Författare: Emma Bengtsson Handledare: Viktor Carlsson Examinator: Viktor Kaldo Termin: VT20
Ämne: Psykologi Nivå: Master Kurskod: 5PS44E
Psykologexamensuppsats
”Egentligen hade jag väl önskat att någon bara kom och
tog mig i handen och sa ”det här är skitjobbigt, vi
hjälper dig”
i
Sammanfattning
Psykologer är en utav de yrkesgrupper som löper störst risk att under sin karriär mista en patient i suicid. Trots det saknas svenska studier på psykologer och deras arbete med suicidala patienter. Föreliggande studie syftade därför till att öka kunskap och förståelse för
psykologers föreställningar om patientsuicid samt hur de upplever att det talas om det. Sju semistrukturerade intervjuer genomfördes med psykologer som inte hade egen erfarenhet av patientsuicid. Dessa analyserades utifrån en tematisk analys, vilken resulterade i fyra teman:
Mellan förnuft och känsla, Två sidor av samma mynt, Ensam är inte stark och Individen bakom statistiken. Resultatet visade att enskilda psykologer och organisationer (universitet
och arbetsplatser) hanterar och talar om suicidalitet på olika sätt. De olika aktörernas
förhållningsätt bottnar antingen i förnuftet, i känslan eller i båda delar. Arbetet med suicidala patienter karakteriseras av oförutsägbarhet där kollegorna utgör ett viktigt stöd för psykologen i detta arbete. Därtill framkom att både den enskilda psykologen och samhället i stort har en vilja att humanisera den suicidala patienten. Slutligen verkar psykologers möte med
suicidalitet vara ett underprioriterat ämne, vilket är framträdande både inom forskning, utbildning och på arbetsplatser.
Nyckelord: Patientsuicid, suicidalitet, suicidologi, psykolog, föreställningar, diskurs, kvalitativ metod, tematisk analys
ii Abstract
Psychologists are one of the professions that are at a higher risk of losing a patient to suicide. Despite this, there is a lack of Swedish studies focusing on psychologists and their encounter with suicidal patients. Therefore, the present study aimed to increase knowledge and
understanding for the notions that psychologists have regarding patient suicide and their opinions about how it is being talked about. Seven semi-structured interviews were conducted with psychologists who themselves had not lost a patient to suicide. The interviews were analysed through a thematic analysis which resulted in four themes: Between sense and
sensibility, Two sides of the same coin, Alone is not strong and The individual behind the statistics. The findings showed that psychologists and the organizations (universities and
workplaces) they were or had been a part of, were handling and talking about suicidality in different ways. The approach these different actors had to patient suicide was based on either sense, sensibility, or both. Working with suicidal patients is characterized by unpredictability thus highlighting that colleagues make up an important source of support. Furthermore, results showed that both individual psychologists and the society at large have a desire to humanize the suicidal patient. Finally, psychologists' encounter with suicidality seems to be an under-prioritized area, which is prominent in both research, education and in workplaces.
Key words: Patient suicide, suicidology, suicidal, psychologist, notions, discourse, qualitative method, thematic analysis
iii Tack
Till alla er som har gjort den här studien möjlig:
Modiga deltagare som har vågat ge mig tillgång till inre tankar och känslor Min handledare Viktor Carlsson som har varit intresserad, engagerad och närvarande
Bibliotekarien Linus Brorsson som har stöttat och väglett mig i litteratursökning Min partner Jonatan Bjerén som har varit intresserad och stödjande
1 Introduktion
När en individ tar sitt liv drabbas många. Händelsen ger djupgående och långvariga
konsekvenser för de individer som lämnas kvar, men en grupp som ofta tappas bort bland de sörjande, är den professionella hjälparen (Ellis & Patel, 2012).
Av de individer som varje år tar sitt liv har omkring en tredjedel en pågående kontakt med psykiatrin och många fler har kontakt med övrig hälso- och sjukvård (Socialstyrelsen, 2019). Sjuksköterskor, kuratorer, psykiatriker och psykologer är bara några utav de
professioner som återfinns här och som således riskerar att drabbas av att en patient tar sitt liv. Föreliggande studie kommer att fokusera på psykologyrket, vars huvuduppgift många gånger är att motarbeta just patientsuicid. Tillsammans med psykiatriker utgör psykologer den yrkesgrupp som löper störst risk att under sin karriär drabbas av patientsuicid, vilket anses höra ihop med att både psykologer och psykiatriker återfinns inom psykiatrin där den psykiska ohälsan är som störst (Chemtob, Bauer, Hamada, Muraoka & Pelowski, 1989).
I föreliggande studie kommer begreppet ”suicidologi” att förekomma vilket definieras som ”läran om självmord” (Svenska Akademiens Ordbok, 1997). Även kunskap om att arbeta med suicidala patienter och hanteringen av patientsuicid att kommer att inkluderas i
begreppet. Prevalens
En av de första studierna som undersökte patientsuicid bland psykologer och psykiatriker genomfördes 1989 i USA. 365 psykologer deltog i studien och utav dessa hade 22% förlorat minst en patient i suicid. Motsvarande siffra för de 259 deltagande psykiatrikerna var 51% (Chemtob et al., 1989). Fynden i studien resulterade i att författarna började beskriva patientsuicid som ett arbetsmiljöproblem för både psykologer och psykiatriker, något som kom att bekräftas i efterföljande studier på området.
I en enkätstudie, genomförd i Australien, uppgav 38,9% av 437 psykologer att de under sin karriär hade förlorat en eller flera patienter i suicid (Trimble, Jackson & Harvey, 2000). I en studie av Finlayson och Simmonds (2018) framkom det att 31,5 % utav 178 psykologer hade erfarenheter utav patientsuicid. Därtill hade de drabbade psykologerna i studien (54 stycken) sammanlagt förlorat så många som 90 patienter, till följd av suicid. 78% av deltagarna rapporterade dessutom att under deras karriär hade minst en patient genomfört suicidförsök.
Inte bara psykologer och psykiatriker löper risk att drabbas av patientsuicid. Studier har även studerat andra yrken som på olika sätt möter och behandlar individer med psykisk ohälsa. I en studie av 515 socialarbetare rapporterade 31% av dem erfarenheter av
2
patientsuicid vilket visar att yrken som nödvändigtvis inte återfinns inom psykiatrin också riskerar att drabbas av patientsuicid (Sanders, Jacobson & Ting, 2008). Vidare rapporteras även kuratorer förlora patienter i suicid. I en studie av så många som 1000 kuratorer hade 23,7% utav dem varit med om detta (McAdams & Foster, 2000). Mot denna bakgrund verkar patientsuicid vara ett arbetsmiljöproblem även för andra yrken.
Några år efter studien av Chemtob et al. (1989) genomfördes ännu en viktig studie på området, där patientsuicid bland blivande psykologer var i fokus. Studien av Kleespies, Penk och Forsyth (1993), inhämtade information om patientsuicid från 300 blivande psykologer i USA. Utifrån deltagarnas svar beräknades att 11,3% under sin träningsperiod, det vill säga, innan legitimering, hade erfarit ett eller flera patientsuicid. Vidare uppgav sammanlagt 97% av deltagarna att de under sin träningsperiod hade behandlat patienter med
självmordsidealisering, självmordsförsök eller fullbordade självmord. Att så många blivande psykologer i studien hade behandlat suicidala patienter är anmärkningsvärt, med tanke på att relativt få av dem upplevde sig ha fått tillräckligt med kunskap i ämnet under sin utbildning. Utbildning och träning saknades bland annat i bedömning och behandling av suicidala patienter och i hur ett faktiskt patientsuicid skulle hanteras (Kleespies et al., 1993).
Sedan studien av Kleespies et al. (1993) har flera studier undersökt patientsuicid bland blivande psykologer. En studie på området genomfördes av Dexter-Mazza och Freeman (2003), vilka undersökte prevalensen av patientsuicid i ett urval på 238 blivande psykologer. Därtill kartlade även författarna mängd träning och utbildning deltagarna hade fått i
behandling av suicidala patienter. Resultaten visade att runt 5% av deltagarna hade varit med om patientsuicid och 99% av dem hade behandlat minst en suicidal patient under sin
träningsperiod, vilket är i linje med studien av Kleespies et al. (1993). Fynden framstår som anmärkningsvärda när det tas i beaktande att endast 50 % av deltagarna uppgav någon formell träning i ämnet (Dexter- Mazza & Freeman, 2003).
