52 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 98 NR 10 2006
andläkaryrket har av hävd och tradi-tion utvecklats genom vetenskap och empiri. Det hantverksmässiga insla-get i yrket betyder att empirin i lik-het med annan kirurgisk verksamlik-het utgör en stor del av dess utveckling.
Svensk odontologisk forskning har varit och är framgångsrik och har inom flera områden ett mycket gott internationellt anseende. Forskning bedrivs i olika omfattning dels vid de odontolo-giska fakulteterna dels inom offentlig och privat tandvård. Ett mål med forskningsresultaten är att de ska kunna bidra till förbättrad vårdpraxis. Frå-gan är dock om och hur forskningsresultaten når vårdgivarna och om ny kunskap verkligen leder till förändring [1]?
Under 1980-talet utvecklades en granskande verksamhet inom den kliniska medicinen. Denna så kallade health technology assessment, HTA, sammanställer det bästa tillgängliga vetenskapli-ga underlaget för olika metoder inom sjukvården [2, 3]. Sjukvård som baseras på HTA, vårdgivarens kliniska erfarenheter och patientens preferenser kallas för EBM, evidensbaserad medicin eller evi-densbaserad vård [4]. Utvärderingar av det ve-tenskapliga underlaget för metoder som används inom odontologisk verksamhet kom ungefär ett decennium senare, i Sverige bland annat genom Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU. Studier i bland annat Storbritannien och Ne-derländerna kunde visa att kunskapsläget kring evidensbaserad vård varierade påtagligt [5, 6].
Begreppet evidensbaserad vård är inte oomstritt. Bland vårdgivare finns till exempel en oro för att riktlinjer och vårdprogram, så kal-lade guidelines, skulle kunna utvecklas till en ”allenarådande kokbok” inom yrkesområdet och att den egna autonomin därmed skulle försvinna [7]. Andra hävdar att EBM är ”en praktisk filosofi som innebär att varje åtgärd i sjukvården ska vara
baserad på bästa möjliga tillgängliga kunskap” [8]. Kunskapsnivån kring EBM och dess praxis-användning i Sverige är mindre klarlagd. Detta faktum utgör grunden för den här studien. SYFTE
Syftet med studien var att 1) undersöka kunskaps-nivån om evidensbaserad vård och vetenskapliga begrepp bland yrkesverksamma tandläkare och 2) undersöka tandläkarnas förhållningssätt till att skaffa ny kunskap och att omsätta den i prak-tiken samt 3) att identifiera eventuella hinder. MATERIAL OCH METOD
Försöksuppläggning
Underlaget för studien var en undersökning bland samtliga verksamma tandläkare inom ett geografiskt område. En enkät (kvantitativ del) sändes till samtliga tandläkare i Västmanlands län, det vill säga till såväl offentligt som privat verksamma allmäntandläkare samt länets spe-cialisttandläkare (inklusive ST-tandläkare).
De tandläkare som besvarat enkäten fick en skriftlig förfrågan om intresse av att medverka i ett gruppsamtal (kvalitativ del).
Samtliga tandläkare i länet med en tjänst-göringsgrad >50 procent utgjorde undersök-ningsmaterialet. Totalt fanns det 177 tandläkare i tjänst vid undersökningstillfället, av dessa var 89 offentligt anställda (TT), 65 privatpraktise-rande (PT) och 23 specialisttandläkare inklusive ST-tandläkare. Uppgifterna hämtades från folk-tandvårdens personalavdelning och privattand-läkarnas förening och kontrollerades mot tele-fonkatalogen.
När resultatet i enkäten sammanställts skicka-des en skriftlig förfrågan om intresset för att delta i en så kallad fokusgruppintervju [9]. Bland dem som svarade ja gjordes ett strategiskt urval för att få en jämn fördelning inom olika
verksamhets-Att förstå vetenskap
– tandläkares kunskaper om evidensbaserad vård
SAMMANFATTAT
De flesta tandläkare vill följa yrkets utveckling genom
att aktivt skaffa ny kunskap. För klinikern kan det dock vara svårt att
förstå det vetenskapliga språket. Därmed uppstår hinder för överförande
av sådan kunskap som kan leda till långsiktiga förändringar av praxis.
Att samla och sprida kunskap är inte tillräckligt. Budskapet måste kunna
tolkas och steget till praktisk tillämpning är i många fall fortfarande långt.
Referentgranskad Accepterad för publicering 2 mars 2006
Åke Tegelberg Docent, övertandläkare, Centrum för klinisk forskning, Uppsala universitet och Folk-tandvården Västman-land, Västerås E-post: ake. tegelberg@ltv.se Inger Wårdh Universitetslektor, odont dr, tandläkare, Mälardalens högskola och Centrum för klinisk forskning, Uppsala universitet, Västerås Eva Nohlert Tandläkare, forsknings-assistent, Centrum för klinisk forskning, Upp-sala universitet, Västerås Jan-Erik Andersson Tandläkare, tandvårds-direktör/divisionschef, Folktandvården Väst-manland, Västerås Susanna Axelsson Odont dr, tandläkare, SBU, Stockholm
T
tlt0610s52_8_2.indd 52 tlt0610s52_8_2.indd 52 06-08-24 13.38.0906-08-24 13.38.0953
TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 98 NR 10 2006
former och olika kunskapsbakgrund. Tre fokus-grupper som bestod av vardera fem tandläkare träffades årsskiftet 2004–2005.
