Examensarbete i socialpsykiatri Malmö universitet 15 hp Hälsa och samhälle Kandidatprogram i socialpsykiatri 205 06 Malmö Juni 2020
Den suicidnära personens
erfarenheter av suicidpreventiv
vård
En systematisk litteraturstudie
om suicid- och suicidprevention
KEVIN JOHNSSON
VIKTOR RINNEBY
ABSTRACT
This is a qualitative literature review of the suicidal person’s experiences of receiving care, discussed from a person-centred perspective. The purpose of this study was to share suicidal people's experiences of suicidal preventive care, in order to gain a deeper insight into the person’s experience of received care. In this literature review, a total of nine articles were analysed and decoded in which several themes were identified. Most prominent of these were our findings that the suicidal person has a great need for empathic response from staff, and that what the person needs help with problems that are not rooted in the person’s suicidal behaviour per se.
Keywords: Søren Kierkegaard; Carl Rogers; suicide-attempt*; suicide survivor*; suicide prevention; person-centred care; lived experience*.
SAMMANFATTNING
Denna studie är en kvalitativ litteraturstudie av suicidnära personers upplevelser av erhållen vård, diskuterat ur ett personcentrerat perspektiv. Syftet med denna studie var att få en inblick i den suicidnära personens upplevelser av erhållen vård, detta, för att få en djupare inblick i hens upplevelse av erhållen vård. I denna litteraturstudie analyserades och avkodades sammanlagt nio artiklar, där flertalet teman identifierades. Mest framträdande av dessa teman var den suicidnära
personens omfattande behov av empatisk respons från personal och det faktum det faktum att hen behöver hjälp med problem som inte är direkt förankrade i hens suicidproblematik per se.
Nyckelord: Søren Kierkegaard; Carl Rogers; självmordsförsök; suicidöverlevare; suicidprevention; personcentrerad vård; egenlevd* erfarenhet*.
ARE YOU FEELING SUICIDAL?
Are you feeling suicidal? Are you afraid that someone close to you is considering suicide? There is help to get!
Below you can find your country’s suicide crisis line: Find your country’s suicide crisis line (click here)
HAR DU SUICIDTANKAR?
Har du tankar på att ta ditt eget liv? Är du orolig för att en närstående har tankar på att ta sitt eget liv? Det finns hjälp att få!
Nedan listas kontaktinformation till några av de krislinjer du kan vänta dig till: Bris - Barnens rätt i samhället: telefon 116 111.
Jourhavande medmänniska: telefon 08-702 16 80. Jourhavande präst: telefon 112.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Bakgrund ... 1
Statistik om suicid ... 1
Suicid som fenomen ... 1
Riskfaktorer ... 3
Psykisk sjukdom eller psykisk störning? ... 3
Depressionsdiagnoser ... 3
Schizofreni ... 4
Bipolär diagnos ... 4
NASP:s riskfaktorer för individer under 20 år ... 5
Ett nationellt handlingsprogram för suicidprevention ... 5
Suicidpreventivt arbete ... 6
Kliniska riktlinjer för utredning och vård av suicidnära patienter ... 6
Reaktioner och upplevelser av suicidpreventiv vård ... 7
Nollvisionen för suicid ... 7
Kritik mot suicidpreventivt arbete idag ... 8
Suicidteorier – Då och nu ... 9
Självmordet (1897)... 9
Shneidmans teori om suicid som flyktbeteende ... 9
The interpersonal-psychological theory of suicide ... 10
Thwarting desorientation theory and suicide ... 11
Three-step theory ... 11
Vikten av att anta ett kritiskt förhållningssätt ... 12
Vår teori – Ett personcentrerat förhållningssätt ... 13
Personcentrerad vård och brukarperspektiv mm ... 14
Personcentrering och samordning brister ... 14
Problemformulering ... 15
Syfte ... 15
Metod ... 15
Inledning ... 15
Inklusions- och exklusionskriterier ... 16
Datainsamling och urval ... 16
Värdering av artiklarnas kvalitet ... 16
Artikelgranskning ... 17
Etiska överväganden ... 17
Analysmetod ... 17
Artikelöversikt ... 18
Positiva upplevelser av erhållen vård ... 21
Närvarande personal ... 21
Empatiskt förhållningssätt ... 22
Negativa upplevelser av erhållen vård ... 22
Frånvarande personal ... 23
Stigmatisering ... 23
Utanför vårdens ramar ... 24
Interpersonella relationer ... 24
Social och samhällelig alienation ... 25
Ekonomiska svårigheter ... 25
Psykiskt lidande och psykisk problematik ... 25
Diskussion ... 26
Positiva och negativa erfarenheter av erhållen vård ... 26
Konstruktiv kritik efter erhållen vård ... 27
Stressfyllda händelser och sårbarhetsfaktorer ... 28
Suicidteorier i relation till vårt resultat ... 29
Suicidpreventivt arbete utifrån personcentrerad teori ... 29
Metoddiskussion och slutsatser ... 30
Källförteckning ... Bilagor...
1
BAKGRUND
Vår kandidatutbildning i Socialpsykiatri vid Malmö Universitet, har hjälpt oss att få upp ögonen för vikten av att lyssna på människor med egenlevd erfarenhet av psykiatrin, men även av vården i stort. Vårt intresse för människors berättelser om egenlevda erfarenheter, ihop med vårt intresse för suicid- och suicidprevention, är själva roten till varför denna uppsats kom att skrivas.
Första kapitlet behandlar statistik och fakta om suicid-, suicidpreventivt arbete och teorier om suicid presenteras. Därefter följer information om hur det suicidpreventiva arbetet ser ut idag och vilka möjligheter och hinder det
suicidpreventiva arbetet står inför. Bakgrunden avslutas med en förklaring av vår teori, följt av problemformulering och syfte.
Statistik om suicid
Världshälsoorganisationen beskriver suicid som ett globalt folkhälsoproblem (WHO 2019) och folkhälsomyndigheten (2020) instämmer ur ett nationellt plan; suicid är ett folkhälsoproblem Sverige. Globalt sett begår 800,000 människor suicid varje år och indikationer pekar på att siffran för årliga suicidförsök är åtminstone tjugo gånger större än det årliga suicidantalet (WHO, 2019).
Suicidstatistiken skiljer sig mellan länder vad gäller antal suicid och det finns flera förklaringsmodeller till varför; en orsak är att det finns stora skillnader i olika länders strategier vad gäller utredning av suicid (Folkhälsomyndigheten 2019a). Förklaringen till dessa skillnader kan man finna både i rådande normer,
exempelvis att suicid fortfarande olagligt i vissa länder i världen, men även i bristen på vetenskapliga metoder för att mäta suicid. WHO (2019) bedömer att enbart ett sextiotal utav världens 195 självständiga stater erbjuder suicidstatistik av god kvalitet. Ojämlikheten inom suicid statistisk världen över innebär att internationella jämförelser kan komma att bli missvisande.
Varje år begår omkring 1500 personer i suicid i Sverige (NASP, 2020). Utöver detta befinner sig cirka 8000 människor inom slutenvården som en konsekvens av ett suicidsförsök eller självskadebeteende. Dessutom är suicid den vanligaste dödsorsaken i Sverige för personer mellan 15–24 år. (NASP, 2020). Enligt Folkhälsomyndigheten (2019) uppger 14% av Sveriges befolkning att de någon gång under sitt liv övervägt att begå suicid, vilket motsvarar omkring 1 432 200 människor.
Från 1980-talet till 2000-talet (NASP, 2020) minskade antalet suicid i Sverige med nära 20%. Idag har denna minskning stagnerat men rör sig fortfarande i en positiv riktning då det generella suicidantalet minskas med 0,4% per år. Trots denna positiva trend är det vissa åldersgrupper som sticker ut i negativ
bemärkelse. Exempelvis ökade antalet suicid i åldrarna 15–24 år med omkring 1% per år mellan åren 1994 och 2018.
Suicid som fenomen
Suicid som fenomen har existerat i alla tider och i alla samhällsklasser (Battin, 2015). Judas tog sitt eget liv av skam (Battin, 2015), Romas Kalanta tog sitt liv i politisk protest (Swain, 2015), Ernest Hemingway tog sitt eget liv på grund av sitt
2
psykiska lidande (Martin, 2006) och Aurelia Brouwer fick av staten assisterad hjälp att ta sitt eget liv på grund av sitt psykiska lidande (Pressly, 1 augusti 2018). En faktor som påverkar suicid är religion, men de religiösa synerna på suicid kan variera. Främst ses suicid som en syndig handling som inte uppmanas oavsett vilken situation personen befinner sig i (Battin, 2015). Inom kristendomen är ett av flera argument för varför suicid är otillåtet baserat på grundsynen att man är skapt av gud och därför inte har rätten att “förstöra” sig själv, alltså på grund av att man är guds skapelse. Denna religiösa syn på suicid delas av de flesta världsreligioner.
