• No results found

Att leva med stomi och dess påverkan på självkänsla och sexualitet

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Att leva med stomi och dess påverkan på självkänsla och sexualitet"

Copied!
65
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet

ATT LEVA MED STOMI OCH DESS

PÅVERKAN PÅ SJÄLVKÄNSLA OCH

SEXUALITET

FANNY BERGLUND

(2)

ATT LEVA MED STOMI OCH DESS

PÅVERKAN PÅ SJÄLVKÄNSLA OCH

SEXUALITET

FANNY BERGLUND

JOHANNA PENNSÄTER

Pennsäter, J & Berglund, F. Att leva med stomi och dess påverkan på självkänsla och sexualitet. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2019.

ABSTRAKT

Bakgrund: En stomi är en konstgjord öppning på buken där tarmen läggs ut. Att få en stomi

kan innebära en stor förändring i en människas liv. När människan drabbas av sjukdom sker många förändringar, både kroppsligt och själsligt. Att bära stomi kan ge sig till känna på olika sätt gällande psykosociala faktorer. Självkänsla och sexualitet hos personer kan påverkas av samhället vi lever i och dess stigmatisering, därför är dessa begrepp viktiga att belysa i omvårdnadsarbetet.

Syfte: Syftet är att sammanställa tidigare forskning som belyser hur personer med stomi

upplever självkänsla och sexualitet.

Metod: Litteraturstudie av kvalitativ ansats som baserats på 16 vetenskapliga artiklar.

Databaserna CINHAL, PubMed och PsycINFO har använts i samtliga litteratursökningar.

Resultat: Innehållsanalys har gjorts och format tre teman; ´förändrad kropp’, ´stödets

inverkan’ samt ´obekväm vid intima situationer’. Temat ´förändrad kropp’ belyste

svårigheterna med att acceptera den nya förändrade kroppen i relation till utseende, samt vilken påverkan stomin hade på människans sociala liv. Temat ´stödets inverkan’ belyste vilken typ av stöd som medförde positiva eller negativa upplevelser i relation till självkänslan. ´Obekväm vid intima situationer’ var det tredje temat som identifierades och belyste att sexualiteten påverkades hos personer med stomi. De flesta som deltog i studierna upplevde komplexitet vid intima närmanden.

Konklusion: Vid förändrad kroppsuppfattning försämrades självkänslan anmärkningsvärt hos

personer med stomi. Negativa upplevelser av erotik, njutning, lust och intimitet var något som kunde uppmärksammas i vardagen. Detta ledde till en påverkan på sexualiteten, i relation till att närma sig både partnern och andra intima sammanhang. Vidare i problematiska situationer, kan bemötandet och förhållningssättet vara en central del i omvårdnadsarbetet. Mer utbildning inom stomivård och sexualitet bör inkluderas i sjuksköterskeutbildningen, samt vidare

forskning på sexualitet och självkänsla hos personer med stomi ute i den kliniska världen.

(3)

LIVING WITH AN OSTOMY AND ITS

IMPACT ON SELF-ESTEEM AND

SEXUALITY

FANNY BERGLUND

JOHANNA PENNSÄTER

Pennsäter, J & Berglund, F. Living with an ostomy and its impact on self-esteem and sexuality. A literature review. Degree project in nursing 15 credits. Malmö University: Faculty of health and society, department of care science, 2019.

Abstract

Background: An ostomy is an artificial opening where the intestine is placed outside of the

abdomen. Getting an ostomy can have a big impact on the individuals’ lives. When suffering from a disease a lot of changes can occur, both bodily and mentally. An ostomy can have different impacts regarding psychosocial elements. The self-esteem and sexuality in people can get affected by the society and its stigmatization, for that reason these concepts are important to illustrate innursing.

Aim: The aim of this study was to compile previous research that illustrates how ostomates

experience their self-esteem and sexuality.

Method: This is a literature review with a qualitative approach based on 16 scientific articles.

The databases CINAHL, PubMed and PsychINFO were used in the searches of literature.

Findings: Content analysis were used to identify three main themes; ‘changes in body

image’, ‘the supports impact’ and ‘uncomfortable in intimate situations’. The theme ‘changes in body image’ illustrated the difficulties with accepting the changed body related to

appearance, and what impact the ostomy had on the social life. The theme ‘the supports

impact’ illustrated what type of support that were of great importance towards the individuals’

self-esteem. The support could lead to either positive or negative experiences. ‘Uncomfortable

in intimate situations’ is the third theme that illustrated that the sexuality in ostomates was

affected. The majority of the individuals experienced complexity in intimate advances.

Conclusion: Along with the altered body image the self-esteem was remarkably decreased

among the ostomates. Negative experiences of erotic, pleasure, desire and intimacy was observed in their daily lives. This led to difficulties in the approach of an intimate partner and other intimate contexts. Furthermore, the nurses’ treatments and approaches is an important part in the encounter with the problematic situations that the ostomized individuals can face. More education in stoma care and sexuality should be included in the nursing program, and further research on the subject needs to be done.

(4)

Innehållsförteckning

INLEDNING ... 4

BAKGRUND ... 4

SJÄLVKÄNSLA ... 5

SEXUALITET ... 5

SEXUELLA FRÅGOR INOM VÅRDEN ... 6

OMVÅRDNAD VID STOMI ... 6

PROBLEMFORMULERING ... 8 SYFTE ... 8 METOD ... 8 URVAL ... 9 RELEVANSBEDÖMNING ... 9 KVALITETSGRANSKNING ... 9 ANALYS ... 10 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 10 RESULTAT ... 11 FÖRÄNDRAD KROPP ... 11

Tankar och känslor kring den nya förändrade kroppen ... 11

Acceptans gentemot stomin ... 12

Oro gällande gasavgång, tarmljud och läckage ... 13

Sociala begränsningar ... 13

STÖDETS INVERKAN ... 14

Negativa upplevelser ... 14

Positiva upplevelser ... 14

OBEKVÄM VID INTIMA SITUATIONER ... 15

Sex och närhet ... 15

Rädslan att tappa kontroll under den sexuella akten ... 16

Att dölja stomin ... 16

DISKUSSION ... 16 METODDISKUSSION ... 16 Metod ... 16 Urval ... 17 Relevansbedömning ... 18 Kvalitetsgranskning ... 18 Analys ... 19

Trovärdighet, överförbarhet och representativitet ... 19

RESULTATDISKUSSION ... 19

Förändrad kropp ... 20

Stödets inverkan ... 21

Obekväm vid intima situationer ... 21

KONKLUSION ... 22

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 22

REFERENSER ... 24

BILAGOR ... 28

BILAGA 1. MALL FÖR BEDÖMNING AV RELEVANS ... 28

BILAGA 2. SYSTEMATISKA ARTIKELSÖKNINGAR ... 29

(5)

INLEDNING

Valt ämne grundar sig i möten som under praktikperioder har berört författarparet. Det har framkommit att personer som bär stomi känner skam och osäkerhet kring att visa sig för andra. Att bära en stomi kan innebära en livsförändring och kan ta sig uttryck på väldigt olika sätt. Det kan väcka oroskänslor och osäkerhet relaterat till hur andra reagerar. Utseende är en komplex fråga och därför vill vi fördjupa oss i ämnet genom att skapa oss en förståelse i vår kommande profession, gällande bemötande och förhållningssättet till personer med stomi. Utifrån de upplevelser som har uttryckts till författarparet, har reflektioner uppkommit över hur en stomi kan påverka både självkänsla och sexualitet. Sjuksköterskan kan stöta på dessa personer inom alla vårdenheter, och genom att belysa området kan detta leda till ökad kunskap och förståelse hos den grundutbildade sjuksköterskan.

BAKGRUND

Ordet stomi härstammar från det grekiska ordet stoma som betyder ’mun’ eller ’öppning’ (Nilsen 2011). Enligt tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (2017) fanns det år 2015 ungefär 43 000 personer som levde med stomi i Sverige. Idag finns det olika typer av stomier som placeras på buken; ileostomi, kolostomi och urostomi (a.a.). Vid en ileostomi är

tunntarmen framlagd och oftast är tjocktarmen borttagen (Nilsen 2011). Den är vanligtvis placerad på höger sida om buken (Persson 2008b). De sjukdomar som är den vanligaste orsaken till en ileostomi är ulcerös kolit och Chrons sjukdom. Kolostomi är vanligtvis placerad på vänster sida av buken. I Norden är det ungefär 60 procent av alla stomier som är en kolostomi. Den vanligaste anledningen till en kolostomi är rektalcancer och hög ålder (a.a.). En öppning från urinvägarna ut genom buken benämns som urostomi (Nilsen 2011). Den vanligaste orsaken till urostomi är cancer i urinblåsan (a.a.). För att få stomi måste personer genomgå en operation där en konstgjord öppning skapas för att lägga ut tarmen utanför bukväggen (Persson 2008b; Nilsen 2011). Stomin kan antingen läggas temporärt eller permanent (Persson 2008b). Temporär stomi används vanligtvis för att avlasta tarmen när individer till exempel genomgått en operation och fått avlägsnat en del av tarmen. Vid akuta tillstånd där tarmen exempelvis har perforerats, kan personer i vissa fall behöva en temporär stomi. Permanent stomi får personer när temporär stomi inte längre är aktuell, och när sjukdomsförloppet har fortskridit. En stomi saknar nerver vilket gör att den inte känner av beröring, tryck eller smärta. Stomin saknar även viljestyrda signaler vilket gör att personerna blir omedvetna om när tarmen behöver tömmas. Detta betyder att personer behöver anpassa sig till nya rutiner gällande tarmen. Personer med stomi måste lära känna de nya tarmvanorna som till exempel avföringens konsistens och tömningsfrekvens. Stomins placering har

betydelse för hur avföringen ser ut. Om stomin sitter högre upp på buken får personer lösare konsistens på avföringen, och om stomin är placerad längre ner får personer fastare

konsistens. Konsistensen är av relevans för valet av bandage (a.a.). Utifrån personers behov av omvårdnad vid stomi är det av stor vikt att identifiera individuella och specialiserade resurser inom stomiprodukter, som till exempel stomibandage (Tandvårds- och

läkemedelsförmånsverket 2017).

