FAKTORER SOM PÅVERKAR RÖKVANOR HOS PATIENTER MED
KRANSKÄRLSSJUKDOM
En litteraturöversikt
FACTORS AFFECTING SMOKING HABITS IN PATIENTS WITH
CORONARY HEART DISEASE
A literature review
Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning hjärtsjukvård, 60 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Avancerad nivå
Examensdatum: 2021-04-04 Kurs: Ht20
Författare: Handledare:
Amanda Lindman Richard Ahlsröd
Ellinor Torstensson
Examinator: Maria Wahlström
SAMMANFATTNING
Tobaksrökning är ett av de största hoten mot folkhälsan i världen och orsakar årligen miljontals dödsfall. Det finns ett starkt samband mellan dagligrökning och insjuknande i kranskärlssjukdom. Ett lyckat rökstopp är den mest effektiva behandlingen för att motverka återinsjuknande i kranskärlssjukdom men trots detta så slutar endast hälften av alla rökare efter en genomgången kranskärlssjukdom. Riktlinjer för hur den sekundärpreventiva vården vid kranskärlssjukdom ska bedrivas i Sverige lägger stor vikt på sjukdomens riskfaktorer. Sjuksköterskan ska tillsammans med patienten bemöta och reducera dessa risker.
Syftet är att belysa vilka faktorer som påverkar rökvanor hos patienter med kranskärlssjukdom i ett sekundärpreventivt skede.
En litteraturöversikt valdes som metod. Sökningar genererade i 18 artiklar publicerade mellan 2010 och 2020, varav 17 var kvantitativa och en kvalitativ. Kvalitetsgranskning genom granskningsprotokoll framtaget på Sophiahemmets högskola resulterade i att tio artiklar bedömdes som mycket god kvalitet och åtta artiklar bedömdes ha god kvalitet.
Resultatanalysen utfördes genom integrerad analys.
I resultatet framkom tre huvudkategorier; Rökstoppsinterventioner, Personliga karaktäristiska samt Ohälsa och komorbiditet. Rökstoppsinterventioner inkluderade rökavvänjningsprogram, rekommendationer från vårdpersonal och rökstopp direkt vid insjuknande eller senare försök. Personliga karaktäristiska var socialt stöd och familjesituation, utbildning och arbete, inre motivation och självförmåga, omfattningen av patientens nikotinbehov och tidigare försök till rökstopp. Ohälsa och komorbiditet innefattade rädsla vid akut insjuknande, psykisk ohälsa och andra faktorer som orsakar kranskärlssjukdom.
Slutsatsen visar att det är av vikt att fånga upp de rökande patienterna redan under vårdtiden på sjukhus och att patienten tidigt identifierar rökningen som ett problem. Information, kunskap och personcentrerat omhändertagande är viktigt för att hjälpa rökande patienter till lyckat rökstopp efter insjuknandet i kranskärlssjukdom. I enlighet med Antonovskys teori om KASAM bör vården anpassas efter patientens upplevda hanterbarhet, meningsfullhet samt begriplighet av situationen för att lyckas bryta ohälsosamma levnadsvanor. En viktig faktor för ett lyckat rökstopp är involverade och informerade anhöriga som kan stötta den
kranskärlssjuka patienten.
Nyckelord: Kranskärlssjukdom, Rökstopp, Främjande faktorer, Försvårande faktorer, Personcentrerad vård
ABSTRACT
Tobacco smoking is one of the biggest threats to public health in the world and causes millions of deaths every year. There is a strong relationship between smoking and the onset of coronary heart disease. A successful smoking cessation is the most effective treatment to counteract recurrence of coronary heart disease, but despite this, only half of all smokers quit after a history of coronary heart disease. Guidelines for how secondary preventive care for coronary heart disease should be conducted in Sweden place great emphasis on the disease's risk factors. The nurse, together with the patient, must address and reduce these risks. The purpose is to elucidate the factors that affect smoking habits in a secondary preventive stage in patients with coronary heart disease.
A literature review was chosen as the method. Searches generated in 18 articles published between 2010 and 2020, of which 17 were quantitative and one qualitative. Quality review through review protocols developed at Sophiahemmet University resulted in ten articles being assessed to be very good quality and eight articles being judged to be of good quality. The result analysis was performed by integrated analysis.
The results revealed three main categories; Smoking Cessation Interventions, Personal Characteristics and Illness and Comorbidity. Smoking cessation interventions included smoking cessation programs, recommendations from health care professionals, and smoking cessation immediately upon illness or subsequent attempts. Personal characteristics were social support and family situation, education and work, intrinsic motivation and self-efficacy, the extent of the patient's nicotine needs and previous attempts to quit smoking. Illness and comorbidity included fear of acute illness, mental illness and other factors that cause coronary heart disease.
The conclusion shows that it is important to intercept the smoking patients already during the care period in hospital and that the patient early on identifies smoking as a problem.
Information, knowledge and person-centered care are important to help smoking patients to successfully stop smoking after the onset of coronary heart disease. In accordance with Antonovsky's model “Sense of Coherence”, care should be adapted to the patient's perceived manageability, meaning and comprehensibility of the situation in order to succeed in breaking unhealthy lifestyles. An important factor for a successful smoking cessation is involved and informed relatives who can support the coronary heart disease patient.
Keywords: Coronary heart disease, smoking cessation, facilitator, barrier, person- centred care
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Kranskärlssjukdom ... 1
Kranskärlssjukdom och rökning ... 4
Sekundärprevention ... 5
Personcentrerad vård ... 6
Hälsa och ohälsa ... 7
Känslan av sammanhang ... 7 Problemformulering ... 8 SYFTE ... 8 METOD ... 8 Design ... 8 Urval ... 9 Datainsamling ... 9 Databearbetning ... 11 Forskningsetiska överväganden ... 12 RESULTAT ... 12 Rökstoppsinterventioner ... 13 Personliga karaktäristiska ... 14
Ohäla och komorbiditet ... 16
DISKUSSION ... 18 Resultadiskussion ... 18 Metoddiskussion ... 23 Slutsats ... 26 Klinisk tillämpbarhet ... 27 REFERENSER ... 28 Bilaga A- Kvalitetsbedömningsunderlag
INLEDNING
Enligt en rapport av Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) hade 14 procent av Sveriges befolkning rökt under något tillfälle under den senaste månaden samt sju procent av den svenska befolkningen rökte dagligen under år 2019. Rökvana var vanligare i lägre åldrar och män rökte i lite högre utsträckning än kvinnor.
Dagligrökningen har enligt samma rapport minskat från tidigt 2010-tal, medan den sporadiska rökningen låg på en oförändrad nivå. Mängden cigaretter som personer som röker rapporterade att de rökte dagligen hade minskat med omkring 38 procent (CAN, 2020). Tobaksepidemin är ett av de största hoten mot folkhälsan och dödar mer än åtta miljoner människor per år runt om i världen. Mer än sju miljoner av dessa dödsfall är ett direkt resultat av att individen själv röker men ungefär 1,2 miljoner har utsatts för passiv rökning. Cigarettrökning är den vanligaste typen av tobak i världen, över 80 procent av de 1,3 miljarder tobaksanvändare i världen bor i länder med låg- och medelinkomst där tobaksanvändning står för stora hälso- och sjukvårdskostnader för behandling av sjukdomar som är orsakade av tobaksanvändning (WHO, 2020).
BAKGRUND Kranskärlssjukdom
Epidemiologi
Insjuknandet i kranskärlssjukdom har minskat de senaste decennierna men är fortsatt den vanligaste folksjukdomen i Sverige. Dödligheten i kranskärlssjukdom i tidig ålder har minskat till följd av förbättrad behandling och det innebär att patienterna därför lever längre med sin sjukdom. Före 45 års ålder är den relativt ovanlig och dödligheten låg. Det finns en stor skillnad mellan könen där sjukdomen är relativt ovanlig hos kvinnor innan klimakteriet, efter det minskar könsskillnaderna successivt (Persson & Stagmo, 2017; Puymirat et al, 2017).
Etiologi
Det finns både påverkbara och icke påverkbara riskfaktorer till kranskärlssjukdom. De faktorer som ej går att påverka är hög ålder, hereditet samt manligt kön. Påverkbara faktorer inkluderar förhöjda blodfetter, högt blodtryck, diabetes samt rökning (Persson & Stagmo, 2017). Metaboliskt syndrom används som ett samlingsnamn för olika
riskfaktorer som ger en ökad risk att drabbas av kranskärlssjukdom. De riskfaktorer som räknas in i begreppet är bukfetma, förhöjda blodfetter, högt blodtryck, glukosintolerans samt diabetes mellitus (Rigamonti et al., 2020).
