Hälsa och samhälle
HUR BEMÖTER VI
PATIENTER MED PSYKISK
OHÄLSA?
EN LITTERATURSTUDIE OM ATTITYDER OCH
STIGMA INOM SOMATISK VÅRD
SARAN CONDÉ
MARIA EKSTRÖM
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
HUR BEMÖTER VI
PATIENTER MED PSYKISK
OHÄLSA?
EN LITTERATURSTUDIE OM ATTITYDER OCH
STIGMA INOM SOMATISK VÅRD
SARAN CONDÉ
MARIA EKSTRÖM
Condé, S & Ekström, M. Hur bemöter vi patienter med psykisk ohälsa? En
litteraturstudie om attityder och stigma inom somatisk vård. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde
omvårdnad, 2008.
Patienter med psykisk ohälsa är en del av vårt samhälle och en del av den somatiska vården. Syftet med denna uppsats var att kartlägga vårdpersonalens attityder gentemot patienter med psykisk ohälsa inom somatisk vård samt eventuell stigmatisering av denna patientkategori. Det händer att patienter med psykisk ohälsa blir annorlunda bemötta och även riskerar att bli underdiagnostiserade inom somatiken. Stigma gentemot personer med psykisk ohälsa är ett universellt problem. Alla som arbetar inom hälso- och sjukvård kommer förr eller senare i kontakt med personer med psykisk sjukdom. Metoden var en litteraturstudie baserad på både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Resultatet visade främst negativa attityder vilka härrörde från personalens attityder gentemot patienten, stigmatisering samt personalens syn på sin yrkeskompetens. I studien framkommer det starkt stöd för behovet av vidare utbildning och stöd för vårdpersonal som är verksam inom somatiken då de ska vårda patienter med psykisk ohälsa. Författarna är av uppfattningen att genom empati och omsorg samt en medvetenhet om stereotypiska åsikter kan vårdpersonalen bemöta denna patientkategori och hjälpa dem att finna mening i livet.
HOW DO WE COPE WITH
PATIENTS WITH MENTAL
DISORDERS?
A LITERATURE STUDY ABOUT ATTITUDES AND
STIGMA IN GENERAL HOSPITALS
SARAN CONDÉ
MARIA EKSTRÖM
Condé, S & Ekström, M. How do we cope with patients with mental disorders? A
literature study about attitudes and stigma in General hospitals. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2008
Patients with mental disorders are a part of our society and a part of the somatic care. The aim of this essay was to survey health personnel’s attitudes towards patients with mental disorders within somatic care and the eventual stigmatization of this group of patients. It’s not uncommon that patients with mental disorders are treated differently or don’t get a proper diagnose within the general hospitals. Stigma towards people with mental illness is a global problem. Everyone that works within the health care system will sooner or later come in contact with people who have a mental disorder. The method was a literature study based on qualitative and quantitative articles. The result demonstrated foremost negative attitudes which originated from the personnel’s attitudes towards the patient, stigmatization and the personnel’s view of their work capability. The study shows a strong need for education and support for health personnel who are caring for patients with mental disorders in general hospitals. The authors believe that the health personnel can cope with patients with mental disorders through empathy, caring and awareness of stereotyping opinions and thereby help them to find purpose of life.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Historik 7 Psykiatrin i Sverige 7Stereotypi och attityder 8
TEORETISK REFERENSRAM 8
Stigmateori – Goffman 8
Artskilda typer av stigma 9
Stigmatiserad eller normal 9
Mellanmänskliga aspekter – Travelbee 9
Individen, lidandet och meningen 9
Stereotypa uppfattningar och empati 10
Omvårdnadens övergripande mål 11
Omsorgsteori – Benner & Wrubel 11
Omsorg 11
Fenomenologiskt perspektiv 11
Situations- och kontextbegreppet 12
Omvårdnadens övergripande mål 12
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 12
Avgränsningar 12 Definitioner 13 Vårdpersonal 13 Stigma 13 Attityder 13 Bemötande 14 Psykisk ohälsa 14 METOD 14 Problemprecisering 14
Inklusions- och exklusionskriterier 15
Plan för litteratursökning 15 Litteratursökning 16 Databassökning 16 Manuell sökning 17 Fjärrlån 18 Tolkning av bevisen 18 Kritisk granskning 18 Sammanställning av bevisen 18 Kvalitetsbedömning av artiklar 18
RESULTAT 20
Vårdpersonalens attityder gentemot patienten 21
Krävande patientgrupp 21 Oberäkneligt beteende 22 Rädsla 22 Stigma 23 Stereotypi 23 Misstro 23
Vårdpersonalens attityder gällande sin yrkesroll samt yrkeskompetens 24
Okunskap 24 Osäkerhet 25 Rädsla 26 DISKUSSION 26 Metoddiskussion 26 Författarnas metod 26 Artikelförfattarnas metod 29 Resultatdiskussion 30
Vårdpersonalens attityder gentemot patienten 30
Stigma 31
Vårdpersonalens attityder gällande sin yrkesroll samt yrkeskompetens 31
Slutsats 32
Framtida forskning 33
REFERENSER 35
INLEDNING
Ansvarig sjuksköterska på en ortopedavdelning får ett samtal från en rapporterande sjuksköterska från akutintaget. Överrapporteringen gäller en kvinnlig patient född 1967 med en fibulafraktur, fotledsfraktur, som är instabil och kräver fixering i narkos. I kvinnans anamnes framkommer det att hon har psykiska problem och har tidigare under året varit tvångsomhändertagen på en psykiatrisk avdelning. Vid rapporten till
kvällspersonalen uttrycks det från nästan samtliga en önskan om att denna patient ska bli behandlad på psykiatriska kliniken trots att intagningsorsaken är av somatisk karaktär. Detta är bara ett i raden av otaliga exempel av liknande händelser som vi stött på under våra praktikplatser där vårdpersonalen har visat upp attityder gentemot patienter med en psykiatrisk anamnes. Detta väckte frågor hos författarna och gav uppslaget till denna litteraturstudie då detta är en patientgrupp vi kommer att möta i vår framtida
yrkesutövning.
Respekt, empati och lyhördhet är viktiga delar av sjuksköterskeyrket. Vi kommer att träffa olika sorters människor och ständigt ställas inför nya krav och nya utmaningar. Patienter med psykisk ohälsa är en del av vårt samhälle och en del av den somatiska vården. Det händer att patienter med psykisk ohälsa blir annorlunda bemötta och riskerar även att bli underdiagnostiserade inom somatiken (Östman et al, 2004). Stigma gentemot personer med psykisk ohälsa är ett universellt problem och kan ge konsekvenser för den individ som drabbas. Även media hjälper till att stigmatisera personer med psykisk ohälsa genom att porträttera dem som farliga och oförutsägbara (Lee, 2002).
BAKGRUND
Alla som arbetar inom hälso- och sjukvård kommer förr eller senare i kontakt med personer med psykisk sjukdom, vare sig det gäller personal verksam inom
företagshälsovård, primär- eller slutenvård. Vårdpersonal möter denna patientkategori inom sjukvårdens samtliga områden (Lökensgard, 1997). Det mest centrala är mötet mellan två parter, patient och professionell. Det fordras kunnande för att vara
professionell men även en känsla av förståelse och omtanke (Cullberg, 1993). Dessvärre är det inte alltid så enkelt eftersom sjukvårdspersonalen ofta innehar en stereotypisk uppfattning om patienter med psykisk ohälsa såsom schizofreni (Open the doors, 2007-09-26). Om detta beror på rädsla eller okunskap är oklart men det är likväl ett problem och stigmatiseringen av psykiskt sjuka har sorgligt nog bara tilltagit genom åren (Lee, 2002). Som vårdpersonal har vi ett ansvar att förbättra våra attityder och vårt bemötande för att undvika att understödja stigmatiseringen genom exempelvis slarvig diagnostisering och misstro av en patient med psykisk ohälsa (Hocking, 2003).
Historik
Psykiatrin är och har alltid varit den del av sjukvården som har bemötts av flest fördomar, varit utsatt för flest förändringar och ständigt skiftande åsikter. Personer med psykisk ohälsa har behandlats med en blandning av fruktan, förakt och osäkerhet och så här såg det ut länge. Det var inte förrän i mitten av 1900- talet som dessa attityder ersattes med mer humana uttryck såsom fördomsfrihet och medmänsklighet (Ottosson, 2003).
Det har genom tiderna förekommit olika sätt att ange orsaken till psykisk sjukdom. Enligt gamla testamentet var det ett straff från gud och i nya testamentet står det skrivet att onda andar var källan till ohälsa. Platon menade att när mänskliga begär tog överhand ledde detta till obalans i själen och den hippokratiska traditionen ansåg att psykisk ohälsa berodde på obalans i kroppsvätskorna. (a a)
Psykiatrin i Sverige
Omhändertagandet av personer med psykisk ohälsa har skiftat under olika tidsepoker. Länge var det klostret som hade det största ansvaret för personer med psykisk ohälsa och andra utstötta människor i samhället. Under mitten av 1700- talet inrättades hospital för personer med psykisk ohälsa. Den lågavlönade personalen tog betalt för att visa upp dem till allmän beskådning. Den första stora skillnaden skedde genom uppförandet av
centralhospitalen på 1800-talet där det var läkare som hade huvudansvaret. Samtidigt växte en ny filosofi fram där det ansågs att personer med psykisk ohälsa var
behandlingsbara (a a).
