Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Januari 2020
ATT VÅRDA
SUBSTANSBEROENDE
PATIENTER INOM SOMATISK
VÅRD
EN LITTERATURSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKANS ERFARENHETER
KAROLINA BLOMSTERGREN
MY JULIN
ATT VÅRDA SUBSTANSBEROENDE
PATIENTER INOM SOMATISK VÅRD
EN LITTERATURSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKANS ERFARENHETER
KAROLINA BLOMSTERGREN
MY JULIN
Blomstergren, K & Julin, M. Att vårda patienter med substansberoende inom somatisk vård. En litteraturstudie om sjuksköterskans erfarenheter.
Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten
för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Antalet individer med substansbrukssyndrom är en stadigt ökande
patientgrupp inom den somatiska vården. Substansberoende, som är en
behandlingsbar sjukdom, uppstår till följd av att hjärnans belöningssystem utsätts för onaturligt stimuli. Patienter med substansberoende löper en ökad risk att utsättas för stigmatisering, av såväl samhällets invånare som av hälso-och sjukvårdspersonal. Patienter vittnar om negativa upplevelser i mötet med
sjukvården vilket går stick i stäv med de lagar och riktlinjer som sjuksköterskan är ålagd att verka under.
Syfte: Syftet var att undersöka sjuksköterskans erfarenheter av att vårda patienter
med substansbrukssyndrom inom den somatiska vården.
Metod: En litteraturstudie med kvalitativ ansats genomfördes. Databaserna
PubMed, CINAHL och PsychINFO användes för att finna de tio vetenskapliga artiklarna som utgör resultatet. Artiklarna som användes kvalitetsgranskades med hjälp av SBU:s kvalitetsgranskningsmall och analyserades utifrån Fribergs femstegsanalys.
Resultat: Tre huvudkategorier framträdde under analysen: Uppfattningar, otrygg arbetsmiljö och kunskapsbrist. Sjuksköterskorna hade generellt negativa
föreställningar gentemot substansberoende patienter med somatisk samsjuklighet. Arbetsmiljön upplevdes som otrygg och att det saknades organisatoriska
förutsättningar att vårda patienter med substansberoende liksom kunskaper hos den enskilda sjuksköterskan.
Konklusion: I litteraturstudien framträdde en bild över sjuksköterskans
erfarenheter av att vårda patienter med substansberoende inom den somatiska vården, erfarenheter som påverkade den personcentrerade omvårdnaden som sjuksköterskan är ytterst ansvarig för. Sjuksköterskornas erfarenheter ledde även till att patienter med substansberoende stigmatiserades av hälso- och
sjukvårdpersonal. En rad faktorer som påverkade mötet mellan sjuksköterskan och patienten identifierades.
Nyckelord: Erfarenheter, sjuksköterska, somatisk vård, substansbrukssyndrom,
TO CARE FOR PATIENTS WITH
SUBSTANCE DEPENDENCE
WITHIN THE SOMATIC CARE
A LITERATURE REVIEW OF NURSES
EXPERIENCE
KAROLINA BLOMSTERGREN
MY JULIN
Blomstergren, K & Julin, M. To care for patients with substance dependence within the somatic care. A literature review of nurses experience. Degree project
in nursing 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society,
Department of Care Science), 2020.
Background: The number of individuals with substance use dependence is
steadily increasing within the somatic care. Substance dependence, which isa treatable disease, occurs when the brain reward system is exposed with unnatural stimuli. Patients with substance use dependence is at greater risk of stigmatization both by society and health care personnel. Patients witnesses of negative
experiences in the interaction with health care which is the opposite of what laws and guidelines nurses are obligated to follow states.
Aim: The aim was to explore nurses’ experience of caring for patients with
substance dependence within the somatic care.
Method: A literature review with qualitative approach was conducted. Databases
PubMed, CINAHL and PsychINFO was used to find the ten scientific articles that constitutes the result. The articles that were used was quality examined using SBU: s template and analyzed by Fribergs five-step analysis.
Result: Three main categories appeared during the analysis: Perceptions, unsafe workplace environment and lack of knowledge. Nurses’ perceptions were often
negative towards patients with substance dependence and physical comorbidity. Workplace environment was experienced as unsafe and there was a lack of organizational conditions and nurses’ knowledge to care for patients with substance dependence.
Conclusion: In this literature review a picture of the nurses’ experiences of caring
for patients with substance dependence within the somatic care appeared, experiences which would affect the person-centered care that the nurse is ultimately responsible for. Nurses’ experiences also contributed to the
stigmatization of the substance dependent patient within the health personnel. Also, a series of other factors that affected the interaction between nurses and patients with substance dependence were identified.
Innehållsförteckning
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Beroende och belöningssystemet ... 1
Missbruk, beroende eller substansbrukssyndrom? ... 2
Förekomst av alkohol- och narkotikaberoende i Sverige ... 3
Sjuksköterskans roll och ansvar ... 3
Bemötande och kommunikation ... 5
Joyce Travelbees teori om omvårdnadens mellanmänskliga aspekter ... 5
Stigma ... 5
Mötet mellan den substansberoende patienten och sjukvården ... 6
PROBLEMFORMULERING ... 7
SYFTE ... 7
METOD ... 7
Litteratursökning och databaser ... 7
Inklusionskriterier ... 8 Urval ... 9 Manuell sökning ... 9 Analys ... 10 Etiska överväganden ... 10 RESULTAT ... 11
Sjuksköterskans uppfattningar om den substansberoende patienten ... 11
Otrygg arbetsmiljö ... 14
Kunskapsbrist ... 15
DISKUSSION ... 16
Metoddiskussion ... 17
Litteratursökning och databaser ... 17
Inklusionskriterier ... 17 Urval ... 18 Analys ... 18 Trovärdighet ... 18 Resultatdiskussion ... 19 KONKLUSION ... 23
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 23
REFERENSER ... 25
BILAGA 1 – DSM-5 ... 29
BILAGA 2 – LITTERATURSÖKNINGAR ... 30
1
INLEDNING
Antalet individer med substansberoende ökar stadigt i samhället, en kartläggning gjord på uppdrag av socialdepartementet visar att omkring en halv miljon svenska invånare uppfyller kriterierna för substansbrukssyndrom. Samsjuklighet mellan substansbrukssyndrom och psykisk ohälsa är hög. Inom den psykiatriska vården, där specialiserad beroendemedicin ingår, finns stor erfarenhet och kompetens att bemöta denna patientgrupp. Individer med substansbrukssyndrom löper även en stor risk att drabbas av fysisk ohälsa till följd av drogernas skadeverkningar, exempelvis infektioner eller hjärt -och kärlsjukdomar. Detta gör att
sjuksköterskor, såväl grundutbildade som specialister inom somatisk vård, i stor utsträckning kommer i kontakt med patienter med substansbrukssyndrom även inom den somatiska heldygnsvården. Författarparets uppfattning är att
erfarenheten och kunskapen om hur beroendeproblematiken kan ta sig uttryck är begränsad. Även kollegor vittnar om osäkerhet och svårigheter att bemöta denna grupp av patienter vilket har väckt ett intresse att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med substansbrukssyndrom inom den
somatiska vården. Med somatisk vård avses i detta examensarbete heldygnsvård utanför psykiatrin samt vård på somatisk akutmottagning.
BAKGRUND
I bakgrunden beskrivs belöningssystemets del i utvecklandet av ett beroende, förekomst av alkohol och narkotikaberoende i Sverige, sjuksköterskans roll och ansvar liksom bemötandets och kommunikationens betydelse för omvårdnad. Vidare beskrivs Joyce Travelbees omvårdnadsteori och stigma definieras utifrån Erving Goffmans samt Edward Jones teorier.
Beroende och belöningssystemet
Ett fullt utvecklat substansbrukssyndrom är en kronisk sjukdom med risk för återfall i sjukdomen även efter flera år av avhållsamhet från substansen genom att en irreversibel anpassning sker i hjärnans signalsystem (Allgulander 2014). Hjärnan utvecklar tolerans för substansen som sedan får en aktiv roll i
signalsystemet. Då substansen inte tillförs känner individen ett sug efter drogen liksom starka utsättningssymtom som leder till att substansen åter intas för att undvika den obehagliga upplevelsen. På så och sätt förklaras hur ett
substansbrukssyndrom uppstår (a.a)
Belöningssystemet är ett livsviktigt system för individen (Erlandsson-Albertsson & Wingren 2008). Belöningssystemet är förenat med liv genom att ge
belöningsstimuli, motverka stress genom att frisätta acetylkolin, skydd mot sjukdom eller skada genom endogen opiatfrisättning samt främjar förmågan till social interaktion genom att frisätta serotonin. Dessa funktioner av
belöningsstimuli är naturliga belöningar. Belöningssystemet kan även påverkas av onaturliga belöningar i form av olika typer av tillsatta substanser (a.a).
