• No results found

Postoperativt vårdförlopp hos patienter med misstänkt OSAS

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Postoperativt vårdförlopp hos patienter med misstänkt OSAS"

Copied!
20
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Medicin C, MC555G Självständigt arbete, Kandidatuppsats, 15 poäng

Maj 2018

Postoperativt vårdförlopp hos

patienter med misstänkt OSAS

Författare: Joel Thunberg Handledare: Stephan Schwager, överläkare, Anestesi och intensivvårdskliniken,

(2)

2

Sammanfattning

Inledning: Prevalensen för obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) uppskattas till 2–4% hos befolkningen och majoriteten av dessa tros vara odiagnostiserade och således också obehandlade. Patienter med OSAS har ökad risk för postoperativa komplikationer och till följd av detta screenas patienter preoperativt via frågeformuläret STOP-Bang. Om de bedöms som riskpatienter får de ökad vård postoperativt. Vi har undersökt hypotesen att det finns en skillnad i postoperativt vårdförlopp mellan två grupper av patienter som båda anses vara riskpatienter för obehandlad OSAS.

Metod: Retrospektiv journalgranskning av patienter, där OSAS-misstanke förelegat, som genomgått kirurgi krävande vård på postoperativ avdelning. Operationerna har genomförts på Universitetssjukhuset Örebro 2017.01.23-2018.02.23. Journalgranskningen gjordes med avseende på demografi, operationstyp och postoperativa komplikationer i samband med vårdtiden. Postoperativt övervakades de för eventuell apné, hypopné, desaturation och översedering och utifrån detta delades de in i grupperna 0–1 eller 2–3 händelser postoperativt. Resultat: Studien inkluderade 198 patienter. Demografiskt var grupperna lika men operationstyp skiljde sig mellan grupperna, där patienter med 2–3 händelser i hög grad genomgick ortopediska operationer. Respiratoriska komplikationer och förlängd vård på postoperativ avdelning var statistiskt signifikant olika mellan grupperna, men inte kardiella händelser, intensivvård och död.

Slutsats: Att patienter med misstänkt OSAS och 2–3 händelser postoperativt stannar längre på postoperativ avdelning beror med största sannolikhet på aktuella riktlinjer på sjukhuset. Det förekom fler respiratoriska komplikationer i gruppen med 2–3 händelser och detta kan tolkas som att den övervakning man bedriver identifierar riskpatienter för respiratoriska händelser. Hypotesen kan därmed bekräftas vad gäller respiratoriska komplikationer och förlängd vård.

(3)

3

Ordlista

AHI = Apné-hypopné index

ASA = American Society of Anesthesiologists BiPAP = Bilevel Positive Airway Pressure CPAP = Continuous Positive Airway Pressure NRS = Numeric Rating Scale

OSAS = Obstruktivt Sömnapnésyndrom RASS = Richmond Agitation-Sedation Scale

STOP-Bang = Snoring, Tiredness, Observed apnea, Blood pressure, BMI, Age, Neck Circumference och Male Gender

USÖ = Universitetssjukhuset Örebro ÖNH - Öron, näsa och hals.

(4)

4

Innehållsförteckning

SAMMANFATTNING ... 2 ORDLISTA ... 3 INLEDNING ... 5 MÅL ... 7 SYFTE ... 7 HYPOTES ... 7 NOLLHYPOTES... 7

MATERIAL OCH METODER ... 7

STATISTIK ... 8 ETIK ... 9 RESULTAT ... 9 DISKUSSION ... 12 BEGRÄNSNINGAR ... 14 SLUTSATS ... 14 REFERENSER ... 15 BILAGA A ... 18 BILAGA B ... 19 BILAGA C ... 20

(5)

5

Inledning

Obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS), även kallat obstruktiv sömnapné (OSA) [1], är en sjukdom som karakteriseras av en fullständig eller partiell luftvägsobstruktion orsakad av att svalget kollapsar under sömnen. När svalget faller samman påverkas luftflödet till den grad att det antingen blir reducerat (s.k. hypopné) eller helt uteblir (s.k. apné) [2,3]. En apné innebär ett andningsuppehåll i mer än 10 sekunder trots inspiratoriska försök. En hypopné definieras som någon av följande tre händelser: (1) > 50% minskat respiratoriskt inflöde, (2) < 50% minskat respiratoriskt inflöde med samtidig desaturation eller (3) < 50% minskat respiratoriskt inflöde med elektroencefalografi som visar tecken på uppvakning. Tillsammans resulterar dessa händelser i symtomen vid OSAS vilket är ljudliga snarkningar, fragmenterad sömn och dagtrötthet. För att få diagnosen OSAS krävs att någon av följande punkter uppfylls:

• ≥ 5 apnéer eller hypopnéer under en timme kombinerat med symtom som exempelvis dagtrötthet eller försämrad kognition.

