ÖREBRO UNIVERSITET
Institutionen för hälsovetenskap och Medicin
Omvårdnadsvetenskap, avancerad nivå
30 hp
Läsåret 2012-2013
Anestesisjuksköterskans perspektiv på övergången mellan
anestesi och den tidiga postoperativa fasen.
The nurse anesthetist’s perspective of the transition between
anesthesia and the early recovery phase
Författare: Ylva Persson Handledare: Reneé Allvin Karin Blomberg
2
SAMMANFATTNING
Syfte: Att ur anestesisjuksköterskans perspektiv beskriva övergången mellan anestesi och den
tidiga postoperativa fasen.
Bakgrund: Anestesisjuksköterskan har befogenhet att inducera, underhålla och självständigt
avsluta anestesier i samråd med anestesiolog. Under anestesins avslutande sker en övergång till en tidig postoperativ fas där patienten återfår medvetandet, återhämtar fullgod motorik och luftvägarnas vitala skyddsreflexer. Vissa riskmoment finns sedan tidigare väl definierade även om forskning avseende tidsperioden är begränsad. Anestesisjuksköterskan finns hela tiden närvarande vid patientens sida och har därför en unik möjlighet att beskriva denna övergång.
Design: Studien har en deskriptiv design med kvalitativ ansats.
Metod: Femton strategiskt utvalda anestesisjuksköterskor från tre sjukhus i Mellansverige
intervjuades. Datainsamlingen skedde under tiden juni till september 2012. Intervjuerna
spelades in, transkriberades och analyserades med induktiv kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Analys av insamlade data resulterade i det övergripande temat: Att vårda patienten
mitt emellan två säkra platser. Anestesisjuksköterskorna beskrev hur de under övergången tog
ansvar för såväl patientens vitala funktioner som för dennes välbefinnande och frånvaron av obehag. De beskrev en period där patienten var minst övervakad men ändå mest känslig. En period som förbereddes och planerades för att minska riskerna och kunna tillgodose
patientens olika behov.
Konklusion: Resultatet av studien visar anestesisjuksköterskornas omfattande ansvar för
patientens säkerhet och komfort under en kritisk tidsperiod. Ansvar som innefattade
handlingsberedskap och övervakning i en utsatt miljö med begränsad tillgång till utrustning.
Relevans för klinisk praktik: Studien belyser det komplexa vårdandet av patienten under övergången från anestesi till en tidig postoperativ fas. Hur anestesisjuksköterskor övervakar, arbetar riskförebyggande och ger såväl medicinsk vård som omvårdnad av patienten under denna tidsperiod. En beskrivning som kan vara vägledande i arbetet att ytterligare förbättra omvårdnaden och identifiera potentiella patientsäkerhetsrisker i samband med det
anestesiologiska omhändertagandet.
Nyckelord: content analysis, early recovery phase, nurse anaesthetist, nursing, transfer,
3
INLEDNING
Anestesins komplexitet ökar i takt med att nya procedurer och läkemedel införs. I samband med anestesins avslutande sker en övergång till en tidig postoperativ fas (Korttila 1995). Detta kan ses som en komplex period under vilken patienten går från ett djupt medvetslöst stadium till ett stadium där patienten skall återfå medvetandet, själv upprätthålla luftvägarnas vitala skyddsreflexer och återhämta motoriken. Under denna tidsperiod skall patienten förflyttas från en högteknologisk omgivning där varje vitalparameter kontinuerligt övervakas till en uppvakningsenhet där övervakningen successivt trappas ned. I Sverige handläggs många anestesier av anestesisjuksköterskor (Halldin 2000, Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård- SFAI 2011). Här förväntas de utifrån använda läkemedel och kirurgiskt ingrepp att med bibehållen patientsäkerhet vårda patienten under denna övergång.
BAKGRUND
Inom området anestesi finns en lång tradition av forskning där flera medicinska aspekter är väl utforskade så som exempelvis postoperativ smärtlindring (Auburn et al. 2012, Katz et al. 2011 ). Forskningen inkluderar dessutom studier om anestesisjuksköterskan och dennes yrkesroll. En yrkesroll som omfattar både omvårdnadsvetenskapliga och medicinska kunskaper med utgångspunkt i enskild patients behov (Riksföreningen för Anestesi och Intensivvård et al. 2008). Tidigare forskning har studerat patienters upplevelser av att
överlämna sig i den professionella vårdgivarens händer och hur anestesisjuksköterskor övertar ansvaret för en annan människas liv (Lindwall et al. 2003). Anestesisjuksköterskan är den som vårdar, guidar och ansvarar för patienten (Lindwall et al. 2003, Rudolfsson 2007, Lindwall et al. 2008).
Den svenska anestesisjuksköterskefunktionen omnämns internationellt som Nurse Anesthetist, vilket innebär en sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen inom anestesisjukvård (Flynn 1998, International Federation of Nurse Anesthetists- IFNA 2012). Yrkesfunktionen existerar även i bl.a. USA och Danmark (Flynn 1998). I yrket har anestesisjuksköterskan kompetens och befogenhet att inducera, underhålla och självständigt avsluta anestesier i samråd med anestesiolog. Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI 2011, p.4) anger att det är anestesisjuksköterskan som ”ansvarar för, utför och dokumenterar det peri- operativa anestesiarbete enligt författningar och lokala bestämmelser samt, enligt ordination och på eget yrkesansvar, administration av läkemedel och transfusioner”.
I direkt anslutning till ett kirurgiskt ingrepp passerar patienten en pre-, intra- och postoperativ fas (Leinonen 1999). Den postoperativa fasen kan ytterligare delas upp i tidig- intermediär- och sen fas (Kortilla 1995). Vid generell anestesi handlar yrkesutövandet om att göra
relevanta observationer av tillståndet hos den medvetslösa patienten och utifrån detta bedöma, värdera och dra slutsatser kring patientens resurser och behov (Riksföreningen för Anestesi och Intensivvård et al. 2008). Tidigare forskning visar att det patienterna oroar sig mest för i samband med anestesi är att vakna med endotrakealtuben kvar, att avlida under anestesin, drabbas av hjärnskador (Robins et al. 2009), uppleva postoperativt illamående, muskelsvaghet eller en känsla av att inte kunna vakna (Matthey et al. 2001, Moro et al. 2009).
4
Under anestesins avslutande sker en successiv övergång till en tidig postoperativ fas (Kortilla 1995). Fasen avser den tidsperiod, under vilken patienten återfår medvetandet och återhämtar såväl fullgod motorik som luftvägarnas vitala skyddsreflexer. Dessa skyddsreflexer ger patienten förmågan att hosta och kräkas utan att aspirera. I praktiken sträcker sig denna fas oftast över en mycket kort tidsperiod (Kortilla 1995). Här finns sedan tidigare enskilda riskmoment identifierade så som kvarvarande effekt av muskelrelaxerande läkemedel (Murphy 2006, Glenn et al. 2010) och olika svårigheter vid extubationen t.ex.
luftvägsobstruktion (Khaldoun et al. 2011) eller laryngospasm (Popat et al.2012).
