En beskrivande litteraturstudie
Oscar Kjellsson
Fysioterapi, kandidat 2019
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Fysioterapeutiska behandlingsåtgärder
efter en främre korsbandsrekonstruktion
- En beskrivande litteraturstudie
Physiotherapeutic treatment measures
following an anterior cruciate ligament
reconstruction
- A descriptive review
Examensarbete fysioterapi 15hp
Handledare: Agneta Larsson, universitetslektor i fysioterapi Examinator: Irene Vikman, universitetslektor i fysioterapi
Abstrakt
Bakgrund: En främre korsbandsskada är en av de allvarligare knäskadorna man kan råka ut
för. För att återvända till en aktiv vardag så krävs det oftast att man behöver genomgå en korsbandsrekonstruktion. Studier har visat att 78%-92% av atleter som genomgår en ACLR återvänder till aktivitet. Endast cirka 50% återvänder till samma nivå som de var på tidigare.
Syfte: Syftet med denna litteraturstudie är att redovisa resultat av olika behandlingsmetoder
efter en ACLR från studier som publicerats de senaste 5 åren.
Metod: Svenska MESH användes för att hitta lämpliga sökord. Databaser som använder var
PubMed och PEDro. Sökord som användes var Anterior Cruciate Ligament Reconstruction, Rehabilitation, Physical Therapy Modalities. Båda sökningar gav totalt 151 träffar där 18 var relevanta, 3 var dubbletter och 8 inkluderades i arbetet. Resultat: Triggerpunkts dry needling har inga signifikanta fördelar för att lindra smärta jämfört med enbart träning. Högintensiv- och lågintensiv excentrisk träning visar liknande positiva resultat i knäfunktion efter ett 20 veckors program. Två veckors balansträning gav inte några signifikanta förbättringar för statisk stabilitet. Vibrationsterapi tillsammans med träning visade signifikant bättre resultat än enbart träning vid mätning av extension i knäleden. Konklusion: Vibrationsterapi kan vara effektiv för att förbättra postural kontroll. Closed kinetic chain övningar är att föredra i början av en behandling. Högintensiv träning är att föredra för ökad styrka, för funktion och
smärtlindring är lågintensiv lika bra.
1
Bakgrund
En främre korsbandsskada är en av de allvarligare knäskadorna man kan råka ut för. För att återvända till en aktiv vardag så krävs det oftast att man behöver genomgå en
korsbandsrekonstruktion. Studier har visat att 78%-92% av atleter som genomgår en främre korsbandsrekonstruktion (ACLR) återvänder till aktivitet, endast cirka 50% återvänder till samma nivå som de var på tidigare (Ardern, Webster, Taylor, & Feller, 2011). I detta arbetet kommer rehabilitering efter en ACLR att undersökas för att se vad den aktuella forskningen visar.
Anatomi
Kroppen största led, articulatio genos, knäleden. Leden består av tre olika benstrukturer, femur, tibia och sesambenet patella som hjälper till att förlänga m. quadriceps femoris momentarm. Ledens huvudsakliga rörelser är flexion och extension vilket gör det till en gångjärnsled. Leden kan även i viss grad utföra såväl inåt- som utåtrotation i ett flekterat läge. Knäleden är inte bara kroppens största led, det är också den leden som utsätts för störst
mekaniska påfrestningar. Knäleden kan under statisk belastning tåla belastningar upp emot 300-400kg.
Knäledens normala funktion förutsätter att knät är stabiliserat i både ett extenderat och flexerat läge. Detta behövs eftersom ledpannan mellan femur och tibia är öppen. Denna stabilitet i leden säkras av strukturer som ligament, ledkapsel och närliggande muskler (Bojsen-Møller & Dyhre-Poulsen, 2000).
- Muskler
Hamstrings, en muskelgrupp som består av tre olika muskler som sitter medialt respektive lateralt på femur. Mediala, m. semitendinosus, m. semimembranosus och laterala, m. biceps femoris. Alla av hamstringmusklerna går över två leder, knä och höftleden. Svaghet i hamstringmusklerna leder till ett hyperextenderat knä. Om denna svaghet är bilateral så kan det leda till att bäckenet tiltar anteriort. Svaghet i den laterala m. biceps femoris leder till en sämre stabilitet i knäleden och tendens för varus ställning. Svaghet i mediala leder till en tendens för valgus ställning (Kendall & Kendall, 2005).
M. quadriceps femoris, kroppens största muskel. Denna muskel består av fyra stycken mindre muskler, m. rectus femoris, m. vastus medialis, m. vastus lateralis och m. vastus intermedius. En av dessa fyra muskler, m. rectus femoris, är biartikulär det vill säga går över två leder,
2 höftleden och knäleden medan resterande tre muskler är monoartikulära och endast går över knäleden (Bojsen-Møller & Dyhre-Poulsen, 2000).
En svaghet i m. quadriceps femoris förekommer ofta efter att man ha skadat knät eller genomgått någon slags operation i knäleden. M. quadriceps femoris styrka och uthållighet är otroligt viktig för att knät ska kunna behålla en normal funktion och det är därför viktigt att snabbt rehabilitera muskeln (Hart, Pietrosimone, Hertel, & Ingersoll, 2010).
Vid svaghet av muskeln så kan personen få problem med trappgång, röra sig i lutande terräng och en svaghet kan även leda till att personen vid gång låser knät i en hyperextention vilket kan leda till ytterligare skada (Kendall & Kendall, 2005).
Både hamstrings och m. quadriceps är otroligt viktiga vid rehabilitering efter en ACL-skada då de tillsamman modulerar hur mycket tibia rör sig anteriort/posteriort i relation till femur. Hamstring och m. quadriceps styr därmed hur mycket belastning som ACL får ta för att hindra tibia från att röra sig anteriort (Solomonow et al., 1987).
- Ligament
Som nämnt tidigare så är ligamenten i knät viktiga för knäts stabilitet. Knäleden är därför försedd med fyra stycken ligament (se figur 1), två av dessa är lokaliserade utanför knäleden och kallas kollateralligament. De befinner sig lateralt, ligamentum collaterale fibulare, och medialt, ligamentum collaterale tibiale. Kollateralligamentens funktion är att förhindra leden från att gå i varus- och valusrörelser. Ligamenten stramas upp när knät extenderas och slackas något vid flexion av leden (Bojsen-Møller & Dyhre-Poulsen, 2000).