Judas var den av Jesus 12 lärjungar som sedan kom till att förråda honom för 30 silvermynt (Battin, 2015). Judas pekade ut Jesus genom en kyss på kinden för de höga prästernas vakter så de kunde arrestera honom för hädelse. Därefter dömdes Jesus snabbt till döden genom korsfästning. När Judas fick reda på vilket straff Jesus hade fått kände han en oerhörd skam för sin roll och begav sig omedelbart till de höga prästerna för att ge tillbaka silvermynten och försöka rädda Jesus liv. När de höga prästerna visade sig vara ointresserade av vad Judas hade att säga kastade han ifrån silvermynten, begav sig hem och hängde sig själv i skam. Synen på suicid har förändrats över åren, världen över. I 1850-talets England kunde man bli nekad en ordentlig begravning om man begick suicid (Battin, 2005) och i Saudiarabien är suicidförsök olagligt och bestraffas med döden (Mishara & Weisstub, 2016). Den konventionella bilden av suicid är dock proklamerat i böcker, media och statliga dokument (se WHO 2017) som en tragisk akt utförd av en psykiskt sjuk människa. Den psykiskt sjuka personen karaktäriseras antingen som morbid, isolerad eller plågad och drivs till suicid av en ”internaliserad plåga” (Marsh, 2013). Att suicid är en konsekvens av psykisk sjukdom är den dominanta synen på suicid inom det professionella fältet idag. I många länder är suicid fortfarande olagligt, till exempel i Saudiarabien och Nigeria (Mishara & Weisstub, 2016) Samtidigt är läkarassisterade suicid lagligt i andra länder som till exempel Nederländerna, Kanada och vissa amerikanska stater, som Kalifornien och Colorado. Läkarassisterade suicid beviljas de personer som på grund av sin fysiska sjukdom eller skada ej orkar med att leva längre (Battin, 2005). Normalt sett kan man få assisterat suicid på grund av plågsam och dödlig fysisk sjukdom. Ett undantag är Aurelia Brouwers som var den första människan att få assisterad hjälp att ta sitt eget liv på grund av sitt psykiska lidande (Pressly 1 augusti, 2018).
Folkhälsomyndigheten (2019a) ser på suicid som ett resultat av att den suicidala personen i fråga ej lyckats hantera rådande påfrestningar och/eller psykiska besvär i hens liv. Detta väljer dem att kalla för psykologiska olycksfall. Med denna syn vill Folkhälsomyndigheten flytta fokus från personen, till miljö och socialt
sammanhang och på så vis avstigmatisera suicid och personen som försöker att ta sitt eget liv. Att se suicid som psykologiska olycksfall är dessutom menat att göra det lättare att lära sig av andra områden som arbetar med att förstå varför olyckor sker och hur man kan utveckla system för att förhindra dem.
Riskfaktorer
Den enskilt största riskfaktorn till suicid och suicidförsök är tidigare suicidförsök. De flesta som tar sina liv eller försöker att ta sina liv har någon gång haft kontakt med hälso- och sjukvården och ungefär en tredjedel av de personer som begår
3
suicid har vid tillfället för suicid haft en pågående kontakt med den psykiatriska vården (Socialstyrelsen, 2020a).
Enligt NASP (2020) har i stort sett alla som begår suicid en underliggande psykisk sjukdom och/eller psykisk störning. Vilket går i linje med
Socialstyrelsens (2020a) syn på att de enskilt starkaste riskfaktorerna för suicid är psykisk sjukdom och/eller störning.
Psykisk sjukdom eller psykisk störning?
Vad är en psykisk sjukdom och vad är en psykisk störning? Enligt American psychiatric association (2013) betecknas i stort sett alla psykiatriska diagnoser som disorders - störningar. Men inom psykiatrin i Sverige används både begreppet sjukdom och begreppet störning när en diagnos ska ställas.
Per-Anders Tengland och Bengt Brülde (2003) menar att det vilar en fundamental problematik i begreppet psykisk sjukdom, detta då sjukdomsbegreppet historiskt sett insinuerat en kroppslig defekt som går att lokalisera. Detta problem har även uppmärksammats av Jan-Otto Ottosson och Hans Ottosson (2007), som menar att vi i det svenska språket helt enkelt bör nöja oss med begreppet psykiska
störningar när vi förklarar psykiatriska tillstånd av olika slag.
APA (2013) erbjuder en vid definition av vad som karakteriserar en psykisk störning. En psykisk störning är ett beteendemässigt mönster vars konsekvenser resulterar i påtagliga funktionshinder. Dessa ska ej kunna härledas till vanliga stressfaktorer och förlust av exempelvis en närstående. Funktionsnedsättningen ska ej enbart ses som ett resultat av sociala avvikelser eller problem att integrera sig i samhället. Den psykiska störningen förklaras genom ett gängse upprättade kriterier för den psykiska störningen i fråga och diagnosen som ställs ska användas i syftet att lättare och bättre kunna behandla den psykiskt störda personen i fråga. Vissa störningar/diagnoser är mer förknippade med suicid än andra, som till exempel depressionsdiagnoser, schizofreni och bipolär diagnos. Depressionsdiagnoser
Dysforiskt syndrom med debut under barndom och tonår, egentlig depression, substans-inducerad depressiv störning och ihållande depression är alla olika depressionsdiagnoser (APA, 2013). De gemensamma faktorerna för alla dessa olika depressionsdiagnoser är närvaron av en ledsen, tom eller irriterad
sinnesstämning, tillsammans med somatiska och kognitiva förändringar som märkbart påverkar personens förmåga till att fungera.
Det som skiljer de olika diagnoserna åt är relaterat till varaktighet, tiden för insjuknande, eller förmodade orsaker till insjuknande (APA, 2013). Att lida utav någon depressionsdiagnos betyder att man är i riskzonen att utveckla ett suicidalt beteende.
Exempel: Författaren och tillika nobelpristagaren Ernest Hemingway hittades död i sitt hem i Idaho, USA. Hemingway, som vid tillfället för sitt suicid led av ett flertal psykiatriska störningar däribland egentlig
depression, hittades död med sitt hagelgevär vid sin sida (Martin, 2006). Roca et al (2019) beskriver depression som huvudporten för suicidalt beteende och menar på att depression är en av de enskilt största riskfaktorerna associerat med suicid. Suicidalt beteende sägs vara resultatet av interaktionen med
4
sårbarhetsfaktorer (sociala, ekonomiska, somatiska och psykiska) och stressfyllda händelser, vilket resulterar i att personen inte kan hantera situationer på ett
lämpligt och effektivt sätt. Detta går hand i hand med Folkhälsomyndighetens (2019a) syn på hur suicid bör ses som psykologiska olycksfall.
Schizofrenidiagnos
Schizofreni är en allvarlig psykisk störning som karaktäriseras av kognitiva, beteendemässiga och emotionella funktionsnedsättningar (APA, 2013). Drygt var tjugonde person med schizofreni begår suicid och ungefär var femte person med schizofreni försöker begå suicid under sin livstid.
Exempel: Ted Gärdestad, en av svensk musikhistorias stora ikoner led av schizofreni och tog sitt liv genom att hoppa framför tåget, 41 år gammal. Ted Gärdestads bror berättar – Ted hörde röster inom sig men han upplevde ändå att de kom från en sann värld omkring sig. Han upplevde det inte som att det var i hans huvud (Aino Oxblod, 21 Juni, 2016)
Bipolär diagnos
Personer som har en bipolär diagnos tillhör den riskgrupp av psykiatriska
diagnoser med högst suicidfrekvens (Rihmer et al., 2015). Av de två typerna som presenteras nedan, är suicid mer vanligt förekommande för personer med bipolär typ II.
Personer med bipolär diagnos löper femton gånger större risk att dö i suicid i jämförelse med den övriga befolkningen. American Psychiatric Association pekar på att så många som en fjärdedel av alla personer som begår suicid kan ha en underliggande bipolär diagnos (APA, 2013) och en forskningsstudie från 2016 (Tondo et al, 2016) visar att 31,1 % av personer med bipolär diagnos någon gång kommer att försöka att ta sitt eget liv.
Det finns två huvudtyper av bipolaritet; Bipolär typ I, Bipolär typ II. Båda typerna karaktäriseras av djupa depressioner (APA, 2013). Det som särskiljer diagnoserna är de maniska respektive det hypomana stadierna. Bipolär typ I karaktäriseras av depressioner och mani och bipolär typ II karaktäriseras av depressioner och hypomani. Det som differentierar mani från hypomani, är att manier har inslag av psykotiska symtom, eller rentav övergår i en psykos (APA 2013)
En möjlig förklaring till varför personer med bipolär typ II oftare dör i suicid än personer med bipolär typ I, kan ha att göra med att de använder sig av dödligare självsvåld (Novick et al., (2010).
