Mineraliseringsstörningar
och deras behandling
Satu Alaluusua, Birgitta Bäckman och Jette Daugaard-Jensen
Författare
Satu Alaluusua, tf professor, odont dr. Avdelningen för pedodonti och ortodonti, Institutionen för odontologi, Helsingfors universitet, Finland. Birgitta Bäck-man, universi-tetslektor, odont dr. Avdelningen för pedodonti, Odontologiska fakulteten, Umeå univer-sitet, Sverige. Jette Daugaard-Jensen, afde-lingstandlæge. Afdeling for Pedodonti, Det Sundheds-videnskabelige Fakultet, Københavns Universitet, Danmark.D
efekter i de hårda tandvävnaderna uppkommer om funktionen störs hos ameloblaster och/eller odontoblaster under den tid tänderna utvecklas. Eti-ologiskt kan dessa defekter vara genetiska, förvär-vade (orsakade av exempelvis näringsbrist, högt intag av fluor, medicinering med cyklofosfamid eller tetracyklin) eller, vilket är vanligast, idiopa-tiska. Av ärftliga mineraliseringsstörningar bör nämnas t ex familial hypofosfatemi. Artikeln be-handlar två ärftliga sjukdomar med onormal mi-neralisering, amelogenesis imperfecta och dentin-ogenesis imperfecta, samt idiopatiska mineralise-ringsstörningar av de första permanenta molarer-na. Dessa tre tillstånd har varit föremål för omfat-tande forskning i Skandinavien under senare år. För klinikern innebär den ofta svåra och långvari-ga behandlingen av dessa utvecklingsstörninlångvari-gar en utmaning.Amelogenesis imperfecta
Diagnosen ”amelogenesis imperfecta” (AI) avser en genetiskt betingad defekt emaljbildning, karak-täriserad av klinisk och genetisk heterogenitet, vil-ket innebär att en mängd kliniska manifestationer kopplade till samtliga kända mendelska ärftlig-hetsmönster kan förekomma.
Eftersom tandemalj är av ektodermalt ur-sprung kan AI vara ett av symtomen i syndrom som involverar också andra vävnader av ektoder-malt ursprung, som hår, naglar och hud. Idag är det dock allmänt accepterat att termen ”ameloge-nesis imperfecta” skall begränsas till de genetiskt betingade tillstånd där enbart emaljbildningen är påverkad.
Amelogenesen, dvs emaljbildningen, är en komplicerad och ännu inte helt klarlagd process som i korthet innebär att ameloblasterna, de emaljbildande cellerna av ektodermalt ursprung, utsöndrar ett organiskt matrix som därefter mine-raliseras till kroppens hårdaste vävnad. AI orsakas
Amelogenesis imperfecta och
dentin-ogenesis imperfecta, två sällsynta
ärftliga sjukdomar, där också
tänder-nas mineralisering är defektiv,
krä-ver vanligen kontinuerlig behandling
under hela uppväxttiden. Målet med
behandlingen är att tillförsäkra de
unga patienterna god tuggfunktion
och smärtfrihet, upprätthållande av
horisontella och vertikala
dimensio-ner och tillfredsställande estetik.
Dentala material och tekniker med
förbättrad adhesiv kapacitet kan ge
acceptabla semipermanenta
be-handlingsresultat för incisiverna. På
de primära och permanenta
molarer-na är kronor av rostfritt stål vanligen
det bästa alternativet.
Idiopatisk hypomineralisering
av emaljen är en mer prevalent
mineraliseringsstörning. De
allvar-ligaste och kliniskt mest
betydelse-fulla defekterna finns i de första
permanenta molarerna. Även om
hypomineralisering av de första
permanenta molarerna är en egen
klinisk entitet är många symtom,
såsom hög termosensibilitet och
förlust av tandsubstans,
gemen-samma med de ärftliga tillstånden.
av mutationer i de gener som kontrollerar amelo-genesen. En intensiv forskning pågår för att iden-tifiera dessa mutationer. Som tidigare nämnts har samtliga mendelska ärftlighetsmönster kunnat förknippas med olika former av AI. Således har både X-bundna, autosomalt nedärvda och spora-diska fall rapporterats.
