Närståendes upplevelser och behov

Hälsa och samhälle

NÄRSTÅENDES

UPPLEVELSER OCH

BEHOV

EN LITTERATURSTUDIE OM UPPLEVELSER

OCH BEHOV HOS NÄRSTÅENDE TILL

KRITISKT SJUKA PATIENTER

ANNA-CARIN HÄTTSTRÖM

ROBERT HALLBECK

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle

NÄRSTÅENDES

UPPLEVELSER OCH

BEHOV

EN LITTERATURSTUDIE OM UPPLEVELSER

OCH BEHOV HOS NÄRSTÅENDE TILL

KRITISKT SJUKA PATIENTER

ANNA-CARIN HÄTTSTRÖM

ROBERT HALLBECK

Hättstöm, A C & Hallbeck, R. Närståendes upplevelser och behov. En litteraturstudie om upplevelser och behov hos närstående till kritiskt sjuka patienter. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009.

Sjuksköterskeyrket innebär möten med patienter såväl som närstående till patienterna. Sjukdom och dödsfall är inte något som bara drabbar den enskilda personen utan händelsen kan vara lika svår eller svårare för den drabbades familj och närstående. Det är viktigt för sjuksköterskan att ha insikt i de närståendes upplevelser och behov för att bättre kunna möta dessa. Denna studies syfte är att beskriva upplevelser och behov hos närstående till kritiskt sjuka patienter samt att beskriva hur sjuksköterskan kan möta dessa behov. Genom en litteraturstudie har kvalitativa och kvantitativa vetenskapliga artiklar granskats. Studiens

huvudresultat visar att de närstående är i behov av information, tillförsikt, närhet, familjens stöd och bekvämlighet. Studiens slutsats är att sjuksköterskan behöver kunskap och insikt beträffande dessa resultat för att på ett bra sätt möta de närståendes behov.

Nyckelord: behov, familj, information, kritiskt sjuk, närstående, sjuksköterska, tillförsikt.

SIGNIFICANT OTHERS

EXPERIENCES AND

NEEDS

A LITERATURE REVIEW CONCERNING

EXPERIENCES AND NEEDS OF PERSONS

RELATED TO CRITICALLY ILL PATIENTS

ANNA-CARIN HÄTTSTRÖM

ROBERT HALLBECK

Hättstöm, A C & Hallbeck, R. Significant others experiences and needs. A literature review concerning experiences and needs of persons related to critically ill patents. Degree project, 15 Credit Points. Nursing Programme. Malmö

University: Health and Society, Department of Nursing, 2009.

When working with critical ill patients the nurse also get in contact with

significant others related to the patient. Illness and accidents don’t strike only at the patient it also strikes just as hard or harder at the significant others of the patient. It’s important that the nurse has knowledge about the related person’s experiences and needs in these situations, to better be able to meet these needs. This study aimed to describe experiences and needs of significant others when they have a critical ill person hospitalized. It also aimed to describe how the nurse can meet these needs. Through a literature review has both quantitative and qualitative scientific articles been reviewed. The study’s main results show that the needs of the related are information, assurance, proximity, family support and comfort. The study concludes that the nurse needs knowledge and understandings regarding these results to in a good way meet the relative’s needs.

Keywords: assurance, critically ill, family, information, needs, nurses, significant others,

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Behov hos närstående till kritiskt sjuka 7 Information/ Kommunikation 7 Betydelse av hoppet 8 Omhändertagande av närstående till kritiskt sjuka 8

Sjuksköterskans roll 9 Kris 9 Chockfas 10 Reaktionsfas 10 Bearbetningsfas 10 Nyorienteringsfas 10 Omvårdnadsteori 10

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 12

METOD 12

Steg 1: Definition av problemet 12 Steg 2: Inklusions- och Exklusionskriterier 13 Steg 3: Planering av litteratursökningen 13 Steg 4: Genomförande av litteratursökningen 13 Steg 5: Tolkning av evidens från de individuella studierna 14 Steg 6: Sammanställning av evidens 15 Steg 7: Utformning av slutsatser samt rekommendationer 15

RESULTAT 15

Information 15

Frekvent och konsistent information 16

Språk 16

Ärlighet 17

Återge information 17

Krav för att erhålla information 17 Individuellt anpassad information 18 Praktisk information 18 Internet och TV 18 Närhet 18 Bekvämlighet 20 Familjens betydelse 20 Tillförsikt 21 DISKUSSION 21 Metoddiskussion 22 Resultatdiskussion 23

SLUTSATS 29

Framtida forskning 30

REFERENSER 31

INLEDNING

”Vid 10-tiden tvättade de håret på dig. Personalen tyckte det var skönt, men du tyckte nog att det var jobbigt. Jag fixade till frisyren efteråt. Jag hade lite

ledsendag. Tänkte på våren och undrade om du skulle få uppleva den, de lökar vi planterade i höstas eller Elins födelsedag i Maj (Anderzen Carlsson & Carlsson 1996, s 55-56).

Denna litteraturstudie inriktar sig på de närståendes situation när någon i deras närhet drabbats av kritisk sjukdom eller befinner sig i ett kritiskt tillstånd på grund av t.ex. en olycka och vårdas på sjukhus. Vår uppfattning är att sjuksköterskor kommer i kontakt med närstående till kritiskt sjuka på flertalet avdelningar. Förhoppningen med studien är att få vetskap om vilka behov som behöver uppfyllas hos närstående för att få en bättre uppfattning om hur deras behov ska tillgodoses. Genom ökad kunskap och förståelse om dessa situationer kan sjuksköterskan få en större säkerhet och trygghet i yrkesrollen. De närståendes behov kan då förhoppningsvis tillgodoses på ett för dem tillfredsställande sätt. Sand (2002) skriver att då familjen drabbas av sjukdom är det inte bara den sjuke som upplever detta svårt, hela familjen drabbas av sorg. De sörjer över sjukdomen familjen drabbats av och upplever samtidigt svår oro inför framtiden. Ovissheten angående den sjukes tillstånd och att i värsta fall behöva acceptera att den sjuke avlider gör att familjerna i dessa situationer kan känna sig helt hjälplösa (a a).

BAKGRUND

Inom yrket kommer sköterskan i kontakt med närstående (Sand, 2002). Det kan vara möten på sjukhus, vårdinstitutioner eller inom hemsjukvården. Mötenas yttre förhållande kan skilja sig, men grunderna för att möta de närståendes behov är ofta likartade (a a).

Definitioner

Följande definitioner används i litteraturstudien.

Kritiskt sjuk

Enligt Nationalencyklopedins webbsida (2008-10-03) beskrivs kritisk som någonting krisartat och avgörande och sjuk definieras som något som inte har fysisk eller psykiskt god hälsa. Kritiskt sjuk definieras av författarna till denna litteraturstudie, en person som på grund av allvarlig sjukdom eller olycka befinner sig i ett livshotande tillstånd och är i behov av sjukvård.

Närstående

Närstående utgörs oftast av den närmsta familjen som make/maka, sambo, syskon eller barn, men kan i princip bestå av vem som helst (Sand, 2002). De personer som patienten räknar som sina närmaste kan sägas vara de närstående. Det

engelska uttrycket ”significant others” som betyder ”betydelsefulla andra” beskriver väl ordets innebörd (a a).

Behov hos närstående till kritiskt sjuka

Enligt Stayt (2007) har de närstående många och varierande behov under den period som deras anhörig är kritiskt sjuk. Sand (2002) menar att inom sjukvården tas ingen hänsyn till de närståendes behov. De bör få ta mer plats och ägnas större intresse än vad som oftast sker. De närstående låter ofta sina egna och eventuellt också den övriga familjens behov komma i andra hand (a a).

Information/kommunikation

I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skrivs att ”om informationen inte kan

lämnas till patienten skall den istället lämnas till en närstående till patienten”.

Enligt Sand (2002) är de närståendes behov av information stort, det är viktigt att de blir tilltalade och att de får vara delaktiga vid viktig informationsförmedling. Detta kan t.ex. handla om praktiska saker. Det är viktigt för personalen att tala om för de närstående att de när som helst på dygnet kan kontakta avdelningen.

