• No results found

Hur HBTQ-personer upplever bemötandet inom vården : En litteraturöversikt

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Hur HBTQ-personer upplever bemötandet inom vården : En litteraturöversikt"

Copied!
44
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E) Sjuksköterskeprogrammet 180 hp

Godkänt och examinerat: 2021-06-02

Författare: Elmas Atci Naomi Selbekk

Handledare: Heléne Eriksson, Högskolelektor Sofie Knaust Lidén, Högskoleadjunkt Examinator: Catarina Nahlén Bose, Med.Dr.

Hur HBTQ-personer upplever

bemötandet inom vården

En litteraturöversikt

How LGBTQ people experience

healthcare encounter

(2)

SAMMANFATTNING

Bakgrund: En god och jämlik hälsa för hela befolkningen är ett centralt mål för hälso-och

sjukvården. Men forskning indikerar att HBTQ-personer upplever en sämre hälsa än övriga befolkningsgrupper och förekomsten av psykisk ohälsa är betydligt högre bland homo-och bisexuella jämfört med heterosexuella. Dessutom har forskning visat att HBTQ-personer utsätts för stigmatisering och diskriminering i samhället i stort men även inom vården. Den sociala stigmatiseringen och diskrimineringen gentemot HBTQ-personer anses ha en inverkan på den fysiska och psykiska hälsan. Syfte: Att beskriva hur HBTQ-personers upplever

bemötandet inom vården. Metod: En litteraturöversikt med kvalitativ ansats utformades. Studien baserades på elva kvalitativa original artiklar som analyserades med en tematisk analysmetod. Resultat: Två teman identifierades: vårdpersonalens kompetens och vårdpersonalens attityd med tillhörande underteman: kommunikation, kunskap, diskriminering och stigmatisering och acceptans. Slutsats: En ökad kunskap och

medvetenhet kring HBTQ behövs hos sjuksköterskor och övrig vårdpersonal för att kunna bemöta och tillgodose en jämlik vård till HBTQ-personer. Genom att utbilda framtida och nuvarande sjuksköterskor inom ämnet ökar möjligheten för en mer inkluderande och jämlik hälso-och sjukvård.

(3)

ABSTRACT

Background: Good and equal health for the entire population is a key goal of health care.

However, research indicates that lesbian, gay, bisexual, transgender and queer (LGBTQ) people experience poorer health than other population groups and the incidence of mental illness is significantly higher among homosexuals and bisexuals compared to heterosexuals. In addition, research has shown that LGBTQ-people are exposed to stigma and discrimination in society at large but also in healthcare. The social stigma and discrimination against LGBTQ people is considered to have an impact on the physical and mental health. It is important that the nurse has the right competence regarding LGBTQ-people in order to be able to meet and satisfy equal care. Aim: To describe how LGBTQ-people experience health care encounter.

Method: A literature review with a qualitative method was designed. The study was based on

eleven qualitative original articles that were analyzed using a thematic analysis method.

Result: Two themes emerged: the health care staff’s competence and the health care staff’s

attitude with associated subthemes: communication, knowledge, discrimination and

stigmatization and acceptance. Conclusion: An increased knowledge and awareness of the LGBTQ community’s needs is necessary among nurses and other healthcare professionals, to be able to provide equal care. Opportunities for an inclusive and equal health care increases when future and current nurses are educated in the subject

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

SAMMANFATTNING ... i

ABSTRACT ... ii

INTRODUKTION ... 1

BAKGRUND ... 2

Kön, genus och sociala normer ... 2

Heteronormativitet ... 3

HBTQ-personers utsatthet i samhället ... 4

Sjuksköterskans omvårdnadsansvar ... 5 BÄRANDE BEGREPP ... 6 Stigma ... 6 PROBLEMFORMULERING ... 7 SYFTE ... 7 METOD ... 8 Design ... 8 Datainsamling ... 9 Dataanalys ... 11 Etiska aspekter ... 13 RESULTATREDOVISNING ... 14

Upplevelser av vårdpersonalens kompetens ... 14

Kommunikation ... 14

Kunskap ... 15

Upplevelser av vårdpersonalens attityd ... 17

Diskriminering och stigmatisering ... 17

Acceptans ... 19

DISKUSSION ... 20

Metoddiskussion ... 20

(5)

REFERENSER ... 26

BILAGOR ... i

Bilaga I. Artikelmatris ... i

Bilaga II. Granskningsmall för kvalitativa artiklar - patientupplevelser ... i

(6)

INTRODUKTION

HBTQ används som ett paraplybegrepp för homosexuella, bisexuella, transpersoner och queera personer. HBTQ-personer är således personer med en sexuell läggning eller

könsidentitet som skiljer sig från heteronormen. Heteronormen förutsätter att alla individer är heterosexuella och att det bara finns två kön. Denna norm genomsyrar hela vårt samhälle och ligger till grund för den stigmatisering och diskriminering HBTQ-personer utsätts för.

Författarna har under sjuksköterskeutbildningen tagit del av en djupgående kurs i sexualitet och sexuell hälsa. Kursen bidrog till ett ökat intresse för ämnet, specifikt HBTQ-personers utsatthet i samhället. Vår avsikt med det valda ämnet är att belysa hur HBTQ-personer upplever bemötande inom vården för att öka kunskapen och medvetenheten inför vår kommande roll som sjuksköterskor.

(7)

BAKGRUND

Kön, genus och sociala normer

Begreppet kön definieras oftast utifrån människans reproduktiva organ och anses vara den bestämmande faktorn för att bedöma om en individ är en man eller kvinna (World Health Organization, [WHO], u.å). Begreppet kan delas in i fyra olika kategorier, dessa består av det biologiska könet, det juridiska könet, könsuttryck och könsidentitet. Det biologiska könet bestäms vid födseln utifrån den typ av yttre genitalier, uppsättning av kromosomer och könshormoner individen har. Människans juridiska kön registreras i folkbokföringen vid födseln och är det kön lagen anser att en person har. Det juridiska könet grundar sig på det biologiska könet och avgör endast om personen är man eller kvinna. Könsuttryck är det individen använder sig av för att uttrycka sitt kön, exempelvis genom kläder och kroppsspråk samt hur omgivningen uppfattar ens kön. Könsidentiteten grundar sig på hur individen knyter an med sitt inre och uppfattar sig själv och anses vara personens självdefinierade kön. Om ens kön stämmer överens med de fyra ovan nämnda kategorierna är personen en cis-person (Riksförbundet för homosexuellas, bisexuellas, transpersoners, queeras och intersexpersoners rättigheter, [RFSL], 2021; WHO, u.å).

Genus är det socialt konstruerade könet och ses som föränderligt beroende på vilket socialt eller kulturellt sammanhang vi befinner oss i. Begreppet är associerat med föreställningar och förväntningar kring kön och skapar uppfattningar angående vad som anses vara manligt och kvinnligt (Hirdman, 2003, s. 13). Samhället spelar en viktig roll i att upprätthålla och

normalisera dessa föreställningar (Ambjörnsson, 2003, s. 15). Utöver att vara ett begrepp kan genus användas som ett teoretiskt perspektiv för att studera hur människor formas till män och kvinnor och hur det påverkar deras livsvillkor (Hirdman, 2003 s. 13). Yvonne Hirdmans genusteori belyser den manliga och kvinnliga ordningen och bygger på två principer;

isärhållande och hierarki. Den första principen illustrerar hur det manliga och kvinnliga hålls isär och ses som varandras motsatser. Den andra principen beskriver den manliga

överordningen där det manliga anses vara mer värdefullt vilket resulterar i att kvinnan hamnar i en underordnad position. Denna maktordning präglas av män och kvinnors positioner, funktioner och beteenden i samhället (Hirdman, 2003, s. 14).

Normer är likasom genus föränderligt över tid och skapas av människor i ett samhälle för att definiera och iordningställa det normala och önskvärda. Normer beskrivs som oskrivna regler i samhället och består av förväntningar kring beteende och uttryck. De härstammar från samhällsgruppers gemensamma värderingar, egenskaper och är omedvetet konstruerade för att underlätta samlevnad. Detta leder till en dualism då normer även försvårar samlevnad för de individer som avviker från normen (Bell & Cox, 2015, s. 30). Individer som differerar från normen och därmed samhällsgruppens förväntningar riskerar att bli utsatta för

diskriminerande handlingar som leder till utanförskap (Goffman, 2014, s. 28). Enligt diskrimineringslagen är det förbjudet enligt lag att diskriminera någon på grund av kön, könsuttryck, könsidentitet, sexuell läggning, ålder, funktionsnedsättning, religion eller etnisk

(8)

tillhörighet (SFS 2008:567, kap 1, 1 §). Diskriminering kan påverka människors tankesätt och förmåga till handlingar drastiskt, särskilt när diskrimineringen sker i grupp och utövas mot en individ. Normer bidrar till maktförhållanden och anses vara ett privilegium. Detta resulterar i ett samhälle byggt på majoritets- och minoritetsgrupperingar där diskriminerande handlingar utövas mot minoritetsgrupper, till exempel individer som avviker från heteronormen

(Figueroa & Zoccola 2015, s. 751). I en studie gjord av Habarth (2014, s. 173) framgick det att personer som avvek från hetero-och könsnormen blivit utsatta för diskriminering och fördomar.

