Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2016
SJUKSKÖTERSKANS
UPPLEVELSE AV SEXUELLA
TRAKASSERIER OCH
KONSEKVENSERNA FÖR
OMVÅRDNAD
EN LITTERATURSTUDIE
MARIA BLOMKVIST
KRISTINA HERMANSSON
1
SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSE
AV SEXUELLA TRAKASSERIER OCH
KONSEKVENSERNA FÖR
OMVÅRDNAD
EN LITTERATURSTUDIE
MARIA BLOMKVIST
KRISTINA HERMANSSON
Blomkvist, M & Hermansson, K.
Sjuksköterskans upplevelse av sexuella trakasserier och konsekvenserna för omvårdnad. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för
vårdvetenskap, 2016.
Bakgrund: Sexuella trakasserier är ett utbrett samhällsfenomen men också ett prevalent fenomen inom hälso- och sjukvården. Tidigare forskning har visat att sexuella trakasserier kan innebära konsekvenser i arbetslivet och för
sjuksköterskans yrkesutövning. Sjuksköterskan har ett professionellt uppdrag och ansvar att tillhandahålla lämplig vård och patientens hälsa är det främsta målet. Vårdrelationen kan ses som asymmetrisk med ett maktförhållande då patienten är i behov av sjuksköterskans kompetens. Dock finns det i samhället ett obalanserat maktförhållande mellan kvinnor och män. Då sjuksköterskeprofessionen är kvinnodominerad anses det rimligt att tro att denna genushierarki även existerar i sjuksköterskans arbetsmiljö.
Syfte: Syftet var att genom litteraturstudie belysa sjuksköterskans upplevelse av sexuella trakasserier på arbetsplatsen och hur dessa påverkar omvårdnaden.
Metod: Litteraturstudie baserad på tio vetenskapliga studier med kvalitativ ansats. Sökningar efter vetenskapliga studier utfördes i Cinahl och PubMed.
Resultat: Fem teman identifierades i de tio studierna: ”Känsloupplevelse”, ”Maktobalans i teamet”, ”Arbetsplatskulturens inverkan”, ”Vikten av stöd från chef” samt ”Kompetens och yrkesroll”.
Slutsats: Sexuella trakasserier kan innebära en negativ upplevelse för sjuksköterskor och påverka den omvårdnad som ges patienterna.
Nyckelord: genus, litteraturstudie, omvårdnad, sexuella trakasserier, sjuksköterskor
2
THE NURSE’S EXPERIENCE OF
SEXUAL HARASSMENT AND THE
CONSEQUENCES FOR NURSING
CARE
A LITERATURE REVIEW
MARIA BLOMKVIST
KRISTINA HERMANSSON
Blomkvist, M & Hermansson, K.
The nurse’s experience of sexual harassment and the consequences for nursing care. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, 2016. Background: Sexual harassment is a widespread social phenomenon and also a prevalent phenomenon in the health care industry. Previous research has shown that sexual harassment can have consequenses in the workplace and while exercising the nurse profession. The nurse has a professional duty and responsibility to provide adequate care and the patient’s health is the main objective. The nurse-patient relationship can be seen as asymmetrical with a power relationship where the patient is dependent on the nurse’s skills. However, in society there is an unbalanced power relationship between men and women. Since the nursing profession is dominated by women it is considered reasonable to believe that this gender hierarchy exists in the nurse’s professional environement. Aim: The aim was through a literary review to illustrate the nurse’s experience of sexual harassment at the workplace and how these affect patient care.
Method: Literature review based on ten scientific studies with a qualitative
approach. The search for scientific studies were performed in Cinahl and PubMed. Results: Five themes were identified in the ten scientific studies: ”Emotional experience”, ”Power imbalance in the professional team”, ”Impact of workplace culture”, ”Importance of management support” and ”Competence and
professional role”.
Conclusion: Sexual harassment can involve a negative experience for nurses and may affect the nursing care they carry out to their patients.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INNEHÅLLSFÖRTECKNING...3!
INLEDNING ...4!
BAKGRUND...4!
Former av sexuella trakasserier ...5!
Sexuella trakasserier i arbetslivet ...5!
Sjuksköterskans professionella uppdrag...6!
PROBLEMFORMULERING...7! SYFTE ...7! METOD ...7! Datainsamling ...8! Avgränsningar...9! Kvalitetsgranskning ...10! Innehållsanalys ...10! Definition...11! RESULTAT...11! Känsloupplevelse...12!
Maktobalans inom teamet...13!
Arbetsplatskulturens inverkan ...14!
Vikten av stöd från chef...15!
Kompetens och yrkesroll ...16!
DISKUSSION...17!
Metoddiskussion ...17!
Resultatdiskussion ...21!
SLUTSATS...24!
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING...24!
BILAGA 1 DATABASSÖKNINGAR...29!
BILAGA 2 MALL FÖR KVALITETSBEDÖMNING...32!
4
INLEDNING
I tidigare studier av genus har författarna till denna litteraturstudie blivit
uppmärksammade på det strukturella patriarkala förtryck av kvinnor som råder i samhället. Sjuksköterskeprofessionen är ett kvinnodominerat yrke (SCB, 2015) och således kan det vara rimligt att tro att problem som kvinnor möter i samhället även existerar på arbetsplatser där sjuksköterskor tar anställning. Denna tes stärktes vidare under arbetet med litteraturstudie på B-nivå som tydliggjorde att denna struktur även tar sig uttryck inom vården. En utbredd och ständigt aktuell aspekt av kvinnoförtryck är sexuella trakasserier varför valet inför examensarbetet föll på att uppmärksamma denna problematik i relation till
sjuksköterskeprofessionen.
BAKGRUND
Olika typer av sexualbrott innebär en utbredd problematik för kvinnor både på allmän plats och i hemmet men även inom arbetslivet (BRÅ, 2012; BRÅ, 2014). 98 % av de misstänkta förövarna är män (a a). Personal inom hälso- och
sjukvården är en särskilt utsatt grupp med högre rapporterad frekvens av att bli utsatta för sexualbrott än andra yrkeskategorier (Arbetsmiljöverket & SCB, 2013). En vanligt förekommande typ av sexualbrott är sexuella trakasserier, vilka många sjuksköterskor uppger sig ha blivit utsatta för (Çelik & Çelik, 2007; Finnis et al, 1993; Hibino et al, 2006; Kaye et al, 1994, Robbins et al, 1997). Att sammanställa statistik kan vara svårt på grund av den stora underrapportering av sexualbrott som existerar (BRÅ, 2012; Garrett, 2011). Çelik och Çelik (2007) fann dock att drygt 37 % av sjuksköterskorna i deras studie hade utsatts för sexuella
trakasserier, i Hibino et al (2006) var siffran nästan 56 % och Finnis et al (1993) rapporterade 60 %. Förövarna kan vara både läkare, andra sjuksköterskor och annan sjukhuspersonal samt patienter och anhöriga (Çelik & Çelik, 2007). I linje med Brottsförebyggande rådets (BRÅ, 2012; BRÅ, 2014) sammanställda statistik poängterar även Hibino et al (2006) att i deras studie var, förutom i två incidenter, förövarna män. I Finnis et al (1993) var förövarna uteslutande män.
Sexuella trakasserier har inte en unik, simpel begreppsförklaring (Çelik & Çelik, 2007; Finnis et al, 1993; Garrett, 2011; Hibino et al, 2006; Robbins et al, 1997). Försök att definiera begreppet resulterar lätt i en för snäv definition som utesluter många av de upplevelser de utsatta uppfattar vara sexuella trakasserier (Robbins et al, 1997). Alternativt i en för bred definition som inkluderar irrelevanta element (a a). Den feministiska teoretikern Susan Brownmiller (1975) uttrycker att i en kultur som uppmuntrar manlig dominans är sexuella trakasserier en av flera punkter på ett brett spektrum av sexism. Sexuella trakasserier är på så sätt att se som ett maktmedel (a a) och att bli utsatt för sexuella trakasserier kan leda till en mängd olika psykiska och känslomässiga konsekvenser (Çelik och Çelik, 2007; Finnis et al, 1993; Paludi & Barickman, 1991; Robbins et al, 1997). Sänkt självkänsla, svårigheter i nära relationer, stresspåslag, depression, frustration och ångest är alla vanligen rapporterade påföljder av sexuella trakasserier (Çelik och Çelik, 2007; Finnis et al, 1993; Paludi & Barickman, 1991). Sexuella trakasserier som inträffar på arbetsplatsen innebär även påföljder relaterade till
arbetsförmågan hos den utsatta samt organisatoriska konsekvenser för verksamheten (Glomb et al, 1999; Robbins et al, 1997).
Sexuella trakasserier är såldes både ett utbrett samhällsproblem (Brownmiller, 1975; BRÅ, 2012; BRÅ, 2014; Garrett, 2011) och även ett högst prevalent
5
fenomen inom sektorn för hälso- och sjukvård med reella konsekvenser både för offret (Çelik & Çelik, 2007; Finnis et al, 1993; Glomb et al, 1999; Hibino et al, 2006; Kaye et al, 1994; Paludi & Barickman, 1991; Robbins et al, 1997) och verksamheten i stort (Arbetsmiljöverket & SCB, 2013; Garrett, 2011).
