Hälsa och samhälle
EMPOWERMENT
- EN LITTERATURSTUDIE OM ATT
MOTIVERA DMT2-PATIENTER TILL ÖKAD
EGENVÅRD
PANAGIOTIS SIDIROPOULOS
Examensarbete i omvårdnad Malmö Högskola Nivå 61-90p Hälsa och Samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Februari 2010
EMPOWERMENT
- EN LITTERATURSTUDIE OM ATT
MOTIVERA DIABETES MELLITUS TYP 2
PATIENTER TILL ÖKAD EGENVÅRD
PANAGIOTIS SIDIROPOULOS
Panagiotis Sidiropoulos, Empowerment. En litteraturstudie om att motivera DMT2-patienter till ökad egenvård. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle. Utbildningsområde
omvårdnad 2010.
Diabetes mellitus typ 2 (DMT2) är en växande sjukdom som patienten kan påverka genom att byta livsstil. I Sverige har 365 000 personer diagnostiserats med diabetes mellitus typ 2. Det tros finnas lika många personer med oupptäckt diabetes mellitus typ 2. Syftet med studien var att undersöka på vilket sätt sjuksköterskan ska utföra empowerment för att motivera diabetes mellitus typ 2 människor till förbättrad egenvård. Som metod användes litteraturstudie. I
resultatdelen beskrivs artiklarnas tillvägagångssätt i utförandet av empowerment. Sjuksköterskans utförande av empowerment påverkar vissa människor till bättre egenvård.
EMPOWERMENT
- A LITERATURE REVIEW ON HOW TO
MOTIVATE TYPE 2 DIABETES MELLITUS
PATIENTS TO INCREASED SELFCARE
PANAGIOTIS SIDIROPOULOS
Panagiotis Sidiropoulos. Empowerment: A literature review on how to motivate DMT2-patients towards increased selfcare. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Program, Malmoe University: Health and Society. Department of Nursing 2009.
Patients with type 2 diabetes mellitus may improve their condition by a change of lifestyle. The incidence of type 2 diabetes mellitus in Sweden is increasing: 365 000 cases have been diagnosed to date. A similar number of people are believed to have this disease undetected. The purpose of this study was to examine how the nurse should carry out empowerment to motivate selfcare. The method used was a literature review of five articles. The results section describes the approach in the pursuit of empowerment. The nurse's application of
empowerment does in fact improve selfcare for some patients.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Historia 5 Etiologi 6 Behandling och vård 6 Problem med följsamhet till egenvårdsråd 7 Empowerment 7 Sjuksköterskans användande av empowerment- behandling för motivation av patienter 8SYFTE 9
Frågeställning 9
METOD 10
Identifiera problemet samt precisera syftet 10
Inklusionskriterier och exklusionskriterier för studien 10
Plan för litteratursökning 10
Genomför litteratursökningen 11
Analys, tolkning och värdering 12
Sammanställ resultaten 13 Slutsatser/rekommendationer 13 RESULTAT 13 Inkluderade artiklar, empowerment-utförare och gruppstorlek 14 Tidslängden på utbildningen, antalet möten och tidslängden på mötena 14
Tema 15 Utförandet av empowerment 16 Sjuksköterskors motivation av patienter och patienters egenvård 17
Sammanfattning av resultatet 18
DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 19 Vilka effekter har empowerment på DMT2 patienter? 19 Empowerment 20 SLUTSATSER 23 REFERENSER 24 BILAGOR 27 Bilaga 1: Matris 28 Bilaga 2: Matris 29 Bilaga 3: Matris 30
Bilaga 4: Kvantitativt protokoll 31
INLEDNING
Under praktiktiden på vårdcentral såg uppsatsförfattaren patienter som fullföljde sjuksköterskans behandling och andra patienter som valde att inte följa
behandlingen. Detta gjorde att uppsatsförfattaren började funderade över hur sjuksköterskan kunde få bättre resultat i följsamheten hos patienterna till
egenvårdsråd. Det är av vikt för blivande sjuksköterskor att veta hur de bäst kan informera, undervisa och motivera patienter (WHO, 2006). Kunskapen som erhålls från denna studie gäller även andra grupper än diabetiker. Det finns kunskapsluckor i litteraturen på vilket sätt sjuksköterskan ska utföra empowerment.
BAKGRUND
Diabetes betraktas idag som en av de stora folksjukdomarna. Enligt WHO (2006) finns 250 miljoner människor som är diabetiker globalt sett. WHO’s prognoser för år 2025 visar på en kraftig ökning med så många som 360 miljoner diabetiker. Idag orsakas 5 % av alla dödsfall i världen av diabetes (WHO, 2006). Även i Sverige ses ett ökat antal diabetiker och enligt siffror från socialstyrelsen finns det totalt över 400 000 diabetiker i Sverige. Drygt 365 000 människor har diabetes mellitus typ 2 (DMT2) i Sverige, samtidigt tros det finnas lika många som har DMT2 men där sjukdomen ännu inte upptäckts (Socialstyrelsen, 1999). Diabetes är en sjukdom där patienter förväntas att ta stort ansvar för sin egen hälsa. Egenvård är en viktig del av diabetesbehandlingen (a a).
Historia
Diabetes har varit känt sedan 3500 år. Indiska läkare har kallat diabetes för honungsurin eftersom diabetespatienters urin luktade och smakade sött. Greken Aretaios redogjorde utförligt om diabetes genom att beskriva hur vätska rinner genom kroppen . Därför gavs namnet ”diabetes” som betyder ”rinna igenom” (Ajanki, 1999).
Tidigt förstod man att diabetiker själva kan påverka sin hälsa och egenvårdens betydelse har varit känd under många år. Redan på 1600 talet utförde den
engelska läkaren Thomas Willis flera kostexperiment med diabetespatienter. Det fick honom att dra slutsatsen att kolhydratreducerad kost förbättrar diabetes patienter (Ajanki, 1999).
Kunskapen om diabetes var låg under 1800-talet. Med hjälp av Minkowskis experiment på hundar kunde forskarna fastställa att diabetes var kopplat till bukspottkörteln. På 1920-talet gick forskningen framåt då två forskare Fredrik Banting och Charles Best började utvinna insulin från hundars bukspottkörtel samt injicera det framgångsrikt i människor. Detta resulterade i att Banting fick nobelpriset som han delade med Best. Senare forskning har även påvisat betydelsen av en normal blodsockernivå och att näringsrik mat på regelbundna tider förhindrar senkomplikationer i fötter, ögon och kärl (Ajanki, 1999).
Etiologi
Det finns flera olika former av diabetes där de två vanligaste formerna är diabetes mellitus typ 1 (DMT1) och DMT2. DMT1 debuterar vanligtvis hos barn och unga. Vid DMT1 angriper antikroppar insulinproducerande betaceller i bukspottkörteln. DMT1 är en ärftlig autoimmunsjukdom. Detta medför en minskning av
insulinproduktionen vilket leder till höga blodsockernivåer. Insulin tillförs
subkutant vid förhöjda blodsockernivåer. Val av rätt kost handlar om att förhindra blodsockerstegringar. Därför ska rekommendationerna till patienterna bygga på långsamma kolhydrater och fiberrik mat. Patienterna ska undvika kost som är fettrik, sockerrik samt hög alkoholkonsumtion. Fettrik mat bidrar till övervikt och minskad motion, sockerrik kost ökar blodsockernivån snabbt, (Ericson & Ericson, 2006) alkohol medför blodsockersvängningar (Alltomdiabetes, 2010) samt motion bidrar till att öka glukosupptagningen i muskelvävnaden (Ericson & Ericson, 2006).
När det gäller DMT2 produceras det fortfarande insulin i kroppen men mängden är inte tillräcklig och en insulinresistens har utvecklats och ca 85-90 % av
diabetikerna tillhör denna grupp. Tidigare drabbade DMT2 främst äldre personer och kallades därför även för åldersdiabetes. DMT2 orsakas av en gradvis minskad insulinproduktion samt insulinresistens (Ericson & Ericson, 2006). Behandlingen av sjukdomsförloppet bygger på att hålla blodsockernivåerna normala. Detta görs med hjälp av motion, kost, antidiabetika, insulin samt egenvård. Vid DMT2 diabetes är det vanligt med en steg för steg behandling. Behandlingen börjar vanligtvis med kost- och motionsändringar. Om ändringarna inte har tillräcklig effekt följs de ofta av olika tablettbehandlingar och som en sista
behandlingsåtgärd används insulin (Skafjeld, 2006). Några av de främsta faktorerna till att människor drabbas av DMT2 anses vara övervikt och fysisk inaktivitet. Med åldrandet minskar muskelmassan och människors benägenhet för fysisk aktivitet. Ökad insulinresistens medför försämrad glukosupptagning i cellerna. Detta kan förhindras med hjälp av fysisk aktivitet eftersom ökad genomblödning förbättrar musklernas insulinkänslighet. Syftet med
kostförändringar är att förhindra blodsockerstegringar. Därför är det av vikt för DMT2-patienter att äta långsamma kolhydrater, undvika socker, fett och snabba kolhydrater. När DMT2-patienterna inte lyckas med att äta den rätta diabetes kosten sätts insulin in som har effekten att förbättra insulinkänsligheten i muskel samt fettvävnaden (Ericson & Ericson, 2006). I egenvård ingår att mäta ens eget blodsocker, tyda resultaten samt utföra rätt handlingar med blodsockermätningar som underlag (Diabetes, 2009).
