Apotekskunders kunskaper om generika och upplevda följsamhet vid utbyte: Kvalitativ intervjustudie av individer över 65 år

Examensarbete, 30 hp

Utbildningens namn, Apotekarprogrammet 300 hp Rapporten godkänd: VT 2020

Handledare: Martin Burman, Examinator: Andy Wallman

Apotekskunders kunskaper om

generika och upplevda

följsamhet vid utbyte

Kvalitativ intervjustudie av individer över 65 år

Sammanfattning

Introduktion: Sedan 2002 har apoteken en skyldighet att byta ut ett förskrivet läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen mot det billigaste tillgängliga läkemedlet med samma förpackningsstorlek och styrka. Syftet med generikareformen var att minska läkemedelskostnaderna och frigöra pengar som sedan kan användas inom hälso- och sjukvårdsområden och att priset för läkemedel för den enskilde sänks. Vid generiskt utbyte har risker för patientsäkerheten uppmärksammats, några av riskerna som patienten kan utsättas för är dubbelmedicinering, biverkningar, otillräcklig effekt, bristande tilltro för behandlingen och ökade risk för sammanblandning.

Syfte: Syftet med studien är att undersöka hur läkemedelsutbytet och sedan följsamheten av generika upplevs av äldre och vilka kunskaper de har kring ämnet, samt vilka problem som upplevs uppkomma efter utbytet.

Metod: Metoden för studien är en kvalitativ intervjustudie. En intervjuguide användes med öppna frågor och stödfrågor. Metoden valdes för att få en djupare bild av deltagarnas personliga åsikter och erfarenheter kring generika. Studiepopulationen valdes utifrån inklusions- och exklusionskriterier, individer ≥ 65 år som intar läkemedel regelbundet, haft en läkemedelsbehandling ≥ 2 månader med minst 3 läkemedelsinterventioner som inte motsatt sig byte, talar svenska eller engelska och har ej varit dos-kund i över 1 år inkluderades. Intervjuerna genomfördes i stängda miljöer och som analysmetod användes en konventionell innehållsanalys.

Resultat: Av 37 tillfrågade individer valde 11 att delta varav en valde att avvika av okänd anledning och resultatet var 10 deltagare som intervjuades. Fem av respondenterna upplevde att rådgivningen kring generika var korta och koncisa och apotekspersonalen uppfattades som underbemannade. Respondenterna associerade det låga priset på generika med en lägre effekt, kvalité och säkerhet. Respondenternas uppfattning var att generika inte var likvärdigt med det förskrivna läkemedlet. Fyra av respondenterna upplevde att förskrivare och farmaceut borde ha mer kommunikation kring kundens läkemedel undvika utbytes momentet som oftast upplevs skapa oro och förvirring.

Slutsats: Förtroendet för generiska läkemedels kvalité, effekt och säkerhet var lågt enligt många av respondenterna och påverkade följsamheten negativt. Framtida insatser i form av informationsspridning , fler farmaceuter på apotek samt ökad rådgivning kan vara till nytta för att öka patientsäkerheten.

Innehållsförteckning

1.  Introduktion ... 1 

1.2 Läkemedelsreformer ... 1 

1.2.1 Omreglering av apoteksmarknaden ... 2 

1.2.2 TLV:s roll och apotekens handelsmarginaler ... 3 

1.3 Ekonomiska effekter av generikareformen ... 3 

1.4 Läkemedel och äldre ... 3 

1.5 Polyfarmaci ... 4 

1.6 Patientsäkerhet vid generiskt utbyte ... 4 

1.7 Följsamhet ... 5 

1.8 Vad har tidigare studier kommit fram till ... 5 

2.  Syfte ... 6 

3.  Frågeställningar ... 6 

4.  Metod ... 6 

4.1 Utformning av intervjun och datainsamling ... 7 

4.2 Urval ... 8 

4.3 Dataanalys och transkribering ... 8 

4.4 Validitet, reliabilitet och generaliserbarhet ... 9 

4.5 Etiska aspekter ... 10 

4.5.1 Författarens förförståelse ... 10 

5.  Resultat ... 11 

5.1 Hur upplevs farmaceutens rådgivning kring generika ... 11 

5.2 Apotekskunders kunskaper och inställning gentemot generika ... 12 

5.3 Problematik efter utbytet och påverkan på följsamhet ... 13 

5.4 Farmaceutens roll ... 13 

5.5 Kommunikationsbrist mellan farmaceut och förskrivare ... 14 

6.  Diskussion ... 15 

6.1 Sammanfattad diskussion ... 15 

6.2 Metoddiskussion ... 15 

6.2.1 Diskussion kring studiepopulationen ... 16 

6.2.2 Intervjuteknik... 16 

6.2.3 Utskriftsprocedur ... 16 

6.2.4 Styrkor och svagheter med vald metod ... 17 

6.3 Resultatdiskussion ... 17 

6.3.1 Hur upplevs farmaceutens rådgivning kring generika ... 17 

6.3.2 Apotekskunders kunskaper och inställning gentemot generika ... 18 

6.3.3 Problematik efter utbyte och påverkan på följsamhet ... 18 

6.3.4 Farmaceutens roll ... 19 

6.3.5 Kommunikationsbrist mellan farmaceut och förskrivare ... 19 

7. Slutsats ... 19 

8. Tack ... 20 

9. Referenser ... 21 

1

1. Introduktion

Läkemedel innehåller minst en verksam aktiv substans som används för att behandla en sjukdom eller symtom av en sjukdom. Benämningen originalläkemedel ges för de läkemedel som först godkänts och innehåller en viss aktiv substans. För forskande läkemedelsföretag är det viktigt att få tillbaka sina investerade pengar och detta möjliggörs då nya läkemedel under en bestämd tid får skydd från konkurrens genom patent och på så sätt kan läkemedelsföretagen sälja läkemedlet till ett högre pris [1]. När patenttiden löpt ut kan andra läkemedelsföretag tillverka likvärdiga produkter som håller samma kvalitet, funktion och säkerhet som originalläkemedlet och dessa läkemedel benämns generika. Ett generiskt läkemedel säljs oftast för ett lägre pris och en av anledningarna till detta är att inga resurser har lagts ned för forskning och framtagning av en ny aktiv substans. Dessa generiska läkemedel innehåller samma verksamma aktiva substans i samma mängd som originalläkemedlet, dock säljs det under ett generiskt namn. Förutom produktnamnet förekommer det även skillnader i val och mängd av de olika hjälpämnena som ingår, produktresumén, leverantör, bipacksedeln, pris, form och färg [2, 3]. Generisk substitution reducerar kostnaden för läkemedel, dock kan den föra med sig nackdelar som kan komma att påverka patientsäkerheten i form av oavsiktlig dubbelmedicinering, förvirring och ångest bland patienter enligt en studie från 2012. Information och rådgivning från farmaceuter och förskrivare kan ha en positiv effekt i form av ökad följsamhet och tilltro till läkemedelsbehandling och därmed ha en positiv påverkan på patienternas upplevelser av utbytet [4].

1.2 Läkemedelsreformer

Under 90-talet ökade antalet receptbelagda läkemedel och nya och dyra läkemedel introducerades på marknaden för behandling av sjukdomar med hög prevalens såsom hypertoni, depression, hyperlipidemi och magsår. För att minska kostnadsutvecklingen fattades en rad politiska beslut vilket den 1 januari 1993 resulterade med införandet av referensprissystemet. Detta medförde att läkemedelsförmånssystemet endast kompenserade upp till tio procent över kostnaden för det billigaste tillgängliga generiska läkemedlet där syftet var att minska kostnaderna för läkemedel. Den 1 januari 1997 infördes förmånstrappan med högkostnadsskydd och kostnadsfrihet för vissa läkemedel avskaffades. Denna ändring ledde till en hamstring i slutet av år 1996 av receptförskrivna läkemedel som resulterade i en minskad försäljning år 1997. Landstingen fick ett ökat kostnadsansvar efter läkemedelsreformen från 1997 vilket resulterade i att förskrivningar av receptbelagda läkemedel minskade för att spara kostnader i slutenvården [2].

