SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER OCH
BEHOV AV COPINGSTRATEGIER INOM
PALLIATIV VÅRD
EN LITTERATURSTUDIE
DANIEL MEZA CIFUENTES
ALI HADI
Malmö Universitet Hälsa och samhälle 205 06 Malmö Examensarbete i omvårdnad
61-90 hp
Sjuksköterskeprogrammet Jan 2021
1
SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER OCH
BEHOV AV COPINGSTRATEGIER INOM
PALLIATIV VÅRD
EN LITTERATURSTUDIE
DANIEL MEZA CIFUENTES
ALI HADI
Cifuentes D, Hadi A. Sjuksköterskors erfarenheter och behov av copingstrategier inom palliativ vård. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för Hälsa och Samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Palliativ vård är avsedd för människor som drabbats av en dödlig obotlig sjukdom. Årligen i Sverige beräknas 70 000 till 75 000 patienter att ha behov av palliativ vård. Den palliativa vården bygger på en vårdfilosofi med fokus på fyra grundläggande hörnstenar som symtomkontroll, kommunikation och relation, närståendestöd samt teamarbete. Att konstant möta döende patienter och deras anhöriga utsätts den grundutbildade sjuksköterskan för svåra påfrestningar i sitt arbete och detta ger upphov till behovet av copingstrategier för att bidra till en god omvård. Syfte: Att beskriva sjuksköterskors erfarenheter och behov av
copingstrategier i omvårdnaden av palliativa patienter. Metod: Kvalitativ litteraturöversikt av tolv studier med kvalitativ ansats. Studierna hämtades från två olika databaser med inriktning på omvårdnad, därefter analyserades studierna med metoden innehållsanalys. Resultat:
Dataanalysen visade flera återkommande känslor och tankar hos sjuksköterskor inom palliativ vård. Känslor såsom ångest, stress och frustration samt tankar och frågor om sin egen
mortalitet och existens framkom frekvent. I resultatet framkom det tydligt behovet av copingstrategier för att hantera omvårdnaden av döende patienter. Konklusion: I sitt
omvårdnadsarbete möter sjuksköterskan fortlöpande döende patienter och deras anhöriga. För att kunna bidra till en god omvårdnad inom palliativ vård var det av stor betydelse för att sjuksköterskan ha någon form av copingstrategier för att hantera döden och döendet. Nyckelord: Copingstrategier, Erfarenhet, Litteraturstudie, Palliativ vård, Sjuksköterskor
2
NURSES 'EXPERIENCES AND NEEDS OF
COPING STRATEGIES IN PALLIATIVE CARE
A LITERATURE REVIEW
DANIEL MEZA CIFUENTES
ALI HADI
Cifuentes D, Hadi A. Nurses' experiences and needs for coping strategies in palliative care. A literature review. Degree Project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2020.
Background: Palliative care is intended for people suffering from a fatal incurable disease. Annually in Sweden, it is estimated that 70,000 to 75,000 patients need palliative care. Palliative care is based on a care philosophy with a focus on four basic cornerstones such as symptom control, communication and relationship, support for relatives and teamwork. Constantly meeting dying patients and their relatives exposes the nurses to severe stress in her work and this gives rise to the need for coping strategies to contribute to good nursing. Aim: To describe nurses' experiences and needs for coping strategies in the care of palliative patients. Method: Qualitative literature review of twelve studies with a qualitative approach. The studies were retrieved from two different databases with a focus on nursing, then the studies were analyzed using the content analysis method. Results: The data analysis showed several recurring feelings and thoughts in nurses in palliative care. Emotions such as anxiety, stress and frustration as well as thoughts and questions about their own mortality and
existence emerged. The results clearly showed the need for coping strategies to manage the care of dying patients. Conclusion: In nursing work, the nurse continuously meets dying patients and their relatives. In order to be able to contribute to good nursing in palliative care, it was of great importance for the nurse to have some form of coping strategies for dealing with death and dying.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Samhällets syn på döden 5
Historiskt perspektiv på palliativ vård 5
Palliativ vård 5 Sjuksköterskans kärnkompetens 6 Copingstrategier 7 PROBLEMFORMULERING 8 SYFTE 8 METOD 8 Studiedesign 8
Inklusions- och exklusionskriterier 8
Databassökning 8
Urval 9
Kvalitetsgranskning 9
Analys 10
RESULTAT 10
Empati och känslor 10
Balans 11
Stöd och support 12
Upplevd kontroll 14
Livsglädje och Humor 14
Andlighet 15
DISKUSSION 15
Metoddiskussion 15
Studiedesign 16
Inklusions- och exklusionskriterier 16
Databassökning 16
Urval 16
Kvalitetsgranskning 17
Analys 17
4
Balans 18
Stöd och support 19
Upplevd kontroll 20
Livsglädje och Humor 20
Andlighet 21
KONKLUSION/SLUTSSATS 21
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING 22
REFERENSLISTA 23
Bilaga 1, Sökschema 25
Bilaga 2. Teman 29
5
INLEDNING
Döden är ett naturligt fenomen som genomtränger alla levande varelsers existens, förr eller senare kommer det som lever att dö. Döden kan inträda abrupt, hastigt och oväntat men när den framträder som en fortskridande irreversibel process då hoppet för tillfrisknande har passerat, träder palliativ vård fram. En god omvårdnad är betydelsefull och väsentlig för den döendes upplevelse i sin tillvaro och är utgångspunkten för en trygg atmosfär som främjar den möjliga tidsfrist som finns kvar. Sjuksköterskans arbete i livets slutskede spelar en central roll inom den palliativa vården, därför är det fördelaktigt att sjuksköterskan fördjupar sin
kännedom om sig själv och olika copingstrategier. Den förvärvade kunskapen av olika copingstrategier samt djupare insikt om sig själv förutsätter en bättre omvårdnad på samma gång främjar det sjuksköterskors välmående.
BAKGRUND
Samhällets syn på döden
I vårt samhälle lever vi med en stor variation av diverse värderingar och uppfattningar kring vad som anses vara ett gott liv och död är. En gemensam ömsesidig övertygelse som
människor har är att kunna bli respekterad fullkomligt sådan man är, bli sedd och få bästa möjliga lindring och vård vid livets slutskede i enlighet med sin egen rätt till autonomi. Det är intressant att även vård som begrepp diskuteras vid livets slutskede vilket speglar samhällets betydelsefulla ståndpunkt i anknytning till hälsa (Bahcecioglu 2017).
Historiskt perspektiv på palliativ vård
Enligt Andershed m.fl. (2013) går det att spåra ordet hospice tillbaka till antiken och härstammar från det latinska ordet hospitium som betyder gästfrihet och användes ofta som härbärge för resande, ett hus för vila och skydd för pilgrimer. I det medeltida Europa var hospice avsett som en rastplats för människor som var på väg till det heliga landet som senare under 1800-talet utvecklades till diakonala verksamheter som tog vård om döende personer. Vidare nämner Andershed m.fl. (2013) att vården av döende människor i sjukhus dröjde till mitten av 1900-talet och var en positiv förändring framför allt när det gällde symtomlindring eftersom innan dess betraktades den döende som ett misslyckades och lämnades som något ointressant. Av den orsaken växte något som benämns som hospicerörelsen både i
Storbritannien och i USA som en protest och med särskilt fokus på döden inom vården (a.a). Törnquist (2012) hävdar att palliativ vård som vårdmetod har sitt ursprung från cancersjuka patienter men som successiv utvidgats till att omfatta andra sammanhang och människor i alla åldrar med olika livshotande sjukdomar. Andershed m.fl. (2013) nämner att det är svårt att hitta påtagliga begreppsdefinitioner till hospicevård och palliativ vård då begreppen ofta används som synonymer. Hospicerörelsen har haft ett stort inflytande över utvecklingen av palliativ omvårdnad och har likartad filosofisk grund som hospicevård. Palliativ omvårdnad samordnas dock tidigare i sjukdomsförloppet i from av att förlänga livet och minska svåra symtom. Vård på hospice, alltså på palliativ vårdavdelning är mer intensivt fokuserad på att tillgodose den döende människas behov utifrån en helhetssyn på fysiska, psykiska, sociala och andliga/existentiella behov, samt stödet till närstående (a.a).
Palliativ vård
Världshälsoorganisationen (WHO) utformade 2002 en definition av palliativ vård där de anser att livet och döden är en normal process och att fokuset ska vara på att patienten såväl som dess närstående ska genom lindrat lidande erhålla så god livskvalitet som möjligt. Till skillnad från tidigare uppfattning om att patienter i livets sluts skede inte var betjänta av
6
livsförlängande behandlingar eller undersökningar som kunde leda till lyckosamma åtgärder, framhålls i denna definition att god palliativ vård också innebär att förlänga livet samtidigt som betoning läggs på en god livskvalitet (Benke 2017).
