Examensarbete i psykiatrisk omvårdnad Malmö universitet
91–120 hp Hälsa och samhälle
Specialistsjuksköterskeprogrammet med 205 06 Malmö inriktning psykiatrisk vård
HOT OCH VÅLD-
HUR PÅVERKAR DET
PSYKIATRISJUKSKÖTERSKANS
OMVÅRDNADSARBETE?
EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE
JOHN NÅDIN
HOT OCH VÅLD-
HUR PÅVERKAR DET
PSYKIATRISJUKSKÖTERSKANS
OMVÅRDNADSARBETE?
EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE
JOHN NÅDIN
WELINTON VASQUEZ TENAZOA
Nådin J, & Vasquez Tenazoa, W. Hot och våld- hur påverkar det
psykiatrisjuksköterskans omvårdnadsarbete? En kvalitativ intervjustudie. Examensarbete i psykiatrisk omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2021.
Bakgrund: Att arbeta inom psykiatrisk vård anses vara den verksamhet där risken för att bli utsatt för hot och våld är som störst. Tidigare forskning visar att
sjuksköterskor som arbetar på en psykiatrisk heldygnsvårdsavdelning kan uppleva att hot och våld förekommer frekvent och i varierande form. Syfte: Syftet var att beskriva hur hot- och våldssituationer påverkar sjuksköterskans omvårdnadsarbete inom psykiatrisk heldygnsvård. Metod: En kvalitativ studie med induktiv ansats valdes. Elva intervjuer utfördes där materialet analyserades utifrån tematisk analys enligt Braun & Clarke.
Resultat: Resultatet bygger på två huvudteman Att vara förberedd på våld-kunskap ger trygghet samt Effekter av våld som försvårar omvårdnadsarbete. Hotfulla eller våldsamma situationer efterlämnar känslor som maktlöshet och undvikande vilket försvårar omvårdnadsarbete. Men det framkommer även känslor som förståelse och motivation vilket underlättar att omvårdnadsarbete genomförs.
Konklusion: Sjuksköterskans psykiatriska omvårdnadsarbete kan påverkas av olika händelser. Resultaten visar att hot och våldsamma situationer lämnar efter sig väsentliga kunskaper, men också effekter som har en negativ inverkan på sjuksköterskans omvårdnadsarbete.
THREATS AND VIOLENCE –
HOW DOES IT AFFECT
PSYCHIATRIC NURSES´
NURSING CARE?
A QUALITATIVE INTERVIEW STUDY
JOHN NÅDIN
WELINTON VASQUEZ TENAZOA
Nådin, J & Vasquez Tenazoa, W. Threats and violence- how does it affect
psychiatric nurses´ nursing care? A qualitative interview study. Nursing: Master’s – focusing on psychiatric care (One Year) Thesis 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2021.
Background: Psychiatric nursing care is an activity where the risk of being exposed to threats and violence is the most common. Previous research shows that nurses who work in a psychiatricward may experience those threats and violence occur frequently and in varying forms. Aim: The aim was to describe how
threatening and violent situations affect the nurse´s work in psychiatric inpatient care. Method: A qualitative study with an inductive approach was performed. Eleven interviews were conducted, where the material was analyzed based on thematic analysis according to Braun & Clarke.
Results: The result is based on two main themes Being prepared-knowledge provides security and Effects that make nursing work more difficult. Threatening or violent situations induce feelings such as powerlessness and avoidance, which complicates nursing care. There are also approaches such as understanding and motivation, which makes it easier for nursing care to be carried out.
Conclusion: The nurse's psychiatric nursing care can be influenced by various events. The results show that threats and violent situations leave behind
significant knowledge, but also have a negative impact on the performance of nursing work.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Inledning ... 6
Bakgrund... 6
Definition av psykiatrisk omvårdnad ... 7
Teoretisk referensram ... 8 Syfte... 9 Metod ... 9 Design ... 9 Deltagare ... 9 Datainsamling ... 9 Analys ...10 Etiska aspekter ...10 Förförståelse ...11 Resultat ...11
Att vara förberedd på våld-kunskap ger trygghet...12
Erfarenhet ...12
Kunskap ...13
Lika vård ...13
Förståelse ...13
Effekter av våld som försvårar omvårdnadsarbete ...14
Maktlöshet ...15 Undvikande ...15 Ansträngt bemötande ...16 Diskussion ...16 Metoddiskussion...16 Resultatdiskussion ...18 Slutsats ...22 Framtida värde ...22
Individuella insatser & Kunskapsutveckling ...22
Referenser ...23 Bilaga 1: ...26 Bilaga 2: ...28 Bilaga 3 ...30 Bilaga 4 ...32 Bilaga 5 ...35
INLEDNING
Hot och våld i arbetet är ett allvarligt problem som är förknippat med negativa konsekvenser för den drabbades hälsa, välbefinnande och allmänna situation på arbetsplatsen (Arbetsmiljöverket 2019a). De som arbetar med psykiatrisk omvårdnad anses tillhöra de arbetsgrupper där risken att bli utsatta för hot och våld är som störst (Noak m.fl. 2001). Inom vård och omsorg är hot och våld ett växande problem både nationell och internationell (Arbetsmiljöverket 2019b). Arbetsmiljöverket rapporterar att det finns ett mörkertal av hot och våld inom vård och omsorg som inte rapporteras. Det är arbetsgivarens ansvar att se till att det finns fastställda säkerhetsrutiner som fortlöpande följs upp och används av all personal (a.a.). Det behövs även mer kunskap om hur arbetsgivare kan agera för att på bästa sätt ta hand om personal som utsatts för våld (a.a.). Båda författarna till denna akademiska uppsats har erfarenhet från yrken inom psykiatrisk vård där situationer av hot och våld förekommer. Erfarenhet har lett till författarnas
intresse för att undersöka hur sjuksköterskor på en psykiatrisk
heldygnsvårdsavdelning upplever sitt omvårdnadsarbete bli påverkat av hot eller våldssituationer.
BAKGRUND
Enligt en studie av di Martino (2003), som genomfördes av
Världs-hälsoorganisationen (WHO), har sedan tidigare påvisat att patientvåld mot vårdpersonal i deras arbetsmiljöer är ett särskild utbrett bekymmer framför allt inom psykiatrisk vårdkontext. En hög förekomst av våldsamma händelser påverkar sjuksköterskornas välbefinnande som i sin tur kan påverka hela avdelningens arbetsklimat (a.a.). I rapporten Våld i arbetslivet inom hälso- och sjukvård, socialt arbete och utbildningssektorn (2020), från Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (FORTE) presenterar att hot och våld är en vanlig företeelse inom hälso-och sjukvård i Sverige, framför allt inom psykiatrisk vård. Hälso-och sjukvårdspersonal har länge erkänts som en riskgrupp för exponering av framfört allt fysiskt våld från patienter och anhöriga (a.a.). I en nyligen gjord studie av Pelto-Piri (2020) visades att de mest framträdande effekterna av
våldsamma incidenter riktade mot personalen var psykologiska eller emotionella. Vårdpersonal rapporterade fler psykiska skador än kroppsskador. De psykologiska och emotionella skadorna inkluderade stress, rädsla, ökad försiktighet och
negativa känslor. Efter våldsamma incidenter var personalen tvungen att fortsätta vårda patienter samt ge stöd till kollegor (a.a.). Lantta m.fl. (2016) beskriver i sin studie hur våldsamma händelser påverkar klimatet på psykiatriska avdelningar. Studien beskriver en ökad arbetsbelastning samt en stark känslomässig påverkan, vilket försämrar både välbefinnandet samt vårdkvaliteten på avdelningen.
Dessutom har upplevt våld en negativ inverkan på sjuksköterskornas fritid. Efter en våldsam situation på avdelningen upplevdes arbetsklimatet mer spänt och känslan av att ständigt behöva vara extra vaksam runt våldsamma patienter (a.a.). I Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med
specialistsjuksköterskeexamen, inriktning psykiatrisk vård (2014), beskrivs att psykiatrisjuksköterskor ska kunna identifiera, bedöma, förebygga och hantera situationer som innebär risk för skada på patient, närstående eller medarbetare (Psykiatriska Riksföreningen för sjuksköterskor 2018). Vidare beskriver Lantta
m.fl. (2016) att förekomsten av frekventa våldsamma händelser samt en ihållande fientlig miljö kan leda till ett avdelningsklimat som inducerar cynism bland sjuksköterskor. Att arbeta i ett sådant klimat under en lång period kan förändra en person, till den grad att även fysiskt våld mot sjuksköterskor så småningom kan normaliseras (a.a.).
Liknande problematik finns också i andra vårdområden vilket identifierats i en studie från Sverige av Jakobsson m.fl. (2020), som undersökte hur
sjukvårdspersonal inom kirurgiska avdelningar upplever och hanterar våld som utförs av patienter eller besökare på arbetsplatsen. Våldet kunde bestå av fysiskt våld, verbala kränkningar samt att bli utsatt för sexuella trakasserier.
