OPERATIONSSJUKSKÖTERSKANS
UPPFATTNING OM
PATIENTSÄKERHET INOM
PERIOPERATIV OMVÅRDNAD
EN INTERVJUSTUDIE
MARIE JÖNSSON
Omvårdnad; Examensarbete för magister Malmö universitet Examen 15hp Hälsa och samhälle Masterprogram i Omvårdnad 120 hp 205 06 Malmö Januari-Maj 2019
2
OPERATIONS-SJUKSKÖTERSKANS
UPPFATTNING OM
PATIENTSÄKERHET INOM
PERIOPERATIV OMVÅRDNAD
EN INTERVJUSTUDIE
MARIE JÖNSSON
Jönsson, M. Operationssjuksköterskans uppfattning om patientsäkerhet inom perioperativ omvårdnad. En intervjustudie. Examensarbete i Omvårdnad 15 högskolepoäng, Avancerad nivå-magister. Malmö universitet: Hälsa och samhälle, institutionen för Vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: Enligt Socialstyrelsens drabbas ca 110 000 patienter eller 8% av alla i
den somatiska sjukhusvården av en vårdskada. En vårdskada är en undvikbar skada och patientsäkerhet är då att skydda patienten mot denna skada. En operationsavdelning är en komplex enhet med högteknologisk utrustning där många specialiteter och yrkeskategorier ska samordnas och arbeta i team för att patienten ska få en säker vård. Operationssjuksköterskan ska arbeta för en god och patientsäker perioperativ omvårdnad. Kärnan i operationssjuksköterskans
omvårdnadsarbete är att säkerställa patientens säkerhet under operation och att arbeta förebyggande genom att tänka på allt som kan gå fel under en operation. Men vad som tillhör operationssjuksköterskans ansvarsområde och hur
vederbörande kan säkerställa patientsäkerhet inom perioperativ omvårdnad behöver belysas och analyseras bättre.
Syfte: Att belysa operationssjuksköterskans uppfattning om patientsäkerhet inom
perioperativ omvårdnad i en svensk kontext.
Metod: Kvalitativa semistrukturerade intervjuer genomfördes med 14
operationssjuksköterskor på ett mellanstort sjukhus i Södra Sverige. Intervjuernas innehåll analyserades med innehållsanalys.
Resultat: Följande kategorier framkom i resultatet; Klinisk kompetens,
Kommunikation, Vårdmiljö och Kompetensutveckling med elva underkategorier. Dessa kategorier reflekterade hur operationssjuksköterskorna uppfattade
patientsäkerhet i förhållande till sin roll och ansvarsområden inom den perioperativa omvårdnaden.
Slutsats: Resultatet indikerar att operationssjuksköterskan uppfattar att det
huvudsakliga ansvarsområdet inom perioperativ omvårdnad är hygien och att bevara steriliteten och inom detta område försöker arbeta för att förhindra vårdskador och ge patienten en säker vård. Det finns dock omständigheter i organisationen på operationsavdelningen, i teamet och bristande respekt för operationssjuksköterskans kompetens som försvårar det arbetet.
3
Nyckelord: innehållsanalys, operationssjuksköterska, patientsäkerhet, perioperativ omvårdnad, uppfattning
4
OPERATING THEATRE NURSES´
PERCEPTIONS OF PATIENT
SAFETY IN PERIOPERATIVE
NURSING
AN INTERVIEW STUDY
MARIE JÖNSSON
Jönsson, M. Operating theatre nurses´ perceptions of patient safety in
perioperative nursing. An interview study. Degree project in Nursing, 15 Credit Points, One- Year Master. Malmö University: Health and Society, Department of Care Science, 2019.
Background: The National Board of Health and Welfare estimates that 110 000
patients or 8% of all patients in the somatic hospital care are affected by health care errors. A health care error is an avoidable damage and patient safety are defined to protect patient against damage. An operation theatre is a complex environment with advanced technical equipment. Interdisciplinary groups of health professionals work together in teams to deliver safe care for the patients. The operating theatre nurse shall work to give the patient safe perioperative nursing. The core of their work is to ensure patient safety during surgery, managing risks and preventing harm. However, to analyse and illuminate the responsibility of the operating theatre nurses work to secure patient safety during perioperative nursing seems to be scarcely investigated.
Aim: The aim of this study was to illuminate the operating theatre nurses
perceptions of patient safety in perioperative nursing in a Swedish context.
Method: Qualitative semi structured interviews were conducted with 14 operating
theatre nurses in a hospital in the South of Sweden. The data was analysed using content analysis.
Results: These categories were identified in the results; clinical competence,
communication, care environment and skills development with eleven subcategories. These categories reflected how the operating theatre nurses perceived patient safety related to their role and responsibility in perioperative nursing.
Conclusion: The result indicates that these operating theatre nurse perceive that
the main responsibility in perioperative nursing is hygiene and to preserve sterility. Furthermore, work to prevent health care error and to give the patient safe care. There are circumstances in the organisation of the operation theatre, in the team and lack of respect for the operating theatre nurses competence that complicates that work.
Keywords: Content analysis, Operating theatre nurse, Patient safety, Perceptions, Perioperative nursing
5
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Introduktion 6
Bakgrund 7
Perioperativ omvårdnad och operationssjuksköterskans roll 7
Säker vård och samverkan i team 8
Teamarbete på operation 9 Syfte 10 Metod 11 Studieplats 11 Urval 11 Datainsamling 11 Dataanalys 12 Etiska aspekter 13 Förförståelse 13 Resultat 13 Klinisk kompetens 13 Kommunikation 17 Vårdmiljö 22 Kompetensutveckling 25 Diskussion 27 Metoddiskussion 27 Resultatdiskussion 28 Slutsats 31 Referenser 33 Bilagor Bilageförteckning 36
6
INTRODUKTION
Vårdskador innebär både ett onödigt lidande för patienten och är en stor ekonomisk utgift för sjukvården i Sverige. Enligt en journalgranskning av
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) drabbades 2018 3,8% av alla patienter i Skåne av en vårdskada jämfört med 7 % för hela landet. Varje undvikbar
vårdskada är ett misslyckande för sjukvården. En vårdskada kan vara en
sårinfektion i samband med operation som är den näst vanligaste vårdrelaterade infektionen i Sverige (SKL 2018). Patientsäkerhetslagen (2010:659) definierar i kap 1 paragraf 5;
” Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som kunnat undvikas om
adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med Hälso- och sjukvården.”
Med patientsäkerhet avses då i denna lag (PSL 2010:659) skydd mot vårdskada. En av kärnkompetenserna för specialistssjuksköterskan är att bedriva säker vård (Cronenwett m.fl. 2009). Specialistsjuksköterskan kan enligt Cronenwett m.fl. (2009) bidra till säker vård genom att verka för att avvikelser och risker
rapporteras, analyseras, åtgärdas och följs upp. Enligt kompetensbeskrivningen för specialistsjuksköterska inom operationssjukvård (Riksföreningen för Operationssjukvård & Svensk Sjuksköterskeförening 2011) ska
operationssjuksköterskan ansvara för en god och patientsäker perioperativ omvårdnad. Operationssjuksköterskan arbetar på en operationsavdelning som är en komplex enhet där många specialiteter och yrkeskategorier ska samordna sig kring den person som ska opereras. En studie i Norge visade att 60 % av teamet kring patienten (operatör, anestesiläkare, operationssjuksköterska och
anestesisjuksköterska) hade erfarenhet av att det gjorts förberedelser inför en annan operation än den planerade (Haugen m. fl. 2013). En operationssal är idag högteknologisk med avancerade medicinsktekniska apparater.
Operationssjuksköterskan är en del av det team som arbetar i den komplexa miljön där både högteknologisk utrustning finns och där kommunikation och samarbete i team tillsammans avgör om patientsäker vård kan bedrivas (Rasmussen & Torjuul 2016; Sandelin & Gustafsson 2015).