Heteronormativitet

Heteronormen förutsätter att alla individer är heterosexuella och att det bara finns två kön. Ett exempel på detta är att samhället antar att personer av motsatt kön är sexuellt attraherade av varandra (RFSL, 2021). Denna norm är konstruerad och upprätthålls av samhället och exkluderar samt missgynnar de individer med en annan sexuell läggning. Denna sociala hierarki innefattar både strukturer, institutioner, handlingar och relationer som bidrar till att upprätthålla heterosexualiteten som det givna, normala och önskade sättet att leva (Habarth, 2014, s 169; Kitzinger, 2005, s 478). Uppfattningen om att heterosexualiteten är den naturliga sexualiteten är den centrala värdegrunden på vilken heteronormen vilar. Denna uppfattning grundar sig i den mänskliga fortplantningen, vilket innebär att heterosexualiteten anses vara den enda och verkliga sexualiteten eftersom dess relationer leder till reproduktion (Butler, 2007, s. 69-71).

Heteronormen dikterar det normativa gällande sexualitet där allt annat än heterosexualitet anses vara avvikande (Ambjörnsson, 2005, s. 48). En normativ är en bestämmelse om hur något bör vara, det är ett maktsystem som vidmakthåller och stödjer normer (Bell & Cox, 2015, s. 30). Heteronormen har präglats på olika sätt genom historien, exempelvis för hundra år sedan betraktades homosexualitet som en sjukdom och ansågs vara straffbar (Ambjörnsson, 2006, s. 48). Det var inte längesen som Sverige var i enlighet med dessa betraktelser. Det var först 1979 som homosexualitet ströks från Socialstyrelsen sjukdomsregister (Sveriges riksdag, u.å). Även om homosexualitet varken är stämplat som en sjukdom eller straffbart i Sverige idag existerar fortfarande den hierarkiska uppdelningen mellan heterosexualitet och sexuella minoriteter. Denna hierarki synliggörs till stor del genom människors attityder och handlingar gentemot varandra. Den kan ta sig uttryck genom olika typer av hatbrott mot sexuella

minoritet och könsminoriteter vilket resulterar i psykiskt och fysiskt lidande. Hot och våld mot dessa minoriteter anses kunna undvikas om heteronormen inte hade varit som djupt rotad i samhället (Ambjörnsson, 2005, s. 55-56). I en studie gjord av Utamsingh, Richman, Martin, Lattanner och Chaikind (2016, s. 7) framgick det att ett heteronormativt förhållningssätt påverkade HBTQ-patienters vårdupplevelse negativt. Detta resulterade i att patienterna tappade förtroendet för sin vårdgivare och var mindre angelägna att avslöja eventuella hälsobesvär.

(9)

HBTQ-personers utsatthet i samhället

HBTQ används som ett samlingsbegrepp och inkluderar homosexuella, bisexuella, transpersoner och queera personer (Socialstyrelsen 2015, s. 8). Amerikansk forskning

indikerar att 3,5 procent av den vuxna befolkningen identifierar sig som homo-eller bisexuella och 0,3% identifierar sig som transperson (Gates, 2011, s. 1). Det är svårt att veta exakt hur många som identifierar sig som homo- eller bisexuell, men i Sverige uppskattas cirka 2-3 procent av befolkningen identifiera sig som homo-och bisexuella personer (Bränström 2018, s. 18-19). Sexuella minoriteter och könsminoriteter är en särskilt utsatt befolkningsgrupp och bör därför prioriteras relaterat till det tredje globala målet, hälsa och välbefinnande för alla (O’Malley & Holzinger, 2018, s. 41-42). HBTQ-personer i Sverige upplever en sämre hälsa överlag än övriga befolkningen och förekomsten av psykisk ohälsa är betydligt högre bland homo-och bisexuella jämfört med heterosexuella. Den sociala stigmatisering och

diskrimineringen gentemot HBTQ-personer anses ha en inverkan på den fysiska och psykiska hälsan (Folkhälsomyndigheten, 2014, s. 23 & 85). O’Malley och Holzinger anser att hälso- och sjukvårdens kunskap om HBTQ-personers hälsa och hur den ska identifieras och hanteras är bristande.

Den höga prevalensen av psykisk ohälsa bland HBTQ-personer orsakas av minoritetstress. Detta innebär att HBTQ-personer upplever mer stress jämfört med andra människor i from av fördomar, diskriminering och stigma (Zeeman et al., 2019, s. 976). Denna stress bidrar till att hälsan är sämre bland HBTQ-personer än heterosexuella (SFF, 2017a, s. 19). Minoritetstress innebär en ständig psykosocial stress eller påfrestning som drabbar personer som tillhör en minoritetsgrupp. I detta fall gäller det personer som bryter mot hetero-och/eller könsnormen som majoriteten i samhället uppehåller. HBTQ-personers minoritetsstatus leder till att de utsätts för fördomar, trakasserier, diskriminering och våld på grund av sin sexuella läggning eller könsidentitet (RFSL, 2017). I en studie gjorde av Lea, de Wit och Retnolds (2014, s. 11) framgick det att HBTQ-personer som utsatts för fysisk och psykisk misshandel uppvisade högre nivåer av upplevt stigma. Upplevt stigma innebär att individen förväntar sig att utsättas för fördomar och diskriminerande handlingar från övriga samhället (Lea, de Wit & Reynolds, 2014, s. 4). HBTQ-personer löper högre risk att drabbas av depression, utveckla ett

hälsorelaterat riskbeteende eller självskadebeteende, genomföra självmordsförsök och

fullborda självmord (Steele et al., 2016, s. 596). I en studie gjord av Logie, Lacombe-Duncan, Poteat och Wagner, (2017 s. 596) framgick det att homosexuella kvinnor påvisar en högre prevalens av kronisk stress jämfört med heterosexuella kvinnor, detta anses bero på att de tillhör en minoritetsgrupp i samhället.

Hälso- och sjukvården återspeglar och förstärker samhällets restriktiva könsnormer och dessa undergräver hälso- och sjukvårdssystemets funktion samt äventyrar patienters säkerhet och välbefinnande (Hay et al., 2019, s. 2455). Samhället håller ett ansvar för hur vården ser ut och bedrivs. Om vårdmötet präglas av normativa föreställningar riskerar patienter som inte passar in i den normativa mallen känna sig exkluderade eller diskriminerade vilket kan orsaka ett vårdlidande (Dahlborg Lyckhage, 2015, s 65). Vårdlidande är det lidande som uppstår i

(10)

samband med vård eller brist på vård och kan upplevas om patienten känner sig försummad, kränkt eller underordnad vårdpersonalen (Eriksson, 2015, s. 98).

Sjuksköterskans omvårdnadsansvar

Hälso-och sjukvårdslagen ([HSL], SFS 2017:30) beskriver hur vården i Sverige ska bedrivas. En god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen definierar HSL (SFS 2017:30, kap 3, 1 §) som sjukvårdens mål. Vården ska ges med respekt för alla individers lika värde och för den enskilda människans värdighet samt att patienten med störst vårdbehov ska säkras

företräde till vården (HSL, SFS 2017:30, kap 3, 1 §). Som beskrivet i HSL (SFS 2017:30, kap 5, 1 §) ska vårdgivaren skapa en trygg och säker miljö genom att främja en god relation mellan vårdgivare och vårdtagare. Vården ska vara av god kvalitet samt bygga på individens integritet och rätt till självbestämmande. Patientens delaktighet i vården stärks av patientlagen ([PL], SFS 2014:821, kap 5, 1 §) som menar att vården ska i största möjliga mån utformas och genomföras tillsammans med patienten vilket innebär att omvårdnaden ska utföras utifrån patientens individuella behov.

Sjuksköterskans specifika kompetensområde är omvårdnad vilket innebär att sjuksköterskan ansvarar för och leder omvårdnadsarbetet som omfattar vetenskaplig kompetens och

evidensbaserat patientnära arbete (Svensk sjuksköterskeförening, [SSF], 2017b, s. 4-5). Enligt International Council of Nurses [ICN] etiska kod för sjuksköterskor ingår det i

sjuksköterskans profession att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (SSF, 2017c, s. 3). Detta gör sjuksköterskan genom att tillämpa ett etiskt

förhållningssätt i sitt yrkesutförande som bottnar i hänsyn till mänskliga och kulturella rättigheter, människors tro, värderingar, vanor samt respekt för integritet, självbestämmande och värdighet. För att kunna erbjuda god omvårdnad ska varje patient bemötas med respekt och värdighet oavsett kön, ålder, sexuell läggning, sjukdom, funktionsnedsättning, etnisk, kulturell eller social bakgrund (SSF, 2017c, s. 3). Ferri, Muzzalup och Di Lorenzo (2015, s. 6) skriver att en respektfull interaktion mellan sjuksköterskan och patienten är betydelsefullt för vårdandet och ska ses som en grundläggande del i yrkesutövandet.

Personcentrerad vård är en av omvårdnadens grundstenar och innebär att patienten är delaktig i sin vård och dennes individuella behov och förväntningar tillgodoses. Detta kräver en öppen dialog mellan sjuksköterskan och patienten så att de tillsammans kan utforma vården (SSF, 2017b, s. 7). Bemötandet utgör en central del i den personcentrerade vården. Sjuksköterskan ska grunda sitt bemötande med respekt för patientens individualitet, kunskap och behov. Genom att visa respekt för patientens självbestämmande, integritet, värdighet och sårbarhet ges patienten möjlighet att uppleva känslor som tillit, mening och hopp (SSF, 2016, s. 4). Personcentrerad vård handlar om empati och lika villkor och därför ska vårdgivaren egna åsikter och fördomar läggas åt sidan under vårdandet (Stewart & O’Reilly, 2017, s. 73). I författarnas studie framgick det att sjuksköterskor utgår från den heteronormativa normen i

(11)

kunskap och kompetens angående de ökade hälsoriskerna bland personer. HBTQ-kompetens innebär kunskap om HBTQ-personers utsatthet och ökade hälsorelaterade risker såsom ökad risk för alkohol-och drogmissbruk, depression och suicid (Tamargo, Quinn, Sanchez & Schabath, 2017, s. 8-9).