Kvantitativ del
Enkäten prövades (valideras) genom ett test av förståelse och frågornas relevans i relation till undersökningens syfte hos sex erfarna tandlä-kare från ett annat län.
Enkäten omfattade 39 frågor eller påståenden inom fem frågeområden:
!Demografiska uppgifter
!Datoranvändning och datorvana !Fortbildningsaktivitet
!Kunskapsnivå om evidensbaserad vård, EBM, och vetenskapliga begrepp
!Sökande av ny/aktuell kunskap
Enkäten skulle besvaras antingen med kryssal-ternativ eller genom en markering på en 100 mm lång tallinje med förbestämda ankardefinitioner.
Kvalitativ del
Den kvalitativa delen, gruppsamtalen, gjordes på kvällstid i en neutral lokal. Innan samtalet bör-jade gavs en introduktion för att förtydliga den information som getts skriftligt. Tillfälle gavs även att ställa frågor kring studiens syfte, sekre-tess, publicering med mera. Alla samtal leddes av samma person och samma observatör fanns med vid de tre tillfällena. Samtalen pågick under drygt en timme per grupp och spelades in på band.
Samtalen hölls med ledning av en frågeguide med olika frågeområden kring det aktuella äm-net. Utifrån dessa fick gruppdeltagarna fritt ge sina synpunkter och kommentera varandras in-lägg. Intervjuarens roll var att se till att alla fråge-områden blev belysta och att alla gruppdeltagare fick komma till tals. Frågeområdenas inbördes ordning var dock inte styrd. Observatörens roll bestod i att observera saker som skedde i rum-met utöver samtalet som bedömdes ha betydelse för samtalet. Avslutningsvis gjordes en muntlig summering av huvuddragen och en reflektion över om något behövde belysas ytterligare.
Statistik och analys
Vid analysen av kvantitativa data användes de-skriptiv statistik. Såväl parametrisk som icke-parametrisk statistisk beräkning användes för att testa signifikans. Signifikanta resultat är mar-kerade vid p<0,05.
Den kvalitativa analysen av intervjuerna i fo-kusgrupperna utgick från så kallad grounded theory [10, 11]. Analysen innehåller tre delar:
!Öppen kodning där data läses och granskas rad
för rad och meningsbärande enheter identifie-ras. Enheter med liknande innehåll sammanförs sedan i mer abstrakta kategorier.
!Axial kodning, där varje kategori utvecklas och
beskrivs.
!Selektiv kodning, där kärnkategorin
identifie-ras och övriga kategorier relateidentifie-ras till den. Kärnkategorin är central och ska relateras på ett meningsfullt sätt till övriga kategorier. När man jämförde de anteckningar som observatören gjort under intervjuerna med analysen kunde man konstatera att det fanns en samstämmighet. KVANTITATIV DEL: ENKÄT
Svarsfrekvens
Den totala svarsfrekvensen var 85 procent (150 av 177). Fördelningen mellan olika tjänstegrup-per framgår av tabell 1.
Yrkeserfarenhet
Privattandläkarna, PT, hade arbetat signifikant längre tid (medelvärde 24,3 år) jämfört med tjäns-tetandläkarna, TT (medelvärde 18,2 år) (p<0,05).
Kompetensutveckling
Tiden för kompetensutveckling genom kursverk-samhet de senaste två åren var signifikant längre
TABELL 1. Svarsfrekvens enkät, fördelad på olika tjänstgöringsformer. TT Spec PT Totalt Antal 89 23 65 177 Svar, antal 83 22 45 150 Svarsfrekvens (%) 93 96 69 85 n r 2 / 2 0 0 6 S l ö s e r i et| 1 K a r i e s | 3 P l a c e b o| 3 U t b i l d n i n g| 8 B o k t i p s| 9 S B U| 1 0 P å v e r k an| 1 2 M e d m ä n s k l i g h e t| 1 4 S ö k s t r a t e g i| 1 5 D e m e n s| 1 6
Många vårdanställda kämpar för att klara sina åtaganden, ofta inom snäva budgetramar. Samti-digt används resurser på meto-der för diagnostik och behandling som bevisligen inte är effektiva. Det är slöseri. De bevisa
t bästa
metoderna kan ge mer och bätt-re vård för pengarna.
Ineffektiva diagnos- och behandling
s-metoder innebär att de gemensamma
resurserna används på ett oaktsamt sätt.
Några exempel som SBU har pekat på:
• Om vården avstår från att massun
-dersöka bentätheten hos den friska,
medelålders befolkningen – något som
saknar vetenskapligt stöd – borde res
ur-serna kunna användas för att i stället ge
bensköra patienter som har drabbats av
en fraktur ett bevisat effektivt skydd mot nya skador.