7
BAKGRUND
Enligt Socialstyrelsens granskning drabbas 8 % av patienterna eller 110 000 patienter av vårdskador varje år av totalt cirka 1,4 miljoner vårdtillfällen inom somatisk vård. En positiv trend från 2018 är att antalet vårdskador inte längre ökar totalt sett i Sverige. I cirka 45% av fallen leder skadorna till förlängd vårdtid. I cirka 1400 dödsfall bedöms vårdskadan ha varit en bidragande orsak till att patienten avled och i cirka 2800 fall bidrog vårdskadan till att patienten fick bestående men. Vårdrelaterad infektion är den vanligast förekommande skadan (34%) följt av skador i samband med kirurgi (13%) och skador i samband med läkemedelsbehandling (10%) (Socialstyrelsen 2019).
Kostnaderna för vårdskador är betydande. Sjukvårdens kostnader för förlängd vårdtid på grund av vårdskador beräknades 2018 vara nästan 9 miljarder kronor. För patienten uppstår kostnader, en del går att värdera i ekonomiska termer, andra inte. Det kan handla om sänkt eller förlorad arbetsinkomst men det lidande som patienten utsätts för kan inte beräknas eller uppskattas på ett rutinmässigt sätt (SKL 2018). Det finns ett samband mellan såväl otillräcklig bemanning som bristande kompetens och risker för vårdskador (Socialstyrelsen 2019).
SKL har med en markörbaserad journalgranskning (MJG) visat att sårinfektion i samband med operation är den näst vanligaste typen av vårdrelaterade infektioner i Sverige (SKL 2018). Kirurgiska skador låg på tredje plats över skadetyper för patienten. Bara i Skåne har antalet patienter som fått vårdskador ökat sedan 2013 och på första plats ligger vårdrelaterade infektioner (8,9%), blåsöverfyllnad med 1,4% och kirurgiska skador 1,3% (SKL 2018).
Socialstyrelsen (2019) bedömer att ungefär en tredjedel av alla vårdrelaterade infektioner kan förebyggas genom bland annat tillgång till vårdhygienisk kompetens och följsamhet till vårdhygieniska rutiner. Följsamhet till klädregler 2018 var 93% och följsamhet till hygienrutiner 78% och resultatet har varit oförändrat de senaste åren. Det steg i hygienrutinerna som visade lägst följsamhet var desinfektion av händer före patientnära arbete. Det var också stor skillnad i följsamhet beroende på yrkesgrupp där arbetsterapeuter hade högst och läkare lägst (Socialstyrelsen 2019).
Perioperativ omvårdnad och operationssjuksköterskans roll
Operationssjuksköterskans uppfattning om perioperativ omvårdnad enligt
Blomberg m.fl. (2014), är att följa patienten hela vägen, att säkerställa kontinuitet i patientens omvårdnad och att hålla ett vaksamt öga på patienten för att skydda patientens kropp och integritet. Detta kunde innebära att säkra patientens läge under operationen, funktionskontroller av medicinteknisk apparatur, att verifiera patientens identitet och att kontrollera att inget material var kvarlämnat i
patienten. Operationssjuksköterskorna pratade också om att för att förhindra postoperativa infektioner försöka ha kontroll över steriliteten i operationsområdet och på operationssalen. Operationssjuksköterskan kontrollerade även in- och utflödet av personer på operationssalen och bedömde även om det befann sig för många personer där. Operationssjuksköterskan kunde då be den personen, ofta en student, att gå ut från operationssalen (a.a.). Blomberg m fl (2018a) beskrev i sin studie att operationssjuksköterskans ansvar omfattades av att säkerställa att patienter inte utsätts för risker, värna om patientens kropp och systematiskt
8
att bekräfta patienten som en unik person, att känna in och vara lyhörd i
situationen, bry sig om patienten och att upprätthålla patientens värdighet (a.a.) I en isländsk studie (Ingvarsdottir & Halldorsdottir 2017) beskrev
operationssjuksköterskan den perioperativa omvårdnaden som en process som startade när patienten anlände till operationsavdelningen och avslutades när operationen var klar och patienten var överlämnad till nästa vårdenhet.
Operationssjuksköterskan uttryckte tre huvudkategorier för att navigera patienten genom den perioperativa processen. Dessa var; noggrann förberedelse, att
effektivt använda protokoll och checklistor och den sista kategorin var att förebygga komplikationer och skador på patienten (a.a.).
Operations-sjuksköterskan är en del av teamet på operationssalen och har specifika uppgifter och ansvarsområden. I kompetensbeskrivningen för specialistsjuksköterska inom operationssjukvård (SEORNA & SSF 2011) beskrivs att operationssjuksköterskan ska ansvara för en god och patientsäker perioperativ omvårdnad. Detta innebär bland annat att hantera och ansvara för medicintekniska produkter, instrumentvård och steriliseringsprocesser samt att hantera biologiska preparat. Vidare ska
operationssjuksköterskan förebygga uppkomsten av vårdrelaterade skador och komplikationer i enlighet med evidensbaserad vård genom att kontinuerligt se till att den sterila barriären inte bryts under hela operationen. Enligt
kompetensbeskrivningen för specialistsjuksköterska inom operationssjukvård innebär det också att samverka i team kring patienten. I operationsteamet har operationssjuksköterskan en specifik kompetens inom hygien, anatomi, medicinsk teknik och operationsmetodik (a.a.). Kompetens hos operationssjuksköterskan är enligt Ingvarsdottir och Halldorsdottir (2017) studie kopplat till patientsäkerhet och kan bestå av två delar; tekniska färdigheter (”fingerfärdighet”, följsamhet i svåra situationer, svåra och krävande arbetsvillkor) och icke tekniska färdigheter (som att ha disciplin, organisationsförmåga, kreativitet, att hantera stress och intuition). En annan studie uttryckte att det finns icke tekniska färdigheter som operationssjuksköterska besitter och som spelar roll för patientens vård och säkerhet. Icke tekniska färdigheter delas in i; mental skicklighet (beslutsfattande, planering och situationsmedvetenhet) och social förmåga (förmåga att arbeta i team, kommunikation och ledarskap) (Kang m.fl. 2014). Blomberg m fl (2018b) visade i sin studie om operationssjuksköterskors erfarenheter av värdekonflikter i det perioperativa vårdarbetet att etiska värdekonflikter kunde uppstå när olika professioner i ett operationsteam inte ser eller lyssnar till varandra och samarbetet inte fokuserar på patientens bästa samt när deras kompetens inte tas på allvar. Operationssjuksköterskan kunde också uppleva en konflikt när de hindras från att vara delaktiga i den perioperativa processen genom olika rutiner och vanor t ex genom att inte få tid och möjlighet för ett preoperativt möte med patienten eller att de inte får rapportera postoperativt (a.a.). Kärnan i operationssjuksköterskans omvårdnadsarbete är att säkerställa patientens säkerhet under operation och att arbeta förebyggande genom att tänka på allt som kan gå fel under en operation (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007; Ingvarsdottir & Halldorsdottir 2017).
Säker vård och samverkan i team
En av kärnkompetenserna för specialistsjuksköterskan är säker vård (Cronenwett m.fl. 2009) vilket bland annat innebär att minimera risken för att patienten
kommer till skada genom både en effektiv organisation och individuell skicklighet och att vara med och skapa en säkerhetskultur där tillbud och avvikelser
rapporteras in. När en vårdskada uppstår i en säkerhetskultur ligger fokus på vad som blev fel, inte på vem som orsakade problemet. En säker vård är den vård som bedrivs utifrån evidensbaserad kunskap och genom att samtliga yrkeskategorier
9
samverkar i team kring patienten. För att nå en hög kvalitet i patientens omvårdnad ska specialistsjuksköterskan kunna samverka i team med olika
specialiteter med ömsesidig respekt och med öppen kommunikation. Samverkan i team är också en av kärnkompetenserna för specialistsjuksköterskan. I
interprofessionella team bidrar var och en med sina färdigheter för gruppens effektivitet och mot ett gemensamt mål. För att samverkan i team överhuvudtaget ska fungera måste kommunikation ske mellan teammedlemmar och med den person som ska opereras och ibland också närstående (a.a.). Operatör,
anestesiläkare, anestesisjuksköterska och operationssjuksköterska som arbetade i Norge (totalt 275 stycken) tillfrågades om deras erfarenheter av eller
observationer av tillbud eller risker för patientsäkerheten (Haugen m. fl. 2013). Av dessa hade 38% observerat att patientens identitet inte blivit kontrollerad inför operationen, 19 % hade observerat att fel patient tagits in på operationssalen och 43 % observerade felaktig uppläggning av patienten inför operationen. Sextio procent hade erfarenhet av att det gjorts förberedelser inför en annan operation än den planerade. En vanlig anledning till det var otillräcklig eller brist på
kommunikation mellan kirurg och operationssjuksköterska (a.a.).