Konsekvenser av patientsuicid
Patientsuicid anses ha en kraftfull och omfattande påverkan på psykologers professionella såväl som privata liv (Chemtob et al., 1989; Kleespies, Becker & Smith, 1990). Att
suicidalitet hos patienter är påfrestande för psykologer blir tydligt när dessa får skatta vad i deras arbete som genererar mest stress. Arbetet med suicidala patienter lyfts då fram som en av de aspekter som ger upphov till högst arbetsrelaterad stress (Deutsch, 1984; Hellman, Morrison & Abramowitz, 1986). I en enkät- och intervjustudie skattade 54 blivande psykologer patientsuicid som 4.25 av 5 på en skala över händelsers emotionella påverkan (Kleespies et al., 1990). Vissa författare hävdar till och med att psykologer och andra
3
professioner som är med om patientsuicid, bör med bakgrund av de smärtsamma och
långvariga effekter som kan uppstå, ses som självmordsöverlevare (Finlayson & Simmonds, 2018; Grad, 2009)
Studier som har undersökt hur patientsuicid påverkar drabbade psykologer har rapporterat en mängd olika emotionella, kognitiva och beteendemässiga reaktioner. Chock, sorg, hjälplöshet, skuld, oro och ilska hör till de vanligaste emotionella reaktionerna
(Chemtob et al., 1989; Darden & Rutter, 2011; Finlayson & Simmonds, 2018; Grad, 2009; Kleespies et al., 1990; Trimble et al., 2000). Hur länge dessa reaktioner håller i sig är inte klarlagt. En studie som dock har försökt besvara frågan fann att reaktionerna kunde hålla i sig mellan en vecka och över sex månader (Finlayson & Simmonds, 2018).
Övriga frekvent rapporterade reaktioner inkluderar: Ökad försiktighet i arbetet med suicidala patienter, förhöjd uppmärksamhet på suicidal kommunikation, ifrågasättande av den egna kompetensen, ökad uppmärksamhet på juridiska aspekter av arbetet samt ökad
användning av olika typer av handledning (Chemtob et al., 1989; Finlayson & Simmonds, 2018; Grad, 2009; Gulfi, Castelli-Dransart, Heeb & Gurjahr, 2016; Teichert, 2013; Trimble et al., 2000).
Dessa studier visar att patientsuicid kan ge smärtsamma, djupgående och långvariga konsekvenser för psykologer. Somliga studier hävdar till och med att dessa reaktioner kan likställas med de reaktioner som uppkommer vid förlust av en nära anhörig (Kleespies, 1993).
Studier som har undersökt hur patientsuicid påverkar blivande psykologer rapporterar snarlika fynd. En skillnad föreligger dock i att blivande psykologer tenderar att rapportera mer intensiva och långvariga effekter av patientsuicid, vilket indikerar att blivande psykologer är mer sårbara för patientsuicid än verksamma psykologer (Grad, 2009; Kleespies et al., 1990).
Det är dock viktigt att poängtera att somliga studier parallellt med negativa
konsekvenser, även lyfter fram att patientsuicid kan vara utvecklande. Grad (2009) uppger att psykologer som har erfarit patientsuicid kan komma att utvecklas mot att i framtiden bli bättre på att göra suicidriskbedömningar och möta patienter med olika grad av suicidalitet.
Utvecklande konsekvenser av patientsuicid har även rapporterats i en studie av 54 blivande psykologer. Utav de nio deltagare som hade erfarenhet av patientsuicid uppgav 75% av dem att händelsen i slutändan hade haft en positiv effekt på dem som psykologer (Kleespies et al., 1990)
Patientsuicid utifrån en svensk kontext: studier och dess brister
Den inledande litteratursökningen fann endast ett fåtal studier genomförda utifrån en svensk kontext vilket indikerar att kunskap på området saknas. Endast två lämpliga studier har hittats,
4
båda publicerade i databasen DIVA. Studierna är examensarbeten och använder kvalitativ metod för att undersöka området, den ena är genomförd på psykoterapeutprogrammet
(Landström & Stedmon, 2015) och den andra på psykologprogrammet (Påhlman & Åkesson, 2015).
Den studie som bedöms vara mest relevant utifrån ämnet patientsuicid, handlar om hur terapeuter upplever och påverkas av patientsuicid ur ett systemiskt perspektiv (Landström & Stedmon, 2015). Författarna intervjuade sex terapeuter inom vuxen, barn-och
ungdomspsykiatrin. Dessa hade antingen grundläggande psykoterapiutbildning eller var legitimerade psykoterapeuter. I intervjuerna framkom att vanliga reaktioner efter ett
patientsuicid inkluderade: chock, rädsla, sorg, ilska, ifrågasättande av den egna kompetensen samt i efterhand ett mer noggrant förhållningssätt i arbetet med suicidala patienter. Dessa reaktioner är i linje med tidigare internationell forskning på området (Chemtob et al., 1989; Finlayson & Simmonds, 2018; Grad, 2009; Kleespies et al., 1990; Trimble et al., 2000). Det framkom även att deltagarnas möjligheter till stöd från arbetsplatsen såg olika ut. Några deltagare erbjöds inget stöd alls medan andra fick möjlighet att exempelvis gå i stödjande samtal. Slutligen konkluderade författarna att majoriteten av deltagarna hade behov av stöd samt önskade tydligare rutiner gällande patientsuicid på arbetsplatsen.
Den andra studien undersökte psykologers upplevelser av att arbeta med suicidnära patienter (Påhlman & Åkesson, 2015). Studien bedöms vara mindre relevant i sammanhanget eftersom författarna inte fokuserade på patientsuicid. Studien tangerar dock ämnet och
sammanfattas således kort nedan.
I studien intervjuades fem psykologer. Dessa beskrev bland annat att arbetet med suicidnära patienter utgjorde en emotionell belastning. Att behandlare hade ett stort ansvar och att relationen kunde vara avgörande för om patienten överlevde eller inte. Därtill beskrev författarna att deltagarna tenderade att se suicidförsök och patientsuicid som misslyckanden, där psykologen och verksamheten hade misslyckats med att ge patienten den vård denne behövde. Slutligen framkom att reaktioner såsom rädsla, frustration och oro kunde uppstå i arbetet med suicidnära patienter, reaktioner som är i linje med tidigare internationell forskning på psykologer som erfarit patientsuicid (Chemtob et al., 1989; Finlayson & Simmonds, 2018; Grad, 2009; Kleespies et al., 1990; Trimble et al., 2000).
Utbildning och träning
Bongar och Harmatz (1991) genomförde en av de första studierna som kartlade utbildning och träning i suicidologi på olika psykologutbildningar i USA. Enkäter skickades ut till
5
ledningen ansåg att sådan träning och utbildning var, efterfrågades också. Resultaten visade att endast 40 % av samtliga psykologutbildningar i studien erbjöd formell träning och
utbildning i suicidologi. Majoriteten var då i föreläsningsform. Vidare fann författarna att det rådde oenighet mellan universiteten i frågan om hur viktigt det var att under utbildningen förmedla kunskap om och träning i suicidologi.
Att utbildning och träning inom området har bortprioriterats och tycks undermålig i jämförelse med hur vanligt det är att som psykolog behandla suicidala patienter har kommit att bekräftas utav flera studier. I en enkätstudie av Trimble et al. (2000) tillfrågades 437 psykologer om den utbildning och träning de hade fått inom suicidologi. Utav samtliga deltagare rapporterade 41,4% att de varken under utbildningen eller efter examen, deltagit i utbildning eller träning i ämnet. Majoriteten av deltagarna ansåg dessutom att ämnet inte hade fått tillräckligt med uppmärksamhet under utbildningen varpå de upplevde sig oförberedda på att behandla suicidala patienter och hantera patientsuicid.
Liknande statistik rapporterades i en studie av Dexter-Mazza och Freeman (2003) där 49,2% utav 238 psykologstudenter beskrev att de saknade träning och utbildning i suicidologi. Den andra hälften uppgav att sådan information hade lärts ut, främst i form av föreläsningar där tonvikten hade legat på suicidriskbedömningar. Författarna konkluderade att aspekter såsom praktisk träning i att behandla suicidala patienter och hantering av faktiska
patientsuicid, saknades.
Dessa fynd är i linje med det som behandlas i en litteraturöversikt av Schmitz et al. (2012) i vilken författarna argumenterar att den utbildning och träning som idag erbjuds blivande- och verksamma kliniker är och har varit otillräcklig. Därtill hävdar författarna att utbildning är nödvändigt men inte tillräcklig för att utveckla de färdigheter som krävs för att effektivt kunna behandla suicidala patienter. De menar att psykologstudenter även behöver möjlighet att översätta sina teoretiska kunskaper till praktik genom exempelvis behandling av suicidala patienter under handledning. Ett ensidigt fokus på föreläsningar verkar därmed otillräckligt för att fullt ut förbereda psykologstudenter på arbetet med suicidala patienter. Diskursen runt patientsuicid
Ordet diskurs kommer att användas återkommande i resterande del av studien och definieras här som ett sätt att prata och resonera om ett visst ämne (Svenska Akademiens ordbok, 2015).