Andershed m.fl. (2013) beskriver att en obotlig svår sjukdom som leder till döden kan drabba människor i alla åldrar och alla personer med en obotlig dödlig sjukdom har samma rätt till palliativ vård i livets slutskede. Att ständigt vara exponerad för svårt sjuka patienter som kommer att dö är ett påfrestande yrke som ställer stora krav på vårdpersonalen. Det kan exempelvis uppstå svåra situationer inom den palliativa vården där vårdpersonal upplever det besvärligt att möta patientens existentiella behov och samtala om döden därmed av den anledningen försöker vårdpersonalen undvika det. Vidare upplyser Andershed m.fl. (2013) att i en studie nämnde vårdpersonalen att det kan vara obekvämt att hantera sina egna känslor kring existentiella frågor som uppstår i sina relationer till den döende patienten samt att det inte var ovanligt att dödsångest kom över vårdpersonalen när dessa frågor dök upp (a.a). Enligt Skog (2015) är palliativ vård en vårdfilosofi som består av fyra hörnstenar,
symtomkontroll, kommunikation och relation, närståendestöd samt teamarbete. Vårdfilosofin beskriver vilket synsätt som vården på enheten utgår ifrån. Skog (2015) beskriver därpå att symtomkontroll är lindrande av befintligt symtom och tidig åtgärd samt förebyggande insatser för att förhindra uppkomst av andra obehagliga symptom, på så sätt ger det förutsättningar till en bättre livskvalitet. Teamarbete kan man beskriva som att alla har olika arbetsuppgifter och med respekt för varandras uppgifter bidrar vårdpersonal till helheten för att tillgodose den sjuke och dess närstående. Kommunikation är också en viktig hörnsten som bidrar till en bättre palliativ vård för alla involverade personer. Med en god kommunikation som ett dagligt arbetsredskap befrämjar personalen en god palliativ vård. Eftersom närstående är en stor del av hela omvårdnadsprocessen så ingår det även närståendestöd i de fyra hörnstenarna. Närstående får hjälp med stödsamtal samt vägledning till vart dem ska vända sig till när patienten har avlidit (a.a).
Sjuksköterskans kärnkompetens
Enligt Berlin (2019) är samverkan i team en av sjuksköterskans kärnkompetenser där sjuksköterskan i samförstånd med andra yrkesgrupper som består av personal med rätt kompetens kan patientens behov optimeras. Ett teamarbete består av två grunder för att den ska kunna fullgöra sin funktion. En av grunderna är att kunna erbjuda hjälp åt andra och den andra grunden är att kunna ta emot hjälp från andra. När en grupp blir ett team händer något enastående såsom att arbetet inte känns längre som en börda och det blir roligare att utföra sitt arbete. Vidare enligt Berlin (2019) kan olika yrkesutövare i en samverkan ha skilda
uppfattningar om vad ett teamarbete är och vad den ska omfatta och detta i sin tur kan skapa obefogade konflikter. Andra utmaningarna som handlar om den roll och rollfördelning som görs mellan teamets medlemmar behöver hanteras så att olika kompetenser kan på bästa sätt tillgodogöra sig (a.a). Medlemmar i en vårdteamet har olika funktioner som tillsammans bidrar till en helhet. Ett multiprofessionellt palliativ vårdteam erbjuds till patienter med komplexa symtom eller vars livssituation medför särskilda behov som personal med rätt kompentens kan tillgodose, även palliativa patienter som inte lider av komplexa symtom tillgodoses vård från ett team som kan bestå av undersköterskor, sjuksköterskor och läkare (Andershed och Ternestedt 2020).
7 Copingstrategier
Friberg och Öhlén (2019) definierar coping som “Coping är kognitiva strategier eller beteenden som personer använder för att hantera kravfyllda och stressande situationer.” Larsson och Lundälv (2015) beskriver copingstrategier som en process där kognitiva och beteendemässiga ansträngningar används för att kunna kontrollera yttre och/eller inre krav som individen upplever. Alltså handlar coping om förmågan att hantera en psykologisk stress som skapas hos en människa som befinner sig i en situation som uppfattas både ansträngande och hotande (a.a).
Sand och Strang (2013) uppger att människor har en strävan efter känslomässig balans därför utvecklar människor copingstrategier för att hantera känslomässig påfrestning och skydd mot ångest. Genom coping kan en person reducera ett hot på flera olika sätt, om personen tappar hoppet kan hen genom coping skapa ett nytt. Coping ger oss förmågan att retuschera
verkligheten på ett sådant sätt så att det som är hotfullt görs om så att det inte slår sönder våra meningsmönster. Därutöver beskriver Sand och Strang (2013) även att copingstrategier börjar formas i tidig ålder då det lilla barnet söker föräldrarnas bekräftelse och kärlek för att kunna utvecklas. Redan under detta stadium lär barnet copingstrategier för att kunna hantera det som händer runt omkring och det barnet lär sig använder hen sedan när hen läser av omvärlden för att se vad som är gott eller ont, vad hen ska söka upp eller vad hen ska undvika. Dessa
strategier utvecklas under hela livet och blir med tiden personligt tolkningsmönster som vi använder när vi försöker förstå oss själva, andra och omvärlden (a.a).
Larsson och Lundälv (2015) vidareutvecklar att individer använder flera olika copingstrategier i olika kombinationer men huvudsakligen består det utav två delar,
problemfokuserad och känslofokuserad copingstrategier. Problemfokuserad copingstrategier är riktad mot att förändra eller hantera problemet och situationer. Fokuset ligger på
problemlösning genom att definiera problemet, hitta lösningar och sedan agera. Den känslofokuserade copingstrategin innebär att hantera den känslomässiga responsen på problemet, de egna oroande känslorna. Strategierna handlar emellertid om att acceptera eller omvärdera en situation. När individen omvärderar en situation ändras uppfattningen om problemet utan att den faktiska situationen förändras. Andra känslofokuserade
copingstrategier kan innebära distansering, undvikande eller att hitta positiva saker i negativa händelser (a.a).
8
PROBLEMFORMULERING
Vid palliativ vård är kurativ behandling inte längre relevant eftersom patient är svårt sjuk och nalkas döden. När livet börjar närma sig sitt slut bidrar det ofta till svåra konsekvenser för både patienter och deras närstående där de kan känna sig väldigt ensamma, vanmäktiga, och övergivna av sjukvården (Andershed m.fl. 2013). Sjuksköterskor som arbetar inom palliativ vård möter dagligen patienter som inte har lång tid kvar att leva samtidigt som de är i nära kontakt med patientens närstående. För att sjuksköterskan ska kunna upprätthålla ett professionellt förhållningssätt är det relevant att ha kunskap och självinsikt om sina egna känslor som kan uppstå vid vården av patienter i livets slutskede. Med anledning av detta är det viktigt att beskriva vilka copingstrategier som sjuksköterskor inom den palliativa vården använder för att hantera sina känslomässiga situationer som kan uppstå.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka sjuksköterskors erfarenheter och användning av copingstrategier inom palliativ vård.
METOD
Arbetet genomförs som en beskrivande litteraturöversikt av kvalitativ ansats som bygger på befintlig forskning i form av vetenskapliga artiklar av kvalitativ design. Den metodologiska modellen för litteraturstudie har datainsamling, dataanalys och urval (Friberg 2017; Willman m.fl. 2016).
Studiedesign
Eftersom studiens syfte var att ta del av sjuksköterskors subjektiva upplevelse valde författarna en litteraturstudiedesign, som innebär systematisk forskning, granskning och sammanställning av vetenskapliga studier baserat på det valda syftet (Forsberg & Wengström 2016). Litteraturstudier sammanfattar kunskap positionen inom det valda området för att få en översikt över tidigare forskning och möjliga kunskapsbrister. Studier med kvalitativa
vetenskapliga metoder används för att beskriva sjuksköterskors upplevelser (Forsberg & Wengström 2016).
