Hygienrutiner, en kartläggning av region Skånes operationsavdelningar

(1)

H

HYGIENRUTINER, EN

YGIENRUTINER, EN

KARTLÄGGNING AV REGION

SKÅNES

OPERATIONSAVDELNINGAR

.

LERNHEDEN CARINA

OLANDERSSON CARIN

Examensarbete Malmö Högskola

Omvårdnad 41-60p Hälsa och samhälle

Vårdvetenskap 205 06 Malmö

(2)

HYGIENRUTINER, EN

KARTLÄGGNING AV REGION

SKÅNES

OPERATIONSAVDELNINGAR

.

LERNHEDEN CARINA

OLANDERSSON CARIN

Lernheden, C & Olandersson, C. Hygienrutiner, en kartläggning av region Skånes operationsavdelningar. Examensarbete i omvårdnad 10 p. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Enheten för omvårdnadsvetenskap, 2007.

Nationella riktlinjer finns dokumenterade i en handbok utgiven av Sveriges kommuner och landsting. I denna handbok finns de hygienregler beskrivna som ska gälla på våra operationsavdelningar. Syftet med studien är att kartlägga vilka hygienregler som gäller inom region Skånes nio opererande sjukhus och om det finns någon vetenskaplig evidens bakom dessa regler. Metoden som har använts är en empirisk intervju med kvantitativ inriktning utifrån 17 halvstrukturerade frågor. Respondenterna var elva avdelningschefer/hygienansvarig på

operationsavdelningar i region Skåne. Intervjuerna genomfördes via telefon. Resultatet visar att alla operationsavdelningar har egna styrande dokument/PM angående hygienregler. Gemensamt för alla avdelningar är att de har lika kläder, använder mössor, har regler för att vit knäppt rock används vid ärende utanför operationsavdelning samt att hygiensköterskan har en rådgivande funktion på alla sjukhus. Det som skiljer sig markant mellan avdelningarna är reglerna för

smycken, munskydd, klädförvaring och postoperativ infektionsregistrering. Då det inte finns några tydliga nationell/regionala hygienregler eller någon vetenskaplig evidens som styrker dessa, blir slutsatsen därför, att varje operationsavdelning tolkar hygienreglerna godtyckligt. Detta visar sig tydligt i de stora variationerna på svaren från intervjuerna. Postoperativ infektionsregistrering och gemensamma hygienregler för hela region Skånes/Sveriges operationsavdelningar bör vara en självklarhet inom svensk sjukvård.

Nyckelord: Guidelines hygiene rules, Operating theatre hygiene, Registration of

(3)

HYGIENE RULES, A MAPPING

OF REGION SKÅNES

OPERATING THEATRES

LERNHEDEN CARINA

OLANDERSSON CARIN

Lernheden, C & Olandersson, C. Hygiene rules, a mapping of region Skånes operating theatres. Degree project in Nursing, 10 credit points. Malmö University: Health and Society, Department of nursing, 2007.

National hygiene guidelines are documented in a handbook written by Swedens municipality and country council. In this handbook there are special hygiene rules for the operating theatre. The aim of this study was to map out the hygiene rules in operating theatre at nine hospitals in Skåne, and to find out if the rules are based on evidence. The method used was an empiric quantitative interview with seventeen semistructed questions. The respondents were eleven head

nurses/hygiene responsible at the operating theatre at nine hospitals in Skåne. The interviews were accomplished by the telephone. The result shows that all

operating theatres have different version with regulations of hygiene rules. In common for all were that personnel were wearing the same type of green clothes, all personal use head cover, and when they have to leave the operating theatre in some errand they wear a white-buttoned coat over the green clothes. The rules for jewellers, facemask, clothes keeping and the registration of postoperative

infections differ between the hospitals. As long as there is no evident national hygiene regulation with scientific evidence that proves the outcome, it seems to be free rendering. Registration of postoperative infection and common evident hygiene rules should be self-evident in all Skånes/Swedens operating theatre in the future.

Keywords: Guidelines hygiene rules, Operating theatre hygiene, Registration of

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING………..5 BAKGRUND……….5 SYFTE………....8 METOD………..8 Urval 8 Procedur 8 Bearbetning/Analys 9 Etiska överväganden 9 RESULTAT………....9 Klädsel på operationsavdelning 9 Regler för smycken 10

Skyddskläder och patientförflyttning 11

Styrande dokument/PM 11 METODDISKUSSION………..12 RESULTATDISKUSSION………13 REFERENSER………..16 BILAGOR………..18

(5)

INLEDNING

I vårt arbete som operationspersonal upplever vi att det inte finns några tydliga hygienregler och att efterföljsamheten varierar. Vi har under vår specialist utbildnings praktiktid lagt märke till att hygienrutiner varierar mellan våra olika operationsavdelningar inom regionen. Det finns nationella hygienregler som ska gälla på alla region Skånes operationsavdelningar, men evidensen saknas inom många områden och därför tror vi att efterföljsamheten blir sämre. Postoperativa infektioner kostar årligen både mångmiljon belopp och lidande för den enskilda patienten (1). Det borde ligga i allas intresse att minska antalet postoperativa infektioner både för ekonomi men främst för att minimera lidandet för patienterna. Författarna vill göra en kartläggning av region Skånes nio opererande sjukhus för att se om de nationella råd och föreskrifter som finns tillämpas i praktiken. Vi vill även se om det finns lokala föreskrifter, och vad de i så fall grundar sig på. Personal som skiftar operationsavdelning inom regionen ska utan tvekan veta att samma hygienrutiner gäller oavsett vilken operationsavdelning de arbetar på.

BAKGRUND

Med vårdrelaterad infektion menas infektion som drabbar patient till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppen vård (1).

