Utsatt för sexuella övergrepp i barndomen - Hur upplevs munhälsan?

29  Download (0)

Full text

(1)

9

Subjected to child sexual

abuse during childhood

- How is the oral health experienced?

Louise Larsson

Sarah Månsson

Supervisor: Eva Wolf

Master thesis (30 hp) Malmö University

Dentistry program Faculty of Odontology

February, 2020 205 06 Malmö

(2)

9

Utsatt för sexuella övergrepp

i barndomen

- Hur upplevs munhälsan?

Louise Larsson

Sarah Månsson

Handledare: Eva Wolf

Examensarbete (30 hp) Malmö universitet

Tandläkarprogrammet Odontologiska fakulteten

Februari, 2020 205 06 Malmö

(3)

9

ABSTRACT

Aim: To study how victims of child sexual abuse experience their oral health.

Methods: Eleven participants (10 women), 19-56 years of age, who experienced sexual abuse as a child were purposively selected and in-depth interviewed. The participants were

encouraged to talk about how they experienced that the sexual abuse had affected their oral health. The interviews were recorded digitally and transcribed verbatim. The collected material was analyzed according to Qualitative Content Analysis.

Results: The result in this study illustrated the theme “Challenged prerequisites for oral health”, which ground on three categories and associated subcategories; Emotional impact with associated subcategories negative- and positive feelings; Oral Care with subcategories dentistry visits with difficulties, shortcut and self-care with complications; Holy Temple with subcategories oral health is of importance and the oral health impact.

Conclusion: Oral health is associated with strong feelings such as shame, blame, anxiety and partially pride. All participants reported dental fear in varied degree which had prevented them to visit dentistry on regular basis. There was a desire for using different shortcuts, such as treatment under sedation and to be recalled by the dentistry. There was expression for difficulties in providing daily oral care. There was generally a desire for an improved oral health.

(4)

9

SAMMANFATTNING

Syfte: Att studera hur personer som blivit utsatta för sexuella övergrepp som barn, upplever sin munhälsa.

Material och metod: Elva informanter (10 kvinnor), 19 - 56 år gamla som blivit utsatta för sexuella övergrepp som barn valdes ut strategiskt och djupintervjuades. Informanterna uppmanades att med egna ord berätta om hur de upplevde att de sexuella övergreppen påverkat deras munhälsa. Intervjuerna spelades in digitalt för att sedan transkriberas ordagrant. Det insamlade materialet analyserades enligt kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Resultatet åskådliggjorde temat ”Utmanade förutsättningar för oral hälsa”, som grundar sig på tre kategorier; Emotionell påverkan med tillhörande subkategorier negativa -och positiva känslor; Munvård med subkategorierna tandläkarbesök med svårighet, genväg och egenvård med komplikationer; Heligt tempel med tillhörande subkategorier munhälsan har betydelse och munhälsans påverkan.

Slutsats: Oral hälsa associerades med starka känslor som skam, skuld, ångest och till viss del stolthet. Alla deltagare rapporterade tandvårdsrädsla i varierande grad, som hade hindrat dem från att besöka tandvården regelbundet. Det fanns en önskan om nyttjande av olika genvägar, som behandling under olika typer av sedering och att bli kallad av tandvården. Det uttrycktes svårigheter med att utföra daglig oral egenvård. Generellt fanns en önskan om en förbättrad oral hälsa.

(5)

9

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Abstract ... 3 Sammanfattning ... 4 Introduktion ... 6 Syfte ... 9

Material och metod ... 9

Datainsamling ... 9 Etiköverväganden ... 11 Metod ... 11 Resultat ... 13 Diskussion ... 20 Metoddiskussion ... 21 Resultatdiskussion ... 21 Slutsats ... 25

Klinisk relevans och forskning för framtida studier ... 25

(6)

9

INTRODUKTION

I Sverige anmäls varje år i genomsnitt 3000 våldtäkter mot barn 0 - 18 år (1). Enligt

Brottsförebyggande rådets mörkertal landar siffrorna på 90 000 sexualbrott varje år, mot både barn och vuxna i Sverige, varav 30 000 är våldtäkter (1). Sexuella övergrepp är en handling som begås mot din vilja. Det är ingen annan än du själv som avgör var gränsen går. Ett sexuellt övergrepp behöver inte vara fysisk kontakt. Det räknas även som övergrepp att tvingas bevittna sexuella handlingar, att i sexuellt syfte bli fotograferad eller filmad, motta kommentarer kring din person och din kropp på ett sexualiserat sätt eller i sexuellt syfte (2). Nationellt centrum för kvinnofrid (3) visar siffror som inkluderar WHO:s definition av sexuellt våld (2) att 54% av kvinnorna och 20% av männen har utsatts före 18 års ålder. Det bedöms som våldtäkt mot barn när någon vidrör den andres kropp med sitt könsorgan, penetrerar ett barn vaginalt, analt eller oralt med sitt könsorgan eller med till exempel fingrar eller föremål. Gränsen för våldtäkt mot barn går vid 15 år eftersom det i Sverige är lagligt att ha sexuellt umgänge efter 15 år. Är förövaren barnets vårdnadshavare eller har liknande relation till barnet bedöms det som våldtäkt mot barn upp till 18 år (4,5).

Som barn är man särskilt utsatt och sårbar. Sexuella övergrepp mot barn (eng: Child sexual abuse, CSA) sker ofta i närmiljöer där barn vanligtvis känner sig trygga och förövaren är ofta någon man känner väl och litar på. Det kan vara förälder, styvförälder, mor-farförälder, kusin, tränare, barnvakt eller en vän till familjen. I vissa fall är förövaren okänd. Den vanligaste platsen för CSA är dock i hemmet (6). Studier har visat att CSA inte är ovanligt i familjer med andra samtidiga problem. Exempelvis äktenskapsproblem, separation från biologisk förälder, konflikt mellan barn-förälder, psykisk ohälsa i familjen eller förälder med substansmissbruk. Andra riskfaktorer som har identifierats och som ökar risken för övergrepp är kvinnligt kön, barn i fosterhem, barn med fysiska och mentala handikapp och social isolering (7–9). CSA utförd av en förälder är en kränkande handling mot barnet och dess grundläggande behov som säkerhet, trygghet och förtroende som är viktiga punkter i barnets utveckling (8,9). Sker övergreppen inom familjen sätts barnet i en känslomässigt svår situation eftersom barnet vanligtvis känner stark kärlek till förövaren.

Fall där barn blir utsatta för sexuella övergrepp av kvinnor leder ofta till inre motstridiga känslor hos den utsatte, särskilt om kvinnan har rollen som vårdnadshavare. Barnen anklagar ofta sig själva för händelserna och det är lättare för barnet att se övergreppen som ett straff än att acceptera att vårdnadshavaren avsiktligt skulle skada barnet (10). Kvinnliga förövare förknippas ofta också med psykiska övergrepp speciellt om förövaren är barnets mor eller styvmor. Handlingarna är vanligtvis mindre sexuellt våldsamma jämfört med manliga förövares (11,12). Sexuella övergrepp utförda av syskon leder till samma livslånga

konsekvenser som övergrepp utförda av en vårdnadshavare (13). Syskon har en nyckelroll i familjen, där relationen dem emellan påverkar familjedynamiken, likt relationen mellan barn och förälder. Det är inte helt ovanligt att det är känslomässigt underskattat i samhället när övergrepp sker mellan syskon (14). En förklaring till detta kan vara den mindre åldersskillnad som i dessa fall föreligger mellan förövare och den som utsatts för övergrepp. Litteraturen visar på två huvudvarianter av sexuella övergrepp mellan syskon, varvid den ena visar på tydliga skillnader mellan offer-förövare där övergrepp vanligtvis sker under tvång. Andra varianten visar på ömsesidig relation till en början, som gradvis utvecklas till mer

tvångsbetingad där ena syskonet tvingas till oönskade sexuella handlingar (15,16).

Övergrepp inom familjen kan vara dels våldsamma och under tvång, och dels manipulativa utan tvång. Övergreppen pågår ofta under en längre period i barnets liv och blir därmed en

(7)

9

normal del i barnets vardag (15). Övergreppet börjar oftast med en aktivitet som verkar ofarlig och förövaren är vanligtvis någon som barnet känner väl och litar på. Personen kan vara väldigt övertygande och har ofta en bra förklaring till sitt sexuella beteende, och förklarar övergreppen som ”lek”, ”kärlekshistoria” eller som ”utbildning” (17). På så sätt utnyttjar den vuxna sin auktoritet och missbrukar barnets förtroende samtidigt som barn inte alltid förstår vad som är rätt och fel i en sådan situation. I en osund barn-förälder relation där barnet inte får sina grundläggande behov tillgodosedda, kan barn mer villigt underkasta sig CSA om det för barnet är ett sätt att knyta an och få den uppmärksamhet de saknar från sin förälder (18). CSA kan leda till både fysiska och psykiska besvär, såväl kortsiktiga som långsiktiga (19,20). Oavsett offrets kön och ålder vid övergreppets tidpunkt föreligger samband med följande konsekvenser (21,22). Fysiska konsekvenser kan vara ökad risk för fetma, då mat används som ett sätt att dämpa ångest från tidigare trauma (10). Fetma i sig är en riskfaktor för kardiovaskulära sjukdomar, metabola syndromet, och ökad dödlighet (23). Psykosomatiska besvär, utan diagnosticerad underliggande sjukdom, förekommer både hos kvinnor och män som blivit utsatta för övergrepp som barn. Besvären kan yttra sig som huvudvärk, värk i axlar eller nacke eller upprepade abdominala besvär (6,19). Sambandet mellan övergrepp och fysiska hälsoproblem kan bero på befintliga psykiska besvär, till exempel kronisk aktivitet i sympatiska nervsystemet, vilket liknas vid kroniskt stresstillstånd (24).

