Sjuksköterskan inom den palliativa vården

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

61-90 hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

SJUKSKÖTERSKAN INOM DEN

PALLIATIVA VÅRDEN

EN INTERVJUSTUDIE OM VILKA

EGENSKAPER OCH FÖRMÅGOR

SJUKSKÖTERSKOR ANSER ÄR VIKTIGA INOM

PALLIATIV VÅRD.

MARTIN KRISTOFFERSSON

JONATHAN LAAS

SJUKSKÖTERSKAN INOM DEN

PALLIATIVA VÅRDEN

EN INTERVJUSTUDIE OM VILKA

EGENSKAPER OCH FÖRMÅGOR

SJUKSKÖTERSKOR ANSER ÄR VIKTIGA INOM

PALLIATIV VÅRD.

MARTIN KRISTOFFERSSON

JONATHAN LAAS

Kristoffersson M & Laas J. Sjuksköterskan inom den palliativa vården . En intervjustudie om vilka egenskaper och förmågor sjuksköterskan anser är viktiga inom den palliativa vården. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för

vårdvetenskap, 2014.

Bakgrund: Den palliativa vården handlar om att vårda patienter i livets slut. Allt sedan dess start under mitten av 1900 talet fram tills nu har den genomgått stora förändringar och meningarna om på vilket sätt denna vård ska genomföras är nu kluvna. Den moderna palliativa vården mål är att ge patienter hälsomässigt god sista tid, när syftet har gått från att bota patienten till att symptomatiskt behandla för att minska smärta och obehag av sjukdom. Syfte Att belysa vilka egenskaper och förmågor sjuksköterskan inom den palliativa slutenvården anser är viktigast för att kunna möta patientens behov i livets slutskede. Metod: I studien genomfördes fem semistrukturerade intervjuer baserade på en intervjuguide enligt Dahlen. Intervjuerna analyserades därefter enligt Graneheim & Lundmans modell. Resultat: Resultatet har presenterats i två kategorier med tillhörande egenskaper och förmågor som framkommit under intervjuerna. Egenskaper och förmågorna som lyfts fram är: ödmjukhet, kommunikation mot kollegor, flexibilitet, lyhördhet, förmågan att se den totala smärtan och

kommunikation med patienten. Dessa egenskaper och förmågor är de som informanterna tyckte var viktiga för att kunna ge en god palliativ vård. De intervjuade sjuksköterskorna punkterade dock att de egenskaper och förmågor som lyftes fram som viktiga för palliativ vård även var viktig inom andra

vårddiscipliner för att god vård skulle uppnås men att fokus i större utsträckning låg på de sociala bitarna av vården jämfört med andra avdelningar.

THE NURSE IN PALLIATIVE

CARE

A INTERVIEWSTUDY ABOUT SKILLS THAT

NURSES REGARD AS IMPORTANT WITHIN

PALLIATIVE CARE

MARTIN KRISTOFFERSSON

JONATHAN LAAS

Kristoffersson, M & Laas J. The nurse in palliative care. A interview study about skills that nurses regard as important whit it palliative care. Degree project in nursing 15 högskolepoäng. Malmö University: Faculty of health and society, Department of Care science, 2014.

Background: Palliative care is about caring for patients at end of life. From its inception in the mid-1900s until now, it has undergone major changes and the ideas about how this care should be carried out is now divided. The modern palliative care aims to give patients good health-wise last time, when the purpose has shifted from curing the patient to symptomatically treat to reduce the pain and discomfort of illness. Aim: To illustrate the qualities and abilities that nurses in palliative inpatient care consider most important in order to meet the patients’ needs in the final stages of life. Method: Five semi-structured interviews were conducted based on an interview guide created according to Dahlen guidelines. The interviews were then analysed according Graneheim & Lund's model. Results: The results are presented in two major categories and their associated skills and abilities that emerged during the interviews. Skills and abilities highlighted are: humility, communication with colleagues, flexibility,

responsiveness, ability to see the total pain and communication with the patient. These skills and abilities are those the informants thought were important in order to provide good palliative care.

The interviewed nurses pointed out that these qualities and abilities that were highlighted as important for palliative care was also important in other health care disciplines to achieved good healthcare but the focus on social caring within palliative was practiced in a bigger extent compared to other departments. Keywords: skills and abilities, interview study, palliative care, qualitative study.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Bakgrund 5

Modern palliativ vård 5

Definition av palliativvård 5

Efterfrågade egenskaper och förmågor hos sjuksköterkan inom modern palliativ

vård. 5 Tidigare studier 7 Syfte 7 Definitioner 7 Egenskaper 7 Förmågor 7 Metod 7 Urval 8 Datainsamling 8 Analysmetod 8 Etiska överväganden 9 Resultat 9 Egenskaper 10 Ödmjukhet 10 Sjuksköterskans Förmågor 11

Kommunikation med kollegor 11

Flexibilitet 11

Lyhördhet. 11

Att kunna se den totala smärtan 12

Förståelse för patientens upplevelse 12

Kommunikation med patienten 13

Diskussion 13

Metoddiskussion 13

Urval 13

Datainsamling 14

Databearbetning Fel! Bokmärket är inte definierat.