Närstående har ofta störst behov av kontakt under den senare delen av kvällen samt tidigt på morgonen. Det är också viktigt att ta reda på vilka önskemål de närstående har t.ex. om de vill bli uppringda vid förändring eller försämring av patientens tillstånd, om de vill bli uppringda på natten samt om det finns någon som kan fungera som kontaktperson. De närstående behöver få exakt, ärlig och kontinuerlig information eftersom patientens tillstånd hastigt kan förändras. Detta innebär att kontakt med läkaren varje dag är det optimala för den närstående. Sjuksköterskan kan stödja de närstående genom att närvara vid dessa samtal. Det kan även vara svårt för närstående att minnas allt som blivit sagt och då kan sjuksköterskan vara till hjälp (a a). Burr (2001) skriver att avsaknad av

information samt felaktig, oklar information kan vara en orsak till stress för de närstående. De närstående som är nöjda med den information som de får känner en större trygghet än de som upplever brist på information. Soini & Stiernström (2005) menar att det är viktigt att personalen ägnar tillräckligt med tid för att informera om den sjukes tillstånd och prognos för att undvika stressymtom hos de närstående. Det finns även ett behov av att upprepa informationen för att de närstående ska kunna ta den till sig. Burr (2001) menar att de senaste åren har det skett en ökad välvilja inom sjukvården att informera de närstående, förr ansågs det fullt acceptabelt att hålla inne med information. Även Sand (2002) beskriver personalens förbättrade bemötande av de närstående samt att information ges mer kontinuerligt än tidigare. De närstående har också fått en ökad möjlighet att få vara nära sina sjuka anhöriga. Tidigare ansågs att de närstående inte skulle vara närvarande i kritiska situationer, för det kunde vara allt för obehagligt att betrakta. Nu anses att det oftast är mer svårt att uthärda för de närstående om de inte får vara närvarande. Detta är dock väldigt individuellt och hänsyn skall alltid tas till de närståendes egen vilja (a a). I Kompetensbeskrivning för legitimerad

sjuksköterska (2005) uttrycks att sjuksköterskan ska ha förmåga att på ett empatiskt, lyhört och respektfullt sätt kommunicera med närstående. Hon ska också ha förmåga att oavsett tidpunkt och innehåll informera närstående (a a). Behov av information finns under alla faser i den kris de närstående går igenom, det är dock viktigt att komma ihåg att förmågan att bearbeta information kan vara nedsatt, speciellt under krisens akuta fas (Reitan, 2003).

Betydelsen av hoppet

Sand (2002) menar att under sjukdomens första del är det av stor vikt att försöka bevara hoppet hos de närstående, detta för att de ska ha tid på sig att acceptera och vänja sig vid tanken på att deras anhörig drabbats av en kritisk sjukdom. Det finns önskemål från de närstående att personalen i samtal med dem försöker förmedla

hopp. Det är också betydelsefullt hur personalen informerar de närstående, om de visar empati och engagemang. Detta har stor betydelse för hur de närstående upplever den fortsatta utvecklingen av sjukdomen.Tidigare har vårdpersonal ofta hållit inne med information för att skona de närstående och patienten, detta har nu möjligen förändrats och personalen berättar istället för mycket. Risken med att ge för mycket information kan vara att personen i fråga drabbas av en känsla av hopplöshet. För att de närstående skall klara av att hantera svårigheterna är det viktigt att de får behålla hoppet även om de är medvetna om att det kanske är orealistiskt, då detta fungerar som motivation(a a).

Omhändertagande av närstående till kritiskt sjuka

Takman (2008) beskriver att de behov som är speciellt viktiga är relaterade till vårdpersonalens bemötande av de närstående. Behoven av ett gott bemötande kan tillgodoses genom att personal är lyhörda och lyssnar, informerar, stödjer samt uppmärksammar de närstående (a a).Sand (2002) menar att det är vanligt att närstående känner att de inte blir sedda av vårdpersonalen. Personalen behöver inte direkt vara otrevlig, men ofta verkar de inte ha något genuint intresse av att ta reda på hur den närstående mår eller om det är något de behöver. De närstående borde i större grad behandlas av personalen som personer med egna önskemål och behov visar tidigare forskning och erfarenhet. Att se dem på riktigt innebär att genom handling visa att ansvar tas för den sjuke samt att de närstående behandlas som viktiga samarbetspartner. Forskning åskådliggör att de närstående är mindre nöjda med det stöd och hjälp de får inom sjukvården än vad patienterna är. Detta gäller i huvudsak inom områden som praktisk hjälp, psykiskt stöd och

information. Också när det gäller det stöd en närstående kan få av sin egen omgivning som vänner och bekanta är de mindre nöjda än vad patienterna är. När sjukvårdspersonalen kan ge patienten god omvårdnad skapar detta en känsla av förtroende och trygghet hos den närstående som i sin tur kan inverka positivt på den sjukes tillstånd. Studier åskådliggör att det bästa stödet sjuksköterskan kan ge de närstående är att visa att de har professionell yrkeskunskap, känner igen och uttyder symtomen och effektivt mildrar den sjukes besvär (a a). Detta bekräftas av Takman (2008) som menar att de närstående vill känna förtroende för personalens skicklighet och yrkeskunnande. Vidare skriver Sand (2002) att personalen måste

se de närstående för att kunna behandla dem som de viktiga samarbetspartner de är. De närstående i situationer som denna är ofta själva i behov av professionell vård och ett bemötande som genomsyras av medmänsklighet för att de ska kunna hantera och förstå situationen. Sjuksköterskan kan vara så van vid allvarliga händelser och då inte förstå att den närstående upplever dessa som skrämmande och dramatiska. Från sitt professionella perspektiv ser hon kanske händelsen som mindre allvarlig. Ur de närståendes perspektiv kan samma händelse tolkas helt annorlunda. Sjuksköterskan måste därför försöka se det hela ur den drabbades perspektiv (a a).

Sjuksköterskans roll

Sand (2002) menar att sjuksköterskeyrket innebär möten med patienter såväl som närstående till patienterna. Sjukdom och dödsfall är inte något som bara drabbar den enskilda personen utan händelsen kan vara lika svår eller svårare för den anhörigas familj och närstående. En olycka eller sjukdom kan komma oväntat och de närståendes värld ställs då på kant med starka känslor som ångest, rädsla och sorg som följd. Det är viktigt att sjuksköterskan har tillräckligt med utbildning och kunskap för att på ett bra sätt kunna möta de närståendes behov (a a). I en studie av Stayt (2007) beskrivs sjuksköterskan vara den som bäst kan möta de

närståendes behov eftersom hon utför sitt arbete i nära kontakt med patienterna och deras familjer. Sjuksköterskorna beskrev att de förväntades ge de närstående information, orientera familjen på sjukhuset och ge möjlighet till fysisk

bekvämlighet. De beskrev även den emotionella delen av vården som viktig men krävande (a a). Bugge (2003) anser att sjuksköterskan bör sträva efter att hjälpa familjen att utveckla lämpliga copingstrategier för att åstadkomma ett ömsesidigt stöd och öppenhet inom familjen. För att undvika konflikter och skuldbelastning inom familjen bör sjuksköterskan försöka att:

1. minska belastningen på familjen och understödja samspel/samarbete

2. se till att alla i familjen får möjlighet till bearbetning av sina känslor och intryck 3. främja familjens förhållande till den sjuke

4. erbjuda familjen andra stödåtgärder

5. bedöma behovet av psykologisk hjälp (a a).

Sand (2002) menar att när personal medvetet och på allvar arbetar för att höja de närståendes betydelse och funktion ger arbetet resultat. Utbildning av personal ökar medvetenheten om förhållningssätt och betydelse av god kontakt med närstående. Sjuksköterskor som genomgått utbildning inom detta ämne uppger att de har en positivare inställning till de närstående, oftare nämner dem i sin

rapportering och tar närstående i försvar när deras kollegor har negativa uppfattningar om dessa (a a). I kompetensbeskrivning för legitimerad

sjuksköterska (2005) finns rekommendationer om yrkeskunnande, kompetens, erfarenhet och förhållningssätt. Sjuksköterskan ska ha kunskap att kommunicera med närstående, patienter, personal och andra på ett empatiskt, lyhört och

respektfullt vis. Dessutom skall hon i kommunikation med patient och närstående ge vägledning och stöd för att ge möjlighet till maximal delaktighet i behandling och vård. Förutom detta skall hon undervisa och informera patienter/närstående och förvissa sig om att de förstår informationen (a a).

