72
VETENSKAP&KLINIK
tandläkartidningen årg 102 nr 11 2010 En eventuell koppling mellan parodontit och
hjärt–kärlsjukdom har diskuterats och studerats mycket under senare år. Parodontit är den vanli-gast förekommande inflammatoriska sjukdomen [1, 2] och hjärt–kärlsjukdom utgör en folksjuk-dom med hög sjuk- och dödlighet. En rad risk-faktorer för hjärt–kärlsjukdom, som rökning, hypertoni, förhöjda blodfetter och diabetes, är väl kända och kartlagda. Dessa riskfaktorer an-ses kunna förklara en stor andel, men inte alla, sjukdomsfall. Således torde andra potentiella riskfaktorer finnas. Kroniska inflammatoriska sjukdomar, exempelvis parodontit, har diskute-rats i detta sammanhang [3]. Tillgängliga under-sökningar uppvisar många gånger brister i form av för små patientgrupper, ofullständig riskfak-toranalys eller ofullständigt genomförda tandun-dersökningar.
HJÄRT–KÄRLSJUKDOM I SVERIGE
Hjärt–kärlsjukdom orsakar cirka hälften av alla dödsfall i Sverige och omkring 12 procent av befolkningen lider av hjärt–kärlsjukdom. Ut-vecklingen har under de senaste 15 åren varit gynnsam med en minskande dödlighet, huvud-sakligen relaterad till en sänkt dödlighet i krans-kärlssjukdom. Likväl orsakas en tredjedel av alla dödsfall fortfarande av hjärtinfarkt [4]. Det totala antalet personer som lever med sviter av hjärt–kärlsjukdom ökar däremot. Detta sam-manhänger med en ökad medellivslängd och en ökande överlevnad i olika manifestationer av hjärt–kärlsjukdom. En betydande andel av de personer som tas in på sjukhus för hjärtinfarkt
Nilminie Rathnayake tdl, doktorand, institu-tionen för odontologi, Karolinska institutet E-post: Nilminie. Rathnayake@ki.se
är under 70 år gamla. Detta innebär att det även fortsättningsvis kommer att vara mycket angelä-get och samhällsekonomiskt väsentligt med en-ergiska ansträngningar att minska sjukdomens förekomst och förtida yttringar.
GEMEnSaMMa rISkFakTorEr
FÖr paroDonTIT oCH HJÄrT–kÄrLSJUkDoM
Det finns studier som visar att hjärt–kärlsjuk-dom är vanligare hos patienter med parodontit än hos parodontalt friska individer. Om detta be-ror på ett orsakssamband eller på gemensamma riskfaktorer som leder till en samvariation är ännu oklart. Det finns många gemensamma risk-faktorer, exempelvis rökning [5, 6, 7], ärftlighet [8, 9], etnicitet [10], ålder [2], övervikt [11], diabe-tes mellitus [2, 12], kostfaktorer [13, 14, 15], stress
[16, 17] och socio-ekonomiska faktorer [18, 19, 20]. Det är viktigt att man i studier som avser att
studera eventuella samband, korrigerar för ge-mensamma riskfaktorer. Detta innebär att man med statistiska metoder justerar för betydelsen av kända riskfaktorer för båda sjukdomarna och därefter ser om det finns ett kvarstående sam-band.
LIkHETEr I UTVECkLInG
aV HJÄrT–kÄrLSJUkDoM oCH paroDonTIT
Både parodontit och hjärt–kärlsjukdom är av in-flammatorisk natur och därmed har sjukdomarna en besläktad patogenes. Man har insett att syste-misk inflammation är en riskfaktor av avgörande roll för utveckling av ateroskleros [21, 22] och pa-tienter med kroniska inflammatoriska sjukdomar har en påskyndad aterosklerosutveckling jämfört med köns- och åldersmatchade kontrollpatien-ter [23, 24]. Förutom att påskynda akontrollpatien-teroskleros- ateroskleros-utveckling ökar kronisk inflammation risken för utveckling av akuta kärlocklusioner [25, 26, 27].