Hjärnan är den centrala fysiologiska funktionen för belöning genom både
2
belöningsnätverk men onaturliga stimuli har en betydligt kraftigare påverkan (Franck & Nylander 2015). Belöningssystemet återfinns i det limbiska systemet som är centrat för affektreglering, detta område i hjärnan aktiveras av
belöningsstimuli (Erlandsson- Albertsson & Wingren 2008). Belöningssystemet är dopaminberoende således krävs dopamin eller dopaminlikande substanser för att belöningseffekt ska uppnås (Franck & Nylander 2015). Vid ett substansberoende vänjer sig hjärnan vid höga nivåer dopamin och de belöningseffekter dopaminet medför (Bergström 2014). Hjärnan nöjer sig inte längre med lägre nivåer och en omställning sker där hjärnan själv producerar mindre dopamin samt minskar känsligheten hos dopaminreceptorerna. Relaterat till omställningen i hjärnan kommer individen att behöva öka tillförseln av substansen för att kunna fungera som vanligt (a.a). Dopamin är inte den enda signalsubstansen som bidrar till belöningseffekter, även gammaaminobutansyra, seretonin, acetylkolin och endogena opioider bidrar. De första studierna som gjordes inom
beroendeforskningen, där belöningseffekter kunde kopplas till specifika områden i hjärnan, genomfördes 1954 och gick ut på att undersöka hur olika delar av det limbiska systemet påverkas av stimulering och hur detta kunde kopplas samman med beroende (Milner & Olds 1954). I studien, som genomfördes på råttor, opererades elektroder in i hjärnan som råttorna sedan kunde stimulera själv genom att trycka på en pedal, så kallad intrakraniell självstimulering. Råttorna visade sig mer benägna att stimulera vissa delar i hjärnan vilka forskarna sedan identifierade som belöningscentrum. Ett viktigt fynd som gjordes var att råttorna snabbt blev beroende av stimulansen till belöningscentrat och valde denna framför både sömn och mat. Detta statuerar ett exempel för hur hjärnan hos däggdjur utvecklar ett beroende (a.a).
Minnet av upplevelsen av substansen spelar roll i beroendeutvecklingen. En vilja att återuppleva substansens effekt kallas för förstärkning (Franck & Nylander 2015). Förstärkning kan vara både positiv och negativ där den positiva förstärkningen är effekter av substansen som upprymdhet och eufori medan negativ förstärkningen syftar till effekter av substansen som minskar obehag, såsom smärta eller ångest. Både positiv och negativ förstärkning av substansen bidrar till att ett beroende utvecklas. Positiv förstärkning minskar dock vid upprepat bruk av substansen och kan övergå i en negativ förstärkning då
substansen intas för att undvika utsättningssymtom istället för att få en upplevelse av eufori. Förutom belöningsstimuli från substansen, som ökar risken att bli beroende, kan även betingning öka risken. Betingning innebär att individen associerar vissa miljöer eller objekt med substansens effekter vilket skapar förväntan på belöningseffekter i hjärnan (a.a).
Missbruk, beroende eller substansbrukssyndrom?
Orden missbruk och missbrukare har en har en negativ laddning i det allmänna språkbruket (Johansson & Wirbing 2015). Begreppen är både moraliserande och skuldbeläggande vare sig det handlar om överkonsumtion av alkohol eller narkotika (a.a). Svensk hälso- och sjukvård har därför tagit avstånd från begreppen och använder istället beroende (Franck & Nylander 2011). År 2013 publicerades den 5:e upplagan av DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (American Psychiatric Association 2013). I samband med detta avskaffades diagnoserna missbruk och beroende och ersattes av den mer neutrala definitionen substansbrukssyndrom (a.a). Den nya diagnosen fångar in den stora bredden av variationer som finns av problem relaterade till substansbruk till skillnad från diagnoserna missbruk och beroende som tenderar att föra tankarna
3
till sociala problem snarare än en medicinskt behandlingsbar sjukdom. Inom svensk hälso- och sjukvård ersätter substansbrukssyndrom dock inte det väl inarbetade begreppet beroende utan bör istället ses som ett komplement (a.a). Författarna av detta examensarbete har valt att använda substansberoende synonymt med substansbrukssyndrom. Substansbrukssyndrom innefattar i examensarbetet narkotika och alkohol. Tobak- och koffeinberoende exkluderas.
För att erhålla diagnosen substansbrukssyndrom krävs att patienten uppfyller minst 2 av 11 kriterier i DSM-5 (American Psychiatric Association 2013). Uppfyllda kriterier indikerar att patienten har ett starkt biologiskt och
psykologiskt beroende av substansen. Antalet uppfyllda kriterier ger ett mått på beroendets allvarlighetsgrad. 2-3 uppfyllda kriterier definieras som lätt, 4-5 kriterier definieras som måttlig och vid fler än 5 uppfyllda kriterier definieras allvarlighetsgraden som svår (Se bilaga 1).
Förekomst av alkohol- och narkotikaberoende i Sverige
Centralförbundet för alkohol-och narkotikaupplysning, CAN, ansvarar för studien ”Vanor och konsekvenser” som är en undersökning om användning och
konsekvenser av alkohol, narkotika, doping och tobak bland Sveriges befolkning (CAN 2018). På uppdrag av socialdepartementet genomförde Stockholm
förebygger alkohol -och narkotikaproblem, STAD, tillsammans med Karolinska institutet en unik kartläggning över läget i Sverige (a.a). Undersökningen bygger på självrapportering från över 15 000 deltagare och 59,3 procent av de tillfrågade valde medverkade i studien (Ramstedt m.fl. 2014). Resultatet visar att 5,9 procent eller 446 000 individer av den vuxna befolkningen (17-84 år) uppfyller de tidigare diagnoskriterierna enligt DSM-IV för missbruk och/eller beroende avseende alkohol. Motsvarande siffra för narkotika visar 0,8 procent eller 55 000 individer (a.a)
Sjuksköterskans roll och ansvar
I Hälso- och sjukvårdslagen 2017:30 (HSL) definieras att vård skall ges med respekt för alla människors lika värde. Ur 3 kap §1 framgår det att “Målet med
hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården”.
Etisk kod för sjuksköterskor
Sjuksköterskans etiska kod delas in i fyra områden som sammanfattar riktlinjerna för etiskt handlande (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Den etiska koden syftar till att ena världens alla sjuksköterskor till ett gemensamt förhållningssätt
oberoende av nationella lagar. I första området, sjuksköterskan och allmänheten, beskrivs att sjuksköterskans professionella huvudansvar i första hand riktats till individer i behov av vård. Sjuksköterskan skall tillgodose allmänhetens behov med fokus på samhällets sårbara grupper liksom verkar för en vårdmiljö där mänskliga rättigheter, värderingar, sedvänjor och trosuppfattningar främjas och respekteras. Sjuksköterskan ska arbeta för jämlikhet och social rättvisa i
fördelningen av både hälso- och sjukvårdsresurser och andra vård- och omsorgstjänster ochbidrar till att patienter får korrekt, tillräcklig och lämplig information utifrån sina individuella förutsättningar. Slutligen ska sjuksköterskan visa respekt, medkänsla och trovärdighet i sin yrkesroll liksom är lyhörd och värnar om patientens integritet (a.a).
4
Den andra delen av den etiska koden, sjuksköterskan och yrkesutövningen, berör sjuksköterskans personliga ansvar för yrkesutövandet och att kontinuerligt inhämta ny kunskap för att upprätthålla sin kompetens (Svensk
sjuksköterskeförening 2017). Sjuksköterskan visar ett gott omdöme i bedömningen av sin egen kompetens såväl som kollegors. Vidare ska
sjuksköterskan alltid uppträda så att yrkets anseende stärks och förtroendet från allmänheten ökar, liksom främjar en kultur där etiskt förhållningssätt och öppen dialog präglar sjukvården. Sjuksköterskan och professionen utgör den etiska kodens tredje del och innebär att sjuksköterskan har ansvar för att utforma och tillämpa adekvata riktlinjer för omvårdnad, ledning, forskning och utbildning. Sjuksköterskan för ett aktivt arbete för att främja en evidensbaserad verksamhet och upprätthålla verksamhetens värdegrund. Sjuksköterskan medverkar till en etisk organisationskultur och tar ställning mot metoder som anses oetiska (a.a). Den fjärde och sista delen i den etiska koden berör sjuksköterskan och
medarbetarna (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Sjuksköterskan ska bidra till
ett gott och respektfullt samarbete kollegor emellan, men även ingripa på lämpligt sätt för att skydda patienter när deras hälsa är hotad av medarbetares agerande. Sjuksköterskan ska även vidta lämpliga åtgärder gentemot kollegor för att stödja eller vägleda dem mot en högre etisk medvetenhet (a.a).