De andra två ligamenten i knät är korsbanden, ligamenta cruciata. Namnet korsband kommer ifrån att de fäster sig som ett kors intraartikulärt i knäleden mellan femur och tibia. De
beskrivs som ett anteriort- och ett posteriort ligament.
Det bakre korsbandet, ligamentum cruciatum posterius (PCL), har sitt ursprung från den bakre delen av intercondylaris posterior och fäster lateralt på den mediala femurkondylen. Ligamentet förhindrar att femur rör sig ventralt i förhållande till tibia (Bojsen-Møller & Dyhre-Poulsen, 2000).
Det främre korsbandet, ligamentum cruciatum anterioius (ACL), har sitt ursprung på den främre delen av area intercondylaris anterior och fäster lateralt på den mediala
3 femurkondylen. Ligamentet förhindrar tibia från att röra sig ventralt i förhållande till femur (Bojsen-Møller & Dyhre-Poulsen, 2000). Ett intakt ACL skyddar även menisken från krafter som sker i rörelser som hopp, vändningar eller snabba stopp (LaBella, Hennrikus, Hewett, & Council on Sports Medicine and Fitness, and Section on Orthopaedics, 2014).
Skadeprevalens & Skademekanism
Enligt svenska korsbandsregistret (2016) så är incidensen för en ACL skada från svenska studier 80/100 000 invånare/år.
Risken för en ACL skada börjar öka signifikant vid 12 års ålder för flickor och 14 för pojkar. Risken för att flickor ska drabbas ökas även extra mycket när de börjar växa snabbt (Granan, Forssblad, Lind, & Engebretsen, 2009). BMI, hög vikt, ospända ligament och överrörlighet i knäleden är några av de faktorer som ökar risken för att man ska bli skadad. Studier har visat att de som har slappa ligament har nästan tre gånger så stor risk att drabbas av än ACL skada än de som inte har ospända ligament (Zelisko, Noble, & Porter, 1982).
Skadan kan ske på två olika sätt, vid kontakt eller utan kontakt. Vid en skada av kontakt så måste underbenet vara fixerat i underlaget och att det kommer tillräckligt med kraft utifrån för att det ska uppstå en skada. Skador vid kontakt står för 30% av alla ACL-skador. Resterande 70% är då icke kontakt. Detta sker oftast vid momentet av inbromsning. Videoanalyser av skadomoment har indikerat ett specifikt mönster där individen har höften inåtroterad, knät nära full extention, foten är placerad mot underlaget samtidigt som kroppen retarderar vilket leder till en valgus kollaps. Ett annat mönster är när kroppens masscentrum är bakom och ifrån understödsytan (Cimino, Volk, & Setter, 2010; LaBella et al., 2014).
Diagnostisering av korsbandsskada - Symptom
En patient som befinner sig i det akuta skedet av en ACL-skada upplever ofta en smärta och svullnad i knäleden. Patienten kan även ha fått en begränsad rörlighet i samband med skadan och ha svårt att belasta det drabbade knät. Ofta kände eller hörde patienten ett ljud från knäleden i samband med skadetillfället (Stanitski, Harvell, & Fu, 1993).
En patient som inte genomgått någon ACLR eller större rehabilitering efter en ACL-skada upplever ofta återkommande svullnader i knäleden efter aktivitet och rör sig med en känsla av
4 att knät inte är stabilt. Denna instabilitetskänsla kommer speciellt under aktiviteter så som hopp, snabba vändningar eller vridningar (LaBella et al., 2014).
- Manuell examination
Lachman
Testet utförs med patienten liggandes på rygg på en undersökningsbänk med det skadade knät flexerat 20–30 grader. Patientens lår stabiliseras upp av undersökarens egna lår och/eller övre hand. Den undre handen med tummen nära ledspringan tar tag om tibia och drar underbenet anteriort. Baserat på palpation, jämförelse med andra benet, taktil och visuell input så kan undersökaren få en känsla om det om det finns en skada av ACL eller inte, om det finns en skada så kan denna även graderas på en skala för translation av tibia, I–III, och endfeel, A-B (Mulligan, McGuffie, Coyner, & Khazzam, 2015).
Draglåda
Patienten är ryggliggande på undersökningsbänk med höft och knä flexerade i 45 respektive 90 grader. Undersökare stabiliserar fot mot underlaget och drar med händerna proximala tibia anteriort. Om tibia glider mer än 6mm anteriort och har en mjukt endfeel så klassificerar med det som en ACL-skada. Jämförelse med andra sidan bör alltid göras (Makhmalbaf, Moradi, Ganji, & Omidi-Kashani, 2013).
Lelli’s test/Lever sign
Patient ryggliggande med raka ben på undersökningsbänk. Undersökare sätter sin distala hand under patientens vad vilket gör att knät förlängs. Proximala handen sätter ett posteriort tryck på distala femur. Med en patient med helt ACL så kommer ACL fungera som en hävarm och lyfta upp patientens fot något från underlaget. Med en patient med ett skadat ACL så kommer denna hävarmen inte att fungera lika bra eller inte alls (Reiman, Reiman, & Decary, 2018).
- Magnetröntgen (MR)
För idrottare som varit med om ett trauma i knät så kan MR användas för att utesluta
frakturer, luxation, osteochondal skada eller någon annan skadad struktur utöver ett eventuellt skadat ACL (LaBella et al., 2014). En MR anses i viss forskning vara ett guldstandardtest för att undersöka patienter för att diagnostisera en ACL-skada (Esmaili Jah, Keyhani, Zarei, & Moghaddam, 2005).
5
Korsbandsrekonstruktion
Ungefär hälften av alla de som drabbas går igenom en ACL rekonstruktion. Detta betyder att bara i Sverige så utförs rekonstruktion för cirka 3500 personer årligen (Svenska
korsbandsregistret, 2016).
De strukturer som oftast används för att ersätta ett skadat ACL är senstråk från Patellasenan eller hamstringsenan. Det som har visat bäst resultat av dessa och visat minst återfall för rupturer eller behov av ny operation är patellasenan (Samuelsen, Webster, Johnson, Hewett, & Krych, 2017).
Tidigare forskning
Kruse, Gray, & Wright (2012) beskriver i sin review artikel bland annat hur postoperativt stöd som var utformat för att antingen öka eller begränsa rörelseomfånget och skydda mot varus och valgus våld inte hade någon effekt på varken ACL återhämtning eller rehabilitering. De redovisade även neuromuskulär träning där slutsatsen blev att neuromuskulär träning kan vara hjälpsam men bör inte prioriteras framför styrkeökning och rörlighetsträning.