Inklusions- och exklusionskriterier
I studien inkluderas sjuksköterskor som jobbar inom palliativ omvårdnad av vuxna patienter. Studiedeltagarna ska också ha jobbat inom palliativ vård i minst ett år, då efter ett års
erfarenhet av palliativ omvårdnadsarbete har de troligtvis hunnit fått en omfattande bild om vad som krävs för att tillgodose palliativ omvårdnad. Artiklarna som inkluderades var skrivna på engelska eller svenska, utifrån författarnas språkkunskaper, samt peer-review och i full text tillgänglighet. Artiklar som hade en låg kvalitet, enligt SBU:s granskningsmall (2020),
exkluderades. Databassökning
För att hitta relevanta artiklar till arbetet användes databaserna CINAHL och PubMed. Dessa databaser innehåller en hög vetenskaplig standard (Willman m.fl., 2016). Cinahl innehåller indexerade artiklar i form av referenser från alla engelskspråkiga omvårdnadstidskrifter som godkänts av organisationen bakom databasen. CINAHL litteratur utgörs främst av
vetenskapliga artiklar som berör omvårdnad, tandvård, nutrition och sjukgymnastik (Willman m.fl. 2016). Pubmed innehåller huvudsakligen vetenskapliga tidskriftsartiklar och är en bred databas som täcker medicin, omvårdnad och odontologi (Forsberg & wengström 2016). PubMed omfattar också nästan 95 procent av den medicinska litteraturen inklusive
9
omvårdnadstidskrifter (Willman m.fl. 2016). En blandning av fritextord och ämnesord användes i sökningen, eftersom enligt Willman m. fl, (2016) brukar detta vara mest ändamålsenligt. Henricson (2017) hävdar också att för att söka efter studier med hjälp av ämnesord, räcker det inte endast med att skriva in ordet i sökrutan utan ordet måste hämtas genom databasens thesaur för att sökningen ska bli korrekt utförd. Detta görs för att den som söker ska finna vad hen letar efter och på så vis undvika referenser som är mindre intressanta och därmed minskar det så kallade bruset i sökningen (a.a).
En pilotsökning utfördes för att undersöka om relevant material fanns att tillgå inom området, på så sätt skapades sökorden. För att hitta relevanta artiklar användes sökorden
palliative, patient, nurse, experience, coping, coping strategies samt synonymer end of life, hospice, nursing, manage och management som förekommer i syftets ämnesområde. Sökoperatorerna OR och AND användes för att kombinera olika sökord och bilda sökblock som sedan ytterligare kombinerades för att smalna av sökningen och öka möjligheten till att hitta relevant material. Det formade följande sökblock; patient, nurse, palliativ vård,
erfarenhet, coping och kvalitativt. Vissa av sökorden har använts genom databasens thesaur, uppslagsverk. Databasen Cinahls thesaurus är ”Cinahl Headings” och i PubMed kallas det för MeSH-termer. Sökningen gav följande träffar: Cinahl 293 artiklar och PubMed 335 artiklar. För närmare beskrivning se bilaga 1.
Urval
I urvalsprocessen implementerades Fribergs (2017) helikopterperspektiv för att skapa en helhetsbild över de vetenskapliga artiklarnas abstracts. Perspektivet innebär att förbereda genomgång av artiklarnas rubriker och varefter det görs en genomgång av de abstracts som verkar mest relevanta för studien. Det andra steget i urvalsprocessen, enligt Friberg (2017), är att läsa de valda artiklarna noggrant av båda författarna och jämför sedan det författarna fått fram från artiklarna med varandra, sedan väljer författarna vilka studier som går vidare för kvalitetsgranskning. De studier som slutligen väljs formar författarnas studiens resultat. Under urvalsprocessen hittades 118 artiklar med relevanta titlar, dessa artiklar lästes abstrakt och sedan valdes ut 43 artiklar för full textläsning. När de utvalda 43 artiklarna hade lästs i fulltext godkändes 20 artiklar för vidare kvalitetsgranskning. Efter kvalitetsgranskningen av de lästa artiklarna i fulltext valdes ytterligare ut 12 artiklar, vilka formar denna studies resultat. För närmare redovisning i urvalet se bilaga 1.
Kvalitetsgranskning
Granskningen av artiklarna genomfördes med hjälp av SBUs granskningsmall (2020) för kvalitetsgranskning av systematiska översikter. Vilket ligger som underlag för att kunna säkerställa att studierna är av god kvalitet (Forsberg & Wengström 2016). I granskningen finns sju huvudkategorier: Metod, deltagare, datainsamling, analys, forskare, relevans och koherens. Fokus lades på metod, deltagare, datainsamling och analys. Varje huvudkategori innehöll en del frågor vilka besvarades och utvärderades med de 20 utvalda artiklar som hade lästs i fulltext under urvalsprocessen. Författarna avgjorde artiklarnas kvalitet utifrån svaren på frågorna i SBUs granskningsmall (2020) under delarna; metod, deltagare, datainsamling och analys. När samtliga frågor under varje del av granskningsmallen besvarades med ja eller endast någon eller några få frågor besvarades med oklar bedömdes artikeln vara av hög kvalitet. Medelhög kvalitet när max en fråga besvarades med nej eller oklart under varje del. Artiklarna bedömdes vara av låg kvalitet om mer än en av de frågor som ställs i
granskningsmallen besvarades med nej eller oklar, framför allt när det gällde metod,
deltagare, datainsamling och analys. Efter granskningen med SBUs granskningsmall (2020) bedömdes tretton artiklar vara av hög kvalitet och sju av medelhög kvalitet. Tolv av dessa valdes för att ingå i studiens resultat.
10 Analys
Analysen av de tolv valda artiklarnas innehåll genomfördes i enlighet med Willman m.fl. (2016), som beskriver följande; För att sammanställa resultat från studier med kvalitativ metod kan innehållsanalys användas. Vilket innebär att i de ingående studiernas data, metod och underliggande teoretiska ramverk granskas noga samt inkludering av induktiv analys av de ingående studiernas resultat (a.a). Vidare hävdar Willman m.fl. (2016) att den viktigaste delen av tolkningsprocessen är att läsa de valda artiklar noggrant var för sig upprepade gånger av författarna för att få en god bredare förståelse och perspektiv, som ingår i översikten och därmed jämförs studierna likheter och skillnader. Ett sätt att gå vidare är att koda resultaten och sedan samla dessa koder under olika teman, där kodernas namn ska ligga nära resultatet. Det är viktigt att både koder och teman har preliminära namn i detta skede. Därefter går man tillbaka och kontrollerar att temats namn passar alla inkluderade koder, ifall det är någon kod som ska byta plats, och att alla koder "passar", det vill säga ingen kod blir över (a.a)
Författarna av denna studieöversikt läste de valda artiklarna noggrant upprepade gånger var för sig, och plockade sedan ut text från studiernas resultat som bedömdes vara relevant för att kunna besvara studiens syfte och frågeställning. Samtidigt fick texter som plockades ut olika koder, beroende på textens ämne. All kodad text fördelades och samlades in i olika block med en preliminär titel, där varje block erhöll ett visst ämne. När all text var fördelad i olika block jämfördes likheter och skillnader, genom att jämföra studiedeltagarnas beskrivningar av upplevda erfarenheter, från de olika artiklarna, med varandra. För att sedan kunna konstatera vilka upplevelser och erfarenheter som var mer återkommande och som studiedeltagarna hade gemensamt. Likaså kunde det också konstateras vad som studiedeltagarna inte upplevde på samma sätt eller som upplevde annorlunda i jämförelse med varandras erfarenheter. Efter en tematisk indelning av textblockens innehåll, utifrån ämne och kontext, bearbetades, översattes och tolkades de till en sammanhängande text som presenteras i följande avsnitt (resultat). De temana framkom i studien var följande; empati, känslor, balans, stöd, support, upplevd kontroll, livsglädje, humor och andlighet. För närmare redovisning se bilaga 2.
RESULTAT
Resultatet är baserat på 12 vetenskapliga artiklar av kvalitativ ansats. Studierna gjordes på 15 palliativa vårdavdelningar där antalet deltagare varierade mellan 5–28 deltagare i åldrarna mellan 21–62 år. Deltagarnas arbetserfarenhet inom palliativ vård var mellan 1–39 år. Totalt deltog 142 i samtliga studierna därav 16 män och 126 kvinnor. Studierna utfördes 2 i England, 1 Taiwan, 3 i UK, 2 i USA, 1 Brasilien, 1 i Kina, 1 i Sydafrika och 1 i Kanada. Av dessa studier som inkluderades i aktuella studien bedömdes alla vara av hög kvalitet och som presenteras i 6 olika teman; empati och känslor, balans, stöd, support, upplevd kontroll, livsglädje, humor och andlighet.
Empati och känslor
Sjuksköterskor beskriver att de känner en viss rädsla att prata om döden inför döende
patienter och deras familjer, i synnerhet när patienterna och deras familjerna inte förväntar sig den kommande döden (Liu och Chiang 2017). Studiedeltagarna berättade även om upplevda svårigheter i samband med kommunikation med patienter och deras familjer.
Studiensdeltagarena beskrev en önskan om att ingjuta hopp och samtidigt en rädsla att ingjuta falska förhoppningar (a.a). Mercer och Fenney (2009) hävdar att när patienten dör blir den sörjande familjen kvar därför lägger sjuksköterskorna mycket vikt på att hjälpa familjen att få ett bra farväl med sin döende anhörig eftersom det är familjen som kommer leva med sorgen (a.a).