• ≥ 15 apnéer eller hypopnéer oavsett symtom eller inte under en timme [3].

För att dela in OSAS i olika svårighetsgrader används apné-hypopné index (AHI). Detta beräknas genom att räkna antalet apnéer eller hypopnéer per timme sömn. Med hjälp av dessa kan man klassificera OSAS i tre grupper, ”mild” vid AHI 5–14, ”medelsvår” vid AHI 15–30 och ”svår” OSAS vid AHI >30 [4].

Några riskfaktorer för OSAS är manligt kön, hög ålder, rökning och alkoholkonsumtion. Obesitas, ett BMI över 30 kg/m2 [5], är dock den riskfaktor som starkast kan kopplas till OSAS och ungefär 70% av patienterna med OSAS har även obesitas [6]. Det har beräknats att en viktökning på 10% ökar risken att utveckla OSAS med sex gånger [3]. För att behandla OSAS är Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) det bästa alternativet. Enligt randomiserade studier förbättrar det komorbiditet i form av hypertoni [7,8]. Behandling kan även vara kirurgisk, som syftar till att öka diametern i övre luftvägarna, eller via en bettskena som drar fram underkäken, tungbasen, mjuka gommen och epiglottis. Om kirurgi eller bettskena har effekt på blodtrycket är dock inte klargjort [9]. För att diagnostisera OSAS är golden standard så kallad polysomnografi, men detta är en dyr diagnostik och kostar på Universitetssjukhuset Örebro (USÖ) runt 15 000 kronor per undersökning år 2018 [10,11].

Prevalensen av OSAS varierar mellan olika studier men uppskattas till 2–3,5% hos vuxna kvinnor och 4–6,8% hos vuxna män [12,13]. Dessa studier är från USA men prevalensen är likartad i länder i andra världsdelar. Länder där man studerat prevalensen i befolkningen och kommit fram till liknande resultat är Kina, Korea, Indien och Australien [14].

(6)

6

I en studie där 1090 personer mellan 30–60 år fick genomgå polysomnografi visade det sig att 93% av kvinnorna och 80% av männen där polysomnografi visade medelsvår till svår OSAS hade detta utan diagnos. Om även de med mild OSAS räknades med hade 98% av kvinnorna och 93% av männen ingen diagnos trots sjukdom [12].

Studier har visat att patienter med OSAS har ökad risk för både lättare komplikationer (exempelvis hypoxemi) och allvarliga komplikationer (exempelvis behandling på intensivvårdsavdelning och reintubering) i samband med operation [15,16]. Även risken för olika kardiovaskulära komplikationer och död ökar med stigande svårighetsgrad av OSAS och vid medelsvår och svår OSAS är risken högst [17].

Patienter med OSAS har ökad risk för övre luftvägsobstruktion vid administration av centraldämpande läkemedel redan vid minimala doser. Dessa patienter har redan innan man tillför centraldämpande läkemedel försämrad förmåga att hålla övre luftvägen öppen vilket gör narkos än mer problematiskt [18].

Till följd av nämnda försvårande omständigheter för patienter med OSAS i samband med kirurgi är det intressant att veta hur många patienter som har OSAS och genomgår kirurgi. Detta varierar mellan olika operationstyper och incidensen för patienter som skulle genomgå obesitaskirurgi var 70% i en studie där alla patienter preoperativt bedömdes med polysomnografi [19]. Av alla typer av operationer som genomfördes under narkos var prevalensen polysomnografi-diagnostiserad OSAS 7,2% i en studiepopulation på 43 576 individer [20]. Dock finns en begränsning i denna studie då man inte vet hur många patienter som genomgick kirurgi och hade odiagnostiserad OSAS.

I en amerikansk studie fann man att uppskattningsvis 60% av alla personer som har odiagnostiserad OSAS inför en operation förblir oupptäckta om inte screeningformulär används. Detta innebär att de opereras utan att vården har vetskap om deras sjukdom [21]. Med bakgrund av detta ha man infört ett validerat screeningformulär på USÖ för att preoperativt finna patienter med OSAS. Formuläret heter STOP-Bang vilket står för snoring, tiredness, observed apnea, blood pressure, BMI, age, neck circumference och male gender (se Bilaga A). STOP-Bang är validerat i flera studier. De fyra första frågorna är subjektiva och de fyra sista är demografiska [22,23]. Vid positivt utfall i detta screeningformulär får patienten ökad postoperativ övervakning jämfört med den normala övervakningen på postoperativ avdelning.

