Examensarbete i socialpsykiatri Malmö universitet 15 hp Hälsa och samhälle Socialpsykiatri - kandidatprogram 205 06 Malmö
BETYDELSEN AV TERAPEUTISK
ALLIANS
VID BEHANDLING AV
SJÄLVSKADEBETEENDE HOS UNGA
KVINNOR.
CORNELIA NORDENBERG
PATRICIA PANTZAR
ABSTRAKT
Bakgrund: Den terapeutiska alliansen är den relation som uppstår mellan den
professionella och patienten i behandlingskontexten. Tidigare forskning, som vanligtvis vinklas från den professionellas perspektiv, har visat att en terapeutisk allians gynnar patientens återhämtning och tillfrisknande. Detta är något som både de professionella och patienter anser vara en positiv grund för ett
återhämtningsinriktat arbete och därför har vi i denna studie valt att ha vinkeln från ett patientperspektiv. Den form av självskadebeteende som tas upp i denna uppsats är den som inte är av intentionen att ta sitt liv. Vanliga orsaker för självskadebeteende ärför att slippa uppleva tomhetskänsla, straffa sig själv eller för att hantera jobbiga känslor. Teorierna som använts vid analysen av den insamlade datan är objektrelationsteorin och anknytningsteorin, då dessa teorier tar upp erfarenheter från tidigare relationer som kan komma att påverka nutida och framtida relationer och kan påverka individernas tillfrisknande.
Syfte: Syftet med denna studie är att undersöka betydelsen av den terapeutiska
alliansen, vid behandling av självskadebeteende och eventuell bakomliggande problematik hos unga kvinnor mellan 20–29 år. Vi ville ta reda på om patienter med erfarenhet av behandling vid självskadebeteende anser att den terapeutiska alliansen hade en gynnande effekt vid behandlingen.
Metod: Denna studie är en kvalitativ studie med semistrukturerade intervjuer
både fysiskt och online. Vi valde att intervjua fyra tidigare patienter då vi anser att deras egenlevda erfarenhet och deras infallsvinkel av den terapeutiska alliansen är viktig att både lyfta och synliggöra då deras röst sällan har blivit hörd i tidigare forskning.
Resultat: Resultatet i denna studie har visat sig i fyra olika teman. Dessa teman
är ”problematik kopplat till självskadebeteende”, ”önskvärda egenskaper hos professionella”, ”icke önskvärda egenskaper hos professionella” och ”hjälpande relationer utanför vården”. Genomgående för alla teman är att den terapeutiska alliansen är en viktig grund för patientens tillfrisknande, och att den
professionellas bemötande är av stor vikt vid detta relationsskapande. Detta då grunden för att en behandling ska ha ett positivt utfall då relationen mellan professionell och patient är av betydelse för att patienten ska känna trygghet och förtroende för den professionella. Grunden för en fungerande relation, vilket skapar den terapeutiska alliansen, är att patienten känner en trygghet i att möta den professionella i varje enskilt möte.
Konklusion: Det vi kom fram till i denna studie var att den terapeutiska
alliansen har en stor betydelse och inverkan för hur patienterna upplever behandling, och därmed hur utfallet av behandlingen blir. Intervjupersonerna föredrog professionella som mötte dem med trygghet, lugn, värme, omsorg och vid behov vågade gå utanför ramarna. Behovet är stort för att möta varje enskild individs individuella behov och den terapeutiska alliansen behövs för att varje patient ska känna sig sedd och hör och bli mött precis där den befinner sig – i varje enskilt möte.
ABSTRACT
Background: The therapeutic alliance is the relationship that arises when the
professional and the patient meets during treatment. Previous research, which often is from the professional’s perspective, has shown that the therapeutic alliance promotes a positive outcome for the treatment. This is something that both professionals and patients consider to be a positive basis for the recovery-oriented practice. That is why we have decided to have the patients perspective in this study. The form of self-harm we are writing about in this study is the non-suicidal self-injury. Self-harming is a common thing to do when to avoid experiencing feelings of emptiness, to punish yourself or to deal with tough feelings. The theories that has been used to analyze the collected data is object relation theory and attachment theory. We chose to use these two theories because both of them describe previous relationships that might affect present and future relationships and that might also affect the recovery of every individual.
Purpose: The purpose of this study is to explore the importance of therapeutic
alliance, when treating young females between 20-29 years with non-suicidal self-injury and other underlying issues. We wanted to find out if the patients with
experience of treatment for self-harm considers that the therapeutic alliance had a beneficial effect during treatment.
Method: This study is a qualitative study with semi structured interviews, done
both in real life and online. We choose to interview four previous patients that have own experience from mental illness and self-harm, that is because we consider their angle of the therapeutic alliance is important to make visible, because their voice rarely has been heard in previous research.
Results: The results of this study have been shown in four different themes.
These themes are; ”problems related to self-harming”, ”desirable characteristics with professionals”, non-desirable characteristics with professionals” and ”helpful
relationships outside of professional care”. The common thing for all of these themes are that the therapeutic alliance is an important basis for the patients recovery, and how the professional chooses to meet and help the patient is of great importance to create a good relationship. A positive outcome for a treatment has its basis in the relationship between the professional and the patient, and the patient needs to trust and feel safe in that relationship. The basis is that the patient feels safe every single time that the patient meets the professional.
Conclusion:What we found in this study was that the therapeutic alliance has a big difference and impact when it comes to the patient's experience of the
treatment. And that also affects the outcome of the treatment. The people that we interviewed preferred professionals that had characteristics such as being safe, calm, caring and when necessary dared to break some rules. These days the requirement to meet every individuals needs is big and the therapeutic alliance is needed so each patient can feel seen, heard and get the attention it needs - in each individual meeting.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION 4
Inledning 4
Problemformulering 4 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 5
BAKGRUND 5 Terapeutisk allians 5 Självskadebeteende 6 TIDIGARE FORSKNING 7 TEORI 8 Objektrelationsteori 8 Anknytningsteori 9 Trygg 9 Otrygg - undvikande 9 Otrygg - ambivalent 10 Otrygg - desorganiserad 10 METOD 11 Inledning 11 Urval 11 Datainsamling 12 Dataanalys 13 Etiska överväganden 14 RESULTAT 14 Porträtt av intervjupersonerna 14 De olika professionella karaktärerna 15 Den bestämda och bittra 15 Problemlösaren 16 Den omsorgsfulle 16 Den ytligt engagerade 16 Presentation av teman 16 Problematik kopplat till självskadebeteende 17 Önskvärda egenskaper hos professionella 17 Icke önskvärda egenskaper hos professionella 18 Hjälpande relationer utanför vården 19
Avslutning 20
DISKUSSION 20
Olika teman 20
Problematik kopplat till självskadebeteende 20 Önskvärda egenskaper hos professionella 21 Icke önskvärda egenskaper hos professionella 23 Hjälpande relationer utanför vården 23
Avslutning 25 Metoddiskussion 25 SLUTSATS 25 REFERENSER 27 ARBETSFÖRDELNING 29 BILAGOR 30
INTRODUKTION
Inledning
Vi är intresserade av relationer i allmänhet, och den terapeutiska alliansen i synnerhet. I samhället i stort så finns relationer överallt, oavsett var man befinner sig. De erfarenheter en individ har med sig från tidigare relationer påverkar hur hen bemöter andra människor och skapar nya relationer i framtiden (Broberg et al 2017). Då tidigare relationer påverkar nya relationer kan detta leda till att det kan uppstå svårigheter att bilda en terapeutisk allians mellan professionell och patient (Lilliengren 2014). Den terapeutiska alliansen fungerar som ett samarbete och en bro mellan den professionella och patienten. Patienten befinner sig i ett känsligt underläge vilket kräver att den professionella har rätt kunskap och kompetens angående sjukdomstillståndet patienten befinner sig i men även kring andra eventuella sjukdomstillstånd som kan finnas med i bilden. Men även hur man bildar och upprätthåller en respektfull, öppen och varm relation med patienten (Bjureberg och Bjärehed 2019; Ejneborn Looi och Gabrielsson 2018). Detta innebär att den professionella bör vara nyfiken inför både patientens förflutna, nutid och dess framtid.
Den terapeutiska alliansen är det som vi i slutändan tror är av största vikt för att behandlingen ska bli så bra som möjligt och att patienten ska uppleva trygghet och få det stöd och den hjälp hen behöver för att bli fri från sitt självskadebeteende.