Vårdpersonalen upplevde att det fanns olika typer av våld på arbetsplatsen; det våld som skrämde dem och det våld som inte gjorde det. Fysiskt våld från
patienter med demensdiagnoser eller delirium tillstånd upplevdes till exempel som oavsiktlig och inte särskilt skrämmande. Däremot kunde personligt riktade verbala hot uppfattas som mer skrämmande och dessa hot kunde komma från både
patienter och besökare. De mest skrämmande var verbala hot som indikerade att vårdpersonal skulle kunna bli uppsökta och skadas utanför sin arbetsplats (a.a.). Arbetsmiljöverket (2019a) publicerade en rapport (2011:7) där definitionen av hot och våld på arbetsplatsen sammanfattas med hjälp av tidigare byggd kunskap. Således handlar hot och våld om beteende hos en eller flera individer, från organisationen eller utifrån, som har intentionen att fysiskt eller psykologiskt skada en eller flera anställda i en arbetsrelaterad kontext. I en annan rapport (2011:16) menar arbetsmiljöverket (2019b) att hot inom vård och omsorg gäller muntliga eller skriftliga hotelser om fysiskt våld eller skadegörelse. Hoten kan vara riktade mot en vårdgivare eller att vårdtagaren hotar om självdestruktiva handlingar, till exempel hot om suicid. Exempel på hot som riktas mot vårdgivaren är obscena eller aggressiva gester, sexuella närmanden eller
anspelningar. Hot kan också utgöras av personangrepp vilket innebär nedsättande kommentarer och omdömen om en specifik vårdgivare. Ett kränkande
uppträdande från vårdtagarens sida som visar på bristande respekt eller total avsaknad av respekt för vårdgivaren, kan upplevas som hotfullt av vårdgivaren. Dessa hot kan orsaka en ständig oro och rädsla för att något obehagligt eller farligt ska inträffa, vilket kan förstärka vårdgivarens rädsla och sårbarhet. Detta påverkar vårdgivaren inom vård- och omsorg på ett negativt sätt, både fysiskt och psykiskt. Begreppet våld inom vård och omsorg definieras enligt ovanstående som en avsiktlig aggressiv handling som leder till psykisk eller fysisk skada hos en annan människa. Våldet kan vara fysiskt, aktivt eller passivt, och kan fokusera direkt eller indirekt på offret och utgöra en manifestation av aggression och ilska. Sammanfattningsvis är det av vikt att ha en öppen och bred definition av begreppet våld, så att aggressiva och kränkande handlingar av olika karaktär betraktas som just våld (a.a.).
Definition av psykiatrisk omvårdnad
Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med
specialistsjuksköterskeexamen, inriktning psykiatrisk vård (2014) menar att omvårdnad inom psykiatrisk vård innebär insatser som syftar till att stärka personens känsla av att ha kontroll över sitt liv, förmåga att hantera känslor av meningslöshet, utveckla strategier, lära sig att hantera sin sjukdom och dess konsekvenser, samt formulera rimliga livsmål och uppnå personlig utveckling. Psykiatrisk omvårdnad tar utgångspunkt i att alla människor har möjligheter att växa och utvecklas. Vidare att alla personer med psykisk sjukdom eller psykiska funktionsnedsättning har rätt till kvalitativ god och säker personcentrerad vård
som stödjer personens oberoende och självständighet. I psykiatrisk omvårdnad betonas hälsoprocesser ur ett helhetsperspektiv liksom de livsförhållanden och levnadsvillkor som bidrar till hälsa (Psykiatriska Riksföreningen för
sjuksköterskor 2018).
Inom hälso- och sjukvården menas personcentrerad vård att patienter är personer som har viljor, förmågor och behov (Ekman m.fl. 2011). Personcentrerad vård innebär att lyssna på patientens berättelse, att bli medveten om personens kunskap om sig själv samt hens vilja, motiv och resurser. Det är av vikt att relationen mellan vårdpersonal och patient är underbyggd av centrala värden så som ömsesidig respekt och förståelse för patientens självkänsla och vilja. Genom att utveckla sin erfarenhetsbaserade kunskap i personcentrerad omvårdnad kan sjuksköterskor bidra till att de lättare kan upptäcka situationer som leder till hot eller våld. Sjuksköterskor kan få en mer heltäckande bild av patienten vilket kan gagna den personcentrerade omvårdnaden (a.a.).
Teoretisk referensram
Antonovsky (2005) skapade begreppet ’känsla av sammanhang’ (KASAM). Enligt Antonovsky beror en individs hälsa på individens KASAM. KASAM mäter förmågan huruvida en individ hanterar svårigheter och stress. Den består av tre olika komponenter; begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Dessa tre samverkar, men är inte beroende av varandra och är olika starka hos varje individ. Balansen mellan dessa påverkar hur individer hanterar svåra situationer. Om komponenterna följs åt har man en god KASAM, men om det uppstår skillnader dem emellan kan det bli svårare att hantera svåra situationer.
Begriplighet har som grund att försöka skapa den förståelse av situationen som behövs för att känna trygghet i den och hur människan förväntas agera och bemötas. Vid god strukturering och organisering av de stimuli som uppkommer stärks begripligheten. I en så komplex situation som uppkommer vid hot och våld behöver sjuksköterskan förstå hur saker hänger ihop för att kunna orientera sig och veta hur hen ska agera. Med hanterbarhet menas vilka resurser eller strategier sjuksköterskan har för att på ett konstruktivt sätt kunna hantera våldsamma samt hotfulla situationer som uppstår på arbetsplatsen. Dessa resurser kan vara egna eller vara de yttre tillgängliga runt sjuksköterskan som till exempel vänner eller arbetskamrater. Hög hanterbarhet kan innebära att sjuksköterskan bättre kan handskas eller återhämta sig efter en ansträngande situation. När det gäller meningsfullheten vid hot och våld mot sjuksköterskor skulle detta kunna
representera hur sjuksköterskan har möjlighet att bearbeta och förstå situationen. Meningsfullhet syftar till en välkomnande inställning till utmaningar istället för att se dessa som belastningar. Om meningsfullheten graderas som hög finns det en större sannolikhet att sjuksköterskan konfronterar händelsen, vilket leder till större insikt och möjlighet att övervinna situationen (a.a.).
En hotfull eller våldsam händelse på en psykiatrisk vårdavdelning kan påverka personalen på olika sätt. Sjuksköterskans tolkning av situationen kan vara olika beroende på om aggressionen är medveten och riktad mot sjuksköterskan som person eller om aggressionen kommer ur patientens psykologiska erfarenheter eller förvirringstillstånd. Om sjuksköterskor upplever en våldssituation kan detta framkalla olika slags känslor som kan påverka deras mående. Eftersom
psykiatrisjuksköterskan kommer att fortsätta att möta dessa patienter läggs ett stort ansvar på psykiatrisjuksköterskan att kunna fortsätta ge en god omvårdnad. Det kan medföra att psykiatrisjuksköterskan tvingas ställas inför sina egna känslor
vilken hen kan vara oförberedd på. De flesta studier av bland annat Pelto-Piri m.fl. (2020) samt Lantta m.fl. (2016) visar hur hot och våld påverkar sjuksköterskans fysiska och psykiska hälsa negativt men färre studier visar hur denna problematik påverkar sjuksköterskans omvårdnadsarbete.
SYFTE
Syftet är att beskriva hur hot- och våldssituationer påverkar sjuksköterskans omvårdnadsarbete inom psykiatrisk heldygnsvård.
METOD
DesignFör att svara på studiens syfte användes en kvalitativ empirisk intervjustudie med induktiv ansats. Polit & Beck (2016) beskriver att en kvalitativ studie undersöker fenomen som vanligtvis är djupgående med holistiskt förhållningssätt, genom insamling av ett rikt berättande material och en flexibel forskningsdesign.
Deltagare
Eftersom det är en specifik grupp av individer som har studerats var urvalet homogent (Polit & Beck 2016). Författarna till studie har intervjuat elva sjuksköterskor som arbetar på en psykiatrisk heldygnsvårdsavdelning. Inklusionskriterium för deltagandet var en erfarenhet att ha varit direkt eller indirekt involverad i hot- eller våldssituationer. Deltagarna i studien var nio sjuksköterskor på grundnivå och två specialistsjuksköterskor med inriktning psykiatrisk omvårdnad. De psykiatriska heldygnsvårdssavdelningar som valdes för studien var psykos-, allmänpsykiatrisk-, beroende- och psykiatrisk
intensivvård. Studien innefattade både män och kvinnor, könsfördelningen var fyra män och sju kvinnor. Deltagarna arbetade i tvåskift eller endast nattjänst. Deltagarna hade arbetat som sjuksköterska inom psykiatrin mellan 1,5 månad-12 år.
