Hälsa och samhälle
HUR GÖR JAG?
EN LITTERATURSTUDIE OM HUR
SJUKSKÖTERSKAN KAN MOTIVERA
PATIENTER MED
DIABETES TYP 2 OCH
ÖVERVIKT TILL ÖKAD FYSISK AKTIVITET.
SUSANNE ANDRÉASSON
MARIA ERIXON
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola Nivå 61-90 poäng Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Maj 2008
HUR GÖR JAG?
EN LITTERATURSTUDIE OM HUR
SJUKSKÖTERSKAN KAN MOTIVERA
PATIENTER MED DIABETES TYP 2 OCH
ÖVERVIKT TILL ÖKAD FYSISK AKTIVITET.
ANDRÉASSON, SUSANNE
ERIXON, MARIA
Andréasson, S & Erixon, M. Hur gör jag? En litteraturstudie om hur
sjuksköterskan kan motivera patienter med diabetes typ 2 och övervikt till ökad fysisk aktivitet. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö
Högskola: Hälsa & Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2008.
En viktig uppgift i sjuksköterskans arbete idag är att motivera patienter till livsstilsförändringar. Diabetes mellitus typ 2 är en kraftigt ökande sjukdom i dagens välfärdssamhälle som associeras med olika senkomplikationer. Det finns ett samband mellan diabetes mellitus typ 2, övervikt och fysisk inaktivitet. Med rätt behandling kan utvecklingen av sjukdomen förhindras. Ett komplement till den medicinska behandlingen är regelbunden fysisk aktivitet. Syftet med
litteraturstudien var, att kartlägga sjuksköterskans olika möjligheter att motivera till ökad fysisk aktivitet, hos patienter med diabetes mellitus typ 2 och övervikt. Studien undersökte också vilken betydelse undervisningens tillvägagångssätt hade för att genomföra förändringen. En litteraturstudie av kvalitativa och kvantitativa vetenskapliga artiklar gjordes. Resultat som framkom var att samtal, tid och kunskap var viktiga beståndsdelar i motivationsarbetet. Undervisningens tillvägagångssätt hade också en betydande roll i motivationsarbetet. I det insamlade materialet, framkom det även ett flertal olika verktyg, som kan underlätta patientens livsstilsförändring och sjuksköterskans motivationsarbete. Vad som framkom i studien var att sjuksköterskan har en betydande roll i patientens livsstilsförändring och motivationsarbete.
Nyckelord: diabetes mellitus typ 2, fysisk aktivitet, livsstilsförändring, motivation, omvårdnad, sjuksköterska, övervikt/fetma.
HOW DO I DO IT?
A LITERATURE REVIEW ABOUT HOW THE
NURSE CAN MOTIVATE PATIENTS WITH
DIABETES TYPE 2 AND OVERWEIGHT TO
INCREASED PHYSICAL ACTIVITY.
ANDRÉASSON, SUSANNE
ERIXON, MARIA
Andréasson, S & Erixon, M. How do I do it? A literature review about how the nurse can motivate patients with diabetes type 2 and overweight to increased physical activity. Degree Project, 15 credit points. Nursing Programme, Malmö University; Health and Society, Department of Nursing, 2008.
The capacity to motivate patients to a lifestyle change is one of the important tasks in the nurse’s work today. Diabetes mellitus type 2 is a rapidly increasing illness in today’s modern world, which is associated with various late
complications for the patient. There is an established relation between diabetes mellitus type 2, overweight and physical inactivity. With the right type of treatment the development of the illness can be prevented. A compliment to the medical treatment is regular physical activity. The aim with this literature review was to examine nurses different possibilities to motivate patients with diabetes mellitus type 2 and overweight to increased physical activity. The study also examined what significance the procedure had in implementing a change. A literature review of quantitative and qualitative articles was done. Importand factors that were found to have effect in the course of motivational work were conversation, time and knowledge. The method used in educating patients also proved to have significant part in the motivational work. In the collected material it also emerged several different kinds of tools that could facilitate in the patients lifestyle change and the nurses motivational work. The conclusion of the study is that the nurse has an important part in the patients’ lifestyle change and
motivational work.
Keywords: care, diabetes mellitus type 2, lifestyle change, motivation, nurse, obesity/overweight, physical activity.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Medicinsk bakgrund 5 Diabetes mellitus typ 2 6 Övervikt/fetma 6 Fysisk aktivitet 7 Sjuksköterskans roll 7 Undervisning 8 Empowerment 8 Motivation 8 Livsstilsförändringar 9 TEORETISK REFERENSRAM 10
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 11
METOD 11
Inklusions- och exklusions kriterier 11 Litteratursökning 11 Metod för artikelgranskning 13 Kvalitetsgranskning 13 Databearbetning 14 RESULTAT 14 Kommunikation 15 Rådgivning 15 Tid och samtalets utformning 16 Individuella metoder 16 Personalens perspektiv 18 Patientens upplevelse av gruppundervisning 19 Sammanfattning av resultaten 20 DISKUSSION 20 Metoddiskussion 20 Resultatdiskussion 22 Livsstilsförändringsarbete 22 Samtal 22 Tid 23 Gruppundervisning 24 Patientens ansvar 24 SLUTSATS 26 Framtida tankegångar 26 Vidare forskning 26 REFERENSER 27 BILAGA 1 29 BILAGA 2 30 BILAGA 3 32
INLEDNING
Som sjuksköterskestudenter har det inte undgått oss vilka problem som kan orsakas av fel livsstilsmönster. Vi har också fått lära oss att diabetes typ 2 och viktproblematik i kombination med fysisk inaktivitet oftast går hand i hand. Förmågan att motivera innebär att kunna undervisa på ett bra sätt, något som tillhör sjuksköterskans kompetens. Det här examensarbetet kommer att grunda sig i hur sjuksköterskan kan medverka till att motivera patienten till förändring. Detta är något som kommer att kunna användas i det dagliga mötet med patienten, oavsett vad förändringen handlar om.
Diabetes, förr kallad sockersjukan, är idag en snabbt ökande sjukdom som är associerad med flertalet följdsjukdomar och en ofta för tidig död. Övervikt och fetma har de senaste 20 åren kraftigt ökat bland världens befolkning. Även de är förknippade med ett antal följdsjukdomar och en ökad dödlighet. Det är
framförallt den så kallade diabetes typ 2 som är snabbt växande. I Sverige har ca 300 000 personer diabetes (Diabetesförbundet, 2008-02-14). Det finns ett starkt samband mellan övervikt, fysisk inaktivitet och diabetes typ 2. Statistiskt sett har 70 % av patienter med diabetes typ 2 en överviktsproblematik (Almås, 2004).
Alla de som på något vis försökt förändra en dålig vana kan med säkerhet vittna om hur svår den processen är och att det inte bara räcker med en god vilja. Den största utmaningen är kanske att hitta motivationen och sedan kunna behålla den. Sjuksköterskan har där en viktig roll i sitt möte med patienten. För att patienten skall bli motiverad till en livsstilsförändring, krävs det att sjuksköterskan har en förmåga att anpassa samtalet till patientens specifika situation (Statens
Folkhälsoinstitut, 2008-02-13).
Livet med en kronisk sjukdom så som diabetes, kräver mycket energi och det ställs många krav på patienten i vardagen. För att kunna genomgå en
livsstilsförändring krävs det att patienten har en kunskap om sin sjukdom och känner sig delaktig i sin behandling (Kristoffersen, 2005).
Grunderna i Watsons omvårdnadsteori är att kunna se sambanden mellan hälsa, sjukdom och det mänskliga beteendet. Sjuksköterskan arbetar tillsammans med patienten så att han/hon själv med egen förmåga kan genomföra den förändring som krävs för uppnå bättre hälsa. Det är genom denna process, som Watson kallar för den mellanmänskliga processen, som all omvårdnad måste ha sin grund (Kristoffersen, 2002).
BAKGRUND
Under bakgrunden tar författarna upp relevanta faktorer som har betydelse för arbetets förståelse såsom huvudgrupperna medicinsk bakgrund, fysisk aktivitet, sjuksköterskans roll, motivation, livsstilsförändringar med tillhörande
undergrupper; diabetes mellitus typ 2, övervikt/fetma, undervisning samt empowerment.
Medicinsk bakgrund
Diabetes mellitus kännetecknas av en för hög glukoskoncentration i blodet och är en kronisk metabol sjukdom. En för hög glukoskoncentration kan leda till
komplikationer i hjärta och kärl som kan försämra livskvaliteten och orsaka en ökad dödlighet (Almås, 2004). Diabetes kan delas upp i två huvudgrupper, typ 1 och typ 2. Gemensamt är, att insulinmekanismen inte fungerar som den ska. I Sverige lider 3-4 % av diabetes där 85- 90 % har typ 2 diabetes (Hedner, 2007). Fortsättningsvis kommer DMT2 användas som en förkortning av diabetes mellitus typ 2.
