Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola Hälsa och samhälle
ATT LEVA MED
DIABETES MELLITUS TYP
1 OCH 2
EN LITTERATURSTUDIE OM INDIVIDERS
ERFARENHETER
JENNY LARSSON
CHARLOTTE SILBRO
ATT LEVA MED
DIABETES TYP 1 OCH 2
EN LITTERATURSTUDIE OM INDIVIDERS
ERFARENHETER
JENNY LARSSON
CHARLOTTE SILBRO
Larsson, J & Silbro, C. Att leva med diabetes typ 1 och 2. En litteraturstudie om individers erfarenheter. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009.
Diabetes typ 1 och 2 är idag en folksjukdom och antalet nyinsjuknade ökar i samma omfattning som fetmaepidemin. Dess behandling är emellertid komplex varför föreliggande litteraturstudie syftade till att beskriva vuxna individers erfarenheter av att leva med diabetes typ 1 och 2. Litteratursökningen utfördes i databaserna CINAHL och PubMed. Både kvantitativa och kvalitativa studier (N=10) inkluderades vilka kvalitetsgranskades av båda författarna oberoende av varandra med hjälp av ett modifierat granskningsprotokoll. Resultatet visade att individernas erfarenheter av att leva med sjukdomen berörde sex olika teman;
plasmaglukosnivån, copingstrategier, insulinpump/insulinpenna/antidiabetikum, kost, stöd och oro. Individer med diabetes typ 1 eller 2 upplevde att de oftast fick
för lite information angående sjukdomen varför deras oro över akuta- och senkomplikationer ökade. Kosthållningen beskrevs också svår och problemfylld när övriga familjemedlemmar motsatte sig denna. Individerna betonade därför vikten av stöd från familj och anhöriga.
Nyckelord: Diabetes Mellitus typ 1, diabetes mellitus typ 2, erfarenhet,
litteraturstudie, omvårdnad
TO LIVE WITH DIABETES
TYPE 1 AND 2
A LITERATURE REVIEW ABOUT INDIVIDUALS
EXPERIENCES
JENNY LARSSON
CHARLOTTE SILBRO
Larsson, J & Silbro, C. To live with diabetes type 1 and 2. A literature review about individuals experiences. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing programme, Malmö university: Health and Society, Department of Nursing, 2009.
Today, diabetes type 1 and 2 are seen as a public health issue, and the number of newly diagnosed are increasing to the extent of obesity. The treatment is,
however, complex why the literature review presented aims at describing adult individuals experience about living with diabetes type 1 and 2. The literature search was performed in the databases CINAHL and PubMed. Both quantitative and qualitative studies (N=10) were included, and quality rated, by both authors independently of each others, by means of a modified review record. The result showed that individuals experience about living with diabetes type 1 and 2 concerned six different themes: plasma glucose level, coping strategies, insulin
pump/insulin pen/antidiabeticum, diet, support and anxiety. Individuals diagnosed
with diabetes type 1 or 2 experienced that they didn’t receive enough information regarding the disease, which resulted in worries aboute acute- and late-
complications. A majority experienced the diet restrictions as difficult and troublesome because the family opposed the new diet. The individuals experienced that support from the family and relatives were important, but a balance was an aim.
Keywords: Diabetes Mellitus type 1, diabetes mellitus type 2, experiences,
nursing, review
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Patofysologi 6
Stress och psykosociala förhållanden 7
HbA1c 7
Plasmaglukos 8
Komplikationer 8
Behandling 10
Farmakologisk behandling 10
Kostråd 11
Motion 12
Copingstrategier 12
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 13
METOD 13
Identifiera tillgängliga resurser 13
Identifiera relevanta källor 13
Avgränsa forskningsproblemet och fastställa
Huvuddragen i sökningen 13
Utveckla en sökning för varje system 13
RESULTAT 16 Plasmaglukosnivå 16 Copingstrategier 16 Insulinpump/insulinpenna/antidiabetikum 17 Kost 18 Upplevelse av stöd 19 Oro för sjukdomen 21 DISKUSSION 24 Metoddiskussion 24 Resultatdiskussion 25 Plasmaglukosnivå 25 Copingstrategier 26 Insulinpump/insulinpenna/antidiabetikum 26 Kost 27 Upplevelse av stöd 29 Oro för sjukdomen 30 SLUTSATS 30 FRAMTIDA VÄRDE 31 REFERENSER 32 BILAGA 1 35
INLEDNING
Diabetes typ 1 och 2 anses vara en världsomfattande folksjukdomar i dagens samhälle, med fortskridande ökning. Årligen insjuknar 240 individer i Sverige per 200 000. Totalt är cirka 365 000 individer diagnostiserade, det vill säga cirka sju procent av den svenska befolkningen (Socialstyrelsen, 2009). Detta är en ökning med 40 procent sedan 1980- talet. En kraftig ökning i insjuknandet av diabetes typ 1 ses framför allt hos barn och ungdomar upp till 14 års ålder (Socialstyrelsen, 2005a). I Sverige är emellertid diabetes typ 2 vanligare än typ 1. Cirka 40 000 individer är diagnostiserade med typ 1 och resterande med typ 2 (ca 325 000). Diabetes typ 2 är därtill något vanligare bland män än kvinnor (Socialstyrelsen 2009). Idag betraktas följaktligen diabetes som en folksjukdom och även om utvecklingen av dess behandling har förfinats under årens lopp, så nås inte alltid metabol kontroll. Orsakerna härtill är komplexa då det är ett samspel mellan flera olika faktorer såsom exempelvis den personliga inställningen och attityden till sjukdomen (Malmsten, 2007). Det anses därför angeläget att studera individens erfarenheter av att leva med diabetes typ 1 och 2.
BAKGRUND
mellitus har en sötaktig smak, och gick förr under namnet honungssött som rinner
igenom (Bengtson & Setterberg, 2003). Idag används andra metoder såsom blod-
och urinprov, men sjukdomen är fortfarande den samma och ökningen av antalet nyinsjuknande i diabetes stiger i samma omfattning som fetma epidemin
(Socialstyrelsen, 2009).
Under de senaste 15 åren har det i Sverige skett en ökning beträffande övervikt och fetma Liknande utveckling var det i USA för 25 år sedan. Där har fetman dessutom resulterat i en ökning av insjuknandet i diabetes typ 2. I Sverige har därför aktiva åtgärder vidtagits för att stoppa fetma utvecklingen, vilka är utbyggnad av cykelvägar samt fri frukt till barnen i skolan och hälsosam mat på arbetsplatser (a a). Sett ur ett socioekonomiskt perspektiv är det främst
lågutbildade och invandrare födda utanför Europa som drabbas av
diabetessjukdom i Sverige (Socialstyrelsen, 2005a). Män och kvinnor med låg inkomst har 50 procents större risk att drabbas av diabetes jämfört med män och kvinnor som är höginkomsttagare. Detta framkom genom en enkät som
folkhälsoinstitutet lät genomföra. Samma enkät visade även att svenska medborgare som är födda utanför rikets gränser har tre gånger ökad risk att drabbas av diabetes. Anledningen till varför individer med låg socioekonomisk status oftare drabbas av diabetes kan bland annat bero på att de har sämre ekonomi, sämre jobb och ett ohälsosammare leverne (Socialstyrelsen, 2009). Några klasskillnader beträffande den medicinska behandlingen förekommer inte i Sverige relaterat till det sociala skyddsnätet. Skillnader kan dock ses vad gäller rekommenderad kost då denna anses förhållandevis dyr. I ett större perspektiv, det vill säga utanför landet gränser, är medicinsk behandling av diabetes mer av en klassfråga då alla kostnader läggs på individen (Socialstyrelsen, 2005a). I Kina får exempelvis den drabbade själv bekosta läkemedel, blodglukosmätare, stickor samt nålar (Xu, mfl, 2008). I Sverige går antidiabetikum under högkostnadsskyddet (Cronberg, 2008) medan insulin och material såsom stickor och mätare är gratis (SOSFS 2008:1). Tack vare högkostnadsskyddet betalar således en individ max 1 800 kronor under en 12 månadersperiod för läkemedel och hjälpmedel som behövs vid en kronisk sjukdom såsom exempelvis diabetes typ 2.
Patofysiologi
Diabetes typ 1 och typ 2 är kroniska autoimmuna sjukdomar där de langerhandska öarna i pancreas angrips av T-celler, makrofager och troligtvis även mördareceller (Brändén mfl, 2004). Detta får till följd att betacellerna slås ut vilket resulterar i upphörande insulinproduktion (Hedner, L, 2007). Antikroppar riktade mot betacellerna har spårats i 80 procent av fallen med diabetes typ 1 (Bengtsson 2003). Drabbas individen av diabetes typ 2 påverkas glukostransportörerna GLUTA 4, vilket leder till nedsatt insulin känslighet på grund av GLUTA 4 transportörerna reagerar sämre på det kroppsegna insulinet så kallad
insulinresistens (Hedner, 2007).