I familjer med X-bunden ärftlighet har mole-kylärgenetiska undersökningar resulterat i att två genlokus för AI har identifierats, ett på X-kromo-somens korta arm och ett på den långa armen [1, 2]. Amelogeniner är en grupp proteiner, syntetise-rade av ameloblasterna och involvesyntetise-rade i amelo-genesen i huvudsak under den sekretoriska fasen, dvs när utsöndringen av det organiska matrix sker. Hos människan har två gener för amelogenin identifierats, en på Y-kromosomen och den andra på X-kromosomens korta arm, i samma position som en av generna för AI [3]. Hittills har sju olika mutationer i amelogeningenen diagnostiserats hos individer med X-bunden AI [4–9]. Mycket litet är känt om den genetiska kontrollen av auto-somalt nedärvda former av AI. Endast ett lokus har lokaliserats; till den långa armen av kromosom 4 [10].
Olika prevalenssiffror har rapporterats för AI. Skillnaderna beror sannolikt på demografiska fak-torer samt på vilka diagnostiska kriterier som till-lämpats. I Västerbotten i norra Sverige är preva-lensen 1,4 per 1 000 [11] och i västra delen av Sverige 0,3 per 1 000 [12].
Behandling
Eftersom prevalensen av AI är låg i de flesta regio-ner har den enskilda tandläkaren vanligen ingen större erfarenhet av sådana fall. Patienten bör där-för hänvisas till en specialist i pedodonti där-för dia-gnos och terapiplanering. En korrekt diadia-gnos som baserats på noggrann klinisk undersökning, fast-ställande av ärftlighetsmönster samt histologisk undersökning av exfolierade/extraherade tänder, är av största betydelse för behandlingsplanering, för genetisk information och för försäkringsfrå-gor.
Baserade på skillnader i klinisk manifestation och ärftlighetsmönster har 14 undergrupper av AI identifierats [13]. Kliniskt ses hypoplasi eller hy-pomineralisering av emaljen. Oftast finns båda symtomen men med en dominans av endera. Pa-tientens vanligaste problem är termosensibilitet, svårigheter att tugga, förlust av tandsubstans på grund av att den defekta emaljen splittras av eller nöts ned samt, inte minst viktigt, otillfredsställan-de estetik. Symtomens allvarlighetsgrad varierar beroende på emaljens kvalitet i varje enskilt fall samt i viss mån på patientens ålder.
Behandlingen av AI måste fortgå mer eller
Figur 1. Överkäken hos en 4-årig pojke med autosomalt dominant
ärftlig hypomineralisationsform av amelogenesis imperfecta. Stålkronor 55, 65, glasjonomercement ocklusalt 54, 64. Behandlingen utförd av dr YB Wahlin.
Figur 2. a)
10-årig flicka med hypoplasiform av amelogenesis imperfecta (sporadiskt fall i sin familj). Permanenta tänder allvarli-gare drabbade än primära. b) Samma flicka som 13-åring. De permanenta första molarerna i över- och underkäken har kronförsetts. Incisiverna är pålagda med kompositmateri-al. Ortodontisk behandling planeras. c) Samma flicka som 14-åring. Keramiska kronor 12–22. Behandlingen utförd av dr I Andersson-Wenckert. a b c
mindre kontinuerligt under patientens hela upp-växttid.
Det primära bettet
Som regel är emaljdefektens svårighetsgrad, pa-tientens symtom och de estetiska problemen mind-re uttalade i det primära bettet. Fyllningsterapin kompliceras dock av emaljens dåliga kvalitet som kan medföra frakturer i fyllningsgränserna, vilket leder till frekventa omgörningar. För att minska problemen bör glasjonomercement användas. I de allvarligaste fallen är kronor av rostfritt stål på de primära molarerna den mest beständiga terapin (fig 1).
På grund av patientens låga ålder och ofta höga smärtkänslighet kan behandling under generell anestesi vara indicerad. I mindre allvarliga fall kan regelbunden fluoridbehandling minska termo-sensibiliteten. Genom att täcka tändernas ocklusal-ytor med glasjonomercement kan emaljavsplitt-ring förhindras.
