och i detta scenario finns risk att andra ser individen som galen (Hassan et al., 2016). Både patient och patientens familj kan skambeläggas och få lägre status i samhället om individen anses galen (Merhej, 2019) och det kan påverka familjens användande av olika tjänster för behandling (Ciftci, Jones & Corrigan, 2012; Hassan et al., 2015). Medan män huvudsakligen kan förlora sin status vid erkännande av psykisk ohälsa, kan konsekvenserna bli större för kvinnor (Al Krenawi & Graham, 2000). Exempelvis kan samhället avstå från att umgås eller gifta sig in i en familj där en kvinnlig medlem drabbats av psykisk ohälsa (Ciftci et al., 2012). Vid sökande till psykiatrisk vård, vilket sker inom specialiserad vårdverksamhet, kan familjen övertygas om att kvinnan är galen, vilket ökar sannolikheten för skilsmässa om kvinnan är gift eller att kvinnans man får tillåtelse att ta en andra fru (Al-Krenawi & Graham, 2000). I arabisktalande länder konsulteras vidare vanligen familjen i första hand vid ohälsa, och familjen är ofta delaktig i beslutsfattandet kring vården (Al-Krenawi & Graham, 2000).

(11)

4

Merhej (2019) lyfter att tveksamheter kring hjälpsökande grundar sig i religiositet, då ohälsan ses som en prövning av tro som bäst botas genom läsning av den heliga skriften Koranen och bön, samt i rädsla för psykiatrisk slutenvård, då föreställningar finns om att patienten blir en passiv individ utan självbestämmande. I vissa arabisktalande länder förekommer även en tro om att det är ett väsen kallat jinni, som kan liknas med en ande, satyr eller älva, som besitter en individ och således orsakar psykisk ohälsa (Carnevali & Masillo, 2007-2008, Ciftci et al., 2012). I en holländsk studie på muslimska öppenvårdspatienter undersöktes upplevda orsaker till psykiska symtom, och resultaten visade att cirka var femte deltagare ansåg det möjligt att en jinni låg bakom besvären, knappt en tredjedel trodde inte att jinni kunde förklara besvären och nästan en tredjedel var osäkra (Lim, Hoek, Ghane, Deen & Dirk Blom, 2017). I en svensk kvalitativ studie där somaliska flyktingar intervjuas framkommer att mobilisering av sociala nätverk, liksom läsning av Koranen och olika religiösa ritualer var metoder att hantera psykisk ohälsa, och de två sistnämnda beskrevs också vara metoder att driva bort jinni med, medan sökande till psykiatriska kliniker utgjorde en sista utväg (Johnsdotter, Ingvarsdotter, Östman & Carlbom, 2011). Flera parallella förklaringsmodeller för psykisk ohälsa kan också finnas samtidigt, eller bero på sammanhang och kontext, där vissa kan vara mer kopplade till religion och övernaturliga fenomen som jinni, medan andra kan vara mer kopplade till olika stressorer i vardagen (Hassan, et al. 2015).

Vad gäller relationen mellan stigma kopplad till psykisk ohälsa och vårdsökande hos flyktingar och invandrare undersökte Byrow och medarbetare (2019) sambandet mellan svårighetsgrad av PTSD och hjälpsökande till olika parter hos manliga flyktingar i Australien som talade arabiska, farsi eller tamil. I studien framkom att grad av stigma ökade när

svårighetsgraden av PTSD var högre, vilket i sin tur ledde till lägre hjälpsökande hos familj, professionella samt till samhällsinstanser. Likaså bidrog osäkert visum till lägre hjälpsökande från samhällsinstanser och anhöriga vid högre PTSD-symtom. Författarna finner även att individer med högre svårighetsgrad på PTSD samt med högre nivå av strukturella barriärer tenderade söka samhällsinsatser i ökad grad. Tidigare studier har inte funnit detta samband vilket kan bero på att andra studier inte skiljt på kulturella och strukturella barriärer samt att resultatet i deras studie kan bero på att individerna upplever så pass stora svårigheter att de får svårt att klara av dem på egen hand och därmed söker hjälp (Byrow et al., 2019). I en

systematisk artikel (Kantor, Knefel, & Lueger-Schuster, 2017) undersökande hjälpsökande hos individer som erhållit PTSD på grund av trauma, både ur militärpopulation och generell population, styrks förekomst av barriärer i form av låg health literacy och oro gällande stigma, skam samt att bli avvisad av anhöriga. Även följande barriärer framkommer; tillgänglighet

(12)

5

och resurser, att inte ha tid, avsaknad av kunskap och behandlingsrelaterade tvivel, traumaspecifika barriärer i form av att inte vilja tala om traumat, ekonomiska hinder, misstroende och oro gällande konfidentialitet, alternativa sätt att hantera psykisk ohälsa, rädsla för negativa sociala konsekvenser, avsaknad av uppmuntran att söka professionell hjälp, negativa erfarenheter av att ha sökt professionell hjälp, samt tycka att andra har större svårigheter än en själv. I studien av Ciftci och medarbetare (2012) finns en del underlag som tyder på att arabisktalande individer, även efter att de har migrerat och etablerat sig i länder såsom USA och Australien, kan ha kvarliggande stigma kring psykisk ohälsa och att det bör uppmärksammas. Egen syn på huruvida det stigma som finns på poulationsnivå är legitimt eller inte har betydelse för hur det påverkar individen (Ciftci et al., 2012). Vid en inställning till stigmat som icke-legitimt minskar den negativa påverkan på självkänsla hos individen vilken annars blir vid en syn av stigma som legitimt (Ciftci et al., 2012). Faktorer som dessutom ökar sannolikheten att söka psykiatrisk vård inkluderar stöd från anhöriga eller professionella, svårare symtom, önskan om förändring, positiva erfarenheter med

professionell hjälp, undvikande av negativa sociala interaktioner och erfarenheter av tillit, lägre grad av stigma och social acceptans för diagnosen samt uppfattning om att hjälp finns tillgänglig (Kantor et al., 2017). Dessutom har en studie av Nickerson och medarbetare (2020) visat på att kontakt med individer med psykisk ohälsa som har samma bakgrund har kunnat minska stigma från deltagare i interventionen.

Kognitiv beteendeterapi och internetadministrerad kognitiv beteendeterapi Kognitiv beteendeterapi

Kognitiv beteendeterapi (KBT) beskrivs av den svenska Beteendeterapeutiska föreningen vara en terapiform med grund i både kognitionspsykologi, inlärningspsykologi samt

socialpsykologi (Melin, 2013). Inom KBT anses psykisk ohälsa uppstå både utifrån miljöfaktorer eller stressorer, samt sårbarhetsfaktorer hos individen (Hayes & Hofmann, 2018). Vidare särskiljs utlösande faktorer för psykisk ohälsa, omständigheter som tillfälligt bidrar till utvecklande av psykisk ohälsa, från vidmakthållande faktorer, sådant som bidrar till att den psykiska ohälsan fortsätter (Hayes & Hofmann, 2018). Inom KBT-behandling sker arbete med tankar, känslor och fysiska beteenden (Kåver, 2006; Linton & Flink, 2013). I en översiktsartikel av Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer och Fang (2012) inkluderande 269 studier där effektiviteten av KBT undersöks i förhållande till andra behandlingar för olika diagnoser, framkommer att KBT generellt har stark evidens. Vissa tillstånd har dock starkare stöd än andra, såsom ångesttillstånd, bulimi, somatoforma tillstånd, generell stress samt

(13)

6

problem med ilskekontroll (Hofmann et al., 2012). Även depressionsbehandling med KBT har stöd i forskning, och ger bättre resultat än deltagande i kontrollgrupper, men har inte större effektivitet än andra aktiva behandlingar (Hofmann et al., 2012). Bland affektiva tillstånd finns dessutom forskning som tyder på att både medicinering och KBT är effektivt, och ibland kan vara fördelaktiga att kombinera (Lee, Hearon & Otto, 2017).