Samtliga studier som har kartlagt utbildning och träning i suicidologi på olika
universitet, är rörande överens om att det talas för lite om ämnet (Bongar & Harmatz, 1991; Dexter-Mazza & Freeman, 2003; Trimble et al., 2000). Bongar och Harmatz (1991) ger en potentiell förklaring till varför det ser ut så. De menar att aktörer inte är överens om att
6
suicidologi är ett tillräckligt viktigt ämne för att på ett standardiserat vis implementera detta på universitet som utbildar psykologer.
En annan viktig arena som påverkar diskursen kring patientsuicid är arbetsplatser. I en enkätstudie av Finlayson och Simmonds (2019) undersöktes hur 178 psykologer upplevde att deras arbetsplats hanterade patientsuicid. Av deltagarna hade 31,5% (56 stycken) förlorat minst en patient i suicid, utav dessa skattade en av fem (21,4%) arbetsplatsens stöd som bristfälligt eller mycket bristfälligt. De vanligaste orsakerna till dessa skattningar uppgavs ha varit ledningens ovilja att öppet tala om patientsuicid och/eller ett rådande arbetsklimat där ledningen inte ville kännas vid eller uppmärksamma sorgereaktioner hos medarbetare.
I en studie av Brown (1987) listas flera tänkbara förklaringar till varför samtalsklimatet runt patientsuicid ser ut såhär. Författaren menar bland annat att det i samhället verkar finnas en generell svårighet att tala om döden, särskilt om självförvållad död vilket kan underminera det öppna samtalet om patientsuicid och suicidala patienter. En andra förklaring som ges är att ledningar på olika universitet har en föreställning om att moral på psykologutbildningar och rekrytering till sådana kan komma att påverkas negativt om ämnet ges för mycket
uppmärksamhet. Slutligen hävdar han att behandlare som har erfarit patientsuicid tenderar att se detta som ett misslyckande varpå individen undviker att tala om händelsen, något som i förlängningen påverkar samtalsklimatet negativt.
Att patientsuicid är svårt att tala om tas även upp av Grad (2009). Författaren menar att suicid ses som en onaturlig dödsorsak vilken är möjlig att förhindra. Det verkar finnas en föreställning, både i samhället i stort, bland anhöriga till patienten och hos psykologen själv, att denne alltid ska kunna förhindra patientsuicid. När patientsuicid då inträffar aktiveras starka skam-och skuldkänslor hos psykologen vilka försvårar öppen kommunikation kring händelsen och i förlängningen påverkar samtalsklimatet negativt.
Mot denna bakgrund tycks patientsuicid fortfarande vara ett tabubelagt ämne där exempelvis känslor av skuld och skam kommer i vägen för att öppet kunna prata om patientsuicid, både på utbildningar, arbetsplatser och kollegor emellan.
Psykologers behov av att prata om patientsuicid
I en studie av Kleespies et al. (1990) där bland annat telefonintervjuer användes för att intervjua en grupp blivande psykologer om patientsuicid, framkom att samtliga individer var mycket angelägna om att delta i studien och konversera om ämnet. För de individer som hade erfarit patientsuicid beskrevs intervjun i efterhand som främjande för deras bearbetning. Vidare visade en kvalitativ studie utav sex psykologer som hade erfarit patientsuicid att intervjusituationen hade möjliggjort reflektion och bearbetning av händelsen. Intervjun
7
uppgavs även ha främjat vidare samtal om händelsen med kollegor och handledare (Teichert, 2013). Att det bland psykologer finns ett behov av att prata om patientsuicid är tydligt även i flera andra studier på området (Darden & Rutter, 2011; Finlayson & Simmonds, 2018; Trimble et al., 2000).
Syfte och frågeställning
Utifrån den granskade forskningen tydliggörs en kontrast. På ena sidan står prevalensen av patientsuicid bland erfarna- och blivande psykologer och förekomsten av suicidala patienter, de negativa konsekvenser som patientsuicid kan ge upphov till samt psykologers behov av att tala om det. På andra sidan står en diskurs som karakteriseras av tystnad och undvikande samt bristande utbildning och träning i ämnet. Kontrasten, tillsammans med bristande forskning utifrån en svensk kontext, har motiverat genomförandet av studien.
Syftet med den föreliggande studien ärsåledes att öka kunskap och förståelse för psykologers föreställningar om patientsuicid samt hur de upplever att det talas om det.
Frågeställning: Vilka är psykologers föreställningar om patientsuicid och hur upplever psykologer att det talas om det?
Metod
Studien ämnade utforska deltagarnas upplevelsevärld vilket är ett utav karaktärsdragen i kvalitativ forskning där forskaren söker, genom sin tolkning av materialet, generera en förståelse och beskrivning av hur deltagarna upplever ett visst fenomen (Braun & Clarke, 2013; Langemar, 2008; Stainton- Rogers & Willing, 2017).
Studien studerade ett relativt outforskat område varpå en explorativ ansats valdes (Langemar, 2008). Studien var i huvudsak induktiv eftersom analysen utgick från det insamlade datamaterialet. Dock hade studien ett deduktivt inslag i att intervjuguiden var grundad i tidigare forskning (Braun & Clarke, 2013; Langemar, 2008).
Ett viktigt begrepp i kvalitativ forskning är reflexivitet vilket avser den process av kritisk reflektion som forskaren behöver ha i förhållande till sin forskning för att kunna upprätthålla en god vetenskaplig kvalité (Braun & Clarke, 2013). En aspekt utav reflexivitet är forskarens förförståelse. Förförståelsen inkluderar allt som forskaren vet om ämnet innan undersökningen, såsom tidigare forskning, förutfattade meningar, egna erfarenheter och så vidare (Langemar, 2008). Förförståelsen möjliggör forskarens förståelse av ämnet men kan också påverka studien negativt om den inte medvetandegörs och beskrivs i
8
påverka och forma den aktuella studien, något som har varit viktigt för mig att vara medveten om och reflektera kring för att styrka den vetenskapliga kvalitén.
Deltagare
Valet att studera psykologer gjordes mot bakgrund av att jag själv är psykologstudent och har därmed ett eget intresse av att studera den yrkesgrupp som jag i framtiden kommer att ingå i. Därtill har jag upplevt ämnet suicidologi som underprioriterat på utbildningen och önskade således få ökad kunskap och förståelse för hur verksamma psykologer upplevde ämnet. Innan datainsamlingen påbörjades var målet att genomföra mellan sex till tio intervjuer vilket är i linje med vad Braun och Clarke (2013) anser lämpligt för mindre forskningsprojekt. Studiens inklusionskriterier var: inneha psykologlegitimation, inte ha egen erfarenhet av patientsuicid, vara verksam inom offentlig sektor, vara utbildad i Sverige och kunna behärska det svenska språket.
Ett ändamålsenligt urval användes vid rekryteringen. I ett sådant urval väljs lämpliga deltagare ut med bakgrund av att de anses kunna ge en rik och nyanserad beskrivning av ett visst fenomen (Braun & Clarke, 2013). Även ett snöbollsurval användes där individer uppmuntrades att vidarebefordra information om studien till andra lämpliga kandidater i sitt kontaktnät (Braun & Clarke, 2013).
Information om studien och förfrågan om deltagande skickades via e-post till 132 psykologer som vid tidpunkten var verksamma i Kronobergs län framförallt inom Region Kronoberg (se bilaga I). För att nå ut till psykologer utanför regionen kontaktades verksamhets- och
enhetschefer inom Region Kalmar och Blekinge län. I dessa fall skickades en kort beskrivning utav studien till chefernas e-postadress, tillsammans med informationsbrevet (se bilaga II). Cheferna ombads vidarebefordra informationsbrevet till psykologer inom sin verksamhet. Information om studien och förfrågan om deltagande publicerades även i en nationell Facebookgrupp för psykologer med runt 8000 medlemmar. I inlägget uppmuntrades
intresserade deltagare i områden runt Jönköping, Kalmar, Blekinge, Kronoberg och Skåne, att ta kontakt via uppgifter i informationsbrevet. Utav sekretesskäl avråddes intresserade
deltagare från att uppge sitt intresse i kommentarsfältet. Information om studien delades även via Facebook till psykologer i författarens vänskapslista. De uppmuntrades även att
vidarebefordra informationen till andra lämpliga kandidater. Dessa psykologer bedömdes ha en ytlig relation till författaren.
Totalt fyra deltagare exkluderades från studien. En individ exkluderades med anledning av att denne inte uppfyllde samtliga inklusionskriterier. Två individer exkluderades för att de bedömdes ha en alltför nära relation till författaren vilket ansågs bli problematiskt, både etiskt
9
och med avseende på författarens objektivitet i studien. En individ exkluderades efter
genomförd intervju då det under intervjun framkom att denne uppfyllde ett exklutionskriterie. Den slutgiltiga studiegruppen bestod av sju psykologer verksamma i Region Kronoberg, Karlstad, Umeå och Malmö. Utav dessa genomfördes fyra på sedvanligt vis, ansikte-mot-ansikte och tre över telefon.