Former av sexuella trakasserier
Som ovan nämnt finns det inte en allmänrådande definition av begreppet sexuella trakasserier (Çelik & Çelik, 2007; Finnis et al, 1993; Garrett, 2011; Hibino et al, 2006; Robbins et al, 1997). Både verbala uttalanden och fysiska handlingar kan konstituera denna typ av trakasserier (Finnis et al, 1993). Gemensamt för
definitionerna av sexuella trakasserier är att de oftast bygger på att en person har utfört en handling mot en annan som uppfattas som sexuell och oönskad (Çelik & Çelik, 2007; Finnis et al, 1993; Garrett, 2011; Hibino et al, 2009). Ibland
inkluderas även tillägget att handlingen ska leda till att den drabbade känner sig hotad eller kränkt (Hibino et al, 2009) eller att den utsatta parten ska vara i fysiskt underläge, vara utsatt för tvång eller maktmissbruk av en auktoritet (Garrett, 2011). Definition av en händelse som sexuella trakasserier är således till stor del en subjektiv bedömning då tolkningen av vad som uppfattas som sexuellt och oönskat är beroende av både offret och den aktuella kontexten (Hibino et al, 2009).
Tillgänglig kvantitativ forskning kring ämnet i en vårdkontext pekar på att en av de vanligaste förekommande varianterna av sexuella trakasserier är sexuella skämt och kommentarer (Çelik & Çelik, 2007; Hibino et al, 2006). Privata frågor, sexuella förfrågningar och uttalade hot är också återkommande rapporterat. Oönskad fysisk beröring är tillika en vanligt förekommande företeelse (a a). I Hibino et al (2006) uppgav flera av de tillfrågade sjuksköterskorna att patienterna ofta rörde vid dem på ett sätt som sjuksköterskorna uppfattade som sexuella trakasserier. En del sjuksköterskor angav vidare att patienter krävde onödig fysisk beröring. Incidenter av att bli förföljd av patienter utanför arbetstid samt ett antal våldtäktsförsök har även rapporterats som exempel på sexuella trakasserier (a a).
Sexuella trakasserier i arbetslivet
Sexuella trakasserier kan, som nämnt, ha en förödande effekt både på
arbetsmoralen och trivseln på arbetsplatsen för den utsatta (Glomb et al, 1999). Offer för sexuella trakasserier har ofta en påverkad arbetsprestation genom minskad koncentrationsförmåga. Lägre motivation till arbetet och mindre tilltro till den egna kompetensen är också vanliga arbetsmässiga konsekvenser av
sexuella trakasserier. Den känslomässiga påverkan som sker hos offer för sexuella trakasserier kan vidare innebära en indirekt ökad kostnad för verksamheten (a a). Karriärplaner kan även påverkas genom att utsatta anställda är villiga att byta till sämre betalda tjänster eller arbeten som erbjuder mindre utvecklingsmöjligheter för att undvika fortsatta trakasserier (Gutek & Koss, 1993).
Det finns en tämligen stor tillgång av kvantitativ forskning som genom enkätundersökningar har kartlagt sjuksköterskors upplevelser av sexuella trakasserier (Çelik & Çelik, 2007; Hibino et al, 2006; Kaye et al, 1994). En vanligt rapporterad strategi många sjuksköterskor använder sig av är att uppträda som att ingenting hänt, ignorera trakasserierna samt att stå ut med situationen (Çelik & Çelik, 2007; Hibino et al, 2006). Denna strategi används även vid andra typer av våldsuttryck från patienter och flera sjuksköterskor beskriver förmågan att agera passivt som en styrka (Carlsson et al, 2000). De uppger sig göra ett gott
6
arbete genom att stanna kvar hos patienten trots den obehagliga situationen och fullfölja arbetsuppgifterna (a a). Ett sätt att bemöta och anpassa sig till patienten anses av vissa sjuksköterskor vara att uppträda på ett traditionellt ”kvinnligt” sätt genom leenden, humor och en munter och glättig attityd (Hibino et al, 2006). Att i sin omvårdnad upprätthålla könsstereotypa roller ses som ett sätt att visa omsorg och undvika att såra patientens stolthet (a a). Patienternas aggressiva och
våldsamma attityd ursäktas vidare genom att poängtera stressen kring att invänta diagnos, osäkerhet kring behandlingsalternativ samt långa väntetider (Luck et al, 2009). En annan vanligt förekommande strategi bland sjuksköterskor för att hantera trakasserier är att försöka se, och emotionellt sätta sig in i, den
individuella patientens situation och på så sätt hitta förklaringar till det aggressiva beteendet (Carlsson et al, 2000; Hibino et al, 2006). Att anpassa sig själv och sitt arbete på olika sätt för att undvika att bli utsatta för våld och aggressioner anses således väsentligt (Luck et al, 2009; Carlsson et al, 2000).
Det finns även historiskt ett ojämlikt maktförhållande mellan sjuksköterskor och yrkesgruppen läkare (Rehn, 2013). Sjuksköterskans professionella roll har tidigare inneburit ett uttalat fokus på, och förväntningar om, att endast fungera som
assistent till läkaren. Tack vare utvecklandet av omvårdnadsforskningen har sjuksköterskans roll stärkts och innebär idag ett eget kompetensområde. Sjuksköterskans arbete blir således mer självständigt med kompetens till beslutsfattande oberoende av läkarkåren. En intressekonflikt i denna
frigörelseprocess kan ibland skönjas (a a). Det är av vikt att poängtera att läkare i viss forskning framträder som den primära gruppen av förövare i rapportering av sexuella trakasserier (Çelik & Çelik, 2007).
Sjuksköterskans professionella uppdrag
Rätten till hälsa är en mänsklig rättighet och varje patient har rätt till vård (SSF, 2010). Svensk sjuksköterskeförening (2010) poängterar sjuksköterskans ansvar och skyldighet att tillhandahålla lämplig vård och hur patientens hälsa bör vara det främsta målet för alla vårdprofessioner. Den person som är i behov av omvårdnad skall ges stöd och hjälp och detta ska göras med ett, från sjuksköterskan, gott bemötande (a a). Det är tydligt att sjuksköterskor försöker efterleva detta yrkesetiska förhållningssätt då, som tidigare nämnt, många sjuksköterskor försöker att fortsätta arbetet och inte reagera på trakasserier och beskriver fullföljandet av arbetsuppgifterna som väsentligt (Carlsson et al, 2000). Att anpassa sig till patientens behov och vilja upplevs av många som självklart (Carlsson et al, 2000).
Vårdrelationen kan beskrivas som asymmetriskt med ett maktförhållande då en part är i behov av den andra partens kompetens (SSF, 2010). Sjuksköterskan har både praktiska färdigheter och teoretiska kunskaper som är essentiella för patientens fysiska tillfrisknande och förståelse för den egna situationen. Det är således viktigt att sjuksköterskan agerar så att patienten upplever trygghet, respekt och delaktighet (Rehn, 2013; SSF, 2010). Mycket av den svenska
omvårdnadsforskningen har undersökt denna omvårdnadsrelation mellan personal och patient och dess innebörd samt utformning (Willman et al, 2011). Det är tydligt att vårdpersonalens förhållningssätt har stor betydelse och påverkar hur patienten erfar sin hälsa (Rehn, 2013; Willman et al, 2011). Det framgår dock även, som tidigare poängterat, att det i samhället finns ett obalanserat
maktförhållande mellan kvinnor och män (Brownmiller, 1975; BRÅ, 2012; BRÅ, 2014). Då sjuksköterskeprofessionen, som nämnt, är en kvinnodominerad
7
yrkeskategori (SCB, 2015) kan det anses rimligt att tro att denna genushierarki således även existerar i sjuksköterskans arbetsmiljö. Relationen mellan
sjuksköterska och patient innebär således en maktdimension (SSF, 2010; Willman et al, 2011) som existerar parallellt med en snedvriden könsmaktsfördelning (Brownmiller, 1975; BRÅ, 2012; BRÅ, 2014).
PROBLEMFORMULERING
Kvantitativ forskning visar som nämnt att sexuella trakasserier är ett utbrett problem för sjuksköterskor (Çelik & Çelik, 2007; Finnis et al 1993; Hibino et al, 2006; Kaye et al, 1994, Robbins et al, 1997) som innebär konsekvenser för yrkesutövningen (Çelik & Çelik, 2007; Finnis et al, 1993; Glomb et al, 1999; Hibino et al, 2006; Kaye et al, 1994; Paludi & Barickman, 1991; Robbins et al, 1997). Det kan följaktligen anses vara av vikt att både sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter medvetandegörs om denna problematik. För att nå en djupare och mer komplex förståelse för sjuksköterskans upplevelse kan sägas finnas ett behov av att lyfta kvalitativ forskning. I allmänsjuksköterskans grundutbildning på Malmö högskola berörs frågor om genus i begränsad grad. I dagsläget går det inte att i Malmö University Electronic Publishing (MUEP) återfinna tidigare publicerade examensarbeten inom ämnet.