Inom omvårdnadsforskning används begreppet transition för att beskriva en övergång eller en rörelse mellan olika tillstånd eller situationer (Schumacher et al. 1994). Människor genomgår olika transitioner då deras hälsa, relationer, förväntningar eller förmågor förändras. I
yrkesrollen som sjuksköterska handlar transitionen om patientens hanterande av en förändring och omgivningens påverkan. Sjuksköterskan försöker här maximera patientens styrka,
tillgångar och möjligheter att återställa optimala nivåer av hälsa, funktion, komfort och självförverkligande (Meleis 2005). Meleis et al. (2000) beskriver att de flesta patienter inför en operation eller vid sjukdom kan genomgå flera olika transitioner samtidigt. Begreppet har bland annat använts avseende den postoperativa återhämtningen och träning ur respirator efter kritisk sjukdom (Meleis 1994). I samband med anestesins avslutande har ordet använts
avseende transition till tidig postoperativ analgesi (Schraag et al. 1998) och vid transition mellan medvetslöshet och vakenhet (Gajraj et al. 1998).
Forskning och dokumentation avseende den tidsperiod under vilken anestesin avslutas och övergår i en tidig postoperativ fas är idag begränsad. Anestesisjuksköterskan finns här närvarande vid patientens sida och har därför en unik möjlighet att beskriva denna övergång. Eventuella svårigheter och därmed potentiella risker kan identifieras vilket kan bidra till en förbättrad omvårdnad och ökad patientsäkerhet i samband med det anestesiologiska
omhändertagandet vid kirurgiska ingrepp. Syftet med denna studie var därför att ur anestesisjuksköterskans perspektiv beskriva övergången mellan anestesi och den tidiga postoperativa fasen.
METOD
Design
Studien har en deskriptiv design med kvalitativ ansats (Polit et al. 2008). Avsikten var att fånga och beskriva centrala teman, delade dimensioner och mönster (Patton 2002) vilka ligger till grund för anestesisjuksköterskors perspektiv på övergången mellan anestesi och den tidiga postoperativa fasen. Studien genomfördes efter godkännande av Regionala etikprövningsnämnden i Uppsala (dnr 2012/245).
Deltagare
Ett maximerat variationsurval (Patton 2002) användes avseende olikheter mellan sjukhusen, dag/natt tjänstgöring, yrkeserfarenhet, kön, ålder samt under vilken sorts kirurgi
anestesisjuksköterskan mestadels sövde. Inklusionkriterie för studien var kliniskt
yrkesverksamma anestesisjuksköterskor med yrkeserfarenhet på minst ett år. Urvalet bestod av anestesisjuksköterskor från tre sjukhus i Mellansverige. Sjukhusen är sinsemellan olika
5
avseende storlek, universitetssjukhus eller länsdelssjukhus. Mindre variation fanns i de kirurgiska ingrepp som utfördes vid respektive sjukhus. Anestesisjuksköterskor med vilka författaren hade ett dagligt samarbete med exkluderades. Deltagarna i studien valdes ut av respektive avdelningschef efter att vederbörande erhållit samtliga urvalskriterier. I ett första steg skickades brev till samtliga utvalda med information om studien. De kontaktades senare av författaren för muntlig information och tillfrågades då om sitt deltagande. Av de 16 anestesisjuksköterskor som tillfrågades anmälde 15 sitt intresse till att delta i studien.
Datainsamling
Data samlades in genom semistrukturerade intervjuer mellan juni och september 2012. För att säkerställa att olika aspekter i ämnet berördes baserades intervjuerna på en intervjuguide (Patton 2002). Intervjuerna genomfördes av författaren i lokaler valda av deltagarna under deras ordinarie arbetstid. De spelades in och transkriberades till text. Längden på intervjuerna varierade mellan 15 och 55 minuter och inleddes samtliga med frågan: Vad innebär
övergången mellan anestesi och den tidiga postoperativa fasen? Denna fråga efterföljdes av huvudfrågorna vilka avsåg att beskriva deltagarnas observationer och agerande under övergången. Uppföljande och klargörande följdfrågor ställdes utifrån
anestesisjuksköterskornas berättelser i syfte att förtydliga och fördjupa beskrivningarna. Även anestesisjuksköterskornas avslutade ansvar för patienten belystes med frågan: När anser du att du kan lämna över ansvaret för patienten till uppvakningsavdelningen?
Dataanalys
Insamlad data analyserades induktivt med hjälp av kvalitativ innehållsanalys (Graneheim & Lundman 2004). Transkribering av intervjuerna påbörjades först då samtliga intervjuer utförts. Intervjuerna lyssnades av, transkriberades ordagrant och avlyssnades återigen
parallellt med att de genomlästes för att garantera en ordagrann transkribering. I ett första steg lästes den transkriberade texten upprepade gånger för att skapa en känsla för helheten. De delar av texten som berörde anestesisjuksköterskornas perspektiv på övergången mellan anestesi och den tidiga postoperativa fasen extraherades. Utifrån dessa delar av
intervjumaterialet identifierades och extraherades meningsbärande enheter. De
meningsbärande enheterna utgjordes av enstaka meningar eller hela stycken vilka hörde samman i sin kontext. Dessa kondenserades så att kärnan, innehållet framträdde tydligt. De kondenserade meningsbärande enheterna gavs en kod som speglade innehållet. Avseende likheter och skillnader sammanfördes sedan koderna i subkategorier. Subkategorierna grupperades samman i kategorier utifrån det centrala budskapet i texten. En tråd av
underliggande meningar kunde följas genom meningsbärande enheter, koder, subkategorier och kategorier. Dessa mynnade slutligen i ett övergripande tema (Graneheim et al. 2004). Exempel på meningsbärande enheter, kondenseringar, koder och subkategorier visas i Tabell 1. Samtliga steg i analysprocessen skedde i samråd med två medbedömare. Val av citat har gjorts för att illustrera resultatet och därmed öka studiens trovärdighet.
6
Tabell 1. Exempel på meningsbärande enheter, kondenseringar, koder och subkategorier.
Meningsbärande enhet Kondensering Kod Subkategori Kategori
… lämnar ju inte en patient där som
jag känner att ingen har koll på… Lämnar inte en patient som ingen har koll på.