Insulinet har till uppgift att sänka blodglukoshalten genom att stimulera celler till glukosintag, det stimulerar även till ökad inlagring av fett och ökat glukosupptag i levern. Insulinet har även en hämmande inverkan framförallt på leverns frisättning av glukos från fett, protein och glukogenförråden (Ericson & Ericson, 2006). Insulin frisätts i två faser vid stigande blodglukosvärde. Den första fasen är snabb frisättning av tidigare tillverkat insulin, det vill säga lagrat insulin. Denna typ av insulin är snabbverkande, men har kort halveringstid. För att behålla
blodglukosvärdet på en jämn nivå frisätts sedan i fas två ett långsamt och
varaktigt insulin, samt nybildning av insulin som lagras (Simonsen mfl, 2003). Etiologin bakom diabetessjukdom typ 1 och typ 2 är olika. Diabetes typ 1 som även kallas insulinberoende diabetes mellitus (IDDM) har ett hastigt insjuknande och drabbar främst barn och ungdomar. Orsakerna tros vara ärftliga faktorer i kombination med en utlösande faktor som till exempel en virusinfektion (Ericsson & Ericson, 2006). Littorn mfl (2001) jämförde exempelvis individer med diabetes med en frisk kontrollgrupp för att påvisa orsaker eller riskfaktorer för att drabbas av diabetes typ 1. Resultatet visade att det fanns en föröhjd risk (P<0,001) att utveckla sjukdomen om individen har en eller flera första grads släktingar som har diabetes. Denna signifikanta skillnad kunde inte påvisas inom släkten i övrigt. Någon signifikant skillnad mellan individernas BMI och kontrollgruppen kunde heller inte påvisas se tabell 1, det samma gäller utbildningsnivån grupperna emellan (a a).
Tabell 1 Skillnaden beträffande kön, ålder och BMI mellan individer med
diabetes och kontrollgruppen ur Family Characteristics and life events before the onset of autoimmune type 1 diabetes in young adults (Littorini mfl 2001).
Diabetes patienter Kontroll grupp Antal Män/Kvinnor Ålder BMI W/H ratio 349 220/129 (64) 23.4 +/- 5.5 23.0 +/- 3.4 0.84 +/- 0.10 979 559/420 (57) 24.4 +/- 5.8 22.7 +/- 3.1 0.84 +/- 0.10 Antal i (%), +/- Standardavvikelsen
Insjuknandet i diabetes typ 2, även kallad non-insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM) kan dels vara ärftligt men hänger till största delen samman med
individens livsstil (Ericson & Ericson 2006). Vad beträffar ärftligheten är det bevisat att individen har en ökad risk att utveckla diabetes typ 2 om någon nära anhörig har sjukdomen. För övrigt finns det dock inte någon säker evidens för hur stor risk ärftligheten utgör (Socialstyrelsen, 2009). En livsstil med rökning, fett och kaloririk mat, fysisk inaktivitet samt stress kan göra att individen drabbas av det metabola syndromet. Detta är ett förstadium till diabetes typ 2 och
kardiovaskulär sjukdom. Diabetes typ 2 är således en komplex sjukdom som inte endast kräver behandling av själva sjukdomen. Vanligt förekommande fysiska tillstånd är hypertoni, förhöjd andel LDL- kolesterol och minskad mängd HDL- kolesterol. I samband med en triglyceridnivå över normalvärdet ökar risken för utveckling av arteroskelros (fettinlagringar i artärväggen). Makrofagerna står för denna process i syfte att sänka blodets fetthalt, dock kan det resultera i en trombos vid eventuell plackruptur eller kärlspasm (Ericson & Ericson 2006).
Både stress och psykosociala faktorer kan bidra till att en individ utvecklar diabetes (Socialstyrelsen, 2009). Vid stress sätts en kedjereaktion igång som startar i hjärnan. Lagom stress ökar inte risken för diabetes, men en individ som under lång tid är stressad, där kroppens bromssystem är utslaget har ökad risk. Detta beror på att hypofysens framlob utsöndrar adrenokortikotropt hormon (ACTH) när kroppen är utsatt för stress. ACTH transporteras via blodet till binjurarna, där det stimulerar binjurarna att utsöndra noradrenalin och kortisol samt adrenalin, vilka är kroppens tre viktigaste stresshormoner. Kortisol påverkar kroppen på en rad olika sätt, det hämmar insulinutsöndringen och insulinbalansen störs, vilket leder till att fett lagras kring midjan (Bjålie mfl, 2000) . Bukfetma kan i sin tur leda till det metabola syndrom som nämns ovan och därmed till diabetes. Således kan långvarig stress bidra till utvecklandet av diabetes (Ericson & Ericson 2006).
HbA1c
Vid HbA1c (glykerat hemoglobin) mäts medelnivån av blodets plasmaglukoshalt. Mätningen visar svar på hur individens plasmaglukoshalt har varit under de senaste 8-10 veckor (Ericson & Ericson, 2008). Enligt Sveriges riktlinjer ska nivån vara 6,5 % eller lägre. HbA1c provet tas vanligen på vårdcentralen några dagar innan besöket hos diabetes sjuksköterskan för att hon eller han ska erhålla provsvaret lagom till nästa patientbesök. För patienter som lider av diabetes typ 2 stiger HbA1c med 1 mmoll/ 4år. Innan införandet av HbA1c saknades uppgifter om individers metabola kontroll över tid. Det räckte nämligen att patienterna följde kostrekommendationerna några dagar innan de skulle till
diabetessköterskan på kontroll, för att påvisa en bra plasmaglukos nivå oavsett tidigare leverne sedan föregående kontroll. Fördelen med HbA1c är att patienterna rent psykologiskt behöver äta enligt rekommendationerna under längre tid dels för att nå metabola kontroll samt dels för att minska risken för att utveckla
senkomplikationer (a a).
Plasmaglukos
Det var under 1970- talet som möjligheten att mäta blodets plasmaglukosnivå revolterade den medicinska marknaden (Mosand, 2006). Idag kan
plasmaglukosmätning utföras dels via visuell mätning där värdet inte blir exakt och dels via mätning med plasmaglukosmätare varpå det exakta värdet anges. Mätning av plasmaglukos ger en objektiv beskrivning av förhållandet beträffande mat, motion och ordinerade läkemedel. När individen i fråga är medveten om hur nämnda faktorer (kost, motion och insulin) påverkar plasmaglukosvärdet leder detta till ökad sjukdomsmedvetenhet, förståelse för hur individen själv kan styra värdet vilket skapar trygghet i vardagen och reducerar risken för hypoglykemiska tillstånd i samband med ökad motion, minskat kolhydratintag och dos justeringar (a a).
Individer diagnostiserade med diabetes erhåller fortlöpande undervisning
beträffande självkontroll av plasmaglukosvärdet (Mosand, 2006). Undervisningen bygger på två delmoment; 1) praktisk undervisning angående utrustningen och hur denna ska användas, samt 2) individen får lära sig att tolka resultatet och
information om vilka åtgärder som bör vidtas Mätning av plasmaglukosnivån ska ske dagligen, men kan behöva göras oftare vid komplikationer som feber- eller infektionstillstånd. De flesta individer diagnostiserade med diabetes mäter sin plasmaglukosnivå rutinmässigt före måltid, cirka två timmar efter måltid samt innan sänggående. Detta är dock individuellt (a a)
Komplikationer
Vid såväl typ 1 diabetes som typ 2 diabetes finns det risk för akuta men även långsiktiga komplikationer. Exempel på akuta komplikationer är hypo- respektive hyperglykemi och när det gäller de långsiktiga förekommer både mikro- och makrovaskulära komplikationer (Mosand, 2006).
Akuta komplikationer
Hypoglykemi kännetecknas av för lågt plasmaglukosvärde, under 3 mmol/liter, relaterat till för hög insulinhalt. Tillståndet kan leda till insulinkoma med bland annat glukosinfusion som behandling. Sedan krävs det att patient i samråd med läkare ser över den ordinerade insulinmängden så att detta inte är orsaken bakom hypoglykemin. I annat fall kan faktorer som för litet intag av kolhydrater, ökad motion och andra sjukdomar vara vanligt förekommande orsaker bakom tillståndet.
Hyperglykemi är motsatsen till hypoglykemi, vilket innebär att blodglukoshalten överstiger 7 mmol/liter relaterat till brist på insulin eller ej upptäckt
diabetessjukdom. Tillståndet orsakas främst av för högt intag av kolhydrater i förhållande till insulinmängd. Fortgår tillståndet obehandlad kan det i slutänden leda till diabeteskoma, på grund av ökad mängd ketoner som bildas vid
fettförbränning (Ericson & Ericson, 2008).
I Kina drabbas många låg- och medelinkomsttagare av både hyper- och
hypoglykemi då de inte kontrollerar sitt blodglukosvärde tillräckligt ofta och/eller använder sig av egentillverkade huskurer pga att de inte har råd att bekosta
plasmaglukosmätare med tillbehör och läkemedel (Xu mfl, 2008).Ytterligare en orsak bakom hyperglykemi är negativa livshändelser. Exempelvis gjorde
Stenström mfl (1995) en uppföljningsstudie hos en grupp omfattande 34 individer, med syfte att jämföra HbA1C värde under en tvåårsperiod. I studien jämfördes individer med liten andel negativa livshändelser mot individer med hög andel negativa livshändelser (se tabell 2).