Datainsamling
Efter att verksamhetschefen för den psykiatriska kliniken godkänt studien (Bilaga 1) skickades informationsbrev om studien till avdelningscheferna (Bilaga 2) med önskan om att antingen få ge muntlig eller skriftlig information till de tänkbara deltagarna. Enhetscheferna skickade ut informationsbrevet (Bilaga 4) till
avdelnings sjuksköterskor som sedan kontaktade författarna via mail. Författarna använde en semistrukturerad intervju eftersom den ansågs lämplig för att
undersöka deltagarnas upplevelser, dessa kunde kopplas till studiens syfte (Polit & Beck 2016). Det fanns ett antal förutbestämda frågor men också möjlighet att vidareutveckla svaren med hjälp av följdfrågor. Semistrukturerade frågor gav respondenten frihet att fördjupa sig i svaren. En intervjuguide (Bilaga 3) skapades med tio frågor och fördjupande följdfrågor. Den innehöll även demografiska frågor om kön, ålder, utbildningsnivå och arbetserfarenhet. För att författarna skulle kunna skapa sig en uppfattning om hur lång tid en intervju tar och om frågorna svarade på syftet utfördes en pilotintervju på en person som uppfyllde inklusionskriteriet. Pilotintervjun användes inte i resultatet på grund av att
intervjuguiden ändrades. Intervjuerna bokades efter deltagarnas önskemål om tid och författarna reserverade avskilda samtalsrum på den psykiatriska kliniken för att utföra intervjuerna. Inspelningarna utfördes med hjälp av en diktafon för att minimera risken för att obehöriga kunde få tillgång till data. Innan intervjuerna påbörjades informerade författarna muntligt om det informerade samtycket som därefter signerades. Samtycket inkluderade bland annat information om att studien är frivillig och att deltagaren kunde avbryta intervjun. Båda författarna deltog i alla intervjuer förutom en på grund av en personlig relation till informanten. I de andra tio intervjuerna utförde en av författarna intervjun medan den andre hade möjlighet att ställa följdfrågor, författarna turades om med rollerna varannan intervju. I anslutning till intervjun transkriberades materialet för att undvika feltolkningar. (Polit & Beck 2016).
Analys
Analysmetoden som författarna valde att arbeta efter är Braun & Clarkes (2006) tematiska analys som är indelad i sex faser: (1) bekanta sig med materialet via upprepad genomläsning; (2) generera initiala koder; (3) leta efter övergripande teman; (4) granska dessa teman mot underteman och kodning; (5) definiera, precisera och namnge teman; och (6) producera rapporten. Materialet
transkriberades av båda författarna i nära anslutning till intervjuerna. När allt material var transkriberat läste båda författarna igenom alla intervjuerna enskilt och markerade intressanta fynd med färgpennor. Författarna fortsatte att arbeta enskilt med att koda de markerade fynden genom att skriva en kort
sammanfattning intill texten. Därefter träffades författarna och jämförde det kodade materialet och gav varje kod ett eller flera preliminära underteman. Vid varje kod återgick författarna till materialet och diskuterade vilket eller vilka preliminära underteman den koden skulle få. När allt kodat material från båda författarna hade fått preliminära underteman sammanställdes dessa i ett dokument för att få bättre översikt. Därefter arbetade författarna tillsammans med att
kategorisera och markera alla preliminära underteman i två olika huvudteman med hjälp av tematisk kartläggning som Braun & Clarke (2006) föreslog. Detta
utfördes genom att återigen läsa igenom grundmaterialet och diskutera huruvida varje specifikt preliminärt undertema kunde placeras i vilket huvudtema. När alla preliminära underteman var placerade i de två huvudteman började författarna tillsammans leta efter likheter i de preliminära undertemana genom att återgå till grundmaterialet. Till sist när undertemana var färdigställda valdes citat ut från materialet. Därefter preciserades huvudtemana och de underteman som passade in under dessa redovisades (a.a.)
Etiska aspekter
Eftersom studien inte innehåller etiskt känsliga personliga data enligt GDPR (Europiska unionens dataskyddsförordning), bedömdes det att en ansökan om etikprövning till fakultetens Etikråd inte vara nödvändig (MAU 2021). Inför genomförandet av studien beaktades Helsingforsdeklarationens etiska principer om kraven gällande information, samtycke och konfidentialitet (World Medical Association 2013). Kraven ger ett skydd för de individer som är uppgiftslämnare i studien. Kravet på information tillgodosågs genom att informanterna fick ett informationsbrev (Bilaga 4) innan intervjun genomfördes. Brevet innehöll
information om studien och dess syfte, samt gav information om hur deltagarnas uppgifter skulle behandlas. En samtyckesdel (Bilaga 5) fanns med i brevet där informanten fick skriva under sitt godkännande till att delta i studien, på så sätt tillgodosågs kravet gällande samtycke. Informanterna fick även information i brevet om att de när som helst hade möjlighet att avbryta sitt deltagande i studien utan att behöva lämna en förklarande motivering. Informationen om möjlighet till avbrytande gavs även muntligt vid intervjutillfället. Ingen av deltagarna valde att avbryta sin medverkan i studien (a.a.).
Eftersom det var en intervjustudie med signerat informerat samtycke var det inte möjligt med anonymitet (Polit & Beck 2017). Konfidentialiteten bibehölls då det endast var författarna som tog del av den konfidentiella informationen samt att allt material avidentifierades genom att varje deltagare erhöll ett nummer istället för deltagarens namn. Allt material som kunde påvisa deltagarnas identitet förvarades inlåst tills det förstördes (a.a.). Eventuellt fanns en problematik kring författarnas bekantskap med de anställda på den valda psykiatriska kliniken, som att det kunde skapa ett tvång att delta i studien samt att detta möjligen gjorde att relevant
information inte skulle avslöjas. För att minimera dessa risker rekryterade författarna de deltagare som de hade minst personlig relation med men som ändå uppfyllde inklusionskriteriet (a.a.).
Enligt Polit & Beck (2017) involverar alla studier vissa etiska risker men författarna strävade efter minimal risk samt att fördelarna skulle överväga riskerna. Risken att delta i studien skulle kunna vara att deltagarna upplevde en negativ känslomässig påverkan när de berättade om sina upplevelser. Skulle detta ha inträffat kunde intervjuerna stoppas och återupptas om deltagarna ansåg det. De fördelar deltagarna möjligen kunde uppleva var att diskutera ett problem med en vänlig opartisk person, få ökad självinsikt genom reflektion och en
tillfredställelse av att känna att deras information kan hjälpa andra i liknande situationer (a.a.).
Förförståelse
Båda författarna till denna studie arbetar som sjuksköterskor inom psykiatrisk vård och har en förförståelse av att arbeta med hotfulla eller våldsamma patienter. Författarnas förförståelse innefattade hur hot och våld orsakade negativa
konsekvenser för sjuksköterskans omvårdnad, vilket involverar undvikande beteende, sjukskrivning eller brister i bemötandet av de våldsamma patienterna. Enligt Polit & Beck (2016) kan denna förförståelse påverka exempelvis
intervjuerna då författaren riskerar att anta egna förutfattade meningar. För kvalitativ forskning, med intervju som metod, krävs förkunskap om det som ska studeras. Att forskaren har en viss förkunskap inom ämnet ansågs därför inte vara en nackdel. Förförståelse är även viktigt för att ha möjlighet att ställa adekvata följdfrågor under intervjun samt för att förstå och analysera informantens svar (a.a.).
RESULTAT
Efter den tematiska analysen framstod två huvudteman och sju underteman av hur sjuksköterskors upplevelser av hot och våldssituationer påverkar deras
informanterna. I Figur 1 nedan presenteras det slutliga resultatet från den tematiska kartläggningen.
Figur 1. Resultatet från den slutliga tematiska kartläggningen enligt Braun & Clarke 2006.
Att vara förberedd på våld-kunskap ger trygghet
Sjuksköterskorna hade fått positiva kunskaper av upplevda hotfulla eller våldsamma situationer. Dessa kunskaper gav sjuksköterskan olika verktyg som hjälpte till att skapa känslan av att känna sig tryggare i sitt omvårdnadsarbete. Sjuksköterskorna beskrev några av sina upplevelser som en berikande faktor. Dessa upplevelser kunde på ett effektivt och motiverande sätt hjälpa och
underlätta för sjuksköterskorna att leda det vårdande arbetet framåt. Erfarenhet, kunskap, förståelse och ambition att ge lika vård var faktorer som stärktes efter en hotfull eller våldsam upplevelse. Det är dessa faktorer som även gjorde att
sjuksköterskan upplevde en ökad trygghet i sitt omvårdnadsarbete.