Personcentrerad vård
Personcentrerad vård utgör en av sjuksköterskans sex kärnkompetenser (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Begreppet beskriver en god och humanistisk omvårdnad som består i en holistisk syn på människan och en strävan att tillgodose andliga, existentiella, psykiska, sociala liksom fysiska behov.
Utgångspunkten i den personcentrerade vården är att sjuksköterskan och annan hälso-och sjukvårdspersonal betraktar patientens kunskaper och erfarenheter som en resurs jämbördig den professionella expertis som återfinns inom teamet. Ett grundantagande i den personcentrerade vården är patientens delaktighet och kompetens är nödvändig för att en ändamålsenlig vård ska kunna utformas (a.a).
GPCC, Centrum för personcentrerad vård vid Göteborgs universitet, beskriver personcentrerad vård i termer av tre nyckelbegrepp, partnerskap, patientberättelse samt dokumentation (GPCC 2017). Partnerskapet, den första och mest centrala komponenten i personcentrerad beskriver att två experter möts, å ena sidan patienten med sina kunskaper om hur det är att leva med sjukdomen å andra sidan hälso -och sjukvårdspersonalen med kunskaper om vård och behandling vid det specifika sjukdomstillståndet. För att partnerskapet ska utvecklas till något som gagnar patientens tillfrisknande och återhämtning krävs en ömsesidig respekt för varandras kunskap, liksom att sjukvårdspersonalen förmår att professionellt lyssna till patientberättelsen, som utgör den andra delen av personcentrerad vård.
Patientberättelsen skapar en djupare förståelse för patientens person och ligger till grund för den levande hälsoplanen som gemensamt upprättas och uppdateras när överenskommelse och samsyn nås gällande mål som ska uppfyllas. Den tredje och sista komponenten i personcentrerad vård är dokumentation av patientberättelse och hälsoplan i patientjournalen med syfte att samla informationen och göra den tillgänglig för alla berörda parter (a.a).
5
Bemötande och kommunikation
Patientsäkerhetslagen (2010:659) framhäver att ”vården så långt det är möjligt
ska utformas och genomföras i samråd med patienten samt att patienten ska visas omtanke och respekt” (a.a). En viktig aspekt av detta är att bemötande och
kommunikation mellan sjuksköterska och patient fungerar på ett tillfredsställande sätt (Ivarsson 2015). Första mötet är av stor vikt för att en god kommunikation och relation ska etableras. Sjuksköterskan behöver redan från start vinna patientens förtroende då det i efterhand är svårt att reparera tilliten om första intrycket varit negativt. En för patienten trygg miljö där sjukvårdpersonalens agerande inger förtroende ökar chanserna till att nå de omvårdnadsmål som gemensamt formulerats (a.a).
Joyce Travelbees teori om omvårdnadens mellanmänskliga aspekter
Den amerikanska omvårdnadsteoretikern Joyce Travelbee fokuserar på den mellanmänskliga dimensionen av omvårdnad (Kirkevold 2014). För att förstå innebörden av omvårdnad menar hon att man behöver fördjupa sig i vad som sker i mötet mellan sjuksköterskan och patienten, hur mötet kan upplevas och vilka konsekvenser mötet kan ha för patienten och dennes tillfrisknande. Omvårdnaden uppnår sitt syfte genom att en mellanmänsklig relation etableras. Sjuksköterskan är ytterst ansvarig för att relationen skapas och upprätthålls men relationen kräver också engagemang från patienten. I sin teori presenterar Travelbee fem
interaktionsfaser för att den mellanmänskliga relationen uppnås (a.a).
Den inledande fasen kallar Travelbee det första mötet (Kirkevold 2014). Parterna är ännu främmande för varandra, initialt präglar stereotypa uppfattningar och förväntningar bilden av den andra. I denna fas får sjuksköterskan och patienten ett första intryck av varandra. För att se personen som en unik individ, och komma ur kategoritänkandet, måste sjuksköterskan medvetandegöra sina föreställningar om patienten. Under andra fasen, framväxt av identiteter, blir sjuksköterskans och patientens olika personligheter successivt mer synliga för varandra och ett band mellan dem skapas. Parallellt med denna anknytning får sjuksköterskan perspektiv på patientens upplevelse av sin situation. För att relationen ska utvecklas krävs att sjuksköterskan inte jämför patienten med andra som hen tidigare vårdat. Patienten behöver i sin tur betrakta sjuksköterskan som en individ istället för en roll. Den tredje fasen, empati, mynnar ut i förmågan att förutse den andra partens
handlingar. En förutsättning för att känna empati för varandra menar Travelbee är att sjuksköterskan och patienten delar likartade erfarenheter, således kan
sjuksköterskan inte känna empati för alla patienter hen vårdar. Den egna erfarenheten utgör en begränsning när det kommer till att förstå en annan
människas val och handlingar. Empatifasen övergår i sympatifasen allt eftersom interaktionen fortsätter. Sympatifasen kännetecknas av medkänsla och grundar sig i en önskan hos sjuksköterskan att lindra patientens lidande. Den sista fasen av den mellanmänskliga relationen utgörs av vad Travelbee kallar ömsesidig
förståelse och kontakt. Sjuksköterskan och patienten delar nu samma upplevelse
vilket gör den betydelsefull för dem båda (a.a).
Stigma
Termen stigma myntades redan av antikens greker (Goffman 1972). Tecken ristades eller brändes på kroppen för att påvisa något nedsättande om individens moraliska status. Brännmärket kännetecknade en utstött och föraktad person som andra skulle hålla sig undan från (a.a). Den nutida definitionen av stigma är ett samlingsbegrepp som utgörs av stereotyper, fördomar och diskriminering men
6
innefattar även den stigmatiserades skam, förnedring, ångest och rädsla för negativa konsekvenser från omgivningen (Lundberg 2010). Stigma kan även kan drabba personer eller grupper i den stigmatiserades omgivning, så som
familjemedlemmar och vänner (Goffman 1972).
Erving Goffman (1972) beskriver tre olika typer av stigman. Kroppsliga stigman exempelvis fysiska deformiteter eller smittsamma sjukdomar, karaktärsstigman exempelvis brottslighet, viljesvaghet eller missbruk, och slutligen gruppstigma, exempelvis etnicitet, kön eller klass. Stigmat utgörs inte av den oönskade egenskapen i sig utan är en social konstruktion som skapas i specifika sociala sammanhang (a.a). Strangor och Candal (2000) menar att stigmatisering har sin grund i människans medfödda tendens att undvika faror och riktas således mot individer och grupper som uppfattas utgöra ett hot exempelvis mot egen ekonomi, säkerhet, hälsa, social status eller egna värderingar (a.a).
Jones m.fl. (1984) har utvecklat en modell som beskriver sex dimensioner av stigma som bidrar till omgivningens reaktioner i olika omfattning. Concealability, berör huruvida den stigmatiserande egenskapen är uppfattas av omgivningen eller inte. Course, berör stigmats varighet och förlopp, om den stigmatiserande
egenskapen är tillfällig eller kronisk. Disruptiveness, berör i vilken grad den stigmatiserande egenskapen påverkar interaktion med omgivningen. Aesthetics, berör i vilken grad den stigmatiserande egenskapen framkallar äckel och avsky hos omgivningen. Origin, berör omgivningens syn på uppkomsten av den stigmatiserade egenskapen. Sjukdomar som anses vara självförvållade uppfattas mer negativt av omgivningen. Peril, berör i vilken grad den stigmatiserande egenskapen upplevs hotande eller farlig för omgivningen (a.a).
Mötet mellan den substansberoende patienten och sjukvården
Antaganden som görs om personer med substansberoende är ofta negativa, exempelvis att de saknar inre kontroll, är utåtagerande eller på annat sätt är inkompetenta och odugliga (Goldberg 2005). Dessa antaganden utgör ett hinder i mötet och kan försvåra kommunikationen (a.a). Patienter med
substansbrukssyndrom vittnar om negativa upplevelser i mötet med
sjuksköterskor och annan hälso- och sjukvårdspersonal (Simon m.fl. 2019; St Marie 2014; McCreaddie mfl. 2010; Pauly m.fl. 2015; Monks m.fl. 2012).