Tabell 2 Förändringar i mäns HbA1C värde relaterad till livshändelser från
Recent Life Events, Gender Differences, and the Control of Insulin-Dependent Diabetes Mellitus A 2-Year Follow-up Study (Stenström mfl, 1995)
HbA1c-1989 HbA1c- 1990 HbA1c- 1991
N Mean SD Mean SD Mean SD
Low- negative eventers 18 6,49 1,0 6,86 1,1 6,92 1,1 High- negative eventers 16 7,70 1,8 7,86 1,3 8,24 1,3
Tabellen visar hur mäns HbA1C värde försämras under inflytande av negativa livshändelser. Detta gäller inte kvinnor då de använder sig av copingstrategier i större utsträckning. Orsakerna bakom blodglukosstegringen är orsakad av
hormonell frisättning och/eller mindre följsamhet beträffande egenvård än tidigare (Stenström mfl, 1995).
Senkomplikationer
Individer diagnostiserade med diabetes har en ökad risk att drabbas av sjukliga förändringar i kroppens organ så kallade senkomplikationer orsakade av
grundsjukdomen (Mosand, 2006), Senkomplikationerna benämns mikrovaskulära komplikationer om de innefattar förändringar i de mindre blodkärlen placerade i njurar, ögon och autonoma nervsystemet. Makrovaskulära komplikationer innebär således komplikationer i större blodkärl med hjärt- och kärlproblematik som påföljd. De vanligast förekommande senkomplikationerna är;
• Ögonförändringar på näthinnan som kan leda till retinopati och denna kan i sin tur obehandlad orsaka blindhet, varför individer med diabetes erhåller regelbundna ögonkontroller.
• Nefropati (njursjukdom) kan uppstå vid dålig metabol kontroll då detta skadar kapillärerna i glomeruli med albuminuri som följd. Åtgärdas inte detta tillstånd kan utvecklingen bli en manifest nefropati samt njursvikt. Undersökning av njurarnas status görs ofta i samband med att patienten får sin diabetes diagnos för att sedan årligen följas upp.
• Neurologisk sjukdom vid namn neuropati kan uppstå vid mikrovaskulär skada vilket också kan relateras till ogynnsam plasmaglukosnivå. Vid neuropati kan både motoriska och sensoriska nerver drabbas. Är de sensoriska nerverna drabbade upplever individen en oförmåga att uppfatta beröring, tryck, smärta och temperaturförändringar. Har neuropatin drabbat de motoriska nerverna kan individen uppleva symtom som diarré, blåsatoni, resturin, impotens och temperatursvängningar.
• Hjärt- och kärlsjukdomar är vanligast förekommande hos individer diagnostiserade med diabetes typ 2. Hos denna individgrupp kan riskfaktorer som hypertoni, övervikt, rökning och dyslipidemi påvisas, varför åtgärder mot dessa tillstånd ska vidtas.
• Amputationer av fötter utförs årligen hos 1400 individer med diabetes mellitus sjukdom. Orsakerna bakom fot problemen är försämrad
blodcirkulation, vilket leder till försämrad sårläkning, neuropati samt ökad infektionsrisk. Egenvård av fötter bör därför påbörjas i samband med att individen får vetskap om sin diabetes sjukdom.
Ovan nämnda senkomplikationer kan förebyggas genom att individen har en plasmaglukosregelring där HbA1c värdet inte överstiger 7,5 %, motionerar dagligen, är normalviktig, inte röker samt infinner sig vid de regelbundna läkarbesöken och dess kontroller (a a).
Behandling
Vid behandling av diabetes typ 1 och typ 2 som utgörs av farmaka, kost och motion involveras ett vårdteam, för att kunna ge bästa möjliga vård
(Socialstyrelsen, 2005b). Teamet har initialt en framträdande roll för att i takt med individens ökade kunskaper om sjukdomen övergå till en allt mer stödjande roll. Merparten av behandlingen sköts således av individen i det egna hemmet varför sjukdomen betraktas som egenvårdsbaserad. Nedan följer en utförligare
Farmakologisk behandling
Behandlingen vid diabetes är något olika beroende på om det är typ 1 eller typ 2 som ska behandlas. Syftet med behandlingen är dock densamma nämligen att uppnå en god livskvalitet i form av symtomfrihet, normala blodglukosvärden och att minska risken för de komplikationer som sjukdomen medför alternativt senarelägga dem (Ericson & Ericson, 2008).
Vid diabetes typ 1 finns ingen eller eventuellt väldigt liten insulintillverkning, vilket gör att insulin måste tillföras via subkutana injektioner. För att efterlikna den normala insulinutsöndringen krävs det att insulin med olika lång halveringstid tillförs. Därav har insulin med kort-, medellång- och långverkande insulin
tillverkats. En kombination av insulinformerna är den vanligaste ordinationen vid diabetes typ 1 (Mosand, 2006). Idag finns även en behandlingsform där
administrationen av insulin sker via en så kallad insulinpump. Via denna pump, som är fäst till buken via en subkutan nål med slang, tillförs kontinuerligt kortverkande insulin eller insulinanalog. I samband med måltid tillför patienten själv, via pumpen, en bolusdos för att reducera blodglukosstegring. En nackdel vid användning av insulinpump är att patienten, saknar en insulindepot vilket ökar risken för hypoglykemi i samband med tekniska fel, då pumpen innehåller
snabbverkande insulin (Ericson & Ericson, 2008).
Vid diabetes typ 2 finns en produktion samt frisättning av insulin men den är reducerad. Relaterat till detta ges peroral antidiabetikum som behandling. Antidiabetikum är ett läkemedel som stimulerar betacellernas frisättning av insulin, särskilt under fas 1, och sänker på så vis blodglukosnivån (Simonsen mfl, 2003). En stor del av patienter med diabetes typ 2 lider av övervikt, därför inriktar sig behandlingen även på livsstilsförändringar. Information om kost, motion och viktminskning är av stor betydelse vid behandling av sjukdomen (Eliasson, mfl, 2007). Individer med diabetes typ 2 har en nedsatt produktion av insulin samt en minskad insulinkänslighet. Efter det att en individ haft sjukdomen i 10-15 år så har ofta insulinproduktionen och insulinkänsligheten försvunnit och patienten får börja med insulin injektioner (Socialstyrelsen, 2009).
Behandlingen strävar efter att ge en god livskvalitet. Det är därför viktigt att sjuksköterska utgår från patientens självbestämmande, integritet och att hänsyn tas till patientens frågor, känslor, funderingar och vilja. Via samtal med patienten får sjuksköterskan en uppfattning om huruvida patienten har tidigare erfarenheter av diabetes. Om de exempelvis har någon nära släkting som är drabbad. Via samtalet kan sjuksköterskan således få en uppfattning om den kunskap som patienten besitter. Detta är faktorer som är av stor vikt att tillvarata, för att stärka patientens självförtroende i kampen mot sin diabetessjukdom (Socialstyrelsen, 2005b). I en litteraturöversikt av Steven mfl (2006) granskades olika
insulinbehandlingsstategier. Resultatet visade att behandling med insulin istället för antidiabetikum påbörjas i ett relativt sent skede vid diabetes typ 2. Orsakerna var att patienterna upplevde en rädsla för viktökning, obehag relaterat till nålstick, oro för hypoglykemiska tillstånd samt för kardiovaskulära senkomplikationer. Dessutom var kostnaden för behandlingen även en orsak till ett sent insättande av insulinbehandling. Studien undersökte även vilken typ av insulinbehandling patienterna föredrog. De valde insulinpumpen framför subcutana injektioner då de upplevde fler fördelar så som flexibilitet beträffande måltider, bättre
blodglukoskontroll, reducerad risk för hypoglykemi i samband med motion samt en upplevelse av ökad kontroll över sin sjukdom (Steve & Wittlin, 2009).
Kostrådgivning
Vid kostrådgivning ges information angående en balans mellan protein, fett och kolhydrater (Eliasson, mfl, 2007). Som ett hjälpmedel kan patienterna använda sig av tallriksmodellen där livsmedelsfördelningen utgörs av 40 procent kolhydrater, 40 procent grönsaker och rotfrukter samt 20 procent protein. Överviktiga
rekommenderas att låta grönsaker och rotfrukter utgöra 50 procent av tallriken. Födointaget ska även fördelas jämnt under dagen, bestå av tre huvudmål och två till tre mellanmål. Enligt rekommendationer från svenska livsmedelsverket finns det utrymme för en mindre mängd socker dagligen om individen i övrigt sköter sin sjukdom. Om han eller hon är sugen på exempelvis glass efter middagen, så kan denne byta ut sitt glas mjölk mot glassen, utan att det påverkar
blodglukosnivån nämnvärt (a a).