Det unga permanenta bettet
Även i det unga permanenta bettet påverkas be-handlingsbehovet av emaljdefektens svårighets-grad. För de permanenta första molarerna är ter-mosensibilitet, svårigheter att tugga samt förlust av tandsubstans de huvudsakliga problemen. Kro-nor av rostfritt stål är oftast den optimala terapin innan permanent kronterapi är möjlig (fig 2 a, b). Kronornas uppgift är också att bibehålla normala vertikala och horisontella dimensioner. I fall med extremt känslig emalj kan behandlingen vara mycket svår för barnet, vilket måste beaktas. I de mindre allvarliga fallen kan det vara tillräckligt att ”klä in” tandkronorna med kompositmaterial el-ler glasjonomercement. Eftersom emaljprismats struktur avviker vid många former av AI, kan möj-ligheten att erhålla ett pålitligt etsmönster och fullgod adhesion av kompositmaterialet till emal-jen vara försämrad, varför dentinbindningsmate-rial bör användas. Vid val mellan glasjonomerce-ment och kompositmaterial bör det förra använ-das när barnets förmåga att samarbeta under be-handlingen är begränsad.
När barnet blir äldre och utseendet viktigare rekommenderas påbyggnad av incisiverna med kompositmaterial vilket kan fungera bra. Fortsatt eruption och missfärgning av fyllningsskarvarna gör kontinuerliga kontroller och justeringar nöd-vändiga. I tonåren är skalfasader eller keramiska kronor att föredra (fig 2c). Det är viktigt att de estetiska behoven hos barn och ungdomar med AI tas på allvar. Inte minst idag när vackra, vita, sym-tomfria tänder är så självklara för unga männi-skor, kan en mineraliseringsstörning som AI inne-bära ett mycket svårt handikapp.
Profylax
Den defekta emaljen gör en väl fungerande profy-lax extra viktig. Hög termosensibilitet kan försvå-ra för barnet att själv upprätthålla en god munhy-gien. Psykiska skäl – den otillfredsställande esteti-ken – kan påverka motivationen negativt. Profes-sionell hjälp med tandborstning är därför motive-rad under perioder. Snarast efter eruptionen bör permanenta tänder fissurförseglas, och för att för-hindra senare missfärgning bör grava hypoplasi-defekter förslutas med kompositmaterial.
Dentinogenesis imperfecta
Dentin kan betraktas som en mineraliserad väv-nad som till ca 50 % innehåller oorganiskt mine-ral, till ca 30 % organiskt material och därutöver vatten. Det oorganiska materialet är i huvudsak hydroxylapatit och det organiska materialet till 90 % kollagen [14]. Olika störningar kan orsaka
för-Figur 3. a) 7-årig flicka med dentinogenesis imperfecta. Behandling har
försummats. Attrition har skett både av de primära och de permanenta tänderna. Behandlingen påbörjades med kronor av rostfritt stål på molarerna och komposit på incisiverna. b) Samma flicka som 17-åring. Ett gott estetiskt och funktionellt resultat har uppnåtts med komposit-material (13–23) och keramiska kronor (premolarerna och molarerna). Behandlingen utförd av dr Esko Eerikäinen.
a
ändringar i organisk dentinmatrix och härigenom påverka dentinogenesen antingen lokalt eller sys-temiskt. Dentinogenesis imperfecta (DI) är den bäst kända av de ärftligt betingade mineralise-ringsstörningarna men flera andra kongenitala störningar kan också orsaka en defekt dentinbild-ning [14, 15]. Karaktäristiskt för DI är att samtliga tänder är missfärgade (varierande från en translu-cent gulbrun till blågrå färgton) med avsplittring av emalj och uttalad attrition.
Baserat på kliniska, röntgenologiska och histo-logiska data har Shields et al [16] beskrivit tre typer av DI. Typ I (DI–I) förekommer tillsam-mans med osteogenesis imperfecta (OI). Typ II (DI–II) nedärvs som ett enstaka symtom och drabbar enbart dentinet. Typ III (DI–III) kallas även ”Brandywine-typen av ärftligt opalskimran-de opalskimran-dentin” och har endast påträffats i ett isolat i Maryland, USA. Nyare forskning har visat att DI– II och DI–III kan vara olika yttringar av samma gendefekt [13], varför ingen skillnad görs mellan dessa två typer i fortsättningen.