I januari 2002 lämnade dåvarande regeringen in propositionen (2001/02:63) ”de nya läkemedelsförmånerna” till riksdagen. Beslut togs i april 2002 och de nya reglerna trädde i kraft i oktober 2002 samtidigt som referensprissystemet avskaffades. I samband med detta bildades en ny myndighet, Läkemedelsförmånsnämnden, som är ansvariga för att fatta beslut om vilka läkemedel som skall ingå i läkemedelsförmånen samt vilket pris ett läkemedel skall ha [1, 2, 3]. I propositionen fanns regeringens förslag vad gäller utbyte av läkemedel på apotek som kort kan sammanfattas till; ”om ett läkemedel som ingår i läkemedelsförmånerna förskrivits och det på apoteket finns utbytbara läkemedel ska det bytas ut mot det billigaste tillgängliga läkemedlet” [5]. Reglerna kring generika och utbyte har under 2009 finjusterats (TLVFS 2009:4) och de nya reglerna innebär bl.a. att apoteken ska byta utbytbara läkemedel mot det billigaste tillgängliga läkemedlet i samma utbytesgrupp som finns på marknaden, tidigare har reglerna kring utbyte begränsats till det lokala apotekets utbud [6]. Läkemedelsverket beslutar vilka läkemedel som är utbytbara mot varandra och inför varje månad presenterar TLV en periodens vara lista där de framgår för de olika förpackningsstorlekarna inom respektive grupp vilket läkemedel som är tillgängligt och har det lägsta priset [7]. Syftet var att ytterligare öka konkurrensen och samtidigt hålla priserna nere och de nya reglerna innebar att stora delar av generikautbudet byts ut varje månad. Att Sverige har bland de lägsta läkemedelspriserna i

Europa beror bl.a. på generikautbytet men det nya systemet har inte enbart inneburit fördelar. För apoteken har läkemedelslogistiken blivit en utmaning och för äldre patienter som multimedicineras har de också fått konsekvenser för patientsäkerheten då förpackningarna kan kommas att bytas ut varje månad vilket kan öka risken för bl.a. sammanblandning [8].

Det generiska utbytet på apoteken innebär att patienten erbjuds ett likvärdigt läkemedel med lägst pris som ingår i högkostnadsskyddet. För att ett utbyte av läkemedel ska kunna ske måste de först ha bedömts av Läkemedelsverket att vara medicinskt likvärdigt där effekt, kvalité och säkerhet för varje produkt mäts och jämförs enskilt. Grundkriterierna är att utbytbara läkemedel ska innehålla samma verksamma ämne, ha samma beredningsform, vara i samma styrka och visats vara terapeutiskt ekvivalenta [9]. Efter införandet av generiskt utbyte på apotek den 1 oktober 2002 parallellt med att flera patent för läkemedel gått ut ledde reformen till stora besparingar. Trots ökade försäljningar så steg kostnaderna för läkemedel enbart marginellt från 2002 till början av 2007. De ökade försäljningsvolymerna kompenserades av prissänkningar och blev ett direkt resultat av generikareformen. Andra faktorer såsom skifte i vissa läkemedelsgrupper från originalpreparat till ett billigare alternativ med annan aktiv substans men med likvärdig effekt bidrog också till sänkta kostnader i kombination med att färre nya läkemedel introducerats till marknaden under dessa år. Sedan införandet av generika 2002 har i Sverige utbytet av läkemedel som ingår i läkemedelsförmånerna på apotek ökat i en hög utsträckning [10].

Figur 1.

Försäljning av receptbelagda läkemedel exklusive moms på svenska apotek, 2001-2021.

1.2.1 Omreglering av apoteksmarknaden

I samband med omregleringen av apoteksmarknaden fick tandvårds- och läkemedelsförmånverket (TLV) uppdraget från regeringen att ge konsumenterna en ökad tillgänglighet till läkemedel, bättre service och låga läkemedelskostnader till nytta för konsumenten och det offentliga. TLV sätter apotekens utförsäljningspris (AUP) och apotekens inköpspris (AIP) [15]. Apoteken ersätts då de uppkommer marginaler mellan inköps- och försäljningspriset (AIP och AUP) som regleras av TLV (tabell 1) och TLV fastställer hur pass stor marginalen ska vara och på så sätt styr de apotekens ersättning för de receptbelagda läkemedel, förbruknings- och stomiartiklar som ingår i högkostnadsskyddet. Räkneexempel; om AIP för ett generiskt konkurrerande läkemedel är

20000 22000 24000 26000 28000 30000 32000 34000 36000 38000 40000 Miljoner  kronor

75 kr så blir AUP för det läkemedlet 75 kr x 1,20 + 30,50 kr + 11,50 kr = 132 kr [15, 16, 17]. När ett patent löper ut för ett läkemedel uppstår oftast konkurrens från generiska produkter vilket leder till lägre priser som stimuleras av att utskrivna läkemedel byts ut mot generika på apotek om priset är lägre [14].

1.2.2 TLV:s roll och apotekens handelsmarginaler

För att ett läkemedel ska ingå i läkemedelsförmånen och därmed kunna bytas ut måste läkemedelsföretagen först skicka in en ansökan till TLV om subvention och därefter bestämmer TLV om läkemedlet ska ingå i förmånen [18]. Fastställandet av priset för de generiska läkemedlen görs av TLV utifrån läkemedelsleverantörerna prissättningar vilket leder till en ökad konkurrens [19]. Varje månad utser TLV de läkemedel i varje förpackningsstorleksgrupp som har lägst pris per enhet som kallas för periodens vara samt två ersättningsläkemedel som kan förskrivas vid t.ex. leveransproblem av periodens vara. Valet av periodens vara görs utefter läkemedelsföretagens prissättning, detta får göras en gång i månaden från leverantörernas sida och först när TLV har givit sitt godkännande kan läkemedlet säljas. Det TLV gör är att jämföra de olika leverantörernas priser och väljer sedan ut periodens vara, för att läkemedlet ska kunna få säljas som periodens vara måste de ha lägst pris och leverantören måste bekräfta att läkemedlet kan tillhandahållas till hela marknaden [16, 18]. Apoteken har en skyldighet att köpa in och erbjuda periodens vara till konsumenterna samt att apoteken har rätt till inom 5 dagar sälja föregående månadens periodens vara till föregående pris dock med reducerad eller utebliven handelsmarginal [20, 21, 22]

Tabell 1. Läkemedel med generisk konkurrens (periodens vara-utbytet) Handelsmarginaler för

apotekens in- och utköpspriser tillämpades 1 april 2016. AIP är apotekens inköpspriser och AUP är utförsäljningspriserna, differensen mellan AIP och AUP är apotekens handelsmarginal och bestäms av TLV för receptbelagda läkemedel, stomi- och förbrukningsartiklar som ingår i högkostnadsskyddet. Omarbetat efter [17].

Apotekens inköpspris (AIP) Apotekens utförsäljningspris (AUP)

≤75,00 AIP x 1,20 + 30,50 + 11,50

>75,00-300,00 AIP x 1,03 + 43,25 + 11,50 >300,00 – 50 000,00 AIP x 1,02 + 46,25 + 11,50 >50 000,00 AIP + 1 046,25 + 11,50

1.3 Ekonomiska effekter av generikareformen

Syftet med generikareformen var att minska läkemedelskostnaderna direkt då förskrivna läkemedel byts ut mot likvärdiga och billigare alternativ [11, 15]. Detta medför att pengar frigörs som kan användas inom hälso- och sjukvårdsområden. Generikareformen innebär förstås också att priset för läkemedel för den enskilde patienten sänks. Enligt TLV:s egna beräkningar har det visats att dagens läkemedelsanvändning skulle ha kostat 8 miljarder kronor mer per år om det inte vore för generikareformen [11]. När patenten för t.ex. hyperkolesterolemi läkemedel löpte ut under 2018 för Crestor (rosuvastatin) och Ezetrol (ezetimib) sjönk kostnaderna med 85 miljoner kronor respektive 60 miljoner kronor jämfört med 2017. Den generiska konkurrensen sänkte även kostnaderna för buprenofin, bosentan och etoricoxib med 45 miljoner kronor, 35 miljoner kronor och 24 miljoner kronor respektive jämfört med 2017 [2].

1.4 Läkemedel och äldre

Andelen äldre i Sverige ökar (tabell 2) och år 2028 beräknas Sveriges folkmängd passera 11 miljoner. Allra mest, procentuellt sett, ökar de som är 80 år och äldre och år 2028 beräknas de vara 255 000 fler än idag vilket innebär en ökning med ungefär 50% [21]. I takt med en åldrande befolkning ökar även läkemedelskostnaderna då fysiologiska

förändringar och ökad risk för sjukdom sker parallellt med ökad ålder. Dessa fysiologiska förändringar kan yttra sig i form av reducerade organfunktioner, förändrad farmakodynamik och farmakokinetik med en försämrad homeostas och nedsatt njurfunktion som påverkar eliminationen av många läkemedel. Äldre personer är den grupp som oftast har en omfattande läkemedelsanvändning med flera läkemedel vilket ytterligare ökar risken för oönskade effekter av läkemedel. Detta resulterar i att risken att bli inlagd på sjukhus på grund av läkemedelsbiverkningar är betydligt större hos äldre än hos yngre [22].

Tabell 2. Jämförelse av befolkningsmängd efter ålder och kön år mellan år 1970 och 2018 med start

från 65 år till 95 + år. Omarbetad efter [23, 24].