När det gäller fettintaget ska det vara fetter från gruppen omättade fettsyror, det vill säga enkelomättade- och fleromättade fettsyror (Eliasson, mfl, 2007). Anledningen är att omättade fettsyror sänker LDL- kolesterolet och ökar HDL- koncentrationen i blodet, vilket minskar risken för kardiovaskulära sjukdomar. Nyckelhållsmärket är ett hjälpmedel vid val av livsmedel då det anger lägre andel fett samt mindre socker jämfört med liknande varor utan symbolen (a a.).
Kolhydratintaget utgör den största andelen av dagens energiintag (Eliasson, mfl, 2007). Vid kostrådgivning får patienten lära sig skillnaden mellan snabba
respektive långsamma kolhydrater. Monosackarider och disackarider, det vill säga snabba kolhydrater ger en snabb blodglukosstegring vilket bör undvikas.
Långsamma kolhydrater, polysackarider, skiljer sig från snabba kolhydrater då de tar längre tid att bryta ner. Följaktligen leder långsamma kolhydrater till långsam plasmaglukosstegring och att nivån konstanthålls. Orsaken bakom den långsamma nedbrytningen är polysackaridernas dubbelbindning mellan molekylerna (a a). Alla dessa råd och rekommendationer kan vara svåra att följa, vare sig man har diabetes eller inte (Söderqvist mfl, 2008). När det handlar om kostomläggning, ska detta därför ske i patientens takt och få ta den tid patienten behöver.
Motion
Individer med diabetes rekommenderas att motionera som en del av egenvården(Ericson mfl, 2009). Regelbunden motion bidrar till ökad
blodcirkulation och påverkar muskelcellernas glukosupptag i positiv riktning samt reducerar risken för senkomplikationer. Motion minskar även risken för
insulinresistens, dyslipidemi, hypertoni och övervikt. Hos de individer som utför daglig fysisk aktivitet ska insulindos/antidiabetikum sänkas, eller ett ökat intag av kolhydrater ske, relaterat till muskelcellernas ökade glukosupptag (a.a).
Copingstrategier
När människans ställs inför påfrestande situationer tenderar hon att använda sig av copingstrategier för att kunna klara av vardagen. Olika former av copingstrategier är problemfokuserade, stödjande och, känslomässiga strategier. Exempel på copingstrategier kan vara att diskutera problemet, skjuta undan problemet, oro och börja använda droger (Söderkvist, 2008). Enligt Hanestad mfl (1991) ska inte endast diabetessjukdom behandlas hos en patient utan även de copingstrategier
som individen använder sig av eftersom de kan påverka följsamheten till den medicinska behandlingen av sjukdomen (Hanestad mfl, 1991).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva vuxna individers erfarenheter av att leva med diabetes typ 1 och 2 samt deras syn på sjukdomen.
Frågeställningar
Hur erfar individen sitt liv med diabetes typ 1 och 2? Hur ser individen på sjukdomen diabetes typ 1 och 2?
METOD
Studien är en litteraturstudie, vars syfte, var att få ökad förståelse och kunskap om individers erfarenheter och syn på hur det är att leva med diabetes typ 1 och 2. Tidsperspektivet för denna studie var 10 veckor under vilka följande delmoment genomfördes:
Identifiera tillgängliga resurser
Först valdes det problemområde ut som studien avsåg fokusera nämligen vuxna individers upplevelse av att leva diabetes typ 1 och 2 samt deras syn på
sjukdomen. Därefter valdes studiens designform, vilket var litteraturstudie. Ekonomiska ramar lades, där vetenskapliga artiklar mot kostnad exkluderades. Tillgänglig facklitteratur och tidigare forskning söktes i databaser rörande området och genomlästes. Artiklar, använda i litteraturstudien, var skrivna på engelska eftersom det anses vara vetenskapens språk samt då bristande kunskaper i andra språk rådde (Willman mfl, 2006).
Identifiera relevanta källor
Sökandet efter vetenskapliga artiklar gjordes i databaserna PubMed och CINAHL. Detta för att erhålla relevant fakta beträffande syftet med litteraturstudien, samt för en begränsning av antalet träffar, användes frisökningar och limits. Använda limits i PubMed var ”English”, ”Humans” samt ”All Adult 19+ years”. I CINAHL användes ”All infant” och ”English”. Genom att söka ett flertal gånger med olika frisökningar, men med samma limits, erhölls flera artiklar av intresse. Manuell sökning gjordes efter granskning av artiklar, då referenslitteraturen väckte intresse.
Avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökningen
I denna studie valdes följande avgränsningar: populationen ska vara vuxna patienter, över 18 år, män som kvinnor, olika former av etnisk härkomst och socioekonomisk status. Både diabetes typ 1 och typ 2 inkluderades men graviditetsdiabetes och patienter under 18 år exkluderades.
Vid sökningen användes databaserna PubMed och CINAHL, eftersom
databaserna innehåller vetenskaplig litteratur som primärt fokuserar medicinsk respektive omvårdnads forskning (Willman mfl, 2006). Databasernas uppbyggnad skiljer sig något åt, vilket innebär att det krävs övning för att utveckla en bra sökteknik. Relaterat till den angivna tidsramen för litteraturstudien användes därför endast nämnda databaser. Databaserna användes även för fristående
sökningar för referenslitteratur, då de var av intresse, för studiens syfte. När dessa fyra delmoment var avklarade påbörjades sökandet efter relevanta vetenskapliga artiklar vars resultat ansågs svara mot föreliggande litteraturstudies syfte. För att uppnå god kvalitet på artiklarna valdes relevanta sökord som ”diabetes”,”diabetes mellitus”, ”diabetes mellitus type 1”, ”diabetes mellitus type 2”, ”diabetic diet”, ”dietrestrictions”,”experience”, ”insulinpump”, ”life changing events”, ”lived experience”, ”psychosocial”, ”selfcare”, och ”social behaviour”. Nämnda sökord kombinerades på olika vis med den boelska termen ”AND”.
Fyrtiosju sökningar gjordes i PubMed och CINAHL. Relevanta sökningar redovisas i tabell 3 nedan. De sökningar som gav för få eller inga träffar och en del av de sökningar där artiklarna ej användes då de ej ansågs relevanta för studien utelämnades. Som ett nästa steg påbörjades en granskning av artiklarnas rubriker (Axelsson, 2008). De rubriker som var av intresse för studien fortsatte att granskas enligt följande; först skedde en granskning av abstrakt och vid vidare intresse granskades artikeln i sin helhet. Först lästes och granskades artiklarna individuellt varefter anteckningar skrevs ned. Därefter jämfördes respektive granskning varpå en gemensam granskning gjordes. Slutligen kvalitetsbedömdes de artiklar (N=10) som var av intresse och som matchande studiens syfte (a a). Vid granskningen av artiklarna har olika synsätt (kvalitativa artiklar) och eventuell generaliserbarhet (kvantiativa artiklar) eftersträvats. Detta för att öka sannolikheten att finna flera individers upplevelse istället för ett par enstakas (Polit mfl, 2006). Från de 47 sökningarna i PubMed och CINAHL granskades sammanlagt 48 artiklar varav fem erhölls genom sökning gjord via referenslista i tidigare granskade artiklar.
Data-bas Datum
Sökord Begränsningar Träffar Lästa titlar Granskade abstract Granskade artiklar Använda artiklar Pub-Med 13/2-09 Diabetes Mellitus type 2 AND Self care AND diabetic diet. English, Humans, All adult 19+ years 132 97 23 9 2 Pub-Med 30/3-09 Diet restrictions AND diabetes mellitus AND experience English, Humans, All adult 19+ years 1 1 1 1 1 Pub-Med 30/3-09 Lived experience AND diabetes English, Humans, All adult 19+ years 22 22 15 4 2 Pub-Med 2/4-09 Diabetes mellitus type 1 AND life change events English, Humans, All adult 19+ years 34 34 30 10 2 CINA-HL 2/4-09 Diabetes mellitus AND life change events AND psychosocial All infant, Enlish 30 30 15 8 4 Pub-Med 16/4-09 Diet AND Diabetes mellitus AND social behaviour English, Humans, All adult 19+ years 11 11 6 1 1 Pub-Med 16/4-09 Insulinpump AND Diet English, Humans, All adult 19+ years 22 22 6 1 1 Pub-Med 16/4-09 Life chang events AND diabetes mellitus English, Humans, All adult 19+ years 101 101 15 6 2
RESULTAT
Resultatet visade att individernas erfarenheter av att leva med sjukdomen berörde sex olika teman; plasmaglukosnivån, copingstrategier,
Plasmaglukosnivån
I en intervjustudie gjord av Rasmussen mfl (2007) kartlades 20 kvinnor med diabetes typ 1 angående deltagarnas upplevelse av plasmaglukosnivåns påverkan i det dagliga livet. Deltagarna upplevde att diabetessjukdomen blev till en börda i tre specifika situationer nämligen vad gäller bemötandet av andra människor och deras åsikter, diabetessjukdomens påverkan på andra människors liv och vid svängande plasmaglukosnivåer som orsakade en känsla av att vara emotionellt labil (a a).