Kris

Sand (2002) menar att de närstående upplever sorg när någon i deras närhet drabbats av sjukdom. De kan känna sorg över förlusten av hälsa och en eventuell förlust av en framtid tillsammans med sina kära. Cullberg (2006) skriver att sorgen kan ses som en psykisk kris. En individ befinner sig i ett psykiskt kristillstånd då hon inte längre psykiskt kan hantera den situation som hon befinner sig i på grund av att tidigare upplevelser och inlärda sätt att reagera på inte längre räcker till. Det finns flera faktorer att ta hänsyn till i det psykiska kristillståndet. Först är det viktigt att ta reda på vad som utlöst situationen. Det kan bero på en hastig och oväntad yttre belastning så kallad traumatisk kris eller kriser som utlöses av yttre situationer som ingår i det normala livet. För det andra är det viktigt att se hur det individuellt drabbar personen i fråga, vissa kan reagera starkt medan andra berörs ganska lite av samma händelse. Hänsyn bör tas till den drabbade individens tidigare erfarenheter och utveckling (a a). Även Kirkevold (2003) menar att familjens hanterande av krisen beror på deras tidigare

belastningar och resurser. Vidare skriver Cullberg (2006) att även den ålder som individen befinner sig i kan göra att hon upplever händelsen olika. De sociala förutsättningarna har också betydelse i den psykiska krissituationen. Familje- och arbetssituationen påverkar de drabbade personerna, som om den fungerar bra kan ge stöd i den akuta situationen. Finns det problem i det sociala nätverket kan detta inverka negativt på den drabbade. En psykisk kris leder till att individen upplever självförkastelse, övergivenhet och/eller kaos. Den drabbade personen kan ofta förneka sina egna och andras behov. Oavsett vad som utlöst den traumatiska krisen så ser ofta förloppet ut på samma sätt. Detta förlopp kan delas in i fyra faser: chockfas, reaktionsfas, bearbetningsfas och nyorienteringsfas, varav chockfasen och reaktionsfasen tillsammans utgör den akuta krisen (a a).

Chockfas

Cullberg (2006) menar att i denna första fas försöker personen hålla sanningen ifrån sig, de kan inte ta in och bearbeta det som har skett. Efteråt har individen svårt att komma ihåg vad som sagts och vad som blivit gjort. Det är viktigt att tänka på detta i samband med att information ska ges. Under chockfasen kan vissa individer få ett starkt avvikande beteende, de kan skrika, uppträda förvirrat eller upprepa meningar. Andra reagerar istället omvänt, med tystnad och orörlighet. Chockfasen kan vid vissa kriser gå relativt obemärkt förbi, detta kan inträffa vid sjukdomar som till en början verkar godartade för att sedan bli elakartade (a a).

Reaktionsfas

Cullberg (2006) anser att reaktionsfasen inleds då den drabbade individen börjar inse vad som skett, efter att tidigare skjutit allt ifrån sig. Vid detta tillfälle sätter personens försvarsmekanismer igång och individen försöker hitta anledningar till det inträffade. Individen frågar sig varför och beklagar sig över hur orättvist det är att just hon har drabbats. Det är vanligt att personen upplever orealistiska

skuldkänslor (a a).

Bearbetningsfas

Under bearbetningsfasen kan individen börja se framtiden an igen till skillnad mot tidigare då hon varit uppslukad av den traumatiska händelsen (Cullberg, 2006). Bearbetningen av situationen inleds, därmed minskar förnekelsemekanismen och tidigare krissymtom samt eventuella skuldkänslor hos den drabbade avtar (a a).

Nyorienteringsfas

Enligt Cullberg (2006) ska krisen inte glömmas bort utan bli en del av livet. Denna sista fas har ingen avslutning utan pågår under individens resterande livstid. Den traumatiska händelsen kommer alltid att finnas som ett ärr hos individen, detta behöver dock inte påverka det fortsatta livet. Om den drabbade har försonats med händelsen så har individens skadade självkänsla nu fått upprättelse (a a).

Omvårdnadsteori

Sand (2002) beskriver att Joyce Travelbee är den omvårdnadsforskare som först skrev om de närståendes betydelse i omvårdnaden. Hon beskriver omvårdnad som

en mellanmänsklig process där sjuksköterskan ska hjälpa individen, familjen och samhället att förebygga eller klara av upplevelser av lidande och sjukdom, och vid behövlighet finna mening i erfarenheterna. Travelbees grundsyn är att familjen är en del av den sjuke och därför måste även familjen vårdas. När sjuksköterskan gör något gott för familjen gör hon även något bra för patienten. Kan sjuksköterskan underlätta för de närstående att hantera lidandet hjälper hon alltså både patienten och de närstående. En sjuksköterska kan inte ge god omvårdnad om hon ser de närstående som ett problem eller nödvändigt ont, hon måste se dem som en del i omvårdnaden. Att visa de närstående den omtanke de behöver kan göras med enkla gester och behöver inte vara speciellt tidskrävande. Enkla handlingar som att bjuda på en kopp kaffe eller fråga om de behöver något kan vara mycket uppskattat. Att vara ärligt intresserad och förstående angående deras situation är också en viktig del i omvårdnaden (a a). Jahren Kristoffersen (2006) berättar att Joyce Travelbees omvårdnadsfilosofi har betytt och betyder mycket för svensk sjukvårdsutbildning. I hennes omvårdnadstänkande är empati och att använda sig själv terapeutiskt centralt. Travelbee ser på den enskilda personen som en unik människa. Varje individ är olik alla andra människor. Alla människor tar del av egna allmänmänskliga erfarenheter. Förlust och lidande upplevs olika hos varje individ och är en följd av vilka allmänmänskliga erfarenheter personen har. Alla kommer att få uppleva lidande eftersom detta är en del av livet. Trots att

erfarenheten är allmänmänsklig upplever varje människa lidandet på olika vis. Travelbee betonar människans tendens och förmåga att finna mening i anknytning till lidandet men menar att även detta är individuellt. Att drabbas av lidande och sjukdomar kan således ge människan en viss möjlighet att utvecklas och växa på ett personligt sätt. Sjuksköterskans uppgift är att i sin omvårdnad hjälpa de sjuka och lidande personerna att klara av, bära och hitta mening i samband med sjukdom och lidande. För att underlätta för människorna som lider är det också viktigt att de närstående får hjälp av sjuksköterskan att bevara hoppet. När en människa förlorar hoppet ser hon inte någon möjlighet till förändring eller förbättring av tillståndet. Även om situationen i nuläget ser tröstlös ut för en människa kan hoppet göra att situationen blir mer uthärdlig. För att kunna

utveckla och bevara hoppet måste individen ha en grundläggande tillförsikt om att de kommer att erhålla hjälp när de har behov av detta. Travelbee skildrar dessa utmärkande drag för hopp: beroendet av andra, det är framtidsinriktat och det är kopplat till önskningar, val, tillit, mod samt uthållighet. När människor hamnar i situationer då de känner att deras egna resurser inte är tillräckliga, knyts hoppet till att få hjälp av andra människor. Då människor riktar uppmärksamheten mot framtida förändringar till det bättre kan detta göra så att situationen i nuläget blir lättare att härda ut. Personer som har hoppet kvar känner också att de har

möjlighet att göra val, som i sin tur ger en känsla av kontroll, autonomi och frihet. Hoppet är förknippat med önskan, vilken måste vara realistisk och kunna bedömas som sannolik att uppfylla. Tillit är tron på att andra kommer att hjälpa till om det behövs. Mod är också viktigt för att inte ge sig och orka hålla ut. Dessutom är mod viktigt för att orka stå emot otrygghet och ångest genom att inte fly eller förneka sina problem utan se dem i vitögat. Travelbee tar avstånd från förutbestämda roller. Omvårdnadens målsättning och avsikt kan endast åstadkommas genom att skapa en äkta mellanmänsklig relation.

Den svåra uppgiften för sjuksköterskan är att ta sig förbi sina förutfattade åsikter och se människans egen personlighet. Det kan därför vara viktigt att både sjuksköterskan och patienten inte ser varandra som roller utan går förbi detta stadium och istället ser varandra som unika individer (Jahren Kristoffersen, 2006).

Vidare tycker Travelbee att empati är kunnandet att förstå, delta och tränga in i en annan människas psykologiska tillstånd (Jahren Kristoffersen, 2006). Med denna kunskap kan sjuksköterskan bättre förstå meningen och delta i en människas känslor och tankar. Kommunikation är enligt Travelbee ett av sjuksköterskans betydelsefullaste redskap för att kunna skapa en äkta mellanmänsklig förbindelse. När människor kommunicerar förmedlar de känslor och tankar till varandra. Målet för sjuksköterskan är att lära känna människan som person, detta för att kunna utföra individanpassad omvårdnad (a a).

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva upplevelser och behov hos närstående till kritiskt sjuka patienter samt att beskriva hur sjuksköterskan kan möta dessa behov.

Frågeställning för att uppnå syftet.

• Vilket omhändertagande upplever de närstående sig vara i behov av? • Vilket omhändertagande upplever sjuksköterskan de närstående är i behov

av?

• Hur kan sjuksköterskan möta de behov närstående har i dessa situationer?