”Men denna person är och förblir, liksom du, en människa” (Ejneborn Looi och Gabrielsson 2018, sid. 22)
Problemformulering
Anser patienter att den terapeutiska alliansen har en gynnande effekt vid behandling av självskadebeteende, eller anser de att behandlingens utfall blir likadant utan en god allians? Tidigare forskning har fokuserat på de
professionellas synvinkel och åsikter, vilket har medfört att patienternas
upplevelser och erfarenheter inte har tagits tillvara på. Detta har gjort att det finns en kunskapslucka som vi med denna studie vill fylla, och vi vill ge patienter med erfarenhet av behandling för självskadebeteende en möjlighet att få sina röster hörda och dela med sig av sina tankar och erfarenheter. Men intresset finns även i en större kontext då en trygg relation i en behandling möjligtvis kan ge ett bättre utfall av behandlingen än om en trygg allians inte hade funnits där (Lilliengren 2014). Vi önskar att genom denna studie finna gemensamma faktorer som intervjupersonerna anser har varit gynnande i deras behandlingar, och tydliggöra på vilka sätt som dessa egenskaper och erfarenheter har varit gynnande, men även missgynnande, i behandlingen. I denna studie har vi intervjuat fyra olika individer med egna erfarenheter av självskadebeteende, behandling och terapeutisk allians. Alla är kvinnor och mellan 20–29 år gamla och kommer från olika delar av landet. Fokus har legat på att se om den terapeutiska alliansen har haft någon betydelse för de individer vi har intervjuat, eller om det har funnits andra relationer som har spelat stor roll för dessa individers tillfrisknande.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Vårt syfte med denna studie är att ta reda på betydelsen av terapeutisk allians vid behandling av självskadebeteende, och eventuell bakomliggande problematik hos unga kvinnor mellan 20–29 år. Detta då vi tycker oss ha sett en kunskapslucka när det kommit till patienternas erfarenhet av den terapeutiska alliansen, och vad patienterna själva har ansett varit verksamt i relationen med de professionella som de har mött i behandling.
De frågeställningar vi kommer att behandla är;
● Vilka egenskaper hos en professionell kan vara viktiga för att bygga en fungerande terapeutisk allians?
● Vilka egenskaper hos en professionell anser individerna har hindrat skapandet av en fungerande terapeutisk allians?
● Vilka relationer har individerna upplevt viktiga som funnits utanför behandlingskontexten?
● Vad för eventuell problematik upplever sig individerna haft som kan ha legat till grund för självskadebeteendet?
BAKGRUND
Terapeutisk allians
Terapeutisk allians är den relation som uppstår mellan professionell och patient i behandlingskontexten. Forskning har visat att trygga relationer har varit
uppskattat från både patienter och professionella, och att det är något som främjar ett positivt utfall av behandlingen (Lilliengren 2014). Hur man skapar en relation är olika från varje individ, men det kan bland annat innebära att man som
professionell vågar se till patientens behov, vågar lyssna in vad hen uttrycker, både med ord men även i den ordlösa kommunikationen som är minst lika viktig men som kan riskeras att glömmas (Ejneborn Looi och Gabrielsson 2018). För att alliansen ska kunna bibehållas så är det viktigt att det ges tillräckligt med tid och utrymme för patienten att kunna känna trygghet, säkerhet och ges
möjlighet att bygga upp en relation med den professionella. Här kommer bland annat personkemin in som är en viktig del för att den terapeutiska alliansen ska fungera så bra som möjligt. Topor (2011) skriver att just ordet personkemi kan vara svårdefinierat, då man inte riktigt vet vad som ingår i den så kallade personkemin. Men att man överlag tror att vad individer som får behandling menar med detta ord är att de helst vill ha en professionell som de “matchar” med och tycker om och att det i sig skapar en hållbar terapeutisk allians.
Något som både Borg (2011) och Ejneborn Looi och Gabrielsson (2018) lyfter inom relationen mellan professionell och patient är hoppet. Hoppet som sägs är det sista som överger människan, är något som är otroligt viktigt att den
professionell alltid ser till att hålla fast vid och vågar sprida vidare till patienten. Om den professionella skulle anse att hoppet är ute för den patient som hen möter så har man som professionell inte längre någon möjlighet att hjälpa individen att förändra sin situation (Ejneborn Looi och Gabrielsson 2018). Som professionell kan hoppfullhet både innebär att ha en tät kontakt med sin patient när behov finns men även att ha distans när man ser att patienten klarar sig själv. Men även att påtala och visa för patienten att det går att må bättre, och att visa på att det alltid finns möjligheter även fast man ibland stöter på vissa hinder (Borg 2011). Litteraturen har även lyft något som benämns som emotionellt engagemang och ömsesidighet som en grund till terapeutisk allians. Ömsesidighet har olika
innebörder för olika människor, men Topor (2011) beskriver ömsesidigheten som att den professionella ser patienten som mer än bara en patient som ska behandlas. Att de ser styrkorna såväl som svagheterna, och att de ser vad de kan lära sig från sin patient. Det är denna ömsesidighet som även är en stor del av den terapeutiska alliansen, och även är något som bygger det emotionella engagemanget. Detta eftersom det ligger mycket emotioner i att den professionella väljer att inte se personen som bara en sjuk patient utan som en individ med kunskaper, förmågor och möjligheter till att utvecklas och återhämtas (Topor 2011).
Som professionell har man stor möjlighet att skapa en trygg relation med
patienten bara genom att vara medveten om ”vad du säger, hur du säger det, vad
du inte säger, vad du gör och inte gör, klädsel, kroppsspråk, mimik - allt kan påverka i vilken utsträckning brukaren känner förtroende och tillit för tid”
(Ejneborn Looi och Gabrielsson 2018 s 46). En trygg relation kan innebära att den professionella vågar komma nära patienten, visa för patienten vem den är, ge av sig själv som professionell och genom det öka känslan av trygghet hos patienten (Ejneborn Looi och Gabrielsson 2018). Detta då patienten lär känna den
professionella som individ och genom det förstår att hen faktiskt vill hjälpa hen och vill få hen att känna trygghet i relationen.
Självskadebeteende
Den form självskadebeteende vi kommer fokusera på är det som görs utan intentionen att ta sitt liv. Vanligt förekommande är att personer använder sig av självskadebeteende för att hantera jobbiga känslor, lugna sig själv, straffa sig eller för att slippa uppleva tomhetskänsla (Shedo 2019; 1177, Bjureberg och Bjärehed 2019). Självskadebeteende kan delas in på flertalet olika sätt beroende på vad syftet bakom handlingen är och varifrån man hämtar information. Vi kommer fokusera på både impulsivt självskadebeteende som Åkerman (2009) beskriver, men även så kallat icke suicidalt självskadebeteende. De har liknande kriterier till skillnad från kriterium nummer fem;
● De skadorna som åsamkas inte är socialt accepterat ● De skadorna som åsamkas inte görs i syfte att suicidera ● De skadorna som åsamkas riktas mot individens egen kropp ● De skador som åsamkas skadar kroppens vävnader
Personen kan ha ett impulsivt självskadebeteende där självskadan sker nästintill per automatik när individen upplever jobbiga känslor, eller ett självskadebeteende som är mer tvångsmässigt och likt ett avsiktligt självskadebeteende - även kallat icke suicidalt självskadebeteende (Bjureberg och Bjärehed 2019; Åkerman 2009). Skillnaden mellan dessa två olika självskadebeteenden beskriver Åkerman (2009) som så att det tvångsmässiga självskadebeteendet kan ses hos människor som bland annat lider av olika former av tvång såsom att bita på naglar, dra av hår med mera som klassas som tvångsmässigt. Det tvångsmässiga kan även innebära att man gör det avsiktligt men inte i syfte att suicidera.
De former som vi kommer fokusera på inom det icke suicidala
självskadebeteendet är den man kallar för impulsivt självskadebeteende som Åkerman (2009) delar in i episodiskt självskadebeteende och repetitivt
självskadebeteende. Det episodiska självskadebeteendet innefattar att individen vid vissa tillfällen och ibland som en reaktion på något specifikt använder sig av självskada för att dämpa psykisk smärta. Individen har ofta en bristande insikt i att den använder självskadebeteende när den mår psykiskt dåligt och förnekelse är vanligt förekommande (Favazza 1989; Åkerman 2009). Det episodiska
självskadebeteendet kan sedermera utvecklas till att bli ett repetitivt beteende. Det repetitiva innebär att individens självskadebeteende är återkommande och att personen nästintill identifierar sig med sitt självskadebeteende.