Omvårdnadsforskning syftar till att utveckla metoder för att upprätthålla och återskapa hälsa och välbefinnande hos individen (Willman et al, 2011). Författarna till denna litteraturstudie vill belysa vikten av att inkludera sjuksköterskan i denna målsättning och vill lyfta en problematik som ett betydande antal inom yrkesprofessionen möter. I debatten kring
omvårdnadsforskning uttrycks att det bör ske en teoriutveckling som innebär en problematisering av normativa mönster. Det behövs ett utvecklande av nya synsätt på vården som ännu inte har lyfts i tillräcklig utsträckning (Willman et al, 2011). Att belysa sjuksköterskans upplevelse av sexuella trakasserier anses av författarna till denna litteraturstudie vara en viktig del för utvecklandet av en mer nyanserad bild av det mångfacetterade begrepp som är omvårdnad.
SYFTE
Syftet var att genom litteraturstudie belysa sjuksköterskans upplevelse av sexuella trakasserier på arbetsplatsen och hur dessa påverkar omvårdnaden.
METOD
En litteraturstudie baserad på vetenskapliga artiklar, som redogjorde för studier med kvalitativ ansats, genomfördes för att besvara litteraturstudiens syfte. En litteraturstudie beskrivs av Olsson och Sörensen (2011) som en sammanställning av befintlig forskning kring ett visst ämne. Polit och Beck (2014) använder en liknande förklaring och karaktäriserar en litteraturstudie som en översikt av forskningsläget kring en viss fråga. Syftet med en litteraturstudie är att
sammanställa forskning för att klargöra vad som är känt och vad som inte är känt kring en företeelse (a a). Kvalitativ forskning undersöker uppfattningar, åsikter och verklighetsuppfattningar hos de som deltar i en studie (Polit & Beck, 2014; Willman et al, 2011). Målet är att få en rik förståelse för ett fenomen så som det beskrivs och uppfattas av de berörda (a a). Willman et al (2011) beskriver vidare kvalitativa metoder som värdefulla tillvägagångssätt för att förstå mekanismer som påverkar benägenhet till förändring. Då syftet med litteraturstudien var att
8
belysa sjuksköterskans upplevelse ansågs kvalitativ forskning som mest lämplig att sammanställa och analysera.
En kvalitativ innehållsanalys användes för att analysera de tio vetenskapliga artiklar som valdes ut till studien. Metoden som användes grundar sig på
innehållsanalys så som uttryckt av Graneheim och Lundman (2004) och beskrivs i sin helhet under rubriken ”Innehållsanalys”.
Datainsamling
Syftesprecisering, för att strukturera och avgränsa litteratursökningen, utfördes i enlighet med POR-modellen som uttryckt av Willman et al (2011). Bärande begrepp identifierades på engelska då dessa sedan låg till grund för att fastställa relevanta sökord och skapa sökblock.
Tabell 1. Syftesprecisering enligt POR-modellen (Willman et al, 2011)
Population Område Resultat
Nurses Sexual harassment Experience
Litteratursökningen inleddes i databasen Cinahl som av Polit och Beck (2014) beskrivs som en databas som samlar artiklar kring omvårdnadsforskning och riktar sig till sjuksköterskor. För att få ett så brett kunskapsunderlag som möjligt, samt inkludera nya artiklar som eventuellt ej ännu indexerats, skedde sökningar både genom ämnesord, som i Cinahl benämns Headings, och genom sökningar med fritextord. Willman et al (2011) beskriver att fritextord ökar sensitiviteten i sökningen genom att inkludera alla artiklar som någonstans använder det aktuella ordet. Däremot ökar även risken för irrelevanta träffar. En kombination av
fritextord och ämnesord anses ge bäst resultat (a a). Några av fritextorden
trunkerades för att vidare optimera sökresultatet. Relevanta ämnes- och fritextord identifierades gemensamt av författarna till denna litteraturstudie. Tillsammans bildade utvalda ämnesord och fritextord sökblock.
Booleska sökoperatorer var nödvändiga för att bilda sökblock av de utvalda termerna. Willman et al (2011) beskriver användning av booleska sökoperatorer som ett sätt att rikta sökningen till det önskade området och fdvzxånga upp den relevanta litteraturen. Den booleska sökoperatorn ”OR” användes för att sammankoppla utvalda termer inom varje sökblock och sökoperatorn ”AND” användes för att finna artiklar som innehöll alla sökblock. Sökoperatorn ”NOT” användes ej då sökningarna inte hade närliggande begrepp som ansågs irrelevanta för sökningen.
För att nå ett tillfredsställande litteratursökningsresultat samt ett bredare urval krävs sökningar från olika källor (Willman et al, 2011). Sökningar utfördes därför även i sökmotorn PubMed. PubMed beskrivs av Willman et al (2011) som den främsta sökmotorn för sökningar i Medline som är den primära databasen för medicinsk forskning och innehåller en mängd medicinska samt
omvårdnadsinriktade tidsskrifter (a a). Även vid sökningar i PubMed användes en kombination av ämnesord, här kallade MeSH-termer, och fritextord i sökblock. Manuell sökning utfördes även utifrån referenslista av tidigare publicerad
forskning inom ämnet. Enligt Willman et al (2011) är detta ett sätt att komplettera databassökningar för att tillföra värdefull information.
9
Sökningarna sammanställdes i sin helhet i en tabell (bilaga 1). Efter
databassökning lästes tretton artiklar i sin helhet. Tre av dessa exkluderades då de inte ansågs motsvara litteraturstudiens syfte. Urvalsprocessen redovisas i tabell 2. Tabell 2. Sammanfattning och urvalsprocess av litteratursökningar.
Databas Datum Sökblock Antal artiklar Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal utvalda artiklar Cinahl 160406 Nurses AND Experience AND Sexual harassment 391 391 37 6 5 PubMed 160406 Nurses AND Experience AND Sexual harassment 1076 1076 21 6 4 PubMed 160406 Manuell sökning: Sexual Harassment as an Occupational Hazard in Nursing 1 1 1 1 1
De tio utvalda artiklarna granskades därefter utifrån Olsson och Sörensens (2011) mall för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ ansats (bilaga 2).
Kvalitetsgranskningen beskrivs i sin helhet under rubriken ”Kvalitetsgranskning”.
Avgränsningar
Vid pilotsökningar användes olika kriterier för att optimera sökresultatet. Då automatisk användning i databaserna av dessa kriterier, så kallade filter, resulterade i att många relevanta artiklar exkluderades utfördes vidare
sökningarna utan dessa. Manuell inkludering och exkludering tillämpades istället. Inledningsvis bör framhållas att endast vetenskapliga artiklar inkluderades i litteraturstudien. Genom att granska huruvida artiklar är skrivna utifrån IMRAD-modellen går det enligt Olsson och Sörensen (2011) att kontrollera om det rör sig om en vetenskaplig artikel. IMRAD innebär att artikeln är uppbyggd utifrån en viss struktur. Titel, abstrakt, inledning, metod, resultat, diskussion och
referenslista samt eventuella bilagor skall ingå (a a).
Ett inklusionskriterie som användes var att artiklarna var skrivna på engelska, som av Olsson och Sörensen (2011) beskrivs som vetenskapens officiella språk. Ett annat kriterie som initialt användes var att artiklarna skulle vara publicerade mellan år 2000 och 2016 för att illustrera det aktuella forskningsläget.
Forskningsområdet visade sig dock bristfälligt varför en artikel från år 1995 och en från år 1999 inkluderades. Då företeelsen denna litteraturstudie belyser är ett globalt problem (Brownmiller, 1975) har inte geografi inneburit en avgränsning under litteratursökningsprocessen. Inget kriterie gällande kön har använts. Könstillhörighet har hanterats på olika sätt i de olika artiklarna där vissa har
10
inkluderat manliga sjuksköterskor och andra inte. Sjuksköterskeyrket är en kvinnodominerad profession (SCB, 2015) och i de studier där sjuksköterskornas kön ej uppgetts har författarna till litteraturstudien tolkat dem som kvinnor.
Kvalitetsgranskning
Sammanlagt valdes tio artiklar som granskades utifrån Olsson och Sörensens (2011) mall för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ ansats (bilaga 2). Granskningen gjordes enskilt av författarna till denna litteraturstudie. Resultaten jämfördes sedan och där oenighet rådde nåddes konsensus via diskussion. Bedömningsmallen innehåller 20 frågor som ger 0, 1, 2 eller 3 poäng. Två frågor exkluderades då de ej ansågs relevanta för litteraturstudiens syfte. Dessa var ”Triangulering” samt ”Patienter med t.ex. lungcancerdiagnos”. Efter modifiering blev maxpoängen 44 poäng istället för ursprungliga 48 poäng. Enligt mallen beräknades poängen vidare om till procent och graderades därefter enligt följande: Grad I = 80 %, Grad II = 70 %, Grad III = 60 %. Artiklarna klassificerades
därefter som hög, medel eller låg beroende på grad. Fem stycken klassificerades som hög grad, fem klassificerades som medel grad och ingen klassificerades som låg grad. Samtliga av dessa artiklar användes i denna litteraturstudie och
sammanställdes i en artikelmatris (bilaga 3).