Operationssjuksköterskor identifierade, enligt Alfredsdottir och Bjornsdottir (2007) att en arbetsmiljö med ökad produktivitets- och effektivitetsfokus och personalbrist var ett hot mot patientsäkerheten. Operationssjuksköterskan skulle, enligt Ingvarsdottir och Halldorsdottir (2017) bidra till en säkerhetskultur på operationsavdelningen genom att till exempel stressa mindre. Hot mot patientsäkerheten var saker som; att bli konstant avbruten och distraherad till exempel genom telefoner, folk som pratar och folk som kommer in på operationssalen eller går ut därifrån. Säkerhetskulturen på operationssalen är avgörande och att arbeta i speciella team (med samma medlemmar) var viktigt. Med speciella team menades att de var specialiserade och hade avancerad
kunskap om ett specifikt ingrepp (a.a.). För operationssjuksköterskan var trötthet, svårighet att koncentrera sig, ingen kontroll över situationen och oklara
förväntningar också ett hot mot patientsäkerheten (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007). Eftersom själva operationen får ta sin tid kände operationssjuksköterskan press att reducera tiden för förberedelse inför operationen och tiden mellan operationerna och det kunde också vara ett hot mot patientsäkerheten (a.a.). Teamarbete på operation
Ett välfungerande samarbete i teamet verkade öka operationssjuksköterskans förmåga att hantera oväntade situationer och bidra till bästa möjliga
operationsresultat för patienten (Rasmussen & Torjuul 2016; Sandelin &
Gustafsson 2015). Oerfarna team upplevdes av operationssjuksköterskan som ett stort problem och bedömdes ha en negativ effekt på patientsäkerheten
(Ingvarsdottir & Halldorsdottir 2017). Sandelin och Gustafsson (2015) visade i sin studie att samarbete i team kunde vara extremt ansträngande för
operationssjuksköterskan när en oerfaren undersköterska var med i teamet. Operationssjuksköterskans arbetsbörda fördubblades, både intellektuellt och känslomässigt (a.a.). För att hantera akuta situationer ansåg
operationssjuksköterskan att det behövs färdigheter, inarbetade rutiner och checklistor (Rasmussen & Torjuul 2016).
En checklista som är implementerad är World Health Organisation, WHO:s checklista för säkerhet vid operationer. Nilsson m fl. (2009) gjorde en uppföljande studie av operationspersonalens (operatör, anestesiläkare,
operationssjuksköterska, anestesisjuksköterska och undersköterska) attityder ett år efter införandet av WHO:s checklista för säkerhet vid operationer på två sjukhus i
10
Sverige. Majoriteten av operationspersonalen hade en positiv attityd till WHO:s checklista för säkerhet vid kirurgi och ansåg även att det stärkte operationsteamet (a.a.). En ökad medvetenhet om risker som till exempel avsaknad av
identitetskontroll av patient, felaktig uppläggning av patient gjorde att
implementeringen av WHO:s checklista för säker kirurgi upplevdes som positiv även på operationsavdelningar i Norge (Haugen m.fl. 2013).
I kompetensbeskrivningen (SEORNA & SSF 2011) för specialistsjuksköterska inom operationssjukvård rekommenderas även att operationssjuksköterskan ska använda WHO:s checklista. SKL (2018) rekommenderar att vårdpersonalen använder SBAR, som är ett strukturerat sätt att kommunicera kritisk information om enskild patient mellan olika individer, yrkeskategorier och verksamheter. SBAR står för situation, bakgrund, aktuellt tillstånd och rekommendation och enligt SKL (2018) minskar risken för vårdskador och patientsäkerheten ökar vid rapportering enligt ovanstående. WHO:s checklista och SBAR bidrar till att öka kommunikationen inom teamet men för att ett team ska fungera krävs också att det finns en säkerhetskultur som har fokus på vad i systemet som blev fel och inte att peka ut en enskild individ (a.a.). Målsättningen med en säkerhetskultur enligt Cronenwett m.fl. (2009) är att minimera riskerna för att patienter och
yrkesutövare ska komma till skada genom att man förbättrar både systemets effektivitet och individens insats. I en systematisk review från USA med 47 studier kunde man se att operationsavdelningar som arbetat med att förbättra kulturen på operationssalen kunde se förbättringar i patientens vård med till exempel reducerade postoperativa sårinfektioner och reducerad postoperativ mortalitet (Sacks m.fl. 2015).
Problemformulering
Ett flertal studier redogör för operationsteamets erfarenheter och upplevelser av hot mot patientsäkerheten (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007; Haugen m. fl. 2013; Ingvarsdottir & Halldorsdottir 2017; Mentis m. fl. 2015; Rasmussen & Torjuul 2016; Sandelin & Gustafsson 2015). Tidigare studier från Island visar att
operationssjuksköterskan anser att kärnan i den perioperativa omvårdnaden är att säkerställa patientens säkerhet under operation och att arbeta förebyggande för att förutse risker och förhindra misstag (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007;
Ingvarsdottir & Halldorsdottir 2017). Men vad som tillhör
operationssjuksköterskans ansvarsområde och hur vederbörande kan säkerställa patientsäkerhet inom perioperativ omvårdnad behöver belysas och analyseras bättre.
SYFTE
Syftet med studien var att belysa operationssjuksköterskors uppfattning om patientsäkerhet inom perioperativ omvårdnad i en svensk kontext.
11
METOD
Denna studie genomfördes med kvalitativ ansats. Ansatsen är särskilt lämplig när fenomen och människors subjektiva upplevelser av ett fenomen är i fokus (Polit & Beck 2017). Data samlades därmed in via semi-strukturerade intervjuer (Kvale & Brinkmann 2014) och insamlad data analyserades med innehållsanalys utifrån Burnard m.fl. (2008).
Studieplatsen
Studien utfördes på den operationsavdelning där författaren arbetar. Det är en Centraloperation med följande specialiteter; öron, gynekologi/obstetrik, kirurgi inklusive urologi och kärl. Dygnet runt bedrivs även akut verksamhet inom ovanstående specialiteter och ortopedi. På denna operationsavdelning arbetar ca 35 operationssjuksköterskor, majoriteten arbetar blandad dag och jourtid. Varje specialitet har en sektionsansvarig operationssjuksköterska som ansvarar bland annat för standardvårdplaner (framplockningskort och operationsmanualer) för varje operation, handledning av studenter och nyanställda, informerar och håller i utbildning och simuleringsövningar för medarbetare, inköp av engångsartiklar och instrument.
Information om denna studie delgavs via arbetsplatsträff av enhetschef på operationsavdelning, skriftligt via veckobrev och informationsbrev till de operationssjuksköterskor som motsvarar inklusionskriterierna.
Urval
I studien ingick 14 operationssjuksköterskor. De skulle ha en fast anställning på centraloperation. Operationssjuksköterska med ansvar för utbildning (s k
utbildningsledare) tillfrågade operationssjuksköterskor under januari- mars 2019 som motsvarade inklusionskriterierna. Rekryteringen pågick till dess att
författaren bedömde att ingen ny kunskap om uppfattningar om patientsäkerhet tillkom i intervjuerna. Operationssjuksköterskorna fick ett informationsbrev (se bilaga 1) av utbildningsledare efter godkännande av verksamhetschef och enhetschef (bilaga 2). Därefter tog författaren kontakt med de som mottagit informationsbrev och frågade om de önskade ingå i studien. Författaren
informerade om att intervjun beräknades ta en timme i anspråk. Totalt godkände 15 operationssjuksköterskor att medverka i studien. Informanterna hade mellan ca 4 år till 38 års erfarenhet som operationssjuksköterskor med ett genomsnitt på ca 14 år.