En stomi ska vanligtvis vara röd i färgen, rund och tillräcklig hög över hudnivån (Persson 2008c). Personerna skall bli informerade av sjuksköterskan om att det kan uppstå

komplikationer i samband med stomin, och dessa komplikationer skulle kunna bli förödande om behandling och skötseln uteblir. Komplikationer kan förekomma både i början av

behandlingen, men också senare in i sjukdomsförloppet. Det kan tillkomma många olika komplikationer vid stomi och dessa kan skapa problem för individerna. Hudproblem, bandageproblem, funktionsproblem samt smärtor är några exempel på komplikationer vid

(6)

stomi. Hudproblemen som uppstår under stomiplattan är den vanligaste förekommande komplikationen. Dessa komplikationer skulle kunna medföra svårigheter i det sociala livet, som till exempel integreringen med andra människor, och svårigheter att anpassa sig till den nya livssituationen (a.a.).

Självkänsla

Självkänsla är ett begrepp som kan vara svårt att sätta ord på, men är väsentligt för vår överlevnad och utveckling (Lindwall 2011). Begreppet självkänsla kan liknas vid luft, när människan har tillgång till det uppmärksammas det inte, men när självkänslan försämras kan detta medföra konsekvenser för den enskilde. Även den försämrade självkänslan är svår att greppa och uppmärksammas inte i alla vårdsituationer, men konsekvenserna av den

försämrade självkänslan är det som observeras, mäts och bedöms. Idag används begreppet självkänsla flitigt i vardagstal, populärkultur, populärpsykologi, tidningar, TV samt böcker. Det används också vid analyser av människor och händelser. Eftersom det är ett begrepp som ofta används ökar förvirringen om vad begreppet egentligen betyder, och många som

använder begreppet menar olika saker när de pratar om begreppet (a.a.). Begreppet

självkänsla definieras som en medvetenhet om sitt egna människovärde (Sjögren m.fl. 2010). En annan definition av självkänsla kan beskrivas som det förhållande vi har till oss själva känslomässigt, hur vi ser på vår självbild, känner inre tillfredsställelse samt den tillit vi har till oss själva (Johnsson 2003). Självkänslan är värderingen om vad eller hur vi är (a.a.).

Tidigare forskning har kommit fram till att vid alla sjukdomstillstånd kan personernas självkänsla påverkas negativt (Meisenhelder 1985). Annan forskning talar också för att när personer generellt drabbas av sjukdom, där operation är oundvikligt, skulle detta kunna påverka självkänslan (Myklebust Sørensen & Almås 2011). Genom att drabbas av en

förändrad kropp, som till exempel vid en mastektomi, har det framkommit att kvinnor har en stark känsla av mindervärde och ser inte sig själv som en fullständig kvinna (a.a.). För att eliminera eventuella negativa upplevelser av självkänslan är sjuksköterskans roll i denna bemärkelse viktig (Meisenhelder 1985). Genom att ha en nära relation med sjuksköterskan och få en kontinuerlig feedback vid medverkan av egenvård, har det ett gott inflytande på personernas självkänsla (a.a.).

Sexualitet

Enligt World Health Organization, WHO, (2015) beskrivs sexualitet som en central del i människors liv och kan ses som ett grundbehov. Sexualitet kan innefatta både kön, genus, roller, sexuell läggning, erotik, njutning, lust, intimitet samt reproduktion. Sexualitet kan komma till uttryck i tankar, önskningar, fantasier och relationer. Alla individer har rätt till sexuellt välbefinnande och människors sexuella rättigheter bör respekteras, försvaras och uppfyllas. Sexualitet och sexuella relationer skall vara fri från tvång, diskriminering och våld (a.a.). Enligt Herberlien (2004) kan sexualitet definieras i termer, den första termen definieras som att sexualitet är behov av drifter och ‘djuriska’ instinkter utifrån en icke viljestyrd

kontroll som leder till vissa beteenden. Den andra termen beskriver sexualitet utifrån ett moral- och etikperspektiv. Denna term beskriver vad som anses vara rätt och fel utifrån ett sexuellt beteende. Sexualitet kan förknippas med intimitet och önskan att komma en annan människa nära. Det kan även förknippas med kärlek, längtan och lust för att få en mer ingående förståelse kring vad sexualitet faktiskt betyder (a.a.) Problem kan uppstå hos personer med stomi gällande både den förändrade kroppen och deras sexualitet (Golis 1996). Sexualitet är en del av människans individuella personlighet som involverar biologiska, psykologiska och sociala aspekter. Det som influerar sexualitet kan till exempel vara genetik,

(7)

hälsa som ett allmänt tillstånd som innefattar fysiskt, emotionellt, mentalt och socialt välbefinnande. Sexuell hälsa innefattar inte bara reproduktivitet, utan även tillgången till erfarenheter av njutning under en sexuell akt (a.a.). Denna studie inriktas mot sexualitet för att avgränsa syftet, och författarparet väljer att nämna sexuell hälsa eftersom begreppet står i relation med sexualitet enligt WHO (2015).

Sexuella frågor inom vården

Enligt Berndtsson (2008) sägs det att personer oftast har svårt med att ta upp en del frågor om samlag och även om den psykiska hälsan. Att inleda ett samtal om sexuella frågor kan också vara en utmaning för sjuksköterskan (Williams m.fl. 2017). Tidigare forskning visar att sjuksköterskestudenter anser att sexuella frågor är jobbiga att ta upp i mötet med personer (Winterling m.fl. 2019). Studenternas behov gällande mer kunskap inom potentiella sexuella problem eftersträvas (a.a.). Annan forskning nämner att det även kan uppkomma svåra situationer vid samtal om sexualitet inom vården (Sprunk & Alteneder Rowland 1999). Sjuksköterskan måste vara säker i kunskapen om sexualitet i mötet med personer för att inte vara oprofessionell. Sjuksköterskan ska däremot veta sina begränsningar, om samtalet förändras till ett större problem, bör sjuksköterskan rekommendera dessa till en annan

profession med mer anpassade resurser om sexuella problem (a.a.). Annan forskning säger att användningen av PLISSIT-modellen kan vara ett hjälpmedel vid sexuella frågor och problem som kan uppstå i mötet mellan personer och sjuksköterskan (Ayaz & Kubilay 2007).

PLISSIT-modellen skapades av Annon på 1970-talet och är uppdelad i fyra steg för att bemöta sexuella frågor, och för att diskutera sexualitet med individer. Stegen som beskrivs är P-permission, LI-Limited information, SS-Specific suggestions och IT-Intensive Treatment. Sjuksköterskan kan använda denna modell i professionen för att eventuellt minska och lösa sexuella problem som kan uppkomma för personer med stomi (a.a.). Det finns även en utökad modell som benämns ex-PLISSIT-modell (Taylor & Davis 2006). Istället för att använda den vanliga PLISSIT-modell som ett linjärt pedagogiskt ramverk, utgörs den utökade modellen till ett cirkulärt synsätt. Permission-steget är den centrala kärnan i modellen som ger utrymme för personer att vara sig själv och få möjligheten att prata om deras sexuella problem.

Sjuksköterskan bör i detta fall bemöta personerna på ett förstående sätt. De andra stegen i den utökade modellen kretsar runt Permission-steget. Dessa steg skulle kunna skapa tid till

självreflektion och utvärdering av utmanande antaganden i mötet med sjuksköterskan (a.a.).

Omvårdnad vid stomi

Enligt svensk sjuksköterskeförening (2017) förklaras ICN:s etiska kod och finns tillgänglig för sjuksköterskan. Denna etiska kod utformar helheten i sjuksköterskans profession. Professionen utgörs av fyra grundläggande ansvarsområden som är att främja hälsa,

förebygga sjukdom, återställa hälsa samt lindra lidandet för att upprätthålla en god och säker vård (a.a.). För att kunna ge god kvalitet i omvårdnadsarbetet till personer med stomi, är det av största vikt att arbeta med personcentrerad vård (Svensk sjuksköterskeförening m.fl. 2019). Personcentrerad vård innebär att vårdpersonalen prioriterar personer utifrån deras behov. Det krävs av sjuksköterskan att ha en öppenhet och vilja att aktivt lyssna på deras berättelse, för att omvårdnaden skall följa en röd tråd genom hela vårdförloppet. Tidigare forskning belyser möjligheten till att låta personer leva ett så normalt liv som möjligt, och vidare skulle detta resultera i en trygg och säker vård (a.a.).