Godkänd för publicering 30 april 2010
SAMMANFATTAT
Är parodontit en
själv-ständig riskfaktor för kranskärlssjukdom?
Nilminie Rathnayake, doktorand på
Natio-nella forskarskolan i odontologisk
veten-skap, söker svar i en epidemiologisk
pro-spektiv multicenterstudie:
PAROKRANK(Parodontit och kranskärlssjukdom –
pre-valens, risk och effekten av behandling).
Multicenterstudie
av parodontit
och hjärt–kärlsjukdom
HUVUD HANDLEDARE:
Anders Gustafsson
prof, Inst för odon-tologi, Karolinska institutet
BIHANDLEDARE:
Björn Klinge
prof, Inst för odon-tologi, Karolinska institutet Anna Norhammar doc, specialistläkare i kardiologi och invärtesmedicin, Fysiolo gkliniken, Hjärt Kärldivisionen, Karolinska univer-sitetssjukhuset, Solna Timo Sorsa
prof, Inst för odon-tologi, University of Helsinki
73
Nilminie Rathnayake:
Parodontit och kranskärlssjukdom
tandläkartidningen årg 102 nr 11 2010
Akuta tillstånd, exempelvis hjärtinfarkt och in-stabil angina, uppkommer vid komplikationer till aterosklerosen, plackruptur och trombosbild-ning [25]. Förhöjda nivåer av crp och il-6 finner man vid dessa tillstånd, vilket också bidrar till sämre prognos [30, 31].
En möjlig mekanism för ett orsakssamband skulle kunna vara spridning av bakterier och bakterieprodukter från den parodontala inflam-mationen till blodomloppet. Bakteriemi kan uppkomma exempelvis vid tandborstning. dna från bakterier som ofta förekommer i munhålan har hittats i arteriella plack [32, 33]. Endotoxin eller lipopolysackarid (lps), ett ämne som finns i cellväggen på Gram-negativa bakterier, induce-rar frisättningen av inflammatoriska cytokiner och skulle därmed också kunna påskynda en aterosklerotisk process.
Ett antal studier inom området visar att det finns ett samband mellan parodontalstatus och flera kända riskmarkörer för hjärt–kärlsjuk-dom, exempelvis crp, totalt kolesterol, hdl och ldl [34, 35, 36]. Utifrån tidigare studier kan man dra slutsatsen att det eventuellt är möjligt att parodontit utgör en behandlingsbar orsak till systemisk inflammation, vilken kan bidra till uppkomsten av hjärt–kärlsjukdom.
parokrank
parokrank (Parodontit och kranskärlssjukdom – prevalens, risk och effekten av behandling) är en fall- kontrollstudie där patienter med för-stagångsinfarkt jämförs med ålders- och köns-matchad kontrollgrupp från samma område, som ska vara fria från känd hjärt–kärlsjukdom. Patienter och kontrollpatienter genomgår prov-tagning och en noggrann tandundersökning. Insamling av patientuppgifter, inklusive kart-läggning av riskfaktorer, sker via det nationella hjärtinfarktregistret (Riks-hia). Deltagarna följs sedan via befintliga register under 1–2 år avse-ende nyinsjuknanden i hjärtinfarkt, slaganfall och död.
I denna studie kommer det att ingå 1 500 hjärt-infarktpatienter och lika många kontrollpatien-ter. I ett senare skede kan ytterligare patienter inkluderas men endast om den första delen av studien utfaller enligt hypotesen.
Patienter och kontrollpatienter inkluderas i denna studie tack vare ett landsomfattande en-gagemang mellan hjärtkliniker på olika sjukhus och medicinsk tandvård (sjukhustandvård) på dessa sjukhus. Vi räknar med att ett tjugotal sjuk-hus deltar i denna studie. En studie som denna kan bara genomföras tack vare ett väl fungerande samarbete.
Målsättning
Denna studie vill fastställa om parodontit är en självständig riskfaktor för kranskärlssjukdom. Man antar att inflammationsprocesser kan vara
en betydelsefull gemensam länk. Om hypotesen bekräftas fortsätter studien med en interven-tionsdel där frågeställningen är om tandsanering minskar insjuknandet i hjärt–kärlsjukdom.