Innehållsanalys
En innehållsanalys utfördes för att på ett systematiskt sätt sammanställa resultaten av de tio studierna som presenterades i de utvalda artiklarna. Kvalitativ
innehållsanalys används på en mängd olika typer av data inom
omvårdnadsforskning (Graneheim & Lundman, 2004). Det finns inom fältet olika uppfattningar och åsikter kring hur koncept ska användas och hur tolkning av material ska ske (a a). Den analysmetod som användes i denna litteraturstudie var innehållsanalys för kvalitativa studier såsom uttryckt av Graneheim och Lundman (2004).
Graneheim och Lundman (2004) utgår från att verkligheten kan tolkas på olika sätt och att förståelsen av den påverkas av subjektiva uppfattningar. De menar vidare att en text alltid innehåller flertalet olika meningar och att i kontakt med en text sker alltid en tolkning. Det är av vikt att beakta denna subjektivitet för att kunna diskutera trovärdigheten av de fynd som görs vid en kvalitativ
innehållsanalys. En text innehåller alltid flera lager och en tolkning blir färgad av tolkarens egen förförståelse. Inom kvalitativ innehållsanalys består således tolkningen av materialet av en balansakt. Det är inte möjligt, och heller inte önskvärt, för den undersökande parten att vara helt objektiv i förhållande till fenomenet som studeras. Det är samtidigt viktigt att ge materialet utrymme och inte tillskriva en viss mening där den inte finns (a a).
Ett grundläggande element vid utförandet av kvalitativ innehållsanalys är att ta ställning till huruvida analysen ska fokusera på manifest eller latent innehåll (Graneheim & Lundman, 2004). Manifest innehåll kan beskrivas som den del av materialet som är uppenbart och synbart eller vad materialet explicit uppger. Det latenta innehållet däremot handlar om att göra en tolkning av meningen av
innehållet och förståelse för vad materialet innebär (a a). Innehållsanalysen utförd i denna litteraturstudie fokuserade på manifest innehåll.
11
Graneheim och Lundman (2004) presenterar ett flertal steg genom vilka ett material kan sorteras och det är dessa som ligger till grund för hur studierna i denna litteraturstudie har sammanställts. Först valdes gemensamt meningsenheter ut som svarade mot studiens syfte. Meningsenheter beskrivs av Graneheim och Lundman (2004) som ord, meningar eller paragrafer som har ett samband. De utvalda meningsenheterna kondenserades därefter. Kondensering är ett sätt att förkorta text utan att förlora innebörden (Graneheim & Lundman, 2004). I detta steg utfördes även av författarna till denna litteraturstudie en översättning från engelska till svenska. De kondenserade meningsenheterna kortades därefter ned ytterligare till koder som av Graneheim och Lundman (2004) beskrivs som etiketter vilka förklarar meningsenheternas innehåll. Enligt modellen ska koder med liknande innehåll sammanställas till underkategorier som i sin tur ska sammanställas till huvudkategorier (Graneheim & Lundman, 2004). I denna litteraturstudie användes en modifierad metod av detta steg då koder
sammanställdes till kategorier utan uppdelning av huvud- och underkategorier. Kategorierna presenteras som rubriker i resultatdelen av denna litteraturstudie. Graneheim och Lundman (2004) poängterar att det inte alltid är möjligt att dela upp ett material i helt separata delar vilket visar sig i denna litteraturstudie då det sammanställda resultatet i kategorierna till viss del överlappar.
Tabell 3. Exempel på sammanställning av kategorier.
Meningsenheter Kondensering Koder Kategori
All perceived it as a negative experience Uppfattades som en negativ upplevelse Negativ upplevelse Känsloupplevelse Half of the interviewees regarded sexual harassment by patients as part of the job Hälften ansåg sexuella trakasserier vara en del av yrket
En del av yrket Kompetens och yrkesroll
I felt that it was their (the manager’s) way
of putting the blame back on
you
Jag kände att chefen lade skulden på mig Skuldbeläggande av sjuksköterskan Vikten av stöd från chef Definition
Som tidigare nämnt finns det ingen universell begreppsdefinition av sexuella trakasserier (Çelik & Çelik, 2007; Finnis et al, 1993; Garrett, 2011; Hibino et al, 2006; Robbins et al, 1997). Gemensamt är, som uttryckt, att de oftast bygger på att en person har utfört en handling mot en annan som uppfattas som sexuell och oönskad (Çelik & Çelik, 2007; Finnis et al, 1993; Garrett, 2011; Hibino et al, 2008). De för denna litteraturstudie utvalda studierna behandlar begreppet på likartade, men inte alltid identiska, sätt. Analys har genomförts utan hänsyn till, men med vetskap om, ringa definitionsskillnader.
RESULTAT
Fem kategorier sammanställdes genom utförd innehållsanalys och presenteras under rubrikerna nedan. De fem kategorierna är Känsloupplevelse, Maktobalans inom teamet, Arbetsplatskulturens inverkan, Vikten av stöd från chef samt
12
Kompetens och yrkesroll. En underrubrik skapades för att förenkla läsningen av det, med hänsyn till syftet, tudelade resultatet. Underrubriken är densamma för alla fem kategorierna och är titulerad ”Konsekvenser för omvårdnad”.
Känsloupplevelse
En mängd olika känslor sammankopplades i olika stor utsträckning med sexuella trakasserier (Cogin & Fish, 2009; Dan et al, 1995; Deans, 2004; Hellzen et al, 2004; Higgins et al, 2009; Jackson et al, 2013; Lobell, 1999; MacKusick & Minick, 2010; Madison & Minichiello, 2004; Nakaishi et al, 2013;). I Dan et al (1995) beskrev de intervjuade sjuksköterskorna att de kände sig irriterade, upprörda, chockade, hotade, obekväma, ångestfyllda, äcklade, spända, olyckliga, arga, skamsna, ilskna, rädda, oroliga, frustrerade, nervösa och sårbara. Även i Lobell (1999) beskrevs känslor av chock, äckel, skam och oro. I Deans (2004) kopplades känslor av förödmjukelse och skam med att falla offer för sexuella trakasserier. Även de intervjuade sjuksköterskorna i Hellzen et al (2004) uppgav känslor av förödmjukelse tillsammans med både ilska och äckel. I Jackson et al (2013) beskrevs känslor av rädsla och att sexuella trakasserier användes av både patienter och anhöriga som ett sätt att skrämma och hota sjuksköterskorna. Oavsett vilka ord som användes för att illustrera de känslor som uppstod återkom beskrivningar av att sexuella trakasserier innebar en negativ upplevelse (Lobell, 1999). Endast i ett fall beskrev en sjuksköterska hur hon initialt hade tolkat en patients kommentarer som komplimanger men även hon hade allt eftersom blivit mer och mer obekväm runt honom (a a).
Konsekvenser för omvårdnad
I Dan et al (1995) framgick vidare att dessa känslor, som uppstod till följd av sexuella trakasserier, inte endast gav en negativ upplevelse utan även inverkade på sjuksköterskornas yrkesutövning. Glädjen för arbetet försvann och vissa sa upp sin anställning (a a). I Hellzen et al (2004) uttryckte kvinnliga sjuksköterskor en oro och en känsla av att konstant arbeta med hotet om sexuellt våld närvarande. En sjuksköterska uppgav att hon efter en incident, när en patient tryckte ner och försökte slita kläderna av henne, inte längre vågade vårda honom. Upplevelsen hos sjuksköterskorna i Hellzen et al (2004) var att de kvinnliga sjuksköterskorna oftare blev utsatta för sexuella trakasserier än de manliga. Det framkom vidare i Higgins et al (2009) att kvinnliga sjuksköterskor som blivit utsatta för sexuella trakasserier tenderade att oroa sig över sin personliga säkerhet medan manliga sjuksköterskor primärt uttryckte en oro över att själva bli anklagade för opassande agerande (a a).
I Cogin och Fish (2009) uppgav flera sjuksköterskor att de försökte undvika patienter som betedde sig olämpligt. En av de intervjuade uttryckte att hon kunde välja att inte vårda patienten genom att överlämna ansvaret till en kollega. Andra sjuksköterskor höll med om detta men förstod samtidigt att det inte alltid var en hållbar lösning. De insåg att deras yrkesroll kunde kräva fortsatt interaktion med patienten i fråga (a a). Även i Higgins et al (2009) uppgav sjuksköterskor att de bytte arbetsuppgifter med varandra för att undvika sexuella trakasserier från patienter. I Dan et al (1995) uttryckte de intervjuade att de försökte undvika förövare genom att ändra sina scheman eller gå ner i arbetstid. Om det inte gick att fysiskt distansera sig från förövaren uppgav sjuksköterskor i Higgins et al (2009) att de minskade kommunikationen med patienten i fråga. En sjuksköterska uttryckte explicit att hon var väl medveten om att hon på så sätt inte lärde känna denna patient så väl som var önskvärt (a a). I Deans (2004) beskrev en
13
sjuksköterska att hon efter trakasserier valde att frånkoppla sig emotionellt från både patienter och medarbetare. Hon kände skam då hon insåg att det påverkade omvårdnaden hon gav till sina patienter (a a). I Hellzen et al (2004) uppgav sjuksköterskorna att de upplevde svårigheter att upprätthålla en god relation med en patient som gjort sig skyldig till sexuella trakasserier. Trakasserierna ledde till att sjuksköterskorna distanserade sig från patienten för att orka fortsätta sitt arbete. Flera uppgav vidare att de pratade mindre med honom och låtsades att de inte såg eller hörde information som innebar kontakt med patienten (a a). I Dan et al (1995) beskrev en sjuksköterska i liknande ordalag hur hon försökte minska risken för trakasserier genom att inte svara på en patients kommentarer och låtsas som att hon inte såg honom (Dan et al, 1995).