Datainsamling
Datainsamlingen genomfördes med semistrukturerade intervjuer (Kvale & Brinkmann 2014). En intervjuguide (bilaga 3) utformades efter studiens syfte. En pilotintervju genomfördes för att undersöka om frågorna i intervjuguiden svarade mot studiens syfte. Inga ändringar gjordes i intervjuguiden efter pilotintervjun. Pilotintervjun kunde inkluderas i denna studies resultat. Alla intervjuer
genomfördes av författaren under februari till april 2019 och spelades, efter informantens tillåtelse, in i form av ljudfil på författarens smartphone. Ljudfilerna flyttade därefter över till författarens privata dator och USB, som förvarades
12
oåtkomligt för andra än studiens författare. Det är viktigt att intervjun utförs på en plats utan andra störande moment (telefoner eller andra personer). Det är också önskvärt att intervjun inte har någon tidsgräns och kan genomföras utan stress (Kvale & Brinkmann 2014). Intervjuerna genomfördes på informantens arbetstid vilket innebar att platser för intervjuerna begränsades. Tretton av intervjuerna utfördes i avdelningens vilorum och en intervju genomfördes i ett konferensrum. Under en av intervjuerna var informanten tvungen att ha en telefon för att vara tillgänglig under intervjun och telefonen ringde vid ett tillfälle vid slutet av
intervjun. Vid en intervju knackade det på dörren och den öppnades av en kollega. För att minska informantens stress försökte författaren boka in tid för intervjuerna vid slutet av informantens arbetsdag så att man kunde gå hem efter avklarad intervju (och inte arbeta på operationssal). Av praktiska skäl lyckades inte detta i två av fallen. Vid intervjutillfället erhöll ljudfilen en bokstav för att inte kunna härledas till informanten. De bokstäver som användes var A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L, M, N.
Intervjuerna varade från 35 minuter 42 sekunder till 84 min 50 sekunder. Två av intervjuerna översteg 60 minuter. Intervjuernas medeltid var 53 min 13 sekunder.
Dataanalys
Intervjuerna transkriberades ordagrant av författaren. Det transkriberade
materialet bestod av 114 sidor text. Varje intervju genererade i genomsnitt cirka 8 sidor utskrivet material. Texterna lästes upprepade gånger (Polit & Beck 2017). Noteringar av meningsbärande enheter gjordes i marginalerna enligt så kallad öppen kodning (Burnard m.fl. 2008). I det andra steget i analysen jämfördes sedan de ord och fraser (meningsbärande enheter) som identifierats för att kunna
återinföra texten till sitt sammanhang och material som inte svarade mot syftet sorterades bort (a.a.) I det tredje steget kategoriserades texten till homogena grupperingar och de meningsbärande enheterna kondenserades i kategorier och underkategorier. I det fjärde och sista steget av analysen enligt Burnard m.fl. (2008) sammanställdes resultatet utifrån det som framträtt i de tre första stegen och tolkades utifrån studiens syfte.
Tabell 1 Exempel analysprocess
Transkriberad text Meningsbärande enhet
Underkategori Kategori
I L:” Ibland när jag går i
korridoren brukar jag gå in och dra ner persiennen i fönstret i dörren. För folk har glömt det och det kvittar för ögonen dras ju till den här glasrutan och man tittar in när man går förbi. Och det är inte så roligt”
Inte blotta patienten Etiska värderingar Klinisk kompetens
I N:..”Hur blev vi en tyst välfungerande enhet och fick ett lugn på salen?” Lugn och ro Samarbete Team Kommunikation I D:”men för mig är också
13
patientsäkerhet, det är ju stress, stress också för oss som jobbar. Mindre folk ska göra lika mycket, det kan ju mynna ut i att vi missar saker” I G: ”just det här med brandrisken också att man är försiktig med sprit och sådär när man har diatermin”
Diatermi risk
Att hantera tekniken Kompetensutveckling
Etiska aspekter
Enligt Helsingforsdeklarationen (1964) ska informationsbrev med
samtyckesblankett vara påskrivet innan intervjun startar och informanterna informerades återigen om studien och dess syfte samt att de kunde när som helst välja att avbryta intervjun. Informantens privatliv måste värnas om och den information man erhåller måste vara konfidentiell (Helsingforsdeklarationen). Det finns en risk med att informanterna redan har en relation till intervjuaren och konsekvensen kan vara att informanten blir öppen och intim. Informanten kan då lida skada av att ha avslöjat saker som de sedan ångrar. Man måste bedöma konsekvenserna både efter den skada som deltagaren kan lida och de
vetenskapliga fördelar som deras deltagande i studien ger; den etiska principen ”att göra gott” (Kvale & Brinkmann 2014). Konfidentialiteten säkrades genom att intervjuerna kodades med en bokstav och endast studiens författare hade åtkomst till listan med uppgifter om informanterna (Polit & Beck 2017). Känslig
information som eventuellt kom fram under intervjuerna avidentifierades. Intervjuerna spelades in via en app i författarens telefon. Efter avslutad intervju sparades ljudfilen och fick en bokstav. Så fort det var möjligt fördes ljudfilen över till författarens dator och ett USB. Då raderades ljudfilen från telefonen.
Ljudfilerna förvaras i ett låst utrymme i författarens hem och kommer att raderas då denna studie är godkänd av examinator på Malmö Universitet. Studien kan komma att redovisas för vårdpersonal inom området.
Förförståelse
Författaren som utförde intervjuerna är en kollega till informanterna och arbetar som sektionsansvarig operationssjuksköterska inom gynekologi/obstetrik på samma operationsavdelning. Det finns en risk för bias det vill säga att författarens förförståelse och kännedom om operationsavdelningen och informanterna gjorde att analysen av data blev mer subjektiv. Handledaren till denna studie har varit med som medläsare vilket är ett sätt att försöka minska risken för bias. Författaren har också en förförståelse inom det valda ämnet och är väl införstådd med vad operationssjuksköterskans arbete inom perioperativ omvårdnad innebär. För att motverka förförståelsens inverkan på studien har författaren försökt att vara medveten om detta och att vara objektiv i sin bedömning.
14
RESULTAT
Resultatet kan förstås genom fyra övergripande kategorier och elva
underkategorier som speglade informanternas uppfattning om patientsäkerhet inom perioperativ omvårdnad. Dessa kategorier var; klinisk kompetens, kommunikation, vårdmiljö och kompetensutveckling.
Tabell 2 Kategorier och underkategorier
Klinisk kompetens
Kommunikation Vårdmiljö Kompetensutveckling
Hygien och att bevara steriliteten Icke verbal kommunikation Psykosocial miljö
Att hantera tekniken
Inte bara att instrumentera
Team Andra
vårdenheter
Att utbildas och handleda Etiska värderingar Kommunikations- Verktyg och Dokumentation Organisation Klinisk kompetens
I denna kategori beskriver informanterna sina uppfattningar om patientsäkerhet inom den perioperativa omvårdnaden och hur de tar ansvar inom det som de beskriver som ett av sina huvudområden hygien och att bevara steriliteten. Informanterna beskriver också vilka förberedelser som görs innan en operation och vad arbetet under en operation innefattar i inte bara att instrumentera. De uppfattar även att etiska värderingar har betydelse för patientsäkerheten. Informanterna uppfattningar om hygien och att bevara steriliteten handlade om hur kvaliteten på städningen som gjordes mellan operationerna var. En del
uppfattade den som bristfällig och att personalen började att städa innan patienten och smutsiga instrument med mera lämnat salen. Det uppfattades som att
personalen hade bristande följsamhet till avdelningens städrutiner för att det skulle gå snabbare. Flera informanter uttryckte en oro för att smitta kunde spridas mellan patienterna.
”Det har ju hänt att smitta har spridits via medicinteknisk apparatur. Hygien är ju a och o. På salen är ju att ha koll på steriliteten det viktigaste.” (Informant D)
I denna underkategori beskrev informanterna också sin uppfattning om hur personalens klädsel, ventilationen på operationssalen, antal dörröppningar och antal personer på operationssalen påverkade risken för postoperativa
sårinfektioner och därigenom patientsäkerheten. Det upplevdes också som att operationssjuksköterskan hade mandat att styra upp allt kring hygien och
15
följsamhet till hygienregler och att det då upplevdes som viktigt att förvalta det så bra som möjligt. Men flera informanter uppfattade det som att hygien inte var någon prioriterad fråga varken från ledningen eller övriga teamet. Personalens brist på kunskap om basala hygienrutiner uppfattades av flera informanter. Ibland kunde det till och med vara andra operationssjuksköterskor som brast i dessa rutiner vilket gjorde det svårt för vederbörande att hävda sin rätt i denna fråga. Någon informant uttryckte det som att det alltid fanns argument som vägde tyngre än den hygieniska aspekten när operationssjuksköterskan påpekade det.