Infektioner i samband med sjukhusvård har varit känt och beskrivits innan man hade kunskap om bakterier och smittspridning. Semmelweis den s.k.

handhygienens fader studerade 1847 två BB-avdelningar där den ene hade större antal dödsfall än den andre. Efter att ha provat och förkastat ett antal hypoteser införde han obligatorisk handtvätt i klorvatten och genom detta minskades antalet dödsfall markant (2). På 1860-talet undersökte en kirurg dödligheten i samband med amputationer. Det visade sig att om amputationer gjordes på sjukhus avled ca 40 % jämfört med dem som gjordes på landsortspraktiker eller i patientens hem där siffran var 11 %. Den vanligaste dödsorsaken på sjukhusen var pyemi dvs. sannolikt infektion. Den skotske kirurgen Lister skaffade sig kunskap inom antiseptiken och införde i slutet av 1800-talet hygieniska rutiner vid operation. Genom att desinficera suturmaterial och sår minskades dödligheten med 50 %. För att skydda sina händer mot desinfektionsmedlen använde han handskar, men opererade i kostym och uppkavlade ärmar (2,3). Den aseptiska tekniken har utvecklats och infektionsfrekvensen har minskats, men trots detta är

vårdrelaterade infektioner en av de vanligaste komplikationer till följd av sjukhusvistelse (1).

Vårdrelaterade infektionerna delas in i endogena och exogena infektioner.

Endogena infektioner har sitt ursprung från patientens egen normalflora. Exogena infektioner orsakas av mikroorganismer som kommer från källor utanför patienten från t.ex. personalens händer eller kläder. De vanligast förekommande

infektionerna är de endogena, där patienten varit utsatt för någon form av riskfaktor som t.ex. operation, urinkateter, osv. (1). Statistiskt sett är de mest förekommande endogena komplikationerna urinvägsinfektion, lunginflammation och postoperativa sårinfektioner och det är främst äldre som drabbas. Andra orsaker till komplikationer kan vara bakomliggande sjukdomar, trauma,

(6)

undernäring och långa operationer (4,5). Vårdrelaterade infektioner kostar årligen miljardbelopp i Sverige, varav de postoperativa infektionerna står för

mångmiljonbelopp (5,6). Det är viktigt att i vården kunna förebygga och handlägga vårdrelaterade infektioner och därigenom minska lidandet för den enskilda patienten. Därför bör de nationella, riktlinjer som finns angivna i Hälso- och sjukvårdslagen användas (1982:7 639, 7). Socialstyrelsen är den instans som ger råd och föreskrifter samt övervakar lagen och ser till att den följs. Målet för den vårdhygieniska verksamheten är att minska antalet vårdinfektioner, detta för att säkerställa kvaliteten för både patienter och personal (1).

USA var först med att införa nationell infektionsregistrering National Nosokomial Infection Surveillance system (NNIS) och där ingår idag 300 sjukhus. Tyskland England och Italien har också nationell registrering sedan många år (1).

Sedan infektionsregistrering infördes har resultaten av dessa legat till grund för förbättringar av de infektionsförebyggande rutinerna (1,5). Genom att registrera och återrapportera till berörd personal visade en studie att infektionerna minskade med 30 % (3). En artikel från England presenterar ett s.k. riskindex som de använder sig av vid infektionsregistrering. Detta index anger patienternas allmäntillstånd enligt ASA klassificering, operationens längd samt pågående sårinfektioner som påverkar infektionsrisken postoperativt. Patienter med mer än två av dessa riskfaktorer visar sig ha en markant ökning av postoperativa

infektioner (4,8). Då det inte finns någon övergripande nationell instans för redovisning av infektioner i Sverige, går det inte att få fram hur många sjukhus som använder sig av infektionsregistrering (1). I en studie gjord på Östra

sjukhuset i Göteborg visas att mellan 1984-1995 med 30 dagars uppföljning efter utskrivning drabbades 6 % av postoperativ infektion (9). På centralsjukhuset i Kristianstad förs sedan många år infektionsregistrering på de flesta opererande klinikerna. Infektionsregistrering redovisas årligen i statistik över antalet opererade patienter och komplikationer. På kvinnokliniken visas att antalet komplikationer som debuterat innan utskrivning från sjukhuset minskat det senaste året (10). Inom kärlkirurgin redovisas totalt 22 utförda aortaoperationer 2005 varav 13 var elektiva och 9 akuta. En djup sårinfektion registrerades hos en elektiv opererad patient. Vid både akuta och elektiva (planerade) aortaoperationer får patienten antibiotika profylax (11).

All vårdpersonal är skyldig att följa givna föreskrifter inom de basala

hygienrutinerna. Med basala hygienrutiner menas: handhygien, bruk av handskar samt skyddsrock/plastförkläde (12). Kontaktsmitta via händerna är den vanligaste smittvägen, därför är det mycket viktigt med god handhygien. Mellan varje arbetsmoment desinficeras händerna med en alkoholbaserad lösning för att reducera förekomsten av bakterier. För att utföra en korrekt hand och underarms desinfektion krävs det att smycke och kläder inte är i vägen (12,13,14).Enligt socialstyrelsen ska skyddsrock eller plastförkläde användas i vårdarbete med fysisk kontakt för att undvika indirekt kontaktsmitta från en patient till en annan via personals kläder (12). En artikel beskriver hur Staphylococcer aureus sprids från patient till patient via sjuksköterskors arbetskläder (15). I en annan artikel beskrivs hur en narkosläkare via sina kläder sannolikt spred multireststenta Staphylococcer aureus från en brännskadeavdelning till en postoperativ avdelning (16).