BÄRANDE BEGREPP

Stigma

Författarna valde stigma som det bärande begreppet då det ansågs vara ett lämpligt begrepp eftersom HBTQ-personer är en stigmatiserad grupp i samhället. Sociologen Erving Goffmans teorier skildrar en förståelse gällande hur HBTQ-personer upplever och känner av sitt stigma samt hur det påverkar deras livskvalité. Termen stigma skapades av grekerna för att

symbolisera en individs avvikelser. Tecken brändes eller skars in på kroppen på exempelvis brottslingar, slavar eller förrädare för att synliggöra att personen är annorlunda, mindre värd eller någon som bör undvikas av övriga personer i samhället (Goffman, 2015, s. 9). Begreppet stigma förklaras som en beteckning på ett karaktärsdrag som anses vara avvikande från det normala såsom beteende, utseende eller egenskaper. Det är ett socialt fenomen som skapas och omskapas utifrån olika sociala och kulturella sammanhang och kan variera mellan olika tidsepoker. Begreppet formas av normer om hur individer i samhället förväntas vara för att bedömas som ”normala”, detta resulterar i att individer som avviker från normen utesluts från det sociala sammanhang hen befinner sig i. Stigma uppstår när majoritetssamhället har

negativa föreställningar om de individer som inte uppfyller de normer och förväntningar som existerar i samhället. Den stigmatiserade individen är ofta medveten om hur övriga samhället upplever dem vilket orsakar skam och lidande (Goffman 2014, s. 11-14). Stigma anses vara en socialt accepterad diskriminering eller utfrysning av en grupp människor som bryter mot samhällets normativa värderingar (Yilmaz & Kavak, 2018, s. 387). Stigmatisering placerar individer i oönskade kategorier som leder till bestämmelser om vilka stereotyper som passar dem. Denna kategorisering sker automatiskt under medmänskliga interaktioner då människan har en tendens att kategorisera och bedöma individer redan vid första mötet utifrån egna förutfattade uppfattningar om personen (Goffman 2014, s. 9-10).

Det finns tre olika typer av stigma; de fysiska/kroppsliga anomali, den tribala stigman och den psykiska/karaktärsstigma. De fysiska/ kroppsliga anomali innefattar exempelvis handikapp, missbildning eller smittsamma sjukdomar. Den tribala stigman är den sociala stigman eller gruppstigman som grundar sig i religion, nationalitet, ras eller ursprung. Denna typ av stigma förs vidare från generation till generation. Det sistnämnda är den psykiska/karaktärsstigman vilket beskrivs som ett personligt karaktärsfel som exempelvis missbruk, brottslighet eller homosexualitet (Goffman, 2014, s. 12-13). Skylning och passering är två stora begrepp inom stigma. Skylning innebär att en individ försöker anpassa sig till samhällets normer genom att ändra på det som avviker. Begreppet passering innebär att en individ försöker dölja sitt stigma. Exempelvis kan en individ använda sig av passning för att dölja sin sexualitet för att undvika att bli stigmatiserad (Goffman, 2014, s. 140-141).

(12)

PROBLEMFORMULERING

HBTQ-personer har överlag sämre hälsa än övriga befolkningen och utsätts i högre grad för fördomar, trakasserier, diskriminering och våld på grund av sin sexuella läggning eller könsidentitet. Dessa individer tillhör en stigmatiserad grupp på grund av rådande

samhällsnormer. Då hälso- och sjukvården är en del av samhället kan det antas att dessa värderingar återspeglas även där. Tidigare studier visar att sjuksköterskor blir obekväma när det kommer till att tala om HBTQ-personers sexuella läggning och könsidentitet. Annan forskning indikerar att HBTQ-kompetenser bland sjukvårdspersonal är bristfällig. Detta förhållningssätt och den bristande kunskapen kan upplevas som diskriminerande gentemot denna patientgrupp och leda till att förtroendet för vården minskar. Detta kan resultera i att dessa personer avstår helt från att söka vård. Det är därmed av vikt att belysa HBTQ-personers upplevelser av bemötandet inom vården för att uppmärksamma eventuella förtryckande strukturer som förhindra jämlikhet i hälsa. Resultatet av denna studie skulle kunna öka förståelsen och kunskapen för HBTQ-personers upplevelser i vården vilket kan bidra till ett bättre bemötande för dessa personer och därmed främja deras hälsa och välbefinnande.

SYFTE

(13)

METOD

Design

Denna studie är utformad som en kvalitativ litteraturöversikt då avsikten var att undersöka aktuell forskning och belysa hur HBTQ-personer upplever bemötandet inom vården. Polit och Beck (2017, s. 88) beskriver en litteraturöversikt som en metod som används för att belysa ett specifikt problemområde genom att sammanställa befintligt vetenskaplig forskning. Kvalitativ ansats är en metod som avser att återspegla verkligheten och mänskliga upplevelser av

omvärlden (Polit & Beck, 2017, s. 463). För att upprätthålla en struktur under arbetsprocessen tillämpades Polit och Becks niostegsmodell (2017, s. 89) (se Figur 1). I enlighet med

processens steg 1 formulerades studiens syfte som utgjorde underlaget för sökandet av vetenskapliga artiklar.

Figur 1. Niostegsmodellen enligt Polit och Beck (2017, s. 89) översatt av författarna

Urval

Urvalet för denna studie begränsades med användning utav inklusionskriterier och exklusionskriterier. Inklusionskriterierna för artikelsökningen var engelskspråkiga

originalartiklar publicerade mellan åren 2011-2021 och som var peer-reviewed, vilket innebär att de har genomgått en granskningsprocess av oberoende ämnesexperter innan den publiceras i en vetenskaplig tidskrift. Då syftet med studien var att beskriva HBTQ-personers

upplevelser av bemötandet inom vården begränsades sökningen till vetenskapliga artiklar med en kvalitativ ansats. En kvalitativ ansats är adekvat när avsikten är att skapa en djupare

förståelse för ett fenomen. Kvalitativ forskning undersöker individers erfarenheter, upplevelser och uppfattningar (Polit & Beck, 2017, s. 463). Det fanns inga begränsningar gällande demografi eller geografi, alla områden inom hälso- och sjukvården inkluderades

(14)

samt all sjukvårdspersonal oberoende av profession. Syftet med detta var att möjliggöra en bredare sökning med relevant data. Exklusionskriterier bestod av artiklar med kvantitativ ansats då kvantitativa data inte ansågs besvara syftet i samma utsträckning. Även studier som berörde barn och ungdomar under 18 år exkluderades.

Datainsamling

I enlighet med steg 2 i niostegsmodellen formulerades en sökstrategi inför datainsamlingen utifrån de valda urvalskriterierna. Svenska Medical Subject Headings [MESH] användes för att identifiera lämpliga söktermer relaterade till syftet och problemområdet. I denna studie användes databaserna Comulative Index to Nursing and Allied Health Literature [CINAHL] och Medical Literature On-Line [MEDLINE]. CINAHL är en väletablerad databas för omvårdnadsforskning och innehåller nästan alla engelskspråkiga omvårdnadstidskrifter. MEDLINE är en bredare databas med större mängd artiklar inom medicin, hälsa och omvårdnad (Polit & Beck, 2017, s. 91-95). Genom att kombinera sökningar i CINAHL och MEDLINE fann författarna tillräckligt med relevant data för att besvara syftet. I databaserna användes sökorden: Homosexual, bisexual, transsexual, transgender, gay, lesbian, queer, LGBTQ, sexual and gender minorities, health care, nursing care, experience, qualitative study. Därefter genomfördes sökning och insamling av data i överstämmelse med steg 3 i niostegsmodellen. För att få en mer framgångsrik sökning kombinerades sökorden med booleska söktermerna ”AND” för att begränsa sökningarna och ”OR” för att expandera sökningarna (Polit & Beck, 2017, s. 91). En sökmatris skapades för att presentera sökprocessen i detalj (se Tabell 1). Totalt genererade sökningarna 386 artikeltitlar och bearbetades i steg 4 i niostegsmodellen varav 46 abstract lästes igenom. Övriga artiklar exkluderades då de inte ansågs uppfylla inklusions- och exklusionkriterierna eller vara relevanta till litteraturöversiktens syfte. 17 artiklar bedömdes kunna besvara studiens syfte och valdes ut för vidare granskning. Artiklarna lästes i fulltext i respektive databas i enlighet med steg 5 och de artiklar som inte var tillgängliga i fulltext söktes fram i Google Scholar med Doi-nummer där de fanns tillgängliga att läsa. Slutligen valdes 11 artiklar att inkluderas i föreliggande studie då de besvarade studiens syfte och uppnådde inklusionskriterierna. I steg 6 gjordes en granskning och sammanfattning av artiklarnas innehåll vilket presenteras i en samanställd artikelmatris (se Bilaga I). En artikelmatris utformades för att ge en tydligare bild över artiklarnas styrkor och eventuella svagheter (Polit & Beck, 2017, s. 99). Under steg 7 kvalitetsgranskades de inkluderade artiklarna utifrån Statens beredning för medicinsk och social utvärdering ([SBU] , 2020) granskningsmall för kvalitativa studier (se Bilaga II). De valda artiklarna uppnådde hög till medelhög kvalitet vilket motiverade deras inkludering i föreliggande studie då kvalité gränsen sattes till hög till medelhög.

