Hur tandvården framställs i pressen och dess påverkan på allmänhetens förtroende - Media innehållsanalys

Hur tandvården framställs i

pressen och dess påverkan på

allmänhetens förtroende

Media innehållsanalys

Omar Abdelghani

Hevy Salih

Handledare: Cecilia Franzén, avdelning för samhällsodontologi.

Masteruppsats (30 hp)

Malmö universitet

Tandläkarprogrammet

Odontologiska fakulteten

How Swedish dental care is

represented in the media and

its effect on public trust

Media content analysis

Omar Abdelghani

Hevy Salih

Supervisor: Cecilia Franzén

Masters thesis in Odontology (30 ECTS)

Malmö university

Dental program

Faculty of odontology

Sammanfattning

Syfte:

Eftersom medierapportering är en viktig faktor som kan påverka allmänhetens förtroende gentemot tandvården är syftet med studien att undersöka hur tandvården framställs i pressen. Material & metod:

För att undersöka vad och hur mycket svensk press har rapporterat om tandvården mellan 2007 – 2018 i allmän samt negativ mening användes två källurval. Det ena urvalet kallades för det breda källurvalet och inkluderade all svensk redaktionell press i retrievers mediearkiv. Det andra källurvalet kallades för det begränsade källurvalet och inkludera endast sex räckviddstarka källor. Materialet analyserades både kvantitativt och kvalitativt med hjälp av metoden Media innehållsanalys.

Resultat:

Den totala publiciteten om tandvård i allmän mening var som högst år 2008, därefter har den minskat i jämn takt. Den negativa rapporteringen har varit ojämn med tydliga ökningar vissa år som kan härledas till specifika händelser som rör tandvården. Inom den negativa rapporteringen skrevs det om tandläkare som blivit av med sin legitimation samt att det inom tandvården förekommer slarv, felbehandling, överbehandling och fusk. Men framförallt skrevs det negativt om tandvårdssystemets funktionssätt och att tandvården är dyr.

Slutsats:

Genom att jämföra tillgängliga kundnöjdhet och förtroende mätningar med den negativa samt allmänna medierapporteringen, kunde vi inte konstatera att medierapporteringen har påverkat allmänhetens förtroende mellan 2007 - 2018. Vi fann bland annat att när det väl skrivs negativt om tandvården riktades främst kritik mot privattandvården, trots detta var förtroende- och kundnöjdhetsnivå högre för privattandvården jämfört med folktandvården. Fortsatta studier behövs för att undersöka hur medierapportering påverkar individens förtroende för tandvården.

Abstract

Aim:

The aim of this study is to investigate how Swedish dental care is represented in the media, since it is an important factor that can affect the public's trust in dental care.

Material & method:

To investigate what was written and how much was written in both general and negative sense about dental care in the Swedish press between 2007 - 2018, two source selections were used. One selection was called the broad source selection and included all Swedish editorial press in retriever's media archive. The second source selection was called the limited source selection and included only six powerful sources. The material was analyzed both

quantitatively and qualitatively using Media content analysis. Result:

The overall publicity on dental care in general sense was at its most 2008, thereafter it decreased at a steady pace. The negative reporting has been uneven with clear increases in some years that can be attributed to specific events relating to dental care. In the negative reporting it was written about dentists who got rid of their license and that in dental care there is carelessness, malpractice, over-treatment and cheating. But mostly, it was written

negatively about the functioning of the dental care system and that dental care is expensive. Conclusion:

By comparing available customer satisfaction and trust measurements with the negative and general media reporting, we were unable to conclude that media reporting has affected public trust between 2007-2018. We found, among other things, that when it was written negatively about dental care, criticism was mainly directed at private dental care, despite this trust and customer satisfaction levels were higher for private dental care compared to public dental care during the same period. Further studies are needed to investigate how media reports affects peoples trust in dental care.

Innehållsförteckning

VARFÖR ÄR FÖRTROENDE VIKTIGT? ... 6

VAD PÅVERKAR FÖRTROENDET? ... 7

Medierapportering och dess påverkan på förtroende ... 8

DET SOCIALA KONTRAKTET ... 8

ALLMÄNHETEN HAR HÖGT FÖRTROENDE FÖR TANDVÅRDEN ... 9

VAD INNEBÄR DET ATT TANDLÄKARYRKET ÄR EN PROFESSION? ... 12

SYFTE ... 13

MATERIAL OCH METOD ... 13

KVANTITATIVA RESULTAT ... 14 KVALITATIVA RESULTAT ... 14 RESULTAT ... 15 KVANTITATIVA RESULTAT ... 15 KVALITATIVA RESULTAT ... 17 Slarv ... 17

Fel- och överbehandling ... 18

Bidragsfusk ... 19 Tandvårdssystemet ... 21 Legitimation ... 22 Vårdskada ... 23 DISKUSSION ... 27 STUDIENS KUNSKAPSBIDRAG ... 27

STUDIENS RELEVANS OCH PÅVERKAN PÅ TANDVÅRD OCH SAMHÄLLET ... 28

DISKUSSION OM MATERIAL OCH METOD ... 29

Styrkor och svagheter med metoden ... 30

FÖRSLAG PÅ FRAMTIDA FORSKNING ... 30

FÖRFATTARNAS REKOMMENDATIONER ... 30

SLUTSATS ... 30

Bakgrund

Inledning

Sjukdom medför att patienten förlorar förtroendet gentemot sin egen kropp vilket i sin tur höjer behovet av förtroende till vårdpersonal (1). Ett högt förtroende till vården är viktigt eftersom det har visat sig att patienter med lågt förtroende i högre utsträckning; avstått från att söka vård, bytt vårdgivare, lämnat klagomål samt avstått från föreslagen behandling (2). Det är därför viktigt att identifiera de faktorer som påverkar förtroendet för hälso- och sjukvården. Idag vet vi att patienters förtroende påverkas bland annat av sina egna erfarenheter med hälso- och sjukvården. Men en annan viktig faktor som också påverkar människors förtroende gentemot hälso- och sjukvården är medierapporteringen. Forskning har visat att medborgare upplever ämnen som får ett stort genombrott i media som betydande samhällsproblem. Man har funnit ett samband mellan ökad medierapportering om en institution med ett mindre förtroende. Därav kan negativ medierapporteringen om tandvården minska allmänhetens förtroende gentemot tandvården (3, 4). Dessutom är hälso- och sjukvården det ämnesområde där befolkningen har störst förtroende för svensk nyhetsrapportering (5). Därför är det av intresse att undersöka vad och hur mycket svensk media rapporterar om tandvården i allmän mening och i negativ mening.

Vad är förtroende?

Förtroende är kritisk för alla goda relationer, speciellt inom vården mellan patient och behandlare (6, 7). Förtroende är komplext och multifaktoriellt samt påverkas av förväntningar (6). Det kan definieras som en framåtblickande attityd som styrs av ens förväntan på en institutions eller en persons framtida beteende eller pålitlighet (8).

Förtroende har bland annat beskrivits som en ”bro mellan förflutna erfarenheter och framtida förväntningar” då det även grundar sig i tidigare erfarenheter man har av institutionen till exempel tandvården (9). Förtroende kan även relateras till nöjdhet då det har visats ett samband mellan högre nöjdhet och stort förtroende för samhällsinstitutioner samt att patienter som litar på sin vårdgivare tenderar att vara mer nöjda (10, 11, 8). Dock skiljs de ofta åt då det inte är givet att nöjdhet alltid leder till stort förtroende eftersom det har visats att mått på nöjdhet och förtroende kan peka åt olika håll. Då en patient kan känna förtroende för sin vårdgivare men ändå inte vara nöjd med det arbetet som utförts och vice versa (2).

Varför är förtroende viktigt?

Människors förtroende för varandra i samhällen är viktigt och ovärderligt eftersom det är den faktorn som antingen håller ihop samhällen eller separerar dem. Förutom förtroendet som människor har sinsemellan är förtroendet gentemot de gemensamma samhällsinstitutionerna också viktigt, och Hälso- och sjukvården är den viktigaste samhällsinstitutionen. (2)

Förtroende är viktigt för att uppnå en god samarbetsrelation mellan befolkningen och vården. Eftersom förtroendet påverkar den enskildes benägenhet att söka vård och att följa vårdgivarens anvisningar. Alltså är de med litet förtroende mer benägna att avstå vård trots att de behöver det. När vi besöker vården så överlämnar vi känslig information om oss själva.

Det gör man inte om man inte har förtroende att vårdpersonalen har kompetensen, förmågan och avsikten att behandla en väl. Sjukdom medför att patienten förlorar tillit gentemot sin egen kropp, funktionsförmåga och framtid. Det i sin tur höjer behovet av förtroende till andra människor, inom tandvården utgör den här människan tandläkaren. (1)

Ett högt förtroende är viktigt eftersom det förbättrar behandlingsutfall då den ökar patienters följsamhet, minskar ångest inför tandläkarbesök, ökar patientnöjdhet samt förbättrar relationen mellan vårdgivare och patient (6, 7). Det har visat sig att människor med lågt förtroende i högre utsträckning; avstått från att söka vård, bytt vårdgivare, sökt dubbla vårdgivare för samma tillstånd, lämnat klagomål samt avstått från föreslagen behandling (2). Det kan även påverka deltagande av patienter i forskning (12).