Resultatdiskussion 15

Slutsats 15

Litteraturförteckning 16

Bilagor 19

BAKGRUND

Så länge människan kan minnas har strävan efter att kunna ge en god och adekvat vård till döende människor funnits. Trots detta räckte den medicinska kunskapen under lång tid endast till för att lindra den palliativa patientens symptom i ofta mycket begränsad utsträckning (Nationella rådet för palliativ vård 2013). Under mitten av 1900-talet så började dock detta vända. Med en ökad förståelse för de existentiella och psykologiska behoven hos den döende patienten i samband med de farmakologiska framsteg som skedde möjliggjordes utvecklingen som ledde till den palliativ vårdverksamhetens framväxt (a.a).

Modern palliativ vård

Inom den moderna palliativa vården arbetar både grundutbildade sjuksköterskor och sjuksköterskor med specialistutbildning inom palliativ vård. Utvecklingen av den palliativa verksamhet som bedrivs idag kan till stor del tillskrivas Dame Cicely Saunders som under slutet av 60-talet grundade St. Christophers hospice. Saunders mål med den palliativa vården var att alla patienter i största utsträckning skulle vara totalt fria från fysisk smärta. För att uppnå detta mål talade hon för att läkare och sjuksköterskor inte skulle vara rädda ge en kraftig smärtbehandling innan patientens smärta blev övermäktig. Hennes filosofi var att patienten skulle vänja sig vid att vara smärtfri istället för att vara van vid smärta. Saunders fann också att smärta inte bara var fysisk utan även hade flera olika sidor, detta har senare blivit kallat för ”Total pain” (Campion, 2011).

Definition av palliativ vård

WHO definierar palliativ vård för vuxna som ett förhållningssätt som förbättrar livskvaliteten för patienter och deras familjer då de står inför problem i samband med att de drabbats av en livshotande sjukdom. Vården sker genom ett

förebyggande och lindrande av lidande genom tidig identifiering och fullständig bedömning och behandling av problem relaterade till, fysiska, psykosociala och andliga smärtor (World Health Organisation, 2013).

Egenskaper och förmågor som efterfrågas hos sjusköterskor inom palliativ vård.

För sjuksköterskan i dagens moderna vård är konfrontationen med döden eller den döende patienten under ett arbetsliv ett troligt inslag (Qvarnström 1993). Olyckor sker och sjukdomar tar anhöriga ifrån deras familjer. I mötet med vården brukar utgången vara bra men i vissa fall kan personer drabbas av sjukdomar där en dödlig utgång är resultatet. Sjukdomsförloppet kan se olika ut beroende på vad individen drabbats av och därefter också behoven. När en person möter slutet i en terminal sjukdom där allt hopp om bot är borta kan denne få välja att möta

sjukdomen och de krav som denna ställer genom att låta sig vårdas på en palliativ vårdavdelning (aa). Till skillnad från en vanlig avdelning där fokus ligger på det kurativa skeendet måste personalen på en hospiceavdelning inta ett arbetssätt där vikten ligger mer på att patienten ska ha en god sista tid i livet och enligt Saunders (Campion, 2011)så är det en stor skillnad i att förlänga ett liv och att fördröja ett

döende. Enligt International Council of Nurses (ICN, 2007) så ligger det i

sjuksköterskans ansvar att verka för att patienten och anhöriga till den som mottar vård får sina värderingar, sedvänjor och trosuppfattningar respekterade i den

utsträckning som är möjlig. Personalen på den palliativa avdelningen måste därför

i bemötandet av patienterna fokusera sina interaktioner på att inte bara

huvudsakligen bemöta de fysiska problem som en patient har, utan även på att skapa ett så tillfredställande liv som möjligt. Stor vikt läggs därför på de sociala, psykiska, kulturella och själsliga behov patienten kan ha (Wu & Volker, 2011). I sjuksköterskans kompetensbeskrivning står det ”Sjuksköterskans arbete ska oavsett verksamhetsområde och vårdform präglas av ett etiskt förhållningssätt och bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet samt utföras i enlighet med gällande författningar (lagar, förordningar, föreskrifter) och andra riktlinjer”

(socialstyrelsen, 2005). Haraldsdottir (2011) belyser i sin artikel hur teorierna kring hur bemötande av livets slutskeende ska gå till varierar och beskriver skillnaderna och exemplifierar olika tillvägagångssätt och teorier som applicerats på palliativa avdelningar. Det första exemplet Haraldsdottir (2011) lyfter upp är Saunders teorier där det förespråkas hur vården i livet slutskede skall ge patienten möjligheten att reflektera samt bearbeta tankar om och omkring döden den sista tiden. Det andra exemplet som Haraldsdottir (2011) lyfter fram handlar om ett skotskt sjukhus som istället för att arbeta för att patienten ska fokusera på själva processen som döden innebär och transcenderingen till den sista slutfasen i livet, lägger fokus på det friska hos patienten för att dennes sista tid skall bli så bra som möjligt. (a a).

Vilka egenskaper och förmågor är då av vikt för att sjuksköterskor ska kunna ge denna typ av vård på ett kvalitativt sätt?