Det dolda slöseriet
SBU UTVÄRDERA
R VÅRDENS METO DER G etty / M on ta ge:K arl G ab or ANTIBIOTIKAPROFYLAX Kontakt: axe lsson@sbu.se Planerad publ: höst 2008 BENARTÄ RSJUKDOM Kontakt: sawe@sbu.se Planerad publ: vår 2007 FOLSYRABERIKNING AV MJÖL Kontakt: brorsson@sbu.se Planerad publ: höst 2006 FYSISK AKTIVITET Kontakt: eckerlund@sbu.se Planerad publ: höst 2006 GRÖN STARR Kontakt: eck erlund@sbu.se Planerad publ: vår 2007 HJÄRNSKAKNING Kontakt: geijerstam@sbu.se Planerad publ: höst 2006 KARIESDIAGNOSTIK Kontakt: axelsson@sbu.se Planerad publ: höst 2007 LÄKEMEDEL & ÄLDRE Kontakt: sawe@sbu.se Planerad publ: höst 2007 ONT I MAGEN Kontakt: no rlund@sbu.se Planerad publ: höst 2006 PROSTAT AFÖRSTORING Kontakt: freyschuss@sbu.se Planerad publ: 2009 RÖR I ÖR AT VID OTIT Kontakt: pettersson@sbu.se Planerad publ: höst 2007 SÖMNAPNÉ Kontakt: rehnqvist@sbu.se Planerad publ: vår 2007 TIDIG FOSTERDIAGNOSTIK Kontakt: alton@sbu.se Planerad publ: höst 2006 VACCINATION AV BARN Kontakt: sawe@sbu.se Planerad publ: höst 2007 S B U A K T U E L LT M E D I C I NS KV E T E N S K A P&P R A X I S 4 N U M M E R P E R ÅR , 2 3 0 0 00 E X E M PL A R R E DA K T ÖR : R a g n ar L e v i , l e vi @ s b u . s e • A N S VA RI G U T G IVA R E : Ni n a R e h n qv i s t P O S TA DR E S S : B ox 5 6 5 0 , 1 14 8 6 S t o c k h o l m•T E L E F O N : 08-412 32 0 0•F A X : 0 8 -4 1 1 3 2 6 0 E- P O S T : inf o @ s b u . s e•w w w. s b u .s e•G R A F I S KF O R M : Ni l l a We s t in D e s i g n T RY C K : El a n d e r s Gu m m e s s o ns , Fa l k ö p in g , 2 0 0 6 I S S N 1 1 04 - 1 2 5 0
”Börja inte med PubMe d”
Många har svårt att hitta relevanta fakta i databasen Medline.
Den som har ont om tid och som letar efter granskade och sammanställda fakta om olika behandlingsalternativ och behandlingseffekter bör därför inte inleda sin sökning där, eller i PubMed som w ebb-ingången till databasen kallas.
Det anser professor Jörgen Nordenström som undervisar i evidensbaserad med
icin vid Karolinska institutet.
SNABBA RE OCH ENKLARE
– Det är bättre att börja med sekund ära informationskällor, eftersom det vetenskap-liga underlaget där redan har kvalitets-granskats av oberoende och oftast erfarna bedömare.
Sökningarna blir dessutom snabbare och enklare, menar Jörgen Nordenström
. SBU har gjort systematiska litteratur-översikter på många områden, men det finns förstås en rad ämnen som inte har
berörts av SBU. Jörgen Nordenströms
tips är följande strategi: 1. Försök med Cochrane Library. Länk finns på SBU:s webbplats, www.sbu.se
2. Sök i så kallade meta-databaser,till exempel SUMSearch vid Texas University http://sumsearch.uthscsa.edu eller TRIP (kräver prenumeration): www.tripdataba-se.com3. Sök i andra sekundära källor än C och-rane, till exempel genom sökfiltren i Clinica l
Queries på www.pubmed.gov (klicka på Clinical Queries)
4. Kontrollera kliniska behandlingsgu i-der, exempelvis Clinical Evidence (kräver prenumeration) på www.clinicalevidence. com eller EBM
Guidelines på www.ebm -guidelines.com
5. Pröva CATs, Critically Appraised Topics, det vill säga kortfattade sam man-ställningar av forskning om ett begränsat kliniskt problem. En sökmotor för CATs till-handahålls av Bioinformatics Institute i Singapore och heter CAT Crawler http://www.bii.a-star.edu.sg/research
/mig/ cat_search.asp. På området akutmedicin kan man söka via www.bestbets.org
6. Avsluta med Medline via PubMed , www.pubmed.gov, eller andra primära informationskällor.
Källa: Norde nström J. Evidensbaserad medicin i Sherlock Holmes fotspår. Stockho
lm: Karol Univ Press, 2006.
BESTÄLLSBU:S PU
BLIKATIONER!Skicka in kupongen eller faxa till 08-779 96 10
SBU
Statens beredning för medicinsk utvärdering Svarspost Kundnr 111 810 800 110 05 Stockholm Frankeras ej. Mottagaren betalar portot. SAMMANFATTNINGAR 200 2–06 Kostnadsfria*
...ex Metoder för behandling av lån gvarig smärta (2006), nr 501-35 ...ex Deme
nssjukdomar (2006), nr 501-34 ...ex Riskb
edömningar inom psykiatrin – kan våld i samhället förutsägas? (20
05), nr 501-33 ...ex Bettavvikelser och tandregler
ing i ett hälso-perspektiv (
2005), nr 501-32 ...ex Behan
dling av ångestsyndrom (2005), nr 501-31 ...ex Föreb
yggande åtgärder mot fetma (2005), nr 501-30 ...ex Måttligt förhöjt bl
odtryck (2004), nr 501-29 ...ex Kronisk parodontit – prevention, diagnostik
och behandli ng (2004), nr 501-28 ...ex Behan dling av depressionssjukdomar (2004), nr 501-27 ...ex Sjukskrivning – or
saker, konsekvenser och praxis (2003), nr 501-26 ...ex Osteoporos – prevention, diagnostik och
behandling (2003), nr 501-25 ...ex Hörapparat för vu
xna – nytta och kostnader (2003), nr 501-24 ...ex Strålbehandling vid cancer (200
3), nr 501-23 ...ex Att fö
rebygga karies (2002), nr 501-22 ...ex Blodp
ropp – förebyggande, diagnostik och behandling...(2002), nr 501-21 ...ex Fetma – problem och åtgärde
r (2002), nr 501-20 ...ex Behandling med östrogen (200
2), nr 501-19
PATIENTINFORMATION
Kostnadsfria*...ex Behandling av ångestsjukdomar – Frågor och
svar (2006), nr 401-10 ...ex Fakta
blad om osteoporos (2005), nr 902-11 ...ex Behandling av depression
– Frågor och svar (2004), nr 401-9 ...ex Vad hjälper mot fetma?