Trots de ovan nämnda vittnesmålen svarade flera av sjuksköterskorna nekande på direkta frågor kring huruvida deras upplevelser av sexuella trakasserier påverkade deras omvårdnad av sina patienter (Dan et al, 1995). De menade att trots att de kände sig obekväma trodde de inte att denna känsla förmedlades till patienterna. En sjuksköterska beskrev dock att hon möjligtvis kunde uppfattas som stel och orolig. Hon insåg att detta kunde ha som följd att patienter inte kände sig bekväma med att delge henne tankar och frågor de eventuellt hade (a a). I Higgins et al (2009) upplevde de nyexaminerade sjuksköterskorna händelser av sexuella trakasserier som mer uppseendeväckande och traumatiska än de som hade arbetat längre. Tvärtemot detta uppgav en sjuksköterska i Hellzen et al (2004) att hon inte hade reagerat så mycket på sexuella trakasserier som nyanställd. Hon menade att det tidigare hade känts lättare att skaka av sig känslor av obehag men att det över tid blev svårare och svårare (a a).
Maktobalans inom teamet
I Cogin och Fish (2009) framkom det att sjuksköterskorna upplevde sexuella kommentarer som mer förödmjukande när de uttrycktes av en läkare, eller andra medarbetare, än när uttalade av patienter. Sjuksköterskorna uppgav att de inte visste hur de skulle hantera situationen eller vad de kunde göra för motstånd (a a). I Dan et al (1995) beskrev sjuksköterskor att de kände sig hjälplösa inför
maktmissbruk av läkare. En sjuksköterska beskrev att hon kände sig mycket mer sårbar och maktlös inför trakasserier från någon hon såg som en auktoritär figur jämfört med någon hon ansåg sig vara på samma maktnivå som (a a). Även i MacKusick och Minick (2010) beskrevs ett ojämnt maktfördelande mellan läkare och sjuksköterskor som innebar ett skuldbeläggande av, och misstro mot,
sjuksköterskor som anklagade läkare för sexuella trakasserier. I Madison och Minichiello (2004) framkom liknande uppgifter där sjuksköterskorna uppgav att de upplevde en stor sårbarhet som härstammade från den maktobalans de ansåg förelåg mellan sjuksköterskor och läkare. I Dan et al (1995) uppgav en
sjuksköterska att hon försökte bringa uppmärksamhet till de sexistiska kommentarer en läkare uttalade. Hon fick inget stöd från andra närvarande medarbetare. De intervjuade uppgav att det på arbetsplatsen fanns en attityd som skämtade bort händelser av trakasserier, speciellt om dessa kom från en läkare. Den stereotypa bilden av den manliga läkaren och den kvinnliga sjuksköterskan som flirtar med honom användes som en skämtsam nidbild (a a).
Konsekvenser för omvårdnad
En sjuksköterska erkände att hon valt att byta arbetsplats till följd av sexuella trakasserier från en läkare (Cogin & Fish, 2009). Sjuksköterskorna poängterade att läkare sällan innehar formell makt i verksamheten i form av chefsroll. Samtidigt
14
uttrycktes dock en upplevelse av att läkarna kan försvåra arbetssituationen för den sjuksköterska som framför klagomål (a a). Även i Dan et al (1995) gav
sjuksköterskor flera exempel på hur läkare utnyttjade sin maktposition. I Madison och Minichiello (2004) kände sjuksköterskor att om de talade om de sexuella närmanden och trakasserier som läkare utsatte dem för riskerade de sin
arbetssituation. En sjuksköterska sa även att hon kände att skulden skulle ha lagts på henne istället för läkaren om hon berättade om en händelse hon blivit utsatt för (a a).
Arbetsplatskulturens inverkan
Humor sågs således som ett sätt att hantera incidenter av sexuella trakasserier från läkare i föregående kategori (Dan et al, 1995). Higgins et al (2009) rapporterade att skämt även fungerade som en strategi för att förminska, och även avvärja, sexuella kommentarer och frågor från patienter. Att ha en skojfrisk attityd ansågs av de intervjuade sjuksköterskorna mindre förolämpande mot patienten än att explicit protestera (a a). Några sjuksköterskor uttryckte att det fanns situationer som de annars skulle ha definierat som sexuella trakasserier men på grund av en humoristisk jargong endast uppfattade som skämt och tecken på sammanhållning (Cogin & Fish, 2009). I MacKusick och Minick (2010) berättade en sjuksköterska att hon inte kände sig bekväm med att kalla händelser hon upplevt för sexuella trakasserier då hon ansåg dessa vara en del av kulturen på arbetsplatsen. Hon kände att det förväntades av henne att kunna hantera situationen (a a). I Madison och Minichiello (2004) uppgav en sjuksköterska att hon inte ville göra någon anmälan av de incidenter hon upplevt då hon kände att det fanns en överhängande risk för att bli hånad och inte bli tagen på allvar. Hon upplevde att det fanns en attityd på arbetsplatsen som lade skulden på offret (a a). I Nakaishi et al (2013) beskrevs en kultur av tystnad som inte skapade några förutsättningar för att prata om sexuella trakasserier vilket bidrog till en osäkerhet hos de anställda. I
MacKusick & Minick (2010) uppgavs att det fanns en attityd bland
sjuksköterskorna på arbetsplatsen som uppmanade nyanställda att inte reagera negativt när de kom i kontakt med sexuella trakasserier. Vidare beskrevs även här en attityd som bidrog till att beteenden som skulle kunna klassificeras som
trakasserier istället sågs som en accepterad norm på arbetsplatsen (a a). Likaså upplevde sjuksköterskor i Deans (2004) att det fanns en attityd av att skaka av sig de negativa känslor som uppstod efter att ha blivit utsatt för sexuella trakasserier. I ett fåtal fall upplevde sjuksköterskor att de fick stöd genom att mer erfarna
sjuksköterskor försökte skydda de nyare (Higgins et al, 2009). Genom att hålla sig i närheten och ingripa vid behov försökte de mer erfarna ge support om de nyare behövde interagera med patienter som betett sig olämpligt (a a).
Konsekvenser för omvårdnad
En sjuksköterska uppgav att hon försökte ignorera sina känslor men samtidigt var medveten om att de påverkade hur hon arbetade med sina patienter (Deans, 2004). Även i Higgins et al (2009) uppgav sjuksköterskorna att de försökte ignorera och trycka undan känslorna som uppstod i samband med att bli utsatt för sexuella trakasserier. En sjuksköterska nämnde att hon inte ville fundera över vad sexuella förfrågningar från en patient egentligen innebar och vad hon kände inför det. Hon menade att om hon ägnade dessa händelser för mycket tankar skulle hon inte klara av att göra sitt jobb. Hon ansåg att det var bättre att försöka att inte tänka på det inträffade och gå vidare (a a).
15
Vikten av stöd från chef
I Nakaishi et al (2013) framkom att det fanns en rädsla bland sjuksköterskorna att rapportera incidenter av sexuella trakasserier då de uppfattade att deras anställning kunde riskeras. I Deans (2004) uppgav de intervjuade att de kände sig uppmanade från chefer att inte fästa för stor vikt vid sexuella trakasserier. Eftersom vissa på arbetsplatsen utstått den här typen av händelser utan att lämna klagomål sågs det som ett misslyckande att inte kunna hantera situationen på samma lättsamma sätt. Risken att bli sedd som inkompetent visade sig även vara en stark faktor för att inte rapportera incidenter av sexuella trakasserier (a a). En sjuksköterska i Deans (2004) refererade till en specifik incident där verksamhetsansvarig inte tog en händelse av sexuella trakasserier på allvar. Istället lades skulden på
sjuksköterskan själv som kände sig dumförklarad (a a). Även i Madison och Minichiello (2004) framkom det att det fanns en uppmaning från chefer att som sjuksköterska vara medgörliga och inte reagera på sexuella trakasserier. Bristande stöd från chef rapporterades även i Dan et al (1995). Sjuksköterskorna beskrev att antingen fästes ingen vikt vid deras upplevelser eller så vändes skulden för det inträffade mot sjuksköterskorna själva. Återkommande berättar sjuksköterskor i Madison och Minichiello (2004) om hur de blir ifrågasatta och hur skulden läggs på dem när de rapporterar händelser av sexuella trakasserier. Vidare uppges att de tillfrågade i MacKusick & Minick, 2010) upplevt att vid de tillfällen de
konfronterat sina chefer har dessa haft överseende med det inträffade.