Patienten upplever att vården präglas av förutfattade meningar, negativ attityd och att detta påverkar vården som erbjuds (a.a). Om sjuksköterskan och patienten saknar samsyn, hänsyn inte tas till patientens rådande livssituation eller fokus enbart hamnar på beroendet, finns en risk att patienten inte längre vill vara delaktig i vården (Simon m.fl. 2019). Om patienten upplever att hälso-och sjukvårdspersonal saknar kunskaper om beroendet, inte är villiga möta behoven eller om vederbörande känner sig misstrodd kan detta medföra att denne skriver ut sig själv utan att vara färdigbehandlad (a.a). Substansberoende patienter beskriver dessutom att de helt undviker att söka sjukvård relaterat till tidigare dömande och kränkande bemötande (St Marie 2014). Faktorer som patienten ansåg främja vårdrelationen var sjuksköterskans empatiska förmåga, vänliga bemötande och ickedömande förhållningssätt (Simon m.fl. 2019; St Marie 2014)
7
PROBLEMFORMULERING
Omkring en halv miljon svenska invånare uppfyller kriterierna för
substansbrukssyndrom. Drogernas skadeverkningar leder till att dessa individer i stor utsträckning utvecklar psykisk och fysisk ohälsa. Patienter med
substansbrukssyndrom återfinns således inom alla hälso-och sjukvårdens instanser där såväl grundutbildade som specialistutbildade sjuksköterskor arbetar.
Negativa antaganden om personer med substansberoende är vanligt
förekommande. Patienter vittnar om negativa upplevelser i mötet med hälso-och sjukvårdspersonal och menar att förutfattade meningar och negativ attityd präglar vården vilket resulterar i att patienten skriver ut sig i förtid eller helt undviker kontakt med sjukvården. Litteraturen tydliggör att problem uppstår i mötet mellan den substansberoende patienten och hälso-och sjukvården vilket gör att ämnet är angeläget att studera.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien är att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med substansbrukssyndrom inom den somatiska vården.
METOD
En kvalitativ litteraturstudie genomfördes för att svara på syftet. Det innebär att flera olika forskningsresultat metodiskt integrerats utifrån forskningsfrågan (Polit & Beck 2014). Metoder inom det kvalitativa kunskapsparadigmet anses vara av störst värde i sammanhang där subjektiva upplevelser, erfarenheter samt fördjupad förståelse för deltagarnas livsvärld avses att studeras (Friberg 2017). Eftersom det var sjuksköterskors erfarenheter som eftersöktes sammanställdes studier med kvalitativ design.
Litteraturstudien har genomförts på ett strukturerat sätt i enlighet med Fribergs (2017) steg i utformandet av litteraturstudier. Processen inleddes med att identifiera det fenomen som skulle studeras, utifrån fenomenet formulerades ett problem som motiverade genomförandet av litteraturstudien. Likaså formulerades en fråga som var möjlig att besvara. Nästa steg bestod i att identifiera sökord som underlag för att strukturera sökstrategin. Utifrån sökningarna valdes artiklar ut för att relevans- och kvalitetsgranskas och endast de vetenskapliga artiklar som besvarade litteraturstudiens frågeställning inkluderades. Slutligen analyserades materialet och resultatet sammanställdes. Resultatet mynnade ut i en konklusion.
Litteratursökning och databaser
Artikelsökningar genomfördes i de ämnesspecifika databaserna PubMed och CINAHL, vilka har ett medicin- respektive omvårdnadsfokus samt PsychINFO
8
som behandlar vetenskapliga artiklar med inriktning på det psykiatriska området (Willman m.fl. 2016).
För att en litteraturstudie ska vara möjlig att genomföra krävs att publicerad litteratur finns inom valt problemområde (Friberg 2017). Utifrån examensarbetets problemformulering och syfte gjordes ett fåtal testsökningar, så kallade “Quick and Dirty”-sökningar, för att få en överblick på redan publicerat material. Vid datainsamlingen ska ett systematiskt tillvägagångssätt tillämpas vid sökning av artiklar, med sökord som representerar problemområdet som ska studeras (Friberg 2017). Därför användes POR-modellen för att säkerställa att sökningarna skulle generera träffar relevanta för syftet (Willman m.fl. 2016).
Tabell 1. POR-modellen.
Population Område Resultat
Sjuksköterskor verksamma inom somatisk heldygnsvård eller vid akutmottagning Patienter med substansbrukssyndrom Erfarenheter av omvårdnad
Sökorden som användes utgör de bärande begreppen i syftet. I databasen PubMed tillämpades sökord i fritext liksom MeSH-termer. Synonymer till de bärande begreppen adderades utifrån Svensk MeSH (2019). MeSH-termerna som användes var substance-related disorders, nurses, nurse-patient relations samt
qualitative research. Fritextorden som användes var substance-related disorders, substance abuse, substance misuse, substance dependence, substance addiction, illicit drug use, drug abuse, drug misuse, drug dependence, drug addiction, nurse, nurse-patient relations, nurses attitudes, nurses experiences, nurses perceptions, qualitative research, qualitative study, empirical study samt qualitative method. I
databasen CINAHL tillämpades sökord i fritext identiska med PubMed samt MH-termer i CINAHL-heading. MH-MH-termerna som användes var substans use
disorders, nurses, nurse-patient relations, nurse attitudes, qualitative studies.
MH-termerna utökades genom att explode markerades. I databasen PscyhINFO användes sökord i fritext identiska med övriga databaser samt thesaurus.
Thesaurus som tillämpades var substance use disorders, nurses samt qualitative
methods. Även dessa utökades genom att explode markerades.
Trunkering med en asterisk användes för att inkludera sökordets alla ändelser. Testsökningar med och utan trunkering gjordes för att säkerställa ett bredare sökresultat och tillämpades där detta uppnåddes. För att åstadkomma frassökning, dvs. att orden i sökningen uppfattas som en ordföljd istället för enskilda ord, tillämpades citationstecken. Tre sökblock bildades, sjuksköterskans erfarenheter,
patienter med substansbrukssyndrom samt kvalitativ forskning, genom att de
booeliska termerna ”OR” och ”AND” tillämpades. Genom att använda ”OR” mellan varje enskilt sökord inom sökblocket inkluderades alla artiklar som innehöll minst ett av sökorden. Genom att använda ”AND” mellan sökblocken begränsades sökningen till att omfatta artiklar med sökord från samtliga sökblock. Sökningarna redovisas steg för steg i tabell 5, 6 och 7 i bilaga 2.
Inklusionskriterier
För att avgränsa undersökningsområdet formulerades inklusionskriterier. Vetenskapliga artiklar som inkluderades i litteraturstudien skulle finnas
9
engelska. Artiklarna skulle vara av kvalitativ ansats och peer reviewed. Allmänsjuksköterskor verksamma inom somatisk heldygnsvård, eller vid akutmottagning, som hade erfarenhet av vuxna patienter med substansberoende skulle ingå bland studiernas undersökningsdeltagare. Således exkluderades studier som beskrev specialistsjuksköterskors eller enbart patienters erfarenheter liksom artiklar som beskrev andra vårdmiljöer än den somatiska.
Urval
De slutgiltiga sökningarna i PudMed, CINAHL och PsychINFO genererade sammanlagt 138 + 289 + 127 sökträffar (se tabell 2). Samtliga titlar lästes och flera av titlarna var återkommande i de olika databaserna. 17 + 34 + 22 titlar ansågs intressanta och gick därmed vidare till nästa steg i urvalsprocessen. Efter att ha läst abstrakten valdes 11 unika artiklar ut för att läsas i sin helhet. En artikel exkluderades efter detta steg då denna inte ansågs inte besvara litteraturstudiens frågeställning. 10 artiklar relevansgranskades således med stöd av SBU:s (2014:a) mall för bedömning av relevans. Samtliga artiklar ansågs uppfylla kriterierna och kvalitetsgranskades därför med hjälp av SBU:s (2014:b) kvalitetsgranskningsmall. Utifrån kvalitetsgranskningsmallen, bestående av 21 kriterier, värderades
artiklarnas kvalitet till hög, medel eller låg. Artiklar med låg kvalitet avsågs inte inkluderas i examensarbetet. För att bedömas som hög kvalitet bestämdes utöver etiskt resonemang att 14 respektive 12 kriterier skulle uppfyllas för att bedömas till hög och medelhög kvalitet. En artikel ansågs hålla låg kvalitet och föll därmed bort. Totalt inkluderades fem artiklar av hög kvalitet och fyra artiklar av
medelhög kvalitet. Urvalet av artiklar bedrevs initialt av båda författarna separat för att sedan bedömas gemensamt.