Internetadministrerad kognitiv beteendeterapi

Internetadministrerad kognitiv beteendeterapi (IKBT) är detsamma som kognitiv

beteendeterapi men administrerad via internet (Andersson, Carlbring & Lindefors 2016). Därigenom ökas tillgängligheten av terapiformen då fler människor kan nås av behandlingen. (Andersson., 2009). För att bedriva IKBT behövs en säker plattform där patientdata inte kan nås av obehöriga, samt ett behandlingsprogram vilket är det innehåll som patienterna kommer åt via plattformen (Andersson et al. 2014). Behandlingsinnehåll kan inkludera texter

anpassade från självhjälpsböcker, videos, interaktiva övningar och ljudfiler, och delas ofta upp i delar, moduler, där vanligtvis en modul per vecka med hemuppgifter tillhörande respektive modul administreras (Andersson, Carlbring & Hadjistavropoulos, 2017). Vidare kan internetbehandlingen ske utan handledning från terapeut, icke-terapeutledd behandling, eller med kontakt med en terapeut, guidad behandling (Andersson, 2015). Icke-terapeutledda internetbehandlingar verkar emellertid ge högre avhopp och ge mindre förbättringar i

utkomster än guidade (Andersson, 2015). I genomsnitt har terapeuter kontakt med deltagare ungefär 5-15 min per vecka, och kontakten berör huvudsakligen uppföljning av hemuppgifter, men även svar på frågor och uppmuntran av fortsatt arbete (Andersson et al., 2017).

Även om fortsatt forskning behövs har IKBT bland annat visats generera

symtomminskningar vid behandling av depression (Sztein, Koransky, Fegan & Himelhoch, 2018) PTSD (Kuester, Niemyer & Knaevelsrud, 2016; Sijbrandij, Kunovski & Cuijpers, 2016), insomni (Seyffert et al., 2016) och visat på lovande resultat för behandling av ångesttillstånd (Păsărelu, Andersson, Nordgren, Dobrean, 2016). I en randomiserad kontrollerad studie (Lindsäter et al., 2018) på IKBT för kroniskt stressyndrom har lovande resultat framkommit. Vidare har IKBT visats vara lika effektiv som klassisk KBT behandling med fysiska möten för en rad psykiska och somatoforma tillstånd (Carlbring, Andersson, Cuijpers, Riper & Hedman-Lagerlöf, 2018). I en metaanalys av Carlbring och medarbetare (2018) med studier som jämfört IKBT med klassisk KBT framkommer att behandling med IKBT för paniksyndrom, depressiva symtom, social ångest, missnöjdhet med kroppsbild, tinnitus, insomni, spindel- och ormfobi, manlig sexuell dysfunktion och fibromyaligi gav

(14)

7

motsvarande behandlingsresultat som KBT med fysiska möten. Behandlingsallians,

relationen mellan terapeut och klient, har vidare visats vara högt skattad vid IKBT, om än ha mixade resultat gällande predikationsförmåga av behandlingsutkomster (Pihlaja, Stenberg, Joutsenniemi, Mehik, Ritola, & Joffe, 2018). Vidare finns stöd för att IKBT fungerar vid samförekomst av depression och ångest (Flygare et al., in press; Păsărelu, 2016) samt vid depression med samtidig PTSD (Sijbrandij et al., 2016). Vid kormorbiditet kan IKBT administreras i form av en transdiagnostisk behandling, det vill säga en behandling som inkluderar material för gemensamma mekanismer för olika diagnoser där alla deltagare genomgår samma behandling (Păsărelu, 2016). Behandling kan även ges i form av skräddarsydd behandling, med moduler som innehåller material enbart för de diagnoser individen uppvisar (Păsărelu, 2016). Vetenskapligt stöd för effektivitet av behandling finns för både för individuellt anpassad IKBT (Bergman Nordgren et al., 2014; Păsărelu, 2016) och transdiagnostisk IKBT (Păsărelu, 2016). Några fördelar med IKBT jämfört med klassisk KBT innefattar kostnadseffektivitet, att patienter kan arbeta när de har tid, och gå tillbaka till tidigare moduler när de vill (Andersson & Titov, 2014). Vid guidad terapi finns även fördelar i form av att terapeuten kan nås och ge stöd vid behov, och kollegor kan eventuellt

konsulteras av terapeuten då kommunikationen ofta inte är direkt utan ofta i form av mail (Andersson & Titov, 2014). Begränsningar med forskningen inom internetterapi inkluderar huruvida den är generaliserbar till andra grupper, utmaningar gällande diagnostisering samt mer säkerhetsfrågor gällande datalagring att ta hänsyn till (Andersson & Titov, 2014).

Kvalitativ forskning på IKBT

Jämfört med kvalitativ forskning på KBT som förmedlas genom fysiska möten finns det idag förhållandevis få kvalitativa studier som undersöker deltagares upplevelse av IKBT (Olsson Halmetoja,Malmqvist, Carlbring & Andersson, 2014). Flera av de studier som hittills gjorts har utförts i Sverige, bland annat en studie av Bendelin och medarbetare (2011) som drog slutsatsen att individer som har högre motivation och klarar av att arbeta praktiskt på egen hand passar bättre för internetbehandling än andra deltagare. De identifierade tre typer av deltagare, readers, som endast läste materialet i IKBT-behandlingen, strivers som läste och sporadiskt genomförde praktiska tillämpningar i vardagen, och doers som både läste och genomförde de praktiska övningarna. Behandlingsresultaten var högre för doers än i de andra grupperna, och i de kvalitativa intervjuerna framkom även att de ökade även sin acceptans för sin depression och sig själva, ökade tilltron till den egna förmågan och hade en mer

(15)

8

2011). I en kvalitativ uppföljning av Olsson Halmetoja och medarbetare (2014) på en IKBT-behandling för social ångest 4 år efter IKBT-behandling framkom vidare att individer som fortsatte arbeta med sina symtom efter behandlingen, eller vid motgångar, fick en mer långvarig effekt av behandlingen än de som slutade arbeta helt, vilka beskrev större symtom i vardagen. Erfarenheter av behandlingen var att den var användbar, men även att behandlingen var obehaglig då de bemötte sina rädslor och att det var en krävande behandling både praktiskt och känslomässigt (Olsson Halmetoja et al., 2014). Medan vissa tryckte på fördelar såsom att inte utsättas för ångesten att sitta med en terapeut, anonymitet, att de inte riskerar bli beroende av terapeuten och högre tillgänglighet av behandlingen så fanns deltagare som hade föredragit mer stöd och ville träffa terapeuten i fysiska möten (Olsson Halmetoja et al., 2014). Även i Bendelin och medarbetares (2011) studie framkom åsikter kring för lite stöd, främst från deltagare ur grupperna strivers och readers. I en studie kring negativa erfarenheter av IKBT hos deltagare från 4 kliniska studier genomförd av Rozental med kollegor (2015) framkom att drygt 9 % erfarit minst en negativ händelse vid behandlingen och drygt 1 procent av

deltagarna hade erfarit två negativa händelser. I sin tematiska analys fann de att negativa effekter kopplade till patienterna som innefattade negativa erfarenheter på grund av nya insikter och självmedvetenhet, eller relaterade till ökade symtom samt ökad stress under behandlingen (Rozental, Boettcher, Andersson, Schmidt & Carlbring, 2015). De fann även negativa effekter till följd av behandlingarna i form av negativa erfarenheter vid misslyckande och svårigheter i det egna arbetet med behandlingen liksom sämre mående på grund av hög aktivitetsnivå, tidspress och frustration över att terapeuten inte var mer tillgänglig (Rozental et al., 2015).