Det finns en handbok som ger ut hygienföreskrifter för all personal som är anställda i Sveriges kommuner och landsting. Syftet med dessa föreskrifter är att

(7)

ge övergripande hygienriktlinjer (12). Socialstyrelsen anger följande riktlinjer för hur en operationsavdelning ska se ut. Enheten ska vara avskild från sjukhusets övriga avdelningar och endast renbäddade patientsängar får komma in på operationssalen. Ventilationen ska vara sådan att inga mikroorganismer från övriga sjukhuset förorenar luften (1). Personal som arbetar på avdelningen ska ha ren arbetsdräkt som endast får användas på operations-avdelningen (17). Enligt Friberg (1994) bör arbetsdräkten förvaras skilt från omklädningsrummen då bakterietalet i omklädningsrummen är hög (18). Vid operationer där ett minimalt bakterieantal är önskvärt t.ex. inom ortopedi finns det specialarbetsdräkter som är tätare i sin väv (17,18,19). Enligt en studie medför tätare specialdräkt mindre bakterienedfall, Gortexdräkt var den specialarbetsdräkt som gav minst genomsläpplighet från personal (20). På en operationsavdelning ska all personal använda huvudbonad t.ex. mössa av något slag. Mössan ska hindra hårstrå från att trilla ner i operationssåret (1). Munskydd används för att skydda personalen från smitta och stänk från operationssåret samt att hindra bakteriebärande salivdroppar från personalen att komma ner i såret och på instrumenten. De som arbetar i såret ska vara steriltvättade och bära steril operationsrock, sterila handskar och munskydd (17). Rekommendationen är att munskydd bör användas av alla som befinner sig på en armlängds avstånd från operationssåret. Undantag är ortopediska och kärlkirurgiska ingrepp då alla som är på salen bör använda munskydd (1,18). Under en genomförd studie på totalt 4500 allmänkirurgiska ingrepp, opererade personalen med munskydd en vecka och utan munskydd en vecka. Undantag förkyld personal som använde munskydd hela tiden. Resultatet visar ingen skillnad vad gäller infektionsfrekvensen (19). En pågående trend är att smycken, piercing samt lösnaglar, eller ”konstgjorda” naglar (översatt från engelskan artificial nails) syns mer frekvent på personal inom sjukvård och även på våra operationsavdelningar. I ett antal studier visas att gramnegativa bakterier växer mer på konstgjorda naglar än vanliga naglar (21,22,23,24) . Patienter som drabbas av gramnegativa infektioner kan en möjlig smittkälla vara lösnaglar på personal (21). På en neonatal avdelning i Memphis USA drabbades 46 nyfödda av psedumonas aeruginosa, 16 av dessa patienter dog. Det visade sig att sjuksköterskor med konstgjorda naglar hade en bra grogrund för denna bakterie och att de troligen var de som var smittkällan (18). Nagellackets vara eller inte diskuteras men är det bara helt och inga sprickor i det utgör det ingen fara för bakterieväxt (21). När det gäller smycken (ringar) finns det en studie som är gjord med 66 sjuksköterskor varav 32 hade fler än en ring på handen (14). Odling efter handtvätt visade växt av diverse bakterier hos dem som bar ringar. Det finns inget vetenskapligt belägg som styrker att bakterierna förs över till patienterna (14,25).

Alla region Skånes operationsavdelningar är skyldiga att följa de

hygien-föreskrifter som finns. På varje sjukhus finns minst en hygiensjuksköterska med specialkunskaper i ämnet vårdhygien. Hygiensjuksköterskans roll är främst rådgivande inom hygienfrågor.

(8)

SYFTE

Syftet med denna studie är att kartlägga vilka hygienregler som gäller inom region Skånes nio opererande sjukhus och om det finns någon vetenskaplig evidens som grund för dessa regler.

Frågeställningar:

- Vilken klädsel används på operationsavdelningen? - Vilka regler finns för smycken, piercing osv? - Vilka skyddskläder används vid patientkontakt? - Finns hygienrutinerna dokumenterade?

METOD

Studiens perspektiv motiverade till valet av metod. Utifrån detta har författarna valt en empirisk intervju med kvantitativ inriktning med 17 halvstrukturerade frågor (bil. 1)(26). Evidensbaserat bakgrundsmaterial har sökts via Pubmed och Cochrane Library med sökorden: operatingtheatre hygiene, guidelines hygiene rules, registration of deep wound infection. Begränsningar som gjordes var

engelska artiklar som var skrivna de senaste tio åren. Sökorden gav endast ett fåtal träffar. I Cochrane gav operatingtheatre hygiene och guidelines hygiene rules inga träffar, medan registration of deep wound infection gav en träff. I Pubmed gav operatingtheatre hygiene två träffar (en var evidensbaserad). Sökordet guidelines hygiene rules gav tre träffar (en var evidensbaserad). Registration of deep wound infection gav ingen träff.

Urval

På region Skånes nio sjukhus kontaktades elva operationsavdelningar. Inom de två största sjukhusen valdes två operationsavdelningarna på respektive sjukhus ut. Elva avdelningschefer blev därför kontaktade för muntligt och skriftligt samtycke till att delta i denna studie. Alla gav sitt samtycke till intervju.

Procedur

En skriftlig information om studien innehållande projektplan, tillståndsblankett samt adresserat svarskuvert skickades ut till respektive verksamhets-

chef/enhetschef på de elva operationsavdelningarna. Svar önskades efter två veckor. De ifyllda tillståndsblanketterna skickades tillsammans med

ansökningsblanketten för etisk prövning till Malmö Högskolas etiska nämnd. Efter godkännande från etiska nämnden sändes informationsbilaga,

samtyckesblankett och adresserat svarskuvert till de elva avdelningscheferna. Kontakt togs per telefon med avdelningscheferna efter några dagar, för att få deras muntliga samtycke samt att boka tid för telefonintervju som beräknades ta ca en halv timme. Ifyllda samtyckesblanketter från avdelningscheferna returnerades. Den första intervjun genomfördes i personligt möte med båda författarna,

avdelningschef och hygienansvarig på en avdelning. Författarna delade på övriga antalet telefonintervjuer.

(9)

Bearbetning/Analys

Intervjufrågorna har legat till grund för rubrikerna i resultatet. Frågor som hade gemensamma nämnare sammanställdes under rubriker enligt Polit (27). Följande rubriker kom fram: Klädsel på operationsavdelningen, regler för smycken, skyddskläder och patientförflyttning och styrande dokument/PM. Det insamlade datamaterialet sammanfördes under ovanstående rubriker i en deskriptiv

sammanställning (27). För att förtydliga resultatet gjordes även en statistisk översikt (bil. 2).