(7)

7

Mål

Syfte

Syftet med denna studie är att undersöka om det föreligger en skillnad i postoperativt vårdförlopp hos två grupper av patienter vilka båda är bedömda som riskpatienter för obehandlad OSAS. Jämförelsen görs med avseende på antalet komplikationer mellan patienter som haft 0–1 händelse postoperativt och 2–3 händelser postoperativt.

Hypotes

Hypotesen är att de patienter som bedömts som riskpatienter preoperativt för OSAS och drabbats av 2–3 händelser postoperativt har ökad mängd komplikationer under vårdtiden jämfört med de som har 0–1 händelse postoperativt.

Nollhypotes

Nollhypotesen är att de patienter som bedömts som riskpatienter preoperativt för OSAS och drabbats av 2–3 händelser postoperativt inte har ökad mängd komplikationer under vårdtiden jämfört med dem som har 0–1 händelse postoperativt.

Material och metoder

Inför operation ska alla patienter ha skickat in en hälsodeklaration där en fråga om snarkning eller diagnostiserad OSAS finns med. De som besvarat frågan med "ja" ska bedömas av narkosläkare men även patienter som inte fångas upp i sin hälsodeklaration och ska genomgå stor kirurgi eller anses vara riskpatienter av annan anledning bör träffa narkosläkare preoperativt. Bedömning av narkosläkare sker innan operation med hjälp av screeningformuläret STOP-Bang (se Bilaga A). Poängskalan i detta formulär går från 0–8 poäng och man får antingen noll eller ett poäng per fråga. På USÖ betraktas alla patienter med fyra eller fler poäng på STOP-Bang, samt patienter som har diagnostiserad men inte behandlad OSAS, som riskpatienter.

Vid fyra poäng har sensitiviteten beräknats till 60% och specificiteten till 60,6%. STOP-Bang-score på fyra poäng har beräknats ge positivt prediktivt värde på 76,6% och negativt prediktivt värde på 41,2%. Sensitiviteten sjunker till 0,8% vid åtta poäng på STOP-Bang samtidigt som specificiteten ökar till 98,7% [24].

Väl på postoperativ avdelning blir alla patienter som bedömts som riskpatienter övervakade. Övervakningen sker under totalt 90 minuter och delas in i tre på varandra följande 30-minuters

(8)

8

intervall. Om ett eller flera symtom inträffar under ett tidsintervall definieras det som en händelse, för händelsedefinition se Bilaga B. Således, maximala antalet händelser kan vara tre stycken oavsett antalet symtom per 30-minuters period. Symtomen som övervakades var: apnéer, bradypnéer, desaturationer och översedering. Sedering mäts via den validerade svenska översättningen av Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS), se Bilaga C (bifogas med tillstånd av författare K. Samuelsson) [25]. Vid RASS på ≤ -3 samtidigt som smärtskattning visar mer än 5 via Numeric Rating Scale (NRS), från 0–10, så räknas det också som en händelse. Hög smärta ökar behovet av smärtlindring vilket kan ge ytterligare apnéer, bradypnéer eller desaturationer [18].

Har patienten händelser i två eller tre av de totalt tre 30-minutersperioderna bör patienten övervakas ytterligare på postoperativ avdelning enligt riktlinjer (se Bilaga B). Händelserna måste inte vara av samma symtom utan kan exempelvis vara en apné i tidsintervall ett och tre desaturationer i tidsintervall två.

Patienter som fallit ut som riskpatienter för OSAS, via STOP-Bang, eller har diagnostiserad OSAS och genomgått kirurgi på USÖ mellan 2017.01.23 och 2018.02.23 har granskats i denna uppsats. Deras journaler i region Örebros journalsystem har studerats med avseende på demografiska faktorer och postoperativa komplikationer. De demografiska faktorerna var: BMI, ASA-score, ålder, pågående regelbunden rökning och kön. Postoperativa komplikationer under vårdtiden definierades som något av följande i samband med vårdtiden:

• vård på intensivvårdsavdelning på respiratorisk indikation • förlängd vård på postoperativ avdelning

• någon hjärtkomplikation

• någon respiratorisk komplikation • död.