– Frågor och svar (2003), nr 401-8 ...ex Ska ja
g ta östrogen? – Frågor och svar (2003), nr 401-1 ...ex Känner du någon som dricke
r för mycket? – Frågor och
svar (2002), nr 401-6 ...ex Akut
rygg- och nacksmärta – Frågor och svar (2001), nr 401-5 ...ex Behandling av urininkontinens
– Frågor och svar (2001), nr 401-4 ...ex Rutin
mässigt ultraljud under graviditet – Frågor och svar (2000), nr 401-3
Trycksaker och faktura* skick as till:
Namn Postadress E-post * Vid beställning av större
antal kostnadsfria trycksaker debiteras frakt. För aktuella A
lert-rapporter, se www.sbu.se
Att söka, hitta och förstå infor-mation i data-baser och från till exempel SBU är svårt för många kliniskt verk-samma tandläkare visar den här studien. tlt0610s52_8_2.indd 53 tlt0610s52_8_2.indd 53 06-08-24 13.38.1106-08-24 13.38.11
54 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 98 NR 10 2006
för PT (>5 dagar, 85 procent) jämfört med TT (>5 dagar, 59 procent; p<0,05). Män uppgav signifikant längre tid för kompetensutveckling (p<0,05).
Datortillgång och datorvana
Mer än 90 procent av tandläkarna hade tillgång till dator på arbetet eller i hemmet. I genomsnitt tillbringade de cirka 3 timmar per dag framför datorn, inräknat datortid vid kliniskt arbete (tabell 2). Männen ansåg sig kunna hantera datorn bättre än kvinnorna (p=0,01). De yngre kollegerna (erfarenhet <5 år) var mer förtrogna med datorer än sina äldre kolleger (p<0,05) (tabell 3).
Evidensbaserad vård
Kunskaperna om begreppet evidensbaserad vård var i medeltal 66,8 (SD=33,9) på en 100 mm lång tallinje där 0 är lika med okänt och 100 lika med välkänt. Begreppet var mer känt hos specialist-tandläkare (inklusive ST-specialist-tandläkare) 89,6 (SD=8,6) än hos TT 71,1 (SD=31,4) och PT 50,7 (SD=37,2). Det fanns en signifikant skillnad mellan TT och PT (p<0,05) samt mellan specialisttandläkarna och allmäntandläkargrupperna (p<0,05).
När tandläkarna fick använda ankardefinitio-nerna 0=inte alls och 100=med säkerhet för att värdera sina möjligheter att kunna förklara be-greppet evidensbaserad vård för en kollega blev hela gruppens medelvärde 60,1 (SD=35,0). Upp-delat på TT, specialister respektive PT var medel-värdena 65,0 (SD=32,5), 84,2 (SD=12,9) respektive 43,1 (SD=37,1). Det fanns en signifikant skillnad mellan TT och PT (p=0,001) samt mellan specia-lister och allmäntandläkargrupperna (p<0,05).
Kunskap om vetenskapliga begrepp
Värderingen av den egna kunskapen om olika ve-tenskapliga begrepp framgår av figur 1a–c. Resul-taten presenteras dels per tjänstegrupp dels för respektive kön och yrkeserfarenhet. Bland tand-läkare med kortare yrkeserfarenhet (<5 år) fanns en signifikant större förtrogenhet med sju av de nio vetenskapliga begreppen i enkäten (p<0,05). (De nio begreppen förklaras i faktaruta 1.)
Att söka ny kunskap
Tandläkarnas val av källor för att söka informa-tion om exempelvis en behandlingsmetod som de känner sig osäkra inför framgår av tabell 4. Spe-cialisttandläkarna sökte signifikant oftare infor-mation i internationella tandläkartidskrifter och i databaser för facklitteratur (p<0,001).
SBU-rapporter
SBU:s tidning ”Vetenskap & Praxis” samt infor-mation om deras gula rapporter om tandvård når alla medlemmar i Tandläkarförbundet och alla Tandläkartidningens prenumeranter. Av tabell 5 framgår i vilken grad tandläkarna läst SBU:s tid-ning samt den ”gula” rapporten ”Att förebygga
Figur 1 a-c. Tandläkarnas egna bedömningar (på en skala 0–100 där 0=okänt och 100=välkänt) av sina kunskaper om vetenskapliga begrepp fördelat på a) tjänstegrupp, b) kön och c) yrkeserfarenhet.