Exempel: Kurt Cobain, Förgrundsfiguren i bandet Nirvana hade en bipolär diagnos (Brian Libby, januari 1, 2020). Kurt Cobain hittades 5 april 1994 med ett gevär och ett suicidbrev vid sin sida.
NASP:s riskfaktorer för individer under 20 år
Som tidigare nämnt så är suicid ett växande problem för den yngre befolkningen i Sverige (NASP, 2020).NASP (2020) menar att det i stort fall alltid är en psykisk störning som ligger bakom ett suicidförsök. De, väljer att göra en
underkategorisering av de olika typer av riskfaktorer för individer under 20 år; 1) Individfaktorer; 2) Samhällsfaktorer; 3) Sociala faktorer.
5
1) Till individfaktorer räknas exempelvis drog- och alkoholmissbruk, att ha en låg självkänsla eller att känna ett alltför stort ansvarstagande.
2) Till samhällsfaktorer räknas exempelvis svårigheter att få ett arbete, svårigheter att få en bostad och avsaknad av samhörigheter.
3) Till sociala faktorer räknas mobbning, att ha vänner eller släktingar med psykiska problem och relationsproblem i familjen/otrygg uppväxt.
Då suicidprocessen, alltså från tanke till handling, är betydligt kortare för unga än för vuxna är det ännu viktigare att kunna identifiera diverse riskfaktorer så snabbt som möjligt för att kunna hindra potentiella suicidförsök (NASP 2020).
NASP (2020) utesluter inte att suicid kan vara rationella handlingar men de lägger heller ingen vikt i denna eventuella kategori. Det finns däremot andra som
diskuterar rationella suicid, det vill säga tanken att suicid kan ses som en rationell handling (Kagan, 2012; Lester, 2014).
Ett nationellt handlingsprogram för suicidprevention
Nationellt Centrum för Suicidforskning och Prevention är sedan 1994, statens expertorgan för suicidprevention (NASP, 2019). NASP har stått för det underlag som kom att bli Sveriges nationella handlingsprogram för suicidprevention, som Folkhälsomyndigheten har hand om, samt det underlag som fungerar som
Socialstyrelsens suicidförebyggande arbete på individnivå NASP (2020).
Det nationella handlingsprogrammet vilar på nio rekommenderade strategier för suicidpreventivt arbete på ett nationellt plan (prop. 2007/2008/11). De nio rekommenderade strategierna ska se till:
1) Att förbättra livschanser för mindre gynnade grupper 2) Att minska alkoholkonsumtionen generellt och i högriskgrupper
3) Att minska tillgänglighet till höggradigt dödliga medel för suicid 4) Att börja hantera suicid som psykologiska olycksfall 5) Att tidigt uppmärksamma personer i behov av medicinska, psykologiska och
psykosociala insatser
6) Att sprida kunskap om evidensbaserade metoder för att minska suicid 7) Att öka kunskapen om suicidnära personer hos personal och andra
nyckelpersoner i vården 8) Att införa händelseanalys av Lex Maria-anmälda suicid 9) Att stödja frivilligorganisationer som arbetar suicidpreventivt.
Suicidpreventivt arbete
Center of disease control and prevention (2019) menar att suicidprevention är alla de individuella, relationella, sociala och samhälleliga insatser som syftar till att förebygga suicid.
Till stora delar är det suicidpreventiva arbetet ett primärpreventionsuppdrag, det vill säga, ett arbete runt förebyggande åtgärder för olika riskgrupper, till exempel personer som lider av psykiska besvär och/eller missbruk (Region Skåne, 2018). Dessa åtgärder ligger ofta utanför sjukvården och psykiatrin. Dessa åtgärder är bland annat: socialförsäkring och arbetsmarknadspolitiska åtgärder för att främja befolkningens levnadsvillkor, kompetenshöjning hos personal och andra
nyckelpersoner inom vård och omhändertagandet av personer med suicidrisk för att kunna göra kompetenta riskbedömningar och identifiera suicidtankar.
6
för allmänheten gällande suicid och suicidpreventivt arbete och på flera håll i landet finns det skolbaserade program runt suicid (Region Skåne, 2018) Inom brukar-arbetet i psykiatrin är det i första hand sekundär- och tertiärprevention som är i fokus. Sekundärprevention handlar om att använda sig av förebyggande åtgärder i ett tidigt skede i syfte att förhindra en negativ utveckling av fysiska, psykiska eller sociala besvär samt att förhindra ett återinsjuknande eller ett latent sjukdomstillstånd. Tertiärprevention syftar på att begränsa eller fördröja skador som har uppstått till följd av en allvarlig sjukdom eller skada. Det rådande handlingsprogrammet (Region Skåne, 2018) för suicidprevention i Psykiatri Skåne, gällande från 2018 fram till 2022, har utarbetats utifrån
folkhälsomyndighetens Nationella handlingsprogram för suicidprevention. Detta är en utarbetning som ska ses som specialistpsykiatrins del av regionens
handlingsplan för suicidprevention i Skåne.
Psykiatri Skåne (2018) arbetar efter de nio rekommenderade insatserna som vi tidigare nämnt. Detta, genom att bland annat: (1) tidigt uppmärksamma psykisk ohälsa hos unga, då grundläggande faktorer i människors livsvillkor har en tydlig koppling till suicid, (2) öka uppmärksamhet på alkoholmissbruk, till exempel via screeninginstrument, då det finns en tydlig korrelation mellan alkoholkonsumtion och suicid, (3) ha en säker läkemedelshantering då förgiftning är en vanlig metod för suicid och att minska tillgången till olika medel och metoder för suicid har en samlad positiv effekt, (4) tillsammans med personen arbeta för att stärka dennes förmåga att hantera psykologiska påfrestningar genom evidensbaserad
psykologisk, (5) psykosocial och medicinsk behandling för att på så sätt utveckla personen till självständighet och medvetenhet gällande hens eller vederbörandes möjligheter och resurser att påverka sin situation och sina livsvillkor.
Kliniska riktlinjer för utredning och vård av suicidnära patienter
Svenska Psykiatriska Föreningen (SPF) utarbetade (2013) kliniska riktlinjer för utredning och vård av suicidnära patienter. Begreppet suicidnära innebär att patienter nyligen genomfört ett suicidförsök och/eller att det framgått under samtal med patienter att hen planerar att begå suicid. Det kan dessutom innefatta patienter som sökt vård primärt för andra problem eller sjukdom men där det på grund av omständigheterna bedömts vara en suicidrisk. De olika behandlingarna SPF (2013) rekommenderar för vård av suicidnära patienter sträcker sig från psykofarmakologiska till psykologiska behandlingar, men det kan också, dock mer sällan, förekomma inslag av elektrokonvulsiv behandling och
familjeinterventioner. SPF (2013) rekommenderar att behandling utformas i samråd med patienter eller hennes familj ifrån varje enskild patients unika förutsättningar och behov för bästa möjliga resultat.
SPF (2013) menar att för att Sverige skall kunna utveckla en så god
suicidpreventiv vård som möjligt krävs det förståelse för personens erfarenheter och upplevelser från vårdgivare. Vårdgivare hade i detta sammanhang kunnat definieras som Sveriges sjukvårdssystem. En förutsättning för ett väl fungerande sjukvårdssystem är ett ömsesidigt förtroende mellan befolkningen och vården. Detta menar SPF (2013) inte uppnås till en adekvat nivå. Detta problem är främst inom den psykiatriska omvårdnaden där vårdtagare i större utsträckning inte känner sig hörda av deras vårdgivare.
Reaktioner och upplevelser av suicidpreventiv vård
7
fenomen. I "Suicidförsök” (Wikstrand, 1986) får läsaren ta del av intervjuer med suicidala personer som har egenupplevda erfarenheter av den somatiska
akutvården. Informanterna delar sin syn på den somatiska- och psykiatriska akutvården, såväl som eventuellt uppföljande vård. Av de 115 informanterna ställde sig 43% negativa till erhållen vård, 34% ställde sig positiva till erhållen vård, 17% ställde sig likgiltiga till erhållen vård och 6% var ambivalenta inför erhållen vård.