Mätning av HbA1c ger viktig information för en diabetikers medelblodglukosnivå de senaste 8-10 veckorna. Detta är möjligt eftersom hemoglobin är ett protein som har glykosbindande egenhet. Processen kallas proteinglykering och är
oåterkallelig. Högt blodglukosvärde medför större mängder glykerat hemoglobin. Eftersom hemoglobin lever i 120 dagar kan mätningar av HbA1c visa DMT2-patienters blodglukosnivåer de senaste fyra månaderna (Ericson & Ericson, 2006).
Behandling och vård
Diabetes är en kronisk sjukdom vilket bidrar till risken att drabbas av
komplikationer på kort samt långt sikt (Hedner, 2007) . Det är av betydelse att egenvården fungerar för patienten för att undvika komplikationer som patienten annars kan drabbas av. Diabetesvården har sedan 1999 nationella riktlinjer i Sverige. Målet med riktlinjerna är att alla diagnostiserade diabetespatienter
oavsett var de bor i landet ska erbjudas samma typ av stöd och vård (Socialstyrelsen, 1999).
Det finns tre överordnade mål för behandlingen av diabetessjukapatienter: Frånvaro av sjukdom i det dagliga livet.
Förebyggande av mikrovaskulära komplikationer, exempelvis retinopati. Förebyggande av makrovaskulära komplikationer, exempelvis stroke
(Socialstyrelsen, 1999).
Uppnås dessa överordnade mål får patienten en god livskvalitet både idag och i framtiden. Den största utmaningen för en diabetiker är att utöva egenvård så att han eller hon undgår att drabbas av tillkommande komplikationer. Några av de råd som patienter med diabetes får är att de ska sträva efter att ha en god
blodsockerreglering samt att ha en god kontroll av sjukdomen, helst dagligt. Det är av relevans för patienterna att regelbundet utöva någon form av fysisk aktivitet och att hålla normalvikt. Rökare uppmanas att sluta röka, eftersom rökning orsakar syrebrist i vävnader och faran för amputation ökar. Patienterna ska få information om att ha en god fotvård och att regelbundet gå på läkarkontroller (Almås, 2006). Vid långvarig diabetes ökar risken för nervskador i benen och fötterna. Detta är en följd av att långa nerver är mer sårbara än korta. Patientens upplevelse av känslor och smärtor försämras, vilket ökar risken för fotsår (Diabetes, 2009).
Problem med följsamhet vad gäller egenvårdsråd
I en undersökning i Sverige där man undersökte hur nöjda patienterna var med diabetesvården visades att endast 34 % av patienterna som deltog i olika
diabetesprogram hade en bra ”metabolisk kontroll”. Det visade sig att patienterna hade problem att förstå betydelsen av kost och motionsråden till fullo (Lundman, 2001).
En annan viktig behandlingsfaktor inom diabetesvården är vikten av ett holistiskt perspektiv samt bevarandet och främjandet av hälsa. Tidigare innebar rollen som patient att man var en passiv mottagare av vård. Det fanns en problematik i att personer med diabetes ibland betraktade sig själva som patienter medan förväntningarna från vårdens sida till diabetiker idag är istället att de ska vara aktiva och ta ansvar för sin egen hälsa (Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763).
Empowerment
Empowerment som begrepp är komplicerat. Enligt Kuokkanen & Leino-Kilpi (2000), härstammar ordet empowerment från det latinska ordet ”potere” som betyder ”möjligheten att välja”. En vidare definition av empowerment ges av Anderson (1996) där empowerment handlar om människors rättigheter, kapacitet samt styrkor i att utveckla sina möjligheter. Definitionen handlar alltså inte bara om att göra ett val utan även om rättigheterna en människa har samt upptäckten av en styrka att vidareutvecklas. En preciserad förklaring av empowerment ges av Anderson & Funnell (2005) lyder på följande sätt ”Upptäckten och utvecklandet
av ens inre kapacitet i att vara ansvarig för ens eget liv” (Anderson & Funnell,
2005, s 9). Här handlar det inte bara om upptäckten samt utvecklandet av ens inre kapacitet men även om ansvaret som varje människa har för ens liv. En snävare definition av empowerment ges av Askoxford (2009) där empowerment förklaras med att ge styrka och förtroende.
Det framkommer tydligt att det finns ingen universell definition av ordet
empowerment. För Kuokkanen & Leino-Kilpi (2000) är ordet empowerment en definition, medan för andra som Anderson (1996), Forsberg & Starrin (1997) och Anderson & Funnell (2005) och är empowerment ett begrepp där ordet har flera begreppskännetecken.
Empowerment-modellen av Forsberg och Starrin (1997) är en pedagogisk modell än de andra modellerna som betonas i sjuksköterskans behandling av DMT2-patienter. Forsberg och Starrin (1997) beskriver empowerment som ett
förhållningssätt där alla människor har krafter, styrkan att definiera sina problem samt utveckla tillvägagångssätt för att lösa problemen. Det finns tre faktorer inom empowerment: makt, kontroll och självtillit. Makt ligger i att vara fullvärdig deltagare i demokratiska processer, vilket står för människors strävan efter att få kontroll över sina beslut samt självtillit till sig själv och andra (Forsberg & Starrin, 1997). Vidare framhåller Anderson & Funnell (2005) att människor behöver uppnå fyra kriterier för att kunna ta till sig empowerment. Dessa kriterier är: att ha självkontroll, att fatta rationella beslut, att disponera resurser för att genomföra sina beslut och att besitta erfarenheter i att kunna värdera sina handlingar (Anderson & Funnell, 2005).
Uppsatsförfattaren använder sig av Forsbergs och Starrins (1997) och Anderson & Funnells (2005) begrepps definitioner i resultatdiskussionen.
Sjuksköterskans användande av empowerment-behandling för motivation av patienter.
Omvårdnad och utbildning hänger ihop med sjuksköterskans relation till
patienten. Vid en god kontakt mellan sjuksköterska och patient ökar chansen för att patienten ska öka sin insikt om omvårdnadens betydelse. En
behandlingssituation och dess uppföljning påverkas också av andra faktorer där relationen mellan sjuksköterskan och patienten spelar en viktig roll. Relationer där det finns förtroende, respekt och genuin omvårdnad öppnar för ett ärligt samtal. Sjuksköterskor måste förtjäna patienters tillit (Anderson & Funnell, 2005). I det sammanhanget ses sjuksköterskan inte som en person med alla resurser utan som en person som hjälper patienten mobilisera resurser för att underlätta
tillgången till både personliga- och miljömässiga resurser som skapar en känsla av självkontroll och stödjer hälsa (Anderson, 1996). Enligt Anderson (1996) ska relationen mellan sjuksköterska och patienten vara flexibel, vilket betyder att sjuksköterskan ska vara stödjande när patienten är i behov av stöd och avvaktande när patienten klarar sig själv. På så sätt kan sjuksköterskan vid en given tidpunkt kunna tillgodose patientens situation.
Makt är ingen ”sak” som ägs utan kommer till uttryck när den utövas. Exempel på detta är när sjuksköterskan förmår patienten att genomgå en behandling
(Bradbury-Jones, 2007). Sjuksköterskor ska underlätta för patienterna genom att öka patienternas inflytande samt rättigheter. Relationen mellan sjuksköterska och patienten ska bygga på tillit till varandra, ömsesidigt respekt samt lika värde (Kuokkanen & Leino-Kilpi, 2000).
Sjuksköterskebehandling baserat på empowerment ska ge patienter inflytande i beslutsfattandet relaterat till behandling samt behandlingens mål. Sjuksköterskor
ska sätta sig in i patienters situation genom att regelbundet mötas. På detta sätt kan en djupare förståelse av patientens behandlingsbehov samt situation införstås (Iversen & Hanestad, 2004). Nyckeln för att motivera patienter ligger i att
sjuksköterskan identifierar patientens inre och yttre barriärer och hjälper patienten att skapa ett socialt nätverk. Därutöver ska sjuksköterskan uppvisa en positiv attityd (Nagelkerk m fl, 2006). Genom att lägga tyngdpunkt på två mekanismer som bygger på patient deltagande samt beslutsfattande kan sjuksköterskan hjälpa patienter med upplevelser av försvarslöshet samt stärka dem att få kontroll över sina liv. Tanken är att alla människor har inneboende styrka och resurser som kan mobiliseras för att användas vid svårigheter (Lou & Zhang, 2006).