Diabetes mellitus typ 2
Kroppens celler behöver energi i form av glukos. För att detta ska ske krävs hormonet insulin (Infomedica, 2008-02-13). Produktionen av insulin sker av betaceller som utgör större delen av de langerhanska cellöarna i pankreas (Almås, 2004). Vid DMT2 är insulinkänsligheten i kroppens vävnader nedsatt. Detta kallas för insulinresistens och det är främst GLUT 4 receptorns känslighet till insulinet som påverkats (Hedner, 2007). Insulinkänsligt GLUT 4 finns i muskelvävnad och fettvävnad och har som uppgift att transportera glukos in i cellen (Alvarsson, 2007).
Utvecklingen av DMT2 sker oftast långsamt vilket betyder att en person kan ha sjukdomen en lång tid utan diagnos. Under tiden kompenserar kroppen på egen hand den nedsatta känsligheten för insulinet med att öka den egna produktionen och behåller på så vis en normal blodsockernivå (Hedner, 2007). Först när denna kroppsegna kompensation inte längre är tillräcklig brukar de typiska symtomen på förhöjt blodsocker yttra sig. Ökad törst och urinmängder samt trötthet är typiska symtom. Insulinresistensen har nu utvecklats till manifest diabetes typ 2. Under tiden har en tröghet i insulinfrisättningen utvecklats, vilket skapar höga
blodsockernivåer i samband med måltid. Denna process påskyndar en aterosclerosutveckling som är typisk för DMT2 (a a).
Vid diagnos av DMT2 har hälften redan hunnit utveckla senkomplikationer, som vanligen delas in i mikro- och makroangiopati (Hedner, 2007). Stroke, hjärtinfarkt och andra hjärt- kärlproblem associerade med ateroscleros är typiska exempel på makroangiopati. Skador som uppstår i arterioler, kapillärer samt venoler kallas mikroangiopati och förknippas med symtom på ögon, njurar, hud och nerver. Som orsak till utveckling av DMT2 anges dels den ärftliga dispositionen men fysisk inaktivitet och övervikt är oftast den utlösande faktorn (a a).
Övervikt/fetma
Enligt WHO definieras övervikt vid body mass index (BMI) 25-30 och fetma som ett BMI över 30. Med BMI menas en relation mellan vikt och längd där vikten delas i kvadratmeter (a a). När intaget av energi överstiger kroppens förbrukning utvecklas övervikt (Almås, 2004). Konsekvenserna för hälsan ökar ju mer övervikt en person har, eftersom belastningen på kroppen också ökar (a a). Flertalet studier har de senaste åren funnit att midjemåttet verkar ha en större betydelse än BMI som riskmarkör för DMT2. Ett högt BMI betyder inte
nödvändigtsvis ökad risk för utveckling av DMT2 om fettet är jämnt fördelat på kroppen. De rekommendationer som finns för midjemått är <80 cm för kvinnor och <94 cm för män. Det har visat sig att ju större midjemått desto större risk för utveckling av DMT2 (Alvarsson, 2007). En övervägande del av studier idag påvisar att det finns ett samband mellan övervikt/fetma och diabetes, men hur, är inte helt klarlagt (a a).
Fysisk aktivitet
”Fysisk aktivitet är en förutsättning för en god hälsoutveckling.”
(Folkhälsoinstitutet, Folkhälsomål, mål 9: ökad fysisk aktivitet, 2008-04-23). Definitionen av fysisk aktivetet är all typ av kroppsrörelser som gör att
energiomsättningen ökar. För att den fysiska aktiviteten skall vara hälsofrämjande skall den inte orsaka skada (a a). Svenska rekommendationer gällande fysisk aktivitet bygger på WHO:s riktlinjer som innebär: minst 30 minuter av måttligt intensiv rörelse 5 dagar i veckan (WHO, 2008-02-13). Med måttlig menas t ex en rask promenad (Folkhälsoinstitutet, 2008-02-13).
Patienter med DMT2 har ofta en sänkt fysisk prestationsförmåga p g a mycket stillasittande och övervikt, vilket ökar riskerna för komplikationer. Siffror visar att en tredjedel av patienter med diabetes i Sverige aldrig motionerar
(Polonsky, 2002). Fysisk aktivitet har visats sig ha en gynnsam effekt på
blodglukos och viktminskning, vilket oftast leder till en ökad livskvalitet. Det är därför viktigt att patienter med DMT2 och övervikt uppmuntras till fysisk aktivitet (Socialstyrelsen, 2008-04-23). Andra påvisade positiva följder av fysisk aktivitet vid alla typer av diabetes är; ökad perifer insulinkänslighet, sänkt blodtryck, förbättrat syreupptag, minskning av triglyceridnivåer samt en ökning av det goda kolesterolet, HDL (a a).
Innan patienter med diabetes påbörjar någon form av fysisk aktivitet bör en statusbedömnig av den fysiska hälsan göras. Det är också viktigt att successivt öka mängden av fysisk aktivitet hos tidigare otränade patienter med DMT2 (Socialstyrelsen, 2008-04-23).
Sjuksköterskans roll
En del av sjuksköterskans arbete är att utbilda och motivera patienter. Genom utbildning tillgodoses patientens behov av kunskap om sin sjukdom. Dessutom ges olika hjälpande verktyg för att kunna handskas med sin livssituation och sjukdom (Socialstyrelsen, 2008-04-23). För att upprätthålla mål och kunskaper i egenvård hos patienten menar Socialstyrelsen (2008) att kontinuitet och
regelbundenhet i utbildningen är nödvändigt. Grunden till sjuksköterskans arbete ligger i en helhetssyn och ett etiskt förhållningssätt som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet (Socialstyrelsen, 2005). Värdegrunden vilar på en
humanistisk människosyn, vilket bland annat innebär att visa empati. Arbetet skall också utföras i enlighet med gällande lagar, förordningar och föreskrifter.
Sjuksköterskan måste också har förmåga att självständigt tillämpa
omvårdnandsprocessen, vilket delvis innebär att kunna planera sin arbetstid så att den blir så effektiv som möjligt (a a).
Sjuksköterskan har också en viktig roll i motivationsarbetet, där en av uppgifterna innebär främjande av hälsa och förebyggande av ohälsa. Detta betyder bl a att motivera patienten till förändrade livsstilfaktorer. En annan förutsättning är att sjuksköterskan har förmåga att tillvarata de friska hos patienten (Socialstyrelsen, 2005). Samtidig bygger sjuksköterskans arbete på respekt för patientens
självbestämmande och integritet. Patienten skall också ges individuellt anpassad information (Hälso- och sjukvårdslag 1982:763, §2). Detta bör ske genom dialog och vägledning för att få patienten delaktig i vård och behandling (Socialstyrelsen, 2005).
Undervisning
En del av sjuksköterskans arbete vid livsstilsförändringar är undervisning. Enligt kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) är syftet att främja hälsa och förhindra ohälsa. Detta sker genom undervisning och stöd till patienten, individuellt eller i grupp (a a). Den enskilde måste känna ett behov av
undervisningen samt att den är betydelsefull (Kristoffersen, 2002). För att detta skall ske krävs det att sjuksköterskan kartlägger patientens behov, intressen, vanor samt kunskap och färdigheter (a a). Enligt Nationella rekommendationer vid patientutbildning i diabetesvård skall patienten informeras om fördelar och risker med motion. I utbildningen bör också ingå hur motionen anpassas till övrig diabetesbehandling (Socialstyrelsen, 2008-04-23).
Ett exempel på undervisning kan vara grupputbildning. Detta kan ske genom att deltagare träffas och lär av varandra med stöd från sjuksköterska eller annan vårdpersonal (Socialstyrelsen, 2008-04-23).
Empowerment. Detta är en process som kan användas i olika typer av
förändringsarbete . Syftet är att individen skall bli medveten om sin egen kraft och ta användning av den i sitt utvecklingsarbete (Waldau, 2001). Inom sjukvården handlar det främst om att förstärka läkningsprocessen hos patienten genom egenvård. För att detta skall vara möjligt aktiveras patienten för att minska hans/hennes osäkerhet och den stress som ohälsa innebär (Björvell, 2001). Själva arbetet går ut på, att genom respekt använda de berördas egna erfarenheter och kunskap för att komma åt aktuella problem. Kontrollen över förändringsarbetet ligger hos individen själv, vilket gör att de egna resurserna stärks och blir
användbara i processen. Ett jämbördigt samarbete och ömsesidigt ansvar krävs för att detta skall lyckas (Waldau, 2001).
Motivation
”Motivation definieras som en strävan hos människan att leva ett så meningsfullt och självförverkligat liv som möjligt.” (Revstedt, 2007, s 39)
Genom att individen tar ansvar för sig själv samt tillvaratar sina möjligheter i livet, kan detta bli möjligt. Med andra ord är alla människor innerst inne
motiverade eftersom alla strävar efter ett meningsfullt liv (Revsted, 2007). För att få en uppfattning om patientens motivation, förutsättningar och förmågor till eget ansvar krävs det aktivt lyssnande. I motivationsarbetet krävs ett samarbete med patienten där kort- och långsiktiga mål planeras (Socialstyrelsen, 2008-04-23).