KBT i mellanöstern

Mellanöstern är en region som sträcker sig från Egypten i sydväst till Turkiet i nordväst till Iran i nordost och Oman i sydost och majoriteten av befolkningen i regionen talar arabiska. Trots skillnader mellan nationerna och regionerna i den arabiska världen finns det likheter inom religion, språk och psykosociala trender (Naeem et al., 2015). Etniska arabiska populationer är också trogna till sin tro och tradition dessutom delar de många attribut,

inklusive en gemensam fysisk och geografisk miljö och ett kollektivt minne av deras plats och roll i historien (Al-Krenawi & Graham, 2000). Psykologin började anlända till Mellanöstern under 1900-talet (Halaj & Huppert, 2017). Olika länder introducerades olika tidigt, och utvecklingen av professionell psykologisk behandling i respektive land gick olika snabbt (Halaj & Huppert, 2017). Även om psykiska störningar är en ledande orsak till

(16)

9

psykologisk hälsoforskning i förhållande till mängden globalt producerade studier (Maalouf, 2019). Utmaningar som identifierats inkluderar stigmatisering av psykiska tillstånd, låg medvetenhet och kunskap, konflikt och krig, knappa institutionella resurser och resurser för finansiering, otillräckliga publiceringsmöjligheter, otillräcklig utbildning i psykologisk hälsoforskning och brist på pålitliga och giltiga utvärderingsverktyg (Khoury & Tabbarah, 2013; Maalouf, 2019). Kulturella och religiösa övertygelser kan även negativt påverka synen på och behandling av psykisk ohälsa i flera länder i Mellanöstern (Halaj & Huppert, 2017). Exempelvis accepteras inte kvinnliga terapeuter i samma grad som manliga terapeuter vilket kan minska acceptansen av behandlingen. Detta kan lösas genom att en tredje person vistas i behandlingsrummet men då riskeras att konfidentialiteten minskar och således möjligheten för patienten att uttrycka sig fritt (Halaj & Huppert, 2017). Vidare saknas medvetenhet om vad kliniska psykologer gör och vad de kan erbjuda för hjälp vilket antas vara anledningen till att många istället väljer att vända sig till religiösa präster, vänner eller familjemedlemmar (Halaj & Huppert, 2017) utöver att det är en del av deras kultur (Al-Krenawi & Graham, 2000). Halaj & Huppert (2017) beskriver däremot att i vissa länder, till exempel i Iran, har psykisk ohälsa nyligen blivit mindre stigmatiserat på grund av den ökad kännedom om att traumatiska händelser samt livsstressorer kan orsaka psykiska störningar.

Den mest dominerande religionen i mellanöstern är islam (Koenig, Zaben, & Khalifa, 2012) men det finns få studier som har undersökt hur man närmar sig KBT bland grupper med islamisk tro (Jalal, Samir & Hinton, 2017). Jalal et al. (2017) beskriver dock att det har

föreslagits att KBT som behandlingssätt kan överensstämma med många aspekter av den islamiska kulturen och därför kan studier som undersöker hur KBT kan modifieras för att bli mer kulturellt lämpligt och acceptabelt för dessa grupper vara värdefullt för att motverka stigma och okunskap som idag finns gentemot psykoterapi överlag. Al-Krenawi & Graham (2000) har gjort en sammanslagning av den befintliga litteraturen och ger olika riktlinjer för ett mer effektivt bemötande av araber vid psykisk ohälsa. De beskriver att behandlingen är mest framgångsrik när den är kortvarigt och direktiv. Orsaken enligt dem är att arabiska klienter förväntar sig att behandlare ska vara som lärare och att de ska förklara villkor och ge information om problem och tillstånd. Vidare beskrivs att hjälpen bör vara tydlig med

konkreta mål. Behandlaren bör ge vägledning, råd, förklaringar och instruktioner. Dessa riktlinjer som författarna beskriver går mer i linje med KBT än psykodynamisk terapi (Al-Krenawi & Graham, 2000). I Jordanien undersökte Hamdan-Mansour, Puskar och Bandak (2009) effektivitet av KBT på universitetsstudenter. Resultaten visade på minskningar i stress och depression samt att studenterna börjat använda andra copingstrategier efter att ha

(17)

10

genomgått KBT-programmet. Vidare verkar KBT användas mer än andra terapimetoder i flera av länderna i Mellanöstern (Halaj & Huppert, 2017). I en metaanalys om effektivitet och accepterbarhet av kognitiv beteendeterapi av Kayrouz och medarbetare (2018) inkluderande nio studier där KBT administrerades via reguljär terapi, telefon eller via internet, varav tre var randomiserade kontrollerade studier, framkom signifikanta förbättringar i symtom på

depression, ångest samt PTSD. Baserat på att den genomsnittliga nivån av avhopp i studierna låg på 26% ansågs behandlingen vara acceptabel för målgruppen (Kayrouz et al., 2018). För att kunna dra en slutsats om hur väl KBT passar denna populationen behövs dock mer

forskning, helst mer lokal forskning (Kayrouz et al., 2018). Lokal forskning är avgörande för att säkerställa en optimal och kontextualiserad modell för psykologisk vård (Maalouf et al., 2019). Inte minst kan den lokala forskningen fånga viktiga kulturella skillnader vad gäller att beskriva och definiera typiska kontra onormala beteenden, tankar och känslor. Det är också därför större ansträngningar måste göras för att utveckla lokalt pålitliga, giltiga och kulturellt lämpliga utvärderingsverktyg. Maalouf och medarbetare (2019) beskriver att det är olyckligt att utredare och befolkningar från den arabiska regionen förblir väsentlig underrepresenterade i forskning om psykisk ohälsa. Vidare beskriver de att utbildning inom forskningsmetodiken i arabiska regioner har stora brister och att kliniker ofta är medvetna om dessa begränsningarna och därför överdriver forskningsresultaten och att de inte vidtar de kvalitativa eller

kvantitativa åtgärder som krävs för att minimera dessa begränsningar. Detta tillvägagångssätt äventyrar kvaliteten på forskningens produktion samt försvårar internationellt erkännande (Maalouf et al., 2019).