CSA kan orsaka störd utveckling av barns självkänsla. Det kan medföra framtida konsekvenser med svårigheter att hantera stressade situationer och fungera emotionellt i relationer med andra (8,9). Psykiska diagnoser har också ett samband med sexuella övergrepp. Exempelvis utvecklandet av bipolärsjukdom och emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS), som yttrar sig i maniskt beteende, skev självbild och impulsivitet (20,25,26). Andra psykiska efterföljder av sexuella övergrepp i barndomen kan ses i form av depression, ångest, ilska, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och att dessa individer blir mer

självmordsbenägna (20,25,26). Relation till förövare (känd/okänd), övergreppets karaktär (ofredande/våldtäkt) och duration (enstaka/upprepade) påverkar risken för att utveckla vissa ovan nämnda psykiska sjukdomar (27). Det är inte ovanligt att den som blivit utsatt ser sig själv som mindre värd, känner sig hjälplös, känner hopplöshet, tillitsproblem och klandrar sig själv för övergreppen (20,26). Dessa individer har i sin tur lättare att utveckla drog – och alkohol och sexmissbruk, där påföljder blir ekonomisk utsatthet, socialt lidande och inte minst lidande för individen själv (25,28). Sammantaget leder detta till en försämrad livskvalité hos dessa personer som i sin tur också kan påverka munhälsan (12).

Orala sjukdomar är bland de vanligaste icke spridningsbara sjukdomarna (29,30).

Världshälsoorganisationen (WHO) definierar oral hälsa som ”frånvaro av kronisk mun -och ansiktssmärta, fri från mun -och halscancer, orala infektioner och sår, parodontal sjukdom, karies, tandförlust och andra sjukdomar samt fri från tillstånd som begränsar individens kapacitet i att tugga, le, tala och psykosocialt välmående” (31). Studier har visat samband där personer som blivit utsatta för sexuella övergrepp som barn, senare i livet utvecklar en tandvårdsrädsla (32,33). Det är inte ovanligt att tandvårdsrädda patienter endast besöker tandvården i samband med akuta besvär (34). Undvikandebeteende leder lätt till en ond cirkel med ökat tandvårdsbehov och svårare och mer komplicerade behandlingar eftersom

individens tandstatus försämras (35). Generellt kan orala sjukdomar behandlas i sina tidiga stadier eller förebyggas och undvikas helt (36). Dessa individer har en större incidens av rapporterade dentala problem, som karierade tänder, tandvärk, temporomandibulär

dysfunktion (TMD), gingivit och bruxism, samt att extraktioner sker i större utsträckning. Detta jämfört med kontrollgrupper som ej blivit utsatta för övergrepp (37–39).

Tandvårdspersonal kommer regelbundet i kontakt med tandvårdsrädda personer. Det kan vara allt från att patienten är rädd för att uppleva smärta, känna obehag inför borrljud, spruträdsla,

(8)

9

uppfatta bedövningskänsla som obehagligt, tidigare erfarit en traumatisk upplevelse hos tandläkaren eller att behandlingen kräver att man överlämnar en del av sin egen kropp till tandvårdspersonalen (40). Därför kan det utgöra en utmaning för tandvården att bemöta och hantera dessa patienters rädsla. Besök kan vara tidskrävande och kräva mycket förståelse, tålamod, empati och professionellt bemötande av dessa patienter (41,42).

Besök hos tandläkare kan påminna patienterna om tidigare övergrepp, vilket i sig kan vara en traumatisk upplevelse för patienten (43). För att kontrollera dessa känslor undviker personer att komma i kontakt med situationer som kan påminna om tidigare upplevt trauma. En vanlig rädsla som förknippas med tandläkarbesök kan vara att behöva ligga ned under behandling och upplevelse av att inte ha kontroll över situationen. Känsla av att ha föremål inne i munnen, inte kunna andas och att tandvårdsbehandling kräver en väldigt nära fysisk kontakt med behandlaren kan vara förenligt med obehag (33,40,44). Bara vetskapen om ett

tandläkarbesök kan för dessa individer väcka obehagliga känslor och att man därför undviker att utsätta sig för detta. Patienten förväntas lita på att tandläkaren skall göra vad som är bäst för dem. Tandläkaren försäkrar ofta patienten om att behandlingen är nödvändig och ofarlig samt att det i slutändan kommer bli bra och är för patientens eget bästa, vilket även förövaren kan ha gjort i övergreppssituationen (40,45).

Dissociation, som är en utomkroppslig upplevelse (46), har setts ha ett samband med sexuella trauman hos barn och vuxna (47). Det är ett tillstånd som kan uppstå efter ett psykiskt trauma eller extremt stresspåslag. Fenomenet yttrar sig genom att personen är fysiskt närvarande men mentalt frånvarande. Det är en omedveten psykisk försvarsreaktion för att skydda sig själv och kan manifestera vid själva övergreppet men också flera år senare i andra situationer som upplevs hotfulla, t ex tandläkarbesöket (20).

Det är inte många som anmäler eller söker hjälp efter att ha blivit utsatt för sexuellt våld (1). Som barn är man mindre benägen att berätta då man ofta inte förstår händelsen och själv kan ta sådant beslut. Om barnet berättar om händelsen är det vanligast att barnet anförtror till någon i samma ålder (48). Ju grövre övergreppet är desto vanligare är det att man anförtror vården. Cirka 8% väljer att berätta för en person inom vårdprofession (48). I Sverige har vårdprofession enligt lag en anmälningsplikt att rapportera misstankar avseende våld mot barn (49,50). Anmälningsskyldiga professioner inkluderar socialarbetare, hälso-och

sjukvårdspersonal, lärare och tandvårdspersonal.

1 januari år 2020 blev barnkonventionen lag i Sverige (51). Barnkonventionen är ett bindande rättsligt avtal som gäller internationellt och har fastställt att barn ska ses som egna individer med egna rättigheter. Det finns fyra grundläggande principer som särskilt ska tas i beaktning när det rör frågor om barn:

- Alla barn har samma rättigheter och lika värde - Barnets bästa ska beaktas i alla beslut som rör barn - Alla barn har rätt till liv och utveckling

- Alla barn har rätt att uttrycka sin mening och få den respekterad

Att ha blivit utsatt för CSA som barn påverkar barnets trygghet och normala utveckling negativt (52–54). Om man ser till barnkonventionen ska barn ha lika rättigheter och lika värde, samt rätt till liv och utveckling. CSA är ett komplext ämne med såväl kortsiktiga som långsiktiga konsekvenser för de som blivit utsatta (55). Dock är inifrånperspektivet när det gäller munhälsa och tandvård, för de personer som utsatts för CSA, dåligt belyst.

Vetenskapliga analysmetoder för kvalitativa data är rapporterat ge en djupare förståelse för en persons tankar, perspektiv, attityder och känslor (56,57).

(9)

9

Syfte

Att studera hur personer som blivit utsatta för sexuella övergrepp som barn, upplever sin munhälsa.

MATERIAL OCH METOD

Datainsamling

Fyra absoluta inklusionskriterier förelåg för deltagande:

• Ha en erfarenhet av att ha blivit utsatt för sexuella övergrepp i barndomen • Vara medveten om att denna erfarenhet tagit sig uttryck vid besök i tandvården • Kunna uttrycka sig på svenska

• >18 år

Totalt har 18 tänkbara informanter kontaktats. Av dessa har tre tackat nej till deltagande, och två inte svarat. Två av informanterna hade varit utsatt för sexuella övergrepp som vuxna men inte som barn och exkluderades därför. Rekrytering gjordes via en privatpraktiserande psykolog specialiserad på sexuella trauman. En podcast spelades in och lades ut på hemsidan tillsammans med skriftlig information om forskningsprojektet och kontaktuppgifter till handledaren (EW). Detta genererade sju informanter som hörde av sig via mail. Rekrytering gjordes även via en barnmorska, vilket medförde tre informanter. Ytterligare en informant rekryterades i samband med ett offentligt framträdande. Totalt rekryterades 11 informanter (10 kvinnor, 1 man), mellan 19 och 56 år med självrapporterad tandvårdsrädsla och varierad social bakgrund:

• Gift (2), sambo/särbo (4), ensamstående (5)

• Studerande (1), anställd/ egen företagare (7), förtidspensionär (3) • hemmaboende barn (4), utflyttade barn (4), inga barn (3)

Figur 1. Flödesschema gällande rekrytering av informanter.