Det finns flertalet olika tillvägagångsätt vid motivationsarbete. Det motiverande samtalet är en metod som används i förändringsarbetet främst inom
livsstilsområden. Utgångspunkten ligger i patientens vilja och förmåga att förändras med hjälp av sina värderingar, erfarenheter och prioriteringar. Rådgivaren är den styrande i samtalet (Folkhälsoinstitutet, 2008-02-13). Det motiverande samtalet utgår ifrån fyra principer:
• Att visa empati, vilket innebär att inte vara dömande utan anstränga sig för att förstå patienten både sakligt och känslomässigt, genom reflektion och sammanfattningar.
• Att utveckla diskrepans handlar om att göra patienten medveten om sin nuvarande situation samt hur det skulle kunna se ut utifrån patientens mål och värderingar. Känslomässigt upplevd diskrepans är en stark drivkraft
för att börja en förändring och en "motor" för denna, förutsatt att klienten har förmåga att genomföra förändringen.
• Att undvika argumentation, eftersom förändring ger upphov till oro eller skepsis hos patienten vilket kan leda till motstånd. Rådgivaren
konfronterar eller argumenterar inte, utan försöker förebygga den. • Att stödja självtillit. Rådgivaren stödjer patientens förändringsarbete
genom visad uppskattning och tillit till patientens förmåga och ansträngningar.
(Statens Folkhälsoinstitut, 2008-03-10, modifierad av Andréasson & Erixon)
Den Transteoretiska modellen är ytterligare ett verktyg i motivationsarbetet. Modellen bygger på förändringsbenägenhet hos individen där en förflyttning sker mellan olika förändringsstadier (Folkhälsoinstitutet, 2008-02-13). Modellen består av flera olika förändringsstadier:
• Förnekelse – individen undviker eller har inte till avsikt att förändras • Begrundande – beteendeförändringen finns men är inte regelbunden. Personen har till avsikt att förändra sitt beteende inom snar framtid. • Förberedelse – beteendeförändringen finns men är inte regelbunden.
Personen är redo till förändring och har en konkret plan.
• Handling – beteendeförändringen är regelbunden men behöver tid att etableras.
• Aktivitet – regelbunden beteendeförändring är etablerad men, behöver arbeta aktivt med att förebygga återfall.
• Vidmakthållande – genomförd beteendeförändring som är vanemässig och automatisk.
(Svenskidrottsmedicin, 2008-04-30, modifierad av Andréasson & Erixon)
Livsstilsförändringar
Det finns många definitioner på livsstil, vi har valt:
”Livsstil innebär relativt stabila mönster av beteenden, vanor, förhållningssätt och värden som är typiska för den grupp man tillhör eller för de grupper man vill tillhöra” (Aaroe och Nylenna 1987 via Kristoffersen, 2005).
För att sjuksköterskan skall kunna vägleda och undervisa patienten till en
livsstilsförändring krävs det kunskap. Den kunskapen handlar om faktorer som är betydelsefulla för patienten och som kan påverka valet av livsstil. Påverkande faktorer i valet av livsstil är hans/hennes individuella livsvärden och mål samt upplevda begränsningar (Kristoffersen, 2005).
Det är en utmaning för sjuksköterskan att kunna samtala och stödja patienter i livsstilsförändringar (Kristoffersen, 2005). Varje förändringsprocess bör vara individuellt anpassad till varje patients livssituation. Det är viktigt för
sjuksköterskan att väga in alla tänkbara faktorer hos patienten för att få en helhetsbild av situationen. För att en beteendeförändring skall kunna genomföras krävs det att patienten är medveten om vad processen kommer att innebära och att det ligger mycket arbete, energi och förpliktelser bakom. Genom att integrera de nya vanorna i patientens övriga livsstil kan en bestående förändring ske. Patienten själv måste ta ansvar för sitt tillstånd för att vanorna skall bli meningsfulla och
praktiska i vardagen, samt att det blir en balans i den nya livsstilen. Regelbunden kontakt med sjuksköterskan under en längre tid, gör att patienten kan följas genom förändringsprocessen (a a).
TEORETISK REFERENSRAM
Omvårdnad enligt Watson har sin grund i humanistiska värderingar och en holistisk människosyn. Målet är att främja och återvinna hälsa, att förebygga ohälsa samt omsorg om de sjuka. En person kan uppleva hälsa trots sjukdom, då Watson menar att, inre harmoni är likställt med hälsa. Omvårdnad är att se sambandet mellan hälsa, sjukdom och mänskligt beteende. Detta sker genom mellanmänskliga processer och relationer mellan sjuksköterska och patient. Centrala ledord för Watson i omvårdnad är autonomi, frihet och valmöjligheter (Kristoffersen, 2002).
Några begrepp i Watsons omvårdnadsteori är care (omsorg)och core (kärna), där
core är omvårdnadens centrum. Core är lika med den mellanmänskliga relationen
som måste finnas mellan sjuksköterska och patient. Enligt Watson är omsorgens egenskaper grunden till att ett positivt hälsoresultat kan bli möjligt
(Kristoffersen, 2002).
Vidare menar Watson, för att utföra bra omvårdnad måste sjuksköterskan främst lägga tonvikten på core. Watson har identifierat 10 karativa faktorer som enlig henne är nödvändiga i genomförandet av god omvårdnad (Watson, 1993):
1. att etablera ett humanistiskt-altruistiskt värdesystem 2. att etablera tro och hopp
3. att utveckla lyhördhet inför sig själv och andra 4. att utveckla en hjälpande och förtroendefull relation
5. att hjälpa patienten att utrycka positiva och negativa känslor och acceptera dem
6. att tillämpa den vetenskapliga problemlösningsmetoden i beslutsfattande 7. att främja ett mellanmänskligt samspel med inlärning och undervisning 8. att skapa ett stödjande, beskyddande och (eller) korrigerande
psykologisk, fysisk, sociokulturell och andlig miljö 9. att hjälpa till med tillgodoseendet av mänskliga behov
10. att ge existensiella-fenomenologiska krafter möjlighet att verka.
(Kristoffersen, 2002, s 407)
Watson är starkt influerad av Leininger och menar att omvårdnad är ett socialt fenomen, där kultur har en påverkan på hur omvårdnaden uttrycker sig. Kulturen har också betydelse för hur hälsa uppfattas och vad den innehåller. Därmed måste sjuksköterskan, menar Watson, se människan som en helhet och som en del av samhället samt hur de präglar varandra. Människans behov av att känna tillhörighet och att dela värderingar och normer, påverkar individen i sin målsättning samt värderingar (Kristoffersen, 2002).
Stress är en orsak till ohälsa hos en individ enligt Watson. Förändring, utveckligskonflikt eller förlust är många gånger orsaken till upplevd stress. Patienten upplever då krav som måste bemästras. Sjuksköterskan måste förstå att
det finns ett samband mellan patientens kulturella bakgrund och resurser och i hur patienten upplever sin situation. I mötet med patienten måste även sjuksköterskan vara medveten om, samt respektera subjektiviteten i vad patienten upplever. Med denna kunskap förser sedan sjuksköterskan patienten med de rätta verktygen genom rådgivning. På så sätt kan patienten med egen förmåga ta beslut för att kunna bemästra situationen samt sin hälsa (Kristoffersen, 2002).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Vårt syfte med den här litteraturstudien var att undersöka, hur sjuksköterskan kan motivera DMT2 patienter med överviktsproblematik till ökad fysisk aktivitet. Frågeställningarna var:
Hur kan en vuxen patient med övervikt och DMT2 motiveras till fysisk aktivitet?
På vilket sätt kan undervisningens tillvägagångssätt ha betydelse för patientens förmåga att genomföra förändringen?
METOD
Detta avsnitt ämnar redogöra för hur sökningen av litteratur skett. För att kvalitetsbedöma insamlad litteratur användes två modifierade
granskningsprotokoll, ett för kvalitativa och ett för kvantitativa, som är utarbetade av Willman et al (2006) (Bilaga 1 & 2).
Inklusion- samt exklusionskriterier
Studier gjorda tidigare än 1998 har författarna valt att exkludera eftersom nyare studier var av intresse. När det gäller den geografiska avgränsningen fanns det en önskan om studier gjorda inom Skandinavien. Anledningen var ett intresse av att jämföra eventuella skillnader i arbetssätt i dessa länder. Detta var inte möjligt och därför utökades sökningen till att innehålla hela västvärlden. Vuxna patienter med diagnosen diabetes mellitus typ 2 med övervikt inkluderades. Studier som
handlade om barn med diabetes har därför exkluderats. En ytterligare
inklusionskriterie var fysisk aktivitet. Endast artiklar publicerade på svenska eller engelska, samt tillgängliga i fulltext inkluderades.
Litteratursökning
Pubmed, CINAHL, Cochrane Library samt SveMed+, har varit de huvudsakliga databaser som använts i sökningen. Sökord var: diabetes mellitus typ 2,
obesitas/övervikt, livsstil, motivation, omvårdnad, undervisning, fysisk aktivitet, empowerment, intervention. För att tidsbegränsa sökningen har endast artiklar som publicerats mellan 1998-2008 inkluderats. Vuxna >18 år samt båda könen inkluderades.