Fyra deltagare identifierade sig som kvinnor och tre som män. Deltagarna var mellan 27–46 år, med en medelålder på 33,5 år. De hade arbetat som legitimerade psykologer mellan en månad och 16 år med ett medelvärde på 3,5 år. Utav deltagarna arbetade fyra inom psykiatrin, två inom rehabilitering och en inom habilitering.
Datainsamling
Data samlades in med hjälp av semistrukturerade intervjuer. Intervjuformen bedömdes vara lämplig med tanke på dess flexibilitet, i vilken intervjuguiden kan utökas och kompletteras med nya frågor, formuleringar och följdfrågor under intervjuns gång, vilket främjar ett rikt och fylligt datamaterial (Braun & Clarke, 2013; Langemar, 2008). Semistrukturerade intervjuer lämpar sig även extra väl när komplexa ämnen ska studeras vilket patientsuicid bedömes vara (Braun & Clarke, 2013). Intervjuguiden var utformad i enlighet med
trattekniken, inom vilken breda och öppna frågor inleder intervjun och mer specifika frågor återfinns i mitten och mot slutet (Langemar, 2008) (se bilaga III). Under intervjuns gång anpassades intervjuguiden till det informanten berättade genom att frågor omformulerades eller bytte plats. Ett antal följdfrågor fanns också med i intervjuguiden för att främja en bredare och mer detaljrik berättelse.
Intervjuerna genomfördes under våren 2020. Inom Region Kronoberg hölls intervjuerna på deltagarnas arbetsplatser och spelades in med diktafon. Resterande intervjuer genomfördes via telefon, med anledning av det geografiska läget, och spelades in via en lösenordskyddad inspelningsapp på mobilen. Intervjuerna varade mellan 37–58 minuter. Innan intervjun påbörjades informerades deltagaren om studiens syfte, frivillighet, tidsåtgång och
konfidentialitet. Sedan fick denne ge ett skriftligt informerat samtycke (se bilaga IV). Även information om deltagarens kön, ålder samt antal år som legitimerad psykolog samlades in här med anledning av att kunna beskriva och diskutera deltagarna som grupp i det skriftliga arbetet. Förfarandet såg detsamma ut för samtliga deltagare förutom att individer som intervjuades via telefon fyllde i blanketten för informerat samtycke via e-post.
Den första intervjun utgjorde en pilotintervju där intervjuguidens förmåga att fånga studiens frågeställning testades. Intervjun transkriberades och granskades sedan av handledare, för att sedan diskuteras gemensamt. Materialet konstaterades vara i linje med
10
studiens frågeställning viket resulterade i att intervjun sedan inkluderades i det totala datamaterialet.
Programmet Express scribe transcription software, rekommenderat av Braun och Clarke (2013), användes för att spela upp intervjuerna och således möjliggöra en effektiv transkribering av materialet. Datamaterialet transkriberades ortografiskt vilket innebär att tonvikten i transkriberingen låg på det talade ordet (Braun & Clarke, 2013). Tankeljud exempelvis, ”ehm” och ”eh,” noterades också, såväl som skratt och korta- och långa pauser. Längd på pauser och bekräftande fraser från intervjuaren exkluderades. I transkriberingen användes Braun och Clarkes (2013) noteringssystem för ortografisk transkribering. Den sammanlagda transkriberingen utgjordes av totalt 68 sidor. I transkriberingsfasen gavs även deltagarna fingerade namn vilka även användes vid presentation av citat i resultatdelen. Analys
En tematisk analys användes för att analysera det insamlade datamaterialet då metoden beskrivs som passande och användarvänlig för nybörjade inom det kvalitativa fältet (Braun & Clarke, 2006, 2013). Analysen utformades i enlighet med Braun och Clarkes artikel, ”Using
thematic analysis in psychology” (2006), samt utifrån deras bok ”Succcessful qualitative research: A practical guide for beginners” (2013).
Analysen utgick från en realistisk ansats där deltagarnas berättelser antogs förmedla deras direkta upplevelser och meningsskapande av fenomenet (Braun & Clarke, 2006). Tyngdpunkten låg således på hur deltagarna upplevde och skapade mening i relation till fenomenet vilket även ger studien en fenomenologisk ansats (Braun & Clarke, 2006, 2013).
Vidare ämnade analysen ge en rik beskrivning av hela datamaterialet i relation till frågeställningen snarare än en detaljerad beskrivning utav vissa utvalda aspekter. Detta för att ge läsaren en uppfattning om vilka teman som författaren ansåg vara mest representativa och utmärkande för datamaterialet i stort. Förhållningssättet är extra lämpligt i studier som undersöker outforskade ämnen, vilket den föreliggande studien bedömdes göra (Braun & Clarke, 2006). En induktiv ansats antogs i analysförfarandet eftersom studien inte vilade på en förutbestämd teori och således skapades teman i nära anslutning till data (Braun & Clarke, 2006, 2013). Därtill skapades teman på en semantisk nivå, det vill säga utifrån det som sades snarare än historien bakom orden. Dessa teman skapades utifrån författarens tolkningar av data och de mönster hon tyckte sig se i deltagarnas explicita berättelser (Braun & Clarke, 2006, 2013). Teman beskrevs och tolkades i resultatdelen och relaterades till tidigare forskning i diskussionsdelen.
11
Efter transkribering av materialet inleddes kodningsförfarandet. Kodning innebär att forskaren identifierar aspekter i data som är relevanta för dennes frågeställning. Den data som är
relevant märks med ett ord eller en fras för att senare kunna lokaliseras och möjligtvis användas för att bygga upp ett tema (Braun & Clarke, 2013). Kodningsförfarandet inleddes med en aktiv genomläsning av det transkriberade datamaterialet. Parallellt med inläsningen, antecknades initiala tankar, idéer och reflektioner kopplade till data (Braun & Clarke, 2013). Enligt Braun och Clarke (2013) är transkriberingsfasen en essentiell del i forskarens förståelse och förtrogenhet med data och därmed är en självständig transkribering att föredra. Vid en självständig transkribering minimeras även antalet inläsningar av materialet inför
kodningsförförandet vilket sparar in på värdefull tid. Forskare som på egen hand har
transkriberat sitt material rekommenderas således att läsa igenom transkriberingen minst en gång från början till slut, en rekommendation som följdes (Braun & Clarke, 2013).
Efter genomläsningen användes kommentarfunktionen i Word för att koda hela datamaterialet. Fullständig kodning användes vilket innebär att allt som på något sätt var relevant för frågeställningen kodades (Braun & Clarke, 2013). Koderna var huvudsakligen semantiska, det vill säga beskrivande utan tolkning av forskaren men även latenta koder skapades, där forskaren lägger in mer av sin egen tolkning i den kod som skapas. Skiljelinjen mellan dessa två typer av koder är diffus och gränsen flytande där vissa koder kan innehålla element från båda ansatser (Braun & Clarke, 2013). Dataextrakt som ansågs irrelevanta för frågeställningen kodades inte.
När all data hade kodats en första gång påbörjades processen av att upprepade gånger skifta uppmärksamheten mellan datamaterialet och koderna. Under processen reviderades flera koder med anledning av överlapp med någon annan kod, otydlighet eller irrelevans för frågeställningen. Koderna som reviderades slogs antingen ihop med liknande koder för att skapa en bredare kod, togs bort eller omformulerades. De koder som togs bort sparades i ett separat dokument. I kodningsförfarandets avslutande del granskades materialet i fullo för att se om samtliga kodade extrakt var relevanta för frågeställningen och för att upptäcka relevant data som hade missats i den initiala kodningen. Slutligen kontrollerades att samtliga koder hade relevans för frågeställningen vilket resulterade i ytterligare revidering av koder. Det slutgiltiga antalet koder blev 59 stycken.
För att skapa initiala teman undersöktes relationer och avgränsningar mellan koder under en dynamisk process. Även dataextrakt granskades kontinuerligt för att se om teman var tillräckligt fylliga och relevanta för frågeställningen samt om de särskilde sig tillräckligt mycket från andra teman. När ett initialt tema hade skapats lästes samtliga extrakt inom det
12
temat igenom för att se om dessa var homogena nog för att bygga upp temat. Hela datamaterialet lästes sedan igenom ytterligare en gång för att se om initiala teman var återkommande i datamaterialet och meningsfulla i relation till frågeställningen. Under genomläsningen adderades ett antal dataextrakt till vissa teman. Slutligen namngavs teman och underteman.
För exempel på analysprocessen, se tabell 1. Citat i tabell och resultatdel har justerats för att göra dem mer läsbara och kärnfulla, utan att innebörden har ändrats.
Tabell 1
Exempel på analysprocessen
Citat Kod Undertema Tema
[..]det är ju inte helt belagt heller vad jag har förstått att det ens hjälper att göra en. Även om vi gör en bedömning så vet vi ju aldrig att den är rätt liksom, även om man följer vissa mallar eller så [..]