18 tänkbara informanter kontaktades

Tre informanter tackade nej

Två informanter svarade ej

Två informater exkluderades p.g.a övergrepp skett efter 18 års ålder

(10)

9

Figur 2. Rekryteringskanaler för 11 informanter.

Ett enskilt personligt samtal genomfördes med samtliga informanter. Där gavs skriftlig och muntlig information samt möjlighet att ställa frågor. För en informant genomfördes det inledande samtalet via Skype och den skriftliga informationen skickades via mail.

Informanterna delgav uppgifter om psykoterapeut/samtalskontakt som kontaktades av EW före bokad intervju. Alla informanter fick möjlighet till två samtal med sin terapeut på forskningsanslagets bekostnad, vilket utnyttjades av fyra informanter medan ytterligare sex redan hade samtal bokade med respektive terapeut.

En semistrukturerad djupintervju genomfördes av EW på plats som bestämdes i

överenskommelse med informanten. Huvudfrågorna var av öppen karaktär och informanten fick fritt besvara dessa. De tre huvudfrågorna som ställdes var:

• Berätta så detaljerat som möjligt om ett eller flera besök i tandvården när du blivit påmind om sexuella övergrepp du varit utsatt för.

• Hur upplever du att din erfarenhet av sexuella övergrepp har påverkat din munhälsa? • Hur upplever du att din erfarenhet av sexuella övergrepp har påverkat din allmänna

hälsa och livssituation?

Dessa intervjuområden följdes upp med frågor som syftade till fördjupning, vidareutveckling och konkretisering. Intervjutekniken syftar till att det är informantens berättelse som ska berättas. Intervjuerna spelades in digitalt och transkriberades ordagrant av en auktoriserad skrivbyrå med sekretessförbindelse, med bibehållande av verbala och, i så stor utsträckning som möjligt, icke-verbala uttryck. Alla transkriberingar har därefter lyssnats igenom och kompletterats av EW. Namn och platser som kunde kopplas till informanten anonymiserades i utskrifterna. Kodnyckeln lagrades sedan på en dator utan internetuppkoppling. De

transkriberade anonymiserade intervjuerna sparades i en mapp som var åtkomlig för författarna via Box.comTM.

Etiköverväganden

Ett krav inför intervjuerna var att alla informanter hade en aktuell terapeutkontakt.

Intervjuprocessen kan väcka känslor och obehagliga minnen kring tidigare övergrepp. För att kunna hantera återupplevda minnen och känslor krävdes att det fanns professionell kompetens tillgänglig efter intervjun för att stötta vederbörande. Informanterna kunde när som helst avbryta intervjun och sitt deltagande i studien. Samtliga deltagare signerade ett samtycke om att delta i studien.

Totalt 11 informanter Sju informanter rekryterades via Podcast Tre informanter rekryterades via barnmorska En informant rekryterades via offentligt framträdande

(11)

9

Godkänd etikprövning från Etikprövningsnämnden vid Lunds universitet, Dnr 2014/780.

Metod

Denna studie genomfördes enligt underlag för kvalitativ innehållsanalys; Graneheim & Lundman, 2004 (58).

Intervjuerna lästes igenom flera gånger av författarna för att få en uppfattning om helheten. Därefter fick författarna tillgång till texten indelad i meningsenheter, vilket tidigare gjorts av EW. Detta moment innebär att ett mellanslag görs i texten när innehållet i det som sägs ändras. Då analysenheten för denna studie omfattade hur informanterna upplever sin munhälsa, identifierades de meningsenheter i intervjuerna som var relevanta för studien separat av författarna och handledaren. De meningsenheter som författare och handledare var oeniga om, fördes diskussion kring, varefter de antingen ströks eller inkluderades efter att konsensus uppnåtts. Totalt antal meningsenheter som var relevant för aktuell studie fastställdes.

Nästa steg innebar kondensering av meningsenheterna, vilket syftar till att komprimera texten genom att ta bort onödiga ord, utan att förlora innebörden av det som sägs i meningsenheten. Hälften av meningsenheterna i intervju ett kondenserades var för sig av författarna och handledaren. Kondenseringarna jämfördes och diskuterades varefter resterande

meningsenheter i denna intervju kondenserades och diskuterades på samma sätt. När

konsensus uppnåtts kondenserades resterande meningsenheter i samtliga övriga intervjuer av författarna var för sig. De enskilda kondenseringarna jämfördes sedan av författarna

tillsammans tills samtycke uppnåtts. Som start på analysen tilldelades de kondenserade meningsenheterna en kod som återspeglar den centrala innebörden i meningsenheten. De kondenserade meningsensenheterna i intervju ett kodades tillsammans med handledaren. Intervju två och tre kodades av båda författarna och handledare var för sig för att sedan jämföras för konsensus. Resterade intervjuer kodades av författarna var för sig, för att sedan tillsammans jämföras och diskuteras till konsensus. De kodningar som författarna ej enades om togs upp med handledare för diskussion till uppnått samtycke hos samtliga parter.

Koderna komprimerades ytterligare, samt sorterades för att tydliggöra eventuella mönster. De kondenserade meningsenheterna grupperades och delades in i subkategorier och kategorier vilket representerar det manifesta innehållet i meningsenheterna. Ett övergripande tema, som representerar det latenta innehållet identifierades, vilket innebär en tolkning av det

underliggande budskapet.

Författare och handledare förde diskussion kring lämpliga kategorier och koder med gemensamt innehåll placerades i samma kategori. Samtliga parter enades till tre huvudkategorier med tillhörande subkategorier och ett tema.

(12)

9

Tabell 1. Kategoriseringsexempel. Exempel på meningsenhet som kondenserats och kodats.

Meningsenhet ... ... Alltså för det första tänker jag så: ”När jag kommer hem så kommer jag bara till att ångra mig, att jag inte har fullföljt det här.” ... Och sen får jag fortsätta tänka den tanken och vad som händer om jag inte fullföljer det... ”Jag kommer få ett helvete”, tänker jag.

Kondenserad meningsenhet Jag tänker ”När jag kommer hem kommer jag ångra att jag inte har fullföljt det här”. ”Jag kommer få ett helvete”.

(13)

9

RESULTAT

Analysen av intervjuerna och bearbetning av materialet resulterade i ett tema: ”Utmanade

förutsättningar för oral hälsa”. Totalt identifierades tre kategorier. Den första kategorin,

”Emotionell påverkan” med subkategorierna ”Negativa känslor” respektive ”Positiva

känslor”. Andra kategorin som identifierades, ”Munvård” med subkategorierna

”Tandläkarbesök med svårighet”, ”Genväg” och ”Egenvård med komplikationer”. Den

tredje kategorin, ”Heligt tempel” med subkategorierna ”Munhälsan har betydelse” och

”Munhälsans påverkan”.

Tabell 2. Identifierat tema med tillhörande kategorier och subkategorier.

Tema Utmanade förutsättningar för oral hälsa

Kategori Emotionell påverkan Munvård ”Heligt tempel” Subkategori Negativa känslor Tandläkarbesök med svårighet Munhälsan har betydelse

Positiva känslor Genväg Munhälsans påverkan Egenvård med komplikationer

Utmanade förutsättningar för oral hälsa

Det identifierade temat åskådliggör att informanterna generellt besatt utmanade

förutsättningar att upprätthålla en adekvat munhälsa. Upplevelsen av munhälsan förknippades med starka känslor. Att ha en god munhälsa var viktigt men de förutsättningar som fanns utmanades av försvårande omständigheter i form av tandvårdsrädsla, huvudsakligen starka negativa känslor förknippade med tandvård liksom en bristfällig ekonomi. Även svårigheter att utföra daglig egenvård som tandborstning.

(14)

9

Figur 3. Illustrerar identifierat tema ”Utmanade förutsättningar för oral hälsa”. Skapad av: Christopher Månsson.

(15)

9

Emotionell påverkan

Samtliga informanter uttryckte starka känslor kring sin munhälsa, tandläkarbesök eller kring munnen. Negativa känslor övervägde men positiva förekom också när man klarat av något man inte trodde man kunde.

Negativa känslor

Informanterna uttryckte skam kring sin munhälsa och beskrev att enbart tandvårdsbesöket framkallade starka negativa känslor. Man uppgav att man skämdes över sin tandstatus, begränsades i sin vardag och hade ofta utvecklat sätt för hur tänderna kunde döljas när de log och skrattade. Att bli bedömd uppfattades också negativt och jämfördes med

övergreppssituationen.

För det kan ju komma lite kommentarer om att: ”Ja, här har du slarvat lite grann”. Så är ju jag bedömd. Och det är ju någonting som jag har varit i övergreppssituationen.