Förhöjda kolesterolvärden har en betydande roll i utvecklingen av åderförkalkning, och ger en inflammatorisk reaktion i blodkärlet som tillsammans med lipidackumulering bidrar till bildandet av ateroskleros i kärlen (Mach et al., 2019). Förutom förhöjda kolesterolvärden påverkar inflammatoriska processer och oxidativ stressutvecklingen av ateroskleros (Arenas de Larriva et al., 2020). Diabetes mellitus orsakar genom höga blodsockervärden påverkan på endotelet i kärlväggarna som kan leda till
kranskärlssjukdom (Dal Canto et al., 2019). Risken att drabbas av en hjärtinfarkt ökar med stigande blodsocker och det finns ett samband mellan hjärt-kärlsjukdom genom det metabola syndromet som orsakar en störning i ämnesomsättningen som leder till
minskad insulinkänslighet, högt blodtryck, blodfettsrubbningar och bukfetma. Detta i sin tur leder till en åderförkalkning och nedsatt förmåga att lösa upp blodproppar
(Rigamonti et al., 2020). Genom att tidigt hitta de individer som ligger i riskzonen för framtida kranskärlshändelse och få dem att ändra sina levnadsvanor och sätta in dem på förebyggande läkemedel kan vården förhindra att de insjuknar eller i värsta fall dör (Piepoli et al., 2016).
Patofysiologi
Kranskärlen är de blodkärl som försörjer hjärtmuskeln med syrerikt blod och utgår från stora kroppspulsådern och förgrenar sedan sig runt hela hjärtmuskeln. Åderförfettning, även kallad ateromatos, är den vanligaste orsaken till kärlkramp. Ett friskt blodkärl är elastiskt och mjukt och tillåter blodet att flöda fritt genom organ och vävnader och förser dem med syre och näring. Vid åderförfettning lagras fett, celler och bindväv in i kärlväggarna som då gör kärlen stela och förtjockade. På grund av blodfetterna bildas inlagringar i kärlväggen, så kallade plack (Persson & Stagmo, 2017).
Ateromatösa plack bildas redan i tonåren genom att kolesterol lagras in i kärlväggen och det onda kolesterolet LDL oxideras och aktiverar en inflammationsprocess som
försvagar placket och som blir mer benäget att rupturera. När det sker en ruptur i placket så uppfattar trombocyterna det som en kärlskada och stimulerar koagulationssystemet att bilda en tromb. Detta leder till att det blir en förträngning i kranskärlet. Vid både akut och kronisk kranskärlssjukdom finns vanligen en eller flera förträngningar av kranskärlet på grund av åderförfettning. Förträngningarna försvårar blodflödet i
kranskärlen och det kan leda till syrebrist i hjärtmuskeln, vilket ofta ger symtom i form av bröstsmärtor. Dessa förträngningar kan åtgärdas genom så kallad revaskularisering (Persson & Stagmo, 2017).
Kranskärlssjukdom förekommer i både stabila och mindre stabila stadium och kärlkramp är ofta det första yttrandet för koronar insufficiens. Kärlkramp som bara förekommer vid aktivitet bedöms vara stabil och instabil kärlkramp orsakar symtom även i vila. Den instabila kranskärlssjukdomen kan stabiliseras men risken föreligger också att den förvärras och orsakar en hjärtinfarkt. Vid hjärtinfarkt drabbas en del av hjärtmuskelväggen av syrebrist som följd av förträngningar eller ocklusioner i
koronarkärlen (Persson & Stagmo, 2017). Med hjälp av elektrokardiografi (EKG) kan patienterna enligt Thygesen et al. (2019) delas upp i två grupper; patienter med ihållande bröstsmärta i mer än 20 minuter och höjningar på ST-sträckan bedöms som ST-höjningsinfarkt (STEMI). Patienter med ihållande bröstsmärta utan
EKG-förändringar klassas som icke ST-höjningsinfarkt (NSTEMI). Symtom och kliniska fynd
Det vanligaste förekommande symtomet vid kranskärlssjukdom är akut debuterande bröstsmärta som yttrar sig som en tyngd-, åtdragande eller brännande känsla. Övriga symtom är dyspné, epigastriella smärtor och smärta ut i vänstra armen och upp mot axel och hals. Vid akut kranskärlssjukdom kan även arytmier och hjärtstopp förekomma (Canto et al., 2002; Persson & Stagmo, 2017).
En tilltagande trötthet och nedsatt kondition kan också vara ett tecken på kranskärlssjuka. Förekomsten av tyst ischemi, där patienten har
kranskärlsförträngningar utan symtom, är också vanligt förekommande. Detta upptäcks ofta vid ett rutinbesök hos en läkare eller sjuksköterska genom objektiva tecken på ischemi i myokardiet via EKG eller skintigrafi. Tyst ischemi förekommer mer ofta hos
mycket som 70 procent av alla ischemiska attacker vara tysta (Piepoli et al., 2016; Persson & Stagmo, 2017).
De kliniska fynd för kranskärlssjukdom förutom patientens anamnes på bröstsmärta är läckage av hjärtspecifika enzymer till blodbanan, troponin, som släpper redan vid små myokardskador. Även EKG kan visa förändringar som kan tyda på tecken om pågående eller genomgången myokardischemi. Det är också av vikt att genomföra ett
ekokardiografi (EKO) för att kontrollera om ischemin har haft någon påverkan på myokardiets rörlighet (Persson & Stagmo, 2017).
Behandling
STEMI kräver akut omhändertagande med kranskärlsvidgning eller farmakologisk behandling med trombolys. Patienter med akut insättande bröstsmärta utan ST-höjningar på EKG, icke ST-höjningsinfarkt (NSTEMI), behandlas också med kranskärlsvidgning men behandlingen bör ske inom 24 timmar (Mehta et al., 2009). Kranskärlsvidgning, även kallad PCI (Percutan koronar intervention), är en behandling som används för att behandla förträngningar i hjärtats kranskärl genom en
ballongvidgning. Denna behandling genomförs på en röntgenavdelning på ett sjukhus med hjälp av en kateter som förs upp från handled eller ljumske till hjärtats kranskärl och vidgar det förträngda området i kranskärlet med att blåsa upp en ballong så att blodet kan passera som det ska. En ballongvidgning kan ske i akuta skedet vid en
STEMI eller NSTEMI eller i ett lugnare skede vid stabil eller instabil angina (Persson & Stagmo, 2017).
Behandlingen vid akut hjärtinfarkt initieras redan när ambulanspersonal eller akutmottagningens personal tar emot patienten. Collet et al. (2020) skriver om behandlingsrekommendationer för patient med pågående myokardischemi. Låg syremättnad behandlas med tillförd syrgas. Smärta ska behandlas med morfin och Glyceryltrinitat som ger en smärtlindrande effekt då det vidgar blodkärlen så att blodet lättare kan passera förträngningar i kranskärlen. Patienten laddas med
trombocytaggregationshämmande samt koagulationshämmande behandling som inkluderar acetylcalisyra, heparin och ticagrelor eller clopidogrel. Även betablockerare såsom Metroprolol kan administreras för antiischemisk och smärtlindrande effekt. Om patienten har långt till sjukhus och inte når sjukhus med PCI utrustning inom 120 minuter bör behandling ges prehospitalt genom trombolys som reperfusionsbehandling (Piepoli et al, 2016). I Sverige används Metalyse® och administreras som en engångsdos med injektionsvätska som baseras på patientens kroppsvikt (FASS, 2021). Obehandlad eller fördröjd behandling vid hjärtinfarkt kan orsaka myokardskada som påverkar hjärtats pumpförmåga. Den nedsatta pumpförmågan orsakar en symtombild som
beskrivs som hjärtsvikt med vätskeretention, svullna anklar, ökad kroppsvikt samt ökad trötthet. Symtomen leder till ohälsa och lidande hos drabbade individer (Ponikowski et al., 2016).
Går det inte åtgärda förträngningarna i kranskärlen med en PCI på grund av att flera kärl är förträngda så beslutas det att gå vidare med en CABG-operation (coronary artery bypass grafting) som är en kranskärlsoperation som innebär att blodet leds förbi
Kranskärlssjukdom och rökning
Rökning är beroendeframkallande och orsakar sjukdom. Risken att insjukna i
kranskärlssjukdom är nästan trefaldigt så hög för en rökare som en icke-rökare (Piepoli et al., 2016). Forskning visar också på att en rökande person insjuknar i
kranskärlssjukdom tidigare i livet än personer som inte röker; en rökande man insjuknar i snitt åtta år innan en icke-rökande man, hos kvinnor är motsvarande siffra tio år (Notara et al., 2014). Cope (2013) skriver att en person som röker mer än 15 cigaretter per dag har en nio gånger högre risk att drabbas av kranskärlssjukdom än en icke rökande person. Rökning ökar även risken att drabbas av stroke samt att återinsjukna i en ny kranskärlshändelse eller i värsta fall dö.
Kolmonoxiden som bildas vid rökning försämrar syreupptagningen, leder till ökad stress i kroppen och ökar risken att bilda blodproppar. Rökning påskyndar
åderförkalkningen i kärlen och orsakar också skador på endotelet som påverkar den aterosklerotiska processen negativt. Placken hos en rökande person är särskilt sårbara då de har en hög benägenhet att orsaka blödning på grund av ett högre intracellulärt
lipidinnehåll med inflammerade celler vilket leder till ökad förekomst av plack,
trombos, hjärtinfarkt och plötslig död (Galluci et al., 2020). Påverkan på kärlväggarnas endotel genererar även ett högre blodtryck och blodet blir mer koagulationsbenäget genom att den endogena fibrinolysen förhindras (Notara et al., 2014). I en studie av Mehdi et al. (2019) beskrivs att blodvärdet är betydligt högre hos en rökare än en icke rökare vilket också kan tala för högre risk för proppbildning i kranskärlen. Cope (2013) beskriver att förutom en förhöjd risk att insjukna i kranskärlssjukdom så har en rökande person även fler komplikationer efter en hjärtoperation. Toxiska ämnen i röken orsakar en inflammatorisk process som leder till försvagning i hjärtmuskulaturen som kan leda till hjärtsvikt. Detta innebär att patienter som fortsätter röka även efter sin
diagnostiserade kranskärlssjukdom har en ökad sjukdomsprogression.