Sökningen skedde stegvis med en förutsättning att hitta ca 20 stycken artiklar som skulle läsas i full text. Av dessa valdes sedan de som uppfyllde de vetenskapliga kriterierna (Polit, 2006) samt innehöll relevant information gällande studiens syfte och frågeställningar.
Sökschema
Databas Datum
Sökord/MESH termer Antal träffar Antal lästa abstract Antal artiklar lästa i full text Antal använda artiklar PubMed 2008-02-12 2008-03-25 2008-03-26 2008-03-27 2008-04-09
Diabetes Mellitus, type 2 AND Obesity AND Exercise DMT2
DMT2 AND Education DMT2 AND Education AND Nursing
DMT2 AND Nursing DMT2 AND Nursing AND Overweight
DMT2 AND Motivational DMT2 AND Motivation DMT2 AND Nursing AND Lifestyle DMT2 AND Motivation AND Exercise 449 47467 1608 5 229 34 28 159 29 17 12 2 15 0 7 0 4 10 2 9 3 2 3 0 1 0 1 3 1 1 1 0 2 0 0 0 1 1 0 0 CINAHL 2008-02-12 2008-03-26 2008-04-02 2008-04-03 DMT2 AND obesity DMT2 AND lifestyle DMT2 AND intervention DMT2 AND obesity AND education
DMT2 AND overweight DMT2 AND nursing Empowerment AND Diabetes
Patient education AND diabetes AND physical activity
Overweight AND diabetes AND physical activity
6 1 8 1 5 8 198 46 121 0 0 1 1 0 0 11 6 12 0 0 1 0 0 0 3 4 4 0 0 0 0 0 0 1 3 0
Cochrane Library 2008-02-13 DMT2 DMT2 AND obesity 47 10 8 3 4 0 0 0 SveMed+ 2008-03-26 DMT2 742 7 3 1 Totalt 51218 110 34 10
Vid det inledande arbetet lästes 25 artiklar, utav dem föll 16 stycken bort. Detta då författarna upptäckte att i artiklarna fanns tre som endast handlade om övervikt, 10 artiklar visade sig vara metaanalyser eller litteraturstudier samt tre artiklar som inte uppfyllde vetenskapliga kriterier. Eftersom det krävdes 10 artiklar till
litteraturstudien, fortsatte sökningen där 18 nya artiklar lästes. Detta resulterade slutligen i två artiklar som hittades via referenser:
The Diabetes network internet-based physical activity intervention hittades genom
referenslista i artikel “Evaluating an internet weightloss program for diabetes prevention.”
Self-monitoring of physical activity hittades som referens via “Does homebased
exercise improve body mass index in patients with type 2 diabetes? Results of a feasibility trial.”
Metod för artikelgranskning
För att öka trovärdigheten i analysarbetet valde författarna att tillämpa triangulering vilket innebär att fler än en person medverkar i insamlingen, analysen och tolkningen av materialet (Polit, 2006). Metoden för
artikelgranskningen började med att författarna sökte artiklar var för sig. När intressanta abstract kom fram lästes även dessa var för sig, med förutsättningen att artikeln fanns tillgänglig i full text utan kostnad. Om abstractet verkade uppfylla litteraturstudiens syfte, togs artikeln fram i fulltext. För att kontrollera om artikeln fortfarande uppfyllde önskemålet snabblästes texten ytterligare en gång. Även detta steg gjordes var för sig. När detta var gjort, drogs artikeln ut i kopia, för att därefter läsas mer noggrant, var för sig. Totalt lästes 34 artiklar, där både
kvalitativa och kvantitativa studier ingick. Totalt valdes 11 artiklar som uppfyllde de vetenskapliga kriterierna.
Kvalitetsgranskning
De 11 utvalda artiklarna som uppfyllde syftet, granskades var för sig av
författarna.Granskningen utfördes via passande modifierat granskningsprotokoll, utarbetad av Willman et al (2006)(Bilaga 1 & 2). De punkter som var avgörande för artikelns kvalitet innefattade,
Vid kvantitativa studier:
• Tillförlitligt och generaliserbart resultat • Tydlig intervention
• Lämpligt randomiseringsförfarande samt utförande • Representativt och tydligt urval
• Beskriven bortfallsstorlek samt analys • Användning av adekvat statistisk metod
För att artikeln skulle vara av hög kvalitet skulle den uppfylla 11 ”ja”-svar av 13, medelkvalitet innebar 6-10 ”ja”-svar. Slutligen var det låg kvalitet om ”ja”-svaren var ≤ 5.
Vid kvalitativa studier:
• Tydlig problemformulering • Relevant och strategiskt urval • Urvalsförfarandet
• Tydlig datainsamling och analys • Giltligt och tydligt resultat • Finns teoretisk referensram
Vid bedömningen graderades ”ja”-svaren på följande sätt: 9-11 var av hög kvalitet, 5-8 medel samt 0-4 var låg.
Därefter jämfördes resultatet av granskningen för att ta ett gemensamt beslut om artikeln skulle inkluderas. Totalt valdes 10 av de 11 artiklarna, då författarna valde att utesluta en p ga en oklar resultatredovisning.
Databearbetning
En ytterligare gemensam granskning och analys av de tio utvalda artiklarna gjordes. För att få en överblick över artiklarna samt kunna sortera ut
huvudgrupper, använde författarna sig av mindmaping som utvecklades av Tony Buzan på sent 1960 tal (Buzan, 2008-06-02). Den fungerade som en tankekarta för att få fram ett kreativt tänkande hos författarna. Mindmap är ett enkelt sätt att utnyttja en individs visuella flexibilitet vid olika typer av bland annat inlärning (a a). Författarna utgick tillsammans från ett bärande ord i texten, som blev huvudord, exempelvis patienteducation, ordet blev sedan centrum i mindmapen. Författarna skrev ner patienteducation i mitten på ett papper och gjorde en cirkel runt för att tydliggöra vikten av ordet. Därefter skrevs relevanta nyckelord från texten ned runt om huvudordet, för att visa dess samhörighet t e x
gruppundervisning. Resultatet av detta blev, att bärande information från artikeln,
som författarna ansåg vara relevant, var nedskrivet runt huvudordet. Detta gjordes med samtliga artiklar och utifrån detta kunde författarna få en överblick över vad artiklarna hade gemensamt och artiklarna kunde därefter jämföras. Författarna kunde sedan utkristalisera passande kategorier i sammanställningen av data. Detta resulterade i fyra huvudkategorier.
RESULTAT
Under denna kategori redovisas valda artiklars fynd som svarar på syfte och frågeställningar utifrån de kategorier författarna fann vid analysen. Dessa
kategorier är: kommunikation, individuella metoder, personalens perspektiv samt patientens upplevelse av gruppundervisning.
Kommunikation
Nedan presenteras fyra artiklar där kommunikation är den gemensamma faktorn, med fokus på rådgivning, tid och samtalets utformning.
Rådgivning
Clark et al (2001) samt Kirk et al (2001) undersökte hur stor vikt samtalet hade i motivationsarbetet hos patienter med DMT2. Clark et al (2001) forskar om möjligheterna till en bestående livsstilsförändring hos patienter med DMT2 och fysisk inaktivitet genom ett motiverat samtal. Detta sker genom en komplettering till den nuvarande rutinmässiga vården samt därefter upprepade
uppföljningstillfällen. Samtalet handlar om patientens livsstil och eventuella hinder till livsstilsförändring. Utifrån detta skapas en konflikt hos patienten där fördelar med förändring vägs mot den nuvarande livsstilen. Detta används sedan i diskussionen med patienten för att motivera till relevant målsättning. Resultat efter interventionen visar att 50 % av de medverkande inte var fysiskt aktiva men nu hade som avsikt att förändras. Vid uppföljningen rapporterade 68 % att de uppnått sitt mål i sin fysiska aktivitet under den första veckan samt 65 % efter tre veckor.
I en liknande studie av Kirk et al (2001) fann forskarna att effekten av rådgivning främjar fysisk aktivitet hos patienter med diabetes typ 2. Under ett tillfälle fick testpersonerna ett individuellt samtal under 30-minuter, där tidigare och nuvarande mängd av fysisk aktivitet diskuterades. Fördelar och begränsningar, stöd samt mål togs också upp i samtalet. Vid tillfället diskuterades även faktorer som tillgänglighet till träningsfaciliteter och risker för att falla tillbaka i gamla vanor. Syftet med rådgivningen var att uppmuntra de medverkande till ökad fysisk aktivitet. Som ett hjälpmedel till att få fram resultatet tilldelades de medverkande en accelerometer. Detta är ett redskap som används till b la mätning av
kroppsaktivitet. Kan jämföras med stegräknare men skiljer sig i vad den registrerar. En stegräknare mäter endast antal steg medan accelerometern även registrerar övriga fysiska rörelser (Wikipedia, 2008-04-24). Denna användes för att räkna samman utförd fysisk rörelse, activity counts per vecka. Vid 5 veckors uppföljning rapporterade majoriteten i testgruppen att de ökat sin totala fysiska aktivitet. Kontrollgruppens resultat visade däremot en sänkning av sin totala fysiska aktivitet. Testgruppen ökade sin activity counts med 4 % per vecka, medan sänkningen i kontrollgruppen var 9 %.