Centralhospitalen uppfördes som slutna inrättningar som dels var till för att skydda patienterna från yttervärlden men lika mycket för att skydda samhället (a a). Tilltron till denna vårdform var kraftfull och många nya sjukhus uppfördes (Palmblad, 1992). Kritik började dock sakta växa fram mot dess hierarkiska och slutna struktur. Med tiden
förändrades människors inställningar mot psykisk störning och det betraktades mer som en sjukdom än ett straff. Hospitalen ändrade efter hand namn till sinnessjukhus eller mentalsjukhus. I samband med nya läkemedelsupptäckter mot bland annat psykos och depression under 1950-talet skrevs många patienter ut. Under 1970- talet ifrågasattes den dåvarande psykiatriska vården. Tanken var att riva mentalsjukhusen och flytta patienterna till den öppna vården. Den centrala ståndpunkten var att vården skulle vara lättillgänglig för dem som hade behov av vård och det resulterade i att många patienter skrevs ut och de flesta mentalsjukhus lades ner (Andersson, 1994).
Efter ett riksdagsbeslut 1995 bildades en ny reform vilken innefattade ett ökat vårdansvar för kommuner gentemot personer med psykisk ohälsa. Avsikten var bland annat att normalisera och integrera denna patientkategori i samhället och att undvika
hospitalisering. De behov som kvarstod efter att en patient var tillfredställande
farmakologiskt behandlad skulle tillgodoses genom samverkan med andra vårdinstanser såsom öppen psykiatrisk vård i kommunen. Det har dock inte varit okomplicerat då mötet mellan olika vårdområden gjorde att de anställda kände sig oroliga och osäkra i sina roller (Ottosson, 2003). Kommunerna fann att deras kunskap inte var tillräcklig till att vårda patienter med psykisk ohälsa och personalen inom psykiatrin kände att de blivit fråntagna sitt kunskapsområde (Ottosson, 2003).
Frågan att ställa är hur mycket som i själva verket har förändrats sedan texterna i gamla testamentet. Fortfarande visar aktuella studier på stigmatisering där personer med psykisk ohälsa vittnar om negativa attityder från familj, arbetskolleger och även vårdpersonal (Dinos et al, 2004).
Stereotypi och attityder
Ordet psykiatri härstammar från grekiskan och betyder själ och läkekonst.
Diagnostiseringen av psykiatriska sjukdomar bedöms utifrån symtom, drag i personlighet, förmåga till gemenskap men även etnicitet (Allgullander, 2005). Det rör sig om
gradskillnader vad som anses som sjukt och friskt. Stereotypi är ett sätt för oss människor att systematisera och bibehålla vår verklighet och vårt värde. Att skilja den egna gruppen från en annan är också ett skäl. Psykiskt sjuka har historiskt sätt alltid varit utsatt för kategorisering och fördomar vilket har lett till psykiskt lidande för denna grupp. Följden blir att personen i fråga lägger på ytterligare särdrag vilket leder till fler avvikande attribut. Än idag är risken att hamna i utanförskap stor för dem som lider av psykisk ohälsa (Palmblad, 1992). Effekten av att bli utpekad som den psykiskt sjuka patienten kan orsaka mer lidande än den psykiska ohälsan i sig (Kammer, 1993). Patienter med psykisk ohälsa kan betraktas på olika sätt på grund av olika orsaker. Orsakerna är ofta relaterade till sjuksköterskans uppfattningar om patienten i sig. Attityderna och uppfattningarna kan i stor utsträckning vara ett resultat av tidigare erfarenheter. På allmänsjukhus skapas en nära relation med patienterna i den dagliga vården. Attityderna är då av stor vikt för interaktionen mellan sjuksköterska (eller vårdpersonal) och patient (Brady, 1976).
TEORETISK REFERENSRAM
Författarna har valt tre teoretiska perspektiv för denna uppsats vilka är stigmateori (Goffman, 2007), Joyce Travelbees omvårdnadsteori (Kirkevold, 2004) med fokus på mellanmänskliga aspekter samt Patricia Benners och Judith Wrubels omsorgsteori (1989).
Stigmateori - Goffman
Den sociala miljön och varje samhälle avgör vilka egenheter som uppfattas vanliga och naturliga för varje individ som ingår. Det avgör också vilka medel som tillgås för att dela in människor i kategorier. Inom miljön råder sociala spelregler vilka möjliggör för de förväntningar individer har på människor som kan dyka upp i ens närvaro. Vid ett sådant möte kategoriseras individen och vissa egenskaper fastställs samt individens sociala identitet (Goffman, 2007).
Artskilda typer av stigma
Tre typer av stigma urskiljs av Goffman (2007). Först är det stigma på grund av kroppsliga missbildningar. Olika fläckar på den personliga karaktären utifrån
vederbörandes förflutna så som psykiska rubbningar, homosexualitet, fängelsevistelse, arbetslöshet eller ex självmordsförsök utgör den andra typen av stigma. Den sista typen av stigma är tribala (stambetingade) som ras, nation och religion. Oavsett vilken typ av stigma som utpekar en individ består utpekande i att individen i fråga besitter avvikande egenskaper från förväntningarna. Personen betraktas inte som fullt mänsklig och utifrån denna förutsättning vidtas diskriminerande åtgärder av olika slag. Genom diskrimination går det på ett effektivt sätt att reducera en individs möjligheter att leva. Individen
tillskrivs flera oönskade egenskaper från en enda ofullkomlighet. Utifrån detta byggs en stigmateori upp för att förklara och övertyga andra om den eventuella fara representerad av den utpekade individen (a a).
Stigmatiserad eller normal
Den stigmatiserade individen kan känna en osäkerhet inför hur de normala1 kommer att identifiera eller mottaga honom. Detta härrör sig från en osäkerhet över den eventuella kategoriseringen eller klassificeringen utifrån det stigma individen antas besitta. De normala uppvisar oftast en attityd men innehar en annan mer misskrediterande attityd. Resultatet för den stigmatiserade blir en känsla av att inte veta vad andra i grund och botten tycker och tänker. Varenda småsak inger känslan av att bedömas som märkliga av de normala (a a).
Mellanmänskliga aspekter - Travelbee
Teorin fokuserar på interaktioner eftersom interaktionen mellan sjuksköterska och patient i förlängningen kan ha konsekvenser för patienten och hans tillstånd. Med detta som fokus betonar Travelbee vikten av förståelsen för mellanmänskliga aspekter för att skaffa sig kunskap i vad omvårdnad är och bör vara (Kirkevold, 2004).
Individen, lidandet och meningen
Huvudbegrepp i teorin är människan som individ, lidande, mening, mänskliga relationer samt kommunikation (a a). Enligt Travelbee tar sig utgångspunkten i att människan är: ”en unik, oersättlig individ – en varelse som bara existerar en enda gång i denna värld; lik men också olik varje annan person som någon gång har levat eller kommer att leva” (a a, s 131)
Travelbee uttrycker ett starkt motstånd för en generaliserande människosyn då generaliserande definitioner suddar ut individuella särdrag och framhäver endast de gemensamma dragen (Kirkevold, 2004). Kategoriserande begrepp förvandlar då oftast människor till stereotyper där individen på detta sätt ”etiketteras” (a a, s 131). Travelbee betraktar ordet patient som ett sådant kategoriserande begrepp. Travelbee menar att det endast rör sig om individer som just då är i behov av omvårdnad, vård och stöd (Rooke,
1995). Människosynen är överlag existentialistisk2 och sjuksköterskans syn på patienten/människan är avgörande för hur omvårdnaden utförs i praktiken. Travelbee klargör att alla sjukdomstillstånd inte är botbara. Med hänsyn till detta placerar hon lidandet i fokus och menar på att god omvårdnad ska kunna ges även då hälsa inte är målet (Rooke, 1995) eftersom lidandet är en oundviklig del av att vara människa (Kirkevold, 2004).
Det viktigaste syftet med omvårdnad är att hjälpa individen/patienten att finna mening i sina olika livserfarenheter eftersom meningen gör livet värt att leva. Genom att etablera en mellanmänsklig interaktion kan omvårdnaden uppnå detta syfte. Relationen som då etableras blir både en process och ett medel för att tillgodose den sjukes
omvårdnadsbehov. Den mellanmänskliga relationen är ett slutgiltigt mål efter flera interaktionsfaser (a a).