Ofta har en rökande person mer än bara rökning som en riskfaktor då rökningen orsakar högt blodtryck och förhöjda blodfetter. Forskning visar också att rökande personer lever ett mer inaktivt liv än en person som inte röker (Harbman, 2014). Att sluta röka är den mest effektiva strategin för patienten för att förebygga att återinsjukna i
kranskärlssjukdom. Positiva förändringar i kroppen påbörjas omedelbart efter
rökstoppet och fortsätter under en lång tid. Tjugo minuter utan rökning genererar i ett lägre blodtryck och puls, händer samt fötter får en normal temperatur. Efter 12 timmar har kolmonoxidhalten i blodet reducerats till en normal nivå och syrehalten i blodet ökar. Efter cirka tre månader är blodcirkulationen och lungkapaciteten bättre och personen orkar mer. Även riskerna att drabbas av komplikationer vid operationer minskar betydligt. Vid rökstopp återfås även lukt- och smaksinne och huden blir finare. Risken för återfall minskar väsentligen efter sex månader och röksuget försvinner, samtidigt visar studier att risken för återinsjuknande i kranskärlssjukdom reduceras efter ett halvår med lyckat rökstopp. Efter tio till 15 år efter rökstoppet så är risken för att återinsjukna i kranskärlssjukdom inte mycket högre än hos en icke-rökare (Sluta-röka-linjen, 2021; Piepoli et al., 2016).
Rökavvänjning i vården idag
Trots en reducerad mortalitet under de senaste 20 åren är kranskärlssjukdom enligt Socialstyrelsen (2018a) fortsatt den dominerande dödsorsaken i Sverige. Socialstyrelsen
diagnostik, behandling och rehabilitering av patienter med kranskärlssjukdom. I dessa riktlinjer lyfts vikten av prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, såsom överkonsumtion av alkohol och tobaksrökning. Rekommendationen att erbjuda stöd till att sluta röka hos personer med kranskärlssjukdom har högsta prioritet då rökstopp minskar risken för dödlighet och återinsjuknande i kranskärlssjukdom (Socialstyrelsen, 2018a).
Enligt Socialstyrelsen (2018a) bör patienter med hjärt- och kärlsjukdom erbjudas kvalificerat rådgivande samtal av behörig och utbildad personal. Detta kan även kompletteras med farmakologisk behandling. Aktuell forskning visar genom en systematisk översikt inom ämnet att beteendeterapi som leds av sjuksköterskor kan ge en liten ökning av antalet patienter som håller sig rökfria (Socialstyrelsen, 2018a).Även användandet av motiverande samtal som samtalsmetod rekommenderas av
Socialstyrelsen (2019) för rådgivning och behandling som gäller livsstilsrelaterade faktorer. Metoden med motiverande samtal utvecklades ursprungligen för att behandla alkoholproblem och har som syfte att främja motivation och beteendeförändring. Metoden har sin grund i att personen i riskbruk ifrågasätter sitt missbruk. Den
ambivalensen som uppstår inför riskbruket är en nödvändig grund för förändring och främjas genom det motiverande samtalet (Lindson- Hawley, Tompson & Begh, 2015).
Sekundärprevention
De senaste tre decennierna har dödsfallen minskat med mer än hälften tack vare nya effektiva läkemedel och vetskapen om att ett ändrat levnadsmönster gör nytta för individerna och därmed minskar deras riskfaktorer (Piepoli et al., 2016). Enligt Wagner et al. (2018) så innebär insjuknandet i kranskärlssjukdom stora omställningar för patienten med nyinsatta läkemedel som ska förhindra ny kranskärlshändelse. Många patienter lever i tron att de är helt friska efter utförd kranskärlsvidgning och
frågeställningar kring vad fortsatt medicinering har för nytta och eventuella biverkningar av farmakologisk behandling uppstår. Det är därför av vikt att en kranskärlssjuk patient får träffa kompetent och utbildad personal inom några veckor efter insjuknandet för att kunna hjälpa dem vidare i sitt arbete mot sin
kranskärlssjukdom och mot hälsa.
När patienten kommer till första besöket för sekundärprevention krävs en genomgång av riskfaktorer och nyinsatta läkemedel. Syftet med mötet är att patienten ska bli
medveten om fördelarna med att leva med en hälsosam livsstil (Wagner et al., 2018). Ett personcentrerat förhållningssätt involverar patienten och skapar möjligheter för
delaktighet i vården. Genom att röra på sig och minska i vikt sker en reducering av kolesterol, blodtryck och blodsocker. Ytterligare effekt är att det psykiska
välbefinnandet ökar. Det är vanligt att patienter känner sig deprimerade efter de drabbats av en hjärtinfarkt eller kranskärlssjukdom och de blir ofta mer lidande av sin depression än av själva hjärtinfarkten eller kranskärlssjukdomen. De patienter som blir deprimerade efter sin kranskärlshändelse ska fångas upp redan vid utskrivning från sjukhus eller vid första uppföljande besöket hos sjuksköterska efter utskrivning och inom några veckors tid erbjudas stöd och hjälp (Parikh et al., 2020, Von Känel et al., 2011).
För att kunna möta riskfaktorer, främja hälsa samt motarbeta sjukdom är det av vikt att patienterna får råd och hjälp hur de tillsammans med vården och på egen hand kan
påverka sin hälsa genom fysisk aktivitet, kostomläggning samt viktreduktion
(Rigamonti et al., 2020; Piepoli et al., 2016). Vårdpersonal i Sverige arbetar utifrån det nationella registret Swedeheart för att ge den bästa evidensbaserade hjärtsjukvården för patienterna. Evidensbaserad vård innebär att vårdpersonalen använder sin kliniska expertis och väger samman patientens unika förutsättningar och preferenser ihop med bästa tillgängliga vetenskapliga bevis för nyttan av olika åtgärder när vården utformas (Svensk sjuksköterskeförening, 2011).
I rekommendationerna för sekundärpreventiv vård efter kranskärlssjukdom finns målvärden för riskfaktorer som stöttar vården i handläggning och medicinering av patienter. I den sekundärpreventiva vården ingår även att patienterna blir erbjudna att vara med i hjärtrehabiliteringsträning i grupp tillsammans med sjukgymnast
(Socialstyrelsen, 2018a). Enligt de nationella riktlinjerna bör rådgivning ges i form av kvalificerat rådgivande samtal men även genom webbaserade interventioner. För vuxna med särskild risk som röker eller har ohälsosamma matvanor rekommenderas
kvalificerat rådgivande samtal genom en personcentrerad dialog för att stödja personen att förändra dessa levnadsvanor (Socialstyrelsen, 2018b).Förändringar i levnadsvanor genom minskning av riskfaktorer och lyckad primär- och sekundärprevention har halverat den förtida dödligheten i kranskärlssjukdom under de senaste 20 åren (Socialstyrelsen, 2018a).
Personcentrerad vård
Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2020) är personcentrerad vård en central del i kärnkompetensen för hälso- och sjukvårdspersonalens professioner och för den person som är i behov av vård. En viktig förutsättning för att personen ska få inflytande i mötet med vården är den patientberättelse där personens egna upplevelser kring sin vardag och sin situation. Personcentrerad vård innebär även att hälso- och sjukvårdspersonalen sätter personen som har behov av vård i centrum framför sjukdom, symtom eller tecken på ohälsa. Personcentrering innebär att kunna se personen som kapabel till att ta egna beslut samt att patienten ses som en värdefull och jämbördig samarbetspartner i planering, utförande och uppföljningar av vård och omsorg. Alla i vårdteamet har en öppenhet och vilja att lyssna på personens egen berättelse och mål för sin nuvarande situation (Svensk sjuksköterskeförening, 2020).
Ett personcentrerat förhållningssätt i mötet mellan vårdpersonal och vårdsökande öppnar för dialog så att patienten får och vågar berätta om det finns något den mår fysiskt eller psykiskt dåligt över efter diagnostiseringen av kranskärlssjukdom. Genom att erbjuda patienter en utbildning i levnadsvanor och kommunicera kring deras risker upplever patienterna sig mer engagerade och motiverade att göra hälsosamma
livsstilsförändringar och därmed minska risken för att drabbas av en ny
kranskärlssjukdom (Menstrup et al., 2020). Fors (2018) menar att personens känsla av sammanhang och kapacitet har en central roll inom personcentrering för att ge en individ rätt förutsättningar till hälsa och välbefinnande. Det hälsofrämjande arbetet betonar bland annat vikten att skapa stödjande miljöer för hälsa. På individnivå och i den personcentrerade vården bör därför anhöriga involveras för att stödja och främja hälsa hos patienten (Fors, 2018; Hedman, 2018). Forskning visar att ett personcentrerat förhållningssätt i mötet med patienten ökar känslan av välbefinnande och minskar
delaktig vilket genererar en högre följsamhet till förändrade levnadsvanor och läkemedelshantering samt en högre skattad livskvalitet (Chung- Yan et al., 2018).