Kulturanpassad IKBT och KBT

Kulturanpassning har definierats som en “systematisk modifiering av ett

evidensbaserat behandlings- eller interventionsprotokoll för att ta hänsyn till språk, kultur och sammanhang på ett sådant sätt att det är förenligt med klientens kulturella mönster, tro och värderingar” (Bernal & Jiménez-Chafey, 2009, s 361–362). Vid kulturell anpassning är det av vikt att behålla de verksamma mekanismerna av behandlingen som har evidens för

symtomminskning, medan mer perifera delar i behandlingen, såsom vilka exempel som används, språk, ordval, struktur i session och terapeutrelation är mer lämpliga att anpassa till den etniska målgruppen som avses behandlas (Chu & Leino, 2017). Vissa studier har även lagt till fler tänkta verksamma mekanismer i behandlingen som del av kulturanpassningen (Chu & Leino, 2017). Två metaanalyser som undersökt kulturanpassad psykoterapi (Benish, Quintana, & Wampold, 2011; Hall, Ibaraki, Huang, Marti & Stice, 2016) visar på att den är mer effektivt än icke- anpassade psykoterapier. Metaanalysen av Benish och medarbetare

(18)

11

(2011) inkluderade emellertid ingen studie på arabisktalande, medan endast 1% av deltagarna i metaanalysen av Hall och medarbetare (2016) hade arabiskt ursprung. Nedan följer en presentation av de studier som hittats om kulturellt anpassade IKBT-behandlingar och därefter kulturellt anpassade KBT-behandlingar, med arabisktalande deltagare som målgrupp.

Kayrouz med kollegor (2015; 2016) har genomfört två studier på kulturanpassad IKBT för depression och ångest hos arabisktalande bosatta i Australien. Båda studier fann symtomminskningar både inom ångest och depression, men begränsningar som betonas är små urval, avsaknad av kontrollgrupper samt hög utbildningsnivå hos deltagarna vilket minskar generaliserbarheten av studierna (Kayrouz et al., 2015; Kayrouz et al. 2016). I en studie där effektivitet av kulturellt anpassad IKBT hos irakier med PTSD bosatta i Irak, fick IKBT-gruppen större minskningar i PTSD-symtom jämfört med kontrollgruppen som stod på väntelista för behandling (Knaevelsrud et al., 2015). I studien användes terapeuter med arabiska som modersmål, från olika länder i Mellanöstern samt från Europa. Begränsningar i generaliserbarhet finns emellertid på grund av en majoritet av välutbildade deltagare,

övervägande kvinnliga deltagare, vänteliste-kontrollgrupp samt avsaknad av diagnostisk intervju, men resultatet indikerar att IKBT kan ha positiva effekter på PTSD även under pågående instabil situation runt arabisktalande patienter (Knaevelsrud et al., 2015). Slutligen tyder resultaten i en studie av Wagner och medarbetare (2012) med kulturellt anpassad IKBT vid PTSD-symtom hos arabisktalande irakier bosatta i Irak på att god terapeutisk allians gick att uppnå, samt att grad av arbetsallians hade påverkan på behandlingsutfall. Vid bättre behandlingsallians var symtomminskningarna större medan lägre allians gav mindre

förbättringar (Wagner et al., 2012). Liksom i studien av Knaevelsrud och medarbetare (2015) fanns begränsningar såsom självskattning av arbetsallians och symtom, litet urval,

välutbildade deltagare och majoritet av kvinnliga deltagare.

Vad gäller forskning på kulturanpassning av sedvanlig KBT användes i en randomiserad kontrollerad studie av Naeem och medarbetare (2015) anpassningar såsom involverande av familj, lokalt använda termer för olika symtom, kulturellt anpassade

hemuppgifter och mer relevanta fallexempel. KBT ihop med medicinering och regelbundna sjukhusbesök gav bättre utfall för depression, än enbart regelbundna sjukhusbesök och medicinering (Naeem et al.,2015). Jalal med medarbetare (2017) har tidigare skapat en kulturellt anpassad KBT-manual för personer med latinskt ursprung som författarna på nytt anpassar till traumabehandling för egyptier med PTSD. De har inte testat sin behandling i någon studie, men beskriver ingående hur samtal kring symtom och teoretisk bakgrund i KBT kan genomföras, kopplas till och användas ihop med kulturella och religiösa praktiker, liksom

(19)

12

hur dessa kan inkluderas i behandlingsarbetet med egyptier (Jalal, Samir & Hinton, 2017). Mir och medarbetare (2014) i Storbritannien har liknande tagit fram en kulturellt anpassad manual för beteendeaktivering vid depression för behandling av en muslimsk population genom 29 intervjuer varifrån anpassningar genomförts. Anpassningar inkluderande ökad betoning av betydelsen av sociala kontakter vid depression, kulturell och religiös påverkan på hur depression upplevs, mer utrymme att anpassa behandlingen efter deltagarnas religiositet, uppmuntran av religiösa aktiviteter inom ramen för beteendeaktivering, samt en anpassad broschyr (Mir et al., 2014). Utifrån intervjuer med deltagare och behandlare framkom

generellt nöjdhet med behandlingen, liksom upplevelse av acceptans för trosuppfattning, även om utmaningar i form av motstånd mot vissa appliceringar liksom svårigheter i att integrera Islam i behandlingen förekom (Mir et al., 2014). Urvalet av deltagare, samt praktiker som fick beskriva sin upplevelse var emellertid litet, och effekterna av behandlingen mättes aldrig psykometriskt (Mir et al., 2014). Sammantaget tyder ovan nämnda studier på initiala positiva fynd för kulturellt anpassad KBT och IKBT för arabisktalande.

SAHA-projektet

I en pilotstudie av Nygren och medarbetare (2018) gjordes ett försök att utveckla ett kulturanpassat självhjälpsprogram på arabiska avsett för arabisktalande flyktingar och invandrare som bor i Sverige med lindriga till måttliga psykiska hälsoproblem.

Originalversionen av självhjälpsprogrammet inleddes i samarbete med Sveriges Kommuner och Landsting. Syftet med studien var att beskriva utvecklingen av den arabiska versionen av självhjälpsprogrammet (Nygren, Berg, Sarkohi & Andersson, 2018). Programmet skulle vara lättillgängligt och erbjuda en första-linjen insats för att behandla symtom som bland annat ångest, depression och sömnbesvär hos asylsökande och invandrare på ett kostnadseffektivt sätt. Kultur- och språkanpassning bestod av en iterativ process, med pågående feedback från översättare såväl som användare med blandat arabiskt ursprung. Modulerna som utvecklades i självhjälpsprogrammet var följande: Inledning, Känner du dig nedstämd och deprimerad, Har du problem med ångest, Har du sömnproblem, Känner du dig stressad, Har du problem med oro, Har du svårt att hantera dina känslor, Har du problem med svåra minnen samt en modul kallad Avslut och sammanfattning.

När de olika modulerna i programmet översattes till arabiska, testades dessa på 105 deltagare som fick utvärdera modulerna (Nygren et al., 2018). Slutligen bildades två

fokusgrupper för att insamling av mer ingående feedback om hur modulerna upplevdes. Med hjälp av en kvalitativ metod identifierades olika teman i deltagarnas upplevelse av

(20)

13

fokusgrupperna hade även en del förslag kring hur man kan vidareutveckla programmet. Begränsningar som nämns är att man i studien inte hade inkluderat sociodemografiska faktorer vilket kan begränsa fyndens generaliserbarhet samt att behandlingen är beroende av internettillgång, vilket kan vara begränsande för asylsökande och invandrare som kanske inte har fast internettillgång.