TIDIGARE FORSKNING
När det kommer till tidigare forskning kring terapeutisk allians och
självskadebeteende så är det än så länge inte ett så utbrett forskningsområde. Båda områdena var för sig är det forskat mycket på, men inte de båda områdena
tillsammans. Med denna studie hoppas vi kunna bredda detta forskningsområde och finna ny kunskap som kan gynna det praktiska fältet och fylla den lucka som nu finns.
Tidigare forskning visar på att för vissa enskilda individer är det viktigt att professionella har tillräckligt med kompetens om både självskadebeteende, terapeutisk allians och relationer för att behandlingen ska bli så bra som möjligt (Jones och Wright 2012). Forskningen visar även på att det är viktigt för
patientens återhämtning att patienten och den professionella har en bra
sammanhållning och kommer överens om mål för behandlingen och hur man ska kunna arbeta återhämtningsinriktat (Nienhuis et al 2016). I en artikel av Jones och Wright (2012) berättar en kvinna om när hon träffade en professionell i vården på grund av långvarig psykisk ohälsa och självskadebeteende. Den professionella la allt fokus på henne som individ. Detta istället för att man lägger fokus på historien till varför man gör sig själv illa och har ett självskadebeteende. Den professionella la primärt fokus på att bygga en god relation och inte på att starta en behandling. För att bibehålla god kvalité i den terapeutiska alliansen har forskning visat att en individuell variation hos varje enskild professionell i hur man bygger upp sin relation med patienten är av stor vikt (Nienhuis et al 2016).
Jones och Wright (2012) berättar att den professionella som individen i artikeln talar om hade stor kunskap om hur viktigt det är med terapeutisk allians för att kunna behandla på ett bra och gynnande sätt. Innan man kan påbörja någon form
av behandling krävs ett bra förhållande till den professionella. I det förhållandet är det viktigt med respekt, ömsesidighet och ärlighet. Som individ ska man kunna känna sig trygg innan behandlingen av psykisk ohälsa och destruktiva beteenden kan börja.
Tidigare forskning inom psykoterapi har även huvudsakligen fokuserat på behandlingsutfall, vilket har inneburit att professionellas kompetensutveckling och utbildningar har varit ett åsidosatt forskningsområde. Dock har
forskningsintresset för professionellas kompetensutveckling ökat, och den nya forskningen har fokuserat på att kartlägga alliansskapande processer och hur problem inom alliansbyggandet kan repareras (Lundholm 2016).Som tidigare nämnt påverkas utfallet av terapin av de professionellas färdigheter, däribland färdigheter inom sjukdomstillståndet men även färdigheter inom skapandet av alliansen.
I en terapeutisk allians behöver den professionella använda sig av både sin professionalitet och sin personlighet för att nå fram till patienten. Forskningen gjord av Nienhuis et al (2016) visar att positiva karaktärsdrag såsom ärlighet, respekt, öppenhet, värme, flexibilitet, empati, genuinitet och att vara personlig med patienten med mera är framgångsfaktorer. Detta är även sådant som har visat sig kan påverka behandlingens utfall. Använder man bara sig av det ena så blir relationen till patienten inte lika god. Detta är något som vanligtvis glöms bort i behandlingar.
TEORI
I denna studie har vi använt oss av både objektrelationsteorin och anknytningsteorin. Tanken från början var att enbart använda oss av objektrelationsteorin, men då det under arbetets gång framkom i flertalet
intervjuer att intervjupersonerna har en bakgrund med problematisk anknytning så valde vi att även använda oss av anknytningsteorin. Detta då både
anknytningsteorin och objektrelationsteorin behandlar barndom, uppväxt och tidiga relationer och även hur dessa påverkar nutida och framtida relationer.
Objektrelationsteori
Den första teorin som valts för denna studie är objektrelationsteorin.
Objektrelationsteorin är en psykoanalytisk teori som handlar om hur människor känslomässigt relaterar och interagerar med varandra. Teorins utgångspunkt är tanken att människor omedvetet kategoriserar andra människor utefter tidigare erfarenheter från tidigare relationer, och därefter projicerar dessa erfarenheter på nya och framtida relationer (Lambertz 2015). Enligt Lambertz (2015) kan erfarenheterna av den tidigare relationen till ett objekt, alltså en människa, gömmas eller glömmas bort i undanträngda minnen, som sedan överförs genom känslor och agerande mot andra människor. Detta innebär att man interagerar med andra människor utifrån förutfattade meningar man har från tidigare relationer. Detta är relevant för denna studie då deltagarnas tidigare negativa och positiva erfarenheter av tidigare relationer kan påverka den terapeutiska alliansen med den professionella.Om erfarenheterna exempelvis är traumatiska kan detta leda till att beteendet påverkas till ett negativt agerande medan om erfarenheterna är
gynnsamma så påverkas detta snarare till ett positivt agerande.
Enligt Fairbairns objektrelationsteori(Igra 2002) är erfarenheterna som människor har från barndomen något som påverkar och formar individen framöver i livet. Om individen har haft en primär omsorgsgivare som inte har tillgodosett de basala behoven, kan detta ge negativa erfarenheter som i sin tur påverkar
relationsskapandet i vuxen ålder. Fairbairn hävdar att när barnet föds har det redan ett eget jag, som har möjlighet att skapa primitiva objektrelationer som i sin tur blir till emotionella band (Igra 2002). Dessa emotionella band som skapas är även något som blir centralt när Fairbairn talar om huruvida barnet upplever sig bli tillfredsställt av den individ som primärt kommer ge hen omsorg. Skulle barnet inte uppleva sig tillfredsställd i relationen med omsorgsgivaren utan uppleva negativa erfarenheter så försöker hen främst att projicera detta på individen som inte gett barnet den omsorg hen behöver. Detta brukar dock enbart leda till att den negativa upplevelsen snarare blir ännu mer negativ. Barnet kan då istället försöka vända sin negativa erfarenhet inom sig själv, och därigenom kunna behärska sin upplevelse genom att tränga bort det obehag som hen upplever (Igra 2002).
Anknytningsteori
Den andra teorin som valts för denna studie är anknytningsteorin. Den valdes för att komplettera objektrelationsteorin då vi, som nämnt ovan, fann under våra intervjuer att alla intervjupersoner hade någon koppling till en problematisk anknytning under barndomen. De fyra olika anknytningsmönstren som vi nämner är trygg, otrygg - undvikande, otrygg-ambivalent och otrygg-desorganiserad anknytning.
Trygg
För de barn som växer upp med en trygg anknytning så innebär det att barnet hela tiden vet att föräldern finns där och hjälper barnet. Den trygga anknytningen innebär att barnet får den omsorg och närhet de har behov av och de basala behoven tillgodosedda av omsorgspersonen (Broberg et al 2017). Det kan innebära att föräldern finns där som en trygg punkt om något jobbigt händer, om något är skrämmande eller om barnet söker närhet och skydd. Föräldern finns där som stöd och bekräftar det som barnet söker (Broberg et al 2017).
För att barn ska vilja och våga utforska sig själva och sin omgivning är det viktigt att ha en trygg omsorgsperson som finns nära en i livet och som kan visa att både hemmet och omvärlden är en trygg plats för barnet att växa upp i (Broberg et al 2017). Det är dock viktigt att påtala att ett barn som har en trygg anknytning även upplever känslor såsom rädsla, ängslan eller oro, precis som andra barn.
För en person som har växt upp med en trygg anknytning så kan hen i vuxen ålder oftare våga skapa nära relationer med andra individer. Det kan för dessa
människor upplevas som lättare att skapa relationer som är varaktiga. Detta för att de är trygga individer som har fått en stabil och trygg uppväxt från
omsorgspersonen redan från början.