Sjuksköterskor i Cogin och Fish (2009) uttryckte en känsla av hjälplöshet när chefer inte tog deras klagomål på allvar och inte implementerade åtgärder som innebar konsekvenser för förövaren. Även i Hellzen et al (2004) rapporterades känslor av ensamhet efter incidenter då chefer brast i sitt ledarskap och inte stöttade sina anställda. Det rapporterades dock även om några incidenter av positivt chefsstöd (Dan et al, 1995). Sjuksköterskor kände sig vid dessa tillfällen stöttade och trakasserier upphörde som följd av de interventioner som
implementerades av avdelningsansvarig (a a). De tillfällen när en chef tog situationen på allvar kände sig sjuksköterskorna stärkta i sina upplevelser och upplevde att de fick support (Cogin & Fish, 2009).
Madison och Minichiello (2004) konstaterar att ingen av sjuksköterskorna de intervjuade nämnde någon typ av formell utbildning, varken under studietid eller anställning, kring sexuella trakasserier på arbetsplatsen. Nakaishi et al (2013) uppmärksammar också denna aspekt då ingen av de intervjuade hade någon tidigare erfarenhet av att samtala om sexuella trakasserier i ett arbetsrelaterat forum. I Higgins et al (2009) framkom det vidare att det verkade saknas rutiner för att hantera sexuella trakasserier. Sjuksköterskorna använde sig huvudsakligen av muntlig rapport för att varna varandra för patienter som gjort sig skyldiga till trakasserier. Endast i mycket allvarliga fall gjordes skriftlig dokumentation av händelser (a a).
Konsekvenser för omvårdnad
I Madison och Minichiello (2004) berättade en sjuksköterska att efter att en patient tvingat ner henne i hans säng blev hon inte erbjuden något stöd av chef eller verksamhetsledare. Hennes omvårdnadsansvar blev endast förändrat då hon blev tilldelad en annan patient med uppmaning från chefen att inte tänka mer på incidenten och gå vidare med sitt arbete (a a). I Hellzen et al (2004) beskrev sjuksköterskor känslor av ilska mot en patient då patientens olämpliga beteende inte innebar några konsekvenser för honom.
16
Kompetens och yrkesroll
I Hellzen et al (2004) uttryckte sjuksköterskorna att de ansåg att en del av deras arbete som sjuksköterska innebar att hitta strategier för att skydda sig själv och sina medarbetare från aggressiva patienter. Även i Nakaishi et al (2013) uppgav de flesta av de intervjuade att sexuella trakasserier var en del av arbetet. Hälften av sjuksköterskorna som intervjuades av Cogin och Fish (2009) uppgav att de ansåg sexuella trakasserier av patienter som en del av arbetet. En av dem uttryckte att om en sjuksköterska tog illa vid sig för varje olämplig kommentar uttryckt av patienter borde denna inte arbeta som sjuksköterska. En sjuksköterska i Lobell (1999) beskrev att hon hanterade en incident av sexuella trakasserier på ett sätt som hon beskrev som professionellt. Hon ansåg att det innefattade att inte ta händelsen personligt. Hon menade att på så sätt kunde händelsen inte skada henne känslomässigt (a a). I Dan et al (1995) berättade en sjuksköterska om händelser hon blivit utsatt för tidigt i sin yrkeskarriär och förklarade dem delvis med att hon varit ung och inte ännu förstått vad yrket som sjuksköterska innebar.
I Madison och Minichiello (2004) upplevde en sjuksköterska att en patients beteende ursäktandes med att hans intention inte var att utsätta personalen för sexuella trakasserier och att det var något han aldrig skulle göra under normala omständigheter. En sjuksköterska uttryckte att hon inte trodde att opassande beteende från patienter någonsin skulle beskrivas som sexuella trakasserier på hennes arbetsplats. Hon ansåg att inställningen var att sådana beteenden var en del av patientrollen (a a). Synen på patienten som ursäktad genom just sin roll som patient speglas även i andra uttalanden. Exempelvis ansåg inte flertalet
sjuksköterskor att kommentarer från äldre patienter var sexuella trakasserier då de endast gav upphov till en känsla av medlidande (a a). Även i Higgins et al (2009) ansågs det lättare att hantera situationen om sjuksköterskorna uppfattade att det sexualiserade beteendet var resultat av dåligt omdöme till följd av sjukdom (a a). I Deans (2004) uttryckte sjuksköterskor förvirring och tvivel på sin kompetens och förmåga som sjuksköterskor efter att ha blivit utsatta för trakasserier på arbetsplatsen. Det fanns en tendens att anse det ett professionellt misslyckade att inte kunna hantera en aggressiv patient. Sjuksköterskor lade skulden på sig själva genom att ifrågasätta den egna professionella kommunikationsförmågan (a a). I Nakaishi et al (2013) uppgav vissa att det kändes som att de försummade sina arbetsplikter om de övergav en patient i behov av vård. Trots att patienten gjort sig skyldig till övergrepp ansågs det som svårt att lämna patienten. Förklaringen ansågs vara den speciella relation som uppstår mellan den professionella och människan som vårdas (a a).
I Jackson et al (2013) beskrevs hur patienter och anhöriga använde ett
kvinnoförnedrande språk för att uttrycka vad de uppfattade var en inkompetens hos de kvinnliga sjuksköterskorna. Sexualiserade hån användes för att förminska sjuksköterskornas kompetens (a a). En sjuksköterska i Higgins et al (2009) uttryckte att patienter inte respekterade kompetensen en besitter som
sjuksköterska utan att en endast blir sedd i sin identitet som ung kvinna. Den professionella rollen kunde dock även fungera som ett stöd. Att hänvisa till relationen som professionell, och på så sätt peka på att vissa samtalsämnen inte var passade, gjorde att vissa sjuksköterskor upplevde att de kunde värja sig från obehagliga situationer med patienter (a a).
17 Konsekvenser för omvårdnad
I Higgins et al (2009) uppgav intervjuade sjuksköterskor att de upplevde att patienter utnyttjade den professionella rollen för att få sexuell uppmärksamhet. Exempelvis berättade en sjuksköterska om hur en patient i detalj beskrev vad han uppgav vara hallucinationer och röster som sa att han borde utföra specifika sexuella handlingar mot henne. Hon visste inte hur hon skulle förhålla sig i sitt yrkesansvar (a a). En sjuksköterska uttryckte att genom att hon i sin professionella roll visade medlidande tolkades hennes beteende som flirtande (Cogin & Fish, 2009). Hon fick av en patients anhörig höra att hon gav blandade signaler till honom (a a). I ett fall beskrev en sjuksköterska hur hon kände skam då hon ansåg att hennes omvårdnadsmässiga förhållningssätt till patienten hade provocerat fram de trakasserier han utsatt henne för (Lobell, 1999). Även sjuksköterskorna i Dan et al (1995) funderade mycket på hur deras agerande kunde ha provocerat fram händelser av sexuella trakasserier.
I Hellzen et al (2004) beskrev en sjuksköterska att de sexuella trakasserier hon utstått från en patient påverkade hela hennes syn på patienten. Flera
sjuksköterskor uppgav att de kände dåligt samvete eftersom de inte kunde bortse från vad en patient utsatt dem för. De kände ångest då den ilska de kände
gentemot honom inte var förenlig med den yrkesroll de ansåg sig ha (a a). Att hantera sexuella trakasserier ledde, enligt vissa, till trötthet och utbrändhet (Hellzen et al, 2004). Några sjuksköterskor beskrev hur de försökte hålla sina interaktioner med vissa patienter och läkare väldigt korta och korrekta för att begränsa obehagliga interaktioner (Dan et al, 1995). En sjuksköterska beskrev hur detta sätt att använda den professionella rollen som en mur ingav trygghet men att hon även visste att det distanserade henne från patienten (a a).
DISKUSSION
Inledningsvis diskuteras den för litteraturstudien valda metoden och därefter lyfts det presenterade resultatet i relation till tidigare litteratur och forskning.
Metoddiskussion
En litteraturstudie med kvalitativ ansats utfördes för att besvara syftet. Kvalitativ forskning används, som tidigare nämnt, för att få en djupare inblick i hur de berörda upplever sin situation (Polit & Beck, 2014; Willman et al, 2011). Trots att det fanns mer kvantitativ forskning att tillgå ansågs en sammanställning av studier med kvalitativ ansats tydligast belysa sjuksköterskans upplevelse av sexuella trakasserier på arbetsplatsen och hur detta kan påverka omvårdnaden av patienter. Databassökning
Sökning efter relevanta artiklar har skett i databasen Cinahl och sökmotorn PubMed. Dessa fokuserar, som tidigare refererat, på artiklar inom fältet för medicin och omvårdnad (Polit & Beck, 2014; Willman et al, 2011) vilket ses som en styrka. Författarna till denna litteraturstudie är även förtrogna med Cinahl och PubMed vilket anses stärka tillförlitligheten hos sökningarna. Avgränsning till denna databas och sökmotor har primärt gjorts med hänsyn till nämnda
anledningar men även då det fanns en ansträngd tidsram. Sökningar i enbart två databaser kan ha påverkat sökresultat negativt i den mån att relevanta artiklar kan ha fallit bort.