11
I studien Chen m.fl. (2016) berättar studiedeltagarna att erfarenheter av sjukdom eller förlust av egna familjemedlemmar är något som har inverkat i sjuksköterskans förhållningssätt till patienter, särskilt när de tar hand om patienter under liknande omständigheter som påminner om sjukdom eller förlorade familjemedlemmar (a.a). Oförmåga att klara av negativa känslor som väcks på jobbet kan vara relaterade till tidigare oförlösta upplevelser av sorg hos
sjuksköterskor (Chan m.fl. 2015). Emotionellt lidande kan påverka sjuksköterskor gradvist och djupt, även om de själva upplever sig må bra, har det visat sig att sjuksköterskor i längden ofta påverkas mer än vad de själva tror (Liu & Chiang 2017).
Erfarenheter av förlust av nära anhöriga kunde också leda till att studiedeltagarna sätt att ge vård påverkades. Studiedeltagarna menade att när de bevittnade en bristande omvårdnad av sina anhöriga förorsakade detta att de själva ville erbjuda en bättre kvalitet på palliativ omvårdnad (Ablett 2006). För att begränsa osäkerheten i sitt bemötande med patienter och anhöriga brukade sjuksköterskor försöka förstå olika situationer genom att empatiskt
föreställa sig själva i sina patienters och deras anhörigas situation (Hallett m.fl. 2005). Även i studien av Chen m.fl. (2016) visade sig att tidigare erfarenheter kan resultera i något positivt. Ytterligare ett exempel på det är fallet med en informant som berättar om sin dåliga erfarenhet när hen förlorade sin mor. Hen beskrev att sjuksköterskorna som vårdade den sjuka modern inte engagerade sig tillräckligt. Detta resulterade i att hen bestämde sig för att utbilda sig och börja jobba inom palliativ omvårdnad för att göra positiv skillnad för patienter och deras anhöriga (a.a).
Känslor av hjälplöshet och maktlöshet var också återkommande, särskilt relaterade till behandlingar och läkemedel. Ett exempel på det är en sjuksköterska som försökte lindra sin patients smärtor med smärtstillande läkemedel. Utan någon förbättring led patienten istället mer av läkemedlet vilket resulterade i att hela vårdteamet kände sig nervösa (Chan m.fl. 2015). Som anställd försökte studiedeltagarna fokusera på att göra sitt bästa under alla omständigheter, vilket kunde leda till känslor av maktlöshet och frustration när de mött strukturella begränsningar (Funk m.fl. 2017).
Somliga studiedeltagare trodde sig riskera att försämra vården till följd av sina emotionella tillstånd, eller bristande självinsikt i fråga om det. Att försöka låta patient och anhöriga veta att sjuksköterskan bryr sig, men undvika att bli allt för involverad var en svår uppgift enligt studiedeltagarna i Hallets studie (Hallett m.fl. 2005). När sjuksköterskor höll en professionell distans från patienterna kunde de lättare fokusera på den basala omvårdnaden. Detta tolkades inte som att sjuksköterskor inte brydde sig, utan snarare som ett sätt att kunna hantera sitt arbete. En del berättar även att de har blivit något härdade av att ha jobbat med palliativa patienter (Apmann m.fl. 2010). Det är mycket svårt att inte bli känslomässigt bunden till patienter och familjer trots att sjuksköterskor gör sitt bästa för att förhålla sig känslomässigt neutrala eller obundna (Funk m.fl. 2017). En annan strategi var att bli som en ”robot” och helt och hållet undvika känslomässiga upplevelser. Deltagarna i en studie beskrev t.ex. att de kunde undvika ögonkontakt, ändra samtalsämne till något mindre känsloladdat eller fokusera på kliniska uppgifter och protokoll istället (Brightona 2019).
Balans
Många av studiedeltagarna beskrev behovet av att hitta en balans i det palliativa
omvårdnadsarbetet eftersom att jobba nära döden väckte mycket känslor. De upplevde att bli emotionell involverad med sina patienter hade negativt påverkan både i sitt emotionella tillstånd och i sitt professionella ansvar. Att bli för personligt involverad med en patient kunde leda till att deltagarna i längden misslyckas med att klara sina professionella uppdrag och det kunde dessutom påverka omvårdnaden av andra patienter (Hallett m.fl. 2005). Därför
12
uttryckte många informanter en strävan efter att hitta en balans mellan att visa sympati för patienter sig men samtidigt hålla avstånd och undvika allt för stort emotionellt engagemang gentemot patienterna eller deras anhöriga (Hallet, m.fl. 2005; Chen, m.fl. 2016; Jones, m.fl. 2012; Ablett 2006; Liu och Chiang 2017). Studiedeltagarna berättar att denna balans var en skyddande faktor, en copingstrategi, för att kunna fortsätta jobba inom den palliativa
omvårdnaden. Sjuksköterskor som saknade förmågan till nödvändigt avstånd och avgränsning i relation till patienter och anhöriga kunde utveckla ångestkänslor och detta kunde påverka möjligheten att fortsätta fungera i sin omvårdnadsroll (a.a).
Hallett m.fl. (2005) menar också i sin studie att även om studiedeltagarna var medvetna om att balans var en viktig komponent i arbetet, så hade de svårt att beskriva hur de hade uppnått denna balans. Studiedeltagarna beskrev dock saker de tänkte på och gjorde för att kunna skydda sin emotionella sårbarhet. Bland de oftast förekommande mekanismerna var att sjuksköterskorna gjorde tydlig skillnad mellan arbete och privatliv. Studiedeltagarna beskrev t.ex. att de försökte släppa alla jobbrelaterade tankar när de slutade sina arbetspass, “when you are out you are out” (a.a). Ablett (2006) beskrev också att studiedeltagarna nyttjade sin
uniform som en barriär, som ett hjälpmedel för att upprätthålla professionella gränser och som ett skydd mot att bli för emotionellt involverad eller bundna till patienterna och deras
anhöriga (a.a). Att försöka använda sin lediga tid till fullo genom att umgås med familj och vänner, gå till gymmet och andra fritidssysselsättningar bidrog till att främja välbefinnande och hitta en balans mellan arbete och privatliv (Hallet, m.fl. 2005; Chen, m.fl. 2016; Jones, m.fl. 2012; Ablett 2006; Liu och Chiang 2017).
Studiedeltagarna från palliativa vårdavdelningar diskuterade sinsemellan att strävan efter att främja emotionellt välbefinnande för patienter och deras anhöriga under hög arbetsbelastning var en av det svåraste arbetsuppgifterna (Funk m.fl. 2017). Hur sorgligt och hårt arbetet än kunde vara så försökte de att alltid lämna jobbet när de slutade för dagen utan att ta sina känslor och tankar med sig hem. Studiedeltagarna beskrev att de ibland hade det lättare att släppa taget och de tyckte att det var viktigt för att kunna fortsätta göra ett bra arbete under nästkommande arbetspass (Jones m.fl. 2012; Mercer och Fenney 2009). Chan m.fl. (2015); Apmann m.fl. (2010) hävdar också att privatlivet måste skiljas från arbetet för att
vårdpersonal ska kunna bibehålla ett professionellt förhållningssätt, men emellanåt är det dock oundvikligt och högst förståeligt när detta inte kan uppnås, trots professionella förhållningssätt. I vissa omständigheter när de tillfrågade sjuksköterskorna bevittnade patientens lidande till följd av olika medicinska behandlingar, som sköterskorna ansåg vara hopplösa, väckte det känslomässigt lidande också hos dem själva (a.a). Balansen återställs hos sjuksköterskorna under omvårdnadsarbetet genom att erhålla ett positivt sinnelag för att bekämpa de negativa känslorna som upplevs på grund av att ständigt möta döende patienter (Mercer och Fenney 2009). Därför drevs studiedeltagarna till att behärska copingstrategier både i arbete och privatlivet. Att förhålla sig till livet (och döden) på ett meningsfullt sätt och ändra livsprioriteringar upplevdes vara något nödvändigt (Chan m.fl. 2015).
Stöd och support
Det framkom i studie Apmann (2010) att studiedeltagarnas strategier för coping beroende av interna och externa källor till stöd.Till de interna källorna räknas professionellt och
emotionellt avstånd från patienter och deras anhöriga, för att klara av sitt arbete. Externa källor gick istället ut på att studiedeltagarna vände sig till sina partner, arbetskamrater, religiösa resurser och även patienter och dess anhöriga stöd var en trygghet (Apmann m.fl. 2010). Sjuksköterskor beskrev att stöd och support är viktiga tillgångar och en utgångspunkt för att kunna hantera uppdraget. Det fanns många exempel på olika former av stöd och
13
hantera emotionella påfrestningar som förekom i vårdandet av döende patienter (Hallet m.fl. 2005; Chen m.fl. 2016; Jones m.fl., 2012; Ablett 2006; Liu & Chiang 2017). Det framkom i studierna Hallet, m.fl. (2005); Chen, m.fl. (2016); Jones, m.fl., (2012); Ablett (2006) och Lium & Chiang (2017) att familj och vänner också var ett väldigt uppskattat stöd för
sjuksköterskorna och vårdpersonalen. Studiedeltagarna beskrev hur nära anhöriga och vänner hjälpte dem att hantera sina känslor genom att få prata och reflektera med sina närmaste. I synnerhet när de upplevde extraordinära händelser kunde studiedeltagarna finna tröst genom att kunna få uttrycka sina tankar och känslor (a.a). En sjuksköterska beskrev att hon pratar med sin man om arbetet utan att nämna några namn för att kunna bearbeta sina tankar (Jones m.fl. 2012).