Följande faser identifieras av Travelbee: 1. Det första mötet
2. Framväxt av identiteter 3. Empati
4. Sympati
5. Ömsesidig förståelse och kontakt (a a, s 134) Stereotypa uppfattningar och empati
När individer är främmande för varandra präglas det första mötet av stereotypa
uppfattningar om samt förväntningar på den ena parten. Det är i denna första fas viktigt att sjuksköterskan är medveten om hur stereotypa uppfattningar präglar intrycken av den sjuka individen. Sjuksköterskans förmåga att se den unika individen beror främst på förmågan att gå utanför sig själv och intresset för enskilda individer (Kirkevold, 2004). Empati är enligt Travelbee något neutralt, en förmåga att förstå och dela en annan
individs psykologiska tillstånd i ett visst ögonblick. Den kännetecknas inte av något starkt behov utan är en process i att förutse handling och gynnas av omfattande erfarenhet samt en önskan om att förstå den andra individen. Dock kan denna förmåga begränsas av ens egna erfarenheter (a a). Travelbee säger bland annat följande om empati:
”Eftersom empati bara kan uppstå där det finns en likhet är det orealistiskt att vänta sig att varje sjuksköterska ska kunna känna empati för alla sjuka personer” (a a, s 135) Resultatet av empatifasen blir sympati. Denna fas är en fas av medkänsla och hänger samman med en önskan om att lindra lidande. Den kan dock ej uppstå utan en upplevelse av närhet till den andra individen. Empati sker i en process av att lära känna individen medans sympati är en attityd, en känsla och en form av omsorg. Viktigaste redskapet för en sjuksköterska är kommunikation, enligt Travelbee (Kirkevold, 2004). Kommunikation är den målmedvetna processen som möjliggör etableringen för en mellanmänsklig
2 Existentialistisk människosyn enligt Travelbee: det som kännetecknar människan är dennes förmåga och
relation så att god omvårdnad kan uppnås. Syftet med kommunikationen är att lära känna individen/patienten och på så sätt tillgodose dennes behov (Kirkevold, 2004).
Omvårdnadens övergripande mål
Enligt Travelbee finns det olika mål för omvårdnaden men det överordnade målet är att hjälpa den sjuke att finna mening i dennes upplevelser av sjukdom och lidande samt även hjälp till att uthärda och hantera sjukdom och lidande. Hälsa ska dessutom främjas men den subjektiva dimensionen betonas då hälsa är ett individuellt begrepp och har olika innebörd för olika människor. Målet för all omvårdnad är att hjälpa individen/patienten finna mening i just sin upplevelse/situation (Kirkevold, 2004).
Omsorgsteori – Benner och Wrubel
Huvudtesen i denna teori är omsorg. Omsorg är det fundamentala för allt mänskligt liv vilket medför att det dessutom utgör grunden för all yrkesmässig omvårdnad. Alltså är omsorg den kontext som utgör kärnan i omvårdnaden (a a).
Omsorg
Omsorg är det centrala begreppet och definieras ”att bry sig om” (a a, s 230) från det engelska ordet ”caring” (Benner & Wrubel 1989, s 1). Premisserna för omsorg är först och främst att utgå från vad som är av betydelse för en person, vad som upplevs
stressande och vilka hanteringsmöjligheter det finns att tillgå. Om en person inte bryr sig kan en händelse inte upplevas stressande (Benner & Wrubel, 1989) och därigenom definieras omsorgen som ett sätt att förhålla sig till omvärlden. Enligt Benner och Wrubel handlar inte omsorg endast om relationer mellan människor utan innefattar det individen uppfattar som meningsfullt eller betydelsefullt och ger därmed upphov till att skapa möjligheter till att bemästra en situation (Kirkevold, 2004). Den andra premissen är att bry sig och knyta an till någon eller något. Den slutgiltiga premissen av omsorg medför eller skapar möjligheten att hjälpa andra och ta emot hjälp (Benner & Wrubel, 1989). Genom en mellanmänsklig relation kan en individ känna tillit till en annan och skapa förutsättningar för att individen i sin tur kan hjälpa andra, själv ta emot hjälp och uppleva att andra bryr sig (Kirkevold, 2004).
Fenomenologiskt perspektiv
Enligt Benner & Wrubel kännetecknas en person av att den lever i en verklighet och förhåller sig meningsfullt till den. En individ kan inte helt definieras av yttre eller inre faktorer utan är en självtolkande person som skapas och skapar själv i förhållande till den kontext man befinner sig i under sin livstid. På så sätt identifieras fyra karakteristiska egenskaper hos en människa: kroppslig intelligens, bakgrundsförståelse, speciella intressen och att vara placerad i en situation. Dessa utgör det grundläggande sambandet mellan människan och dess kontext (a a). Uttrycket speciella intressen – ”concern” (a a, s 232) är att involvera sig. Utifrån dessa speciella intressen involveras och engageras människan i sin omvärld. Dessa speciella intressen avgör vem man är som person och på vilket sätt man upplever världen och förhåller sig till den (a a).
Situations- och kontextbegreppet
Utifrån Benners och Wrubels teori (1989) befinner sig en människa alltid i en situation. På basis av de övriga tre karakteristiska egenskaperna engagerar sig människan direkt i varje situation utifrån vilken mening situationen tillskrivs. Till situationsbegreppet hör kontextbegreppet. Då situationsbegreppet är mer konkret inriktat på
här-och-nu-erfarenheter så omfattar kontextbegreppet ett vidare perspektiv. Det omfattar individens hela kulturella, sociala och historiska sammanhang samtidigt som det innefattar
tidsaspekten. Det vill säga var på tidsaxeln befinner sig personen med sin livshistoria som meningsbärande last (a a ). Utifrån detta så kan kontexten förändras när det sker
konfrontationer med nya och främmande situationer (sjukdom etc). Detta medför en ohämmad störning och denna störning betecknas som stress av Benner & Wrubel (Kirkevold, 2004). Stress definieras som:
”en störning i mening, förståelse och ohämmad funktion, som leder till upplevelse av hot, förluster eller utmaningar, och som kräver sorgearbete, tolkning eller nya färdigheter” (a a, s 234)
Omvårdnadens övergripande mål
Med utgångspunkt i detta är det sjuksköterskans främsta uppgift att hjälpa patienten bemästra sjukdomsrelaterade, stressfyllda situationer genom att utgå från patientens upplevelse av situationen och dennes speciella intressen. Sjuksköterskan måste tillägna sig en djup förståelse för patientens speciella situation och dennes kulturella kontext och därmed skapa en mening för patienten i den specifika situationen. Omvårdnadens främsta mål enligt Benner & Wrubel är att hjälpa och stärka patientens förmåga att utvecklas, att leva ut sina speciella intressen även i sjukdom och lidande. Huvudtesen är som tidigare nämnt omsorg - att bry sig om - då detta utgör människans grundläggande sätt att vara i världen (a a).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Mot denna bakgrund blir syftet med studien att undersöka och presentera vårdpersonals attityder gentemot patienter med psykisk ohälsa inom somatisk vård samt en belysning av eventuellt stigma som denna patientkategori ställs inför. Frågeställningarna är:
Vad uttrycker vårdpersonal för attityder gentemot patienter med psykisk ohälsa inom somatisk vård?
Uttrycks det stigma från vårdpersonalens sida gentemot patienter med psykisk ohälsa
Uttrycks det en osäkerhet från vårdpersonalens sida och bottnar denna i okunskap?
Avgränsningar
Då författarna inte ville begränsa arbetet till enbart sjuksköterskor valdes kategorin vårdpersonal vilket även innefattar läkare, undersköterskor och vårdbiträden.
Systematiskt kommer kategorin patienter med psykisk ohälsa att användas genomgående under arbetet. Författarna har här valt att inkludera följande psykiska diagnoser och ohälsotillstånd uppdelade enligt Levander et al (2006):
Affektiva sjukdomar och affektiva störningar Psykoser
Personlighet och personlighetstörningar Psykiska sjukdomar med samtidigt missbruk Suicid/suicidförsök
Självskadebeteende (tillagt av författarna) (Socialstyrelsen, 2007-09-27) Utifrån ovannämnda inklusionskriterier exkluderas följande psykiska diagnoser och ohälsotillstånd från arbetet utifrån Levander et al: s (2006) uppdelning:
Beroendesjukdomar Ätstörningar
Utvecklingsstörningar
Kroniska cerebrolesionella syndrom (demens)
Ångestsjukdomar (generaliserad ångest, panikångest, PTSS, social fobi – tillagt av författarna (Borderline, 2007-11-20))
PPD – post partum depression (tillagt av författarna) (Internetmedicin, 2007-11-20)
Definitioner
Här avses att definiera grundläggande begrepp vilka övergripande förekommer i denna studie.
Vårdpersonal
Författarna har valt att inkludera sjuksköterskor, läkare, undersköterskor samt vårdbiträden i denna kategori
Stigma
I Läkartidningen återgavs följande definition på stigma av Östman et al:
”stigma kan hänföras till en samling av negativa attityder och uppfattningar som leder till att den breda allmänheten känner rädsla, avståndstagande, undviker och diskriminerar personer med psykisk sjukdom” (Östman et al, 2004 s 1840).