Enligt Umeå Universitets utbildningsplan för sjuksköterskor med specialistutbildning inom palliativ vård

(http://www.umu.se/samverkan/kompetensutveckling/aktuella/allman-palliativ-vard/ (2014-03-03) så behövs det inom palliativ vård

” Ett gemensamt språk samt verktyg för att kunna identifiera och hantera svåra situationer som kan uppstå i mötet med döende människor och deras närstående”. Sophiahemmets högskola

(http://www.shh.se/visa_2013.asp?l3=216&sida=479,2014-03-03)

skriver i sin utbildningsplan för specialistsjuksköterskor med inriktning palliativ ”För att kunna ge en evidensbaserad lindrande vård i den palliativa fasens alla delar behöver specialistsjuksköterskan omfattande omvårdnads- och medicinska kunskaper och kompetens att tillämpa dessa kliniskt. Interprofessionellt

teamarbete och god kommunikationsförmåga är andra relevanta spetskompetenser”.

Vid olika utbildningars lyfts olika egenskaper fram. På Socialstyrelsens hemsida anger sjuksköterskans kompetensbeskrivning ett flertal kompetenser som anses som grundläggande för sjuksköterskan på generell basis men ger ingen

information om kompetenser som riktar sig specifika till ett visst arbetsområde, t.ex. palliativ vård (Socialstyrelsen 2005). Så vilka är då dessa egenskaper som sjuksköterskan som arbetar inom palliativ vård bör ha?

Tidigare studier

Sökningar efter artiklar som behandlade egenskaper och förmågor inom sluten palliativ vård i Cinahl och Pubmed gav viss information om hur sjuksköterskor upplever arbetet inom hospiceverksamhet. Svårigheterna inom

informationssökningen låg i att finna artiklar angående vilka egenskaper och förmågor som yrkesaktiva sjuksköterskor ansåg som grundläggande för arbetet på en palliativ vårdavdelning. I de studier som tidigare gjorts så belystes det att ytterligare forskning inom ämnet behövs, speciellt när det kommer till de emotionella och existentiella aspekterna som sjuksköterskan måste hantera (Skilbeck & Payne, 2003). Edwardson och Rasmussen(2007) betonar att

ytterligare studier för att undersöka hur sjuksköterskan upplever mötet med den palliativa patienten, och vad hen anser vara essentiellt för att kunna tillgodose dennes behov av god vård genom ett väl anpassat beteende och genom att skapa en miljö som optimerar patientens välmående (a.a). Införandet av konceptet om den totala smärtan som Saunders bidrog med och som täckte fysisk-, emotionell-, social- och andligsmärta (Qvarnström, 1979) har återspeglats i många av

artiklarna men belyser inte vilka egenskaper och förmågor som anses viktiga inom vård på en palliativ vårdavdelning.

Syfte

Syftet med studien var att belysa vilka egenskaper och förmågor sjuksköterskan inom den palliativa slutenvården anser vara viktigast för att kunna möta patientens behov i livets slutskede.

Definitioner. Egenskaper.

En egenskap definieras i denna uppsats som ett inneboende tillvägagångssätt eller ett sätt att agera som är en del utav en individs personlighet.

Förmåga

Förmågor definieras som ett tillvägagångssätt eller sätt att agera som inte är en inneboende egenskap hos en individ utan någonting en individ har tillskansat sig genom utbildning eller arbetserfarenhet.

METOD

Den genomförda studien är en empirisk intervjstudie som använt sig av en kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim & Lundmans (2004) metod för att analysera insamlat material. En intervjuguide byggdes upp enligt Dalen (2007). Intervjuguiden syftade till att genom semistrukturerade frågor genomföra intervjuer med sjuksköterskor som är eller har varit aktiva inom palliativ

slutenvård. Innan intervjuerna som användes i resultatet genomfördes så gjordes en pilotintervju med en utbildad sjuksköterska. Detta genomfördes i syfte att testa intervjuguidens hållbarhet och se om frågorna som fanns i intervjuguiden behövde skrivas om eller kompletteras med ytterligare frågor före intervjuerna med de tilltänka informanterna började.

Urval

Till de fem intervjuer som genomfördes och sedan användes i resultatet bestod urvalet av sjuksköterskor som var eller har varit aktiva inom den palliativa slutenvården i södra Sverige. Inkluderingskriterier var minst ett års

arbetserfarenhet av palliativ vård. Deltagarna i studien blev utvalda genom bekvämlighetsurval och kontaktades på sina arbetsplatser.

Datainsamling

För datainsamling så använde sig författarna av kvalitativa semistrukturerade intervjuer. Intervjuguiden testades med hjälp av en pilotintervju och omarbetades till följd av detta för att passa uppsatsens syfte. Intervjuerna varade mellan 25-45 minuter och informanterna fick under denna tid, utifrån frågorna i intervjuguiden tala fritt om sin syn på vilka egenskaper och förmågor som de ansåg som viktiga för att kunna ge god vård inom palliativ slutenvård. Vid behov av förklaring eller fördjupning inom ett visst ämne ställdes kompletterande frågor för att få ett så övergripande svar som möjligt. Intervjuerna spelades in med diktafon och transkriberades sedan till text. Sjuksköterskorna som deltog i studien var i samtliga textdokument och ljudupptagningar avidentifierade. Avidentifieringen vid inspelningarna skedde genom att de intervjuade sjuksköterskorna aldrig tilltalades vid namn och vid de transkriberade intervjuerna benämndes de endast med nummer. Båda medlemmarna av författarparet medverkade under

pilotintervjun, intervju ett och intervju tre. Under övriga intervjuer var endast en författarna närvarande till följd av sjukdom.