Di Loreto et al (2003) kom fram till liknande resultat. En bestående
livsstilsförändring är möjlig genom samtal. En utarbetad samtalsmall användes med olika punkter som b la berör motivation, self-efficacy (egenförmåga) samt stöd och problemlösning. Genom att utforma en träningsplan tillsammans med patienten och förtydliga fördelarna med fysisk aktivitet motiverades patienten till self-efficacy och därmed kunde en förändring bli möjlig. Läkaren hjälpte
patienten att hitta personliga lösningar på problemen och gav förslag på olika typer av fysisk aktivitet. Övriga familjemedlemmar uppmuntrades också att vara ett stöd i patientens förändringsarbete, genom att själva vara fysiskt aktiva. En ytterligare punkt i samtalet handlade om att skriva dagbok över sin fysiska aktivitet. Dagbokens funktion var att få patienten att reflektera över sin fysiska aktivitet, såsom vilken mängd och typ som utförts. Genom en uppföljning av
patientens attityd till förändringen gavs en möjlighet att få en uppfattning om var i processen patienten befinner sig. En signifikant skillnad i ökad fysisk aktivitet mellan kontroll- och testgrupp påvisades där testgruppens aktivitet var sju gånger högre än kontrollgruppen. Det sågs också en signifikant skillnad i BMI som minskade i testgruppen och ökade i kontrollgruppen. Vid 2 års uppföljning sågs en signifikant ökning av den totala energiförbrukning i interventionsgruppen.
Tid och samtalets utformning
I en finsk studie av Poskiparta et al (2006) undersöktes hur livsstilsrådgivning till patienter med DMT2 gällande kost och fysisk aktivitet utfördes. Det fanns två syften med studien, den ene var kvantitativ, där en utvärdering gjordes om hur mycket tid som användes i rådgivningen om fysisk aktivitet. Den andre var kvalitativ och tittade på hur kommunikationen i samtalet fungerade.
Samtalet om fysisk aktivitet handlade främst om intresse eller ointresse, typ av aktivitet, möjligheter eller begränsingar samt rekommendationer och attityder till fysisk aktivitet. Resultatet visade att både sjuksköterskor och läkare spenderade för lite tid på fysisk aktivitet i sin rådgivning. Genomsnittstiden som en
sjuksköterska spenderade på rådgivningen gällande fysisk aktivitet var 4 minuter och 26 sekunder, som mest 9 minuter och 33 sekunder och som lägst 13 sekunder. Totalt utnyttjades endast 3 % av den utsatta tiden till samtal om fysisk aktivitet.
Trots att patienterna själva tog initiativ till att diskutera faktorer som berör fysisk aktivitet, misslyckades personalen med att fullfölja ämnet. Ett misslyckandes sågs även vid förmågan att ge feedback. Personalen lyckades inte heller betona vikten av fysisk aktivitet vid behandling av diabetes. Patientens roll i studien lyfts också fram genom deras kommunikation som inte heller ledde till en vidareutveckling i samtalet. Kommentarer som ofta gavs av patienterna var ”yeah, well, hmm.” De uttryckte att de redan hade fått råd om fysisk aktivitet och bytte gärna
samtalsämne för att undvika vidare diskussion. Patienterna hade egentligen ingen kunskap om vad konsekvenserna av fysisk inaktivitet kunde innebära.
Tidsbrist var också något som visade sig i Sydhoff et al (2006) artikel. Ett av studiens syfte var, att få en uppfattning om hur personalen upplevde
hälsoremissen som ett verktyg i hälsoarbetet. Hälsoremissen har utvecklats i Stockholm för att främja hälsorelaterade aktiviteter. Totalt utfärdades 279 remisser vilket var mindre än vårdcentralen räknat med. Anledningen som uppgavs var främst tidsbrist. Det tog i många fall längre än 10 minuter att motivera en patient till en hälsoremiss. Trots tidbrist uppgav majoriteten av personalen att hälsoremissen var mycket eller ganska bra verktyg i
motivationsarbetet.
Individuella metoder
I ett flertal studier har individuella metoder prövats och utvärderats som eventuella komplementerande verktyg i livsstilsförändring hos patienter med DMT2. Hembaserad träning och internet är två olika metoder som testats. Krousel-Wood et al (2007) genomförde ett försök att öka den fysiska aktiviteten hos vuxna med diabetes typ 2 och övervikt genom användandet av ett hembaserat träningsprogram. Medverkande i testgruppen fick ta del av ett vidoeband med ett specifikt utarbetat träningsprogram för diabetespatienter. Programmet innehöll instruktioner och visade olika träningsformer som motsvarade de nationella rekommendationerna för fysisk aktivitet. Detta innebar att utöva måttligt intensiv
aktivitet under minst 150 minuter per vecka. Resultat som kunde påvisas i
interventionsgruppen var en minskning av BMI efter tre månader. Detta jämfördes med kontrollgruppens resultat vilket visade på en ökning av BMI efter tre
månader. Interventionsgruppen uppnådde en viktminskning efter tre månader men resultatet var inte signifikant. Det fanns dock en siginifikant skillnad i BMI hos de som utövade fysisk aktivitet i minst 120 min/vecka.
I en pilot studie gjord i USA, Garth McKay et al (2001), ville forskarna undersöka om internetbaserad intervention kunde vara ett komplement till den traditionella diabetesvården. Interventionen bestod av ett speciellt internetbaserat
självbehandlingsprogram med ändamålet att öka den fysiska aktiviteten hos patienter med DMT2. En förfrågan om intresse att medverka i ett on-line försök till ökad fysisk aktivitet skickades ut via ett flertal hemsidor riktade till
diabetespatienter. De intresserade fick sedan svara på en on-line enkät. Efter urvalet gjorts fick de medverkande via internetsidan, D-net, svara på ytterligare frågor som berörde livsstilsfrågor. De medverkande delades sedan upp i två mindre grupper, kontrollgruppen fick endast information om var på nätet informationen rörande fysisk aktivitet och DMT2 kunde hittas.
De medverkande i interventionsgruppen fick en individuellt utformad 5 stegs plan för fysisk aktivitet grundad på deras svar i enkäten. Ämnen som togs upp i planen var b la fördelar med fysisk aktivitet, aktivitetsschema, målsättning samt
eventuella hinder till att utöva fysisk aktivitet. Det fanns även tillgång till personlig tränare/coach som under försöket skickade 5 personliga
motivationsmeddelande via nätet till de medverkande. Tränare/coach var också tillgängliga för frågor och funderingar kring fysisk aktivitet. Stödet via nätet pågick i 8 veckor.
Samtliga medverkande, både i test- och kontrollgrupp, ökade sin fysiska aktivitet under försöket. En intern analys av det insamlade materialet påvisade ett
signifikant sammanhang mellan antalet inloggningar och ökad fysisk aktivitet.
I studien av Gleeson-Kreig (2006) ville forskarna ta reda på vilka effekter som kunde uppnås genom en daglig registrering av fysisk aktivitet. Den patientgrupp som interventionen fokuserade på var vuxna med typ 2 diabetes. Försöket innebar en daglig registrering av den aktivitet som hade utförts. De medverkande i
interventionsgruppen registrerade dagligen, under 6 veckor, aktiviteter som utförts under minst 10 minuter. Som hjälpmedel hade de en checklista med olika koder beroende på typ av aktivitet som utförts. De använde även koder när de
registrerade hur många minuter aktiviteten varade samt om den var långsam, måttlig eller rask.
Studien visar att de medverkande blev hjälpta av att registrera sina aktiviteter. Det gjorde det lättare att påminnas om att de skulle röra på sig och blev därför
motiverade att fortsätta enligt rekommendationerna. De medverkande uttryckte sig även positivt till interventionen eftersom registreringen var lätt att följa, billig och krävde inte så mycket tid. En signifikant ökning av fysisk aktivitet
registrerades av båda grupperna genom hela studien.
Ett annat syfte i Sydhoff et al(2006), var att undersöka om hälsoremisser kan användas som ett verktyg i behandlingen av bl a övervikt och diabetes typ 2. Tanken är att hälsoremissen skall fungera som ett komplement till den
medicinska behandlingen. En byggsten i hälsoremissarbetet är att patienten själv tar det största ansvaret till ett genomförande av livsstilsförändringen. Detta sker genom ett motiverat samtal med patienten där lämpliga aktiviteter diskuteras, därefter skrivs remissen ut. Patienten kontaktar själv de rekommenderade remissinstanserna.
”Jag tycker det är mycket bättre med en hälsoremiss än en massa mediciner”- patient. (Sydhoff et al, 2006, s 376)
Både läkare och sjuksköterskor har befogenhet att remittera en patient till remissinstanser, som arbetar aktivt med hälsa och förbyggande vård.