Förutom förtroendet gentemot enskilda vårdpersonal till exempel tandläkare, så är förtroendet för hälso- och sjukvårdssystemet samt beslutfattarna viktig. Det är främst viktigt för att bevara och utveckla vårdens legitimitet och effektivitet. Förtroendet är också en resurs som underlättar krishantering inom vården samt underlättar utvecklingsarbeten och reformer. “En övergripande slutsats från forskningen är att förtroende inte bara är en indikator på en välfungerande hälso- och sjukvård, utan också en bidragande faktor till en väl fungerande hälso- och sjukvård” (10).

Ett lågt förtroende för vården kan också innebära omfattande konsekvenser för samhällsekonomin och folkhälsan. Eftersom när människor avstår från att besöka vården vid bokad tid så kostar det vården mycket pengar. Samma gäller om man avstår från att besöka vården trots att man behöver det eller om man avstår från föreskriven behandling så kan det innebära stora vårdkostnader i längden. Förutom att individens hälsotillstånd, välmående och livskvalité kommer att försämras så kommer det att innebära mer omfattande och krävande behandlingar i framtiden som kostar vården mer pengar. Det kostar även mycket pengar när människor söker dubbla vårdgivare för samma tillstånd (2).

Förtroendet överlag är den förutsättning som möjliggör en offentligt finansierad vård. Eftersom befolkningens benägenhet att betala skatt förutsätter att man som individ litar på att de institutioner som till exempel tandvården använder skattepengarna på ett adekvat och rättsenligt sätt (13). Att människor känner förtroende för tandvården som helhet gör det möjligt att patienterna känner förtroende till enskild tandläkare utan att patienterna har någon tidigare kännedom om dem (14).

Vad påverkar förtroendet?

Det finns många faktorer som påverkar förtroendet för hälso- och sjukvården. Förtroendet påverkas av människors erfarenheter över hur hälso- och sjukvårdspersonal utför sitt arbete. Dessutom formar människor sin uppfattning om hälso- och sjukvården utifrån olika information och kunskap källor, främst medierapporteringen. Därav kan medierapporteringen utgöra en potentiell barriär och hindra upprätthållandet av befolkningens förtroende gentemot tandvården (3).

Hur befolkningen uppfattar kompetensen och kvalitén inom hälso- och sjukvården är betydelsefullt för förtroendet (4). Det är viktigt att verksamheten uppfattas som rättvis samt drivs med medmänsklighet och engagemang. Det är även viktigt att verksamheten drivs med öppenhet och att patienter har tillgång till korrekt och saklig information om hur tandvården fördelar sina resurser (10). Ett exempel på den här transparensen är tillgång till offentlig

granskning och utvärdering samt tillgång till öppen kvalitetsdata. Med kvalitetsdata menas att man ska kunna kvalitéts märka tandläkare utifrån patienters omdömen och behandlingsutfall. Det innebär att man ska kunna rangordna hur bra tandläkare är utifrån patientomdömen (2). Förekomst av korruption samt misstankar om korruption kan också minska allmänhetens förtroende. En styrning som präglas av etiska värderingar minskar risken för korruption och bidrar därmed till ett stort förtroende (10). Förutom dessa faktorer har det även visat sig att beroende på hur mycket en människa är i behov av hälso- och sjukvården så påverkas förtroendenivå. Människor som är i större behov och kontinuerligt besöker vården har i genomsnitt lägre förtroende för vården jämfört med dem som inte är i behov av vård (15).

Medierapportering och dess påverkan på förtroende

Forskning har visat att medborgare upplever ämnen som får ett stort genombrott i media som betydande samhällsproblem. Det innebär att människor uppfattar vården som en mer viktig samhällsfråga om de ser en ökad medierapportering om hälso- och sjukvården. Man har funnit ett samband mellan ökad medierapportering om en institution eller myndighet och ett mindre förtroende. En teori som kan förklara detta är att när institutioner får stor uppmärksamhet i media beror det ofta på att det är en negativ händelse som rapporterats. (4) Förtroendet för media kan variera för olika ämnesområden. Enligt den nationella SOM-undersökningen 2017, är hälso- och sjukvården det ämnesområde där befolkningen har störst förtroende för svensk nyhetsrapportering (5). Människor har också olika förtroende för olika medier och informationskällor. Beroende på om källorna bedöms som trovärdiga eller inte har de olika mycket inflytande på läsarens uppfattning över händelsen som rapporteras. Människor har till exempel högre förtroende för nyhetsrapportering i tryckt press jämfört med bloggar och internetforum. Medierapporteringens effekt på människors förtroende gentemot tandvården påverkas av de åsikter samt egna erfarenheter som läsaren redan har (16).

Det sociala kontraktet

Relationen som samhället har med tandvården beskrivs bäst som ett socialt kontrakt, där professionalismen utgör grunden i denna relation. Det sociala kontraktet är mellan tre samhällsgrupper som är beroende av varandra i en ömsesidig relation. Den första gruppen utgörs av allmänheten, den andra gruppen utgörs av staten och den tredje gruppen utgörs av vårdprofessionen som till exempel tandvården. Det finns även externa aktörer som har en indirekt påverkan på det sociala kontraktet och förtroendet mellan de tre samhällsgrupperna. Media utgör en sådan extern aktör som har stark påverkan på det sociala kontraktet, se figur

1. (17)

Samhället har beviljat tandläkare autonomi och privilegiet över självreglering. Med samhället menas allmänheten, staten och de statliga institutionerna. Det innebär att staten inte granskar alla patientjournaler som skrivs av tandläkare eller vilka behandlingar som tandläkare utför. Negativ medierapportering som publiceras om tandvården kan påverka allmänhetens och statens förtroende negativt gentemot tandvården och därmed kan utgöra ett hinder i det sociala kontraktet. Tandläkaryrkets autonomi påverkas av statliga bestämmelser, om statens förtroende gentemot tandläkare minskar och tandläkare misstänkliggörs ökar kontrollerna och autonomin förloras. En ytterligare faktor som förstärker medias påverkan på det sociala

kontraktet är den enkla tillgången till massmedier och snabb kommunikation som vi har idag. (17)

Figur 1, källa: (17).

Som vid all form av avtalsförhållanden, så finns det förväntningar från båda sidorna under det sociala kontraktet. Allmänheten förväntar sig att tandläkarna ska vara osjälviska, pålitliga och ärliga. Samtidigt förväntar sig tandläkarna allmänhetens förtroende, för att kunna utöva sitt yrke. Under flera generationer har denna förtroende givits blint men idag måste den kontinuerligt förtjänas. Den förtjänas genom att vårdprofessionen måste uppfylla sina förväntningar och ses uppfylla dessa förväntningar på ett exemplariskt sätt för att vinna över allmänhetens förtroende. När det som framställs i media krockar med vad som allmänheten förväntar sig av vårdprofessionen, så drabbas det sociala kontraktet och därmed förtroendet. (17)

Allmänheten har högt förtroende för tandvården

Svenskt kvalitétsindex (SKI) mäter svenska befolkningens kundnöjdhet och förtroende för olika branscher. Bland de branscher som SKI undersöker har tandvården under många år fått bäst betyg och så är det också i den senaste mätningen som publicerades 2018. Enligt 2018 mätningar ligger kundnöjdheten på 78,5%. Trots en minskning sedan 2015 då den låg på 82,4%, så ligger tandvården lätt överlägset de andra branscherna (18).

Det har även visats ett samband mellan högre nöjdhet och stort förtroende för samhällsinstitutioner samt att patienter som litar på sin vårdgivare tenderar att vara mer nöjd (8). Dock är det inte givet att nöjdhet alltid leder till stort förtroende. Till exempel kan patienten vara nöjd över behandlingskvalitén och servicen men ändå inte lita på att tandläkaren inte fuskar och tar överbetalt. En viktigt skillnad mellan kundnöjdhet och förtroende är att kundnöjdhetsmätningar endast inkluderar de som varit hos tandläkare vilket utgör ett selekterat urval (2).