1.5 Polyfarmaci

Det finns ingen klar definition för begreppet polyfarmaci. Beteckningen används internationellt och avser vanligtvis fyra eller fler läkemedel. Med den åldrande befolkningen är det inte ovanligt att äldre har flera sjukdomar som kräver farmakologisk behandling och oftast multimedicineras med en ordination på 8-10 läkemedel. Den bakomliggande orsaken och bakgrunden till multimedicinering kan i många fall vara komplex med flera faktorer som spelar in där några av dessa är förskrivare, vårdorganisation och patient. Multimedicinering förekommer ofta om flera läkare är involverade i patientens vård vilket ökar risken för dubbelmedicinering och flera läkemedelsförskrivningar. Andra orsaker till multimedicinering kan vara brister i kontinuitet och tillgänglighet på läkare och sjuksköterskor, bristande kompetens för vård av äldre och journalföringar, telefonordinationer och förnyelse av recept utan föregående patientkontakt [22].

1.6 Patientsäkerhet vid generiskt utbyte

Läkemedelsverket kom 2016 med rapporten, ”Insatser för att förbättra patientsäkerheten vid generiskt utbyte” som redovisade resultateten som Läkemedelsverket kommit fram till i uppdrag från regeringen vilket var att i samarbete med TLV presentera och utreda förslag för att utveckla informationen om det generiska utbytet. Syftet var att bidra till ökade kunskaper om det generiska utbytet bland patienter och personal inom hälso- och sjukvården [16]. Vid generiskt utbyte finns risker för patientsäkerheten i form av för låg eller för hög dos av ett läkemedel, dubbelmedicinering och biverkningar. Detta kan leda till sjukhusinläggning, otillräcklig effekt, bristande tilltro för behandlingen, allergiska reaktioner och ökade förväxlingsrisker [22].

1970

Ålder Män Kvinnor Totalt

65-74 år 327 356 381 962 709 318 75-84 år 141 749 194 661 336 410 85-94 år 25 785 39 609 65 394 95 + år 728 1381 2 109 = = = Totalt 495 618 617 613 1 113 231

2018

Ålder Män Kvinnor Totalt

65-74 år 546 994 565 965 1 112 959 75-84 år 306 143 356 003 662 146 85-94 år 87 122 151 428 238 550 95 + år 5 356 16 700 22 056 = = = Totalt 945 615 109 0096 2 035 711

1.7 Följsamhet

Begreppet följsamhet som används i studien avgränsas utifrån World Health Organization’s (WHO, 2003) definition som lyder; ”the extent to which a person’s behavior – taking medication, following a diet and/or executing lifestyle changes, corresponds with agreed recommendations from a health care provider” [25]. Följsamhet översatt till engelska blir compliance, adherence och concordance där innebörden för dessa skiljer sig åt enligt WHO. Fritt översatt blir adherence, compliance och concordance, tillmötesgående, fasthållande och samstämmighet respektive enligt Christer von Bahr et al. (2009) [26]. Vidare menar WHO att en stark tonvikt var nödvändig för att differentiera adherence från compliance där adherence söker ett samtycke till rekommendationerna som ska följas av patienten. Compliance definieras som ”the extent to which the patient’s behavior matches the prescriber’s recommendations” enligt Subho (2014) vilket skapat en del problematik då begreppet pekar på en process där förskrivaren bestämmer en lämplig behandling för patienten som vars roll kan beskrivas som passiv och patienten förväntas att följa behandling utan invändningar [27]. Adherence används numera istället för compliance i syfta att stärka relationen mellan förskrivare och patient och få det i sitt rätta perspektiv där adherence refererar till att en lämplig behandling bestäms i konsensus med patienten efter diskussion. Detta leder till ett minskat intryck av tvång och patienten hålls inte ensam ansvarig vid oföljsamhet. För att övervinna problem med konceptet adherence har en tredje term introducerats, ”concordance”. Konkordans begreppet har utvecklats med betoning på överenskommelse mellan vårdgivare och patient där hänsyn tas till bådas perspektiv på medicineringen med en bredare process som består av öppna diskussioner kring medicineringen med stöd och information till patienter [27].

1.8 Vad har tidigare studier kommit fram till

I en randomiserad kontrollstudie utförd 2019 rekryterades patienter som skulle ges tandimplantat. Patienterna delades in i 2 grupper varav ena erhöll förpackningar märkta med välkända etiketter (”originalgruppen”) och den andra generika märkta förpackningar (”generikagruppen”). Båda grupperna fick samma läkemedel, interventionen bestod av en etikettmanipulering. Ungefär 54% av patienterna i den etikettmanipulerade gruppen avslutade sin behandling innan 7-dagarsperioden jämfört med 33% i gruppen med originalförpackning. Etikettmanipulationen påverkade även följsamheten. Tjugosex procent av patienterna som fick generikaförpackningar intog även icke-förskrivna svagare analgetika medan inga i originalgruppen intog andra analgetika preparat. En signifikant högre andel individer i generikagruppen rapporterade mer smärta jämfört med originalgruppen. Etikettmanipuleringen påverkade också den upplevda effektiviteten, patienter i generikagruppen upplevde en lägre effektivitet. Enligt författarna fann dem att generika-märkta analgetika associerades med en reducerad konsumtion av förskrivna läkemedel och en minskad följsamhet jämfört med original-märkta förpackningar. Utifrån resultaten föreslår författarna att generikaetiketteringen kan ha påverkat patienternas inställning gentemot generika och associerat smärta till lägre kvalité av läkemedlet som fått dem att inta ett annat smärtstillande läkemedel också. Författarna förtydligar att påverkan av etikettmanipulering bör attribueras till en generika-associerad perception istället för en stark positiv inställning gentemot originalmärket [28].

I en annan studie utförd 2016 där 87 studenter medverkade med återkommande huvudvärk fick dessa antingen en tablett med ett varumärke ”Nurofen” eller generika ”Ibuprofen” för att behandla huvudvärken. Varumärkta placebo tabletter associerades med signifikant lägre biverkningar jämfört med generisk placebo. Varumärkningen av läkemedlet kan ha lugnat ned deltagarna och försäkrat dem att tabletterna var säkra och effektiva. Trots att generiska läkemedel numera är vanliga i de flesta länderna finns det många patienter som ser negativt på dem jämfört med varumärkta läkemedel och tror att de är av sämre kvalitet och ger upphov till fler biverkningar. Dessa negativa åsikter av generikan jämfört med det varumärkta läkemedlet kan ha påverkat resultatet då mer uppmärksamhet givits åt smärtlindring än biverkningarna efter att ha intagit det

varumärkta tabletterna enligt författarna. De negativa åsikterna och uppfattningar av generika kan leda till noceboeffekter där minskade effekter och ökade biverkningar kan upplevas [29].

Enligt en retrospektiv studie från 2006 fann de patienter som tidigare fått information från förskrivare eller farmaceuter angående generika var mer benägna att byta sina läkemedel. Ungefär en tredjedel av patienterna som fått sina läkemedel utbytta var missnöjda och hade en eller flera negativa upplevelser och dessa patienter kan vara i behov av ytterligare information och rådgivning [30].

Enligt en annan studie 2012 upplevde farmaceuterna som utförde utbytet att det som oroade kund och som dominerade samtalen mellan farmaceut och kund var ämnen såsom pengar, ekonomi, ekvivalens, generiska läkemedel, förpackningen, hjälpämnen och färgämnen. De intervjuade farmaceuterna upplevde att kunderna oftast ville ha läkemedlet som läkaren förskrivit, som oftast inte var originalläkemedlet. Den generella uppfattningen som farmaceuterna hade var att om läkaren förskrivit ett läkemedel från en särskild tillverkare så vill kunden ha just det och att generikan har samma aktiva substans spelade ingen roll [4].

I en annan studie utförd 2015 så hade läkare i jämförelse med apotekare mer negativa och felaktiga uppfattningar om att biverkningar oftare orsakas av generiska läkemedel jämfört med originalläkemedel. Det är högst sannolikhet att dessa attityder utgör hinder för den allmänna uppfattningen och användningen av generika [31].

Enligt en annan studie från 2017 visade resultaten att förekomsten av generisk substitution var signifikant korrelerat med mer tid spenderad på kommunikation kring icke-medicinska problem och tiden kring ämnet icke-medicinska problem ökade parallellt med patientens ålder [32].

2. Syfte

Syftet med studien var att undersöka hur utbytet av läkemedel och följsamheten av generika upplevs av äldre som regelbundet intar läkemedel. Studien avsåg även att undersöka vilka problem som upplevdes uppkomma vid utbyte till- och användning av generika samt vilka kunskaper äldre har om generika.