Ångest kunde framkallas när tandvårdsbesök sköts på framtiden och över att inte klara av tandvårdsbehandling. I vissa fall var ångesten å andra sidan motiverande för att klara av behandling. Inte sällan blev informanter fysiskt sjuka inför bokade besök, vilket ledde till att man avstod tandvård. Informanterna uttryckte negativa tankar kring sin tandstatus och ett besök hos tandläkaren kunde ge upphov till stark ångest, även föreställningar av värsta tänkbara scenario och katastroftankar.

Jorden gick under.

Uttryckt uppgivenhet kring munhälsan noterades och i vissa fall skuldbeläggning över sin tandstatus.

Jag kommer inte ha en tand kvar i munnen snart. Jag kommer inte det. Det är två stycken redan som är trasiga, som är helt paj. Jag bara hatar mig själv för att det är så här. Men ... jag vet inte vad jag ska göra.

Negativa känslor kunde också uttryckas som en förnekelse av tandvårdsbehov; man ville inte bli påmind om tidigare övergrepp och avstod därför tandvård.

Jag mår för bra för att gå till tandläkaren. Det låter hemskt. Jag mår inte bra i munnen, men i övrigt har jag det bästa livet jag kan tänka mig, att hjälpa andra människor.

Känslor av orättvisa kring sin tandhälsa förekom också; att trots god egenvård ändå drabbas av både smärta och lidande.

Positiva känslor

En tidigare historia av tandläkarskräck, drogmissbruk och stort tandvårdsbehov kunde innebära uttryck av extrem glädje och tacksamhet gentemot tandläkaren efter erhållen behandling.

Hon hjälpte mig. Det är väl den människan som har gjort mest i mitt liv, det var en tandläkare.

Uttryck av lättnad efter att ha genomgått olika former av behandling i tandvården förekom liksom en upplevelse av styrka, inre seger och stolthet när man klarat av att ta tag i sin rädsla och söka tandvård efter flera år och fullfölja besöket.

(16)

9

Ja, men den stoltheten man kände över att jag gjorde det, jag klarade av det och jag dog inte.

Stolthet förekom efter besök i tandvården. Samtidigt noteras att tandvårdsbehov förelåg. Stark rädsla inför tandvårdsbehandling uttrycktes men upplevdes efteråt som en stor inre seger av att ha klarat av behandling.

Munvård

Samtliga informanter uppgav egenrapporterad tandvårdsrädsla i någon grad, de allra flesta stark rädsla, och med ett egenrapporterat stort behandlingsbehov. Även ett undvikande beteende noterades. Munvården blev lidande p g a svårigheter att borsta tänderna.

Tandläkarbesök med svårighet

Tandvårdsrädsla ledde till en nedprioritering av tandvård av olika skäl. En del av informanterna begränsades i så stor utsträckning av sin rädsla, att det var otänkbart att uppsöka tandvård.

När jag var där sist då hade jag bitit av en bit av tanden, som de var tvungna att laga. Men den släppte ju efter fyra-fem dagar, och jag har inte varit där... Så nu har jag ett jättehål. Och jag kan inte..., jag kan inte ringa. Det går inte.

Andra exempel var att smärtan uthärdades med hjälp av smärtstillande läkemedel, då det var otänkbart att uppsöka tandvård. Det beskrevs också fall där smärtstillande användes för att kunna sova, vilket annars hindrades till följd av upplevd smärta.

Jag har haft många inflammationer i de krossade tänderna efteråt, där kinden har varit stor. Men smärtstillande medel i en vecka eller Alvedon, så går det över och så försvinner det. Så får man trycka sönder varet. Jag står hellre ut med det. Tyvärr.

I enstaka fall hade det gått så långt att informanten själv behandlat sina besvär.

Men jag skulle ju behöva sätta tillbaka tänder som jag har dragit ut själv... De ska ut oavsett hur ont det gör.

Ekonomiska begränsningar var också ofta en bidragande orsak till att tandvård nedprioriterats, och i många fall resulterade i ökat tandvårdsbehov.

Jag kan säga att största anledningen har ju varit att jag inte har haft råd. Sen var jag sjukskriven i sju år. Så jag hade ju aldrig ekonomi till att ens tänka på det.

Omfattande drogmissbruk beskrevs också i vissa fall ha bidragit till försämrad munhälsa och tandstatus. Konsekvenserna av tandvårdsrädsla och de ekonomiska begränsningarna ledde till akuta besök och därför ibland uppfattat som om mer omfattande behandling blivit nödvändigt än om man gått regelbundet.

Genväg

Ett stort motstånd till att kontakta tandvården förelåg generellt och man sökte efter genvägar för att underlätta. Informanterna hade i vissa fall både önskat och blivit erbjudna samt också genomgått narkos som genväg till tandvård.

(17)

9

När jag satte in bryggorna första gången, då blev jag ju nersövd. Det var..., alltså jag såg ingen annan utväg. Mer än att sövas.. För där är man visserligen också maktlös, när man sövs. Men då visste jag att allt skulle bli gjort på en gång och jag skulle slippa plågas mer och så.

Att bli behandlad under narkos uttrycktes som enda utvägen eller som en väg till att ta tag i sin munhälsa, för att senare kunna genomföra konventionella tandläkarbesök. Att bli sövd uttrycktes inte alltid som något positivt; all tillit försvann när man utfört mer vård än vad som var den upplevda överenskommelsen.

Det att jag lämnade sjukhustandvården, det vara bara för en gång sövde man mig… Jag blev nersövd och då hade han passat på att dra ut sju av mina tänder.

Ett exempel på varför man önskade att bli sövd var rädsla för att tandbehandling i vaket tillstånd skulle aktivera gamla minnen från sexuella övergrepp i barndomen och detta skulle aktivera bearbetat trauma med efterföljande besvär.

Jag måste hitta ett sätt att kringgå alla formaliteter, så de tar undersökningen och allting när jag är nersövd. För annars är jag rädd att jag inte fixar det. Jag är rädd att jag ska triggas igång igen. Det är väl det jag är mest rädd för, att jag ska triggas igång igen.

När det gäller behandling med lustgassedering, som en annan genväg till behandling, så var det önskvärt och fungerade i vissa fall.

Nej, jag fick reda på att på sjukhustandvården hade de lustgas och att det var för andra..., att det var för patienter då som hade problem. Så då sökte jag mig dit och då fick jag lustgas.

Ibland fungerade inte lustgassedering, då effekten uteblev för att man tidigare varit tung missbrukare, i andra fall undveks sedering eftersom det påminde om den tidigare utsatta situationen under övergreppen med förlust av kontroll.

Och då var ju det ett övergrepp till. Då fick jag ju helt plötsligt spänna på mig någonting som var ... en mask, i form av någon mask. Och så skulle jag dofta på det här... * andas in genom näsan * ... som kom åkande, lustgasen. Och så blev jag ju också konstig av den, så att... Och då tappade jag ju kontrollen ... över mig själv, och då vart jag ju ännu mer: ”Nej, det här går inte. Ingen ska få göra någonting med mig som jag inte vet.

Man sökte även efter andra genvägar, vilket kunde vara en önskan om att bli kallad av tandvården för att lägga över ansvaret på annan part.

Ringer de så tror jag att jag tar mig dit ... ... ... lättare. Alltså då är det ju någon som..., som aktivt kallar mig.

Ett subjektivt stort behandlingsbehov förelåg och stark önskan om att det skulle bli bättre efter utnyttjad genväg.

Egenvård med komplikationer

Det noterades motsägelsefulla meningar, med svar att övergreppen inte påverkat munhälsan. Senare beskrivning visade dock svårigheter att utföra egenvård. Psykiskt mående påverkade i vissa fall utförandet av egenvård, som blev nedprioriterad. Även önskan om att ha en bättre munhygien uttrycktes.

(18)

9

Tandborstning, att liksom få någonting i munnen kan ju vara jättekänsligt.

Tandborstning uttrycktes som ett stort problem vilket resulterade i påverkad egenvård och det kunde gå flera månader utan tandborstning. I ett exempel förvärrades symptomen vid

tandborstning i samband med påbörjad bearbetning av tidigare CSA.

Jag hade jättejobbigt. Alltså jag klöktes så jag nästan spydde alltså. Alltså jag har nog gjort det från och till innan också, men nu var det varje gång. Varje tandborste, morgon och kväll.

Informanterna var självkritiska till egenvård och menade på att den egenvård de utfört inte räckte till för upplevt behov. En önskan om ytterligare förebyggande åtgärder av tandvården uttrycktes.

De pratade med det här med tandtråd och med... Så jag har skölj, jag har tandtråd. Jag gör ju det jag ska.

Informanterna uttryckte att självkontroll underlättade egenvård som tandborstning, i viss mån. Svårigheter kring att ha föremål i munnen och förlust av egenkontroll skapade önskan om att själva utföra sin tandbehandling om möjligheten hade getts.