Enligt Institutet för samhälle -opinion och massmedia (SOM) framgår att tandläkare tillsammans med läkare och veterinärer har ett högt förtroende bland den svenska befolkningen. SOM utför återkommande undersökningar där de mäter den svenska befolkningens förtroende gentemot olika sociala samhällsinstitutioner. Dessa mätningar har utförts sedan 1986. I undersökningen framgick det att de tre vårdprofessionerna har bibehållit en hög förtroendenivå bland den svenska befolkningen genom åren. (19)

Trots undersökningar som tyder på att de flesta människorna har förtroende för tandläkaren, återberättas det historier i media som indikerar på missnöje. Bland de negativa historierna som publiceras, är det flest historier om överbehandling främst från västländer där “Styckeprisersättningssystem” används, med detta menas att ersättning betalas per utförd behandling. Det skrivs även om felbehandlingar, fusk samt att behandlingar utförs av icke legitimerade “tandläkare” (20-22).

Kundnöjdheten för privattandvården har varit högre än den för folktandvården i många år, detsamma gäller fortfarande. Generellt ligger privattandvården på samma höga nivå som tidigare år, dock noteras en fortsatt nedgång för folktandvården vilket gör att gapet mellan de två aktörerna ökar (18).

(se, figur 2)

Figur 2, (källa: 18).

SKI undersökte även varför patienterna hos folktandvården och privattandvården valde sin klinik. Patienter på folktandvården valde sin klinik på grund av att den låg nära till sina hem. Medan de som var patienter hos privattandvården valde klinik utifrån rekommendation. Det är intressant eftersom det aktiva kundvalet verkar vara betydande för kundupplevelsen (18). Som en del i studien frågade man även deltagarna ifall de känner förtroende för sin tandvårdsklinik. För privattandvården var det 96 % som svarade ja vid telefonintervjun. Medan för folktandvården var det 85% som svarade ja. Gemensamt för tandvården var förtroendesiffran 90,5% (18).

Figur 3: (känner du förtroende för din tandvårdsklinik? Privattandvården) (Källa: 18).

Vad innebär det att tandläkaryrket är en profession?

Det finns vissa etiska principer som karaktäriserar en profession. Bland annat bör den utförda behandlingen vara orsaksinriktad och ligga inom tandläkarens kompetensnivå. Samt att all behandling bör vara i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet (23). Gemensamt för professionsyrken är att de förväntar sig allmänhetens förtroende för att de ska kunna utöva yrket. Men för att en vårdprofession ska erhålla allmänhetens förtroende krävs att allmänheten upplever att dessa etiska principer uppfylls på ett exemplariskt sätt (24). Tandläkare som en professionsutövare bör följa tandläkarförbundets etiska riktlinjer. De etiska riktlinjerna innefattar ”autonomiprincipen som innebär att tandläkaren ska värna rätten till självbestämmande och integritet”, inte-skada principen, godhetsprincipen och rättviseprincipen (25, sida 4). Tandläkaren bör enligt lex maria, utreda och anmäla sina händelser som medfört eller hade kunnat medföra någon form av vårdskada till inspektionen för vård och omsorg (26).

Som en etisk princip bör professionsutövare prioritera gott arbete framför ekonomisk vinst. Professionalism beskrivs som ”an ideology that asserts greater commitment to doing good work that to economic gain and to the quality rather than the economic efficiency of work” (27). Kostnadseffektivitet är ett viktigt begrepp inom professionalism. Inom tandvården innebär kostnadseffektivitet att man bör väga in kostnad och hälsoeffekt vid val av behandling. Dock är det viktigt att betona att kostnadseffektivitet inte innebär ekonomisk vinst utan att man bör fördela resurserna effektivt och ändamålsenligt för samhällets och patienternas bästa (28).

Trots dessa ekonomiska principer så är det vanligt förekommande att man inom tandvården prioriterar ekonomisk vinst, då arbetsgivarna sätter intäktskrav på sina anställda tandläkare. Intäktskraven lägger press på tandläkarna att uppnå viss ekonomisk vinst, vilket kan påverka behandlingskvalitén negativt. Det har även rapporterats att fler och fler tandläkare ser sig själva som affärsmän eller affärskvinnor som konkurrerar om patienter och behandlar patienter med det främsta målet att göra en individuell vinst. Den här marknadsorienterade arbetsmiljön kan krocka med professionsetik (28). Däremot kan ekonomiska aspekter inom tandvården vara nödvändigt eftersom tandläkare måste använda sig av de ekonomiska resurserna på ett lämpligt sätt. Annars riskerar vissa kliniker stänga ner om resurserna inte används på ett kostnadseffektivt sätt (29). Fördelning av resurser inom tandvård på ett kostnadseffektivt sätt har även lyfts fram i politiska debatter i Sverige. Enligt politiker finns det ett behov av att sammanväga hälsoekonomiska aspekter vid beslutsfattning inom sjuk- och tandvården, på grund av resursbrist (30).

Eftersom allmänhetens förtroende är en nödvändighet för tandvården och att studier har funnit ett samband mellan ökad medierapportering om en institution med ett mindre förtroende. Samt eftersom negativ medierapporteringen om tandvården kan minska allmänhetens förtroende gentemot tandvården är det av intresse att undersöka vad och hur mycket svensk media rapporterar om tandvården i allmän mening och i negativ mening.

Syfte

Syftet med den här studien var att undersöka vad och hur mycket det rapporteras om tandvården i pressen.

Material och metod

Materialet bestod av fyra olika sökningar som utfördes på två olika källurval, likt metoden i rapporten, förnuft och känsla- Befolkningens förtroende för hälso- och sjukvården 2018 (2). Sökningarna utfördes i databasen Retriever Mediearkiv. Det ena källurvalet kallades för det breda källurvalet och inkluderade samtlig redaktionell webb och tryckt press i Retrievers arkiv, inklusive lokaltidningar och webbtidningar. Med redaktionell webb menas att webbtidningarna har en ansvarig utgivare vilket gör att bloggar och myndighetssidor exkluderas. Kravet på ansvarig utgivare gäller även de tryckta tidningarna. När vi skulle utföra sökningen på retrievers mediearkiv kunde vi genom en sökningsfunktion exkludera fackpress och pressmeddelande för att inte få dem i sökningen. Dessa exkluderades eftersom vår analys endast skulle innehålla nyhetsartiklar. Det andra källurvalet kallades för det begränsade källurvalet och inkluderade bara rikstäckande dags- och kvällstidningar med stark räckvidd: Aftonbladet, Dagens Nyheter, Expressen, Göteborgsposten, Svenska Dagbladet och Sydsvenskan. Det begränsade källurvalet inkluderade endast räckviddstarka källor, för att undersöka de artiklar som haft stor potential och troligtvis nått en stor del av befolkningen. Eftersom syftet var att undersöka vad och hur mycket svensk media rapporterar om tandvården i allmän mening och i negativ mening, utformades olika sökordskombinationer. Vid utformning av sökorden användes trunkering vilket innebär att man avkortar ordet till dess stam och avlutar ordet med en asterisk (*). Trunkering används för att öka antalet sökträffar. Till exempel vid trunkering av ordet Tandklinik* kommer sökträffarna att inkludera ändelserna tandkliniken, tandkliniker, tandklinikerna med mera.

Den första sökordskombinationen innehöll följande sökord: (tandvård*, barntandvård*,

vuxentandvård*, tandvårdsklinik*, folktandvårdsklinik*, privattandvård*, folktandvård*, tandklinik*, privattandvårdsklinik*) och skulle fånga den allmänna rapporteringen om

tandvården i de två källurvalen. Den första sökningen med ovanstående kombination utfördes i det breda källurvalet och den andra sökningen utfördes med samma kombination men i det begränsade källurvalet.

Den andra sökordskombinationen innehöll följande sökord: ((tandvård*, barntandvård*,

vuxentandvård*, tandvårdsklinik*, folktandvårdsklinik*, privattandvård*, folktandvård*, tandklinik*, privattandvårdsklinik*) AND (felbehandling*, överbehandling*, bidragsbrott*, fusk*, dyrt, komplikation*, slarv*, "legitimation*", vårdskad*)), och skulle fånga upp den

negativa rapporteringen om tandvården i de två källurvalen. Den tredje sökningen med ovanstående kombination utfördes i det breda källurvalet och den fjärde sökningen med samma kombination utfördes i det begränsade källurvalet. Totalt utfördes fyra sökningar. Sökningarna begränsades till en tioårsperiod mellan 1 januari 2007 - 31 december 2017. Utöver den perioden inkluderades även 2018 till och med den dagen vi gjorde den slutgiltiga sökningen 08 oktober, det vill säga till och med 8 oktober 2018.