Någon hjärtkomplikation innebar ny hjärtarytmi, hjärtischemi bekräftad på elektrokardiogram, hjärtinfarkt påvisad genom troponinstegring eller hjärtstillestånd. Någon respiratorisk komplikation definierades som behov av respiratorisk vård utöver standardiserad vård på postoperativ avdelning, såsom vård med CPAP.

Statistik

All data bearbetades i Microsoft Excel version 16.11.1 samt SPSS Statistics Version 23. I Microsoft Excel beräknades median och interquartile range (IQR) och övriga beräkningar gjordes i SPSS. För att identifiera normalfördelning för kontinuerliga variabler har

(9)

Shapiro-9

Wilks test använts. Jämförelse av icke-parametriska värden gjordes med Mann-Whitney U-test. För analys av nominala variabler har Pearsons Chi2-test använts. Signifikansnivån definierades som p < 0,05 för samtliga test

Etik

Patientjournaler har granskats inom ramen för kvalitetsgranskning. Uppsatsen kommer inte publiceras i någon tidskrift och resultaten kommer heller inte användas i någon studie. Patientjournalerna har studerats och protokoll från postoperativ avdelning har förvarats inlåsta när de inte använts.

All data som presenteras är anonymiserad och då endast ett begränsat antal parametrar presenteras och även oftast presenteras i grupp bedöms risken att patienterna ska kunna identifieras som liten. I de fall som data behöver skrivas ut om enskilda patienter, som vid beskrivning av postoperativa komplikationer, så presenteras dessa ensamma utan andra faktorer som skulle kunna möjliggöra identifiering såsom kön, ålder, BMI eller liknande. Detta gör att risken att patienterna skulle kunna identifieras fortfarande anses vara låg.

Resultat

Under studieperioden var det 225 patienter som bedömts som riskpatienter för OSAS eller hade diagnostiserad men obehandlad OSAS. I studien inkluderades 198 patienter där all demografisk data fanns tillgänglig, Figur 1 visar hur urvalsprocessen skett. Av dessa hade 146 personer 0–1 händelse postoperativt och 52 personer hade 2–3 händelser postoperativt. Patienter som reopererats under vårdtiden räknades enbart efter första operationen. Det var 27 fall som exkluderades i studien, oftast till följd av avsaknad av uppgifter i journalsystem eller ofullständigt ifyllda protokoll.

(10)

10

Figur 1. Figuren gäller alla patienter som bedömts preoperativt mellan 2017.01.23 och 2018.02.23. Patient bedöms som

riskpatient för OSAS vid obehandlad diagnostiserad OSAS eller STOP-Bang på ≥ 4 poäng. STOP-Bang = Snoring, Tiredness, Observed apnea, Blood pressure, BMI, Age, Neck Circumference och Male Gender; OSAS = Obstruktivt sömnapnésyndrom.

Shapiro-Wilks test för normalitet visade att BMI endast var normalfördelat i gruppen 2–3 händelser postoperativt. För hela studiepopulationen respektive gruppen 0–1 händelse gav testet att BMI inte var normalfördelat. För ålder var både gruppen 0–1 händelse normalfördelad och likaså gruppen 2–3 händelser. Däremot var inte ålder normalfördelat då båda grupperna analyserades tillsammans.

Det var ingen statistiskt signifikant skillnad i könsfördelning, BMI, rökning, ASA-klass och ålder i gruppen 0–1 händelse postoperativt och gruppen 2–3 händelser postoperativt (Tabell 1). Däremot sågs en skillnad beträffande typ av kirurgi (p = 0,015). Denna skillnad förklarades till stor del av att ortopediska operationer var signifikant fler i gruppen med 2-3 händelser på postoperativ avdelning (p < 0,001). Övriga operationer var inte signifikant olika mellan de båda studiegrupperna. Öron-näsa-hals (ÖNH)-operationer var däremot starkt underrepresenterade i gruppen med 2–3 händelser (gränssignifikant p = 0,07).

(11)

11

Tabell 1. Karakteristika för studiepopulationen.