”Hälsoremissen gör det möjligt att ge ett konkret förslag till patienten”-vårdgivare. (Sydhoff et al, 2006, s 377)
”Bra att sköterskor också skriver ut remisser då de träffar fler patienter”-vårdgivare. (Sydhoff et al, 2006, s 377)
För att utvärdera försöket besvarade patienterna en enkät. I resultatet framkom det att 58 % hade förbättrat sina levnadsvanor efter tre till sex månader sedan
hälsoremissen utfärdats. Av samtliga deltagare upplevde 92 % hälsoremissen som antingen mycket bra eller ganska bra.
”bemötandet har varit bra, lite jäklar anamma vilket jag behöver”- patient.
(Sydhoff et al, 2006, s 376)
Personalens perspektiv
Adolfsson et al (2004) försöker genom en kvalitativ studie skaffa sig en insikt och förståelse om hur sjukvårdspersonal uppfattar genomförandet av grupputbildning vid diabetes, med empowerment som grund, ”Empowerment group
education”(EGE). Rollkonflikter uppstod genom att personalen var van vid att arbeta med traditionell individuell rådgivning som de kände sig trygga med. Konflikter handlade även om tidigare kunskap om empowerment fanns eller inte innan workshopen. Personalen kände igen empowerment som ett arbetsätt som de försökt att arbeta efter och teoretiskt sätt förstått, men kände sig orutinerade och som de behövde bli bättre på.
”understanding is one thing; putting it into practice is another matter” – physician. (Adolfsson et al, 2004, s 321)
Vidare upplevde personalen att det var lätt att fall tillbaka till den mer traditionella arbetsättet även om de trodde på empowerment. Det krävdes mer ansträngning eftersom det tog mer tid och övning för att genomföra.
”in some way the traditional approach felt easier for us, just teaching and telling them what to do”-nurse. (Adolfsson et al, 2004, s 322)
Personalen upplevde att den äldre generationen föredrog den mer traditionella rådgivningen. Trots detta upplevde personalen ett det var väldigt stimulerande och värt ansträngningarna.
”we feel that we are working in the right way” –nurse. (Adolfsson et al, 2004,
s 322)
Förändringen från det trygga traditionella arbetsättet betyder också en förändring från att vara expert till facilitator. Från att arbeta individuellt till att arbeta i grupp, samt att gå från rådgivning till behovsanpassad information. Uppfattningen om att patienterna kommer till undervisningstillfället för att få information och färdiga lösningar, ”handed to them on a plate”, skapade konfikter hos personalen och deras egna förväntningar. Trots dessa konflikter upplevde samtlig personal att EGE verkligen förbättrade patienternas möjligheter att på ett bättre sätt förstå sin sjukdom och dess behandling.
Patientens upplevelse av gruppundervisning
I den kvalitativa studien av Cooper et al (2003) belystes patientens uppskattade värde av gruppundervisning om sin sjukdom. Målet med studien var att undersöka om gruppundervisning kunde påverka patientens kunskap om sjukdomen och leda till förändrade egenvårdsbeteenden. Kärnan i undervisningen var empowerment.
Efter avslutad utbildning genomfördes fokusgruppsintervjuer. Detta för att kunna utforska patientens uppfattning av interventionen och dess effekter. Resultatet påvisade lämpligheten av interventionen för diabetes typ 2 patienter, i följande teman:
• Sjuksköterskornas handledningsförmåga • Förhandlingsbar läroplan
• Erfarenhetsbaserad inlärning
• Stöd och kunskap genom samarbete
Påvisade resultat så som handledarens förmåga till att visa empati, intresse och engagemang i varje patient uppfattades som ”wonderful”,”approachable” och ”brilliant” (Cooper et al, 2003, s 199). Annat som uppskattades var hur
handledaren visade integritet, respekt samt medkänsla mot dem. Samtliga faktorer har visat sig vara betydande i lärandeprocessen.
Participant 1
”They are interested in what they are doing. This is the whole thing, it’s their interest in it and the way they put things over to you. Nothing is a bother to them.” (Cooper et al, 2003, s 200)
Uppfattningen av att gruppen kunde påverka innehållet i undervisningen ökade känslan av att bli sedd som en individ. Även detta har visat sig vara en viktig del i lärandet.
Gemensamt för nästa två teman, erfarenhetsbaserad inlärning samt stöd och kunskap genom samarbete, upplevde de medverkande förbättrad
sjukdomshantering genom andra gruppmedlemmars erfarenheter.Genom att diskutera deras vardagliga liv, vilket handlade om kunskap, attityder samt problemlösningar, upplevde medverkande att de lättare tog till sig kunskap. En känsla av gruppempati bidrog till att de medverkande kände sig som jämnlikar och upplevde en samhörighet.
”It’s nice to be with people who understand what you are talking about.” (Cooper
et al, 2003, s 202)
“I’ve lernt about other people’s ideas, other people’s problems and you fine that you are not on your own. You can learn how they are overcoming the problems.”
(Cooper et al, 2003, s 202)
Handledaren uppmuntrade detta arbetssätt som en viktig del i undervisningen och de medverkande upplevde att deras behov blev tillgodosedda i motsats till det traditionella diabetessamtalet.
Det framkom också att en viktig del i livsstilsförändringsarbetet var att hitta en balans mellan vad professionen rekommenderat och vad den medverkande fann hanterbart på individuell nivå.
Sammanfattning av resultaten
Motivering till livsstilsförändring såsom ökad fysisk aktivitet hos patienter med DMT2 är möjlig. Samtal samt kommunikation mellan patient och sjuksköterska har en viktig roll i motivationsarbetet. En väsentlig del i processen är hur tiden utnyttjas i samtalet. Patientens motivation kan också påverkas av arbete i grupp eller genom olika individuella metoder. Exempel på individuella metoder som kan användas är: hembaserad träning på video, internet, dagboksanteckningar samt hälsoremiss. Hur personal och patient upplever motivationsarbete är också av betydelse.
DISKUSSION
Under rubriken diskussion redovisar och diskuterar författarna metod samt resultat.
Metoddiskussion
Syftet var att få en ökad kunskap om sjuksköterskans möjligheter i arbetet med beteendeförändringar. Författarna valde att göra en litteraturstudie som berör detta ämne. Eftersom en del av sjuksköterskeutbildningen innehåller
forskningsmetodik, vilket innebär mycket arbete med artikelgranskning, kände författarna sig bekväma med detta arbetssätt.
En litteraturstudie innebär att göra en analys av innehållet i insamlad text (Polit & Beck, 2006). Fördelen med detta är att stor mängd data kan samlas på relativ kort tid, något som vid en empirisk studie skulle ta betydligt längre tid. Det ger en möjlighet att jämföra resultat över ett långt tidperspektiv samt att kombinera kvalitativ och kvantitativ data. Nackdelarna är att den ursprungliga
datainsamlingen är gjord av någon annan. Detta kräver att författarna har tillräcklig kunskap om analysarbete av material, så att resultatet blir tillförlitligt (a a).
Insamlat material består av artiklar publicerade på engelska eller svenska mellan åren 1998-2008. Samtliga artiklar kvalitetsbedömdes som hög eller medel, med undantaget för en svensk studie som bedömdes som låg. Anledningen till att författarna valde att inkludera studien trots den låga kvaliteten var att den presenterade ett intressant och relativt nytt arbetsverktyg inom den svenska primärvården.
Ursprunglingen söktes artiklar i Pubmed, men många artiklar som hittades där fanns inte tillgängliga i full text eller krävde betalning för åtkomst. Detta kan ha negativ inverkan på studiens resultat, eftersom alla fynd inte har varit tillgängliga för granskning. För att få ett variterat urval användes även Cinahl, som författarna var bekanta med sedan tidigare. Sökmotorerna Cochrane Library samt SveMed+ hittades via Malmö Högskolas bibliotek, Sök i databaser.
Förklaringen till varför sökorden varierats mellan de olika sökmotorerna är p ga oklarhet vid början av arbetet om syfte och frågeställning. Detta då författarna ursprungligen ville ha sjuksköterska specificerat här. Det framkom dock under sökprocessen att majoriteten av studierna innefattade blandad vårdpersonal och syftet fick därför ändras. En nackdel i studierna är att sjuksköterskans roll inte preciseras, då syftet i litteraturstudien är sjuksköterskans arbete. Författarna ansåg samtidigt att detta kunde vara en styrka, eftersom studierna kunde lyfta fram nya alternativa sätt i sjuksköterskans arbete.
Anledningen till att så få sökningar gjordes i Cochrane Library var p ga de artiklar som dök upp visades sig vara reviews av tidigare studier. Reviews samt
metaanalyser uteslöts av den anledningen att författarna ville ha ursprungskällan i sitt resultat. Detta gjordes för att öka trovärdigheten i studien. SveMed+ valdes som ett komplement i ett senare skede i sökprocessen då författarna insåg att de inte hade tillräckligt med material.
Triagulering valdes som arbetssätt vid granskning och analys av insamlat material (Polit & Beck, 2006). Metoden var tidskrävande men författarna kände att detta var nödvändigt för att öka trovärdigheten i arbetet. Detta har därför blivit en av studiens styrkor.