Dentinogenesis imperfecta, typ I
DI–I som förekommer tillsammans med OI är vanligen mer uttalad i de primära tänderna än i de permanenta [17]. OI är en sällsynt (1/10 000) medfödd störning i bindväven [18] karaktäriserad av skelettdeformiteter, kortväxthet och benskör-het. Blå sklerae, överrörlighet i lederna och en progressiv försämring av hörseln kan vara ytterli-gare symtom [19]. Fyra typer av OI har identifie-rats (OI–I, II, III, IV) och DI–I har diagnostiseidentifie-rats i samband med den relativt milda OI–I och i de mera allvarliga OI–III och OI–IV [20].
Kollagen typ I är den huvudsakliga organiska
komponenten i både dentin och benvävnad. Fast-än både DI och OI orsakas av missbildat kollagen ses DI endast hos 10–50 % av alla OI-patienter [21]. Det förefaller som om DI–I är mer vanlig hos allvarligt drabbade OI-patienter än hos de mildare fallen [21, 22]. Emellertid fann Waltimo et al [23] mikroskopiska förändringar i dentinet även hos kliniskt helt opåverkade tänder från OI-patienter, och drog av detta slutsatsen att prevalensen av DI– I kan vara underskattad om diagnosen enbart är baserad på kliniska och röntgenologiska symtom. Dentinogenesis imperfecta, typ II
DI–II påverkar dentinogenesen i både den primä-ra och den permanenta dentitionen. Frekvensen av barn födda med DI–II har rapporterats vara 1/8 000. DI–II nedärvs autosomalt dominant [16]. Anlaget har lokaliserats till den långa armen av kromosom 4 [24].
DI–I och DI–II har ett antal gemensamma kli-niska drag, såsom missfärgning och attrition av både de primära och de permanenta tänderna. Missfärgningen kan variera såväl inter- som intra-individuellt från en translucent gulbrun till en blågrå färgton.
Vid eruptionen förefaller tänderna normala till form och färg. Efter en tid uppträder missfärgning och spontan emaljavsplittring varvid det defekta, mjuka dentinet blottas och snabbt slits ner även vid normal funktion. Andra premolarerna och andra molarerna är mindre påverkade än de tidigt mineraliserade permanenta tänderna [14–16].
Röntgenologiskt ses bulliga tandkronor med cervikal konstriktion. Rötterna är korta. För båda typer av DI är det typiskt att pulparummen i de ännu oerupterade tänderna är normalt stora och att snabb obliteration äger rum strax efter eruptio-nen, redan innan attritionen av dentinet påbörjats [17].
Histologiskt beskrivs emaljen som normal. Det först bildade perifera dentinet förefaller ofta nor-malt och täcker det cirkumpulpala defekta denti-net som har få eller inga dentinkanaler. På ultra-strukturell nivå har skillnader beskrivits mellan DI–I och DI–II [17, 23].
Behandling
Det finns både psykosociala och funktionella indi-kationer för behandling av DI. Missfärgningen av incisiverna och caninerna utgör i sig ett allvarligt estetiskt problem. Dessutom kan attritionen av tänderna bli så omfattande att ansiktshöjden och därmed utseendet påverkas. Obehandlad attrition kan leda till att patienten har primära tänder med ocklusalytan i nivå med gingivalranden med kraf-tigt försämrad tuggfunktion som resultat. Som en följd av detta startar ofta attritionen av de
perma-Figur 4. 5-årig flicka med dentinogenesis imperfecta. Kronor av
rost-fritt stål på de primära molarerna för att förhindra attrition och för att möjliggöra utvecklingen av en normal vertikal relation mellan käkarna. Behandlingen utförd av dr Satu Alaluusua.
nenta molarerna genast efter eruptionen vilket le-der till en ond cirkel (fig 3a). Pulpaengagemang är relativt sällsynt på grund av obliterationen av pul-parummen.