”Heligt Tempel”

”Heligt tempel” sammanfattar informanternas känsla och upplevelse av att munnen är ett privat område, och att man väljer vem som tillåts komma nära. Munnen uttrycktes generellt vara ett känsligt område. Informanterna uppgav att det var viktigt att kunna tugga ordentligt och att känna sig fri från sjukdom i munhålan.

Munhälsan har betydelse

Den subjektiva munhälsan ansågs vara av stor betydelse för de flesta informanterna. Många uppgav besvär i form av smärta och inflammationer från tänder som inte var friska och som gick sönder.

För tänderna gick sönder. De bara liksom föll så här… bitar.

Informanter uppgav att de valde bort rekommenderad behandling då det skulle påverka tuggförmågan. Informanter uttryckte stora svårigheter med att tugga p g a avsaknad av flertalet tänder vilket begränsade dem i sitt val av föda.

För tänderna vill ju inte ...vara med. Och det blir svårt att äta. För mig. Och så känns det ibland som att ... tänderna... ... När man biter ihop, så är det ungefär som det har åkt ner en bit från den, så det blir svårt att bita ihop.

Många hade önskan om en bättre munhygien dels för att hålla sig friska i munnen, dels för rädslan att problem skulle uppstå och då behöva söka akut. Andra uppgav att trots missbruk tog man noga hand om sina tänder.

Jag har ju alltid varit så jättejätteförsiktig med mina tänder. När jag har knarkat. Alltså även när jag har knarkat och så, har alltid skött tänder.

Flertalet av informanterna uppgav att man var mycket noga med att ta hand om sina tänder. En del uppgav att man redan från tidig ålder hade dåliga tänder genom arv. Man använde olika former av bakteriedödande medikamenter, tuggummi, tandtråd ofta för upplevd fräschhet och för att undvika smärta.

(19)

9

Munhälsans påverkan

Bristfällig munhälsa ansågs av vissa bero på tandläkarskräck kopplat till tidigare övergrepp. Även utryckta svårigheter med närhet p g a tidigare orala övergrepp noterades. Informanter uppgav att deras munhälsa mer eller mindre har påverkats av tidigare övergrepp.

Tandvårdsskräcken och mina tandproblem... Allt kan ju egentligen spåras tillbaka till min styvpappa.

Ett flertal informanter valde bort traditionella tandvårdprodukter innehållande fluor och andra kemiska ämnen och bytte ut dessa mot naturläkemedel. Man hade gjort nedprioriteringar av sin munhälsa som i flera fall resulterat i akuta besök inom tandvården. Käkledsbesvär med daglig smärta sedan barndomen, hade kommit till att bli ett normalt beteende.

För det har ju verkligen blivit ett naturligt beteende som jag inte har reflekterat över.

En del av informanterna upplevde manifestering av psykosomatiska symptom efter erhållen tandvårdsbehandling, samt ett undvikande beteende p g a psykosomatiska besvär. Andra upplevde att känslan av självkontroll var till hjälp vid egenvård. Då hade man själv kontroll på vart man rörde sig i munnen och kunde undvika områden som smärtar.

Det är så vanligt att när någon har varit i min mun så mår jag illa. För jag intalar mig själv att: ”Nu mår jag illa. ... Jag mår illa.” Så jag började må illa. Kroppen reagerar så märkligt ... på saker och ting.

Flertalet av informanterna uttryckte att övergreppen påverkat mycket. När det gäller utvecklandet av tandläkarskräck, dålig tandstatus och munhälsa drog informanter klara paralleller till övergrepp i barndomen.

Så... ja, hade det inte varit för de övergreppen så hade..., eller försöken till övergrepp, så hade jag ju kanske inte ... haft tandvårdsskräck. Och då hade jag ju gått regelbundet och då hade jag ju inte haft lika mycket problem och jag hade inte legat och svettats och skakat och tyckt att det är obehagligt. Nej, men jag tycker att det är en ganska solklar koppling.

För en del blev sexuella övergrepp en ”normal” del av vardagen. Precis som när andra lär sig äta sådant man gillar mindre lär man sig hantera övergreppen. Detta hade enligt informanter fått en påverkan på egenvården där något så normalt som tandborstning kunde bli en

ångestfylld aktivitet.

DISKUSSION

Samtliga informanter visade på starka emotioner kring sin munhälsa. Man upplevde generellt ett stort subjektivt tandvårdsbehov och hade periodvis stora svårigheter att utföra egenvård. Livskvaliteten var ofta försämrad p g a smärta från munhålan samt upplevda begränsningar i sociala sammanhang. En del av informanterna uppgav en direkt koppling mellan en subjektivt upplevd sämre munhälsa och tidigare sexuella övergrepp.

(20)

9

Metoddiskussion

Med Kvalitativ innehållsanalys strävar man efter att analysera inhämtad information på ett systematiskt, trovärdigt och pålitligt sätt (58). I denna studie bedömdes kvalitativ

innehållsanalys som lämplig vetenskaplig analysmetod eftersom analysen kan bidra till en större förståelse kring vilka upplevda konsekvenser sexuella övergrepp kan få för munhälsan samt individens egen upplevelse av sin munhälsa. Bias kan möjligtvis föreligga då

huvudfrågan, ”Hur upplever du att din erfarenhet av sexuella övergrepp har påverkat din munhälsa”, kan anses vara av ledande karaktär. Därtill är den upplevda munhälsan något subjektivt och vad som upplevs som god munhälsa för en behöver inte innebära detsamma för en annan. Det hade varit önskvärt om huvudfrågan varit av mer öppen karaktär och gett informanterna ytterligare utrymme för egen reflektion och eftertanke. Större delen av

informanterna var av det kvinnliga könet, vilket också ses överrepresenterat i brottsstatistiken (1).

Tack vare samarbete med psykolog som specialiserat sig på just sexuella trauman i barndomen värvades de flesta av informanterna via psykologen, och studien kunde

möjliggöras. Önskvärt i framtiden är att utöka materialet dvs. rekrytera fler informanter för att få tillgång till ytterligare perspektiv. Framtida arbete skulle således främjas av samarbete med andra regioner och även andra professioner som t.ex. läkare och sjuksköterskor men kanske speciellt lärare, då tidig upptäckt av att övergrepp förekommit är viktigt.

Det hade varit önskvärt med fler manliga deltagare för att få tillgång till fler perspektiv vad gällande upplevelsen av den subjektiva munhälsan, efter att ha varit utsatt för sexuella övergrepp i barndomen. Positivt för studieresultatens trovärdighet och möjlighet till överförbarhet var att informanterna hade en varierad erfarenhet av sexuella övergrepp, varierad social bakgrund och ålder. Samtliga informanter uppgav självrapporterad

tandvårdsrädsla. Baserat på resultatet är det möjligtvis överförbart på individer utsatta för CSA med självrapporterad tandvårdsrädsla. När det gäller individer som blivit utsatta för CSA med icke rapporterad tandvårdsrädsla är resultatet sannolikt inte överförbart.

Kritiskt moment är att välja ut de mest lämpliga meningsenheterna, dvs de meningsenheter som adresserar syftet. Alltför omfattande meningsenheter kan vara svåra att analysera då det finns risk för flera olika budskap i samma meningsenhet. Samtidigt som små meningsenheter kan bli alltför fragmentariskt och resultera i förlorat helhetsintryck (59). Data var sedan tidigare insamlad och texten indelad i meningsenheter. Konsekvenser för aktuell studie var ibland omfattande meningsenheter med mer än ett budskap, vilket resulterade i två koder inför kategorisering. Ytterligare att ta i beaktande var att författarna till aktuell studie inte själva genomfört intervjuerna med informanterna. Det positiva med att närvara vid en intervju kan bidra till att skapa en relation till informanten där exempelvis kroppsspråk, ansiktsuttryck och känslor vägs in i analysen. Samtidigt kan det ha negativ inverkan då egna känslor, fördomar och förutfattade meningar vägs in. I båda fallen finns risk för över- eller underanalys av kontext. Analysen ska ses som en bidragande faktor till diskussion snarare än att finna definitiva svar, samt ge upphov till nya tankesätt och nya infallsvinklar. Analysen har tillfört odontologin mer inblick i detta svåra ämne, med förhoppning att även andra professioner kan dra lärdom av arbetets resultat.