Betydelse
Om ett orsakssamband mellan parodontit och hjärt–kärlsjukdom kan kartläggas leder detta till en ny inställning till behandlingen av parodontit, från att i dag syfta till att förbättra tandhälsan till att i framtiden även minska hjärt–kärlsjukdom. Med tanke på sjukdomarnas höga prevalens i befolkningen kommer detta att kunna bli av stor betydelse för folkhälsan.
Uppföljning
Med hjälp av samkörning av register kommer pa-tienterna att följas med avseende på nya hjärt– kärlhändelser (hjärtinfarkt, stroke och död) och efter det första året kommer en preliminär ut-värdering att ske, där bland annat patienter som återinsjuknat i infarkt kontrolleras för att under-söka om de hade sämre tandstatus jämfört med dem som inte återinsjuknat. Detta för att bedöma om behov föreligger av den fortsatta interven-tionsstudien.
REFERENSER
1. Genco RJ. Current view of
risk factors for periodon-tal diseases. J Periodon-tol 1996;67:1041–9.
2. Papapanou PN.
Epidemi-ology of periodontal diseases: an update. J Int Acad Periodontol 1999; 1:110–6.
3. Buhlin K. The role of
periodontitis in cardio-vascular disease. Thesis. Karolinska University Press 2004.
4. Socialstyrelsen (The
National Board of Health and Welfare). Centre of epidemiology. Statistics – health and diseases. Causes of death 2000. In official statistics of Sweden 2002.
6. Papapanou PN.
Periodon-tal diseases: Epidemiol-ogy. Ann Periodontol 1996;1:1–36.
8. Van der Velden U, Abbas
F, Van Steenbergen TJ, De Zoete OJ, Hesse M, De Ruyter C, De Laat VH, De Graaff J. Prevalence of periodontal breakdown in adolescents and pres-ence of Actinobacillus actinomycetemcomitans in subjects with attach-ment loss. J Periodontol 1989;60:604–10.
10. Beck JD, Koch GG, Rozier
RG, Tudor GE. Prevalence and risk indicators for periodontal attachment
loss in a population of older community-dwell-ing blacks and whites. J Periodontol 1990;61: 521–8.
11. Willett WC, Manson JE,
Stampfer MJ, Colditz GA, Rosner B, Speizer FE et al. Weight, weight change, and coronary heart disease in women. Risk within the »normal« weight range. JAMA 1995;273:461–5.
15. Krall EA, Wehler C, Garcia
RI, Harris SS, Dawson-Hughes B. Calcium and vitamin D supplements reduce tooth loss in the elderly. Am J Med 2001; 111:452–6. 16. Axtelius B, Söderfeldt B, Nilsson A, Edwardsson S, Attström R. Therapy-resistant periodontitis. Psychosocial characteris-tics. J Clin Periodontol 1998;25:482–91.
20. Klinge B, Norlund A. A
socio-economic perspec-tive on periodontal diseases: a systematic review. J Clin Periodontol 2005;32 Suppl 6:314–25.
21. Hansson GK.
Inflamma-tion, atherosclerosis and coronary artery disease. N Engl J Med 2005;352: 1685–95.
23. Roman MJ, Moeller E,
Davis A, Paget SA, Crow MK, Lockshin MD, Sam-maritano L, Devereux RB,
Schwartz JE, Levine DM, Salmon JE. Preclinical carotid atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2006;144:249–56.
25. Libby P, Aikawa M.
Stabi-lization of atherosclerotic plaques: new mecha-nisms and clinical tar-gets. Nat Med 2002;8: 1257–62.
28. Libby P, Ridker PM. Novel
inflammatory markers of coronary risk: theory versus practice. Circula-tion 1999;100:1148–50.
30. Lindahl B, Toss H,
Sieg-bahn A, Venge P, Wallen-tin L. Markers of myocar-dial damage and inflam-mation in relation to long-term mortality in unstable coronary artery disease. FRISC Study Group. Fragmin during instability in coronary artery disease. N Engl J Med 2000;343:1139–47.