Blocksökningar med sökblock beskrivs av Willman et al (2011) som ett optimalt sätt att ringa in relevant litteratur. Det anses således var en styrka att detta
18
tillvägagångssätt har använts i denna litteraturstudie. Det anses även vara en styrka att både ämnes- och fritextord användes i sökningarna då detta av Willman et al (2011) beskrivs som det mest effektiva sättet att nå störst antal relevanta träffar. Sökningarna genererade 391 träffar i Cinahl och 1076 träffar i PubMed. Författarna till denna litteraturstudie är medvetna om att sökresultatet är stort, men en avvägning gjordes då försök till att smala av sökningarna genererade ett stort bortfall av relevanta artiklar. Valet gjordes följaktligen att acceptera ett större sökresultat, och på så sätt fånga in ett större antal relevanta artiklar, då
artikelantalet fortfarande ansågs hanterbart. Flertalet artiklar återfanns både i Cinahl och Pubmed vilket talar för att de utvalda termerna och sökorden har ringat in det aktuella forskningsläget.
Initialt gjordes valet att inte inkludera artiklar äldre än 16 år för att få ett så aktuellt resultat som möjligt. Då sökningarna gav ett ytterst begränsat urval justerades detta kriterie och en artikel från år 1995 samt en artikel från år 1999 inkluderas. Under analysfasen framkom att resultaten av studierna i dessa artiklar inte skiljde sig nämnvärt från övriga utvalda studiers. Detta talar för att denna inklusion inte har påverkat tillförlitligheten i litteraturstudien negativt. Det bör poängteras att resultaten i alla de tio utvalda studierna stämmer tämligen väl överens. Det är ytterst få påståenden och utsagor som är avvikande. Detta kan anses vara ett uttryck för hög generaliserbarhet som enligt Polit och Beck (2014) innebär att kvalitativa fynd kan återfinnas i olika kontexter.
Urval av studier
Av de totalt 1467 återfunna studierna lästes alla titlar. De titlar som inte ansågs svara på litteraturstudiens syfte valdes bort. Eftersom en titel inte alltid återspeglar vad som kan framgå i ett resultat finns en risk att relevanta artiklar kan ha
exkluderats. Ett antal artiklar som bedömdes som eventuellt relevanta valdes även bort då de inte har varit kostnadsfritt tillgängliga i fulltext via Malmö högskola. Ett mindre antal artiklar har skickats efter, trots den kostnad det inneburit, då de har bedömts som högst troligt relevanta. Avvägningen av vilka artiklar som bedömts tillräckligt troliga att svara mot denna litteraturstudies syfte kan ses som till viss del godtycklig. Bedömningen kan eventuellt ha inneburit en ofrivillig exklusion av relevanta artiklar. Valet att skicka efter alla artiklar som bedömdes som eventuellt relevanta har dock inte upplevts rimligt med hänsyn till den ekonomiska aspekten. Ett antal artiklar med samma författare exkluderas även. Det ansågs vara en svaghet att inkludera flera artiklar från samma författare då risken för bias ansågs stor. Samtliga utvalda artiklars referenslistor har
kontinuerligt granskats för att minska risken att relevant material förbises.
Fyra av de utvalda artiklarna är australiensiska, fyra är amerikanska, en är irländsk och en är svensk. Det finns en möjlighet att förståelsen av sexuella trakasserier till viss del är kulturellt betingad. Det är dock en global företeelse (Brownmiller, 1975) och författarna till denna litteraturstudie ansåg således inte att något
geografiskt kriterie borde användas vid urvalsprocessen. Som tidigare nämnt finns det inte en allomfattande definition av begreppet (Çelik & Çelik, 2007; Hibino et al, 2006; Robbins et al, 1997) vilket även talar för att vad som inkluderas i begreppet inte i första hand är en fråga om geografisk-, nationell- eller kulturell kontext. Att inkludera artiklar från olika länder kan också till viss del anses göra resultatet mer representativt även om detta enligt Polit och Beck (2014) inte är huvudsyftet med kvalitativ forskning. Begreppet bör vidare i denna kontext
19
behandlas med försiktighet med hänsyn till litteraturstudiens begränsade omfattning.
Fem av de utvalda artiklarnas studier svarar direkt mot litteraturstudiens syfte. De resterande fem har andra huvudsyften vilket kan ses som en svaghet. De berör dock likväl tydligt hur sexuella trakasserier påverkar sjuksköterskan i arbetet och hur detta inverkar på omvårdnaden av patienter. Nio av artiklarna är
intervjustudier och en artikel är en observationsstudie där forskarna observerat sjuksköterskorna i deras arbetsmiljö. Att inkludera en observationsstudie kan ses som en svaghet då sjuksköterskornas självupplevda beskrivningar går förlorade. Det kan dock även ses som en styrka i den mån att ett observationsperspektiv kan tillföra ett mer nyanserat resultat. Detta då de egenbeskrivna händelserna inte blir färgade av den utsattas förförståelse. Som nämnt har intervjuer utförts i nio av de utvalda studierna. Det framgår dock inte var dessa intervjuer har ägt rum. Det bör poängteras att beroende på var en intervju sker kan resultatet påverkas. I en studie sker intervjuer i fokusgrupper. Det ska noteras att intervjuer i grupp kan påverka hur den intervjuade talar om sina upplevelser. Detta särskilt kring ämnen av känslig art, vilket sexuella trakasserier kan anses vara.
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskning har, som tidigare nämnt, utförts enligt Olsson och Sörensens (2011) mall för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ ansats.
Granskningsmallen modifierades innan granskning. En modifierad
granskningsmall anses av Willman et al (2011) innebära en styrka då punkterna som låg till grund för granskningen var relevanta i relation till litteraturstudiens syfte. Fem artiklar graderades till hög grad och fem artiklar graderades till medel grad. Artiklarna anses således ha en tämligen hög genomsnittlig kvalitet vilket stärker tillförlitligheten till det redovisade resultatet.
En kvalitetsgranskning är, som nämnt, till viss del en subjektiv process
(Graneheim & Lundman, 2004; Willman et al, 2011) varför granskningen initialt gjordes enskilt av författarna till denna litteraturstudie. Det är av vikt att tolkning av material utförs konsekvent och metodiskt vilket stärker reliabiliteten av resultatet (Polit & Beck, 2014). Då författarna enskilt utförde
kvalitetsgranskningen av studierna kan risken för bias kan således anses vara mindre och granskningens reliabilitet stärkt. En jämförelse gjordes därefter och där oenighet rådde nåddes konsensus genom diskussion. Det ska noteras att författarna till denna litteraturstudie har en begränsad erfarenhet av att kvalitetsgranska vetenskapliga artiklar och att det är möjligt att detta kan ha påverkat granskningen. Utfallet hade möjligen blivit ett annat om författarna besuttit mer erfarenhet. Det bör även poängteras att den använda mallen och dess poängsystem inte tar hänsyn till vilka faktorer i en artikel som är starka respektive svaga. Det kan anses att vissa punkter är mer väsentliga än andra, och således borde värderas olika, detta är dock något som inte avspeglas i poängsättningen och graderingen.
Innehållsanalys
En innehållsanalys utfördes, som tidigare illustrerat, enligt Graneheim och Lundmans (2004) modell. Läsning av de utvalda artiklarna, samt identifiering av meningsenheter, utfördes enskilt för att minska risken för bias och öka chansen för att allt relevant material skulle inkluderas. Till största del överensstämde identifieringen men kring vissa meningsenheter fördes en gemensam diskussion.
20
Kondensering samt översättning, kodifiering och kategorisering utfördes därefter gemensamt. Det anses stärka litteraturstudien att identifiering av meningsenheter utfördes separat och diskussionerna som har följt under de andra stegen i
analysprocessen anses ha nyanserat tolkningen av innehållet. Det bör
uppmärksammas att de utvalda artiklarna presenterar redan analyserat material. Resultatet i denna litteraturstudie är således en sammanställning av redan sammanställt material vilket ökar risken för att feltolkningar kan ha skett. Alla tio utvalda artiklar är skrivna på engelska. Trots att författarna till denna litteraturstudie har en stor förtrolighet i det engelska språket är modersmålet svenska. Vid oklarheter har översättning med hjälp av lexikon skett vilket dock inte kan garantera att vissa nyanseringar i texterna kan ha misstolkats.