Vidare använder sjuksköterskan, i sitt omvårdnadsarbete, en modell som kallas för VIPS (Ehnfors m.fl. 2013). Denna modell avser dokumentationsstruktur och är avsedd för att dokumentera personers aktuella status. Verktyget hjälper även till med att förmedla budskap vidare till kollegor som vårdar samma person. Dessa professioner inom vårdkedjan kan till

(8)

exempel vara allmän sjuksköterska, stomiterapeuten samt distriktssjuksköterskan. Modellen innefattar noteringar i personers journal. VIPS står för de centrala begreppen; Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet. Dessa begrepp är centrala i omvårdnadsarbetet och kan användas för att genomföra en strukturerad omvårdnadsprocess. Dessa centrala begrepp utgörs av olika sökord som specificerar personernas mående som till exempel levnadsvanor, sömn/vila och smärta (a.a.). Ett annat sökord är sexualitet/reproduktion och psykosociala faktorer, som till exempel självkänsla, som författarparet valt som syfte i litteraturstudien. Sjuksköterskan arbetar kontinuerligt med att ge information, handledning och undervisning till personer med stomi (Carlsson m.fl. 2008). För att hantera sitt nya liv bör information ges om till exempel stomibandage och vilken typ av bandage som är mest gynnsam för den enskilda individen. Den person som kan hjälpa till med detta är en specialistutbildad sjuksköterska, det vill säga en stomiterapeut. En stomiterapeut är den som i samråd med personer med stomi, provar ut vilket bandage som passar bäst för den enskilde individen (Carlsson m.fl. 2008). Stomiterapeuten följer dessa under vårdtiden och har en dialog med övrig vårdpersonal på vårdavdelningen, samt utvärderar resultatet av stomivården. En viktig uppgift som stomiterapeuten har, är att ge stöd till individer med stomi samt att ha ett samarbete med distriktssjuksköterskan, hemsjukvården samt deras anhöriga. Terapeuten inriktar sig på specificerad omvårdnad, som innefattar till exempel åtgärder och uppföljning inom den postoperativa vården för att förebygga komplikationer. För att ge dessa personer en trygg start i den nya livssituationen, bör de få möjlighet att träna stomibandagering upprepade gånger på sjukhuset (a.a.). En annan sak som kan underlätta vid stomivård är att träna på ett sätt som motsvarar den kommande egenvården av stomin (Nilsen 2011). För att lättare komma ihåg information och undervisning kring nya rutiner om stomin, kan det vara bra att introducera rutinerna i hemmiljön (a.a.). Tidigare forskning har visat att hembesök för stomivård utgör en trygghet för personer med stomi (Davidson 2016).

För att knyta samman beskrivningen av omvårdnad vid stomi, och veta vilken typ av

omvårdnad som krävs av sjuksköterskan, kan Dorothea Orems omvårdnadsteori vara lämplig att känna till. Egenvårdsteorin som grundats av Dorothea Orem bygger på att stödja och främja normal funktion, utveckling, hälsa och välbefinnande hos personer vars liv har förändrats (Jahren Kristoffersen 2006). Enligt detta synsätt har människan möjlighet att både få kontroll över självständigheten och utvecklingen för att uppnå hälsa (Wiklund Gustin & Lindwall 2012). Med andra ord kan omvårdnadsteorin beskrivas utifrån människans förmåga att på bästa sätt kunna skapa en upplevelse av helhet och balans i tillvaron (a.a.).

Omvårdnadsteorin bygger på tre delteorier; 1) egenvård, 2) egenvårdsbrister och 3) omvårdnadssystemet (Jahren Kristoffersen 2006). Mellan dessa tre delteorier skall balans upprätthållas. Om personerna är kapabla till att utföra egenvården, i relation till

egenvårdskraven, har balans uppnåtts. I de situationer som personerna inte klarar av att tillgodose egenvården, är behovet för omvårdnad primärt, och obalans mellan

egenvårdskapacitet och egenvårdskrav har påbörjats. Omvårdnadsteorin enligt Orem omfattar alla omvårdnadssituationer i sjuksköterskans profession. Den tredje delteorin:

omvårdnadssystemet kan delas upp i ytterligare tre delar för att åtgärda omfattningen av personers resurssvikt. De tre olika omvårdnadsystemen är; det fullständigt kompenserade, det delvis kompenserade och det stödjande och undervisande systemet. Det fullständiga

kompenserande systemet väljs när personer är i akut fysisk eller psykisk hjälp. Sjuksköterskan tar både initiativ och utför omvårdnadsåtgärder som bedöms utifrån de krav som ställs

gällande personernas egenvård, till exempel efter en operation när styrkan inte är tillräcklig för att klara sig själv. Det delvis kompenserande systemet väljs när personer är delvis aktiva,

(9)

behöver lära sig hantera den förändrade livssituationen. När brister uppstår i personernas egenvård, kan sjuksköterskan kompensera detta genom att åtgärda och eliminera dessa brister. Det stödjande och undervisande omvårdnadssystemet väljs i de situationer där personer klarar av egenvården, men har en del svårigheter i utvecklingen för att uppnå en terapeutisk

egenvårdskapacitet. Ett exempel på det stödjande och undervisande systemet är när personerna inte helt och hållet är införstådda med rutiner kring komplikationer som hudproblem, val av material och tecken på infektioner m.m. Detta för att slutligen skapa balans i den självständiga egenvården, och för att uppnå bästa möjliga hälsa (a.a.).

PROBLEMFORMULERING

Sjuksköterskans roll är att vårda patienter med olika sjukdomstillstånd utifrån ett

personcentrerat förhållningssätt. För att uppnå hälsa och välmående hos personer med stomi, är det av stor vikt att involvera frågor kring självkänsla och sexualitet, vilka är två centrala begrepp i människors liv. Personer som av någon anledning behöver en stomi kan tänkas bära på många frågor om deras nya livssituation. Dagens samhälle är uppbyggt på ett visst sätt där personer med stomi skulle kunna känna att de inte passar in i det normativa samhället. Dessa personer behöver information och kunskap om förändringar i samband med sjukdom och behandling. Tidigare forskning visar många studier kring allmän stomivård men belyses fåtal gånger från ett psykosocialt perspektiv. Bristande kompetens vid frågor som till exempel sexualitet hos personer med stomi förekommer inom allmän sjukvård (Berndtsson 2008). Därför borde mer fokus ligga på personers upplevelser kring sexualitet och självkänsla. Genom att belysa upplevelser hos personer som bär stomi, kan sjuksköterskans kompetens och förhållningssätt förbättras inom området, samt resultera i god omvårdnad.

SYFTE

Syftet är att sammanställa tidigare forskning som belyser hur personer med stomi upplever självkänsla och sexualitet.

METOD

För att uppnå syftet med studien valdes en systematisk litteraturstudie med inriktning mot kvalitativ studiedesign. Enligt Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering, SBU, (2017) skall minst två databaser ligga till grund för att sökningen ska bli specifik och

tillräcklig till resultatet. Databaserna som använts till resultatet är därför Cinahl, PubMed och PsycINFO. Cinahl valdes med inriktning mot syftet omvårdnad, PubMed med inriktning medicin och PsycINFO med inriktning på psykologi och närliggande ämnen (Willman m.fl. 2018). Nyckelord som identifierades i studien var experiences, individuals, ostomy,

self-esteem och sexuality. Till en början gjordes en pilotsökning för att förvissa om det fanns

vetenskaplig litteratur inom det valda ämnet (Willman m.fl. 2018). Därefter följdes en systematisk sökningsstrategi i de valda databaserna, se bilaga 1. Sökbegrepp har grundats på syftet och frågeställningen, och det har sökts både på enstaka ord och kombinationer av dessa ord (Forsberg & Wengström 2016). Sökorden har kombinerats i en fritextsökning med hjälp av de booleska termerna, AND och OR. I varje sökblock användes den booleska termen OR mellan de olika ämnes- och fritextorden för att ge en bredare sökning, och AND för att smalna av träffarna i databaserna till ett specifikt område utifrån syftet (a.a.). Tesaurus har använts för att ge det korrekta sökordet och hjälper sökningen att definiera sökordet i underkategorier (Willman m.fl. 2018). Uppslagsverket MESH-termen i Pubmed och “Cinahl headings” i Cinahl samt “Tesaurus” i PsycINFO har identifierat korrekta synonymer av sökorden (a.a.).

(10)

Urval

För att hitta rätt struktur och specificera den kvalitativa studien användes POR-modellen (Willman m.fl. 2016). Denna modell identifierar sökblocken som nämns nedan.

POR-modellen innefattar P: population, O: område och R: resultat och är användbart i studier med kvalitativ studiedesign som undersöker upplevelser eller erfarenheter (a.a.). Se tabell 1.