RCT Meta-anal ys Signif ikansnivå Bor tfall Blindning Bias Conf ounder Sensitivit et Specif icitet RCT Meta-anal ys Signif ikansnivå Bor tfall Blindning Bias Conf ounder Sensitivit et Specif icitet RCT Meta-anal ys Signif ikansnivå Bor tfall Blindning Bias
ConfounderSensitivit
et Specif icitet TJÄNSTEGRUPPER KÖN ERFARENHET Tjänstetandläkare Specialist Privattandläkare Kvinnor Män Kort Lång tlt0610s52_8_2.indd 54 tlt0610s52_8_2.indd 54 06-08-24 13.38.1406-08-24 13.38.14
55
TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 98 NR 10 2006
karies” [12]. Cirka 20 procent uppgav att de hade läst rapporten ordentligt och 60 procent del-vis. Kvinnorna läste oftare rapporten ordentligt medan männen signifikant oftare bläddrade i den (p<0,05). Även om det var en lägre andel som läst rapporten ordentligt så ansåg mer än varannan att de använder informationen i sitt kliniska arbete.
Vårdprogram
På frågan om inställningen till olika vårdprogram fanns det ingen skillnad mellan TT och PT. Båda grupperna hade en positiv inställning (76 respek-tive 70 på skalan 0–100 där 100 är lika med mycket positiv). Männen hade en positivare inställning till vårdprogram än kvinnorna (p<0,05). Lokala eller nationella vårdprogram tycks däremot inte förändra praxis i någon större utsträckning. Vär-dena var för TT 50 och för PT 44 (100 var här lika med ”tillämpat i större utsträckning”). Det främs-ta skälet till att vårdprogram inte tillämpas var att det ansågs påverka möjligheten att ta egna be-slut (56 % bland TT, 46 % bland PT). 17 procent av privattandläkarna ansåg till exempel att det tar för lång tid att sätta sig in i programmet, 14 pro-cent av de svarande ansåg att det saknas ekono-miska incitament och 12 procent trodde inte på programmet som sådant. De två sista faktorerna förekommer mer frekvent hos PT än hos TT. KVALITATIV DEL: FOKUSGRUPPANALYS
”Det är inte lönepåslaget man blir lycklig av utan känslan av att ha lyckats med sin yrkesverksam-het.”
Dessa ord beskriver essensen av gruppsamta-len. En förutsättning är dock att kunskapen stän-digt uppdateras. Det finns både ett personligt och
ett arbetsgivaransvar för att upprätthålla kompe-tensen så att det finns beredskap för att klara alla situationer som kan uppstå på en tandklinik. Be-redskapen innefattar att söka kunskap man inte själv har.
Ur gruppsamtalen:
”Det är en utopi att en allmäntandläkare ska besitta en kunskap så att alla patientfall kan behandlas med gott samvete.”
Specialisten och den som befinner sig i en ut-bildningssituation har ett direkt uppdrag att söka ny kunskap.
Snabb kunskap hämtas oftast hos kolleger.
TABELL 3. Tandläkarnas förtrogenhet med och nytta av dator (medelvärde= , SD=standardavvikelse) angivet på en skala 0–100 där 0=inte alls/aldrig och 100=mycket bra/alltid.
Totalt Tjänst Kön Erfarenhet
TT Specialist PT Kvinnor Män <5 år !5 år
n=150 n=75 n=22 n=52 n=71 n=78 n=11 n=136
Kan hantera dator 60 59 68 60 55 65 75 59 SD 22,4 21,4 14,6 25,8 21,2 22,6 20,9 22,2 Hjälp av dator 58 47 78 65 56 59 72 56 i kliniskt arbete SD 35,7 36,9 19,1 34,0 37,6 34,0 29,3 35,7 Datorstöd i kunskaps- 54 51 75 48 52 55 66 52 inhämtning SD 30,3 32,3 16,7 28,8 31,0 30,0 27,3 30,4 ± ± ±
TABELL 2. Datortillgång och användning (%, medelvärde= , SD=standardavvikelse, M=median)
Totalt Tjänst Kön Erfarenhet TT* Specialist* PT* Kvinnor Män <5 år !5 år n=150 n=75 n=22 n=52 n=71 n=78 n=11 n=136 Tillgång, arbetet % 94 91 100 96 93 95 91 95 Tillgång, hemmet % 97 96 100 98 100 95 100 97 Användning, 3,2 3,2 3,9 2,9 3,0 3,2 3,8 3,1 tim/dag SD 2,8 2,9 2,6 2,8 2,7 2,9 3,4 2,8 M 2,0 2,0 3,0 2,0 2,0 2,0 3,0 2,0 ± ±
FAKTA 1. VAD BETYDER BEGREPPET?
!RCT: Randomised controlled trials. Studier som
bygger på slumpmässig fördelning till experiment-och kontrollgrupper.
!Meta-analys: Statistisk metod som använder
resul-taten från ett antal sinsemellan oberoende studier för att belysa till exempel effekten av en insats.
!Signifikansnivå: Mått på risken för att man vid
resul-tatbedömning ska begå fel och förkasta nollhypotesen trots att den är riktig.
!Bortfall: Personer man avsett att ha med i en studie
men som inte (av olika skäl) deltog.
!Blindning: Att dölja för de inblandade i studien vilken
behandling som getts.
!Bias: Systematiska fel i insamlandet och tolkningen
av data som man kan undvika genom placebokontroll.
!Confounder: En faktor som är associerad med det man
studerar och som i sig utgör en riskfaktor för utfallet.
!Sensitivitet: Känsligheten hos metoden.
!Specificitet: Risken för att få falskt positiva svar.