Lämnar inte utan kontroll. Tar ansvar för patienten En ansvarstagande fas
… har du hundra procent i saturation, nu, då tänker jag så här: Vi har ju att vi sätter ju inte syrgas på postop på NN så mycket om du har en bra saturation men många gånger kan det vara att jag hänger med syrgastuben på sängen även om jag inte kopplar någon grimma, och jag har med en grimma i fickan själv men jag kanske inte sätter på den ….
Trots hundra procent i saturation hänger jag syrgastuben på sängen även om jag inte sätter på den...
Har alltid syrgas med. Har handlings-beredskap
En känslig och riskfylld fas
...skulle det va så att dom har väldigt ont så kan ju, känns det bättre och komma in på postop också till den här, ge adekvat behandling även om man oftast har med sig nån, nån form av smärtstillning.
Vill komma till postop om patienten har väldigt ont för att kunna ge adekvat smärtlindring. Smärtlindrar adekvat på postop. Smärtlindrar patienten En känslig och riskfylld fas
…ligger och sover kanske, ligger helt lugnt och stilla, fridfullt och sover då tycker jag att det ser ut som att man har det bra.
Jag tycker det ser ut som att man har det bra om man ligger lugnt och sover.
Se ut att ha det bra. Strävar efter välmående patient
En lugn och stillsam fas
RESULTAT
Deltagarna var 4 män och 11 kvinnor mellan 33 och 63 år. Yrkeserfarenheten som
anestesisjuksköterska varierade mellan 3 och 37 år. Tio deltagare hade erfarenhet från arbete på uppvakningsavdelning som varierade från enstaka pass upp till tolv år. Av deltagarna arbetade 6 stycken på universitetssjukhus (totalt 80 anestesisjuksköterskor anställda). 4 stycken arbetade på ett länsdelssjukhus med 14 anestesisjuksköterskor anställda och 5 på ett länsdelssjukhus där 17 anestesisjuksköterskor fanns anställda. Tolv deltagare hade erfarenhet från annan anestesiklinik än den de för närvarande arbetade på. Fyra deltagare arbetade uteslutande dagtid medan övriga deltog i såväl dag- som nattjänstgöring. Resultatet visade att anestesisjuksköterskorna under övergången tog ansvar för patientens vitala funktioner men också för ett välbefinnande och frånvaron av olika obehag.
Anestesisjuksköterskorna beskrev att samma ansvar som de hade för patienten under operationen fortsatte under övergången. Skillnaden var att patienten under denna tidsperiod skulle förflyttats och tillgången till hjälpmedel och övervakning var då begränsad.
Anestesisjuksköterskorna beskrev övergångens början som en svår gränsdragning. Den ingick i planeringen men kunde tidigast anses börja någon gång mot slutet av operationen. Analysen av insamlade data resulterade i det övergripande temat: Att vårda patienten mitt emellan två
säkra platser. Temat var den underliggande innebörden, kärnan i berättelserna som byggdes
upp av tre kategorier och fjorton subkategorier. Kategorierna definierade
anestesisjuksköterskornas handlingar, känslor och observationer under övergången mellan anestesi och den tidiga postoperativa fasen. De beskrev det som en ansvarstagande fas. Medvetandet fanns om att det var en känslig och riskfylld fas där mycket kunde hända och anestesisjuksköterskorna vidtog därför olika åtgärder för att det skulle bli en lugn fas utan
7
En ansvarstagande fas
Övergången mellan anestesi och den tidiga postoperativa fasen beskrevs som en
ansvarstagande fas. En fas som omfattade att anestesisjuksköterskan skulle återhämta och upprätthålla patientens olika funktioner under avslutandet av anestesin och transporten till uppvakningsavdelningen. Under denna period beskrev informanterna ett övergripande ansvar för patienten som kunde variera utifrån anestesiform och operation.
”… jag har ju fortfarande ansvar för allting som jag har ansvar för under anestesin, smärta, illamående och cirkulation, och ventilation och, och elimination.”
Innan operationssalen lämnades ställde anestesisjuksköterskan därför höga krav på fria luftvägar och en tillfredställande ventilation hos patienten. Det var anestesisjuksköterskan som bedömde när operationssalen tryggt kunde lämnas och transporten inledas. En av informanterna beskrev ansvaret under övergången som
”... att hålla personen ifråga väl, alltså vid liv, vid liv…”.
Anestesisjuksköterskorna planerade och förberedde transporten utifrån de behov och svårigheter de bedömde kunde uppstå. Det handlade om att på ett säkert sätt förflytta patienten, med bevarad integritet och utan att skada, från operationssalen till uppvaknings-avdelning. Under transporten sökte de verifiering på att de hade genomfört en väl avvägd anestesi. Tillfredsställande andning, högre vakenhetsgrad och kontakt med patienten sågs som en bekräftelse på detta. Den vakna patienten fick mer information om vad som skulle ske men även en sövd eller medvetslös patient kunde verbalt förberedas inför beröring.
”Även om patienten är sövd eller medvetslös eller oavsett vad jag gör med den så talar jag om att nu ska vi flytta, nu gör vi det, nu gör vi det. Det tycker jag är jätteviktigt.”
Kommunikationen mellan anestesisjuksköterska och patient handlade om att få kontakt, vilket kunde försvåras i de fall patienterna var ledsna. Det handlade också om att frågorna ställdes utifrån de signaler patienten gav, men ibland även om att försöka undvika frågor. Här uppgav anestesisjuksköterskorna svårigheterna när patienter efterfrågade ett operationsresultat direkt vid uppvaknandet. Det ansvaret, för korrekt information, uppgav de tillhörde opererande kirurg. Anestesisjuksköterskornas kommunikation med patienten syftade till att ge eller få information, lugna, visa omtanke, förbereda eller för att skapa ett gemensamt språk omkring patientens smärta. I samtalet ställde anestesisjuksköterskorna både omvårdnadsmässiga och medmänskliga frågor.
Att överlämna ansvaret för patienten postoperativt beskrevs som en komplex situation. Inte enbart ett fysiskt överlämnande av vårdandet utan även att känslomässigt försöka avsluta ansvaret. Vid misslyckad smärtlindring kunde anestesisjuksköterskorna uppleva att de kände sig otillräckliga. Efter längre operationer där flera anestesisjuksköterskor avlöst varandra kunde dessutom en känsla av att få ”stå till svars” för andras handlande uppstå. För att ansvaret skulle överlämnas ställde anestesisjuksköterskorna krav på att patienten var övervakad, stabil och såg ut att ha det bra. Fanns problem med ofria luftvägar, cirkulation eller smärtproblematik stannade anestesisjuksköterskorna kvar hos patienten tills problemet var åtgärdat. Viktigt var att patienten inte lämnades ensam utan att någon fanns där för att hjälpa.