3. Frågeställningar

1. Vilken inställning har äldre gentemot generikaläkemedel 2. Vilka kunskaper har äldre om generika?

3. Hur upplever apotekskunderna det generiska utbytet?

4. Vilka faktorer påverkar apotekskundens följsamhet vid ett generiskt utbyte?

5. Vilka är de vanligaste problemen/riskerna som uppstår och upplevs av kunder vid utbyte av läkemedel?

6. Vilka eventuella åtgärder kan vidtas för att öka patientsäkerheten och läkemedelshantering?

4. Metod

En kvalitativ semi-strukturerad intervjustudie valdes där en person intervjuades i taget. Utifrån arbetets syfte har öppna frågor skapats snarare än exakta, detaljerade frågor. Frågorna följdes inte slaviskt under intervjuerna utan med möjlighet till utvikningar för att öka på graden av öppenhet och stimulans som kan leda till positiva interaktioner med naturliga följdfrågor. Metoden valdes för att individerna ska kunna få en möjlighet att yttra sina personliga åsikter och uppfattningar kring ämnet vilket intervjuformatet möjliggör. Då studiens syfte var att få en uppfattning om hur äldre individer upplever följsamheten

vid utbyte av läkemedel på apotek ansågs en intervjustudie vara den mest lämpliga. För att få ut den information som behövs utefter arbetes syfte och frågeställningar är intervju som metod lämplig då detaljerade svar kan förväntas fås av respondenterna i jämförelse med t.ex. en enkätundersökning [33].

4.1 Utformning av intervjun och datainsamling

Utformningen på intervjun var semistrukturerad där intervjuaren försökte få svar på uppsatta frågeställningar utifrån respondenternas perspektiv. Intervjuerna var inte likt ett öppet vardagssamtal och följde inte ett slutet frågeformulär utan utfördes i enlighet med den upprättade intervjuguiden (bilaga 1). Intervjuguidens öppna frågor utformades för att i största möjliga utsträckning kunna besvara arbetets syfte och frågeställningar dock lades mer energi på följdfrågor beroende på respondenternas svar. Följdfrågorna var inte förutbestämda. Intervjuguiden testades först på två frivilliga icke-deltagande äldre individer (≥65 år) för att få en uppskattning om arbetets frågeställningar och syfte besvaras. Efter testintervjuerna korrigerades frågorna. Tanken bakom användandet av en intervjuguide var att alla respondenter skulle få samma frågor. En journal fördes under själva intervjun för att anteckna och hålla reda på vilka punkter som tagits upp vilket ger möjligheten att gå tillbaka till och följa upp specifika konversationer som var av intresse. Under de första minuterna gavs det en kort orientering kring metod och studiens syfte för att skapa en avspänd miljö för respondenten och en inblick i temat kring arbetet. Förutom detta så delades även ett informationsbrev ut till alla deltagare (bilaga 3) där en mer detaljerad redovisning gavs av arbetet samt kontaktuppgifter. Intervjustudiens uppbyggnad har följts efter ”sju stadier i en intervjuundersökning” där första steget är att undersöka, klargöra och formulera studiens syfte. I andra steget planeras upplägget av studien. I steg tre genomförs studierna i enlighet med intervjuguiden. I steg fyra förbereds datainsamlingen för analys och transkribering. I steg fem utförs själva analysen av inhämtat data. I steg sex utförs en verifiering där fastställande av intervjuresultatets reliabilitet, validitet och generaliserbarhet. I steg sju sker rapporteringen av resultat från studien. Intervjuerna beräknades ta ca. 15-25 minuter med tidsmarginaler beroende på intervjuns utveckling och respondenten presenterades tidsåtgången i förväg och intervjun avslutades med tid för frågor och summering [32].

Formuleringen av frågeställningarna gjordes utefter SPICE-modellen (tabell 3) i största möjliga utsträckning. SPICE är en modell som kan användas vid kvalitativa studier för att strukturera upp frågeställningar. SPICE är en akronym som står för Setting (sammanhang), Perspective (perspektiv), Intervention/interest (intervention), Comparison (jämförelse) och Evaluation (utvärdering) och ett exempel kan ses i tabell 4.

Tabell 3. SPICE-modellen för formulering av frågeställningar. Omarbetad efter [34]. Setting (sammanhang) Perspective (perspektiv) Intervention/interest (intervention) Comparison (jämförelse) Evaluation (utvärdering) Var? Kontexten i studien, exempelvis en kultur eller ett område. För vem? Det perspektiv som uppvisas genom olika värderingar eller attityder Vad?

Det fenomen som studeras

Något annat? Jämförelse (alla studier har inte en jämförande komponent) Vilket resultat? Utvärdering som innefattar både process och resultatutvärder ing

Tabell 4. Exempel på formulering av frågeställningar utifrån SPICE-modellen. Omarbetad efter

[34]. Frågeställning: Vilka är de vanligaste problemen/riskerna som upplevs uppstå av apotekskunderna vid generiskt utbyte?

4.2 Urval

Urvalet av individer till studien eftersöktes främst på ett apotek i Södertälje men även i närliggande sjukhus (Södertälje Sjukhus). Intervjuerna utfördes i apoteket och en av dem på en avskild plats i Sjukhuset. En av begränsningarna med urvalet var åldern, för denna studie söktes en specifik grupp individer från 65 år och äldre (ingen takgräns) med liknande terapibehandlingar i form av behandlingens längd och antalet läkemedelsinterventioner [34]. Ett annat krav är att individerna bör ha behandlats minst i två månader och med minst tre läkemedel för att på så sätt öka chanserna att ett eventuellt byte har ägt rum. Ett regelbundet intag av läkemedel som vid t.ex. hypertoni, diabetes etc. eftersträvas där individerna tidigare fått sina läkemedel utbytta ett flertal gånger. Begränsningar som gjorts vad gäller urvalet av individer gjordes med anledning att försöka ringa in individer där ett generikautbyte ansågs ha en stor påverkan och därav tolkades dessa inklusionskriterier som lämpliga. Exkludering gjordes av individer som möter inklusionskriterierna men som motsatt sig byte, inte talar svenska eller engelska och dos-kunder sen 1 månader tillbaka. Anledningen till att dos-kunder >1 år exkluderas var för att deras interaktion med farmaceuten kring generikautbytet passerat en längre tid och mötet eventuellt inte ihågkoms lika väl. Först efter att informationsbrevet lästs igenom och samtyckesblanketten (bilaga 3) skrivits på sättes intervjuerna igång. Avkodning av namn, personnummer och annan information som kan kopplas till individen utfördes. Intervjuaren behöll originalblanketten (samtycke) och en kopia utfärdades åt respondenten. För att kunna dra relevanta slutsatser av intervjustudien sattes en gräns på 10 intervjuer, dock var målet att uppnå mättnad. Mättnad innebär att man kommit till en fas då ytterligare datainsamling från intervjuerna inte ger mer information och kunskap, således har man nått mättnad [34]. Intervjuerna skedde i stängda miljöer i apoteket eller närliggande område för att kunden ska känna sig trygg i att svara på frågorna och inte få en känsla av att någon annan kan höra diskussionen.

Tabell 4. Inklusions- och exklusionskriterier. Förkortningar: LM = läkemedel

Inklusionskriterier Exklusionskriterier

≥ 65 år Motsatt sig byte

Intar LM regelbundet Talar ej svenska eller engelska ≥ 2 månader LMs behandling Dos-kund >1 år

LM utbytt

≥ 3 läkemedelsinterventioner

4.3 Dataanalys och transkribering

Inspelade intervjuer transkriberades och respondenterna tilldelas olika nummer från 1-10 som även följer ålder där nr 10 är äldst och nr 1 är yngst av deltagarna. Analysmetoden som användes var utifrån en artikel och studentlitteratur respektive och kallas för en konventionell innehållsanalys. Enligt artikeln används konventionell innehållsanalys för studier vars mål är att beskriva ett fenomen som i detta fall är, apotekskunders upplevda följsamhet efter ett generiskt utbyte [33, 35]. Efter transkribering av intervjuerna så lästes alla intervjuer noggrant igenom och meningar, ord eller fraser som beskrev emotionella reaktioner markerades och kodades (ex. tabell 5). De kodade orden (nyckelorden) sorteras sedan i olika teman och får ett referensnummer, nyckelord i andra intervjuer kan sedan kopplas till teman med liknande innehåll. De ord som valts ut för kodning är ord som förekommer upprepade gånger i texten samt med en associering till arbetets syfte och

S P I C E

Problem/risker Apotekskunder Generiskt utbyte Inte tillämpbart Upplevelse av utbytet

frågeställningar. Kodningens syfte är att knyta samman ett eller flera nyckelord till ett textsegment för att underlätta senare identifikation av ett utlåtande [33]. Målet med kodningen är att utveckla teman som belyser de studerade erfarenheterna och handlingarna fullt ut. En översikt skapades efter att fyra intervjuer analyserats och kodats. Översikten användes sedan för att granska de resterande sex intervjuerna samt de fyra första. Efter fullständig granskning sorterades kodorden i olika teman utifrån arbetets syfte och frågeställningar, de teman som skapades var; generikakunskaper, utbyte av läkemedel, problem och risker, information och rådgivning, förväntningar av behandling, läkemedelseffekt, kvalitet och likvärdighet [35].

Tabell 5. Ett exempel på hur nyckelord och teman skapats utifrån utskriften av en transkriberad

intervju. Teman skapades utifrån relevans till studiens syfte och frågeställningar och får ett referensnummer. Nyckelord som bildats i andra intervjuer kan sedan kopplas till relevanta teman som skapats från första intervjun [33, 35].

Respondent 1 Nyckelord

Fråga: Vad tycker du om generika och utbyte av läkemedel i allmänhet?