Analysmetod

Analysmetoden utgår ifrån Graneheim & Lundman modell för kvalitativ

innehållsanalys. Modellen är användbar för att behandla både manifest och latent data (Graneheim & Lundman, 2004). Den genomförda studien utgår ifrån ett manifest tillvägagångssätt för att bearbetadet material som insamlats under intervjuerna. Att bearbeta information utifrån ett manifest tillvägagångssätt innebär att författarna arbetar med det informanterna faktiskt säger utan att leta efter en tolkning på djupare underliggande mening i vad som sägs. Detta

tolkningssätt skiljer sig från den latenta analysmetoden som enligt Graneheim & Lundman(2004) söker efter en djupare underliggande mening i den analyserade texten. Graneheim & Lundman (2004) modell tillåter varierande djup av analys beroende på informationsform, det vill säga huruvida bearbetningen som görs utgår ifrån latent eller manifest synsätt. Vid denna studie krävdes en noggrann analys av informationen vilket genomfördes genom att bärande meningar

identifierades. Dessa kondenserades sedan till kortare stycken, där kärnan av vad som sades fanns kvar men i ett mer kompakt textstycke. Efter detta kondenserades texten ytterligare i ett steg där en subkategori bearbetades fram, och utifrån dessa subkategorier bildades sedan kategorier. För att styrka trovärdigheten i hur resultatet bearbetats och på grund av att information kan tolkas olika bearbetade författarparet informationen och genomförde ovanstående process var och en för sig på egen hand först. Efter den separata bearbetningen diskuterades resultaten gemensamt för att nå konsensus. Trovärdigheten i resultatet stärks genom att analysen först skett separat och därefter gemensamt(a.a).

Etiska överväganden

Studien godkändes av etikrådet på Malmö högskola. Författarparet var medvetet om att det var ett känsligt ämne de behandlade och att det kunde bringa upp känslor hos de intervjuade. Innan varje intervju startade hade författarparet fått verksamhetschefernas godkännande att utföra studien på avdelningarna. Utöver Verksamhetschefens godkännande krävdes samtliga informanters muntliga samtycke till intervjuerna. Innan intervjuerna påbörjades informerades

informanterna om att deltagandet i studien var frivilligt och att det när de ville kunde avbryta intervjun eller ta en paus om de så önskade. Samtliga informanter blev informerade om studiens syfte via ett utskick till de berörda avdelningarna. Utöver detta erhölls övrig information i samband med att intervjuerna skulle genomföras. Vid mötet med interformanterna så informerades de innan intervjuerna startade om att de inte behövde svara på frågor de kände sig obekväma med att prata om. Ut i fall att informanten skulle fått en stark emotionell reaktion till följd av intervjun skulle de ombetts kontakta sin vårdcentral eller avdelningspsykologen för bearbetning av sina känslor.

Informanterna blev under intervjuerna helt avidentifierade så att inget de sa kunde spåras tillbaka till dem eller sätta dem i problematiska situationer. Data som insamlats under intervjuerna och transkriberats hanterades endast av författarparet och deras handledare. Intervjuerna, både i inspelat och nedskrivet format

bevarades på ett säkert ställe där ingen obehörig hade tillgång till det.

RESULTAT

I analysen av intervjuerna framkommer två kategorier - egenskaper och förmågor, som representeras i de subkategorier som framkommit. De subkategorier som tagits fram representerar de egenskaper och förmågor som sjuksköterskorna tycker är centrala för en god palliativ vård.

Tabell 1

Meningsbärande enhet. Enhet

kondenserad till en kortare mening kondensering av Enhetens underliggande mening Subkategorier Kategorier

man skall vara ödmjuk också att det inte är jag som har alla lösningar eller jag som skall ha alla lösningar

Jag har inte alla lösningar men det behöver man inte ha

Det är inte fel att inte veta allt

Ödmjukhet

Ege

nskap

asså det är mycket som vi sjuksköterskor har ansvar för, och då måste man ju nånstans vara lite ödmjuk också för att jag kanske inte vet ,kanske blir lite osäker ,måste kanske fråga en kollega

Efter som att man har ansvar för så mycket så måste man kunna be om hjälp om man är osäker

Det är inget fel att be om hjälp

när jag frågade patienten vad kan jag hjälpa dig bäst med idag så sa hon jag behöver ha hjälp för att jag är så trött och jag får besök idag. Och då så prata vi igenom detta och hur hon skulle förbereda sig och istället för att hon själv skulle gå in och duscha så kunde jag stötta henne med detta och ta fram kläder och vi kunde planera när hon skulle äta så att hon orkade vara som piggast när hennes tonårsbarn kom

Sjuksköterskan ställer frågan vad kan jag hjälpa dig med idag och patienten svarar med vad hon vill ha hjälp med.

Att vara lyhörd mot patientens vilja är en viktig del i hospice arbetet. Lyhördhet F_ör måge r Egenskaper Ödmjukhet

En egenskap som var tydligt återkommande under studien gång var ödmjukhet. När sjuksköterskorna i intervjuerna talade om ödmjukhet så var det i kontexten av att de visste om att det fanns begränsningar i den egna kunskapen. Ödmjukhet handlade även om insikten om att man inte tvunget skulle lösa alla problem själv utan kunde förlita sig på sina kollegor utan att känna sig mindre värd.

”man skall vara ödmjuk också att det är inte jag som har alla lösningar eller jag som skall ha alla lösningar” (Informant 1).