Attityder
Författarna har valt att använda begreppet attityd utifrån socialpsykologins tolkning. Attityd är då en varaktig inställning som genom erfarenheter byggts upp och därav kommer till uttryck genom att man är för eller emot något. De flesta företeelser i samhällslivet, såsom specifika beteenden, kan bli föremål för attityder. Föremålet kan vara en person (NE, 2007-09-27).
Bemötande
Bemötande är främst ett samspel mellan människor och handlar om den inställning personer har till varandra som kan komma till uttryck verbalt, i handlingar eller med gester och tonfall (Kompetensstegen, 2007-09-26).
Psykisk ohälsa
Psykisk ohälsa avgränsar de patienter med psykiska diagnoser som definieras genom ovannämnda kriterier utförda av författarna under rubriken avgränsningar.
METOD
Frågeställningarna i detta examensarbete kommer att besvaras genom en litteraturstudie. Arbetet kommer att struktureras upp med en övergripande plan och följa en metodisk linje. Sju punkter är formulerade av Goodman – ‘Literature searching and evidence interpretation for assessing health care practices’ (SBU, 1993) vilka har lagt grunden till författarnas tillvägagångssätt. Dessa punkter är följande:
”precisera problemet för utvärderingen
precisera studiernas inklusions- och exklusionkriterier formulera en plan för litteratursökningen
genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
tolka bevisen från de individuella studierna sammanställ bevisen
formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet”
(SBU, 1993 översatt av Willman et al 2006, s 51)
Problemprecisering
Ett av de viktigaste momenten i denna process var att formulera och precisera
forskningsproblemet. Precisionen av forskningsproblemet påverkar litteratursökningens storlek och djup. En klar definition av forskningsproblemet med dess omfattning och begränsningar ligger till grund för att hitta så lämpliga och relevanta artiklar som möjligt. Det första som författarna gjorde var att tydliggöra syftet för arbetet. Därefter var det frågeställningen/frågeställningarna som strukturerades då det utgjorde underlaget för hela artikel- samt litteratursökningen. För att precisera problemet använde författarna
Flemmings struktur för frågeställningar (Flemming, 1998). Detta gav följande frågeställningar med dess struktur presenterade enligt Flemming (a a) i tabell 1-3:
• Vad uttrycker vårdpersonal för attityder gentemot patienter med psykisk ohälsa inom somatisk vård?
Tabell 1 Struktur för frågeställning enligt Flemming (1998) modifierad av författarna
Undersökningsgrupp Åtgärd/Metod Resultat
Vårdpersonal inom somatisk vård
All omvårdnad Alla förekommande metoder
Positiva eller negativa uttryckta:
Attityder Upplevelser Förväntningar
• Uttrycks det stigma från vårdpersonalens sida gentemot patienter med psykisk ohälsa?
Tabell 2 Struktur för frågeställning enligt Flemming (1998) modifierad av författarna
Undersökningsgrupp Åtgärd/Metod Resultat
Vårdpersonal inom somatisk vård All omvårdnad Alla förekommande metoder Stigma: Undvikande Avståndstagande rädsla
• Uttrycks det en osäkerhet från vårdpersonalens sida och bottnar denna i okunskap?
Tabell 3 Struktur för frågeställning enligt Flemming (1998) modifierad av författarna
Undersökningsgrupp Åtgärd/Metod Resultat
Vårdpersonal inom
somatisk vård Alla förekommande metoder Upplevelser Stöd/support Utbildning Rädsla
Inklusions- och exklusionskriterier
Endast studier och annan litteratur på engelska samt skandinaviska språk inkluderades. Artiklarna skulle vara publicerade inom de senaste 10 år för att uppbära ett så aktuellt sammanhang som möjligt. Artiklar av endast kvalitativ design söktes från början eftersom den övergripande efterfrågan i arbetet bygger på attityder, upplevelser och erfarenheter. Dock fick artiklarna utökas till att inkludera artiklar av kvantitativ design. Studier gällande vuxna kommer endast inkluderas, det vill säga från 18 år och uppåt.
Plan för litteratursökning
Författarna följde den praktiska och strukturerade plan, upptagen av Willman et al (2006), för litteratursökningen. Denna inkluderar fyra moment:
1. Identifiera tillgängliga resurser - Här planerade författarna att lägga ca 2 veckor av de totala 10 på inläsning samt sökning av artiklar och litteratur. Resurserna begränsades till databaserna tillgängliga på Malmö Högskola. Då författarna under sökningens gång kom
till insikt med det begränsade antalet tillgängliga artiklar fjärrlånades fem stycken genom biblioteket på Malmö Högskola.
2. Identifiera relevanta källor - För denna studie innebar det databaserna PubMed, Cinahl och PsychInfo som användes för att besvara de aktuella frågeställningarna.
3. Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen - Det
övergripande fokuset för sökningen fastställdes och relevanta sökord formuleras utifrån studiens frågeställningar. Primära huvuddragen i sökningen utgjorde psykiskt
sjuka/psykisk ohälsa och attityder.
4. Utveckla en sökväg för varje sökning - Sökstrategin var att översätta söktermer på svenska till [MeSH] – termer respektive Thesaurus -termer och utveckla relevanta sökvägar för varje söksystem. I PubMed omvandlades söktermerna till [MeSH] - termer via Karolinska institutets hemsida (KI, 2007-09-26). I Cinahl och PsychInfo användes Thesaurus-termer som söktermer. Eftersom databaserna är olika uppbyggda resulterar det i att termerna skiljer sig lite åt under arbetets gång.
Litteratursökning
Resultatet i denna litteraturstudie baserades på vetenskapliga artiklar. Följande steg resulterade artiklarna upptagna i studien av författarna.
Databassökning
Som tidigare nämnts skedde sökningen av de vetenskapliga artiklarna främst via databaserna PubMed, Cinahl och Psychinfo. Det var av stor vikt för författarna att få så relevanta artiklar som möjligt. Som avgränsning användes sökoperatorn AND mellan områdena och längre fram i sökningen utfördes vissa sökningar med sökoperatorn NOT. Endast titlar från år 1997 och framåt lästes samt för åldrarna 18 och över. Viktigt var att det rörde sig om vårdpersonal inom somatiken och ej inom psykiatrin. Handledning bokades via biblioteket för ytterligare hjälp med sökord samt utbildning av databaserna Cinahl och PsychInfo. De sökord som använts i databaserna Cinahl och PsychInfo har tagits fram via explode marked eftersom sökningen då utökades genom inkludering av alla underliggande kategorier till sökordet. Sökningen inriktades främst på att finna artiklar som kunde återfås i fulltext via databaserna PubMed, Cinahl och Psychinfo eller via Malmö Högskolas SFX. Tabell över sökträden från databaserna kan ses under bilaga 1. Totalt granskades 257 abstracts i PubMed. I Cinahl granskades 130 abstracts och i PsychInfo 63 stycken. Sammanlagt lästes 36 artiklar och 8 av dessa användes. Nedan följer sammanställningar över använda sökord samt deras översättning till respektive sökbas, se tabell 4-5. Då Cinahl och PsychInfo är uppbyggda på likvärdigt sätt återfås endast en tabell för dem båda gällande sökorden:
Tabell 4 Översikt över använda sökord samt dess omvandling till [MeSH]-termer skapad av författarna
Sökord [MeSH]-term
Psykiskt sjuka/psykisk ohälsa Mental disorders
Vårdpersonals attityder Attitude of health personnel
Allmänsjukhus Hospital, General
Stigma Stereotyping
Relationer, personliga eller sociala Interpersonal relations
Social miljö Social environment
Akutmottagning Emergency service hospital
Hälso och sjukvårdsförsörjning Delivery of health care
Vårdarbete Nursing
Kvalitativa undersökningar/studier Qualitative research
Schizofreni Schizophrenia
Självskadebeteende Self-Injurious Behavior
Impulskontrollstörningar Impulse Control Disorders
Tabell 5 Översikt över använda sökord i Cinahl samt PsychInfo och dess omvandling till Theasaurus-termer skapad av författarna
Sökord Thesaurus-term
Psykiskt sjuka/psykisk ohälsa Mental disorder
Vårdpersonal attityder Attitude of health personnel
Omvårdnad Nursing care
Sjuksköterskor Nurses
Attityder gentemot psykisk ohälsa Attitudes to mental illness Allmänsjuksköterskor Nurses staff/general nurses
Stigma Stigma
Allmänläkare Family physicians/general practioners
Attityder Attitudes
Akutomvårdnad Emergency nursing
De artiklar som exkluderades inriktade sig på fel fokus såsom attityderna från vårdpersonal inom psykiatrin, allmänhetens attityder eller en patientkategori som ej ingick i författarnas inklusionskriterier. Även studier utförda för mer än 10 år sedan samt producerade på annat språk än engelska eller skandinaviska språk uteslöts. Efter utförliga sökningar via databaserna var fortfarande antalet artiklar ej tillfredställande och därav utvidgades sökningen till manuell sökning och sedermera även till fjärrlån via biblioteket (se nedan).