Under intervjuerna har informanterna konsulterats om förslag om förändringar av erhållen vård. Ett förslag till åtgärd var att vårdpersonal ska lära sig inducera en trygghetskänsla till de suicidnära personerna. Denna önskan om att känna trygghet till personal var densamma för de personer som upplevt denna trygghet, såväl som för de personer som inte gjort det. De personer som inte upplevt denna trygghet till personal har istället ansett sig vara i underläge, nedvärderade eller känt sig vara i vägen. Informanterna uttryckte även en önskan om att det skulle finnas personal att prata med (Wikstrand, 1986).
Resultatet av en litteraturstudie om suicidnära personers erfarenheter av
suicidförsök, publicerad drygt trettio år senare (Berglund et al, 2016) har slående likheter med Wikstrands (1986) fynd gällande suicidnära personers behov och önskemål av erhållen vård. Studien visar bland annat på att den suicidnära personen behöver någon att prata med, behöver känna trygghet och att
vårdpersonalens attityder präglar den suicidnära personens upplevelse av erhållen vård. Likheterna i de båda studiernas resultat pekar på att Wikstrands (1986) fynd om suicidnära personers upplevelser av vården är, trots sin ålder, högst aktuella än idag.
De suicidnära personerna uttryckte även en gängse utomvårdliga stressorer som de ansåg fungerade som katalysatorer, bland annat problem i interpersonella relationer (Wikstrand, 1986; Berglund et al, 2016)
Nollvisionen - Suicidpreventivt arbetes mål
Sverige har sedan 2008 haft en nollvision för suicid. I propositionen
2007/2008/110 “En förnyad folkhälsopolitik” uttryckte regeringen att ingen ska behöva hamna i en så utsatt situation att den enda utvägen upplevs vara suicid (Folkhälsomyndigheten, 2019a). Denna utarbetades i likhet med nollvisionen som funnits sedan 1997 gällande trafikolyckor. Nollvisionen för suicid har stött på kritik då de finns de som anser att en nollvision kan komma i konflikt med individens rätt till självbestämmande. (Mind, u.å)
Det finns andra som menar på att nollvisionen bör betraktas som ett
inriktningsmål för suicidpreventivt arbete som följaktligen kan skapa ett flertal positiva aktiviteter inom det suicidpreventiva arbetet. Till exempel kan
nollvisionen ge en välbehövd signal av hopp för individer som kan känt sig bortglömda av politiker och sjukvården (Wasserman et al, 19 Maj 2009). De menar att denna signal av hopp är av stor vikt inom suicidpreventivt arbete. I samband med nollvisionen har dessutom en samhällelig medvetenhet kring riskgrupper och olika riskfaktorer ökat, vilket i sin tur har, bidragit till mer effektiva säkerhetshöjande åtgärder på alla nivåer.
Men nollvisionen av suicid har stött på kritik från egna led. I en intervjustudie med tolv psykiatriker (Karlsson, 2018) riktades kritik mot det normativa anspråk som visionen tar sin ansats i och frågor väcktes även om huruvida en nollvision av
8
suicid är naiv eller om den till och med kan medföra negativa konsekvenser. Robert D. Goldney och David J. Castle (2018) är än mer svidande i sin kritik då de jämför nollvisionen för suicid [Zero Suicide] med billigt vin i flaskor
etiketterade som Champagne; “Kom ihåg, om det verkar för bra för att vara sant, så är det antagligen det.” (s.671). Dessutom menar de, att en nollvision riskerar att medföra skuld- och skamkänslor för de personer som på ett eller annat sätt redan dött i suicid; det vill säga att nollvisionen i sin ansats ingjuter skuld- och skamkänslor för närstående, vårdpersonal, men inte minst för suicidöverlevarna själva.
Kritik mot suicidpreventivt arbete idag
De huvudsakliga orsakerna till suicid är en pågående och omdebatterad fråga inom vetenskapen såväl som inom offentliga medier (Karlson et al, 2018) Det finns de som ställer sig kritiska till hur det suicidpreventiva arbetet ser ut idag. Saxby och William Pridmore (2019) menar att det helt enkelt inte finns tillräckligt med kunskap om suicid, vilket bland annat leder till orealistiska förväntningar och felaktiga slutledningar stort även leder till ineffektivt suicidpreventivt arbete. Shahtahmasebi (2013) menar att det råder politisk partiskhet i forskningsleden, där psykologin idag har förtur och ifrågasätter om man verkligen kan säga att depression i sig orsakar suicid.
Forskningen är bristfällig i området personcentrerad vård för suicid (Foster, 2015). I Schizophrenia and bipolar disorder: No recovery without suicide prevention argumenteras det för att personcentrerad suicidpreventiv vård
negligerats som forskningsgren och att eftersom personcentrerad vård bevisligen ger goda resultat för psykisk ohälsa i stort, finns det enligt Foster (2015) goda skäl för att forska i ämnet.
Suicidnära personers subjektiva upplevelser är fenomen som ofta går obemärkta förbi (Schechter et al, 2016) samtidigt som dessa upplevelser innehåller ovärderlig kunskap för ett välfungerande och proaktivt suicidpreventivt arbete. Vårdpersonal talar ofta i termer av symtom, ångest, depression, suicidtankar etc. Att prata om och känna till sina symtom är obevekligen ett viktigt inslag i det terapeutiska rummet. Samtidigt kan symtombilden vara det enda som lyfts i det terapeutiska rummet och det enda som den suicidnära personen i fråga hör talas om. Schechter et al (2016) rekommenderar att vårdpersonal försöker att engagera och integrera den suicidnära personen i behandlingsprocessen för att bättre förstå de känslor som föranlett hens suicidala beteenden.
Suicidteorier – då och nu
Det finns en rad suicidteorier som har presenterats genom åren. Den mest prominenta och förfadern till samtliga är sociologen Emilé Durkheim med sin teori om Självmord från 1897. En annan förgrundsfigur, är psykologen Edwin Shneidman men sin teori om suicid som flyktbeteende (Gunn & Lester, 2014) Efter Durkheim kom flertalet sociologer med sina suicidteorier och efter
Shneidman kom flertalet psykologer med sina bidrag om suicidteori. I modern tid är den mest inflytelserika av dessa Thomas Joiners Interpersonal-psychological theory of suicide från 2005 (Gunn & Lester, 2014). I detta kapitel lyfts även en mindre erkänd teori - Raoul Narolls Thwarting theory and suicide från 1963 och 1965 (Gunn & Lester, 2014) samt en teori som på senare år fått genomslag -
9
Självmordet (1897)
Man kan inte med gott samvete ta upp några suicidteorier utan att nämna Självmordet (1897) författad av Emile Durkheim, då detta är ett klassiskt verk som har påverkat det makroperspektiv som Världshälsoorganisationen har på suicid och suicidprevention idag. Durkheim undersökte statistiska skillnader i suicid mellan katoliker och protestanter. Durkheim kom till insikten att protestanter i högre utsträckning tog sina liv i jämförelse med katoliker. Han pekade bland annat på att anledningen till detta var att katoliker levde under en strängare samhällelig kontroll än vad protestanter gjorde. Kortfattat kallade Durkheim katolikers suicid för altruistiska självmord och protestanters suicid för egoistiska självmord.
Durkheim menade att i samhällen där dess medlemmar hade hög eller låg grad av hållbara, stabila relationer och gemensamma mål (social integrering) skulle fallen av suicidbeteendet av medlemmarna öka (Gunn & Lester, 2014). Durkheim (1986) berättar om det egoistiska självmordet, en typ av suicid, som han menade inträffar när en person tar sitt eget liv och på grund av att denna person är
exkluderad från samhället. Durkheim menade att denna typ av suicid försegick i samhällen med låg integrering. Verkan av denna exkludering resulterar i att personen ej känner mening, med andra ord - saknar ett altruistiskt sammanhang. Vidare beskriver Durkheim det han kallar det altruistiska självmordet, där den samhälleliga orsaken är när en person ej kan skilja sig själv från sitt sociala sammanhang, alltså i samhällen med hög integrering. Verkan av detta är, att personen tar sitt liv för att gynna detta sociala sammanhang.
Shneidmans teori om suicid som flyktbeteende
Gunn och Lester (2014) kritiserar Durkheims teorier då dess statistiska analys var naiv om man jämför med dagens standard och att den helt saknar en
operationalisering av de teoretiska koncept som presenteras. Dock är det viktigt att lyfta fram Durkheims påverkan på sociologer som har betraktat problemet med suicid idag. Detta illustreras av graden till vilken efterföljande sociologiska tankar om suicid har dominerats av hans teorier. Nästan varje nytt bidrag har på något sätt försökt att förtydliga, utveckla eller modifiera någon del av Durkheims teori. Många av dagens suicidteorier har också funnit inspiration i Edwin Shneidmans och hans kollegors teorier om suicid som flyktbeteenden (Gunn & Lester, 2014). Shneidman (1995) teori grundar sig i tron att personer väljer att ta sina liv för att bli kvitt sin, vad han kallar, psychache. Psychache, menar Shneidman, är ett outhärdligt psykologiskt lidande och om en persons psychache är oupplöst, så kan detta resultera i suicid. Vidare förklarar Shneidman, att det i varje suicid- och suicidförsök förekommer psychache i den suicidnära personen.