TT: Tjänste-tandläkare Specialist: Specialister inklusive ST-tandläkare PT: Privat-tandläkare tlt0610s52_8_2.indd 55 tlt0610s52_8_2.indd 55 06-08-24 13.38.1606-08-24 13.38.16
56 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 98 NR 10 2006 ”Vi lever i nuet och måste åtminstone ha något
vettigt att säga innan patienten går. Det enklaste är då att fråga andra som kan mer om området.”
Först i andra hand kommer litteratur och nät-baserad information. Här är valet ofta en genera-tionsfråga: Äldre tandläkare är ofta dels mindre vana att hantera informationssökning på internet dels är de mer kritiska till informationen.
”Datoranvändning är egentligen perifert inom vårt ämnesområde. Fokus ska ligga på patientomhändertagandet.”
Datorn upplevs som en tidstjuv medan offent-lig arbetsledning ibland tycks vara mer intresse-rad av datorisering än odontologisk kompetens.
Kurser är populära informationskällor som kan förmedla både teoretisk och praktisk kun-skap, kollegial kontakt och även ge impulser till fortsatt kunskapssökande.
”Det är ingen telefon som ringer och det är ingen som sliter i en, utan då är det kursen som gäller.”
Problemet är dock att kunna sovra och värdera. Det skrivna ordet värderas ofta efter författaren.
”Man måste ha förtroende för den som förmedlar kunskap.”
Även sammanställningar som kortversioner av SBU-rapporter kan ses som svårtillgängliga.
”Det är ett problem att läsa den och sedan praktisera den. Det är ju tillämpningen som är det viktigaste.”
Någon måste plocka ut och servera de guld-korn som kan leda till förbättrade behandlings-strategier i den kliniska vardagen.
Att leta efter guldkorn visade sig i analysen av samtalen vara en fråga om personligt intresse; modellens kärnkategori. Övriga faktorer eller kategorier som påverkar är ekonomi, tandläkar-tillgång, arbetsklimat och livsfas (figur 2). EKONOMI: ”Det som driver är pengar och tid.
Mer och mer…”
I detta ekorrhjul vill tandläkarna främst ha en kokbok med konkreta kliniska råd. De vet vilka behandlingar som drar in pengar men inte vilka som är bra i det individuella patientfallet. En an-nan aspekt är patientens plånbok. Även om tand-läkaren på goda grunder rekommenderar en be-handling kanske patienten väljer ett billigare alternativ.
TANDLÄKARTILLGÅNG: ”När patienterna är glada
för att få en tid behöver man inte konkurrera med kunskap.”
Goda tider för tandläkarkåren betyder inte all-tid högre kvalitet för patienten.
ARBETSKLIMAT: ”Man lär sig av varandra och ser
saker på olika sätt och delar med sig. Men man kan ju hamna på ett ställe där man inte gör så.”
Det är viktigt att få arbeta i en miljö där man uppmuntras att söka ny kunskap via terapidis-kussioner och seminarier eller genom att gå på kurs. Kunskap ska inte ses som en belöning där tandläkaren får möjlighet att uppdatera sig inom de områden som hon eller han redan är intres-serad av.
LIVSFAS: ”Ibland är man i en fas av livet med
husrenovering och barn som ska hit och frun som ska dit. Då fixar man inte mer.”
Detta citat bygger på de intervjuades samstäm-miga uppfattning om att mycket av kunskapssö-kandet måste ske på fritiden. Arbetsförhållan-dena erbjuder små möjligheter att uppdatera sig på arbetstid.
TABELL 5. Läsning i procent: ”Vetenskap & praxis” (SBU:s tidning som går ut till alla tandläkare) och SBU:s kariesrapport (litteraturöversikt).
Totalt Tjänst Kön Erfarenhet
TT Specialist PT Kvinnor Män <5 !5
n=150 n=75 n=22 n=52 n=71 n=78 n=11 n=136
Vetenskap & Praxis
Ja, ordentligt 12 15 18 6 16 9 0 13 Ja, delvis 79 78 73 83 79 79 91 78 Nej 9 7 9 12 6 12 9 9 Karies-rapport Ja, ordentligt 21 28 18 12 28 14 18 22 Ja, delvis 60 55 50 73 48 72 64 60 Nej 19 16 32 15 24 14 18 19
TABELL 4. Val av källor för information om en behandlingsmetod man känner sig osäker inför. Skala 0–100, där 0=aldrig och 100=jämt/alltid.
Informationskällor Totalt TT Specialist PT
(medelvärden) N=150 N=75 N=22 N=52 Kolleger 77 80 73 74 Specialisttandläkare 73 74 82 67 Nyhetsmedia 22 23 21 23 Nationella tidskrifter 61 64 57 58 Internationella tidskrifter 39 34 73 33 Läroböcker 69 68 77 66
Internet, allmänna sidor 37 38 41 32 Internet, söksidor för litteratur 34 32 71 23 t ex PubMed, Cochrane Library
Annan ospecificerad källa 31 24 49 36
tlt0610s52_8_2.indd 56
57
TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 98 NR 10 2006
INTRESSE: ”Vetenskapen ger en fingervisning om
vad som skulle kunna vara möjligt. Sedan får var och en prova sin förmåga.”
Trots alla begränsande faktorer tycks det fin-nas ett stort intresse för ny kunskap och dess till-lämpning. Fokusgruppernas deltagare påpekade att ”kanske vore det den största uppgiften att ta
reda på varför vissa tandläkare inte är intressera-de av att uppdatera sig”. Problemet i intressera-den här
stu-dien var dock att de ointresserade inte anmält intresse för att låta sig intervjuas.