Open- (OKC) och closed kinetic chain (CKC) övningar fanns med i en review artikel från 2008. Resultaten från dessa studier visade att OKC övningar kan leda till en ökad ospändhet i knät, ingen direkt övning som kan ha lett till detta redovisades. En annan studie menade på att OKC övningar som påbörjas sex veckor postoperativt kan ha en positiv effekt på patienten och att man efter denna vänteperiod på sex veckor kan anse OKC övningar som säkra att utföra (Wright et al., 2008).
En annan review artikel menar på att CKC kan vara säkrare för patienten att utföra för att minska smärta. Samtidigt så fann man exempel på studier som bevisar motsatsen. Vid test av styrka efter träning med OKC eller CKC så fanns det inga signifikanta resultat som skulle visa att någon av träningsmetoderna är bättre än den andra (Jewiss, Ostman, & Smart, 2017).
Detta artiklar redovisar tidigare forskning inom ämnet och kan därför visa olika resultat än vad nuvarande forskning säger. Därför för att få en bild av den nuvarande vetenskapliga kunskapen så görs denna litteraturstudien för att undersöka vad för behandlingsmetoder som redovisas i studier för rehabilitering efter en ACLR mellan åren 2013 till 2018.
6
Syfte
Syftet med denna litteraturstudie är att redovisa resultat av olika behandlingsmetoder efter en främre korsbandsrekonstruktion från studier som publicerats mellan 2013 och 2018.
Metod
En beskrivande litteraturstudie med syfte att samla in relevant vetenskaplig information från de senaste 5 årens forskning inom ämnet rehabilitering efter en ACLR.
Modell för avgränsning av frågeställning
För att avgränsa frågeställningen så har PICO modellen används vilket är en modell som syftar till att sammanställa behandlingsstudier.
Tabell 1. PICO-modell för av gränsning av frågeställning.
P Patient/Problem I Intervention C Comparison O Outcome
Patient som drabbats av en ACL-skada och har genomgått en ACL-rekonstruktion. Fysioterapeutiska rehabiliteringsåtgärder. Kontrollgrupp eller annan fysioterapeutisk rehabiliteringsåtgärd. Funktion, smärtlindring, stabilitet eller muskelstyrka.
Inklusions- och exklusionskriterier
Artiklar som kommer inkluderas i studien: Random Clinical Trials (RCT), publicerade inom de närmsta 5 åren, språk; engelska och svenska.
Artiklar som exkluderas: Djurförsök, Review artiklar.
Sökstrategi
Svenska MeSH används för att identifiera lämpliga sökord till litteraturstudien, dessa innefattar ”Anterior Cruciate Ligament Reconstruction”, ”Rehabilitation” och ”Physical Therapy Modalities” (Karolinska institutet, 2018).
Dessa ord användes senare i PubMeds avancerade sökmotor. I PubMeds avancerade sökmotor gjordes sökningar på varje sökord för att se antal träffar för varje sökord. Sökorden Anterior Cruciate Ligament Reconstruction, Rehabilitation, Physical Therapy Modalities kombinerades därefter med varandra och gav 172 träffar innan avgränsning. Avgränsningar var RCT studier, senaste 5 åren, människoförsök samt språken engelska och svenska. Efter avgränsning gav sökningen 24 träffar. I dessa artiklar granskade författaren titel och abstrakt för att avgöra om
7 artikeln var relevant för arbetet. Efter granskning var 8 relevanta för arbetet. Dessa artiklar granskades i fulltext där 5 kom att inkluderas i arbetet (tabell 2).
Vid användandet av PEDro som har ett annat system används inte AND, OR för att begränsa resultaten på sökningen. Sökningen gjordes i PEDros simpla sökmotor. I denna sökmotor användes sökordet ”ACL reconstruktion and rehabilitation” i fritext. I PEDros simpla sökmotor så går det inte att avgränsa med varken år, studiedesign, försöksperson eller språk, därför granskades samtliga titlar som ansågs vara relevanta. Efter urval av relevanta artiklar så exkluderades artiklar över 5 år, studier som inte var RCT och språk som inte var svenska eller engelska. Efter exkludering återstod 8 relevanta artiklar varav 3 var dubbletter från sökningen i PubMed. Relevanta artiklar granskades i fulltext där 3 inkluderades i arbetet.
Sökning gjordes i båda databaser under november månad 2018 (tabell 2).
Artikelsökning:
Tabell 2. Databas, sökord samt träffar.
Databas Sökord Antal träffar
Relevanta träffar
Dubbletter Inkluderade artiklar
PubMed MeSH termer:
Anterior Cruciate Ligament Reconstruction
AND Rehabilitation AND
Physical Therapy Modalities
Avgränsning: RCT, 5 years, Human, English, Swedish 3783 221 172 24 10 5
PEDro Sökning i fritext:
ACL Reconstruction and Rehabilitation
127 8 3 3
Kvalitetsgranskning
Artiklarnas vetenskapliga kvalitet granskades med hjälp av PEDro scale där värdet redovisas tabellen för resultatredovisning. Sex av de åtta artiklarna fanns att hitta på PEDros hemsida där de redan blivit kvalitetsgranskade. Resterande två kvalitetsgranskades av författaren med hjälp av samma protokoll. PEDro scale är ett kvalitetsprotokoll för interventionsstudier (PEDro, 2018). Skalan innefattar 10 olika kriterier för kvalitet och kan ge en maxpoäng av 10 vilket innebär att artikeln är gjord på ett högkvalitativt sätt.
8 kvalitetsgranskning av fysioterapeutiska RCT-studier (Maher, Sherrington, Herbert, Moseley, & Elkins, 2003). Den har även visat sig vara tillräckligt valid för att kunna mäta en studies vetenskapliga kvalitet (de Morton, 2009).
Etiska överväganden
Vid en litteraturstudie hämtas fakta från artiklar vilket innebär att personer inte kan komma till skada eller behandlas oetiskt. Artiklarna har granskats av en person där författaren till uppsatsen försökt hålla sig så objektiv som möjligt till resultat och inkluderat dessa oavsett utfall.
9
Resultatredovisning
Resultatet redovisar 8 olika studier och innehåller 6 olika behandlingsmetoder, 2 vibrationsterapier, triggerpunktsbehandling, open- och closed kinetic chain övningar, excentrisk träning, balansträning, plyometrisk träning och kryoterapi. Resultaten redovisas nedan varje utfallsmått för sig. För resultat i tabellform se tabell 3.