Erfarenhet
Tidigare erfarenhet av hotfulla eller våldsamma situationer har givit
sjuksköterskan fler strategier för att lösa kommande situationer. Sjuksköterskans självförtroende har förstärkts med hjälp av diverse händelser på sin arbetsplats vilket i sin tur har lett till att sjuksköterskan har kunnat bemöta och hantera hotfulla eller våldsamma situationer på ett bättre sätt. Att ha erfarenhet handlar om att kunna lösa situationen på ett mer strukturerat sätt. Det innebär att
omvårdnaden anpassades efter varje enskild hotfull eller våldsam situation. Flera sjuksköterskor förklarade att dessa åtgärder syftade till att arbeta på ett mer förebyggande sätt där förberedelsen samt planering hör till. Säkerhetstänkande hade förstärkts och även kunskap att bedöma varje enskild situation, men framför allt att bedöma rätt åtgärd. Ibland kunde situationen lösas med små detaljer eller bara om sjuksköterskorna hade rätt bemötande. En deltagare som menade att erfarenhet gav trygghet betonade:
”… utan man vet att det här har jag varit med om innan, jag kan hantera det, detta har jag sett innan, då gjorde jag så här och det funkade” (4)
Att vara förberedd på våld-kunskap ger trygghet Effekter av våld som försvårar omvårdnadsarbet e. Erfarenhet Kunskap Lika vård Förståelse Maktlöshet Undvikande Ansträngt bemötande
Kunskap
Förutom av att ha fått erfarenhet beskrev många sjuksköterskor att efter en hotfull eller våldsam situation, hade de fått mer motivation eller intresse för att lära sig mer om hur de ur en vetenskaplig synvinkel kunna bemöta eller hantera sådana situationer. Efter att ha åstadkommit den kunskapen, beskrev informanterna en känsla av trygghet när omvårdnaden gavs till den hotfulla/våldsamma patienten. Några av informanterna beskrev att tack vare den beprövade kunskapen de hade fått angående hot och våld hade blivit mer noga, vaksamma samt fokuserade när en sådan situation skulle hanteras på avdelningen. Flera sjuksköterskor pratade om hur TERMA (Terapeutiskt Möte med Aggression) utbildning hade bidragit till att förbättra deras bemötande framför en hotfull eller våldsam situation. En av sjuksköterskorna beskrev att viss personal på arbetsplatsen på grund av bristande kunskap om hantering av hot och våldssituationer, kunde ha ogrundad uppfattning om anledningen till patientens hotfulla eller våldsamma uppförande:
” För det blir så mycket spekulationer på några av personalgruppen, ja den är aggressiv med flit, han gör det bara med flit … men med mera kunskap om hot och våld och vad det faktisk är och inte är liksom och vad det finns för olika typer av hot och våld och varför det uppstår...” (2)
Lika vård
På avdelningen strävade sjuksköterskorna efter att alla patienter skulle erbjudas möjligheten att få den vård som de behövde. Att erbjuda lika vård till den hotfulla eller våldsamma patienten var för de flesta sjuksköterskorna en grundläggande princip.
” Så att när patienten väl kommer till oss, så hälsar vi på samma sätt på den som vi gör på alla andra patienter, den särbehandlas inte på något sätt. Men vi har en medvetenhet om det…” (1)
Många sjuksköterskor beskrev att de hade lärt sig att se patienten i sin helhet. Några sjuksköterskor menade att en stor och viktig del av omvårdnadsarbete var att bilda en allians med alla patienter, och att redan då hade det förebyggande arbetet för att undvika våldsamma situationer påbörjats. Flera informanter beskrev en ambition eller utmaning att vårda patienten som hade en hotfull eller våldsam anamnes utan att någon typ av hot eller våldssituation uppstod under dennes vård. Detta uppnåddes exempelvis genom att inte ha förutfattade meningar innan de själva hade träffat patienten. En deltagare beskrev att patientens förflutna inte borde identifiera hen utan att denne ska ses i sin helhet:
“... mycket om det man hör i deras bakgrund ja men dels är det ju nerkokat till en snabb rapport på några minuter men en patient har ju en alltså mycket större historia än så, så att man ska inte döma för snabbt” (4)
Förståelse
Efter att ha varit med om hotfulla eller våldsamma situationer beskrev de flesta sjuksköterskor att deras förmåga att reflektera över dessa situationer hade ökat. Några sjuksköterskor berättade att deras tankesätt hade ändrats och detta hade kunnat hjälpa dem med att få en djupare förståelse kring hot och våld eller förstå situationerna på ett annorlunda sätt. Med dessa redskap hade sjuksköterskorna kunnat förutsäga på vilket sätt den hotfulla eller våldsamma situationen kunde
hanteras på bästa sätt, exempelvis hur sjuksköterskan snabbt kunde skapa allians med patienten.
” Men det finns ju olika sätt att presentera fakta på absolut. Så det är väl en sån sak som jag antagligen undermedvetet gör bättre nu eller i alla fall tänker på fortfarande. Att svara på patientens frågor och önskemål men kanske ändå linda in det i lite bomull…” (9)
Några sjuksköterskor vars reflekterande sätt förstärktes efter hot- och
våldssituationer ansåg att vissa rutiner eller arbetssätt på avdelning, såsom att titta till patienten under korta intervaller, oavsiktlig kunde trigga i gång patientens våldsamma eller hotfulla attityd. En annan rutin som sjuksköterskan reflekterat över och som kunde ha försämrat patientens symtombild var när två i personalen gick in tillsammans till patienten och hälsade på denne, som redan var labil och misstänksam mot olika personer. Samtidigt ansåg sjuksköterskan att dessa rutiner, ändå behövdes följas upp för att bland annat säkerställa patientens hälsa samt övriga patienters säkerhet. En informant beskrev vikten av att ha förståelse för att tvångsåtgärder kan framkalla eventuella hotfulla eller våldsreaktioner hos
patienten:
”… sen så blir det kanske ett beslut om att man ska tvångsmedicinera dom, och då blir det ju, finns det också en förhöjd risk för hot och våld… då känner man väl ändå kanske mer att det man har en viss förståelse för det, för att då är det ändå vi som tvingar patienten rent fysisk till någonting” (3)
Många sjuksköterskor beskrev en känsla av att ha blivit ”avtrubbade” av hotfulla eller våldsamma situationer. Den avtrubbade känslan menade sjuksköterskorna bidrog i sin tur till en trygghetskänsla som gjorde att de inte reagerade
känslomässig under hotfulla eller våldsamma situationer. Det gjorde även att sjuksköterskorna kunde hålla sig lugna, således gjorde det lättare att ha en bättre kontroll över situationen. Dessa sjuksköterskor var medvetna om att en känsla av avtrubbning hade vuxit fram hos dem men kunde trots allt uppleva positiva effekter av det.
”… personligen är jag ganska avtrubbad när det gäller hot och våld på gott och på ont… så egentligen är det inte alltid det ger en jättestress, lite stresspåslag ger det alltid för att man måste ta tag i det liksom på något sätt” (2)
Somliga informanter berättade att deras känslor inte påverkades på ett negativt sätt när hot eller våld utfördes av patienter som inte bedömdes vara kognitivt klara. Då dessa patienter inte ansågs ha som mening att avsiktlig framkalla hot eller våld. Således tyckte dessa sjuksköterskor att det omvårdnadsarbete som gavs till dessa patienter kunde genomföras utan att de skulle känna sig hotade.
Effekter av våld som försvårar omvårdnadsarbete
Hotfulla eller våldsamma situationer kunde väcka svåra känslor hos
sjuksköterskorna som kunde leda till att omvårdnaden påverkades på ett negativ sätt. Sjuksköterskorna beskrev hur hotfulla och våldsamma patienter gav ett stresspåslag som resulterade i att omvårdnaden för den utövande försämrades men även den generella omvårdnaden för alla patienter inneliggande på avdelningen. Att dessa situationer kunde framkalla en känsla av maktlöshet hos
hotfulla eller våldsamma patientens omvårdnad påverkades var att
sjuksköterskorna tenderade att undvika den patienten. I dessa möten beskrev sjuksköterskorna en svårighet hur hen kunde bemöta de hotfulla eller våldsamma patienterna på ett genuint sätt.
Maktlöshet
De flesta informanterna var eniga om att vårda en hotfull eller våldsam patient orsakade en ökad oro och stress. Den ökade oron och svårigheten att slappna av medförde att omvårdnaden blev sekundär och att det medicinska blev prioriterat. Viktig information om dessa patienters omvårdnad glömdes bort vid förflyttningar till andra avdelningar. Vissa informanter beskrev hur de som ensamma
sjuksköterskor på kvällspasset ägnade mestadels av sin tid åt en hotfull eller aggressiv patient. Detta resulterade i att omvårdnaden för resterande patienter på avdelningen blev åsidosatt eftersom den hotfulla eller våldsamma patienten var väldigt arbetskrävande.