(15)

Tabell 1. Sökmatris

Sökning, datum, databas

Sökord Avgränsningar Antal

träffar och lästa titlar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar i fulltext Antal inkluderade artiklar i resultatet #1 2021.04.16 MEDLINE Sexual and gender minorities AND health care AND qualitative study AND experience Peer reviewed English Publish date: 2011-2021 31 6 2 2 #2 2021.04.16 CINAHL ((Lesbian OR gay homosexual OR transgender OR transsexual OR bisexual OR LGBT OR queer) AND health care AND experience AND qualitative study Peer reviewed English Publish date: 2011-2021 192 15 8 6 #3 2021.04.16 CINAHL Sexual minorities AND healthcare AND experience Peer reviewed English Publish date: 2011-2021 101 7 2 1 #4 2021.04.16 CINAHL Transgender AND experience AND nursing care AND healthcare Peer reviewed English Publish date: 2011-2021 19 4 1 1 #5 2021-04.16 CINAHL Lesbian AND Sexual healthcare AND experience Peer reviewed English Publish date: 2011-2021 6 6 2 1 386 46 17 11

(16)

Dataanalys

Under Steg 8 i niostegsmodellen analyserades det valda materialet systematiskt. Syftet med en dataanalys är att organisera, strukturera och tyda resultatet för att sedan presentera

innebörden. Analysmetoden utgick från Braun och Clarkes (2006, s. 35) tematiska analys och dess sex faser (se Figur 2). Tematisk analys är en kvalitativ analysmetod som går ut på att identifiera och analysera mönster i materialet för att sedan presentera teman på ett

beskrivande och utförligt sätt. Det är viktigt att det tydligt framgår hur analysen är genomförd. Denna analysmetod ansågs adekvat då metoden är fristående, vilket innebär att den inte är bunden till något specifikt teoretiskt ramverk (Braun & Clark, 2006, s. 5-9).

Figur 2. Temaanalysens sex faser (Braun & Clarke, 2006, s. 35) översatt fritt av författarna

I enlighet med Braun och Clarkes (2006, s. 16-26) beskrivning av temaanalys påbörjade författarna fas 1 som innebär att bekanta sig med materialet. Detta gjordes genom att

datamaterialet lästes igenom flera gånger för att få en djupare förståelse för innehållet vilket Braun och Clarke beskriver som en betydlig fördel innan kodning påbörjas. Fas 2 handlar om att generera koder som betecknar meningsbärande enheter i materialet som anses vara

intressanta. Detta utfördes manuellt av författarna med hjälp av färgkodning, där intressanta enheter i materialet markerades med olika färgpennor. De olika meningsbärande enheterna jämfördes för att identifiera likheter och skillnader. I fas 3 sammanställdes koder som sedan organiserades i möjliga teman. Först sammanställdes eventuella underteman för att sedan kategoriseras i övergripande teman. Under Fas 4 skedde en revidering och förfining av teman genom att alla meningsbärande enheter lästes igenom för att säkerställa ett sammanhängande mönster. För att säkerställa att teman stämde överens med materialet gjordes jämförelser mot materialet. Tabell 2 visar exempel på hur analysprocessen gick till. I fas 5 jämfördes varje tema i relation till studiens syfte för att avslutningsvis definiera och namnge teman. I bilaga III redovisas teman och underteman samt i vilka artiklar de förkommer i. I fas 6 redovisades resultatet.

(17)

Tabell 2. Exempel på analysprocessen

Meningsbärande enheter Koder Underteman Teman

“ Deltagarna upplevde att kompetens gällande vård och behandling av transpersoner saknades bland vårdpersonalen vilket gav uppfattningen om att personalen inte hade fått utbildning inom ämnet."

Bristande

kompetens Kunskap

Vårdpersonalens kompetens ” En transperson berättade att

vårdpersonalen saknade kunskap kring hälsobesvär specifika för transpersoner vilket fick personen att inte söka vård igen ''

Bristande

kompetens Kunskap

“ Vårdpersonal upplevdes som obekväm och uppvisade obehag när sexuell läggning kom på tal och ville snabbt byta ämne. ''

Brister i

kommunikation

(18)

Etiska aspekter

Författarna till studien har säkerställt att samtliga inkluderade artiklar i studien antingen har blivit godkända av en etisk kommitté, haft ett etiskt resonemang eller innehåller ett etiskt uttalande. Helsinforsdeklarationen omfattar etiska regler för forskning på människor. För att en vetenskaplig studie ska kunna betraktas som etisk godtagbar finns det fyra forskningsetiska principer att ta hänsyn till. Dessa principer beskriver bland annat att studiedeltagarna inte får utsättas för fysisk eller psykisk skada och att omsorgen för individen alltid ska gå före det vetenskapliga intresset. Informationskravet är en av de fyra principerna och innebär att deltagarna skall förses med ordentlig och begriplig information där det tydligt framgår forskningsstudiens syfte och på vilka villkor de deltar. Det ska även framgå att deltagandet är frivilligt och de har rätten att avbryta sitt deltagande närsomhelst under studiens gång (The World Medical Association [WMA], 2020). Författarna har kontrollerat att samtliga resultatartiklar i föreliggande studie har inhämtat samtycke frivilligt från deltagarna och att samtliga har informerats om studiens innebörd.

Båda studieförfattarna har enskilt läst de vetenskapliga artiklarna för att sedan diskturera innehållet gemensamt. Detta gjordes för att minimera risken för eventuella feltolkningar av studieresultatet. Samtliga artiklar har kvalitetsgranskats och analysprocessen har redovisats steg för steg för att stärka studiens transparens (Polit & Beck, 2017, s. 569). Författarna har strävat efter ett objektivt förhållningssätt vid artikelgranskningen genom att inte medvetet vinkla eller feltolka resultaten utifrån egna åsikter eller hypoteser. Detta har gjorts genom ett opartiskt tankesätt under analysprocessen för att inte påverka studiernas resultat. Polit och Beck (2017, s. 153-154) diskuterar framställningen av felaktiga data och vilken förödande inverkan det har på evidensbaserad forskning.

(19)

RESULTATREDOVISNING

Studiens syfte var att beskriva HBTQ-personers upplevelser av bemötande inom vården. Resultatet baserades på 11 vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats. Artiklarnas

geografiska fördelning var Sverige (4), USA (2), Kanada (1), Sydafrika (1), Nya Zealand (1), Finland (1) och Turkiet (1). Den tematiska analysen resulterade i två teman och fyra

underteman. Det första temat var: Upplevelser av vårdpersonalens kompetens med tillhörande underteman: kommunikation och kunskap. Det andra temat var: Upplevelser av

vårdpersonalens attityd med tillhörande underteman: diskriminering och stigmatisering och acceptans (se Figur 3).

Figur 3. Teman med underteman

Upplevelser av vårdpersonalens kompetens

I detta tema beskrivs patienters erfarenheter av vårdpersonalens kompetens. Temat beskrivs i två underteman: kommunikation och kunskap.

Kommunikation

Ett dåligt bemötande på grund av det använda språket samt dålig kommunikation var något gemensamt för deltagarna i studierna (Andersen, Moberg, Bengtsson & Gramy, 2017, s. 5067; Kamen et al., 2019, s. 2528; Klittmark, Garzón, Andersson & Wells, 2019, s. 421; Muson & Cook, 2016, s. 3503; Rivera 2019, s. 244; Soinio, Paavilanine & Kylmä, 2020, s. 101-102; von Vogelsang, Milton, Ericsson & Strömberg, 2016, s. 3582). Att vårdpersonal använde sig av fel namn eller pronomen var ett återkommande problem som belystes (Kamen et al., 2019, s. 2528; von Vogelsang, et al., 2016, s. 3582). Transpersoner beskrev hur vårdpersonalen felaktigt tillskrev kön med användning av namn, pronomen eller något annat som antydde felaktig könsidentitet, både för patienten och deras anhöriga (Kamen et al., 2018, s. 2528). Transsexuella deltagare i studien upplevde att vårdpersonalen var ignorant och försökte inte ta reda på den transsexuella personens preferens gällande pronomen och tilltal (von Vogelsang et al., 2016, s. 3582).

(20)

En transperson betonade vikten av att våga ställa frågor och kommunicera då antaganden bidrar till en känsla av marginalisering (Rivera, 2018, s. 244). En transperson uppgav hur användning utav fel pronomen återspeglar heteronormen och dess antagande:

”Det kändes dåligt när de använde fel pronomen, det framhävs som om de är normativa i sitt sätt att se på kön. [...] Det känns som om de tvivlar på vilket kön jag är. Som om de inte riktigt trodde mig”. (von Vogelsang, et al., 2016, s. 3582)

Ett gemensamt önskemål bland deltagarna var att vårdpersonalen skulle överväga de ord de använde när det frågade eller talade om partners. Att använda sig utav det könsneutrala begreppet ”partner” ansågs som önskvärt vid osäkerhet gällande patientens sexuella läggning eller när ens partners kön inte är känt. Genom att använda ett neutralt språk visar vårdgivaren acceptans för HBTQ-personer (Kamen et al., 2018, s. 2528; Soinio et al., 2017s. 101 ).

Vårdpersonal upplevdes som obekväm och uppvisade obehag när sexuell läggning kom på tal och ville snabbt byta ämne. Det uppfattades som de inte visste hur de skulle föra en

diskussion om sexuell läggning och relaterade hälsoproblem (Munson & Cook, 2016, s. 3503).