Vidare framhöll Delmar mfl (2006) i ännu en intervjustudie (18 deltagare både män och kvinnor i åldrarna 18-75 år) att diabetessjukdomen skulle kunna påverka deras liv i stor utsträckning, men att individen får göra val. För att vara mer specifik fick individen själv välja att anpassa sin livsstil helt efter rekommenderad egenvård alternativt välja att inte göra det. Som exempel berättade en av
individerna om sitt val beträffande plasmaglukosnivån. Han valde att ha ett högre plasmaglukosvärde då han inte ville ge upp sin livsstil, trotts att han var medveten om senkomplikationer (a a).
Lobri- Posey (2006) som kartlade informanters upplevelser och funderingarna kring deras anpassning till variationen av plasmaglukosnivån. Förändringarna i plasmaglukosnivån upplevdes som ett problem i relation till arbetet. En del av studiedeltagarna hade tvingats byta arbete på grund av ostadiga
plasmaglukosnivåer vilket resulterade i sämre inkomst. Orsakerna bakom detta var dels fysisk åkomma då en del kände sig snurriga, andra orsaker var relaterat till stigmatisering (a a).
Copingstaregier
Gillibrand mfl, (2001) kartlade 18 informanters (sju män och 11 kvinnor)
användande av copingstrategier för att klara av det dagliga livet. En av deltagarna upplevde en stor börda då han dagligen behövde injicera insulin, vilket hade en negativ effekt avseende hans upplevelse av att ha diabetes. För att deltagarna skulle kunna uppleva en känsla av att bli kvitt rädsla för sjukdomen uppgav deltagarna att de började rationalisera bort sjukdomen. Individerna använde sig av olika copingstrategier för att ”vinna” över sjukdomen, och inte låta sig styras av den eller påverka livet samt familjens livssituation. Andra deltagare använde sig av copingstrategier där de intalade sig själv att de ”kan ingenting” och ”förstår ingenting” varpå de lämnade över ansvaret på någon annan exempelvis deras partner eller läkare. Med andra ord använde studiedeltagarna sig av
copingstrategierna i syfte att fly verkligheten. Som ett sätt att hantera en svår livssituation (a a).
Samuel- Hodge mfl (2000) som också kartlade individers upplevelser av sjukdom relaterat till bland annat copingstrategier, men även andlighet/religionens
påverkan i det dagliga livet, ansvarskänslor samt stress. Beträffande
andlighet/religion så upplevde deltagarna att gud och kyrkan var ett positivt stöd, men också en copinstrategi. Trots att gud, ur ett religiöst synsätt, skulle kunna ligga bakom sjukdomen klandrades denne aldrig. Det var till gud deltagarna bad om styrka för att orka bemästra sin sjukdom vilket upplevdes som ett emotionellt stöd och trygghet. Deltagarna upplevde således religion som en positiv
tillfredsställelse i vardagen. Sjukdomen påverkade deltagarna fysiskt så väl som psykiskt. Starkast var den psykiska påverkan då studiedeltagarna upplevde känslor
som nervositet, trötthet, förlust beträffande kosten samt oro för framtida
komplikationer. Deltagarnas upplevelse av tröttheten berodde på att de dagligen administrerade insulin samt känslan av att vara utarbetad då de såg sjukdomen som ett arbete förlagt både i hemmet och på arbetsplatsen. De upplevde sig ha stort ansvar för sin sjukdom, vilket även framkallade olika känslor utav trötthet, men främst upplevde de en ökad press och stress. Den ökade ansvarskänslan påverkade sjukdomsupplevelsen negativt. Livet upplevdes mycket stressat trots att orsakerna bakom stressen inte var direkt knutna till sjukdomen även om följden blev en påverkan på denna. Forskarna kunde utläsa tre kategorier utav stress 1) stress relaterade till livshändelser, 2) stress relaterat till en ökad ansvarskänsla samt 3) stress relaterat till hälsa. Kvinnorna med familj och barn hade en högre andel stress som berodde på brist på empati från anhöriga, och detta var den mest förekommande stressen. Stress som var relaterat till hälsan utlöstes av en konstant oro, rädsla och nervositet för vad sjukdomen kunde åstadkomma.
Den mest använda copingstrategin var tystnad, det vill säga att deltagarna höll sina känslor för sig själv istället för att prata med närstående. Ännu en annan vanligt förekommande copingstrategi var att förlita sig på gud (a a).
Insulinpump/insulinpenna/antidiabetikum
Scheidegger mfl (2007) jämförde, i en tvärsnittstudie, patienters upplevelse av insulinbehandling via subkutana injektioner med insulinpenna och av
insulinpump. I studien deltog 159 individer, varav 81 individer behandlades med dagliga injektioner via insulinpenna och 78 via insulinpump. Resultatet angav att patienterna som behandlades med insulinpump upplevde ökad livskvalitet jämfört med patienterna som behandlades med insulinpenna. Faktorer som bidrog till resultatet var kostrestriktioner då de upplevdes som en mindre belastande och att förekomsten av hypoglykemitillstånd reducerades. Orsaken var att
plasmaglukosnivån hålls på en jämn nivå, och att eventuella förändringar snabbt kunde korrigeras, vilket patienterna upplevde som betryggande. Författaren har även genomfört en longitudinell uppföljning som visade att plasmaglukosvärdena över lag var lägre hos patienter som behandlades med insulinpump vilket kunde utläsas via uppmätta HbA1C värden (a a).
De Luis mfl (2003) undersökte effektiviteten, säkerheten och tillfredsställelelsen beträffande insulinbehandling med insulinpenna relaterat till peroral behandling med antidiabetikum hos individer med diabetes mellitus typ 2. I studien ingick 25 individer med jämn könsfördelning i åldrarna 55-75 år. Studiedeltagarnas
tillfredsställelse undersöktes med hjälp av ett frågeformulär. För att erhålla så korrekta siffror som möjligt beträffande HbA1C fick studiedeltagarna inte ha ett kaloriintag överstigande 1500 kcal per dag, samt att den fysiska aktiviteten skulle ligga på samma nivå som innan studiestarten/insulinbehandlingen. Kvantitativa data analyserades via t-test och kvalitativa med chi-två-test. Signifikant ansågs ett p-värde under 0,05. Insulinbehandlingens effektivitet och säkerhet avgjordes med HbA1C mätning före måltid samt två timmar efter avslutad måltid. Även
förekomst av hypoglykemi (<2,14 mmol/l) tillstånd noterades. Studiens resultat visade på en signifikant skillnad beträffande HbA1c värdena vid olika
tidsintervallerna under dagen se tabell 4 (a a).
Tabell 4 Skillnaden i parametrar efter tre månaders behandling ur Effect on
quality of life with a new insulin injection device in elderly patients with diabetes mellitus type (De Luis mfl, 2003).
Parametrar Basala Efter 3 månader P
HbA1c (%) 7,8 +/-1,3 7,6 +/- 1,1
<0,05
Före frukost (mmol/l) 5,9 +/- 2 5,3 +/- 1,6 <0.05
Efter frukost (mmol/l) 6,7 +/- 2,2 5,3 +/- 0,8 <0,05
Före lunch (mmol/l) 6 +/- 2,1 5,1 +/- 1,3
<0,05
Efter lunch (mmol/l) 7,2 +/- 2,1 7 +/- 2,9 0,1
Före middag (mmol/l) 6,1 +/- 1,9 5,5 +/- 0,9 0,13
Efter middag (mmol/l) 7,2 +/- 1,8 5,7 +/- 2,1 <0,05
Antalet hypoglykemiska tillstånd var oförändrade (de Luis mfl, 2003). Vid studiens start hade alla studiedeltagare ett för högt HbA1c värde, det vill säga högre än 7,1 %. Vid studiens avslut hade 29,2% lyckats åstadkomma en sänkning av sitt HbA1c under 7,1 %. Studiedeltagarnas upplevelse av insulinbehandlingen var positiv. Peroral antidiabetikumbehandling var 23,9 poäng plus/minus 9 poäng innan studiens genomförande jämfört med 34,5 poäng plus/minus 6,5 poäng, under insulinbehandlingen, vilket gav ett p-värde på < 0,05 (a a).
Kost
I en studie gjord av av Lobri- Posey (2006) kartlades 13 informanters (sex män och sju kvinnor i åldern 34-63 år med en medelålder på 49 år) upplevelser och funderingar rörande balansen mellan sjukdomsrelaterade kostrestriktioner och familjens behov men även relationen till familjen och den egna självtilliten. Studien visade att den diabetes utbildning som informanterna erhöll via vårdcentralen var individcentrerad med en kost rådgivning som förespråkade mindre matportioner och undvikandet av godis. Detta medförde att informanterna undvek livsmedel med hög sockerhalt och minskade sin portionsstorlek.
Inhandling av livsmedel upplevdes dock som ett problem eftersom övriga familjemedlemmar inte ville äta magra och lättsockrade produkter. En deltagare berättade exempelvis att hennes man vägrade dricka lättmjölk då han ville ha mejeriprodukter med hög fetthalt. Kvinnan ansåg att det inte skadade om även maken drack lättmjölk varför hon löste detta genom att köpa lättmjölk som hon sedan hällde över i en standardmjölk förpackning. Informanterna upplevde däremot att familjemedlemmarna var stödjande beträffande att uppmana dem till att administrera sina mediciner och att följa kost rådgivningen. Detta resulterade dock i att familjemedlemmarna framkallade stress (a a).