Tabell 2 - Urval av artiklar.
Databas Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa fulltext Granskade artiklar Inkluderade artiklar PubMed 138 17 2 2 2* CINAHL 289 34 9 8 8* PsychINFO 127 22 4 4 4*
* Flera av artiklarna återkom i de olika databaserna. Sammanlagt inkluderades 9 unika artiklar.
Manuell sökning
En manuell sökning gjordes efter artikeln Safety, risk, and aggression: Health
professionals' experiences of caring for people affected by methamphetamine when presenting for emergency care då denna ansågs kunna besvara
examensarbetets frågeställning. Artikeln genomgick samma procedur för relevans och kvalitetsgranskning och bedömdes vara av hög kvalitet.
10
Tabell 3 - Manuell sökning.
Sökord Lästa
titlar Lästa abstrakt Lästa fulltext Granskade artiklar Inkluderade artiklar S1 Safety, risk,
and aggression: Health professionals' experiences of caring for people affected by methamphetamine when presenting for emergency care
1 1 1 1 1
Analys
Analysprocessen innebär att artiklarnas resultat sönderdelas för att finna bärande aspekter som har betydelse för syftet (Friberg 2017). Delarna sammanfogas därefter på nytt för att skapa en ny helhet (a.a). Analysen av de tio vetenskapliga artiklarna genomfördes stegvis i enlighet med Fribergs (2017) femstegsanalys. Artiklarna lästes igenom flertalet gånger med fokus på resultatdelen för att få en uppfattning om artiklarnas innehåll. Nyckelfynd i artiklarnas resultat, som beskrev sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med substansbrukssyndrom, identifierades. En schematisk översikt innehållande teman, subteman och citat upprättades för varje artikel. I nästa steg jämfördes artiklarnas resultat avseende likheter och skillnader och innehållet färgkodades. Likheter markerades med en enhetlig färg och sorterades under en gemensam kod vilket mynnade ut i 7 unika koder. De koder som berörde samma ämne bildade slutligen tre olika kategorier. När analysprocessen är färdigställd ska den presenteras på tydligt sätt (Friberg 2017). I tabell 4 presenteras exempel ur analysprocessen.
Tabell 4 - Exempel ur analysprocessen.
Referens Nyckelfynd Kod Kategori
McLaughlin m.fl. 2006
“I think they are very devious, and it doesn't matter how they are going to achieve, they will achieve it… they are very clever and manipulative” Föreställningar om den substansberoende patienten Uppfattningar Usher m.fl. 2017
“Some of them, I think they’d kill you if they got hold of you… you can’t rationalize with them. You can’t ascertain how safe they are because well, we don’t know what’s going on in their head”
Rädsla för hot och våld. Otrygg arbetsmiljö Ortega & Ventura 2013
“The service is not prepared for this, I don’t know if I’m prepared to manage these patients, there is no training” Osäkerhet i mötet med den substansberoende patienten. Brist på kunskap Etiska överväganden
Examensarbetet består av en litteraturstudie med kvalitativ ansats, material har således inhämtats från publicerade kvalitativa artiklar. Samtliga artiklar som inkluderats har genomgått etisk prövning och för etiskt resonemang. Syftet med
11
examensarbetet var att undersöka allmänsjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med substansbrukssyndrom inom den somatiska vården. Personer med substansberoende är en redan utsatt grupp i samhället vilket författarna tagit hänsyn till när materialet presenterats för att inte bidra till ytterligare
stigmatisering. Av samma anledning har endast artiklar som beskriver
allmänsjuksköterskors erfarenhet av vuxna individer med substansbrukssyndrom inkluderats.
RESULTAT
Syftet med examensarbetet var att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med substansbrukssyndrom inom den somatiska vården. Analysen av data resulterade i tre huvudkategorier samt sju underkategorier. Som underlag för resultatet ligger tio vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats mellan åren 2006–2017. En artikel var från Brasilien (Vargas & Luis), en från Chile (Ortega & Ventura), en från Kanada (Pauly m.fl.), en från Australien (Usher m.fl.), två artiklar var från USA (Morgan; Neville m.fl.) och fyra artiklar var från England (McCreaddie m.fl.; McLaughlin m.fl.; Monks m.fl.; Morley m.fl.). Sex av artiklarna var av hög kvalitet och 4 var av medelhög kvalitet. Artiklarna har sin utgångspunkt inom somatisk heldygnsvård eller vid akutmottagning och fokuserar på omhändertagande och omvårdnad av patienter med substansbrukssyndrom ur ett sjuksköterskeperspektiv. Artiklarna som använts finns presenterade i en artikelmatris (se bilaga 3 ). I tabell 5 redovisas i vilka artiklar respektive
huvudkategori återfinns. Vidare presenteras alla artiklar i resultatet i löpande text utan uppdelning.
Tabell 5 – Kategoriöversikt.
Artikel Uppfattningar Otrygg arbetsmiljö Kunskapsbrist
McCreaddie m.fl. 2010 x x McLaughlin m.fl. 2006 x x Monks m.fl. 2012 x x Morgan 2014 x x Morley m.fl. 2015 x x x Neville m.fl. 2014 x x x Ortega & Ventura 2013 x x x Pauly B m.fl. 2015 x
Usher m.fl. 2017 x x Vargas m.fl. 2008 x
Sjuksköterskans uppfattningar om den substansberoende patienten
Majoriteten av sjuksköterskorna uppvisade en negativ attityd gentemot patienter med substansberoende (Neville m.fl. 2014; McLaughlin m.fl. 2006; Vargas m.fl. 2008; Ortega m.fl. 2013; Usher m.fl. 2017) trots kännedom om sjuksköterskans etiska koder och att negativa attityder utgör ett hinder för bedriva personcentrerad vård (Monks m.fl. 2012).
De har sig själv att skylla
Det fanns en utbredd uppfattning om att uppkomsten av tillståndet var
självförvållat och att patienten enbart hade sig själv att skylla då komplikationer till följd av substansbruket uppstod (Vargas m.fl.. 2008; Ortega m.fl. 2013;
12
McCreaddie m.fl. 2010). Sjuksköterskorna menade att sannolikheten för
återhämtning från substansberoendet var låg och att patientens tillstånd var mer eller mindre kroniskt vilket till stor del berodde på patientens brist på vilja och motivation (McLaughlin m.fl. 2006; Vargas m.fl. 2008). Detta ledde till avsaknad av empati och bristande engagemang i att erbjuda substansberoende patienter god omvårdnad (McLaughlin m.fl. 2006). Substansbruk ansågs förenat med stort behov av sjukvårdens insatser, att vårda patienter upprepade gånger för återkommande besvär upplevdes som slöseri sjukvårdens resurser (Neville & Roan 2014). Att vårda patienter med substansberoende saknade mening och de kategoriserades därför till gruppen av patienter som ansågs vara hopplösa fall (Vargas & Luis 2008).
"It can be very frustrating because we see these patients over and over again. We put a lot of time and effort into their care, and they frequently come back in the same situation..." (Neville & Roan,
2014 p. 343)
De tar tid från andra
Sjuksköterskorna menade att patienter med substansberoende tog mycket av deras tid och uppmärksamhet i anspråk, så till vida att andra patienter drabbades
(Neville m.fl. 2014; Morley m.fl. 2014). Sjuksköterskorna beskrev hur de känt sig tvungna att ta itu med den substansberoende patientens önskemål först, för att upprätthålla lugnet på avdelningen, trots att de gjort bedömningen att en annan patient haft ett större vårdbehov i stunden (Morgan 2014). Substansberoende patienter ansågs heller inte arbeta mot återhämtning, att de därför ockuperade värdefulla sjukhussängar i onödan (Morley m.fl. 2014) och tog upp en plats för patienter som ville bli friska (Pauly m.fl. 2015). En del sjuksköterskor beskrev att de aktivt valde bort att vara omvårdnadsansvariga för patienter med
substansberoende om det var möjligt (McLaughlin m.fl. 2006). Detta då det fanns en uppfattning att dessa patienter tenderar att öka sjuksköterskornas arbetsbörda på grund av de komplexa behoven som förelåg (a.a). I ett försök att minska
arbetsbördan hölls en medveten distans till patienten (Ortega & Ventura 2013). En annan aspekt, som gjorde att sjuksköterskorna valde att minimera tiden
tillsammans med patienten, var att de upplevde att mötet var känslomässigt laddat och ömsesidigt färgat av dålig tillit vilket för sjuksköterskorna innebar en stor påfrestning (Monks m.fl. 2012).