Gunn och Lester (2014) anser att styrkan i Shneidmans teori ligger i att den ringar in och förklarar varför vissa personer försöker att ta sitt liv, medan andra inte gör det - nämligen på grund av psychache, det psykologiskt outhärdliga lidandet. Samtidigt som det är svårt att motsätta sig att detta är fallet, så säger teorin mer om vad som föranleder suicidala beteende, snarare än något om suicidala beteenden själva (Gunn & Lester, 2014).
The interpersonal-psychological theory of suicide En av de idag mest inflytelserika teorierna om suicid inom psykologin kallas
Interpersonal-psychological theory of suicide (Gunn & Lester, 2014). Teorin framlades för första gången av Thomas Joiner i Why people die by suicide?
10
(2005). Joiner menar att död genom suicid är långt mycket svårare att förstå sig på än exempelvis död genom blixtnedslag. Vi vet varför man dör av blixten och hur man bäst undviker den, på så sätt kan vi förhindra detta från att hända; vi stannar inne när vi hör åskan komma. Men varför människor dör i suicid är svårare att förstå sig på och således är även suicid svårare att förhindra. Joiner (2005) menar att vi först kan förhindra död i suicid i lika hög utsträckning som död i
blixtnedslag, genom att få ökad förståelse för hur och varför människor dör i suicid.
Joiner (2005) gör en distinktion mellan vad han menar är lågrisksuicidförsök och högrisksuicidförsök. Distinktionen han gör är den att de som tillhör
lågriskgruppen ej har varit under inflytande att deras suicidförsök skulle resultera i döden, i kontrast till högriskgruppen, som Joiner menade var under inflytandet att deras suicidförsök skulle resultera i döden.
Joiner lägger fram sin förklaringsmodell till varför människor dör i suicid som en trestegsmodell (Joiner, 2015). Två av dessa - (1) Thwarted belonging och (2) Percieved burdensomeness, förligger suicidtankar och lågriskbeteenden, exempelvis självskadebeteenden. Thwarted belonging och Perceived burdensomeness beskrivs av Joiner (2015) som en form av interpersonella konstruktioner. För att någon ska dö i suicid, menar Joiner (2015) att följande tre variabler måste föreligga: (1) Thwarted belonging, (2) Perceived burdensomeness och (3) the acquired capability for suicide.
Thwarted belonging - Förvriden tillhörighet - innehåller känslan av socialt utanförskap, av alienation, bristande interpersonella relationer samt en tro på att en har nästintill, eller total avsaknad av stöd (Gunn & Lester, 2014)
Perceived burdensomeness - Känslan av att vara en last, eller mer explicit, känslan av att man är en last för sina nära och kära eller samhället i stort. Denna känsla, menar Joiner (Gunn & Lester, 2014), går hand i hand med den suicidnära personens trosföreställning om att hens död skulle fungerar som en lättnat för hens nära och kära, eller samhället i stort.
När både thwarted belonging och perceived burdensomeness föreligger, så kan som sagt exempelvis självskadebeteenden förekomma (Gunn och Lester, 2014), men inte suicid eller suicidförsök. För detta behövs då the acquired capability for suicide - den förvärvade förmågan att ta sitt liv. Om man har denna förvärvade förmåga, kan man överkomma det som separerar lågriskgruppen från
högriskgruppen, nämligen rädslan för smärta och rädslan för döden. Joiner (2015) menar att hans teori kan förklara samtliga nära döden och dödliga utgångar av suicidförsök.
Thwarting disorientation theory and suicide theory
En annan plausibel teori menar Gunn och Lester (2014), är Raoul Narolls Thwarting disorientation theory and suicide, som tar sin ansats i att suicidnära personer mest sannolikt är socialt desorienterade. Denna sociala desorientering är, menar Naroll, resultatet av avsaknandet eller förlorandet av social anknytning. Naroll har funnit mycket av sin inspiration i Emilé Durkheims sociologiska förhållningssätt, men Narolls teori är av moderna experter ansedd att till skillnad från Durkheims teorier, vara mer praktiskt applicerbar på individnivå (Gunn & Lester, 2014).Gunn och Lester (2014) lyfter fram en plausibel teori som hamnat i
11
skuggan av bland annat Joiners Interpersonal-psychological theory of suicide, nämligen Raoul Narolls Thwarting disorientation theory and suicide. Naroll såg att suicid var mer vanligt förekommande bland frånskilda personer jämförelsevis med gifta och mer vanligt förekommande bland par som ej hade barn i jämförelse med par som hade barn (Gunn & Lester, 2014) - en upptäckt i och för sig först noterad av Emilé Durkheim (1897).
Naroll kom underfund med att även om suicid var mer förekommande när frånskilda personer sattes i relation till gifta personer, var suicid fortfarande ovanligt förekommande inom denna grupp. Naroll kom fram till att det troligtvis även fanns psykologiska faktorer som spelade in (Gunn & Lester, 2014). Mer explicit föreslog Naroll att det som gjorde att vissa i denna grupp begick suicid hade att göra med att personer reagerar psykologiskt olika gentemot sin egen desorientering. Naroll kom då med idén att det fanns en subkategori av socialt desorienterade personer, som var de som kom att ta livet av sig. Social
desorientering innebär att en persons sociala anknytning är försvagad, hotad eller förstörd. Naroll beskriver ”thwarting” som en typ av interpersonella
misslyckanden, där personen i fråga misslyckats med att uppnå önskvärd mening och önskvärda mål eller som resultat av lidande och besvikelse, orsakade av inre- eller yttre faktorer (Gunn & Lester, 2014). Vidare menar Naroll att det finns två anledningar till att suicid och psykisk ohälsa är sammanlänkade. Å ena sidan finns möjligheten att thwarting disorientation situations orsakar psykisk ohälsa och suicid, eller att personer med psykisk ohälsa är särskilt känsliga för detta (Gunn & Lester, 2014). Det har genomförts ett flertal studier som ger stöd åt teorin och Gunn och Lester (2014) fastslår att Narolls teori om thwarting, som grund föratt förstå suicid, bör uppmärksammas.
The three-step theory Inspirerad av Joiners interpersonell-psychological theory of suicide (2005) tre-stegs-modell, utvecklade Klonsky och May The three-step theory (2014) Vilket de menar är den mest prominenta i suicidpreventivt arbete idag. Denna teori syftar på att suicid är en process från tanke till handling, och att denna process sker i tre distinkta steg.
Steg 1 kallas The development of suicide ideation vilket fritt översatt kan förstås som utvecklingen av suicidal tankeformation. Klonsky och May (2014) menar att denna process börjar med smärta, ofta men inte nödvändigtvis psykologisk eller emotionell sådan. De menar att fundamentalt är människan formad av
behavioristisk betingning. Där människans beteende väljs ut baserat på belöningar och väljs bort baserat på bestraffningar. De stipulerar att ifall en människas
vanliga dag karaktäriseras av smärta så blir personen i grund och botten bestraffad för att hen lever, vilket kan minska önskan att leva och vara en startpunkt för tankar om suicid för personen.
Steg 2 kallas Strong versus moderate ideation, alltså stark kontra måttlig suicidal tankeformation. Här menar Klonsky och May (2014) att personens samhörighet är avgörande om personen kommer ha måttlig eller hög grad av suicidalt och
självdestruktivt beteende. Med samhörighet menar de inte endast personens anknytning till andra folk utan också personens tillgivenhet till sitt jobb, projekt, intressen eller någonting som ger hen en känsla av mening. Klonsky och May (2014), menar att samhörighet spelar roll även om en person känner smärta, hopplöshet och funderar på att ta sitt liv. Detta, på grund av att det suicidala
12
tankeformationer kommer vara måttliga, eller höga. Ett exempel på måttliga suicidala tankeformationer, kan tänkas lyda: Ibland tror jag att det hade varit bättre att va död än levande. Ett exempel på en person med hög nivå suicidal tankeinformationen, skulle kunna lyda: Jag hade tagit livet av mig om jag hade möjligheten. Klonsky och May (2014) menar att om en persons samhörighet till livet är större än personens smärta, så kommer personen endast kunna ha måttliga suicidala tankeformationer.