”…man kan inte fokusera på något annat än att försöka hålla patienten lugn. Och då hamnar dom andra patienterna i kläm. Och man kan inte heller fokusera på nån omvårdnad.” (7)
Sjuksköterskorna berättade att det ofta fanns flera faktorer i hot och
våldssituationer som de själva inte hade någon kontroll över, vilket medförde en känsla av maktlöshet. Majoriteten av informanter beskrev att omvårdnaden kunde påverkas beroende på vilken personal som de arbetade med. Att vissa kollegor inte utförde omvårdnadsåtgärder på grund av en rädsla över patienten skulle bli utåtagerande, vilket kunde skapa friktion mellan personal. Ett flertal av
informanterna beskrev att frustration uppstod när kollegor inte hade samma synsätt på hur hot och våld skulle hanteras. Ett visst agerande från personalen trappade upp konflikten och i slutändan ledde det till ett större lidande för
patienten. Det framkom en problematik över att sjuksköterskornas bedömning inte togs på allvar vid jourläkarkontakt. Att åtgärder togs efter patienten hade blivit utåtagerande istället för preventivt dämpa det eskalerande beteendet. Detta medförde även oro över vem som skulle drabbas när situationen väl inträffade.
”…man är liksom 99% övertygad om att det börjar eskalera så mycket, och då är det ofta att ja men vänta alltså, att man inte riktigt blir tagen på allvar och så måste någonting gå åt helvete…” (5)
Undvikande
Det framkom i intervjuerna att omvårdnaden för den hot eller våldsutövande patienten påverkades av ett medvetet eller omedvetet undvikande beteende. Vissa informanter beskrev hur de medvetet avstod från att utföra omvårdnadsåtgärder medan andra reflekterade kring hur sättet de utförde omvårdnadsåtgärderna gav mindre gynnsamma effekter. De flesta informanterna uppgav att när det fanns en hotfull eller våldsam patient på avdelningen fick den generellt sämre omvårdnad. Sjuksköterskorna höll avstånd av oro för att patienten återigen skulle bli
utåtagerande eller hotfull. Fastän patienterna var i behov av stödjande samtal valde vissa sjuksköterskor att ge kortare samtal i korridoren. Omvårdnadsåtgärder som var planerade utfördes med mindre engagemang och i vissa fall undveks de,
för att sjuksköterskornas motivation att genomföra dem påverkades av det hotfulla beteendet.
”… så att den patienten får inte lika mycket tillsyn, man vill inte störa en björn som sover, man går inte in lika gärna och frågar liksom hur det är liksom vad dom har för behov utan dom blir lite mer bortglömda” (2)
Somliga informanter var medvetna om att deras omvårdnadsarbete blev påverkat av en specifik patient och bad kollegor att ta över ansvaret, medan andra beskrev när de arbetade som ensam sjuksköterska på ett kvällspass hur de behövde stålsätta sig och kunde endast ge en minimal omvårdnad. Det framkom att vissa informanter som hade blivit utsatta för våld upplevde en långvarig emotionell påverkan som orsakade ett generellt undvikande beteende för alla patienter. Ansträngt bemötande
Sjuksköterskornas bemötande var en viktig del av omvårdnaden, flertal
informanter beskrev att deras bemötande hade ändrats vid kontakt med hotfulla eller våldsamma patienter. Att det var svårigheter att ge dessa patienter god omvårdnad i form av professionellt bemötande. Flera informanter berättade att de hade uppmärksammat att när det fanns en bakomliggande oro eller rädsla
distanserade sig sjuksköterskorna från samtalet och var kortfattade. De beskrevs att försöken att bete sig normalt resulterade oftast i att patienterna kände av bristen på autenticitet vilket kunde medföra att patienterna kände sig sämre behandlade. Att behandla patienterna som sköra personer och att vara otydlig i samtalet gjorde att konversationen blev invecklad och förvirrande för patienterna vilket orsakade en motsatt effekt än vad tanken var.
”Ja men såklart så känner man inför nästa möte med patienten att man går in med, att man har rädslan med sig, vilket såklart påverkar hela ens approach mot patienten…” (4)
När sjuksköterskorna fick rapport om att en patient med hotfullt eller våldsamt förflutet skulle komma till avdelningen fick de flesta av informanterna en ökad oro. Vissa av sjuksköterskorna berättade även att de bemötte dessa patienter mer reserverat på grund av rapporteringen. Att de andras förutfattade meningar orsakade svårigheter att bygga den egna uppfattningen om patienten.
DISKUSSION
Metoddiskussion
Enligt Graneheim m.fl. (2017) är tillförlitligheten i en kvalitativ studie baserad på fem kategorier; giltighet, stabilitet, neutralitet, överförbarhet och autenticitet (a.a.). I denna metoddiskussion diskuteras tillförlitligheten av resultatet med begreppen giltighet, stabilitet och autenticitet.
För att kunna svara på studiens syfte ansåg författarna att en kvalitativ
intervjustudie var den mest lämpliga designen. En kvantitativ enkätstudie skulle också kunna redogöra hur hot och våld påverkar sjuksköterskans omvårdnad men inte fånga deras upplevelse. Tanken bakom inklusionskriteriet var att få så många personer som möjligt med erfarenhet av hot och våldsexponering. En så bred
population som möjligt eftersträvades, från nyexaminerade till erfarna
sjuksköterskor samt från alla olika avdelningar på kliniken. Detta är ett sätt att öka variationen och därmed giltigheten i kvalitativa studier enligt Graneheim m.fl. (2017). Det diskuterades om informanterna skulle ha ett års erfarenhet inom psykiatrisk heldygnsvård för att få delta. Författarna ansåg dock att de nyanställda kunde bidra med intressanta perspektiv. Om könsfördelningen hade varit jämlik skulle det skapa en högre giltighet, detta strävade författarna mot men det var svårt att uppnå (Graneheim m.fl. 2017). Det ursprungliga målet var att
informanterna skulle ha upplevt personligt riktat hot eller våld men det ändrades på grund av att de flesta informanter inte hade upplevt ett personligt riktat hot eller våld. En pilotintervju utfördes men den exkluderades på grund av att
intervjuguiden justerades efteråt. Pilotintervjun var innehållsrik och hade bidragit med syftesberikande material men eftersom frågorna ändrades skulle det minska stabiliteten (Graneheim m.fl. 2017).
Utformandet av den semistrukturerade intervjuguiden var en komplicerad process, det var svårt att utforma frågor utan att författarnas förförståelse involverades. Författarna var överens om att vissa frågor var överflödiga i efterhand och svarade inte på syftet men att de hade ett visst reflekterande värde för en del av
informanterna. De fördjupande följdfrågorna tillförde ibland inte mer information, istället anpassades vissa följdfrågor till syftet. Detta kan enligt Graneheim m.fl. (2017) möjligen minska stabiliteten i studien eftersom intervjuernas följdfrågor kunde skilja mellan de olika informanterna. Det är nödvändigt för studiens stabilitet att författarna beskriver sin förförståelse tydligt, eftersom det kan påverka hur frågor ställs och vilka följdfrågor som används (a.a.). När hälften av informanterna var intervjuade började författarna be de resterande att förbereda sig genom att fundera över hot-och våldssituationer som hade lämnat ett
emotionellt avtryck. Detta fungerade bra och borde varit utformat i informationsbrevet till informanterna. På grund av att endast hälften av informanterna fick den informationen minskar det stabiliteten i studien (Graneheim m.fl. 2017). Det fanns en oro inför datainsamlingen att vissa informanter inte skulle vara helt genuina i sina svar eftersom det fanns en
personlig relation till författarna. Detta var inget som kunde noteras i svaren men en informant beskrev att hon inte kunde utföra intervjun om en av författarna deltog. Detta ansågs enligt Graneheim m.fl. (2017) ändå höja genuiniteten i studien (a.a.).
Författarna arbetade enskilt med kodningen vilken enligt Graneheim m.fl. (2017) höjer stabiliteten i studien. Analys med induktiv ansats betyder att författarna letar efter likheter och skillnader i materialet för att sen kunna placera dem i icke förutfattade teman med olika nivåer av abstraktion (a.a.). Kvalitativt material kan enligt Graneheim m.fl. (2017) bestå av antingen låg eller hög tolkningsgrad- och abstraktionsnivå (a.a.). Författarna ansåg att tolkningsgraden och
abstraktionsnivån av det insamlade materialet var av den högre kategorin.