Hälsa och ohälsa
Världshälsoorganisationen definierar begreppet hälsa som “ett tillstånd av fullständig fysisk, psykiskt och socialt välbefinnande och inte enbart som avsaknaden av sjukdom eller funktionshinder” (WHO, 1948, s. 1). Detta innebär att hälsa även kan infinna sig vid sjukdom då individen upplever välmående. Världshälsoorganisationen menar att varje stat bör eftersträva att främja och skydda hälsan då det är en grundläggande rättighet för varje individ oavsett religion, politisk åsikt, ekonomisk- eller socialt tillstånd (WHO, 1948).
Folkhälsomyndigheten (2020) beskriver att vår psykiska hälsa är grunden för vårt välbefinnande, vår funktionsförmåga samt vår hälsa. Psykisk hälsa innefattar både god och positiv psykisk hälsa samt psykisk ohälsa och handlar om hur vi mår och trivs med livet men även förmågan att klara livets upp och nedgångar. God psykisk hälsa och välbefinnande beskrivs som de positiva dimensionerna av psykisk hälsa men detta innebär inte enbart att personen har frånvaro av sjukdom eller besvär utan om ett tillstånd och värde som omfattar både funktionsförmåga och välbefinnande. Detta innebär en balans mellan positiva och negativa känslor och en tillfredsställelse med livet, detta blir en tillgång för personen som då lättare kan hantera livets olika svårigheter. Psykisk ohälsa innebär olika tillstånd med olika allvarlighetsgrad samt varaktighet, från mildare och övergående besvär till långvariga och kraftiga som
påverkar funktionsförmågan. Psykisk ohälsa innefattar allt från lättare tillstånd som oro och nedstämdhet till svåra psykiatriska tillstånd som bör behandlas av hälso- och sjukvården.
Enligt Socialstyrelsen (2018b) lever många individer med ohälsosamma levnadsvanor och hälften av alla kvinnor och två tredjedelar av alla män har minst en ohälsosam levnadsvana. Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet utgör viktiga riskfaktorer för många av vår tids stora folksjukdomar, som till exempel kranskärlssjukdom, cancer eller typ 2-diabetes. Dessa utgör cirka en
femtedel av den samlade sjukdomsbördan i Sverige. Socialstyrelsens nationella
riktlinjer ger rekommendationer om åtgärder vid ohälsosamma levnadsvanor i syfte att nå en förbättrad hälsa samt förebygga och behandla sjukdom. Riktlinjerna trycker särskilt på vikten av åtgärder för att stödja riskgrupper att förändra ohälsosamma levnadsvanor samt fokuserar på att inkludera vuxna med särskild risk på grund av sjukdom eller social sårbarhet.
Känslan av sammanhang
Antonovskys (2005) salutogena modell utmanar det patogenetiska synsättet som fokuserar på orsaker och riskfaktorer till ohälsa. En central del i Antonovskys teori är den positiva innebörden av hälsobegreppet och de faktorer som bibehåller och främjar hälsa (Fors, 2018). Antonovsky skriver om varför vissa upplever ohälsa vid stressande och påfrestande situationer då andra personer har bibehållen hälsa och välmående när de utsätts för samma stress. Resonemanget kring denna frågeställning har Antonovsky döpt till känslan av sammanhang (KASAM). Teorin kretsar kring att Antonovsky antar att sättet människan ser på sitt liv och vilka generella motståndsresurser de besitter för att
möta motgång påverkar deras hälsobeteende och därigenom deras hälsa, detta oavsett underliggande sjukdom eller ej (Antonovsky, 2005).
KASAM är en persons förmåga att hantera utmanande och påfrestande situationer, så som misslyckanden eller plötslig sjukdom. Känslan av sammanhang utvecklas hos individen under hela personens liv men som mest under de första tio åren i livet. Teorin om KASAM innehåller tre nyckelbegrepp; begriplighet, hanterbarhet samt
meningsfullhet. Begriplighet är att de stimuli, både externa och interna, som når individen uppfattas som ordnade, strukturerade och förutsägbara. Hanterbarheten innefattar att personen känner att den besitter de färdigheter eller resurser som krävs för att klara den utmanande situationen. En hög känsla av hanterbarhet leder till att den drabbade inte karaktäriserar sig som ett offer av omständigheterna utan är mer benägen att ändra på vanor för att återuppnå hälsa och välbefinnande (Antonovsky, 2005). Meningsfullheten kan likställas med personens motivation till att möta den utmaning som den ställs inför, att hanterandet och lösningen på problemet eller situationen är värd den energi som läggs på det (Silarova et al., 2014; Antonovsky, 2005).
KASAM kan sättas i anknytning till de hälsofrämjande livsstilsförändringar som
förespråkas i den sekundärpreventiva vården efter en kranskärlshändelse. Salutogenes är ett nyckelbegrepp inom hälsopromotion och patienter med en stark KASAM har större möjligheter till att förändra levnadsvanor som har negativa hälsoeffekter (Fors, 2018; Silarova et al., 2014). Därför bör den salutogena hälsoteorin genomsyra den
sekundärpreventiva vård som erbjuds patienter med kranskärlssjukdom.
Problemformulering
Rökning orsakar flertalet dödliga sjukdomar där kranskärlssjukdom är en av dem. Kranskärlssjukdom är en allvarlig sjukdom som orsakar ohälsa, lidande och i värsta fall död. Rökstopp är den mest effektiva strategin för patienten att förebygga ett
återinsjuknande i kranskärlssjukdom. Trots de positiva effekterna av rökstopp är det bara hälften av de med rökvana som slutar röka. Då rökning och följderna av denna tobaksvana innebär en stor risk för patienternas hälsa och välmående är det av vikt att ta reda på vilka faktorer som påverkar rökvanor hos dessa patienter efter en hjärthändelse. Sjuksköterskor inom primär- och slutenvård möter dagligen patienter som drabbats av kranskärlssjukdom som påverkar deras hälsa, en stor procent av dessa patienter är rökare. Genom att undersöka och klarlägga kunskapen inom aktuell forskning inom detta ämne kan omhändertagandet och mötet av dessa patienter ske strukturerat och evidensbaserat.
SYFTE
Syftet är att belysa vilka faktorer som påverkar rökvanor hos patienter med kranskärlssjukdom i ett sekundärpreventivt skede.
METOD Design
För att svara på studiens syfte valdes en allmän litteraturöversikt som metod. Denna metod passar bra när kunskapsläget inom ett visst ämne skall beskrivas för att besvara en specifik fråga. Med denna metod innebär det en strukturerad sökning efter relevant litteratur inom valt ämne (Kristensson, 2014). Litteraturöversikten bör därför utgå från en frågeställning presenterad i ett tydligt syfte (Forsberg & Wengström, 2016). Genom att sammanställa data från tidigare studier är målet med litteraturöversikten att få fram nya perspektiv av data som kan användas vid klinisk implementering eller väcka idéer för vidare forskning (Kristensson, 2014).
Urval
Litteraturöversikten började med en bred sökning inom valt ämne för att kartlägga att forskning med god kvalitet som svarade på studiens syfte fanns tillgänglig. För att erhålla relevanta artiklar och att stärka litteraturöversiktens reliabilitet och validitet användes inklusion- och exklusionskriterier (Polit & Beck, 2017). Vid sökningar inkluderades artiklar publicerade mellan år 2010 och 2020. Inklusionskriterier för artiklarna var att de skulle vara peer reviewed, skrivna på svenska eller engelska och vara etiskt granskade och godkända. Att inkludera artiklar som är peer reviewed stärker det framsökta resultatets forskningsvärde (Polit & Beck, 2017). Både män och kvinnor över 18 år inkluderades. Artiklarna som inkluderades till litteraturstudiens resultat fokuserade på patienter med rökvana, studier som inkluderade annat tobaksbruk exkluderades. Det framgår dock inte i alla resultatartiklars urval om detta endast
innefattade cigaretter eller även annan rökning såsom cigarr, vattenpipa eller narkotika. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar inkluderades och användes till
litteraturöversiktens resultat, vilket enligt Forsberg och Wengström (2016) är passande för omvårdnadsforskning. Kvalitativ forskning använder sig av ett litet urval och fokuserar på förståelse och upplevelse av olika begrepp och fenomen. Kvantitativ forskning använder sig av stora urval för att se samband med hjälp av olika
mätinstrument (Forsberg & Wengström, 2016). Artiklarna som användes till resultatet skulle vara originalartiklar som fanns tillgängliga i fulltext och med ett abstrakt, tidigare gjorda review-artiklar inom ämnet exkluderades.
Datainsamling
Sökningar utfördes i databaserna Public Medical (PubMed) och Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (Cinahl Complete) som ansågs vara lämpliga databaser utefter studiens syfte (Rosén, 2017). Enligt Polit och Beck (2017) så inkluderar PubMed medicin, omvårdnad och hälsa medan Cinahl inriktas mot omvårdnad och närliggande områden.