Etiska överväganden

Medverkan till intervjun var frivillig och kunde avbrytas när respondenterna så önskade. I resultatpresentationen är de enskilda sjukhusen avidentifierade. Allt material har varit kodat och inga namn har registrerats. De utskrivna intervjuerna och analysmaterialet har förvarats inlåst hos författarna.

RESULTAT

Klädsel på operationsavdelningarna Arbetskläder

På alla Regions Skånes tillfrågade operationsavdelningar används gröna

textilkläder som huvudsakligen består av bomull. Kläderna består av byxor med mudd och bussarong. Det pågår just nu en upphandling av nya kläder på tre av de elva operationsavdelningarna där två av dessa ska börja använda de nya kläderna till hösten. Kläderna kommer att vara tätare och i annat material samt bestå av mindre antal fickor. Alla operationsavdelningarna tillhandahåller strumpor men personalen får lov att använda sina egna. Det finns i dag inga gällande regler att strumpor måste användas.

Specialarbetsdräkter

Täta kläder, specialarbetsdräkt s.k. plastikkläder med benämning bla cambric finns på fem av de elva operationsavdelningarna. Dessa kläder används främst vid plastikoperationer inom ortopedi men två operationsavdelningar använder de även de till andra implantat operationer.

Engångskläder

Engångskläder används på två av de elva operationsavdelningar och då i samband med infekterade smittsamma operationer som t.ex. Meticillinresistenta

Staphylococcus aureus (MRSA) och Entrococcer med förvärvad resistens mot vancomycin (VRE).

Klädförråd

Personalklädernas förvaring varierar på de elva operationsavdelningarna. Tre av avdelningarna har ett speciellt rum där kläderna hämtas. Den ena avdelningen har dörren stängd, den andra avdelningen har dörren öppen och på den tredje

avdelningen finns ingen dörr. Fyra av avdelningarna har vagnar utanför

omklädningsrummen med stängda dörrar. På resterande fyra avdelningarna finns kläderna inne i omklädningsrummen. På en av de elva operationsavdelningarna måste personalen ta av sig sina ytterkläder innan de tar sina arbetskläder. De tio

(10)

övriga avdelningarna har inga speciella regler då personalen hämtar sina arbetskläder.

Mössor

Alla elva operationsavdelningar använder engångsmössor, men på två avdelningar tillåts det även flergångsmössor. Det är främst anestesipersonal och då speciellt anestesiläkare som ses använda flergångsmössor. Det är oklart hur ofta de tvättas, förutom på en avdelning där det är överenskommet att den ska bytas varje dag.

Klädsel vid ärende utanför operationsavdelningen

När personal lämnar avdelningen för att uträtta ärende utanför

operationsavdelningen ska vit knäppt rock användas, detta gäller endast korta ärende och får ej innefatta patientkontakt. Dessa regler gäller för alla

operationsavdelningar. Trots detta förekommer det på en av de elva avdelningarna att narkosläkare går till matsalen i gröna kläder. De hävdar att de inte hinner byta om. På fem av avdelningarna måste även skor bytas/tvättas. På en av

avdelningarna måste personal även ta vita byxor över de gröna om ärenden inte är på samma plan som operationsavdelningen.

Regler för smycken

Alla tillfrågade operationsavdelningar tillåter öronhänge, dock inga hängande och de ska vara dolda under mössan. Det finns två avdelningar där det är tillåtet att bära halsband, så länge som mössan Glen dvs. hjälmen med dok används. Fyra av avdelningarna har inget förbud mot halsband utan hänvisar till ”sunda förnuftet”. Armband klockor och ringar är inte tillåtet på någon av avdelningarna. Dessa regler gäller för alla personalkategorier dvs. operations och

anestesisjuksköterskor, undersköterskor, opererande läkare samt anestesiläkare. Anestesipersonal samt de opererande läkarna är de som har svårast att följa reglerna. Anestesipersonalen (sju av elva) bär både klocka och ringar, och då med motivation att de behöver klockan i sitt arbete. På en operationsavdelning har det delats ut hängande klockor till anestesipersonalen för komma ifrån diskussionen om handledsklockor. När det gäller opererande läkare, är det upp till respektive verksamhetschef/klinikchef att ta upp diskussionen angående regler för smycken på arbetsplatsen.

Piercning.

Piercning är inte tillåten på åtta av elva operationsavdelningar, där finns det nedskrivna regler angående detta. På tre avdelningar vet de intervjuade inte om det finns något förbud, men de tror inte det är tillåtet, speciellt inte för

operationssjuksköterskor.

Lösnaglar och nagellack.

Lösnaglar är förbjudet på alla avdelningar utom på en. På den avdelningen hänvisas till en studie som påvisar att lösnaglar inte orsakar ökad bakterieväxt. Nagellack är inte tillåtet på nio av avdelningarna. På två av de elva avdelningarna tillåts all personal utom operationssjuksköterskorna att använda nagellack.

(11)

Skyddskläder och patientförflyttning

Munskydd

På alla operationsavdelningar används munskydd. Gemensamt för alla elva avdelningar är att de som står i såret ska ha munskydd på sig. På åtta av de elva avdelningar behöver övrig personal som vistas på salen inte ha munskydd, undantag ortoped/plastik/implantat operationer. På fyra av dessa åtta

avdelningarna finns regler att de som vistas mindre än 1-1, 5 meter från såret också ska bära munskydd. På återstående tre avdelningar bär all personal

munskydd, två av dessa avdelningar utför endast ortopedoperationer. På en tredje avdelningen används alltid munskydd oavsett ingrepp.

Skyddsrock/Plastförkläde

På mer än hälften av operationsavdelningarna (sex av elva) finns kunskap om att plastförkläde ska användas vid patientnära vård. Följsamheten varierar. En av de intervjuade är osäker på om det finns plastförkläde och respondent från en annan avdelning vet att det finns men att personalen inte använder det. På en avdelning finns regler om att plastförkläde ska användas både i sluss och inne på

operationsavdelningen vid patientnära kontakt. Operationspersonalen på tre av avdelningarna använder plastförkläde då de t.ex. sätter kateter, håravkortar. En av avdelningarna använder plastförkläde endast vid smitta medan det på en annan avdelning används vid trauma.