Variabel Totalt (n=198) 0–1 händelser (n=146) 2–3 händelser (n=52) p-värde

Ålder 65* (48–82) 62,2‡ ± 13,5 64,0‡ ± 11,3 0,54 Kön 0,40 Kvinnor 68 (34%) 53 (36%) 15 (29%) Män 130 (66%) 93 (64%) 37 (71%) BMI, kg/m2 29,7* (22,0–37,4) 30,3* (22,1–38,5) 29,7± 4,7 0,37 Rökare 0,81 Ja 27 (14%) 19 (13%) 8 (15%) Nej 171 (86%) 127 (87%) 44 (85%) ASA-klass 0,39 I 11 (6%) 9 (6%) 2 (4%) II 131 (66%) 96 (66%) 35 (67%) III 50 (25%) 35 (24%) 15 (29%) IV 6 (3%) 6 (4%) 0 (0%) Typ av kirurgi 0,015 Ortopedisk 38 (19%) 20 (14%) 18 (35%) Handkirurgisk 16 (8%) 12 (8%) 4 (8%) Gynekologisk 16 (8%) 11 (8%) 5 (10%) Urologisk 57 (29%) 42 (29%) 15 (29%) ÖNH 22 (11%) 20 (14%) 2 (4%) Plastikkirurgi 4 (2%) 4 (3%) 0 (0%) Allmänkirurgi 36 (18%) 28 (19%) 8 (15%) Övrig 9 (5%) 9 (6%) 0 (0%)

Värdena är i absoluta tal följda av procent av totala gruppen inom parentes om inte annat anges. Händelser mäts inom tre 30-minutersperioder på postoperativ avdelning. En händelse i ett av dessa definieras som tre bradypnéer (< 8 andetag/min), en apné (≥ 10 sekunder), tre desaturationer (SpO2 < 90% trots syrgas på grimma) eller att patienten en gång är för sederad för

smärtnivån (Richmond Agitation-Sedation Scale -3 till -5 samtidigt som numeric rating scale, från 0–10, ger > 5). ÖNH = Öron, näsa och hals; ASA = American Society of Anesthesiologists; Allmänkirurgi = kirurgi utfört på kirurgkliniken. * median följd av interquartile range (IQR); ‡ medelvärde följt av standarddeviation.

Det inträffade totalt sex komplikationer exkluderat förlängd vård på postoperativ avdelning (Tabell 2). Av dessa var det tre respiratoriska komplikationer och alla dessa inträffade i patientkategorin med 2–3 händelser vilket var statistiskt signifikant annorlunda än för gruppen med 0–1 händelse postoperativt (p = 0,017). Av dessa var en patient ordinerad CPAP till natten men valde att på eget bevåg gå hem trots vårdpersonalens uppmaningar att personen borde stanna. En annan patient som tillhörde gruppen som haft 2–3 händelser postoperativt och som hamnade på intensivvårdsavdelningen efter att först ha behandlats med CPAP på postoperativ avdelning men med otillfredsställande resultat. Ytterligare en patient blev behandlad med Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP) på postoperativ avdelning och räknades in i gruppen med respiratoriska händelser.

Det inträffade en kardiell händelse vilket inte gav statistisk signifikans mellan de båda grupperna (p = 0,26). Den kardiella händelsen drabbade en patient i gruppen med 0–1 händelse

(12)

12

postoperativt. Patienten fick förmaksflimmervågor på elektrokardiogram efter operation. Patienten hade tidigare behandlats med ablation mot förmaksflimmer med tillfredställande resultat.

Patienter med 2–3 händelser postoperativt fick förlängd vård på postoperativ avdelning jämfört med gruppen med 0–1 händelse vilket var statistiskt signifikant (p < 0,001). Vid beslut om förlängd vård bestämdes längden på denna fortsatta övervakning i samråd med anestesiolog. En patient avled i samband med vårdtiden men detta var till följd av en tidigare känd cancersjukdom.

Tabell 2. Komplikationer under vårdtiden.

0–1 händelse (n=146) 2–3 händelser (n=52) p-värde Förlängd vård på postoperativ avdelning 22 (15%) 45 (87%) < 0,001

Intensivvård på respiratorisk indikation 0 (0%) 1 (2%) 0,26 Någon hjärtkomplikation 1 (0,7%) 0 (0%) 1,0 Någon respiratorisk komplikation 0 (0%) 3 (6%) 0,017

Död 1 (0,7%) 0 (0%) 1,0

Värdena är i absoluta tal följda av procent av totala gruppen inom parentes. Händelser mäts inom tre 30-minutersperioder på postoperativ avdelning. En händelse i en av dessa definieras som tre bradypnéer (<8 andetag/min), en apné (≥10 sekunder), tre desaturationer (SpO2 <90% trots syrgas på grimma) eller att patienten en gång är för sederad för smärtnivån (Richmond

Agitation-Sedation Scale -3 till -5 samtidigt som numeric rating scale, från 0–10, ger >5). Förlängd vård på postoperativ avdelning räknas då det avviker från standardövervakning.