Otrygg - undvikande
De barn som växer upp med omsorgspersoner som inte ger dem den anknytning som behövs för att de ska få ett tryggt anknytningsmönster kan exempelvis få ett otryggt-undvikande anknytningsmönster. Detta innebär att barnet när de vänder sig till omsorgspersonen redan från början antar att de kommer bli avvisade och inte få det stöd de eftersöker. Barnet kan uppleva osäkerhet och inte veta hur omsorgspersonen kommer agera eller reagera när barnet söker stöd hos hen, vilket
kan göra att barnet undviker att söka stöd (Broberg et al 2017). För en person som ser detta utifrån kan ett barn med otrygg - undvikande anknytning verkar vara självständig. Detta då barnet till slut undviker stödsökande hos omsorgspersonen. Ett barn som inte får det stöd, omsorg och trygghet som det behöver utan får tidig insikt om att det inte är okej att få stöd och hjälp lär sig även att sluta känna efter hur de mår (Broberg et al 2017).
För de barn som växt upp med en otrygg-undvikande anknytning så kan de i vuxen ålder, till skillnad från de med ett tryggt anknytningsmönster, ha svårt för varaktiga och djupa relationer. Upplevelsen av dessa individer kan vara att de är svåra att lära känna på ett djupare plan, men att de fungerar i relationer som inte kräver mer än ytliga samtal. En relation som kräver mycket kan för dessa individer upplevas som väldigt jobbigt.
Otrygg - ambivalent
Det tredje anknytningsmönstret, som även det är ett otryggt anknytningsmönster kallas för otrygg-ambivalent.
Detta anknytningsmönster innebär att barnet under uppväxten har en viss erfarenhet av omsorg, men inte alltid. Till skillnad från de två ovan nämnda, så har dessa barn fått stöd och omsorg vid enskilda tillfällen när de eftersökt det medan de vid andra tillfällen har blivit nekad omsorg och stöd (Broberg et al 2017). Denna otrygghet gör det svårt för barnet att bedöma vad för omsorg föräldern kan ge, vilket i sig skapar stor ängslan och även i längden kan leda till separationsångest hos barnet. Som nämnt i anknytningsmönstret otrygg -
undvikande så var dessa barn inte styrda av sina känslor, vilket barn med otrygg-ambivalent anknytningsmönster är.
Som vuxna kan dessa individer upplevas vara väldigt känslobaserade, precis som de ofta är när de är barn. De starka känslorna de ofta upplever gör att de ofta söker sig till relationer med en önskan om att få närhet i dessa relationer, vilket för omgivningen kan upplevas jobbigt på olika sätt. Vissa individer blir helt tvärtemot och är så ängsliga för varaktiga och djupa relationer att de helt undviker det istället. Dessa individer kan även upplevas för omgivningen vara väldigt kreativa på olika sätt, kanske för att de har så nära till känslor.
Otrygg - desorganiserad
Det fjärde anknytningsmönstret som är det som talas minst om är
otrygg-desorganiserad. De barn som utvecklar detta anknytningsmönster är de som har en svår uppväxt, ofta med jobbiga minnen och upplevelser såsom misshandel som kan vara både psykisk och fysisk eller trauman på olika sätt (Broberg et al 2017). Dessa barn kan även ha omsorgspersoner som på olika sätt inte kan möta barnets behov av omsorg och stöd på grund av egen ohälsa, vilket leder till att
anknytningsmönstret blir rubbat. I det desorganiserade anknytningsmönstret så är rädslan den största faktorn i samspelet mellan barnet och omsorgspersonen. Föräldern kan reagera på barnets signaler på sätt som skrämmer barnet, exempelvis med ilska om barnet är ledsen.
Ett barn med detta anknytningsmönster kan använda sig av olika former av beteenden som omgivningen kan uppleva som konstiga. Det kan vara att barnet gömmer sig på olika sätt, inte vågar visa sitt ansikte för omsorgspersonen, fryser till när omsorgspersonen är i närheten eller alltid har sin rygg vänd mot
omsorgspersonen (Broberg et al 2017). Allt detta är tecken på att barnet har en desorganiserad anknytning, och att familjen som helhet behöver hjälp att bryta detta mönster.
I vuxen ålder kan denna individ ha stora svårigheter i olika relationer och många som har detta anknytningsmönster har stort behov av professionell hjälp för att kunna fungera i mellanmänskliga relationer.
METOD
Inledning
Metoden som valts för denna studie är kvalitativ metod, i form av
semistrukturerade intervjuer med fyra kvinnliga informanter i åldern 20-29 år. Två intervjuer skedde genom fysisk närvaro och två skedde online. Formatet i
kvalitativa semistrukturerade intervjuer är uppbyggt med färdiga specifika frågor som vi som utför studien har skrivit, och som är relevanta för studiens syfte eller frågeställningar, med utrymme för följdfrågor som ger intervjupersonen möjlighet att vidareutveckla sina svar och ge ett djupare resultat (Ahrne och Eriksson-Zetterquist 2015).
Kvalitativ metod valdes för dess förmåga att komma åt de erfarenheterna och åsikterna som intervjudelatagarna har. Intervjuguiden utformades utefter de frågeställningar vi hade formulerat och vad vårt syfte med studien var. Med hjälp av öppna frågor gav vi informanterna utrymme att med sina egna ord förklara och beskriva sina upplevelser. Detta anses relevant för denna studie då vi ville komma åt intervjupersonernas personliga erfarenheter och åsikter, och detta är möjligt genom kvalitativ intervju då den används för att, genom en dialog, få en förståelse för intervjupersonernas upplevelser genom att ha frågor relevanta för
frågeställningarna och följdfrågor som används för att utveckla svaren (Ahrne och Svensson 2015).
Vi valde att använda begreppet “terapeutisk allians” i titeln, på vårt
informationsblad och vår samtyckesblankett. Under intervjuerna tog vi aldrig upp begreppet “terapeutisk allians” utan valde att använda begrepp som är mer
vardagliga för att förhindra förvirring eller missförstånd. Dock kommer begreppet användas i studien för att beskriva relationen mellan våra intervjupersoner och de professionella de beskriver.
Urval
Vårt urval av intervjupersoner fick vi fram genom snöbollsmetoden som är en form av ändamålsurval (Eriksson-Zetterquist och Ahrne 2015). Den går ut på att man till en början hittar en individ att intervjua, som sedan känner andra personer med liknande erfarenheter som vill dela med sig av sina erfarenheter. Därigenom fick vi kontakt med flertalet individer som ville bli intervjuade, och på så sätt fick vi möjligheten till fyra stycken intervjuer. Två stycken intervjuer var i fysisk närvaro medan två stycken var online över internet då intervjupersonerna inte kände sig bekväma med att prata om sina upplevelser utan enbart skriva om dem. Våra kriterier för deltagare var att de skulle vara kvinnor i åldern 20–29 år, som tidigare behandlats för självskadebeteende. Vi valde kvinnor i åldern 20-29 år då vår upplevelse är att kvinnor i den åldersgruppen är mer benägna att berätta om sina erfarenheter av självskadebeteende och behandling. Vi valde även att
intervjupersonerna skulle ha varit fria från sitt självskadebeteende i minst ett år, för att försäkra oss om att de var redo att diskutera dessa svåra ämnen, men även fått ett avstånd från de negativa känslorna. Mer om detta i avsnittet Etiska
överväganden.
Intervjuerna skedde med en intervjuperson i taget. Även om semistrukturerade intervjuer kan ske i grupp så valde vi att göra enskilda intervjuer då studiens ämne är psykiskt krävande och påverkar varje individs personliga integritet att det inte ansågs lämpligt att ha intervjuer i grupp (Patel och Davidson 1994).
Datainsamling
Den första intervjun genomfördes i ett enskilt rum på en mötesplats som
intervjupersonen själv hade valt, utan några störande moment i närheten. Det är av stor vikt att en intervju genomförs i en miljö som upplevs som lugn, speciellt för den personen som blir intervjuad men även för oss som intervjuar (Bryman 2002). Personen blev dessutom erbjuden dryck och tilltugg för att känna sig trygg och lugn, med tanke på att ämnet som vi skulle diskutera var tungt och känslosamt. Intervjun pågick i ca 35 minuter och upplevs av oss som intervjuade som givande, innehållsrik. Till en början stagnerade intervjun då vi hade jobbiga frågor om självskadebeteende för tidigt i intervjuguiden. Detta ändra vi däremot på när vi upplevde det jobbigt för intervjupersonen. När det sedan ändrades på så flöt resterande tiden av intervjun på bra. Innan intervjun började så provade vi som intervjuade om ljudinspelningen på mobiltelefonen fungerar för att få en så bra kvalité på ljud som möjligt. Detta görs för att undvika att analyseringen av intervjun inte ska bli svår längre fram (Bryman 2002; Kvale och Brinkmann 2015).