METOD

Under metodavsnittet redogörs för tillvägagångssättet av denna litteraturstudie. För att på ett metodiskt sätt hitta och kritiskt granska relevant vetenskaplig

litteratur kommer metoden att bygga på Goodmans sju steg (Willman m fl, 2006). 1 Definition av problemet

2 Definition av inklusions- och exklusionskriterier 3 Planering av litteratursökningen

4 Genomförande av litteratursökningen och insamling av de studier vilka möter inklusionskriterierna

5 Tolkning av evidens från studierna 6 Sammmanställning av evidens

7 Utformning av slutsatser samt rekommendationer (a a). Steg 1: Definition av problemet

Willman m fl (2006) beskriver vikten av att definiera forskningsproblemet för att på så sätt få en bredd och ett djup i litteratursökningen, dessutom ska den

vetenskapliga litteraturen ge svar på frågeställningen (a a). Problem området för författarna var att få veta hur de närstående upplevde olika situationer samt få fram vilka behov de hade när deras anhörige var inlagd på sjukhus på grund av kritisk sjukdom. Författarnas vision var också att ta reda på hur sjuksköterskan kan uppfylla deras behov på ett tillfredsställande sätt.

Inledningsvis genomfördes en pilotsökning för att bättre ha möjlighet att precisera forskningssyftet. Tilltänkta läsare av litteraturstudien är sjuksköterskor samt sjuksköterskestuderande.

Steg 2: Inklusions- och exklusionskriterier

För att finna lämpliga och tillförlitliga artiklar vid sökningen av litteratur bör författarna tydligt definiera omfång och begränsningar av forskningsproblemet (Willman m fl, 2006). I studien användes artiklar som var vetenskapligt bedömda och godkända för publicering i vetenskapliga tidskrifter. Enligt Polit & Beck (2006) ska en artikel innehålla abstrakt, introduktion, metod, resultat samt diskussion för att räknas som vetenskaplig. Ett krav från författarna var att artiklarna besvarade studiens syfte och fanns tillgängliga i full text. Artiklar skrivna på engelska inkluderades och studier äldre än tio år exkluderades. Kravet för inkluderade artiklar var att de kritiskt sjuka personerna i studien skulle vara över arton år. Både kvantitativa och kvalitativa studier inkluderades.

Steg 3: Planering av litteratursökningen

Forskningsproblemet samt inklusions- och exklusionskriterierna ligger till grund för planeringen av litteratursökningen ( Willman m fl, 2006). Eftersom begränsad tid föreligger beslutas att litteratursökningen endast skall omfatta artiklar

tillgängliga i full text. Litteratursökningen kommer att ske i databaserna Pubmed samt Cinahl, som enligt Willman m fl (2006) är de vanligaste databaserna inom området hälso- och sjukvård (a a). Även andra databaser kan komma att bli aktuella om inte tillräckligt material återfinns. Sökord anpassade till vårt syfte kommer att användas. Vid användning av databasen Cinahl sker sökningen i fritext och vid sökning i Pubmed används MESH termer. Genom att använda Karolinska Institutets bibliotek kan svenska termer översättas till MESH-termer. För att få en vidgning av artikelsökningen planeras användning av den Booleska sökoperatorn AND, som är ett effektivt sätt att kombinera söktermer på (a a). Fokus för sökningen kommer att vara att finna artiklar som behandlar de närståendes upplevelser och behov.

Steg 4: Genomförande av litteratursökningen

Inledningsvis genomfördes en pilotsökning i databaserna Pubmed samt Cinahl för att undersöka om det fanns tillräckligt vetenskapligt underlag för att kunna genomföra denna litteraturstudie samt för att bättre precisera syfte och frågeställning. Därefter skedde litteratursökningen, även den i databaserna Pubmed och Cinahl. Sökord som använts är critical illness, critical ill, family, families, experience, traumatic event, critical care, relatives, perception och needs assessments. Dessa sökord resulterade i 26 artiklar vilka ansågs relevanta för studien.

Tabell 1. Sökshema. Databas

Datum Sökord MESH- termer Limits Antal träffar Antal lästa abstact Antal artiklar lästa i full text Antal använda artiklar Cinahl 080925 traumatic event AND families AND experience Abstract fulltext english 834 10 1 1 Cinahl

080926 critical care AND relatives AND perceptions Abstract fulltext english 446 13 8 3 Pubmed

081112 critical illness (MESH) AND family(MESH) Abstract fulltext english swedish published last 10 years 118 25 15 5 Cinahl

081113 needs assessment AND families AND critical ill Abstract fulltext english 58 1 1 0 Cinahl 081114 family AND critical ill Abstract fulltext english all adults published last 10 years 456 5 1 1 Totalt 1912 54 26 10

Steg 5: Tolkning av evidens från de individuella studierna Kvalitetsbedömningen av insamlat material har skett med hjälp av

granskningsprotokoll från Willman m fl (2006), ett för kvalitativa studier och ett för kvantitativa studier. Kvalitetsgraderingen gjordes genom att procentberäkna granskningsprotokollen efter tre nivåer. Mindre god kvalitet innebar noll till sextio procent, medelgod kvalitet sextio till sextionio procent och god kvalitet sjuttio till hundra procent. Intentionen var att använda artiklar av medelgod och god kvalitet men eftersom tillräcklig mängd artiklar med god kvalitet återfanns användes endast dessa artiklar. Vid analysarbetet lästes och granskades artiklarna av båda författarna för att enligt Polit & Beck (2006) öka trovärdigheten. Efter diskussion enades författarna om vilka artiklar de ansåg lämpliga att inkludera i litteraturöversikten. Dessa artiklar lästes i sin helhet flera gånger för att få en totalbild av innehållet.

Steg 6: Sammanställning av evidens

Enligt Willman m fl (2006) är ett systematiskt tillvägagångssätt viktigt för den kritiska värderingen av de insamlade studierna. Inledningsvis sammanställdes och översattes resultaten från varje artikel för att få en tydlig överblick. Därefter delades resultaten av artiklarna in i kategorier. Dessa kategorier summerades för att överskådliggöra dess omfattning och upptäcka skillnader och likheter. Vid summering framkom olika underkategorier till en del av kategorierna. Resultaten av kvalitetsbedömning, granskning och sortering dokumenterades och redovisades i form av matriser (bilaga 3).

Steg 7: Utformning av slutsatser samt rekommendationer Enligt Willman m fl (2006) är sista steget att utforma slutsatser och

rekommendationer. Kvaliteten på evidensen bör ligga till grund för slutsatserna. Författarnas säkerhet angående sin slutsats ska framgå i studien oberoende av om resultatet är positivt, negativt eller neutralt. Genom att väga ihop studier kan slutsatsernas evidensstyrka framgå, exempel på hur detta kan gå till presenteras i tabell 2. För att uppnå en hög grad av evidens krävs att studierna är likvärdiga, och följaktligen medför alltför oförenliga studier en lägre grad av evidens (a a).

Tabell 2 . Värdering av evidensstyrka vid utformning av slutsatser. Enligt Bahtsevani m fl ur Willman m fl (2006) s 99. Evidensgrad 1: Starkt vetenskapligt underlag Evidensgrad 2: Måttligt vetenskapligt underlag Evidensgrad 3: Begränsat vetenskapligt underlag Evidensgrad 4: Otillräckligt vetenskapligt underlag Minst två studier med högt bevisvärde, eller en systematisk review/meta-analys med högt bevisvärde En studie med högt bevisvärde och minst två studier med måttligt bevisvärde En studie med högt bevisvärde eller minst två studier med måttligt bevisvärde En studie med måttligt bevisvärde och/eller studier med lågt bevisvärde

RESULTAT

Resultatet redovisas nedan utifrån de kategorier som framkom i analysen av artiklarna. Dessa kategorier speglar de behov och upplevelser hos de närstående till kritiskt sjuka som de analyserade studierna kommit fram till.

