Så kan diagnostik vid oligodonti och ED förbättras

52

VETENSKAP & KLINIK

tandläkartidningen årg 102 nr 8 2010

DISPUTATION

Den 17 mars 2010 försvarade Birgitta Bergendal doktors-avhandlingen »Oligodontia and ectodermal dysplasia – on signs, symptoms, genetics and outcomes of dental treat-ment« vid Odontologiska institutionen, Umeå universitet. Fakultetsopponent var professor Göran Dahllöf, Huddinge. Huvudhandledare har varit docent Christina Stecksén-Blicks och övrig handledare professor Margareta Molin Thorén.

AUTOREFERAT

Med hjälp av databaser

och kva li tets register skulle vården vid

ovanliga diagnoser, som till exempel

oli-godonti och ektodermal dysplasi (

),

kunna förbättras. Det föreslår Birgitta

Bergendal i sin avhandling.

Sex till tio procent av befolkningen saknar ensta-ka tandanlag, medan oligodonti, definierat som medfödd avsaknad av sex eller fler permanenta tänder förutom visdomständerna, förekommer hos en till två per tusen individer.

I databaser om ovanliga diagnoser uppges oli-godonti vara ett vanligt symtom, men det råder inte konsensus om definitionen.

Avsaknad av tandanlag är ett av flera klinis-ka tecken vid ektodermala dysplasier (ed), en grupp av ovanliga ärftliga tillstånd. Vid ed fö-rekommer tecken och symtom från hår, tänder, naglar och svettkörtlar samt flera andra struk-turer, bland annat körtlar i huden och i luftvä-garnas och mag-tarmkanalens slemhinnor. Den vanligaste formen av ed är hypohidrotisk ed, där den x-bundna formen orsakas av mutatio-ner i eda-genen, medan mutationer i edar och edaradd orsakar både autosomalt dominant och

recessiv nedärvning. Nyligen har det visats att mutationer i både eda och edar även orsakar

iso-lerad oligodonti.

Tidigare studier har visat att kliniska tecken

Så kan diagnostik

vid oligodonti

och

ED

förbättras

Birgitta Bergendal odont dr, spec i oral protetik, klinikchef vid Kompetenscenter för sällsynta odontologiska tillstånd, Odontologiska institutionen, Jönköping E-post: birgitta. bergendal@lj.se

och symtom från hår, naglar och svettkörtlar är vanliga hos individer med oligodonti. I en hol-ländsk studie av 167 individer med oligodonti hade nära 30 procent ett medfött syndrom, varav 85 procent hade ed (Schalk van der Weide et al, 1994). I en norsk studie uppgavs nära 60 procent ha kliniska tecken från hår, naglar eller svett-körtlar (Nordgarden et al, 2001). Materialen var dock inte populationsbaserade, utan forsk-ningspersonerna utgjordes i båda studierna av patienter remitterade till specialistkliniker samt ett kompetenscenter för ovanliga diagnoser. Dessa studier antydde att tandläkare rutinmäs-sigt borde undersöka andra ektodermala tecken och symtom hos individer med oligodonti. delarbeten

Den övergripande målsättningen i avhandlingen var att öka kunskapen om tecken, symtom, ge-netik och utfall av behandling med tandimplan-tat hos individer med oligodonti eller ed (figur i a–d).

Delarbete I

I delarbete I undersöktes hur ofta andra ekto-dermala symtom än tandagenesier förekommer hos personer med oligodonti. Målsättningen var att undersöka om tandläkare genom att ställa frågor om symtom samt mäta salivsekretionen kunde identifiera individer med misstänkt ed.

Studiepopulationen utgjordes av patienter med oligodonti födda 1981–1994, som rapporte-rades via kliniker för allmäntandvård och spe-cialisttandvård inom folktandvården i tre län i sydöstra Sverige. Sammanlagt 162 barn och ungdomar identifierades, varav 123 deltog i en klinisk undersökning och en strukturerad inter-vju om symtom från bland annat hår, naglar och svettkörtlar. De saknade mellan 6 och 20 per-manenta tänder. Nio barn hade ett redan känt ärftligt syndrom, vanligast var Downs syndrom. Bland individer som inte hade ett syndrom sva-rade endast 10 procent att de hade avvikande hår, naglar eller svettförmåga. Låga salivvärden konstaterades hos cirka 30 procent.