Deltagarna kände sig exkluderade av hälso-och sjukvården på grund av det använda språket (Andersen et al., 2017, s. 5067; Kamen et al., 2019, s. 2528; Klittmark et al., 2019, s. 421; von Vogelsang et al., 2016, s. 3582). Detta upplevdes främst i det skriftliga materialet deltagarna fick från vårdpersonalen vilket uppfattades som heteronormativt vilket fick dem att känna sig exkluderade (Andersen et al, 2017, s. 5067; Fredericks et al., 2017, s.399; Klittmark, et al., 2019, s. 421; Munson & Cook, 2016, s. 3501; Westerbotn et al., 2017, s. 5067). De lesbiska och bisexuella kvinnorna noterade att material endast redogjorde för heterosexuella kvinnor, formulär hade till exempel inte alternativ för att registrera kvinnors sexuella läggning utöver heterosexuell (Munson & Cook, 2016, s. 3501). Lesbiska och bisexuella uppgav att de inte kunde identifiera sig med materialet eftersom det antog en traditionell uppfattning om hur en familj ser ut med ett heteronormativt språk, exempelvis att endast den gravida personen kunde vara ”mamman” (Andersen et al., 2017, s. 5067; Klittmark, et al., 2019, s. 421). Att bli bemött på ett professionellt och värdigt sätt i hälso-och sjukvården utan att ens sexuella läggning blir fokusområdet var en förhoppning (Soinio et al., 2020, s. 101). De lesbiska och bisexuella kvinnorna beskrev att de ville bli bemötta på samma sätt som heterosexuella och hoppades på att vårdpersonal skulle bemöta dem utan att uppvisa deras negativa synpunkter. Kvinnorna betonade att sexuell läggning endast är en del av en persons identitet och att det inte ska vara en faktor som påverkar den givna vården. Därför önskade de att deras sexuella läggning endast tas upp i samtal där det är nödvändigt och relevant eller när patient själv vill det (Soinio et al., 2020, s. 101-102).

Kunskap

(21)

2017, s. 6; Rivera, 2019, s. 244; Soinio et al., 2020, s. 99; von Vogelsang et al., 2016, s. 3582; Westerbothn et al., 2017, s. 196). En transperson berättade att vårdpersonalen saknade

kunskap kring hälsobesvär specifika för transpersoner vilket fick personen att inte söka vård igen (Karakaya & Kutlu, 2021, s. 28). Enligt Müller (2017, s. 6) leder bristande kunskap och förståelse till minskade möjligheter för adekvat vård. Deltagare berättade om hur vårdgivare hade uppfört sig oprofessionellt och ställt irrelevanta och snokande frågor när deras sexuella läggning eller könsidentitet hade kommit på tal (Müller, 2017, s. 6; Soinio et al., 2020, s. 99; Westerboth et al., 2017, s. 198). Vårdpersonalen hade en tendens att fokusera mer på

transpersonens könsidentitet istället för den faktiska anledningen till besöket (Westerboth et al., 2017, s. 198). De lesbiska och bisexuella kvinnorna i studien kände ofta att de var den första patienten som tillhörde en sexuell minoritet som personalen hade mött och tyckte det var jobbigt att ha den rollen (Sonion et al, 2020, s. 100).

Deltagarna framhävde hur vårdpersonalen gav information om sexuell hälsa utan att ställa frågor kring deras sexualitet. Deltagare ställdes frågor från en heteronormativ synvinkel och behovet av preventivmedel var något som ständigt kom på tal. Det heterosexuella antagande hade resulterat i att de hade fått felaktig hälsoinformation (Munson & Cook 2016, s. 3501; Soinio et al., 2020, s 97–98). När de lesbiska och bisexuella kvinnorna sa att de inte använde något preventivmedel fick de ett långt tal om dess nödvändighet. Deltagarna upplevde att vårdpersonal alltid ville ordinera p-piller utan att ställa några frågor om deras sexliv. En lesbisk kvinna beskrev även situationer där hon hade beordrats att göra ett graviditetstest av en läkare. Även fast hon tydligt hade angett sin sexuella läggning och det inte fanns någon möjlighet till en oväntad graviditet (Soinio et al., 2020, s 97–98).

Flera HBTQ-personer beskrev situationer där de själva blivit tvungna att undervisa

vårdpersonalen gällande HBTQ-frågor och förklara viktiga aspekter kring deras sexualitet för att kunna erhålla korrekt vård (Klittmark et al., 2019, s. 421; von Vogelsang et al., 2016, s. 3582). Detta beskrevs som tröttsamt och frustrerande. Vissa deltagare såg det som positivt att vårdpersonalen visade intresse för deras situation och ville lära sig mer, medans andra menade att patienter inte borde vara den primära informationskällan då information finns att hämta från andra håll (Klittmark et al., 2019, s. 421; von Vogelsang et al., 2016, s. 3582). Lesbiska och bisexuella kvinnor upplevde att vårdpersonal saknade kunskap gällande deras sexuella hälsa och var inte kapabla att erbjuda tillräckligt med information gällande hälsofrämjande åtgärd relaterat till deras sexuella hälsa. Denna information var något de själva behövde söka upp (Soinio et al., 2020, s 99). Kvinnorna i studien poängterade att deras sexuella behov skiljer sig från heterosexuella kvinnors. De önskade att vårdpersonal var mer pålästa inom HBTQ och aktivt utbildade sig själva samt sökte upp svar på de frågor de inte kunde svara på under besöket (Soinio et al., 2020, s. 99). Vid flera möten hade patienter fått utbilda

vårdpersonal om exempelvis lesbiska relationer och föräldraskap som transsexuell. En transperson var tvungen att förklara att en person kan vara trans och gravid:

”[. . .] hon kunde inte pussla ihop det och trodde att endast partnern kunde vara en transperson [...] och jag sa, "Du vet, sterilisering har förbjudits sedan 2013, naturligtvis kan transpersoner vara gravida”. (Klittmartk et al., 2019, s. 421)

(22)

Deltagarna upplevde att kompetens gällande vård och behandling av transpersoner saknades bland vårdpersonalen vilket gav uppfattningen om att personalen inte hade fått utbildning inom ämnet (Rivera, 2019, s. 246; Westerboth et al., 2017, s. 197). Denna bristande kompentens försatte patienter i osäkra situationer vilket hade en negativ inverkan på

vårdrelationen mellan sjuksköterskan och patienten (Rivera, 2019, s. 246). Deltagarna förstod att egna känslor och värderingar påverkade hur de togs emot som patienter och att det inte var ovanligt att vårdpersonal blev obekväm och nervös under möte. Samtliga deltagare ansåg att vårdpersonal bör erkänna sin okunskap och våga ställa frågor gällande transpersoner som kan vara nödvändiga för adekvat undersökning, diagnos och behandling. En informant uppgav att hon fick en känsla av att personalen inte ville behandla henne på grund av rädsla för att något skulle gå fel (Westerboth et al, 2017, s. 198).

Upplevelser av vårdpersonalens attityd

Detta tema beskriver erfarenheter kring bemötandet i vården baserat på vårdpersonalens egna eller samhället åsikter om HBTQ-personer. Detta presenteras i följande underteman:

diskriminering och stigmatisering och acceptans.

Diskriminering och stigmatisering

Majoriteten av HBTQ-personer uppgav att de upplevde stigmatisering på grund av ett heteronormativt förhållningsätt i vårdmötet (Andersen et al, 2017, s. 5067; Klittmark et al., 2019, s. 421; Fredericks, Harbin & Baker, 2017, s. 398; Munson & Cook, 2016, s. 350; Müller, 2017, s.7; Soinio et al., 2020, s. 97–98; von Vogelsang et al., 2016, s. 3583; Westerbotn et al., 2017, s. 5067). De beskrevs hur de felaktigt uppfattas och antas som heterosexuella (Klittmark et al., 2019, s. 421; Soinio et al., 2020, s 97–98). Detta antagande ledde till förväntningar och förutfattade meningar om hur kvinnor och män bör vara, vilket osynliggjorde HBTQ-personers sexualitet och könsidentitet (Klittmark et al., 2019, s. 421). För att inte bli utsatta för stigmatisering utvecklade deltagarna olika hanteringsstrategier. När de var tvungen att söka vård valde de att medvetet dölja sin sexuella läggning eller

könsidentitet genom att bete sig heterosexuell och gå med på antaganden (Fredericks et al., 2017, s. 402; Klittmark et al, 2019, s. 421; Müller, 2017, s. 7). Lesbiska och bisexuella kvinnor beskrev situationer där de hade blivit ifrågasatta och misstrodda när de berättade för vårdpersonalen att de inte hade sex med män. En kvinna hade tillfrågats om hon skulle vilja vara man efter att ha avslöjat sin sexuella läggning som lesbisk kvinna (Soinio et al., 2019, s. 99). En lesbisk deltagare i Munson och Cook (2016, s. 3502) studie drog slutsatsen att det var lättare att gå med en läkares felaktiga antaganden, än att komma ut till någon som redan har antagit att man har sex med män. Lesbiska och bisexuella deltagare berättade om tillfällen där de inte berättade om sin sexuella läggning även om det kunde vara betydelsefullt för deras behandling, exempelvis vid gynekologbesök (Soinio et al., 2019, s. 98)

(23)

”komma ut” för vårdgivaren. De ifrågasatte även individer som antar att det är lätt att förbli osynlig i sammanhang där heteronormen dominerar, då de upplevde att det kan ta lika mycket kraft att vara osynlig som synlig. Vissa deltagare ansåg att vara synlig i hälso- och sjukvården skulle utmana heteronormen, medans andra ogillade känslan av ansvar gentemot samhället under deras vårdmöte. Det arbete som krävdes för att avgöra när och hur man ska synliggöra sin sexualitet upplevdes som en börda (Fredericks et al., 2017, s.398–402).