Förändringar inom vården skapar både nya roller för sjuksköterskan och patienter och kräver nya idéer i hur sjuksköterskan informerar och undervisar patienter (Skafjeld, 2006). Behandling handlar om att lära patienter att vårda sig själva samt hantera sina tillstånd (Wilson, 2001).
Patienter ska få råd i reglering av blodsocker, utövandet av fysisk aktivitet samt information om vikt kontroll och god fotvård (Ericson & Ericson, 2006). Enligt Thors-Adolfsson m fl (2007) upplevde patienterna den traditionella svenska behandlingsmodellen som vertikal, eftersom patienterna blev tillsagda av sjuksköterskan vad de ska göra.
Den vertikala behandlingsmodellen resulterar i att patienter går från mötet med mer frågor än svar och oförstående över sjukdomens komplexitet. Vissa patienter upplever sjuksköterskorna som gnälliga när patienterna inte uppnår målen. Även om patienterna får information om vad de kan äta samt inte äta om känner om de ändå att de har för lite kunskap om diabetes. Patienternas upplevelser blir att deras kontroll av DMT2 bygger på extern kontroll där inlärning av information om DMT2 sker genom eftergivenhet (Thors-Adolfsson m fl, 2007).
Motsatsen till den vertikala behandlingsmodellen är den horisontella
behandlingsmodellen som kallas empowerment. Patienterna upplever att de lär sig av andra patienter och sjuksköterskor genom diskussion, något som resulterar i att patienterna upplever empowerment som en horisontell modell. Patienterna
beskriver hur de fick svar på många av sina frågor genom att höra andra ställa dessa frågor och på så sätt få svar. Patienterna som fick till gång till empowerment förstod sjukdomens komplexitet samt i hur fysisk motion, kost och blodsocker hänger ihop och de hade börjat utveckla en viss självkontroll. Kontrollering av sjukdom bygger på självkontroll där inlärning sker genom att patienten är tillmötesgående (Thors-Adolfsson m fl, 2007).
SYFTE
Syftet med denna studie är att undersöka hur sjuksköterskan använder sig av empowerment för att motivera DMT2-patienter till ökad egenvård.
Frågeställning
Följande frågeställning fokuseras:
METOD
Studiedesign utgör en litteraturstudie. Studien fokuserar på empowerment-behandlingen som genomförs av sjuksköterskor och/eller andra professionella grupper som dietister och läkare. Under projektplanens fas gjordes en
pilotsökning för att se om det fanns tillräckligt med artiklar för ämnet. Det visade sig finnas gott om artiklar om empowerment och följsamhet vid behandling av diabetessjuka patienter, vilket ansågs som en rimlig grund för att genomföra litteraturstudien.
I denna litteraturstudie beskrivs forskningsprocessen i Literature Searching and
Evidence Interpretation for Assessing Health Care Practices, SBU (1993):
1. Identifiera problemet, samt precisera syftet
2. Bestäm inklusionskriterier och exklusionskriterier för studien 3. Planera litteratursökningen
4. Genomför litteratursökningen
5. Analysera, tolka och värdera studierna 6. Sammanställ resultaten/bevisen 7. Slutsatser/rekommendationer
1. Identifiera problemet och precisera syftet
Uppsatsförfattaren såg under sin praktiktid att många DMT2-patienter inte tog till sig sjuksköterskebehandling på vårdcentralen. Detta resulterade i att DMT2-patienterna fortsatte att ha höga blodsockernivåer, vilket resulterade i
mikrovaskulera-och makrovaskulera komplikationer. Idén föddes då att utforska hur empowerment skulle kunna användas för att motivera DMT2-patienter till ökad egenvård. För att uppnå studiens syfte gjordes en pilotsökning för att granska om det fanns tillräckligt med artiklar (Willman m fl, 2006).
Tanken var att göra en kunskapsöversikt i enlighet med Willman m fl (2006). Vid pilotsökningen användes sökord som ”empowerment”, ”nurse” och ”diabetes”. Sökresultatet gav över 1189 träffar vid användandet av sökmotorn CINAHL. Vid användandet av PubMed blev det bara 30 träffar när samma sökord användes. Pilotsökningen inriktade sig på titel, abstrakt och HbA1c, vilket resulterade i avgränsande urval. Eftersom fler än 20 artiklar visade sig vara av intresse insåg uppsatsförfattaren att det var möjligt att genomföra studien.
2. Inklusionskriterier och exklusionskriterier för studien
Inklusionskriterier i denna studie är att patienterna är diagnostiserade med DMT2 och att empowerment använts. Annat viktigt inklusionskriterium var att det är enbart sjuksköterskan som använder sig av empowerment och att mätning av HbA1c har gjorts.
Artiklar som exkluderades var de som handlade om DMT1.
3. Plan för litteratursökning
Uppsatsförfattaren har använt sig av de fyra stegen för sökning från Willman m fl (2006). I denna litteraturstudie beskrivs de fyra stegen A-D:
A
. I planeringsfasen av litteraturstudien utformades en tidsplan. Inledningsvis gjordes en manuell sökning av litteratur med inriktning mot empowerment. Språken till de vetenskapliga artiklarna som valdes var engelska samt svenska.B
. För att få svar på frågeställningen gjordes sökningar i två databaser nämligen PubMed och CINAHL. I båda databassökningar användes meshtermer. Svenska artiklar söktes i databasen SveMed+.I PubMed användes följande limits: published in the last ten years, humans, English, Adult: 19-44 years, Middle Aged: 45-64 years.
CINAHL innehåller indexerade artiklar i form av referenser från alla engelskspråkiga omvårdnadstidskrifter, som godkänts för indexering av organisationen bakom databasen, Willman m fl (2006).
I CINAHL användes följande limits: Peer reviewed, English Language,
Publication Year From: 1999 – 2009, Age groups: Adult 19 – 44 years, Middle Age 45 – 64 years.
C
. Att studera empowerment med koppling till diabetespatienter var inledningsvis huvudtanken. Efter att ha läst ett antal vetenskapliga artiklar valdeuppsatsförfattaren att begränsa sig till DMT2 eftersom den går att påverka genom byte av livsstil.
D
. Genom att söka vidare på keywords som uppsatsförfattaren erhållit från relevanta vetenskapliga artiklar funna i PubMed kunde andra artiklar hittas vid vidare sökning i CINAHL. Vid sökning användes relevanta sökord som”empowerment”, ”nurse” samt ”DMT2”.
4. Genomförandet av litteratursökningen
Vid sökträff lästes alla titlarna. Abstraktet lästes när det visade sig vara en
intressant titel. Artikeln skrevs ut och lästes igenom när även abstraktet visade sig vara intressant för syftet. Artiklar som bedömdes lämpliga utifrån syftet gick vidare till granskning.
PubMed och CINAHL användes som sökmotorer. För sökning av meshtermer användes Karolinska institutets samt PubMeds sökverktyg. Därefter har
meshsökord använts vid sökning i sökmotorerna. Andra sökord har hittats genom att använda keywords från de olika artiklarna. Då resultatträffar vid sökningar var flera tusen användes booleska sökoperatorer som ”AND” för att definiera samt förena söktermer.
De två första artiklarna som klarade granskningen hade båda keywords ”Type 2 diabetes”. Därför har ”Type 2 diabetes” använts vid vidare sökningar av artiklar. Meshtermen ”Diabetes Mellitus Type 2” användes men presenteras inte i tabell 1, eftersom meshtermen meförde alldeles för få artikelträffar, vid kombination med andra sökord.
I användandet av sökmotorn CINAHL, 2009-11-22, gjordes följande avgränsning där sökordet “education” ställdes in på titelsökning. Meshtermen ”Diabetes care” användes vid sökningen och presenteras i tabellen.
Genomförd databassökning i en sammanfattande form är presenterad i tabell 1. Endast sökträffar av artiklarna som klarade granskningen presenteras.
Tabell 1. Förkortad version av databassökning. Databas Sök Datum Sökord/ Keywords/ Mesh termer Limits Antal Träffar Antal Lästa abstracts Antal Artiklar Lästa i Full text Antal Använda artiklar PubMed 2009-03-31* Diabetes AND Empowerment AND Patient education. Ja 44 25 16 2 CINAHL 2009-04-03** Type 2 diabetes AND Nurse AND Empowerment Ja 61 26 10 1 PubMed 2009-10-26*** Diabetes mellitus AND Type 2 diabetes AND Education AND HbA1c AND Empowerment Ja 17 10 5 1 CINAHL 2009-11-22**** Diabetes care AND Education AND Self-management Ja 35 10 7 1
* Artikeln av Deakin m fl (2006) användes med titeln ”Structured patient education: the Diabetes X-pert programme makes a difference” och artikeln av Thors-Adolfsson m fl (2006) med titeln ”Patient education in type 2 diabetes – A randomized controlled 1-year follow-up study”.
** Artikeln av Vég m fl (2006) användes med titeln ”Self-management profiles and metabolic outcomes in type 2 diabetes.
*** Artikeln av Cooper m fl (2008) användes med titeln ”A trial of
empowerment-based education in type 2 diabetes-Global rather than glycaemic benefits”.