Vissa studiedeltagare förklarade hur den snabba takten i cirkulationen på vissa enheter
hindrade tillämpningen av copingstrategier. När en patient dog gick sjuksköterskorna över till nästa patient utan att reflektera särskilt mycket över patientens död (Funk m.fl. 2017). Dos Santos m.fl. (2017) hävdar att multiprofessionella team är essentiella inom palliativ vård där olika professioner samexisterar för att tillfredsställa det stora behovet som föreligger. I sådana team kan ingå läkare, sjuksköterskor, farmaceuter, sjukgymnaster, logopeder, nutritionister, psykologer och arbetsterapeuter. Därtill även volontärer och religiöst aktiva personer som arbetar i nära kontakt med varandra. Dessa gav studiedeltagarna möjligheter att rådfråga inför svåra beslutfattaningar eller bedömningar avseende patientens omvårdnad för att lätta på ansvarsbördan (a.a). Dos Santos m.fl. (2017); Hallet m.fl. (2005) menar också i sin studie att studiedeltagarna vid omvårdnadsbedömningar, i samråd med erfarna sjuksköterskor,
sjuksköterskor assistenter och läkare beskrev ett minskade av sina känslomässiga bördor. När studiedeltagarna fick stöd och råd från olika perspektiv skapade det en känsla av övertygelse och trygghet (Hallett m.fl. 2005). Studiedeltagarna beskrev även att tröst och support söktes hos varandra. T.ex. genom det tarapeutiska värdet i att äta lunch tillsammans. Där kunde vårdpersonalen dela med sig och ta del av varandras erfarenheter, tankar och känslor (Jones m.fl. 2012). Vidare beskrev Jones m.fl. (2012) att studiedeltagarna fick en känsla av stöd när de lyssnade på de mer erfarna sjuksköterskors arbetsrelaterade berättelser och upplevda erfarenhet. Där fick de mindre erfarna studiedeltagarna möjlighet att känna igen sig och hitta likheter med sina egna upplevelser. När studiedeltagarna fick stöd av sina arbetskollegor i komplicerade arbetsuppgifter, genom råd och möjlighet till reflektion, bidrog det även till att ångesten hos dem reducerades (Hallet m.fl. 2005; Chen m.fl. 2016; Jones m.fl. 2012; Ablett 2006; Liu och Chiang 2017; Apmann m.fl. 2010).
Studiedeltagarna angav ofta att de saknade tillräcklig tid och utrymme för att få emotionellt stöd från kollegor efter en patients död. Att prata med någon kollega i korridoren var ibland den enda möjlighet till stöd som fanns (Funk m.fl. 2017; Brightona 2019; Liu och Chiang 2017). Studiedeltagarna beskrev också att även patienter och deras anhöriga ibland kunde vara en källa till stöd. Exempelvis när patienter och deras anhöriga uttryckte sin tacksamhet och beundran för de sköterskorna som ingick i studien. Patientens anhöriga kunde också vara en källa till stöd för vårdpersonalen när de till exempel gav uppgifter om patienten som
underlättade eller förbättrade omvårdnaden av densamme (Apmann m.fl. 2010). I studierna Hallet m.fl. (2005); Chen m.fl. (2016); Jones m.fl. (2012); Ablett (2006) och Liu och Chiang (2017) medgavs att gruppsamtal och online supportgrupper var uppskattade hos
studiedeltagarna särskilt efter en krishändelse eller andra “dåliga” erfarenheter. Där fick de möjlighet att reflektera över arbetsrelaterade händelser och studiedeltagarna såg dessa
supportgrupper som ett tryggt forum där de kunde berätta och reflektera över sina erfarenheter och ta del av andras erfarenheter och upplevelser, vilket hjälpte de att bearbeta tankar och känslor om olika situationer som de upplevt i sitt arbete (a.a).
14 Upplevd kontroll
Det framkom i studierna Hallett m.fl. (2005); Liu och Chiang (2017), att känslan av kontroll väldigt viktigt för studiedeltagarna, särskilt när patienter var nära döden. De menade att döden var en process med liknande mönster. När patientens dödsprocess följde ett mönster gjorde det att studiedeltagarna visste vad de skulle göra och vad de skulle förvänta sig. Även om det var extraordinära händelser ville de vara väl informerade och kontinuerligt få veta vad som hände med patienten. Det gav även studiedeltagarna möjlighet till att kontakta anhöriga tidigt. Känslan av kontroll infann sig även när anhöriga skulle informeras och förberedas inför en anhörigs död, så att patientens död inte skulle komma som en chock för patientens anhörig (a.a). Chen m.fl. (2016); Jones m.fl. (2012); Ablett (2006); Liu och Chiang (2017) beskriver i sina studier att när patienterna avled i stillhet och utan smärtor eller ångest upplevde
studiedeltagarna känslan av kontroll. Albert och Jones, (2006) beskrev också i sin studie att studiedeltagarnas höjdpunkt med att arbeta inom palliativ vård var att göra en positiv skillnad för sina patienter i livets slutskede så att deras sista tidsfrist blir så bra som möjligt (a.a). När studiedeltagarna kände att deras patienter hade fått en god död skapade det en känsla av tillfredsställelse hos dem. De kände då att de hade gjort ett bra arbete och det bästa de kunde för sina patienter. I synnerhet kunde detta bekräftas när patientens anhöriga visade sin
tacksamhet över sjuksköterskans engagemang (Jones m.fl. 2012; Ablett 2006; Liu och Chiang 2017).
Tidigare erfarenheter av nöjda anhöriga och patienter som fått en god omvårdnad och lugn död, fungerade som en måttstock för studiedeltagarna. Denna måttstock användes sedan av studiedeltagarna med nästkommande patienter eftersom när de nådde ett visst kriterium med sin ena patient fick de en uppfattning om hur god omvårdnad skulle se ut och fick därmed vägledning till vad de skulle sträva efter med sin nästa patient (Hallett m.fl. 2005). Begreppet smärtlindring är centralt när det gäller palliativ vård där morfinet är ett läkemedel som oftast används för att hantera smärta. Sjuksköterskorna förklarade hur komplex frågan om
smärtlindring och hanteringen av läkemedel kan vara. Sjuksköterskor menar att den största utmaningen är att hålla patienter smärtfria och symptomfria, varav är känslomässig smärta en av det svåraste att lindra (Brysiewicz och Campbell 2015). Genom att acceptera sina egna känslor upplevde deltagarna att emotionell påfrestning vid döden kändes normalt. Hantering av sina egna känslor avser åtgärder för att mildra effekterna av känslomässig ängslan, såsom dela med sig sitt mående med andra, koppla av, hitta glädje i livet, rationalisera och distrahera från arbetet (Chan m.fl. 2015; Hallett m.fl. 2005). Studiedeltagarnas strävan efter att
kontrollera sina påfrestande känslor var något som gjorde deras uppgifter lättare att utföra. När de lyckades få kontroll över sina känslor kunde de känna kontroll över dödens
påfrestningar i sitt dagliga arbete (Fenney & Mercer 2009; Hallett m.fl. 2005). En annan copingstrategi som studiedeltagarna använde sig utav var att acceptera döden som ett naturligt fenomen så att de inte skulle vara alltför känslomässigt påverkade av den (Apmann m.fl. 2010).
Livsglädje och Humor
Studiedeltagare som inte nämner existentiella frågor eller andlighet behöver ha ett gott sinne för humor när de arbetar med människor som är döende. Humor är viktigt i samband med palliativ vård och har många funktioner. I sammanhanget kan det fungera som ett försvar mot obekväma aspekter av döden och andlighet (Ablett 2006). Funk m.fl., (2017) hävdar att studiedeltagarna ansåg humor vara som ett motgift mot arbetsrelaterad sorg.
Studiedeltagarna beskrev att de erhöll en mängd olika strategier för att komma undan
svårigheterna när de tog hand om döende patienter. Bland de mest nämnda var följande; att gå vidare med andra uppgifter som distraherade uppmärksamheten bort från upprörande tankar.
15
En annan strategi var att försöka se humor i olika situationer (Hallett m.fl. 2005).
Studiedeltagarna angav också att copingstrategier som de använde båda under arbete och i slutet av sina skift inkluderade användning av humor, avlasta kollegor, bibehålla en sund balans mellan arbete och privatliv genom att ha en bra sociala nätverk, supportsystem hemma, socialt liv och andra intressen (Ablett 2006).