En gemensam faktor för deltagarna var hur heteronormen återspeglades i vårdpersonalens förhållningsätt och påverkade bemötandet (Andersen et al, 2017, s. 5068; Munson & Cook, 2016, s. 3501; Soinio et al., s 97–98; von Vogelsang et al., 2016, s. 3582). Deltagarna beskrev hur vårdpersonal oftast antog att ett romantiskt förhållande bestod av en man och kvinna. Kvinnorna önskade att personalen inte skulle beteckna det kvinnliga sällskapet till patienten som en "vän" om de inte var säker på om sällskapet bara var en vän. (Soinio et al., s.101). I flera studier framkom diskriminerande upplevelser i samband med kontakt med vården (Karakaya & Kutlu, 2021, s. 27; Klittmark et al. 2019, s. 421; Munson & Cook, 2016, s. 3504; Müller, 2017, s. 5; Soinio et al., 2019, s. 98-99; Westerboth et al., 2017, s. 198). Lesbiska, bisexuella kvinnor och transpersoner beskrev att vårdpersonal uppträdde homofobiskt och transfobiskt (Munson & Cook, 2016, s. 3504; Soinio et al., 2019, s. 98; Westerboth et al., 2017, s. 198). De hade varit med om tillfällen där vårdpersonalen hade verkat orolig att de skulle stöta på dem. Deltagarna talade om myten att alla lesbiska och bisexuella kvinnor är hypersexuella, perversa och promiskuösa och hur detta påverkar hur de agerar i vårdmöten. Som ett resultat av detta valde en deltagare att endast besöka manliga läkare (Munson & Cook, 2016, s. 3504). Transpersoner hade upplevt vårdpersonal som respektlös och oförskämd. Under vårdmötet hade personalen talat om transpersoner utifrån stereotypiska föreställningar, såsom att alla transpersoner är sexarbetare eller har sexuella fetischer (Westerboth et al., 2017, s. 198). Homosexuella, bisexuella och transpersoner delade

erfarenheterna av respektlös behandling baserat på deras sexuella läggning eller könsidentitet. Vårdgivarens respektlöshet uttrycktes vanligvist i verbala trakasserier. En homosexuell man berättade att vårdgivaren hade skyllt hans självmordsförsök på dennes sexuell läggning:

”Anledningen till varför du försökte begå självmord är för att du har relationer med män och det är inte rätt. Det är den onda anden som får dig att göra allt du gör”. (Müller, 2017, s. 6) HBTQ-personer beskrev en oro att bli diskriminerade redan innan de kontaktade vården. Ett förekommande mönster i samtliga studier var att personer undvek att besöka hälso- och sjukvården baserat på denna oro (Karakay & Kutlu, 2021, s. 28; Klittmark et al., 421; Munson & Cook, 2016, s. 3502; Müller, 2017, s. 7; Soinio et al., 2019, s. 98; Westerboth et al., 2107 s. 197). Deltagare berättade om HBTQ-personer som har mist sitt liv då de har låtit bli att söka vård (Karakaya & Kutlu, 2021, s. 28). En transperson berättade att hon avstod från att söka vård på grund av rädslan att bli behandlad dåligt, även fast hon trodde hon hade cancer (Westerboth et al., 2017, s. 197). En homosexuell person belyste att man väljer att vårda sig själv hemma istället för att söka vård och bli utsatt för homofobisk och trångsynt vårdpersonal (Müller, 2017, s. 7). Många HBTQ-personer valde att inte avslöja sin sexuella läggning för de

(24)

var rädda för hur vårdpersonalen skulle reagera (Fredericks et al., 2017, s. 402; Munson & Cook, 2016, s. 3502; Soinio et al., 2019, s. 98; Westerboth et al., 2017, s. 197).

Acceptans

Det framkom även positiva upplevelser av bemötandet inom vården där interaktionen med vårdgivaren präglades av förståelse, empati och lyhördhet (Andersen et al., 2017, s. 5068; Soinio et al., 2019 s. 100; von Vogelsang et al., 2016, s. 3581; Westerboth et al., 2017, s 196). Lesbiska och bisexuella kvinnor beskrev sina erfarenheter av hälso- och sjukvården som goda efter de hade avslöjat sin sexuella läggning, personalens beteende beskrevs som neutralt vilket beskrevs som tacksamt (Soinio, et al., 2019, s. 100).Transexuella deltagare beskrev

vårdpersonal som respektfull och att de frågade vilket namn de föredrog eller använder deras efternamn när det var oklart (von Vogelsang et al., 2016, s. 3582). Majoriteten av

transpersonerna i studien gjord av Westerboth et al. (2017, s. 196) hade haft positiva

erfarenheter från sina kontakter med sjukvården och att vårdpersonalen sällan fokuserade på könsidentitet, vilket de uppskattade:

”När läkaren tog min personliga information sa jag till honom att jag var transperson eftersom jag trodde att det kunde vara viktigt. Han tittade på mig och sa ”Vad bra för dig” sedan gick han vidare”. (Westerboth et al., 2017, s. 196)

Positiva upplevelser av bemötande var när vårdpersonalen visade respekt genom att inte ifrågasätta transpersonens val att genomgå en könskorrigering eller förminska personens känslor utan istället involverade patienten i dennes vård (von Vogelsang et al., 2016, s. 3581). Andra transpersoner beskrev hur vårdpersonalen fick dem att känna sig trygga genom att ge ett intryck av säkerhet (von Vogelsang et al., 2016, s. 3581). I flera situationer upplevde HBTQ-personer att vårdpersonalen var angelägen att använda ett neutralt språk samt använda rätt pronomen och namn (Andersen et al., 2017, s. 5068; Westerboth et al., 2017 s. 196). En transperson belyste ett tillfälle då vårdpersonalen hade frågat vilket pronomen och namn hon föredrog. De hade även gjort anteckningar om detta i systemet så att personalen skulle informeras om detta inför varje besök. Denna lösning lindrade den ångest deltagaren kände före vårdbesök (Westerboth et al., 2017, s. 196). Lesbiska och bisexuella föräldrar

uppskattade när vårdpersonalen inte gjorde antagande kring sexualitet eller ifrågasatte deras föräldraskap. De beskrev hur de kände sig inkluderade och bekräftade när sjuksköterskan visade empati och känslighet för deras unika situation och önskemål. Detta gjorde det möjligt för de att få samma hjälp och stöd som alla andra familjer (Andersen et al., 2017, s. 5069).

(25)

DISKUSSION

Metoddiskussion

Syftet med denna studie var att undersöka HBTQ-personers upplevelser av bemötande inom vården. För att undersöka det aktuella kunskapsläget utfördes en litteraturöversikt. Denna metod ansågs adekvat för studiens syfte då en litteraturöversikt avser att kartlägga tidigare forskning av ett aktuellt forskningsområde. Denna metod möjliggör en noggrann granskning av befintlig information från originalartiklar (Polit & Beck, 2017, s. 733).

Metodredovisningen är utformad efter Polit och Becks niostegsmodell (2017, s. 89) som strukturerat belyser litteraturöversiktens tillvägagångssätt vilket stärker studiens giltighet och pålitlighet. Enligt Polit och Beck (2017, s. 559) är giltighet och pålitlighet aspekter som bidrar till att öka en studies trovärdighet. Begreppet giltighet innebär att resultat och tolkningar ska återspegla och vara så nära sanningen som möjligt. En studie är betraktad som pålitlig när den är replikerbar, vilket innebär att en annan forskare skall kunna göra om studien och få samma forskningsresultat (Polit & Beck, 2017, s. 559).

Författarna valde att använda sig av artiklar med en kvalitativ ansats. Tankeprocessen bakom detta går i linje med Polit och Becks (2017, s. 463) som menar att kvalitativa studier är en användbar metod för att undersöka individers känslor, upplevelser och erfarenheter. Totalt inkluderades 11 originalartiklar av kvalitativ ansats. För att säkra kvalitén för

litteraturöversikten har författarna säkerställt att artiklarna som har granskats har haft ett etiskt resonemang och blivit peer reviewed (Polit & Beck, 2017, s. 101). Författarna har tagit

ställning till forskningsetiska aspekter genom att se till att samtliga artiklar var etiskt försvarbara och har inhämtat studiedeltagarnas samtycke. För att stärka studiens pålitlighet har litteraturöversiktens resultat grundat sig på artiklar med primärdata vilket anses vara de mest pålitliga källorna eftersom forskarna själva har bedrivit studien (Polit & Beck, 2017, s. 88). För att öka studiens trovärdighet kvalitetsgranskades artiklarna utifrån SBU:s

granskningsmall för kvalitativa studier (SBU, 2020) (se Bilaga I). Under

granskningsprocessen hade författarna fyra kvalitetskriterier i åtanke: giltighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet. För att säkerställa en kvalitativ studies trovärdighet skall dessa kriterier uppnås (Lincon & Guba, 1985, refererad i Polit & Beck, 2017, s. 559–560). För att ytterligare stärka studiens trovärdighet redovisas analysprocessen i detalj. Författarna valde att analysera den insamlade datan med hjälp av Braun och Clarkes (2006, s. 5-6) tematiska analys som är en strukturerad analysmetod. Metoden avser att identifiera och analyser likheter och skillnader i materialet för att sedan presentera dessa i resultatet. Denna analysmetod förenklade datainsamling processen och sammanställningen av relevant

information relaterat till studiens syfte. Polit och Beck (2017, s. 566) betonar värdet av att en studie utförs av två eller flera forskare, särskilt under analysprocessen och dess faser. De inkluderade artiklarna lästes och analyserades i sin helhet av båda författarna flera gånger. Sedan diskuterades och jämfördes författarnas enskilda reflektion för att minimera risken för att data skulle formas utifrån en individs egna tolkningar. Denna process kallas

(26)

forskartriangulering och ökar studiens objektivitet och minimerar risken för bias (Polit & Beck, s. 566). En förförståelse för HBTQ-personers utsatthet i samhället fanns innan studiens start. Ett objektivt förhållningssätt utan påverkan av förförståelse eftersträvades för att inte förvränga resultatet. Detta gjordes genom att kontinuerligt återgå till primärkällan och behandla data utan påverkan av befintlig kunskap. Författarna valde även att redovisa både positiva och negativa upplevelser av bemötandet i föreliggande studie för att öka

tillförlitligheten.