Graneheim m.fl. (2017) beskriver att det kan vara en svårighet då det finns en risk att författarna tolkar allt material mot syftet (a.a.). Denna svårighet framkom ett flertal gånger under analysen då vissa återkommande ämnen inte visade en direkt koppling till syftet men indirekt kunde syftet besvaras genom hur materialet tolkades. Vissa av dessa indirekta ämnen var tydligare än andra och fick presenteras i syftet medan de andra kasserades. Dock var det insamlade materialets abstraktionsnivå och tolkningsgrad varierande. I vissa delar blev
tolkningen textnära, särskilt när informanterna beskrev specifika händelser. Enligt Graneheim m.fl. (2017) resulterar detta i lägre grad av giltighet och autenticitet, men det kan stärkas med citat från materialet som kan påvisa abstraktionsnivån (a.a.). Författarna valde de citat som beskrev temat bäst. Författarna arbetade med att analysera så objektivt som möjligt utan att skapa tolkningar med sin
förförståelse, dock upplevdes det ibland fördelaktigt att relatera till egna
erfarenheter. Ett exempel på detta var när informanterna hade svårt att beskriva vissa känslor kring våldssituationer. Ingen av informanterna beskrev maktlöshet under intervjuerna, dock kunde författarna relatera till den frustration som beskrevs i samband med händelserna.
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att beskriva hur hot-och våldssituationer påverkar sjuksköterskans omvårdnadsarbete inom psykiatrisk heldygnsvård. I fynden framkom två huvudteman och sju underteman som handlade om att vara förberedd inför hot och våldssituationer, samt effekter som gav sjuksköterskan ogynnsamma strategier för bemötande och som i sin tur påverkade
sjuksköterskans omvårdnadsarbete.
Att vara förberedd på våld - kunskap ger trygghet, framstod som ett huvudtema utifrån att informanternas tidigare upplevda situationer av hot eller våld gav erfarenheter som bidrog till en trygghetskänsla. Trygghetskänslan i sin tur förbättrade omvårdnaden kring den hotfulla eller våldsamma patienten och för övriga patienter som samtidigt vårdades på samma avdelning. Effekten av hot och våldssituationer lämnade bidragande erfarenheter vilket belyses av Stevenson (2015) m.fl. De beskrev att en andel av deltagarna i deras studie angav att hot eller våldsamma situationer gav dem en fördelaktig upplevelse och förbättrade deras egen förmåga att ingripa för att förebygga eller hantera patientvåld. Resultatet i Stevensons studie belyste en av informanternas uppfattning om att känna sig tryggare på att genomföra sitt arbete nu, samt mer säker på att ta itu med situationen, vilket han har undvikit tidigare. Det beskrevs även en känsla av att känna sig mindre naiv och att veta vad som verkligen kunde hända under en sådan situation (a.a.). Liknande upplevelse beskrevs i en svensk studie av Hylen m.fl. (2018), där det framkom att personalens erfarenheter var av värde i hotfulla eller våldsamma situationer. Erfarenheten var betydelsefull för att personalen skulle kunna bedöma hot eller våldssituationer snabbt. För att personalen ska kunna klara detta på ett professionellt sätt krävdes det att denne var säker och hade kunskap samt kompetens från tidigare hotfulla eller våldsamma situationer (a.a.). I resultatet belyste informanterna att de hade fått mer motivation för att skaffa sig mer kunskap om hantering av hot eller våldsamma situationer och därigenom förbättrade sitt omvårdnadsarbete. De flesta informanterna pratade om TERMA utbildningen och dess positiva lärdomar. Informanterna uppgav att ha fått fler strategier som hade förstärkt deras bemötande vilket ledde till att risken för hot och våldssituationer hade minskat. På ett liknande sätt presenterade Björkdahl m.fl. (2012) i en svensk studie Bergenmodellen som härstammar från TERMAS utbildningsmodell. Både TERMA samt Bergenmodellen har som avsikt att förebygga och hantera hot och våld inom psykiatrin. Genom att utbilda
vårdpersonal om förebyggande och hantering av hot och våldssituationer menade Björkdahl att personalen hade visat positiva resultat i arbetet med att förebygga och hantera hot och våld men även positiva framgång i omvårdnadsarbetet.
Utbildningen hade framkallat trygghet och tillit i personalens omvårdnadsarbete (a.a.).
Resultatet visade att en del sjuksköterskor som arbetar inom den psykiatriska slutenvården hade lärt sig att inte påverkas av patientens hotfulla eller våldsamma förflutet. I stället försökte sjuksköterskorna se patienterna i sin helhet, vilket också gjorde det lättare för sjuksköterskorna att skapa en allians med patienterna. En del av syftet med att skapa allians var att arbeta förebyggande så att hot och våld inte uppstod på avdelningen. Informanterna poängterade att det var viktig att alliansen med patienten skapades redan vid dennes ankomst till avdelning. I en studie från Spanien Moreno-Poyato m.fl. (2017) fann att sjuksköterskor som använde
evidensbaserade metoder för att förbättra alliansen med sina patienter hade lättare tillgång till överenskommelsens mål men också hade fått en ökad empati för patienterna (a.a.).
Trots att arbetet med hotfulla eller våldsamma patienter kunde vara påfrestande upplevde de flesta informanterna att vården som erbjuds till alla patienter skulle vara lika. Analysen visade att ge lika vård till alla patienter var drivkraften för informanterna, drivkraften för att fortsätta sitt arbete som sjuksköterskor. Ett genuint och innerligt intresse för patientens förbättring kunde lysa igenom under intervjuerna. Liknande resultat presenterar Carlsson m.fl. (2000) i sin studie där ett av de betydande fynden var att i stället för att bli förlamad av känslorna, kunde vårdgivarna reagera på de aggressiva patienterna på ett kreativt sätt. Detta gjorde det möjligt för vårdarna att möta dessa patienter med respekt, som unika individer som har unika behov. På det sättet har vårdarna kunnat ge lika bra vård även till de aggressiva patienterna. Enligt denna studie verkade den hotfulla patienten lättad av vårdarens lugna och respektfulla uppförande. Eftersom vårdaren behandlade patienten med värdighet kunde patienten sluta uppträda aggressivt (a.a.). Även Yang m.fl. (2015) beskrev i sin studie sjuksköterskans ambition om att erbjuda lika vård även till den hotfulla/våldsamma patienten. Deltagarna i studien justerade sättet att interagera med patienterna för att förhindra att hot och våld uppstod igen. Informanterna uppgav att de under samtal var mycket
försiktiga med sitt sätt att uttrycka sig det vill säga valde mycket noga sina ord när de pratade med den hotfulle patienten. Genom att beakta patienternas behov och behandla dem på ett diplomatiskt sätt under interaktionen försökte personalen att inte framkalla patientens hotfulla eller våldsamma beteende. Informanterna i studien ansåg att dessa förbättringar minskade risken för hot och våld. Samtidig underlättade det för vårdpersonalen att erbjuda lika god vård till dessa patienter som till de övriga patienter (a.a.).
Att ha arbetat flera år inom en psykiatrisk heldygnsvårdsavdelning kunde innebära att man har upplevd många hotfulla eller våldsamma händelser. Många
informanter pratade om en medvetenhet kring att ha fått en känslomässig avtrubbning när det gäller hot eller våldssituationer på arbetsplatsen. Trots att begreppet avtrubbning anses ha en negativ hållning ville de flesta sjuksköterskor som upplevde det poängtera att detta också gav en känsla av positiv karaktär. Den känslomässiga avtrubbningen bidrog till att sjuksköterskorna kunde känna sig lugnare under hotfulla eller våldsamma situationer, samtidig som det hjälpte till att de fick en bättre översyn över den pågående situationen. I en kvantitativ studie från USA uppmärksammades av Lanza m.fl. (2006) att bli utsatt för hot och våld var en bidragande faktor till att sjuksköterskorna inom psykiatrin fick en känsla av desensibilisering/avtrubbning. Den känslan kunde göra att sjuksköterskorna hade
en accepterande attityd till hot och våld och hade lättare att acceptera att det var en del av yrket. Enligt studien kan den acceptansen förvärra psykiatrisjuksköterskans arbetsliv (a.a.).
Det framkom i studiens resultat att några sjuksköterskor hade känt sig utsatta för hot eller våld från patienter som inte ansågs vara kognitivt klara. Detta medförde att sjuksköterskorna inte led av rädsla eller oro vilket möjliggjorde att deras omvårdnadsarbete gentemot dessa patienter kunde genomföras. På liknande sätt beskrevs i en artikel från Taiwan i Yang m.fl. (2015) där det lyftes fram att psykiatrisk vårdpersonal ansåg att vissa patienter kunde bli våldsamma oavsett omständigheterna. När patienterna blev våldsamma försökte vårdpersonal reflektera över patienternas våldsamma beteende. Personalen hade förståelse för att patienterna kunde vara påverkad av sina psykiatriska symtom och därför kunde inte patienterna kontrollera sin aggressivitet. Således, deltagarna upplevde
patienternas beteende som ganska normalt och att hot eller våld var en del av att arbeta inom psykiatrisk vård. Dessa rationaliseringar hjälpte deltagarna att uppmuntra sig själva och ta hand om patienterna efter en våldsam händelse utan att generera negativa attityder mot dem (a.a.).