Svar: ”När jag hämtar ut mina läkemedel så har jag oftast lite kvar hemma från det tidigare uthämtade. Då får jag en likvärdig produkt men med ett helt annat utseende och namn vilket kan vara förvirrande ibland. Det blir en utmaning att hålla koll på alla tabletter och vad varje innehåller. Sen undrar man ju om de verkligen har samma effekt och är likvärdiga?”

Det generiska utbytet kan skapa förvirring Andra förpackningar, namn och utseende på tabletterna

Problematiskt att hålla koll på alla tabletter Väldigt svårt att hålla koll på alla tabletter Likvärdighet. Är effekt densamma

Respondent 1 Tema

Fråga: Vad tycker du om generika och utbyte av läkemedel i allmänhet?

Svar: ”När jag hämtar ut mina läkemedel så har jag oftast lite kvar hemma från det tidigare uthämtade. Då får jag en likvärdig produkt men med ett helt annat utseende och namn vilket gör det väldigt svårt för mig att ha koll på vad varje tablett egentligen är. Sen undrar man ju om de verkligen har samma effekt och är likvärdiga?”

Generiskt utbyte skapar förvirring (1) Nya förpackningar, namn och utseende på tabletterna (2)

Problematik med följsamheten Svårt att hålla koll på alla tabletter (3) Likvärdighet, effekt och kvalité (4)

4.4 Validitet, reliabilitet och generaliserbarhet

Det är viktigt att kunna verifiera sin studie genom att fastställa intervjuresultatens validitet, reliabilitet och generaliserbarhet. Med validitet åsyftas huruvida metoden eller studien är lämplig och mäter det som är avsett att mätas. Med en hög validitet förutsätts att de systematiska felen är minimala [33, 36]. Reliabiliteten syftar till forskningsresultatens konsistens och tillförlitlighet, kan t.ex. resultaten reproduceras vid andra tidpunkter och av andra forskare, med andra ord, kommer respondenterna ge olika svar till olika intervjuare. När väl resultaten bedömts vara tillförlitliga (reliabla) och giltiga (valida) kvarstår frågan kring generaliserbarhet, går det att överföra resultaten till andra individer och situationer, kan likadana utfall och resultat förekomma på andra apotek i andra städer [33]. Till skillnad från kvantitativ forskning där man tillämpar statistiska metoder för att fastställa reliabilitet och validitet så är målet vid kvalitativ forskning att utforma och införliva metodologiska strategier för att säkerställa ”pålitligheten” av de resultat man erhåller. Alternativ terminologi brukar användas för validitet, reliabilitet och generaliserbarhet vid kvalitativa studier och benämns oftast som ”trustworthiness” [37]. ”Trustworthiness” kan vidare delas in i credibility som kan beskrivas som intern validitet, transferability (extern validitet), dependability (reliabilitet) och confirmability

(objektivitet). Enligt artikeln skriven 2017 kan dessa fyra kvalitetskriterier översättas till svenska; credibility (trovärdighet), confirmability (överensstämmelse), dependability (pålitlighet och följdriktighet) och transferability (överförbarhet) som förädlades av Lincoln och Guba (1985). Credibility syftar till hur pass väl forskarens representation stämmer överens med respondentens åsikter [38]. Confirmability handlar om hur pass väl resultaten överensstämmer med de data som samlats in, vilket kräver att forskaren visar hur slutsatser och tolkningar har uppnåtts. Dependability är ett mått på hur pass följdriktig forskaren varit under datainsamlingen och ett sätt att demonstrera detta på är att processen får granskas av andra forskare. Transferability syftar till generaliserbarheten av studien, i kvalitativ forskning gäller detta endast överföring från fall till fall. Forskaren är ansvarig för att tillhandahålla rigorösa beskrivningar för att underlätta överförbarheten [39].

4.5 Etiska aspekter

Respondenterna fick vid början av intervjutillfället en kort introduktion kring ämnet och arbetet samt läsa igenom ett informationsbrev och en samtyckesblankett som därefter undertecknas innan intervjun startades. Samtyckesblanketten innehåller kort information kring arbetets syfte och att deltagandet är frivilligt. Deltagarna har rätt att när som helst avbryta sitt deltagande. Varje deltagare ges även en försäkran om konfidentialitet och avkodning. Det grundläggande individskyddskravet kan delas in i fyra huvudkrav vid forskning enligt Vetenskapsrådet (2002). Dessa krav kallas för informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Informationskravet kan kort beskrivas att forskaren skall informera uppgiftslämnare och deltagare kring deras uppgift i projektet och vilka villkor som gäller. Det skall informeras om att deltagandet är frivilligt och kan när som helst avbryta sin medverkan. Samtyckeskravet betyder att forskarna som driver projektet ska inhämta undersökningsdeltagarnas samtycke då deltagarna av undersökning har rätt att själva bestämma över sin medverkan. Konfidentialitetskravet innebär att all personal i projektet bör underteckna en förbindelse om tystnadsplikt om allt som omfattar användning av etiskt känsliga uppgifter kring den enskilda. Nyttjandekravet går ut på att alla uppgifter och data som insamlats om den enskilda individen får endast användas för forskningsändamål [40].

4.5.1 Författarens förförståelse

Då intervjuaren är apotekarstudent och välbekant med termen generika samt syftet bakom generikareformen går det inte att förbise att intervjuarens intuitiva förförståelse för ämnet inte skulle kunna ha någon påverkan i rollen som intervjuare som i sin tur kan ha påverkat respondenternas svar och beteende.

5. Resultat

Sammanlagt tillfrågades 37 individer om tid och intresse fanns av att delta i intervjustudien. Totalt var 11 (29,7% av de tillfrågade) av dessa positivt inställda till att delta dock hade majoriteten av deltagarna inte så lång tid att avvara för intervjun. Av dessa 11 individer slutfördes intervjuer på 10 (27% av de tillfrågade) varav hälften var män och hälften kvinnor. En av deltagarna (kvinna) var tvungen att avvika av okänd anledning. Medelålder på dessa 10 individer var 76 år, där lägst ålder var 66 år och högst var 86 år (tabell 6). Redan efter 7 intervjuer började en viss mättnad uppnås då likvärdiga svar gavs på frågorna och ingen ny information tillkom. Trots detta så intervjuades 3 individer till för att säkerställa att mättnad uppnåtts. Dessa intervjuer gav inte nya infallsvinklar eller synpunkter som kunde vara relevant och användbara utifrån arbetets syfte och frågeställningar. Tidsåtgången för varje intervju varierade från 11 minuter upp till 21 minuter.

Tabell 6. Antalet respondenter, ålder och tidsåtgång per intervju. Numret som tilldelats till varje

respondent används som referens i den löpande texten.

Respondenter (nr) Ålder (år) Tidsåtgång (min)

1 66 12 2 69 11 3 71 13 4 73 15 5 74 14 6 78 16 7 80 18 8 82 21 9 84 19 10 86 21 Medelålder = 76 Medeltid = 16

Analysen resulterade i fem olika teman; Hur upplevs farmaceutens rådgivning kring generika, inställningen gentemot generika och kunskapsläget bland kunder, problematik efter utbytet och påverkan på följsamheten, farmaceutens roll, kommunikationsbrist mellan läkare och farmaceut.

5.1 Hur upplevs farmaceutens rådgivning kring generika

Respondenterna blev tillfrågade om hur rådgivningen i samband med generikautbytet upplevdes och vad som oftast diskuterades. I allmänhet upplevdes receptexpedieringen som en snabb process och majoriteten av respondenterna hade inte reflekterat över rådgivningens innehåll.

”Oftast så känns det som att apotekspersonalen har lite bråttom då de finns flera andra väntande i kö, vilket även smittade sig över på mig och jag valde då att inte fråga allt för många frågor” (nr 6)

”Jag förstår att det inte behövs en hel armé av personal på dagarna men på eftermiddagarna behövs det definitivt fler och personalbristen gör sig märkbar på den växande kön” (nr 3)

”Dom är så hjälpsamma på detta apotek, dock får man försöka ta sig hit på morgonen innan köerna börjar växa” (nr 8)

Respondenterna upplevde att receptexpedieringen vid apoteken ibland var stressfulla. Detta kunde kopplas till vilken tid på dygnet de var i apoteken för att hämta ut sina recept och hur många som stod i kö.

”Ibland får jag känslan av att apotekspersonalens kunskaper är väldigt basala i jämförelse med vårdcentralen” (nr 9)

”Jag har väldigt vaga minnen kring vad som diskuterats i samband med receptuthämtning, dock så vill jag minnas att priset på medicinerna talade vi om” (nr 7) Respondenterna upplevde att apotekspersonalens kunskaper var ”basala” i jämförelse med vårdcentralen, dock gavs inga specifika orsaker till detta. Ett ämne som frekvent dyker upp enligt respondenterna var ”pengar” och läkemedelspriserna är något som ofta diskuterades i samband med generikautbytet.