Arbetstillfredsställelsen identifieras som ett viktigt stressförebyggande faktor som fördelaktigt bidrar till en skillnad på vården (Jones m.fl. 2012). Studiedeltagarna berättar om strävan efter positiva attityder och de berättar att bara deras bästa arbete var tillräckligt bra för patienter och anhöriga (Ablett 2006). Deltagarna berättade att deras tankar och handlingar är baserad på passionerad och fortlöpande kunskapssökning, det var dock erfarenhetsmässigt lärande som sjuksköterskorna ansåg var mest till hjälp för att arbeta med döende människor (Hallett m.fl. 2005).
Andlighet
Att jobba inom palliativ vård innebär att ständigt ha kontakt med patienter i livets slutskedde, vilket kan leda till att döden förtydligas för arbetspersonalen, och därmed blir de påminda om att de själva kommer också att möta döden en dag (Chan m.fl. 2015). Ablett (2006) beskriver i sin studie att flera studiedeltagare beskrev sin egen andliga övertygelse och hur det hjälpte dem att tillgodose både patienters och deras anhörigas behov. Studiedeltagarna uppgav även vikten av att vara trygg i sin andlighet för att kunna hjälpa andra, vare sig de var troende eller icke (a.a). Många Studiedeltagare kommenterade att döden var en normal process som var oundviklig och att de förlitade sig på en högre makt som skulle ta hand om dem när döden väl inträffade (Apmann m.fl. 2010). Vidare beskrev Apmann m.fl. (2010) att de också använde någon form av religiösa resurser för att hjälpa sig själva hantera jobbet, alltså kunde religiösa övertygelser hjälpa några av studiedeltagarna att se döden som en del av livet med tron att himlen väntar på alla människor (a.a).
Ett multiprofessionellt team erbjuder vård för att lindra symtom, och även erbjuda
psykologiskt, andligt och emotionellt stöd samt familjestöd som exempelvis stöd under sorg (Dos Santos m.fl. 2017). Enligt studiedeltagarna är förståelse av palliativ vård betydelsefullt för att tillgodose både patient och anhöriga den stöd de behöver. En korrekt förståelse är att även tillgodose patientens och deras familj med andlig och emotionell livskvalitet och inte enbart lindra fysiska smärtan hos patienten (a.a).Många informanter betonade även på sin egen känsla av dödlighet. Det visade sig att denna medvetenhet gav dem en ökad livslust eftersom de jobbade så nära döende patienter hela tiden (Ablett och Jones 2006). Att jobba inom palliativ vård har berikat vårdpersonalen med ett djupare medvetande om hur de vill leva sina liv på ett sundare sätt. Att leva ett meningsfullt liv var för studiedeltagarna att leva varje dag till fullo genom att minimera ånger, förstärka livets meningsfullhet, vara medveten om nuet, uppfylla sina förpliktelser, och vara tacksam för vad de har (Chan m.fl. 2015).
DISKUSSION
Diskussionen har två delar, metoddiskussion och resultatdiskussion. I metoddiskussionen diskuteras metoden av litteraturstudien och även styrkor och svagheter. I resultatdiskussionen diskuteras den analyserade resultaten från tolv artiklar utifrån litteraturstudiens syfte.
Metoddiskussion
I denna litteraturstudie användes en kvalitativ forskningsmetod för fördjupning av sjuksköterskors erfarenhet inom palliativ vård och behov av copingstrategier. Eftersom författarna är ute efter ett subjektivt perspektiv så passar kvalitativa litteraturstudier bättre än
16
kvantitativa litteraturstudier och studiens trovärdighet och hur resultatet framkommit är väsentlig (Willman m.fl. 2016). Syftet med metoden är att möjliggöra för läsaren att följa hela arbetsprocessen och kunna bedöma trovärdigheten som presenterats i resultatet. Genom att följa metoden stegvist ska läsaren även kunna återskapa resultatet (a.a).
Studiedesign
En kvalitativ litteraturstudiedesign användes för att systematisk, granska och sammanställa tolv vetenskapliga studier. Syftet var att ta del av studiedeltagarnas subjektiva upplevelser baserat på intervjuer (Forsberg & Wengström 2016). Författarna bedömer att en kvalitativ litteraturstudiedesign är relevant i synnerhet för att kunna ta del av studiendeltagarnas erfarenhet inom palliativ vården, men eftersom deltagarna har intervjuats så löper risken för att dra fel slutsats, framför allt eftersom frågorna kan ha uppfattats på olika sätt av
undersökningspersonerna.
Inklusions- och exklusionskriterier
En av styrkorna var att författarna valde endast inkludera studiedeltagare som jobbat inom palliativ omvårdnad i minst ett år för att få en omfattande bild om vad som krävs för att tillgodose palliativ omvårdnad och för att minimera en fel subjektiv beskrivning av ämnet. Eftersom studielitteraturen är baserad på enbart vetenskapliga kvalitativa artiklar som
genomgått peer reviewed, det vill säga att expertis inom området granskat artiklarna innan de publicerades stärker kvaliteten och tillförlitligheten av dem (Willman m.fl. 2016). Däremot är svagheterna att författarna exkluderad alla andra språk och valt att endast inkludera svenska och engelska i full text vilket leder eventuellt till bortfall av relevanta artiklar.
Databassökning
Enligt Willman m.fl. (2016) innehåller databaserna CINAHL och PubMed en hög
vetenskaplig standard vilket ökar styrkan att hitta relevanta artiklar av hög kvalité. CINAHL matchar litteraturstudiens syfte därför att författarna efterlyser en databas med fokus på omvårdnad (a.a). Även PubMed uppfyller kraven av författarens förväntningar då den har fokus på medicinsk och en hel del omvårdnadsforskning (Forsberg & Wengström 2016). En svaghet kan däremot vara att författarna exkluderade en databas som heter PsycINFO som enligt Forsberg & Wengström (2016) är en bred databas som täcker psykologisk forskning inom medicin och omvårdnad. Författarna anser att studielitteraturens resultat skulle kunnat bli annorlunda om även PsycINFO databasen skulle inkluderas i databassökningar. För att försäkra fullträff och minimera så kallade bruset i sökningen gjorde författarna
databassökningar i enlighet med det som Henricson (2017) som föreslår att ordet måste hämtas genom databasens thesaur för att sökningen ska bli korrekt utförd. Willman m.fl. (2016) anvisar att sökningsorden ska även kombinerades därefter tillsammans med de Booleska söktermerna AND och OR ska begränsa sökningarna och finna relevant material som berör studiens syfte. Enligt författarna lyckades tillvägagångssättet som
rekommenderades av Willman m.fl. (2016); Henricson (2017) att avgränsa sökningarna till endast relevanta artiklar via Cinahls thesaurus ”Cinahl Headings” och i PubMed via ”MeSH-termer”.
Urval
Genom att säkerställa att dem mest relevanta studierna hittas för litteraturstudiens syfte valde författarna att göra urvalsprocessen enskilt och även gemensamt. Författarna implementera även ett helikopterperspektiv för att skapa en helhetsbild över de vetenskapliga artiklarnas abstracts för att i efterhand välja ut dem studierna som matchade syftet (Fribergs 2017). I nästa steg läste författarna enskilt och noggrant de artiklar som valdes under urvalsprocessen
17
och sedan jämfördes det författarna fått fram från artiklarna med varandra. Efter en lång diskussion och utvärdering av datainsamlingen från de utvalda studierna bestämde författarna sig för att gå vidare med studierna till och använde sig av SBU’s granskningsmall (2020) för kvalitativa studier. Författarna läste 82 av artiklarnas abstract där 43 godkändes för full textläsning och sedan valdes av dessa 20 artiklar som gick vidare till kvalitetsgranskning processen.
Kvalitetsgranskning
För att kunna verifiera och försäkra att artiklarna är av hög kvalitet valde författarna att använda sig utav SBUs granskningsmall (2020) för kvalitetsgranskning av systematiska översikter (Forsberg & Wengström 2016). Granskningsmallen innehöll frågor som
underlättade för författarna att kontrollera ifall de 20 utvalda artiklarna som hade läst i fulltext under urvalsprocessen var av hög kvalité. Även under denna process granskade författarna artiklarna enskilt och gemensamt för att säkerställa reliabiliteten och validiteten av
kvalitetsgranskningens. Reliabiliteten uttrycktes genom att författarna kom fram till samma resultat efter granskningen och SBUs granskningsmall (2020) har en hög validitet då mätinstrumenten har en god förmåga att mäta det som ska mätas (a.a).