**** Artikeln av Rickheim m fl (2002) användes med titeln “Assessment of group versus individual diabetes education”.
5. Analys, tolkning och värdering
Flera författare menar att den undersökningsmetod som används i respektive studie påverkar bedömningen av den vetenskapliga kvaliteten (Polit & Beck, 2006¸Willman m fl, 2006). Validitet och reliabilitet anses vara några av de viktigaste kvalitetskriterierna. För att uppnå hög validitet i relation till den studerade variabeln, ska variabeln vara av relevans för studien. Hög reliabilitet uppnås av bland annat att mätmetoden är tillförlitlig och väl beprövad. Hög validitet förutsätter hög reliabilitet (Polit & Beck, 2006). HbA1c ger information om långtidsblodsockret de senaste 8-10 veckorna där mätmetoden bygger på mätning av glykerat hemoglobin (Ericson & Ericson, 2006). Genom att fokusera
på urval av vetenskapliga artiklar där det har gjorts mätningar på HbA1c kan det uppnås en hög grad av validitet och reliabilitet.
Ett granskningsprotokoll skapades för att kunna kvalitetsgranska artiklarna efter Willman m fl (2006), där bilaga 4 av Willman m fl (2006) användes för att analysera de i studien inkluderade kvantitativa artiklarna. Bilaga 5 användes av Willman m fl (2006) för att granska de kvalitativa artiklarna. Icke relevanta frågor för studien togs bort. Följande relevanta frågor lades till i bilagorna 3 och 4: Är patienterna diagnostiserade med DMT2?
Har empowerment använts? Har mätningar på HbA1c gjorts? Är sjuksköterskan utbildad i empowerment?
Enligt Willman m fl (2006) används ett poängsystem för att kunna rangordna artiklarna efter kvalitet. Alla ja-svar i protokollet gav poäng som senare adderades och delades med det totala antalet frågor. Artiklarna kan på detta sätt graderas med olika kvalitetsnivåer: Grad I 80-100% av kriterierna uppfyllda, Grad II 70-79% av kriterierna uppfyllda samt Grad III 60-69% av kriterierna uppfyllda.
6. Sammanställning av resultaten
Artiklarna lästes flera gånger och det gjordes en sammanfattning av varje artikels resultat. Innehållet i varje artikel jämfördes med de övriga artiklarna och resultatet för varje artikel granskades.
Genom att läsa artiklarna flera gånger skapades kategorier med överrubriker samt underrubriker. Uppsatsförfattaren letade efter hur forskarna beskrev
empowerment som en behandlingsåtgärd. En ytterligare del av analysen gällde frågan varför vissa DMT2-patienter påverkas och andra inte? Men även likheter och olikheter avseende innehållet i artiklarna relaterat till studiens syfte
granskades. De olika textdelarna underströks och markerades med olika
färgpennor för att sedan sammanfattas. Därefter sammanfördes texterna som hade samma färg i sina kategorier (Granskär m fl 2008). Vissa delar av resultatet har presenterats i tabellform. Varje kolumn är en kategori.
En matris (se bilaga 1) skapades för att sammanställa tolkningen av de olika bevisen.
7. Slutsatser/rekommendationer
Resultatet i denna litteraturstudie bygger på fem artiklar från två databaser. Även om materialet inte är tillräckligt omfattande för att dra generella slutsatser visar artiklarnas innehåll en tendens som presenteras i resultatdelen.
RESULTAT
Resultaten visar att artiklarna av Rickheim m fl (2002), Vég m fl (2006), Deakin m fl (2006), Thors-Adolfsson m fl (2006) och Cooper m fl (2008) behandlar empowerment både som behandlingsform och som utbildning. Empowerment redovisas som empowerment-utförare, gruppstorlek, tidslängd på utbildningen,
antalet möten, tidslängden på mötena, tema, utförandet av empowerment, sjuksköterskornas motivation av patienter och patienters egenvård.
Inkluderade artiklar, empowerment-utförare och gruppstorlek
Tabellen visar vilka som utför empowerment och gruppstorleken i de artiklar som behandlas i undersökningen. Diabetesspecialistsjuksköterskor förekommer ofta i artiklarna. Gruppstorleken varierar stort mellan artiklarna.
Tabell 2. Inkluderade artiklar, empowerment-utförare och gruppstorlek
Artiklar Empowerment-utförare Gruppstorlek
Vég m fl (2006) 1 diabetesspecialistsjuksköterska 1 farmaceut 259* Rickheim m fl (2002) 1 diabetesspecialistsjuksköterska 1 diabetes nutritionssjuksköterska 4-8 + 1**
Deakin m fl (2006) praktiserande sjuksköterskor och dietister (okänt antal)
läkare (okänt antal)
16 Thors-Adolfsson m fl (2006) 1 läkare 2 diabetesspecialistsjuksköterskor 5-8
Cooper m fl (2008) diabetesspecialistsjuksköterskor (okänt antal)
23 och 30***
* Det framkommer inte i artikeln om samtliga patienter deltog samtidigt eller var uppdelade i mindre grupper.
** hänvisar till individutbildning
*** Grupperna bestod av två grupper där den ena består av 23 patienter och den andra av 30.
Tidslängden på utbildningen, antalet möten och tidslängden på mötena
Tabellen visar tidslängden på utbildningen, antalet möten som hölls och tidslängden på mötena i de artiklar som behandlas i undersökningen. I
tidslängden på utbildningen framkommer det en stor variation från sex veckor till ett år. Variationerna är små i omfattningen av antalet möten som
Tabell 3. Tidslängden på utbildningen, antalet möten och tidslängden på mötena Artiklar Tidslängden på utbildningen Antalet möten Tidslängden på mötena
Vég m fl (2006) 1 år 13 möten 1/månad* (okänt) Rickheim m fl (2002) 9 månader och två veckor 4 möten ** *** Deakin m fl (2006)
6 veckor 6 möten 1/vecka 2 timmar
Thors-Adolfsson m fl (2006)
6 veckor 4-5 möten 1/vecka Minimum 4 möten Max 5 möten 2 timmar och 30 minuter Cooper m fl (2008)
8 veckor 8 möte 1/vecka 2 timmar
* Det trettonde mötet hölls ett år efter tolfte mötet.
** Utbildningsplanen bestod för grupp-och individutbildningen av fyra möten. Det var två veckors mellanrum mellan de två första mötena sedan hölls tredje mötet efter tre månader och fjärde mötet efter sex månader.
*** Första mötet varade tre timmar för de som fick grupputbildning och två timmar de som fick individuell utbildning. Andra mötet varade två timmar för de som fick grupputbildning medan endast en timme för de som fick
individutbildningen. Tredje samt fjärde mötet varade en timme var för båda utbildningarna.
Tema
Tema är vad som tas upp och diskuteras under mötena av sjuksköterskan. Tre teman som återkommer i alla de fem artiklarna Rickheim m fl (2002), Vég m fl (2006), Deakin m fl (2006), Thors-Adolfsson m fl (2006) och Cooper m fl (2008) är kost, motion och egenhantering.
Tabell 4. Tema Artiklar Tema Vég m fl (2006) Kost motion egenvård Rickheim m fl (2002) Kost motion egenvård fotvård förebyggande av komplikationer egenmätning av blodsocker problemlösning
åtgärder vid sjukdom Deakin m fl (2006) Kost motion egenvård fotvård förebyggande av komplikationer livsstil* medicinska termer slå hål på myter
vikten av att äta samt njuta av maten Thors-Adolfsson m fl (2006) Kost motion egenvård fotvård förebyggande av komplikationer Cooper m fl (2008) Kost motion egenvård livsstil** stress***
* undervisas värdet av förändring av livsstil som förhindrar långtidskomplikationer
** kopplar livsstils förändringar till sambanden av andra hälsoämnen som rökning, kost och motion
*** undervisas om hur stress kan handskas genom avslappningsövningar
Utförandet av empowerment
Utbildning och diskussion användes som empowerment i alla de fem artiklarna Rickheim m fl (2002), Vég m fl (2006), Deakin m fl (2006), Thors-Adolfsson m fl (2006) och Cooper m fl (2008).
Resultatet visar att varierande utbildningsmetoder togs i bruk under gruppmötena som rollspel, gruppdiskussion, avslappningsövningar och övning av färdigheter där patienterna fick chansen att visa vad de lärt sig (Cooper m fl, 2008).