"I would prefer to run a mile, they´re not exactly the typ of patient you would want to accept onto your list, because generally speaking there is a perception that there is going to be a lot of hard work with them..." (McLaughlin m.fl., 2006 p. 648)
De är svåra att hantera
Förutom föreställningen om att substansberoende patienters tillstånd var självförvållat, att vårdandet saknade mening samt att de upptog värdefull tid, grundade sig sjuksköterskornas negativa attityder i upplevelser av att patienterna var svåra att hantera och de påverkade arbetsmiljön i negativ bemärkelse (Ortega & Ventura 2013). Patienter med substansberoende tillskrevs egenskaper som svåra att samarbeta med, krävande, intoleranta, manipulerande, opålitliga, ohygieniska, agiterade och utåtagerande (Neville m.fl. 2014; McLaughlin m.fl. 2006; Monks m.fl. 2012; Morgan 2014; Morley m.fl. 2014). Dessa egenskaper bidrog till att sjuksköterskan kände ett bristande tålamod gentemot patienten men
13
också ett ständigt behov av att vara på sin vakt (Neville & Roan 2104). Enligt en del sjuksköterskor förklarade och rättfärdigade ett bristfälligt samarbete mellan sjuksköterskan och patienten av patientens negativa egenskaper (Monks m.fl. 2012).Ett bristfälligt samarbete visade sig även kunna härledas från att sjuksköterskans uppfattning av god omvårdnad inte verkade leva upp till patientens förväntningar vilket skapade sämre förutsättning för en god vårdrelation (McCreaddie m.fl. 2010).
“I think they are very devious, and it doesn't matter how they are going to achieve, they will achieve it… they are very clever and manipulative” (McLaughlin m.fl. 2006 p.684)
De är bara ute efter läkemedel
En av sjuksköterskornas största utmaningar med att vårda substansberoende patienter bestod i att administrera läkemedel (Morgan 2014; Morley m.fl. 2014; McCreaddie m.fl. 2010). Sjuksköterskorna upplevde att patienterna hade hög toleransnivå och var svåra att smärtlindra trots stora mängder analgetika (a.a) Det fanns en oro inför att administrera höga doser läkemedel och på så och sätt utsätta patienten för fara. Dessutom fanns en rädsla för rättsliga konsekvenser och att den egna legitimationen äventyrades (Morgan 2014). En del sjuksköterskorna var helt emot att administrera narkotiska preparat till patienter med substansberoende då de inte ville bidra till patientens beroende (Morley m.fl. 2014).
Enligt sjuksköterskorna visade patienterna inget intresse för andra delar av sin vård utan fokuserade enbart på smärta och smärtlindrande läkemedel (Morgan 2014; Morley m.fl. 2014). De ansågs även vara svåra att motivera till alternativa behandlingsmetoder (a.a). Sjuksköterskorna menade att substansberoende
patienter tenderar att simulera och överdriva genom att visa symtom på outhärdlig smärta när sjuksköterskan var i närheten och kunde observera patienten (Morgan 2014). Detta tolkades som försök att manipulera sjuksköterskan till att
administrera mer läkemedel (a.a) och tenderade att minska patientens trovärdighet gällande den faktiska smärtupplevelsen (Morley m.fl. 2014).
Vidare beskrevs att substansberoende patienter upplevdes krävande, var svåra att tillfredsställa, att de ofta efterfrågade mer analgetika utöver det som ansvarig läkare ordinerat (Morgan 2014) samt begärde specifika läkemedelspreparat i specifika doser (Morley m.fl. 2014). Sjuksköterskorna medgav att de ibland hanterade situationen genom att kontakta läkare för att be om utökade ordinationer trots att deras uppfattning var att patienten inte var i behov av ytterligare smärtlindring (Morgan 2014). Andra aspekter som gjorde att
läkemedelsadministrering upplevdes påfrestande var patientens misstänksamhet mot att sjuksköterskan gav rätt mängd läkemedel samt risken för verbala hot och utåtagerande beteende i samband med att patienten nekades läkemedel (Morley m.fl. 2014). Sjuksköterskorna beskrev att patientens personliga egenskaper och störande beteende utgjorde ett hinder för att behandla patientens smärta på ett adekvat sätt (a.a).
“Just give me the pills” and that kind of approach. They have very low tolerance for pain. They get very upset if you want to even approach them with something different” (Morgan 2014 p.169)
14
Ett annat synsätt
En del sjuksköterskor hade en annan uppfattning och attityd till patienter med substansberoende (Pauly m.fl. 2015). De menade att substansberoendet inte är självförvållat utan en sjukdom som kan drabba vem som helst. De ansåg i motsats till majoriteten att individen inte kan lastas för sitt beroende utan att detta snarare är ett resultat av livsförhållanden, social positionering och andra omständigheter som individen haft liten möjlighet att påverka. Sjuksköterskorna var av
uppfattningen att substansberoende patienter fattar beslut och vidtar åtgärder inom de begränsade möjligheter deras liv erbjuder. Till skillnad från majoriteten ansåg de att det var viktigt och meningsfullt att erbjuda god omvårdnad till patienter som marginaliseras av substansberoende, fattigdom och hemlöshet (a.a). Trots att substansberoende patienter uppfattades som en potentiell säkerhetsrisk fanns en vilja hos sjuksköterskorna att erbjuda patienten en kvalificerad vård (Neville & Roan 2014). Sjuksköterskorna sade sig ha en stark yrkesmässig moral som drev dem till att göra det bästa för varje enskild patient (a.a).
Sjuksköterskor med egen erfarenhet av substansberoende, eller hos en anhörig, visade en djupare förståelse för komplexiteten och behovet av personcentrerad vård (Monks m.fl. 2012). Erfarenheterna bidrog enligt sjuksköterskorna till deras icke-dömande förhållningssätt gentemot substansberoende patienter (a.a). De ansåg att patienterna hade behov utöver de kroppsliga och att medvetenhet kring dessa möjliggjorde samarbete mellan patienten och sjuksköterskan liksom att vården kunde anpassas efter individen (Morley m.fl. 2014). Sjuksköterskorna konstaterade att den substansberoende patientens behov skiljer sig från andra patienter de vårdar men även att var och en av dem är individer som behöver behandlas holistiskt och personcentrerat (Morley m.fl. 2014). Svårigheter att se individen bakom substansbruket bidrog till att de individuella behoven lätt förbisågs (Monks m.fl. 2012).
”But when you work here, you know, and you start to understand the nature of addiction, and how it can really happen to anyone and how it does take over someone’s life, and it’s just that different perspective of when you know the disease process, you know. And, no, it doesn’t make it right or good but if you have that, if your educated and aware of how it happens and why it happens, you know, it’s you know, you don’t blame the person or finger point label, you know” (Pauly m.fl. 2015 p.130)
Sjuksköterskorna upplevde det särskilt utmanande att vårda substansberoende patienter med smärta (Morley m.fl. 2014). De menade att det fanns en obalans i maktförhållandet mellan sjukvårdspersonalen och patienten vilket kunde vara en förklaring till att patienterna ibland uppvisade oönskade beteenden så som verbala hot och aggressivitet i samband med läkemedelsadministrering. Sjuksköterskorna poängterade vikten av att behandlingen i varje enskilt fall skräddarsys (Morley m.fl. 2014).