Alla artiklarna utom en var skrivna på engelska, vilket delvis uppfattades av författarna som ett problem. Förståelsen och analysen av den engelska texten upplevdes ibland som svår av en av författarna. Arbetet underlättades däremot av att den andra författaren var både svensk- och engelskspråkig. Därmed blev det ofta diskussioner i analysarbetet. Författarna tror att det kan ha påverkat arbetet positivt eftersom det krävdes extra uppmärksamhet i textmaterialets analys.
Majoriteten av valda artiklar var av typen randomiserade kontrollstudier. Detta kan uppfattas som en svaghet eftersom variation av studietyp är att föredra för att öka validiteten (Polit & Beck, 2006). Dock menar Polit & Beck (2006) att denna typ av studie är den med mest styrka vid test av hypoteser, att bevisa sambandet mellan orsak och verkan. Storleken på studierna var förhållandevis små, vilket också kan uppfattas som en svaghet. Författarna valde ändå att inkludera studierna eftersom flertalet söker nya sätt till motivation vilket kändes aktuellt att tillvara ta.
I studien av Kirk et al (2001) upptäckte författarna att de statistiska siffrorna och den skriftliga resultatredovisningen inte stämde överens. Tolkningen av resultatet blev därför svårbegripligt och uppfattades inte vara tillförlitligt. Författarna valde trots detta att behålla artikeln, då den hade ett värde i, att den var en av de första av sitt slag.
Resultatdiskussion
Den här delen av diskussionen delas upp i kategorierna: livsstilsförändringsarbete, gruppundervisning och patientens ansvar. Dessa kommer att diskuteras utifrån sjuksköterskans roll, Jean Watsons omvårdnadsteori samt relevant
bakgrundsinformation.
Livsstilsförändringsarbete
Det har framkommit att i arbetet gällande livsstilförändringar och motivation hos patienter med DMT2 och övervikt, ingår samtalet som en viktig del. Hur samtalet är strukturerat samt hur tiden utnyttjas är också faktorer som framkommit. För att möjliggöra en förändringsprocess hos patienter med DMT2 och övervikt, är en viktig del i motivationsarbetet samspelet mellan sjuksköterska och patient.
Samtal. Motivationsarbetet för att åstadkomma en livsstilsförändring hos
patienter med DMT2 och övervikt är varierande. Centralt i motivationsarbetet är patientens egna resurser och motivation. Startpunkten måste vara att det finns en önskan eller drivkraft till förändring hos patienten. Revsted (2007) säger att alla människor innerst inne har motivation. Sjuksköterskans roll blir då att lyfta fram denna motivation. Arbete måste bygga på respekt för patientens
självbestämmande och integritet (Hälso-och sjukvårdslag 1982:763, §2). Enligt Watson är en grundsten i omvårdnaden att sjuksköterskan skall hjälpa patienten att kartlägga hans/hennes resurser och på så vis möjliggöra en förändring (Kristoffersen, 2002). I studierna Di Loreto et al (2003), Clark et al (2001) samt Kirk et al (2001) framkom det att livsstilsförändring hos patienter med DMT2 och övervikt är möjlig genom samtal tillsammans med patienten.
Ett motiverande samtal kräver ett samarbete och en dialog mellan sjuksköterska och patient (Statens folkhälsoinstitut, 2008-02-13). Utifrån detta måste
sjuksköterskan tillvarata det friska hos patienten i planeringen av samtalet (Socialstyrelsen, 2005). Resultaten i Clark et al (2001) samt Kirk et al (2001) påvisar att samtal kan leda till ökad fysisk aktivitet hos patienter med DMT2 och övervikt. En senare studie gjord av Di Loreto et al (2003) förstärker de två tidigare studierna genom att bevisa att en bestående livsstilsförändring hos patienter med DMT2 och övervikt är möjlig genom samtal. Förstärkningen kan ses genom att det är en nyare studie som pågick under en längre tid än de två tidigare studierna. De tre studierna påvisar Watsons teori att en mellanmänsklig relation måste finnas mellan vårdare och patient för att samtalet skall ge resultat. Relationen bygger på samarbete som grundar sig i respekt och på sjuksköterskans förmåga att visa empati. En av de fyra principerna i det motiverande samtalet är att visa empati, med andra ord inte vara dömande (Statens Folkhälsoinstitut, 2008-03-10). Empati är att förstå patienten som helhet, något som också speglar sig i Watson teori.
I Kirk et al (2001) framkommer det också att metodiken i samtalet är det viktiga och inte är vem som utför den, då samtalet i interventionen utfördes av en forskarassistent. En slutsats som även sågs i studien av Poskiparta et al (2006). Det väsentliga är hur samtalet utförs och inte typ av profession. Trots att det var sjuksköterskor och läkare som utförde samtalen i studien misslyckades de att föra fram budskapet i samtalet. Anledningen skulle kunna vara en brist på kunskap hos sjuksköterskan. Bristen kan handla om okunskap om patienten, då sjuksköterskan kanske inte vet tillräckligt om hur diabetessjukdomen och övervikten påverkar
just den patienten han/hon har framför sig. För att en livsstilförändring skall vara möjlig krävs det att sjuksköterskan har den kunskapen (Kristoffersen, 2005).
Under arbetets gång har författarna upptäckt att samtalet är en viktig del i
motivationsarbetet hos patienter med DMT2 och övervikt. I studierna (Clark et al 2001, Di Loretto et al 2003, Kirk et al 2001) påvisas det att metodiken har en betydande roll. Som sjuksköterskestuderande har författarna reflekterat över att det finns en brist i utbildningen gällande detta. Kanske är det en anledning till resultatet i Poskipartas et al (2001) studie. Flera av Watsons karativa faktorer återspeglar författarnas personliga syn på vad ett motiverat samtal bör innehålla. Watson menar, att genom ett mellanmänskligt samspel främjas inlärning och undervisning vilket bygger på en hjälpande och förtroendefull relation. Denna relation måste bygga på lyhördhet och först då går det att etablera tro och hopp hos patienten (Kristoffersen, 2002). En viktig del av samtalet handlar också om sjuksköterskans förmåga att tillvarata patientens redan inhämtade kunskaper och erfarenheter (Socialstyrelsen, 2005). Författarna tycker det är en väsentlig del av samtalet eftersom upprepad, redan inhämtad information kan upplevas som tjat av patienten. Det kan dessutom vara känsligt att prata för mycket om patientens övervikt, då patienten kan känna sig misslyckad och ge upp istället.
Tid. En bristvara i dagens samhälle är just tid. Upplevelsen av att inte hinna med är bekant för många, hälso- och sjukvården är inget undantag. I Sydhoff et al (2006) framkom det att sjukvårdspersonalen upplevde att ett motivationssamtal ofta tog för mycket tid i anspråk. Risken för att motivationssamtalet skulle utebli på grund av detta ansågs stor. Detta trots att majoriteten av personalen uppgav sig positiva till användandet av hälsoremissen. Den upplevda tidsbristen i Sydhoff et al (2006) är intressant eftersom Clark et al (2001), Kirk et al (2001) samt Di Loreto et al (2003) menar att det är tillräckligt med max 30 minuters samtal för att motivera patienter med DMT2 och övervikt till en livsstilsförändring. Detta skulle betyda att det behöver inte ta så mycket extra tid i anspråk.
Ett annat resultat som framkom gällande tid kunde ses i Poskiparta et al (2006). Trots att personalen hade 30 minuter avsatt tid till rådgivning gällande
livsstilsförändringar hos patienter med DMT2 och övervikt uttnyttjades inte den avsatta tiden. Detta resultat kan påvisa att motivationssamtalen inte alltid är så effektiva. Det kanske inte alltid är tiden i sig som är viktig utan hur tiden utnyttjas.
Watsons omvårdnadsteori pratar inte om tid i anspråk utan författarna uppfattar att tyngdpunkten ligger i relationen mellan sjuksköterskan och patienten.
Omvårdnaden får ta den tid den tar. En av Watsons karativa faktorer talar om vikten av att tillämpa vetenskapliga problemlösningsmetoder (Kristoffersen, 2002). I jakten på tid skulle sjuksköterskan kunna ha användning för tidigare vetenskapliga problemlösningsmetoder i planeringen av samtalet.
Sammantaget kan sägas att sjuksköterskan har en viktig roll i motivationsarbetet hos patienter med DMT2 och övervikt. Det bästa möjliga resultatet uppnås genom ett strukturerat arbete som har den vetenskapliga grunden. Utifrån detta kan tiden användas optimalt med ett tillfredsställande motivationssamtal som följd
Gruppundervisning
En av sjuksköterskans viktigaste uppgifter är att undervisa. Genom undervisning tillgodoser sjuksköterskan patientens behov av kunskap om sin sjukdom samt tillhandahåller verktyg som kan underlätta förändringsarbetet för patienten (Socialstyrelsen, 2008-04-23). Inom sjukvården idag är gruppundervisning en metod som används i motivationsarbetet tillsammans med patienten, där även patienter med DMT2 och övervikt är vanligt förekommande. Vanligt är att gruppundervisningen sker i kombination med empowerment, som är en process samt ett förhållningssätt, som ofta används vid livsstilsförändringar(Waldau, 2001). Utgångspunkten måste vara att både personal och patient är införstådda med vad empowerment innebär. Det är också viktigt att det finns tilltro till processen (a a).Viktigt är också att patienten känner ett behov av undervisningen samt att den har en betydelse i hans/hennes liv (Kristoffersen, 2002). Centralt i Watsons teori är just tilltron till patientens kapacitet, att själv medverka i det hälsofrämjande arbetet. Precis som empowerment uppmuntrar Watson till en icke styrande relation till patienten, där sjuksköterskans uppgift är att vägleda, inte att säga åt patienten vad hon/han skall göra (Kristoffersen, 2002).