Tabell 1. POR-tabell enligt Willman m.fl. (2016)

Population Område/Fenomen Resultat

Personer med stomi Sexualitet Erfarenheter Självkänsla Upplevelser

Studiens resultat är inriktad på begreppet sexualitet för att undersöka upplevelser gällande erotik, njutning, lust och intimitet.

Inklusionskriterier:

• För att frambringa ett resultat av vetenskaplig grund har funktionen peer reviewed använts i samtliga databaser.

• Kvalitativ ansats • Gratis artiklar

• Personer som har stomi som inkluderar ileo-, kolo- och urostomi. • Artiklar vars titel eller abstrakt som svarar på studiens syfte • Artiklar som är publicerade på engelska

• Studier som innefattar medelhög/hög kvalitet • Artiklarna ska vara etiskt godkända

Inga begränsningar gjordes gällande årtal i artiklarna, kön eller ålder.

Relevansbedömning

Enligt SBU (2017) skall studien inte graderas till skillnad från kvalitetsbedömningen, därför sållades irrelevanta studier bort som inte motsvarade studiens syfte. Det är också viktigt att avgöra innan kvalitetsgranskningen, om studien fångar det fenomen/ämne som valts i studien (Dahlborg Lyckhage 2017). För att åstadkomma relevant litteratur användes en mall för bedömning av relevans från SBU (2014a), se bilaga 1. Bedömning av relevans har skett i två steg och detta gjordes oberoende av varandra (SBU 2017). Första steget i bedömningen var att rent generellt sålla bort artiklarna utifrån deras titel och abstrakt som inte svarade på studiens syfte, varav i steg två granska de valda artiklarna i fulltext. De valda artiklarnas resultat har lästs upprepade gånger för att inte missa relevant material (a.a.). Efter relevansbedömningen gick författarparet vidare med kvalitetsgranskning av totalt 17 artiklar.

Kvalitetsgranskning

SBU (2017) beskriver kvalitetsgranskningen som ett hjälpmedel för att avgöra hur stor del av en studie och dess resultat som innehåller systematiska bias. För att utvärdera tillförlitligheten i de valda artiklarna har SBU:s kvalitetsgranskningsmall använts (a.a.). Mallen som användes i kvalitetsgranskningen ligger till grund för hur personer upplever olika situationer (SBU

(11)

dessa innehåller brister (SBU 2017). Studierna graderades utifrån låg till hög kvalitet, och gjordes oberoende av varandra för att sedan samla materialet och gå ihop för diskussion (a.a.). För att få hög kvalitet skulle artiklarna ha ett tydligt beskrivet syfte, datainsamling,

analysmetod samt vara godkänd av en etisk kommitté. De artiklar som saknade en tydlig beskrivning av datainsamling och analysmetod bedömdes i kvalitetsgranskningen som medelhög. Låg kvalitet krävdes att artiklarna ej var godkända av en etisk kommitté. En av de artiklarna som granskats bedömdes som låg kvalitet, därav valdes artikeln bort utifrån

inklusionskriterierna. Efter kvalitetsgranskningen återstod det 16 vetenskapliga artiklar som därefter analyserades.

Analys

I analysen av artiklarna gjordes en latent innehållsanalys där tolkning av texten låg till grund för att få fram meningsbärande enheter, kodning av kategorier och centrala teman (Forsberg & Wengström 2016). Detta gjordes i fem steg där första steget var att läsa igenom de valda artiklarna ett flertal gånger för att känna sig bekant med materialet. Andra steget är att förstå innebörden av texten. I steg tre skulle materialet kategoriseras och i steg fyra identifiera teman utifrån kategoriseringen. Steg fem: tolka och diskutera resultatet som tagits fram. Slutligen i analysprocessen tar syntesen vid. Syntesen handlar således om att sätta ihop olika delar till en ny helhet (a.a.). Överstrykningspennor har använts vid identifiering av meningsbärande enheter som uppkommit under analysprocessen. Utifrån de olika meningsbärande enheterna har kodning gjorts och sorterats utifrån likheter och skillnader för att bilda kategorier. Genom att dela upp kodningen har det resulterat i relevanta kategorier, och en lättare uppdelning av materialet. Kategorierna skapade slutligen centrala teman som svarade på studiens syfte. De centrala teman skapades från en sammanfattning av kategorierna, och en gemensam nämnare identifierades i respektive uppdelningen. Resultatet kommer följas av dessa teman som är uppdelade i kategorier för att följa en grundstruktur, och för att inte göra resultatet obegripligt och svårläst för läsaren (Axelsson 2012).

Forskningsetiska överväganden

Artiklarna som använts i resultatet har kritiskt granskats med SBU:s granskningsmall. Dessa artiklar skall vara i förenlighet med Helsingforsdeklarationen (World medical association 2013). Det finns fyra stycken huvudkrav inom humanistisk- och samhällsvetenskaplig forskning bestående av informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet (Vetenskapsrådet 2002). Informationskravet handlar om att forskaren ska informera deltagarna om syftet med studien. Samtyckeskravet innebär att deltagarna själva bestämmer över deras medverkan, och har möjlighet finns att dra sig ur utan några negativa påföljder. Konfidentialitetskravet säger att personuppgifterna skall förvaras på ett sätt så att inte obehöriga kan ta del av dem, uppgifterna skall alltså vara anonyma. Slutligen skall insamlat resultat från forskningen endast användas i forskningsändamål, detta benämns

nyttjandekravet (a.a.).

Sexualitet och självkänsla är två begrepp som kan vara av känslig karaktär. I de studier som presenteras i resultatet har etiska överväganden legat till grund i studien och godkännande av etisk kommitté har funnits med. Eftersom författarparet valt ett ämne som inriktar sig i hur personer upplever sexualitet och självkänsla är det viktigt att studierna uppfyller de etiska kraven. Författarparets inklusionskriterier innehåller studier som är peer reviewed där studierna granskats av ämnesexperter och innehåller hög standard i relation till

tillförlitligheten. För att hålla en vetenskaplig tråd genom arbetet har vetenskapliga databaser valts ut; CINAHL, PubMed och PsycINFO.

(12)

RESULTAT

Resultatet bygger på 16 vetenskapliga artiklar och grundar sig i kvalitativ ansats, som både har granskats och analyserats, därefter har syntes uppnåtts. Kvalitén på artiklarna höll både hög och medelhög kvalitet. Utifrån kvalitetsgranskningen graderades 12 artiklar till hög kvalitet och fyra av artiklarna till medelhög kvalitet. Fyra studier utfördes i Storbritannien, tre studier i Brasilien, två studier i Australien, två studier i Sverige, två studier i Kanada, två studier i USA och slutligen en studie i Turkiet. 12 studier baserades på både män och kvinnor, en studie endast på män och tre studier endast på kvinnor. Åldrarna hos deltagarna i studierna som valdes var från 13 till 93 år. Deltagarna hade antingen temporär eller permanent stomi när studierna genomfördes. Utifrån analysen uppkom tre teman varav nio kategorier. Dessa teman presenteras i tabell 2.

Tabell 2.

Teman Kategorier

Förändrad kropp Tankar och känslor kring den nya förändrade kroppen Acceptans gentemot stomin

Gasavgång, tarmljud och läckage Sociala begränsningar

Stödets inverkan Negativa upplevelser Positiva upplevelser Obekväm vid intima situationer Sex och närhet

Rädsla att tappa kontroll under den sexuella akten Att dölja stomin

Förändrad kropp

I de valda studierna kände deltagarna en påverkan på deras självkänsla, både på ett positivt och negativt sätt. Majoriteten av personer med stomi upplevde kroppsuppfattningen som förändrad, och konsekvenserna av stomin var ett ständigt bekymmer. Det visade sig vara svårt att acceptera stomin, samt att det sociala livet blev begränsat. Trots detta upplevde vissa deltagare en lättnad gällande stomin, på grund av att den kunde lindra lidandet i vardagen.

Tankar och känslor kring den nya förändrade kroppen

De flesta studier innefattade tankar och känslor om personernas utseende samt att självkänslan påverkades både positivt och negativt i relation till att bära stomi (Manderson 2005).

Kroppsuppfattningen och självbilden diskuterades av många (Manderson 2005; de Sousa m.fl. 2013). Självkänslan kunde påverkas negativt eftersom deltagarna inte kände tillfredställelse med den nya kroppen, och stomin var väldigt främmande för dem (de Sousa m.fl. 2013). Många uttryckte en känsla av självhat, samt att det var orättvist och påfrestande (Manderson 2005). Det var just i dessa tankebanor som personer ifrågasatte sig själv i relation till den normativa kroppen (a.a.). Tonåringar beskrev att det var svårt att anpassa sig till stomin och det förändrade kroppsutseendet (Nicholas m.fl. 2008). Hos tonåringar fanns det en önskan att passa in hos kamraterna, men på grund av den normativa världen medförde detta försämrad självkänsla (Erwin-Toth 1999). Personer beskrev hur det var att leva med en stomi, och

(13)

känslan av en främmande sak utanpå kroppen (de Sousa m.fl. 2013). Hela kroppsuppfattningen och självkänslan förändrades drastiskt (a.a.).