Steg 3 kallas Progression from ideation to attempts fritt översatt till
progressionen från suicidal tankeformation till (suicid)försök. Klonsky och May (2014) menar att när en person utvecklat en önskan att ta sitt liv är nästa fråga huruvida personen kommer agera på denna önskan och faktiskt försöka ta sitt liv. För att avgöra personens kapacitet eller förmåga till att ta sitt liv identifierades tre kategorier av variabler: Dispositional vilket innefattade bland annat personens genetiska läggning till smärtkänslighet, acquired vilket innefattar personens egenlevda erfarenheter av smärta, skada och rädsla och practical vilket innefattade bland annat ägandet av diverse medel som skulle förenkla ett potentiellt suicid, till exempel en snara eller ett skjutvapen.
Fynd från ett stort urval av personer från USA visade relativt starkt stöd för denna teori. Främst att smärta och hopplöshet i sammankoppling var en av de största faktorerna för suicid oavsett kön eller ålder. Dock menar Klonsky och May (2014) att det är essentiellt att pröva deras teori i andra länder.
Vikten av att anta ett kritiskt förhållningssätt till suicid teori
Det är av stor vikt att man antar ett kritiskt förhållningssätt när man värderar innehållet i suicidteorier. En aspekt är att man alltid ska granska teoriernas språk eftersom varje författares språk är öppet för tolkning (Gunn & Lester, 2014). Gunn och Lester (2014), menar att psykisk ohälsa är distinkt från fysisk ohälsa på så vis att det är abstrakt och öppet för tolkning, medan fysisk ohälsa är konkret och bokstavligen går att ta på.
En annan fallgrop menar Gunn och Lester (2014) är att forskaren inte har i åtanke, att psykisk och fysiska fenomen kan uppstå samtidigt, vilket skapar problem för den som försöker förklara vad som föranleder exempelvis att en person försöker ta sitt eget liv. Gunn och Lester (2014) argumenterar för att fysiska fenomen kan uppstå utan att psykologiska fenomen följer, men å andra sidan kan inte psykiska fenomen uppstå utan att fysiska fenomen föreligger. I mötet med en suicidnära person, så uppstår däremot fysiska och psykiska fenomen samtidigt och det är därför svårt att argumentera för om en patients problem är fysiskt eller psykiskt då, de enligt Gunn och Lester (2014), alltid måste vara båda två, samtidigt. Vidare, om man antar teorin om orsak-och-verkan, så får man svårt att argumentera för vad som har orsakat vad.
Ett annat felslut är när forskaren inte differentierar vilka fenomen som föranleder från vad som förklarar ett suicid (Gunn & Lester, 2014). Med andra ord, om en suicidnära person tar livet av sig och denna råkar vara schizofren, så är
förklaringen till detta inte att personen i fråga är schizofren, det är bara något som föreligger.
Vidare ifrågasätter Gunn och Lester den psykiatriska diagnosens validitet i
relation till suicid- och suicidförsök (2014). Detta då psykiatriska diagnoser har en idiopatisk förklaringsmodell, medan fysiska diagnoser har en etiologisk
13
förklaringsmodell. Den idiopatiska förklaringsmodell går i korta ordalag ut på att man försöker att förklara en, i detta fall psykisk störnings, orsak utifrån vilka symptom (konsekvenser) som föreligger, exempelvis det outhärdliga lidande den suicidnära personen i fråga upplever. Den etiologiska förklaringsmodellen har i kontrast till den idiopatiska, redan lokaliserat orsaken, exempelvis cancern och kan därigenom förklara anledningen till att personen ifråga exempelvis upplever ett outhärdlig lidande.
Detta är bara ett hopplock av de många fallgropar som Gunn och Lester (2014) identifierat. Om du som läsare är intresserad av vidare inblick och en djupare förståelse för dessa fallgropar, se källförteckning.
Vår teori - Ett personcentrerat förhållningssätt
Søren Kierkegaard, en av förfäderna till existentialistisk filosofi, har haft ett enormt inflytande på psykologin och i synnerhet den personcentrerade teori som vi kommer att presentera härnäst.
Kierkegaard uttryckte bland annat, att en lärare bara är en lärare i sann bemärkelse om hen först och främst tar sig tid att lära av den lärande. Med andra ord, du kan inte hjälpa en annan människa om du inte har vetskap om hens förutsättningar och behov (Walters, 2008). Detta förhållningssätt är själva fundamentet till den
personcentrerade teorin som skapades och utvecklades av psykologen Carl Rogers på 1960-talet.
Rogers personcentrerade teori var en motreaktion till det då rådande
förhållningssättet, som han ansåg förlitade sig för mycket på ett diagnostiserande av psykisk ohälsa (Murphy & Joseph, 2019). Rogers personcentrerade inställning till psykoterapi var ett tydligt avstamp från den dåvarande freudianska synen på terapi, där terapeuten sågs som kunskapskällan till förändring (Walters, 2008). Rogers (1965) menar att alla interpersonella relationer är beroende av att båda parter visar empati, självinsikt och ovillkorligt positivt hänsynstagande. Dessa egenskaper är essentiella för att ett djupare kunskapsdelande och ett ömsesidigt lärande ska kunna slå rot. Detta ömsesidiga lärande är själva fundamentet i den personcentrerade teorin, då den gynnar båda parter och maximerar kvaliteten i den terapi vårdtagaren erhåller. Rogers teori om det personcentrerade
förhållningssättet (Murphy & Joseph, 2019), är den teori som inspirerat till den personcentrerade vård som förespråkas inom svensk vård idag.
En personcentrerad vård tar den vårdtagande personens expertis i beaktande och den strävar efter ett icke-paternalistiskt förhållningssätt mellan vårdgivare och vårdtagare (Murphy & Joseph, 2019). I andra ordalag kan det personcentrerade förhållningssättet beskrivas som ett där vårdtagarens individualitet och särart betonas (Hewitt-Taylor, 2018). Vidare ser det personcentrerade förhållningssättet vårdtagaren som en person snarare än som en patient. Detta eftersom en person tillträder vården med sina högst individuella behov, resurser, tankar och
kunskaper. Eftersom den vårdtagande personen ses som en källa till kunskap om sitt eget liv, berövas ej personen i fråga sin egen expertis, i kontrast till den vårdtagande patienten som riskerar att falla offer för stigmatisering. En personcentrerad vård ämnar skaka om rådande maktasymmetrier i hopp om att skapa ett icke-hierarkiskt klimat mellan vårdgivare och vårdtagare.
14
interaktionerna med patienterna i suicidpreventiv vård på ett sätt som främjar hopp, minskar ångest och lidande samt maximerar den terapeutiska alliansen. Med andra ord, att fokusera på relationen mellan vårdare och patient snarare än att försöka förutse suicid. Om professionella lägger ett alltför stort fokus på att förutse suicid, kan detta resultera i att den suicidnära personen utsätts för onödiga restriktioner, vilket i sin tur försvårar det suicidpreventiva arbetet. Vad den suicidnära personen snarare behöver, är en helhetsbedömning av vilka behov hen behöver (Large, 2018). Detta kan exempelvis innefatta att erbjuda den suicidnära personen behandling, även om den inte är direkt associerad med förhöjd risk för suicid.
Personcentrerad vård är någonting som anammas i Sverige då forskning pekar på att personcentrerad vård tycks leda till tydliga förbättringar gällande upplevd hälsa, men även kortare vårdtider. Vårdhandboken - den handbok som fungerar som riktlinjer inom svensk vård i stort - (2020) erbjuder Praktiska råd om hur vårdtagande personer ska bemötas av professionella vårdare. Sammanfattningsvis betonas vikten av att man som vårdgivare är närvarande och inkännande i mötet med vårdtagaren samtidigt som att man värnar om vårdtagarens autonomi och expertis.
Socialstyrelsen (2020b) betonar vikten av att det suicidförebyggande arbetet inom hälso- och sjukvården ska utgå ifrån patientens egna berättelser.
Empati kontra stigma
Begreppen empati och stigma går hand i hand med Rogers (1965)
personcentrerade teori. Att anta ett empatiskt förhållningssätt innebär att se man i dialog försöker se världen genom den andra personens ögon. Detta ska göras icke-värderande och utan antaganden om den andra personen eller hens
upplevelser. Rogers (1965). Som vårdgivare ska du visa empati i mötet med den suicidnära personen (Sun et al, 2005)
Ordet stigma härstammar från det latinska språket och översätts ungefärligen brännmärkt (Nationalencyklopedin, 2020). Inom psykiatrin och socialt arbete innebär stigmatisering att en person marginaliseras till hens symtom och/eller hens diagnos. Folkhälsomyndigheten (2019b) vill se en fördjupad kunskap om insatser för att minimera stigmat för suicidnära personer.
Personcentrerad vård och brukarperspektiv mm.