DISKUSSION
Studiens huvudresultat visar att datorn har gjort sitt intåg i den kliniskt verksamma tandläkarens vardag. Fortfarande är det dock vanligast att ta till sig ny information och nya forskningsrön genom kursverksamhet och läroböcker. Specia-listtandläkare och yngre tandläkare söker oftare information via internet.
Genomgående var kunskapsnivån kring veten-skapliga begrepp och dess innebörd låg. Yngre kolleger hade en större förtrogenhet med vad olika vetenskapliga termer betyder jämfört med äldre.
Även om datorn snabbt har blivit allmänt till-gänglig måste man undersöka vad den används till. Att döma av den här studien tycks det pri-mära användningsområdet vara klinik- och vård-administration och i mindre grad inhämtande av kunskap. Kurser i internetsökning är viktigt för att öppna tandläkarnas ögon för de möjligheter som finns till att skaffa sig ny kunskap.
Vetenskapssamhället söker genom forskning ny kunskap. Inom forskningsvärlden används likriktande begrepp och ett likriktat språk för att förenkla tolkningar av forskningsresultat.
Forskningsvärlden har dock svårt att få accep-tans för sina rön på grund av att den kliniskt verk-samme tandläkaren har problem med att förstå språket och därmed delar av resultaten. Detta vi-sade sig i den lägre kunskapsnivån när det gäller vetenskapliga begrepp [7]. Yngre tandläkare hade dock en större kunskap; ett resultat av en föränd-rad tandläkarutbildning? På sikt kan det komma att överbrygga klyftor mellan forskningsvärlden och den praktiserande tandläkaren.
Studien visade också på bristande färdighet i att söka och sovra i aktuell litteratur. Mängden information som informationssamhället öser över oss har skapat ett nytt problem som säkert påverkar viljan och möjligheten till praxisför-ändringar: Hur ska man kunna sovra i
informa-tionsflödet [13]? Vad är sant? Vad är intressant? Vad är inte sant!
Förutom översikter ger SBU ut systematiska utvärderingar som antingen direkt angår tandlä-kare eller som tangerar vårt verksamhetsområde. SBU:s rapporter är ett exempel på vetenskaps-samhällets försök att sovra forskningsresultat och skapa en guide för praxisförändring.
Budskapen i systematiska utvärderingar av metoder från till exempel SBU bör riktas in på frågor som upplevs som problematiska i den praktiska tandvården. På så sätt skulle de bättre kunna motsvara de förväntningar från tandlä-karkåren som kom fram i intervjuerna. Även om SBU inte ger rekommendationer bör dokumenten utformas så att skillnader i vård- och kostnadsef-fektivitet när det gäller olika strategier för under-sökning och behandling framgår tydligt.
De hinder som i dag står i vägen för ett mer systematiskt inhämtande av ny kunskap och för att praktisera den är organisation, lokala (ar-betsplatsberoende) och individuella. Ekonomisk styrning, regleringar, produktionstänkande och tillgång till tandläkare är förutsättningar som är svåra att påverka på kort sikt, medan arbetskli-matet, individens fas i livet och det individuella intresset kan vara lättare att ändra på eller ta hän-syn till.
Att gå på kurs visade sig vara ett uppskattat sätt att få tillgång till ny kunskap. Kurser har också ett mervärde: Man byter miljö, får tid för reflektion och kan utbyta erfarenheter med kolleger. Även om föredrag har ett ganska svagt inflytande när det gäller att förändra praxis kan kurser tillsam-mans med annan kunskapsförmedling som korta terapidiskussioner och seminarier på arbetsplat-sen ge effekt.
De närmaste kollegerna är betydelsefulla som stöd och samtalspartners. Kännetecknas det kol-legiala förhållande av öppenhet och ödmjukhet i yrkesrollen kan det skapa trygghet. Det finns dock en fara i kollegans råd om det enbart byg-ger på hans eller hennes egna erfarenheter. Ris-ken är att vi får en ”eminensbaserad” snarare än en evidensbaserad vård. Det är därför angeläget att undersöka hur tandvårdspersonalen själv vill att efterutbildningen organiseras samt vilka åtgärder som skulle vara mest effektiva för att påverka praxis. Resultat från sådan forskning saknas i dag.
Vi valde att genomföra en kvantitativ (enkät) och kvalitativ analys (fokusgruppintervjuer). Svarsfrekvensen på enkäten var hög vilket i sig
Ekonomi
Tillgång på tandläkare
påverkar INTRESSET som styr KUNSKAPSINHÄMTNING
Arbetsklimat Livsfas
KA
TEGORIER
Figur 2. Att söka kunskap är främst en fråga om per-sonligt intresse. Övriga kategorier som påverkar är ekonomi, tillgång-en på tandläkare, arbetsklimat och den livsfas man befinner sig i.
»Risken är
att vi får en
’eminens-baserad’
snarare än
en
evidens-baserad
vård.«
tlt0610s52_8_2.indd 57 tlt0610s52_8_2.indd 57 06-08-24 13.38.1906-08-24 13.38.1958 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 98 NR 10 2006
skapar möjligheter att generalisera utifrån resul-taten. Enkäter har dock ett antal i förväg formu-lerade alternativ och man kan aldrig vara säker på om den som svarar hellre hade valt en annan svarsformulering.