Kvinnor med stomi kände sig inte attraktiva och kvinnliga på grund av den nya förändrade kroppen, och vad alla ingrepp hade medfört (de Sousa m.fl. 2013). Men det var inte enbart kvinnor som kände sig mindre attraktiva utan även männen (Persson & Hellström 2002). I en studie beskrev en manlig deltagare att synen på stomin var oerhört oattraktiv och förnedrande (Thorpe m.fl. 2016). Kvinnor kände sig inte normala i relation till andra kvinnor, och detta påverkade deras självkänsla negativt (Honkala & Berterö 2009). Att inte längre ha samma kvinnliga kurvor på grund av stomin påverkade de negativt, detta resulterade i konstant oro och känslor av otrygghet (a.a.). Personer med stomi kände sig även osäkra, som gav

deltagarna en försämrad självkänsla och att de kände sig mindre värda än andra (Smith m.fl. 2017; Honkala & Berterö 2009). Självbilden som kvinna var påverkad och ett flertal valde att avstå från situationer som kunde resultera i att andra skulle upptäcka stomin (a.a.). Deltagare kände även en försämrad självkänsla, eftersom stomin gick emot den normativa kvinnliga kroppen, både rent generellt men även från ett kulturellt perspektiv (Rodrigues Cardoso m.fl. 2015). I motsats till att bry sig om utseendet, fanns det deltagare som inte tyckte utseendet var en viktig fråga, och att känslan av att bry sig om vad andra tycker var oväsentligt (Freitas de Amorim m.fl. 2018). En deltagare beskrev hur utsidan inte längre var betydelsefullt och speciellt inte under samlag (a.a.).

Det har också framkommit att personer med stomi påverkades negativt av den förändrade kroppsbilden utifrån kläderna som de var tvungna att använda (Thorpe m.fl. 2016). Personer uttryckte att anpassa sig utifrån klädval var något som tog mycket av deras tid, och det var något som hela tiden skulle anpassas till kroppsidealet (de Sousa m.fl. 2013). Självbilden kunde påverkas negativt eftersom de inte kunde klä sig utifrån egen klädstil, detta gjorde att deltagarna kände sig obekväma (Thorpe m.fl. 2016; Rodrigues Cardoso m.fl. 2015).

Uppfattningen av att känna sig attraktiv minskades således (Thorpe m.fl. 2016). Personer i ett flertal studier beskrev att klä sig som vanligt inte längre var möjligt (Honkala & Berterö 2009; Freitas de Amorim m.fl. 2018; Persson & Hellström 2002). Istället för att använda kläder som var tighta och anpassade till kroppsformen, fick de istället byta till lösa och icke åtsittande kläder för att kunna dölja stomin (a.a.).

En del personer tyckte att anpassning till kläder i relation till att dölja stomin var något positivt (Thorpe & McArthur, 2017). Detta resulterade i att de inte behövde oroa sig över att andra skulle identifiera den. Självkänslan stärktes genom att anpassa klädvalet och kunde därför känna sig mindre begränsad. Detta medförde både integrering gällande sociala

sammanhang, och modet att närma sig den sexuella världen. Efter en tid av bearbetning kring döljandet av stomin, kunde vissa jobbiga känslor och tankar avta (a.a.). Något som också förstärkt självkänslan hos personer, var de komplimanger partnern gav (Manderson 2005). Detta genererade att personerna kunde känna glädje i livet igen, och styrka att fortsätta kämpa med alla dilemman som stomin medförde (a.a.).

Acceptans gentemot stomin

Vissa deltagare tyckte att det var svårt att acceptera stomin som permanent (Manderson 2005; Whiteley 2012). En av deltagarna beskrev att det var svårt att acceptera den nya

livssituationen, och att hela tiden vara orolig över lukter som stomin kunde medföra

(Whiteley 2012). Utifrån ett psykologiskt perspektiv kände deltagaren sig oattraktiv, och ville inte acceptera stomin (a.a.). I en annan studie uttryckte deltagarna att det tog ungefär nio månader innan de lärde känna stomin och fick en bra rutin (Thorpe m.fl. 2016). Det var först

(14)

när de kände att de fick mer makt över kroppen som deras självkänsla stärktes, och de kunde återvända till ett bredare socialt liv (a.a.). Genom att acceptera sig själv och stomin ökade detta självkänslan hos individer (Smith m.fl. 2017) och de fann trygghet i att tala om det för andra människor (Nicholas m.fl. 2008; Smith m.fl. 2017). Att berätta om livssituationen och strategier att hantera stomin för andra, stärktes därmed självkänslan (Smith m.fl. 2016). Om personer valde att dela med sig av erfarenheterna om stomin kunde detta avlägsna en del av deras rädsla om vad andra skulle tycka, och förmodligen också kunna bidra till minskad tabu av ämnet (a.a.). Många deltagare uttryckte att stomin hjälpte de att få ett nytt perspektiv och nya prioriteringar i livet (Nicholas m.fl. 2008). Deltagare berättade att de hade accepterat sig själva och andras åsikter. En önskan uttrycktes om att bli behandlad med respekt, vilket gjorde att deltagaren själv behandlade medmänniskor med samma respekt. Deltagare kände glädje i att andra människor uppfattade dem som normala och levde som vanligt. Det hjälpte synen på deras självbild, och socialisering med andra skulle därför inte innebära problem i framtiden (a.a.).

Oro gällande gasavgång, tarmljud och läckage

Konsekvenser av stomier var vanligt förekommande i ett flertal situationer (Whiteley m.fl. 2012; Smith m.fl. 2017). Tankar och känslor kring skam, ångest och pinsamhet kunde förstärkas när konsekvenserna tog över vardagen (Whiteley m.fl. 2012). Konsekvenserna kunde till exempel vara gasavgång, tarmljud och läckage av stomin (Whiteley m.fl. 2012; Smith m.fl. 2017). Dessa konsekvenser uttryckte flertal deltagare som väldigt jobbiga, och det påverkade deras självkänsla negativt (a.a.). En annan psykologisk aspekt gällande

konsekvenserna av stomin, var en känsla av depressivitet (Whiteley m.fl. 2012).

Konsekvenserna som till exempel gasproblem, tarmljud och läckage gav en känsla av oro inför sociala situationer (Manderson 2005; Thorpe & McArthur 2017; Persson & Hellström 2002; Whiteley m.fl. 2012). En aspekt som kunde observeras hos dessa individer var deras isolering från omvärlden (Whiteley m.fl. 2012). Detta påverkade både det sociala umgänget och livskvaliteten. Att spendera tid med familjen var något som kändes omöjligt hos deltagare (a.a.). En deltagare som hade väldigt mycket problem med läckage från stomin, valde att stanna hemma istället för att möta situationer som potentiellt skulle kunna ge känslan av oro och pinsamhet (Thorpe m.fl. 2016). För att känna sig mer bekväm i samband med sociala aktiviteter var sköljningen av stomin en räddning, detta minskade på komplikationer som till exempel läckage (Whiteley m.fl. 2012). En annan deltagare uttryckte liknande tankar om sköljningen av stomin som gjorde livet lättare, samt självförtroendet och självkänslan stärktes (a.a.).

I en studie framkom det att alla deltagare var positiva till stomin (Morris & Leach 2017). Istället för att ha bekymmer med sjukdomen och symtombilden, medförde stomin kontroll över deras nya livssituation. Att kunna återgå till jobb och att utforska nya saker blev möjligt. Upplevelserna var endast positiva på grund av att stomin minskat sjukdomens symtom och att stomin faktiskt räddat deras liv (a.a.).

Sociala begränsningar

Stomin påverkade självkänslan, detta medförde att de i sociala sammanhang blivit tystare och mer isolerade (Manderson 2005). I ett flertal studier kunde känslan av att bli dömd av andra uppmärksammas (Thorpe m.fl. 2016; Saunders & Brunet 2019). I en studie beskrev tonåringar vissa problem som kunde uppkomma (Nicholas m.fl. 2008). Känslan av pinsamhet och

förnedrande hos dessa personer uppkom om kamraterna i skolan fick reda på att de hade stomi (a.a.). Många känslor som till exempel osäkerhet och oro, kunde även uppkomma i situationer

(15)

kunna uppkomma i bland annat duschrummet, bastun och simhallen. Att visa sig för andra med den nya förändrade kroppen var känsligt (a.a.). Stigmatiseringen om stomier gav inte utrymme för personer att våga dela med sig av sjukdomen och vad den innebar (Nicholas m.fl. 2008). Det var skrämmande att berätta för andra på grund av rädslan att inte blir

accepterad (a.a.). Det var inte optimalt att råka visa stomin inför andra, eftersom detta kunde medföra att andra människor skulle bli obekväma (Thorpe m.fl. 2016; Saunders & Brunet 2019). För att inte göra andra människor obekväma, använde personer med stomi olika strategier för att undvika detta (Saunders & Brunet 2019). Personerna valde att avstå från olika sociala aktiviteter och begränsade därmed sitt liv (a.a.).

Stödets inverkan

Några av de studier som valts till resultatet visade vilken betydande roll familjen, vännerna och partnern hade gentemot anpassningen till självkänslan.