8
”… man måste ju avsluta sitt jobb, för det är ju det man gör därinne. Man avslutar ju det man har blivit ålagd och så vill man ju känna sig nöjd med sin arbetsinsats
gentemot patienten i och med att man är det, man har ju haft ansvar för dom, hela, hela dom.”
Att allt väsentligt rapporterades till sjuksköterskan på uppvakningsavdelningen upplevdes som ett stort ansvar och oron fanns ofta att något glömts. Informationen anpassades också utifrån mottagande sjuksköterska där ny personal gavs en mer utförlig rapport. Att även denna sjuksköterska hade ett ansvar belystes. Ansvaret att ställa klargörande frågor, ha kontroll över situationen och att vara trygg i den lyftes också. I samband med överlämnandet eftersökte anestesisjuksköterskorna ett godkännande från mottagaren, en bekräftelse på att ansvaret övertagits. Trots detta beskrev de hur de i vissa fall ändå hade svårt att släppa ansvaret utan dröjde sig kvar för att se hur patienten mådde.
Efter rapporten sökte anestesisjuksköterskorna återkoppling från patienten, i de fall denne var vaken. En bekräftelse på att allt blivit bra och patienten var nöjd.
”… få ett bra avslut och veta att patienten är nöjd och att alla parametrar är bra, då tycker jag att, ja men då kan jag lämna över och gå därifrån.”
När barn hade sövts handlade det istället om en avstämning med föräldrarna. En bekräftelse till föräldrarna att allt gått bra med deras barn den tid de själva inte fått närvara.
Anestesisjuksköterskorna beskrev också ett ansvar för att lära sig av situationen. De kunde gå tillbaka till patienter där problem funnits för att se vad som slutligen hjälpt dem. De uttryckte också en önskan om återkoppling från såväl patienter som personal om något inte varit bra.
En känslig och riskfylld fas
Anestesisjuksköterskorna beskrev övergången mellan anestesi och den tidiga postoperativa fasen som en känslig och riskfylld fas där mycket kunde hända väldigt snabbt. En period där patienten var minst övervakad men ändå mest känslig.
Anestesisjuksköterskorna beskrev planering och administrering av smärtlindring som ett
hänsynstagande till flera faktorer. Premedicinering, dagkirurgi eller inte, lokalbedövning, typ av ingrepp, anestesimetod och den enskilda patientens förutsättningar och behov under anestesin var alla delar i hänsynstagandet. Under övergången gavs smärtlindring behovsbaserat utifrån patientens reaktioner, olika tecken eller uttryckta smärta. Anestesisjuksköterskorna beskrev tolkningen av blodtryck, puls och andning som smärtindikatorer under övergången. Det handlade om en balansgång mellan smärtfrihet, andningsdepression och illamående. Vissa anestesisjuksköterskor uppgav dock att de ibland kanske gav mer analgetika än vad som senare visade sig ha behövts.
”… allt man ger under en anestesi är ju för att det ska va bra både under och efter…”
Målet var att postoperativt lämna patienten så väl smärtlindrad som möjligt. Ett förlängt uppvaknande kunde väljas där smärtlindringen titrerades i lugn och ro. Om smärtgenombrott uppstod under transporten försökte anestesisjuksköterskorna snabbt kupera detta. I ett sådant skede fanns det en önskan om att snabbt ta sig till uppvakningsavdelningen för att på ett adekvat sätt kunna smärtlindra. Att även illamående kunde behöva förebyggas belystes också där flera olika läkemedel kunde ges under anestesin.
9
Vid avslutandet av anestesin övervägdes riskerna för ofri luftväg och flera åtgärder kunde vid behov vidtas. Anestesisjuksköterskorna beskrev hur de kunde välja att ta bort
larynx-maskerna förhållandevis sent och ibland även låta svalgtuber sitta kvar under transporten för att upprätthålla fri luftväg. Redan under operationen vidtog anestesisjuksköterskorna åtgärder för att minska riskerna under övergången. Sond sattes på akuta patienter för att minska risken att maginnehåll skulle aspireras i samband med extubationen. Att de vitala funktionerna säkerställts, muskelblockaden var reverserad och reflexerna återhämtade innan
operationssalen lämnades var centralt. Vid tveksamhet uppgav anestesisjuksköterskorna att de istället för att påbörja transporten behöll patienten på operationssalen tills kontroll av
situationen etablerats.
Övervakningen under transporten kunde variera från enbart klinisk blick till full teknisk övervakning med EKG, blodtryck och saturation. Bedömningen gjordes individuellt utifrån varje patients förutsättningar. Vanligt var, om patienten inte var cirkulatoriskt instabil eller att komplikationer tillstött, att ingen övervakning alls medtogs.
”… jag tror att folk kan uppleva att det ser så lätt ut man kopplar bort och man, man börjar prata och man men jag, jag släpper ju inte kontrollerna ändå…”
Vid vitala problem beskrevs att anestesiologen närvarade och flera hjälptes åt med patienten. Viktigt var att transporten förberetts så patienten inte var utan övervakningsutrustning längre tid än nödvändigt. Intentionen var att transportera patienten från en säker miljö till nästa så snabbt som möjligt för att minska riskerna. Efter framförallt kirurgi i luftvägarna bedömdes den eventuella blödningsrisken. Ju högre vakenhetsgrad hos patienten ju mindre bedömdes riskerna vara. Samtliga anestesisjuksköterskor beskrev att det oförutsedda alltid kan ske och erfarenhet fanns av patienter som tappat sin fria luftväg under transport. Av denna anledning transporterades patienten av minst två personer.
Utan övervakningsutrustning övervakades främst de vitala funktionerna men
anestesisjuksköterskorna sökte även efter tecken hos patienten för att försöka identifiera olika problem. Kroppsspråket, mimiken och huden ansågs främst kunna avslöja olika obehag. Här uppgav anestesisjuksköterskorna att flera av tecken kunde tyda både på smärta och illamående och att skilja dem åt kunde vara mycket svårt. Även olika kombinationer av tecken låg till grund för tolkningen. De beskrev hur de tittade efter om patienten grimaserade, rynkade pannan, blev motoriskt oroliga, tog sig åt operationsområdet, ulkade eller var bleka och kallsvettiga. Låg patienten däremot helt stilla och tyst utan mimik kunde även detta vara ett tecken på smärta. Om patienten uppvisade tecken på illamående såg de till att det fanns något att kräkas i men kunde också ge mer läkemedel mot detta. De belyste också vikten av att redan i förväg tänka igenom om det kirurgiska ingreppet utgjorde ett hinder mot sidoläge då kräkningar kunde utgöra en aspirationsrisk. Här krävdes att anestesisjuksköterskorna hade beredskap utifrån situationen då transportvägen kunde vara lång.