5.2 Apotekskunders kunskaper och inställning gentemot generika

Respondenterna tillfrågades om vad det vet samt vilken inställning de har gentemot generika och hela utbytesprocessen. Av de tillfrågade tyckte respondenterna att det hela med generika och utbyte var bedrövligt och en viss oklarhet rådde bland dessa deltagare beträffande syftet med generika.

”Ärligt talat så har jag inte så bra koll på vad generika egentligen innebär, vad jag vet så finns det olika läkemedelsföretag och det billigaste blir man erbjuden på apoteket” (nr 1) ”Dom säger ju att de är likvärda och ska ha samma effekt, men är det verkligen så då man får ett billigare alternativ” (nr 6)

”Jag är inte så kunnig i ämnet, men man blir ju alltid erbjuden ett billigare alternativ och får höra att det finns flera olika leverantörer” (nr 8)

”Kvaliteten på de billigare medicinerna är sämre, jag tycker inte att de är lika bra som originalet och biverkningarna är fler” (nr 9)

Den generella uppfattningen som respondenter upplevde var att utbytet av medicinerna i de flesta fallen skapade förvirring och att de var missnöjda med den information de fått kring generika. En bristande tilltro för generikapreparaten verkade ha en koppling till läkemedlets pris. Då generika oftast är billigare associerades detta med en sämre effekt, kvalitet och säkerhet.

Respondenternas kunskaper kring generika var ytliga och inställningen gentemot generikautbytet var inte positivt utan respondenterna uttryckte snarare en känsla av misstro och skepsis.

”Jag tycker att man borde slopa hela detta system med generika, jag förstår inte varför de hela tiden vill byta ut de läkemedel som läkaren förskrivit” (nr 10)

”Jag tycker det hela är bedrövligt, jag vill helst ha ett och samma läkemedel varje gång” (nr 7)

I samband med läkarbesöket får patienterna oftast information om varför läkemedlet ska användas. Dock har läkaren, enligt respondenterna inte alltid kunskap om hur läkemedlet verkar i kroppen eller kring den samlade effekten av alla de läkemedel patienten använder [43]. Här har farmaceuten en möjlighet att utmärka sig på apoteken och dela med sig av sina kunskaper till apotekskunderna genom personlig rådgivning kring läkemedelsanvändning och generika.

5.3 Problematik efter utbytet och påverkan på följsamhet

Respondenterna tillfrågades om det upplevde några problem efter ett generikautbyte och om det innebar ökade risker i form av dubbelmedicinering, sammanblandning etc. samt om detta i efterhand haft någon påverkan i deras följsamhet.

”Jag blir alltid så frustrerad när de vill byta ut mina läkemedel till något billigare massproducerade sockerpastiller. Hur vet vi egentligen att de håller samma kvalitet och verkligen är likvärdiga?” (nr 9)

”Det har hänt att jag råkat ta två tabletter istället för en och i vissa fall har de helt uteblivit då jag varit osäker på vad tabletten innehåller” (nr 10)

”Det har även hänt att jag har blandat ihop mina mediciner, men numera får jag mina tabletter doserade i påsar” (nr 10)

”Det är en konstant kamp att koll på vad man får i sig, jag måste alltid dubbelkolla på förpackningarna då de hela tiden byts ut och får ny form och färg” (nr 5)

Respondenterna upplevde att deras följsamhet påverkats negativt i samband med utbyte till generika av olika anledningar samt att det skapade en del problem i vardagen vid fördelning av läkemedel i hemmet. De mest framträdande anledningarna var att förtroendet för effekt och kvalité var lägre för de billigare alternativen som erbjuds på apoteken. Nya förpackningar, olika namn, olika utseenden på tabletterna skapade en känsla av förvirring och irritation som påverkade följsamheten i form av dubbelmedicinering, sammanblandning eller utebliven dos.

5.4 Farmaceutens roll

Respondenterna tillfrågades om vilka förväntningar och uppfattningar de har av farmaceutens samt vad deras upplevda erfarenheter och interaktioner med farmaceuter inneburit för dem vad gäller främjandet av deras läkemedelsanvändning.

”Jag visste inte att en apotekare hade en 5 års utbildning, krävs det verkligen en sådan lång utbildning för att bara ge ut lite medicin?” (nr 3)

”Dom finns väl här för att kontrollera att läkaren har gjort rätt och ge ut mina mediciner” (nr 5)

”Jag tycker det var bättre förr, numera känns det inte lika seriöst i apoteken då de säljer smink och annat” (nr 9)

Respondenterna upplevde att apoteksmiljön under senare år förändrats och uppfattas inte lika seriöst. Den allmänna uppfattningen var att innan upphörandet av apoteksmonopolet så upplevdes miljön på apoteken som ”sterila” likt känslan man får vid besök av sjukhus eller vårdcentral. Efter omregleringen så har utbudet på egenvårdsprodukter ökat, mer fokus har lagts på försäljning och i kombination med införandet av skönhetsprodukter har tillförlitligheten och trovärdigheten minskat en aning enligt respondenterna.

”Man vet inte alltid vilken utbildning alla har i apoteken och hur kunskapsläget ser ut, får man verkligen hjälp av en apotekare varje gång?” (nr 7)

Respondenterna hade uppfattningen av att apotekspersonalen generellt inte hade universitetsutbildningar och att kunskapsnivån skulle vara basala. De hade även inte någon aning om att apotekspersonalens utbildningsnivå kan variera beroende på om man träffar någon bakom disken eller vid kassan ute i egenvården och termerna apotekstekniker och receptarier var främmande.

5.5 Kommunikationsbrist mellan farmaceut och förskrivare

Respondenterna tillfrågades hur det upplevde kommunikationen mellan farmaceuter och förskrivare, i synnerhet kring respondenternas läkemedelsbehandling- och användning, samt om det finns något som respondenterna tyckte kan förbättras

”Jag vill helst ha det läkaren har skrivit ut men så är inte fallet varje gång utan det byts hit och det byts dit” (nr 10)

”Kan inte ni (apotekspersonalen) och läkarna (sjukvården) bara komma överens om vilka läkemedel som ska ges ut i första hand, då slipper vi hela diskussionen kring bytet som i nästan alla fall handlar om att spara pengar” (nr 7)

Respondenterna kände att läkaren och farmaceuten borde ha mer kommunikation vad gäller patientens läkemedel. Den generella upplevelsen respondenterna hade var att läkaren väljer ett läkemedel som apotekare sedan ändrar på, vilket skapade en känsla av oro och förvirring bland kunderna.

”Det hade ju förenklat om läkaren i första taget valt det läkemedel som är det likvärdigt och billigast” (nr 1)

”Jag tycker att apotekspersonalen och läkare borde ha en bättre kommunikation, hela receptärendet hade varit smidigare” (nr 9)

”Det hade underlättat om farmaceuterna åtminstone fick förnya recept, då hade man sluppit att gå till läkaren varje gång för receptförnyelser och minskat på trycket i vården” (nr 2)

Respondenterna tyckte att förskrivarens val av läkemedel borde överensstämma med vad farmaceuten har att erbjuda på apoteket. Alltså att periodens vara även kunde ses och väljas av förskrivaren för att slippa ytterligare ett moment med ett utbyte på apotek som kan leda till förvirring och minskad tilltro till behandling då generika oftast är billigare än det som förskrivits.

6. Diskussion

Detta avsnitt inleds med en sammanfattad diskussion kring studien följt av en metoddiskussion som avslutas med styrkor och svagheter kring vald metod. Därefter följer en resultatdiskussion och avslutas med slutsatser över studiens resultat.

6.1 Sammanfattad diskussion

Syftet med studien var att undersöka hur utbytet av läkemedel och följsamheten av generika upplevs av äldre som regelbundet intar läkemedel samt vilka kunskaper äldre har om generika. Studien avsåg även att undersöka vilka problem som upplevs uppkomma vid utbyte till- och användning av generika. Utifrån resultaten kan man kort beskriva att information, förtroende, kunskap och rådgivning är förebyggande faktorer vad gäller följsamheten bland äldre individer. Många av respondenterna hade basala kunskaper vad gäller generika. En del av respondenterna kände även att deras förtroende för farmaceuter minskat med åren då de upplevde att apoteksverksamheten nuförtiden fokuserar mer på ekonomi och försäljning än hälsa. Vad gäller rådgivning så fick många av respondenterna intrycket av att apotekspersonalen oftast var stressade och underbemannade vilket påverkade rådgivningen då deras svar på kundernas frågor oftast var korta och koncisa. De ovannämnda faktorerna främjar följsamheten av generika och leder till att kunden får en känsla av delaktighet i sin egen medicinering. I kontrast kan avsaknad av rådgivning, kunskap, förtroende och stöd leda till att kunden får en känsla av passivitet och minskad delaktighet i sin läkemedelsbehandling vilket kan leda till en avvikande följsamhet. Förtroende för farmaceuter eller förskrivare bland äldre individer var en bidragande och central faktor till följsamhet. Av studiens resultat framkommer det en intressant aspekt, förutsättningar för att bygga upp ett förtroende med kunden är att denne får känslan av att han/hon blir hörd och bemött med empati samt att dess läkemedelsbehandling tas på allvar. Enligt en studie från 2017 var kommunikationen mellan kund och farmaceut på svenska apotek vid generiskt utbyte mer inriktad på icke-medicinska problem istället för djupare förklaringar kring generisk substitution vilket även var fallet med denna studie [31].