Den andra intervjun valdes av intervjupersonen att genomföras i en kommunal park, då hon tyckte det var så varmt och fint väder att det för henne kändes som en avslappnande och skön miljö att befinna sig i när vi skulle prata om ett sådant jobbigt ämne. Den intervjun pågick i 37 minuter, och intervjupersonen upplevdes nervös i början vilket sedermera avtog. Innan intervjun började så provade vi så ljudet fungerade på mobilen, speciellt med tanke på att det blåste rätt mycket utomhus och att det rörde sig en del människor runt om som kan göra att ljudkvalitén för transkriberingen blir försämrad. Men vad vi upplevde så
fungerade ljudkvalitén väldigt bra trots förutsättningarna. Som nämnt så upptäckte vi redan under första intervju var att den intervjuguide vi utgick ifrån inte
fungerade helt optimalt, då ordningen på de teman vi utformat inte skapade ett tillräckligt bra flyt i samtalet och intervjupersonen upplevdes obekväm att svara på frågorna kring självskadebeteende för tidigt i intervjun. Så från och med den andra intervjun som genomfördes gjordes intervjuguiden om.
Den tredje intervjun skedde, som nämnt under urval, via internet då
intervjupersonen inte kände sig bekväm med att prata i telefon, via Skype eller träffas rent fysiskt. Eftersom en intervju via internet tar längre tid än via ett fysiskt samtal så fick vi här räkna med dubbelt så lång tid som ett samtal. Denna
intervjun tog alltså 80 minuter. Personen som blev intervjuad angav att hon satt ensam hemma i sin lägenhet i lugn och ro. Det gav henne möjlighet att fokusera helt på intervjun som skedde, med tanke på att ämnet är tufft att prata om så är en lugn miljö runt personen som intervjuas en god förutsättning. Med tanke på att intervjun skedde online så kan det för vissa individer kännas lättare att skriva om
ämnen som upplevs jobbiga (Denscombe 2018). Under intervjun satt vi ensamma hos en av oss för att försäkra oss om att ingen var i närheten och kunde se vem vi skrev med och om vad. Detta för att behålla anonymiteten som intervjupersonerna är lovade.
Den sista intervjun som gjordes var lik den tredje intervjun. Även denna intervju tog 80 minuter. Personen som blev intervjuad var även hon ensam hemma och satt med sin dator i lugn och ro, med en kopp te, för att känna sig avslappnad inför intervjun. Hon påtalade innan vi började att hon var lite nervös. Under intervjuns gång så noterade vi att intervjupersonens nervositet släppte och hon kändes
tryggare i sina svar. Under intervjun satt vi hemma hos en av oss med en datorn så ingen övrig person kunde se datorn eller vad som skrevs, för att bevara
deltagarnas anonymitet. Efter transkriberingen raderades konversationen från datorn för att ytterligare bevara deltagarnas anonymitet.
Alla intervjuer gick över förväntan. Kvalitén har varit hög och innehållet i intervjuerna har varit bra med intervjupersoner som generellt sett har upplevts lugna och trygga.
Dataanalys
Vi har gjort två intervjuer som vi sedan har transkriberat till text, och vi har även gjort två intervjuer över internet som då är i textform från början. De intervjuer vi spelade in transkriberade vi, och de intervjuer vi gjorde över internet la vi in i separata dokument. Detta för att sedan kunna gå igenom alla intervjuer och kunna göra tematiska analyser för att kunna hitta olika teman och mönster (Langemar 2008). Vi hade inga förutbestämda teman, utan utgick enbart från de frågor vi hade i vår intervjuguide. Utifrån de svar vi fick under intervjuerna kunde vi sedan upptäcka olika teman och mönster. Vi valde även att välja ut citat som kan stärka våra argument.
Vi skrev ut de transkriberade intervjuerna på papper, för att sedan färgkoda dem utefter olika nyckelord såsom psykisk ohälsa, tidigare relationer,
familjeproblematik och relation med professionella. Detta har gjort att vi lättare har kunnat hitta olika teman i de olika intervjuerna för att sedan kunna hitta gemensamma mönster.
I alla dessa intervjuer har vi valt i transkriberingen att hoppa över skratt, pauser och när personen till exempel säger “mmh”, förutom tillfällen då det är relevant för samtalets gång. Vi valde även att hoppa över delar av samtalen där det diskuterades om saker som ej var relevanta för intervjun, till exempel om vädret eller om fikan. Vid analyserna av det transkriberade materialen har vi letat efter mönster och gemensamma nämnare som varje intervjuperson har. Därefter har vi delat upp intervjuerna i olika teman kopplade till våra frågeställningar. Vid analyserna har vi haft de valda teorierna i åtanke.
I den första intervjun vi hade så valde vi att tidigt gå in på problematiken självskadebeteende. Detta gjorde att intervjun stagnerade, och vi valde under intervjun att pausa och flytta frågor kring problematiken till senare i intervjun. Detta syns tydligt i transkriberingen. Då vi inte upplevde några problem under andra, tredje och fjärde intervjun och att vi under hela tiden hade vår etiska
medvetenhet i fokus så anser vi att det inte finns någonting att analysera i dessa intervjuer utöver det som är nämnt ovan.
Etiska överväganden
I intervjuerna berörs känsliga ämnen såsom psykisk ohälsa, självskadebeteende, behandling och tidigare relationer som kan ha påverkat en individ både positivt och negativt. Vi var noggranna med att förklara för deltagarna i studien att vi kommer beröra dessa ämnen och att man endast bör vara med om man klarar av att prata om de erfarenheter man besitter. Vi ansåg även att deltagarna bör ha varit så pass långt framskridna i sin behandling eller ha avslutat sin behandling med goda resultat att man kan diskutera dessa ämnen utan för stor risk att påverkas negativt. Det finns dock alltid en risk att deltagarna blir triggade av att samtala av ämnet, men vår tanke är att sårbarheten för att bli triggad av ämnet är mindre om de har kommit längre fram i sin återhämtning.
Vad vi märkte under de intervjuer som vi genomförde var att trots att personerna inte längre var drabbade av självskadebeteende så hade alla fortfarande någon form av psykisk ohälsa de kämpande med. Det var både ångest, depression eller liknande vilket gav oss som genomförde studien en etisk utmaning i hur man skulle ställa frågorna och när. Det gjorde det viktigt att känna av stämningen hos personen och hur de mådde den dagen, och vi påpekade att det var okej för personen att både pausa under intervjuns gång men även det att man får lov att avbryta studien helt. Har man en pågående psykisk ohälsa så finns risken att man faller tillbaka i gamla mönster som självskadebeteende när man börja prata om jobbiga tankar, känslor och minnen igen (Bjureberg och Bjärehed 2019) och vår etiska medvetenhet var något vi försökte påminna oss själva om inför, under och efter varje intervju för att ta hand om oss själva och intervjupersonerna på bästa sätt.
RESULTAT
I vårt resultat har vi valt att börja med korta porträtt av de fyra intervjupersonerna. Vi har valt att fingera namnet på dessa individer för att behålla deras anonymitet. Därefter kommer det beskrivas bilder av fyra olika professionella karaktärer som kommit fram i analysen av det transkriberade materialet. Sen kommer vi
presentera de olika teman som även dessa har framkommit efter genomgång av transkribering och analysen av det material som kommit in. I slutet av resultatet har vi en kort sammanfattning av vad vi har funnit i vår studie.
Porträtt av intervjupersonerna
Olivia är 20 år gammal och bor i en storstad i Sverige. Har tidigare bott på
behandlingshem. Hon är en tjej med stora drömmar om framtiden. Hon pluggar just nu på Komvux för att få gymnasiebetyg. Hennes tankar kring det är inte bara att få det överstökat, utan att faktiskt njuta av det och se hur värdefullt det är att få utbildning “It’s about the destination and the journey”.
Petronella är 24 år gammal och är skriven i en mindre stad i Sverige, men
pluggar just nu utomlands. Hennes dröm är att få arbeta som psykolog och hon tar snart examen från universitetet för att någon gång i framtiden plugga vidare för att
förverkliga sin dröm. Har haft kontakt med barn och ungdomspsykiatrisk öppenvård, privata samtalskontakter, coacher och privat psykiatri.