”Du måste ju va´ observant på det kan ju hända när, vad som helst, när som helst, väldigt
snabbt. Att dom lägger av att andas och allt det här…”
I sin övervakning använde anestesisjuksköterskan syn, hörsel och känsel. Handen kunde hållas framför patientens mun för att känna andetagen och han/hon lyssnade så det lät rent, utan snarkningar. Även andningens kvalité observerades. Här sökte anestesisjuksköterskorna efter ordentliga andetag där patienten använde hela thorax och andades med en inte alltför långsam frekvens. Ju lägre vakenhetsgrad ju mer observanta var anestesisjuksköterskorna. Genom att observera ansiktsfärgen och ta i patienten övervakade anestesisjuksköterskorna
10
cirkulationen. Enbart genom att ta i handen, lägga handen på patientens kind eller känna på pulsen inhämtade de information om patientens tillstånd.
Motorisk oro ansågs oftast som ett mer övergripande varningstecken på att något inte var bra. Det kunde finnas flera olika anledningar som låg syresättning, illamående, smärta eller rekurarisering. Oro kunde också uppstå i väckningsfasen utan att det för den skulle behövde betyda att några problem fanns. Istället kunde detta enligt anestesisjuksköterskorna tolkas som en otrygghet där patienten försökte avskärma sig.
”jag vet inte hur jag ska förklara men att man, man ser på patienten att det är nånting som inte är riktigt bra.”
Förflyttning från operationsbord till säng uppgavs vara ett riskmoment där infusionsnålar kunde åka ut men framförallt fallrisken belystes. Risken ansågs störst om patienten var motoriskt orolig utan att vara vaken. Vid kraftig sederingsgrad, blödningsrisk i luftvägarna eller om ofria luftvägar fanns gavs patienten ett sidoläge i sängen. På detta sätt minskades aspirationsrisken samtidigt som fria luftvägar etablerades. Med barn uppgavs dock fallrisken kvarstå under hela transporten varför anestesisjuksköterskorna höll en hand på barnet hela vägen. Överhuvudtaget uppgavs barn få mycket stor uppmärksamhet under övergången då eventuella problem behövde åtgärdas mycket fort.
På uppvakningsavdelningen kopplades övervakningsutrustningen på direkt för att se de initiala värdena. Saturationen prioriterades högst. Om anestesisjuksköterskorna inte hade full vetskap om ingreppet ombads operationssjuksköterskan följa med och rapportera. I samband med rapporten kontrollerade anestesisjuksköterskorna sin dokumentation, räknade ihop vätskor, blödning och såg till att inget missats. Under intervjuerna framkom att
överrapporteringen postoperativt kunde vara ett riskmoment. Något väsentligt kunde missas och ordinationen ”sedvanliga rutiner” riskerade att leda till missförstånd. Efter
rapporteringen ville anestesisjuksköterskorna se att allting fortfarande verkade bra. De ville också veta att personalen på uppvakningsavdelningen kunde hantera situationen innan patienten lämnades.
En lugn fas utan obehag
Anestesisjuksköterskorna strävade efter att övergången mellan anestesi och den tidiga postoperativa fasen skulle bli så lugn som möjligt för patienten.
Patienternas vakenhetsgrad beskrevs av anestesisjuksköterskorna markant kunna variera under övergången. Några anestesisjuksköterskor uppgav att det inte spelade någon roll om patienten var vaken eller sov så länge ”de mådde bra” medan andra uppgav en önskan om en högre vakenhetsgrad. För att fasen skulle bli lugn och utan obehag krävdes att analgetika och eventuella antiemetika givits i ”god tid” så endast de goda effekterna fanns kvar. Detta var något anestesisjuksköterskorna betonade, att smärtlindringen noga förberetts, så patienten var smärtlindrad.
Under övergången uppgav anestesisjuksköterskorna att patientens sinnen var på helspänn varför även små ljud kunde upplevas väldigt starkt. Om det pratades eller på annat sätt väsnades på operationssalen kunde anestesisjuksköterskorna därför kräva tystnad från övrig personal. En teori fanns, att om patienten varit nervös innan så fanns mycket obehag och nervositet fortfarande kvar. Anestesisjuksköterskorna försökte därför att under övergången dela med sig av sin trygghet och sitt lugn. De kunde tala lugnande, lägga handen på eller
11
ibland kanske stryka lätt på patienten. Var patienten orolig eller verkade uppleva situationen stressande kunde sedering ges under transporten och väckningen fortsätta på
uppvakningsavdelningen.
Innan patienten väckts ur narkosen betonade anestesisjuksköterskorna vikten av att urinmängden i blåsan kontrollerades med ultraljud. Detta var dels för att undvika onödigt obehag för patienten men även för att undvika risken för komplikationer efter en överfylld urinblåsa. Skulle urintappning ske var det bra om det kunde utföras medan patienten fortfarande var sövd.
Inför transporten såg anestesisjuksköterskorna till att ta med det de bedömde behövdes för att kunna tillgodose patientens olika behov. Att generellt ge syrgas under transport eller inte varierade utifrån klinikernas olika rutiner. Här betonades dock vikten av att en individuell bedömning föregick beslutet. Oavsett behov medtogs ändå syrgas de flesta gångerna under transporten utifall behov skulle uppstå. Undantaget var dock barn som alltid fick syrgas utan att egentligen ha uppvisat något behov. Detta förklarades med att syresättningen sjönk väldigt fort hos just barn om något inträffade. Det handlade också om att syrgasen skulle räcka, att smärtstillande och eventuellt sederande läkemedel medtogs. Både smärtlindrande och sederande kunde ges om behov uppstod. Det kunde exempelvis vara barn som vaknat till lite för tidigt och behövde få somna om eller en patient som visade tecken till smärta.
Anestesisjuksköterskorna betonade att inte bara smärtlindrande läkemedel var viktigt under övergången. Genomgående var att inte utsätta patienten för extra påfrestning, något som kunde göra ont. Transporten och överflyttningen från operationsbord till säng försökte de utföra så varsamt som möjligt. Vid överflyttningen förvarnades patienten om vad som skulle ske för att inte bli skrämd. Patienterna bäddades om med varma täcken och vid längre operationer förvärmdes sängarna för att undvika plötslig kyla. Förhindrandet av att patienten frös uppgav de också bidrog till smärtlindringen då vävnaderna annars spändes och smärtan ökade. I sängen försökte anestesisjuksköterskorna i möjligaste mån se till att patienten fick ett visst läge om detta var något de uttryckt önskemål om. Även läget i sängen beskrev
anestesisjuksköterskorna kunde lindra smärta. Huvudändan kunde höjas och en kudde läggas under patientens knän efter bukkirurgi. Höjd huvudända användes också för att befrämja andningen. Anestesisjuksköterskorna försökte inte tvinga patienten till ett läge utan
anpassade det utifrån ingreppet som utförts. Ett optimalt, bekvämt och helst valfritt läge för patienten eftersträvades. Anestesisjuksköterskornas förebyggande arbete mot tryck och nervskador yttrade sig under övergången i att patienten gavs ett annat läge i sängen än det som varit under operationen. Viktigt var att undvika att patienten kände sig naken eller blottad varför anestesisjuksköterskorna såg till att patienten fick trosor och skjorta. Förhoppningen var att patienten sedan nöjd skulle ligga och ”dusa” på vägen till uppvakningsavdelningen. Önskan var att lämna över en nöjd och välmående patient. Inte bara rent fysiologiskt utan även psykologiskt. Om patienten uttryckt något missnöje försökte anestesisjuksköterskorna reda ut detta. I de allra flesta fall uppgavs ändå att patienterna var tacksamma, nöjda och glada. Anestesisjuksköterskorna försökte att utifrån situationen göra det till en, om inte rolig så i alla fall en bra situation.