Den egna förförståelsen inför analys och tolkning bör vidare noteras. Tidigare studier av genusvetenskap kan möjligen påverka läsningen av artiklarna och de resultat som där redovisas. En viss egen bias går således inte att utesluta. Definition
Som tidigare tydliggjort finns det ingen universell begreppsdefinition av sexuella trakasserier (Çelik & Çelik, 2007; Hibino et al, 2006; Robbins et al, 1997). I tre av de utvalda artiklarna definieras begreppet i sin helhet. I en artikel behandlas sexuella trakasserier som del av verbala trakasserier och får således inte en egen definition även om huvudbegreppet beskrivs. I resterande sex artiklar förekommer ingen begreppsförklaring. I en av artiklarna noteras att informanterna har fått information om vad sexuella trakasserier kan innebära och det gavs även exempel på incidenter som kategoriserades som sexuella trakasserier. I övriga artiklar nämns inte huruvida informanterna har fått information om hur sexuella trakasserier definieras och det förs ingen vidare diskussion om vad detta kan innebära för studierna. I några av artiklarna lyfts våld som ett bredare begrepp där sexuella trakasserier inkluderas. Det framgår inte alltid en tydlig gräns mellan begreppet våld och begreppet sexuella trakasserier. I sjuksköterskornas beskrivningar görs dock återkommande en skillnad mellan våld och sexuella trakasserier. Det går dock inte att säkerställa att vittnesmål i relation till de olika begreppen kan ha förväxlats antingen under originalstudien eller under analysen utförd i denna litteraturstudie. I alla artiklar talar sjuksköterskorna dock tämligen fritt om begreppet och sina upplevelser och erfarenheter varför det kan anses rimligt att tro att de intervjuade talar utifrån en egen förståelse av begreppet. Vikten av en helt samstämmig definition kan vidare ifrågasättas då syftet är att notera sjuksköterskornas egna beskrivningar av sina upplevelser. Det är samtidigt värt att framhålla att erfarenheter kan undgå att bli rapporterade om
sjuksköterskan själv har ofullständig kunskap kring fenomenet. Validiteten av de sammanställda studierna kan således till viss del anses vara beroende av vilken begreppsdefinition de intervjuade blivit presenterade för. Validitet beskrivs av Polit och Beck (2014) som ett mått på hur väl ett instrument mäter det fenomen det är menat att mäta. Att förstå vad sexuella trakasserier innebär är givetvis av stor vikt för att kunna beskriva upplevelser av dessa. Då samtliga studier visar på ett liknande resultat, med ytterst få avvikelser, kan dock validiteten anses vara tämligen hög.
Kön
En studie inkluderade endast kvinnliga sjuksköterskor. I två artiklar har
21
då, med statistiskt stöd (SCB, 2015), tolkat dem som kvinnor. Det är dock inte möjligt att utesluta att manliga informanter förekommit och att deras vittnesmål i denna litteraturstudie då har tolkats som uttryckta av kvinnor. I sju av de utvalda artiklarna framhålls att informanterna är både kvinnor och män, dock är den övervägande delen informanter kvinnor. Det bör poängteras att det i dessa artiklar i vissa fall, men inte uteslutande, görs en uppdelning mellan sjuksköterskornas upplevelser utifrån deras könstillhörighet. Detta kan således innebära en risk för misstolkning kring manliga och kvinnliga sjuksköterskors upplevelser.
Resultatdiskussion
Nedan diskuteras det presenterade resultatet i förhållande till tidigare litteratur och forskning. Resultatdiskussionen redogörs i enlighet med de under analysprocessen identifierade kategorierna.
Kategori 1: Känsloupplevelse
De känslor sjuksköterskorna i de sammanställda studierna beskriver stämmer väl överens med annan forskning. Känslor som ilska, hjälplöshet och förödmjukelse rapporteras som vanliga reaktioner på sexuella trakasserier (Çelik & Çelik, 2007; Finnis et al, 1993). Att dessa känslor innebär en negativ upplevelse följer också tidigare publicerad forskning som uttrycker konsekvenser för den psykiska hälsan, arbetsförmågan och det privata livet (Çelik & Çelik, 2007, Finnis et al, 1993; Glomb et al, 1999; Robbins et al, 1997). Vidare rapporteras både tankar på att lämna sjuksköterskeprofessionen (Çelik & Çelik, 2007) samt faktiska
uppsägningar (Gutek & Koss, 1993; Kaye et al, 1994). Denna bild är även tydlig i denna litteraturstudies resultat där sjuksköterskor sa upp sin anställning till följd av sexuella trakasserier. Strategin att inte låtsas se en patient som beter sig opassande nämns, förutom i det tidigare presenterade resultatet, även i annan forskning som en använd taktik (Çelik & Çelik, 2007; Finnis et al, 1993). Resultatet visade vidare att sjuksköterskor emotionellt distanserade sig från de personer på arbetsplatsen de upplevde obehag kring. Annan forskning bekräftar detta tillvägagångssätt som tämligen vanligt (Çelik och Çelik, 2007; Hibino et al, 2006).
Resultatet visade vidare att kvinnliga sjuksköterskor både är mer utsatta för sexuella trakasserier samt mer oroade över sin säkerhet än manliga. Çelik och Çelik (2007) resonerar att kvinnor, oftare än män, är offer för ovälkomna sexuella närmanden och i Finnis et al (1993) är alla rapporterade förövare män.
Brottsförebyggande rådet visar även med sin statistik att det är betydligt fler kvinnor än män som faller offer för sexualbrott och att män är i stor majoritet som förövare (BRÅ, 2014). Då sexuella trakasserier följaktligen är ett större problem för kvinnor kan det även anses rimligt att de kvinnliga sjuksköterskorna uttryckte en större oro för sin säkerhet.
Resultatet var motstridigt gällande upplevelsen hos nyexaminerade kontra mer erfarna sjuksköterskor. I en studie reagerade de nyexaminerade sjuksköterskorna kraftfullare på händelser av sexuella trakasserier än de som hade arbetat längre. I en annan studie uppgav en sjuksköterska att sexuella trakasserier i början av hennes karriär inte hade framstått som något stort problem men att
obehagskänslor växte fram. Denna långsamma förändring av inställning illustreras även i annan forskning (Hibino et al, 2006) där sjuksköterskor rapporterade att det fanns många situationer de inte hade varit medvetna om kunde beskrivas som sexuella trakasserier. Obehaget de hade upplevt trodde de berodde på att de var
22
nya i arbetet och inte fullt ut behärskade omvårdnadsuppdraget. Den del av
resultatet som visade att nyexaminerade sjuksköterskor reagerade mer kraftfullt på sexuella trakasserier skulle kunna förklaras med att de efterhand blir en del av en arbetsplatskultur som normaliserar dessa beteenden. Attityden i arbetslaget har, som resultatet visar, en stor inverkan på den enskilda sjuksköterskan och detta illustreras även i annan forskning (Finnis et al, 1993; Kaye et al, 1994; Robbins et al, 1997).
Slutligen bör nämnas ytterligare en motsägelsefull aspekt av resultatet. Trots att sjuksköterskor ger flera exempel på hur de påverkas negativt av sexuella
trakasserier finns det ett antal som vid en direkt fråga har svårt att erkänna att omvårdnadsarbetet påverkas. Sexuella trakasserier som en påverkansfaktor för hur sjuksköterskor utför sina arbetsuppgifter styrks av annan forskning (Çelik & Çelik, 2007, Glomb et al, 1999; Finnis et al, 1993; Robbins et al, 1997). Samtidigt visar forskning även att det kan ses som ett professionellt misslyckande att inte kunna förbli opåverkad av obehagliga beteenden hos patienter (Carlsson et al, 2000; Hibino et al, 2006; Luck et al, 2009; Robbins et al, 1997). Denna koppling till den professionella rollen skulle kunna förklara oviljan att erkänna sexuella trakasseriers influens på arbetsinsatsen och kommer att diskuteras mer utförligt i resultatdiskussionen under rubriken ”Kategori 5: Kompetens och yrkesroll”. Kategori 2: Maktobalans inom teamet
I det presenterade resultatet framkom att sjuksköterskorna upplevde en
maktobalans i relation till läkarkåren. Denna problematik illustreras även i annan forskning där läkare beskrevs som en ledande grupp av förövare av sexuella trakasserier (Çelik & Çelik, 2007). Ett resonemang är att kvinnor vanligen är offer för ovälkomna sexuella närmanden från män i auktoritära roller (a a) vilket kan vara en förklaring till det presenterade resultatet. Sexuella trakasserier kan, som tidigare nämnt, ses som ett maktmedel (Brownmiller 1975; Kaye et al, 1994) vilket skulle kunna ses som ett försök att upprätthålla den hierarkiska struktur som kan hävdas existera inom vården (Rehn, 2013).
Kategori 3: Arbetsplatskulturens inverkan
Resultatet visar att det fanns händelser som sjuksköterskorna, utan inverkan från kulturen på arbetsplatsen, skulle ha definierat som sexuella trakasserier. Många sjuksköterskor tvekade dock att benämna vissa incidenter som sexuella
trakasserier på grund av en rådande skojfrisk jargong, en upplevd kultur av tystnad eller ifrågasättande attityder. Detta visar på en problematik med
gränsdragning för vad som konstituerar sexuella trakasserier. Robbins et al (1997) uttrycker det som en svårighet att precisera punkten där sexuella beteenden
övergår i trakasserier. Çelik och Çelik (2007) och Hibino et al (2006) uppmärksammar också detta gränsland då de vanligaste typerna av sexuella trakasserier inkluderar sexuella skämt, anekdoter, frågor och vad som kan uppfattas som komplimanger. En annan aspekt värd att uppmärksamma är den känsla av utsatthet och ensamhet många sjuksköterskor gav uttryck för i det presenterade resultatet. De upplevde att det fanns förväntningar på dem bland kollegor att inte vara till besvär eller uppfattas som krångliga. Känslan av att inte förmedla känslorna av obehag har rapporterats i tidigare forskning (Finnis et al, 1993). Robbins et al (1997) resonerar kring att sexuella trakasserier verkar vara ett tabubelagt ämne bland många sjuksköterskor som ofta inte vill att det