Sara är 24 år gammal och bor i en storstad i Sverige. Hon pluggar på ett
universitet och tar även hon examen inom en snar framtid. Har haft kontakt med barn och ungdomspsykiatrisk öppenvård, kurator hos allmänpsykiatrin, kurator hos primärvården och behandlingsteam på vuxenpsykiatrin. Hennes dröm är att någon gång få arbeta med barn och ungdomar som har psykisk ohälsa och få hjälpa dem att må bättre.
Alma är 23 år gammal och bor i en mindre stad i Sverige. Hon är utbildad
socionom men arbetar inte som det för tillfället. Hon har gått i behandling hos privata aktörer, kurator inom skolhälsovården, kurator inom primärvård och gruppbehandling inom allmänpsykiatrin.
De olika professionella karaktärerna
Vi har under våra fyra intervjuer hittat olika karaktärer som finns bland de professionella som våra intervjupersoner har mött. Dessa karaktärer är mönster som vi har hittat i intervjupersonernas sammanlagda upplevelser. Därför har vi valt att sammanställa dessa olika professionella karaktärer som vi har hittat nedan, och försökt att bildligt beskriva hur varje karaktär agerar i sin profession. Kanske kan vissa professionella känna igen sig i en eller flera av dessa karaktärer eller så kan det väcka en tankeställare om hur man som professionell kan uppfattas av patienter inom vården.
När vi har analyserat de olika transkriberingarna har vi hittat olika gemensamma nämnare och professionella karaktärer som intervjupersonerna har beskrivit. Utifrån det materialet har vi därefter analyserat och tolkat för att kunnat sammanställa nedanstående fyra olika vanligt förekommande professionella karaktärer som vi kunde finna.
Vi har valt att inte ha några citat från våra intervjupersoner bland de olika professionella karaktärerna för att läsaren inte ska påverkas av vad varje enskild intervjuperson har uttryckt. Alla intervjupersoner har bidragit till de olika
karaktärerna på olika sätt, så ingen enskild individ har skapat en enskild karaktär. Genom den information vi har fått fram av våra intervjupersoner har vi valt att inte koppla ihop de olika professionella karaktärerna med vare sig
objektrelationsteorin eller anknytningsteorin i resultatet. Detta för att oavsett vilken karaktär du har som professionell så kan du bygga en god terapeutisk allians med patienten. Relationen mellan professionell och patient bygger på individuella förutsättningar och personkemi, inte om vilken sorts professionell karaktär du har.
Den bestämda och bittra
Den professionella pekar med hela handen och är alltid den som vet bäst och vet svaret på allt, vilket kan upplevas som väldigt strängt av patienten. Det är ingen idé att som patient ifrågasätta vad som gäller, för svaret man får tillbaka är
antingen något bittert som “jag har jobbat i vården i 20 år” eller “detta är vad som gäller nu”.
Den driver alltid patienten i en viss riktning, även fast patienten kanske inte riktigt är med på samma spår. Den professionella tror bestämt att hen vet vem patienten är innan den har träffat individen på riktigt, efter att enbart ha läst journalen. Ofta baserar den professionella sina beslut och åsikter kring patienten på personliga antagande och förutfattade meningar.
Problemlösaren
Problemlösaren anser att hen är en professionell som har all kunskap och ska lösa alla problem. Patienten kommer till den professionella, och den professionella tror att den kan lösa alla patientens problem genom att träffas några få gånger. Den professionella har gått alla kurser som ges möjlighet till, vilket skapar faran att hen tror sig besitta mer kunskap ”än vad gud själv har”.
Problemlösaren fokuserar enbart på sådant som kan lösas rent praktiskt
exempelvis om patienten har ångest och är väldigt ledsen och den professionella kan lösa det genom att be patienten hålla i is. Detta oavsett om det är något patienten har önskat eller inte.
Den omsorgsfulle
Den professionella som i mötet inte dömer en utan möter patienten med värme, omsorg och vänlighet. Den professionella som ibland kan ge patienten en kram, klapp på axeln eller hålla om hen vid behov och genom det kan visa både sitt stöd och sin fysiska närhet. Hen är lugn, förstående, hjälpsam, empatisk och har ett genuint intresse för patienten. Detta kan för en del patienter ibland upplevas som en extraförälder som patienten själv har saknat, vilket är någonting som kommit fram i intervjuerna. Detta är en professionell som är engagerad till 100 % och verkligen bryr sig om patienten på riktigt. Vid första anblick kan det tolkas som att den omsorgsfulle brister i sin professionella roll, men den omsorgsfulle har sin professionalitet kvar även om hen markerar eventuella misstag och snedsteg som patienten gör på ett sätt som patienten upplever som vänligt och förstående.
Den ytligt engagerade
Den professionella som väljer att i mötet med patienten enbart putsa på ytan. Hen vill prata om det mesta som kan kretsa i patientens liv, men inte om det som är jobbigt och problematiskt. Den professionella vill ofta prata om ytliga ämnen och roliga saker, men har svårt att gå på djupet av problemen. Det är en skojfrisk professionell som älskar att prata om sig själv och bli bekräftad av sin patient. Den professionella söker nästintill en vänskapsrelation med patienten och patienten upplever ofta snarare ett bristande engagemang hos den professionella som skapar ytligheten i kontakten.
Presentation av teman
Nedan kommer vi presentera fyra olika teman som har varit framträdande i de olika intervjuerna som vi har genomfört. Dessa teman är vara; problematik kopplad till självskadebeteende, önskvärda egenskaper hos professionella, icke önskvärda egenskaper hos professionella och hjälpande relationer utanför vården. Vi valde ut dessa teman då det var återkommande områden och mönster hos
samtliga intervjupersoner, och även för att de sammankopplas med våra frågeställningar.
Problematik kopplat till självskadebeteende
Vad som har kommit fram när vi har gjort våra analyser av intervjuerna är att alla intervjupersoner har haft någon annan form av psykiatrisk problematik i samband med sitt självskadebeteende. Det har varit allt från panikångest, traumatiska händelser i livet, dåliga familjerelationer ”(...) alltså hon var riktigt arg. Jag vet
att jag hade glömt ett par glasögon, alltså hon förstörde dom helt (...) sen typ slängde hon en kastrull i huvudet på mig (...)” (Olivia, angående sin mamma),
misshandel, mobbning, utmattning, depression och svårigheter med anknytningen under barndomen. ”Men sen blev jag sjuk när jag blev 14. Jag blev utbränd, och
gick in i väggen. Då är man väldigt ung ju.” (Petronella).
Vad vi har kunnat tolka utifrån detta är att många har påverkats starkt av dessa psykiatriska tillstånd och svårigheter och att det kan ha haft en del påverkan till att de har utvecklat sitt självskadebeteende framöver i livet, vilket även vissa av intervjupersonerna själva har gett uttryck för.
Alla ovannämnda tillstånd och händelser är sådant som vi antar kan påverka en människa väldigt starkt och ju längre något pågår desto högre risk att man utvecklar någon form av ohälsa själv.
(...) jag var ju väldigt mobbad i skolan, och hade ett väldigt dåligt
förhållande med min mamma. Även med min pappa när jag var yngre (...). När jag väl började bli rejält mobbad var jag redan så deprimerad att jag inte orkade bry mig. Men min relation till mina föräldrar har ju påverkat mig mycket (...) (Petronella)
Intervjupersonerna har även tydligt berättat om både vilka positiva och negativa effekter självskadebeteendet har skapat i deras liv. Självskadebeteendet har gett en tydlig ångestdämpande effekt, dock enbart på kort sikt. Vad vi kan se i de
intervjuer vi gjort så har alla intervjupersoner varit väldigt medvetna om att en självskadande handling aldrig ger en positiv effekt på längre sikt, utan individen kommer behöva annat stöd och hjälp för att kunna hantera det som är jobbigt.
Önskvärda egenskaper hos professionella
Det har under intervjuerna kommit upp många önskemål, tankar och även
upplevelser kring vilka egenskaper en professionell bör ha för att kunna skapa en så bra och fungerande allians som möjligt med sin patient.