”Ja, alltså att inte ha ont ligger ju i det, men där ligger ju också i det här att inte må illa, inte frysa, ligga bekvämt.”
Gemensamt var att allt individanpassades så långt det var möjligt. Barn exempelvis hade behov av att föräldrarna fanns där vid uppvaknandet. Anestesisjuksköterskorna såg dock svårigheten i att veta vad som skulle bli bra för den enskilda patienten då omvårdnadsbehoven
12
varierade. Här försökte de anpassa sig till om patienten varit orolig och stressad innan eller var ledsen och grät efteråt.
”Men ändå allting är ju så individuellt från patient till patient så det är också väldigt svårt att veta vad som är bra för en kanske inte är bra för en annan”
DISKUSSION
Resultatdiskussion
Studien belyser en kritisk tidsperiod i anestesisjuksköterskans omhändertagande av patienten. En tidsperiod under vilken olika beslut avseende patientens tillstånd fattades. Beslut vilka torde kunna få allvarliga konsekvenser för patientens säkerhet om de var felaktiga.
Studien visar hur anestesisjuksköterskorna under övergången mellan anestesi och den tidiga postoperativa fasen tog ansvar för såväl patientens vitala funktioner, välbefinnande som frånvaron av obehag. En beskrivning av hur övergången omfattade mer än att väcka patienten ur anestesin och transportera denne till uppvakningsavdelningen. Att detta var en period under vilken anestesisjuksköterskan förutom att övervaka patienten, även försökte minimera risker, ge medicinsk vård och utföra omvårdnad. Anestesisjuksköterskornas beskrivningar visade hur de här intog en övervakande och beskyddande roll. Hur de försökte skydda patienten från störande ljud, extra påfrestning och risker. Hur de försökte dela med sig av trygghet, lugn och vid behov även gav sederande läkemedel. Ett fortsatt agerande i avsikt att skydda, värna och skapa ett lugn under en känslig och riskfylld transition. Rudolfsson et.al (2007) har beskrivit detta som att sjuksköterskan känner ett ansvar för patientens välbefinnande genom att erbjuda lugn och ro samtidigt som patienten skyddas från fara. Att omvårdnad är att lindra lidande samt skydda liv och hälsa (Eriksson 2002).
Anestesisjuksköterskorna beskrev hur patientens luftvägar även efter extubationen betraktades som potentiellt hotade. Att olika åtgärder vidtogs och att patienten vid tveksamhet behölls i en säkrare omgivning, på operationssalen, tills full kontroll etablerats. Medvetenheten fanns att olika komplikationer kunde tillstöta under transporten. Att övergången handlade om att upprätthålla vitala funktioner, hålla patienten vid liv. Tidigare forskning har belyst extubationen som ett hög-risk moment avseende hotande ofri luftväg i samband med
anestesins avslutande (Khaldoun et al. 2011, Popat et al. 2012). Vissa risker uppgavs kvarstå så lång tid efter anestesins avslutande att patienten hunnit överlämnas till
uppvakningsavdelning. Exempelvis risken för hypotension, laryngospasm,
andningsdepression och kvarvarande effekt av muskelrelaxantia (Smedley 2012). I en högteknologisk omgivning valde anestesisjuksköterskorna, efter en bedömning av patientens aktuella tillstånd, ofta att transportera patienterna utan teknisk övervakning. De förlitade sig istället på en ”klinisk blick” och erfarenhet. Erfarenheten varierade mellan 3 och 37 år och inga försök gjordes att identifiera eventuella skillnader i övervakningen baserat på erfarenhetsår. Patricia Benner et al. (2011) har dock beskrivit att erfarna sjuksköterskor besitter erfarenhetsbaserad kunskap. En kunskap med vilken eventuella kriser kan förutses genom igenkännandet av patientens beteendemönster. På detta sätt skulle olika
patientgruppers sårbarhet och risker kunna identifieras och därmed ge sjuksköterskan möjlighet att förutse eventuella framtida komplikationer och förbereda för eller förebygga dem (Benner P 2011). Tidigare forskning har visat hur sjuksköterskor vid en
13
intensivvårdsavdelning upplevde oro i samband med transporten av svårt sjuka patienter. Oro som bottnade i att de befann sig utanför en välkänd miljö där resurser och hjälp saknades (Gustafsson M et al. 2010). Denna situation kan till viss del anses jämförbar med
anestesisjuksköterskornas. Skillnaden kan ligga i att de patienter som transporteras mellan operationsavdelningen och uppvakningsavdelningen inte alltid i samma utsträckning kan anses som svårt sjuka. Inte heller avsåg denna studie att belysa transport av sövda patienter där en annan medicinsk-teknisk utrustning krävs. Trots detta finns likheter i situationen då anestesisjuksköterskorna i sina berättelser beskrev patienten som minst övervakad där tillgången till hjälpmedel var begränsad. Anestesisjuksköterskorna beskrev här en
situationsbaserad handlingsberedskap. De betonade vikten av att vara observant då vad som helst när som helst kunde hända. En beredskap vilken tidigare forskning beskrivit som att anestesisjuksköterskor aktivt inhämtar information om patienten och utifrån detta fattar beslut om adekvata åtgärder. Där beslutet baseras på att informationen kombineras med inhämtad kunskap och erfarenhet (Hawks 1996).