Exempelvis att det inte fanns någon evidens för att den specifika mössan spelade någon roll för risken för postoperativa sårinfektioner trots att rutinen på
avdelningen var sådan.
”Under operationen tänker jag på att påtala att vi inte är för många på salen, att man inte ska öppna dörren i onödan. Jag säger ganska ofta till kollegor att dom brister i dom basala hygienrutinerna vilket känns fruktansvärt på en operationsavdelning för jag tänker att vi skulle vara bäst på sjukhuset på det. Eh, det som är vanligaste bristen tycker jag är smutsigt arbete med handskar och sen behåller man dom handskarna.”(Informant N)
Flera informanter påtalade också vikten av att patienten var korrekt förberedd preoperativt, antingen hemifrån eller från avdelningen, med håravkortning och förtvättning men det upplevdes som saker som var utom deras kontroll. När patienten anlände till operationsavdelningen med piercing eller var smutsig kunde operationssjuksköterskan känna irritation och de preoperativa förberedelserna tog längre tid. Det uppfattades också viktigt att som operationssjuksköterska ha kunskap om olika desinfektionsmedel och var och när på kroppen dessa kunde användas.
Informanterna beskrev också sin uppfattning om vikten av att bevara steriliteten under hela operationen. Processen startade redan vid att innan och under
uppdukning kontrollera att de instrument som packas upp är sterila och där poängterade flera informanter hur beroende de var av att undersköterskan
kontrollerar förpackningar och sterildatum på ett korrekt sätt. Smutsiga instrument togs upp av några informanter som ett hot mot patientsäkerheten, det kunde vara rörformiga instrument till exempel på ortopeden som inte var rena och det upptäcktes under pågående operation. Det operationssjuksköterskan kunde göra var att påtala detta för operatören så att den kunde vidta åtgärder som till exempel antibiotika för patienten. Flera informanter poängterade också att de
kontrollerade att operationsteamets handskar var hela och påpekade om det var hål i dem. Klädseln på patienten kontrollerades under operationen för att kunna förstärkas vid behov för att förhindra kontamination av operationssåret. Det handlade om att upprätthålla steriliteten genom hela operationen och att åtgärda om det fanns brister för att patienten inte skulle drabbas av en infektion efter operationen. Informanterna beskrev det som att ”inte göra mer skada än nytta”. Underkategorin inte bara att instrumentera beskriver informanternas uppfattning om operationssjuksköterskans roll och att det var deras ansvar att se till att det var rätt instrument, rätt läkemedel och rätt vätskor till den specifika patienten.
16
Informanterna kontrollerade om patienten hade någon allergi eller överkänslighet som påverkade operationen som till exempel mot latex eller nickel. Deras uppgift var också att säkerställa patientens identitet, sidomarkering och vilket ingrepp som skulle utföras. Tre av informanterna hade varit med om att sidomarkering saknats vid pariga organ. Speciellt när patienten hade gips kunde det saknas markering. Säkerhetskontroller gjordes för preparat- och provhantering och kvalitativa och kvantitativa kontroller av instrument, dukar med mera före, under och efter operationen. Alla informanter hade uppfattningen att
säkerhetskontrollerna var ytterst relevanta och avgörande för patientsäkerheten. ” Sen har vi sättet som vi räknar dukar på och tork på att vi räknar innan tillsammans med undersköterskan. Både innan och efter och innan man syr ihop och efter så att det är dom rutiner vi
har.”(Informant F)
Informanterna uppfattade uppläggning av patient inför operationen som en viktig del för att operationen skulle lyckas och detta ansvar delades med
anestesisjuksköterskan.
”Där är det ju viktigt att tänka på hur patienten ska ligga under operationen, om den ska tippas eller så och att man använder rätt stöd, remmar och tänker på olika vinklar och sådär. Det här med översträckningar och allt med att glida av bordet och så. Det tänker jag att det är mycket delat ansvar där. Sen beror det nog på vilken typ av operation det är hur involverad man är.”(Informant G) De uppfattade att det fanns en risk för patienten när rutinerna inte följdes. Det fanns också en konflikt mellan att arbeta enligt rutinen och att se varje patient som en unik individ. Informanterna uppfattade det som att det var viktigt att vid
uppläggningen ta hänsyn till just denna patientens unika behov och
förutsättningar. Ibland fick operatören tillkallas för att se om uppläggningen av patienten motsvarade deras behov av åtkomst av operationsområdet. Säker förflyttning av patienten uppfattades som viktigt för informanterna. Det kunde vara förflyttning från patientens säng till operationsbordet och sedan tvärtom efter operationen. Det ansågs viktigt för patientens säkerhet att använda de
förflyttningshjälpmedel som fanns.
I denna underkategori beskrev även informanterna vikten av att planera sitt arbete, att kunna ligga steget före och att ha en plan för akuta situationer.
”Ja, just akuta grejer, om vi får en störtblödning vad behöver jag då? Mest då, för att inte behöva stå och fundera när det händer. Och jag lärde mig också vilket tunnelseende man får i en akut situation.”(Informant M)
Två av informanterna upplevde att det uppstod risker för patienten när man blev avlöst under pågående operation. Viktig information kunde missas att rapporteras av den avgående operationssjuksköterskan eller uppfattades felaktigt av den pågående. Det kunde också bli svårare att byta operationssjuksköterska under pågående operation när operatören inte tillät rapportering mellan
17
Flera av informanterna beskrev att de använde till exempel nålask, skalpellhållare och verktygshållare för diatermi under operationen för att kunna arbeta säkert. Och att även att stå på pall eller att använda monitor för att kunna se bättre i operationssåret främjade patientsäkerheten. De mest erfarna informanterna beskrev också något som de uppfattade som en ”klinisk blick” som gjorde det lättare att bedöma och ta rätt beslut för patientens bästa. Det kunde exempelvis vara att inspektera och bedöma patientens hud och kroppsform och vidta omvårdnadsåtgärder efter det.
”Jag vet vad jag ska titta efter, jag vet var jag ska leta och var fallgroparna kan vara just när det gäller patientsäkerhet. Den som är ny har nog svårare tror jag för det är så mycket mer att tänka på /…/ Det är den kliniska blicken som man har och även om det har med erfarenhet att göra så skiljer det nog en hel del.”(Informant D) Flera informanter påtalade också att det ibland var svårt att behålla sitt fokus i operationssåret. Det kunde vara att driftsansvariga, operationssjuksköterskor med funktionsansvar eller undersköterskan på salen frågade om saker som ej var relevanta för den aktuella operationen. En av anledningarna till att det kunde vara svårt att behålla sitt fokus var olika störande moment på operationssalen. Det kunde vara samtal mellan andra personer på salen eller telefonsamtal som
operationssjuksköterskan upplevde som störande. Det uppfattades som en risk för patientsäkerheten när operatörer tog med telefoner in på operationssalen och undersköterskan fick svara i telefon istället för att kunna hjälpa
operationssjuksköterskan. Informanterna bedömde att ju mer fokus man hade i operationssåret desto bättre för patientsäkerheten.
Den sista underkategorin handlade om informanternas etiska värderingar. Informanterna uppfattade det som att patientsäkerhet har med etik att göra, att man försökte behandla och prata om eller till patienten på ett värdigt och respektfullt sätt. För informanterna kunde det också handla om att inte blotta patienten i onödan. Informanterna uppfattade det som oetiskt och nedvärderande mot patienten när den inte tilläts vara med i samtalet under en operation i till exempel lokalbedövning. Om patienten inte fick information om vad som skulle hända upplevde informanterna att det var brist på respekt. De uppfattade också att en patient som var sövd var extra utsatt eftersom den inte har möjlighet att känna efter och säga till om det inte kändes bra.