Patientsängar inne på operationsavdelningen

När det gäller patientsängar inne på operationssalarna och förflyttning där, är alla elva avdelningar ense om att patientsäkerheten är viktigast. Om patientens

tillstånd äventyras genom överflyttning i sluss så får överflyttning ske inne på sal, likaså vid livshotande tillstånd så som akuta aorter, trauma och katastrofsnitt. Annars varierar reglerna en del. På en av de elva avdelningarna används inte slussfunktionen alls utan patienten körs direkt in i förberedelserummet, kravet är emellertid att sängen är renbäddad. På två avdelningar tillåts inte sängar inne på operationsavdelningen. På tre avdelningar tillåts det vid smitta, en avdelning har då som regel att sängen ska stå kvar inne på sal under operationen. På tre

avdelningar godkänns sängar på sal om det är sista operationen för dagen, medan det på två andra avdelningar alltid tillåter sängar vid förflyttning i samband med höftoperationer på äldre.

Styrande dokument/PM

På tio av elva av de tillfrågade avdelningarna finns styrande dokument/PM angående hygienregler. På en av avdelningarna är reglerna under utarbetande. Det varierar dock var de finns tillgängliga. De flesta har PM på intranätet, medan det på någon avdelning finns i en hygienpärm. Grunden för styrande dokument/PM har alla hämtat från bl.a. gamla PM, handboken för hälso- och sjukvården, metodboken, vårdhygien i Skåne, lokala hygienregler och Socialstyrelsens riktlinjer, vårdhygienavdelningen på respektive sjukhus samt konsultation med hygiensköterskan. Antalet ansvariga för hygienreglerna varierar mellan sjukhusen, allt från att vara ensam till att vara ett nätverk med upp till 15 personer.

Gemensamt för de grupper som finns är att de består av både anestesi- och operationspersonal, såväl sjuksköterskor som undersköterskor, samt

(12)

Evidensbaserad litteratur.

Evidensbaserad litteratur använder de flesta sig av (åtta av elva) och hänvisar då bl.a. till Socialstyrelsens handbok Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Några avdelningar (tre av elva) hänvisar till Barbro Friberg som är professor i hygien på Umeå universitet och som de haft kontakt med. Några (två av elva) har försökt hitta evidens men hittar inget aktuellt.

Postoperativ infektionsregistrering.

Postoperativ infektionsregistrering på alla patienter förekommer på två av de tillfrågade operationsavdelningarna. Fyra avdelningar har infektionsregistrering endast kopplat till vissa diagnoser (plastik/implantat operationer). Fem av elva avdelningar har ingen infektionsregistrering alls.

Hygiensköterskans roll.

Alla avdelningarna använder hygiensköterskan som konsult i hygienfrågor. De flesta önskar att det varit möjligt för hygiensköterskan att ha en beslutande

funktion utifrån hennes kunskap. Hygiensköterskan ingår i nätverksgruppen på ett sjukhus och hygiengrupper på andra sjukhus, men då i rådgivande funktion.

METODDISKUSSION

På de två största sjukhusen med flera operationsavdelningar har intervju genomförts med två avdelningschefer från olika operationsavdelningar.

Anledningen var att öka möjligheterna för att få en heltäckande bild av sjukhusets hygienregler, därav är resultatet byggt på elva operationsavdelningar på nio sjukhus. Intervjuerna har genomförts med avdelningschefer/den av

avdelningschefen delegerade. Bakgrunden till valet av respondent är att avdelningschefen ansvarar och bör känna till avdelningens hygienregler, sedan kan uppgiften vara delegerad till någon annan personal. Vi valde att göra en kvantitativ studie med intervjuer där vi använde halvstrukturerade frågor. Anledning till intervjumetoden är att det finns så få nya studier inom detta område, och att för att få reda på hur andra sjukhus arbetar utifrån sina

hygienregler var det en bra metod. Intervjuerna föregicks av litteraturgenomgång. Efter att ha studerat gällande nationella och lokala hygienföreskrifter skapades intervjufrågorna. Samtal fördes även med lokal hygiensjuksköterska på CSK i Kristianstad. Frågeformuläret testades på kollegor för att se om det var förståeligt. Inga ändringar gjordes efter dessa intervjuvtestet.

Alla intervjuerna utom en genomfördes per telefon. Intervjun som inte gjordes per telefon genomfördes i personligt möte med avdelningschef och hygienansvarig på CSK. Eftersom detta var den första intervjun var båda författarna närvarande för att se att tidsåtgången som vi uppskattat var relevant samt att vi ställde frågorna på samma sätt. Intervjufrågorna var inte kända på förhand av respondenterna.

Författarna är inte ute efter att ifrågasätta respektive avdelnings hygienrutiner. Fördelen med telefonintervju är att den tid som skulle ha lagts på transport mellan sjukhusen har istället tilldelats samtalen. En annan fördel är den ekonomiska aspekten att inte behöva lägga pengar på resor. Nackdelen med att göra telefon intervju är att det kan bli missförstånd då inte ansiktsuttryck ses på den som intervjuas. Då vi är två som intervjuar kan också olika följdfrågor ställas eftersom en av oss är operationsjuksköterska och den andre är anestesisjuksköterska.

(13)

Telefonintervju med inspelningsmöjlighet hade varit att föredra då utrymme för fri tolkning av svaren kan förekomma. Dessutom upplevs kanske tystnaden jobbig för den som intervjuas då intervjuaren skriver ner svaren.