Här ligger den kvalitativa forskningens styrka; det är de intervjuades egna ord som återges. I den här studien visade de kvantitativa och kvalitativa resultaten stor samstämmighet. I resultatanaly-sen användes en trianguleringsmetod.
Triangulering betyder att man använder två
el-ler fel-lera mätmetoder för att komma fram till forsk-ningsfrågornas rätta svar [9]. Triangulering är ett sätt att höja resultatens trovärdighet, särskilt för en kvalitativ studie som bygger på ett strategiskt urval. Här hade trianguleringen även betydelse för enkätens validitet eftersom den bygger på ett formulär som inte använts tidigare.
En fokusgrupp ger andra möjligheter att fånga upp de intervjuades uppfattningar än individu-ella intervjuer. Ibland kan gruppen vara en be-gränsande faktor. I den här studien hade dock gruppmedlemmarna en så tydlig gemensam yr-kesidentitet att det blev som ett samtal kolleger emellan.
Framgång i yrket skulle kunna sammanfattas i att känna sig behövd och att vara framgångsrik i sitt vårdgivande. Prognosen för framtiden pekar på att det blir färre verksamma tandläkare medan vi får en befolkning med fler tänder att vårda. Ge-nom att göra rätt direkt med nya kunskaper, evi-densbaserad vård, kan det scenariot hanteras. KONKLUSION
Tandläkare vill följa yrkets utveckling genom olika former av kunskapsinhämtning. Det finns dock en skillnad mellan vetenskapssamhället och klinikern när det gäller att förstå det veten-skapliga språket, vilket kan bli ett hinder för lång-siktiga praxisförändringar.
Det är inte tillräckligt att samla och distribuera kunskap. Budskapet måste kunna tolkas och
ste-REFERENSER
1. Grol R. Successes and fail-ures in the implementation of evidence-based guideli-nes for clinical practice. Med Care 2001; 39 (8 Suppl 2): II 46–54. 2. Mulrow CD. The medical
review article: state of the science. Ann Intern Med 1987; 106 (3): 485–8. 3. Brorsson B, Wall S.
Assess-ment of medical technology. Problems and methods. Swedish medical Research Council, Stockholm, 1985. 4. Clarkson J, Harrison JE,
Ismail AI, Needleman I, Worthington H. Evidence
based dentistry for effective practice. London: Martin Dunitz; 2003.
5. Iqbal A, Glenny AM. Gene-ral dental practitioners’ knowledge of and attitudes towards evidence based practice. Br Dent J 2002; 193 (10): 587–91; discus-sion 583.
6. van der Sanden WJ, Mettes DG, Plasschaert AJ, van’t Hof MA, Grol RP, Verdons-chot EH. Clinical practice guidelines in dentistry: opinions of dental practitio-ners on their contribution to the quality of dental care. Qual Saf Health Care 2003;
12 (2): 107–11. 7. McAlister FA, Graham I,
Karr GW, Laupacis A. Evi-dence-based medicine and the practicing clinician. J Gen Intern Med 1999; 14 (4): 236–42.
8. Werkö L. Ett konkret redskap för vårdens verkstadsgolv. Läkartidningen 2000; 97 (22): 2710–3.
9. Trost J. Kvalitativa intervju-er. Lund: Studentlitteratur; 2005.
10. Starrin B, Larsson G, Dahl-gren L, Styrborn S. Från upptäckt till presentation. Om kvalitativ metod och teorigenerering på empirisk
grund. Lund: Studentlittera-tur; 1991.
11. Strauss A, Corbin J. Basics of qualitative research: Groun-ded theory procedures and techniques. Newbury Park: Sage Publications; 1990. 12. SBU. Att förebygga karies.
En systematisk litteratur-översikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2002. SBU-rapport nr 161. ISBN 91-87890-81-X. 13. Bader J, Ismali A, Clarkson
J. Evidence-based dentistry and the dental research community. J Dent Res 1999; 78 (9): 1480–3.
get till praktisk tillämpning är fortfarande långt. Ytterligare frågor om vad som skapar hinder för inhämtandet av ny kunskap och vilka faktorer som gör att enskilda kliniker antingen ändrar el-ler behålel-ler sin nuvarande praxis bör belysas. ENGLISH SUMMARY
To understand science – a study of dentists knowledge of evidence based medicine Åke Tegelberg, Inger Wårdh, Eva Nohlert, Jan-Erik Andersson & Susanna Axelsson Tandläkartidningen 2006; 98 (10): 52–8
The aim of this study was to evaluate the knowledge of evidence-based health care, and the understanding of scientific terms among dentists in Västmanland County, Sweden. In addition, the study investigated the dentists attitudes towards the acquisition and implementation of new knowledge in relation to established practices experienced obstacles.
A questionnaire was distributed to all 177 clinically active dentists in Västmanland Coun-ty. Those who answered the questionnaire were invited to further take part in a qualitative study, for example the participation in a focus-group led by an interviewer.
The results showed that dentists were ready to follow new developments in the dental pro-fession but there was an apparent gap in the understanding of scientific notions that may impede the implementation of the new infor-mation into common practices.
In conclusion, the development and distribu-tion of new knowledge are not adequate. The concept must be interpreted and presented to the dentists in such a way that is practical for use; however this is a long process. Obstacles to acquire new knowledge and factors influencing the clinicians¹ decision to keep or change their practice need further investigation.