”Ja, vad mer med patientsäkerhet. Det är ju mycket med det etiska också. Att man inte låter patienten ligga för öppen ridå, kanske rullar ner rullgardiner så inte alla som passerar ser rätt in på patienterna. Att man försöker att göra allting lite värdigt.. och att man tänker på hur man pratar…”(Informant C)
Kommunikation
I denna kategori beskriver informanterna hur de uppfattar kommunikation och hur bra respektive dålig kommunikation påverkar patientsäkerheten. Icke verbal kommunikation uppfattade informanterna var när den fungerade något som kunde öka patientsäkerheten. En underkategori är team där informanterna reflekterar över hur samarbete eller brist på samarbete påverkar patientsäkerheten och hur kompetensen i teamet påverkar patientsäkerheten. Sammansättningen av teamet
18
var också viktigt. Olika kommunikationsverktygoch dokumentation kunde underlätta för informanterna och uppfattades på så sätt öka patientsäkerheten. Flertalet av informanterna försökte använda en form av tvåvägskommunikation och upprepade gärna det till exempel operatören sagt för att försäkra sig om att de hade uppfattat det som sades på ett korrekt sätt. De önskade också att de övriga i teamet gjorde på samma sätt när informanten bad om till exempel ett instrument. ”..kommunikationen är ju A och O mellan narkossjuksköterska och operationsjuksköterska och även narkosundersköterska och
operationsundersköterska. Alltså att hela teamet och operatören, ja alla som ingår i teamet , narkosläkaren. Har man ingen
kommunikation så är det riktigt illa för patienten i slutändan. Det är ju för patienten vi är här så det är ju det som allting handlar
om.”(Informant G)
Kommunikationen kunde också försvåras av om det var många på salen, att radion var på och att operatören hade en bristande förmåga att uttrycka sig på svenska. Informanterna uppfattade också att detta ökade risken för missförstånd och att det då påverkade patientsäkerheten negativt.
Icke-verbal kommunikation upplevde informanterna var när undersköterskan med hjälp av ögonkontakt eller operationssjuksköterskans rörelse med handen
uppfattade vad operationssjuksköterskan önskade. Ögonkontakt användes också för att kommunicera med anestesisjuksköterskan för att göra hen uppmärksam på något som till exempel blödning. Den icke-verbala kommunikationen fungerade bara när man kände varandra väl och hade arbetat ihop en längre tid. I bästa fall kunde detta fungera mellan operatör och operationssjuksköterska också om de arbetat mycket ihop. Informanten kunde genom att bara titta på operatören och dennes rörelsemönster förutse vad den önskade för instrument.
” jag vill kunna peka på t ex bruna dukar och sen i tysthet kan man i tysthet öppna dom istället för att ta fokus från operationen. Det är precis det jag menar för då kan jag fortfarande behålla fokus i såret och kanske göra samma sak för doktorn. Jag ser att doktorn behöver någonting, far efter något, kan behöva nån som bara sticker fram en hake och håller undan lite vävnad när dom ska sy eller så. Och då kan jag kanske göra det utan att dom inte ens har bett om det. Oh, tack nu ser jag bättre, säger dom. Att man, det handlar ju inte om att det måste vara tyst på salen utan mera om att, det gör inget om det är det, utan att det är lugnt och så.” (Informant N)
Team och kommunikation uppfattade informanterna som tätt sammankopplade underkategorier där kommunikation är en förutsättning för att ett team ska fungera och teamet existerar inte utan kommunikation. Personalens yrkeserfarenhet och brist på det kan äventyra patientsäkerheten enligt informanterna. Informanterna uppfattar det som att för mycket ny personal var en risk för patientsäkerheten och att en mix av ny och erfaren personal var det bästa för patienten. Teamets
sammansättning och kompetens uppfattades som en viktig del för att patienten skulle få så säker vård som möjligt. Informanterna uttryckte det som att teamet skulle bestå av erfaren personal det vill säga att ha kompetens för det specifika
19
ingreppet på denna arbetsplats. I denna underkategori reflekterade också informanterna om hur det bemannades på jourtid och de uppfattade det som att oerfaren personal kunde utsätta patienten för en risk. Det uppfattades som viktigt att ledning och driftsansvariga hade kunskap och tog hänsyn till
operationssjuksköterskans kompetens innan man placerades i jourschema eller på en specifik operation. Flera informanter hade uppfattningen att om teamet bestod av två operationssjuksköterskor skulle det öka patientsäkerheten.
”sen kan jag ibland tycka att det hade varit skönt att vara två operationssjuksköterskor på salen, att man inte behöver stå på varje patient hela dagen utan att man tar varannan patient. Man blir inte lika trött så det borde vara mer patientsäkert. Sen är man ju väldigt låst, ja man är ju helt låst när man står där. Det är ju inte så att vi hinner smygkolla eller förbereda sig inför nästa patient.”(Informant K)
Bemanningssjuksköterskor uppfattades av ett flertal informanter sakna kompetens, de fick inte heller den kompetensutveckling och information som övrig personal fick och att det därför vara av yttersta vikt att de resterande teammedlemmarna var erfaren, fast anställd personal och inte ytterligare bemanningssjuksköterskor.
”…att ha hyrsjuksköterskor tror jag är en katastrof för patientsäkerheten för att dom kommer hit och känner inte till
rutiner, dom känner inte oss personligen även om vi inte jobbar med samma lag varje dag så känner vi ju ändå varandra
lite..”(Informant G)
Att bara kunna det specifika ingreppet bedömdes inte som patientsäkert utan det är även att kunna rutiner och styrande dokument kring detta. Detta var inte bara viktigt för bemanningssjuksköterskor. Det upplevdes också svårt av flera informanter att byta sektion varje dag och därmed samarbeta med nya personer varje dag. De pratade om tillfälliga team. Informanterna uppfattade att den i teamet som hade störst inverkan på operationssjuksköterskans arbete var
operationsundersköterskan. Informanterna beskrev vidare hur deras uppfattning om teamets sammansättning med en ovan undersköterska kunde påverka operationssjuksköterskans arbetsbörda negativt och vara ett hot mot patientsäkerheten.
”..man jobbar så att man ska ha en van operationssjuksköterska och en ovan undersköterska så att man inte sätter två ovana
tillsammans. För där känner jag, där är det en patientsäkerhetsrisk. För man kan inte tänka när man är ovan på alla eventuella saker som kan hända för man har inte sett så mycket ännu. Man vet inte vad som kan hända.”(Informant F)
Det påverkade också informanten att operatören blev irriterad för att det var ny personal och att vissa moment som att hämta instrument som behövdes under operationen kunde ta längre tid.
20
Teamet skulle egentligen bestå av fyra personer men informanternas uppfattning var att det ofta bara bestod av tre personer eftersom anestesiundersköterskan ofta lämnade salen efter anestesi. Detta kunde vara personbundet och vissa
anestesiundersköterskor stannade kvar på salen och var behjälpliga.
Informanternas uppfattning var att patientsäkerheten var högre om alla teamets medlemmar var närvarande under hela operationen. Brist på personal gjorde också att det ibland saknades en person i teamet på salen och det uppfattades som en risk för patienten. Personalbrist kunde också innebära att det drogs in på resurser som kunde hjälpa till med uppdukning eller med andra uppgifter mellan två
operationer. Att ha ett bra bemötande i teamet och att ha förståelse för varandras arbete uppfattades som en faktor som påverkade patientsäkerheten positivt. Informanterna uppfattade också det som positivt för patientsäkerheten med välfungerande team med hög kompetens som arbetar mot samma mål och med patienten i fokus.