I ännu en studie av McEwen (2007) intervjuades 15 kvinnor i åldern 36-72 år (medelålder 53 år) utifrån en semistrukturerad intervjuguide rörande egenvård vid diabetes.
Resultatet visade att över 90 procent av informanterna upplevde problem med kosten och att över 70 procent rapporterade att de led av hyperglykemi.Vidare delades resultatet in i två teman; Still Adjusting to change and Difference och
Putting Family First. Temat ”Still Adjusting to change and Difference” beskrev
att informanterna upplevde att kostrestriktionerna var svårast att kontrollera, eftersom de inte längre kunde äta som tidigare.En av kvinnorna svarade
exempelvis att hon var ledsen över att inte kunna äta som förut, men när hon såg sitt jämna plasmaglukosvärde blev hon glad, vilket fick henne att orka kämpa vidare. En annan kvinna svarade att hon slutat förtära bland annat flingor, vit mjöl, salt och socker. Ännu en informant berättade att hon under thanksgiving blev ledsen på grund av att hon inte kunde prova alla maträtter som de andra kunde. Kvinnorna upplevde dessa förändringar som komplicerade. Under temat ”Putting Family First” svarade en kvinna att hon lagade mat till sina barn som hon själv älskade men som hon tyvärr inte längre kunde äta på grund av sin sjukdom. En av kvinnorna i studien hade äldre barn och hon upplevde sig otillräcklig över att hon inte längre lagade den mat som de var vana vid på grund av
kostomläggning relaterat till sjukdomen (a.a).
Stöd
Leandris mfl (2007) påvisade i sin narrativa studie som kartlade 16
afro-amerikanska mäns upplevelse av att ha diabetes, samt hur detta påverkade deras manlighet. När det kom till frågan angående hur omgivningen såg på sjukdomen och deras förhållningssätt till deltagarens diabetessjukdom upplevde
studiedeltagarna ingen negativ förändring. Istället upplevde de mer stöd och förståelse från sitt sociala umgänge. Hos en del av studiedeltagarna upplevdes stödet som överväldigande och att de fick kämpa för sitt självbestämmande. Vanligt förekommande var att studiedeltagarna satte upp gränser för hur mycket socialt stöd de var villiga att motta då de annars upplevde en förlust av sin manlighet. När studiedeltagarna klargjorde sin sjukdom för den sociala omgivningen, bestod reaktionerna i förvåning och empati, samt bekräftade att individen inte såg sjuk ut. Omgivningen sökte även bekräftelse att
studiedeltagarna tog hand om sig själva och det bemötande som deltagarna fick, upplevde de som positivt i sin roll som diabetessjuk. Trots detta var det många av deltagarna som fortsatte att leva sitt liv som tidigare, det vill säga att dricka alkohol, inte förändra sina matvanor, och att undvika motion och förbli inaktiva (a.a)
Vidare påvisade Rasmussen mfl (2007) vikten av andra individers bemötande och deras åsikter beträffande sjukdomen vilket påverkade deltagarna i hög grad då de upplevde en förlust av kontroll över sjukdomen och av livet i allmänhet. Individer som reagerade negativt på studiedeltagarnas sjukdom hade ingen vetskap om skillnaden mellan diabetes typ 1 och 2 vilket gjorde att de upplevde frustration, fick en känsla av att inte vara förstådd och upplevde sig vara dömd av sin sociala omgivning. På liknande vis kände de sig dömda av hälso- och sjukvårdspersonal när plasmaglukosnivån inte låg konstant. De upplevde då att de kategoriserades som antingen en ”bra flicka” eller en”dålig flicka”. I sociala sammanhang med nära anhöriga upplevde studiedeltagarna att de behövde förhandla graden av självständighet, främst med mödrar och partners då dessa gärna ville ”hjälpa till” och stödja. Deltagarna upplevde att de var en börda för familjen i situationer då plasmaglukosnivån var instabil (a.a).
Delmar mfl (2006) berörde i sin studie frågan angående hur studiedeltagarna upplevde att omgivningen påverkats samt hur omgivningen förhöll sig till individen efter det att han/hon fått diagnosen diabetes. Avseende denna fråga
upplevde studiedeltagarna att de mötes av förståelse. Omgivningen bemötte inte studiedeltagaren negativt utan snarare tvärtom då de var väldigt stöttande. Dock upplevde studiedeltagarna att stödet ibland kunde bli för stort så att den egna personliga integriteten äventyrades. Eget ansvar för sin sjukdom och att kunna klandra sig själv om någon komplikation inträffade upplevdes viktigt för studiedeltagarna. Av denna anledning kunde deltagarna ibland även uppleva att det tog emot när det kom till frågan om att be anhöriga om hjälp. I studien framkom det också att upplevelsen av självkontroll, självständighet och eget ansvar var oerhört viktigt för studiedeltagarna och fick inte övertas av någon annan, varken anhörig eller hälso- och sjukvårdspersonal (a.a).
I studien Samuel- Hodge mfl (2000) ville forskarna belysa studiedeltagarnas upplevelse av sin sjukdom relaterat till socialt stöd. Deltagarna upplevde att socialt stöd i störst utsträckning erhölls från kvinnliga familjemedlemmar och vänner. Det kunde vara döttrar som påminde om medicin, hjälpte till vid val av kost och städning av hemmet. När det gällde emotionellt stöd sökte kvinnorna fortfarande detta hos gud (a.a).
Den kvantitativa delen av pilotstudien gjord av McEwwn mfl (2007) bestod av insamlad information, från första och sista diabetesutbildningen, gällande skillnader hos studiedeltagares diabeteskunskap, sociala stöd, psykosociala problem, hälsorelaterade problem samt deltagarnas sjukdomsmedvetenhet beträffande det dagliga valet. Data insamlades via intervjuer i hemmet vid fyra tillfällen samt gruppdiskussioner vid sex tillfällen vilka inleddes med 30 minuters information och följdes av en timmes diskussion varefter träffen avslutades med 10 minuters fysisk aktivitet. Detta skedde under en period om sex månader. Endast 20 procent av kvinnorna deltog vid alla 6 tillfällena, medan 80 procent deltog vid minst tre tillfällen. Resultatet påvisade en signifikant skillnad beträffande deltagarnas diabeteskunskap, sociala stöd, psykosociala problem, hälsorelaterade problem samt deltagarnas sjukdomsmedvetenhet i dagliga val se tabell 5. Tabellen baseras på en enkät som deltagarna fick fylla i vid två tillfällen, nämligen före diabetesutbildningen och gruppträffarna samt efteråt (a a).
Tabell 5 Skillnaden mellan första träffen och sista träffen ur Health-Illness
Transition Experiences Among Mexican Immigrant Women With Diabetes (McEwen mfl, 2007).
Vid första tillfället Vid sjätte tillfället
Medel SD Medel SD
T-värde
Diabeteskunskap 16,27 3,71 18,93 3,31
Socialt stöd 80,17 16,32 82,00 15,12 -0,38* Sjukdomsmedvetande 48,33 17,84 76,73 3,95 -5,82* Psykosociala problem 3,80 1,15 2,67 1,10 4,43* Utövande av egenvård 4,07 1,10 2,07 1,10 6,48* *p<0,001
Deltagarna upplevde enligt den kvantitativa undersökningen
personlighetsproblem, de kände sig understimulerade på grund av för lite aktiviteter i det dagliga livet. De hade även kommunikations svårigheter vid kontakt med samhällets olika nätverk samt svårigheter med den egna
problemlösningsförmågan (McEwen mfl, 2007). Flera av deltagarna upplevde psykiska problem i form av låg stresstålighet, hopplöshet, låg självkänsla samt sorgsenhet (a.a).
Studien, gjord av Gatt & Sammut (2007) bestod av 100 malteser med diagnosen diabetes typ 2 sedan minst sex månader tillbaka. Deltagarna valdes ut genom ett slumpmässigt urval och via intervjuer kartlade de tankar och åsikter som
påverkade informanternas inställning till egenvård samt vad som främjade utförandet av denna. Resultatet visade på en positiv attityd beträffande fotvård men minskad positiv attityd angående medicinbehandlingen. Attityder i förhållandet till egenvården påverkades av deras intention av att utföra
egenvården. Egenvård genomfördes dock även då studiedeltagaren inte upplevde någon positiv attityd emot uppgiften. Den subjektiva normen var nära knutet till den sociala normen och stödet från familjen, vilket studiedeltagarna upplevde påverka följsamheten till kostrestriktionerna. Den egenvård som utfördes i störst utsträckning var den medicinska behandlingen och minst var den fysiska
aktiviteten. Studiedeltagarna medgav att den fysiska aktiviteten var den uppgift vilken de upplevde sig ha minst kontroll över. Mindre kontroll upplevde de också att de hade över kostrestriktionerna, men beträffande denna punkt upplevdes familjen som ett stöd.