Patienterna presenterades inför olika problem som de skulle lösa genom grupparbete. Något som i sin tur ledde till samarbete mellan deltagarna och kamratstöd (Deakin m fl, 2006). För att patienterna ska få chansen att reflektera över hur mycket de lärt sig spelades det bordspel där patienterna fick svara på frågor (Deakin m fl, 2006). Patienterna undervisades i egenvård av diabetes genom egen övervakning (Vég m fl, 2006)
Mötena startades med diskussion om vilka förväntningar patienterna hade. Varje möte avslutades med att diabetesspecialistsjuksköterskorna bad patienterna att reflektera över beteendeförändringar som de behöver göra för att kunna självhantera sin diabetes (Thors-Adolfsson m fl, 2006). Under mötena
diskuterades ämnen baserat på vad som är nödvändigt att veta kontra vad som är bra att veta (Rickheim m fl, 2002). För att stimulera diskussionerna använde sig diabetesspecialistsjuksköterskor av kuber, där en frisk artär porträtterades som ett vattenfall och en förkalkad artär skildrades som en stagnerad pol (Cooper m fl, 2008). Patienterna uppmuntrades att diskutera hur det är att leva med diabetes samt på vilket sätt det påverkar deras dagliga liv (Deakin m fl, 2006).
Varje deltagare fick chansen att sätta upp ett mål inför varje möte (Deakin m fl, 2006). Nya beteendemål samt behandlingsmål bokfördes (Rickheim m fl, 2002). Under gruppmötena ska utbildningsmetod som målsättning tas i bruk (Cooper m fl, 2008). En av patienterna tillhörande gruppen ”sjukdomshanterarna” i artikeln av Vég m fl (2006) sade följande på frågan angående deras mål med hantering av diabetes:
”To feel good and try to manage with tablets (not insulin) as long as possible” (Vég m fl, 2006 s 48).
Personlig loggbok användes som utbildningsmaterial under mötena av patienterna för att analysera vilken effekt kostomläggningen fick (Vég m fl, 2006).
Patienterna blev lärda att bevaka sina beteenden genom att bokföra sin kost och blodsockernivåer (Rickheim m fl, 2002).
Sjuksköterskors motivation av patienter och patienters egenvård
Enligt Rickheim m fl (2002) är patient-empowerment att öka kunskapen samt modifiera patientens perspektiv. Vidare ska patienten motiveras till
beteendeändringar som ska leda till egenvård för att slutligen resultera i
förbättringar av de kliniska värdena. Av utbildningsmaterialet ska patienter kunna komma till insikt att förändring av beteende leder till ökad sjukdomskontroll. Genom kognitivt tankesätt ska patienter kunna förflytta sig från icke-handling till handling för att vidare fortsätta med ökad följsamhet (Rickheim m fl, 2002). I artikeln av Vég m fl (2006) är sjuksköterskans primära mål att förmå patienter att hitta ett sätt att ta kontroll över sin sjukdom och uppnå önskade resultat som överenskommits mellan patienter och sjuksköterskan. För att sjuksköterskan ska kunna, genom empowerment, motivera sina patienter behöver sjuksköterskan införskaffa kunskap om vilka barriärer patienten har. Fokus ska ligga på att stärka patienter i att kunna egenvårda sin diabetes. Patienter som förmås till egenvård ökar sin förmåga att leva samt hantera de kroniska effekterna av diabetes. Det har visat sig att patienter som har god egenvård upplever mindre smärta och besvär av diabetes (Vég m fl 2006). Empowerment och egenvård kan uppnås genom
utbildning, där utbildning ska vara aktiv samt terapeutisk för att förhindra att patienten känner sig bunden. För att kunna motivera behövs det tas hänsyn till
praktiska, fysiska, känslomässiga, sociala samt personliga aspekter under gruppmötena (Cooper m fl, 2008). Enligt Thors-Adolfsson m fl (2006) bygger empowerment utbildning på lagarbete mellan sjuksköterskor och patienter samt att de behandlar varandra som jämlika. För att motivera patienter ska patientens problem lösas genom att sjuksköterskan kommer med förslag samt förstår vilka barriärer patienten har för att i slutändan kunna uppnå målen. Vid varje möte ska olika teman relaterat till egenvård och diabetes föras samman. Patienterna ska kunna uppnå förmågan och våga ta ansvar att göra sina egna val och beslut.
Sjuksköterskor ska stödja sina patienter i att upptäcka samt utveckla sina resurser i att kunna kontrollera samt våga förändra sig (Thors-Adolfsson m fl, 2006) i artikeln av Deakin m fl (2006) är tanken att genom empowerment motivera människor att upptäcka samt använda sin inre förmåga att få kontroll över sin diabetes. Kunskap kan fås genom upptäckt. Empowerment är således inget som kan ges eller undervisas om utan är snarare en självständig process för varje individ. Sjuksköterskornas inflytande ska leda till att hjälpa människor att få självförtroende i att fatta sina egna beslut som i sin tur ska leda till egenvård. Effekten beror inte på en mekanism utan snarare en sammankoppling av alla komponenterna (Deakin m fl, 2006).
Sammanfattning av resultatet
Det som har framkommit i studien är att empowerment som behandlingsmetod bör utföras av diabetesspecialistsjuksköterska. Patientgrupperna bör bestå av 5-30 patienter. Tidslängden på utbildningen bör vara 6 till 8 veckor. Antalet möten bör vara en gång i veckan. Tidslängden på mötena bör vara två till två och en halv timme. Tema bör vara kost, motion, egenvård, fotvård och livsstil. Utförandet av empowerment bör ske genom utbildning och diskussion.
Diabetesspecialistsjuksköterska bör motivera patienten till egenvård genom att stödja patienten till att övervinna sina barriärer, sätta upp mål med patienten, förmå patienten till att ändra beteende och stödja patienten i att uppnå diabeteskontroll.
DISKUSSION
I diskussionen presenteras metoddiskussion och resultatdiskussion.
Metoddiskussion
I studien användes både kvantitativa och kvalitativa artiklar. Kvantitativa artiklar användes för att de belyser relationer mellan olika fenomen. Enligt Granskär m fl (2008) vill kvantitativa metoder mäta, skildra samt finna samband. Kvalitativa artiklar valdes därför att diabetes patienter beskriver känslor med ord och upplevelser. Enligt Willman m fl (2006) bör sökandet av kvalitativa artiklar inrikta sig på de artiklar som presenterar sitt resultat i upplevelser eller behov.
DMT1 exkluderades eftersom den är främst en ärftlig sjukdom som behandlas med insulin, medan DMT2 är en sjukdom som ökar kraftigt och sjunker i
åldrarna, vilket resulterar i att DMT2 inte längre klassas som en ”ålderssjukdom”. Det intressanta med DMT2 är att den kan påverkas genom livsstilsförändringar. Studien innefattade fyra inklusionskriterier, vilka var att patienterna skulle vara diagnostiserade med DMT2, empowerment används och utförs av sjuksköterska samt mätningar på HbA1c. Risken i att bara ha fyra inklusionskriterier är att
målgruppen kan bli för bred samt artiklarna generella vilket kan försvåra möjligheten att dra slutsatser.
Sökningar gjordes både i sökmotorerna PubMed samt CINAHL. Enligt Willman m fl (2006) ringas den relevanta litteraturen in genom att koppla samman ord. Keywords användes för att finna artiklar som annars inte dök upp i tidigare sökningar samt för att komma vidare i sökningen. Användandet av endast två databaser på grund av tidsbrist har medfört till att sökningen blivit begränsad. I PubMed användes limits ”last ten years” för att få aktuell forskning. Limit ”human” användes för att få forskningsartiklar som endast är gjorda på människor. ”English” användes som limit för att uppsatsförfattaren behärskar språket. Det gjordes även sökning på svenska skrivna artiklar på databasen SveMed+, eftersom uppsatsförfattaren även behärskar det svenska språket.
Användandet av endast två språk begränsar antalet artiklar och med detta är risken att artiklar som skulle kunna ha varit viktiga för studien har missats.
Limits ”Adult: 19-44 years” samt ”Middle Aged: 45-64 years” var en begränsning som gjordes för att träffa i populationen som undersökningen var avsedd för. DMT2 som är en åldersdiabetes är vanlig hos människor över 65 år ålder.
Eftersom studien är inriktad på människor i åldrarna 19-64 medför detta att en stor grupp av DMT2 människor har uteslutits.
Alla titlarna lästes vid sökträffar. Abstrakt lästes då titlarna ansågs intressanta. När abstraktet uppfattades svara på syftet skrevs artikeln ut som fulltext och lästes. Då artikeln bedömdes av intresse gick den vidare efter Willman m fl (2006) modifierade granskningsprotokoll. I det modifierade granskningsprotokollet hade irrelevanta frågor till studien tagits bort samt relevanta frågor utmärkande för syftet lagts till. Två av artiklarna fick grad II och tre av artiklarna fick grad I. Fem av artiklarna hade tre eller flera författare vilket visar att artiklarnas trovärdighet var hög. En matris skapades för att få en bra överblick av artiklarna.
I artikeln av Deakin m fl (2006) framkommer konkurrerande intressen eftersom samma avdelning som utvecklat X-pert programmet även har bidragit till forskningen. Detta kan förklara varför X-pert programmet visar mycket goda resultat.