Målet med behandlingen är därför:
1. Att förhindra attrition och därigenom bibehål-la normabibehål-la vertikabibehål-la dimensioner.
2. Att förbättra patientens utseende.
För att kunna förhindra attrition och förlust av tänder och tandsubstans krävs tidig diagnos.
Det primära bettet
Klinisk erfarenhet visar att kronor av rostfritt stål är den behandling som är att föredra i den primära dentitionen. Behandlingen skall påbörjas så snart spontan emaljavsplittring observerats, medan det ännu finns tillräckligt mycket tandstruktur kvar för fullgod retention av stålkronorna (fig 4) [25, 26].
Växelbettet
Målet med behandlingen är att säkerställa att samtliga permanenta tänder erumperar till funk-tionell ocklusion utan att dentin exponeras, för att på så sätt förhindra attrition. De vertikala utrym-mesförhållandena bestämmer vilken behandling som skall utföras.
Vid fall med omfattande attrition av de primä-ra tänderna är det absolut nödvändigt att utöka den vertikala dimensionen så att permanenta mo-larer och incisiver kan erumpera utan att hamna i för tidig ocklusionskontakt med attrition av kus-par och incisalskär som följd. Om inte kronor av rostfritt stål utförts tidigt kan de i många fall utfö-ras trots omfattande attrition för att öka de verti-kala dimensionerna. Om endast rötter återstår av de primära tänderna kan en täckprotes i sällsynta fall vara ett sätt att öka den vertikala betthöjden under en övergångsperiod till dess att den första permanenta molaren har erumperat helt.
Vid fall med normala vertikala utrymmesför-hållanden kan kronor av rostfritt stål (framställda utan preparation av den permanenta tanden), glasjonomercement eller kompositmaterial an-vändas för att undvika emaljavsplittring och attri-tion [26, 27].
Det permanenta bettet
Hur väl behandlingen lyckas av de permanenta DI-tänderna beror på attritionens omfattning. Ju bättre attritionen av de primära molarerna kan förhindras, desto lättare är det att restaurera de permanenta tänderna. En bettskena nattetid kan eventuellt förlångsamma attritionen. I tonåren är kronor av rostfritt stål eller keramiska kronor på
molarerna och direkt påläggning av kompositma-terial eller keramiska kronor på incisiverna ett funktionellt och estetiskt acceptabelt alternativ (fig 3b). Behandlingen är tidskrävande och pågår under flera år.
Hypomineralisering
av de permanenta första molarerna
Hypomineralisering av tänderna är den vanligaste formen av dental utvecklingsstörning. Särskilt får de skador som drabbar de första permanenta mo-larerna ofta svåra kliniska konsekvenser [28]. Ter-mer som ”idiopatisk hypomineralisering avemal-Figur 5. a) och b) Hypomineralisering av emaljen hos de permanenta
första molarerna hos en 7-årig pojke. Förutom molarerna är tanden 21 angripen.
jen”, ”avgränsade opaciteter” och ”icke-fluoridbe-tingade opaciteter” har använts för att beskriva skadorna. De varierar till sin omfattning från en enstaka vit, gul eller brun fläck till en mera allmän manifestation där hela tandkronan är angripen (fig 5a, b). Emaljskadans yta kan vara intakt eller rå eller, i allvarligare fall, sönderfallen över blottat dentin.
I en studie av Koch et al [28] rapporterades att ett allt större antal svenska barn vid slutet av sjut-tiotalet uppvisade utbredda och allvarliga minera-liseringsdefekter, speciellt i de första permanenta molarerna. Studien visade också att barn födda 1970 hade flera defekter än barn födda tidigare. Även andra studier har antytt att defekterna skulle kunna vara kopplade till förändringar i miljön. Av en studie från Island framgår att barn som bodde i ett urbant område hade en högre prevalens av mineraliseringsstörningar än barn som bodde på landet [29], även i en dansk studie varierade pre-valensen beroende på i vilket område barnen bod-de [30].