Tidsspannet för artiklarna utgivningsår begränsades till tio år för att få fram aktuell och uppdaterad forskning. Språket begränsades till engelska och översattes omsorgsfullt. Med hänsyn till att engelska inte är författarnas modersmål finns en risk för feltolkning vid översättning vilket minskar studiens trovärdighet och pålitlighet. För att minimera risken för feltolkning använde författarna sig av Google translate som är en digital översättningstjänst. Inga geografiska begränsningar gjordes då författarna hade för avsikt att studera området på global nivå och därmed stärka studiens överförbarhet då resultatet från denna studie kan bli överförbart till andra populationer och kontext (Polit och Beck, 2017, s. 560). En geografisk spridning kan även bidra till ett bredare faktaunderlag. Författarna valde att använda sig av fem höginkomstländer, ett medelinkomstland och ett låginkomstland för att undvika att endast återspegla ett västerländskt perspektiv för att ytterligare öka studiens överförbarhet ytterligare. Men att inte tillämpa en geografisk avgränsning kan ses som en svaghet då det erhållna

resultatet blir icke-specifikt då stora skillnader existerar mellan länder. Exempelvis kan länder ha olika lagar gällande hälso- och sjukvård, jämställdhet och jämlikhet vilket därmed kan påverka HBTQ-personers tillvaro. Författarna ansåg att inkluderingen av en bredare demografisk population som en fördel då det ledde till variation av data. De inkluderade studiernas resultat påvisade att HBTQ-personer hade liknande upplevelser av bemötandet oberoende av vilket land de bodde i. Detta stärker studien och dess trovärdighet för insamlad data.

En litteraturöversikt trovärdighet bedöms utifrån hur väl författaren har beskrivit

datainsamlingen i metodavsnittet (Polit & Beck, 2017 s. 60). En litteraturstudie med god kvalitet bör vara koncis med en tydlig sökstrategi för att garantera studiens överförbarhet. Det ska vara möjligt för andra forskare att upprepa sökningen med samma kriterier och komma fram till samma slutsatser (Polit & Beck, 2017, s. 89). Sökningarna genomfördes i

databaserna CINAHL och MEDLINE som enligt Polit och Beck (2017, s. 92-95) är väletablerade databaser för omvårdnadsforskning. Valet av dessa databaser ökade studiens trovärdighet då studien utgick från ett omvårdnadsperspektiv. Författarna är medvetna om att enbart använda sig av två databaser kan ha påverkat studiens resultat då urvalet av

datamaterialet begränsades. Men författarna anser dock att sökningarna genererade tillräcklig relevant data för att besvara syftet och uppnå datamättnad för denna studie. Tydliga

inklusions- och exklusionskriterier utformades innan sökningen med utgångspunkt i

(27)

Resultatdiskussion

Syftet med denna litteraturöversikt var att beskriva hur HBTQ-personer upplever bemötandet inom vården. Syftet besvarades genom en tematisk analys av elva kvalitativa vetenskapliga studier som resulterade i två teman: Vårdpersonalens kompetens och Vårdpersonalens attityd samt fyra underteman: kommunikation, kunskap, diskriminera och stigmatisering och

acceptans. I denna del disktureras resultatets viktigaste fynd i relation till tidigare forskning från bakgrunden och ny litteratur samt författarnas egna reflektioner.

Litteraturöversiktens resultat presenterade upplevelser och erfarenheter från HBTQ-personer som belyser hur de kände sig exkluderade av hälso-och sjukvården på grund av det använda språket, vilket ansågs problematiskt och bidrog till negativa upplevelser. Användningen av fel namn och pronomen samt felaktig tillskrivning av kön var ett återkommande problem. SSF (2017c, s. 3) betonar att varje patient ska bemötas med respekt och värdighet oavsett kön och sexuell läggning. Det skriftliga materialet vårdpersonalen försåg patienterna med uppfattades som heteronormativt vilket gjorde det svårt att relatera till. Bauer et al. (2009, s. 355) menar att könstillskrivande beteckningar i hälsodokument kan påverka patientens upplevelse av vården drastiskt, det vårdgivaren anser vara ett litet misstag kan upplevas annorlunda för patienten och öka lidandet. I resultatet framkom det att HBTQ-personer värdesätter ett neutralt språk i vårdmötet och anser att det visar vårdgivarens acceptans gentemot dem. Respekt för patientens individualitet, integritet, värdighet och behov ger patienten möjligheten att uppleva känslor som tillit, mening och hopp (SSF, 2017, S. 4). Resultatet belyste även erfarenheter där vårdpersonal blev obekväma när sexuell läggning kom på tal och ville snabbt byta ämne. Detta är även är något Stewart och O’Reilly (2017, s. 73) lyfter fram då

sjuksköterskor i deras studie uppgav att det blir obekväma när diskussioner gällande könsidentitet och sexuell läggning kom på tal under vårdmötet.

I resultatet till föreliggande studie framkom det att HBTQ-personer upplevde att det fanns en kunskapsbrist bland vårdpersonalen kopplat till deras sexuella läggning eller könsidentitet, vilket resulterade i negativa upplevelser av vårdmötet. Det belystes att vårdpersonalens

kompetens kring HBTQ-personers hälsa och specifika behov inte var tillräcklig. Detta betonas även av Tamargo et al. (2017, s. 8-9) som menar att stora delar av vårdpersonalen saknade kunskap och kompetens angående de ökade hälsorelaterad riskerna bland HBTQ-personer. Sjuksköterskan är skyldig i sin professionella yrkesroll att bedriva vården utifrån

evidensbaserad kunskap, vilket innebär att sjuksköterskan ska hålla sig uppdaterad inom sitt yrkesområde och utföra en evidensbaserad vård utifrån patientens behov och preferenser (SSF, 2017b, s. 8). Författarna till denna studie anser att sjuksköterskan bör aktivt utbilda sig om HBTQ-personers hälsobehov för att kunna tillgodose en jämlik vård, vilket även styrks av Delle Pelle, Cerratti, Di Giovanni, Cipollone och Cicolini (2018, s. 370) som menar att sjuksköterskor med högre utbildningsnivå har påvisat mindre negativa attityder mot HBTQ-personer jämfört med grundutbildade sjuksköterskor. Utbildning på arbetsplatsen bör implementeras för att kunna tillgodose HBTQ-personers behov (Carabez et al., 2015, s. 6). Det krävs specificerade utbildningsprogram om sociala normer, stigmatisering, diskriminering

(28)

samt specifika hälsobehov som existerar inom HBTQ-populationen. Författarna anser att utbildning gällande HBTQ kan bidra till ett ökat medvetande bland vårdpersonal och minska stigmat relaterat till sexualitet och könsidentitet. Utan utbildning om HBTQ och relaterade områden är det omöjligt för vårdpersonal att ha en fullständig förståelse för HBTQ-personers liv (Grabovac, Abramović, Komlenović, Milosević & Mustajbegović, 2014, s. 44).

Resultatet visade även att HBTQ-personer har varit tvungna att utbilda vårdpersonalen vid flera tillfällen för att kunna erhålla korrekt vård. Vårdpersonalen visade sig inte vara kapabla att erbjuda tillräckligt med information gällande hälsofrämjande åtgärd relaterat till deras sexuella hälsa, detta var något patienterna själva behövde söka upp. Bauer et al. (2009, s. 352) lyfter fram att få vårdgivare är kunniga om transpersoners hälsobehov, delvis på grund av bristande kunskap inom ämnet. Även om sådan kunskap finns tillgänglig distribuerade den inte i stor utsträckning och därmed antar vårdpersonalen ofta att den inte finns (Bauer et al, 2009, s. 352). Författarna till föreliggande studie anser att det bör ligga i vårdpersonalens intresse att förse sig med viktig och adekvat information kontinuerligt samt vara medveten om vart denna information finns att hitta. Denna åsikt styrks av Heng, Heal, Banks och Preston (2019, s. 440) som menar att vårdpersonalen bör vara medvetna om vart informationen finns att hämtas.