Metoden som användes kallas för media innehållsanalys. Media innehållsanalys är en undergren till innehållsanalys, som inriktar sig på medieformer. Innehållsanalys har bland annat definierats som “... a research technique that is based on measuring the amount of something (violance, negative portrayals of women, or whatever) in a repsesentative sampling of some mass-mediated popular form of art”. Det finns en kvantitativ och en kvalitativ form av media innehållsanalys. Den kvantitativa metoden registrerar till exempel antalet artiklar och fokuserar på siffror och data. Medan den kvalitativa metoden fokuserar på ord och dess betydelse i olika kontext genom att läsa, analysera och sedan organisera informationen till olika kategorier. Den kvalitativa metoden krävs för att förstå innebörden av artiklarna och en eventuell möjlig effekt av artikeltexterna. En kombination av kvantitativ och kvalitativ insats till innehållsanalysen är därför det ideala tillvägagångssättet. (31)

Kvantitativa resultat

Syftet med det kvantitativa resultatet var att ge en översiktlig bild över hur mycket publicitet tandvården har haft under sökningsperioden både i allmän och i negativ mening. Samtliga fyra sökningar sammanställdes kvantitativt i form av linjediagram. Första sökningen som innefattade den allmänna rapporteringen om tandvården i det breda källurvalet gav 64690 sökträffar. Andra sökningen som innefattade den allmänna rapporteringen i det begränsade källurvalet gav 8153 sökträffar. Tredje sökningen som innefattade den negativa rapporteringen i det breda källurvalet gav 5085. Fjärde sökningen som innefattade den negativa rapporteringen i det begränsade källurvalet gav 824 sökträffar.

Kvalitativa resultat

Endast artiklarna från den fjärde sökningen lästes igenom och analyserades kvalitativt. Den fjärde sökningen bestod av den negativa rapporteringen i det begränsade källurvalet. Genom att läsa och analysera artiklarna kunde vi organisera informationen i artiklarna till olika kategorier. Utifrån informationen i artiklarna kunde vi identifiera sex olika återkommande teman, vilket utgjorde våra kategorier. Kategorierna var: “Slarv”, “fel- och överbehandling”, “bidragsfusk”, “tandvårdssystemet”, “legitimation”, “vårdskada”. Antal sökträffar i retrievers mediearkiv för den fjärde sökningen var 824. Dock var det endast 754 artiklar utav dem som var tillgängliga att läsa, alltså föll 70 artiklar bort redan innan läsprocessen. Rubrikerna för de 70 artiklarna som föll bort var tillgängliga i Retrievers mediearkiv men eftersom det inte var möjligt att läsa hela artiklarna så valde vi att exkludera dem. De kvarvarande 754 artiklarna lästes igenom och ur dem exkluderas ytterligare 322 artiklar. Vilket resulterade i att endast 432 artiklar inkluderades i det kvalitativa resultatet. De ovannämnda 322 artiklarna exkluderades då innehållet inte var relevant för studien. Artiklarna kunde innehålla ordet ”tandläkare” eller ”tandvård” som till exempel i ”tandvårds- och läkemedelsförmånsverket” och därmed handlade om läkemedelsindustrin. Andra artiklar som exkluderades var artiklar som handlade om olika politiska partier, deras vallöften och partiprogram gällande tandvården och var därför inte heller relevant.

Resultat

Kvantitativa resultat

Figur 5: Total publicitet om tandvården, antal artiklar allmän rapportering i de två

källurvalen mellan 2007 - 2018.

Vi valde att utföra en allmän sökning för att fånga upp den totala publiciteten som tandvården haft i de två källurvalen. Det breda källurvalet markerad som blå linje. Det begränsade källurvalet markerad som orange linje. Syftet med detta diagram var endast att presentera hur mycket det generellt skrivs om tandvården i svensk media samt hur det förändrats de senaste tio åren. Diagrammen visar antalet artiklar som fångades upp genom att använda följande sökord, (tandvård*, barntandvård*, vuxentandvård*, tandvårdsklinik*, folktandvårdsklinik*,

privattandvård*, folktandvård*, tandklinik*, privattandvårdsklinik*). Diagrammet visar att

den totala publiciteten om tandvård i det breda källurvalet var som högst år 2008. Därefter har rapporteringen om tandvården minskat i jämn takt, förutom några mindre ökningar år 2010, 2012 och 2016. För det begränsade källurvalet har rapporteringen minskat i samma takt som det breda källurvalet. Dessutom har graferna följt samma mönster.

Figur 6: Totalt negativ publicitet, antal artiklar negativ rapportering om tandvården i de två

källurvalen mellan 2007 - 2018.

Diagrammet jämför antalet negativa rapporteringar om tandvården i det breda källurvalet (blå linje)och det begränsade källurvalet (orange linje). Den negativa rapporteringen fångades upp genom att använda följande sökordskombination: (tandvård*, barntandvård*,

vuxentandvård*, tandvårdsklinik*, folktandvårdsklinik*, privattandvård*, folktandvård*, tandklinik*, privattandvårdsklinik*) AND (felbehandling*, överbehandling*, bidragsbrott*, fusk*, dyrt, komplikation*, slarv*, "legitimation*", vårdskad*). Diagrammet visar tydligt att

den negativa rapporteringen har varit ojämn de senaste 10 åren. Den negativa rapporteringen i både det breda källurvalet och begränsade källurvalet har följt ungefär samma mönster med ökningar år 2008, 2012, 2014 samt 2016. Diagrammet visar också en konstant ökning från år 2013 till om med 2017. Förutom denna kvantitativa uppställning, så utfördes en kvalitativ analys av de negativa rapporteringarna inom det begränsade källurvalet (orange linje) som presenteras nedan under kvalitativa resultat. Antalet negativa rapporteringar i det begränsade källurvalet (orange linje) som presenteras i diagrammet innefattar alla sökträffar, det vill säga även de artiklar som exkluderades under läsprocessen. Detta diagram presenteras för att jämföra negativ publicitet mellan det breda och begränsade källurvalet. Eftersom det breda källurvalet inte undersöktes kvalitativt, innebar det att irrelevanta sökträffar inte exkluderats. Därför presenteras alla negativa sökträffar i denna figur. Ett diagram som endast innehåller de inkluderade negativa artiklarna ur det begränsade källurvalet presenteras nedan, se figur 7.

Kvalitativa resultat

Utifrån den kvalitativa analysen som baserades på den fjärde sökningen, identifierade vi sex återkommande kategorier: “slarv”, “fel- och överbehandling”, “bidragsfusk”, “tandvårdssystemet”, “legitimation” och “vårdskada”. Kategorierna beskrivs närmare nedan.

Slarv

En del artiklar som kopplade tandvården till slarv, beskrev att slarvet leder till någon form av skada till patienterna. Antingen att slarvet kostat patienter mycket pengar eller att det lett till någon form av vårdskada. Det rapporterades om enskilda fall där tandläkare missar att diagnostisera karies och tandlossning och saknar adekvat undersökningsutrustning.

“I flera av de av IVO granskade journaler upptäcktes karies och tandköttsinflammationer på röntgenbilderna utan att tandläkaren noterat dem… Inom tandvården är det rena vilda västern och det finns inga patienträttigheter”

(Aftonbladet, Du får betala dyrt när din tandläkare gör fel, 2018-04-10)

Men många av artiklarna handlade inte bara om enstaka fall utan mer om tandvården som organisation. Det beskrevs till exempel att tandvården generellt brister med journalföring och hygienen och slarvar med patientsekretessen.

“Det finns ingen kontroll av att journalerna bara öppnas av dem som behöver det för sitt arbete… det visar en granskning som Datainspektionen utfört hos Folktandvården och de två största privata aktörerna i Stockholm”

(Dagens nyheter, Tandläkare slarvar med patientsekretess, 2010-02-26).

I de fall där tidningarna berättar om slarviga tandläkare så får de flesta patienterna inget skadestånd och patienten får själv betala för omgörningen. Ett annat problem som lyfts upp är att som patient vet man inte vad tandläkaren gör i munnen på en. Det är först efter behandlingen är klar som patienten får insikt, och då är det oftast för sent.

“Jag fick ännu mer värk och käkarna låste sig när jag öppnade munnen. Han (tandläkaren) hade satt in åsnetänder på mig med ett stort underbett som inte gick att bita ihop”

(Göteborg posten, Felbehandlad och utnyttjad, 2014-05-16)

“Varje år drabbas ett betydande antal patienter av vårdskador. Men enligt Socialstyrelsens beräkningar är det bara en av fem av de cirka 10 000 som drabbas av bestående undvikbara vård skador som får ersättning från landstingens gemensamma patientförsäkring, Löf.”

(Dagens nyheter, Skadade i vården blir ofta utan ersättning, 2014-05-06)

Det lyfts även fram att tandvården måste själva berätta för patienten att hen har möjlighet att göra en anmälan och att hen har rätt till ersättning. Men att vården är dålig på att informera patienterna om dessa rättigheter. Det rapporteras även att tandvården är slarviga och inte rapporterar om sina slarv och vårdskador, och att inga allvarliga följder förväntas efter en eventuell anmälan. Privattandvården klandrar mest eftersom de lämnar in mindre anmälningar jämfört med folktandvården.

“Det är sannolikt en väldigt stor underrapportering, säger Anna-Karin Alvén, utredare på Socialstyrelsen… Vården är också dålig på att informera patienter, och ibland ovillig att erkänna sina fel”. (Dagens nyheter, Skadade i vården blir ofta utan

ersättning, 2014-05-06).