Suicidriskbedömningar är otillräckliga
En oviss framtid Två sidor av samma mynt
[..] men händer det så händer det och klart att det vore hemskt, att jag inte vill att det ska hända, men det är ingenting som jag går runt och oroar mig för [..]
Distans till patientsuicid Professionella emellan Mellan förnuft och känsla
[..] jag hade väldigt bra kollegor och väldigt bra handledare under min ptp som ju också gör att man känner sig trygg och vet att man skulle kunna få uppbackning [..]
Kollegor källa till stöd vid patienters suicidalitet
Ensam är inte stark
Etik
Etikansökan skickades till Etikkommitté Sydost som är ett samarbete mellan Blekinge
Tekniska Högskola, Linnéuniversitetet, Region Kalmar Län och Region Blekinge. Kommittén godkände studien och gav rekommendationer rörande säker förvaring av datamaterial, vilka togs i beaktning.
13
Vetenskapsrådets (2002) riktlinjer gällande information, samtycke, konfidentialitet och nyttjande var rådande i studien genom att deltagarna både i informationsbrevet och innan intervjun påbörjades, informerades om studiens syfte, frivilligt deltagande, konfidentiell hantering av datamaterialet samt användning av materialet i studien. En blankett för
informerat samtycke, innehållande ovan beskriven information, inhämtades innan intervjuerna påbörjades från samtliga deltagare. Blanketterna för informerat samtycke förvarades sedan inlåsta i ett kassaskåp hos handledaren.
Intervjuerna som hade spelats in med diktafon fördes över till ett lösenordskrypterat USB-minne, i enlighet med etikkommitténs rekommendation. De intervjuer som hade genomförts över telefon förvarandes en kort period i den lösenordsskyddade
inspelningsappen, för att sedan föras över till samma USB-minne. Efter att samtliga intervjuer genomförts förvarades datamaterialet tillsammans med dokumentet innehållande
transkriberingen endast på detta USB.
Fem deltagare var sedan tidigare bekanta med författaren vilket väckte frågor rörande etik och objektivitet. Från författarens sida bedömdes relationen som så pass ytlig att risken för etiska dilemman och brister i författarens objektivitet ansågs ringa men deltagarna fick även själva ta ställning till detta. Samtliga fem deltagare ansåg att relationen inte utgjorde några hinder och ville därmed fortsätta sin medverkan i studien. I två fall utöver dessa fem bedömdes dock relationen mellan deltagare och författare som alltför nära vilket gjorde att deltagarna informerades om situationen för att sedan exkluderas.
Patientsuicid är ett känsligt ämne och trots att de psykologer som deltog i studien själva inte hade mist en patient i suicid kan samtalet ändå väcka starka känslor. Ämnets känsliga natur togs i beaktning under samtliga intervjuer genom att exempelvis låta informanten tala fritt och inte alltför djupt utforska känsliga ämnen som uppkom under intervjuns gång. Ingen intervju avbröts och inga pauser togs. För att ytterligare stärka en säker hantering av
materialet och skydda deltagarnas identiteter togs alla namn på personer, verksamheter och grupper bort i transkriberingen. Efter avslutad studie förstördes allt datamaterial och alla filer kopplade till studien raderades.
Resultat
Analysen resulterade i fyra teman: Mellan förnuft och känsla, Två sidor av samma mynt,
Ensam är inte stark och Individen bakom statistiken. De två förstnämnda teman har tre
underteman vardera. I tabell 2 ges en översikt av identifierade teman och underteman, efterföljt av resultatet i löpande text.
14 Tabell 2
Översikt av identifierade teman och underteman
Tema Mellan förnuft
och känsla Två sidor av samma mynt Ensam är inte stark Individen bakom statistiken Undertema Professionella emellan En oviss framtid
Undertema Den otillgängliga organisationen
Den ständige följeslagaren Undertema Förnuftiga och
emotionella förberedelser
En alternativ diskurs
Mellan förnuft och känsla
Temat handlar om hur aktörer talar om och förhåller sig till suicidalitet vilket kan göras med utgångpunkt i antingen förnuftet, i känslan eller i båda delar. Med förnuft menas att aktören möter eller talar om suicidalitet på ett praktiskt vis vilket medför en distans till ämnet. Med känsla menas istället att aktören möter eller talar om suicidalitet utifrån sina egna känslor vilket medför en närhet till ämnet. Det här kan liknas vid ett kontinuum varpå olika aktörer hamnar, på ena sidan finns förnuftet och på andra sidan känslan. Somliga aktörer placerar sig närmare förnuftet och somliga närmare känslan, vilket ger olika konsekvenser. När aktörer som befinner sig på olika sidor av kontinuumet möts, uppstår spänning. Hur dessa
konsekvenser och spänningen kan ta sig uttryck exemplifieras nedan. Temat har tre
underteman: Professionella emellan, Den otillgängliga organisationen och Förnuftiga och
emotionellaförberedelser.
Professionella emellan: Undertemat belyser de olika sätt som yrkesprofessionella pratar om ämnet patientsuicid. Dessa olika diskurser skiljer sig från varandra genom att de har olika placeringar på kontinuumet förnuft och känsla. Ett observandum i undertemat är att majoriteten av citaten ges av ”Ann” just för att hennes berättelse belyser en aspekt som är relevant för studiens frågeställning.
I materialet framkommer olika sätt att prata om patientsuicid och förhålla sig till suicidalitet. Ett sätt att prata om patientsuicid domineras av förnuftet och beskrevs av en deltagare såhär:
Ann: [..]det finns vissa som pratar väldigt mycket om det men då är det i väldigt hårda termer att ”ah men det är inte vårt problem” litegrann, ”det händer, de är en del av jobbet” [..]
15
Citatet speglar att vissa individer använder sig av en diskurs kring patientsuicid som till stor del består av argument där ansvaret för suicidet förläggs någon annanstans än hos psykologen och där patientsuicid är en del av jobbet. Här dominerar förnuftet vilket skapar en distans till patientsuicid, en distans som enligt en deltagare kan vara funktionell på följande vis:
Max: [..] men kanske lite som kirurger pratar om att typ skära upp en kropp, det är nått hemskt i det men man får någon slags hjälpsam distans till det som hjälper att hålla huvudet kallt tror jag [..]
Samtidigt kan det finnas en baksida med att låta förnuftet prägla ens förhållningssätt till denna grad, eftersom suicid då riskerar att bli enklare att avfärda när känslorna inte kommer till uttryck. En deltagare beskrev avsaknaden av känslor i diskursen på följande vis:
Ann: [..] ibland tycker jag att folk går in i någon slags känslolöshet, att det blir både vid självskada och suicid att det blir väldigt, ”ja, men det är bara ett beteende, det är ingenting vi behöver oroa oss så mycket för, händer det så händer det”. Det känns som att det inte kommer fram så mycket riktiga känslor.
Inte bara vid patientsuicid utan även vid självskadebeteende framträder diskursen där fenomenet reduceras till ett beteende, frånkopplat känslan. Genom separation mellan förnuft och känsla tenderar hanteringen av suicidet att bli enklare eftersom starka känslor inte finns där och håller kvar individen i situationen. Förnuftet tar istället överhanden och uppmanar individen att gå vidare, att ”inte oroa sig”. Både suicidalitet och självskada är exempel på fenomen som tenderar att väcka intensiva och svåra känslor hos de professionella som arbetar med det, därför kan det vara funktionellt att använda sig utav diskursen i mötet med svåra och komplexa uttryck av mänskligt lidande. Vidare beskrevs att diskursen tenderade att dominera över andra, mer känslosamma diskurser rörande suicidalitet, genom att ta mycket talutrymme eller tysta ner individer som uttryckte känslor. Samma deltagare beskrev det såhär:
Ann: [..]dom jag pratade om som är lite hårdare, det kan bli ganska snabbt att det blir nedhyschat ifall man uttrycker oro att ”nemen det är väl bara å göra det här, nemen det är väl bara” [..]
Här uppmuntras och påskyndas individer att inte stanna upp i det emotionella, att inte låta känslorna komma nära utan att ”bara göra det”, att skjuta känslorna åt sidan och hantera situationen förnuftigt och praktiskt. Att uttrycka känslor blir här någonting dåligt, någonting otillåtet och något som ska undvikas. Det är förnuftet som premieras. I materialet
16
”rätt” sätt att möta och hantera suicidala patienter och patientsuicid på. Samma deltagare beskrev dessa regler såhär:
Ann: [..] man ska vara så erfaren man ska kunna ta saker, man ska liksom, lite det här ja men ”ha sett allt, gjort allt, varit med om allt” liksom tänket, man ska inte vara så skör utan man ska tåla det mesta.