Manuell sökning
Då alla sökord utnyttjats och mättnad uppnått i databaserna övergick sökandet till
manuell sökning främst via referenser till redan påträffade/utvalda artiklar. Dessa artiklar var: Hopkins, C (2002) ‘But what about the really ill, poorly people?’ – refererad via: Wilstrand et al (2007) Being burdened and balancing boundaries: a qualitative study of
nurses’ experiences caring for patients who self-harm (ej använd då studien var utförd på vårdpersonal inom psykiatrin) samt: Samuelsson et al (1997) Nurses attitudes to
attempted suicide patients – refererad via: Hopkins, C (2002) But what about the really ill, poorly people.
Fjärrlån
Författarna fjärrlånade två artiklar via biblioteket vilka var följande: Bailey, S (1998) An exploration of critical care nurses’ and doctors’ attitudes towards psychiatric patients och Mavundla, TR & Uys, LR (1997) The attitudes of nurses’ towards mentally ill people in a general hospital setting in Durban.
Tolkning av bevisen
Innan en möjlig tolkning kan ske måste de insamlade artiklarna kritiskt granskas vetenskapligt (Willman et al, 2006).
Kritisk granskning
Kriterierna för vetenskapliga artiklar, enligt Polit & Beck (2006), kommer att användas och ska uppfyllas. Dessa krav innefattar att artiklarna innehåller abstract, titel,
introduktion, metod, resultat, diskussion och referenser (a a). När innehållskriterierna för var uppfyllda granskades samtliga specifikt utvalda artiklar kritiskt med
granskningsprotokoll för kvalitativa studier (Willman et al, 2006, sid 156) och
granskningsprotokoll för kvantitativa studier (a a, sid 154) för kvalitetsbedömning. Totalt granskades 15 artiklar och varje artikel kvalitetsbedömdes individuellt av författarna för att sedan diskuteras och jämföras. Detta förfarande användes då denna granskningsmetod enligt Willman et al (a a) är av större vikt för bedömningen då granskningen skett av två oberoende granskare. Enligt Britton (2000) så kommer nästa steg att vara en bedömning av studiernas bevisvärde och evidensstyrka.
Sammanställning av bevisen
Analysen av artikelunderlaget kommer främst att ske genom triangulering efter att artiklarna har kvalitetsbedömts individuellt av författarna. Triangulering är en viktig del för att säkerställa trovärdigheten i vetenskapliga studier enligt Polit & Beck (2006). Kvalitetsbedömning av artiklar
När det kom till bedömningen av bevisvärdet i artiklarna samt att lyfta fram de centrala fynden ur varje studie använde författarna sig av SBU: s & SSF: s (1999) kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet i studier med kvantitativ metod eller studier med kvalitativ metod. Se tabell 6-7:
Tabell 6 Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet, studier med kvantitativ metod enligt SBU & SSF (1999, s 48) modifierad av författarna
I=hög II=medel III=låg
RCT Randomiserad kontrollerad studie. Större väl planerad och genomförd multicenterstudie med adekvat beskrivning av material och metod. Antalet forskningsobjekt tillräckligt stort för att besvara frågeställningen - Randomiserad studie med bristfälligt antal forskningsobjekt, otillräckligt
beskrivet eller stort bortfall. CCT Kontrollerad klinisk studie utan randomisering. Väldefinierad frågeställning, tillräckligt antal forskningsobjekt och adekvata statistiska metoder - Litet antal forskningsobjekt, brister i genomförande, tveksamma statistiska metoder.
Tabell 7 Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet, studier med kvalitativ metod enligt SBU & SSF (1999, s 49) modifierad av författarna
I=hög II=medel III=låg
K Studie med
kvalitativ metod. Väldefinierad frågeställning, relevant urval samt välbeskriven
undersökningsgrupp. Metod och analys välbeskriven och genomförd, resultatet är logiskt och begripligt. - Dåligt formulerad frågeställning, för liten och otillräckligt beskriven undersökningsgrupp. Metod/analys ej tillräckligt beskriven eller bristfällig redovisning av resultat.
En presentation över kvalitetsbedömningen av slutligt utvalda artiklar är sammanställda i en tabell som bilaga 2 utifrån Willman et al (2006).
Efter utförd kvalitetsbedömning så är syftet att analysera materialet. Författarna bestämde sig för att innehållsanalys var den metod som lämpade sig för deras analysarbete.
Analysmetoden valdes då Graneheim & Lundman (2003) menar att det är den bästa metoden för sjuksköterskestuderande som är orutinerade i analysarbete. Dessutom menar Bengtsson (2007) att metoden ej är begränsad till endast analys av kvalitativa artiklar. Enligt Burnard (1991) utförs analysen i 14 steg men den är främst inriktad på analys av kvalitativ intervju. Därav bestämde sig författarna för att modifiera stegen till de fyra steg som återgavs på föreläsningen av Mariette Bengtsson (2007). Analysarbetet började med att författarna läste in sig på materialet ett flertal gånger och på så sätt blev familjära med det specifika materialet. Arbetet fortlöpte på var sitt håll så att författarna var för sig tog ut meningsbärande enheter i varje artikel. Detta resulterade i uppkomsten av mönster och likheter mellan artiklarna. Därefter sammanstrålade författarna för att i nästa steg
diskutera och jämföra var och ens fynd. Genom diskussion och jämförelse av mönster uppkom olika teman och subkategorier. Slutligen sammanfördes dessa till tre
huvudkategorier med åtta subkategorier.
Rekommendationer baserade på bevisens kvalitet
Då det är begränsat med tid och möjlighet till att sondera hela forskningsfältet, och därigenom återge en adekvat bevisningsstyrka, finns det ej en möjlighet för författarna i denna litteraturstudie att dra evidensbaserade slutsatser och på detta sätt ge slutgiltiga rekommendationer. Under resultatdiskussionen kommer de bevis som är av värde och betydelse att lyftas fram. Studien graderas av författarna utifrån artiklarnas sammantagna evidensstyrka enligt Britton (2000).
Tabell 8 Gradering av evidensstyrka för slutsatser enligt Britton (2000) modifierad av författarna
1: starkt 2:måttligt starkt 3:begränsat 4: Otillräckligt Vetenskapligt underlag vetenskapligt underlag vetenskapligt underlag vetenskapligt underlag Minst två studier En studie med högt Minst två studier med Annat underlag: med högt bevisvärde bevisvärde plus minst medelhögt bevisvärde Vad? eller god systematiskt två med medelhögt
översikt bevisvärde
RESULTAT
Efter slutförd tolkning återstår sammanställning av resultatet från varje artikel på uttryckta attityder av vårdpersonalen. Slutprodukten blev tre huvudkategorier med åtta subkategorier som uppkom genom Innehållsanalys. Attityderna är presenterade utifrån patienten, stigmatisering och yrkesroll samt yrkeskompetens,. Dessa är presenterade i tabell 9:
Tabell 9 Samlad översikt av samtliga kategorier skapad av författarna
Huvudkategori Subkategori
Vårdpersonalens attityder gentemot
patienten Krävande patientgrupp Oberäkneligt beteende Rädsla
Stigma Stereotypi
Misstro Vårdpersonalens attityder gällande sin
yrkesroll samt yrkeskompetens Okunskap Osäkerhet Rädsla
Vårdpersonalens attityder gentemot patienten
Patienter med psykisk ohälsa skapade ofta många, skiftande känslor och attityder hos vårdpersonalen. Mestadels för att de betraktades som en krävande patientgrupp och med sitt oberäkneliga beteende blockerade den naturliga och stressiga rytmen på en somatisk avdelning (Hopkins, 2002). I en enkätstudie från Sydafrika uttryckte endast 2 % av vårdpersonalen någon form av positiv attityd (Mavundla & Uys, 1997).
Krävande patientgrupp
Sjuksköterskorna uttalade att arbetstempot på allmänsjukhusens avdelningar oftast var väldigt stressigt och att kompromissa var något som tillhörde vardagen. I detta tempo kände de att det inte fanns plats för en patientkategori med psykisk ohälsa då deras behov oftast var väldigt komplexa och krävande. Dessa komplexa behov sågs som ett stopp i den naturliga avdelningsrytmen (Hopkins 2002, McAllister 2002). Stoppet berodde främst på deras behov av konsult läkare – psykiatriker, samt den extra tid och
övervakning som var nödvändig för dem. Att hela tiden behöva be någon patient att vänta var väldigt frustrerande. För många sjuksköterskor resulterade vården, av patienter med självskadebeteende/patienter med psykisk ohälsa, i en attityd i form av frustration då de återkom gång på gång på gång för vård (Hopkins, 2002). Liknande frustration och
hopplöshet framkom i artikeln av Liggins och Hatcher (2005) gällande vården i allmänhet till patienter med psykisk ohälsa. Ytterligare en artikel påvisade attityd i form av
frustration från vårdpersonalen rörande vården av suicidala patienter på IVA – Intensiv Vårdavdelning. Speciellt eftersom vården på intensiv vårdavdelning för de övriga patienterna, som önskade leva, var intensiva livsuppehållande åtgärder/behandlingar (Bailey, 1998). Enligt Hopkins (2002) betraktades patienter med psykisk ohälsa som väldigt otacksamma att vårda. Otacksamheten bottnade bland annat i att patienterna inte uppskattade den vård som erbjöds dem eller var ovilliga till att samarbeta (Reed & Fitzgerald, 2005). Dessutom ansåg vårdpersonalen att det fanns avsaknad av direkt positiv återkoppling på den givna vården från patienten (Bailey, 2005) och att vården av dessa patienter var överlag tidskrävande (Mavundla, 2000).