Diskussion

Studien utfördes för att se om patienter som är bedömda som riskpatienter för OSAS, eller har diagnostiserad men obehandlad OSAS, löper större risk för postoperativa komplikationer om de drabbats av vissa händelser på postoperativ avdelning. Resultaten i denna studie visar att det finns en statistiskt signifikant skillnad i antalet respiratoriska komplikationer mellan gruppen som haft 0–1 händelse postoperativt och gruppen som haft 2–3 händelser postoperativt. De respiratoriska komplikationerna som inträffade var CPAP- och BiPAP-behandling. Skillnaden i antalet respiratoriska händelser kan troligtvis inte förklaras genom demografiska faktorer då patientgrupperna inte skiljde sig i detta. Dock skiljde operationstyp mellan grupperna och då var det statistiskt signifikant att ortopediska operationer var vanligare än övriga operationstyper i gruppen med 2–3 händelser.

(13)

13

Patienter med fler händelser på postoperativ avdelning tenderade att stanna längre för övervakning. Detta är dock med allra största sannolikhet en direkt följd av att alla patienter som har 2–3 händelser postoperativt bör stanna kvar på postoperativ avdelning för fortsatt övervakning enligt riktlinjer (se Bilaga B). Trots detta var det inte samtliga patienter med 2–3 händelser som fick fortsatt övervakning och orsakerna till detta kan vara flera men troligt är att narkosläkare bedömt att patienten varit tillräckligt stabil för att gå till avdelning.

Förutom detta sågs ingen statistiskt signifikant skillnad i antalet komplikationer i form av kardiella händelser, intensivvård och död beroende på antalet händelser på postoperativ avdelning. Baserat på dessa resultat kan hypotesen att en skillnad skulle finnas mellan de båda grupperna antas vara riktig men får stöd enbart vad gäller respiratoriska komplikationer och fortsatt vård på postoperativ avdelning.

Dessa fakta skiljer sig till viss del från resultaten som Gali et al. fick fram i sin studie, som till stor del liknar denna. I deras studie inkluderades 693 patienter och övervakades utifrån samma kriterier på postoperativ avdelning som på USÖ (se Bilaga B). Där fann man att 14 personer (27%) som bedömts som riskpatienter och som haft återkommande händelser postoperativt behövde vårdas på IVA med respiratorisk indikation. Likaså hade 17 (33%) någon respiratorisk händelse vilket är betydligt fler än resultaten i denna studie. Ingen signifikant skillnad kunde påvisas gällande kardiella händelser vilket är i linje med resultaten i denna studie. Att studien identifierar fler respiratoriska händelser kan vara för att de även följde patienter med pulsoximetri under 48 timmar efter att de lämnat den postoperativa avdelningen [10]. Orsaken till skillnaden i antalet patienter som behövde vårdas på intensivvårdsavdelning kan vara att samsjukligheten var högre i deras studie eller att man inte har samma kriterier för vård på intensivvårdsavdelning på sjukhuset där studien genomfördes som på USÖ. En viktig skillnad mellan denna studie och studien gjord av Gali et al. är att de använde ett annat preoperativt screeningformulär i sin studie vilket kallas Flemons kriterier [10].

Flemons kriterier och STOP-Bang har jämförts i en stor cohortstudie där man beräknade Cohen’s kappa till ett värde på 0,611 [26]. Detta resultat föreslås tolkas som att dessa screeningformulär ger ’väsentligen’ samma resultat [27]. Med tanke på den relativt höga andelen komplikationer hos patienterna som bedömdes som riskpatienter kliniskt i studien av Gali så är demografiska skillnader intressanta. BMI hade i den gruppen ett medelvärde på 35,1

± 6,0 i deras studie vilket antyder att deras patienter hade högre BMI då medianen BMI för studiepopulationen i vår studie var 29,7. I övrigt var de flesta demografiska faktorerna relativt lika.

(14)

14

STOP-Bang har en sensitivitet på 60% och specificitet på 60,6% vid fyra poäng och sensitiviteten sjunker samtidigt som specificiteten ökar vid högre poäng [24]. Detta innebär att troligtvis kommer många patienter utan OSAS behandlas på postoperativ avdelning som OSAS-patienter. Samtidigt så identifieras inte alla patienter via STOP-Bang på fyra poäng och även om specificiteten ökar med stigande poäng på frågeformuläret så sjunker sensitiviteten och då missas många.