53

tandläkartidningen årg 102 nr 8 2010

VETENSKAP & KLINIK

Delarbete II

Den genetiska orsaken till isolerad oligodonti studerades genom genetisk screening av sex ge-ner hos 93 av de tidigare undersökta barnen. Mu-tationer påvisades hos 14 individer (15 procent) i fyra av de testade generna, axin2, msx1, pax9 och edaradd. Mutationer i de tre första av dessa är

kända som orsak till isolerad oligodonti, medan mutationer i edaradd tidigare endast var kända

för att orsaka hypohidrotisk ed. De påvisade mutationerna förklarar således endast en liten del av den genetiska bakgrunden till oligodonti. Inga skillnader i antal eller typ av saknade tänder kunde påvisas mellan dem som hade respektive inte hade mutationer i de undersökta generna. Delarbete III

För att utvärdera orofacial funktion genomför-des en studie av 46 personer med ed i åldrarna 3–55 år i usa och Sverige. Dessa jämfördes med friska referenspersoner i samma åldrar. Under-sökningen genomfördes som en screening med not-s, Nordiskt Orofacialt Test-Screening, som omfattar tolv olika domäner av orofacial

funk-tion. Gruppen med ed bedömdes även avseende läspning och heshet. Ett sammanfattande värde på orofacial dysfunktion var nära tio gånger hög-re hos dem med ed jämfört med friska kontroll-personer i motsvarande ålder. I gruppen med ed dominerade problem med tuggning och svälj-ning, muntorrhet och tal (figur ii, se nästa sida). Hälften av individerna med ed läspade och en tredjedel hade hes röst.

Resultaten indikerar ett behov av behandling och träning av orofaciala funktioner, samt av op-timering av tuggfunktion genom oral habilitering under hela uppväxttiden.

Delarbete IV

Ett fåtal yngre svenska barn med hypohidrotisk ed har behandlats med tandimplantat på grund av total avsaknad av tänder i underkäken. Via de-ras familjer och Svenska ed-föreningen rappor-terades att några barn förlorat implantat kort tid efter att de opererats in. Därför inventerades alla barn som fått implantatbehandling upp till 16 års ålder i Sverige genom en enkät till specialistkli-niker. Totalt hade 26 barn behandlats under en Figur I a–d

Avhandlingen beskriver

a) andra ektodermala symtom hos ett populationsbaserat urval barn med oligodonti

b) förekomsten av mutationer i sex olika gener som är kända för att orsaka oligodonti respektive hypohidrotisk ED c) orofacial funktion undersökt med NOT-S hos personer med ED

d) implantatbehandling av barn upp till 16 års ålder i Sverige under en 20-årsperiod.

Individer med poäng (%)

Sensorik Andning Vanor Tuggning och sväljning Dr egling Muntorrhet

Ansiktet i vila Näsandning

Mimik Tuggmuskel-och käkfunktion Oral motorik Tal Andra ED syndrom Hypohidrotisk ED Referensgrupp 100 80 60 40 20 Andra ED-syndrom Hypohidrotisk ED Referensgrupp

Individer med poäng (%)

Sensor ik Andning Vanor Tuggning oc h sv äljning _Dreg ling Munt or rhe t Ansikt et i vila Näsandning Mimik Tuggmusk el oc h k äkfunktion _Oral mo tor ik _Tal 100 80 60 40 20 EDARADD MSX1 AXIN2 EDARADD MSX1 AXIN2 EDARADD MSX1 AXIN2 EDARADD MSX1 AXIN2 a b c d

54

VETENSKAP & KLINIK

tandläkartidningen årg 102 nr 8 2010

period av 20 år. Hos fyra av fem barn med hy-pohidrotisk ed, som opererats vid 5–12 års ålder, hade 64 procent av de insatta implantaten förlo-rats kort tid efter att de installeförlo-rats jämfört med 6 procent av implantaten hos övriga barn. Orsaken till implantatförlusterna i ed-gruppen tolkades vara liten benvolym och ovanligt hårt ben. Ny-ligen har en direkt genetisk effekt på benvävnad beskrivits vid hypohidrotisk ed, vilket också kan bidra till att förklara en ökad risk för tidiga im-plantatförluster.

HUVUdSaKlIGa reSUltat

■ Prevalensen av oligodonti i de tre länen var 0,09 procent.