’…they don’t realise that you’re trying to help them, they see you as the bad guy’ (Reed & Fitzgerald, 2005 s 251)
Oberäkneligt beteende
Sjuksköterskorna upplevde självskadepatienter som oberäkneliga i sitt uppträdande och uttryckte bland annat enligt Hopkins (2002) att många patienter fick våldsamma utbrott då de förhindrades att lämna avdelningen eller inte tilläts att gå ut och röka. Rädslan för att patienterna skulle lämna avdelningen skapade ytterligare ett problem då ansvaret för patienterna låg hos ansvarig sjuksköterska. I jämförelsen av olika patientfall förväntade sig vårdpersonalen (sjuksköterskor + vårdbiträden) samt studenter att patienter med psykisk ohälsa (schizofreni) skulle uppvisa ett mer negativt och krävande beteende än en patient med en oreglerad diabetes (Brinn, 2000). I en kvantitativ artikel baserad på enkäter ansåg 65 av 100 deltagare (sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden) att patienter med psykisk ohälsa hade det bättre bakom låsta dörrar samt 70 av 100 deltagare (sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden) var negativt inställda till att dessa patienter skulle vara en del av samhället. Frågorna var baserade på uppfattningar rörande patienter med psykisk ohälsa och deras beteende (Mavundla & Uys, 1997). Besvärligt och oberäkneligt beteende sammankopplades ofta med psykisk ohälsa (Reed & Fitzgerald 2005, Brinn 2000).
’…they can be really agitated… and they can be aggressive…’ (Reed & Fitzgerald, 2005 s 251)
Det var speciellt uppvisandet av icke förväntade och olämpliga handlingar, vilka inte betraktades normala för vårdpersonalen, och därigenom skapade fördomar och attityder (Mavundla, 2000).
’…the patient was mentally confused, he woke up, got out of bed and passed urine in front of other people…the patient absconded from the ward and was traveling from taxi to taxi, naked without a night dress and with only a towel rapped around her buttocks’ (Mavundla, 2000 s 1575)
Rädsla
För vårdpersonalen i Liggins & Hatcher (2005) baserade sig rädslan för patienterna främst på tidigare erfarenheter vid vård av patienter med psykisk ohälsa. De individuella erfarenheterna beskrevs som rädsla, oro och osäkerhet i relationen med patienterna. Trots viljan att vårda och hjälpa patienter med psykisk ohälsa uttrycktes känslor av otrygghet av vårdpersonalen i omvårdnaden. Denna attityd relaterades till en känsla av
överhängande fara på grund av bristen på kontroll samt ansvaret för övriga patienter på avdelningen (Reed & Fitzgerald 2005, Mavundla 2000) .
’You do feel frightened….some of these people are violent too…’ (Reed & Fitzgerald, 2005 s 251)
Vårdpersonalen upplevde negativa känslor så som ren rädsla vilket förhindrade dem från att till och med närma sig och bemöta patienten (Mavundla, 2000).
Vårdpersonalen i en artikel från Sydafrika angav rädsla inför att ha en patient med psykisk ohälsa på sin avdelning. Detta grundade sig i en irrationell rädsla för möjligt våldsamt beteende från patientens sida samt att patienterna ansågs kapabla till i stort sätt vad som helst (Mavundla, 2000). I en undersökning med tre olika vinjetter (schizofreni, demens och oreglerad diabetes) visade resultat att vårdpersonalen gav uttryck åt högre incidens av rädsla och oro gentemot patientfallet rörande schizofreni (Brinn, 2000).
Stigma
Stigmatiseringen kom många gånger till uttryck i olika handlingar vidtagna av
vårdpersonalen. Dessa kunde visa sig som utfrysning i form av tystnad, ignorering eller undvikande i hopp om att patienten skulle ge upp eller tröttna (Liggins & Hatcher, 2005). Stereotypi
Patienter med psykisk ohälsa placerades ofta i ett fack och utpekades som den
psykiatriska patienten (a a). För att hantera situationer där personalen kände sig osäkra och outbildade framkom stereotypiska attityder till uttryck som stöd eller copingstrategi för att hantera omvårdnaden av suicidala patienter på intensivvårdsavdelning. Detta ansågs av vårdpersonalen som den stora paradoxen då vården främst på en sådan avdelning var inriktad på de patienter som, utifrån personalens uppfattning, önskade att leva (Bailey, 1998). Enligt Mavundla (2000) uttalade sjuksköterskorna att de inte
uppskattade att ha en patient med psykisk ohälsa på sin avdelning eftersom de förväntade sig ett störande stereotypiskt beteende som högljuddhet, orolighet med omkringvandring samt våldsamhet.
’These people can cause a lot of trouble and disruption and they just want it sorting out and you know, send them somewhere else, you know what I mean, decant it to somewhere else’ (Liggins & Hatcher, 2005 s 362)
71 % av vårdpersonalen i en kvantitativ artikel betraktade patienter med psykisk ohälsa som mindre intelligenta. Enkätstudien visade att under normala omständigheter var patienter med psykisk ohälsa föremål för stigmatisering och klassificerades som mindre viktiga medlemmar av samhället. Svaren från studien indikerade att denna patientgrupp ännu inte var accepterade i en allmän sjukhusmiljö (Mavundla & Uys, 1997). En studie utförd i Turkiet resulterade i en stigmatiserad bild av patienter med psykisk ohälsa. 88,2 % av totalt 38 sjuksköterskor skulle inte vilja dela rum med en arbetskollega med en depressionsdiagnos (p=0.003). Samtliga sjuksköterskor (100 %) invände sig mot ett giftermål mellan ett syskon och en person diagnostiserad med paranoid schizofreni (p=0,031) (Aydin et al, 2003).
Misstro
Enligt Hopkins (2002) ansåg sjuksköterskorna i denna studie från Storbritannien att patienterna med självskadebeteende tog upp vårdtid för de riktigt sjuka patienterna
Så fort det framkom att en patient hade en psykiatrisk anamnes etiketterades de och alla fysiska symtom härleddes till deras psykiska ohälsa. Patienterna blev misstrodda eller felbedömda och betvivlades vara verkligt sjuka (Liggins & Hatcher, 2005).
’you are not genuinely ill’(a a, s 362).
Det var då lättare för vårdpersonalen att skjuta problemet ifrån sig och snarare betrakta det som att det inte var deras uppgift (Mavundla 2000, Liggins & Hatcher 2005).
Vårdpersonalens attityder gällande sin yrkesroll samt yrkeskompetens
De attityder som personalen uttryckte vad gällde yrkesroll och yrkeskompetens bottnade i osäkerhet, okunskap och främst rädsla för att inte kunna tillgodose patientens behov. Okunskap
I en kvalitativ studie uttryckte sjuksköterskor en avsaknad av kompetens i att vårda patienter med psykisk ohälsa. För dem ingav det känslan av att de fick ett ansvar de inte hade tillräcklig erfarenhet eller träning för att handskas med (Hopkins, 2002). Bristen på utbildning samt främst brist på stöd var genomgående tema i den kvalitativa artikeln av Bailey (1998) och därmed förklaringen till vårdpersonalens negativa attityder såsom rädsla och inadekvat beteende. I en annan studie uttryckte samtlig vårdpersonal att frånvaron av tillräcklig kunskap bidrog till rädslan och osäkerheten (Liggins & Hatcher, 2005). Känslorna som kom till uttryck var bland annat:
’did not have the skills to deal with people in psychological distress, especially those who had harmed themselves.’ (Hopkins, 2002 s 152)
‘We don’t know enough about mental illness like we do about say chest pain with regards to management…’ (Liggins & Hatcher, 2005 s 361)
Då de ansåg att vårdbehovet för patienter med psykisk ohälsa främst var samtalsterapi menade sjuksköterskorna/vårdpersonalen att det låg utanför deras kompetensområde och snarare tillhörde specialistkompetensen (Liggins & Hatcher, 2005).