Resultatdiskussion

Anknytning mellan barn och förälder sker under de tidiga åren (52). Hur denna utvecklas är beroende av förälderns respons på barnets känslomässiga behov och därmed avgörande för barnets känslomässiga säkerhet. Hantering och reglering av känslor utvecklas snabbt under de

(21)

9

första åren i livet. Föräldrar eller närmaste vårdgivare är viktiga för barnen i början av livet och känslomässig självreglering är starkt knuten till dessa. Trygg anknytning mellan barn och förälder sker troligtvis med en tillgänglig och närvarande förälder. Kvalitén på anknytning är väldigt viktig för den socioemotionella utvecklingen (52). Traumatiska livshändelser under förskoleåldern som CSA kan orsaka störning av tidig anknytning och därmed den normala utvecklingen. Detta kan i sin tur ha en påverkan på självkänslan samt relationer till andra och på så sätt orsaka missanpassning i samhället (53,54). Att bli utsatt för sexuella övergrepp i barndomen resulterar generellt i en användning av primitiva försvarsmekanismer i vuxenlivet dvs utvecklade omedvetna psykologiska strategier för att klara av vardagen. Bortträngning och förnekande är primära försvarsmekanismer som omedvetet tas i bruk för att kunna kontrollera hemska tankar, rädslor, känslor och minnen (60,61). Begreppet flight – or fight nämns i litteraturen som en naturlig del i mänsklig natur att överleva en livshotande situation, där adrenalinpåslag ger en fysiologisk reaktion som hjärtklappning, tunnelseende och

skakningar. Detta är en naturlig reaktion på verklig fara eller hot. Hos personer som har blivit utsatta för CSA kan detta ta sig ett onaturligt uttryck och situationer som inte är farliga uppfattas som livshotande för dessa personer. Besök hos tandläkaren resultera i ett flight-or fight beteende (45,61,62). Analyserade data visar på resultat där informanter valt att helt avstå tandvård trots stark smärta och infektioner i munhålan, vilket kan vara tecken på en fight-flightreaktion. Även önskan och nyttjande av genvägar som lustgas och narkos inom tandvården kan tänkas vara ett sätt att undvika situationer som för dessa individer kan upplevas som livshotande.

Munhälsa definieras enligt WHO som ”Frånvaro av kronisk mun -och ansiktssmärta, fri från mun- och halscancer, orala infektioner och sår, parodontal sjukdom, karies, tandförlust och andra sjukdomar samt fri från tillstånd som begränsar individens kapacitet att tugga, le, tala och psykosocialt välmående” (31). Baserat på resultatet i aktuell studie och informanternas egna berättelser, uppfattades munhälsan av dessa som bristfällig, och informanterna når ej upp till WHO:s kriterier för god munhälsa. Flertalet av informanterna uppgav omfattande

tandförlust, infektioner i munhålan, akut smärta, karies och orofacial smärta. Flera av informanterna uppgav även svårigheter att tugga, att man skämdes över sina tänder och var begränsade i sociala sammanhang p g a detta. Munhälsa är en subjektiv upplevelse och även om behandlaren gör en bedömning av vad som är en god munhälsa, kan dessa patienter ändå uppfatta sin munhälsa som dålig, för att munnen har varit ett centralt område under

övergreppen?

Starka emotioner uttrycktes kring både munhälsa, tanken på att söka tandvård, rädsla för att få ont, förlora tänder och förvärrade tillstånd. Negativa känslor kring munhälsan övervägde kolossalt men positiva starka känslor förekom också. Tidigare studier (63–65) har påvisat flera långtidskonsekvenser som CSA kan ha på den allmänna hälsan och samtliga informanter berättade i intervjun att de har någon form av fysisk eller psykisk åkomma som resultat av övergreppen. Som en av informanterna uttrycker sig om övergreppen - ”Det har påverkat allt”. Flertalet uppgav depression, ångest, PTSD, drog-alkoholmissbruk eller matmissbruk. Alla dessa är tillstånd som enligt studier kan ha påverkan på den allmänna och orala hälsan (20,66). Samhällsekonomiska följder av detta kan resultera i kostnader för många

sjukvårdsbesök, psykologkostnader, medicinkostnader, sjukskrivningar och inte minst lidande för individen själv (67). Normalisering av kroniska smärttillstånd uttrycktes omedvetet av en informant som levt med käkledssmärta under hela sitt liv. På samma sätt kan övergrepp i barndomen komma att bli normaliserat och ses som en normal händelse i barnets vardag (68). Många av informanterna var ekonomiskt begränsade och kunde därför ej uppsöka tandvården. Andra begränsades av stark ångest och rädsla inför besök i tandvården. Följderna av att inte kunna uppsöka tandvård regelbundet eller vid behov, hade resulterat i att ett flertal

(22)

9

informanter fått söka akuttandvård vid flera tillfällen då besvären varit så pass outhärdliga. Liknande samband konstateras i en annan studie (35). Ett par av informanterna berättade i intervjun att de själva behandlat sina akuta besvär genom självmedicinering och

tandextraktioner i hemmet. Konsekvenserna av att enbart uppsöka tandvård i det akuta skedet påverkar individens möjlighet att få adekvat tandvårdsbehandling. Behandling i det akuta skedet blir oftast mer radikal och vid upprepade akutbesök finns ingen fast behandlare och därmed ingen plan för framtiden. Följaktligen kan hela bettet successivt kollapsa och behandlingsbehovet öka ytterligare med medföljande kostnader för individ och samhälle. Flertalet informanter har enligt utsaga erhållit behandling under narkos. Detta visar på ett underliggande stort behandlingsbehov. Påföljder av narkos skulle kunna riskera

överbehandling av dessa individer då man vill undvika att behöva söva vid ytterligare tillfällen. Överbehandling innebär att man utför radikal tandvård, till exempel extraherar tänder som hade kunnat behandlas. Detta för att individen inte klarar av att genomgå behandling i den allmänna tandvården. Narkosbehandling som ingår under sjukvårdstaxa medför stora ekonomiska resurser för samhället. Därtill utgör det alltid en risk att bli sövd med eventuella efterföljande komplikationer (69). Munnen uppfattades generellt av

informanterna som ett känsligt område. De som varit utsatta för orala sexuella övergrepp som barn antydde koppling till svårigheter att utföra egenvård på ett adekvat sätt p g a obehag och klökningar av att ha någonting i munnen, vilket stämmer med andra resultat (17,70,71). Avsaknad av egenvård leder i sin tur till ökade besvär och risk för utveckling av orala sjukdomar som karies, parodontit och andra orala infektioner. Obehandlade sjukdomar i munhålan kan leda till olika grader av smärttillstånd. Enligt WHO klassas smärta från munhålan som den största orsaken till negativ påverkan på livskvalitén (31).

Samtliga informanter uppgav att munhälsan har betydelse i större eller mindre utsträckning. Munhälsan har betydelse för hur man blir bemött av sina medmänniskor och det är inte sällan munhälsan kopplas till en individs status i samhället (72). Att fungera i sociala sammanhang är ett kriterium för oral livskvalité enligt WHO (29). I aktuell studie begränsades flertalet informanter i sociala sammanhang av såväl estetiska som funktionella skäl. Frakturerade, saknade tänder hade lett till påverkad tuggfunktion och att enbart kunna beställa viss typ av föda ute på restaurang. Oral hälsa hade stor betydelse för alla, oavsett ålder, kön,

utbildningsnivå. En mätbar påverkan på vardagen har konstaterats som såväl hur man upplevs av andra, smärtnivå, symptomfrihet och tuggförmåga (73). Oral hälsa är inte bara frånvaro av sjukdom utan innefattar generellt välbefinnande för att kunna fungera i ett samhälle.

Som nämnts i inledningen är CSA ett stort underrapporterat problem (1). Komplexiteten av att bli utsatt i tidig ålder kan vara att vissa minnen förträngs. Dessa skulle kunna dyka upp senare i livet och yttra sig som t.ex. tandvårdsrädsla, undvikandebeteende i olika sammanhang där man inte är medveten kring den egentliga orsaken till varför. Etiskt dilemma att ta hänsyn till i samband kring sexuella övergrepp är ovisshet om hur korrekta minnena blir under

bearbetning av denna typ av trauma. Vid försök till återupplivning av förträngda minnen under terapi finns en risk för implantering av falska minnen (74,75). Det är händelser som aldrig har ägt rum men det finns oftast ett samband med något annat som individen har upplevt eller känt. I aktuell studie har samtliga informanter en egenrapporterad

tandvårdsrädsla, och samtliga undviker tandvården. Samband mellan CSA och utvecklandet av tandvårdsrädsla ses även i andra studier (17,33). Detta kan vara bra att ha i åtanke bland personal inom tandvården när man träffar patienter med tandvårdsrädsla. Munnen är ett väldigt privat område, och man väljer vilka man låter komma nära. Utsatt som barn för sexuella övergrepp är en kraftig kränkning mot individens integritet. Konventionellt tandläkarbesök innebär att man blottar ett privat område som munnen är, och låter en ”främling” ha tillgång till sitt privata område. Detta kan tänkas upplevas som ett ytterligare

(23)

9

övergrepp för individen (43). I likhet med denna studie visar tidigare studie på att

tandvårdsbehandling kan vara svår att genomgå efter det trauma som CSA för med sig (70). En liknande artikel med kvalitativ ansats inom ämnet har nyligen publicerats (76). Denna visar på liknande resultat vad gällande starka emotioner kring munhälsan, subjektivt

tandvårdsbehov, smärta, svårigheter att utföra egenvård, begränsningar i sociala sammanhang till följd av tandstatus. Detta skulle kunna tyda på ett samband mellan CSA och påverkan på den orala hälsan. Liknande mönster har identifierats kring dessa individer gällande påverkan på den orala hälsan. Fortsatt forskning inom området är i högsta grad aktuellt då detta är ett relativt outforskat område. Dessa individer uttrycker stort lidande p g a sin munhälsa, därtill tenderar de att ”falla mellan stolarna” inom tandvården då de oftast bara söker för akuta besvär, om ens det (34,35).