Sökord passande till litteraturstudiens syfte togs fram med hjälp av svenska Medical Subject Headings (MeSH) användes till sökningarna. Vid sökningar i PubMed användes MeSH- termer och vid sökning i Cinahl användes Subject headings (Polit & Beck, 2017). Sökorden kombinerades med de booleska sökoperatorerna AND och OR som används för att begränsa eller bredda utförd sökning. Fritextsökningar gjordes för att få fram artiklar som ännu inte indexerats med MeSH- termer eller Subject Headings (Polit & Beck, 2017). I Cinahl fanns möjligheten till att begränsa sina sökningar till endast artiklar som var peer reviewed, denna möjlighet fanns ej i PubMed. Vid sökningar förekom vissa artiklar vid flera sökningar, dessa dubbletter redovisas ej i tabellen över våra sökningar (Tabell 1). Sökorden som användes var “coronary disease”, “smoking”, “secondary prevention”, “acute coronary syndrome”, “smoking cessation”, “myocardial
ischemia”, “myocardial infarction”. För att säkerställa kvalitet och bredd i
artikelsökningen användes sökhjälp av bibliotekarie vid ett tillfälle (Rosén, 2017). Samtliga titlar lästes igenom var för sig och sedan gemensamt. Av de titlar som passade syftet lästes även abstrakten och om dessa passade frågeställningen i litteraturöversikten lästes hela artikeln (Polit & Beck, 2017). Enligt Kristensson (2014) så görs först en grovsållning där det som är relevant tas ut och därefter görs en sortering där irrelevanta artiklar väljs bort. För att komplettera och bredda sökningen gjordes även en manuell sökning i en av de framsökta artiklarnas referenslistor. Detta genomfördes då Rosén (2017) menar att det är en bra sökstrategi att få fram studier som inte inkluderas via sökning i databaser. Genom den manuella sökningen tillkom ytterligare två artiklar som togs med till litteraturstudiens resultat. Sedan genomförs en granskning av artiklarna där kvalitén bedöms med hjälp av Sophiahemmets kvalitetsbedömningsformulär, var god se bilaga A.
Tabell 1. Presentation av databassökning i PubMed och Cinahl
Databas Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar PubMed 201104 (“Smoking cessation (MT)” OR “Smoking cessation (FT)” OR “Smoking (MT)” OR “Smoking (FT)”) AND (“Myocardial ischemia (FT)” OR “Myocardial ischemia (MT)” OR “Coronary disease (MT)” OR “Coronary disease (FT)”) 7231 14 10 6 Cinahl 201214 “Smoking (FT)” AND “Acute coronary syndrome (FT)” 267 10 3 2 Cinahl 201214 “Smoking cessation (FT)” AND “Acute coronary syndrome (FT)” 45 6 2 2 Cinahl 201214 “Smoking cessation (FT)” AND “Coronary disease (FT)” 71 8 4 3 Cinahl 201127 “Myocardial Infarction (FT)” AND “Smoking cessation (FT) 28 2 1 1 PubMed 210308 “Myocardial Infarction (FT)” AND “Secondary 191 3 1 1
prevention (FT)” AND “Smoking (FT)” PubMed 210308 (“Smoking cessation (MT)” OR “Smoking cessation (FT)” OR “Smoking (MT)” OR “Smoking (FT)”) AND (“Myocardial ischemia (FT)” OR “Myocardial ischemia (MT)” OR “Coronary disease (MT)” OR “Coronary disease (FT)”) OR “Acute coronary syndrome (MT)” OR “Acute coronary syndrome (FT)” OR “Myocardial infarction (MT)” OR “Myocardial infarction (FT)” AND “Secondary prevention (MT)” OR “Secondary prevention (FT)” 441 5 2 1 TOTALT 8274 48 23 16
FT= Termen söktes i fritext, MT= Termen söktes som Mesh-term
Databearbetning
Insamlade data analyserades och presenteras nedan genom en integrerad analys där resultat från de framsökta artiklarna inte presenteras var för sig utan vävts samman för att på bästa sätt belysa svaret på litteraturöversiktens syfte (Polit & Beck, 2017). Fokus ligger på att jämföra olika resultatfynd som kan resultera i sammanstrålade, avvikande eller nyanserade resultat. Både konsekventa resultat och resultat som skiljer sig åt anses vara viktiga för att avancera kunskapen inom valt ämne (Polit & Beck, 2017). För att säkerställa struktur i analysfasen följdes Kristenssons (2014) modell för integrerad analys. I första steget lästes de framsökta artiklarnas resultatdel igenom av de båda författarna. Efter detta markerades väsentliga delar som ansågs svara på
litteraturöversiktens syfte. De första två stegen utfördes enskilt och diskuterades därefter författarna emellan. De resultatdelar som efter diskussion extraherades skrevs in i en resultatmatris (Bilaga B) som enligt Rosén (2017) är ett användbart instrument för att få en översiktlig bild av den samlade evidensen. I nästa steg synliggjordes skillnader och likheter mellan det framsökta resultatet för att skapa kategorier samt underkategorier. Litteraturöversiktens framtagna kategorier presenteras nedan i en resultatmatris (tabell 2) och användes sedan som rubriker i litteraturstudiens resultat (Kristensson, 2014).
Kvalitetsgranskning
Valda artiklar bedömdes med hjälp av bedömningsunderlaget (Bilaga A) av Caldwell, Henshaw och Taylor (2011). Det är en vetenskaplig klassificering utifrån en tregradig skala där kvaliteten på kvalitativa samt kvantitativa artiklar kan bedömas. 18 artiklar bedömdes med hjälp av bedömningsunderlaget varav tio artiklar fick mycket god kvalitet och åtta bedömdes som god kvalitet.
Forskningsetiska överväganden
För att värna om människors rättigheter och grundläggande värde är det av vikt att använda sig av forskningsetik. Enligt Kjellström (2017) innebär god forskningsetik att flera överväganden görs fortlöpande för att skydda de människor som ingår i arbetet på alla sätt och balanserar behovet av ny kunskap i förhållande till deltagarnas hälsa och intresse. Under en uppsats eller ett forskningsprojekt är det av vikt att bedöma och reflektera över samtliga delar som leder fram till uppsatsens resultat utifrån ett forskningsetiskt förhållningssätt (Sandman & Kjellström, 2013). De människor som deltar i forskning bör skyddas från skador och kränkningar så långt det går
(Vetenskapsrådet, 2020).
Helsingforsdeklarationen antogs år 1964 av World Medical Association (WMA) och är välkänd forskningsetisk riktlinje inom medicinsk forskning (World Medical
Association, 2018). I Helsingforsdeklarationen framgår att forskare, i den största möjliga mån, skall inhämta samtycke hos de deltagare som ingår i studien samt att deltagarnas uppgifter skall hanteras konfidentiellt och med respekt för individens privatliv (World Medical Association, 2018).
För att värna om och säkerställa forskningsetiska principer i denna litteraturöversikt har endast artiklar med etiskt godkännande inkluderats till studiens resultat (Kjellström, 2017). Författarna till litteraturöversikten har fört resonemang kring uppfattningar, insikt och föreställningar från egen förförståelse för att medvetandegöra denna inför bearbetning av resultatet. Förförståelse kan enligt Friberg och Öhlén (2017) möjliggöra nya insikter men också hindra förståelsen av ny kunskap.
Materialet har insamlats utan förvanskning eller förvridning i resultatet, inget material har heller förvrängts eller uteslutits för att passa lämplig kategori. Översättning från engelska till svenska har skett utan påverkan av kontexten. Inga artiklar har uteslutits för att kunna nå ett sedan innan uttänkt resultat (Polit & Beck, 2017).
RESULTAT
Resultatet delades in i tre huvudkategorier; Rökstoppsinterventioner, Personliga karaktäristiska samt Ohälsa och komorbiditet. Under dessa tre huvudkategorier fördelades 11 underkategorier, Tabell 2.
Tabell 2. Huvudkategorier och underkategorier
Rökstoppsinterventioner
Rökavvänjningsprogram
Rekommendationer från vårdpersonal
Rökstopp direkt vid insjuknande eller senare försök
Personliga karaktäristiska Socialt stöd och familjesituation Utbildning och arbete
Inre motivation och självförmåga
Omfattningen av patientens nikotinbehov Tidigare försök till rökstopp
Ohälsa och komorbiditet
Rädsla vid akut insjuknande Psykisk ohälsa
Andra faktorer som orsakar kranskärlssjukdom
Rökstoppsinterventioner
Rökavvänjningsprogram
Rökavvänjningsprogram framkom som en viktig komponent i resultatet. Det framgick att de patienter som var motiverade att sluta röka hade stor hjälp av att medverka i rökavvänjningsprogram efter sin kranskärlshändelse (Snaterse et al., 2019; Kazemzadeh et al., 2016; Berndt et al., 2013; Sverre et al., 2017; Vogiatzis et al., 2010; Goetter et al., 2020). I resultatet framkom även att de patienter som fullföljde livsstilsprogram och ändrade på andra levnadsvanor, hade bättre förutsättningar att lyckas sluta röka. Ungefär hälften av de rökande patienterna ville delta i rökavvänjningsprogram och få hjälp med att sluta röka. Det visade sig också att dessa individer var mer motiverade att sluta röka (Snaterse et al., 2019; Kazemzadeh et al., 2016; Berndt et al., 2013; Sverre et al., 2017; Vogiatzis et al., 2010).
Sverre et al. (2017) beskriver att personalens tilltro på att patienternas förmåga att sluta röka på egen hand var en orsak till att hjälp med rökavvänjning inte erbjöds. Det var viktigt med en god uppföljning efter utskrivning från sjukhuset för att patienterna skulle lyckas sluta röka (Abroug et al., 2020). I några artiklar i resultatet framkom att de som inte deltog i rökavvänjningen hade svårare att sluta röka (Vogiatzis, Tsikrika,
Sachpekidis & Kotsani, 2010; Paryada & Rouhi Balasia, 2018).