Negativa upplevelser

En familj som hade svårt att acceptera den nya livssituationen gjorde att personers redan försämrade självkänsla inte utvecklades till det bättre (Thorpe & McArthur 2017). En deltagare berättade om ett scenario där hennes son sade att hon skulle rycka upp sig, vilket hon fann djupt upprörande (a.a.). En studie nämnde hur självkänslan påverkades negativt när familj och vänner behandlade personerna som sjuk även efter operationen (Manderson 2005). En deltagare berättade om hur hennes vänner vägrade att försöka förstå situationen. Denna deltagare uttryckte att när personer drabbas av en sjukdom visade detta vem ens riktiga vänner var, vilket både kunde vara upplysande och sorgligt (a.a.). Det framkom också att om partnern inte var stöttande eller accepterande fick personerna försämrat självförtroende, och kände sig ängsliga inför intimitet (Thorpe & McArthur 2017). En annan deltagare uttryckte, om hennes nuvarande partner inte hade funnits vid hennes sida och varit stöttande, skulle en intim relation vara svår att inleda (Manderson 2005).

Positiva upplevelser

För de personer som inte hade en bra relation med familjen eller partnern, ansåg att stödet från vännerna var av vikt (Thorpe & McArthur 2017; Smith m.fl. 2017). Vännerna gav personerna självförtroendet att våga ta steget ut i samhället på nytt. En deltagare uttryckte att uppmuntran stärkte deras självförtroende för att kunna tackla svåra situationer (a.a.). I en studie

intervjuades personer i tonåren, där det uttrycktes hur viktigt det emotionella stödet från familj och vänner var efter operationen (Nicholas m.fl. 2008). Genom att familj och vänner var närvarande och stöttande fick personer med stomi styrkan till att klara av vardagen (a.a.). Att få stöd från familjen var något som fick personer med stomi att känna sig normal i relation till andra (Erwin-Toth 1999). Stöd från familjemedlemmar och partners var en stor och viktig del i personernas liv för att kunna kämpa och blicka framåt i livet (de Sousa m.fl. 2013). Tonåringars positiva upplevelser av att berätta för vänner gällande stomin, gav positiv respons och stöttning i livet (Nicholas m.fl. 2008). Tonåringarna valde att berätta om deras stomi för vänner som bemötte dem på ett empatiskt sätt. Vännerna fick en inblick i hur deras

livssituation var, och personer med stomi valde därför att släppa in dem i deras liv. Efter att ha delat med sig om sina erfarenheter gällande stomin och den nya livsförändringen kände

deltagarna en lättnad. Om tonåringarnas kamrater bemötte de med acceptans och stöd, var det lättare att anpassa sig och acceptera den egna bilden av stomin. Genom att välja stöttande kompiskrets resulterade det i bättre självkänsla och acceptans till sig själv (a.a.). Personer kände att deras självförtroende ökade när andra personer var öppna om deras stomi (Saunders & Brunet 2018). Information gällande hur stomiopererade personer levde var också en

(16)

byggsten för att öka självkänslan och självförtroendet (a.a.). Genom att få stöd och acceptans av partnern gällande stigmatiseringen av stomin, och inför en sexuell situation fick de lättare att hantera självkänslan (Smith m.fl. 2017; de Sousa m.fl. 2013). Nyckeln till att acceptera sig själv och att fortsätta etablera sexuella aktiviteter, var att få stöd från partnern (de Sousa m.fl. 2013).

Obekväm vid intima situationer

Intimitet var något som påverkade deltagarna väldigt olika. Många deltagare kände sig

obekväma i intima situationer, och detta påverkade både självkänslan och deras sexualitet. För att kunna bli bekväm i en intim situation, hittade vissa deltagare strategier för att underlätta vardagen gällande intimitet.

Sex och närhet

Skillnaden att bära stomi som ung eller gammal var något som upplevdes olika i relation till att vara intim med en partner (Manderson 2005). I en studie upplevde alla deltagare att tonårstiden var tuff med att bära en stomi (Erwin-Toth 1999). Detta var relaterat till deras sexuella utveckling och närmandet av sexuella relationer (a.a.). Svårigheter att känna sig attraktiv och sexig inför sin partner upplevdes som jobbigt, och begränsade dessa till att uttrycka sig på ett sexuellt sätt (Manderson 2005). Det uppkom svårigheter inför närmandet av en sexuell relation, på grund av att det var lätt att se in i stomin under samlag. Detta gjorde att partnern hade svårt att acceptera, känna en attraktion och en sexuell lust (a.a.). Det var inte enbart synen på sig själv, utan även partnerns acceptans och förståelse kring stomin, som speglade hur självsäkra personer var i sexuella relationer (Thorpe & McArthur 2017). Ett exempel på detta uppkom när bristen på stöd och acceptans inte uppfylldes hos partnern, och det var vid ett sådant tillfälle som självkänslan försämrades (a.a.). Hur ofta stomin skulle tömmas och ljudet av den, var något som också kunde medföra att partnern tog avstånd från förhållandet (Manderson 2005). Det beskrevs att partnern inte var sympatisk i förhållandet, och det påverkade självbilden (a.a.). I motsats till detta beskrev en deltagare sitt sexliv som ej påverkat, och att partnern inte var besvärad av stomin. Partnern i detta fall undvek och

ignorerade stomin som ledde till att de höll fast vid varandra (Manderson 2005).

Stomin påverkade sexualiteten och kunde medföra komplikationer, som till exempel minskad sexlust (Manderson 2005), smärta vid samlag (Ramirez m.fl. 2009) och erektionsproblem (Kandemir & Oskay 2017; Rodrigues Cardoso m.fl. 2015). Libido, lusten av sex, skiljdes åt beroende på åldern utifrån ett fysiskt perspektiv (Manderson 2005). Libido hos de äldre personerna påverkades på grund av stigande ålder, medan hos yngre personer minskade libido på grund av komplikationer av bland annat strålning och cellgifter. En av deltagarna hade nästan avslutat all sexuell kontakt på grund av dessa komplikationer (a.a.). I relation till smärta vid samlag hade flera kvinnor avstått från penetration i vaginan, däremot hade en av dem kompenserat detta med andra sexuella aktiviteter, och en annan kvinna hade avslutat alla sexuella närmanden (Ramirez m.fl. 2009). Samlag var inte tillfredställande med stomi, och rädslan av smärta var något som kunde påverka personers sexliv (Persson & Hellström 2002). Erektionsproblem kunde vara frustrerande i relation till det sexuella livet. Lusten fanns kvar men ingen möjlighet att slutföra en sexuell akt (Kandemir & Oskay 2017). En deltagare upplevde erektionsproblem, och låg vaken om nätterna på grund av mardrömmar (a.a.). Påverkan på sexualiteten var oundviklig vid en stomioperation (Smith m.fl. 2017). Under operationen avlägsnades anus, och genom att vara av det manliga könet och homosexuell skulle detta medföra svårigheter att närma sig en intim partner. På grund av detta uttryckte han en förlust i hans sexualitet och sexlivet blev påverkat även om det fanns andra sexuella

(17)

aktiviteter som kunde utföras (a.a.).

Rädslan att tappa kontroll under den sexuella akten

Personer behövde kontrollera deras stomi ett flertal gånger under den sexuella akten (Manderson 2005). Dessa personer ville bli fri från tanken gällande komplikationer som kunde uppkomma under samlaget. En person uttryckte att halva tankesättet gick på automatik under sexakten, medan det andra tankesättet oroade sig för stomin. Personen oroade sig också över om den intima partnern skulle höra ljud eller lukta något från stomin. Att släppa alla tankar om stomin, och enbart njuta under samlag var väldigt svårt. En deltagare i studien beskrev att hennes kontroll hade blivit bättre med tiden och att hon kände sig mer bekväm under en sexuell akt, men till en början var det oerhört svårt (a.a.).

Att dölja stomin

Många deltagare reflekterade över hur stomin påverkade deras sexuella och intima relationer (Manderson 2005; Whiteley m.fl. 2012). En del uttryckte att det var jobbigt att visa sig naken inför deras partners (a.a). En deltagare uttryckte att stomin inte var något attraktivt och därför ville deltagaren inte att hennes partner skulle se den (Manderson 2005). Det har framkommit situationer där partnern har varit avvisande gentemot personer med stomi (Smith m.fl. 2017). Detta resulterade i att de inte sov i samma säng och inte heller i samma rum (a.a.). För att kunna upprätthålla en sexuell relation var det bättre att dölja stomin. En annan deltagare i samma studie beskrev att hennes partner aldrig hade sett henne naken, det berodde på att hon var noga med att berätta för partnern att hon inte var bekväm med att visa sig (a.a.). En rutin som blivit en vana inför den sexuella akten var att täcka stomin med olika sorters hjälpmedel som till exempel handdukar, toppar eller nattlinnen (Ramirez m.fl. 2010). Att dölja stomin gjordes inte enbart för partnern, utan även i eget syfte (a.a.). Att dölja stomin med till exempel ett brett sidenskärp skulle kunna vara ett hjälpmedel för att känna sig mer bekväm vid

närmandet av en ny partner, detta resulterade i att känna sig mer attraktiv (Manderson 2005). En annan deltagare använde också ett brett sidenskärp i liknande situationer för

bekvämligheten med sitt utseende (a.a.).