Smärta
Tre artiklar hade smärta som utfallsmått. Velazquez-Saornil et al., (2017) visade i sin studie att triggerpunkts dry needling (TrP-DN) tillsammans med ett rehabiliteringsprogram inte har några statistiskt signifikanta fördelar för att minska smärta jämfört med enbart ett
rehabiliteringsprogram då båda interventioner hade liknande resultat.
Träningsscheman som består av closed kinetic chain (CKC) övningar har visats vara bättre för att minska smärta hos en patient än open kinetic chain (OKC) övningar (Ucar et al., 2014). I en studie som undersöker plyometrisk träning så redovisar de att i ett smärtlindrande syfte så finns det ingen signifikant skillnad mellan högintensiv- (HPT) eller lågintensiv plyometrisk träning (LPT). Båda visar kliniska signifikanta förbättringar i smärtlindring p<0.001
(Chmielewski et al., 2016).
Funktionell förmåga
Funktion mäts i fyra studier med olika utfallsmått; WOMAC, funktionella tester och IKDC. I denna grupp redovisas inte den funktion som mäts med Lysholm scale eller KOOS.
TrP-DN + träning visade inga signifikanta fördelar för att öka funktion jämfört med bara träning, båda grupper visade statistiskt signifikanta förbättringar i WOMAC (Velazquez-Saornil et al., 2017).
Högintensiv excentrisk träning (HRT) och lågintensiv exentrisk träning (LRT) visar liknande positiva resultat i knäfunktion efter ett 20 veckors program (Bieler et al., 2014).
Whole body vibration therapy (WBVT) har tillsammans med träning visat signifikant bättre resultat i funktionella tester som shuttle run, p=0.036 än enbart träning. Vid enbenshopp visade både grupper signifikanta förbättringar. Det fanns inga skillnader i resultat vid test av trippelhop och cariocra test mellan de båda grupperna (Fu et al., 2013).
HPL och LPT visade båda signifikanta förbättringar i IKDC p<0.001 och i vertikalhopp p=0.001 men det var ingen signifikant skillnad mellan de båda grupperna (Chmielewski et al., 2016).
10
Stabilitet
Stabilitet testas i fyra studier. TrP-DN med träning och enbart träning visade båda statistiskt signifikanta ökningar i stabilitet mätt med SEBT. Det fanns dock ingen signifikant skillnad mellan de båda grupperna (Velazquez-Saornil et al., 2017).
Balansträning under en 2 veckors period undersöktes för att öka stabiliteten hos patienter som genomgått ACLR. Resultaten visade att balansträning inte gav några signifikanta förbättringar för statisk stabilitet. Dynamisk stabilitet testades och visade små försämringar men inget signifikant (Akbari, Ghiasi, Mir, & Hosseinifar, 2015).
WBVT plus träning visade signifikant bättre resultat vid stabilitetstester utförda med stängda ögon än enbart träning. Tester gjordes även på positionstest där patienten ska återgå till en viss grad flexion, där visade sig ingen av grupperna få några signifikanta förbättringar (Fu et al., 2013).
En studie visar att balansen när patienten blundar visar ingen signifikant förbättring över tid men visar en signifikant skillnad mellan grupperna där WBV fått bättre resultat (Pistone et al., 2016).
Muskelstyrka
Tre artiklar använde muskelkraft som utfallsmått.
HRT visade en signifikant förbättring i styrka jämfört med LRT vid mätning med
dynamometer. HLR visade under hela perioden på 20 veckor ett bättre styrkevärde och hade under båda undersökningstillfällena vecka 14 p=0.027 och vecka 20 p=0.006 signifikant bättre resultat än LRT (Bieler et al., 2014).
Whole body vibration (WBV) tillsammans med träning visade signifikant bättre resultat än enbart träning vid mätning av extension i knäleden vid det andra mättillfället. Vid det trejde mättillfället visade båda grupper signifikant förbättring från första mätningen. WBV visade även signifikant förbättring från andra mätningen. Vid test av flexionsstyrka så visade båda grupper signifikanta förbättringar från första mätning vid både andra och tredje mätningen p<0.001. Här fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna (Pistone et al., 2016).
WBVT och träning visade signifikant bättre styrka i quadriceps vid isotoniska tester än enbart träning 6 månader postoperativt i 60gr p=0.012, 180gr p=0.013 och 300gr p=0.005. Vid test av hamstrings så visade WBVT och träning bättre resultat i både 60gr och 300gr (Fu et al., 2013).
11 Hart, Kuenze, Diduch, & Ingersoll (2014) undersökte i sin studie huruvida kryoperapi innan träning, enbart träning eller enbart kryoterapi påverkar muskelstyrkan i quadriceps.
Kryoterapi innan träning visade signifikanta förbättringar efter 2 veckors behandling. Endast kryoterapi eller endast träning visade inga signifikanta förbättringar p=0.16.
Lysholm score & KOOS
Tre artiklar hade Lysholm score eller KOOS som utfallsmått. Dessa utfallsmått beskriver bland annat smärta, funktion och svullnad.
CKC och OKC visade båda bra förbättringar i Lysholm score, CKC fick dock något bättre resultat men inget signifikant (Ucar et al., 2014).
Bieler et al., (2014) redovisade i sin studie värden för både Lysholm score och KOOS. Alla värden i KOOS förbättrades signifikant i båda grupper förutom relaterad livskvalitet mellan vecka 7 och 20. Lysholm score var länge oförändrat men fick en stor ökning i slutet av rehabiliteringstiden.
WBV visade signifikant förbättring redan efter första undersökningstillfället med ett
medelvärde på 11,5±2,8. Denna förbättring var högre än det enbart träning fick vid både andra (+7±2,7) och tredjemättillfället (23,7±3,4). Samtliga med p<0.001 (Pistone et al., 2016).
12
Tabell 3. Inkluderade artiklar och deras resultat.
Författare Deltagare Intervention Kontroll Utfallsmått Resultat PEDro
scale (Velazquez -Saornil et al., 2017) n=44 M: 28 K: 16 Mellanålder: 32,9
Triggerpunkts dry needling (TrP-DN) + Rehabiliteringsprogram (RP) n=22
TrP-DN: Nålar sticks i m. vastus medialis på det skadade knät.
RP: 5 veckors program (mån-fre) som innehåller manuell ledmobilisering, rörelseträning, styrketräning, el-stimulering och balansträning. RP n=22 Smärta (VAS), ROM (analog goniometer), Stabilitet (SEBT), Funktion (WOMAC). Smärta, ROM, funktion testas vid bas, direkt efter första intervention, 24h efter, 1 vecka, 5 veckor. Stabilitet testas efter 1 vecka och 5 veckor.