Här premieras tuffhet, att ensam kunna hantera och klara allt, utan att påverkas. Att handla, tänka och agera förnuftigt och att sträva efter prestige genom att ha ”sett allt, gjort allt, varit med om allt”. Känslorna har ingen plats i det här sättet att vara utan ses snarare som en svaghet vilket tydliggörs i uttrycket ”man ska inte vara så skör”. Även deltagare som inte arbetade på platser där diskursen opererade, uppgav ändå att de kände till den. En deltagare uttryckte sig såhär:
My: [..] jag vet att på vissa ställen, nu har vi ju inte det här, men på vissa ställen, finns det ju mer en prestige i att man ska va tuff å hård å kunna allting själv å sådär [..]
Dessa citat tydliggör att det finns en spänning mellan diskurser som ser på och hanterar suicidalitet genom förnuftet och de diskurser som främst använder känslan. Individerna som bygger upp varje diskurs blir givetvis påverkade av denna spänning där somliga deltagare uppgav att individer som inte tillhör den förnuftiga diskursen riskerar negativa konsekvenser. En deltagare beskrev det såhär:
Ann: [..]det ju ett skamelement för dom som inte har den här hårda synen på det, att liksom ”du ska kunna ta det här, du ska inte bli påverkad av de, det är liksom bara en risk du ska kunna vara med om ” och liksom gå med den skammen även ifall det händer att ”ja men jag borde kunna hantera det här bättre, jag är ändå psykolog [..]
Utöver den förnuftiga diskurs beskrevs även en motsatt diskurs som befinner sig på andra sidan kontinuumet, i känslans extrempunkt. Diskursen användes endast av andra professioner än psykologer. Samma deltagare beskrev den såhär:
Ann: [..] en viss grupp är lite mer åt det högljudda, livrädda sättet. Att minsta lilla tecken så blir det jättemycket prat, det blir jättemycket oro, det arbetas upp till en väldigt hög nivå, så att någon liten kommentar om att ”ja men vad är det värt å leva” kan helt plötsligt arbetas upp till att ”nu är det jättehög suicidrisk. Åh herregud å herregud, herregud” [..]
Här är det istället känslan som dominerar över förnuftet. När förnuftet inte har en plats kan det bli svårt att skapa en skyddande distans till mänskligt lidande vilket illustreras i citatet.
Arbetet med suicidala patienter och patientsuicid blir för dessa individer mycket känsloladdat och ger upphov till starka och intensiva emotioner hos dem. Flera deltagare underströk dock
17
att individernas starka reaktioner kunde förklaras med bristande kunskap och erfarenhet på området. En deltagare beskrev det såhär:
My: [..] dom som är ovana vid att jobba med psyket, psykologin och så, dom kanske bli mer rädda när det väcks sådana tankar [suicidtankar] och då tas det på väldigt stort allvar och det kan bli väldigt stort [..]
Ovan har det redogjorts för två diskurser som placerar sig på varsin sida av kontinuumet, i förnuftets extrempunkt och i känslans extrempunkt. En viktig aspekt att belysa är dock att professionella inte endast behöver vara antingen i förnuftet eller i känslan när de möter suicidalitet, utan det är möjlig att befinna sig i mitten av kontinuumet där ens förhållningssätt utgår från båda delar. Något som illustreras i följande citat:
Max: [..] jag tänker att det inte alltid är vårt fel eller ansvar, att suicid
beror på saker som är liksom bortom vår kontroll, så därför är de liksom psykologiskt inte så farligt för min del även om suicid såklart per definition är tragiskt [..]
Max: [..] händer det så händer det. Klart att det vore hemskt, att jag inte vill att det ska hända men det är ingenting som jag går runt och oroar mig för.
Deltagaren ger här uttryck för både förnuft och känsla. Det finns en distans till patientsuicid, i vilken han inte kan ta på sig det fulla ansvaret för händelsen eftersom det finns saker som han inte kan kontrollera. Distansen som skapas i förnuftet tycks även funktionell i att den minskar hans oro över att patientsuicid ska ske. Samtidigt kan utläsas att suicid även väcker känslor hos honom. En diskurs, olik de som tidigare beskrivits, framträder i citatet vilken hamnar mer mot mitten av kontinuumet, mellan förnuft och känsla.
Den otillgängliga organisationen: Undertemat belyser relationen mellan den enskilde
psykologen och dess arbetsplats, organisationen. Dessa två aktörer hamnar ofta på olika sidor av kontinuumet förnuft och känsla när de möter suicidalitet, vilket resulterar i att en spänning uppstår mellan dem. En deltagare beskrev det såhär:
Mia: [..] jag skulle vilja att den här stora organisationen som blir en stor klump där borta någonstans skulle veta mer om oss på något sätt. Vi, våra behov i om det skulle hända [patientsuicid] för då tänker jag att det blir det formella liksom, det finns säkert riktlinjer för vem man ska kontakta, hur man ska hantera det och sådär, så det är ganska rationellt men sen händer ju någonting med oss som har träffat patienten. Jag upplever det som att det finns det här glappet där då.
I citatet präglas relationen mellan organisation och enskild psykolog utav distans vilket
18
och känslan tillhör psykologen och att dessa två aktörer därmed får svårt att mötas eftersom de talar olika språk. Psykologen uttrycker en önskan om att organisationen ska se henne och hennes emotionella behov, att vara mer närvarande. Samma deltagare fördjupade sedan sitt resonemang genom att beskriva hur tilliten påverkas av distansen:
Mia: [..] det är någonting med tilliten på något vis eller blir det ju då för mig. Det är just för att den [organisationen] är så pass stor. Det är ju lättare att lita på någon som finns nära, i den nära vardagsmiljön, och då är det ju kollegorna.
Eftersom det enligt citaten inte finns någon nära relation mellan organisationen och den enskilde psykologen, de är anonyma för varandra, blir det svårt för psykologen att lita på att organisationen skulle finnas där och stötta henne om ett patientsuicid skulle inträffa.
Att relationen är nära mellan två människor är essentiellt för att en individ ska kunna känna tillit och öppna upp sig om svåra känslor och tankar, något som även tycks krävas mellan organisation och enskild psykolog.
Den distans som upplevs föreligga mellan psykolog och organisation rör inte bara deras relation utan fångar även det faktum att de befinner sig långt ifrån varandra på kontinuumet förnuft och känsla. I materialet beskrivs förnuftet dominera organisationens förhållningssätt och känslan psykologens. Dessa två krockar i mötet med suicidalitet något som beskrivs väl av följande deltagare:
Eva: [..]en kollega till mig var med om det [patientsuicid]. Hon kände liksom inte att hon fick stöd för egen del, möjligen av oss kollegor, men av ledningen så tyckte hon att det bara var liksom såhär ”har du gjort fel, eller inte?” inte det här ”åh, hur ska vi hjälpa dig, hur ska du få stöd?” så upplevde hon inte det [..]
Eva: [..] det har varit mycket fokus på att granska journaler där fokuset har varit mycket på att såhär ”står alla anteckningar här?” inte ”vad gjorde vi, innehållet och kvalitén i behandlingen”. Här upplevs det viktigaste för organisationen vara den formella delen, att reda ut vem som har skuld i händelsen, inte att möta psykologens emotionella behov. Konsekvensen av det blev här att psykologen inte upplevde sig sedd och stöttad av organisationen. Det är även tydligt att organisationen och psykologen får skilda agendor när de befinner sig på olika ställen av kontinuumet förnuft och känsla. Organisationen har behov av att granska om allt gick rätt till på en formell nivå, medan psykologerna har behov av att få emotionellt stöd och vetskap om hur människorna agerade i situationen. Konsekvenserna utav denna motsättning för
19
Eva: [..] så var det mer som att ha ryggen fri. Man skulle göra rätt men det hängde inte ihop med att patienten skulle bli frisk. Det kanske gick till att vara mer rädd för att bli granskad för att man hade gjort något formellt fel än att en person skulle dö [..]
Vidare beskrev flera deltagare upplevelser av ensamhet i mötet med suicidalitet vilket förklarades med en frånvarande organisation och/eller otydliga riktlinjer. Flera deltagare uppgav att de saknade både emotionellt och formellt stöd av organisationen såsom tillgång till stödsamtal och information om hur efterdyningarna av ett eventuellt patientsuicid kunde hanteras. En deltagare beskrev ensamheten såhär:
Mia: [..] egentligen hade jag väl önskat att någon bara kom och tog mig i handen och sa ”det här är skitjobbigt, vi hjälper dig”, så hade jag önskat att det var men det fattar jag, att så är det inte. Jag hade önskat att jag hade fått höra ”det är ganska troligt att det kommer bli tufft och jobbigt och då kan du göra såhär”. Det är ju någonting om både en uttalad och en outtalad signal om att vi inte behöver ta hand om allt själva, utan de finns liksom samtal att få.
Citatet tydliggör vikten av att ha en närvarande organisation som kan erbjuda det stöd
psykologen behöver, vare sig det är ett härbärgerande av svåra känslor genom stödsamtal eller en tydlig handlingsplan för arbetet med suicidala patienter.