En nyligen gjord finsk studie antyder att miljö-föroreningar, tillsammans med andra kända och okända faktorer, är associerade med utvecklingen av hypomineraliseringsskador i emaljen [31]. Di-oxin och diDi-oxinbesläktade föreningar förekom-mer allmänt som miljöföroreningar och berikas i näringskedjan och också i modersmjölken [32]. De har visats kunna påverka tandutvecklingen hos accidentiellt exponerade barn samt hos experi-mentdjur, men verkningsmekanismen är okänd [33, 34].
Den finska studien visade att i en normal barn-population var de första permanenta molarerna oftare mineraliseringsstörda hos barn som utsatts för större mängder dioxin via modersmjölken än hos barn som utsatts för mindre mängder. Enligt en WHO-rapport från 12 europeiska länder angå-ende koncentrationen av dioxin i modersmjölk är dioxinmängden i Finland lägre än i Mellaneuropa men högre än i Östeuropa [35]. I Finland är bröst-uppfödning vanlig och ofta långvarig [36]. Det är därför möjligt att finska spädbarn blir utsatta för främmande ämnen via modersmjölken i större omfattning än spädbarn i andra länder. De första permanenta molarerna mineraliseras under de två första levnadsåren, dvs under en period av amning och potentiell exponering.
Den aktuella prevalenssiffran för mineralise-ringsstörningar i de första permanenta molarerna är ca 20 % enligt danska och finska studier [30, 31]. Huruvida prevalensen har ökat eller minskat de senaste åren kan inte bedömas eftersom tidiga-re epidemiologiska data saknas. Det är inte osan-nolikt att den sanna prevalensen kan ha dolts av den tidigare höga kariesaktiviteten.
Behandling
Trots att prevalensen av mineraliseringsstörning-ar i de första permanenta molmineraliseringsstörning-arerna är tämligen hög har bara vissa av dem, framför allt de som involverar dentinet, klinisk betydelse. Hur be-handlingen utformas beror på skadans svårighets-grad och kan variera från profylaktisk behandling (fissurförsegling med glasjonomercement och be-handling med fluoridlack) till extraktion av de drabbade molarerna. Ibland finns en kavitet redan vid eruptionen men ofta förefaller tanden helt normal frånsett färgen. När den hypomineralise-rade ytan sedan utsätts för tuggtryck går den der och dentinet blottas. När och om detta sön-derfall inträffar är omöjligt att förutsäga. Om er-umperande första permanenta molarer har opaci-teter bör tänderna därför kontrolleras med korta intervall och föräldrarna informeras om minerali-seringsstörningarna och deras eventuella konse-kvenser.
Om kaviteten är av begränsad omfattning, av-viker varken dess utformning eller valet av fyll-ningsmaterial från det som rekommenderas för en kariesskada. Glasjonomercement, kompomerer eller kompositmaterial kan användas som fyll-ningsmaterial. I samband med behandlingen mås-te de hypomineraliserade tändernas extremt höga känslighet beaktas. Ett av problemen vid restaure-ring av gravt hypomineraliserade molarer är den defekta strukturen hos de tandvävnader som om-ger kaviteten och som negativt påverkar möjlighe-ten att åstadkomma ett pålitligt etsmönster och fullgod adhesion av fyllningsmaterialet. Det är dessutom sannolikt att permeabiliteten hos den hypomineraliserade emaljen och dentinet är för-höjd. Den kliniska konsekvensen blir att kariesan-grepp progredierar snabbare än normalt och att det hypomineraliserade dentinet medger att bak-terier, syror och andra irriterande ämnen penetre-rar in i pulpan lättare än om dentinets struktur skulle vara normal. I djupare lesioner rekommen-deras kalciumhydroxidpasta och glasjonomerce-ment som fyllningsmaterial. Glasjonomercemen-ten är biokompatibla och avger fluoridjoner till omkringliggande defekt tandvävnad. De motstår emellertid tuggtrycket dåligt och skall därför be-traktas som temporära fyllningar.