RESULTATDISKUSSION

Region Skåne med sina nio opererande sjukhus har samma grundregler inom hygien men tolkningen varierar lite från sjukhus till sjukhus. Beror detta på att riktlinjerna inte är tillräckligt tydliga och att det saknas evidens som styrker reglerna? Det är svårt att få tag i litteratur med färsk fakta, de flesta artiklar vi sökt är från 1960-1990-talet. Vår uppfattning är att hygienrutinerna har fått stå tillbaka för t.ex. omstruktureringar och sparbeting och först nu på senare år ser man konsekvenser av detta, genom att det inte finns klara nationella direktiv med nya vetenskapliga belägg. Personal ska kunna arbeta på vilken operationsavdelning som helst i regionen och veta att samma hygienregler gäller. Avsaknaden av evidens för hygienregler gör att efterföljsamheten påverkas negativt.

Användandet av specialarbetsdräkter s.k. plastikkläder skiljer sig åt. På en del avdelningar finns ingen tillgång till plastikkläder medan personalen på andra avdelningar alltid använder de. Några avdelningar använder de vid speciell kirurgi t.ex. vid implantat samt ortopediska plastikoperationer. Kan detta bero på att det i Handbok för hälso och sjukvård finns inte några regler för när specialarbetsdräkt ska användas (17)? Är det upp till ansvariga på varje opererande avdelningar att själv avgöra när och om de ska användas? Vid två av sjukhusen finns ett paket innehållande engångskläder som används i samband med ingrepp på patienter som bär på smitta. Detta är något som borde finnas på alla operationsavdelningar. I framtiden är det kanske så att det är vi som personal som ska skydda oss med engångskläder mot smitta.

Förvaring av arbetskläder varierade en del, det finns inga nerskrivna regler hur personalkläder ska förvaras eller regler hur de ska hämtas av personal. Friberg (1994) nämner i sin artikel en studie som visar att det finns tvättade arbetskläder där bakteriehalten är hög redan innan de används. Kläderna förvarades på öppna hyllor i omklädningsrummen (18). Inom detta område behövs fler studier för att för att kunna bevisa eller motbevisa Fribergs artikel. Författarna efterlyser klara nationella riktlinjer för klädförvaring på operationsavdelningarna.

I Handboken för hälso- och sjukvården står det att huvudbonad (mössa) ska användas på operationsavdelning. Tester av olika mössor har gjorts och för att få fram mätbara mängder bakterier var skalpen tvungen att gnuggas ordentligt (1). På några avdelningar (två av elva) används flergångsmössor. Endast en av avdelningarna har speciella tvättrutiner angående mössan. Det är främst

anestesipersonal (läkare) som använder flergångsmössor. Det finns inga nationella regler som anger vilken typ av mössa som ska användas, och det finns inget speciellt förbud mot flergångsmössor. Däremot säger sunda förnuftet att av hygieniska skäl borde flergångsmössorna tvättas ofta.

På alla operationsavdelningar används vit rock vid kortare ärende utanför operationsavdelningen enligt de nationella reglerna som finns (17). På en avdelning används även vita byxor vid korta ärenden på andra plan än där

(14)

operationsavdelningen finns. Författarna hittar inte något regelverk som styrker denna regel. Narkosläkare som tillåts gå till matsalen i sina gröna kläder finner vi mycket anmärkningsvärt.

Är det så att vissa regler inte gäller för vissa personalkategorier?

Olika smyckeregler förekommer och efterföljsamheten varierar. Sämst att följa reglerna är anestesipersonalen, där både ringar, halsband och klockor

förekommer. Även de opererande läkarna har ibland svårt att följa reglerna. Tric et al (2003) visar i sin studie att personal som bär ringar och har god handhygien ändå har bakterieväxt under sina ringar (14). Det går inte att påvisa att vi överför bakterierna via ringarna till patienterna men kanske ska vi istället ställa oss frågan om vi vill ta med dessa bakterier hem?

I Handboken för hälso-och sjukvårdspersonal tillåts piercing om de inte hänger ner (12). I resultatet var det delade meningar om piercing, vissa avdelningar hade dokumenterade regler mot piercing medan andra inte hade några regler alls. Enligt handboken utgör piercing ingen smittrisk om hålen är läkta. Här upplevs dubbla budskap och detta skapar förvirring. Om förbud mot piercing råder borde den informationen komma ut till blivande sjukvårdspersonal. Idag är piercing något som är på modet. När ungdomar väljer till gymnasiet är det viktigt att de informeras om piercingförbudet så att detta inte leder till fel gymnasieval.

Lösnaglar (konstgjorda naglar) är tillåtet på en avdelning, detta eftersom en artikel visar att lösnaglar inte genererar mer bakterier. Författarna har inte hittat någon artikel med detta påstående, däremot flertalet artiklar som hävdar motsatsen. Konstgjorda naglar på sjuksköterskor som vårdade spädbarn, där bakterieväxt på naglarna var den troliga orsaken till att sexton spädbarn dog, borde vara evidens nog (22).

I Socialstyrelsens bok ”Vårdrelaterade infektioner” hävdas att munskydd inte har någon betydelse för att förhindra luftburen smitta i operationssalen. Däremot skyddar munskyddet från att salivdroppar faller ner i operationssåret (1). För vår del anser vi det är självklart att personal som står i operationssåret ska använda munskydd för att skydda sig själv mot diverse partiklar. För anestesipersonal borde det vara självklart med munskydd vid extubering då saliv som suttit i patientens svalg stänker från tuben. Enligt Socialstyrelsen får patientsängar endast finnas på operationssalar om de är renbäddade (1). Det verkar som

operationsavdelningarna skapar sina egna regler, eftersom vi erhållit många olika svar. Det enda som det råder samstämmighet om är att patientsäkerheten

prioriteras. På alla operationsavdelningar som bedriver akutverksamhet tillåts att sängar körs in på akuta/livshotande tillstånd, sängar vilka oftast inte är

renbäddade. Vi finner det ganska intressant, även om antalet aortaoperationer inte är många, att det inte förekommer fler infektioner vid akuta än vid elektiva aortaoperationer. De akuta patienterna kan komma direkt från gatan in på

operationsavdelningen. Steriliteten på operationssalen skiljer sig en hel del mellan akuta och elektiva ingrepp.