Anestesisjuksköterskorna uppgav att de hade en beredskap att utifrån de symtom patienten uppvisade smärtlindra patienten under övergången. Här visar tidigare forskning hur
anestesisjuksköterskor tolkar olika reaktioner under generell anestesi, hur bland annat stigande blodtryck, puls och andningsfrekvens tolkas som tecken på smärta
(Warrén-Stomberg et al. 2001, Warrén-(Warrén-Stomberg et al. 2001). En tolkning som bekräftas även i denna studie. I anestesisjuksköterskornas berättelser verkade tolkningen av dessa symtom dock kvarstå även under övergången så länge som patientens vitalparametrar monitorerades. Då monitoreringen avslutats övergick tolkningen istället till att baseras på olika synbara tecken i patientens mimik eller kroppsspråk. Anestesisjuksköterskorna beskrev också hur
smärtlindring inte enbart gavs genom användandet av läkemedel utan genom omvårdnad. Omvårdnad genom att huvudändan på sängen höjdes och en kudde lades i knävecken efter bukkirurgi. Att anestesisjuksköterskorna aktivt arbetade för att förhindra att patienten frossade då även detta skulle kunna ge upphov till smärta.
Valet att knyta begreppet transition till övergången mellan anestesi och den tidiga postoperativa fasen kan kanske ifrågasättas. Att begreppet skulle vara applicerbart då patienten initialt befinner sig i ett stadie av medvetslöshet. Enligt Meleis et al. (2000) definieras en transition av egenskaperna; medvetenhet, engagemang, förändring, tidsperiod och kritiska händelser. Baserat på denna beskrivning verkar dock detta vara möjligt. Patienten återfår under denna tidsperiod medvetandet och kan åter känna engagemang. En förändring har skett i form av att patienten genomgått en operation som kanske kan uppfattas som en kritisk händelse. Enligt Swanson et al. (1999) pågår dock en transition från den utlösande händelsen fram tills dess att harmoni och stabilitet åter upplevs. Detta leder då vidare till frågorna om vad som kan anses vara en utlösande händelse och vad som avses med stabilitet. Kralik et al. (2006) anger att begreppet ”transition” har ett utbrett användande. Att dess definition förändras utifrån vilket disciplinärt fokus som finns men att det oftast används avseende människors reaktioner under en passage av förändring. Att en transition sker över tid och innebär förändring och anpassning där en rekonstruktion av den uppskattade
självidentiteten är viktig. I kontexten av ett peri-operativt omhändertagande finns begreppet transition tidigare mycket sparsamt beskrivet. Griffin et al. (2013) anger att patienter i samband med kirurgiska ingrepp genomgår flera olika transitioner och Gajraj et al. (1998) använder ordet transition för att beskriva övergången mellan medvetslöshet och vakenhet.
14
Trovärdighet
Flera metodologiska överväganden har gjorts för att eftersträva trovärdighet i studien. Enligt Graneheim och Lundman (2004) ökar ett maximerat variationsurval sannolikheten att en forskningsfråga belyses ur flera olika perspektiv vilket även verifieras av Patton (2002). Valet att inkludera flera sjukhus i studien anges av Sandelowski (1995) öka sannolikheten att flera olika variabler vilka kan påverka förståelsen av fenomenet inkluderas. En noggrann beskrivning har givits avseende urvalskriterier, datainsamling och analysprocess i avsikt att styrka studiens tillförlitlighet. Resultatpresentationen redovisas med representativa citat från samtliga kategorier då Graneheim och Lundman (2004) anger att representativa citat ökar trovärdigheten. Detta bidrar då till att läsaren kan söka efter egna alternativa tolkningar. Sannolikheten att resultatet kan överföras på andra grupper kan även det anses ha ökat då både manliga och kvinnliga anestesisjuksköterskor med såväl geografisk, åldersmässig- och erfarenhetsmässig spridning deltagit. Tveksamt är dock om resultatet går att överföra till annan kontext då anestesisjuksköterskans yrkesroll är unik.
Studiens begränsningar
Studien har vissa begränsningar. Att en anestesisjuksköterska utförde studien kan hos deltagarna ha skapat en känsla av ”kollegial skyldighet” att delta. Risken fanns att de inte berättade helt fritt utan att en rädsla fanns att svaren skulle värderas eller ifrågasättas. Enligt Sandelowski (1995) är viljan att dela med sig det primära i kvalitativa studier. Positivt kunde dock vara känslan av en ”kollegial gemenskap” där intervjuaren förväntades känna igen och bekräfta svaren då författaren besatt en viss förförståelse. Deltagarna gav dock rika och varierande beskrivningar av övergången vilket talar för att de kände sig uppmuntrade att berätta om sina synpunkter och erfarenheter i intervjusituationen (Kvale et al.2009).
Anestesisjuksköterskorna delgavs inte en teoretisk definition av den tidiga postoperativa fasen inför intervjuerna. De gavs en viss frihet att beskriva vad övergången mellan anestesi och den tidiga postoperativa fasen innebar. I sina berättelser lades fokus på övergången vid generell anestesi och inte vid regional anestesi. Detta styrker anestesisjuksköterskornas beskrivning av att det övergripande ansvaret skiljer sig åt beroende på anestesiform. En förändring av
frågeställningarna i intervjuguiden hade kunnat säkerställa att även denna anestesiform inkluderats.
Studien kan slutligen anses ha ett begränsat antal deltagare. Sandelowski (1995) uppger att tio deltagare kan anses vara för lite för ett maximerat variationsurval men skriver samtidigt att en urvalsstorlek som stör det fall-orienterade syftet i kvalitativa studier kan anses för stort. Downe-Wamboldt (1992) anger att viktigare än antalet deltagare är betydelser, avsikter, konsekvenser och sammanhang. Genom att inkludera 15 anestesisjuksköterskor bedömdes studien uppnå det eftersträvade djupet utan ett alltför omfattande urval. Ställningstagandet kvarstår även efter analysens slutförande. Detta baseras på att forskningsfrågan ligger till grund för antalet deltagare i kvalitativa studier (Patton 2002, Polit et al. 2008). Avsikten var att fånga och beskriva centrala teman, delade dimensioner och mönster (Patton 2002) vilka ligger till grund för anestesisjuksköterskors överväganden under övergången mellan anestesi och den tidiga postoperativa fasen.
15
Konklusion
Resultatet av studien visar hur anestesisjuksköterskorna under övergången inte bara övervakade patienten utan även försökte minimera risker, gav medicinsk vård och utförde omvårdnad. Hur de här tog ett omfattande ansvar för patientens säkerhet och komfort under en kritisk tidsperiod. Ansvar som innefattade handlingsberedskap och övervakning av patienten i en utsatt miljö med begränsad tillgång till utrustning. Resultatet visar att övergången är en tidsperiod under vilken fler olika potentiella patientsäkerhetsrisker kan identifieras. Fördjupade kunskaper behövs därför avseende såväl riskerna som hanterandet av dem.
Erkännande
Vi tackar alla de anestesisjuksköterskor som deltagit i studien för att ni i era berättelser delat med er av era erfarenheter.
Finansiering
Ingen finansiering har mottagits vid genomförandet av denna studie.
Intressekonflikt
Ingen intressekonflikt finns.
Författarnas bidrag
Studie design: YP, RA och KB.