Antonovskys (2005) definition av KASAM utgår från att människans tillvaro är full av svårigheter och påfrestningar. Människans upplevelse av känsla av
sammanhang avgör vilka konsekvenser olika händelser ger. Har en människa hög KASAM upplevs svåra situationer som mindre påfrestande och det krävs färre resurser för att hantera dessa situationer (a.a.). Resultatet i vår studie visade att vissa sjuksköterskor som hade en hög känsla av meningsfullhet konfronterade problemet och såg det som en utmaning istället för att undvika det. KASAM kan vara särskilt relevant för sjuksköterskor som har upplevt en hotfull eller våldsam situation på sin arbetsplats, vilket kan ge en negativ påverkan för resten av livet (Antonovsky 2005). I vår studie lyftes förståelsen fram hur den hotfulla eller våldsamma situationen kunde hjälpa sjuksköterskorna att använda
hanteringsmekanismer eller tillgängliggöra strategier som kunde hjälpa sjuksköterskorna att uppleva en känsla av sammanhang.
Sjuksköterskorna som ingick i studien hade utsatts för hot-och våldssituationer som utmanade deras förmåga att hantera dessa. Några sjuksköterskor upplevde händelserna som ogynnsamma och stressande vilket orsakade att deras
omvårdnadsarbete försämrades. Basinska m.fl. (2011) uppmärksammade att känslan av sammanhang är en central resurs för sjuksköterskors individuella utveckling med hjälp av erfarenhet och reflektion. En högre grad av hanterbarhet ledde till att människan inte kände sig som ett offer för de omständigheter som hon utsattes för. Hanterbarheten påverkades i hög grad av sjuksköterskornas känsla av att ha kontroll över situationerna. Människor med en hög hanterbarhet hade i allmänhet en mer positiv syn på livet och beskrevs ha mer disponibla resurser för att möta de krav som de ställdes inför. När något oväntat hände upplevdes situationen inte lika skrämmande. En hög känsla av sammanhang möjliggjorde att sjuksköterskorna kunde välja adekvata resurser för att hantera situationerna på ett lämpligt sätt. (a.a.).
Under analysen diskuterades undvikande beteende jämfört med försiktighet, författarna kategoriserade försiktighet som en strategi för att förebygga våld medan undvikande var ett medvetet val att inte bemöta eller ge patienten minsta
möjliga omvårdnad. Det fanns flera situationer där sjuksköterskorna själva märkte att deras närvaro hos patienten skulle försämra omvårdnaden och beslutade att låta kollegor överta ansvaret. Stevensons m.fl. (2015) artikel belyste att
sjuksköterskans omvårdnadsarbete mot de hotfulla eller våldsamma patienterna blev mindre personcentrerade och mer fokuserade på själva arbetsuppgiften. Detta framkom även i vår studie att sjuksköterskorna inte utförde åtgärderna ur ett personcentrerat synsätt utan mer ur ett behandlingsperspektiv.
Vår studie belyste att även efter att ha blivit utsatt för en våldsgärning kan omvårdnadsarbetet generellt försämras för alla patienter som sjuksköterskorna ansvarade för. I Scheicks (2011) studie utvecklade författarna en mall för
mindfulness övningar som förbättrade sjuksköterskornas självmedvetande i mötet med patienterna. Med hjälp av dessa övningar kunde sjuksköterskorna åsidosätta sina olösta personliga problem som annars kunde försämra omvårdnaden (a.a.). Sjuksköterskornas nedsatta förmåga att utföra sitt omvårdnadsarbete kunde bero på långvarig emotionell, social eller kognitiv påverkan. Hot och våld påverkade sjuksköterskornas arbetsförmåga på ett negativt sätt, koncentrationssvårigheter har till exempel påvisats i ett flertal studier bland annat från Stevenson m.fl. (2015). Detta ogynnsamma beteende verkade även vara vanligt i den somatiska vården, som visades i Vandecasteeles m.fl. (2015) studie där hotfulla och kränkande patienter undveks av personalen. Även i Najafis m.fl (2018) studie beskrevs det att en del sjuksköterskor medvetet försämrade vårdkvalitén som hämnd mot hotfulla eller våldsamma patienter. Att informanterna utförde sämre omvårdnad på grund av hämnd var inget som framkom i vår studie. Istället berodde det oftast på en bakomliggande rädsla för att bli utsatt för hot eller våld. Detta bekräftades också i Stevensons m.fl. (2015) studie där psykiatrisjuksköterskornas undvikande beteende orsakades av rädsla.
Vår studie belyste att arbetskollegornas beteende i hotfulla eller våldsamma situationer bidrog till sjuksköterskornas känsla av maktlöshet. Detta beskrevs även av Hylén m.fl. (2018) att beroende på vilka kollegor som var involverade i de hotfulla eller våldsamma situationerna avgjorde om patienten lugnade sig eller fortsatte med sitt beteende. Vissa kände även att oerfaren personal till och med kunde förvärra situationen (a.a.). Vår studie påvisade även att ett bristande samarbete med läkarna kunde orsaka en känsla av maktlöshet, att de inte delade uppfattning när det gällde preventiva åtgärder. Enligt Yang m.fl. (2016) är
samsynhet och nära samarbete mellan sjuksköterskorna och läkarna väsentligt för att förebygga hot-och våld. Svårigheter att bemöta hotfulla eller våldsamma patienter i själva situationen eller efteråt tycktes möjligen vara en bidragande orsak till det undvikande beteende. Rädslan och oron ansågs vara en gemensam orsak till både det undvikande beteendet och svårigheterna att bemöta patienterna. Det visade sig att det fanns olika strategier hur bemötande hanterades, antingen kortfattat och snabbt eller inlindat och förvirrande. Detta har även påvisats i Stevensons m.fl. (2015) artikel där en sjuksköterska beskrev hur hen utförde sina uppgifter likt en robot mot en tidigare våldsam patient. Det visade sig att
sjuksköterskorna blev argare, mer frustrerade och hade lägre tolerans mot våldsamma patienter som led av ett emotionell instabilt personlighetssyndrom eller som var påverkade. Detta orsakade ett sämre bemötande som i sin tur ledde till sämre omvårdnad (a.a.). Fördomar visade sig ha en betydande del i hur
sjuksköterskorna bemötte nya patienter som hade en hotfull eller våldsam historik. Om en tidigare hotfull eller våldsam patient skulle läggas in på avdelningen gav detta de flesta informanter en ökad oro och stress, vissa förberedde sig medan andra bemötte dem reserverat.
SLUTSATS
Studien kan bidra till ökad kunskap om sjuksköterskans upplevelse av hot -och våldssituationer och hur det påverkar deras omvårdnadsarbete. Det skapar bland annat oro och stress då sjuksköterskan har en känsla att behöva vara vaksam hela tiden för att en situation med hot och våld kan uppstå. Detta påverkar
sjuksköterskans förmåga att utföra omvårdnadsarbetet professionellt. I stället kan omvårdnadsarbetets kvalité gentemot den hotfulla eller våldsamma patienten samt mot övriga patienter försämras. Vissa sjuksköterskor beskriver att deras
omvårdnadsarbete blir otillräckligt efter sådana incidenter, har mindre
uppskattning för den aggressiva patienten och försöker få mer avstånd till dem. På samma gång finns det en ökad förståelse från sjuksköterskornas sida om varför patienten uppträtt hotfull eller våldsamt vilket underlättar hanteringen av
situationen. Resultatet visar också att hot-och våldssituationer ger sjuksköterskan erfarenheter och kunskap som är nödvändiga för att på bästa sätt kunna anpassa omvårdnadsarbetet som ska erbjudas till patienterna.
FRAMTIDA VÄRDE
Författarnas förhoppning är att denna studie ska kunna bidra med utökad förståelse för och fortsatt forskning rörande sjuksköterskors upplevelse av hur hotfulla och våldsamma situationer inom den psykiatriska heldygnsvårdenen kan påverka deras omvårdnadsarbete. Vidare hoppas författarna att studien ska kunna användas som grund för ett förebyggande arbete när det gäller våldsamma eller hotfulla situationer på den psykiatriska avdelningen. Förhoppningsvis bidrar studien även till ett kontinuerligt patientsäkerhetsarbete inom ramen för sjuksköterskans omvårdnadsarbete.
INDIVIDUELLA INSATSER &
KUNSKAPSUTVECKLING
Författarna till studien har fått en fördjupad kunskap i vetenskaplig metod och färdighet att systematisk och kritisk integrera kunskap. Författarnas
självständighet och kritiska tänkande gällande specialistsjuksköterskans profession har också fördjupats. Båda författarna har tillsammans bidragit till examensarbetets samtliga delar såsom datainsamling, dataanalys och skrivandet av bakgrund, syfte, metod, resultat, diskussion och slutsats. Dataanalys och skrivprocess har skett med kontinuerlig dialog och vägledning från handledande lärare.