“Tandvården missar att rapportera många vårdskador, enligt Inspektionen för vård och omsorg… Offentlig tandvård anmäler oftare allvarliga vårdskador än privat”. (Sydsvenskan, Vårdskador anmäls ofta inte, 2014-05-23).

Fel- och överbehandling

De flesta artiklarna skiljer mellan felbehandling och överbehandling. Det rapporterades om flera tandläkare som trots drogmissbruk och utförande av hundratals felbehandlingar samt blivit anmälda får jobba kvar.

“Tandläkare har felbehandlat uppemot 150 patienter… Personal i hans närhet slog larm om missbruksproblem 2013… arbetsgivaren upprättade en behandlingsplan men lät mannen arbeta kvar till hösten 2014” (Aftonbladet, kräver tandläkare på

ersättning, 2016-11-28).

Medan när det rapporterades om överbehandling inom tandvården, var det i de allra flesta fallen sammankopplat med ekonomisk vinst, typ som att överbehandling utförts med uppsåt. Man utför onödigt omfattande och dyra behandlingar, och därmed utnyttjar både pengarna som patienten betalar direkt när de går till tandläkaren och de generella skattepengarna som tas ur försäkringskassan. Förutom att tandläkare behandlar hål som aldrig fanns så “saltar man notan med extra kostnader som aldrig genomförts”. Det rapporteras också att tandvården har hemliga belöningssystem för tandläkare som når upp till höga vinstmål.

"Jag blir förbannad när jag hör om överbehandling i tandvården. Varken de pengar vi betalar när vi går till tandläkaren eller våra generella skattepengar ska kunna gå till fusk och fiffel. Här vill jag sätta stopp (S), säger Annika Strandhäll”

(Svenska Dagbladet, Oseriösa tandläkare ska stängas av, 2017-10-05)

“Tandläkare som saltar notan med extrakostnader för behandlingar som aldrig genomförts… Det är också vansinnigt att folktandvårdens tandläkare ska uppmuntras att salta räkningarna med hjälp av bonusar och andra belöningssystem”

(Expressen, Det är dags att sanera tandvården från fusk, 2015-05-26)

“…flera landsting har hemliga belöningssystem för tandläkarna om de når upp till vissa vinstmål” (Expressen, Tandläkarbluffen, 2015-05-26).

Olika tandläkare som ger olika behandlingsförslag är också ett upprepande tema. Det rapporterades om patienter som känner sig osäkra över att tandläkare ställer rätt diagnos. Det kunde antingen bero på okunskap eller att tandläkarna ville lura till sig behandlingar. Budskapet i artiklarna var att förtroendet har brustit när man som patient inte är trygg med att tandläkare ställer rätt diagnos och utför rätt behandling. Ett annat budskap genom flertalet av artiklarna var att patienter inte vet vilken tandläkare de ska lita på och vända sig till.

“Jag har själv gjort ett reportage där jag granskade tandvården. Jag har bra tänder, har inte haft ett hål sen jag var barn och röker inte. Jag gick till fyra olika tandläkare. Jag fick fyra helt olika diagnoser och fyra olika prisförslag. Två av tandläkarna ville att

jag skulle göra dyra, onödiga och potentiellt skadliga ingrepp - som att dra ut helt friska tänder. Vi patienter måste få ett bättre skydd!”. (Expressen, Det är dags att

sanera tandvården från fusk, 2015-05-26)

“Patienter ska vara trygga i att tandläkare ställer diagnoser som är korrekta, säger i stället Ulrika Havossar, försäkringsdirektör vid Försäkringskassan.” (Svenska dagbladet, Oseriösa tandläkare ska stängas av, 2017-10-06).

“Du och jag är i stort underläge hos tandläkaren. För till skillnad mot många andra varor och tjänster är det ovanligt knepigt att bedöma tandvårdens innehåll och kvalitet. Man kan inte själv ställa diagnos på sin tandstatus och avgöra vad som är nödvändiga åtgärder. Det är inte heller lätt att veta om tandläkaren gör jobbet bra och exempelvis använder korrekt material. Och än svårare är det att kontrollera om priset är rätt och rimligt” (Expressen, Det är dags att sanera tandvården från fusk, 2015-05-26)

Bidragsfusk

Statens förtroende till tandläkare gör att de själva kan rapportera in vad för behandling de utfört på patienterna. Efter inrapporterad behandling får tandläkarna betalt för den behandling de utfört. 96 % av de inskickade rapporterna kontrolleras inte av försäkringskassan, vilket anses vara en svaghet och brist i systemet. Detta blinda förtroende som staten har för tandläkare gör det enklare för tandläkare att fuska och möjligheten att upptäcka fusket blir mycket liten. Därför krävs hårdare kontroller mot alla tandläkare.

“Försäkringskassans kontroll av landets över 10 000 tandläkare är alldeles för dålig… Vår granskning har visat att bristerna är mycket stora. Mer än 96 procent av tandläkarnas inskickade rapporter kontrolleras aldrig och därmed är risken för upptäckt av slarv eller fusk mycket liten… Dessutom finns inga sanktioner mot de tandläkare som gör fel eller fuskar. Här borde man kanske överväga en straffavgift”. (Svenska dagbladet, Tandläkarfusket utbrett, 2011-12-07)

Enligt artiklar kan tandläkare ha anslutning till organiserad brottslighet som med uppsåt utnyttjar svagheterna i systemet för att fuska till sig pengar. Fusket kostar skattebetalarna miljontals kronor, pengar som främst går till privattandvården. Det har rapporterats om miljardbelopp som betalats ut under ett enda år samt hundratals miljoner kronor som tandläkare lyckats fuska till sig. Det rapporters generellt mer om fusk från privattandvården. Samt att kontrollerna bör slå hårdast mot privattandvården, då det riktas mest kritik mot dem.

“… slå till mot nyckelpersoner i den organiserade brottsligheten – och deras nätverk – som utnyttjar svagheter i bland annat socialförsäkringssystemet. Det kan handla om fusk med lönebidrag, tandvårds och assistansersättning”. (Sydsvenskan, 128 miljoner

togs från organiserad brottslighet, 2018-06-14).

“Enligt en granskning av den statliga myndigheten Inspektionen för socialförsäkringen, IFS, kan så mycket som 1,2 miljarder kronor ha betalats ut i felaktigt tandvårdsstöd - bara under ett enda år”.

(Göteborgs-posten, fusk tvingar fram hårdare kontroll, 2012-11-11).

“En tidigare rapport från Försäkringskassan visar att de felaktiga utbetalningarna kostar svenska skattebetalare cirka 104 - 178 miljoner kronor årligen. Riksrevisionen gör en grov uppskattning på 270 miljoner kronor när det gäller överbehandling

utslaget på alla privata mottagningar.” (Göteborgsposten, vill se skärpta krav mot

oseriösa tandläkare, 2017-10-05).

Det är inte endast staten som får stå för kostnaderna utan patienten får själv stå för hälften av kostnaderna bakom fusket. Förutom att tandläkare fuskar till sig pengar från försäkringskassan, så rapporteras även att cirka var femte patient hos tandläkaren fått felaktig räkning. Detta innebär att 800 000 svenskar får felaktiga räkningar av sina tandläkare. Detta är pengar som tandläkaren tar direkt från patientens plånbok.

“En särskild undersökning, gjord av Försäkringskassan, med nästan 5000 slumpmässigt utvalda tandvårdspatienter över hela landet, visar att var femte patient fått en felaktig räkning. Sett till hela Sveriges befolkning kan 800 000 patienter drabbas varje år, enligt Kalla Fakta”. (Aftonbladet, 800 000 svenskar kan ha lurats av

sin tandläkare, 2015-05-26).

”Det är dock inte bara staten som får stå för kostnaderna. Även patienten drabbas ekonomiskt. Patienten får bära ungefär hälften av kostnaderna för överbehandling". (Sydsvenskan, Riksrevisionen vill skärpa krav på tandläkare, 2017-10-06).

Enligt artiklar anses bidragsfusket vara ett resultat av svagheter i det nuvarande systemet som förlitar sig på att tandläkare rapporterar ärligt. Därför krävs hårdare kontroller, straff och längre preskriptionstid. Man bör även utreda möjligheten att stänga av dem från försäkringskassans elektroniska system. Man beskriver även ett stort mörkertal av patienter som har blivit lurade på pengar eller fått usel behandling och att det är svårt att uppskatta omfattningen av bidragsfusket. Förutom att man vill effektivisera kontrollarbete så vill man att kontrollerna främst ska riktas mot privattandvården.

"Försäkringskassan bör effektivisera sitt kontrollarbete och rikta kontrollerna mot framförallt privata vårdgivare. Dessutom anser vi att regeringen bör överväga att skärpa sanktionerna i tandvårdsstödet så att det blir mer kostsamt att använda det på felaktigt sätt” (Sydsvenskan, Riksrevisionen vill skärpa krav på tandläkare, 2017-10-06).