Rökavvänjningsprogram som startades redan på sjukhuset innan patienten gick hem har visat goda resultat på att bryta rökvanan då det tar tid att bryta en långvarig ovana som
rökning (Paryada & Rouhi Balasia, 2018). I resultatet framkom det att
telefonuppföljning via sms eller telefonsamtal var lika effektivt som rökavvänjning på plats med fysisk person, förklaringen till detta beskrivs vara tillgängligheten till telefonen då patienterna slapp åka iväg till sin rökavvänjning vilket kan vara en
bidragande orsak till att vissa rökare inte vill delta i rökavvänjning (Kazemzadeh et al., 2016; Klimis et al., 2020). I ett fåtal artiklar så visade det sig att kvinnor i större
utsträckning hoppade av rökavvänjningen än män samt gjort minst ett försök till att sluta röka tidigare i livet (Klimis et al., 2020; Berndt et al., 2012). Även de som inte använde nikotinersättningspreparat slutade röka med hjälp av telefonuppföljningen (Kazemzadeh et al., 2016). I en studie visade det att rökavvänjningen inte hjälpte patienten till rökstopp efter kranskärlshändelse (Snaterse et al., 2019).
Rekommendationer från vårdpersonal
I resultatet framkom att de patienter som blev informerade om riskerna med rökningen och kranskärlssjukdom samt erhöll varningar från läkaren innan hemgång från sjukhuset hade lättare att hålla sig ifrån rökningen (Noureddine & Massouh, 2019; Paryada & Rouhi Balasia, 2018; Snaterse et al., 2019; Kim et al., 2013). En artikel från Sverige visade på att de som var plikttrogna och lyssnade på de givna rekommendationerna att sluta röka hade lättare att lyckas sluta röka (Schylter et al., 2016). Om läkaren redan på sjukhuset går igenom vad rökningen gör i kroppen och hjärtat samt är bra på att
motivera till rökstopp för patienten samt erbjuder nikotinersättningspreparat så ansågs det som en hjälp för patienterna att kunna sluta röka (Abroug et al., 2020; Noureddine & Massouh, 2019). I en studie framkom media som hjälp att sluta röka för att patienterna läser om riskfaktorer vid kranskärlssjukdom och vad rökningen orsakar i kroppen, vidare beskrivs att personerna hade lättare att sluta röka om läkaren skrev att de var rökare i utskrivningsmeddelandet, detta kändes som en motivation att sluta röka för patienten (Bhaumik et al., 2019).
Rökstopp direkt vid insjuknande eller senare försök
Resultatet visar att tidpunkten för patientens rökstopp kan påverka lyckandefrekvensen till kvarhållen avhållsamhet till rökning (Snaterse et al., 2019; Noureddine & Massouh, 2019; Bhaumik et al., 2019; Snaterse et al., 2015, Höpner et al., 2020). De som slutade röka direkt efter sin kranskärlshändelse på sjukhuset hade lättare att avhålla sig från rökning även framåt. Ju tidigare rökvanan bryts efter kranskärlshändelsen desto större chans att lyckas hålla sig rökfri då det tar tid att bryta en rökvana (Paryada & Rouhi Balasia, 2018; Snaterse et al., 2019; Kim et al., 2013, Höpner et al., 2020). Bhaumik et al. (2019) beskriver att patienterna inte slutar röka förrän de utvecklar symtom och menar att detta visar på dålig kunskap om rökningens långsiktiga och osynliga effekter på kroppen. Samma artikel menar att patienterna börjar röka igen när symtomen avtar. Som kontrast till detta resultat visar Snaterse et al. (2015) att de patienter som lyckades hålla sig rökfria hade majoriteten slutat röka direkt efter kranskärlshändelsen och behövde ingen hjälp via rökavvänjningsprogram för att hålla sig från cigaretterna. Noureddine & Massouh (2019) bekräftar detta resultat genom att visa att avhållsamhet från cigaretter under en tid främjade bibehållen rökfrihet. Snaterse et al. (2015)
beskriver också i sitt resultat att de som försöker sluta röka efter utskrivning från sjukhuset var mindre lyckade i sin avhållsamhet och Snaterse et al. (2019) menar att dessa patienter hade en begränsad effekt av rökavvänjningsprogram.
Personliga karaktäristiska
Socialt stöd och familjesituation
Många av resultatartiklarna har valt att granska vilken boendesituation eller socialt stöd patienter med kranskärlssjukdom har och hur det sätts i relation till lyckat rökstopp (Paryad & Rouhi Balasi, 2018; Snaterse et al., 2019; Sverre et al., 2017; Noureddine & Massouh, 2019; Schlyter et al., 2016; Abroug et al., 2020; Bhaumik et al., 2019; Berndt et al., 2012; Kim et al., 2013; Vogiatzis et al., 2010, Höpner et al., 2020). Civilstatus eller familjär status har enligt Paryad & Rouhi Balasi (2018) och Vogiatzis et al. (2010) ingen korrelation till lyckat rökstopp men Bhaumik et al. (2019) skriver att det
framkommit att familjens stöd och inflytande är viktig för den som ska sluta röka. I resultatet framstår ensamboende som en signifikant prediktion till fortsatt rökning (Sverre et al., 2017; Schlyter et al., 2016).
Det framkommer dock i resultatet att de patienter som bor i en tobaksfri miljö hade högre sannolikhet att hålla sig rökfria än de som till exempel bodde med en rökande familjemedlem (Snaterse et al., 2019; Abroug et al., 2020; Kim et al., 2013, Berndt et al., 2012). Vikten av socialt stöd från familj och vänner tas upp av Noureddine och Massouh (2019) samt Berndt et al. (2012) där de kommer fram till att de patienter som erhöll socialt stöd var mer benägna till att sluta röka och hålla sig rökfria. De personer som återföll i tobaksbruk rapporterade oftare avsaknad av socialt stöd. Noureddine och Massouh (2019) tar också upp att en social press kunde göra det svårt att avstå från rökning. I kontrast till detta resultat framför Bhaumik et al. (2018) att deltagarna fick hjälp av att sluta röka då synsättet på rökning i samhället hade förändrats samt att lagar och regler som förbjöd rökning var främjande för avhållsamheten.
Utbildning och arbete
Studiedeltagarnas utbildningsnivå granskades i resultatartiklarna (Paryad & Rouhi Balasi, 2018; Sverre et al., 2017; Klimis et al., 2020; Kim et al., 2013; Snaterse et al., 2015; Vogiatzis et al., 2010; Goetter et al., 2020). I hälften av dessa artiklar fanns ingen signifikant association mellan utbildningsnivå och lyckat rökstopp (Paryad & Rouhi Balasi, 2018; Klimis et al., 2020; Vogiatzis et al., 2010, Goetter et al., 2020). Bland de artiklar som fann ett signifikant samband mellan rökning och utbildningsnivå var resultaten inkonsekventa. En artikel fann att låg utbildningsnivå minskade risken med fortsatt rökning (Kim et al., 2013) medan Sverre et al. (2017) och Snaterse et al. (2015) konstaterar att låg utbildningsnivå har ett signifikant samband till ökad risk för fortsatt rökning. Snaterse et al. (2015) finner också att bland de deltagare som fortsatte röka var det större andel med högre utbildningsnivå som reducerade antalet cigaretter per dag. Förutom studiedeltagarnas utbildningsnivå så granskades också deltagarnas
arbetsförhållanden. Alla studier som kontrollerade arbete som en prediktion för lyckat rökstopp fann ett samband, även om resultaten var motsägande. Sverre et al. (2017) och Schlyter et al. (2016) fann att arbetslöshet hade ett starkt samband till fortsatt rökning medan Zhang et al. (2018) konstaterade att de som arbetade lättare föll tillbaka i sitt tobaksbruk. En studie visade också på att den förmögna kvintilen av deras deltagare hade tre gånger mindre risk att återuppta rökning än den mer underprivilegierade kvintilen (Blane et al., 2017). Bhaumik et al. (2018) presenterade i sitt resultat att privatekonomin var en bidragande anledning till rökstopp hos de intervjuade personerna.
Inre motivation och självförmåga
Enligt en intervjustudie från Indien framkom det att både intervjuad sjukvårdspersonal och patienter med kranskärlssjukdom trodde att det krävdes mycket motivation hos den enskilda individen för att lyckas hålla sig rökfri (Bhaumik et al., 2019). Detta bekräftas av Sverre et al. (2017), Noureddine och Massouh (2019), Abroug et al. (2020), Berndt et al. (2014) och Berndt et al. (2012) som samstämmigt presenterar ett samband mellan inre motivation och lyckad avhållsamhet från rökning. Ingen resultatartikel visar på motsatsen vilket stärker det funna sambandet. Berndt et al. (2012) beskriver den starka intentionen till rökstopp som en oumbärlig faktor till lyckat rökstopp. Det framgår också att motiverade patienter drog mer nytta av den rådgivning som vården gav i samband med rökstoppet (Berndt et al., 2014). Kazemzadeh et al. (2016) skriver att utbildade sjuksköterskor kan genom uppföljande rådgivning motivera patienterna till rökstopp. Det framsökta resultatet beskriver också hur drivkraften till rökstopp är som starkast hos patienterna precis efter en akut kranskärlshändelse (Snaterse et al., 2015).