Seaton (2019) tog fynden från pilotstudien i beaktning i en vidare studie, SAHA- studien, där hon ville undersöka effektiviteten av kulturellt och individuellt anpassad IKBT-behandling för personer med arabiska som modersmål, med ursprung i ett arabisktalande land samt med medelsvåra symtom på ångest och depression. I SAHA- studien randomiserades deltagarna antingen till en åtta veckors behandlingsgrupp eller till en väntelista. Primära och sekundära utfallsmått administrerades både i början av behandlingen, tre veckor efter

behandlingsstart och vid behandlingsslut. Kontrollgruppen gavs samma möjlighet till behandling i slutet av dessa åtta veckor som behandlingsgruppen hade fått. De primära utfallsmåtten var symtomskattningar av depressiva symtom mätt med Patient Health Questionnaire (Spitzer, Kroenke, Williams, 1999; PHQ-9) och ångestsymtom mätt med Generalised Anxiety Disorder 7-item scale (Spitzer, Kroenke, Williams & Löwe, 2006; GAD-7). Sekundära utfallsmått var Insomnia Severity Index (Bastien, Vallières, & Morin, 2001; ISI) för sömnsvårigheter, Perceived Stress Scale 14-item scale (Cohen, Kamarch &

Mermelstein, 1983; PSS-14) för stressymtom, Impact of Event Scale Revised (Horowitz, Wilner & Alvarez, 1979; IES-R 22) för mätning av PTSD-symtom samt Brunnsviken Brief Quality of Life Inventory (Lindner et al., 2016; BBQ) för att mäta livskvalitet. Slutligen Alcohol Use Disorder Identification Test (Bergman, Källmén, Rydberg & Sandahl, 1994; AUDIT) som mäter alkoholkonsumtionen. Av 103 sökande ansågs 59 individer uppfylla inkluderingskriterierna för studien och randomiserades till någon av de två betingelserna. Terapeuterna bestod av två psykologer och två psykologstudenter på magisternivå. Dessa gav varje vecka feedback till deltagarna efter varje avslutad modul och fick själva handledning en gång i veckan från två legitimerade kliniska psykologer. I behandlingsprogrammet nyttjades samma moduler som i Nygren och medarbetares (2018) pilotstudie och feedback från denna studie användes som grund för anpassningar i SAHA-studien (Seaton, 2019).

Anpassningsprocessen var främst inriktad på att göra material mer relevant och kulturnära för en arabisktalande population (Seaton, 2019).

Resultaten i SAHA-studien var lovande (Seaton, 2019). Inomgruppseffekter för behandlingen resulterade i Cohens d=0,61 för PHQ-9 och Cohens d=0.78 för GAD-7. Mellangruppseffekten mellan behandlingsgruppen och kontrollgruppen var signifikant för

(21)

14

depression (Cohens d=0.98, p<0.05) men inte för ångest (Cohens d=0.81, p>0.05). Totalt 44% av de deltagare i behandlingsgruppen som slutförde utvärderingen efter behandlingen hade en kliniskt signifikant förändring på symtom för depression och ångest jämfört med 6% i kontrollgruppen. Dessa resultat indikerar att IKBT-programmet som utvecklades kan vara en effektiv intervention för en arabisktalande population. För sekundära utfallsvariabler fann Seaton (2019) signifikanta mellangruppsskillnader för stressymptom mätta med PSS-14, för insomni mätt med ISI, samt livskvalitet såsom mätt med BBQ men traumasymtom mätta med IES-R 22 nådde inte signifikans. Alla mellangruppseffekter var medelstora till stora, förutom den för IES-R 22 som var liten. Inomgruppseffekter för de sekundära utkomstvariablerna var signifikanta för ISI, PSS-14 samt BBQ, med medelstora till stora effektstorlekar (Cohens d=0.81–0.98), men inte för IES-R 22 som inte nådde signifikans samt hade en liten

effektstorlek (Cohens d=0.22). Begränsningar som nämns i studien inkluderar användningen av en väntelista-kontrollgrupp som begränsar möjligheten att dra slutsatser om huruvida observerade behandlingseffekter berodde på aktiva ingredienser i behandlingen eller mer allmänna effekter av att vara i en aktiv behandling. En vidare begränsning är betydande bortfall. Självrapporterade symtom via enkäter utgör en ytterligare svaghet i studien. En annan begränsning är att de inte samlade in uppgifter om deltagarnas ursprungsland, vilket begränsar kunskapen om kulturell heterogenitet i stickprovet. Troligtvis kan kulturella skillnader leda till olika upplevelser av behandlingen. Slutligen saknade en av de sekundära utfallsmätningarna (BBQ) tidigare validering i en arabisktalande befolkning, vilket väckte frågan om dess förmåga att förmåga att meningsfullt fånga konstruktionen av livskvalitet i den nuvarande populationen.

Syften och forskningsfrågor

Sverige har länge varit ett land som mottagit invandrare från olika länder och kulturer. Den senaste vågen av invandrare och flyktingar har kommit från Mellanöstern och har arabiska som modersmål vilket gjort arabiska till Sveriges andra mest talade språk (Seaton, 2019). Studier som har gjorts på flyktingar och immigranter har visat på hög prevalens av psykisk ohälsa, vilket ställer krav på mottagningsländerna att bemöta detta vårdbehov

(Socialstyrelsen, 2015). Som tidigare nämnts finns svårigheter att bemöta behovet, och olika barriärer som förhindrar hjälpsökande från denna grupp. Det finns vidare en brist på

tillgänglighet av psykologisk behandling. Således genomfördes SAHA-studien i Sverige där man utvecklade en skräddarsydd internetbehandling som även var kulturellt anpassad till en

(22)

15

arabisktalande population (Seaton, 2019). Resultaten i studien tyder på att kulturanpassad IKBT är en lovande behandling för depression och ångest i Sverige.

Syften

Detta arbete avsåg utgöra en uppföljning av SAHA-studien (Seaton, 2019) 10 månader efter avslutad behandling, för vissa deltagare skedde uppföljningen endast 8 månader efter avslutad behandling då de ingick i väntelista. Den nuvarande studiens första syfte var att undersöka erfarenheter av deras kulturellt anpassade IKBT-behandling. Studiens andra syfte var att undersöka långtidseffekter av den givna behandlingen vid 8–10 månader.

Forskningsfrågor

Frågor som avsågs besvaras; Hur förhåller sig deltagarnas resultat på skattningsskalorna vid 8–10 månader efter avslutad behandling till resultaten före behandling? Hur upplevde deltagarna den kulturanpassade IKBT-behandlingen? Hur har deltagarnas syn på psykisk ohälsa påverkats i och med deras deltagande i behandlingen? Slutligen avser arbetet även undersöka huruvida upplevelser av behandling verkar kunna säga något om uppnådda behandlingsresultat och långtidseffekter.

Hypoteser

Baserat på resultaten från SAHA-studien skapades följande hypoteser för de primära

utkomstmåtten PHQ-9 och GAD-7, samt för de sekundära utkomstmåtten ISI, PSS-14, IES-R 22 och BBQ.

• Deltagare i denna studie kommer ha bibehållna effekter vid uppföljningsmätningen både för depressionssymtom mätt med PHQ-9, samt för ångestsymtom mätt med GAD-7.

• Deltagare i denna studie kommer ha bibehållna symtomförbättringar på

utfallsvariablerna insomni mätt med ISI, stress mätt med PSS-14 och livskvalitet mätt med BBQ, vid uppföljningsmätningen.

• Deltagare i denna studie kommer inte ha signifikanta skillnader i PTSD-symtom såsom mätt med IES-R 22 vid uppföljningsmätningen jämfört med förmätningen.