’I haven’t really got training to sit and talk to them about, you know, their problems and council them’ (Hopkins, 2002 s 152)
Trots mestadels negativa attityder indikerade majoriteten av de tio intervjuade
sjuksköterskorna i en kvalitativ australiensisk artikel en önskan om att kunna ge en så god omvårdnad som möjligt till patienter med psykisk ohälsa. Men som tidigare nämnts i studierna ovan ansåg de trots allt att det inte var deras uppgift då de saknade adekvat utbildning (Reed & Fitzgerald, 2005). I ytterliggare en studie av fenomenologisk design intervjuades tolv sjuksköterskor som menade på att okunskapen bidrog till att de var inadekvat utrustade i att ge så effektiv vård som möjligt till denna patientgrupp. Emellertid ansåg sjuksköterskorna att med mer kunskap inom det specifika området, psykisk omvårdnad, skulle följden bli mer positiva uppfattningar och attityder
så god och professionell omvårdnad som möjligt till en sådan svår och utmanande patientgrupp som patienter med psykisk ohälsa/suicidala patienter enligt en svensk
kvantitativ studie. 63 sjuksköterskor av 75 stycken (84 %) ansåg inte att deras utbildning i nuläget kvalificerade dem för att vårda suicidala patienter (p<0.001) samt 52
sjuksköterskor av 75 stycken (70 %) menade att det krävdes vidare utbildning för att kunna arbete med en sådan patientgrupp (p<0, 001) (Samuelsson et al, 1997). Graden av utbildning utgjorde grunden för mer eller mindre positiva attityder från vårdpersonalen (Mavundla & Uys 1997, Brinn 2000). Sjuksköterskorna i en sydafrikansk undersökning var mer positiva än undersköterskor och sjukvårdsbiträden (Mavundla & Uys, 1997). Dock visade en australiensk enkätstudie ingen signifikant skillnad med hänsyn till antal år av erfarenhet och negativa attityder gentemot patienter med psykisk ohälsa
(McAllister, 2002). Osäkerhet
Hopkins (2002) fann att sjuksköterskornas uttryckta osäkerhet resulterade i att patienterna undveks.
‘Mmm, keep your distance. Yeah, probably not the best treatment for them, but…well it’s my way of coping. It’s an avoidance issue’ (Reed & Fitzgerald, 2005 s 252)
Detta ansågs bottna i otrygghet på grund av brist på utbildning. Undvikandet i sin tur berodde på hjälplöshet och en känsla av förargelse vilket ledde till osäkerhet inför
bemötandet och i omvårdnaden av denna patientkategori (Hopkins, 2002). För en stor del av sjuksköterskorna osäkerhet och även okunskap att medföra en rädsla för att göra mer ont än gott. Sammantaget blev att med rädsla för att ge fel vård undveks patienterna och sämre vård eller ingen vård gavs alls (Reed & Fitzgerald, 2005). Brist på utbildning menade sjuksköterskorna bidrog till inadekvata färdigheter i att vårda patienter med psykisk ohälsa. Detta i sin tur medförde att sjuksköterskorna kände stor osäkerhet i sin yrkesroll (Reed & Fitzgerald, 2005) samt skapade starka tvivel på den egna
yrkeskompetensen (Mavundla ,2000).
’Not knowing what you are doing often makes you uncomfortable’ (Reed & Fitzgerald, 2005 s 252)
’Do I have enough knowledge and skill to deal with the symptoms of the patient?’ (Mavundla, 2000 s 1573)
Dock uttryckte några deltagare positiva attityder i vården av patienter med psykisk ohälsa i artikeln av Reed och Fitzgerald (2005). Dessa beskrevs i termer som ökad trygghet vilket relaterades till positiva erfarenheter som ett resultat av utbildning och interaktion. Några få ansåg dessutom att den mentala omvårdnaden skulle integreras i den allmänna vården som ett led i sjuksköterskans holistiska omvårdnad (a a).
Rädsla
För sjuksköterskorna i artikeln av Hopkins (2002) uttalades främst en rädsla inför medicinskt färdigbehandlade patienter med psykisk ohälsa som till trots fortfarande befann sig på somatisk avdelning. De kände då att det inte fanns möjlighet, tid eller anpassad miljö för övervakning samt prevention för en ny handling av exempelvis självskada på avdelningen. Främst kom detta an på i att de inte kände sig trygga i
kunskapen om säkerhetsåtgärder (a a). Enligt Reed and Fitzgerald (2005) var det specifikt rädsla för den otrygga eller ej anpassade miljön för patienter med psykisk ohälsa på en somatisk avdelning som oroade sjuksköterskorna. De menade att det fanns begränsade resurser till övervakning. Övervakningen gällde bland annat ej låsta utrymme som trappor och utgångar samt tillgången till diverse redskap. De kände sig särskilt sårbara under senare kvälls- och nattskift då personalstyrkan var låg och den enda tryggheten var den lokala polisen (a a). Rädslan kunde också ha sin grund i brist på utbildning, kunskap och support (Liggins & Hatcher 2005, Bailey 1998). Många sjuksköterskor uttryckte en djupt rotad rädsla för att inte förstå patientens tillstånd. Att inte ha kunskap i eller veta om de var sjuka på grund av somatisk karaktär eller psykisk (Mavundla, 2000).
’We don’t know enough about mental illness… with regards to management and I think that lack of knowledge exacerbates our fear, basically makes it worse’ (Liggins & Hatcher, 2005 s 361).
DISKUSSION
Författarna har lagt upp sin diskussion utifrån, metoddiskussion, resultatdiskussion, slutsats och fortsatt forskning. Syftet med studien var att undersöka attityder presenterade av vårdpersonal inom somatiken gentemot patienter med psykisk ohälsa. Intresset för just detta ämne uppkom då författarna vid ett flertal tillfällen uppmärksammat diverse
attityder från personal under sina kliniska placeringar i verksamheten. Första steget för en sjuksköterska samt all annan vårdpersonal är att ge så god omvårdnad som möjligt. Vården ska ges till hela befolkningen på lika villkor. Viktigt är att vården ges med respekt för varje individs enskilda värde. Detta är utifrån målen i Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763).
Metoddiskussion
Denna rubrik innefattar en kritisk beskrivning och diskussion av författarnas hantering och förfarande gällande metoden samt artikelförfattarnas metod.
Författarnas metod
Utgångspunkten för denna litteraturstudie samt upplägget av dess systematiska struktur grundade sig i Goodmans (SBU, 1993) sju punkter. Då Willman et al (2006) gjort en fullständig översättning av Goodmans punkter valdes denna litteratur som komplement till punkterna och skapade därigenom en gynnsam förutsättning för ett korrekt och strukturerat metodförfarande. Problemet preciserades därefter samt ringades in med
avgränsningar och inklusions- samt exklusionskriterier. För att begränsa forskningsfältet till allmänsjuksköterskan arbetsområde. Författarna valde dock att inkludera samtlig vårdpersonal inom somatisk vård detta eftersom vården av patienten innefattar många olika personalkategorier och inte bara berör sjuksköterskan. Kategorin vårdpersonal har även använts i det granskade artikelmaterialet och var därför ytterligare ett argument till inkludering. Detta gav att fem artiklar har enbart ett sjuksköterskeperspektiv, två har ett sjuksköterske- och läkarperspektiv, två har ett sjuksköterska-, undersköterske- och vårdbiträdesperspektiv och i en artikel inkluderas samtlig sjukhuspersonal. Detta innebär att de uttryckta attityderna ej går att härleda till en specifik yrkeskategori. Målet var att endast använda artiklar utförda på sjuksköterskor men då det endast återfanns 5 artiklar baserade på ett sjuksköterskeperspektiv ansåg författarna att resultatet i denna studie skulle bli bristfälligt samt mindre trovärdigt. Gällande patienter med psykisk ohälsa uteslöts vissa diagnoser eller ohälsotillstånd som av författarna redan ansågs
stigmatiserade såsom beroendesjukdomar och ätstörningar. Ytterliggare ohälsotillstånd exkluderades då de, enligt författarna, ofta frambringar mer förståelse, empati samt sympati såsom utvecklingstörning och demens. Artiklar äldre än tio år exkluderades och de som inte fanns tillgängliga på engelska eller skandinaviska språk. Tidsspannet
bestämdes för att få så uppdaterat och aktuellt material som möjligt. Hade det kunnat utökas till portugisiska, spanska och franska hade resultatet och studien möjligtvis fått ett mera västerländskt perspektiv. Endast fyra artiklar är med västerländskt perspektiv (en från Sverige, två från Storbritannien samt en från Turkiet). Av de övriga artiklarna är majoriteten från Australien och Nya Zeeland, total fyra stycken, samt 2 från Sydafrika. De två sistnämnda är av samma författare men av olika design, en kvantitativ som gav uppslaget till en kvalitativ artikel. Av de sistnämnda artiklarna från Australien, Nya Zeeland och Sydafrika kan det diskuteras kulturella skillnader samt miljöaspekter relaterat till västerländskt perspektiv och kultur. Detta kan komma till uttryck i
bemötandet av patienter, skillnader i patientomvårdnad samt infrastrukturen i samhället (såsom tillgängligheten till större sjukhus). Kontexten blir att detta får tas i beaktelse gällande överförbarheten av resultatet till sjukvården i Sverige.