Information

Information nämndes i samtliga tio studier vara en viktig del för de närstående för att bättre kunna hantera situationen när de hade en anhörig som var kritiskt sjuk och inlagd på en intensivvårdsavdelning (Yang, 2008; Engström & Söderberg, 2007; Hughes m fl, 2005; Vandal Walker m fl, 2007; Al Hassan & Hweidi, 2004; Eggenberger & Nelms, 2007; Maxwell m fl, 2007; Chan & Twinn, 2007;

Frekvent och konsistent information

Flertalet av studierna belyste de närståendes starka behov av att erhålla, frekvent, realistisk, upprepad och tillräcklig information angående deras sjuka

familjemedlem. Klagomål till personal handlade ofta om kvalitén på

informationen eller att mängden information inte var tillräcklig. Relationerna till sjuksköterskan kunde fördjupas och tilliten ökas genom att frekvent uppdatera familjen angående patientens tillstånd. Att erhålla kontinuerlig information hjälpte de närstående att hantera situationen bättre (Yang, 2008; Engström & Söderberg, 2007; Vandal Walker m fl, 2007; Al Hassan & Hweidi, 2004; Maxwell m fl, 2007; Chan & Twinn, 2007; Söderström m fl, 2006). Två av studierna omnämnde att det var vanligt att de närstående testade sjuksköterskorna genom att jämföra informationen de fått. Personal kände att de närstående kunde vara manipulativa genom att spela ut sjuksköterskorna mot varandra genom att ställa samma frågor till olika sjuksköterskor. De närstående uppgav att de gjorde på detta vis enbart för att informationen var inkonsistent. Närstående uppgav att de behövde konsistent information och detta tycktes vara svårast för personal att uppnå. Anledningen var att personal ofta såg problemet från olika håll och därför gav motsägelsefull information. Anhöriga önskade ökad kontinuitet bland personalen och att

informationen skulle komma från en källa och inte från flera. Personal bekräftade att det saknades kontinuitet i vården och kommunikationen, men diskuterade samtidigt hur svårt detta var att uppnå (Hughes m fl, 2005; Engström & Söderberg, 2007).Hughes m fl (2005) fann att personal på

intensivvårdsavdelningen upplevde att de närstående hade mycket svårt att ta till sig information under de första 24-48 timmarna efter den kritiska händelsen. De närstående tycktes initialt uppleva chock, rädsla och okontrollerade känslor och därför vara i behov av frekvent såväl som upprepad information. Andra viktiga strategier för att stödja de närstående nämndes i studier av Maxwell m fl (2007) och Engström & Söderberg (2004), det framkom att det var betydelsefullt att kunna få information per telefon gällande patientens tillstånd. Deltagarna kände sig tryggare och det underlättade för dem att ha möjlighet att uppdatera sig genom telefonkontakt.

Språk

Fem av studierna påpekade betydelsen av att informera de närstående med ett vardagligt, enkelt och förståeligt språk (Al Hassan & Hweidi, 2004; Eggenberger & Nelms, 2007; Maxwell m fl, 2007; Chan & Twinn, 2007; Söderström m fl, 2006). När personal förklarade patientens tillstånd på ett vardagligt språk istället för medicinska termer ökade detta förståelsen och skapade en känsla av tillit hos familjen (Söderström m fl, 2006). En del deltagare i studien av Chan & Twinn (2007) beskrev att de mottog information som ökade deras ångest och osäkerhet eftersom personal använde mängder av medicinska termer de inte förstod. Studien av Maxwell m fl (2007) innehöll en fyra delars enkät. Sista delen av enkäten bestod av två frågor med öppna svarsalternativ som gav sjuksköterskor och familjemedlemmar möjlighet att tillföra kommentarer och ge exempel på

strategier som hjälper till att möta familjernas behov. Sjuksköterskorna uppgav att bra förklarningar till familjen var en viktig strategi för att bättre möta de

Ärlighet

Fem studier berörde de närståendes behov av ärlig och uppriktig information (Engström & Söderberg, 2007; Eggenberger & Nelms, 2007; Maxwell m fl, 2007; Söderström m fl, 2006; Engström & Söderberg, 2004). Enligt resultaten från studien av Eggenberger & Nelms (2007) tyckte familjer att ett av de bästa sätten för personalen att visa sitt engagemang var bl.a. att informera familjen om vad som skulle hända på ett ärligt och rakt sätt. I studien av Engström & Söderberg (2007) belyste sjuksköterskor på intensivvårdsavdelningen betydelsen av att tala sanning när de berättade hur allvarligt patientens tillstånd var. Samtidigt kunde de vid tillfällen när de närstående hoppades på mirakel ha svårt att berätta sanningen för dem. Sjuksköterskorna bekräftade vid dessa tillfällen ibland inte de

närståendes hopp när de blev tillfrågade angående patientens tillstånd, men kunde hålla inne med information för att låta dem behålla hoppet. Detta upplevdes av sjuksköterskorna ibland som att ljuga för de närstående (a a).

Återge information

I Hughes m fl (2005) och Engström & Söderbergs (2007) studier omtalade sjuksköterskorna att det var viktigt att de fick delta när läkaren gav information till närstående. Genom att närvara vid informationen kunde de dels utgöra ett stöd och efteråt bättre kunna förklara och återge informationen korrekt för de

närstående. I verkligheten fanns det ibland inte tid och möjlighet för

sjuksköterskan att närvara eller så var läkaren inte medveten om eller brydde sig inte om att se till att de fick närvara vid informationen (a a).

Krav för att erhålla information

Vid studien av Yang (2008) påpekade familjerna att de hoppades att få erhålla information från läkare och sjuksköterskor, men fann det svårt att nå dessa yrkeskategorier. Familjerna väntade vanligtvis vid intensivvårdsavdelningens ingång för att kunna få en chans att ställa frågor om sin sjuka familjemedlem. Familjerna upplevde personalen för upptagna för att ha tid att förklara patientens tillstånd eller verkade ovilliga att delge information. Resultaten från studien av Söderström m fl (2006) visade att det inledande mötet mellan personal och familjemedlemmar hade en betydande effekt på de närstående och påverkade deras fortsatta interaktion med personalen. Samspelet bestod av sjuksköterskans tydliga information till de närstående om avdelningens regler och riktlinjer. Informationen angående patientens tillstånd och hur de skulle bete sig framför patienten värderades högst av alla familjemedlemmar. När sjuksköterskorna lämnade denna information förmedlade de också underförstådd information, t.ex. det är helt fritt att ställa frågor ”så länge vi finner frågorna relevanta”. De flesta familjerna förstod både den direkta och den underförstådda informationen. Dessa familjer upplevde att de fick tillräcklig information genom att sjuksköterskan kontinuerligt uppdaterade dem. Genom den fortlöpande informationen som familjerna förstod och rättade sig efter upplevde de mer lugn och en känsla av kontroll. Familjerna anpassade sig till den underförstådda meningen att personalen var där först och främst för den sjuke. De gjorde detta genom att i huvudsak bara ställa frågor angående teknisk utrustning, alarm och patientens tillstånd. Eftersom information mest förmedlades på patientens rum sa familjemedlemmar att de måste stanna på rummet för att erhålla så mycket information som möjligt. De familjer som varken förstod den direkta tydliga informationen eller den

information från personalen. Det fanns en obalans mellan familjens krav på information och personalens respons. Dessa familjer sökte ofta stöd från andra familjemedlemmar. Klagomål som dessa familjemedlemmar ofta uttryckte var avsaknad av information samt att ha blivit övergivna av personalen (Söderström m fl, 2006).

Individuellt anpassad information

I Hughes m fl (2005) studie framkommer att sjuksköterskor anser att det är individuellt hur mycket information de närstående behöver. En del närstående vill ha all tillgänglig information och de ställer massor av frågor. Andra är nöjda med minimal information och nöjer sig med att få veta om tillståndet är bättre eller sämre. Sjuksköterskorna beskrev detta på ett liknande sätt i studien av Engström & Söderberg (2007) där de diskuterade hur olika de närstående kunde vara, vissa ifrågasatte allt medan andra var övertygade att den kritiskt sjuke fick bästa möjliga vård. Vandal Walker m fl (2007) nämner att de sjuksköterskor som är uppskattade av de närstående är de som förstår att familjerna frågar för att de vill förstå och få mer kunskap. Feedbacken de anhöriga ger sjuksköterskorna ger de för att hjälpa till i vården av den sjuke. Det var även individuellt hur mycket information olika sjuksköterskor lämnade. Vissa sjuksköterskor delgav information frivilligt, andra väntade på att de närstående skulle ställa frågor. Anledningen till detta uppgavs vara resurs och personalbrist. En sjuksköterska sa att hon vanligtvis bara förklarade vilken teknisk utrustning som fanns runt sängen och att de anhöriga inte behövde ha koll på den. Hon talade även om för

närstående att det vanligtvis brukade gå bra och att de inte behövde oroa sig. Vidare informerade hon också om att de närstående kunde röra och prata med patienten och att detta gjorde att den anhörige slappnade av (a a).

Praktisk information

Engström & Söderbergs (2007) studie visar att sjuksköterskor upplever det viktigt att informera anhöriga angående praktiska ting, t.ex. var de närstående kan få något att äta. Detta visade även resultaten i studien av Vandal Walker m fl (2007) där de närstående upplevde det betydelsefullt att få information om praktiska ting som hjälp med att orientera sig och parkeringsbestämmelser.