Även vården blev enligt sjuksköterskorna mer patientsäker av en ödmjuk attityd inför den egna kunskapen. Enligt de intervjuade sjuksköterskorna så gjorde insikten och accepterandet av hen inte kunde allt om de kände sig osäkra på det tillvägagångssätt eller metod de använde sig av gjorde att de vågade ifrågasätta huruvida det de tillvägagångsätt de använd sig av var rätt. Genom ett ödmjukt förhållningssätt till sin egen kunskap accepterade sjuksköterskan att hen in kunde och löste situationen genom att t.ex. konsultera en kollega för rådgivning

angående det planerade momentet.

”asså det är mycket som vi sjuksköterskor har ansvar för, och då måste man ju nånstans vara lite ödmjuk också för att jag kanske inte vet, kanske blir lite osäker, måste kanske fråga en kollega” (Informant 4).

Sjuksköterskans Förmågor

Kommunikationsförmåga med kollegor

Kommunikationsförmåga mellan kollegor diskuterades vid ett flertal intervjuer. Med kollegor så menas inte bara sjuksköterskor utan samtliga medlemmar av vårdteamet. I intervjuerna beskrev sjuksköterskorna varför de upplevde att förmågan att ventilera sina upplevelser på arbetsplatsen och kring sin egen arbetsuppgift med sina kollegor och i strukturerad handledning, som en viktig egenskap för att må bra. Det var viktigt att kunna att prata med någon som är införstådd med den dagliga situationen för vårdpersonalen inom palliativ vård. Kommunikationsförmågan beskrivs även som en viktig del av den egna

utvecklingen men även som en viktig faktor för att optimera vården och förhindra att misstag begås, till exempel genom att på ett konstruktivt sätt kunna påpeka om någon gör fel, inte för att kritisera utan för att verksamheten ska förbättras. ”men man kan också ha en kollega som man ventilerar saker och ting med, där man ber- ser du nånting som verkar konstigt så vill jag gärna att du säger till mig t.ex. eller om du vet någon situation där jag borde agerat annorlunda. Så man har en öppen kommunikation med sina kollegor är också ett bra sätt att våga, ja att ha en öppen kommunikation kan man få en ökad självkännedom.”(Informant 1). Flexibilitet

Att vara flexibel och kunna anpassa sig efter de situationer som uppkommer på en palliativ avdelning är också en viktig förmåga enlig informanterna. Patienternas varierande behov beror inte bara på de sjukdomar de drabbats av, utan även deras kulturella och personliga uppfattning och önskningar. Det är inte alltid som önskningarna om hur patienten eller anhöriga vill ha det följer gängse normer, utan ibland kommer ovanliga önskemål. Att då inte vara dömande mot det som inte hör till vanligheterna utan istället vara flexibel i sitt tillmötesgående mot de behov som patienten och deras anhöriga har var enligt informanterna en central del inom den palliativa vården.

”du skall ju möta patienten och närstående utifrån den patientens behov så att vi arbetar samtidigt arbetar vi person centrerat så att vi möter patienten precis där den är och vilka behov den har” (Informant 5).

Under flexibilitet ingick även förmågan att sätta patientens behov före sina egna, även om det skapade en belastande arbetsuppgift, inte följde den praxis eller de rutinåtgärder som rent medicinsk och praktiskt lämpade sig bäst.

”den här patienten vill inte ha kateter, där jag skulle tycka att det hade varit en bra idée men kateter. Men då får man ju ändra, alltså se på vilken patient det är och samma att folk har olika trosuppfattning som jag inte delar men det är ju inte mina värderingar och då får jag lyssna på vad som är viktigt för dem”

(Informant 2) Lyhördhet.

Lyhördhet är ett ständigt återkommande tema i alla intervjuer. Lyhördheten återkommer i två olika former. Den första formen beskrivs som förståelsen och uppfattningen av vad som sägs

”när jag frågade patienten vad kan jag hjälpa dig bäst med idag så sa hon jag behöver ha hjälp för att jag är så trött och jag får besök idag. Och då så prata vi igenom detta och hur hon skulle förbereda sig och istället för att hon själv skulle gå in och duscha så kunde jag stötta henne med detta och ta fram kläder och vi kunde planera när hon skulle äta så att hon orkade vara som piggast när hennes tonårsbarn kom.” (Informant 5).

Den andra typen av lyhördhet handlar om de subtila signaler patienten

kommunicerar med. Med subtila budskap menas icke klara budskap så som direkt uttalade önskemål. Subtila budskap kan framföras genom signaler via kroppsspråk eller diskreta antydningar. Denna typ av lyhördhet innebär att sjuksköterskan måste lära sig att se förbi vad hen tror eller känner att patienten vill ha utifrån sin egen uppfattning om hur vården ska vara och istället försöker förstå vad patienten vill ha

”Att vi som sjuksköterskor skulle vilja hjälpa den här personen vidare men personen stänger dörren och då måste man ha respekt för att alla inte vill bearbeta sina mest intima frågor” (Informant 1).

Att kunna se den totala smärtan

I intervjuerna så tar informanterna upp behovet av att ha förståelse för att smärta inte bara består av den fysiska smärtan utan även av en social, emotionell och spirituell smärta. Enligt de intervjuade informanterna så ska sjuksköterska för att kunna lindra smärta väl ha förmågan att se till samtliga aspekter som smärtan kan innebära och hur den på olika sätt påverkar vårdtagaren.