Analys
För att sammanställa resultat från studier med kvalitativ metod valdes metaanalys för att undersöka artiklarnas innehåll (Willman m.fl. 2016). Författarna läste enskilt de valda artiklar noggrant upprepade gånger för att säkerställa att inget relevant data som ingår förbises. Därefter jämfördes summan av författarnas förståelse för att erhålla en bredare perspektiv av de tolv utvalda artiklarna (a.a). Olika teman blev tydligt efter att författarna fick fram ett gemensamt analysresultat utav artiklarna. Studiepopulationen bestod av sjuksköterskor som arbetat minst ett år med vuxna palliativa patienter. Det blev uppenbart för författarna med överbarheten i åtanke att studiernas resultat representerade hur det förhåller sig i verkligheten beträffande sjuksköterskans behov av copingstrategier. Eftersom de tolv valda studierna var utförda i olika delar av världen och även att studiedeltagarnas antal var tillräckligt stor, fick författarna översikt om att utfallet var trovärdigt, att resultatet var överförbart till liknande situationer det vill säga att sjuksköterskor inom den palliativa vården i olika länder och miljöer har liknade erfarenheter och behov av copingstrategier.
Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att fördjupa och undersöka sjuksköterskors erfarenhet av att vårda äldre patienter inom palliativ vård, samt att undersöka vilka copingstrategier de använde sig utav för att klara de påfrestande känslorna som kunde uppkomma. Nedan diskuteras resultatet från de tolv studierna samt det som har presenterats i bakgrunden. Resultatdiskussionen kommer även beröra dem teman som framkom ur analysen: empati och känslor, balans, stöd och support, upplevd kontroll, livsglädje och humor, andlighet. Teman avser att skildra varför copingstrategier var nödvändigt för att arbeta med patienter i livets slut skede och även olika sätt sjuksköterskorna använde copingstrategier.
Deltagarna i samtliga studier som analyserats uppger att arbetet med patienter i livets slut skede påverkar dem på ett allomfattande sätt, framför allt på den emotionella planen (Funk m.fl. 2017; Chan m.fl. 2015; Brysiewicz och Campbell 2015; Dos Santos m.fl. 2017; Apmann m.fl. 2010; Brightona 2019; Mercer och Feeney 2009; Hallett m.fl. 2005; Chen m.fl. 2016; Jones m.fl. 2012; Ablett 2006; Liu och Chiang 2017). I majoriteten av artiklarna beskrev studiedeltagarna att de hade utvecklat copingstrategier för att klara av påfrestningarna som uppstår i arbetet inom den palliativa vården (Funk m.fl. 2017; Chan m.fl. 2015; Apmann m.fl.
18
2010; Brightona 2019; Mercer och Feeney 2009; Hallett m.fl. 2005; Chen m.fl. 2016; Jones m.fl. 2012; Ablett 2006; Liu och Chiang 2017)
Empati och känslor
Att vara omedveten om sitt emotionella tillstånd kunde delvis försämra vården enligt en del av studiedeltagarna. Informatörerna upplevde att det var svårt att inte bli känslomässigt bunden till patienter och familjer men genom att hålla en professionell distans och bli som en ”robot” kunde de lättare fokusera på omvårdnaden och bidra till en bättre omvårdnad.
Deltagarna drevs till att ha en positiv inställning för att bekämpa de påfrestande känslorna som kunde uppstå och att hitta copingstrategier samt att kunna behärska dem var
betydelsefullt för att kunna upprätthålla ett positivt sinnelag. Att ta behålla en professionell distans till patienter och anhöriga var nödvändiga copingstrategier för att kunna erbjuda en god livskvalité inom palliativ vård som överensstämmelse med med WHO:s definition av att genom lindrat lidande erhålla så god livskvalitet som möjligt (Hallett m.fl. 2005; Apmann m.fl. 2010; Funk m.fl. 2017; Brightona 2019; Chan m.fl. 2015; Mercer och Fenney 2009; Benke 2017). Även om det inte var önskvärt att sluta sig genom att hålla en professionell emotionell distans från patienter och anhöriga så var det ett sätt att få det essentiella arbetet gjort.
I enlighet med de fyra hörnstenarna inom den palliativa vården ska vårdpersonal ha en god kommunikation som ett dagligt arbetsredskap för att främja en god palliativ vård (Skog 2015). En studie genomsyrade känslor av rädsla hos deltagarna kring samtal om döden med patient och anhöriga. Med anledning av deltagarnas känsla av empati ville de gärna ingjuta hopp om livet men hade svårigheter att hitta sätt och medel att göra detta då patienten var döende (Liu och Chiang 2017). Även Andershed m.fl. (2013) nämner besvärligheten att möta patientens existentiella behov och samtala om döden och av den anledningen brukar vårdpersonalen undvika det (a.a).
Olöst sorg kunde bidra till sämre vårdkvalité eftersom det väckte gamla minnen hos
studiedeltagarna och detta resulterade emellanåt att deltagarna undvek patienter och anhöriga som påminde om deras egen erfarenhet av sjukdom och även när patienter förde deras tankar till anhöriga som hade gått bort (Chan m.fl. 2015; Liu och Chiang 2017; Chen m.fl. 2016). Däremot var det intressant att det framgick i andra studier att deltagarnas tidigare erfarenhet av sjukdom och förlust av anhöriga kunde istället resultera i att de ansträngde sig mer hängivet i arbetet med patienter inom den palliativa vården (Ablett 2006; Hallett m.fl. 2005) Balans
Eftersom arbetet med patienter som är nära döden väcker många känslor, beskrev en del av studiedeltagare att balans var ett förhållningssätt som skyddade dem från att bli för personligt involverad med en patient (Hallett m.fl. 2005). Studiedeltagarna eftersträvade att hitta balans där de kunde både visa patienter och anhöriga empati men samtidigt hålla avstånd och
undvika bli för emotionellt involverade. Det var intresseväckande att det uniformen fungerade som en barriär som skyddar studiedeltagarna från att bli för bundna till patienter och anhöriga (Hallet m.fl. 2005; Chen m.fl. 2016; Jones m.fl. 2012; Ablett 2006; Liu och Chiang 2017). Att en uniform kunde sända ut tydliga signaler om integritet och distans är något som indirekt genomsyrade studierna där informatörerna delgav att när dem gick hem för dagen så lade dem arbetet bakom sig.
I studierna (Jones m.fl. 2012; Mercer och Fenney 2009; Chan m.fl. 2015; Apmann m.fl. 2010; Funk m.fl. 2017) framförs det att den svåraste strävan för studiedeltagarna var att lindra och främja emotionellt välbefinnande för patienter parallellt med patientens anhöriga under en hög
19
arbetsbelastning (a.a). Eftersom närståendestöd är en del av de fyra hörnstenarna enligt Skog (2015) så ska vårdpersonal även ha fokus på att vårda patientens anhöriga vilket i sin tur belastar vårdpersonal i större utsträckning (a.a). Anhörigstöd är alltid centralt för
sjuksköterskor i olika vårdinstitutioner men inom palliativ vård är det en av hörnstenarna som i sin tur leder till att sjuksköterskor lägger mer betoning på anhörigstöd i större omfattning än andra institutioner. Enligt Hallet m.fl. (2005); Chen m.fl. (2016); Jones m.fl. (2012); Ablett (2006); Liu och Chiang (2017) så framgick det att studiedeltagarna under sin lediga tid
ägnade sig åt aktiviteter som främjar återhämtning och välbefinnande, att umgås med familjen och vänner, gå till gymmet var exempel på uppskattade aktiviteter för att bibehålla balansen i livet (a.a). Att ha ett välfungerat liv utanför arbetet var dominerade copingstrategier och fullständigt begripligt enligt författarna för att kunna bibehålla en god balans mellan arbetet och privatliv. Det var intressant att ingen studiedeltagare uppgav att omvårdnadsarbete med palliativa patienter var något som inte påverkade dem på ett eller annat sätt. Alla
studiedeltagrare var måna om sitt eget välbefinnande och hade utvecklat både bra och dåliga copingstrategier för att kunna vara funktionell i arbetet.
Stöd och support
Enligt Skog (2015) är teamarbete en annan av hörnsten inom palliativ vårdfilosofin som lägger en trygg grund för patienten när olika professioner i samförstånd med varandra tar gemensamma beslut för att uppfylla patienten och deras anhörigas behov (a.a). I bakgrunden nämns det att när rollfördelningar görs mellan teamets medlemmar bidrar det att arbetet inte känns längre som en börda och det blir roligare att utföra sitt arbete samt att diverse
kompetenser utnyttjas på ett fördelaktigt sätt (Berlin 2019). Eftersom samverkan i team är en av sjuksköterskans kärnkompetenser så är det av stor betydelse att sjuksköterskor oupphörligt bejakar sin egen roll inom palliativ vård och bjuder in andra yrkesgrupper som kan medverka för att bevara en god omvårdnad (a.a). Studierna Dos Santos m.fl. (2017); Hallett m.fl.