DISKUSSION

Här kommer författarparet belysa styrkor och svagheter gällande studiens metod och resultat. I metoddiskussionen diskuteras både styrkor och svagheter gällande strukturen som

författarparet tillämpat i litteraturstudiens metod. I resultatdiskussionen återkopplas den valda omvårdnadsteorin samt att sjuksköterskans roll uppmärksammas. Resultatdiskussionen utvärderas i relation till vad författarparet har fått fram ur de valda artiklarna.

Metoddiskussion

I metoddiskussionen kommer metoden utvärderas med hjälp av relevant litteratur. Strukturen av metoddiskussionen innefattar val av metod, urval, relevansbedömning, kvalitetsgranskning samt analys.

Metod

I början på arbetet valdes först och främst CINAHL och PubMed som databaser, eftersom dessa ansågs vara de mest nödvändiga och relevanta databaserna. Efter en tid inkluderades även PsycINFO för att kunna göra en så systematisk sökning som möjligt. Valet av

databaserna gjordes medvetet, eftersom deras inriktning fokuserar på omvårdnad, medicin och psykologi samt vetenskapliga artiklar. Dessa databaser valdes också på grund av att de följer det valda syftets kontext. Enligt Willman m.fl. (2017) styrks detta val av databaser grundat på att undvika situationer där urvalet resulterar i asymmetrisk sökning av artiklar, det vill säga

(18)

publiceringsbias. Detta stärks ytterligare av SBU (2017) som belyser vikten av att välja minst två databaser för att inte gå miste om relevanta artiklar i sökningen. För att överväga om litteratur fanns för det valda syftet gjordes en pilotsökning, detta för att inte behöva omformulera syftet under arbetets gång (Willman m.fl. 2017). Därefter gjordes, utifrån de valda databaserna, en systematisk sökningsstrategi som inkluderade olika

undersökningsmetoder för att få fram relevanta artiklar.

För att kunna både bredda och begränsa antalet träffar användes de booleska termerna AND och OR för att få ett specifikt resultat (Forsberg & Wengström 2016). AND användes för att få en smalare träff, och OR för att få träffarna mer breda (a.a.). Under sökningens gång uppmärksammades det att först söka de enskilda termerna var för sig, och sedan komplettera sökningen med de booleska termerna. Genom att använda söktermerna var för sig i

databaserna, kan författarparet kritiskt värdera sökningen (Willman m.fl. 2017). För att täcka hela ämnesområdet var det till fördel att använda ämnesord i samtliga databaser. Detta användes på de ord som fanns med i databasernas ämnesordlista (a.a.). En nackdel med att använda ämnesord var att vissa innehöll fel synonymer utifrån litteraturstudiens syfte, och kunde därför inte inkluderas i alla söktermer. Detta minskade på “bruset” i sökningarna som Willman m.fl. (2017) uttrycker det. Det uppkom många kvantitativa studier i sökningarna, därför valdes “qualitative studies” som en sökterm i samtliga databaser. I efterhand har reflektioner angående de booleska termerna gjorts. Den booleska termen NOT borde utifrån reflektionerna varit inkluderad i sökningarna. Detta för att specificera sökningen utifrån syftet samt att sortera bort irrelevant material. Varför reflektioner uppkom i efterhand gällande den booleska termen NOT, var för att många studier i sökningarna handlade om tracheastomi. Denna sortens stomi var inte ett inklusionskriterium. Slutligen hade detta påverkat den systematiska sökningen med antalet träffar, men däremot hade det inte påverkat studiens resultat.

Urval

För att specificera litteraturstudiens urval användes POR-modellen. Detta för att hitta så många relevanta studier som möjligt, genom att strukturera många närliggande söktermer och kombinera dessa till ett sökblock (Willman m.fl. 2017). Syftet som valts har alltid varit detsamma, men själva innebörden av begreppet sexualitet fick specificeras till en tydligare definition. Vilken definition och inriktning som skulle användas i studien bestämdes från ett enigt beslut. För att tydliggöra för läsaren om definitionen av begreppet sexualitet, beskrevs detta både i bakgrunden och i metodavsnittet.

Utifrån inklusionskriterierna var ursprungstanken att inkludera alla personer med stomi över 15 år eftersom enligt lagen är det åldersgränsen för att ha sexuellt umgänge i Sverige. Därefter omformulerades detta eftersom kunskap inte fanns gällande regeln i andra länder, och att artiklar som handlade om begreppet självkänsla hos personer under 15 år hade gått förlorat. Ingen begränsning gällande årtal på artiklarna, kön eller ålder gjordes. Däremot till en början, diskuterades det om artiklar före år 2000 skulle exkluderas. Men genom att göra detta hade det kunnat medföra eventuella bortfall av material till resultatet. Utifrån inklusionskriterierna framkom det en svaghet i urvalet av artiklarna, eftersom ett av inklusionskriterierna var personer med ileo-, kolo- och urostomi. Detta kunde resultera i att ännu fler relevanta artiklar föll bort på grund av den bestämda begränsningen.

Under sökningen av artiklarna framkom det att många artiklar inte kunde läsas i fulltext samt var ej gratis. Detta var en motgång i arbetet för att kunna specificera resultatet utifrån syftet. Medvetenheten om att många relevanta artiklar har gått förlorade och har kunnat påverka

(19)

resultatet finns i åtanken. Trots denna motgång togs beslutet att enbart använda artiklar som fanns gratis och i fulltext via Malmö Universitets bibliotek.

Östlundh (2012) hävdar att vetenskapligt material är en färskvara. En artikel skriven år 1999 valdes till resultatet och kan därför vara en svaghet. Varför denna artikel blev vald till

resultatet var för att bredda upplevelserna hos personer med stomi och förstå att upplevelserna inte har ändrats genom åren. En annan svaghet i de valda artiklarna var att i en av dessa blev personer i vuxen ålder intervjuade, för att ta reda på hur deras upplevelser var i tonåren. Genom att undersöka detta kan upplevelsen av en situation ha ändrats med tiden, och risken är att personerna lägger fler värderingar än vad de själva tyckte i stunden. Ytterligare en svaghet med ett flertal studier var att personer kände en minskad sexlust, dock beskrevs det inte om det var stomin, andra hälsoproblem eller hög ålder som låg till grund för den minskade sexlusten. Detta kan därför förvrida denna studiens resultat. Ännu en svaghet med en studie som intervjuade personer med temporär eller permanent stomi, var att upplevelsen inte beskrevs utifrån skillnader mellan temporär eller permanent stomi, och därför kan detta också påverka resultatet negativt.

Relevansbedömning

Relevansbedömningen följde beskrivningen från SBU (2017) där det skulle utföras i två steg. I första steget sållades irrelevanta artiklar bort och i andra steget granskades artiklarna i fulltext (a.a.). Många artiklar valdes bort i relevansbedömningen på grund av att artiklarna inte svarade på det valda syftet. Genom att söka brett i databaserna medförde detta att mer irrelevant material uppkom (SBU, 2017). Däremot gjordes en smal sökning för att få fram fler relevanta artiklar till det valda syftet, men enligt SBU (2017) kan smala sökningar medföra risken att relevanta artiklar faller bort.

Kvalitetsgranskning

En bedömningsmall användes för att kvalitetsgranska artiklarna. Kvalitetsgranskningen gjordes oberoende av varandra för att sedan diskutera och sortera artiklarna utifrån hög, medelhög och låg kvalitet. Genom att kvalitetsgranska artiklarna kan det upptäckas om en studie och dess resultat innehåller systematisk bias (SBU 2017). Detta för att även granska tillförlitligheten i de valda artiklarna. Granskningsmallen som tillämpades var SBU:s kvalitetsgranskningsmall. En svaghet med denna granskningsmall, var svårigheten med att bedöma artiklarna från låg till hög kvalitet. Det som önskades var en redan befintlig definition om hur graderingarna skulle bedömas. Istället sattes egna gränser från låg till hög kvalitet som kunde påverkas av egen tolkning av kvaliteten. För att bedöma både tillförlitligheten och studiernas kvalitet sattes ett krav på etiskt godkännande i samtliga artiklar. Detta valdes på grund av att studierna skulle innefatta hög tillförlitlighet. I med valet av empiriskt material som både kan vara känsligt och privat, diskuterades det fram att etiskt godkännande skulle vara ett inklusionskriterium. Genom att ha ett kriterium om etiska överväganden skulle de valda studiernas tillförlitlighet kunna anses som mer tillförlitlig, i relation till de bekymmer som kvalitativa studier kan möta (Polit & Beck 2018). Ett bekymmer som kvalitativa studier kan ställas inför är den nära relationen som kan uppstå mellan forskare och deltagare (a.a.). Om denna litteraturstudie hade fått genomföras på nytt, skulle en ny gradering i

kvalitetsgranskningen tillföras. Denna gradering skulle kunna vara en tydlig beskrivning gällande relationen mellan forskare och deltagare. Graderingen hade medfört en bättre tillförlitlighet och mindre feltolkning av resultatet om det inte fanns någon relation. Vidare hade detta säkerligen kunnat påverka artiklarnas kvalitet negativt i litteraturstudiens

kvalitetsgranskning, eftersom ett flertal av de valda artiklarna inte beskrev relationen mellan forskare och deltagare.