”Hade jag varit patient hade ju jag velat ha dom som kan det bästa om operationen. Och då vill jag hellre ha en specialiserad grupp som kan det..”(Informant B)
I kommunikationsverktyg och dokumentation beskrivs informanternas uppfattning om hur dessa används som ett hjälpmedel för att öka patientsäkerheten. Det uppfattades som viktigt att rutiner och liknande fanns nedskrivet för att slippa hålla saker i huvudet och det fanns en risk att om det inte fanns dokument och checklistor hittade personal på sina egna rutiner. Operationssjuksköterskan hade ett eget ansvar att hålla sig uppdaterade med allting men även att verksamheten gav dem tid för detta. Det fanns olika dokument som påverkar eller ligger till grund för kommunikationen både med steriltekniska enheten och övriga teamet kring patienten inför en operation. Dessa dokument är bland annat
framplockningskort och operationsmanualer. Framplockningskort och
operationsmanualer var dokument som i princip användes av alla informanter inför en operation därför var deras uppfattning att det var av yttersta vikt att dessa var uppdaterade (av sektionsansvarig operationssjuksköterska). Det uppfattades som en risk för patienten om man inte använde dessa dokument eller om de inte var uppdaterade. Andra dokument som användes frekvent var de för uppläggning av patient inför en operation med instruktioner och bilder för att teamet skulle kommunicera kring denna omvårdnadsåtgärd. Manualer till de medicintekniska apparaterna uppfattades också som ett viktigt dokument som ansågs minska risken för fel.
”Jag kan ju läsa framplockningskort och titta i manualen och sen fråga en kollega som är van eller sektionsspecialisten. Eller att ringa kirurgen är ju inte heller fel så man har rätt grejer igen. Och kolla igenom plockvagnen så att den är, så att det är rätt grejer där”(Informant E)
Flertalet informanter påtalade vikten av att kommunicera på ett strukturerat sätt för att undvika missförstånd som kunde drabba patienten genom till exempel förlängd vårdtid. Rapport till de postoperativa avdelningarna gjordes oftast enligt SBAR enligt informanternas uppfattning för att inte missa viktig information om patienten och för att ha en struktur. Det var en informant som rapporterade enligt
21
SBAR mellan operationssjuksköterskor vid byte för till exempel lunchrast eller hemgång under en pågående operation. WHO:s checklista uppfattade alla informanter användes inför en operation men det uppfattades många gånger som ett samtal mellan anestesisjuksköterskan och operatören. Time-out, som ingår i WHO:s checklista, startades många gånger innan operationssjuksköterskan och/eller operationsundersköterskan var klara med sina förberedelser och om operationssjuksköterskan inkluderades i time-out uppfattades bero på
anestesisjuksköterskan och operatören. Men informanter med längre erfarenhet som operationssjuksköterskor upplevde att de tog mer plats vid time-out och vågade prata eller fråga operatör om något var oklart. Om time-out fungerade uppfattade informanterna stora vinster för patientsäkerheten i form av att kunna ta upp saker som var oklara, att operatören förbereder operationssjuksköterskan på vad som kan hända under operationen, preparat och dess hantering, eventuell smitta hos patienten med mera. I slutet av operationen uppfattade informanterna att det ibland gjordes en check-out som också ingår i WHO:s checklista, oftast mellan anestesisjuksköterskan och operatören medan operatören tog av sig den sterila rocken och handskarna på väg ut från operationssalen.
”Men vid utcheckningen så säger man då ja dukar, suturer, instrument stämmer om det är någon som undrar eller är
intresserad. Eller så vänder dom ryggen mot mig, alltså att det blir någon sorts miniutcheckning mellan narkossköterskan och läkaren. Sen ibland är det ju mer formellt. Men incheckning tycker jag används alltid och sen ibland att dom vänder ryggen till och gör det mellan narkossköterskan och läkaren. Och jag vet inte varför det blir så, det är väl mycket mer med läkemedel och så som dom har att prata om.”(Informant K)
Patientjournalen uppfattades av informanterna som relevant för patientsäkerheten eftersom informationen där användes för att kommunicera kring patienten och ingreppet. Men när det var fel i operationsanmälan uppfattades det som ett stort problem för patientsäkerheten. En patient som var operationsanmäld för ett mindre ingrepp kunde bli ett mycket större ingrepp eller ett helt annat eller att det tillkom flera. Speciellt jourtid och på ortopedsektionen uppfattades det som störst problem då operationsmetod ofta ändrades beroende på att en operatör
operationsanmält patienten men att det inte var samma operatör som skulle utföra operationen. Och problem uppstod när detta inte kommunicerades till
operationssjuksköterskan. Operationssjuksköterskan försökte minimera riskerna för patienten genom att läsa i journalsystemet Melior för att se om den
informationen kunde hjälpa dem eller att ringa den operatör som skulle utföra operationen.
”Ortopeden är ju hopplös, speciellt jourtid, och det kan ju skilja från vilket pass, det kan vara en doktor som jobbar det ena passet och sen kommer nästa på nästa pass och nej, jag tänker inte göra alls på det sättet. Och så får man plocka om helt eller så. Det är hopplöst. Annars har det nog varit tydligast när det varit bråck eller så på kirurgen, att dom ändrar dom från öppet till laparoskopiskt. Att det är en person som har anmält och sen är det någon annan som jobbar som säger att nej, jag vill testa att göra det
22
laparoskopiskt. Och det är ju helt olika för oss, det är ju ett annat bord patienten ska ligga på, det är ju allt, allt, allt medicinteknisk apparatur, instrument.”(Informant F)
Informanterna beskriver också hur viktigt det är att operationssjuksköterskan dokumenterar korrekt och utförligt i operationsjournalen för att säkra rapporten till den postoperativa avdelningen och vårdavdelningen. Vissa patienter opereras flera gånger och då kan det också vara viktigt att läsa i tidigare
operationsjournaler för att se vilka instrument och artiklar som har använts eller om det varit några problem vid tidigare operationer som påverkar det nuvarande vårdtillfället.
Vårdmiljö
Under denna kategori återspeglas informanternas uppfattning kring psykosocial miljö och hur operationssjuksköterskan är beroende av andra vårdenheter och hur de utför sitt arbete och att operationsavdelningen är en del i vårdkedjan för
patienten. Även hur arbetet på operationsavdelningen är organiserat påverkar patientsäkerheten.
Informanternas uppfattning om den psykosociala miljön och hur stress påverkar patientsäkerheten tas upp i denna underkategori. Deras uppfattning var att stress gjorde att man inte kunde tänka klart. Informanterna upplevde stress när de kände att tiden inte räckte till för alla moment i den perioperativa omvårdnaden för patienten. Ofta fick de hoppa över vissa moment som att till exempel läsa i patientens journal. Ofta upplevde informanterna att de inte fick avsluta den föregående patienten på ett korrekt sätt.
”Man plockar så fort som möjligt, sen ska man duka så fort som möjligt och sen så ska man positionera och klä så fort som möjligt så operationen kan komma igång. Alltså och det är klart, känner man sig lite stressad så kan ju saker, misstag kan begås eller
glömma saker. Så det är ju något man försöker balansera hela tiden, att inte söla men inte skynda sig så pass att man glömmer något viktigt.”(Informant N)
Något som alla informanter uppfattade som oerhört stressande var när medicinsk teknik inte fungerade som den skulle. Stress kunde göra att informanterna
hoppade över vissa viktiga moment i patientens förberedelse vilket inte upplevdes vara patientsäkert, speciellt som att det inte handlade om något akut.
”ja stress är ju ett hinder om man inte hinner förbereda sig, att man inte hinner, speciellt om det är något som man inte är så van vid och man är stressad samtidigt och man hinner inte förbereda sig och leta upp information eller läsa på eller utan då kan det bli fel och det är inte riktigt säkert då känns det som. Eller om det är någon annan som stressar en liksom så kan man bli nervös
kanske.”(Informant I)
Informanterna upplevde att det var anestesipersonal som kunde stressa dem med frågor som om det var uppdukat till nästa patient eller operatör som tyckte att dem
23
skulle ha ett ”snabbt byte” mellan patienterna. Flera upplevde också stress när andra inte hade fullgjort sina arbetsuppgifter som till exempel när sterilenhetens personal inte förberett och plockat ihop korrekta artiklar och instrument till den specifika operationen. Sen upplevde ett flertal också stress för att de inte hann göra utbildningar och kompetenskort.
”..och det går inte att säga att det (kompetenskort) kan man göra på kvällar och helger när man inte har patienter för det för oftast är det ju mycket patienter och så. Och när man
(operationssjuksköterskan) väl kommer ut och man har stått i flera timmar så behöver man kanske sin kopp kaffe. Man behöver återhämtning.”(Informant A)
Återhämtning för operationssjuksköterskan var något som alla informanter uppfattade spelade roll för patientsäkerheten och något som dom snabbt hade lärt sig handlade mycket om att våga säga ifrån främst till resten av teamet att de behövde en paus. Informanterna upplevde dock ofta att detta var utom deras kontroll då de fick stå kvar på långa operationer utan paus eller att teametsjälva skulle planera för att kunna ta sin rast på salen när det passade i
operationsprogrammet. Fick man inte sin rast i tid upplevde informanterna att de blev trötta och hade svårt att fokusera på operationen.