Några studier granskar också hur deltagarnas tilltro till sin egna förmåga till rökstopp påverkar deras lyckandefrekvens. Resultatet visar på att avsaknad till upplevd
självförmåga har ett samband med fortsatt rökning eller recidiv till rökning (Zhang et al., 2018; Noureddine & Massouh, 2019). Vogiatzis, Tsikrika, Sachpekidis & Kotsani (2010) skriver i sin studie att de patienter som uttrycker lite optimism angående deras förmåga att sluta röka i större utsträckning misslyckas än de patienter som är mer optimistiska.
Omfattningen av patientens nikotinbehov
Det framkommer i flera av de framsökta resultatartiklarna att omfattningen på
patientens rökvana och nikotinbehov har påverkan på huruvida personen lyckas hålla sig rökfri eller ej (Abroug et al., 2020; Klimis et al., 2020; Kim et al., 2013; Snaterse et al., 2015; Vogiatzis et al., 2010; Zhang et al., 2018). I Abroug et al. (2020), Vogiatzis et al. (2010) samt Zhang et al. (2018) framkommer det att de patienter med högt
nikotinbehov hade mindre chans till att lyckas hålla sig rökfria efter en
kranskärlshändelse. Några artiklar visar dock på motsatsen, att de som rökte fler cigaretter per dag hade större chans till att sluta röka än de med lägre tobaksbruk (Klimis et al., 2020; Kim et al., 2013). Snaterse et al. (2015) framför i sitt resultat att av dem som inte slutade röka minskade 63 procent av patienterna på antalet cigaretter per dag. Det var då vanligare att de som hade högre tobaksbruk vid insjuknandet i
kranskärlssjukdom reducerade antalet cigaretter än de som rökte mindre.
Även hur länge patienten hade rökt innan insjuknandet i kranskärlssjukdom granskades och jämfördes mot lyckad avhållsamhet från rökning i ett fåtal artiklar (Zhang et al., 2018; Sverre et al., 2017). Sverre et al. (2017) menar att längre rökvana var signifikant mer förekommande hos de som fortsatte röka än de som lyckades sluta medan Zhang et al. (2018) inte fann någon signifikant skillnad mellan fortsatta personer som röker och de personer som slutar röka i hur länge de hade rökt.
Tidigare försök till rökstopp
De som hade problem att sluta röka efter en kranskärlshändelse hade i större
utsträckning försökt sluta röka även tidigare (Abroug et al., 2020; Schlyter et al., 2016). Patienter tog inte riskerna med rökning och dess skadliga verkan på allvar förrän de fick symtom från hjärtat och fortsatte därför röka tills de fick nya symtom. De som levde i sociala sammanhang där rökning var accepterat hade lättare att falla tillbaka i gamla
försök att sluta röka än de individer som levde i en rökfri miljö (Berndt et al., 2014). Det framgår i ett flertal artiklar att de patienter som försökt sluta röka tidigare har reducerat antalet cigaretter jämfört med innan insjuknandet i kranskärlssjukdom (Snaterse et al., 2019; Sverre et al., 2017).
Ohälsa och komorbiditet
Rädsla vid akut insjuknande
Hur akut patienterna upplevde sitt insjuknande i kranskärlssjukdom påverkade hur patienterna slutar röka eller ej. Patienter som insjuknar akut i hjärtinfarkt och genomgår en behandlingsintervention upplever situationen som en livshotande händelse. Den otrygga upplevelsen leder till att de blir motiverade att sluta röka och ändra sin livsstil, medan patienter som får diagnosen stabil eller instabil angina inte förstår allvaret i tillståndet (Sverre et al., 2017; Schlyter et al., 2016; Abroug et al., 2020; Paryada & Rouhi Balasia, 2018; Snaterse et al., 2019; Kim et al., 2013; Bhaumik et al., 2019, Höpner et al., 2020). De som drabbades av akut kranskärlssjukdom förstod sambandet med rökning och varför de drabbats av kranskärlssjukdom och förstod att om de inte slutade röka så skulle det vara ökad risk att drabbas av ny kranskärlshändelse inom ett år (Sverre et al., 2017, Noureddine & Massouh, 2019; Bhaumik et al., 2019). Däremot sågs att många med kranskärlssjukdom fortsatte röka även efter sin diagnos då de hade dåliga erfarenheter av vad rökningen gjorde med deras kropp, samt skyllde sin
kranskärlssjukdom på andra riskfaktorer som förhöjda blodfetter eller på alkoholintag (Bhaumik et al., 2019; Kim et al., 2013). I en studie beskrev de rökande yngre männen att i deras kultur ansågs det manligt och maskulint att röka och de ansågs då som mogna män, dessa män förstår inte sambandet mellan nikotinet och vad det orsakar för skador i kroppen (Bhaumik et al., 2019).
Psykisk ohälsa
Resultatet visade att de patienter som hade en historia med psykiska besvär rökte i större omfattning och hade svårare att hålla sig ifrån rökningen efter en kranskärlshändelse än dem utan besvär. De med flera psykiska diagnoser hade mer än dubbelt så hög risk än personer utan psykiska besvär att fortsätta röka eller återgå till rökning igen (Blane, Mackay, Guthrie & Mercer, 2017; Noureddine & Massouh, 2019; Schlyter et al., 2016; Berndt et al., 2013; Berndt et al., 2012; Vogiatzis, Tsikrika, Sachpekidis & Kotsani, 2010; Klimis et al., 2020). En studie från Norge hittar dock inget samband mellan psykiska besvär och patienternas rökvanor (Sverre et al., 2017). I resultatet framgick att de patienter som rökte gjorde det för att lindra sin stress och för att kunna ta bättre beslut. Patienterna beskrev att rökningen gav dem en lugnande effekt och de ansåg att deras rökpaus var en avkoppling från sin trötthet, familjekonflikter och för att kunna ta en paus från alla krav på sin arbetsplats (Bhaumik et al., 2019; Vogiatzis, Tsikrika, Sachpekidis & Kotsani, 2010).
I resultatet framgick det att patienter som försökt sluta röka tidigare i högre grad var deprimerade än de som inte rökte (Berndt et al., 2013; Berndt et al., 2012; Vogiatzis, Tsikrika, Sachpekidis & Kotsani, 2010). Blane, Mackay, Guthrie och Mercer (2017) visade att personer med depressiva besvär var mer villiga att använda sig av
nikotinersättningspreparat för att sluta röka. De patienter som rökt länge, var i högre grad arbetslösa, levde med ett funktionshinder och drabbats av flera kranskärlshändelser visade sig ha mycket svårare att sluta röka eller började röka igen efter några månader (Sverre et al., 2017). Zhang et al. (2017) bekräftar att de med depressiva besvär lättare återfaller i sin rökvana. Schylter et al. (2016) såg att de patienter som var nedstämda
eller deprimerade i större utsträckning hade en rökvana samt att de hade svårare att sluta röka. Även Klimis et al. (2020), Goetter et al. (2020) och Berndt et al. (2014) visar att patienter med depression i mindre utsträckning lyckades sluta röka än de utan
depressiva besvär. Noureddine och Massouh (2019) visar på ett samband mellan
depression och rökning både direkt efter insjuknandet och sex månader efter utskrivning från sjukhuset.
Andra faktorer som orsakar kranskärlssjukdom
I resultatartiklarna där författarna till studierna tittar närmare på deltagarnas ålder har två inte hittat något samband mellan ålder och lyckad avhållsamhet från rökning
(Paryad & Rouhi Balasi, 2018; Vogiatzis et al., 2010). Av de resterande artiklarna visar att patienter med högre ålder hade mindre risk att återuppta sin rökvana (Blane et al., 2017; Zhang et al., 2018; Klimis et al., 2020; Berndt et al., 2014) medan Vogiatzis et al. (2010) menar att hög ålder minskade sannolikheten märkbart att studiedeltagarna höll sig rökfria till slutmätningen. Resultatet visar även att rökande patienter med
samsjuklighet i allvarliga sjukdomar såsom diabetes mellitus blir mer motiverade att sluta röka och visar att fler rökande patienter slutar röka i högre grad (Abroug et al., 2020; Goetter et al., 2020; Kim et al., 2013). Berndt et al. (2012) visar dock på att patienter som tidigare vårdats på sjukhus inte lyckades hålla sig rökfria i samma utsträckning som de patienter som aldrig tidigare vårdats på sjukhus. I en iransk artikel framgår endast avsaknad av hypertonidiagnos innan insjuknandet av kranskärlssjukdom som en tydlig prediktor för lyckat rökstopp (Paryada & Rouhi Balasia, 2018).