Hur ska vi som vårdpersonal närma oss individer som blivit utsatta, på ett professionellt och bra sätt? När det gäller barn är det vår plikt som vårdpersonal att anmäla misstanke om våld, övergrepp eller misskötsel. Mörkertalet för sexuella övergrepp är stort och dess konsekvenser kan leda till livslångt lidande (19,25) och stora kostnader för samhället (77). I Sverige går nästintill alla barn till tandvården då folktandvården är skyldiga enligt lag att kalla denna åldersgrupp enligt Tandvårdslagen, §7 (78). Tandvården har därmed stor möjlighet att

identifiera de barn som misstänks bli utsatta, och i tidigt skede fånga upp dessa. Analysen i denna studie avser vuxna individer som blivit utsatta som barn och resultaten identifierar att de med självrapporterad tandvårdsrädsla har utmanade förutsättningar för oral hälsa. Det är viktigt för tandvårdspersonal att ställa en fråga om våldsutsatthet till patienter som upplever obehag i samband med tandläkarbesöket. Det är även viktigt att ställa rätt följdfrågor samt veta vad man ska göra med svaret. Man kan inte förvänta sig att alla väljer att berätta, vilket kan bero på om det uppstått förtroende eller ej för behandlaren. Man bör därför vara

uppmärksam på kroppsliga signaler som kan ta sig uttryck i behandlingssituationen (43). Vuxna individer som blivit utsatta som barn kan som tidigare nämnts, ha förträngt tidigare händelser av övergrepp omedvetet eller valt olika vägar för att hantera sina besvär efter övergreppen (28,62,74,75).

Ett tänkbart förslag är också att tandvårdspersonal kan lägga mer tid på patienter som har ett förflutet med sporadiska tandläkarbesök, en dålig tandstatus, uppger spontan tandvårdsrädsla, har upprepade uteblivande eller avbokningar, eller har behandlingsproblematik som

klökningar eller ett uttalat kontrollbehov. Detta kan vara en utgångspunkt till att fråga dessa patienter om de själva vet orsaken till sitt beteende eller sina reaktioner. Även om patienten väljer att inte berätta kan man tänka sig att frågan har väckt en tanke hos patienten. Av vikt är sannolikt också att någon form av visitkort finns i väntrummet med information och

kontaktinformation kring våld och sexuella övergrepp. Då kan patienten själv välja att ta del av information. En tanke är också att involvera tandsköterskan mer i omhändertagandet av dessa patienter, vilket nyligen rapporterats kunna vara värdefullt (43). Patienterna kan ha lättare att anförtro sig åt en tandsköterska. Detta är ett område som just nu är högst aktuellt.

Till vår kännedom är detta den första studien i svensk odontologi med kvalitativ ansats som aktualiserat ämnet sexuella övergrepp i barndomen och munhälsa. Mer utbildningen behövs och det är positivt att ett examensmål om våld i nära relation 2018-2019 har tillförts inte bara i tandläkarutbildningen utan även tandhygienist- och tandsköterskeutbildningen (79,80).

Dessa fynd ger en djupare förståelse för orala hälsorelaterade problem och vardagen för CSA överlevare. Kunskapen kan ses som ett yrkesinstrument inom tandvården i att hjälpa patienter som blivit utsatta för sexuella övergrepp som barn att hantera daglig egenvård,

(24)

9

kan detta hjälpa utsatta individer till att förstå mer av sig själva och egen munhälsa, möjlig bakomliggande orsak till svårigheter med egenvård, rädsla och eventuella

behandlingsproblem. Vidare hade det varit önskvärt att presentera studiens resultat inom flera yrkeskategorier. Större internationella nätverk skulle kunna vara en plattform för där olika yrkesgrupper samlas och kan ta del av resultaten och bidra med tankar, idéer och synpunkter kring ämnet. Analys av insamlat material pågår från två olika filosofiska perspektiv;

feministiskt filosofiskt och fenomenologiskt, där maktperspektivet liksom det kroppsliga uttrycket kommer att tydliggöras ytterligare.

Slutsats

Resultatet visade att förutsättningarna för oral hälsa var utmanade. Att ha blivit utsatt för sexuella övergrepp som barn och ha tandvårdsrädsla förorsakade känslomässiga svårigheter att utföra egenvård, ett undvikande beteende gällande tandvård, en önskan om genvägar som generell anestesi eller lustgas samt ett generellt lidande. Ekonomiska hinder för att söka tandvård samt begränsningar i sociala interaktioner till följd av upplevd dålig tandstatus var ytterligare negativa faktorer.

Klinisk relevans och forskning för framtida studier

• Individer som har blivit utsatta för sexuella övergrepp som barn bör erbjudas mer förbyggande åtgärder i form av professionell tandrengöring och fluorprofylax. Enklare behandlingar som förebyggande åtgärder skulle även kunna ge patienterna en chans att exponeras för tandvårdsmiljön och tandvårdspersonalen under former som möjligtvis upplevs som mindre traumatiska för patienterna.

Personal inom tandvården bör ha i åtanke att individer som blivit utsatta för sexuella övergrepp förknippar tandläkarbesök med känslor av skam och skuld. Därför bör tandvårdspersonal ta i beaktande hur de kommunicerar med varandra och patienten kring individens tandstatus.

(25)

9

REFERENSER

1. BRÅ B rådet. Våldtäkt och sexualbrott [Internet]. Brottsförebyggande rådet; 2014. 2. Daher M. World report on violence and health. Vol. 51, Journal Medical Libanais.

2003. 59–63.

3. NCK. VÅLD OCH HÄLSA En befolkningsundersökning om kvinnors och mäns våldsutsatthet samt kopplingen till hälsa. J Exp Psychol Gen 2014; 136: 23–42. 4. Brottsbalk (1962:700) [Internet]. [cited 2018 Oct 29]. Available from:

https://www.lagboken.se/Lagboken/lagar-och-forordningar/lagar-och-

forordningar/rattsvasende/Brott-och- brottsutredning/Straffbestammelser/Gallande/d_903-brottsbalk-1962_700?search=sexualbrott barn#K6

5. Wonsa - World of no sexual abuse [Internet]. [cited 2018 Oct 23]. Available from: http://www.wonsa.se/sv/

6. Andersson T, Heimer G LS. Violence and health in Sweden: A national prevalence study on exposure to violence among women and men and its association to health. 7. Araji S. Child Sexual Abusers. In: Serial Offenders. 2000:

8. Fergusson DM, Horwood LJ, Lynskey MT. Childhood sexual abuse and psychiatric disorder in young adulthood: II. Psychiatric outcomes of childhood sexual abuse. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 1365–74.

9. Fleming J, Mullen P, Bammer G. A study of potential risk factors for sexual abuse in childhood. Child Abuse Negl 1997; 21: 49–58.

10. Tsopelas C, Tsetsou S, Ntounas P, Douzenis A. Female perpetrators of sexual abuse of minors: What are the consequences for the victims? Int J Law Psychiatry 2012; 35: 305–10.

11. Lawson L. Female sex offenders’ relationship experiences. Violence Vict 2008; 23: 331–43.

12. Denov MS. The Long-Term Effects of Child Sexual Abuse by Female Perpetrators. J Interpers Violence 2004; 19: 1137–56.

13. Cyr M, Wright J, McDuff P, Perron A. Intrafamilial sexual abuse: brother-sister incest does not differ from father-daughter and stepfather-stepdaughter incest. Child Abuse Negl 2002; 26: 957–73.

14. Yates P. Sibling sexual abuse: why don’t we talk about it? J Clin Nurs 2017; 26: 2482– 94.

15. Tener D. “I Love and Hate Him in the Same Breath”: Relationships of Adult Survivors of Sexual Abuse With Their Perpetrating Siblings. J Interpers Violence 2019;

088626051882146.

16. Carlson BE, Maciol K, Schneider J. Sibling incest: Reports from forty-one survivors. J Child Sex Abus 2006; 15: 19–34.

(26)

9

17. Dougall A, Fiske J. Surviving Child Sexual Abuse: The Relevance to Dental Practice. Dent Update 2009; 36: 294–304.

18. Alexander PC. Application of attachment theory to the study of sexual abuse. J Consult Clin Psychol 1992; 60: 185–95.

19. Hailes HP, Yu R, Danese A, Fazel S. Long-term outcomes of childhood sexual abuse: an umbrella review. The Lancet Psychiatry 2019; 6: 830–9.