I materialet framkom även en alternativ berättelse om relationen mellan organisationen och den enskilda psykologen. Några deltagare beskrev att de hade full tilltro till att
organisationen skulle finnas där om psykologen befann sig i en svår situation. En deltagare beskrev det såhär:
My: [..] jag har en väldigt förstående chef, han är väldigt snäll mot sina psykologer, han låter oss väldigt mycket avgöra vad vi behöver så det tror jag absolut i det fallet också [vid ett patientsuicid], att man skulle själv få känna efter vad man hade behov av och så skulle han se till att man fick det [..]
Här karakteriseras relationen av närhet snarare än distans, av balans mellan förnuft och känsla snarare än en kamp mellan dessa. När organisationen kommer den enskilde psykologen närmare känner sig denne sedd och stöttad av sin organisation, inte längre ensam. Den anonyma organisationen får ett ansikte genom att en person i ledningen, här chefen, visar sig för psykologen och erbjuder möjlighet till stöd.
Förnuftiga och emotionella förberedelser: Undertemat handlar om vilken typ av
förberedelser blivande- och verksamma psykologers behöver inför arbetet med suicidalitet. Med förnuftiga förberedelser menas de teoretiska, såsom utbildning i suicidriskbedömning medan emotionella istället handlar om att förbereda sig känslomässigt. Ett observandum är att
20
deltagarna hade svårt att minnas vad som lärdes ut om ämnet på utbildningen varpå flera uttalanden bygger på deltagares gissningar.
I materialet ansågs det viktigt att som psykologstudent få gå i utbildningsterapi vilken sågs som ett sätt att lära känna sig själv och sina egna reaktioner för att bättre kunna hantera svåra situationer i sitt framtida yrke. En deltagare beskrev det såhär:
Per: Jag tänker att det [utbildningsterapi] hjälper en att förstå sina egna reaktioner. Jag tänker att man behöver ha dom insikterna för att kunna funka i sitt jobb och hålla, speciellt när det gäller sådana här svåra saker, också veta hur man själv funkar och ha någon sorts lite mer realistisk bild av hur det kommer att bli [..]
Här framhålls utbildningsterapin som ett sätt att öka självkännedom, stärka sin egen hållbarhet som psykolog och utrusta en med en verklighetsnära bild av hur det kan komma att bli.
Utifrån citatet tycks just utbildningsterapin vara en viktig del i utbildningen, inte minst för att förbereda blivande psykologer på arbetet med suicidala patienter. Vidare betonades vikten av att i förberedande syfte få ta del av de upplevelser och erfarenheter som andra individer har av suicidalitet. Det framkom att alltifrån berättelser från andra professionella som erfarit
patientsuicid, till berättelser från individer som själva led av perioder av suicidalitet, var värdefullt att få ta del av. En deltagare beskrev det såhär:
Mia: [..] för mig hade det varit hjälpsamt om det var personer som har jobbat nära folk som har tagit sina liv eller som har jobbat mycket i en sådan verksamhet, att prata om sina upplevelser av det. Det tänker jag är en stor del för mig.
Citaten av Per och Mia belyser att det kan finnas ett emotionellt behov hos psykologer som behöver tillgodoses, för att på bästa sätt rustas inför och hålla i arbetet med suicidala patienter. Frågan är dock om deltagarna upplevde att dessa behov hade blivit tillgodosedda utav
universitetet och arbetsplatser. I majoriteten av deltagarnas berättelser kan det utläsas att svaret är nej. Universitet och arbetsplatser hade istället fokuserat på teoretiska förberedelser, främst suicidriskbedömningar. En deltagare beskrev det såhär:
Ann: På utbildningen var det nog bedömning, bland studenterna så var det, hur man skulle hantera det själv. Men från föreläsningarna och böckernas håll så var det nog mycket bedömning [..]
I citatet blir det tydligt att utbildningen hade fokuserat på förnuftet, det vill säga, de teoretiska förberedelserna, vilket här krockar med studenternas behov av att tala om emotionella
21
emotionella förberedelser var otillräckliga eller rent av saknades utan detta kunde även gälla teoretiska förberedelser, vilket blir tydligt i följande citat av samma deltagare:
Ann: [..] jag skulle säga att vi både från utbildningen och på jobbet inte får sådär jättemycket redskap. Visst, vi har suicidstegen för att fråga patienter om dom har funderat på suicid men vi har inte så mycket, ”vad ska vi göra efteråt? Vad gör vi med det?” liksom ”jaha så du har suicidtankar, vad gör vi nu?”.
Sammanfattningsvis är en upplevelse hos deltagarna att både blivande och verksamma psykologer inte förbereds tillräckligt väl på mötet med suicidalitet där både universitet och arbetsplatser ansågs brista i det avseendet. De emotionella förberedelserna upplevs enligt materialet råda störts brist eftersom det många gånger inte ges något utrymme alls medan de teoretiska förberedelserna upplevs haltande, i dess tonvikt på endast suicidriskbedömningar. I materialet är det tydligt att det saknas kunskapsspridning bortom suicidriskbedömningen och frågan ”vad ska vi göra efteråt?” förblir hängandes i luften.
Två sidor av samma mynt
Temat belyser att patientsuicid och suicidalitet kan rymma både negativa och positiva element. Det kan på olika sätt vara betungande för psykologen att arbeta med suicidala patienter och att eventuellt mista en patient i suicid. Samtidigt kan ett eventuellt patientsuicid även medföra positiva konsekvenser, både för psykologen och för den patient som mist sitt liv. Temat utgörs av tre underteman: En oviss framtid, Den ständige följeslagaren och En
alternativ diskurs.
En oviss framtid: Undertemat handlar om den oförutsägbarhet som genomsyrar flera aspekter utav suicidalitet samt vilka konsekvenser det här kan medföra för psykologerna.
Deltagarna beskrev att arbetet med suicidala patienter oundvikligen innebar en risk för patientsuicid och att risken var oförutsägbar i att patientsuicid kunde hända när som helst. En förklaring till varför det var så svårt att förutse när och om en patient skulle ta sitt liv var bristen på ledtrådar. En deltagare beskrev det såhär:
Mia: [..] det är folk med mycket erfarenhet här och dom har kunnat se i efterhand att ”nämen det fanns ju inget, just då så var det ingen signal om att det skulle hända” [..]
Citatet belyser att svårigheten med att förutse patientsuicid kan ligga i att det inte finns någon förvarning, patienten kan ta sitt liv utan att psykologen är beredd på det. En annan förklaring till oförutsägbarheten rörde de instrument som ska hjälpa psykologen att fånga upp suicidala patienter. Dessa beskrevs som bristfälliga i sin förmåga att ge psykologen pålitlig information om hur suicidal en patient var. En deltagare beskrev det såhär:
22
Per: [..] vad jag har förstått med suicidriskbedömningar, även om man försöker att göra det bästa, så är det inte så mycket bättre än en gissning typ [..]
Här framgår det att deltagaren inte känner tillit till de instrument vars uppgift är att hjälpa honom att bedöma patienters suicidalitet. Ytterligare en aspekt av temat är den
oförutsägbarhet som finns i psykologers försök att förhindra patientsuicid, där det är ovisst om deras insatser kommer att vara tillräckliga. Följande deltagare beskrev det såhär:
Mia: [..] det är dubbelt i den bemärkelsen att man vill ju försöka få folk att inte ta sina liv, samtidigt kan det vara så att det inte alltid går. Det finns en dubbelhet i det som inte går att lösa på något sätt. Man kan hjälpa och försöka få någon in på andra tankar och hitta andra sätt att lösa sin situation på men det går ju aldrig att helt förutse eller hindra någon från att göra det [..] Deltagaren fångar här komplexiteten som ligger i att som behandlare försöka förhindra patientsuicid utan en garanti på att dessa insatser kommer att få önskad effekt, det vill säga hindra patienten från att ta sitt liv. Psykologens försök kan vara förgäves. Citatet speglar även psykologens kontrollförlust i arbetet med suicidala patienter där denne inte kan kontrollera vad den slutgiltiga utgången blir. Vidare framkom att det inte gick att fullt ut förbereda sig på varken arbetet med suicidala patienter eller patientsuicid, även här fanns en oförutsägbarhet. Följande deltagare uttryckte sig såhär:
Pia: [..] man är ju aldrig riktigt beredd ändå. Även med all kunskap som man kan få teoretiskt
och all förberedelse som man gör så, när man sitter i situationen är det ändå första gången [..] Mot bakgrund av citaten ovan verkar oförutsägbarheten som ryms i mötet och arbetet med
suicidalitet upplevas som dubbel. Både med avseende på suicidriskbedömningar, om psykologens insatser kommer att räcka och i vilken utsträckning det är möjligt att förbereda sig. Vad oförutsägbarheten får för konsekvenser för psykologen verkar enligt en deltagare också vara dubbelt:
Mia: [..] det [oförutsägbarheten] är både lite avlastande på något sätt att ”okej, jag kan inte ha koll på alla faktorer, den här människan tar sina egna beslut och jag kan inte ha kontroll över det”. Samtidigt så blir det också skitläskigt i att ”okej, det här kan hända precis när som helst”. Då kan man känna sig ganska liten i det som behandlare, att ”ah men vad gör jag då för skillnad?” eller ”hur kan jag hjälpa till i så fall?”.