Design

Denna studie är en mixed methods studie med konvergent design. Mixed methods med konvergent design innebär att både kvalitativa och kvantitativa data används för att jämföras alternativt kombineras för att ge omfattande data för gemensam analys (Creswell & Creswell 2018). Data av båda typer samlas oftast in parallellt (Creswell & Creswell, 2018), vilket även var fallet i den nuvarande studien. Användningen av mixed method grundar sig i att det finns en större möjlighet att få en mer omfattande bild av en behandling när flera metoder för

(23)

16

undersökande av området används (Creswell & Creswell, 2018), i detta fall genom att både följa upp resultaten av behandlingsgruppen och kontrollgruppen samt genom att undersöka hur deltagarna uppfattade IKBT-behandlingen. Denna studie utgör således en

uppföljningsstudie av IKBT-behandling för arabisktalande samtidigt som den utgör en kvalitativ studie kring upplevelse av IKBT i denna population. Uppföljningsmätningen genomfördes för att undersöka långtidseffekter hos deltagare från behandlingsgruppen och kontrollgruppen från SAHA-studien. En inomgruppsdesign nyttjades således, då deltagarnas resultat på skattningsskalorna vid de olika mättillfällena är den utfallsvariabel som var av intresse snarare än jämförelse mellan grupperna (Creswell & Creswell, 2018). I den

kvalitativa delen av studien genomfördes transkribering av intervjudata i form av playscript transkribering, vilket innebär att orden som sägs nedtecknas men inte övrig information om hur orden framförs (Howitt, 2013). Playscript är den vanligaste formen av transkribering för just tematisk analys, vilket är den metod som använts för dataanalys av kvalitativa data och tematisk analys har inte nytta av användning av ett mer detaljrikt transkriptionssystem (Howitt, 2013) vilket gör playscript passande för studiens syfte. De kvantitativa resultaten analyserades parallellt i statistikprogrammet IBM Statistical Package for the Social Science 26 (SPSS). I sammanslagning av resultaten i den nuvarande mixed methods studien användes en approach kallad side-by-side comparison, vilket innebar att respektive resultat värderas var för sig och därefter i relation till varandra (Creswell & Creswell, 2018). Båda typer av data värderades lika högt i den nuvarande studien då de gav olika information kring IKBT för en arabisktalande population. Efter dataanalys genomfördes tolkning för både kvalitativa och kvantitativa resultat vilken återfinns i diskussionsdelen och likheter och skillnader påtalas även likt föreslaget av Creswell & Creswell (2018) i en gemensam diskussion.

Procedur Rekrytering

Deltagare i denna studie kom från behandlingsgruppen samt kontrollgruppen i SAHA-studien (Seaton, 2019). Båda grupperna har erhållit samma behandling, men kontrollgruppen erhöll den först efter ifyllande av eftermätningen (Seaton, 2019). Rekrytering skedde genom

annonsering på Facebook och hänvisande till studien från instanser såsom Flyktingmedicinskt centrum, vart på deltagare fick anmäla intresse på en hemsida för SAHA-studien.

Inkluderingskriterier för deltagarna i SAHA-studien innefattade förhöjda symtom på ångest eller för depression eller båda, baserat på poäng från GAD-7 och PHQ-9, att de befann sig i Sverige under behandlingen, att de kunde läsa och skriva flytande på arabiska samt hade en ålder över 18 år (Seaton, 2019). Deltagare i SAHA-studien exkluderades om de hade högt

(24)

17

värde på suiciditem i PHQ-9 eller uttryckte suicidplaner vid initial rekryteringsintervju, hade svårare psykisk ohälsa, såsom exempelvis schizofreni och bipolär sjukdom, pågående

psykologisk behandling samt vid missbruk av alkohol eller substanser (Seaton, 2019). De inklusionskriterier och exklusionskriterier som nyttjades för inkludering i denna studie presenteras i nästa stycke.

Inkludering och exkludering

Kvantitativa kriterier. Inklusionskriterier för deltagande i uppföljningsmätningen innefattade att deltagarna antingen ingick i behandlingsgruppen eller kontrollgruppen i SAHA-studien. Både förmätning och uppföljningsmätning behövde vara besvarad för inkludering. Slutdatum för besvarande av uppföljningsmätningen var den tionde mars 2020. Deltagare som inte besvarat de båda mättillfällena eller som inte svarade inom tidsramen uteslöts ur studien.

Kvalitativa kriterier. Inklusionskriterier för deltagande i den kvalitativa delen av denna studie, det vill säga i semistrukturerad intervju, var att deltagarna hade genomgått IKBT-behandlingen som del av kontrollgrupp eller behandlingsgruppen samt svarat ja på förfrågan om medverkan i telefonintervju. Eftersom syftet var att intervjua deltagarna kring deras upplevelser av behandlingen sattes som minimikrav att deltagarna skulle ha öppnat åtminstone en behandlingsmodul för att kunna delta i den kvalitativa delen av studien. Exkludering skedde av deltagare som tackat nej till telefonintervju, samt om de inte genomfört någon av de moduler som IKBT-behandlingen innefattar.

Deskriptiv statistik för deltagare

I tabell 1 nedan presenteras några bakgrundrundsvariabler för deltagarna som svarade på uppföljningsmätningen. För bakgrundsvariabler för samtliga deltagare i SAHA-studien se Seaton (2019).

(25)

18 Praktisk genomförande

I den nuvarande studien utformades först både ett informationsmail (bilaga 1) samt en intervjuguide för semistrukturerade intervjuer (bilaga 3), vilka båda översattes till arabiska (bilaga 2 och 4). Därefter skickades informationsmailet ut till deltagare med en webblänk till formulären som skulle fyllas i för eftermätningen. För deltagare från behandlingsgruppen blev uppföljningen genomförd cirka tio månader efter behandling, medan den för kontrollgruppen blev cirka åtta månader efter behandlingsavslut. Skattningsformulären som skickades ut till deltagarna var dem som man tidigare användes i SAHA-studien. Skattningsskalorna var PHQ-9, GAD-7, ISI, PSS-14, IES-R 22, BBQ. Det inkluderades även en fråga i

uppföljningsmätningen kring om deltagarna kunde tänka sig att delta i telefonintervju om upplevelsen av behandling, samt några praktiska frågor kring föredraget språk för intervju, tid för uppringning samt vilket nummer de bäst kan nås på. Samtliga deltagare valde arabiska som intervjuspråk och således genomförde en av författarna samtliga intervjuer på arabiska, då denne har arabiska som modersmål. Vid godkännande av deltagande i intervju ringdes deltagarna upp för telefonintervju. Intervjuerna var semistrukturerade, vilket innebär att det både fanns huvudfrågor som ställs till samtliga deltagare, samt att följdfrågor ställdes utifrån respektive deltagares svar för vidare utforskning (Merriam & Tisdell, 2015). Den

(26)

19

IKBT-behandling deltagarna genomgått, hur det påverkat deras syn på psykisk ohälsa, samt vad som fungerade bättre och sämre. Ljudinspelning av intervjuer genomfördes och översattes sedan till svenska av samma författare som genomförde intervjuerna, antingen direkt vid transkribering till text, eller spelades in i tal för att vidare kunna transkriberas av den andra författaren i studien. Därefter genomfördes kvalitativ analys med metoden tematisk analys (Braun & Clarke, 2006).