Internet och TV

Närstående i studien av Hughes m fl (2005) uttryckte att sjukhusserier på TV i viss mån förberedde dem inför upplevelserna på intensivvårdsavdelningen. En del sade att TV inte alltid är en korrekt källa till information, den verkliga upplevelsen kunde bli en chock. Personal kände att TV gav de anhöriga orealistisk information om hur det går till på en intensivvårdsavdelning (a a). Chan & Twinn (2007) visade i deras studie att några deltagare använde Internet som ett alternativt sätt att erhålla information. Detta beskrev deltagare som ett kompletterande sätt att öka sin förståelse för partnerns sjukdom och orsaken till sjukdomen. Ökad förståelse reducerade deras oro och ökade deras känsla av säkerhet (a a).

Närhet

Behovet hos de närstående att vara nära den sjuke personen bedömdes vara viktigt eller mycket viktigt i sju av studierna (Yang, 2008; Engström & Söderberg, 2007;

Vandal Walker m fl, 2007; Al Hassan & Hweidi, 2004; Eggenberger & Nelms, 2007; Maxwell m fl, 2007; Engström & Söderberg, 2004). Familjers behov av att få vara fysiskt och psykiskt nära den sjuke familjemedlemmen var rankad på tredje plats i den Koreanska studien av Yang (2008). Samtliga

intensivvårdsavdelningar i studien hade stränga besöksregler. Många närstående uppehöll sig mestadels i avdelningens väntrum för att få en chans att träffa den sjuke varje besökstid. Detta gjorde att de missade jobb, skola och dagliga göromål. De kände att de inte vågade lämna avdelningen ifall det skulle hända något med patientens tillstånd. Familjerna upplevde att det kändes fel att lämna en sjuk person ensam och sade att de ville vara nära sin familjemedlem (a a).

Engström & Söderbergs (2007) studie visar att sjuksköterskor upplever

närståendevård som en viktig del av deras arbete. Denna del av arbetet upptog en stor del av deras tid och krävde mycket energi. Sjuksköterskor beskrev att när de närstående anlände till intensivvårdsavdelningen försökte de förbereda dem inför situationen. De beskrev att det viktigaste stödet i detta läge var att vara där och att visa att de brydde sig. Sjuksköterskorna upplevde att ett naturligt sätt för den närstående att vara nära den sjuke var att delta i omvårdnaden, men att de ibland glömde att fråga den närstående om de var villiga att medverka i vården.

Sjuksköterskorna uppmanade de närstående att vara nära, prata med och röra vid den kritiskt sjuke. För att uppfylla närhetsbehovet önskade sjuksköterskorna att de närstående fick möjlighet att sova över. De upplevde att avdelningen inte var byggd för att uppfylla de närståendes behov (a a).

Al Hassan & Hweidi (2004) beskrev att de närstående har ett behov av att uppehålla sig fysiskt nära och vara emotionellt nära den kritiskt sjuke. Att vara hos den sjuke ger direkt information om progressen och möjlighet att bevara det naturliga familjebanden, vilket upplevdes viktigt både för patient och närstående (a a).

Familjer i studien av Eggenberger & Nelms (2007) fann initialt

intensivvårdsavdelningen vara en skrämmande och förvirrande plats. Trots den främmande miljön på avdelningen kände familjerna ett starkt behov av att kroppsligen uppehålla sig nära sin sjuka familjemedlem. Denna beslutsamhet att vara nära uttrycktes som ett krav eller en plikt. Anledningarna kunde vara rädsla att något skulle hända medan de var borta eller att den sjuke behövde ha den närstående hos sig. Andra skäl kunde vara att finnas tillgänglig om beslut skulle tas eller rapport skulle lämnas angående den sjuke. Familjer kände det plågsamt om de behövde lämna avdelningen och jobbade ofta tillsammans med andra familjemedlemmar för att det alltid skulle finnas en familjemedlem kvar hos den sjuke. De närstående ville att sjuksköterskan skulle ha kunskap om betydelsen av att närstående får medverka i vården för att känna anslutna. Särskilt viktigt var det att närvara om det skedde förändringar i den sjukes tillstånd (a a).

Studien av Maxwell m fl (2007) innehöll två frågor med öppna svarsalternativ. Här gavs både sjuksköterskor och närstående möjlighet att tillföra kommentarer och strategier som upplevdes hjälpa till att möta de närståendes behov. För att möta de närståendes behov av närhet tyckte både sjuksköterskor och närstående att avdelningen skulle ha flexibla besökstider. Vid behov skulle undantag göras angående regler för att anpassa sig till familjernas individuella behov. Båda parter tyckte också det var viktigt att de närstående frekvent uppdaterades angående patientens tillstånd (a a). Sjuksköterskorna tyckte även det var viktigt att de var

lättillgängliga för de närstående. De närstående gav som kommentar att de ville ha möjligheten att bli uppringda om det skedde förändringar av tillståndet hos

patienten. De närstående ville också ha möjlighet att kunna sova över på avdelningen (Maxwell m fl, 2007). De närstående vid studien av Engström & Söderberg (2004) upplevde att det viktigaste för dem var att vara hos den kritiskt sjuka. Personalen uppmanade de närstående att vara nära och prata med den kritiskt sjuke. En del av de närstående upplevde det positivt att kunna medverka vid omvårdnaden av den sjuke. De kunde exempelvis hjälpa till genom att ta hand om munvården eller förebygga trycksår genom att massera den sjuke. Annat som de närstående gjorde för den sjuke var att ta med sig saker hemifrån som var viktiga för den sjuke. Det kunde vara en speciell kudde eller den sjukes favoritmusik (a a).

Bekvämlighet

Enligt Maxwell m fl (2007) fick både sjuksköterskor och familjemedlemmar ge kommentarer om hur de upplevde att familjers behov av bekvämlighet kunde mötas av personal när de hade en kritiskt sjuk inlagd på sjukhus. Både sjuksköterskorna och familjerna tyckte att den fysiska miljön var viktig. Familjerna tyckte även det var viktigt med avskildhet och att ha tillgång till telefon. För att uppleva bekvämlighet var det också viktigt att känna sig

välkommen och accepterad av personalen (a a). Två studier Yang (2008) och Al Hassan & Hweidi (2004) visade att familjerna till de kritiskt sjuka värderade egen bekvämlighet lågt. Att familjerna i studien av Yang (2008) rankade egen

bekvämlighet lågt berodde inte på att detta var oviktigt eller att sjukhusmiljön var tillfredsställande. Familjerna accepterade sjukhusmiljön som den var och tyckte att obekväm miljö inte var något i jämförelse med vad den sjuke måste genomlida (a a).

Familjens betydelse

Studien av Yang (2008) visar att de Koreanska familjerna prioriterade personligt stöd tillsammans med komfort lågt. Deltagarna fann det olämpligt att begära stöd från personal för egen del och tyckte att stödet skulle i första hand gå till den sjuke familjemedlemmen. Fastän familjerna inte uttryckte något speciellt behov av stöd talade de om hur mycket det betydde att få hjälp och tröst från familj och vänner. En familjemedlem uttryckte att det bästa stödet får man från familjen och att genomgå denna krissituation tillsammans kunde stärka familjebanden. Det ökade närheten, förtroendet och kommunikationen inom familjen (a a). Även i den Jordanska studien av Al Hassan & Hweidi (2004) rankar familjerna personligt stöd och komfort på sista plats. De beskriver att Jordanska familjer har starka familjeband. Att besöka och erbjuda familjer till en kritiskt sjuk hjälp eller stöd betraktas som en norm bland familj och vänner i Jordanien (a a). Familjer beskrev att de upptäckte hur starka familjebanden var när de tillsammans genomled upplevelsen av att ha en kritiskt sjuk inlagd på sjukhus (Eggenberger & Nelms, 2007). De beskrev hur mycket de värderade familjens gemenskap och uttryckte att familjebanden stärktes. En familj med sju medlemmar berättade att de samlats från hela landet för att kunna hjälpa och stötta varandra när deras mor var sjuk. Det betydde mycket för dem att ha varandra och inte behöva vara ensam i denna situation (a a). Vid studien från Hong Kong av Chan & Twinn (2007) visade resultaten att söka stöd från familjemedlemmar var en av copingstrategierna deltagarna använde när de hade sin partner inlagd på en intensivvårdsavdelning.

En del yngre deltagare beskrev hur beroende de var av stöd från sin familj. Stödet kunde bestå av emotionellt stöd samt praktisk hjälp med exempelvis

hushållsarbete (Chan & Twinn, 2007). Söderström m fl (2006) visade att familjer som hade svårigheter med förståelsen av information, i högre grad sökte hjälp och stöd från andra familjemedlemmar.