Mängden postoperativa komplikationer var inte mycket högre för gruppen med 2-3 händelser postoperativt respektive gruppen med 0-1 händelse postoperativt. Utifrån dessa data kan man fundera på huruvida de ökade resurser som läggs ner på misstänkta OSAS-patienter jämfört med standardbehandling är effektivt nyttjade. Möjligen ses mindre komplikationer hos OSAS-patienterna för att de får ökad kontroll men för en sådan slutsats krävs vidare forskning.

Begränsningar

Att uppskatta prevalensen av sjukdomen OSAS har varit svårt då OSAS och OSA enligt vissa används som synonymer men enligt vissa inte anges som synonymer [6]. OSAS skulle vara OSA med symtom menar vissa. Detta har gjort det svårt att finna exakta prevalenssiffror och veta vad artikelförfattare definierar som OSAS.

För definition av postoperativa komplikationer så har ingen konsensus i forskarvärlden kring hur man definierar och graderar en postoperativ komplikation kunnat hittas. Detta är ett problem som uppmärksammats [28]. Till följd av detta har en definition använts som presenteras av Gali et al. i deras studie där samma postoperativa övervakningsprotokoll använts [10].

Slutsats

Utifrån de resultat som insamlats så kan hypotesen att skillnader skulle finnas i antalet postoperativa komplikationer mellan patienter som har 0–1 händelse och patienter med 2–3 postoperativt bekräftas, men endast när det gäller förlängd vård och mängden respiratoriska komplikationer. Vidare forskning skulle kunna rikta in sig på om STOP-Bang score på ≥ 4 är en bra gräns att dra eller om denna bör ändras för att anpassas till vårdens begränsade resurser.

(15)

15

Referenser

1. Sömnapne, obstruktiv | Svensk MeSH [Internet]. [citerad 11 april 2018]. Tillgänglig vid: https://mesh.kib.ki.se/term/D020181/sleep-apnea-obstructive

2. Zhang W, si L. Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) and hypertension: Pathogenic mechanisms and possible therapeutic approaches. Ups J Med Sci. november 2012;117(4):370–82.

3. Mannarino MR, Di Filippo F, Pirro M. Obstructive sleep apnea syndrome. Eur J Intern Med. oktober 2012;23(7):586–93.

4. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep. augusti 1999;22(5):667–89.

5. Jebb SA, Prentice AM. Single definition of overweight and obesity should be used. BMJ. oktober 2001;323(7319):999.

6. Malhotra A, White DP. Obstructive sleep apnoea. Lancet Lond Engl. juli 2002;360(9328):237–45.

7. Faccenda JF, Mackay TW, Boon NA, Douglas NJ. Randomized placebo-controlled trial of continuous positive airway pressure on blood pressure in the sleep apnea-hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med. februari 2001;163(2):344–8.

8. Pepperell JCT, Ramdassingh-Dow S, Crosthwaite N, Mullins R, Jenkinson C, Stradling JR, m.fl. Ambulatory blood pressure after therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised parallel trial. Lancet Lond Engl. januari 2002;359(9302):204–10.

9. SBU. Obstructive sleep apnoea syndrome. Report of a joint Nordic project. A systematic literature review. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2007.

10. Gali B, Whalen FX, Schroeder DR, Gay PC, Plevak DJ. Identification of patients at risk for postoperative respiratory complications using a preoperative obstructive sleep apnea screening tool and postanesthesia care assessment. Anesthesiology. april 2009;110(4):869–77.

(16)

16

11. Sömnenheten [Internet]. [citerad 12 april 2018]. Tillgänglig vid:

https://www.regionorebrolan.se/sv/uso/Patientinformation/Kliniker-och-enheter/Neuro--och-rehabmedicinska-kliniken/Neurokliniken/Somnenheten/

12. Young T, Evans L, Finn L, Palta M. Estimation of the clinically diagnosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women. Sleep. september 1997;20(9):705–6.

13. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med. april 1993;328(17):1230–5.

14. Punjabi NM. The Epidemiology of Adult Obstructive Sleep Apnea. Proc Am Thorac Soc. februari 2008;5(2):136–43.

15. Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, Gay PC. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing hip or knee replacement: a case-control study. Mayo Clin Proc. september 2001;76(9):897–905.

16. Kaw R, Pasupuleti V, Walker E, Ramaswamy A, Foldvary-Schafer N. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea. Chest. februari 2012;141(2):436–41.