(2005); Chen m.fl. (2016); Jones m.fl. (2012); Ablett (2006); Liu och Chiang (2017); Apmann m.fl. (2010) bekräftar att ett multiprofessionellt team är väsentlig för att det palliativa
vårdarbetet ska fungera. Läkare, sjuksköterskor, farmaceut, sjukgymnast, logoped,
nutritionist, psykolog och arbetsterapeut, volontärer och religiös aktiva personer arbetar i nära kontakt med varandra. Genom det stora utbudet av olika professioner minskade den enskilda ansvarsbördan av beslutsfattningar hos studiedeltagarna (a.a).
Att människor formar copingstrategier redan i tidig ålder nämner Sand och Strang (2013) och att dessa förmågor oupphörligt följer med oss livet ut (a.a). I studierna Apmann m.fl. (2010); Hallet m.fl. (2005); Chen m.fl. (2016); Ablett (2006) och Liu och Chiang (2017) bekräftar att studiedeltagarna anstränga sig ständigt att finna sätt och medel för att hantera svårigheter som upplevdes på deras arbete. En del studiedeltagare använde sina familjer, nära vänner, religiösa resurser och även patienter och dess anhöriga kunde vara en källa till stöd och trygghet för studiedeltagarna när de behövde ge uttryck för sina känslor och tankar (a.a). Däremot i studien Jones m.fl. (2012) nämner studiedeltagarna att en stor källa till stöd och support var äldre och mer erfarna sjuksköterskor som delade med sig sin erfarenhet kring negativa känslor till mindre erfarna sjuksköterskor för att de inte skulle känna sig odugliga (a.a). Att mer erfarna sköterskor var dem enda som kunde ingjuta hopp och trygghet hos vissa
studiedeltagare var logiskt grundad med tanke på att i de flesta fall är det personer av samma slag som brukar förstår varandra.
20 Upplevd kontroll
Enligt studierna Hallett m.fl. (2005); Liu och Chiang (2017) är känslan av kontroll över döende processen en viktig utgångspunkt för studiedeltagarna. Deltagarna menade att när döende processen följer en viss riktning som de är väl bekant med kände deltagarna sig trygga och väl förberedda med vad som kan förväntas under förloppet (a.a). Brysiewicz och
Campbell (2015) beskrev i sin studie att smärtlindring var en central del av den palliativa vården och att morfin är ett läkemedel som används regelbundet för detta syfte. I studien framgick det även att fokuset på smärtfrihet och symtomfrihet likväl gällde den känslomässig smärta (a.a). I överensstämmelse med Skog (2015) beskrivning av symtomkontroll som är en av hörnstenarna i palliativ vård för att främja en bättre livskvalité bör vårdpersonalen i god tid initiera förebyggande insatser för att förhindra uppkomst av obehagliga symptom (a.a). Denna beskrivning är i enighet med Världshälsoorganisationens (WHO) definition att lindrat lidande för att erhålla så god livskvalitet som möjligt (Benke 2017). Att lindra smärta inom palliativ vård inte bara avser den fysiska smärta var överraskande. Inom palliativ vård sätts stor bemärkelse på att lindra all form av smärta och anmärkningsvärd var just att den fysiska smärtan inte var av lika stort bekymmer som den psykiska, emotionella och existentiell smärtan. En anledning kan vara att studiedeltagarna hade mer kontroll över den fysiska smärtan på grund av effektiva läkemedel som finns tillgänglig och studiedeltagarna kunde emellanåt uppleva maktlöshet när dem skulle lindra den inre smärtan.
Livsglädje och Humor
Temat livsglädje och humor identifierades utav många deltagare som något betydelsefullt. Arbetet med döende människor ger upphov till obekväma känslor för alla som är involverade runt patienten och humor var en strategi som försvarar mot obekväma aspekter av döden (Ablett 2006). I studien Funk m.fl. (2017) framkom det att humor var som ett motgift mot sorg (a.a). I andra studier uppmärksammades humor som en tillflyktstrategi för
studiedeltagarna, både under arbete och även efter arbetsskiftet. Humor bidrog till att släppa jobbet när man väl hade slutat för dagen (Hallett m.fl. (2005); Ablett (2006). I studierna Jones m.fl. (2012); Ablett (2006) var livsglädje och arbetstillfredsställelse en grundläggande
målsättning för att förebygga stress hos deltagarna. I studierna framförs även att strävan efter positiva attityder för att upprätthålla en god palliativ vård var ständigt eftertraktad. För att uppnå denna målsättning var det nödvändigt att hitta en sund balans mellan arbete och privatliv och även att ha ett bra supportsystem hemma, ha en bra sociala nätverk och även andra intressen (a.a). Även i studierna Funk m.fl. (2017); Hallett m.fl. (2005) framgick det att passion för deltagarnas profession var av stor betydelse och detta förverkligades enklast när deltagarna hade ett bra stöd hemifrån (a.a).
21 Andlighet
I tio av studierna framkom det att andlighet är en del av palliativ vård där vårdpersonalen ska arbeta för att erbjuda patienter och anhöriga existentiell och andligt stöd samt att
sjuksköterskor och vårdpersonal själva är i behov av någon form av livsfilosofi och andlighet (Chan m.fl. (2015); Brysiewicz och Campbell (2015); Dos Santos m.fl. (2017); Brightona (2019); Mercer och Feeney (2009); Chen m.fl. (2016); Jones m.fl. (2012); Ablett & Jones (2006); Liu och Chiang (2017). Eftersom arbetet med döende människor påverkar alla som är delaktiga påstår Ablett (2006) att vårdpersonal bör vara trygga i sin egen andlighet för att kunna bistå patienter och anhöriga med det, likväl framkommer det i samma studie att ett gott sinne för humor kan vara en ersättning för det andliga behovet (a.a). I en av studierna nämns inte andlighet som begrepp men deltagarna delger att de förlitar sig på en högre makt som skulle ta hand om dem när döden väl inträffade (Apmann m.fl. 2010). Arbetet inom den palliativa vården drev deltagarna till en djupare insikt om att de själva kommer att möta döden en dag och denna medvetenhet resulterade i att deltagarna fick en mer gynnsam inställning till livet (Chan m.fl. (2015); Ablett och Jones (2006). I studien Dos Santos m.fl. (2017) framgår det även att ett multiprofessionellt team finns just för att tillgodo ett professionellt
psykologiskt, andligt och emotionellt stöd samt familjestöd som exempelvis stöd under sorg (a.a).
KONKLUSION/SLUTSSATS
Med stor sannolikhet kommer den grundutbildade sjuksköterskan möta palliativa patienter på olika vårdinstanser. När hoppet om en kurativ behandling är uteslutet så träder den palliativa vården fram där det huvudsakliga målet är att lindra smärta och andra symtom, såväl fysiska som psykiska, sociala och existentiella angelägenheter för patienten och deras anhöriga vid livets slutskede. Palliativ vård är inte bunden till ålder eller diagnos, ändamålet är att vårda patienter som har en obotlig sjukdom. Det avser även att ha en god kommunikation i teamarbetet mellan olika professioner och mellan den sjuke och dess närstående. Inom palliativ vård är även patientens närstående i fokus där vårdpersonalen lägger betydelse på att närstående får tillräckligt information och stöd under och efter vårdvistelsen. Analysen av studierna visade att
sjuksköterskors erfarenheter och upplevelser i sitt omvårdnadsarbete av palliativa patienter hade en benägenhet att förorsakas av inre utmaningar, vilket i sin tur krävde applikation av copingstrategier för att kunna hantera utförandet av den palliativa omvårdnaden.
Copingstrategier är strategier på hur någon hanterar fysisk, psykisk och sociala svårigheter och
situationer. Det går att hantera på ett konstruktivt, passivt eller destruktivt sätt. För att bidra till en god omvårdnad inom palliativ vård är det väsentlig att sjuksköterskor har en gedigen insikt om sig själv och en adekvat kännedom om olika copingstrategier.
22
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH
KVALITETSUTVECKLING
Denna litteraturstudies syfte har varit att beskriva sjuksköterskans behov av copingstrategier inom den palliativa. Litteraturstudien kan så ett frö för andra sjuksköterskor och vårdpersonal att titta närmre på sina egna behov av copingstrategier. Under studiens gång har en fördjupad kunskap erhållits kring palliativ vård och copingstrategier vilket förhoppningsvist har bidragit till att författarna kan använd den nyförvärvade kunskapen till att förbättra bemötande och vård för patienterna i allmänhet. För att optimera omvårdnaden inom den palliativa sektorn tror författarna att en djup kännedom av copingstrategier är av största betydelse. Nu i
efterhand funderar författarna ifall en femte hörnsten hade behövts inom den palliativa vården med fokus på vårdpersonalens hälsa och behov av copingstrategier. Däremot fler arenor och forum för personal att samtala regelbundet behövs och på så sätt tror författarna att även samhällsekonomisk vinst kan erhållas då vårdpersonal kan i god tid använda sina resurser på lönsamt sätt genom att vara trygg i sig själv och i sin profession.