REFERENSER
Antonovsky A, (2005) Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur.
Arbetsmiljöverket (2019a) Psykologiska perspektiv på hot och våld i arbetslivet.
>https://www.av.se/arbetsmiljoarbete-och- inspektioner/kunskapssammanstallningar/psykologiska-perspektiv-pa-hot-och-vald-i-arbetslivet-rap-20117-kunskapssammanstallning/ <PDF (2020-12-20) Arbetsmiljöverket (2019b) Hot och våld inom vård och omsorg.
>https://www.av.se/arbetsmiljoarbete-och- inspektioner/kunskapssammanstallningar/hot-och-vald-inom-vard-och-omsorg-rap-201116-kunskapssammanstallning/<PDF (2020-12-28)
Basinska M, Andruszkiewicz A, & Grabowska M, (2011). Nurses‟ sense of coherence and their work related patterns of behavior. International journal of occupational medicine and environmental health, 24(3), 256–266. doi: 10 2478/S13382-011-0031-1
Björkdahl A, Hansebo G, & Palmstierna T, (2012) The influence of staff training on the violence prevention and management climate in psychiatric inpatient units. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2013, 20, 396–404
Braun, V &Clarke, V. (2006). Using thematic analysis in psychology. Qualitative research in psychology, 3, 77-101.
Carlsson G, Dahlberg K, & Drew N, (2000) Encountering violence and aggression in mental health nursing: A phenomenological study of tacit caring knowledge. Issues in Mental Health Nursing, 21:5, 533–545, DOI:
10.1080/01612840050044276
di Martino V. (2003) Workplace violence in the health sector. Relationship between work stress and workplace violence in the health sector.
<http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/interpersonal/ > PDF (2020-12-17)
Ekman I, Swedberg K, Taft C, Lindseth A, Norberg A, Brink E, Carlsson J, Dahlin-Ivanoff S, Johansson I-L, Kjellgren K, Lidén E, Öhlén J, Olsson L-E, Rosén H, Rydmark M, Sunnerhagen KS. (2011). Person-centered care - Ready for prime time. European Journal of Cardiovascular Nursing, 10(4), 248–251
FORTE: Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (2020) Våld i arbetslivet inom hälso- och sjukvård, socialt arbete och
utbildningssektorn.>https://forte.se/app/uploads/2020/06/fort-0013-rapport-vald-i-arbetslivet-ta.pdf< PDF (2021-04-19)
Graneheim U, Lindgren B-M & Lundman B. (2017) Methodological challenges in qualitative content analysis: A discussion paper. Nurse education today 56, 29-34.
Hylén U, Engström I, Engström K, Pelto-Piri V & Anderzen-Carlsson A, (2019) Providing Good Care in the Shadow of Violence – An Interview Study with Nursing Staff and Ward Managers in Psychiatric Inpatient Care in Sweden. Issues in Mental Health Nursing, 40:2, 148-157, DOI: 10.1080/01612840.2018.1496207 Jakobsson J, Axelsson M, Örmon K, (2020) The Face of Workplace Violence: Experiences of Healthcare Professionals in Surgical Hospital Wards. Nursing Research and Practice. DOI.org/10 1155/2020/1854387
Lantta T, Anttila M, Kontio R, Adams C.E, Välimäki M, (2016) Violent events, ward climate and ideas for violence prevention among nurses in psychiatric wards: a focus group study. International Journal of Mental Health Systems. DOI 10.1186/s13033-016-0059-5
Lanza M L, Zeiss R, & Rierdan J, (2006) Violence against psychiatric nurses: Sensitive research as science and intervention, Contemporary Nurse. 21:1, 71–84, DOI: 10.5172/conu.2006.21.1.71
MAU, (2021) Etikprövning för etisk känsligt innehåll.
>https://student.mau.se/mina-studier/examen/examensarbete/<HTLM (2021-04-16)
Moreno-Poyato A M, Delgado-Hito P, Suárez-Pérez R, Lluch-Canut T, Roldán-Merino J F, Montesó-Curto P, (2017) Improving the therapeutic relationship in inpatient psychiatric care: Assessment of the therapeutic alliance and empathy after implementing evidence-based practices resulting from participatory action research. Perspect Psychiatr Care. 300–308.
Najafi F, Fallahi-Khoshknab M, Ahmadi F, Dalvandi A & Rahgozar M. (2017). Antecedents and consequences of workplace violence against nurses: A
qualitative study. Journal of Clinical Nursing Vol. 27, Iss. 1-2, 116-128.
Noak J, Wright, S., Sayer, J., Parr, A-M., Gray, R., Southern, D., & Gournay, K. (2001). The content of management of violence policy documents in United Kingdom acute inpatient mental health services. Journal of Advanced Nursing, 37, 394-401
Pelto-Piri V, Warg L E, Kjellin L (2020) Violence and aggression in psychiatric inpatient care in Sweden: a critical incident technique analysis of staff
descriptions. BMC Health Services Research. doi.org/10.1186/s12913-020-05239 Polit DF, Beck CT, (2016) Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. 10th ed. Wolters Kluwer
Psykiatriska Riksföreningen för sjuksköterskor (PRF), (2018) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med
specialistsjuksköterskeexamen, inriktning psykiatrisk vård (2014).
>https://psykriks.se/wp-content/uploads/2018/07/Kompetensbeskrivning_specialist_psykiatri.pdf< PDF (2020-12-29)
Scheick D N, (2011) Developing Self-Aware Mindfulness to Manage Countertransference in the Nurse-Client Relationship: An Evaluation and Developmental Study. Journal of Professional Nursing
Volume 27, Issue 2, March–April 2011, 114-123
Stevenson K N, Jack S M, O’Mara L, & LeGris J, (2015). Registered nurses’ experiences of patient violence on acute care psychiatric inpatient units: an interpretive descriptive study. BMC Nursing, doi 10. 1186/s12912-015-0079-5 Vandecasteele, T, Debyser B, Van hecke A, De backer T, Beeckman D & Verhaeghe S, (2015). Nurses’ perceptions of transgressive behaviour in care relationship: a qualitative study. JAN volume 71, issue 12 dec 2015, 2786-2798. World Medical Association. (2013).WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects.
>https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/< PDF (2021-03-23) Yang C-I, Hsieh W-P, Lee L-H & Chen S-L (2015) Assault experiences: Lessons learned from mental health nurses in Taiwan. International Journal of Mental Health Nursing 25, 225–233
BILAGA 1:
Malmö 2021 Brev till verksamhetschef för vuxenpsykiatrin i Malmö och Trelleborg.
Hans Brauer
Vi är två legitimerade sjuksköterskor, John Nådin och Welinton Vasquez Tenazoa, som läser specialistutbildning inom psykiatrisk vård vid Malmö
Universitet. Inom ramen för vårt examensarbete genomför vi en magisteruppsats. Vår magisteruppsats baseras på en kvalitativ intervjustudie om hur
sjuksköterskans upplevelse av hot- och våldssituationer påverkar
omvårdnadsarbetet i psykiatrisk heldygnsvård. Vår avsikt är att tillfråga tio sjuksköterskor som arbetar inom psykiatrisk heldygnsvård om att få utföra en intervju. Datainsamlingen kommer att ske genom intervjuer på den psykiatriska kliniken och kommer att anpassas efter arbetsförhållanden. Materialet kommer att bearbetas, analyseras och sammanställs sedan till ett resultat. Intervjumaterialet kommer att hanteras varsamt och konfidentiellt och vid publicering kommer det analyserade resultatet att vara avidentifierat. Deltagandet bygger på informerat samtycke, det är frivilligt och kan avbrytas när som helst utan förklaring. Efter att studien är avslutad kommer allt intervjumaterial (ljudfiler och utskrifter) att förstöras. Resultatet kommer att presenteras för verksamheten. Vår förhoppning är att studien kan komma att belysa om hur sjuksköterskor på en psykiatrisk
heldygnsvårdssavdelning upplever sitt arbete påverkas av hot och våld. För mer detaljerad information var vänlig se bifogad projektplan. Mvh:
Student/ Leg. Sjuksköterska:
John Nådin Welinton Vasquez Tenazoa
073-8146333 070-2925290
johnpunkan@gmail.com wellotarapoto@yahoo.es
Handledare Karin Örmon,
Fil. mag, Dr Med Vet,
Fakulteten för Hälsa och Samhälle, Malmö Universitet
Härmed godkänner jag, som representant för _____________________
(myndighet) att datainsamling till studien ” Hot och vålds påverkan på sjuksköterskan-omvårdnad inom psykiatrin” genomförs.
Underskrift Datum
Namnförtydligande Titel