I vissa fall är kronor av rostfritt stål idealiska som temporär behandling. Speciellt om approxi-malytorna är angripna bibehåller kronor av rost-fritt stål tandens mesio-distala bredd. Vid omfat-tande defekter är emellertid tandkronans höjd ofta förminskad på grund av förlust av tandsub-stans vilket i sin tur stör utvecklingen av en normal vertikal relation mellan molarerna. I sådana fall medför en krona av rostfritt stål oundvikligen en bettöppning. Om bettöppningen är skadlig för
kä-karnas inbördes relationer är stålkroneterapi kon-traindicerad.
I allvarliga fall bör extraktion av den skadade tanden övervägas efter samråd med ortodontist.
English summary
Mineralisation disturbances and their treatment
Amelogenesis imperfecta and dentinogenesis im-perfecta, two rare hereditary conditions also affect-ing the mineralisation of teeth, require as a rule continuous treatment during childhood and ado-lescence. The aim of the treatment is to assure the young patients good function, satisfactory aesthet-ics, and maintenance of vertical and horizontal dimensions. Restorative techniques with im-proved adhesive capacity can provide acceptable semi-permanent treatment results in anterior teeth. In the primary and permanent molars stainless steel crowns are usually the best alternative.
Idiopathic enamel hypomineralisation is a more prevalent developmental defect. The most severe and clinically significant defects are seen in
the permanent first molars. Although the clinical entity is unique, hypomineralised first molars share characteristics such as sensitivity and loss of tooth substance with hereditary mineralisation disturbances.
Treatment of amelogenesis imperfecta, dentin-ogenesis imperfecta and teeth with enamel hypo-mineralisation requires special skills from the dentist and long-term co-operation from the child.
Referenser
1. Lagerström M, Dahl N, Iselius L, Bäckman B, Petters-son U. Mapping of the gene for X-linked amelogenesis imperfecta by linkage analysis. Am J Hum Genet 1990; 46: 120–5.
2. Aldred MJ, Crawford PJM, Roberts E, Gillespie CM, Thomas NST, Fenton I, Sandkuijl LA, Harper PS. Genet-ic heterogeneity in X-linked amelogenesis imperfecta. Genomics 1992; 14: 567–73.
3. Nakahori Y, Takenaka O, Nakagome Y. A human X-Y homologous region encodes ”amelogenin”. Genomics 1991; 9: 264–9.
4. Lagerström M, Dahl N, Nakahori Y, Nakagome Y, Bäckman B, Landegren U, Pettersson U. A deletion in
the amelogenin gene (AMG) causes X-linked ameloge-nesis imperfecta (AIHI). Genomics 1991; 10: 971–5. 5. Aldred MJ, Crawford PJM, Roberts E, Thomas NST.
Identification of a nonsense mutation in the nin gene (AMELX) in a family with X-linked ameloge-nesis imperfecta (AIHI). Hum Genet 1992; 90: 413–6. 6. Lench NJ, Brook AH, Winter GB. SSCP detection of a nonsense mutation in exon 5 of the amelogenin gene (AMGX) causing X-linked amelogenesis imperfecta (AIHI). Hum Mol Genet 1994; 3: 827–8.
7. Lagerström-Fermér M, Nilsson M, Bäckman B, Salido E, Shapiro L, Pettersson U, Landegren U. Amelogenin signal peptide mutation: correlation between muta-tions in the amelogenin gene (AMGX) and manifesta-tions of amelogenesis imperfecta. Genomics 1995; 26: 159–62.
8. Lench NJ, Winter GB. Characterisation of molecular defects in X-linked amelogenesis imperfecta. Hum Mutat 1995; 5: 251–9.
9. Collier PM, Sauk JJ, Rosenbloom J, Yuan ZA, Gibson CW. An amelogenin gene defect associated with hu-man X-linked amelogenesis imperfecta. Arch Oral Biol 1997; 42: 235–42.
10. Forsman K, Lind L, Bäckman B, Westermark E, Holm-gren G. Localization of a gene for autosomal dominant amelogenesis imperfecta (ADAI) to chromosome 4q. Hum Mol Genet 1994; 3: 1621–5.