(20)

Analys

Under analysprocessen har förförståelse använts i tolkning av de valda artiklarna. Därför valdes en latent innehållsanalys där tolkningen var central. Eftersom studien inriktade sig på att belysa upplevelser hos personer med stomi, var en kvalitativ innehållsanalys mest lämplig för att identifiera likheter och skillnader i de valda artiklarnas resultat (SBU 2017). Genom att använda en systematisk innehållsanalys, kan detta medföra en tydlig beskrivning av det studerande fenomenet (Forsberg & Wengström 2016).

Förförståelsen redovisas i studiens inledning för att kunna få en uppfattning om

utgångspunkten. Därför finns medvetenheten om att resultatet kan påverkas och formas utefter förförståelsen (Forsberg & Wengström 2016). Artiklarna har lästs upprepade gånger och kan resultera i att författarnas perspektiv förändras och därmed tolkningen (a.a.). Under analysens gång har tolkningen av artiklarna varit objektiv från bådas sida, där egna

värderingar inte har involverats. En annan svaghet med analysen är översättningen från engelska till svenska av de valda artiklarna. Översättning av ord har gjorts via lexikon för att göra översättningen så korrekt som möjligt. En svårighet under analysen av artiklarna, var när den språkliga formuleringen inte var lättbegriplig, vilket kunde ha medfört feltolkning av texten.

Trovärdighet, överförbarhet och representativitet

Trovärdighet är ett begrepp inom kvalitativa studier som beskriver hur trovärdig en studie är, i relation till hur forskarna gått tillväga i inhämtningen av material (Polit & Beck 2018). Om en studies syfte är att ta reda på upplevelser, är det viktigt att veta att det inte går att mäta

upprepade gånger eftersom vardera upplevelser är unika (Wihlborg 2017). Enligt Polit & Beck (2018) styrks detta eftersom begreppen validitet och reliabilitet inte är applicerbart i kvalitativa studier. Däremot kan överförbarheten i denna studie styrkas eftersom det kan appliceras i liknande kontexter, och trovärdighet kan sättas i relation till överförbarheten (Polit & Beck 2018). För att kunna överföra resultat till andra kontexter krävs det att tillräcklig kunskap om ämnet har beskrivits (a.a.). Eftersom individerna i studierna har

liknande upplevelser trots att de kommer från olika länder, åldrar och kön kan detta möjligtvis vara kontextbundet i liknande situationer och representativt. Däremot är författarparet

medvetna om att endast en studie kan vara svår att applicera i liknande kontexter gällande överförbarhet och representativitet.

För att summera en hög tillförlitlighet kring artiklarna kunde tre perspektiv uppmärksammas gällande de valda studierna. Det första perspektivet var att samtliga artiklar som valdes till resultatet innefattade intervjuer som en datainsamlingsmetod. Det andra perspektivet beskrev tydligt, i de flesta artiklarna, tidsintervallet i intervjuerna samt vilken miljö intervjuerna utfördes i. Ett tredje perspektiv gällande forskarnas förförståelse fanns beskrivet i en del artiklar. Dessa perspektiv medförde att tillförlitligheten stärktes, och vidare stärktes tillförlitligheten av att de valda studierna innehöll etiska godkännanden.

Resultatdiskussion

Nedan diskuteras de teman som identifierades i analysen, vilka är `förändrad kropp’, ´stödets

inverkan’ och `obekväm vid intima situationer’. I resultatdiskussionen inkluderas stöd från

litteratur som återfinns i bakgrunden samt annan litteratur som diskuterar för eller emot studiens respektive tema-innehåll. Omvårdnadsfokus ligger till grund i detta avsnitt. Denna studie syftade till att belysa upplevelsen av personers självkänsla och sexualitet i relation till

(21)

försämrad, i relation till den förändrade kroppen och andras uppfattningar gällande stomin. Resultatet belyste också att sexualitet och sexuella problem var något som uppfattades som komplext och problematiskt att ta upp i mötet med vården.

Förändrad kropp

Självkänslan kunde påverkas negativt hos ett flertal deltagare i resultatet, både av det normativa samhället där kroppsidealet var ett stort problem, och av den förändrade kroppen som operationen medförde (Manderson 2005; de Sousa m.fl. 2013). Enligt Nilsen (2011) sägs det att kroppsidealet har en stor betydelse för människans självkänsla. Den idealiska världen påverkar både självbilden och känslor om sitt egna människovärde (a.a.). Det framkom i resultatet att rädslan av att bli dömd av andra människor var något som infiltrerade personers tankar (Thorpe m.fl. 2016; Saunders & Brunet 2019). Kroppsbilden är något som kan

påverkas av hur andra människor uppfattar stomin, det vill säga hur den idealiska kroppen bör se ut och fungera (Nilsen 2011). Å andra sidan hävdar Persson (2008a) att det är den enskilde individens medvetenhet om den förändrade kroppen som påverkar självkänslan. Om personer inte litar på den förändrade kroppen, kan detta medföra känslor av osäkerhet och sårbarhet (a.a.). I relation till detta kan det vara lättare att förstå, från ett sjukvårdsperspektiv,

problematiken som kan uppstå hos personer med stomi och hur sviktande deras självkänsla faktiskt är.

Det var ett fåtal studier där kvinnor kände sig mindre feminina och mindre attraktiva (Honkala & Berterö 2009; Persson & Hellström 2002). Vidare beskrevs det att även män kände sig oattraktiva och att deras självkänsla minskades (Persson & Hellström 2002). I likhet med att känna sig oattraktiv påstår tidigare forskning att kvinnor har större missnöje med den förändrade kroppen än män efter en stomioperation (Persson 2008a).

Genom att acceptera stomin och vänja sig vid den förändrade livsstilen kunde självkänslan förstärkas utifrån litteraturstudiens resultat (Thorpe m.fl. 2016; Smith m.fl. 2017). Det är med tiden människan vänjer sig att leva med stomin, och genom anpassning och acceptans kan kroppsuppfattningen av den förändrade kroppen förstärkas (Persson 2008a). Personer med stomi kan till slut komma till insikt om att rymma från livssituationen inte är ett alternativ längre (Barnabé & Dell’Acqua 2008). Det är i en sådan situation personer måste acceptera livssituationen. I en sådan fas kan personer infinna balans i att inte längre känna sig sjuk, och att stomin faktiskt räddat deras liv (a.a.).

Sjuksköterskans arbete utformas av ett flertal begrepp som information, handledning och undervisning (Carlsson m.fl. 2008). Sjuksköterskans bemötande och omvårdnadsplan kan vara avgörande i personers självkänsla genom att antingen öka eller minska den (Nilsen 2011). Genom att ge patienter tillfälle och möjlighet att infinna balans med den förändrade kroppen, kan detta möjliggöra en ökad självkänsla. Omvårdnadsteorin skapad av Dorothea Orem skulle i dessa fall, och i andra liknande omvårdnadssituationer, vara applicerbart för att stödja personer i deras förändrade liv. Genom att arbeta på ett sätt för att infinna balans i tillvaron hos personer med stomi, kan sjuksköterskan välja en inriktning av delteorierna: 1) egenvård, 2) egenvårdsbrister, eller 3) omvårdnadssystem (Jahren Kristoffersen 2006). Det är utifrån egenvårdskapaciteten och egenvårdskraven hos personer som sjuksköterskan bedömer hur omvårdnaden skall utformas (Jahren Kristoffersen 2006). I en applicerbar situation som när personer känner känslor av osäkerhet, skam och pinsamhet orsakat av gasavgång, tarmljud och läckage, kan det stödjande och undervisande omvårdnadssystemet väljas av

sjuksköterskan. Detta för att informera om konsekvenserna och hjälpa personerna gällande deras resurssvikt. Dessutom kan personers självständighet öka genom att som sjuksköterska

References

Related documents

I en samtid præget af en stærk uafhængigheds- kultur, og hvor det at være uafhængig af andre mennesker er blevet centralt i tilværelsen, ser jeg Odin Teatrets virksomhedskultur som

Mia Törnblom säger bland annat att när vi har hög självkänsla har vi en inre trygghet som gör att vi vågar mer eftersom vi inte är rädda för att misslyckas och att vi känner

sålunda enligt GM-principen men till skillnad från det tidigare försöket 1963 utnyttjas i Laser RST en avstånds- mätande laser för att mäta avståndet mellan fordonskarosseri

Derived from the interviews with Lidl and the focus groups, the authors perceived that Lidl has and are undergoing a change in their compet- itive position, due to the fact

In this master's thesis, a demonstrator of the working principle of a Bluetooth Low Energy based Fleet Service System is designed and implemented, complete with an evaluation of

Svagheter med detta arbete är att det inte var ett stort urval av artiklar som valdes till denna studie och studien hade ett årtal begränsning vilket gjorde att det inte kunde

According to A. Johansson, there could be an increase in communication to the citizens regarding water use and sustainable development. She believes that a

I detta arbete har jag valt att inrikta mig på hur pedagoger verksamma i grundskolans tidigare år arbetar för att stärka elevers självkänsla, hos de elever som de anser har ett