Sökningen av artiklarna utfördes via Malmö Högskola. De artiklar som inte återfanns i fulltext via databaserna kunde då möjligtvis påträffas via SFX. Till en början användes frisökning i PubMed för att undersöka tillgången på material. Då studiens inriktning gav ett begränsat antal relevanta artiklar övergick all fortsatt sökning till [MeSH]- och Theasaurus-termer. Artiklar av kvalitativ design eftersträvades eftersom det eftersökta fokuset i litteraturstudien var uttryckta attityder. Sökningen utsträcktes till en början främst till PubMed då författarna ej var tillräckligt kunniga i databaserna Cinahl och PsychInfo. Handledning bokades via biblioteket två gånger. Första mötet var för att bekanta sig och få hjälp med sökvägarna samt användningen av thesaurus-termer i de sistnämnda databaserna. Andra mötet var för att få stöd i utökning av sökord. Då flertalet sökningar redan utförts i PubMed, innan sökningarna kunde påbörjas i de övriga
databaserna, resulterade detta i att övervägande antalet artiklar (åtta) hittades i PubMed. Målet för författarna var att basera litteraturstudien på tio artiklar av kvalitativ design. Tyvärr uppkom en mättnad vid fem kvalitativa artiklar som för studien var av rätt fokus och på grund av detta fick fem kvantitativa artiklar inkluderas. Tidsplanen för
artiklar. Detta innebär att det med säkerhet finns en brist i den fortsatta sökningen av kvantitativa artiklar som därav ej blev lika omfattande och sträckte sig mestadels till att titta på refererat material och dessa återges under rubriken manuell sökning. Tilläggas bör att under vissa sökord gick antalet träffar ej att uppbådas till önskat minimerat antal (se bilaga 1). Författarna har då delat på sig och läst hälften var av alla abstract eftersom forskningsfältet var begränsat och problem redan uppstått i forma av att uppfylla kravet på tio vetenskapliga artiklar.
För att uppfylla målet eller kravet på tio artiklar fjärrlånades totalt fem stycken. Två användes i resultatet, en i bakgrunden, se under rubriken fjärrlån. De sista två uteslöts eftersom de inte överrensstämde med inklusionskriterierna. Den ena baserades på allmänhetens attityder gentemot patienter med psykisk ohälsa och den andra utifrån allmänsjuksköterskans attityder men var utförd på en psykiatrisk avdelning.
Författarna är medvetna om att brist på erfarenhet kan ha påverkat kvalitetsbedömningen av artiklarna. Tidigare vana saknas inom detta område. Höga krav har ställts på
artiklarnas innehåll. Dock har en artikel av låg kvalitet, Brinn (2000) medtagits trots stort bortfall och ingen angiven statistisk signifikans utan endast procentuell angivelse av enkätsvar. Artikeln visade på ett intressant resultat och har hittats som referens av annan upptagen artikel samt som underlag till vidare fortsatt forskning i andra vetenskapliga studier (artiklar upptagna i bakgrunden). Författarna är medvetna om att kvaliteten på artiklarna kan påverka resultatet. Fler artiklar med hög kvalitet ökar trovärdigheten på studien (Britton, 2000). Triangulering valdes för att ge studien styrka gällande främst validitet. Det är av betydelse för slutresultat samt för att säkerställa trovärdighet i vetenskapliga studier enligt Polit & Beck (2006). Triangulering utfördes genom att kvalitetsbedömningen av artiklarna samt analysen av innehållet utfördes enskilt av författarna.
Vid tolkningen av artiklar samt uttagning av huvudkategorier och subkategorier använde sig författarna av Innehållsanalys. Detta beslut grundade sig i att enligt Graneheim och Lundman (2003) utgör denna metod den lämpligast för noviser. Dock kunde ej
Innehållsanalys enligt Burnard (1991) användas eftersom den inriktade sig främst till analys av intervjuer av kvalitativ design. Författarna begagnade sig av
föreläsningsanteckningar från Mariette Bengtsson (2007) där stegen modifierats till fyra stycken och lämpade sig för textanalys av både kvalitativa och kvantitativa studier. Enligt Bengtsson (2007) så kan analysen på ett systematiskt sätt plocka fram kontentan i en text. Då litteraturstudien är baserad på både kvantitativa och kvalitativa artiklar tillämpade författarna denna analysmetod. Gällande analysförfarandet användes manifest Innehålls analys då den är objektiv, neutral, kan kvantifieras och svarar främst på frågan VAD (a a). Först steget inför analysarbetet var dekontextualisering för att bekanta sig med texten och markera meningsbärande enheter. Nästföljande steg utgjorde gruppering i olika kategorier samt reducering av antal ord och tredje steget var rekontextualisering där texten sattes tillbaka och markerade områden identifierades. Avslutningsvis analyserades och tolkades resultatet. Trovärdigheten säkerställdes i detta fall genom triangulering av författarna och längre fram i studien även med citat.
Stigma var ett delfokus i litteraturstudien och inte ett huvudfokus. Under arbetets gång visade resultatet på negativa attityder och uppfattningar samt bland annat rädsla och undvikande vilket innefattade definitionen av stigma (Östman et al, 2004) (återgiven i arbetet). Detta föranledde till att stigmateorin av Goffman (2007) valdes som en
referensram eftersom den kan ge en bakomliggande förståelse för attityder presenterade av vårdpersonalen. Användningen av denna teori i arbetet inriktades främst till hur stigma kommer till uttryck och vad som skiljer den stigmatiserade från den normala. Ytterliggare två teoretiska referensramarna valdes baserades på omvårdnadsperspektiv relaterade till påträffade attityder under studiens gång. Författarna valde Travelbees Mellanmänskliga teori och Omsorgsteorin av Brenner & Wrubel. Omvårdnadsteoretikerna tar upp olika förhållningssätt, interaktioner och bemötande som vårdpersonalen bör ha i åtanke för att ge så god omvårdnad som möjligt. Dock fick författarna konfronteras med mycket
teoretiska begrepp. Trots detta var de av yttersta relevans då de utgår från sjuksköterskans bemötande och interaktion med patienten samt effekten av detta utifrån patientens
speciella subjektiva intresse och mening för att hantera sin stressfyllda och
sjukdomsrelaterade situation. Tilläggas bör att gällande Travelbees interaktionsteori kunde författarna ej uppbåda primärkällan Travelbee (1977) Interpersonal aspects of nursing utan teorin kom att refereras utifrån tolkningar av Kirkevold (2004) och Rooke (1995). Rörande Benner & Wrubels omsorgsteori (1989) så har den utgått från
primärkällan The primacy of caring – stress and coping in health and illness men dock kompletterats med tolkning av Kirkevold (2004)
Artikelförfattarnas metod
Vad gäller etiskt hänsynstagande är det viktigt med relationen mellan forskare och
informant. Oftast råder det en maktsymmetri i intervjusituationer eftersom forskaren leder intervjun vilket kräver ett ansvarstagande från forskarens sida (Kvale, 1997). Liggins & Hatcher (2005) tog detta i beaktning genom att exkludera patienter som Liggins hade varit involverade i för att inte kontaminera given information under intervjuerna. Kritik dock till Bailey (1998) som utgick från två kollegor inför sitt snöbollsurval. Då en relation redan fanns mellan forskare och informant kan enligt författarna resultatet påverkas och därigenom trovärdigheten. Detta speciellt då det eftersträvade fokuset i den särskilda studien var attityder (subjektiva) gentemot en specifik patientkategori där ärligheten kan ifrågasättas. Informerat samtycke och konfidentialitet är viktigt att beakta (Kvale, 1997) och är i samtliga artiklar upptaget. I de fem kvalitativa artiklarna
(Mavundla 2000, Hopkins 2002, Reed & Fitzgerald 2005, Bailey 1998, Liggins & Hatcher 2005) är inte citerade informanter omnämnda med figurerande namn eller exempelvis sifferkod. Ett sådant tillvägagångssätt gör det svårt för läsaren att tyda vem citaten tillhör. Sex artiklar återger godkännande av etisk nämnd (Mavundla 2000, Hopkins 2002, Reed & Fitzgerald 2005, Samuelsson et al 1997, McAllister et al 2002, Mavundla & Uys, 1997). Ej återgivelse av etisk nämnd i en studie behöver inte innebära att den saknas enligt Polit & Beck (2006).
Två av de kvantitativa artiklarna hade ett väldigt stort bortfall (McAllister et al 2002, Brinn 2000). I kvantitativa artiklar är urvalet viktigt ur en representativ vinkel. Det vill säga att urvalet kan representera populationen (Polit & Beck, 2006). Trots väldigt låg bedömning av artikeln av Brinn (2000) är den upptagen i denna studie då författaren