Artikeln av Cooper m fl (2008) är både kvalitativ samt kvantitativ. På artikelns kvalitativa delar har det kvalitativa protokollet använts och på de kvantitativa delarna har det kvantitativa protokollet använts.
En svaghet i studien är att tidsplanen av olika skäl inte hölls.
Användandet och analyserandet av endast fem artiklar är en svaghet i studien vilket resulterar i att det inte är möjligt att bevisa någon form av evidens i studien.
Resultatdiskussion
Resultatet i denna studie diskuteras efter vad som framkommit i resultatdelen.
Vilka effekter har empowerment på DMT2-patienter?
Artikeln av Deakin m fl (2006) visar mätvärden på förbättrade HbA1c-nivåer på interventionsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen. I artikeln av
Thors-Adolfsson m fl (2006) samt Cooper m fl (2008) påvisar de kliniska testerna ingen förändring av HbA1c mellan interventions- och kontrollgruppen. HbA1c-nivåerna påverkades inte heller i profilgrupperna ”modfällda” och ”tillmötesgående” i artikeln av Vég m fl (2006), medan profilgruppen ”sjukdomshanterarna” fick lägre HbA1c-nivåer. Hur kommer det sig att vissa människor påverkas av
empowerment och andra inte? En del av svaret på frågan anser uppsatsförfattaren kan finnas genom att analysera och jämföra de tre profilgrupperna. Profilgruppen ”sjukdomshanterarna” känner att de har ett ansvar för sin sjukdom, arbetar förebyggande och håller låga blodsockervärden. Vidare framhåller
”sjukdomshanterarna” att de har ett brett socialt stöd från sin läkare, fru och barn. Artikeln av Nagelkerk m fl (2006) framhåller vikten av socialt stöd för att
patienterna ska kunna utvecklas och ta till sig information från empowerment-gruppmötena. Detta kan förklara varför profilgruppen ”sjukdomshanterarna” lyckades sänka sitt HbA1c (p<0.001) och hålla det konstant lågt under 24 månader (Vég m fl, 2006). Uppsatsförfattaren anser att ”sjukdomshanterarna” uppfyller Anderson och Funnells (2005) kriterier för att ta till sig empowerment. Profilgruppen ”tillmötesgående” i artikeln av Vég m fl (2006) lyckades de första sex månaderna sänka sitt HbA1c men efter det åkte HbA1c upp igen till de gamla värdena. Orsaken till detta kan ligga i deras upplevelse av rollen som patient. Patienterna ansåg att genom sjukvårdens rådgivning bevara deras nuvarande situation och möjligtvis göra en liten förbättring av sina värden. Patienterna framhöll vidare behovet av stöd från sjukvården och familj. Patienterna uppfyller inte Anderson och Funnell (2005) krav på vad som krävs för att ta till sig
empowerment.
I profilgruppen ”modfällda” i artikeln av Vég m fl (2006) lyckades patienterna aldrig sänka sitt HbA1c. Patienterna såg sin roll som passiv i sin diabeteshantering samt ansåg att de var i behov av stöd för att få kontroll över sin sjukdom.
Patienterna skyllde på andra över att inte ha lyckats samt på dålig hälsovård. Vanligtvis led patienterna av övervikt samt psykologiska problem. Vad som är av intresse är att patienterna hade högre akademisk utbildning än i de andra två profilgrupperna. Man skulle kunna tro att de lättare skulle kunna ta till sig empowerment. Profilgruppen ”modfällda” uppfyller inte Anderson och Funnells (2005) krav på att kunna ta till sig empowerment. Patienterna saknade vidare det sociala stödet som är av vikt för att kunna ta till sig empowerment.
Empowerment
Genom att läsa artiklarna finner uppsatsförfattaren flera gemensamma drag i utförandet av empowerment. Vikten att genom grupputbildning förmedla kunskap till patienterna framkommer tydligt i alla de fem artiklarna. Artikeln av Rickheim m fl (2006) påvisar att patienterna får lägre HbA1c-värden i grupputbildning än i individutbildning. Hur stor ska gruppen vara? Storleken på grupperna varierar stort mellan de olika artiklarna. Detta gäller även i de tre artiklarna som fick grad I (Thors-Adolfsson m fl, 2006, Deakin m fl, 2006, Cooper m fl, 2008). Vad som är kanske av vikt är inte gruppstorleken utan vad som görs under gruppmötena. Det som framkommer i artiklarna är att diskussion spelar en central roll i
empowerment-behandlingen. Genom illustrationer försökte sjuksköterskan i artikeln av Cooper m fl (2008) att stimulera diskussioner. I artikeln av Thors-Adolfsson m fl (2006) används diskussionen för att få patienter att reflektera, medan i artikeln av Cooper m fl (2008) används diskussion för att få patienter att berätta om sina upplevelser. Det som är av betydelse att uppnå genom
gruppdiskussion framkommer i Thors-Adolfsson m fl (2007) där det framhålls att patienter lär sig av andra patienter och sjuksköterskor genom diskussion. Många frågor som patienter har får de svar på genom att lyssna på diskussionerna (Thors-Adolfsson m fl, 2006).
Uppsatsförfattaren anser att betydelsen av att sjuksköterskan ska vara
specialistutbildad inom diabetesvård framkommer tydligt i artiklarna, eftersom i fyra av artiklarna Rickheim m fl (2002), Vég m fl (2006), Thors-Adolfsson m fl (2006) och Cooper m fl (2008) utfördes empowerment av
diabetesspecialistsjuksköterskor. I två av artiklarna Thors-Adolfsson m fl (2006) och Deakin m fl (2008), medverkar även läkare i empowerment utförandet. Uppsatsförfattaren anser att patientens förtroende för behandlingen ökar när sjuksköterskor och läkare som utför empowerment besitter hög expertis. Två av artiklarna Rickheim m fl (2002) och Deakin m fl (2008) har extra personal inom nutritionskunskap med. På så sätt poängteras det vilken roll kosten spelar för patienterna. Svårare är det att förstå varför en farmaceut medverkar i artikeln av Vég m fl (2006).
I tre av artiklarna Deakin m fl (2006), Thors-Adolfsson m fl (2006) och Cooper m fl (2008) uppvisar likheter på tidslängden på utbildningen, antalet möten och tidslängden på mötena. Empowerment-behandlingen i artiklarna av Deakin m fl (2006) och Thors-Adolfsson m fl (2006) har en tidslängd på sex veckor, som verkar vara en rimlig tidslängd. Artikeln av Cooper m fl (2008) har en tidslängd på åtta veckor, vilket också verkar tänkbart. Däremot skulle tidslängden på 9 månader och två veckor i artikeln av Rickheim m fl (2002) och tidslängden på ett år i artikeln av Vég m fl (2006) kunna upplevas av patienterna som alldeles för lång, tror uppsatsförfattaren.
Antalet möten där patienterna träffas en gång i veckan är det samma i de tre artiklarna av Deakin m fl (2006), Thors-Adolfsson m fl (2006) och Cooper m fl (2008). Uppsatsförfattaren tycker att möten en gång i veckan är lagom.
Patienterna glömmer inte bort vad som gjorts förra mötet och kan därför lätt friska upp minnet inför nästa möte. I artikeln av Vég m fl (2006) träffas patienterna en gång i månaden och i artikeln av Rickheim m fl (2002) är mötena oregelbundet utspridda under en tidslängd på nio månader och två veckor. Uppsatsförfattaren anser att det passerar för lång tid mellan mötena i både artikeln av Vég m fl (2006) och artikeln av Rickheim m fl (2002).
I artiklarna av Deakin m fl (2006) och Cooper m fl (2008) är tidslängden på mötena två timmar och i artikeln av Thors-Adolfsson m fl (2006) två timmar och trettio minuter. Tidslängden på mötena på två timmar eller två timmar och trettio minuter är rimlig och kommer inte få patienten att tappa intresset i att vara närvarande, tror uppsatsförfattaren. Tidslängden på mötena varierar mellan en timme och tre timmar i artikeln av Rickheim m fl (2006) beroende på vilken grupp patienten medverkade i. I artikeln av Vég m fl (2006) framkommer inte vilken tidlängd mötena hade, något som uppsatsförfattaren anser är en svaghet i artikeln.
Tillvägagångssättet i grupputbildningen varierar mellan de olika artiklarna. I artikeln av Cooper m fl (2008) utförs rollspel och i artikeln av Deakin m fl (2006) grupparbete och bordspel. Alla dessa olika former av grupputbildningsmetoder får patienterna att diskutera och samarbeta med varandra. Genom att lägga
tyngdpunkt på två mekanismer som är patientdeltagande och beslutsfattande kan sjuksköterskan hjälpa patienter med upplevelser av försvarslöshet samt få dem att få kontroll över sina liv. Tanken är att alla människor har inneboende styrka och resurser som kan mobiliseras för att användas vid svårigheter (Lou & Zhang, 2006). Detta leder i sin tur, anser uppsatsförfattaren, till bättre förtroende och ger styrka hos patienterna till att våga ta beslut och få kontroll över sina liv.