DISKUSSION Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturstudie är att belysa vilka faktorer som påverkar rökvanor hos patienter med kranskärlssjukdom i ett sekundärpreventivt skede. De huvudkategorier som framkom var Rökstoppsinterventioner, Personliga karaktäristiska och Ohälsa och komorbiditet. Nedan diskuteras det framkomna resultatet utifrån studiens huvudfynd. Rådgivning för att främja rökavvänjning direkt på sjukhuset visade sig vara en viktig komponent för ett långvarigt rökstopp (Snaterse et al., 2019; Kazemzadeh et al., 2016; Berndt et al., 2013; Sverre et al., 2017; Vogiatzis et al., 2010; Höpner et al., 2020). Katz et al. (2019) beskriver samma fynd och det skulle kunna förklara varför rökavvänjning är en viktig faktor för att kunna sluta röka. Rökstopp beskrivs som ett
sekundärpreventivt viktigt och kritiskt förebyggande mål. Vidare beskriver Katz et al. (2019) att om patienterna deltog i både tränings- och rökavvänjningsprogram efter utskrivning underlättade att avhålla sig från rökning samt att de som fick
rökavvänjningsråd direkt på sjukhuset hade bättre förutsättningar att inte börja röka igen. Detta kan upplevas som en utmaning då vårdtiden för patienter med
kranskärlssjukdom är kort och mycket information ska nå en oftast mycket chockad individ. Här finns möjlighet att utöka kunskapen genom forskning hur patienter på bästa sätt kan ta till sig de råd och information som ges i det akuta vårdskedet. Även
Antonovsky (2005) beskriver att det är viktigt att skapa den förståelse som behövs för att människor ska känna sig trygga och att det är tydligt vilka krav som ställs och hur de
patientens KASAM. Begripligheten i kombination med hanterbarhet där patienten upplever sig besitta de resurser som krävs för att lyckas med ett rökstopp är viktiga komponenter som sjukvården kan och bör stötta patienten med. Enligt Socialstyrelsen (2015a) ska patienter med kranskärlssjukdom erbjudas rökavvänjning i samband med utskrivning, detta reducerar risken för mortalitet och återinsjuknande och mortalitet i kranskärlssjukdom. Detta gäller oavsett kön eller ålder. En personlig och
sjuksköterskeledd sekundärpreventiv uppföljning under minst ett år bidrar till att patienterna inte återfaller i sina rökvanor men visar även förbättringar på
riskfaktorshantering och övriga levnadsvanor. Detta bekräftar litteraturöversiktens resultat genom Goetter et al. (2020) som finner hjärtrehabiliteringsprogram som en faktor associerad med lyckat rökstopp. Deltagarna har även högre närvaro vid uppföljningstillfällen när de fortgår under en längre tid (Nilsson et al., 2018). Detta ställer krav på vårdpersonalen som ska erbjuda alla rökande kranskärlspatienter rökavvänjning innan utskrivning från sjukhuset. Hälso- och sjukvårdspersonal ska genom sin kunskap och tillämpad vetenskap förklara sjukdom, behandling och resultat som kan uppnås samt förstå och se patientens kunskaper och möjligheter till samarbete där vårdpersonal kan bidra med sin kunskap (Socialstyrelsen, 2015b). En lyckad rökavvänjning med hög patientnärvaro efter kranskärlssjukdom kan leda till att färre individer återinsjuknar och detta leder i sin tur till en ökad folkhälsa. En ökad folkhälsa innebär mindre samhällsutgifter och ger reducerade vårdkostnader på lång sikt. Därför bör det bedömas av vikt att lägga resurser på rökavvänjning i ett tidigt skede i
patienternas sjukdomsförlopp.
I resultatet redogörs för hur Snaterse et al. (2015), Noureddine & Massouh (2019) och Höpner et al. (2020) visar att de patienter som slutar röka direkt efter en
kranskärlshändelse i högre grad håller sig rökfria än de som försöker sluta senare. Det framgår också av Snaterse et al. (2015) att de som slutar direkt efter en
kranskärlshändelse inte behövde rökavvänjningshjälp. Detta kan tolkas som om att de som slutar direkt har en högre inre motivation till att sluta röka och att
kranskärlshändelsen upplevs skrämmande nog till att fungera som en motivator. Sekundärpreventiv rökavvänjning bör därför erbjudas alla rökare som har drabbats av en kranskärlssjukdom men extra viktigt är det för de patienter som inte är rökfria vid utskrivning från sjukhuset. Bahumik et al. (2019) skriver att akut kranskärlssjukdom fungerade som en vändpunkt då patienterna upplevde rädsla och att de som lyckades hålla sig rökfria kopplade insjuknandet till rökningen. Detta resultat bekräftas av Boudreaux et al. (2007) som skriver att det är av vikt att patienten kopplar den akuta försämringen till rökningen för att patientens motivation till rökstopp skall öka. Höpner et al. (2020) talar om att rökavvänjning i samband med diagnos, utskrivning och
uppföljning är viktig för att patienterna ska hålla sig rökfria. Vidare beskrivs att hjälp bör finnas för patienten i deras sköra och känslomässiga tillstånd då de är mer
mottagliga till information om rökavvänjning och målmedvetna till att sluta röka. Det bör därför vara av vikt att vårdpersonalen kartlägger rökande patienter och börjar utbilda i rökningens negativa effekter på hälsan redan under vårdtiden på sjukhuset. Att patienten då skräms av den information som ges bör då utifrån resultatet verka
främjande för lyckad rökavhållsamhet. Antonovsky (2005) beskriver att när omvärlden ställer krav på en individ genom sjukdom och ohälsa är det av stor vikt att personen inte ser sig själv som ett hjälplöst offer. Individer som upplever sig ha resurser för att
hantera motgångarna blir mer benägna att göra förändringar som krävs för att uppnå hälsa och välmående. Människor som upplever att de kan hantera livet har en stark KASAM och blir mer motståndskraftiga mot ohälsa. Man kan spekulera i om de som
lyckas med rökstopp direkt vid insjuknande och utan hjälp från vården besitter en hög känsla av sammanhang, men trots det bör vården jobba för att främja patientens hanterbarhet, begriplighet och meningsfullhet för bibehållen hälsa.
Litteraturstudiens resultat är tvetydligt huruvida patientens civilstatus och
boendesituation påverkar deras rökvanor. Enligt Paryad och Rouhi Balasi (2018) samt Vogiatzis et al. (2010) har detta ingen inverkan på patientens rökvanor medan Sverre et al. (2017) och Schlyter et al. (2016) framställer ensamboende som en signifikant prediktor för fortsatt rökning. Det resultat som dock bör belysas är att det sociala stödet var av vikt för att patienten skulle lyckats med sitt rökstopp (Bhaumik et al., 2019; Noureddine & Massouh, 2019; Berndt et al., 2012). Detta visar hur viktigt det är för vårdpersonalen att jobba personcentrerat och säkerställa att patientens sociala stöd. Detta genomförs enklast genom att involvera anhöriga i vården och uppmana patienter att ta med anhöriga till uppföljande vårdmöten. Hedman (2018) skriver att patientens närmaste krets bör ges möjligheter för att ingå i det partnerskap som konstrueras vid personcentrerad vård. Om patientens närmaste krets är familj eller vänner verkar enligt litteraturstudiens resultat ej vara väsentligt för om rökstoppet lyckas eller ej. Essensen är att det finns ett socialt understöd och att vårdpersonalen belyser vikten av det i den sekundärpreventiva och hälsofrämjande vård som ges till patienten efter insjuknandet i kranskärlssjukdom. Inom Antonovskys (2005) teori om KASAM fungerar det sociala stödet om en resurs som stärker patientens hanterbarhet till lyckat rökstopp och hälsa, men kan också bidra med meningsfullhet och motivation till den utmaning som ett lyckat rökstopp innebär. Antonovsky beskriver att hur individen hanterar den nya situationen beror på en kombination av resurser och förmågor hos personen själv samt i dess omgivning. Tidigare erfarenheter, motståndsresurser och det sociala stödet runt individen kan medverka till att insjuknandet i kranskärlssjukdom upplevs mer hanterbart av patienten.
Det framkommer i resultatet att de patienter som bor i en tobaksfri miljö hade högre sannolikhet att hålla sig rökfria än de som bodde med en rökande familjemedlem (Snaterse et al., 2019; Abroug et al., 2020; Kim et al., 2013, Berndt et al., 2012). Att patienten utifrån ett personcentrerat förhållningssätt får dela med sig av sin berättelse kan de psykosociala hindren för rökstoppet klarläggas. Genom att synliggöra en rökande partner som en risk för misslyckat rökstopp efter en kranskärlshändelse kan vården anpassa den rådgivning som ges till patienten. I enlighet med det partnerskap som Hansen (2018) beskriver att anhöriga bör vara en del av kanske vårdens
rökstoppsinterventioner även ska inkludera den rökande partnern? Framtida forskning skulle kunna klarlägga hur lyckandefrekvensen till rökstopp förändras om patientens innersta krets involveras i den rökavvänjning som erbjuds patienten. En trolig tes är att rökavvänjningen blir mer framgångsrik när den närmsta familjen involveras.
Involvering av anhöriga i den preventiva vården skulle kunna innebära en mer tillgänglig och effektiv vård, vilket skulle kunna fungera främjande för folkhälsan. En av de faktorer som framkommer tydligast i resultatet som en prediktor för lyckad rökavhållsamhet är vikten av patientens inre motivation (Bhaumik et al., 2019; Sverre et al., 2017; Noureddine & Massouh, 2019; Abroug et al., 2020; Berndt et al., 2014). Resultatet belyser vikten av att skapa en motivation hos individen. Detta bekräftas av Socialstyrelsen (2019) som rekommenderar motiverande samtal för att individen själv ska skapa en ambivalens mot sin rökning och finna motivation hos sig själv.