Båda grupper visade statistiskt signifikanta skillnader för utfallsmåtten, VAS och WOMAC minskar, ROM och SEBT ökar. Det var dock ingen signifikant skillnad mellan de båda grupperna.
TrP-DN + RP fick upp ROM något snabbare än RP men detta är inget som är signifikant. 8/10 (Ucar et al., 2014) n= 58 M: 47 K: 11 Medelålder:-
Träningsschema med Open Kinetic Chain (OKC) övningar under en 6 månaders period.
n=28
Träningsschema med Closed Kinetic Chain (CKC) övningar under en 6 månaders period. n=30 VAS, knäflexion, låromkrets och Lysholm score. Mätningar gjordes 3 samt 6 månader postoperativt.
Båda grupper hade liknande grundmått. VAS minskade mer i CKC. Knäflexion hade en signifikant ökning i bägge grupper, dock större ökning i CKC. Lysholm score visade bra resultat i båda grupper, men även här var CKC en aning bättre. 6/10 (Bieler et al., 2014) n= 50 M: 31 K: 19 Medelålder: 29,2
Högintensiv excentrisk träning (HRT).
n: 24
Båda grupper påbörjar ett traditionellt rehabiliteringsprogram som pågår i 20 veckor. Efter vecka 8 påbörjas den excentriska träningen där vikt och reps/set anpassas till individ, stadie av rehabilitering och till vilken grupp man tillhör. Lågintensiv excentrisk träning. (LRT). n: 26 Muskelkraft (dynamometer), knäfunktion, KOOS, Lysholm score. Deltagarnas funktion bedömdes före och 7, 14 och 20 veckor efter operation.
Ingen skillnad mellan de olika grupperna innan ACLR än tiden mellan ska och operation. Antal som fullföljde hela programmet, n:38.
Muskelkraften var signifikant större hos HRT gruppen än LRT under vecka 14 p=0.027och 20 p=0.006 . Knäfunktion diffade inte mycket mellan de olika grupperna. Alla KOOS värden utom knä relaterad livskvalitet ökade signifikant i båda grupper mellan vecka 7 och 20. Lysholm score var länge oförändrat men fick en stor ökning i slutet av
rehabiliteringstiden. 6/10 (Pistone et al., 2016) n=34 M:- K:- Mellanålder: 28
Whole-body vibration protocol at optimal frequency
(WBV-OF) + Traditionellt rehabiliteringsprogram (TRP). n=17
TRP: övervakad rehabilitering, ca 90 min/5 dagar/vecka under 3 månader. Programmet består av kryoterapi, passiv rörelse, funktionell rörlighet,
proprioceptions-, gång-, styrke- och balansträning.
TRP. n=17
Lysholm score, styrka (MVC) mättes tillsammans med limb symmetry index (LSI) och balans (mäter postaralt svaj med hjälp av en tryckplatform).
Tester gjordes innan behandling, 1 månad efter operation (op) (tid 1), efter
behandling, 2 månader efter op (tid 2) och på en 3 månaders uppföljning (tid 3).
Lysholm score:
Förändringen av lysholm score hos WBV-OF+TRP under tid 1 (medelvärde 11.5±2.8) var högre än vad TRP fick under både tid 2 (+7±2.7) och tid 3(23.7±3.4). Samtliga med p<.001.
Styrka & symmetri:
Flexion: Båda grupper visade signifikanta förbättringar från tid 1 när de mättes igen vid tid 2 och 3. Ingen signifikant skillnad mellan tid 2 och 3 p<.001.. Ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Extention:
WBV-OF visade signifikanta förbättringar vid tid 2, det visade även signifikanta skillnader i resultat mellan grupperna. Vid tid 3 visade båda grupperna
signifikant förbättring från tid 1. WBV-OF visade signifikant förbättring från tid 2 och fortfarande en signifikant skillnad mellan grupperna.
Balans:
Balans när personerna blundade, ingen signifikant effekt av tiden, det vill säga blev ingen förbättring över tid, med signifikanta skillnader mellan grupperna fanns där WBV visade bättre resultat.
13 (Fu et al., 2013) n=48 M:32 K:16 Mellanålder:2 4,3
Whole-body vibration therapy (WBVT) + Traditionellt rehabiliteringsprogram (TRP). n=24
WBVT påbörjas 1 mån
postoperativt och pågår i 8 veckor. TRP. n=24
Funktionella test (Single-Legged and Triple Hop Tests, Shuttle Run and Carioca Tests), Styrka quad och hams (isokenetiska test), Joint Position Sense Test (JPST, Knät placeras i en vinkel, patient ska återgå till denna vinkel), Posturala kontrolltester. Värden mäts vidbastillfället, 3 mån postoperativt och 6 mån postoperativt.
Tester för JPST visade inga signifikanta förbättringar i resultat för varken TRP eller WBVT+TRP. Posturala kontrolltester visade signifikant bättre resultat för WBVT+TRP under utförande men stängda ögon, OSI (p=.013), API (p<.001), och MLI (p=.002).
WBVT+TRP hade signifikant bättre resultat i isotoniska tester av quadriceps 6 mån post operativt 60 deg/s (overall P = .012), 180 deg/s (overall P = .013), and 300 deg/s (overall P = .005).
För hamstrings hade WBVT+TRP bättre resultat i 60 och 300gr.
WBVT+TRP hade signifikant bättre resultat i shutte run P = .036. Vid enbenshopp hade båda grupper förbättrat sig signifikant. Fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna vid test av tripple hop och Carioca tester.
7/10 (Akbari, Ghiasi, Mir, & Hosseinifa r, 2015) n=48 M:48 K:0 Ålder: 16-35 Mellanålder: -
Patienter som genomgått ACLR. n=24
Balansträningsprogram, 30 min/dag, 6 dagar i veckan. Utförs under en 2 veckors period.
Patienter utan knäskada. n=24 Utförde ingen träning. Stabilitetstester: OSI, APSI och MLSI. Mäts med ett Biodex Balans System.
Utfallsmått bedöms före och efter intervention, alltså vecka 0 och vecka 2.
Statiskt stabilitets index visade ingen signifikant skillnad mellan de båda mätningstillfällena för träningsgruppen. Dynamiskt stabilitets index minskades något men inget som är signifikant.