Ett starkt samband kunde ses mellan deltagarnas syfte att utföra egenvården och själva utförandet. Det var då främst medicinintaget och fotvård som belystes som de centrala delarna av egenvården, även då attityden gentemot medicineringen inte upplevdes som positiv av studiedeltagarna (a a).
Oro
Leandris mfl (2007) menade 50 procent av deltagarna upplevde att manlighet innebar att vara ansvarskännande och ta ansvar för sina egna handlingar, tankar och uppföranden. Detta ansvarskännande inkluderade även mannens familj samt sociala umgänge. Manlighet associerades även med att vara självständig,
självstyrande och ha förmåga att själv kunna ta hand om och bestämma över sitt liv, samt att vara familjeförsörjare. Frågorna som författarna ville ha svar på, samt de vanligaste svaren pressenteras i tabell 6 (a a).
Tabell 6 Visar intervjuguide och svar ur studien Contnuous subcutaneous insulin
infusion therapy: effects on guality of life av Leandris mfl (2007).
Alla studiedeltagare utom en individ upplevde rädsla relaterat till
diabetessjukdomen (Leandris mfl 2007). Det var oron för komplikationer och följdsjukdomar som framfördes. Komplikationer i form av förlust av kroppsdelar, blindhet, att inte kunna kontrollera sitt ätande och då med hyperglykemi som följd, samt rädslan att dö i förtid. Förändrad självbild var inte förekommande hos studiedeltagarna, då de upplevde att de fortfarande var samma individer som före insjuknandet. Depression var vanligt förekommande bland Afro-amerikaner, med en överrepresentation hos individer diagnostiserade med diabetes typ 2. Många av deltagarna upplevde oro på grund av att de inte kunde ”se” sjukdomen, utan att de kände av den, till följd av fysiska åkommor i form av till exempel
erektionsproblem (a a).
Gillibrand mfl, (2001) påvisade att patienter upplevde att det kom som en chock när de fick sin diabetes diagnos och att detta besked sedan orsakade en upplevelse av rädsla för att ha en kronisk sjukdom. En gemensam åsikt hos studiedeltagarna var att de upplevde missnöje i fråga om den information och kunskap som de fick i samband med sin diagnos. De ansåg att de fick för lite information och att detta i sin tur påverkade deras egenvård. Förtvivlan var en emotionell upplevelse som studiedeltagarna delade. Det var förtvivlan över senkomplikationer och andra upplevde förtvivlan när de insåg vilken påverkan sjukdomen hade på deras livsstil. Denna förtvivlan yttrade sig vid olika stadier. En del blev förtvivlade när de fått klarhet i vad sjukdomen innebar och andra upplevde förtvivlan först när fysiska förändringar påverkade deras livssituation. Ett intressant fynd var att en individ upplevde ängslan i perioder, under dessa perioder upplevde hon en
What do you fear most?
- Loss of independence - Shortened life span
- Compromised quality of life
In what ways have people in your life treated you differently after learning you have diabetes?
- They have been accepting
- They have provided social support. - They have rejected me
In what ways has knowing that you have diabetes affected the way you see yourself?
- Have recognized new physical limitations - Am more anxious about effects of the disease
- Haven’t experience any negative perceptions in self- image - Haven’t experience any limitations or changes in lifestyle
What are some reactions when you tell people that you have diabetes?
- Empathy - Surprise. - Curiosity.
hon kontrollera sin plasmaglukosnivå regelbundet och kunde på det vis hålla sin ängslan i schack (a a).
Vidare visade Rasmussen mfl (2007) att vetskapen om att diabetes var ett kroniskt tillstånd upplevdes som en börda. Det var skillnad mellan att ha vetskap om sjukdomen och att acceptera tillståndet. Övergången mot acceptans startades i samband med att informanterna fick sin diagnos vilket uppfattades som en vändpunkt, men resan mot fullständig acceptans var ofta en lång process. Det var övergången mellan att anse sig vara ”en frisk individ” för att sedan bli ”en diabetessjuk” som upplevdes problematisk. Deltagarna upplevde även en känsla av rädsla. Rädslan blev påtaglig i samband med förändringar i livssituationen. Det kunde handla om att bli student och flytta hemifrån, arbeta på ny arbetsplats eller att bli moder. Rädslan handlade inte om att utveckla senkomplikationer utan snarare av att drabbas av akuta episoder av hyperglykemi eller hypoglykemi, utveckla ögonkomplikationer eller ha komplikationer i samband med graviditet (a a).
Delmar mfl (2006) fokuserades till stor del på att finna emotionella upplevelser i samband med sjukdomstillståndet. En gemensam nämnare hos de tre
undersökningsgrupperna var frekventa emotionella förändringar beträffande hopp, förtvivlan, hopplöshet, obestämdhet, oro, frustration, beslutsångest samt mellan känslan av kontroll och kontrollförlust. De individer som valde att anpassa livet efter sin diabetessjukdom upplevde många gånger känslor av självklandring, skuld och straff. Dessa känslor uppstod i samband med att individen utövad något som uppfattades som mindre bra ur sjukdomens perspektiv, det kunde handla om att deltagarna hade för trånga skor eller att de åt en kaka (a a).
I studien gjord av Lobri- Posey (2006) kartlades upplevelser och funderingar kring att handskas med ovisshet angående framtidens hälsotillstånd. Där handlade det främst om upplevelsen av ovisshet och rädsla, en rädsla inför framtida
senkomplikationer men även en oro över att även studiedeltagarens barn skulle kunna komma att drabbas de av diabetessjukdom. Rädslan framkallades av att de hade bekanta med diabetes som drabbats av njursvikt, amputationer, blindhet och hjärtbesvär. Oron för barnens framtid låg i den kunskap de inskaffat beträffande sin sjukdom, där en riskfaktor för insjuknande var högt sockerintag och övervikt vilket avspeglades hos barnen. Angående relationen till familjen upplevdes två fenomen. Anhöriga delgav den oro de hade för sin anhöriges sjukdom, framförallt när det handlade om senkomplikationer (a a).
I studien av McEwen mfl (2007) framkom det att många av deltagarna upplevde att de hade svårt att acceptera att de drabbats av diabetes typ 2, samt svårigheter med att verbalt kunna uttrycka att de led av diabetes typ 2. En av deltagarna uppgav att hon konstant påminde sig själv om att hon hade diabetes. Detta på grund av en rädsla för negativa utfall av sjukdomen om hon inte tänkte på den (a a).
DISKUSSION
Diskussionen delas in i en metod diskussion, där studiens metod diskuteras relateras till metodlitteraturen. Därefter följer en resultatdiskussion där resultatet diskuteras och jämförs med befintlig litteratur.
Metoddiskussion
Alla artiklar som använts, förutom tre, har varit av kvalitativ art. Detta har varit positivt eftersom de är mer individcentrerade och använder sig av direkta citat, vilket har varit en stor hjälp i tolkningen av erfarenheter. Sökandet av relevant litteratur utgick från den process som beskrivs i Willman mfl (2006). Som Vid granskningen av artiklarna utifrån bedömningsmallar användes återigen Willman mfl (2006). Här användes två olika mallar, en för kvalitativa artiklar och en för kvantitativa artiklar. Dessa upplevdes fungera väl vid bedömning av framförallt kvalitativa artiklar. Någon typ av poängsystem hade dock varit eftersträvansvärt för att bedöma om artikeln är dålig, medel eller bra (Willman mfl, 2006). I denna litteraturstudie bedömdes artiklarna som dåliga, medel eller bra utifrån
författarnas samlade intryck av artikeln i samband med vid granskningen, samt hur generaliserbara de kvantitativa artiklarna var på en större befolkning och hur överförbart resultat de kvalitativa artiklarna angav (Polit & Beck, 2006).
Artiklarna har sökts, via CINAHL och PubMed där limits och frisökningsord har använts för att få så specifikt resultat som möjligt. Frisöknings termerna finns specificerade i tabell 3 på sidan 15 under rubriken sökresultat. Användningen av frisöknings termen valdes då en del av orden inte fanns som mesh termer. Många av artiklarna funna i PubMed återfanns sedan i CINAHL. Flera sökningar gjordes, då det var relativt svårt att hitta artiklar som motsvarade studies syfte.
Inklusionskriterier var vuxna individer med diabetes typ1 eller typ 2 (Willman mfl, 2006). Inkluderandet av både diabetes typ 1 och typ 2 ses som en styrka då behandlingen anses likvärdig oavsett typ med undantag av
läkemedelsbehandlingen. Dock övergår behandlingen med antidiabetikum oftast till insulin, efter en 10- 15 års antidiabetikumbehandling (Ericson & Ericson 2008).