Det finns en uppsjö av begrepp som har liknande innebörd som “personcentrerad vård”. Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten använder exempelvis begreppen brukarinflytande och brukarperspektiv som ett paraplybegrepp när de antar
perspektivet av den person som får stöd och hjälp via socialtjänsten.
En personcentrerad vård och ett brukarperspektiv ser båda till att sätta personen i centrum och ämnar skapa en miljö där personen i fråga står i fokus. De båda syftar till olika målgrupper och vi kommer således att använda oss av båda begreppen under arbetets gång.
Personcentrering och samordning brister
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har fastslagit att det råder stora brister inom vården när det kommer till det person- och brukarcentrerade perspektivet (IVO 2019). Dessutom brister samordningen mellan de olika myndigheter som erbjuder socialt stöd och vård. Detta, menar IVO, resulterar i att patienter och
15
brukare inte får sina behov tillgodosedda.
Nio myndigheter, däribland Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten och IVO, samverkar idag under namnet Rådet för styrning och kunskap för att effektivisera och samordna hälso- och sjukvården. Rådet har identifierat att det behövs en mer omfattande samverkan mellan de myndigheter som berör området psykisk ohälsa. Rådet för styrning och kunskap (2019) identifierar stärkt patient- och
brukarinflytande som en av de högst prioriterade frågorna.
Problemformulering
Suicid är ett humanitärt folkhälsoproblem och suicidprevention är en global och nationell angelägenhet (WHO, 2019a; Folkhälsomyndigheten, 2020). De senaste 45 åren visar på en världsomspännande ökning av suicid med 60% (WHO, 2020). Suicidnära personers upplevelser av suicidalitet är en essentiell aspekt att förstå sig på om en vill förstå sig på fenomenet suicid. Samtidigt passerar suicidnära personers erfarenheter av suicidalitet, sjukhusinläggning och utskrivning ofta obemärkta förbi (Schechter et al, 2016). Det behövs mer forskning som fokuserar på de suicidnära personernas perspektiv (Berglund et al., 2016).
Syfte
Vårt syfte med denna uppsats är att ta del av suicidnära personers upplevelser av den suicidpreventiva vården.
METOD
Andra kapitlet börjar med en inledning om varför vi har valt att göra en litteraturstudie och en presentation av modellen vi valt att utgå ifrån. Därefter följer våra exklusions- och inklusionskriterier vi kom att använda oss av i våra sökningar, efter det klargör vi vår datainsamling och urval. Metodkapitlet fortsätter med tydliggörandet av vår värdering och granskning av artiklarna. Metodkapitlet avslutas med en presentation av de etiska övervägande vi gjort och vår analysmetod.
Inledning
Vi gjorde bedömningen att studien krävde en kvalitativ metod i och med att vi var ute efter att granska suicidnära personers egna erfarenheter och upplevelser. Valet att göra en systematisk litteraturstudie gjordes då det passade studiens syfte. Valet att inte göra en intervjustudie som var första tanken berodde på att vi inte anser oss besitta tillräckligt mycket kunskap rörande bemötandet av suicidnära för att göra detta på ett adekvat sätt, vilket är bara ett av flera etiska dilemman som vi har behövt förhålla oss till. Metodvalet av en systematisk litteraturstudie (Eriksson Barajas et al, 2013) syftar till att skapa en syntes av data från tidigare genomförda empiriska studier, för att på så sätt kunna utgöra en bas för framtida forskning och ge oss dagens kunskapsläge.
Denna systematiska litteraturstudie utgick från Eriksson Barajas et al (2013) modell för systematiska litteraturstudier av kvalitativt format.
Steg 1 Motivera varför studien görs
16
Steg 3 Formulera en plan för litteraturstudien Steg 4 Bestämma sökord och sökstrategi
Steg 5 Identifiera och välja litteratur i form av vetenskapliga artiklar eller vetenskapliga rapporter
Steg 6 Kritiskt värdera, kvalitetsbedöma och välja den litteratur som ska ingå Steg 7 Analysera och diskutera resultat Steg 8 Sammanställa och dra slutsatser
Vi har hittills i texten gått igenom steg 1 och steg 2 i vår problemformulering och syfte, samt steg 3 i metodkapitlets inledning. Det som nu följer är steg 4 där en klargöring av våra sökord och sökstrategi görs. Detta görs genom att presentera våra inklusions- och exklusionskriterier, därefter följer vår datainsamling och urval och vår tabell för värdering av artiklarnas kvalitet. I steg 5 och 6 identifierar vi och väljer ut den litteratur som kommer att användas i vår litteraturstudie. Detta kallar vi vår artikelgranskning. Vi kritiskt granskar och kvalitetsbedömer våra artiklar och därefter väljer vi de artiklar som ska ingå i studien. Vi har även
inkluderat etiska överväganden när vi granskat artiklarna - då etiska överväganden är en viktig aspekt i all vetenskaplig forskning (Eriksson Barajas et al 2013). Efter det presenteras vår analysmetod. I steg 7 och 8 presenterar vi de inkluderade artiklar i form av en tabell och sedan analyseras och diskuteras resultatet och eventuella slutsatser kommer att dras.
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier användes för att förenkla sökandet av relevanta artiklar för vår uppsats. Vi stipulerade våra inklusions- och exklusionskriterier på följande vis. Deras inklusionskriterier: studien skulle vara (1) peer-reviewed, (2) skriven på engelska, (3) publicerad mellan 2017 - 2020, (4) specifikt fokusera på upplevelsen av suicidförsök och suicidvård, och (5) var kvalitativa studier. Deras
exklusionskriterier: (1) studien hade en kvantitativ metod, (2) studien utgick inte ifrån hälso-och sjukvårdspersonals eller släktingars perspektiv och 3) studien behandlade material som var insamlad i ett icke industrialiserat land.
2.2.1 Datainsamling och urval
I denna uppsats användes databaserna PsycInfo, PubMed och Cinahl. Vi utgick ifrån dessa databaser då de tillhandahåller forskning relevant för vårt syfte med uppsatsen. Sökordskombinationerna vi kom att bestämma sig för blev följande tre: 1) Suicide prevention [AND] Suicide attempt* [AND] Interview* [OR] Suicide prevention [AND] Suicide attempt* [AND] Experience* [PsycInfo]
2) Suicide prevention [AND] Suicide attempt* [AND Experience* [OR] Suicide prevention [AND] Suicide attempt* [AND] Interview* [PubMed]
3) Suicide prevention [AND] Suicide attempt* [AND] Experience* [OR] Suicide
prevention [AND] Suicide attempt* [AND] Interview* [Cinahl] Vi använde oss av de booleska termerna AND och OR (Eriksson Barajas et al,
2013). AND var till för att utvidga sökandet och OR var ett hjälpmedel för att begränsa sökningarna som gjordes. Dessa användes då de bäst ringade in
artiklarna som var relevanta för vårt syfte genom att kombinera relevanta sökord, snarare än att utesluta icke-relevanta sökord. Således valde vi att inte använda den booleska termen NOT.
2.2.2 Värdering av artiklarnas kvalitet
17
Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser (Se bilaga 1). Denna mall valdes för att den var speciellt utformat för artiklar rörande patientupplevelser. Vi har efter telefonkontakt med SBU stipulerat följande: Låg kvalitet=Exklusion, medelhög kvalitet= inklusion, hög kvalitet=Inklusion.
Artikelgranskning
Vi kontaktade Malmö universitets bibliotek för få praktisk vägledning kring sökning i olika databaser. Vi inledde sökningsprocessen med att först pröva oss fram med olika sökord och sökordskombinationer, för att sedermera välja ut de sökordskombinationer som resulterade i artiklar vi bedömde relevanta för vår uppsats. Det valda årsspannet för artiklarna som söktes efter (2017 - 2020) valdes eftersom vi ville analysera den senaste årens forskning gällande det berörda ämnet. Dessa sökningar genomförde vi tillsammans och dokumenterade varje sökningsförfarande (Se Bilaga 2). Att begränsa sig till de senaste årens forskning är i konventionell mening att man begränsar sig till en tioårsperiod bakåt i tiden. Vårt val att begränsa oss till de tre senaste årens forskning motiverar på så vis att vi fann en svensk litteraturstudie från 2016 (Berglund et al, 2016) som berörde vårt valda ämne och denna studie var av omfattande karaktär, samt behandlade litteratur tjugo år bakåt i tiden. Eftersom Berglund et als (2016) studie var av omfattande karaktär ville vi inte riskera att repetera de fynd som de funnit. En lyckligt sammanträffande var att vi fann studier från Afrika och Australien, vilket Berglund et al. (2016) inte fann. Detta såg vi som en brist i deras studie.