Resultatet i Adolfsson et al (2004) speglar empowerment i grupp som arbetssätt. Personalen i studien upplevde att en konflikt i deras arbetsroll uppstod på grund av en osäkerhet i förhållningssättet. För att sjuksköterskan skall kunna motivera patienter med DMT2 och övervikt till livsstilsförändring, uppfattar författarna att det krävs en trygghet och kunskap i sitt förhållningssätt/arbete.
I Cooper et al (2003) bekräftas att, om personalen är trygg och har kunskapen, påverkar det patientens förmåga att tillgodogöra sig undervisningen.
Förutsättningen för att sjuksköterskan skall kunna göra ett bra arbete är att
han/hon måste veta hur patienten upplever sin situation. Det är därför viktigt att se människan som en specifik individ. Detta är en av grundstenarna i Watsons teori som också ser vikten av helheten (Kristoffersen, 2002).
Det framkom också i Cooper et al (2003) att upplevelsen av gruppstöd var mycket viktig. Watson menar att det är lättare för en individ att hitta motivationen när hon/han känner samhörighet med andra. Genom att sjuksköterskan utvecklar lyhördhet inför sig själv och andra i gruppen skapar det ett öppenhet i gruppen (Kristoffersen, 2002). De medverkande vågade dela med sig av sina upplevelser vilket i sin tur uppfattades som ett stort stöd i motivationsarbetet (a a).
Känslan av att känna igen sig, att det finns fler människor som har DMT2 med övervikt och att inte vara annorlunda, tror författarna är en viktig anledning till varför gruppstöd fungerar så bra.
Patientens ansvar
I flertalet studier framkom att patientens ansvar i motivationsarbetet var av stor vikt. När patienten med DMT2 och övervikt fick ta eget ansvar ökade möjligheten till en bestående livsstilsförändring.
I Sydhoff et al (2006) bekräftas patientens ansvar. Både patienter och personal var positiva till hälsoremissen. En av anledningarna var att sjuksköterskan kunde skriva ut remissen samt att patienten hade något konkret i handen vid hemgång. Författarna reflekterade över varför remissen inte används mer regelbundet och endast i Stockholm. Anledningen till att den bara användes i Stockholm kan ha att göra med att den blev utarbetad där. Författarna upplevde det som märkligt att
den inte användes i resten av Sverige. Trots att studien var svag ansåg författarna att hälsoremissen kan vara ett bra verktyg i motivationsarbetet vad gäller patienter med DMT2 och övervikt.
Patientens ansvar speglas också i Gleeson- Krieg (2006) där patienter med DMT2 och övervikt/fetma blev mer fysiskt aktiva av att föra dagbok. Genom att dagligen registrera den fysiska aktiviteten blev patienterna påminda om att röra på sig. Även i Di Loreto (2003) uppmuntrades patienterna med DMT2 och övervikt till att föra dagbok över sina aktiviteter. Fördelar som författarna kan se med
dagboksanteckningar är att den är lätt att använda för patienten samt att den är inte speciellt tidskrävande. Författarna tror att den kan vara användbar i
sjuksköterskans arbete då han/hon lätt kan följa patientens utveckling för vidare målsättning samt stöd. Det är också sjuksköterskans roll att ha regelbunden kontakt med patienten, så att det blir en kontinuitet i hans/hennes
förändringsprocess (Kristoferssen, 2005).
Till skillnad från ovannämda studiers resultat, framstod inte internetbaserad intervention och hembaserad träningsprogram på video som lika effektivt för patienter med DMT2 och övervikt. I Garth McKay et al (2001) framkom det att både test- och kontrollgruppen ökade sin fysiska aktivitet, trots att det var stora skillnader i programmets utformning mellan grupperna. Författarna tror att anledningen till detta kan vara att samtliga som medverkade i studien redan hade en motivation till livsstilsförändring. De befann sig troligtvis redan i den
begrundande eller förberedande fasen i förändringsarbetet enligt den transteoretiska modellen (Svenskidrottsmedicin, 2008-04-30). Kommande
generationers internetvana har en potential att öka användandet av internet som ett verktyg i motivationsarbetet. Detta skulle kunna visa sig vara till fördel även för sjuksköterskan eftersom metoden inte är lika tidskrävande som ett personligt möte med patienten. Å andra sidan kan följden bli en minskad motivation om den personliga interaktionen mellan sjuksköterska och patient uteblir. Effekten av det uteblivna personliga mötet kunde författarna iaktta i Krousel-Wood et al (2007) resultat, då de önskade effekterna av videoprogrammet inte blev tillfredsställande. Visserligen kunde en viss sänkning av BMI observeras men någon egentlig effekt kunde inte påvisas. Fördelar som författarna kan se med en hemvideo är att patienten med DMT2 och övervikt kan utföra programmet i hemmet vid den tidpunkt som passar han/henne bäst. Svårigheter som skulle kunna uppstå är problem med att komma igång och att ingen pushar på.
För att patienten med DMT2 och övervikt skall kunna ta det egna ansvaret för livsstilsförändring, måste sjuksköterskan tillgodose hans/hennes kunskapsbehov gällande sjukdomen och effekten av fysisk aktivitet. För att livsstilsförändringen skall bli genomförbar måste sjuksköterskan också hjälpa till med lämpliga aktiviteter samt andra tänkbara verktyg (Socialstyrelsen, 2005). Även Watson menar att sjuksköterskan måste förse patienten med de rätta verktygen. Detta bör ske genom rådgivning för att en förändring hos patienten skall vara möjlig (Almås, 2002). Detta förstärker författarnas egna tro på hur sjuksköterskan kan påverka patienten med DMT2 och övervikt till eget ansvar i förändringsarbetet.
SLUTSATS
Anledningen till att författarna valde att göra en litteraturstudie om just motivation var att författarna inser att det kommer att bli en stor del av det framtida yrket. Det känns som motivation kan användas inom de flesta områden inom Hälso- och sjukvården. Författarna har ett eget intresse inom det här området och vill veta mer. Diabetes typ 2 är en kraftigt ökande sjukdom i dagens välfärdssamhälle, därför var det även intressant att titta närmare på den här sjukdomen.
Intresseväckande var också sambandet mellan diabetes typ 2, övervikt och fysisk inaktivitet.
Författarna tror, att genom mycket kunskap i motivationsarbete, oavsett vad motivationen handlar om, kan sjuksköterskan göra en skillnad i patientens
beteende till livsstilsförändring. Det författarna har förstått under arbetets gång är att det inte bara räcker med kunskap utan en stor vikt måste läggas på hur den kunskapen används. Sjuksköterskan måste ha kunskap om individen som han/hon har framför sig. Det är viktigt att ta reda på vilka förutsättningar han/hon har samt om det finns en önskan om förändring. Samtalet är därför en stor del i
motivationsarbetet, vilket inte handlar om att säga åt patienten vad han/hon skall göra, utan att sjuksköterska och patient har en dialog som bygger på respekt och samarbete. En viktig roll som sjuksköterskan har, och inte får glömma är, att inte döma patienten för tidigare beteende.
En uppfattning som författarna fått under utbildningen är att det oftast är brist på tid inom sjukvården. För att sjuksköterskan skall ha möjlighet att utföra ett bra arbete krävs det därför att använda den utsatta tiden så optimalt som möjligt.
Svaret på litteraturstudiens frågeställningar är: Betydelsen för undervisningens tillvägagångssätt har stor betydelse för att patienten med DMT2 och övervikt skall kunna genomföra livsstilsförändringen. Samtal, kunskap och tid är en del av faktorerna som spelar roll. Det finns ett flertal olika metoder för att patienter med DMT2 och övervikt skall kunna motiveras till fysisk aktivitet. En viktig reflektion är att oavsett hur duktig sjuksköterskan är i sitt yrke, måste patienten ha en önskan att förändras.
Framtida tankegångar
Författarna anser att det finns en brist i sjuksköterskeutbildningen. Det borde finnas mer samtalsmetodik för att sjuksköterskan skall bli bättre inom området.
Vidare forskning
Det skulle behövas fler studier inom motivation, både utifrån patientens- och personalens synsätt. Många studier har varit små, därför skulle det vara intressant med större kvalitativa studier för att se hur resultatet skulle bli. Studierna borde även pågå under en längre tidsperiod eftersom en livsstilsförändring kräver lång tid för att etableras.