6.2 Metoddiskussion

Liksom kvantitativ forskning syftar den kvalitativa forskningen till att besvara frågor som ”hur, var, vem, när och varför” med syftet att bygga upp en ny teori eller motbevisa en redan befintlig teori [41]. Till skillnad från kvantitativa studier som betraktar känslor och åsikter från deltagare och forskare som oönskade bias som förvränger resultatet anses dessa element vara väsentliga och värdefulla i kvalitativa studier eftersom de berikar resultaten [42]. Valet att använda sig av en kvalitativ intervjustudie var lämplig då studiens syfte var att få ta del av apotekskunders erfarenheter, personliga åsikter och kunskaper kring ämnet generika och om utbytet av läkemedel upplevs påverka deras följsamhet. Intervjumetoden möjliggör att respondenten utförligt och detaljerat kan beskriva sina erfarenheter och tankar. I jämförelse med en enkätstudie som har fixerade frågor och besvaras genom att kryssa i förutbestämda svar så får man en mer noggrann beskrivning. Intervjumetoden gör det möjligt för intervjuaren att be respondenten att utveckla sina svar och ställa följdfrågor. Respondenten kan även själv komma med frågor om han/hon är osäker på något. Vad gäller denna studie så finns inte någon absolut objektiv sanning som kan nås utan respondenternas subjektiva tankar och upplevelser är vad som återberättas. Ur kostnads- och tidsperspektiv skulle en enkätundersökning kunna vara ett alternativ, dock ger detta inte möjligheten till djupa diskussioner med deltagarna [33]. För att öka validiteten av kvalitativa studier kunde triangulering användas. Några exempel på triangulering är datatriangulering (ta information från flera källor och jämföra resultaten), forskartriangulering (flera forskare används för att sammanställa, tolka och analysera samma uppsättning data), metodtriangulering (användning av flera olika metoder i samma studie samt för behandling av samma område) och teoritriangulering (användning av flera

olika teorier eller perspektiv för tolkning av samma data) [43]. Ingen av dessa metoder användes i denna studie dels p.g.a. att tidsramen var begränsad samt bristfällig planering främst p.g.a. okunskap i kvalitativa intervjustudier. En annan metod som inte implementerades i denna studie som kunde öka confirmability (överensstämmelsen) var att låta respondenterna få en chans att se över resultaten och få en återkoppling på om det överensstämmer med deras åsikter och verklighet och på så sätt minska forskarens inverkan på resultaten [44]. Då detta var första gången som intervjuaren genomfört en kvalitativ studie så kan de bristande kunskaper och erfarenheter hos intervjuaren påverkat studien, t.ex. genom påverkan på hur respondenterna besvarade frågorna.

6.2.1 Diskussion kring studiepopulationen

Begränsningarna som gjorts i urvalet av studiepopulationen i form av inklusions- och exklusionskriterier, studiepopulationens storlek och rekrytering av respondenter på endast ett apotek i en stad gav inte ett representativt urval för hela befolkningen och gör det svårt att kunna dra generella slutsatser. Det går inte heller att överföra resultaten till individer i samma åldersgrupper runt om i landet då respondenterna inte ger en rättvis återspegling av de verkliga demografiska förhållandena i befolkningen. De resultat som erhållits från respondenterna kan inte överföras till andra situationer eller grupper och generaliserbarheten anses vara låg. Några anledningar till den låga generaliserbarheten är att rekrytering enbart skett från ett apotek i en stad vilket inte återspeglar hela befolkningen med varierande etniciteter och utbildningsnivåer. Inga hänsyn togs till utbildningsnivå eller etnisk bakgrund. Enligt en studie utförd 2017 nämns det att det kan vara av värde att farmaceuter på apoteken är medvetna om att kunder med låga hälsokunskaper kan behöva ytterligare stöd och medicinsk rådgivning i samband med generikautbytet i jämförelse med individer som har gymansie- eller universitetsutbildning. Om rekryteringen skett i områden med hög andel invandrare med bristande kunskaper i svenska kan följsamheten påverkas av att kunderna inte fullt ut kan ta emot den information och de råd de får av farmaceuterna.

6.2.2 Intervjuteknik

Hawthorne-effekten är en undersökningseffekt och kan kort beskrivas som känslan som undersökta individer får då de observeras eller deltar i experiment som kan komma att påverka individens beteende omedvetet [44]. Intervjuareffekten kan kort sammanfattas som den eventuella snedvridningen av svaren som kommer av t.ex. intervjuarens personlighet, åsikter kring frågorna, intervjuarens uppfattning om vilka beteenden hos respondenten som är passande, respondentens uppfattning om intervjuarens uppträdande, klädsel och grupptillhörighet. Utgången av intervjun beror på flera faktorer där en bidragande faktor är relationen mellan intervjuaren och den intervjuade. Intervjuaren identifierar sig starkt med intervjupersonen. Intervjuaren blir personlig, och bindning kan uppstå. Ogenomtänkt eller oplanerad intervjuguide. Okänslighet från intervjuaren. Att utifrån intervjun göra övergeneraliseringar. Försöksledareffekt, människor skapar och rationaliserar ofta sina svar för att vara försöksledaren till lags [34, 45].

6.2.3 Utskriftsprocedur

Alla intervjuer transkriberades var för sig och sparades i ett Word dokument på PC. Transkribering av den muntliga intervjun innebär transformation, att ändra från en form till en annan. Denna transformering innebär oftast förlust av emotion, tonläge och kroppsspråk. Under transkriberingen upptäcktes det vid få tillfällen svårigheter att höra vad som sades i inspelningen då respondenterna talade lågt. Den ungefärliga tiden som lades ned för att skriva ut dessa var ca. tre timmar (± 1 timma) för varje intervju. Diskussioner och berättelser som givits av respondenten som inte var relevanta till studiens syfte och frågeställningar togs inte med i utskriften [33].

6.2.4 Styrkor och svagheter med vald metod

En styrka med en intervjubaserad studie är att intervjuaren har möjligheten att förtydliga och klargöra formuleringarna under intervjun som kan missförstås samt ställa följdfrågor [33]. En fördel med intervju som metod är erhållandet av nyanserade beskrivningar av olika kvalitativa aspekter av respondenternas erfarenheter [33]. En annan styrka är att intervjuerna inte är begränsade till specifika frågor utan samtalen kan styras och omdirigeras av forskaren i realtid. Information baserat på mänskliga erfarenheter är kraftfulla och i vissa fall mer övertygande än kvantitativa data vilket ansågs vara en fördel. Data samlas vanligtvis in från några få fall eller individer vilket innebär att fynden oftast inte kan generaliseras, dock så kan resultaten överföras till andra miljöer. Studiens kvalitet är starkt beroende av forskarens individuella färdigheter och påverkas i högre grad av forskarens personliga åsikter och idiosynkrasier. Volymen av data som insamlats gör analys- och tolkningsdelen tidskrävande. Som tidigare nämnt så kan forskarens närvaro under datainsamlingen vid kvalitativ forskning påverka deltagarnas beteende och svar [46]. Undersökarfel kan även uppstå om intervjuaren tolkar fel och detta snedvrider resultaten. En applikation via mobiltelefonen användes för att spela in intervjuerna som sedan transkriberades vilket eventuellt minskade på minnesfel. Dock missar inspelning icke-verbala budskap såsom kroppsspråk och inspelningen i sig kan hämma vissa deltagare varför valet att spela in video är uteslutet då detta kan ge en känsla av obehag. Under intervjuerna så antecknades en del av vad som diskuterats ned som stöd för att kunna hålla koll på vad som tagits upp vilket kan skapa distraktion och avbryta det fria samtalsflödet för den oerfarne intervjuaren [33].

6.3 Resultatdiskussion

I detta avsnitt diskuteras resultaten och avslutas med slutsatser.

6.3.1 Hur upplevs farmaceutens rådgivning kring generika

Många av respondenterna upplevde mötet med farmaceuterna som väldigt korta och koncisa samt att en eventuell personalbrist kan vara en av faktorerna som bidrog till den hektiska miljön och växande köerna. Andra hade inte tidigare riktigt reflekterat över hur mötet med farmaceuten varit men tyckte att det generellt gått bra och att de erhållit nödvändig information. Respondenternas uppfattning av att apoteken är underbemannade finner stöd i en artikel från 2017. I artikeln beskrivs den personalbrist som råder på öppenvårdsapoteken som lett till en tuff och stressig arbetsmiljö. De anställda hinner inte ta lunch eller raster samt att kompetensbreddning oftast måste ske på fritid och inte på arbetstid [47].