För att våra intervjupersoner skulle uppleva trygghet och stöd hos de
professionella de mötte önskade de möta någon som visade stort engagemang, visade ömsesidighet och var empatisk. Detta kunde visa sig genom exempelvis på det sätt som vår intervjuperson Petronella beskrev ett av de professionella möten hon hade ”Hon var jävligt engagerad! Det var nästan ibland att jag kände att jag
inte fick luft för att hon var så himla engagerad och kom in i såna monologer , hon bara körde. Och hon förklarade allting så jädra bra”. Detta tolkar vi som att
Petronella är en sådan individ som föredrar när den professionella är duktig pedagogisk och förklarar hur olika situationer fungerar för henne. Detta behöver
alltså inte vara något som individer överlag föredrar, utan är något som är individuellt för just denna intervjuperson.
Flera intervjupersoner la även stor vikt vid att den professionella skulle vara omsorgsfull, inlyssnande och kunna dela med sig av sina egna erfarenheter för att visa sin egen mänsklighet. Även att den professionella har en hög kompetens och är kunnig inom både psykisk ohälsa, självskadebeteende och samsjuklighet med andra psykiatriska tillstånd och svårigheter har varit av stor vikt för vissa av de vi intervjuat. ”Han är jättekompetent! Men han har förklarat det på ett sätt för mig
som har gjort att det verkar rimligt. Och förklarat varför jag mår som jag mår typ. Som ”make sense to me” (Petronella).
Vad som även varit återkommande är att gå utanför ramarna för sina patienter, vilket går in under devisen “meningsfulla regelbrott”. Där har intervjupersonerna upprepade gånger uttryckt hur viktigt det är för dem att den professionella är tillgängligt för dem ”Jag kan ju såhär skicka sms till honom och maila såhär (..)
och han svarade tillbaka på direkten” (Petronella), att de kan ge patienten en
kram, en hand på axeln om de mår dåligt och visa att de stöttar och tröstar när livet är riktigt jobbigt ”När jag varit stressad eller typ asså på väg typ att (...) att
hon höll i mina axlar, hon höll ner mig på jorden” (Olivia).
Något som ej kom upp i någon av intervjuerna var ordet kommunikation. Det nämndes dock på andra sätt såsom vikten av att bli lyssnad på, men ingen använde sig en enda gång av begreppet kommunikation. Detta anser vi vara förvånande då vi förväntade oss att någon av deltagarna skulle nämna hur viktig
kommunikationen var för alliansen. Är det så att deltagarna anser att alla andra egenskaper de nämnt väger tyngre än kommunikationen, eller är det självklart för deltagarna att kommunikationen är en så viktig del att de inte ansåg att den var värd att nämna?
Vi har fått fram många olika önskvärda egenskaper som de både träffat på hos professionella och önskar att professionella bör ha, och därför är nästkommande tema vilka egenskaper som icke är önskvärda hos professionella.
Icke önskvärda egenskaper hos professionella
De icke önskvärda egenskaperna hos professionella är ett tema som vi helst önskar att vi inte hade behövt ha med. Men då våra intervjupersoner har delat med sig av sina historier som visar på att verkligheten har professionella som ibland har egenskaper som inte är direkt önskvärda så är även detta ett tema som är av vikt att lyfta i denna studie.
En viktig komponent som intervjupersonerna har berättat om är det bristande engagemanget hos professionella som de har mött ”Nej men hon var typ allmänt
oengagerad, och hon gjorde det väldigt tydligt för mig att jag var en tråkig patient typ (...) Och hon satt där och tugga tuggummi, gäspade” (Petronella). I det
bristande engagemanget ingår ett dåligt bemötande, ett kroppsspråk som visar att den professionella inte är intresserad av patienten eller har något intresse av att befinna sig i situationen som den är i. Det bristande engagemanget kan även visa sig genom att den professionella är svårtillgänglig och att patienten när den är i behov av hjälp inte har någon direkt möjlighet att komma i kontakt med den professionella.
En stor del av vad som innefattas bland icke önskvärda egenskaper är att man inte blir lyssnad på som patient. Att inte bli lyssnad på har vi tolkat som, är en känsla hos varje enskild individ och kan betyda olika från person till person. Men för vissa intervjupersoner har detta visat sig i att när denne har velat prata om en jobbig sak har den professionella velat prata om något helt annat, vilket har resulterat i att personen inte upplevt att den blivit lyssnad på
Han ville mest prata om min ångest och sömnproblem, trots att jag ville prata om mitt självskadebeteende och ätstörning. Många gånger pratade han bara om sig själv, och lyssnade inte på mig. Jag läste senare i min journal att all personlig info om mig var fel, typ att jag hade en lillasyster, fast jag sa att jag hade en storasyster. Det var såna småsaker som gjorde att jag inte litade på honom, och till slut började ljuga för honom (Sara).
En av våra intervjupersoner anser att vara känslokall inte är en önskvärd egenskap hos professionella. Detta till skillnad från de egenskaper vi tidigare beskrivit som önskvärda där intervjupersonerna ansåg en professionell bör vara bland annat omsorgsfull och empatisk. Att intervjupersonen upplever någon som känslokall har vi tolkat som något som kan vara avskräckande när man söker stöd och hjälp hos någon, vilket en individ inte ska behöva uppleva i en utsatt situation. ”(...)
Hon var ganska kall, (...) Typ en gång, så gick hon med mig (...) Så går hon med mig till rektorn (...) Så det första hon säger, hon är inte sån gulligull eller sånt, hon bara säger till honom ‘Olivia här har försökt ta livet av sig igen, hur ska vi hantera detta?” (Olivia).
Hjälpande relationer utanför vården
När det kommer till relationer som våra intervjupersoner har haft utanför behandlingskontexten så har det visat sig att dessa har varit av stor vikt för att dessa individer skulle kunna sluta med sitt självskadebeteende.
Flertalet intervjupersoner angav att de slutade med sitt självskadebeteende, inte för sin egen skull, utan för att de inte längre ville såra sina närstående ”(...) jag
tror att min pappa och vår vänskap har gjort att jag har sett andra alternativ eller andra anledningar till att sluta självskada, och rädslan för att såra honom eller råka göra för mycket och bli inlagd eller något” (Sara) och kunna vara en positiv
förebild för de som fanns runtom dem.
Med sambon tror jag att det mer handlade om att jag ville ta hand om mig för hens skull. Jag ville ju egentligen inte skada mig och då fick jag helt plötsligt en anledning utifrån varför jag skulle sluta. Jag tror inte att det var någonting speciellt hen sa, förutom att vara förstående och aldrig pressande. (...) Med mitt lillasyskon tror jag att det handlade om att jag helt enkelt inte ville skada hen mer, vilket jag visste att jag gjorde. Hen är min idol och jag är hens, så jag vill vara en positiv förebild (Alma).
Att ha någon som lyssnade på en, som fanns där som stöd och som hjälpte till med både små och stora saker i vardagen betydde mycket för intervjupersonerna. Att det fanns någon som erbjöd sin hjälp, frågade om man ville umgås lite då och då och på det sättet visade ett riktigt intresse för hur individen mådde. ”(…) jag tror
att ha folk man träffar som (..) inte är i den här världen, folk som har normala liv, jag tror det hjälper väldigt mycket” (Olivia).
Det har även kommit upp vikten av att kunna få kontakt med andra på sina egna villkor. Det kan vara genom att prata i telefon, eller skriva via exempelvis sociala medier
Då har det varit framförallt sociala medier, prata telefon.. Det känns lättare att prata via sociala medier än face to face tycker jag. (…) framför allt sociala medier. (…) Telefon har bara varit om jag sagt till någon såhär, “ nu kommer jag skada mig” och någon då ringer upp mig i panik. Men mest har varit att skriva om det (Petronella).
Avslutning
I vårt resultat har vi valt att presentera de fyra intervjupersonerna vi har mött. Därefter presenterar vi fyra olika professionella karaktärer och sen de fyra teman som vi har funnit när vi analyserat de transkriberade intervjuerna och intervjuerna som gjordes online.
DISKUSSION
Det är viktigt att komma ihåg att detta är individuella åsikter och preferenser som kommit fram i intervjuerna och som vi nu även kommer diskutera kring. Detta innebär exempelvis att en sträng och bitter professionell kan bilda en lika bra terapeutiska allians som en omsorgsfull professionell kan göra med en patient, om detta är något denna individ behöver för sitt tillfrisknande och återhämtning. Detta då personkemin mellan den professionella och patienten är oerhört viktig för den terapeutiska alliansen, som vi nämnt tidigare.