Otrygg arbetsmiljö
Patienter med substansberoende upplevdes av sjuksköterskorna som labila, oförutsägbara, aggressiva och hotfulla (Neville m.fl. 2014; Morley m.fl. 2014) vilket ledde till att interaktioner med dessa patienter medvetet minimerades (Neville & Roan 2014). Sjuksköterskorna uttryckte rädsla för plötsliga utbrott och kände därför behov av att skydda sig själva från både fysisk och psykisk skada
15
(Neville m.fl. 2014; Usher m.fl. 2017). Patienternas stridslystna och utåtagerande beteende skapade en känsla hos sjuksköterskorna att de ständigt behövde vara på sin vakt och ha en beredskap för att ta sig ur hotfulla situationer (Usher m.fl. 2017; Ortega m.fl. 2013). De beskrev att substansberoende patienter kunde uppvisa oöverträffad styrka, aggressivitet, paranoia och utåtagerande beteende i samband med ett pågående rus vilket uppfattades som hotfullt av sjuksköterskorna (Usher m.fl. 2017). De menade att dessa beteenden snabbt kunde eskalera och äventyra såväl sjukvårdpersonalens som medpatienternas säkerhet. Känslan av att patienterna var helt oresonabla i kombination med att de inte visste vad som föregick i patientens tankar ledde till att sjuksköterskorna hade svårt att bedöma situationens allvarlighetsgrad. De beskrev incidenter så traumatiska att de upplevt fara för sitt eget liv (a.a). Sjuksköterskorna menade dessutom som att patienterna medvetet provocerade sjukvårdpersonalen för att skapa konflikter (Usher m.fl. 2017). Sjuksköterskorna försökte å andra sidan aktivt undvika konflikter och förebygga att situationer eskalerade utom kontroll (a.a). Trots detta förekom det situationer då stora mängder sederande läkemedel, fasthållning eller inlåsning av patienten blev aktuell för att upprätthålla personal och medpatienters säkerhet (Usher m.fl. 2017; Ortega m.fl. 2013). Vanligtvis krävde dessa situationer att polis och väktare involverades (Usher m.fl. 2017).
”It wasn't a human. He (patient) would have killed me…he went berserk. Trashed the ED. They got him over to the seclusion room…It wasn't a human. I was terrified…I've never seen this amount of medication ever used and I was absolutely packing it, but this fellow had no ill effects…just imagine what he would have done if he had have got someone, got hold of me…they had the police there and they had security on him all night”(Usher m.fl. 2017
p.441)
Sjuksköterskorna ansåg att hot och våld påverkade arbetsmiljö på ett negativt sätt men medgav samtidigt att de fanns brister i avvikelsehanteringen, framförallt då det rörde sig om verbala hot, som gjorde att sjukhusledningen inte hade full kännedom problematiken (Usher m.fl. 2017).
Kunskapsbrist
Sjuksköterskorna påtalade att det krävdes en gedigen kunskapsbas att utgå ifrån vid omvårdnad av patienter med substansberoende (Neville & Roan 2014). Upplevelsen var att det saknades kunskap inom organisationen liksom hos den enskilda sjuksköterskan (Ortega & Ventura 2013) och att det därmed fanns ett behov av både utbildning och stöd från instanser med specialistkompetens av att vårda dessa patienter (Neville & Roan 2014). Brist på kunskap bidrog till att sjuksköterskorna kände sig oförberedda och osäkra inför att vårda patienter med substansberoende (a.a).
Det saknas organisatoriska förutsättningar
Organisationen beskrevs som oförberedd att behandla patienter med
substansberoende vilket ledde till att sjuksköterskorna upplevde sig utlämnade och de saknade adekvat omvårdnadshandledning (Ortega & Ventura 2013).
Sjuksköterskorna uttryckte ett behov av att införa strukturerade behandlingsrutiner för omhändertagandet liksom anpassade salar för omvårdnad och behandling då den somatiskt sjuke patienten även hade ett substansberoende (a.a).
16
betonade korta vårdtider, snabb återhämtning och utskrivning inte var applicerbar på dessa patienter och försvårade omvårdnaden (Morley m.fl. 2014). De menade även att ekonomiska besparingar inom organisationen ledde till mindre tid för undervisning och professionell utveckling (a.a).
”The service is not prepared for this; I don’t know If I’m prepared
to manage these patients; there is no training” (Ortega & Ventura
2013 p.1382)
Det saknas kunskap hos den enskilde sjuksköterskan
Det fanns en utbredd uppfattning att brist på kunskap påverkar sjuksköterskornas förmåga att ge god omvårdnad till substansberoende patienter (Morgan 2014; Monks m.fl. 2012; McLaughlin m.fl. 2006; McCreaddie m.fl. 2010).
Sjuksköterskorna menade att kunskapsbrist förelåg hos dem själva men även hos kollegor inom andra yrkeskategorier (Morgan 2014). De ansåg sig ha goda kunskaper gällande fysiska komplikationer till följd av substansbruket så som sepsis eller djup ventrombos. Däremot saknade sjuksköterskorna kunskaper om hur omvårdnad och övervakning skulle utformas för att förebygga komplikationer specifika för substansberoendet, så som abstinens eller utsättningssymtom. Hos sjuksköterskorna förelåg även brist på kunskap gällande substansberoendets uppkomst vilket kunde kopplades till en motvillighet att resonera och diskutera patientens specifika omvårdnadsbehov. Denna motvillighet ansågs vara en orsak till att omvårdnadsprocessen inte fullföljdes eller bearbetades i sin helhet och därmed en förklaring till att adekvat omvårdnad uteblev (a.a) Trots insikt i att patienternas omvårdnadsbehov inte blev tillgodosedda fanns en ovilja bland sjuksköterskorna att införskaffa sig mer kunskap (McLaughlin m.fl. 2006). Mer kunskap inom området skulleleda till att de mer kompetenta sjuksköterskorna skulle få utökat ansvarar för patienter med substansberoende, vilket de inte var intresserade av (a.a).
Förutom teoretisk kunskap om patienter med substansberoende spelade även graden av yrkesmässig erfarenhet en betydande roll (Morgan 2014).
Sjuksköterskor med mer erfarenhet hade lättare att bemöta patienter med
substansberoende och visade större tålamod liksom förståelse för patienternas sätt att uttrycka behov (a.a). Att erfarenheten spelar roll visade sig även vid
hanteringen av smärtstillande läkemedel (Morley m.fl. 2014). Sjuksköterskorna med mindre yrkeslivserfarenhet kände sig obekväma med att administrera stora mängder smärtstillande läkemedel vilket kunde bli aktuellt relaterat till den ökade toleransnivå som ofta förelåg hos patienterna med substansbrukssyndrom (a.a).
“Experience is quite valuable in acquiring the confidence to give them quite high doses of opiate drugs because some people, particularly junior member staff, fell quite uncomfortable about that” (Morley m.fl. 2014 p.706)
DISKUSSION
Diskussionen presenteras i två delar. En metoddiskussion, där styrkor och svagheter i litteraturstudiens metod diskuteras och analyseras, samt en resultatdiskussion utifrån fynden som framkommit i resultatdelen.
17
Metoddiskussion
Forskningsresultat ur kvalitativa studier genererar inte likvärdig generaliserbarhet som kvantitativa utan anses mer bundna till kontext (Friberg 2017). Tre av
artiklarna som inkluderades i litteraturstudien bestod av ett lågt antal informanter (se artikelmatris, bilaga 3). Lågt deltagarantal i empiriska studier bidrar till att överförbarhet till andra kontexter försvåras (Willman m.fl. 2016). Genom att sammanställa forskningsresultat i en litteraturstudie ökar det sammantagna deltagarantalet och därmed även resultatets överförbarhet. Vetenskapliga artiklar från västvärlden inkluderades i litteraturstudien. Trots att informanterna
härstammar från olika länder framkom liknande erfarenheter vilket stärker trovärdigheten och att resultatet är överförbart på sjuksköterskor verksamma i Sverige liksom övriga västvärlden.
Litteraturstudiens frågeställning hade likaväl kunnat besvarats genom en empirisk studie, exempelvis i form av en intervjustudie med sjuksköterskor verksamma inom somatisk vård med erfarenhet av patienter med samsjuklighet mellan substansberoende- och somatisk sjukdom. En sådan intervjustudie hade kunnat bidra till ökad förståelse för de utmaningar sjuksköterskor i Sverige står inför och således vilka behov som föreligger. Med tanke på den begränsade tid som var avsatt för examensarbetet ansågs en litteraturstudie vara en bättre lämpad metod. Av samma anledning ansågs en systematisk litteraturstudie inte vara genomförbar. En systematisk litteraturstudie innebär en heltäckande översikt där alla
forskningsbevis relevanta för frågeställningen analyseras, sammanvägs och integreras (Friberg 2017) vilket inte tidsramen tillät.