För att övningarna ska leda till handling spelar uppsättandet av mål roll. Sjuksköterskan ska hjälpa patienten till att sätta upp kortsiktiga mål och
mobilisera patientens resurser att uppnå målen. För att möjliggöra detta behöver sjuksköterskan motivera patienten. Flera ord och handlingar är kopplade till ordet motivation. I artiklarna av Vég m fl (2006) samt Thors-Adolfsson m fl (2006) framhålls vikten av att sjuksköterskan förstår vilka barriärer patienten har. Identifikation av patientens individuella barriärer är av vikt för att det ska vara möjligt för sjuksköterskan att motivera patienten (Nagelkerk m fl, 2006).
Sjuksköterskans förslag till problemlösning av patientens barriärer ska ta hänsyn till praktiska, fysiska, känslomässiga, sociala och personliga aspekter under gruppmötena (Cooper m fl, 2008). I artikeln av Rickheim m fl (2002) läggs tyngdpunkten på beteendeändring för att förmå patienten till egenvård. Däremot lägger artikeln av Deakin (2006) tyngdpunkten på att patienten ska uppnå diabeteskontroll. Uppsatsförfattaren anser att både beteendeändring och
diabeteskontroll är av vikt för att förmå patienten till egenvård. Efter att ha läst de fem artiklarna av Rickheim m fl (2002), Vég m fl (2006), Deakin m fl (2006), Thors-Adolfsson m fl (2006) och Cooper m fl (2008) vill uppsatsförfattaren poängtera att fyra viktiga aspekter framkommer i sjuksköterskans behandling för att motivera patienten till egenvård:
1. Sjuksköterskan ska stödja patienten till att övervinna sina barriärer. 2. Sjuksköterskan och patienten ska tillsammans sätta upp mål för patienten. 3. Sjuksköterskan ska förmå patienten till beteendeändring.
4. Sjuksköterskan ska stödja patienten i att få kontroll över sin diabetes. Forsberg och Starrins (1997) tre faktorer inom empowerment är makt, kontroll och självtillit, vilka ständigt återkommer i artiklarnas förklaring av empowerments innebörd.
Makt betonas extra noga i artiklarna av Thors-Adolfsson m fl (2006) och Vég m fl (2006). Patienterna ska våga ta ansvar för att göra sina egna val och beslut (Thors-Adolfsson m fl, 2006). Patienterna ska kunna självhantera sin diabetes (Vég m fl, 2006). Kontroll poängteras i artiklarna av Deakin m fl (2006) och Rickheim m fl, 2002). Patienter behöver finna sin inre förmåga att få kontroll över sin diabetes (Deakin m fl, 2006). Genom att bokföra sin kost och sina blodsockernivåer lär sig patienterna att övervaka sitt beteende (Rickheim m fl, 2002). Självtillit framhålls i artiklarna av (Deakin m fl, 2006) och (Thors-Adolfsson m fl, 2006). Patienter ska få själförtroende (Deakin m fl, 2006). Patienter ska våga ta ansvar för att fatta sina egna beslut och göra sina egna val (Thors-Adolfsson m fl, 2006).
SLUTSATSER
Det har framkommit av studien att empowerment utförs på många olika sätt. Däremot visar denna studie att vissa gemensamma tillvägagångssätt kan urskiljas i empowerment-utförandet i de olika artiklarna. En aspekt är det mänskliga
samtalet och kontakten mellan DMT2-patienter, där DMT2-patienter lär sig av andra i gruppmöten. DMT2-patienterna stärks när de kan samtala med
sjuksköterskan men även av andra DMT2-patienter.
Studien visar svårigheterna med empowerment-utförandet. Vissa DMT2-patienter tar till sig empowerment och andra inte. Denna studie visar vilka faktorer som spelar roll för att DMT2-patienterna ska kunna ta till sig empowerment och hur sjuksköterskan kan motivera DMT2-patienterna.
Större kunskap behövs i hur empowerment ska utföras, därför behövs mer
forskning inom området. Mer kvalitativ forskning behövs i hur DMT2-patienterna upplever empowerment. Mer forskning behövs i hur empowerment ska utföras, exempelvis det behöves standardsätt i hur empowerment ska utföras.
REFERENSER
Alltomdiabetes (2010)
>http://www.alltomdiabetes.se/website/content/living-with-diabetes/mest-for-ungdomar/kompisar_och_fest/diabetes-och-alkohol.aspx< 2010-01-11 Almås, H (2006) Klinisk omvårdnad 2. Finland WS Bookwell: Liber AB.
Ajanki, T (1999) Historien om diabetes och insulinets upptäckt. Historiska media: BTJ Tryck.
Anderson, B & Funnell, M (2005) The art of Empowerment Stories and Strategies
for Diabetes Educators. American Diabetes Association.
Anderson, M (1996) Empowering Patients: Issues and strategies. Social Science
Medicine, Vol. 43, No. 5, pp. 697-705.
Askoxford (2009) Oxford Dictionarys
>http://www.askoxford.com/concise_oed/empower?view=uk< 2009-09-20 Bradbury-Jones, C & Sambrook, S & Irvine, F (2007) Power and empowering in nursing: a fourth theoretical approach. Journal of Advanced Nursing, 63(2), 258-266.
Cooper, H & Booth, K & Gill, G (2008) A trail of empowerment-based eduaction in type 2 diabetes-Global rather than glycaemic benefits. Diabetes research and
clinical practice, 82 (2008) 165-171.
Deakin, T A & Cade, J E & William, R & Greenwood, D C (2006) Structured patient education: the Diabetes X-PERT program makes a difference. Diabetic
medicine, 23, 944-954.
Diabetesförbundet (2009)
>http://www.diabetes.se/Templates/Extension____3112.aspx<2009-12-30 Diabetesförbundet (2009)
>http://www.diabetes.se/Templates/Extension____3108.aspx<2009-12-31 Ericson, E & Ericson, T (2006) Medicinska sjukdomar. Polen: Studentlitteratur. Forsberg, E & Starrin, B (1997) Frigörande makt. Empowerment som modell i
skola, omsorg och arbetsliv. Stockholm: Gothia AB.
Granskär, M & Höglund-Nielsen, B (2008) Tillämpad kvalitativ forskning inom
hälso- och sjukvård. Polen: Studentlitteratur.
Hedner, L P (2007) Invärtes medicin. Polen: Studentlitteratur.
Iversen, M M & Hanestad B R (2005) Educational needs, metabolic control and self reported quality of life. Eur Diabetes Nursing, spring vol 2 no1.
Kuokkanen, L & Leino-Kilpi, H (2000) Power and empowerment in nursing: three theoretical approaches. Journal of Advance Nursing, 31(1), 235-241. Lundman, B (2001) Quality assurance in diabetes care: a population-based study.
Practical diabetes International, 18, 126-129.
Lou, V & Zhang, Y (2006) Evaluating the effectiveness of a participatory
empowerment group for chines type 2 diabetes patients. Research of Social Work
Practice, Vol. 16 No. 5, 491-499.
Nagelkerk, J & Reick, K & Meengs, L (2006) Perceived barriers and effective strategies to diabetes self-management. Journal of Advanced Nursing, 54(2), 151-158.
Polit, F D & Beck, C T (2006) Essentials of Nursing Research. United States of America: Lippincott Williams & Wilkins.
Rickheim, P L & Weaver, T W & Flader, J L & Kendall, D M (2002) Assessment of group versus individual diabetes education. Diabetes Care, 25 (2), 269-274.
SBU (1993) Literature Searching and Evidence Interpretation for Assessing
Health Care Practices. Stockholm: Norstedts Tryckeri AB.
Skafjeld, A (2006) Diabetes. Lund: Studentlitteratur.
Socialstyrelsen (1999) Nationella riktlinjer för vård och behandling av diabetes
mellitus. Stockholm: Socialstyrelsen.
Thors-Adolfsson, E & Walker-Engström, M L& Smide, B & Wikblad, K (2006) Patient education in type 2 diabetes – A randomized controllled 1-year follow up study. Diabetes Research and Clinical Practice, 76 (2007) 341-350.
Thors-Adolfsson, E & Starrin, B & Smide, B & Wikblad, K (2007) Type 2 diabetic patients experiences of two different educational approaches – A qualitative study. International Journal of Nursing Studies, 45 (2008) 986-994.
Vég, A & Rosenqvist, U & Sarkadi, A (2006) Self-management profiles and metabolic outcomes in type 2 diabetes. Journal of Advanced Nursing, 56(1), 44-54.
WHO (2006) Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate
hyperglycemia Report of a WHO/IDF Consultation. Geneva: WHO
Document Production Services.
Willman, A & Stoltz, P & Bahtsevani, C (2006). Evidensbaserad omvårdnad- en
Wilson, M P (2001) A policy analysis of the Expert Patient in the United
Kingdom: self-care as an expression of pastoral power? Health and Social Care in
BILAGOR
Bilaga 1: Matris. Bilaga 2: Matris. Bilaga 3: Matris.