34. Katz J, Flugelman MY,
Goldberg A, Heft M. Association between periodontal pockets and elevated cholesterol and low density lipoprotein cholesterol levels. J Periodontol 2002;73: 494–500. För en fullständig referenslis-ta – se http://www.referenslis-tandlakar- http://www.tandlakar-tidningen.se
1 tandläkartidningen årg 102 nr 11 2010
VETENSKAP & KLINIK
Nilminie Rathnayake: Parodontit och kranskärlssjukdomreferenser
1. Genco RJ. Current view of risk factors for periodontal diseases. J Periodontol 1996;67:1041–9.
2. Papapanou PN. Epidemiology of peri-odontal diseases: an update. J Int Acad Periodontol 1999;1:110–6.
3. Buhlin K. The role of periodontitis in cardiovascular disease. Thesis. Karolin-ska University Press 2004.
4. Socialstyrelsen (The National Board of Health and Welfare). Centre of epidemi-ology. Statistics – health and diseases. Causes of death 2000. In official statis-tics of Sweden 2002.
5. Haber J, Kent RL. Cigarette smoking in a periodontal practice. J Periodontol 1992;63:100–6.
6. Papapanou PN. Periodontal diseases: Epidemiology. Ann Periodontol 1996; 1:1–36.
7. Doll R, Gray R, Hafner B, Peto R. Mortal-ity in relation to smoking: 22 years’ observations on female british doctors. Br Med J 1980;280:967–71.
8. Van der Velden U, Abbas F, Van Steenber-gen TJ, De Zoete OJ, Hesse M, De Ruyter C, De Laat VH, De Graaff J. Prevalence of periodontal breakdown in adolescents and presence of Actinobacillus actino-mycetemcomitans in subjects with at-tachment loss. J Periodontol 1989; 60:604–10.
9. Petit MD, van Steenbergen TJ, Timmer-man MF, de Graaff J, van der Velden U. Prevalence of periodontitis and sus-pected periodontal pathogens in families of adult periodontitis patients. J Clin Periodontol 1994;21:76–85. 10. Beck JD, Koch GG, Rozier RG, Tudor GE.
Prevalence and risk indicators for peri-odontal attachment loss in a population of older community-dwelling blacks and whites. J Periodontol 1990;61:521–8. 11. Willett WC, Manson JE, Stampfer MJ,
Colditz GA, Rosner B, Speizer FE et al. Weight, weight change, and coronary heart disease in women. Risk within the »normal« weight range. JAMA 1995; 273:461–5.
12. Kinane DF, Chestnutt IG. Relationship of diabetes to periodontitis. Curr Opin Periodontol 1997;4:29–34. 13. Garber AM, Browner WS, Hulley SB.
Cholesterol screening in asymptomatic adults, revisited. Part 2. Ann Intern Med 1996;124:518–31.
14. Nishida M, Grossi SG, Dunford RG, Ho AW, Trevisan M, Genco RJ. Dietary vitamin C and the risk for periodontal disease. J Periodontol 2000b;71:1215–23. 15. Krall EA, Wehler C, Garcia RI, Harris SS,
Dawson-Hughes B. Calcium and vitamin D supplements reduce tooth loss in the elderly. Am J Med 2001;111:452–6. 16. Axtelius B, Söderfeldt B, Nilsson A, Edwardsson S, Attström R. Therapy-resistant periodontitis. Psychosocial characteristics. J Clin Periodontol 1998;25:482–91.
17. Theorell T, Tsutsumi A, Hallquist J, Reu-terwall C, Högstedt C, Fredlund P et al. Decision latitude, job strain, and myo-cardial infarction: a study of working men in Stockholm. The SHEEP study group. Stockholm heart epidemiology program. Am J Public Health 1998; 88:382–8.
18. Ramfjord SP, Emslie RD, Greene JC, Held
AJ, Waerhaug J. Epidemiological studies of periodontal diseases. Parodontol Acad Rev 1968;2:109–22.