Den ständige följeslagaren: Undertemat handlar om att arbetet med suicidala patienter på olika sätt är ständigt närvarande för psykologen. Tankar och känslor från dessa möten följer psykologen genom dennes arbetsdagar och när psykologen går hem för dagen.
23
Majoriteten av deltagarna beskrev att risken för att en patient ska ta sitt liv aktualiserades i olika möten i arbetet. Flera av dem uppgav att risken hela tiden fanns med dem på ett eller annat sätt, mer eller mindre framträdande i dennes tankar och känslor. En deltagare beskrev det såhär:
Eva: [..] det är ett hemskt ämne. Det är ett ständigt närvarande tema när man jobbar i det här yrket, att det här [patientsuicid] kan hända, man måste ju förhålla sig till det hela tiden, man måste göra bedömningar, man måste möta föräldrars oro och också sina medkollegors som har varit med om det [patientsuicid] [..]
Här blir det tydligt att det är svårt att få en kognitiv paus från risken att patientsuicid ska inträffa, eftersom det återkommande aktualiseras i möten med olika personer. Vidare hade en deltagare en något annorlunda syn på fenomenet:
Ann: [..] att vara rädd för att ens patient ska ta livet av sig är ändå ganska hälsosamt, för det gör att man frågar mer, man undrar mer. Sen ska man ju inte gå och fundera på det hela tiden och konstant vara rädd, för då blir du utbränd.
Citatet belyser att fenomenet är komplext. Det kan både vara positivt och negativt att bära på en rädsla för att patienter ska ta sina liv. Rädslan kan dels utgöra en motiverande kraft, som uppmuntrar psykologen till att vara mer uppmärksam i patientmöten, men samma rädsla kan samtidigt bli destruktiv. Om rädslan inte balanseras på rätt sätt utan tar överhanden, kan psykologen istället riskera att bli utbränd.
Många deltagare uppgav att arbetet med suicidala patienter var något som kom nära, som berörde människan bakom psykologrollen och som därmed gav upphov till effekter som dröjde sig kvar. Deltagarna talade om effekter i form av existentiella frågor om liv och död. En deltagare förklarade det på följande sätt:
Mia: [..] frågor om liv och död, att det blir existentiella frågor som att komma närmare döden på något sätt. Det spiller ju över i att tänka på mitt eget liv så det är väl därför det också berör alltid på något sätt, vi kommer nära oss själva i det tänker jag.
Citatet illustrerar att mötet med suicidalitet gör något med människan bakom psykologrollen. Det professionella ”skyddet” kan inte stänga ute effekterna som blir utav dessa möten, utan de tar sig över till den privata sfären där de dröjer sig kvar. Mötet med suicidalitet får också andra konsekvenser än existentiella frågor. I materialet gav deltagare exempel på hur arbetet med suicidala patienter påverkade dem i vardagen. Följande deltagare ger ett talande exempel:
24
Eva: [..] vi har pratat jag och mina kollegor typ såhär att ”ah nu såg jag henne på ICA, då vet jag att hon lever, jag har varit orolig” alltså sådär på fritiden mellan sessionerna när man har någon som man är orolig för [..]
Här tydliggörs att det är svårt att inte ta med sig jobbet hem, att även på fritiden oroar man sig för sina patienter. Vidare gav samtliga deltagare uttryck för att effekterna av ett eventuellt patientsuicid hade påverkat dem både på fritiden och arbetet. De uppgav att händelsen skulle påverka dem negativt och ge upphov till svåra tankar, känslor och kroppsförnimmelser. Ett återkommande tema i materialet var självkritiska tankar, tvivel och skuldkänslor, något som en deltagare beskrev såhär:
Mia: Jag tror det hade varit skitjobbigt. Jag vet att jag hade varit väldigt självrannsakande och tvivlande på det jag hade gjort. Jag skulle nog bli lite förlamad och verkligen tvivlat på mig själv [..]
Några deltagare gav även uttryck för att en sådan händelse till och med skulle kunna resultera i att de slutade arbeta som psykologer. Därtill uppgav flera deltagare att de troligtvis skulle bära med sig händelsen in i framtiden, som My uttryckte det: ”[..] sen så hade det väl funnits med mig för alltid på något sätt.” En annan aspekt som var tydlig i materialet var att
händelsen hade påverkat andra terapier genom att psykologen hade blivit mer noggrann eller försiktig i mötet med suicidala patienter. Slutligen uttryckte deltagarna att skuldbeläggande, antingen från dem själva eller av andra skulle förvärra negativa konsekvenser. Följande deltagare uttryckte det såhär:
Per: [..] om jag själv i mitt eget agerande kan se att jag skulle kunnat ge patienten någonting mer så hade jag nog tyckt att det var ännu mer jobbigt än om jag hade gjort dom grejer som jag kunnat. Då hade det varit lättare att hantera, att stå ut med smärtan [..]
Ann: [..] ifall andra skulle börja skuldsätta en, ”ah men gjorde du verkligen tillräckligt mycket” så skulle det nog bryta ner en ganska rejält [..]
En alternativ diskurs: Undertemat belyser en alternativ berättelse om suicidalitet och patientsuicid. Ett observandum är att undertemat endast innehåller berättelser från två deltagare. Dock belyser dessa individer viktiga aspekter utav ämnet som bidrar till svaret på frågeställningen.
I materialet beskrev en deltagare att arbetet med suicidala patienter utöver svåra känslor och tankar även kunde rymma en positiv kraft. Deltagaren uppgav att om patient och
psykolog tillsammans kunde förbättra patientens mående kunde dessa framsteg användas som motivation till fortsatt förändring. Hon beskrev det såhär:
25
Eva: [..] när man då är i ett sådant läge där man träffar en patient som till och med har försökt men som lever, är det ju en sådan himla kraft i det. Man kan ju verkligen ”alltså, såhär dåligt mådde du så att du tänkte att du inte orkade leva längre”. Då kan ju det bli ett fantastiskt möte och en jättestor potential, kraft och chans för behandling [..]
Vidare beskrev båda deltagare att ett patientsuicid utöver negativa konsekvenser även kunde vara utvecklande och lärorikt för psykologen. Samma deltagare uttryckte sig såhär:
Eva: (..) det är ju också lite så i det här jobbet att allas erfarenheter är ju att om man då lyckas hantera dom [erfarenheter av patientsuicid] på ett bra sätt, att de kan bli till något som man kan använda och ha hjälp av när man möter individer som är i liknande lidande.
Slutligen beskrev en deltagare ett alternativt sätt att se på patientsuicid där döden var ett sätt för patienten att frigöra sig från sitt lidande. Han uttryckte sig såhär:
Max: [..] vissa liv är jäkligt trassliga och vissa patienter jag har träffat har sällan eller aldrig haft någon period av välmående eller symtomfrihet. För vissa började det redan från att dom föddes, att det var problem. Jag tänker nog att suicid kan till och med vara bra i vissa fall, precis som jag tänker att aktiv dödshjälp kan vara bra. Men i mitt jobb så förutsätter ju det att vi har gjort vad vi ha kunnat. Alltså det jag menar är att för att jag ska kunna tänka så, så behöver jag känna att jag har gjort vad jag har kunnat [..]
Ensam är inte stark
Temat handlar om psykologers behov av stöd i arbetet med suicidala patienter och vilka förutsättningar som behöver finnas för att stöd ska kunna vara tillgängligt och fungera på ett optimalt vis.
Deltagarna beskrev att deras kollegor utgjorde ett viktigt stöd i arbetet med suicidala patienter, exempelvis var de en källa till stöd då psykologen hade behov av att dela svåra upplevelser eller för att få vägledning genom kollegial handledning. En deltagare beskrev både dessa delar såhär:
Eva: [..] man var ju alltid två i familjerna, som ett enormt skydd för sin egen del att ”det är inte bara mig som det här hänger på eller att det är jag som måste hålla reda på allt utan vi kan dela det här”. Jag tänker också att det är viktigt att ha handledning som ligger kollegialt som man kan gå till och bara ”shit, nu står jag i det här, lyssna, jag måste få dela det här och kan jag få lite stöd i hur jag ska göra” [..]
Här utgör kollegorna både ett emotionellt och praktiskt stöd i svåra situationer. Det var även viktigt för flera deltagare att det fanns en öppenhet och ärlighet på arbetsplatsen, så att psykologen upplevde sig fri att prata om svårigheterna med suicidala patienter. Om dessa