Bilaga 4: Kvantitativt granskningsprotokoll. Bilaga 5: Kvalitativt granskningsprotokoll.
Bilaga 1. Matris Författare/ År/ Land & Titel: Syfte: Deltagare, Bortfall, Urval, Metod, Typ: Resultat: Kvalitet Anikó Vég PhD, Urban Rosenqvist PhD, Anna Sarkadi PhD/ 2006/ Sweden & Self-management profiles and metabolic outcomes in type 2 diabetes. Med hjälp av tre öppna frågor
undersöka vilken roll diabetes patienter anser har i sin självhantering av sin diabetes. Tre profiler fastställdes de ”modfällda”, ”tillmötesgående” samt ”sjukdomshanterare”. N=259 (68). 259 typ 2 diabetiker rekryterades från ett ettårigt cirkelprogram. Deltagarna fick fylla i frågeformulär samt fick 3 öppna frågor. Mätningar på HbA1c gjordes. RCT. Kvalitativ. Diabetes typ 2 patienter som har ett socialt nätverk samt anser att de har ett ansvar och att de spelar en roll i sin sjukdomshantering. Har lättare att motivera sig samt ta till sig information från studiecirkeln. Grad II Helen Cooper, Katie Booth, Geof Gill/2008/UK & A trail of empowerment-based eduaction in type 2 diabetes-Global rather than glycaemic benefits. Bedöma effekten av en strukturerad empowerment baserad utbildningsprogram med namnet ”LAY” or ”Look After Yourself”. N=89 (11). 89 typ 2 diabetiker rekryterades från tre vårdcentraler. 53 patienter fick gå ”LAY” och 36 fick den traditionella utbildningen. Mätningar gjordes på HbA1c, BMI samt inom psykologi och utbildning. RCT. Kvantitativ samt kvalitativ. Patienter som medverkade i LAY utbildningsprogram met visade förbättringar efter tolv månader inom sjukdomsattityd samt självhantering.
Grad I
Bilaga 2. Matris
Författare/ År/ Land & Titel:
Syfte: Deltagare, Bortfall, Urval, Metod, Typ: Resultat: Kvalitet T.A. Deakin, J.E. Cade, R. Williams and D.C. Greenwood/200 6/UK & Structured patient education: the Diabetes X-PERT program makes a difference. Bedöma X-pert programmets teori om empowerment samt dess kliniska effektivitet, livsstil och psykosociala resultat. N=314 (29). 314 typ 2 diabetiker rekryterades från 16 vårdcentraler. De 314 deltagarna delades in i två jämna grupper. Ena gruppen fick X-pert programmet och den andra gruppen var kontroll grupp. Patienter som fick X-pert programmet var inbjudna sex två timmars gruppmöten där de blev utbildade i självhantering. Resultatet bedömdes vid baslinjen, 4 och 14 månader. Mätningar gjordes på HbA1c, kroppsvikt, BMI, fotvård, midjemått, fruktintag, njutning av mat samt tillfredställelse av behandling. RCT. Kvantitativ. Patienterna som medverkade i X-pert programmet jämfört kontrollgruppen visade signifikanta förbättringar i det genomsnittliga HbA1c-nivåerna. Även förbättringar på kroppsvikt, BMI, midjemått, aktivitet, fotvård, frukt intag, njutning av mat samt tillfredställelse av behandling. Grad I
Bilaga 3. Matris
Författare/ År/ Land & Titel:
Syfte: Deltagare, Bortfall, Urval, Metod, Typ:
Resultat: Kvalitet Rickheim L Patti, Weaver W Todd, Flader L Jill, Kendall M David/2002/USA & Assessment of group versus individual diabetes education. Mäter effekt skillnaden av utbildningsprogra mmet mellan grupputbildning samt individuell utbildning. N=170 (78). 170 ej insulinbehandlande typ 2 diabetiker. 87 i grupputbildnings. 83 i individuella utbildningen. Efter första mötet hölls andra mötet efter två veckor. Sedan efter tre- och sex månader. Mätningar gjordes vid varje möte på HbA1c, vikt, kunskap, BMI. Deltagarna fick utbildning i fotvård, fysisk aktivitet, kost, blodsocker mätning, problemlösning samt komplikationer. RCT. Kvantitativ. Grupputbildnin gs gruppen påvisade bättre resultat beträffande BMI, kunskap, vikt samt HbA1c än de som fick individuell utbildning. Grad II Eva Thors-Adolfsson, Marie-Louise Walker-Engström, Bibbi Smide, Karin Wikblad/2006/ Sweden & Patient education in type 2 diabetes – A randomized controlled 1-year follow-up study. Utvärdera vilken effekt empowerment har på DMT2-patienter kontra traditionell diabetesvård. Efter ett års uppföljning gjordes mätningar på följande variabler BMI, glykemisk kontroll, diabetes kunskap, självvård samt tillfredställelse med det dagliga livet.
N=101(13). 101 typ 2 diabetiker rekryterades från sju vårdcentraler. Den ena gruppen fick empowerment medans den andra fick den traditionella vården. Medverkande fick fylla i ett frågeformulär om vikt, BMI och HbA1c. Frågorna bestod av tre delar, självförtroende i diabetes kunskap, egenvård samt
tillfredställelse med sitt vanliga liv. RCT. Kvantitativ. De fann ingen som helst skillnad mellan gruppen som fick empowerment och gruppen som fick den traditionella vård metoden. De som fick empowerment fick en bättre kunskap om DMT2 men det förbättrade inte deras QoL, BMI eller HbA1c. Grad I
Bilaga 4
Modifierad version av protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod. Modifierad av uppsatsförfattaren efter, Willman m fl (2006).
Forskningsmetod ……….. Multicenter, antal center ……… Kontrollgrupp/er Ja Nej Patientkarakteristiska Antal………... Ålder……… Man/Kvinna……… Kriterier för exkludering……… Intervention……… Vad avsåg studien att studera?
Delvis vad var dess primära respektive, sekundära effektmått Urvalsförfarandet beskrivet? Ja Nej Vet ej Representativt urval? Ja Nej Vet ej Är patienterna diagnostiserade DMT2 Ja Nej Vet ej Har empowerment använts? Ja Nej Vet ej Har mätningar på HbA1C? Ja Nej Vet ej Är sjuksköterskan utbildad i empowerment? Ja Nej Vet ej Randomiseringsförfarandet beskrivet Ja Nej Vet ej Likvärdiga grupper vid start? Ja Nej Vet ej Analyserades i den grupp som de
randomiserades till? Ja Nej Vet ej Blindning av patienter? Ja Nej Vet ej Adekvat statistisk metod? Ja Nej Vet ej Bortfall
Borfallsanalysen beskriven Ja Nej Vet ej Bortfallsstorleken beskriven Ja Nej Vet ej Etisk resonemang Ja Nej Vet ej Hur tillförlitligt är resultaten?
Är instrumenten valida? Ja Nej Vet ej Är instrumenten reliabla? Ja Nej Vet ej Är resultaten generaliserbara? Ja Nej Vet ej Vilka är huvudfynden?………. Sammanfattande kvalitet av artikeln: Bra Medel Dålig
Kommentar……… Sammanfattande bedömning av artikeln
Sammanfattande poäng: Totala procentsatsen
Grad I (80-100%) Grad II (70-79%) Grad III (60-69%)
Kommentar:……… Granskare sign.………
Bilaga 5
Modifierad version av protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod. Modifierad av uppsatsförfattaren efter, Willman m fl (2006).
Tydlig avgränsning/problemformulering?
Patientkarakteristiska Antal……… Ålder………. Man/Kvinna………. Är kontexten presenterad? Ja Nej Vet ej Etisk resonemang? Ja Nej Vet ej Urval:
Relevant? Ja Nej Vet ej Strategisk? Ja Nej Vet ej Är patienterna diagnostiserade DMT2? Ja Nej Vet ej Har empowerment använts? Ja Nej Vet ej Har mätningar på HbA1c gjorts? Ja Nej Vet ej Är sjuksköterskan utbildad i empowerment? Ja Nej Vet ej Metod för:
Urvalsförfarandet tydligt beskrivet? Ja Nej Vet ej Datainsamling tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej Analys tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej Giltighet:
Är resultatet logisk, begripligt? Ja Nej Vet ej Råder datamättnad? Ja Nej Vet ej Råder analysmättnad? Ja Nej Vet ej
Kommunicerbarhet:
Redovisas resultatet klart och tydligt? Ja Nej Vet ej
Redovisas resultatet i förhållande till en teoretisk referensram? Ja Nej Vet ej Vilka är huvudfynden?……….
Sammanfattande bedömning av kvaliteten bra medel dålig
Kommentar……… ……… Sammanfattande bedömning av artikeln
Sammanfattande poäng: Totala procentsatsen
Grad I (80-100%) Grad II (70-79%) Grad III (60-69%)
Kommentar:……… ……… ……… Granskare sign.………