”De som jobbar på hospice är väldigt inskolade i att lyssna in när det gäller smärta tror jag och även där att man inte bara ser smärtan som en fysisk sak utan att se spektrat att det finns en psykologisk smärta en fysiologisk smärta en social smärta och en existentiell smärta och att alla dom är den men talar om den totala smärtan och att det påverkar varandra så ibland är det inte bara en injektion man skall ge utan måste även ge stöd inom det andra för att injektionen skall ha full effekt”(Informant 1).

Förmågan att förstå patientens upplevelse

Lyhördheten som förmåga innebär att man uppfattar vad patienten upplever men förmågan att inte bara höra vad de vill utan även ha förståelse för patientens upplevelse lyftes upp som central. Upplevelser som för sjuksköterskan kan verka triviala kunde för patienten upplevas som socialt skamsna, handikappande eller så var det så att de ville att deras anhöriga av olika anledningar inte skulle känna till vissa saker.

”Jag mötte förresten en dam en gång där det visas sig att hon hade en mun protes och dotter inte viste att hon hade en mun protes, och de hade stora konsekvenser för henna när jag tog bort den för att hjälpa henne med munvården. Och hon ville så fort som möjlig ha tillbaka den för att det påverkade henne socialt då hon inte villa att hennes dotter skulle veta det. Att hon hade en mun protes. Det kanske verkar konstigt för oss efter som att för oss har det inte så stor betydelse men för henne hade det jätte stor betydelse”(informant 5).

En annan sjuksköterska beskrev vikten av att förstå patientens

verklighetsuppfattning. På grund av sin sjukdoms progression, eller vad de associerade sitt tillstånd till så kunde de ha en bild på platsen de befanns sig på eller situationen de befann sig i som skiljde sig antingen från sjuksköterskans syn eller totalt från eller totalt från verkligheten. Enligt sjuksköterskorna var det då anpassa vården efter detta.

”sin miljö är ju jätte viktigt och här har hon ju uppfattat miljön då som grav som hon som en miljö där hon inte vill vara då är det bort med henne där ifrån så, de gäller alla situationer möt patienter är och där patienter försöker få förståelse och att sätta in åtgärden utifrån det” (informant 3).

Kommunikation med patienten

En god kommunikation mellan vårdpersonalen på en avdelning är viktigt för att uppnå en god vård. Dock är detta inte den enda delen som måsta fungera. Det är även av stor vikt att ha en fungerande dialog men vårdtagaren för att vården ska fungera. Sjuksköterskans kan genom sin förmåga att förmedla vad som ska ske när ett moment ska genomföras, minska obehag hos patienten och öka patientens följsamhet, compliance, till ordinerade behandlingar. Detta leder till bättre och mer fungerande vård.

”om kommunikationen inte funkar eller om den blir fel, då kan det bli helt förödande, då kan det bli helt topp...galet. Och allt från att man kanske inte kan kommunicera med patienten som inte förstått eller som inte vill förstå eller som man kanske inte når, eee, då kan det ju hända att patienten inte tar sin medicin som den ska och man får masa problem med smärta och ångest och

sådär”(informant 4).

DISKUSSION

Den kvalitativa studiens fokus ligger på att skapa en ökad förståelse för ett specifikt område till skillnad från den kvantitativa som syftar till att undersöka en större grupp och därmed mer generell data (Olsson & Sörensen, 2011). Då studien syftade till att undersöka vilka egenskaper och förmågor som sjuksköterskor ser som centrala inom palliativ vård är den kvalitativa intervjun det tillvägagångssätt som ger mest djupgående kunskap och därmed mest användbara resultat eftersom litteraturen som fokuserar på sjuksköterskan egenskaper och förmågor inom den palliativa slutenvården är begränsad. Enligt statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2013) är svagheten med den kvalitativa studien att överförbarhet till en generell population inte är lika bra som i en kvantitativ studie.

Urval

Urvalet var riktat mot sjuksköterskor med erfarenhet av palliativ vård som är eller har varit yrkesaktiva inom den palliativa slutenvården i södra Sverige.

eftersom att författarna befarade att med erfarenhet kortare än ett år hade de inte nog med erfarenhet av denna typ av vård för att vara relevanta för studien. Författarna intervjuade sjuksköterskor som varit aktiva i den palliativa slutenvården i södra Sverige och urvalet var ett sk. bekvämlighetsurval . Tre intervjuer genomfördes på två olika avdelningar, därutöver intervjuades två

sjuksköterskor som tidigare varit verksamma inom palliativ vård. Detta eftersom intresset från sjuksköterskorna på avdelningarna inte var tillräckligt stort. Enligt Kvale (2009) bör deltagarantalet i en kvalitativ studie ligga mellan ligga 15 ± 10. Dock bör de tillgängliga resurser och den tid som finns för att genomföra studien tas hänsyn till när ett beslut om hur stort antal deltagare som ska finnas med i studien(a.a). Författarna valde att inte intervjua sjuksköterskor från ASIH (avancerad sjukvård i hemmet) då de antog att studiens fokus hade blivit för brett då vårdsituationen i ett hem och på en avdelning skiljer sig. Studien

genomfördes med ett lågt deltagarantal. Med tanke på detta så kunde det dock funnits en fördel i att inkludera ASIH, då flertalet av dessa sjuksköterskor troligen hade erfarenheter från den slutna palliativa vården och då även haft bra

information att delge.