Engström & Söderberg (2004) åskådliggjorde hur hela familjen blev påverkad när de hade en kritiskt sjuk familjemedlem. Partnerna till de sjuka beskrev att de inte bara måste tänka på sig själv eller den sjuke. De oroade sig även för hur de andra i familjen klarade situationen. Samtidigt var familjen ett viktigt stöd i

krissituationen för partnern och de kände sig ensamma när de väntade på att familjen och vänner skulle komma till sjukhuset. De upplevde även att

familjesammanhållningen ökade och familjen kom närmre varandra. Partnerna upplevde att det stöd de kunde få från familj och vänner var det viktigaste stödet (a a).

Tillförsikt

Resultaten i flertalet av studierna påvisade att ett av de behov som skattades högt hos närstående till en kritiskt sjuk var att de kunde känna tillförsikt (Yang, 2008; Vandal Walker m fl, 2007; Al Hassan & Hweidi, 2004; Eggenberger & Nelms, 2007; Maxwell, 2007; Chan & Twinn, 2007; Engström & Söderberg, 2004). Vid studien av Engström & Söderberg (2004) upplevde närstående det påfrestande att behöva vänta i ovisshet på svar om den sjukes överlevnadschanser och

förändringar i tillståndet. Genom att personal så snabbt som möjligt förklarade prognosen på ett ärligt och konsekvent sätt upplevde de att de bättre kunde klara sig igenom den svåra situationen (a a). Studierna av Yang (2008), Al Hassan & Hweidi (2004) och Maxwell (2007) visade att tillförsikten ökade när

sjuksköterskorna berättade och visade genom handling att patienten fick bästa möjliga vård och behandling. Yang (2008) beskrev behovet av tillförsikt som familjens behov av att tro på en god prognos. Familjerna uttryckte ett desperat behov av att bli försäkrade av läkare och sjuksköterskor om att allt skulle gå bra. De kvalitativa intervjuerna visade att deltagarna var missnöjda med att läkarna ofta verkade ge försiktiga prognoser. Läkarna verkade vilja skydda sig själva genom att inte ge de närstående för mycket hopp. Deras prognos enligt deltagarna var ofta att den sjuke hade femtio procents chans att klara sig. Deltagarna

upplevde att en sådan prognos kunde vem som helst ge (a a). De flesta familjerna beskrev i studien av Eggenberger & Nelms (2007) att de växlade mellan hopp och förtvivlan. De hoppades på det bästa men försökte samtidigt acceptera att

utgången av sjukdomen kunde betyda döden för den sjuke (a a).

DISKUSSION

Nedan följer en redovisning och diskussion av litteraturstudiens metod samt resultat.

Metoddiskussion

Författarnas ursprungliga ide var att göra en empirisk studie på en akutavdelning. Genom intervjuer av sjuksköterskor som arbetade på avdelningen var tanken att få fram deras uppfattning om vilka behov närstående till kritiskt sjuka patienter hade. Eftersom tillträde på avdelningen ej gavs beslöt författarna att istället göra en litteraturstudie. Syftet kom att ändras till att inbegripa närståendes och

sjuksköterskors upplevelse om vilka behov de närstående har när någon av deras nära är kritiskt sjuk och inlagd på sjukhus. Fördelen med en empirisk studie kan tänkas vara att författarna får tillgång till förstahandsinformation. Genom att utföra en litteraturstudie blir författarna beroende av tillförlitligheten i andras tolkningar av resultaten. Fördelen med en litteraturstudie kan vara att på kort tid ges tillgång till ett stort antal forskningsresultat och att speciellt inom hälso- och sjukvård kan enligt Axelsson (2008) litteraturstudier inkludera både kvalitativ och kvantitativ forskning.

Genom att använda Goodmans sju steg har författarna försökt tillförsäkra att ett systematisk och metodiskt tillvägagångssätt använts (Willman m fl, 2006). Sökning av artiklar gjordes i databaserna PubMed och CINAHL. Fördelen med dessa databaser är att de inriktar sig på hälso- och sjukvård (Willman m fl, 2006). Möjligheten finns att fler väsentliga artiklar hittats om andra sökord använts. En nackdel kan vara att sökning i endast två data baser kan ha bidragit till att användbara artiklar missats. En annan svaghet kan vara att författarna valde att inte beställa artiklar som ej återfanns i fulltext. Vid sökningen har endast den Booleska sökoperatorn AND använts. Genom att också använda OR kunde eventuellt sökningens resultat ha breddats. Sökoperatorn NOT kunde ha använts för att bättre begränsa sökningen till att inte innehålla mindre lämpliga söktermer. Exempelvis kunde författarna använt NOT för att utesluta artiklar som inbegriper barn och på så sätt ökat specificiteten av sökningen. För att översätta svenska sökord till relevanta MESH-termer på ett betryggande och tillförlitligt vis har Karolinska Institutets biblioteks webbsida (2008-11-12) använts.

Inledningsvis gjordes inga begränsningar vad gällde studiernas ålder, detta resulterade i ett stort antal äldre artiklar. Författarnas intentioner var att hitta de senaste forskningsresultaten, därför begränsades i ett senare skede sökningen till att innefatta studier gjorda de senaste tio åren. De tio artiklar som valdes att ingå i litteraturstudien är samtliga gjorda de senaste fyra åren, vilket troligen bättre speglar dagens verklighet. Sökningarna begränsades också till att bara innefatta artiklar skrivna på engelska vilket gör att det finns en liten möjlighet att relevanta artiklar skrivna på andra språk missats. Översättning av artiklarna har gjorts med hjälp av Nationalencyklopedins webbsida (2008) och översättningsprogrammet tyda.se (2008). Det finns dock en möjlighet att återgivning på svenska inte blivit helt korrekt då vissa ord som översatts kan ha mer än en innebörd.

De artiklar som författarna ansåg relevanta för studien lästes först och granskades sedan med hjälp av granskningsprotokoll från Willman m fl (2006) av båda författarna, detta för att öka studiens trovärdighet. Granskningsprotokollen utgjorde ett bra stöd i arbetet för författarna. Det mindre positiva med protokollet var att samtliga punkter inte var tillämpliga vid granskning av några av artiklarna. Författarna löste problemet genom att procentberäkna protokollen på kvarvarande punkter och på så vis få fram grunderna för användbara indelningar gällande kvalitén på artiklarna. De artiklar som togs med i studien bedömdes samtliga vara

av god kvalitet. Genom att endast inkludera dessa artiklar var förhoppningen att öka tillförlitligheten av studien.

Enligt Polit & Beck (2006) är riktlinjerna för vetenskapliga artiklar att de ska vara bedömda och godkända för publicering i vetenskapliga tidskrifter. Samtliga artiklar som är inkluderade uppfyller dessa krav. Denna information finns dock inte i en del av artiklarna utan i dessa fall har kontroll gjorts på tidskrifternas hemsida där denna information återfanns. Vidare innehåller artiklarna

introduktion, metod, resultat och diskussion vilket också är en av riktlinjerna som enligt Polit & Beck (2006) ökar det vetenskapliga värdet på studierna.

Intentionen med att använda Goodmans modell har varit att få en systematik i studien. Goodmans steg sju har dock erfarits svårapplicerbar då det finns

begränsade möjligheter att denna litteraturstudie påvisar evidens eftersom en total genomsökning efter artiklar ej gjorts. Slutsatsen samt rekommendationerna har trots detta troligen ett vetenskapligt värde.

Resultatdiskussion

En del av de granskade artiklarna och samtliga som använts i studien visade på att information är ett av de ytterst viktiga behov de närstående till kritiskt sjuka har. Detta bekräftas av Sand (2002) som talar om de närståendes stora behov av information och att det är mycket viktigt att de närstående får delta när information lämnas (a a). Förmodligen känns det olidligt att inte veta vad som kommer att hända. Kommer tillståndet att försämras, förbättras eller kommer den sjuke att avlida kan vara frågor som konstant upptar de närståendes tankar. Många av studierna påvisade liknande resultat angående information. Termer som ofta användes i artiklarna när behovet av information skulle beskrivas kunde vara att den skulle vara frekvent, realistisk, tillräcklig, kontinuerlig och vid behov upprepad. När information gavs i enlighet med detta upplevdes det av de

närstående vara till stor hjälp och de kunde lättare genomlida sin svåra situation. Förhållandet mellan sjuksköterskan och de närstående kunde också bli bättre, tilliten dem emellan kunde öka och kontakt kunde skapas på ett djupare plan (Yang, 2008; Engström & Söderberg, 2007; Vandal Walker m fl, 2007; Al Hassan & Hweidi, 2004; Maxwell m fl, 2007; Chan & Twinn, 2007; Söderström m fl, 2006). I studierna av Hughes m fl (2005) och Engström & Söderberg (2004) beskrevs att de närstående ibland kände sig förvirrade och missnöjda eftersom informationen de mottog kunde vara inkonsistent. Anledningen kunde vara att personal såg problemen från olika håll och att det saknades kontinuitet i vården (a a). Resultaten av studierna bekräftas av Burr (2001) som skriver att avsaknad av information samt felaktig, oklar information kan vara en orsak till stress för de närstående. De närstående som är nöjda med den information som de får känner en större trygghet än de som upplever brist på information (a a). Vi tror att det är av yttersta vikt att sjuksköterskan har goda kunskaper angående hur information förmedlas på ett tillfredsställande vis. Överrapporteringen bör vara noggrann för att på så sätt säkerställa informationens korrekthet. Sjuksköterskan bör alltid sträva efter att hålla sig uppdaterad angående sina patienters tillstånd.