Datainsamling: YP.
Dataanalys: YP, RA och KB.
16
REFERENSER
Auburn F, Mazoit J-X & Riou B (2012) Postoperative intravenous morphine titration. British
Journal of Anaesthisia 108 (2), 193-201.
Benner P, Hooper-Kyriakidis P & Stannard D (2011) Clinical wisdom and interventions in
acute and critical care: a thinking in action approach, 2 uppl. New York, Springer.
Downe-Wamboldt B (1992) Content analysis: Method, applications and issues. Health Care
for Women International 13 (3), 313- 321.
Eriksson K (2002) Caring science in a new key. Nursing Science Quarterly 15 (1), 61-65. Flynn M (1998) Anaesthesia nursing: an international perspective. Nursing Review 16, 46-49. Gajraj RJ, Doi M, Mantzaridis H & Kenny GNC (1998) Analysis of the EEG spectrum, auditory evoked potentials and the EEG power spectrum during repeted transitions from consciousness to unconsciousness. British Journal of Anaesthesia 80, 46-52.
Glenn S, Murphy M, Sorin J & Brull M (2010) Residual Neuromuscular Block: Lessons Unlearned. Part I: Definitions, Incidence, and Adverse Physiologic Effects of Residual Neuromuscular Block. Anesthesia and Analgesia 111(1), 120-128.
Graneheim U & Lundman B (2004) Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today 24, 105–112.
Griffin A & Yancey V (2009) Spiritual dimensions of the perioperative experience. AORN
Journal 89(5), 875-882.
Griffin A (2013) The lived spiritual experiences of patients transitioning through major outpatient surgery. AORN Journal 97(2), 243-251.
Gustafsson M, Wennerholm S & Fridlund B (2010) Worries and concerns experienced by nurse specialists during inter-hospital transports of critically ill patients: A critical incident study. Intensive and Critical Care Nursing 26(3), 138-145.
Halldin M & Lindahl SG (2000) Anestesi. Liber: Falköping.
Hawks S J (1996) Clinical aspects of nurse anesthesia practice: Monitoring and decisionmaking. Nursing Clinics of North America 31(3), 591-605.
International Federation of Nurse Anesthetists (IFNA) (2012). [Elektronisk]. http://ifna-int.org/ifna/page.php?16 (Hämtad 2012-05-03).
Katz J, Clarke H & Seltzer Z (2011) Preventive analgesia: quo vadimus? Anesthesia and Analgesia 113(5), 1242-1253.
Khaldoun F, Maksim Z & Spiro S (2011) Extubation of the difficult airway. Journal of
Intensive Care Medicine 26(4), 261-266.
Korttila K (1995) Recovery from outpatient anaesthesia. Factors effecting outcome.
17
Kralik D, Visentin K & Van Loon A (2006) Transition: A literature review. Journal of
Advanced Nursing 55(3), 320-329.
Kvale S & Brinkmann S (2009) Den kvalitativa forskningsintervjun. 2nd. edn. Studentlitteratur, Lund.
Leinonen T & Leino-Kilpi H (1999) Research in peri-operative nursing care. Journal of
Clinical Nursing 8(2), 123-138.
Lindwall L, von Post I & Bergbom I (2003) Patient´s and nurse’s experiences of perioperative dialogues. Journal of Advanced Nursing 43(3), 246-253.
Lindwall L & von Post I (2008) Habits in perioperative nursing culture. Nursing Ethics 15(5), 670-681.
Matthey P, Finucane B & Finegan B (2001) The attitude of the general public towards preoperative assessment and risks associated with general anesthesia. Canadian Journal of
Anaesthesia 48(4), 333-339.
Meleis AI (1994) Transitions: A Central concept in nursing. Journal of Nursing Scholarship
26(2), 119-127.
Meleis AI, Sawyer LM, Im EO, Hilfinger Messias DK & Schumacher K (2000) Experiencing transitions: an emerging middle-range theory. Advances in Nursing Science 23(1), 12-28. Meleis AI (2005) Theoretical nursing. Development & progress. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia.
Moro E, Godoy R, Goulart A, Muniz L & Modolo N (2009) Main concerns of patients regarding the most common complications in the post-anesthetic care unit. Revista Brasileira
de Anestesiologia 59(6), 716-24.
Murphy GS (2006) Residual neuromuscular blockade: incidence, assessment, and relevance in the postoperative period. Minerva Anestesiologica 72(3), 97-109.
Patton M (2002) Qualitative Research & Evaluation Methods. 3rd edn. Sage Publications Inc.: London
Polit DF & Beck CT (2008) Nursing research: Generating and assessing evidence for
nursing practice. 8th ed. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia.
Popat M, Mitchell V, Dravid, R, Patel A, Swampillai C & Higgs A (2012) Difficult airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation. Anaesthesia 67, 318-340. Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk Sjuksköterskeförening (SSF) (2008)
Kompetensbeskrivning för sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot anestesisjukvård. Tryck Åtta 45.
Robins K & Lyons G (2009) Intraoperative awareness during general anesthesia for cesarean delivery. Anesthesia and Analgesia 109(3), 886-890.
Rudolfsson G, von Post I & Eriksson K (2007) The expression of caring within the
perioperative dialogue: A hermeneutic study. International Journal of Nursing Studies 44(6), 905-915.
18
Sandelowski M (1995) Focus on qualitative methods: Sample size in qualitative research.
Research in Nursing & Health 18, 179-183.
Schraag S, Kenny GN, Mohl U & Georgieff M (1998) Patient-maintained remifentanil target-controlled infusion for the transition to early postoperative analgesia. British Journal of
Anesthesia 81, 365-368.
Schumacher K & Meleis A (1994) Transitions: a central concept in nursing. Image: Journal
of nursing scholarship 26(2), 119-127.
Smedley P (2012) Patient risk assessment in the PACU: An essential element in clinical decision making and planning care. British Journal of Anaesthetic and Recovery Nursing
13(1-2), 21-29.
Svensk förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI) (2005) Samlade riktlinjer 2005 (med
uppdateringar). [Elektronisk] Göteborg: SFAI. http://sfai.se/files/Sid%2011-29.pdf. (Hämtad 2012-05-07).
Swanson EA & Tripp-Reimer T (ed.) (1999) Life transitions in the older adult: issues for
nurses and other health professionals. Springer: New York.
Warrén-Stomberg M, Sjöström B & Haljamäe H (2001) Routine intra-operative assessment of pain and/or depth of anaesthesia by nurse anaesthetist´s in clinical practice. Journal of
Clinical Nursing 10(4), 429-436.
Warrén-Stomberg M, Sjöström B & Haljamäe H (2001) Assessing pain responses during general anesthesia. AANA Journal 69(3), 218-222.