Några av informanterna uppfattade att något som kunde minska deras stress var hjälp att duka upp till nästa operation eller hjälp med vissa andra uppgifter i bytet mellan två operationer som till exempel iordningsställande av preparat och medicinteknisk apparatur. Det gav dem då en chans att avsluta den nuvarande operationen och få återhämtning. Återhämtning kunde också, enligt flertalet informanter, vara att få möjlighet att reflektera för att kunna lära sig av varandra och ”prata av sig”
I den psykosociala miljön ingår också vilken kultur som uppfattades finnas på operationsavdelningen. Kultur uppfattades av några informanter som vilken mentalitet som fanns hos personalen och vilken respekt man hade för andra människors kroppar. Det kunde också handla om att flera tyckte att det var en ”anestesistyrd” kultur på avdelningen. Kulturen kunde också handla om respekt för varandra; ska man vänta på alla eller kör man på ändå. Den enskildes
inställning till patientsäkerhet och avvikelserapportering uppfattas också som en fråga om kultur. Informanterna uppfattade inte kultur som nånting som det arbetades aktivt med från ledningen eller hade hög prioritet hos
operationssjuksköterskorna.
”Så just det här med säkerhetskulturen på ett ställe är väldigt viktig. Just kulturen överhuvudtaget är viktig, man har ju hört de här skräckhistorierna från långvården för 30-40 år sedan. Hur dom behandlade folk. Det är ju svårt när något sånt får fäste så därför är det viktigt att jobba med. (tyst)” (Informant M)
Andra vårdenheter handlar om informanternas uppfattning om betydelsen av riktlinjer för att operationsavdelningen ska ha ett bra samarbete med andra
vårdenheter och dess påverkan på patientsäkerheten. Informanterna uppfattade att operation var ett steg för patienten i vårdkedjan och att alla led var beroende av
24
varandra. En förutsättning för att patienten är korrekt förberedd inför operationen är att vårdavdelningen eller den dagoperativa avdelningen har utfört de
arbetsuppgifter och följt de rutiner som står på checklistan.
” Jag tänker på preoperativa förberedelser som dom ska göra på avdelningen, att den är följd, att man gjort det man ska. Annars fallerar ju allt med tvätt, piercing, navelrengöring, nagellack och såna saker. Så det vill ju till att hela kedjan fungerar och förstår vitsen med dom olika punkterna. Varför naveln ska vara ren, för att inte patienten ska få en postoperativ sårinfektion. Inte minst skapar det irritation och förseningar när det inte är gjort.”(Informant J) En vårdenhet som alla informanter uppfattade hade en enorm betydelse för patientsäkerheten var Steriltekniska avdelningen och de påtalade vilka negativa konsekvenser det kunde bli om de inte utförde sina arbetsuppgifter på ett korrekt sätt. Det var också ett samarbete som innebar svårigheter på grund av en många gånger bristande förståelse för varandra. Informanterna upplevde att sterilenhetens personal ibland inte förstod vikten av att det var rätt instrument, galler och artiklar plockade till operationen. Var det inte korrekt framtaget till operationen kunde det innebära fördröjningar. Men när det var korrekt framtaget uppfattade
informanterna att det ökade patientsäkerheten på grund av att det minskade antalet dörröppningar på operationssalen under operationen (för att hämta artiklar och instrument som saknades) och även att det frigjorde tid för
operationssjuksköterskan att förbereda sig för operationen genom att läsa till exempel operationsmanualer och patientens journal. Informanterna uppfattade att sterilenhetens noggrannhet vid diskning och packning av instrument var en viktig faktor för patientsäkerheten. Det uppfattades också som viktigt att sterilförrådet var välorganiserat och lätt att hitta i och det kunde bli problem när dokument i sterilförrådet inte var uppdaterade. Det uppfattades som positivt för
patientsäkerheten att sterilcentralen hade ökat sin bemanning jourtid och att de hade kunskap om vilka instrument som behövde prioriteras.
”Det är ju viktigt att alla instrument, artiklar och sånt där är
organiserat så att det är lätt att hitta, att det inte är utgångna datum som ligger i förråden. Att någon har ett övergripande ansvar över att det är ordning så att jag bara kan gå rakt på och plocka det som jag behöver. Och det är ju speciellt viktigt i en akut situation. Och det har vi ju många speciella avsedda vagnar till olika akuta ingrepp.” (Informant E)
Informanterna uppfattade också samarbetet med de postoperativa avdelningarna som viktigt för patientens fortsatta vård och patientsäkerheten. Alla informanter rapporterade i stort sett alltid efter operationen slut. Informanterna skrev i operationsjournalen men rapporterade för att undvika missförstånd och för att ge personalen på de postoperativa avdelningarna möjlighet att ställa frågor. Men emellanåt möttes informanterna av ett ointresse och att personalen på den
postoperativa avdelningen inte tog sig tid att lyssna på operationssjuksköterskan. Informanterna upplevde ofta att anestesisjuksköterskan rapporterade över de vårdåtgärder som operationssjuksköterskan genomfört till den postoperativa avdelningen.
25
”Jag rapporterar alltid men ibland behöver jag ju inte för det är redan gjort så att säga (skratt). Det har redan narkos skött om så bra. Det skulle jag ju önska, dom rapporterar det som handlar om anestesimetoden, komplikationer där och så rapporterar vi resten; dränage, katetrar vi har satt m m /…/ det vi har varit inblandade i får vi rapportera, vi beblandar ju oss aldrig i anestesimetoder /…/ det som vi gjort är ganska osynligt men då har postoperation en möjlighet att fråga.” (informant H)
Organisation handlar om informanternas uppfattning om operationsavdelningens organisation och hur de uppfattade att patientsäkerheten kunde öka om
sektionering infördes. Sektionering innebär att man skulle dela in avdelningen i sektioner om till exempel två specialiteter per sektion. Flera av informanterna upplevde att det fanns svårigheter med att hålla sig uppdaterad på förändringar på respektive specialitet. De beskrev hur de hade kunnat arbeta mer effektivt och snabbare om alla vet vad dom ska göra och även att känslan att känna att man gör ett proffsigt arbete var viktigt.
”Och sen är det ju att jag upplever att en centraloperation är svårt. Jag tycker att eh.. kanske inte att en centraloperation är det bästa i en operationsverksamhet. (tyst) För patientens skull framför allt. Det är ju för patienten vi är här. Hade jag varit patient hade ju jag velat ha dom som kan det bästa om operationen. Och då vill jag hellre ha en specialiserad grupp som kan det och likadant med tekniken då.”(Informant B)
De påtalade också vikten av att de som ansvarade för den dagliga driften hade kännedom om personalens kompetens för att patienten skulle få den bästa vården. Informanterna beskrev att för att få de rätta personerna till operationssalen
krävdes att det var en anestesisjuksköterska och en operationssjuksköterska som var driftsansvariga för att ha förståelse för de olika delarna av det arbete som utförs på en operationssal. Arbetet är organiserat så att varje team ska samlas på morgonen på respektive operationssal för att gå igenom dagens
operationsprogram tillsammans, ett så kallat morgonmöte. Det uppfattades som positivt för patientsäkerheten att morgonmöte gjordes av teamet på respektive operationssal. Detta uppfattades också som ett sätt för att arbeta mot samma mål.
” Morgonsamlingen som vi har på salen då går vi ju igenom dagens program och om det är något speciellt vi ska tänka på, om det är något speciellt med någon patient, vad vi har för operatör, gå igenom olika grejer som faktiskt, det är faktiskt väldigt bra tycker jag. Det är verkligen en patientsäkerhets- förbättrings..”(Informant G)
Kompetensutveckling
Denna kategori innefattar informanternas uppfattningar om att hantera tekniken och hur att utbildas och handleda påverkade patientsäkerheten och hur svårt det kunde vara att hålla sig uppdaterad med utvecklingen inom området.