Sand (2002) skriver om betydelsen av att sjuksköterskan närvarar när läkaren informerar de närstående. Genom att sjuksköterskan deltar stödjer hon den närstående samtidigt som hon själv får viktig information. Den närstående kan ha

svårt att förstå eller minnas vad som blivit sagt och i de fallen kan sjuksköterskan vid ett senare tillfälle förklara och upprepa informationen (Sand, 2002). Detta styrks även i studierna av Hughes m fl (2005) och Engström & Söderberg (2007). Vår tanke är att sjuksköterskan genom att delta vid informationen bättre kan känna av i vilket läge den närstående befinner sig i och på så sätt lättare avgöra på vilket sätt hon kan vara till hjälp. Förtroendet och tilliten kan också tänkas öka eftersom de närstående känner att det är någon som följer med och stöttar. Detta kan i sin tur göra att de anhöriga känner sig mer bekväma och vågar ställa frågor de innan kanske höll inne med.

Andra viktiga strategier för att stödja de närstående nämndes i studierna av Maxwell m fl (2007) och Engström & Söderberg (2004). Det framkom att det underlättade och ökade känslan av trygghet hos de närstående när de fick möjlighet att ringa till avdelningen för att uppdatera sig angående tillståndet hos den sjuke (a a). Enligt Sand (2002) är det viktigt att personalen berättar för de närstående att det går bra att när som helst ringa till avdelningen för att få veta hur tillståndet för den sjuke är. Det är också viktigt att fråga de anhöriga om de vill bli uppringda angående lägesförändringar och i så fall vilken tid på dygnet det går bra att ringa (a a). Eftersom de närstående troligen mer eller mindre konstant är upptagna av ängslan angående den sjuke, känns det viktigt att kontakta dem vid förändringar av läget hos den sjuke. Att även ringa upp och berätta om

förbättringar av tillståndet kan göra att de närståendes oro och ångest lättar. Vid försämringar finns risken att patienten avlider innan anhöriga infinner sig på sjukhuset. Det måste kännas än mer svårt för de närstående när de inte hinner ta farväl av den sjuke. Därför kan det vara bättre att vi som personal ringer en gång för mycket.

Vid studien av Hughes m fl (2005) berättar personal på en intensivvårdsavdelning att de inledningsvis inte kan räkna med att de närstående till någon som skadats allvarligt eller blivit kritiskt sjuk kan ta emot och förstå information på ett normalt sätt. Upprepad information var därför en nödvändighet (a a). Cullberg (2006) beskriver denna inledande fas som chockfasen, då försöker den drabbade personen hålla sanningen ifrån sig. De kan inte ta in och bearbeta information i denna inledande fas. Det är individuellt hur olika personers chockreaktioner ter sig, vissa individer kan skrika, uppträda förvirrat eller upprepa meningar. Andra reagerar med tystnad och orörlighet (a a). Detta känns viktig för oss att ha i åtanke så att vi försäkrar oss om att alla närstående verkligen får den information de behöver. Det känns också viktigt att veta att i chockfasen beter sig människor på olika sätt så att vi inte tar för givet att en till synes lugn närstående inte är i behov av mer information.

Studierna av Al Hassan & Hweidi (2004), Eggenberger & Nelms (2007), Maxwell m fl (2007), Chan & Twinn (2007) och Söderström m fl (2006) talade om

betydelsen av ett att använda ett enkelt språk. Söderström m fl (2006) visade i sin studie att när personal informerade de närstående med ett enkelt, vardagligt och förståeligt språk ökade detta förståelsen och åstadkom en känsla av tillit hos de närstående (a a). Vid studien av Maxwell m fl (2007) uppgav sjuksköterskorna att en viktig strategi för att möta de närståendes behov var att förklara för dem så att de verkligen förstod och om det behövdes skulle tolk användas (a a).

Sjuksköterskan bör alltså använda ett språk som är anpassat efter individen de pratar med. Det personalen tycker är ett alldagligt språk kan vara obegripligt för de närstående. Genom att poängtera för de närstående att de ska säga till om de

inte förstår och uppmana dem till att ställa frågor kan vi öka möjligheten att de närstående verkligen kan ta till sig och förstå informationen. Vi som

sjuksköterskor kan också ställa frågor och genom svaren få bekräftelse att de närstående har uppfattat informationen korrekt. Förståelsen är självklart viktigt även när det gäller närstående med ett annat modersmål än svenska. För att underlätta i dessa situationer kan det vara till nödvändigt att ta in en tolk. Ibland kan andra familjemedlemmar ha bättre språkkunskaper och dessa kan om situationen tillåter användas för att tolka till de övriga som har sämre förståelse. Huvudresultaten vid studien av Söderström m fl (2006) beskrevs i två teman: ömsesidig förståelse och ömsesidig missförståelse. Det var avgörande om familjer förstod informationen de fick och även begrep den underförstådda informationen för den fortsatta interaktionen med personalen. Informationen kunde bl.a.

innefatta tillståndet hos den sjuke, regler och policy på avdelningen, beteende framför den sjuke samt praktisk information. Familjer som förstod kände sig mer accepterade, fick tillräckligt med information och upplevde att de blev bra behandlade av personal. Familjerna som däremot hade svårt att förstå blev sämre behandlade, negligerade av personalen och upplevde att de fick mindre

information (a a). Vi upplever att resultaten i studien verkar vara mångtydiga. Varför upplevde familjerna som inte hade så lätt för att förstå att de fick mindre information och blev sämre behandlade av personal? En möjlig orsak kan vara att dessa familjer, eftersom de inte förstod informationen inte heller kunde veta hur de skulle bete sig på avdelningen och vilka regler som gällde. Deras sätt att bete sig på avdelningen kan ha skiljt sig från gällande normer. Personal kan ha

uppfattat familjerna som ovilliga att följa regler och därför negligerat dem. Andra orsaker skulle kunna vara att personalen upplever det som besvärligare och mer tidskrävande att informera närstående som har svårt att förstå och därför försummat dem. Resultaten verkar tyda på att de som har svårt att förstå och tillgodogöra sig information får mindre kontinuerlig information och blir sämre behandlade av personal. Vi som sjuksköterskor behöver kanske anstränga oss extra mycket för att förbättra kommunikationen med dessa familjer. Jahren Kristoffersen (2006) beskriver Joyce Travelbees omvårdnadsteori som uttalar att kommunikation är sjuksköterskans väsentligaste redskap för att kunna frambringa en genuin mellanmänsklig relation. När människor kommunicerar förmedlar de känslor och tankar till varandra. För att kunna ge individanpassad omvårdnad behöver sjuksköterskan först lära känna människorna på ett personligare plan. Travelbee menar att empati är kunnandet att förstå, delta och tränga in i en individs mentala tillstånd. När sjuksköterskan har denna kunskap kan hon lättare delta i en annan människas tankar och känslor.

Flertalet av de granskade studierna visar att de närstående upplevde ett stort behov av ärlig, rak och uppriktig information (Engström & Söderberg, 2007;

Eggenberger & Nelms, 2007; Maxwell m fl, 2007; Söderström m fl, 2006; Engström & Söderberg, 2004). Betydelsen av att tala sanning belyses även i studien av Eggenberger & Nelms (2007) där sjuksköterskor talar om hur viktigt det är att berätta sanningen för de närstående. Samtidigt förklarar de att ibland vid tillfällen då de insåg att läget var mycket kritiskt för patienten höll inne med denna information för att låta de närstående behålla hoppet (a a). Joyce Travelbees omvårdnadsteori beskriver att sjuksköterskan ska hjälpa människan att bevara hoppet (Jahren Kristoffersen, 2006). När en människa förlorar hoppet ser hon inte någon möjlighet till förändring eller förbättring av tillståndet. Även om