Material PHQ-9

Patient Health Questionnaire (PHQ-9) är ett självskattningsinstrument för depression som utvecklades 1999 av Spitzer och kollegor från en tidigare skattningsskala vid namnet Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD) (Hansson et al. 2009). PHQ- 9 undersöker förekomst och allvarlighetsgraden av depression i linje med kriterierna som finns i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) (Spitzer et al., 1999), och har en cut-off-poäng på 10 för depressiva symtom av klinisk relevans. I skalan beskrivs nio symtom och patienten svarar genom att ange hur mycket personen har besvärats av dessa symtom under de senaste 2 veckorna. Det finns också en tionde fråga om patientens funktion. Svaret på varje fråga är betygsatt 0–3, vilket gör det möjligt för kliniker och vårdpersonal att bedöma symtomens svårighetsgrad. Maximal möjlig poäng är 27. Poäng på 5–9 indikerar mild depression, 10–14 måttlig depression, 15–19 allvarlig depression och ≥20 svår

depression. PHQ-9 har visat sig vara pålitlig för att identifiera depression, utvärdera dess svårighetsgrad och övervaka behandlingsförloppet i primärvården liksom i sjukhusmiljöer (Hansson, Chotai, Nordström, Bodlund, 2009). Skattningsformuläret PHQ-9 har även visats ha goda psykometriska egenskaper med hög intern reliabilitet (Hansson et al., 2009). Gilbody, Richards, Brealey och Hewitt (2007) beskrev i sin metaanalys att PHQ-9 har goda

diagnostiska egenskaper vid bedömningen av major depressive disorder (MDD). I en studie av AlHadi och kollegor (2017) som utfördes i Saudiarabien visade sig att den arabiska

versionen av PHQ- 9 vara ett giltigt och reliabelt instrument för att screena för depression i en arabisktalande population.

GAD-7

Generalized Anxiety Disorder 7 (GAD-7) är ett instrument med sju frågor som används för att screena för olika ångesttillstånd (Spitzer et al., 2006; Jordan, Shedden-Mora & Löwe, 2017). GAD-7 utvecklades som ett kort självskattningsformulär för att identifiera generaliserad ångest i primärvården (Spitzer et al, 2006). Frågeformuläret undersöker hur ofta under de senaste två veckorna patienten störs av olika symptom. Möjliga svarsalternativ är "inte alls",

(27)

20

"flera dagar", "mer än hälften av dagarna" och "nästan varje dag", representerade av siffrorna 0, 1, 2 respektive 3. Dessutom inkluderades ett item för att bedöma symtomens varaktighet. Instrumentet har visat goda psykometriska egenskaper, med hög intern konsistens såsom mätt med Cronbach´s alfa och hög testreliabilitet (Spitzer et al., 2006; Jordan et al., 2017).

Instrumentets maxpoäng är 21 och den kliniska cut-off poängen som rekommenderas är tio, där erhållande av högre poäng motsvarar en stor sannolikhet för en ångestdiagnos. En version av GAD- 7 på arabiska har testats av AlHadi och kollegor (2017) och visat en hög validitet och reliabilitet i en arabisktalande population.

ISI

Insomnia Severity Index (ISI) är ett kort självskattningsinstrument som utformades för att bedöma typ av sömnproblem, svårighetsgrad och påverkan under den senaste månaden (Bastien et al., 2001). ISI innehåller sju items där en 5-punkts Likert-skala används för att betygsätta varje item där 0 innebär inga svårigheter och 4 motsvarar mycket allvarliga svårigheter. Maxpoäng är 28 poäng. Den totala poängen tolkas enligt följande: inga kliniskt signifikanta sömnsvårigheter (0–7), uppfyller knappt kriterierna för insomni (8–14), mild insomni (15–21) och svår eller klinisk insomni (22–28). ISI har visat sig vara ett reliabel och valid instrument för att upptäcka fall av sömnlöshet i en västerländsk befolkning och vara känslig för behandlingsrespons hos kliniska patienter (Morin, Belleville, Bélanger & Ivers, 2011). Den arabisk översatta versionen av ISI har visat sig vara reliabel med god intern konsistens såsom mätt med Cronbach´s alfa och har en single-factorstruktur i sin varians vilket indikerar en god konstruktvaliditet (Ahmed, 2014).

PSS-14

Perceived Stress Scale (PSS) utvecklades ursprungligen av Cohen och medarbetare (1983). Denna versionen anpassades sedan av Cohen & Williamson (1988) till en kortare version innehållande 14 items, sju positiva och sju negativa (Leung, Lam & Chan, 2010), som tillsammans mäter graden av upplevd stress under den senaste månaden. De negativa påståendena är avsedda att bedöma bristen på kontroll och negativa affektiva reaktioner, medan de positiva påståendena mäter graden av förmåga att hantera befintliga stressfaktorer. Svaren ges på en femgradig Likert-skala (0–4), där värdet fyra representerar "flera tillfällen" och värdet noll representerar "aldrig". PSS-14 är ett av de mest använda verktygen för att mäta stress i kroniska tillstånd och situationer som ofta inte är listade på andra

skattningsskalor (Leung et al., 2010). En översikt av Eun-Hyun Lee (2012) visar att PSS-14 har acceptabla psykometriska egenskaper gällande intern konsistens, faktoriell giltighet och

(28)

21

hypotesvaliditet. Almadi och kollegor (2012) beskrev att PSS- 14 är ett gediget instrument att använda i en arabisktalande population där värdet på Cronbach´s alfa gav 0.90 och därav indikerade lämplighet av instrumentet för att bedöma upplevd stress i en arabisktalande population.

IES- R 22

Impact of Events Scale-Revised (IES-R 22) utvecklades ursprungligen av Horowitz och kollegor för att bedöma effekterna av både påträngande och undvikandebeteenden och minnen vid PTSD (Horowitz et al., 1979). Skalan utvecklades vidare av Weiss genom att lägga till sju artiklar för att bedöma hyperarousal (Weiss, 2007). IES-R 22 har visat sig ha en

tillfredsställande intern konsistens baserat på Cronbach´s alfa för de tre klusterna, påträngande minnen (.89), undvikande (.84) och hyperarousal (.82) (Weiss, 2007). Vidare gjordes en studie av Davey och kollegor (2015) där de försökte att utveckla en lämplig version på

arabiska av IES-R 22. Den arabiska versionen av IES-R 22 hade en acceptabel intern validitet med ett standardiserat alfa på 0.93, vilket indikerade att IES-R 22 är en användbar skala för att undersöka respons på trauma i en arabisktalande population. IES-R innehåller 22 items uppdelade i de tre kluster där man som deltagare kan skatta mellan alternativen inte alls, lite grann, måttligt, ganska mycket och väldigt mycket. Cut-off är 33 poäng.

BBQ

Brunnsviken Brief Quality of Life Scale (BBQ) är en självskattningsskala med totalt 12 frågor som täcker sex livsområden: fritid, livssyn, kreativitet, lärande, vänner och vänskap och syn på sig själv (Lindner et al., 2016). Alla objekt i BBQ poängsätts med samma svarsformat, bestående av en femgradig Likert-skala där svaret 0 indikerar att personen inte håller med och 4 att de håller helt med. Möjligt poängintervall är 0–96 där cut-off ligger på 52, 5 poäng (Lindner et al., 2016). BBQ som ursprungligen producerades och utvärderades i Sverige, visar goda psykometriska attribut med hög validitet, hög intern konsistens och hög testreliabilitet (Lindner et al., 2016; Lindner, Andersson, Öst, & Carlbring, 2013). Skalan har ännu inte replikerats i en arabisk översättning, men i SAHA-studien av Seaton (2019) hade den

översatta skalan i arabiska en hög grad av intern konsistens som bestämdes av en Cronbach´s alfa på 0,75 för items som mäter tillfredsställelse av livsområden och av 0,73 för artiklar som mäter vikt av livsområden.