5/10 (Chmielew ski et al., 2016) n=24 M: 15 K: 9 Mellanålder: 20
Högintensiv plyometrisk träning (HPT).
n=12
LPT + sprintlöpningar och fler intensivare hoppövningar under 8 veckor. Besök hos fysioterapeut för träning 2 ggr i veckan. Totalt 16 träningspass.
Lågintensiv plyometrisk träning (LPT).
n=12
Löpning, hopp och rörlighetsövningar under 8 veckor. Besök hos fysioterapeut för träning 2 ggr i veckan. Totalt 16 träningspass. Funktion (IKDC), Smärta (NPRS), vertikalt max hopp.
Tester utfördes före och efter intervention, alltså vecka 0 och vecka 8.
Det fanns inga signifikanta skillnader mellan de båda grupperna i någon av utfallsmåtten.
Båda grupper fick kliniska signifikanta förbättringar i IKDC (p<.001), NPRS (p<.001) och vertikalhopp (p=.001). 7/10 (Hart, Kuenze, Diduch, & Ingersoll, 2014) n=30 M:10 K:20 Medelålder: 27.3 Kryoterapi (KRYO) n=10
2 påsar krossad is appliceras anteriort och posteriort av knäleden under 20 min/dag varje dag under 2 veckor
KRYO+T n=10
KRYO utförs innan varje träningstillfälle under 2 veckor.
Träning (T) n=10 Träningen består av stretching, styrke- och balansträning. Ca 1h/träningstillfälle under 2 veckor. Quadriceps aktivering (styrka, mäts med maximal voluntary isometric contraction torque (MVIC)).
KRYO+T visade högre isometriskt vridmoment vid kontraktion efter en 2 veckors behandling/träning, från 1.6 ± 0.4Nm/Kg till 2.2 ± 0.7Nm/Kg, p=.002. Endast KRYO eller T visade inga signifikanta förbättringar p=.16.
6/10
ROM=range of motion, SEBT=start excursion balance test, VAS=visual analogue scale, WOMAC=The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, NPRS= Numeric Pain Rating Scale, IKDC= International Knee Documentation Committee, OSI=The overall stability index, APSI=anteroposterior stability index, MLSI=mediolateral stability index, MVC=maximal isometric voluntary contraction, MLI=medial-lateral stability index.
14
Diskussion
- Metoddiskussion
En utökning av sökmotorer som exempelvis Cinahl, Web of Science eller Google Scholar skulle kunnat förbättra utbudet av artiklar. Samtidigt så finns de flesta artiklar att hitta i PubMeds databas då denna täcker de flesta vetenskapliga artiklar inom området medicin och rehabilitering. Samtidigt finns relevanta fysioterapeutiska artiklar att hitta i PEDro.
Författaren hade mer erfarenhet av sökmotorerna PubMed och PEDro och var därför en bidragande faktor till att just dessa två användes framför någon annan.
Sökord i både MESH-termer och i fritext skulle i efterhand experimenterats fram bättre. Test av andra relevanta termer och ord skulle därför kunnat förbättra relevansen och antalet träffar på varje sökning. Efter olika försök så hade just detta i sökmotorn PEDro hade förändrat sökträffarna väldigt mycket där sökordet var formulerat i fritext.
Avgränsningar, exklutionskriterier och inklusionskriterier som användes vid sökning av artiklar användes för att optimera sökresultaten till de senaste årenoch för att få RCT studier. Genom att ta med artiklar som var äldre än fem år så skulle självklart utbudet av artiklar utökats men man hade inte svarat på syftet som studien vill uppnå, rehabilitering från just de senaste åren. Om fler studier än RCT studier skulle inkluderarats, som exempelvis pilotstudier eller liknande
Valet att använda PEDro som sökmotor anser författaren i efterhand ha varit ett dåligt beslut. Detta då sökningar i efterhand gjorts med exakt samma sökord och i samma sökmotor där vissa artiklar inte dyker upp. Användning av en annan sökmotor hade kunnat underlätta för en annan person att återskapa samma sökning och få liknande resultat.
En studie har visat att Cochrane kan anses som ett bättre alternativ för kvalitetsgranskning än PEDro scale vid granskning av vetenskapliga RCT studier (Armijo-Olivo et al., 2015). Trots detta så valdes PEDro scale då författaren har mer kunskap om verktyget.
Valet av PEDro scale gjordes också imån av tidssparande då sex av studierna fanns att hitta på genom olika sökningar på PEDro. Man fick därav studierna granskade av personer som har erfarenhet och kunskap inom ämnet. Kvalitetsgranskningen som utförts av författaren själv kan ha bedömts fel då författaren inte har stor kunskapsnivå för att själv kunna bedöma den vetenskapliga kvalitén.
15
- Resultatdiskussion
Åtta artiklar inkluderades i resultatet. I dessa artiklar redovisas totalt 6 olika behandlingsmetoder.
I bakgrunden redovisades tidigare studier som undersökt bland annat OKC och CKC. Där visade studierna på att OKC övningar kan leda till ett ospänt knätsligament vilket leder till en instabilitet. Wright et al. (2008) redovisas dock ingen speciell övning som kan orsaka detta. Det kommer även fram i studien att just OKC övningar inte är helt säkra att utföra för patienten förrän 6 veckor postoperativt (Wright et al., 2008). Även en annan studie har visat på att CKC kan vara säkrare för patienter att utföra för att få en minskning av smärta (Jewiss et al., 2017). Resultatet ur detta arbete på OKC och CKC visar på att CKC övningar ger ett bättre men inga signifikant bättre resultat i både knäflexion och Lysholm scale. Studien visade inte på några skillnader i styrka mellan grupperna (Ucar et al., 2014). Dessa resultat stämmer överens med tidigare studier där det inte finns några skillnader i styrkenivå mellan grupperna men att OKC övningar kan upplevas ge en sämre stabilitetskänsla vilket reflekteras av det sämre värdet i Lysholm scale.
Resultaten från Wright et al. (2008), Jewiss et al. (2017) och Ucar et al. (2014) visar att både OKC och CKC övningar kan vara användbara i rehabilitering efter en ACLR där CKC kan ha en liten fördel för stabilitetskänsla och kan även påbörjas tidigare i rehabiliteringen än OKC övningar.