19. Shimakawa T, Sorlie P, Carpenter MA, Dennis B, Tell GS, Watson R et al. Dietary intake patterns and sociodemographic factors in the atherosclerosis risk in com-munities study. ARIC study investigators. Prev Med 1994;23:769–80.
20. Klinge B, Norlund A. A socio-economic perspective on periodontal diseases: a systematic review. J Clin Periodontol 2005;32 Suppl 6:314–25.
21. Hansson GK. Inflammation, atheroscle-rosis and coronary artery disease. N Engl J Med 2005;352:1685–95.
22. Ross R. Atherosclerosis – an inflamma-tory disease. N Engl J Med 1999;340: 115–26.
23. Roman MJ, Moeller E, Davis A, Paget SA, Crow MK, Lockshin MD, Sammaritano L, Devereux RB, Schwartz JE, Levine DM, Salmon JE. Preclinical carotid athero-sclerosis in patients with rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2006;144: 249–56.
24. Roman MJ, Shanker BA, Davis A, Lock-shin MD, Sammaritano L, Simantov R, Crow MK, Schwartz JE, Paget SA, De-vereux RB, Salmon JE. Prevalence and correlates of accelerated atherosclerosis in systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2003;349:2399–2406. 25. Libby P, Aikawa M. Stabilization of
atherosclerotic plaques: new mecha-nisms and clinical targets. Nat Med 2002;8:1257–62.
26. Svenungsson E, Jensen-Urstad K, Heim-burger M, Silveira A, Hamsten A, de Faire U, Witztum JL, Frostegard J. Risk factors for cardiovascular disease in systemic lupus erythematosus. Circulation 2001; 104:1887–93.
27. Esdaile JM, Abrahamowicz M, Grodzicky T, Li Y, Panaritis C, du Berger R, Cote R, Grover SA, Fortin PR, Clarke AE, Senecal JL. Traditional Framingham risk factors fail to fully account for accelerated atherosclerosis in systemic lupus ery-thematosus. Arthritis Rheum 2001;44: 2331–7.
28. Libby P, Ridker PM. Novel inflammatory markers of coronary risk: theory versus practice. Circulation 1999;100:1148–50. 29. Plutzky J. Inflammatory pathways in
atherosclerosis and acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2001;88:10K– 15K.
30. Lindahl B, Toss H, Siegbahn A, Venge P, Wallentin L. Markers of myocardial dam-age and inflammation in relation to long-term mortality in unstable coronary artery disease. FRISC study group. Frag-min during instability in coronary artery disease. N Engl J Med 2000;343: 1139–47.
31. Ridker PM, Rifai N, Pfeffer MA, Sacks FM, Moye LA, Goldman S, Flaker GC, Braun-wald E. Inflammation, pravastatin, and the risk of coronary events after myocar-dial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and recurrent events (CARE) investigators. Circulation 1998;98:839–44. 32. Herzberg MC, Meyer MW. Dental plaque,
platelets, and cardiovascular diseases. Ann Periodontol 1998;3:151–60. 33. Li L, Messas E, Batista EL Jr, Levine RA,
Amar S. Porphyromonas gingivalis
infec-tion accelerates the progression of atherosclerosis in a heterozygous apoli-poprotein E-deficient murine model. Circulation 2002;105:861–7. 34. Katz J, Flugelman MY, Goldberg A, Heft
M. Association between periodontal pockets and elevated cholesterol and low density lipoprotein cholesterol levels. J Periodontol 2002;73:494–500. 35. Buhlin K, Gustafsson A, Pockley AG,
Frostegard J, Klinge B. Risk factors for cardiovascular disease in patients with periodontitis. Eur Heart J 2003;24:2099– 107.
36. Buhlin K, Hultin M, Norderyd O, Persson L, Pockley AG, Rabe P, Klinge B, Gustafs-son A. Risk factors for atherosclerosis in cases with severe periodontitis. J Clin Periodontol 2009 Jul;36(7):541–9. fullständig referenslista till artikeln »Multicenterstudie av parodontit och hjärt–kärlsjukdom«