Datainsamling

Datainsamlingen skedde genom semistrukturerade intervjuer då önskan var att informanterna skull kunna prata så fritt som möjligt utifrån ett redan bestämt ämne (Dalen, 2007). Endast intervju ett och tre genomfördes med båda

medlemmarna ur författarparet närvarande. Övriga intervjuer genomfördes med endast en av författarparets medlemmar på plats åt gången, till följd av sjukdom. Detta kan ha lett till att viss information under de intervjuer som endast en

författare genomförde kan ha förbisetts, då båda medlemmarna ur författarparet ej hade möjlighet att ställa kompletterande frågor under dessa intervjuer. Varje intervju spelades in med diktafon, då det på grund av att det var en kvalitativ studie som genomfördes ansågs viktigt att få med informanternas egna ord (a a). Varje inspelad intervju transkriberades sedan. För att underlätta arbetsbördan delade författarparet upp de inspelade intervjuerna och transkriberade hälften av varje intervju var. Sjuksköterskorna som deltog i studien var i samtliga

textdokument och ljudupptagningar avidentifierade för att de skulle känna att de kunde prata fritt utan att risker att bli identifiera i resultatetdelen av studien (a a). Avidentifieringen vid inspelningarna skedde genom att de intervjuade

sjuksköterskorna aldrig tilltalades vid namn och vid de transkriberade intervjuerna benämndes de endast med nummer. Vid varje intervju fick informanterna

förfrågan om de ville delges slutprodukten av sin intervju för återkoppling för att öka trovärdigheten i materialet och för att undvika misstolkningar. Efter

halvtidsseminariet och diskussion med handledare och examinator valde

författarparet att inte gå vidare med den idén utan endast utgå ifrån data i de redan genomförda intervjuera direkt, då en återkoppling med informanterna skulle kräva mycket extra arbete och kunde leda till självcensur från informanternas sida. Författarna genomförde även en pilotintervju innan intervjuerna som användes i resultatet påbörjades. Efter pilotintervjun genomförts ändrades och fördjupades vissa av frågorna i intervjuguiden. Den ändrade intervjuguiden användes vid intervjuerna. Det kunde varit en fördel att ha en andra pilotintervju med den nya intervjuguiden för att se om ändringarna var tillräckliga för att ge ett mer

sjuksköterskor att intervjua, i enlighet med Kvale (2009), lägga fokus på att analysera intervjuerna.

Databearbetning

Resultatet består av en grupp egenskaper som framkommit genom att intervjuerna bearbetats med hjälp av Graneheim & Lundman (2004) analysmetod för

analysering av manifest information. Resultatet presenteras i två kategorier och underliggande subkategorier som representerar egenskaper och förmågor. Dessa subkategorier går att härleda till den överliggande kategorin. Anledningen till att denna analysmetod använders för att bearbeta och presentera data var att den låg i linje med studiens kvalitativa utgångspunkt (a a). Under kondenseringen uppstod vissa svårigheter att skilja de olika kategorierna ifrån varandra då vissa av dem påminde mycket om varandra eller överlappade varandra. Detta kunde leda till osäkerhet då vissa av de utvalda meningsbärande enheterna i resultatet kunde uppfattas innehålla flera meningar. Vid osäkerhet så analyserades texten

ytterligare utifrån sin kontext, och för att passa in en subkategori (Kvale, 2009). Resultatdiskussion

Resultatet som har framkommit ur den insamlade data både bekräftar synsättet och arbetssättet som tidigare använd litteratur beskriver (Wu & Volker, 2011, Rasmussen & Edvardsson, 2007, Haraldsdottir, 2011), samtidigt som det ger mer ingående beskrivning av vilka egenskaper och förmågor som sjuksköterskan anser vara specifikt viktiga för tillvägagångssättet inom palliativ vård. Den information som framkommit har även visat att de egenskaper och förmågor som av

informanterna anses som viktiga inte endast handlar om agerandet gentemot patienten. Även sättet sjuksköterskan agerar inom arbetsgruppen, förmågan till kommunikation och förmågan att reflektera med andra kollegor angående sina upplevelser på arbetsplatsen, och även sjuksköterskan förståelse för patientens behov och ödmjukheten inför sina egna kunskapsmässiga begränsningar ansågs som viktiga egenskaper och förmågor. Sjuksköterskorna lyfte även fram vikten att faktiskt förstå det patienten inte uttalade, så som oviljan att ventilera sina tankar eller deras behov av att faktiskt inte göra någonting utan att bara i lugn och ro få reflektera över sitt liv. Genom denna insikt så lyckades sjuksköterskorna i sin professionella roll skilja sina egna känslor angående vad hon tror att patienten vill ha eller hur hon anser att vården ska vara och vad patienten faktiskt vill ha. Under intervjuerna framkom det att det snarare var sättet som man arbetade på, med fokuseringen på de sociala och psykologiska behoven och att den arbetande sjuksköterskan på en palliativ avdelning/hospiceverksamhet tog sig extra tid för just dessa, som skiljde sig från hur arbetet skedde på andra avdelningar. I övrigt ansåg de intervjuade sjuksköterskorna att de förmågor och egenskaper som var avgörande för god vård inte skiljde sig åt beroende på inom vilket område hen arbetade utan att de egenskaper och förmågor som var grundläggande för en god vård var samma vart hen än arbetade.