Använda exklusionskriterier är barn och ungdomar under 18 år och
graviditetsdiabetes samt de artiklar som endast kan erhållas mot avgift. Orsakerna bakom detta var att individer under 18 inte ingår i allmän sjuksköterskans
kompetensområde då det i regel krävs specialistutbildning för tjänstgöring inom barnsjukvården. Därtill kan individerna ha svårt för att särskilja upplevelsen av diabetessjukdomen från problem relaterat till puberteten då puberteten i sig kan upplevas som påfrestande. Exklusionskriterierna kan således ses både som en svaghet och styrka. Styrkan ligger i att ungdomar som under puberteten redan genomgår en besvärlig fas i sitt liv har uteslutits. Svagheten är att perspektivet, angående erfarenheten av att vara diabetessjuk, reduceras då barn och ungdomar kan besitta andra synsätt. Orsaken till varför graviditetsdiabetes exkluderas var att det är ett tillfälligt tillstånd som oftast försvinner i samband med förlossning (Weström mfl, 2007). Dessutom är graviditetsdiabetes i sig ett stort område och tidsmässigt hade det inte varit möjligt att inkludera även detta tillstånd. Det hade dock varit av intresse att göra en studie enbart på gravida kvinnor med diabetes. Metoden för denna studie är en litteraturstudie som huvudsakligen utförts utifrån Willman mfl (2006). Litteraturstudien i sig kan ha påverkats av författarnas tolkning av diabetespatienternas erfarenheter av hur det är att leva med diabetes, dock borde denna risk vara väldigt liten då artiklarna först läst och granskat var för sig, och därefter jämfört för att kommit fram till ett gemensamt beslut vilket kan ses som en styrka. Ännu en styrka är att sökningar även gjorts i olika
databaser, men en variation beträffande sökord. De flesta av de använda artiklarna var av kvalitativ art och kan således ses som en styrka då de citerar
studiedeltagarnas svar, således reduceras risken för feltolkning (Willman mfl, 2006).
Resultatdiskussion
Resultatdiskussionen är indelad i olika avsnitt med underrubriker, vilka är plasmaglukosnivån, copingstrategier, insulinpump/insulinpenna/antidiabetikum, kost, stöd och oro.
Plasmaglukosnivån
I både Gillibrand mfl (2001) och Lobri-Posey (2006) studier påvisas upplevelsen av oro för plasmaglukosnivån och senkomplikationer. Enligt studien gjord av Lobri-Posey (2006) beror troligen denna oro i huvudsak på bristfällig information från vårdcentralerna. Detta kan i sin tur grunda sig i att vårdcentralerna i fråga tog ut en lägre avgift med minskade resurser och lägre personaltäthet som följd. I studien av Gillibrand mfl (2001) ansåg även många av deltagarna att de fått för lite information, vilket hade lett till oro och förtvivlan angående risken för de senkomplikationer som kunde uppstå om individerna inte skötte sin diabetes sjukdom. I denna studie hade forskarna verkligen haft möjlighet att läsa av patienterna då studien grundade sig på ”face to face” intervjuer. Där hade forskarna inte bara möjlighet till att lyssna på deltagarnas berättelser utan också till att se och läsa av deltagarna under intervjuns gång, vilket för det mesta ses som en fördel. En nackdel med ”face to face” intervju kan vara att deltagarna inte berättar allt, utan de berättar vad de tror intervjuarna vill höra. Oron och förtvivlan som deltagarna upplevde har troligen grundat sig i att diabetespatienterna inte har hunnit reflektera över situationen, samt att de inte hunnit ventilerat sina frågor med en diabetessjuksköterska/sjuksköterska/dietist. Åldern på deltagarna kan både vara en fördel, men även en nackdel. Nackdelen är att diabetsbehandlingen har genomgått avsevärd teknologisk förbättring under de senaste åren varför erfarenheterna sannolikt baseras på flertalet olika regimer då 11 av de 18
deltagarna var över 60 år. Detta kan innebära att de individer som haft diabetes en längre tid kan ha hunnit utveckla komplikationer på grund av en mindre optimal behandling, jämfört med den som erbjuds idag. Dessa individer kan känna
bitterhet och låta det avspegla sig i resultatet (Ericson & Ericson, 2008). Samtidigt kan åldern även vara en fördel då individerna levt längre och besitter ett bredare livsperspektiv jämfört med de yngre deltagarna.
I studien gjord av Rasmussen mfl (2007) upplevde majoriteten av deltagarna en ökad känslighet när deras plasmaglukosnivå inte låg konstant. Denna ökade känslighet kan eventuellt ha berott på att deltagarna upplevde en rädsla för att utveckla hyper- och hypoglykemi, samt att de genom nämnda tillstånd upplevde att de blev en börda för familjen (a.a). Hjärnan påverkas både när individen drabbas av hyper- och hypoglykemi om än på olika sätt, vilket kan vara
bidragande orsak till deltagarnas upplevelse av den ökade känsligheten i samband med svängande plasmaglukosnivå (Ericson & Ericson 2008).
Copingstrategier
En del av deltagarna uppgav i studien gjord av Gillebrands mfl (2001) att de hade använt olika copingstrategier för att klara av det dagliga livet med
diabetessjukdomen. Några använde sig av stödjande copingstrategier för att må bra och klara av vardagen, medan andra använde sig av känslomässiga
copingstrategier och la över ansvaret angående sin sjukdom på andra. Även i studien gjord av Lobri-Posey (2006) påvisades copingstrategier i form av tystnad
och att deltagarna förlitade sig på gud. Detta kan ha påverkat deltagarnas upplevelse av sjukdomen negativt. I studien gjord av Gatt & Sammut (2008) kunde en copingstrategi utläsas i form av att adaptera negativ inställning gentemot en del av egenvården. Genom denna negativa inställning reducerades sårbarheten vid ett eventuellt misslyckande eller ett negativt resultat hos deltagarna. Även studien gjord av Samuel-Hodge (2000) påvisade olika copingstrategier. Deltagarna använde sig av andliga copingstrategier för att kunna bemästra sin sjukdom, då de upplevde positivt stöd från kyrkan och på detta sätt upplevde de en tillfredsställelse i sitt dagliga liv. Tystnad, var dock den vanligast använda copingstrategin i Samuel-Hodge´s (2000) studie. Resultatet kan dock ha påverkats av att studiedeltagarna inbjöds att delta i gruppdiskussion med en ersättning om $20. Detta kan ha lett till att vissa deltagare tackat ja på grund av pengarna, samt att deltagarna, svarar och säger det de tror att forskarna vill höra. Styrkan var att det ingick ett stort antal deltagare i studien, vilket kan ha bidragit till datamättnad (a a). Resultatet av dessa copingstrategier berodde troligen på vilket stöd
deltagarna hade från familjen, vänner, hälso- och sjukvården i sitt dagliga liv. Deltagarnas användningar av copingstaregier kan även ha berott på att de enbart fått behandling för sin sjukdom ur ett medicinskt perspektiv, och att
sjukvårdspersonalen förbisett behandlingen av orsakerna bakom individens valda copingstrategier som enligt Hannestad mfl (1991) anses vara en viktig del i behandlingen av diabetes
Insulinpump/insulinpenna/antidiabetikum
En av deltagarna i Gillebrand mfl (2001) upplevde det påfrestande att dagligen behöva injicera insulin. Denna upplevelse kan bero på att deltagaren upplevde injiceringen som en daglig påminnelse av sin sjukdom och/eller på att denne upplevde injiceringen som genant. Om denna deltagare fått prova insulinpumpen istället för insulinpenna, hade deltagaren kanske inte upplevt insulininjicering som något negativt, då pumpen kontinuerligt tillför insulin under dagens lopp och användaren endast behöver trycka på en knapp för att tillföra extra insulin vid måltider (Ericson & Ericson, 2008). Detta antagande stärks av Steven mfl (2009) som via en litteraturstudie påvisade att diabetespatienter upplevde en ökad
flexibilitet i det dagliga livet vid användning av insulinpump . Scheidegger mfl (2007) har också påvisat en ökad upplevelse av livskvalitet hos individer med diabetes som behandlats med insulinpump jämfört med de som behandlats med insulinpenna. Detta resultat grundas dels på att behandlingen med pump ledde till färre hypoglykemiska tillstånd, samt ett lägre HbA1c än tidigare jämfört med behandling med insulinpenna, men resultatet har även lett till den ökade livskvaliteten som härledas till ett flexiblare liv i relation till kostintag,
stigmatisering och den minskade risken för hyperglykemi (a a). Resultatet av den sänkta HbA1c-nivån beror troligen på att insulin tillförs kontinuerligt under dygnet, samt att individerna själva trycker på en knapp på pumpen i samband med kostintag för att få en bolusdos insulin (Ericson & Ericson, 2008). Vidare
påvisades det i studien gjord av De Louis mfl (2003) att det rådde en ökad positiv inställning till behandling med insulinpump jämfört med peroral antidiabetikum behandling. Detta på grund av att deltagarna låg på ett lägre, samt ett jämt HbA1c värde. Under pumpbehandlingen fick deltagarna tillfört insulin kontinuerligt relaterat till då de tog peroral antidiabetikum och då var tvungna att tänka på att ta sina mediciner på utsatta tider vilket kan ha glömts bort då studien gjordes på äldre och ett sviktande minne är relativt vanligt hos denna individgrupp vilket kan ses som bias. Det positiva resultatet kan även ha påverkats av att ett av kriterierna för att få medverka i studien var ett otillfredsställande plasmaglukosnivå där