Litteratursökning och databaser
Sökningar gjordes i tre databaser, PubMed, CINAHL och PsychINFO, eftersom dessa databaser är områdesspecifika och innehåller publikationer inom
ämnesområdena medicin, omvårdnad och psykiatri. Sökningar i flera databaser höjer litteraturstudiens trovärdighet eftersom chansen att hitta relevanta artiklar ökar (Henricson 2017). Hade färre databaser använts finns en risk att en del av studierna som ligger till grund för examensarbetets resultat aldrig upptäckts vilket skulle påverka dess trovärdighet. Det är av stor vikt att sök-och urvalsprocessen kan följas steg för steg, för att läsaren ska ges möjlighet att värdera de slutsatser som presenteras (Willman m.fl. 2016) samt för litteraturstudiens reproducerbarhet (Henricson 2017). Genom att tillvägagångsättet utförligt beskrivs under
metodavsnittet, samt i separata sökmatriser i bilaga 2, finns anledning att anta att liknande sökresultat skulle genereras om sökningen upprepades vilket stärker litteraturstudiens tillförlitlighet.
POR-modellen tillämpades för att finna bärande begrepp utifrån litteraturstudiens syfte. Då sökstrategin strukturerades visade det sig dock att en artikel som under pilotsökningen verkat intressant för litteraturstudien föll bort då sökordet “health
professionals” ersattes av “nurses”. Dessvärre fanns inte tid att omstrukturera
sökningarna på nytt varför en manuell sökning gjordes. Risken att fler artiklar föll bort efter att sökningarna strukturerats bedöms som låg, då relevanta titlar ur pilotsökningarnas resultat dokumenterades, men kan inte uteslutas.
Inklusionskriterier
En förutsättning för att artiklarna skulle kunna förstås och analyseras var att de publicerats på svenska eller engelska, därför var detta ett av litteraturstudiens
18
inklusionskriterier. Att exkludera artiklar publicerade på andra språk än de som angivits kan ha lett till att relevant litteratur fallit bort vilket kan ha påverkat det slutliga resultatet. Initialt bestämdes även att litteratur förutom att finnas
tillgängligt via Malmö universitets bibliotek, i fulltext, också skulle vara
kostnadsfria att nyttja. Tillräckligt med kostnadsfritt material fanns inte att tillgå varför ett antal artiklar beställdes via biblioteket.
Urval
Litteraturstudiens validitet anger dess giltighet, det vill säga i vilken utsträckning det som avsågs att studera faktiskt studerades (Henricson 2017). Genom hela urvalsprocessen har fokus varit att finna artiklar relevanta för att besvara
examensarbetets syfte. Alla titlar som sökresultaten genererade lästes liksom en mängd abstrakt. 12 artiklar lästes i fulltext varav 10 artiklar slutligen inkluderas. Två studier beskriver både sjuksköterskans och patientens perspektiv, endast sjuksköterskans erfarenheter har presenterats i resultatet. Ett noggrant och
systematiskt sökarbete har bedrivits vilket indikerar ett väl genomtänkt urval och kan ses stärka trovärdigheten. Att inkludera artiklar som initialt inte fanns
tillgängliga via Malmö universitets bibliotek kan även det anses höja trovärdigheten då studiens resultat baseras på fler artiklar.
Samtliga artiklar kvalitetsgranskades av författarna var för sig med hjälp av SBUs granskningsmall för kvalitativa studier. Studier som bedömdes hålla låg kvalitet exkluderades. Att författarna oberoende av varandra kvalitetsgranskar artiklar för att sedan jämföra med varandra ökar litteraturstudiens reliabilitet (Henricson 2017). Ingen av författarna hade vana att relevans eller kvalitetsgranska artiklar vilket kan ha påverkat vilka studier som inkluderats. Författarna höll sig trogna granskningsmallen för öka sannolikheten att artiklarna bedömdes likvärdigt.
Analys
I enlighet med Fribergs (2017) femstegsanalys har artiklarnas resultat analyserats. Analysstrategin ansågs lättförståelig och lämplig för ändamålet. Dock hade en bredare tidsram möjliggjort en mer djupgående analys. Genom att ett resonemang förs kring analysens tillvägagångssätt kan litteraturstudiens tillförlitlighet öka (Willman m.fl. 2016). Artiklarna lästes och analyserades initialt separat för att sedan diskuteras gemensamt i författarparet. Detta förfarande kan anses kvalitetssäkra dataanalysen genom att författarnas respektive tolkning av innehållet jämförs (Henricson 2017). Resultatet kodades gemensamt, för inte riskera att relevant information föll bort, vilket mynnade ut i att huvudkategorier slutligen kunde förstås och formuleras. Vid osäkerhet kring hur texten skulle översättas lästes innehållet åter en gång, för att säkerställa att texten tolkades rätt användes uppslagsverk.
Trovärdighet
Alla informanter som ingick i studierna arbetade inom somatisk heldygnsvård eller vid akutmottagning, tillvägagångssättet vid rekrytering skilde sig dock åt. Vid en del studier tillämpades bekvämlighetsurval vilket kan ha påverkat det resultat som framkom genom att forskaren eventuellt valt ut deltagare som visat särskilt intresse för ämnet. Vid en annan studie inkluderades samtliga
sjuksköterskor som arbetade under dygnets pass vilket torde vara en mer tillförlitlig metod. Samtliga studier som inkluderades i resultatet hade olika författare vilket kan ses som en styrka då en forskares förförståelse från liknade studier kan leda till en viss vinkling av resultatet. Samtidigt finns en risk att
19
forskarna saknade väl underbygg kunskap inom ämnet. Denna eventuella svaghet vägs upp av att samtliga studier kom fram till liknade resultat avseende
sjuksköterskans uppfattningar, sju artiklar gällande kunskapsbrist samt fyra artiklar beträffande otrygg arbetsmiljö vilket talar för att en rättvis skildring av fynden som framkommit.
Genom att forskarna redovisar sina tidigare erfarenheter förväntningar samt tillsammans reflekterar över förförståelsen kan dess effekt på resultatet begränsas (Henricson 2017). Författarna av detta examensarbete har efter bästa förmåga hanterat sin egen förförståelse som består i flerårig klinisk erfarenhet inom somatisk vård, psykiatrisk vård, kriminalvård, men även egna värderingar som berör området som studerats. Författarnas förförståelse har tagits i beaktande och diskuterats fortlöpande under arbetsprocessens gång, dock går det inte att utesluta att förförståelsen påverkat analysen och det slutliga resultatet.
Tiden som var avsatt för examensarbetet har påverkat dess omfattning. Sannolikt hade ett större antal artiklar kunnat inkluderats om mer tid hade lagts på
sökningar. Alla titlar som sökningarna genererade lästes, titlar som inte verkade relevanta för examensarbetet sorterades bort utan att abstraktet lästes vilket kan ha inneburit att relevant litteratur föll bort.
Resultatdiskussion
Examensarbetets syfte var att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med substansbrukssyndrom inom somatisk vård. Under följande avsnitt diskuteras resultatets bärande delar bestående av tre kategorier; Uppfattningar,
otrygg arbetsmiljö och kunskapsbrist. Diskussionen förs utifrån bakgrunden,
tidigare forskning och omvårdnadsteoretisk referensram.
Sjuksköterskans uppfattningar om den substansberoende patienten
I resultatet framkom att sjuksköterskorna generellt hade negativa uppfattningar om patienter med substansberoende (Neville m.fl. 2014; McLaughlin m.fl. 2006; Vargas m.fl. 2008; Ortega m.fl. 2013) och ofta associerade patienterna med social utsatthet (Ortega & Ventura 2013). Erving Goffman (1972) beskriver tre olika typer av stigman varav karaktärstigma, som berör beroende, och gruppstigma som berör klasstillhörighet kan appliceras på patienter med substansberoende
(a.a).Patienter med substansberoende är redan en stigmatiserad grupp i samhället. Sjuksköterskornas egna värderingar och tendens att stereotypt kategorisera patienten bidrar till att patienten även stigmatiseras inom hälso och sjukvården. Detta bekräftas av Grønnstad & Sagvaag (2016) som beskriver att patienter upplevt sig stigmatiserade och diskriminerade vilket visar på att sjuksköterskans agerande får negativa konsekvenser för omvårdnaden.
Sjuksköterskornas negativa attityder visade sig delvis vara grundade i
föreställningar om att substansberoende patienter var svåra att hantera och därmed tog upp värdefull tid (Ortega & Ventura 2103). Sjuksköterskorna menade även bristande samarbete med denna patientgrupp förklarades av patienternas negativa egenskaper (Monks m.fl. 2012). Enligt ICNs etiska kod åligger det sjuksköterskan att tillse att patienten utifrån sina individuella förutsättningar erhåller en jämlik och adekvat omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Genom att
sjuksköterskor hänvisar till att patienters negativa egenskaper utgör ett hinder för gott samarbete frångås inte bara den etiska koden utan även sjuksköterskans kärnkompetens, personcentrerad omvårdnad, som förutsätter patientens