“Idag är tandläkare uppkopplade mot försäkringskassans elektroniska system. Man borde utreda möjligheterna att stänga av dessa tandläkare från det systemet.” (Sydsvenskan, Riksrevisionen vill skärpa krav på tandläkare, 2017-10-06).

“Det kan ligga fusk bakom 300 miljoner av de fem miljarder kronor som Försäkringskassan betalar ut för tandvård varje år, säger Daniel Johansson, ansvarig för kontrollfrågor på myndigheten. Det är 40 gånger mer än det fusk som Försäkringskassan har ertappat tandläkare med och polisanmält hittills i år - 7,2 miljoner kronor. Rimligen finns det fler misstänkta brott än vi har hittat, säger Johansson till Göteborgs-Posten. Han har svårt att ange hur stort mörkertalet är men beräknar det till sex procent”

Tandvårdssystemet

Det tydliga budskapet av majoriteten av samtliga nyhetsartiklar som berörde den här kategorin var att tandvården är väldigt dyrt samt att många avstår tandvård på grund utav det höga priset.

“Enligt Tandläkartidningen avstår var tionde vuxen svensk - totalt över 700 000 personer - från att gå till tandläkaren av ekonomiska skäl. Resultatet är tydligt: hur våra tänder mår och ser ut har blivit en klassmarkör. Det är otroligt allvarligt, och skapar ett mycket tydligt stigma som sänker människors hälsa och självkänsla.” (Göteborgs Posten, Billigare tandvård ska bli nästa stora reform, 2018-04-10)

Det skrivs periodiskt om dagens tandvårdssystem under perioden 2007 till 2018. I nyhetsartiklarna betonas det mycket att systemet är ojämlikt och att man borde införa ett högkostnadsskydd där tandvård borde omfattas av den allmänna sjukförsäkringen. Ett återkommande mönster konstaterades år 2017 och 2018 då det skrevs mycket om politiker som vill få igenom en ny tandvårdsreform som ser till att tänderna blir en del av kroppen i välfärdssystemet och att alla borde kunna få jämlik tandvård oavsett klass.

"Dagens system behöver utredas för att närma sig hälso- och sjukvårdens system i syfte att gynna en regelbunden och förebyggande tandvård. Steg ska tas under nästa mandatperiod för en mer jämlik tandvård där tandhälsan inte är en klassfråga"(Svenska dagbladet, vill ta steg mot mer jämlik tandhälsa, 2017-04-10) Vidare skrivs det om kris i tandvården som ett system i samband med personalbrist i hela landet som leder till långa vårdköer och väntetider.

“Människor på mindre orter i hela Sverige riskerar att bli utan tandläkare efter beslut hos Socialstyrelsen. Myndigheten har gått över våra huvuden och följden blir både sämre och dyrare vård, anser Sveriges Folktandvårdsförening. På många platser i Sverige är det tandläkarbrist. Det gäller i synnerhet kommunerna i glesbygd, hela vägen från Norrland till Skåne.” (Svenska Dagbladet, Socialstyrelsens krav är

orimliga, 2016-10-24)

Trots tandläkarbristen framkommer det även att socialstyrelsens språkkrav på utländska tandläkare är för höga samt att det är en väldigt långdragen och komplicerad process för att kunna få legitimation i Sverige.

“Det var som att systemet för att validera en utländsk vårdexamen var gjort för att han inte skulle lyckas.”(Svenska Dagbladet, Från flykting till egen praktik – tre års

kamp är över, 2016-07-13)

Dessutom framför artiklarna många gånger att det saknas ett effektivt avvikelsehanteringssystem samt att regeringen vill införa nya rutiner för anmälningar mot vården. Man vill att arbetet med att kontrollera utbetalningar till tandläkare ska intensifieras samt att misstänkta felbehandlingar ska utredas mycket snabbare. Detta skrivs det om på grund utav att det har rapporterats om många vårdgivare som inte anmäler vårdskador i den omfattning som skulle behövas.

“Det är problematiskt. Lex Maria handlar ju om att hitta problemen i systemen och därmed ta fram åtgärder för att allvarliga händelser i vården inte ska återupprepas. Få "lex marior" från ett visst verksamhetsområde eller en viss klinik är inte en kvalitetsstämpel, det innebär snarare att problemen riskerar att inte komma upp till ytan.” (Dagens Nyheter, Privata aktörer anmäler färre vårdskador, 2016-11-16.)

En intressant punkt är att det framkommer att just privata aktörer sticker ut tydligast på grund av få Lex Maria anmälningar jämfört med folktandvården. Det skrivs att Socialstyrelsen har gjort en uppskattning tidigare om hur stort mörkertalet kan vara och nio av tio incidenter rapporterades aldrig.

”Men många vårdskador anmäls aldrig. DN:s granskning, som bygger på en studie av alla lex Mariaanmälningar från 2014 och 2015, visar på en omfattande underrapportering bland privata vårdgivare… Socialstyrelsen har tidigare gjort en uppskattning om hur stort mörkertalet kan vara när det gäller lex Maria. Så många som nio av tio incidenter rapporteras aldrig.” (Dagens Nyheter, Privata aktörer

anmäler färre vårdskador, 2016-11-16.)

Det som förmedlas är att detta kan ha en negativ påverkan på förtroendet för hälso- och sjukvården samt legitimiteten och det tydliga budskapet är att granskningar måste göras för att öka medvetenheten om problemet. Det som lyfts upp är att det finns risk att inga åtgärder tas för att undvika att allvarliga händelser i vården inte upprepas då problemen inte hittas i systemen.

“- Systemet bygger på en egenkontroll och att vården ska ta ett ansvar för att upptäcka brister och att vara en lärande organisation. Det är viktigt för förtroendet för hälso- och sjukvården.” (Dagens nyheter, Mer resurser ska gå till vårdinspektioner, 2016-11-17)

Det betonas även ett antal gånger att man klagar på att en del privattandläkare inte berättar hur mycket de tar för en behandling trots att en tandläkare har skyldighet att ge kostnadsförslag i förväg, bara var fjärde tandläkarmottagning redovisar exempelvis sina priser i försäkringskassans prisdatabas. Skrivs dessutom att det är hög tid att staten tvingar tandläkarna att uppge sina priser då det är själva grunden för dagens fria prissättning.

“Det är hög tid att staten tvingar tandläkarna att uppge sina priser. Det är själva grunden för dagens fria prissättning.” (Expressen, Anna Bäsén: Nu är det dags för

staten att tvinga tandläkarna att redovisa, 2014-01-26.)

Det uttrycks om att det inte finns något öppet prisregister för alla tandläkare där man enkelt kan gå in och jämföra tandläkarnas priser på ett enkelt sätt. Det som lyfts upp är att patienterna inte vill bli lurade samt att de vill kunna lita på att tandläkaren ger rätt vård och inte lurar till sig pengar. Nyhetsartiklar rapporterar exempelvis om hur man kan bli blåst av tandläkaren då många inte känner till hur mycket det bör kosta vid tandläkarbesöken eller att man har en underdånig relation till sin vårdgivare.

“Anledningen till att överpriser är möjliga kan enligt Håkansson vara okunskap hos patienterna, tandläkarrädsla eller en överdriven respekt för tandläkaren som auktoritet.” (Aftonbladet, Så blir du blåst av tandläkaren, 2012-06-14.)

Legitimation

Ett antal av artiklarna rapporterade om falska tandläkare som utfört behandlingar utan legitimation. Exempelvis skrevs det om en man i Malmö som marknadsförde sig själv som tandläkare och hade egen praktik. I verkligheten saknade han legitimation och var inte tandläkare samt orsakade skador på flera patienter.

“Blufftandläkaren påstod att han var expert och erbjöd avancerade tandvårdsbehandlingar på sin klinik i Malmö. Men i själva verket saknade mannen utbildning och orsakade svåra skador på flera av sina

patienter.” (Expressen, Skadades svårt - av blufftandläkaren, 2013-12-21)

Dessutom redogjordes det om tandläkare som blivit fråntagen sin legitimation bland annat på grund av felbehandling och narkotikamissbruk.

“Tandläkaren väntas även åtalas för att själv ha använt narkotika. I mars i år greps han av polis för misstänkt drogpåverkan. I fickorna hittades flera påsar med vitt pulver tillsammans med två `snortrör`. Tandläkaren ska i samband med detta ha medgett att han ibland använder amfetamin.”

(Dagens Nyheter. Tandläkare misstänks ha bytt drogrecept mot se, 2007-06-13)

Det nyhetsartiklarna även förmedlar är att man är kritisk då det är svårt för tandläkare att bli av med sin legitimation trots felbehandling och vårdskador. Det som lyfts fram periodiskt är att det krävs mycket för att en tandläkare ska bli av med sin legitimation. Det tydliga budskapet är att vid de få fallen då tandläkaren mister sin legitimation är på grund av antingen ett långvarigt missbruk eller när ett hundratal anmälningar görs för illa utförda tandvårdsarbeten samt brustit vid dokumentation under en längre period.