Terapi med helkroppsvibrationer togs upp av två inkluderade artiklar, Fu et al. (2013) och Pistone et al. (2016). Båda studier visade att vibrationsterapi kan ge signifikanta förbättringar för en patients balans och posturala kontroll vilket ofta är nedsatt efter en ledbandsskada. Det visade även att vibrationsterapi kan ge en förbättring i både styrka och funktionella tester (Fu et al., 2013; Pistone et al., 2016). Detta kan därför vara bra att inkludera i ett
rehabiliteringsprogram för patienter som gått igenom en ACLR. Vibrationsterapi i början av en rehabiliteringsperiod skulle kunna göra att patienten snabbare återfår en bra
proprioception, balans och posturala kontroll för att eventuellt kunna återgå till mer
funktionell träning i ett snabbare skede samtidigt som det även kan vara fördelaktigt för både styrka och funktion.
Något som var intressant ur resultatet från detta arbete var att enbart balansträning inte visade några signifikanta förbättringar efter en två veckors period av nästan daglig balansträning (Akbari et al., 2015). Om man skulle utfört studien under en lite längre period skulle man då fått ett annat resultat? Detta kommer även att diskuteras senare i resultatdiskussionen.
16 Några av de inkluderade artiklarna i arbetet utförde bara sin intervention under en kort tid, 2– 5 veckor. Detta kan påverka resultatet i studierna. Eftersom rehabiliteringen efter en ACLR är väldigt lång så kan man därför inte få en bild av hur dessa interventioner skulle påverka en patients smärta, funktion, stabilitet eller muskelkraft på lång sikt. Ofta syns tydliga
signifikanta förbättringar efter interventionen men detta kan vara på grund av att funktion smärta med mera är så pass nedsatt efter en operation och att det oavsett intervention hade kunnat bli bättre under samma tidsperiod. Det hade därför varit intressant att se vad dessa interventioner hade gett för resultat under en längre tid.
I de studier som jämförde en högintensiv intervention med en lågintensiv så var det inte förvånande att just muskelstyrka var det som skilde grupperna åt då den ena gruppen fick mer träning och därför mer tid till att öka muskelstyrkan (Bieler et al., 2014). Det intressanta var att det inte visade sig vara någon signifikant skillnad mellan lågintensiv och högintensiv träning för funktion eller smärtlindring när man utför excentrisk och plyometrisk träning (Bieler et al., 2014; Chmielewski et al., 2016). Man kan alltså involvera en patient i
lågintensiv excentrisk och plyometrisk träning och få liknande resultat för patientens funktion och smärtlindring som när man utför högintensiv träning. Detta gör det enkelt att stegra träningen för patienten och minska risken för skador om man skulle påbörja denna sort av träning tidigt.
Konklusion
Vibrationsterapi har visat sig vara effektiv för att återfå den posturala kontrollen. Högintensiv träning har en stor påverkan på muskelstyrka medan det inte finns några signifikanta
skillnader mellan hög- och lågintensiv excentrisk och plyometrisk träning på funktion eller smärtlindring. Både OKC och CKC övningar kan vara användbara i rehabiliteringen där CKC kan vara ett säkrare alternativ i början av en rehabiliteringsprocess.
17 Referenser
Akbari, A., Ghiasi, F., Mir, M., & Hosseinifar, M. (2015). The effects of balance training on static and dynamic postural stability indices after acute ACL reconstruction. Glob J Health Sci. 2015 Jul 31;8(4):68-81 Canada: doi:10.5539/gjhs.v8n4p68 [doi]
Ardern, C. L., Webster, K. E., Taylor, N. F., & Feller, J. A. (2011). Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: A systematic review and
meta-analysis of the state of play. Br J Sports Med. 2011 Jun;45(7):596-606 England: doi:10.1136/bjsm.2010.076364 [doi]
Armijo-Olivo, S., da Costa, B. R., Cummings, G. G., Ha, C., Fuentes, J., Saltaji, H., & Egger, M. (2015). PEDro or cochrane to assess the quality of clinical trials? A
meta-epidemiological study. PLoS One. 2015 Jul 10;10(7):e0132634 United States: doi:10.1371/journal.pone.0132634 [doi]
Bieler, T., Sobol, N. A., Andersen, L. L., Kiel, P., Lofholm, P., Aagaard, P., . . . Beyer, N. (2014). The effects of high-intensity versus low-intensity resistance training on leg extensor power and recovery of knee function after ACL-reconstruction. Biomed Res Int. 2014;2014:278512 United States: doi:10.1155/2014/278512 [doi]
Bojsen-Møller, F., & Dyhre-Poulsen, P. (2000). Rörelseapparatens anatomi (1 uppl ed.). Stockholm: Liber.
Chmielewski, T. L., George, S. Z., Tillman, S. M., Moser, M. W., Lentz, T. A., Indelicato, P. A., . . . Leeuwenburgh, C. (2016). Low- versus high-intensity plyometric exercise during rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2016 Mar;44(3):609-17 United States: The Author(s). doi:10.1177/0363546515620583 [doi] Cimino, F., Volk, B. S., & Setter, D. (2010). Anterior cruciate ligament injury: Diagnosis,
management, and prevention. Am Fam Physician. 2010 Oct 15;82(8):917-22. United States: doi:d8495 [pii]
de Morton, N. A. (2009). The PEDro scale is a valid measure of the methodological quality of clinical trials: A demographic study. Aust J Physiother. 2009;55(2):129-33. Australia: doi:S0004-9514(09)70043-1 [pii]
18 Esmaili Jah, A. A., Keyhani, S., Zarei, R., & Moghaddam, A. K. (2005). Accuracy of MRI in
comparison with clinical and arthroscopic findings in ligamentous and meniscal injuries of the knee. Acta Orthop Belg. 2005 Apr;71(2):189-96. Belgium:
Fu, C. L., Yung, S. H., Law, K. Y., Leung, K. H., Lui, P. Y., Siu, H. K., & Chan, K. M. (2013). The effect of early whole-body vibration therapy on neuromuscular control after anterior cruciate ligament reconstruction: A randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2013 Apr;41(4):804-14 United States: doi:10.1177/0363546513476473 [doi] Granan, L. P., Forssblad, M., Lind, M., & Engebretsen, L. (2009). The scandinavian ACL