■ En av tre individer med oligodonti hade låg sa-livsekretion.

■ En av tio individer med oligodonti rapporte-rade symtom från hår, naglar eller svettkörtlar. ■ Mutationer i axin2, msx1, pax9 eller edaradd

på-visades hos 15 procent av barn med oligodonti. ■edaradd visades för första gången orsaka

isole-rad oligodonti.

■ Ingen av individerna med påvisade mutationer hade rapporterat symtom från hår, naglar eller svettkörtlar.

■ Individer med ed hade signifikant högre total-poäng i not-s än friska referenspersoner. ■ Orofacial dysfunktion var vanligast i

domäner-na tuggning och sväljning, muntorrhet och tal hos personer med ed.

■ Behandling med tandimplantat hade utförts på endast ett fåtal barn under 16 år.

■ Tidiga implantatförluster förekom hos fyra av

DELARBETEN

I. Bergendal B, Norderyd J, Bågesund M, Holst A. Signs and symptoms from ectoder-mal organs in young Swe-dish individuals with oligo-dontia. Int J Paediatr Dent 2006;16:320–6. II. Bergendal B,

Stecksén-Blicks C, Gabriel H, Norderyd J, Dahl N. Isolated oligodon-tia associated with muta-tions in AXIN2, MSX1, PAX9, and EDARADD. In manu-script.

III. Bergendal B, McAllister A, Stecksén-Blicks C. Orofacial

dysfunction in ectodermal dysplasias measured using the Nordic Orofacial Test-Screening protocol. Acta Odontol Scand 2009;67:377–81 IV. Bergendal B, Ekman A,

Nilsson P. Implant failure in young children with ecto-dermal dysplasia: A retro-spective evaluation of use and outcome of dental implant treatment in child-ren in Sweden. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23:520–4.

de fem små barn med hypohidrotisk ed och anodonti i mandibeln som behandlats i Sverige under en 20-årsperiod.

■ De fyra barn som förlorat implantat reoperera-des med lyckat resultat.

KlInISK betYdelSe

En majoritet av dem som har oligodonti har inga andra symtom, men salivutredning bör göras ef-tersom en tredjedel har nedsatt salivsekretion. Färre än tio procent har ett medfött syndrom. Tidig diagnostik av oligodonti kan ske om barn som inte fått alla permanenta incisiver vid 8–9 års ålder undersöks med röntgen. Oral habili-tering för att uppnå god estetik och funktion är viktig under hela uppväxttiden och barn med ed bör utredas avseende orofacial funktion. Särskild omsorg om skonsam kirurgisk metodik bör läg-gas vid implantatbehandling av små barn med hypohidrotisk ed och total tandlöshet i under-käken.

Följande förbättringsområden för att öka kun-skapen om ovanliga diagnoser föreslås:

■ Registrering av tandagenesier på ett väldefi-nierat sätt i digitala journaler skulle ge säkrare underlag för beräkning av prevalensen. ■ Databaser för registrering av tecken och

sym-tom hos individer med ovanliga diagnoser skulle öka möjligheterna att fastställa före-komsten i befolkningen samt att bedöma be-handlingsbehov.

■ Kvalitetsregister för uppföljning av behandling med tandimplantat skulle öka möjligheterna till tidig upptäckt av risker och biverkningar hos personer med ovanliga diagnoser.

Söker du en vetenskaplig artikel ur Tandläkar tidningen?

Den finns på tandlakartidningen.se

Figur II. Dysfunktionsprofiler baserade på poäng i de olika domänerna av NOT-S hos individer med ED och friska referenspersoner.

Individer med poäng (%)

Sensorik Andning Vanor _Tuggning

och sväljning

Dr

egling

Muntorrhet

Ansiktet i vila Näsandning

Mimik Tuggmuskel-och käkfunktion Oral motorik Tal Andra ED syndrom Hypohidrotisk ED Referensgrupp 100 80 60 40 20 Andra ED-syndrom Hypohidrotisk ED Referensgrupp

Individer med poäng (%)

Sensor ik Andning Vanor Tuggning oc h sv äljning _Dreg ling Munt or rhe t Ansikt et i vila Näsandning Mimik Tuggmusk el oc h k äkfunktion _Oral mo tor ik _Tal 100 80 60 40 20