11. Bäckman B, Holm A-K. Amelogenesis imperfecta: preva-lence and incidence in a northern Swedish county. Community Dent Oral Epidemiol 1986; 14: 43–7. 13. Witkop CJ. Amelogenesis imperfecta, dentinogenesis
imperfecta and dentin dysplasia revisited: problems in classification. J Oral Pathol Med 1989; 17: 547–53. 16. Shields ED, Bixler D, El–Kafrawy AM. A proposed
clas-sification for heritable human dentine defects with a description of a new entity. Arch Oral Biol 1973; 18: 543–53.
17. Waltimo J. Developmental defects of human dentin matrix. An ultrastructural study [dissertation]. Helsinki: University of Helsinki, 1996.
18. Andersen PE, Hauge M. Osteogenesis imperfecta: a genetic, radiological, and epidemiological study. Clin Genet 1989; 36: 250–5.
19. Byers PH, Steiner RD. Osteogenesis imperfecta. Annu Rev Med 1992; 43: 269–82.
20. Sillence DO. Craniocervical abnormalities in oste-ogenesis imperfecta, genetic and molecular correla-tions. Pediatr Radiol 1994; 24: 427–30.
21. Lukinmaa P–L, Ranta H, Ranta K, Kaitila I. Dental findings in osteogenesis imperfecta: I. Occurrence and expression of type I dentinogenesis imperfecta. J Cra-niofac Genet Dev Biol 1987; 7: 115–25.
22. Vetter U, Pontz B, Zauner E, Brenner RE, Spranger J. Osteogenesis imperfecta: a clinical study of the first ten years of life. Calcif Tissue Int 1992; 50: 36–41. 23. Waltimo J, Ojanotko–Harri A, Lukinmaa P–L. Mild
forms of dentinogenesis imperfecta in association with osteogenesis imperfecta as characterized by light and transmission electron microscopy. J Oral Pathol Med 1996; 25: 256–64.
24. MacDougall M, Zeichner-David M, Murray J, Crall M, Davis A, Slavkin H. Dentin phosphoprotein gene locus is not associated with dentinogenesis imperfecta types II and III. Am J Hum Genet 1992; 50: 190–4. 25. Jensen–Daugaard J, Lønberg B, Nielsen PV.
Dentin-ogenesis imperfecta: behandling af tre tilfælde i den primære dentition. Tandlægebladet 1982; 86: 388–95. 26. Malmgren B, Lundberg M, Lindskog S. Dentinogenesis imperfecta in a six–generation family. Swed Dent J 1988; 12: 73–84.
27. Harley KE, Ibbetson RJ. Dental anomalies – are adhe-sive castings the solution? Br Dent J 1993; 174: 15–22. 28. Koch G, Hallonsten A-L, Ludvigsson N, Hansson BO, Holst A, Ullbro C. Epidemiologic study of idiopathic enamel hypomineralization in permanent teeth of Swedish children. Community Dent Oral Epidemiol 1987; 15: 279–85.
29. Moller P. Dental caries and non-fluoride enamel hypo-plasia in Icelandic children aged 6-14 years [thesis]. Alabama, Birmingham, USA: University of Alabama, School of Dentistry, 1981.
31. Alaluusua S, Lukinmaa PL, Vartiainen T, Partanen M, Torppa J, Tuomisto J. Polychlorinated dibenzo-p-diox-ins and dibenzofurans via mother’s milk may cause developmental defects in the child’s teeth. Environ Toxicol Pharmacol 1996; 1: 193-7.
33. Peterson ER, Theobald HM, Kimmel GL. Developmen-tal and reproductive toxicity of dioxins and related compounds: cross-species comparisons. Crit Rev Toxi-col 1993; 23: 283-335.
34. Alaluusua S, Lukinmaa PL, Pohjanvirta R, Unkila M, Tuomisto J. Exposure to 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-para-dioxin leads to defective dentin formation and pulpal perforation in rat incisor tooth. Toxicology 1993; 8: 1-13.
35. Yrjänheikki EJ. Levels of PCBs, PCDDs and PCDFs in breast milk. WHO, Environmental Health 34, 1989.
Adress
Satu Alaluusua, Institutionen för odontologi, PB 41, Helsingfors universitet, FIN-00014 Helsingfors.