Olika teman
Nedanstående teman har vi tydligt presenterat i resultatdelen. Dessa rubriker återkommer nu för att vi tydligt ska kunna skapa en diskussion kring de olika teman och kunna koppla ihop dessa med varandra, men även med litteratur, teori och tidigare forskning.
Problematik kopplat till självskadebeteende
Vad som har framkommit i alla intervjuer är att intervjupersonerna har en del bakomliggande problematik och samsjuklighet kopplat till självskadebeteendet. Bland annat så har flertalet personer nämnt panikångest, depression, utmattning, mobbning, traumatiska händelser, dåliga familjerelationer med fysisk och psykisk misshandel och problem med anknytningen till sina omsorgspersoner. Detta bekräftas av Bjureberg och Bjärehed (2019) som beskriver att hälften av
individerna med självskadebeteende även har någon annan form av psykiatriskt tillstånd samtidigt. Bjureberg och Bjärehed (2019) nämner även att
självskadebeteende i vissa fall är kopplat till traumatiska händelser under uppväxten eller omvårdnad som har varit bristande, vilket är sådant som våra intervjupersoner har berättat om. Detta är även något som är starkt kopplat till anknytningsteorin som vi tidigare har nämnt. Vid exempelvis desorganiserad
anknytning som kan uppstå om ett barn har blivit fysiskt eller psykiskt
misshandlad under uppväxten eller om föräldern har haft oförmåga att ha hand om sitt barn, så kan detta vara något som även ger barnet ohälsa i framtiden (Broberg et al 2017). Detta leder till att det kan vara viktigt för de professionella att ha bred kunskap om både samsjuklighet, men även anknytning och hur olika
anknytningsmönster kan påverka patienten. Detta för att den professionella inte ska förstärka en negativ eller skadlig anknytning som patienten har med sig när den börjar i behandling.
Självskadebeteendet påverkar hur personen upplever känslor, och vad våra
intervjupersoner har berättat så upplever många ett inre lugn av sina självskadande handlingar. Detta då det bland annat minskar starka känslor av ångest. Det kan påverka relationerna de har runtomkring sig. Både relationer med
familjemedlemmar, relationer med partner, vänner men även den terapeutiska alliansen. Ett självskadebeteende behöver inte enbart ha en negativ inverkan för individen utan kan även vara positivt då det faktiskt skapar ett lugn hos individen (Bjureberg och Bjärehed 2019).
Önskvärda egenskaper hos professionella
Under våra intervjuer så har intervjupersonerna beskrivet flertalet gemensamma nämnare för vilka önskvärda egenskaper dessa individer både har sett hos de professionella de tidigare mött, men även egenskaper de önskat de professionella hade, men som de snarare upplevde hade något vi kallar för ”icke önskvärda egenskaper”. För att våra intervjupersoner ska kunna vilja bygga en relation så har det varit viktigt för dem att den professionella har varit väldigt inlyssnande och i det även visat stort engagemang, vilket även är något som Topor (2011) beskriver. I engagemanget så ingår även en form av emotionellt engagemang. Det innebär att den professionella väljer av egen fri vilja att hjälpa just den patienten för att hen vill. Ömsesidigheten i en relation mellan patienten och den professionella innebär att båda kan lära av varandra, det är inte enbart den professionella som ska “fixa” patienten. Denna ömsesidighet kan i sig skapa större engagemang hos den
professionella som i sin tur leder till meningsfulla regelbrott (Topor 2011). De meningsfulla regelbrotten var något som alla intervjupersonerna lyfte flertalet gånger, utan att nämna just dessa orden. För att förklara vad detta innebär så betyder det att man som professionell vågar gå utanför ramarna och göra det lilla extra för patienten. Det innebär även att de professionella kan berätta om sina egna tillkortakommanden, personliga erfarenheter, eller vad den tycker om att göra på sin fritid. Något som gör att den professionella tar en egen personlig risk men som har varit väldigt uppskattat och påverkat de personer som vi har
intervjuat. Att den professionella väljer att i vissa fall gå utanför ramarna kan helt enkelt vara så att hen ser att personen framför inte enbart är en patient med sjukdomar och diagnoser utan faktiskt är en enskild individ med möjligheter och förutsättningar till återhämtning (Topor 2011). Olivia berättar om flertalet tillfällen som en behandlingspedagog pratat med henne om vardagliga saker och fokuserat på hennes framtid, istället för att lägga fokus på de diagnoser som hon har. Detta gjorde att hon upplevde att denna professionella kände henne bättre än alla den andra som arbetade på behandlingshemmet gjorde. Att som
behandlingspedagog vara villig att prata om diverse ämnen tolkar vi som ett tecken på tillgänglighet och ett engagemang som i många fall går utanför arbetsuppgifterna.
Ett annat exempel på att gå utanför ramarna kan vara hur tillgängligheten mellan patient och professionell ska se ut. Har patienten möjlighet att ringa, smsa eller maila till den professionella under arbetstid? Eller får man enbart ringa under vissa specifika tider och dagar? Träffas man enbart på mottagningen, eller kan man ses på något annat ställe? Topor (2011) skriver om en person som själv fick bestämma när den skulle ha tid, var och vad som skulle pratas om, och även detta efterfrågades hos vissa vi har intervjuat. Detta är något en av våra intervjupersoner också berättade om när hon en kväll mådde dåligt och behövde någon att prata med. ”Jag skickade ett mail till honom och han svarade tillbaka på direkten” (Petronella). Hon upplevde detta som väldigt positivt, både med tanke på att det var kvällstid och att han svarade henne så pass fort när hon mådde dåligt, vilket även här visar på en tillgänglighet för patienten som många professionella i psykiatrisk vård inte har tid med eller helt enkelt inte anser att det är något de kan bidra med.
Vi har valt att lyfta de meningsfulla regelbrotten så mycket då alla våra
intervjupersoner har lyft hur viktigt det har varit för dem att någon har gått utanför ramarna för deras skull. Men vi har även valt att lyfta de meningsfulla
regelbrotten och att gå utanför ramarna då det fortfarande upplevs som att professionella överlag sällan gör detta. Vad våra intervjupersoner även har lyft, som i vissa fall kan ses som en personlig risk, är den fysiska kontakten som så många behöver men inte får. Ett exempel på en sådan personlig risk är från vår från intervjuperson Petronella som berättade att den professionella hon träffade kunde säga ”nu ska vi bara kramas i en minut”. Möjligheten att få en kram när man är ledsen, att någon sitter bredvid en och håller om en, lägger en hand på axeln eller liknande kan göra stor skillnad. För många professionella kan detta ses som att gå utanför ramarna då det inom vården inte är speciellt vanligt
förekommande (Topor 2011). Men det är något vi har fått höra av alla de vi intervjuat att de önskade att de hade kunnat få mer av när de inte mådde bra. Som nämnt ovan i resultatet så har vi funnit karaktären “den omsorgsfulle”. Denna professionella karaktär återspeglas tydligt i de karaktärsdrag som beskrivs i temat ”önskvärda egenskaper hos professionella”. Den professionella dömer en inte, möter en med värme, omsorg och är lugn, förstående och har ett genuint intresse för patienten den möter. För vissa patienter kan detta upplevas som en
extraförälder som de har saknat. Åkerman (2009) beskriver att hon har sett
tendenser hos patienter med självskadebeteende ofta skapar en speciell relation till den professionella de har i behandling. En form av extraförälder, då de i relationen till den professionella befinner sig i beroendeställning. Precis som ett barn gör när det är litet i förhållande till omsorgspersonen. Åkerman (2009) beskriver även att det kan vara svårt att veta hur många patienter detta gäller, men att det är ett mönster som hon har sett hos patienter med självskadebeteende och att det sällan är något som dessa patienter pratar om då det kan upplevas som skamfullt. Även fast en individ upplever denna relation till den professionella betyder det inte att hen inte tycker om sina omsorgspersoner lika mycket. Patienten kan exempelvis ha ett otryggt-ambivalent anknytningsmönster som gör att hen i vuxen ålder är mer känslobaserad och därför i större utsträckning söker sig till andra relationer där hen kan få bekräftelse och närhet (Broberg et al 2017). Med en omsorgsfull karaktär hos den professionella så kan anknytningsmönstret omskapas och göras till ett tryggt anknytningsmönster.
Slutligen fick vi fram att det var önskvärt att den professionella hade hög kompetens inom självskadebeteende specifikt, men även inom psykisk ohälsa