Respondenternas uppfattning att apoteken verkar vara underbemannade och att det lett till stress finner även stöd i en annan studie utförd i Frankrike. Enligt denna studie led en tredjedel av apotekspersonalen av arbetsrelaterad stress. Några av de bidragande faktorerna till arbetsrelaterad stress enligt författarna var längre arbetsdagar och press i form av ökade prestationsförväntningar samt personalbrist [48].

Enligt respondenterna är förtroendet för farmaceuterna inte lika stort som för läkare. En del av respondenterna upplevde att även förskrivare kunde vara opålitliga. Dessa upplevelser och åsikter är subjektiva och unika från situation till situation och det är väldigt svårt utifrån denna studie att generalisera och överföra resultaten till en annan miljö och situation av flera orsaker där en av dem är intervjuarens oerfarenhet som kan ha påverkat resultaten.

Utöver tillhandahållandet av läkemedel är rådgivning i särklass den viktigaste uppgiften som apotekspersonalen har. I samtal med kunden säkerställs att medicineringen är rimlig i förhållande till ålder, kön och andra faktorer. Samtalet med kunden kan i vissa fall vara avgörande för om kunden verkligen använder sina läkemedel på korrekt och avsett sätt

[48]. Dock så har det observerats i en studie från 2017 att 40% av dialogerna mellan farmaceut och kund handlar om icke-medicinska ämnen i synnerhet ekonomiska frågor, vilket även påträffades i denna studie där respondenterna upplevde att rådgivning i samband med generikautbyte oftast slutar med diskussioner kring läkemedelspriser. Resultaten från denna studie beträffande respondenternas upplevelse kring farmaceutens rådgivning i samband med generikautbyte finner stöd från en annan studie utförd 2014 som fann att mötet med farmaceuten inte alltid är inriktat på att förbättra kundens läkemedelsanvändning [49].

6.3.2 Apotekskunders kunskaper och inställning gentemot generika

Inställningen gentemot generika bland deltagarna i studien var varierande, hälften av respondenterna hade en negativ syn på generiskt utbyte då dessa upplevde och associerade en lägre kostnad som generika har med lägre effekt och kvalitet. Hälften av respondenterna som deltog i studien upplevde även att utbyte till generika skapade oro, förvirring och krånglade till läkemedelsintaget p.g.a. en rad olika faktorer. Dock bör nämnas att en del av respondenter upplevde att rådgivningen som gavs på apoteken var väldigt bra samt att införandet av generiskt utbyte uppskattades då det innebar en lägre kostnad för en likvärdig behandling för konsumenterna.

I enlighet med tidigare studier så överensstämmer resultaten i denna studie att kunder som erbjuds ett billigare alternativ oftast associerar det lägre priset med högre nivåer av smärta, fler biverkningar, lägre kvalitet och sämre effekt med resultat från andra studier [28, 29, 32]. Enligt en studie utförd 2015 får majoriteten av konsumenterna information om generika från antingen en läkare eller farmaceut vilket innebär att medicinsk rådgivning från individer med dessa professioner är avgörande för konsumenternas beslut gällande utbyte av läkemedel och generisk följsamhet vilket även var fallet med många av respondenterna i denna studie [31].

Patienternas negativa attityder gentemot generiskt utbyte har visats sig korrelera med mindre information och rådgivning kring ämnet från farmaceuter enligt en studie från 2017 då merparten av rådgivningen i samband med generika utbytet handlar om icke-medicinska frågor [32]. Detta kan jämföras med fynden i denna studie där vissa av respondenter redovisade bristande förtroende för farmaceuter av olika anledningar. Respondenterna upplevde att personalbrist skapade en känsla av stress i samband med receptuthämtning. Rådgivningen upplevdes som kort och koncis utan några utförliga svar kring generika utan samtalet dominerades av icke-medicinska ämnen, i synnerhet ekonomi.

Trots de negativa åsikterna av generika så finns inget stöd från dubbelblinda randomiserade kontrollstudier att generika skulle vara mindre säkert eller effektivt i jämförelse med originalläkemedel [28]. De negativa åsikterna av generika kan leda till förväntningar såsom minskad effekt och ökad risk för biverkningar i jämförelse med originalläkemedel vilket i sin tur reducerar placebo och ökar nocebo effekten av en behandling.

6.3.3 Problematik efter utbyte och påverkan på följsamhet

Några av de vanligaste problemen som upplevdes vid generiskt utbyte av respondenterna var att förpackningarnas utseende, varumärket och tabletternas form och färg förändrades i och med utbytet vilket kunde orsaka och öka risken för uteblivna doser, förväxlingar med andra läkemedel och dubbelmedicinering. Dessa fynd överensstämmer med vad som hittats i tidigare studier och risken för dubbelmedicinering och sammanblandning ökar bland individer med låga hälsokunskaper som oftast visats sig vara män över 60 år utan gymnasieutbildning [32].

Respondenter upplevde även att apotekspersonalens kunskaper i vissa fall var basala baserat på deras erfarenheter och interaktioner med farmaceuter i samband med rådgivning vid receptdisken.

6.3.4 Farmaceutens roll

De flesta av respondenterna är nog inte medvetna om att apoteken också är en del av hälso- och sjukvården och har ett ansvar för att förse patienter med en trygg och säker läkemedelsförsörjning. Apoteken fungerar som första och sista länken i vårdkedjan för en person som drabbats av sjukdom och hälsolidande [41]. Enligt en studie utförd i Norge 2010 associerades generika och generisk substitution med en ökad risk för osäkerhet kring läkemedelsanvändning, förvirring, minnesfel och likheter i märkning och förpackningsformat kunde öka risken för förväxling [49].

Enligt en studie från 2017 har farmaceuter erkänt den potentiella utmaning som generisk substitution introducerar. Studien indikerade även att farmaceuterna bör omfamna vikten av deras roll för främjandet av rationell läkemedelsanvändning och patientsäkerhet genom att erbjuda ytterligare stöd och rådgivning i ämnet till individer som är i behov av det [32].

6.3.5 Kommunikationsbrist mellan farmaceut och förskrivare

Läkare och farmaceuter saknar i dagsläget en komplett översikt över en enskild individs läkemedelsanvändning. För att optimera kundens läkemedelsanvändning behövs en ökad samverkan och bättre informationsöverföring mellan vården och apoteken. Om farmaceuterna hade fått mer inblick i ordinationsorsaken hade detta resulterat i att farmaceuterna eventuellt skulle kunna ge bättre råd och information till kunden och förbättra dennes läkemedelsanvändning [51].

För att åtgärda och öka patientsäkerheten är det väldigt viktigt att en mer detaljerad information kring generika ges till alla kunderna. Användandet av ett mer gemensamt språk mellan förskrivare, patient och farmaceut i form av substansnamnet istället för förpackningsnamn kan vara ett alternativ. Dock är substansnamnen till sin karaktär svåra att uttala och är oftast långa. En annan åtgärd kan vara att se över om apoteksetikett kan optimeras och förbättras ur kundens perspektiv för att minska risken för dubbelmedicinering och förväxling [16].

7. Slutsats

En del av respondenternas kunskaper kring utbyte av läkemedel och generika var ytliga. Respondenterna upplevde att det generiska utbytet påverkat deras följsamhet negativt och associerade det billigare priset av generika med en lägre effekt, lägre kvalité och ökade biverkningar. Respondenterna upplevde även att apotekspersonalen ofta var underbemannade och stressade vilket påverkade rådgivningen i samband med receptexpedieringen. Denna intervjustudie kan inte dra några generella slutsatser och om hur synen på generiskt utbyte är bland äldre i Sverige. Begränsningar i urvalet minskar generaliserbarheten och överförbarheten. Studiepopulationen är inte representativt för hela befolkningen och inte heller för individer i samma åldersgrupper. Med stöd från andra studier visar detta arbete att äldre individer upplever problem i samband med generikautbyten. Det generiska utbytet bör därför granskas och undersökas ytterligare i syfte att finna hållbara lösningar som bidrar till en trygg och säker läkemedelskonsumtion. En grundläggande beståndsdel i en trygg och säker läkemedelsanvändning är kommunikation och rådgivning. Slutsatsen är att det krävs en förbättrad kundkommunikation i samband med receptexpedieringen och insatser i form av informationsspridning kring generika till allmänheten och en bättre kommunikation mellan apoteken och vården. Fler farmaceuter på apotek behövs för att kunna avsätta tid för en djupare rådgivning kring läkemedelsrelaterade problem och för att minska på den

arbetsrelaterade stress som råder på apoteken. Detta kan innebära att insatser från Läkemedelsverket och TLV kan behövas för att möjliggöra detta.

8. Tack

Stort tack till min tålmodige handledare Martin Burman som varit till enorm hjälp och bistått med ovärderlig feedback på arbetet. Jag vill även passa på att tacka mina nära och kära, i synnerhet min fru Amanda, som stöttat mig och hjälpt till att ta hand om mina barn under tiden jag skrivit examensarbetet.