“Ni har granskat tandläkaren sedan 2010. Varför har det tagit så lång tid att komma till ett beslut?

- Det är en rad händelser under ett antal år som ligger till grund för vårt beslut. Det krävs mycket för att vi ska kunna ifrågasätta en tandläkares legitimation, säger Gunnar Moa, chef för IVO:s avdelning sydväst.” (Göteborgs-Posten, Granskad tandläkare

kan få yrkesförbud, 2013-09-06.)

Skrivs även om att istället för att en tandläkare ska mista sin legitimation efter flera misstag så kan de dömas till 3 års prövotid av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Åtgärden innebär att nya misstag leder till indragen legitimation direkt. Trots detta så rapporteras det om flertalet anmälningar mot tandläkare som varken leder till prövotid eller att legitimationen dras tillbaka då dessa disciplin följder är väldigt ovanliga. Det lyfts fram att kritiken måste vara tillräckligt verklig så att tandläkaren kan bemöta den samt att patienten måste ta upp nödvändig fakta i anmälan.

“Trots Inspektionen för vård och omsorgs bedömning tycker inte Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) att tandläkarens legitimering ska dras in. De menar att kritiken inte är tillräckligt konkret för att bemötas av tandläkaren och att det inte heller kan läggas till grund för ett beslut om indragen legitimation”. (Expressen,

Tandläkare drog ut 21 tänder - flera var friska, 2014-05-13).

Vårdskada

En kategori som återkommande rapporteras i nyhetsartiklarna är vårdskador och komplikationer. Det framkommer att allt fler patienter anmäler skador i vården och tandvården är en av de som anmäls mest.

“Flest anmälningar kom från ortopedi, kirurgi och tandvård men de största summorna betalas ut för förlossningsskador.” (Dagens Nyheter, Många vårdskadade utan

Dock redogörs det att detta kan bero på att det utförs mer vård än tidigare. Det lyfts även upp att många vårdskadade inte får någon ekonomisk kompensation. Det beskrivs att för att få ersättning så krävs det att en vårdskada ska ha skett av vården och inte exempelvis en komplikation som normalt kan ske vid olika behandlingar. När detta rapporteras så kopplar man det till otillräcklig information till patienter.

“För att ersättning ska lämnas måste skadan ha orsakats av vården och inte bero på sjukdomens naturliga utveckling. Att behandlingen inte leder till önskat resultat eller att

det uppstår en komplikation, räcker inte för att få ersättning.” (Dagens Nyheter,

Många vårdskadade utan kompensation, 2014-05-05)

Enstaka fall rapporterade om tandläkare som blivit anmälda till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) på grund av missbruk på jobbet samt gett upphov till över hundra anmälningar till följd av vårdskador.

“Tandläkaren missbrukade på jobbet, alkohol och narkotikaklassade läkemedel försvann… Vårdbolaget Praktikertjänst upprättade en handlingsplan för att hantera missbruket och anmälde saken till Inspektionen för vård och omsorg... Det fanns bara ett problem. Ingen brydde sig om att undersöka hur de tusentals patienter som tandläkaren behandlat egentligen mådde… just nu betalar hundratals människor priset i form av smärta, besvärliga behandlingar och en förstörd munhälsa… Usel kontroll ligger bakom tandskandal”.

(Aftonbladet, Usel kontroll ligger bakom tandskandal, 2016-11-22)

En av de vanligaste vårdskadorna som rapporterats är komplikationer efter implantat. Artiklarna förmedlar är att det är tandläkare som kanske inte har tillräcklig kunskap om komplikationer eller är slarviga och behandlar inte själva orsaken. Det framkommer att tandläkare inte gör utförliga och regelbundna kontroller. Det tydliga budskapet med artiklarna är att tandläkarna utför implantat behandlingar även om det är en olämplig behandling för patienten.

“Och nu har tandvården lärt honom det som ingen nämnde då för tio år sedan och som sannolikt inte heller sägs till alla nyopererade idag. Det gäller att hålla rent runt implantaten ordentligt så att inte bakterierna får fäste och kan starta den ödesdigra utvecklingen.” (Svenska Dagbladet, En lång plågsam process, 2009-07-01).

“När man planerar att installera implantat hos personer som har haft problem med tandlossning ska man vara medveten om riskerna och vara uppmärksam. Denna grupp patienter behöver uppföljning med tätare kontroller än andra patienter” (Dagens Nyheter, En av sex med implantat får allvarlig tandsjukdom, 2015-10-28).

Det skrivs även om brister i äldres munvård då de inte får den hjälpen de behöver på äldreboenden och således kan leda till komplikationer efter implantatbehandlingar, då deras munhygien är bristfällig. Artiklarna ger en underton av att tandläkar- och tandhygienistutbildningarna måste bli bättre på att lära ut tandvård för äldre för att undvika dessa komplikationer.

“Alla undersköterskor, läkare och sjuksköterskor borde få utbildning i munvård i sin grundutbildning. Dessutom måste tandläkar- och tandhygienistutbildningarna bli bättre på att lära ut tandvård för äldre, säger Marianne Forsell.” (Svenska Dagbladet,

Vidare har nyhetsartiklar redogjort för enskilda fall där tandläkare har orsakat känsel bortfall bland annat på grund av brännskada till följd av överhettad borr.

“Främre delen av handstycket blev av okänd anledning överhettat vilket orsakade en ganska omfattande brännskada i läppen och munslemhinnan. Patienten fick även känselbortfall i läppen och det är oklart om denne kommer att få bestående men.” (Expressen, Brännskadades svårt under tandläkarbesök, 2013-05-27).

Det beskrivs även att tandläkare har glömt kvar bit av verktyg i patienters mun samt att anmälningar har skett då tänder har behövts dras ut till följd av behandlingsskada.

“Tandläkaren Jan Håkansson som lämnade kvar instrumentet har dömts ut av Socialstyrelsen och hamnat i konkursläge. Han hade tidigare praktik i Slottstaden. Nu är tanden borta”. (Sydsvenskan, Tandläkare lämnade bit av verktyg i patient, 2008-01-16)

Figur 7: Antal artiklar negativ rapportering om tandvården i det begränsade källurvalet

mellan 2007 - 2018 som inkluderades i den kvalitativa analysen.

Diagrammet visar tydligt att den negativa rapporteringen har varit ojämn de senaste 10 åren. Den negativa rapporteringen har haft tydliga ökningar år 2008, 2012 och 2016 samt en mindre ökning år 2014. Diagrammet visar också en konstant ökning från år 2015 till om med 2018. Om man jämför detta diagram, som endast innefattar artiklarna som inkluderades i den kvalitativa analysen, med diagrammet i figur 6 som inkluderar alla sökträffar så är diagrammen proportionerliga med varandra då de följer samma mönster vid ökning och minskning år för år.

Figur 8: Stapeldiagrammet visar antal negativ rapportering från det begränsade källurvalet

staplade i de sex olika kategorierna som framställdes under det kvalitativa resultatet.

Totalt inkluderade det kvalitativa resultatet 432 artiklar. Diagrammet visar i storleksordning att majoriteten av den negativa rapporteringen hamnade under kategorin “tandvårdssystemet”. Därefter kommer kategorin “fel- och överbehandling” som ligger ganska jämnt med “bidragsfusk”. Sedan hamnar kategorierna “vårdskada”, “slarv” och sist “legitimation”.

0 50 100 150 200 250 Antal artiklar 23 60 ₅₃ 245 16 35 An ta l a rti kl ar Kategorier

NEGATIV RAPPORTERING

Fel- och överbehandling Bidragsfusk

tandvårdssystemet Legitimation Vårdskada

Diskussion

Syftet med denna studie var att undersöka vad och hur mycket det rapporteras om tandvården i pressen. Detta är av intresse då man har funnit ett samband mellan ökad medierapportering om en institution med ett mindre förtroende. Därav utgör negativ medierapportering en faktor som kan minska allmänhetens förtroende gentemot tandvården (3, 4). Fokus var att analysera medierapporteringen om tandvården både i allmän och i negativ mening.

Inom den negativa rapporteringen skrevs det återkommande att det inom tandvården förekommer slarv, felbehandling, överbehandling och fusk. Den bilden som reproduceras om tandvården i svensk media krockar med de professionsetiska principer som tandvården bör följa och som allmänheten förväntar sig av tandvården. Allmänheten förväntar sig att tandläkare ska utföra vård som ligger inom hens kompetensnivå samt vara osjälviska, pålitliga och ärliga (17). Tandläkare förväntas också följa tandläkarförbundets etiska riktlinjer som säger att man aldrig ska ge upphov till skada, se till att göra gott samt vara rättvis (25). Det bör tas på allvar eftersom allmänhetens förtroende måste förtjänas och den förtjänas genom att tandvården måste uppfylla sina förväntningar och ses uppfylla dessa förväntningar på ett exemplariskt sätt (17).