17. Punjabi NM, Caffo BS, Goodwin JL, Gottlieb DJ, Newman AB, O’Connor GT, m.fl. Sleep-Disordered Breathing and Mortality: A Prospective Cohort Study. PLOS Med. augusti 2009;6(8):e1000132.

18. Boushra NN. Anaesthetic management of patients with sleep apnoea syndrome. Can J Anaesth J Can Anesth. juni 1996;43(6):599–616.

19. Frey WC, Pilcher J. Obstructive sleep-related breathing disorders in patients evaluated for bariatric surgery. Obes Surg. oktober 2003;13(5):676–83.

20. Ramachandran SK, Kheterpal S, Consens F, Shanks A, Doherty TM, Morris M, m.fl. Derivation and validation of a simple perioperative sleep apnea prediction score. Anesth Analg. april 2010;110(4):1007–15.

21. Singh M, Liao P, Kobah S, Wijeysundera DN, Shapiro C, Chung F. Proportion of surgical patients with undiagnosed obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth. april

(17)

17

22. Nagappa M, Liao P, Wong J, Auckley D, Ramachandran SK, Memtsoudis S, m.fl. Validation of the STOP-Bang Questionnaire as a Screening Tool for Obstructive Sleep Apnea among Different Populations: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE

[Internet]. december 2015 [citerad 26 april 2018];10(12). Tillgänglig vid: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4678295/

23. Boynton G, Vahabzadeh A, Hammoud S, Ruzicka DL, Chervin RD. Validation of the STOP-BANG Questionnaire among Patients Referred for Suspected Obstructive Sleep Apnea. J Sleep Disord-- Treat Care. september 2013;2(4).

24. Chung F, Subramanyam R, Liao P, Sasaki E, Shapiro C, Sun Y. High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnoea. BJA Br J Anaesth. maj 2012;108(5):768–75.

25. Almgren M, Lundmark M, Samuelson K. The Richmond Agitation-Sedation Scale: translation and reliability testing in a Swedish intensive care unit. Acta Anaesthesiol Scand. juli 2010;54(6):729–35.

26. Lockhart EM, Willingham MD, Abdallah AB, Helsten DL, Bedair BA, Thomas J, m.fl. Obstructive sleep apnea screening and postoperative mortality in a large surgical cohort. Sleep Med. maj 2013;14(5):407–15.

27. McHugh ML. Interrater reliability: the kappa statistic. Biochem Medica. oktober 2012;22(3):276–82.

28. Dindo D, Demartines N, Clavien P-A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. augusti 2004;240(2):205–13.

(18)

18

Bilaga A

Hämtad från riktlinjedokumentet ”OSAS-patienter - Screening och postoperativt omhändertagande” för Anestesi- och intensivvårdskliniken vid USÖ.

(19)

19

Bilaga B

Övervakningen postoperativt delades in i tre perioder om 30 minuter vardera. Max en händelse per tidsintervall.

Hämtad från riktlinjedokumentet ”OSAS-patienter - Screening och postoperativt omhändertagande” för Anestesi- och intensivvårdskliniken vid USÖ.

(20)

20

Bilaga C

References

Related documents

Informanten menar även att det inte behöver bero på genus att man behandlar barnen olika utan att det kan bero på den relation som förskolepedagogen har med just det särskilda

In this study, the timing of onset of dawn singing during breeding season was compared between two different kind of locations, locations affected by artificial light at night

Trots stora konsekvenser för patienten blir den postoperativa förvirringen ofta feldiagnostiserad, underbehandlad eller upptäcks inte alls (Robertson, BD., &amp; Robertson,

Syftet med denna litteraturstudie var att belysa de omvårdnadsåtgärder som vidtas för att förebygga eller behandla postoperativt illamående och kräkningar, samt vilken effekt

Litteraturstudiens syfte var att belysa sjuksköterskans farmakologiska och icke farmakologiska omvårdnadsåtgärder vid postoperativt illamående och kräkning.. En

Samband mellan smärta och PONV kunde därför inte påvisas, trots att samtliga kvinnor genomgick gynekologiska ingrepp och tidigare visat sig ha effekt av de

Förekomsten av PONV och skillnader samt korrelation mellan enheterna har jämförts avseende profylaktiska interventioner i förhållande till riskfaktorer.. Resultat: Utfallet av

När vi låter programtyp vara den enda variabeln kan vi se att 57,5 procent av eleverna inom de yrkesförberedande programmen angett att deras föräldrar läste för dem ibland, medan