Sökningarna gjordes i tre olika databaser med samma sökord, inklusions- och exklusionskriterier. Totala antalet av artiklar blev 671. Den första gallringen av artiklar gjordes genom att läsa titlarna och sedan bedöma ifall dem var relevanta, vilket resulterade i att 65 artiklar sparades. Därefter lästes artiklarnas abstracts, vilket resulterade i att 35 artiklar sparades. Dessa 35 artiklar lästes sedan i fulltext och gallrades sedan ner till de 15 artiklar som kom att bearbetas under
resultatdelen. Av de artiklar som kom till att bearbetas bedömdes 6 vara av låg kvalitet 5 av medel kvalitet och 4 av hög kvalitet för vårt syfte. Där de artiklar av låg kvalitet gallrades bort vilket resulterade i den totala summan av 9 artiklar som användes i resultatdelen.
Etiska övervägande
I all form av forskning är de etiska övervägande som görs av författarna en viktig del av arbetet (Eriksson Barajas et al, 2013). Vi har därför valt att endast inkludera studier som blivit godkända utav en etisk kommitté. Vi har dessutom prioriterat studier som klargör hur och om dem fått informerat samtycke från deltagarna i studien. Dessutom är det av vikt att författarna även redovisar såväl de artiklar som de exkluderade som de artiklar som de inkluderade i uppsatsen efter att artiklarna blivit bedömda (Se Tabell 1; Bilaga 3). I denna litteraturstudie har författarna inte ändrat eller uteslutit fakta som framkommit under
analysprocessen.
Analysmetod
Vi har valt att analysera datan i form av en innehållsanalys. För att på så sätt
identifiera mönster och teman, där målet är att försöka besvara vårt syfte och beskriva fenomenet vi studerar. Vi har presenterat innehållsanalysen enligt följande steg (Eriksson Barajas et al, 2013):
18
Barajas et. als (2013) modell av en förenklad innehållsanalys. Vi har läst igenom artiklarna ett flertal gånger och diskuterat dem tillsammans, för att se till att vi inte missat något som vi anser vara viktigt för syftet med vår studie. Kodningen gick till på så vis att vi bröt ned vardera artikels respektive resultatdel till vad vi ansåg var meningsfulla uttryck från suicidnära personer. Meningsuttrycken
sammanfattades sedan till underkategorier som sedermera kondenserades till tre huvudkategorier. Dessa kategorier kom sedan att stå för det underlag som diskuteras i den avslutande delen av denna uppsats.
ARTIKELÖVERSIKT
I tabellen nedan presenteras studierna som inkluderades i litteraturstudien. Tabell 1
Författare, Studiens namn och
bedömning
Urval Metod Syfte Resultat Slutsats
1. Fredrikssen, K., Shaufel,. Johannessen, J., Walby, F., Davidson, L., Schoeyen, H. (2018) Preventing Suicide among Psychiatric Inpatients with Psychotic Depression MEDEL Urvalet i studien var 9 deltagare med egenlevda erfarenheter av suicidförsök - 5 kvinnor och 4 män Kvalitativ metod - semistrukt urerade intervjuer med suicidnära personer i psykiatrisk slutenvård en och stänga avdelninga r Syftet med studien var att undersöka suicidnäras egna upplevelser av att behandlas medans man var inlagd för psykotisk depression.
Resultatet var att deltagarna upplevde (1) att suicidförsök blev fysiskt avbrutna eller förhindrade, (2) de fick medicinskt behandling som lindrade outhärdlig lidande, (3) De fann en trygghet bakom låsta dörrar och (4) De fick vägledning till att omdefiniera deras identitet och situation. Dessutom sågs det att tillit och empati var av största vikt för deltagarna när de var i behandling.
Studiens slutsats menade på att för att förhindra impulsivt suicidalt beteende behövs säkerhetsåtgärder och behandling syftat till att modifiera psykotiska upplevelser och intensiv ångest. Att ha tillit för vårdpersonal är essentiellt när det kommer till medicinering. Deltagarna betonade vikten av att ha tid att prata och lära känna varandra som viktigt för denna process. 2. Vatne, M & Nåden, D. (2018) Experiences that inspire hope: Perspectives of suicidal patients HÖG Urvalet i studien var 10 deltagare som alla hade försökt ta sitt liv - 6 kvinnor och 4 män mellan Kvalitativ metod - fördjupade intervjuer med suicidnära inom psykiatrisk sluten- och öppenvård en Syftet med studien var att undersöka vad som lindrar det suicidala lidandet efter ett
suicidförsök.
I studiens resultat genererades tre teman. (1) Upplevelsen av hopp genom samtal/träffar, (2) Upplevelsen av hopp genom atmosfären av visdom och (3) Upplevelsen av en solstråle av hopp genom att ta tillbaka sitt ansvar
Studiens slutsats var att den förstärker möjligheterna att hopp i suicidala patienter kan bli
inspirerade i möten med
vårdpersonal och i samhällen som bryr sig. Genom dialog och deltagande kan patientens säkerhet och förmåga att hantera sitt lidande skapas på nytt och där också önskan att leva 3. Richards, J., Whiteside, U., Urvalet i studien var Kvalitativ metod - Syftet med studien var att
Resultatet i studien visade på att deltagarna
Studiens slutsats var att vårdpersonal som var icke
19 Ludman, E., Pabiniak, C., Kirlin, B,. Simon, G. (2019) Understanding Why Patients May Not Report Suicidal Ideation at a Health Care Visit Prior to a Suicide Attempt: A Qualitative Study MEDEL 26 deltagare med levd erfarenhet av suicidalt beteende - 15 kvinnor och 11 män semistruku reradeinter juer med suicidnära efter erhållen psykiatrisk sluten- och öppenvård vård. undersöka perspektivet från människor som försökt ta livet av sig och inte sökt vård innan
ofta inte valde att prata om sina suicidtankar på grund av deras rädsla för vad som skulle hända om vårdpersonal fick reda på det. Detta inkluderade tankar om stigmatisering, överreaktion och förlusten av sin autonomi. Dessutom identifierades flera viktiga aspekter av interaktioner med vårdpersonal i fall där deltagarna skulle känt sig bekväma att prata om sina suicidala tankar.
dömande, lyssnade och uttryckte att de bryr sig utan att överreagera till det de får höra kan hjälpa suicidnära att överkomma rädslan att prata om sitt suicidala tänkande.
4. Haumsmann-Stabile, C., Gulbas, L., Zayas, L. (2018) Treatment Narratives of Suicidal Latina Teens MEDEL Urvalet i studien var 68 deltagare som var suicidala - kvinnor. medelåldern 15 år Kvalitativ metod - öppna intervjuer med suicidnära inom psykiatrisk sluten- och öppenvård en Syftet med studien var att utifrån unga suicidnära kvinnors erfarenheter hitta nya rekommendatio ner för vårdpersonal
Studiens resultat var att de flesta deltagare som uttryckte sig positivt om sin behandling, gjorde det när de diskuterade kontakt med terapeuter och psykologer. Deltagarna upplevde att vårdpersonal som fokuserade på att förstärka deras autonomi och samhörighet hjälpte dem bli aktiva agenter i deras egen återhämtning
Studiens slutsats var att vårdpersonal som möter unga suicidnära måste tillåta dem att utöva egenmakt medans de också känner samhörighet till
vårdpersonalen. 5. Hom, M. A., Bauer, B. W., Stanley, I. H., Boffa, J. W., Stage, D.’R. L., Capron, D. W., Schmidt, N. B., & Joiner, T. E. (2020) Suicide Attempt Survivors’ Recommendati ons for Improving Mental Health Treatment for Attempt Survivors HÖG Urvalet i studien var 329 deltagare med egen erfarenhet av suicidförsök - 81,5% var kvinnor, medelålder 35 år Kvalitativ metod - självrappo rtering med suicidnära personer efter erhållen vård. Syftet med studien var att undersöka vilka rekommendatio ner suicidnära hade för suicidpreventiv vård Resultatet visade en önskan om att inte känna sig stigmatiserad av personal; att personal visar empati; att personal tar sig tid att lyssna; att personal ej visar rädsla inför de suicidnäras berättelser och att de vågar fråga om suicidalitet; en önskan om ökat brukarinflytande; ökad tillgång till vård; att personal överväger icke-medicinska åtgärder; överväger alternativa behandlingsåtgärder; omvärderar diagnoser; antar ett holistiskt perspektiv
Flertalet åtgärder som identifierades och studien belyste vikten av att involvera före detta suicidnära personer i det suicidpreventiva arbetet i stort och implementera suicidnära personers
rekommendationer i det suicidpreventiva arbetet i stort
6. Bantjes, J (2017) Urvalet i studien Kvalitativ metod - Syftet med studien var att
Resultatet visade att de suicidnära personerna
Suicidnära personer behöver tillgång till psykiatrisk vård och