Antalet allmän rapportering om tandvården har varit relativt jämn de senaste tio åren, se figur

5. Det har skett en liten minskning i antal rapporteringar över tid. Antalet negativa

rapporteringar om tandvården har varit mindre jämn de senaste tio åren, se figur 6, jämfört med den allmänna rapporteringen som presenteras i figur 5. Något som framställs i figur 6 är att den negativa rapporteringen inom de två källurvalen följer samma mönster genom åren. Man kan läsa av några toppar år 2008, 2012 och 2014 samt en konstant ökning från år 2013 till om med 2017. Dessa toppar kan kopplas till specifika händelser som hänt inom tandvården samma år, till exempel år 2008 då man införde högkostnadsskyddet. Till följd av detta handlade de negativa rapporteringar 2008 främst om att tandvården är dyr och kostar både individ och samhälle mycket pengar samt att många avstår från att besöka tandläkaren på grund utav detta. Ökningen år 2012 kan härledas till bidragsfusk som var ett återkommande tema, då det rapporterades om miljontals kronor som betalats ut i felaktigt tandvårdsstöd. Samt att utbetalningarna till tandläkare inte kontrolleras ordentligt. Den relativt lilla ökningen 2014 och 2010 kan bero på det var valår och då publiceras det mycket om sjukvården och tandvården.

Studiens kunskapsbidrag

Det finns inte förtroende mätningar för tandvården som sträcker sig år för år mellan 2007 - 2018. Annars hade vi kunnat jämföra förtroendenivån med den negativ medierapporteringen år för år, för att undersöka ifall det finns ett samband mellan ökat eller minskat förtroende och ökad eller minskad medierapportering. Men svenskt kvalitetsindex har rapporterat kundnöjdheten år för år mellan 2007 och 2018. Vi kan därför använda oss av kundnöjdheten,

se figur 2, och jämföra den med den negativ medierapporteringen, se figur 6, under samma

period för att undersöka eventuella mönster eller samband. Trots att kundnöjdhet och förtroende inte är samma, är kundnöjdheten det närmaste vi har att jämföra med.

Om vi ser hur kundnöjdheteten för tandvården (folktandvården och privattandvården) har utvecklats sedan 2007, det vill säga under samma period som vi har analyserat den negativa

medierapporteringen om tandvården, kan vi inte konstatera att kundnöjdheten har ökat eller minskat motsvarande medierapporteringen. Vi finner inget stöd för att den negativa medierapporteringen har haft påverkan på kundnöjdheten gentemot tandvården mellan 2007 - 2018. Vi kan inte heller finna stöd för att medierapporteringen har påverkat allmänhetens förtroende gentemot tandvården. Eftersom i den kvalitativa undersökningen fann vi att det skrevs mer negativt om privattandvården jämfört med folktandvården, men ändå så var förtroendet och kundnöjdheten högre för privattandvården enligt förtroende mätningarna. Enligt svenskt kvalitetsindex 2018, så känner 96 % av privattandvårdens kunder förtroende för sin tandvårdsklinik, medan 85% av folktandvårdens kunder känner förtroende för sin klinik (18).

Det höga förtroendet och kundnöjdheten som privattandvården erhållit trots negativ rapportering om dem, visar på att förtroendet också beror på andra viktiga faktorer som egna erfarenheter samt bemötande. Det har visat sig att folktandvårdens kunder i högre utsträckning väljer sin klinik på grund av närhet till sina hem medan privattandvårdens kunder väljer sin klinik utifrån rekommendation (18). Det visar att det aktiva kundvalet troligtvis har en stor påverkan på kundnöjdheten och kanske till och med förtroende oavsett om man läst negativt om privattandvården eller inte.

Samtidigt är det viktigt att lägga vikt på att vår studie endast ger en begränsad bild av medierapporteringen eftersom vi till exempel inte inkluderade radio och television. Således kan inte vi med säkerhet uttala oss om i vilken omfattning medierapportering har haft påverkan på förtroendet. Men vi kan inte heller utesluta att en mer negativ rapportering om tandvården kan påverka förtroendet på sikt.

Studiens relevans och påverkan på tandvård och samhället

Det är viktigt för tandvården att skapa förutsättningar för att bibehålla allmänhetens höga förtroende. Det är även viktigt att identifiera eventuella faktorer som hindrar upprätthållandet av förtroendet samt utveckla handlingsplan på hur man kan tackla dessa eventuella hinder (2), därav valde vi att undersöka medierapporteringen.

Ett återkommande ämne som tagits upp i artiklarna var att man bör öka kontrollen av utbetalningar till tandläkare. Samt att misstänkta felbehandlingar ska utredas mycket snabbare. Det sociala kontraktet, se figur 1, går ut på det finns ett starkt förtroende mellan tandvården, staten och allmänheten. År 2018 godkände regeringen socialutskottets förslag vilket innebär att man ska utföra hårdare kontroller mot tandvården (32). Det är intressant att diskutera ifall hårdare kontroller från staten och statliga institutioner som försäkringskassan innebär att statens förtroende gentemot tandvården minskat.

Ett lågt förtroende kan leda till omfattande konsekvenser för folkhälsan och samhället. Det kan leda till att patienter avstår från att besöka vården som kan innebära att individens hälsotillstånd, välmående och livskvalité kommer att försämras vilket kan leda till mer omfattande och krävande behandlingar i framtiden som kostar vården och samhället mer pengar (2).

Diskussion om material och metod

Databasen retriever mediearkiv är nordens största arkiv som samlar tryckta och digitala redaktionella medier samt radio och tv, från 1980 talet (2). Därför ansågs den vara lämplig för att fånga upp medierapportering kring tandvården.

Materialet bestod av två källurval. Det ena källurvalet kallades för det breda källurvalet och innefattar all redaktionell webb och tryckt press i Retrievers arkiv, inklusive lokaltidningar och webbtidningar. Vi valde att exkludera fackpress och pressmeddelande får att vår analys endast skulle innehålla nyhetsartiklar och att allmänheten inte har tillgång till fackpress som till exempel tandläkartidningen. För det breda källurvalet har vårt fokus varit att studera utvecklingen kvantitativt, vi hade inte möjlighet att kvalitativt analysera hur innehållet har förändrats över tid. Det är även viktigt för statistiska jämförelser som utförs över tid att sökningarna innefattar samma källor som funnits i arkivet under hela sökperioden. Detta gjorde vi för att inte få fler träffar på grund av att det tillkommit fler källor i arkivet.

Det andra källurvalet kallades för det begränsade källurvalet och inkluderade rikstäckande dags- och kvällstidningar med stark räckvidd. Vi valde att begränsa oss till räckviddstarka källor eftersom de förmodligen haft stor potential att nå en stor del av befolkningen. Genom att begränsa oss till dessa källor var det även möjligt för oss att kvalitativt analysera de negativa rapporteringar bland dem. Annars kan man tänka sig att de vore mest optimalt att läsa igenom och analysera alla artiklar som publicerats om tandvården men det hade tagit flera år.

Något som hade underlättat vår analys var att vi redan i sökningen hade kunnat exkludera vissa artiklar som handlade om tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Detta hade varit möjligt genom att tillägga “ANDNOT (tandvårds- och läkemedelsförmånsverket)” tillsammans med sökordskombinationen. Dock kunde vi inte förutse detta men det är någonting man kan tänka på vid fortsatt forskning inom ämnet.

Vi försökte använda sökorden som skulle fånga upp all negativ rapportering om tandvården utan att få allt för många onödiga artiklar som skulle försvåra läsningen för oss. Det är möjligt att vi inte fångat in alla negativa artiklar om tandvården men syftet med sökningen var att analysera vilka negativa aspekter som skrivits om tandvården, och vi anser att artiklarna som analyserades är representerbara. Vi valde att inte inkludera “tandläkare” som sökord eftersom det hade bidragit till många felkällor i de tre sökningarna som inte var ämnade att analyseras kvalitativt samt hade resulterat i för många sökträffar i den fjärde sökningen som hade behövts analyseras. Detta beslutade vi efter att vi utfört ett test innan påbörjad analys, där vi använde oss av tandläkare som sökord. De flesta sökträffarna var då irrelevanta då de till exempel handlade om en tandläkare som jagar tigrar i Afrika eller en musiker som drömmer om att bli tandläkare.

En ren kvalitativ innehållsanalys använder sig endast av några få texter, eftersom de analyserar texterna på djupet. Vi utförde en översiktlig form av kvalitativ analys. Men en kvalitativ ansats behövdes i studien för att förmedla meningen och kontexten i artiklarna. Eftersom texten kan innehålla andra betoningar förutom ren upprepning av vissa ord som vid den kvantitativa metoden (31).