Det är inte lätt att skapa PM/styrande dokument utifrån de nationella riktlinjer som finns, då dessa är väldigt otydliga och det finns väldigt lite evidens bakom. Vi tycker det är anmärkningsvärt att socialstyrelsen som är en tillsynsmyndighet bygger sina föreskrifter på så många gamla artiklar, det finns någon som är från 1949 (1). Socialstyrelsen borde vara den instans som driver forskning och aktuella

(15)

undersökningar fortlöpande, så att resultaten kan ligga till grund för nationella hygienregler. I dagens samhälle krävs evidensbaserad fakta inom all forskning även inom omvårdnadsforskning. Vi tror att följsamheten varit högre om hygienreglerna varit evidensbaserade. På flera av avdelningarna finns

hygiengrupper som arbetar med hygienregler. Detta ser vi som en fördel då olika personalkategorier ingår och kan se saker ur olika synvinklar. Anmärkningsvärt är att inga läkare (anestesi eller opererande läkare) ingår i grupperna.

Det som är mest anmärkningsvärt i denna kartläggning är att det på fem avdelningar inte förekommer någon som helst infektionsregistrering.

Infektionsregistrering har länge funnits internationellt. Enligt Socialstyrelsen SOSF 2005:12 skall sjukvården ha ett kvalitetssystem som säkerställer

vårdkvalitén (7). De som inte har någon form av kvalitetssystem följer inte lagen, och får på detta sätt inte kvitto på att gällande hygienregler fungerar.

Då kostnaden för postoperativa infektioner årligen kostar miljonbelopp borde det ligga i sjukvårdens intresse att utreda orsaken till infektionerna för att kunna förebygga dem (5). På detta sätt får också personalen feedback på att de gällande hygienrutinerna fungerar. Och om så inte är fallet får avdelningarna se om sina hygienrutiner, detta för att minska lidandet för patienterna.

Hygiensköterskans roll idag är konsulterande och hon har en rådgivande funktion. Alla de tillfrågade saknar den beslutande funktionen som hygiensjuksköterskan borde ha. Författarna anser att det skulle behövas fler hygiensjuksköterskor på vissa av våra sjukhus. Det verkar vara en tung uppgift för en ensam person att ha hand om det samlade hygienansvaret för ett sjukhus.

I en framtidsvision ser vi att identiska hygienregler ska gälla på alla region Skånes operationsavdelningar och att en gemensam postoperativ infektionsregistrering finns. Detta för att underlätta kontroll av infektionsfrekvensen och höja kvaliteten för patienterna. Målen måste vara så lite postoperativa infektioner som möjligt. Studien har väckt författarnas intresse för en fortsatt kartläggning, då med nationell inriktning.

(16)

REFERENSER

1. Socialstyrelsen. (2006). Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Lindesberg: Bergslagens grafiska.

2. Haeger,K. (1988). Kirurgins historia. Spanien: AB Nordbok. 3. Sjögren,A. (2005). Hygienronden En metod att mäta & säkra

vårdhygienisk standard. Stockholm: Smittskyddsinstitutet, Smittskydd och

vårdhygien (Magisteruppsats).

4. Health Protection Agency. (2006). Surveillance of Surgical Site Infection in England.

5. Kjellgren,K., Norberg,B., Fryklund,B., Burman,L. (1985). Registrering av kirurgiska infektioner kan ”spara” mångmiljonbelopp i vården.

Läkartidningen, vol. 82, no.50, 4428-4431.

6. Stuwe,J., Sjögren,A. (2002). Var tionde inneliggande får antibiotika mot vårdrelaterad infektion. Läkartidningen, vol. 99, no. 32-33, 3211-3213. 7. Raadu,G. (2007). Författningshandboken, hälso- och sjukvårdslagen

(1982:7 639). Stockholm: Liber.

8. Health Protection Agency. (2002). Surveillance of surgical Site Infection in English hospitals 1997-2002, A national surveillance and quality improvement programme.

9. Darle,N., Falk,A., Hall-Angerås,M., Laknäs,E. (1997). Viktigt att följa upp sårinfektioner. Hundra procentig registrering vid Östra sjukhuset i

Göteborg. Läkartidningen, vol.94,no.20, 1915-8.

10. Kvinnokliniken Kristianstad. 2003-2005. Årsammanställning kvinnokliniken.

11. Kirurgkliniken Kristianstad. 2005. Aortaaneurysm operationer utförda 2005.

12. Sveriges kommuner och landsting. (2005). Handbok för Hälso-och sjukvård, basala hygienrutiner och personlig hygien.

13. Boyce,J.M., Pittet,M.D. (2002). Guideline for hand hygiene in helth-care settings. Am J infect Control, vol. 30, no. 8, 1-46.

14. Trick,W.E., Vernon,M.O., Hayes,R.A., Nathan,C., Rice,T.W., Peterson,B.J., Segreti,J., Welbel,S.F., Solomon,S.L., Weinstein,R.A. (2003). Impact of ring wearing on hand contamination and comparison of hand hygeine agents in a hospital. Clinical infectious diseases, vol.36, 1383-90.

(17)

15. Hambreus,A. (1973). Transfer of Staphylococus aureus via nurses uniforms. J Hyg (Camp), vol. 71, 799-813.

16. Ransjö,U., Malm,M., Hambraeus,A., Arthursson,G., Helund,A. (1989). Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in two burn units: Clinical significance and epidemiological control. J Hosp inf, vol.13, 355-6. 17. Sveriges kommuner och landsting. (2002). Handbok för hälso och

sjukvård Operationsvård personalföreskrifter.

18. Friberg,B. (1994). Dagens och morgondagens klädesdräkt på operationsavdelning. Uppdukat, nr 2, s.26-32.

19. Tunevall,G. (1999). Postoperative wound infections and surgical facemasks. World Journal, vol.15, 383-8.

20. Whyte,W., Baily,P.V. (1985). Reduction of microbial dispersion by clothing. Journal of parenteral science and technology, vol.39, no 1, 51-60.