Etiska överväganden

Patton (2015) har utvecklat en checklista för etiska frågor som bör tas hänsyn till

(29)

22 Issues Checklist innehåller 12 punkter (Patton, 2015), vilka studieförfattarna försökt ta hänsyn till i den nuvarande studien. I checklistan ingår att metodologiska överväganden gjorts i samband med etiska överväganden, att etiska val är förenliga med gällande lagar, vem som är etisk rådgivare i etiska frågor, riskbedömning, att syftet av undersökande och metod förklaras, konfidentialitet, informerat samtycke, tillgång till data och vem som äger data, gränser för insamling av data, tydliggörande av vad deltagaren får ut vid medverkan, löften, och hur den psykiska hälsan hos intervjuaren påverkas av intervjuerna (Patton, 2015).

En etikansökan skickades in till och godkändes av den svenska etikprövnings-nämnden i Linköping för genomförande av SAHA-studien och eventuell uppföljning. De olika forskningsetiska överväganden i SAHA-studien, godkändes och ansågs därmed uppfylla de rådande kraven samt de etiska riktlinjer som finns kring forskning. Då inga stora

förändringar gjorts i typ av studie, eller i typ av insamlade data, och att den första ansökan lämnade utrymme för uppföljning av resultat ansågs den tidigare ansökan tillräcklig. Etiska överväganden har gjorts kring val av metod, att metoder som tolkande fenomenologisk analys riskerar att bli mer utlämnande av deltagare i studien, och en effektiv men mindre utlämnande metod, tematisk analys valdes istället. Vid etiska frågor har bihandledare Tomas Lindegaard, respektive huvudhandledare Gerhard Andersson konsulterats. Vidare gjordes en bedömning kring suicidalitet utifrån skattningar på item 9 i PHQ-9. Individer som skattade högt

kontaktades skyndsamt via telefon vid tillåtelse för telefonintervju, och annars via mail där tips och råd gavs kring hur man får kontakt med vården och hjälp. Dessutom informerades samtliga deltagare i telefonintervjuer om att de vid behov kan kontakta vårdcentraler för psykologisk hjälp

Gällande förklarande av undersökningen och metod gavs denna genom

informationsmail på arabiska till deltagare, samt som muntlig information i samband med den semistrukturerade intervjun. Deltagare kontaktades via mail med en förfrågan om att delta i en uppföljningsstudie. Deltagandet var frivillig och deltagarna fick återigen friheten att samtycka till ny kontakt av SAHA-studien via mail och telefon för en vidare intervju kring

upplevelserna av behandlingen som de genomgått. Endast deltagare som godkände den nya förfrågan och besvarade uppföljningsmätningen kontaktades för en intervju. I förfrågan inkluderades även möjligheten att välja språk för intervjun. I början av intervjun fick

deltagarna kort information om uppföljningsstudien, dess syfte, att intervjun spelades in och om fortsatt anonymitet. Efter samtycke från deltagare utfördes en semistrukturerad intervju som spelades in. Samtycke för kvantitativa data har getts under SAHA-studien och ifyllande av nya skattningar var frivilligt, vilket gör att genomförande av detta anses ha skett på frivillig

(30)

23

grund och med informerat samtycke. Vidare har deltagarna tidigare informerats om att data samt personlig information lagras enbart i forskningssyfte och inte sprids vidare till icke-involverade personer och denna information om datahantering i enlighet med GDPR finns kvar på hemsidan för SAHA-studien. Endast demografiska data med relevans för studien har samlats in, vilket inkluderat svar på skattningsskalor, förfrågan om bli uppringd och på vilket nummer, nuvarande medicinering för psykisk mående, sysselsättning och om sökt vidare vård för psykisk ohälsa efter studien. I den nuvarande studien har vidare ingen ersättning till

deltagare getts, men information om att deltagande bidrar till kunskapsutveckling av IKBT för arabisktalande har presenterats för deltagarna i informationsmailet samt i inledningen av intervjuerna. Vidare har ansträngningar gjorts för undvikande av förmedlande av falska löften om att deltagarna kan få vidare stöd från denna studies författare eller tidigare behandlare i SAHA-studien. Detta har gjorts genom att fundera igenom innehåll i information som gått ut samt genom att hänvisa till vårdcentraler vid vidare behov av stöd för psykisk ohälsa. Detta skulle kunna vara viktigt då det generellt inom den population våra deltagare kommer ifrån förekommer en sämre health literacy (Wångdahl, 2018). Punkten gällande psykisk hälsa hos intervjuare innefattar överväganden av hur eventuell information som framkommer i intervju kan påverka forskaren och hur det ska hanteras utan att bryta konfidentialitet (Patton, 2015). I denna studie har det bedömts finnas en viss risk för att författare exempelvis medvetandegörs om eventuella suicidplaner och stora vardagsbesvär vilket kan vara påfrestande att höra om, vilket hanteras genom hänvisande till sjukvården vid sådana fall. Konsultation av

bihandledare har även det genomgående funnits som alternativ vid behov att diskutera sådana ärenden.

Analyser Statistiska analyser

Insamlad data från de olika mätningarna har lagts in i SPSS vart i samtliga statistiska analyser genomförts. Först skapades deskriptiv statistik kring deltagarna som svarade på

uppföljningsmätningen gällande frekvenser av kön, ålder, medicinering vid

uppföljningsmätningen, och om de sökt vidare vård efter SAHA-studien (tabell 1). Oberoende t-test genomfördes för att undersöka eventuella skillnader mellan deltagare som besvarade och deltagare som inte besvarade uppföljningsmätningen. Dessa oberoende t-test genomfördes för skattningar på respektive utfallsmått vid förmätningen. Analys för långtidseffekter av

behandlingen genomfördes med beroende t-test för respektive skattningsskala. På grund av få svar vid uppföljningsmätningen användes både deltagare ur behandlingsgruppen och

References

Related documents

Författarna anser att både ökad kompetens för ledare, för att de skall kunna se fördelen med personcentrerat arbetssätt, men också ökad kompetens för medarbetare där

Measurement of Crack Opening Displacement in Damaged Composite Aerospace Laminates Using ESPI.. Mohamed Sahbi Loukil 1, 2 , Janis Varna 2 and Zoubir

Du som haft PCR- eller antigenverifierad covid-19 inom sex månader från vaccinationen behöver inte provtas, men ska stanna hemma tills du är helt

Det är också viktigt att patienter med antiarytmisk behandling kontrolleras regel- bundet så att otillräcklig behandlingseffekt, som kan föranle- da dosjustering eller byte till

Slutsatser som kan dras genom denna litteraturöversikt är att fysisk aktivitet har en positiv effekt på välbefinnande för personer med depression och depressiva symtom. Det kan ge

Att beskriva förekomsten av smärta (huvudvärk, magsmärta, och ryggsmärta) och depressiva symtom hos ungdomar, och att under- söka om det finns ett samband mellan att ha smärta och

Om du svarat att du inte kunnat utföra dina fritidsaktiviteter, om du stannat hemma från arbete eller fått hjälp av anhöriga med vardagliga aktiviteter markera då antal dagar som

Syfte: Syftet med föreliggande studie var att kartlägga förekomst av depression bland patienter med arytmiproblem på en vårdavdelning, samt att se om det förelåg någon skillnad