20. Briere JN, Elliott DM. Immediate and Long-Term Impacts of Child Sexual Abuse. Futur Child 1994; 4: 54.

21. Paras ML, Murad MH, Chen LP, Goranson EN, Sattler AL, Colbenson KM, et al. Sexual abuse and lifetime diagnosis of somatic disorders: A systematic review and meta-analysis [Internet]. Vol. 302, JAMA - Journal of the American Medical Association. 2009. 550–61.

22. Chen LP, Murad MH, Paras ML, Colbenson KM, Sattler AL, Goranson EN, et al. Sexual abuse and lifetime diagnosis of psychiatric disorders: Systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc 2010; 85: 618–29.

23. O’Neill S, O’Driscoll L. Metabolic syndrome: a closer look at the growing epidemic and its associated pathologies. Obes Rev 2015; 16: 1–12.

24. Danese A, Baldwin JR. Hidden Wounds? Inflammatory Links Between Childhood Trauma and Psychopathology. Annu Rev Psychol 2017; 68: 517–44.

25. Maniglio R. The impact of child sexual abuse on the course of bipolar disorder: a systematic review. Bipolar Disord 2013; 15: 341–58.

26. Denov MS. The Long-Term Effects of Child Sexual Abuse by Female Perpetrators. J Interpers Violence 2004; 19: 1137–56.

27. Molnar BE;, Buka SL;, Kessler RC. Child sexual abuse and subsequent

psychopathology: Results from the National Comorbidity Survey [Internet]. 2001. 28. Maniglio R. The Role of Child Sexual Abuse in the Etiology of Substance-Related

Disorders. J Addict Dis 2011; 30: 216–28.

29. Petersen PE. [Continuous improvement of oral health in the 21st century: the approach of the WHO Global Oral Health Programme]. Vol. 39, Zhonghua kou qiang yi xue za zhi = Zhonghua kouqiang yixue zazhi = Chinese journal of stomatology. 2004. 441–4. 30. Schwendicke F, Dörfer CE, Schlattmann P, Page LF, Thomson WM, Paris S.

Socioeconomic inequality and caries: A systematic review and meta-analysis. Vol. 94, Journal of Dental Research. SAGE Publications Inc.; 2015. 10–8.

31. EGDAHL A. WHO: World Health Organization. Ill Med J 1954; 105: 280–2. 32. Leeners B, Stiller R, Block E, Görres G, Imthurn B, Rath W. Consequences of

childhood sexual abuse experiences on dental care. J Psychosom Res 2007; 62: 581–8. 33. Willumsen T. Dental fear in sexually abused women. Eur J Oral Sci 2001; 109: 291–6. 34. Hakeberg M, Heidari E, Norinder M, Berggren U. A Swedish version of the Dental

Visit Satisfaction Scale. Acta Odontol Scand 2000; 58: 19–24.

(27)

9

interplay between oral health, service utilization and dental fear. BMC Oral Health 2007; 7: 1.

36. Watt RG. Strategies and approaches in oral disease prevention and health promotion. Vol. 83, Bulletin of the World Health Organization. 2005. 711–8.

37. Lennart Unell, Björn Söderfeldt, Ar BSAHDB. Explanatory models for clinically determined and symptom-reported caries indicators in an adult population. Acta Odontol Scand 1999; 57: 132–8.

38. Hays KF, Stanley Edd SF. Journal of Child Sexual Abuse The Impact of Childhood Sexual Abuse on Women’s Dental Experiences. 2008;

39. Hakeberg M, Berggren U, Gröndahl HG. A radiographic study of dental health in adult patients with dental anxiety. Community Dent Oral Epidemiol 1993; 21: 27–30. 40. Leeners B, Stiller R, Block E, Görres G, Imthurn B, Rath W. Consequences of

childhood sexual abuse experiences on dental care. J Psychosom Res 2007; 62: 581–8. 41. Ng SKS, Leung WK. A community study on the relationship of dental anxiety with

oral health status and oral health-related quality of life. Community Dent Oral Epidemiol 2008; 36: 347–56.

42. Meng X, Heft MW, Bradley MM, Lang PJ. Effect of fear on dental utilization behaviors and oral health outcome. Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35: 292– 301.

43. Wolf E, Priebe G. IADR Abstract Archives - Sexual Abuse Experiences and Dental Care Visits - Challenging! [Internet]. [cited 2020 Feb 9]. Available from:

https://iadr.abstractarchives.com/abstract/19iags-3180644/sexual-abuse-experiences-

and-dental-care-visits-challenging?fbclid=IwAR13ldIyBUZ5Q1LMLbNQznaEKQZ_SYQQy4LbbtZbAffoO EH0Ajl65tSK5wo

44. Raja S, Hoersch M, Rajagopalan CF, Chang P. Treating patients with traumatic life experiences. J Am Dent Assoc 2014; 145: 238–45.

45. Brahm C-O. The fearful patient in routine dental care [Internet].

46. Nijenhuis ERS, van der Hart O. Dissociation in trauma: A new definition and comparison with previous formulations. J Trauma Dissociation 2011; 12: 416–45. 47. Ensink K, Berthelot N, Bégin M, Maheux J, Normandin L. Dissociation mediates the

relationship between sexual abuse and child psychological difficulties. Child Abuse Negl 2017; 69: 116–24.

48. Priebe G, Svedin CG. Child sexual abuse is largely hidden from the adult society. An epidemiological study of adolescents’ disclosures. Child Abus Negl 2008; 32: 1095– 108.

49. Socialstyrelsen. Barn som far illa eller riskerar att fara illa [Internet]. 2014. 50. Socialtjänstlag (2001:453) Svensk författningssamling 2001:2001:453 t.o.m. SFS

2019:909 - Riksdagen [Internet]. [cited 2020 Mar 25]. Available from:

(28)

9

51. Barnkonventionen - UNICEF Sverige [Internet]. [cited 2020 Mar 25]. Available from: https://unicef.se/barnkonventionen?fbclid=IwAR11CTXC4DLXBVTX7UsQH_y5Yu WHNqaaU8-ldQ2o_Skf89vw14XYaMUNKWI

52. Brandell JR, Ringel S. Attachment and dynamic practice : an integrative guide for social workers and other clinicians. Columbia University Press; 2007.

53. Langevin R, Cossette L, Hébert M. Emotion Dysregulation in Sexually Abused Preschoolers: Insights from a Story Completion Task. J Child Sex Abus 2019; 1–22. 54. Charest F, Hébert M, Bernier A. Attachment representations in sexually abused

preschoolers: a comparative study. Attach Hum Dev 2018; 20: 473–90.

55. Dube SR, Anda RF, Whitfield CL, Brown DW, Felitti VJ, Dong M, et al. Long-term consequences of childhood sexual abuse by gender of victim. Am J Prev Med 2005; 28: 430–8.

56. Bower E, Scambler S. The contributions of qualitative research towards dental public health practice. Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35: 161–9.

57. Alvesson M, Sköldberg K. Tolkning och reflektion : vetenskapsfilosofi och kvalitativ metod [Internet].

58. Graneheim U., Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today 2004; 24: 105– 12.

59. Malterud K. Kvalitative metoder i medicinsk forskning. Studentlitteratur; 2011. 60. Shapiro S, Dominiak G. Common psychological defenses seen in the treatment of

sexually abused adolescents. Am J Psychother 1990; 44: 68–74.

61. Romans SE, Martin JL, Morris E, Herbison GP. Psychological defense styles in women who report childhood sexual abuse: a controlled community study. Am J Psychiatry 1999; 156: 1080–5.

62. Johnson DM, Sheahan TC, Chard KM. Personality Disorders, Coping Strategies, and Posttraumatic Stress Disorder in Women with Histories of Childhood Sexual Abuse. J Child Sex Abus 2003; 12: 19–39.

63. Samelius L, Wijma B, Wingren G, Wijma K. Lifetime history of abuse, suffering and psychological health. Nord J Psychiatry 2010; 64: 227–32.

64. Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V, et al. Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE)Study. Am J Prev Med 2019; 56: 774–86.

65. Dube SR, Felitti VJ, Dong M, Giles WH, Anda RF. The impact of adverse childhood experiences on health problems: Evidence from four birth cohorts dating back to 1900. Prev Med (Baltim) 2003; 37: 268–77.

66. Hailes HP, Yu R, Danese A, Fazel S. Long-term outcomes of childhood sexual abuse: an umbrella review. The Lancet Psychiatry 2019; 6: 830–9.

Figure

Figur 2. Rekryteringskanaler för 11 informanter.

Figur 2.

Rekryteringskanaler för 11 informanter. p.10
Tabell 1. Kategoriseringsexempel. Exempel på meningsenhet som kondenserats och kodats

Tabell 1.

Kategoriseringsexempel. Exempel på meningsenhet som kondenserats och kodats p.12
Figur 3. Illustrerar identifierat tema ”Utmanade förutsättningar för oral hälsa”.

Figur 3.

Illustrerar identifierat tema ”Utmanade förutsättningar för oral hälsa”. p.14

References

Related subjects :