Den kunskap som framkommit i resultatet går att jämföra och likställa med tidigare teorier troligtvis beroende på att tidigare teorier varit breda. Författarparet hade i uppstarten på studien förväntningar på att finna information som skulle ge ny kunskap angående vilka egenskaper och förmågor som behövs inom palliativ vård men anser att så är inte fallet. Snarare har en fördjupning av redan

existerande kunskap framkommit. Även om studiens resultat började uppnå en viss mättnad av information från informanterna så är resultatet på grund av sitt låga deltagarantal inte möjligt att generalisera, men det är inte heller syftet med en

kvalitativ studie, utan syftet var att belysa de intervjuade personernas upplevelse (Olsson & Sörensen, 2011).

SLUTSATS

Under intervjuerna belystes de egenskaper och förmågor sjuksköterskorna ansåg som viktiga för en god palliativ vård. Dessa var ödmjukhet, kommunikation med kollegor, flexibilitet, lyhördhet, att kunna se den totala smärtan, förståelse för patientens upplevelse och kommunikation med patienten. Dessa egenskaper och förmågor går till stor del att passa in under de teorier som belysts i artiklarna och avhandlingarna i studiens bakgrund. Dock skiljer sig tidigare studier ifrån denna på så vis att de inte specifikt belyser vilka egenskaper hos sjuksköterskan som är centrala för god vård på en sluten palliativ vårdavdelning utan snarare består av riktlinjer för hur god vård ska vara. Sjuksköterskorna påpekade att de egenskaper och förmågor som användes på en palliativ avdelning i stort också användes på samma sätt ute på avdelningar på sjukhus. Utifrån detta resultat så är värdet av fortsatt forskning för att utforska egenskaper och förmågor som anses viktiga för att ge specifikt en god palliativ vård tveksamt. Fokus borde istället vara att

utforska och belysa vilka egenskaper och förmågor hos sjuksköterskan på generell basis som ger god vård, då detta utifrån resultat framstår som av större värde för omvårdnadsforskningen i stort.

Canadian Nursing Home (22), 16-19.

Dalen, M., (2007). Intervju som metod. Malmö, Gleerups Utbildning AB.

Graneheim, U.H. & Lundman, B., (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today (24),104-12.

Haraldsdottir, E, (2011). The constraints of the ordinary: "being with" in the context of end-of-life nursing care. International Journal of Palliativ Nursing, 17(5), 245-50.

Henderson, V, (1991). Grundprinciper för patinetvårdande verksamhet. 3rd ed. Borås, Almqvist & Wiksell.

ICN:s etiska kod för sjuksköterskor, (2007)

http://www.swenurse.se/Global/Publikationer/Etikpublikationer/ICN.Etisk.kod.we bb.pdf (2013-12-07)

Kvale, S (1997) Den kvalitativa forskningsintervjun, Lund: Studentlitteratur Nationella Rådet för palliativ vård, (2013). nrpv.

http://www.nrpv.se/vad-ar-palliativ-vard/ (2013-10-12)

Olsson, H. & Sörensen, S., 2011. Forsknings processen, kvalitativa och kvantitativa perspektiv. 3rd ed. Stockholm: Liber AB.

Qvarnström, U, (1993). Vår död. Stockholm, Liber Utbildning.

Qvarnström, U, (1979). Upplevelser inför döden. Stockholm, Natur och Kultur. Rasmussen, B.H. & Edvardsson, D., (2007). The influence of environment in palliative care: Support or hindering experiences of ‘at-homeness’. Contemporary Nurse, (27),119-31.

Staten beredning för medicinsk utverdering, (2013). Metodbok www.sbu.se/metodbok (2014-01-04)

Skilbeck, J. & Payne, S. (2003). Emotional support and the role of Clinical Nurse Specialists in palliative. Journal of Advanced Nursing, (43), 521-30.

Socialstyrelsen (2005) ompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterskan. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105-1_20051052.pdf (2014-03-03)

Sophiahemmets högskola, (2014) shh.se .

http://www.shh.se/visa_2013.asp?l3=216&sida=479(2014-03-03) Umeå Universitet, (2014) Umu.se.

http://www.umu.se/samverkan/kompetensutveckling/aktuella/allman-palliativ-vard/ (2014-03-03)

World Health Organisation, (2013). WHO.

http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ (2013-09-25).

Wu, H.-L. & Volker, D.L., (2011). Humanistic Nursing Theory: applications to hospice and palliatve care. Journal of advanced Nursing, 2012, 471-79.

BILAGOR

Bilaga 1 Intervjumall

 Introduktion. o Hälsa

o Fråga om hur det är på avdelningen idag.

 Erfarenhet.

o Fråga om hur länge det har arbetat på avdelningen.

o Fråga om de tidigare ar arbetat på någon annan avdelning och hur länge de var där.

 Upplevelser.

o Fråga om hur de upplever att arbeta på en palliativ avdelning. o Be informanten att minnas en patient.

 Fråga vad som gör denna patentet speciell

 Känslor och egenskaper.

o Fråga om hur de upplevde det var att behandla denna patient.  Vilka egenskaper kände du var viktig för att ge god vård åt

denna patient?

o Var dess egenskaper centrala för denna patient eller tycker du att dessa egenskaper är viktiga för all palliativ vård.

 Egna tankar.

o Fråga om varför de anser att dessa egenskaper är centrala i den palliativa vården?