registries 2004-2007: Baseline epidemiology. Acta Orthop. 2009 Oct;80(5):563-7 England: doi:10.3109/17453670903350107 [doi]
Hart, J. M., Kuenze, C. M., Diduch, D. R., & Ingersoll, C. D. (2014). Quadriceps muscle function after rehabilitation with cryotherapy in patients with anterior cruciate ligament reconstruction. Journal of athletic training 49(6) · October 2014 United States:
doi:10.4085/1062-6050-49.3.39 [doi]
Hart, J. M., Pietrosimone, B., Hertel, J., & Ingersoll, C. D. (2010). Quadriceps activation following knee injuries: A systematic review. J Athl Train. 2010 Jan-Feb; 45(1): 87– 97.United States: doi:10.4085/1062-6050-45.1.87 [doi]
Huang, W., Zhang, Y., Yao, Z., & Ma, L. (2016). Clinical examination of anterior cruciate ligament rupture: A systematic review and meta-analysis. Acta Orthop Traumatol Turc. 2016;50(1):22-31 Turkey: doi:10.3944/AOTT.2016.14.0283 [doi]
Jewiss, D., Ostman, C., & Smart, N. (2017). Open versus closed kinetic chain exercises following an anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic review and meta-analysis. J Sports Med (Hindawi Publ Corp). 2017;2017:4721548 United States: doi:10.1155/2017/4721548 [doi]
Karolinska institutet. (2018). Svensk MeSH. Hämtat 2018-11-28 från https://mesh.kib.ki.se/ Kendall, F. P., & Kendall, F. P. (2005). Muscles, testing and functions with posture and pain
19 Kinikli, G. I., Yuksel, I., Baltaci, G., & Atay, O. A. (2014). The effect of progressive eccentric and concentric training on functional performance after autogenous hamstring anterior cruciate ligament reconstruction: A randomized controlled study. Acta Orthop Traumatol Turc. 2014;48(3):283-9 Turkey: doi:10.3944/AOTT.2014.13.0111 [doi]
Kruse, L. M., Gray, B., & Wright, R. W. (2012). Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic review. Unit J Bone Joint Surg Am. 2012 Oct 3;94(19):1737-48ed States: doi:10.2106/JBJS.K.01246 [doi]
LaBella, C. R., Hennrikus, W., Hewett, T. E., & Council on Sports Medicine and Fitness, and Section on Orthopaedics. (2014). Anterior cruciate ligament injuries: Diagnosis,
treatment, and prevention. Pediatrics. 2014 May;133(5):e1437-50 United States: by the American Academy of Pediatrics. doi:10.1542/peds.2014-0623 [doi]
Maher, C. G., Sherrington, C., Herbert, R. D., Moseley, A. M., & Elkins, M. (2003). Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther. 2003 Aug;83(8):713-21. United States:
Makhmalbaf, H., Moradi, A., Ganji, S., & Omidi-Kashani, F. (2013). Accuracy of lachman and anterior drawer tests for anterior cruciate ligament injuries. Arch Bone Jt Surg. 2013 Dec; 1(2): 94–97. Iran:
Mulligan, E. P., McGuffie, D. Q., Coyner, K., & Khazzam, M. (2015). The reliability and diagnostic accuracy of assessing the translation endpoint during the lachman test. Int J Sports Phys Ther. 2015 Feb;10(1):52-61. United States:
PEDro Physiotherapy Evidence Database. (2018). PEDro scale. Hämtat 2018-02-26 från https://www.pedro.org.au/english/downloads/pedro-scale/
Pistone, E. M., Laudani, L., Camillieri, G., Di Cagno, A., Tomassi, G., Macaluso, A., & Giombini, A. (2016). Effects of early whole-body vibration treatment on knee neuromuscular function and postural control after anterior cruciate ligament
reconstruction: A randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2016 Nov 11;48(10):880-886 Sweden: doi:10.2340/16501977-2150 [doi]
20 Reiman, M. P., Reiman, C. K., & Decary, S. (2018). Accuracy of the lever sign to diagnose
anterior cruciate ligament tear: A systematic review with meta-analysis. Reiman, M. P., Reiman, C. K., & Decary, S. (2018). Accuracy of the lever sign to diagnose anterior cruciate ligament tear: A systematic review with meta-analysis. Int J Sports Phys Ther. 2018 Aug;13(5):774-788 United States:
Samuelsen, B. T., Webster, K. E., Johnson, N. R., Hewett, T. E., & Krych, A. J. (2017). Hamstring autograft versus patellar tendon autograft for ACL reconstruction: Is there a difference in graft failure rate? A meta-analysis of 47,613 patients. Clin Orthop Relat Res. 2017 Oct;475(10):2459-2468 United States: doi:10.1007/s11999-017-5278-9 [doi] Solomonow, M., Baratta, R., Zhou, B. H., Shoji, H., Bose, W., Beck, C., & D'Ambrosia, R.
(1987). The synergistic action of the anterior cruciate ligament and thigh muscles in maintaining joint stability. The American Journal of Sports Medicine, 15(3), 207–213 United States: doi:10.1177/036354658701500302 [doi]
Stanitski, C. L., Harvell, J. C., & Fu, F. (1993). Observations on acute knee hemarthrosis in children and adolescents. Pediatr Orthop 1993;13:506-10. United States:
Svenska korsbandsregistret. (2016). Årsrapport från 2016. Hämtat 2018-02-19 från https://aclregister.nu/info/rapport2016.pdf
Ucar, M., Koca, I., Eroglu, M., Eroglu, S., Sarp, U., Arik, H. O., & Yetisgin, A. (2014). Evaluation of open and closed kinetic chain exercises in rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. J Phys Ther Sci. 2014 Dec; 26(12): 1875–1878. Japan: doi:10.1589/jpts.26.1875 [doi]
Velazquez-Saornil, J., Ruiz-Ruiz, B., Rodriguez-Sanz, D., Romero-Morales, C.,
Lopez-Lopez, D., & Calvo-Lobo, C. (2017). Efficacy of quadriceps vastus medialis dry needling in a rehabilitation protocol after surgical reconstruction of complete anterior cruciate ligament rupture. Medicine (Baltimore). 2017 Apr;96(17):e6726. United States: doi:10.1097/MD.0000000000006726 [doi]
Wright, R. W., Preston, E., Fleming, B. C., Amendola, A., Andrish, J. T., Bergfeld, J. A., . . . Williams, G. N. (2008). A systematic review of anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation: Part II: Open versus closed kinetic chain exercises, neuromuscular
21
electrical stimulation, accelerated rehabilitation, and miscellaneous topics. J Knee Surg. 2008 Jul;21(3):225-34.Germany:
Zelisko, J. A., Noble, H. B., & Porter, M. (1982). A comparison of men's and women's professional basketball injuries. The American Journal of Sports Medicine, 10(5), 297– 299. United States: doi:10.1177/036354658201000507 [doi]