21. Hedderwick,S.A., McNeil,S.A., Lyons,M.J., Kauffman,C.A. (2000). Pathogenic organisms associated with artificial fingernails worn by healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol, vol.21, 505-509. 22. Pottinger,J., Burns,S., Manske,C. (1989). Bacterial carriage by artificial

versus natural nails. American Journal of Infection Control, vol.17, no.6, 340-344.

23. Toles,A. (2002). Artificial nails: Are they putting patients at risk? A review of the research. Journal of Pediatric Oncology Nursing, vol.19,

no.5, 164-171.

24. Porteous,J. (2002). Artificial nails … very real risks. Canadian Operating

Room Nursing Journal, 16-21.

25. Arrowsmith,V.A., Maunder,J.A., Sargent,R.J., Taylor,R. (2006). Removal of nail polish and finger rings to prevent surgical infection. The Cochrane

Library, Issue 4.

26. Kvale,S. (1997). Den Kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur.

27. Polit, DF, Beck, CT& Hungler, B.P (2001) Essentials of nursing: methods,

(18)

INTERVJUFRÅGOR

Bil. 1 1. Vad använder ni för kläder på operationsavdelningen?

2. Finns det speciella kläder för vissa operationer i så fall vilka? 3. Använder ni engångskläder?

4. Var finns förrådet med era kläder? Finns det några speciella regler då personal hämtar sina kläder?

5. Har ni engångsmössor? Finns det personalbundna mössor?

6. Hur klär sig personal som har ärende utanför operationsavdelningen? 7. Vilka regler har ni för att använda smycken? Är det lika regler för all

personal operationssjuksköterska, anestesisjuksköterska, undersköterskor, opererande läkare samt anestesiläkare.

8. Tillåts piercning på personal?

9. Är det tillåtet med lösnaglar och nagellack?

10. Använder alla på sal munskydd, om inte vad har ni för regler?

11. Använder ni någon form av skyddskläder/plastförkläde vid patientnära kontakt (ex. inslussen)

12. Får patientsängar förkomma inne på operationssalen t.ex. vid överflyttning?

13. Har ni styrande dokument/PM angående hygienrutiner och vad grundar sig de på?

14. Finns det någon speciell person som ansvarar för att era hygienregler efterföljs.

15. Använder ni er av evidensbaserad litteratur angående hygienrutiner? 16. Har ni postoperativ infektionsregistrering på era patienter?

(19)

STATISTIK ÖVER RESULTATET

Bil.2 1. Kläder på operationsavdelning 0 2 4 6 8

Gröna byxor och bussarong Endast specialarbetsdräkt Gröna byxor, bussarong och specialarbetsdräkt Svar A n ta l

2. Finns det speciella kläder för vissa operationer, i så fall vilka?

4,5 5 5,5 6 6,5 Specialarbetsdräkt vid implantatoperationer Nej Svar A n ta l 3. Använder ni engångskläder? 0 2 4 6 8 10 Ja Nej Svar A n ta l

4. Var finns förrådet med era kläder? Finns det några speciella regler då personalen hämtar sina kläder?

0 1 2 3 4 5 Speciellt förråd utanför omklädningsrummet med stängd dörr

Tvättvagnar eller förrum utan för omklädningsrummet. På hyllor i omklädningsrummet Svar A n ta l

(20)

5. Har ni engånsmössor? Finns detpersonalbundna mössor?(flergångs) 0 2 4 6 8 10

Endast engångsmössor Engångsmössa med enstaka flergångsmössor Svar A n ta l

6. Hur klär sig personal som har ärende utanför operationsavdelningen?

0 5 10 15

På samma plan - vit rock, övriga huset vita byxor och rock

Korta ärende utan patientkontakt - vit knäppt rock Svar A n ta l

/. Vilka regler har ni för att använda smycken? Är det lika regler för all personal? 4,5 5 5,5 6 6,5

Inga smycken tillåtna, förrutom täckta öronhänge.

Halsband tillåts/halsband tillåts under hjälm med dok Svar A n ta l

8. Tillåts piercing på personal?

0 2 4 6 8 10 Ja Nej Vet ej Svar A n ta l

(21)

9. Är det tillåtet med lösnaglar och nagellack? 0 2 4 6 8 10

Ja, lösnaglar Nej, inte lösnaglar och nagellack

Nej,inte lösnaglar.Ja, till oförgat nagellack på alla

utom op-ssk. Svar A n ta l

10. Använder alla på sal munskydd, om inte vad har ni för regler?

0 2 4 6 8 10

Ja, alltid Nej, förutom vid implantatkirurgi

Svar

A

n

ta

l

11. Använder ni någon form av skyddskläder/plastförkläde vid patientnära kontakt? 4,5 5 5,5 6 6,5 Ja Nej Svar A n ta l

12. Får patientsängar förekomma inne på operationssalen?

0 2 4 6 8 10

Ja, i undantagsfall och sängen är renbäddad Nej Svar A n ta l

(22)

13. Har ni styrande dokument/PM angående hygienrutiner och vad grundar de sig på? 0 5 10 15

Ja, det finns. Grundar sig bl.a. på handboken för hälso -o sjukvård…

Ja, det är under bearbetning

Svar

A

n

ta

l

14. Finns det någon speciell person som ansvarar för att era hygienregler efterföljs? 0 5 10 15 Ja Nej Svar A n ta l

15. Använder ni er av evidensbaserad litteratur angående hygienrutiner? 0 2 4 6 8 10

Ja. Bl.a. Socialstyrelsens Att förebygga….

Nej. Vet inte.

Svar

A

n

ta

l

16. Har ni postoperativ infektionsregistrering på era patienter

0 1 2 3 4 5 6

Ja Nej Ja, på vissa diagnoser

Svar

A

n

ta

(23)

17. Använder ni er av hygiensköterskans kunskap i ert hygienarbete? 0 2 4 6 8 10 12

Ja, som rådgivande konsult Nej

Svar

A

n

ta