Resultatet av denna litteraturöversikt indikerar att HBTQ-personer skjuter upp eller avstår från att söka vård till följd av tidigare erfarenheter eller oro att bli illa bemött. Detta styrks av en utredning gällande transpersoner som visade att 75% av transsexuella män och 51% av transsexuella kvinnor undviker att söka vård eftersom de tidigare har blivit utsatta för diskriminering av personalen (SOU 2017:92, s. 307). I Sverige är förekomsten av psykisk ohälsa betydligt högre bland HBTQ-personer och anses bero på den social stigmatisering och diskrimineringen gentemot denna grupp (Folkhälsomyndigheten, 2014, s. 23 & 85). Resultatet till föreliggande studie påvisar att HBTQ-personer avstår från att avslöja sin sexuella läggning eller könsidentitet på grund av heteronormen och vårdpersonalens negativa attityder. Detta belyser även Quinn et al. (2015, s. 56) och menar att vårdpersonalens attityd gentemot HBTQ-personer avgör individens vilja att avslöja sin sexuella läggning eller könsidentitet. Att

synliggöra sin HBTQ- identitet innebär risk för att nekas vård och uppleva dåligt bemötande, samtidigt riskerar döljandet till irrelevanta rekommendationer och åtgärd (Bauer et al., 2009, s. 357). Detta stämmer överens med resultaten av studien som beskrev detta som ett dilemma och en börda. Författarna har fördjupat sig i reflektioner att om HBTQ-personer väljer att inte avslöja sin sexuella läggning eller könsidentitet finns risken att sjuksköterskan inte kan utföra sitt arbete i enlighet med ICN:s etiska kod. Således anser författarna att det är betydelsefullt att skapa en inkluderande och säker vårdmiljö så patienterna känner sig trygga i att dela sin sexuella läggning eller könsidentitet.

Resultatet skildrade uppfattningen att HBTQ-personer dolde sin sexualitet eller könsidentitet och utvecklade olika hanteringsstrategier för att framställa sig själva som heterosexuella för

(29)

dölja sin stigmatiserade identitet för att passa in i normen. Den stigmatiserade individen är ofta medveten om vad omgivningen tycker om dem, vilket orsakar skam och lidande (Goffman, 2014, s. 14). Den rådande heteronormen och diskrimineringen gentemot HBTQ-personer hotar deras hälsa då det bidrar till ett emotionellt lidande, ofullständig vård och medicinsk ignorans (Quinn et al., 2016, s. 56). Eftersom heteronormen är så djupt rotad i samhället kan det leda till att HBTQ-personer utvecklar självstigma. Detta innebär att

individen börjar acceptera och tro på omgivnings fördomar gentemot dem och börjar tillämpa negativa stereotyper och skadliga attityder mot sig själv, vilket försämrar individens

självförtroende och livskvalitet (Chan et al., 2020, s. 2343). I resultaten framgick det även att deltagare valde att avstå från att söka vård för att undvika risken att bli utsatta för

stigmatisering. Lea, de Wit och Reynolds (2014, s. 4) menar att HBTQ-personer uppvisar ökade nivåer av upplevt stigma vilket innebär att de redan i förväg förväntar sig bli stigmatiserade. Detta menar Albuquerque et al. (2016, s. 8) resulterar i att patienter avstår vård och vårdar sig själva. Detta hindrar HBTQ-personer att erhålla professionell och adekvat vård vilket minskar chansen att förebygga fysisk och psykisk ohälsa (Albuquerque et al., 2016, s. 8).

Stigmatiseringen och diskriminering har en betydlig inverkan på HBTQ-personers hälsa vilket tydligt framgick i litteraturöversiktens resultat. Detta är något som stärks av Steele et al. (2016, s. 596) som menar att HBTQ-personer löper högre risk att drabbas av psykisk ohälsa såsom depression och utveckla ett själskadebeteende jämfört med heterosexuella personer. Detta betonas även i en studie gjord av Wagner et al. (2013, s. 575) som belyste att de psykologiska effekterna av stigma bland homosexuella män innefattar låg självkänsla och självförtroende, skuld, ilska och internaliserad homofobi. Chan et al. (2020, s. 2343) menar att individers som internaliserar stigma ofta upplever att deras självkänsla och självförtroende minskar. Zeeman et al. (2019, s. 976) menar att minoritetsstressen som präglas av fördomar, stigmatisering och diskriminering bidrar till en sämre hälsa bland HBTQ-personer. Den grad av social stigmatisering HBTQ-personer utsätts för dagligen kan resultera i att de anser att de inte är värda att få hjälp (Lee & Kanji, 2017, s. 83). Författarna anser att detta är mycket farligt då detta kan leda till allvarliga konsekvenser både för HBTQ-personers hälsa men även deras livskvalité. Albuquerque et al. (2016, s. 8) menar att det är av vikt att vårdpersonal är medveten kring de diskriminerande attityder som existerar inom hälso-och sjukvården. För att sjuksköterskan ska behärska empati och utöva omvårdnaden på ett värdigt sätt är det viktigt att de erkänner sina fördomar och arbetar för att sådana fördomar inte ska påverka kvaliteten på den vård de ger HBTQ-patienter (Stewart & O’Reilly, 2017, s.76).

Det fientliga beteendet gentemot HBTQ-personer är en produkt av en interaktion mellan heteronormativitet, kunskapsbrist och attityder (Stewart & O’Reilly, 2017, s. 76). Detta var även något som framkom i föreliggande studie. Trots den geografiska spridningen i studierna visade det sig att samtliga deltagare hade liknande upplevelser av bemötandet inom vården. Majoriteten upplevde att hälso-och sjukvårdens kompetens var bristfällig till följd av okunskap och stigmatiseringen relaterad till heteronormen. Författarna anser att det

(30)

anser att detta bidrar till den stigmatisering HBTQ-personer upplever. Detta skildras tydligt i studiens resultat då professionella, institutionella och mellanmänskliga relationer präglas av denna stigmatisering, vilket motsäger HSL (SFS 2017:30, kap 3, 1 §) som beskriver att vården ska ges med respekt för alla människor lika värde. Studierna utförda i Skandinavien påvisade dock att det existerade en acceptans bland vårdpersonalen till skillnad från övriga länder. Den ökade acceptansen i exempelvis Sverige tror författarna har att göra med HBTQ-certifiering. I Sverige har verksamheter möjligheten att öka jämlikheten genom att bli HBTQ-certifierade (RFSL, u.å). Det är en kvalitetsstämpel som uppvisar acceptans, kunskap och kompetens gällande HBTQ-frågor. HBTQ-certifiering bidrar till att allas mänskliga rättigheter tillgodoses samt förbättrar arbetsmiljön genom att säkra ett bättre bemötande av personer som vänder sig till verksamheten. Det uppvisar även att verksamheten är mer inkluderande och arbetar strategiskt för att utmana heteronormen och föreställningar som leder till att människor behandlas ojämlikt (RFSL, u.å). Författarna anser HBTQ-personer är mer manade att söka sig till verksamheter som är HBTQ-certifierade vilket även framhävs av RFSL (u.å) som skriver att HBTQ-personer föredrar och söker sig aktivt till HBTQ-certifierade verksamheter.

SLUTSATSER

Resultatet av denna litteraturöversikt visade både positiva och negativa upplevelser av bemötandet inom vården. HBTQ-personer upplevde bemötandet som positivt när vårdpersonalen bemötte dem med acceptans och respekt. Men en stor andel upplevde stigmatisering och diskriminering vid kontakt med vården, vilket resulterade i negativa upplevelser av bemötandet. Stigmatiseringen inom hälso-och sjukvården hade en negativ inverkan på deras fysiska och psykiska hälsa. En ökad kunskap och medvetenhet kring HBTQ behövs hos sjuksköterskor och övrig vårdpersonal för att kunna ge en jämlik vård till HBTQ-personer. Genom att utbilda framtida och nuvarande sjuksköterskor inom ämnet ökar

möjligheten för en mer inkluderande och jämlik hälso-och sjukvård. Författarna anser att fortsatt forskning inom ämnesområdet krävs för att synliggöra HBTQ-personers specifika vårdbehov. Även forskning från sjuksköterskans perspektiv kan bidra till ökad kunskap och medvetenhet inom vården.

Figure

Figur 1. Niostegsmodellen enligt Polit och Beck (2017, s. 89) översatt av författarna
Tabell 1. Sökmatris  Sökning,
Figur 2. Temaanalysens sex faser (Braun & Clarke, 2006, s. 35) översatt fritt av författarna I enlighet med Braun och Clarkes (2006, s
Tabell 2. Exempel på analysprocessen
+2

References

Related documents

Det kan vara uppgifter där eleven skall förklara eller tolka ett begrepp men även uppgifter där det krävs en tydlig begreppsförståelse för att kunna lösa uppgiften. I sådana

Två läkemedels- analytiker anser att den icke-finansiella informationen som företagen redovisar inte går att jämföra mellan företag eller inom enskilda företag från år till

På en vecka kring den 1 juli ökade vuxnas användning av bilbälte i baksätet från 23.6% till 59.8%.. För VTIs observatörer

För öfrigt förmäla Riksens Ständer det de finna nödigt, at behörigen efterfrågan må, huru- wida det til Carlscrona Swenska kyrkas byggnad, redan upburne Collecter,

Uppsatsen tar sin utgångspunkt i den situation vi idag ser i Adenviken och syftar till att undersöka hur och i vilken omfattning det av militärteoretiker formulerade begreppet 4 GW

En studie visar att de HBTQ-personer som inte var öppna med sin sexuella läggning eller könsidentitet hade en sämre psykisk hälsa än de som var öppna (Fredriksen-Goldsen, Kim,

In fact, the ability to use knowledge — whether it is in drills, exercises or simulated situations — is an example of near transfer, and so should be regarded as a way of training

Eftersom det för användarna kan vara så pass svårt att hitta material de eftersöker på biblioteket så menar Byström att det är viktigt att det finns en öppenhet hos personalen