Smärta i aktivitet hos personer med
Reumatoid artrit utifrån International
Classification of Functioning, Disability
and Health (ICF) - en litteraturöversikt.
Sara Moberg & Sandra Persson
Examensarbete, 15 hp, kandidatuppsats
Arbetsterapi
Jönköping, juni 2009
Handledare: Inger Ahlstrand, Universitetsadjunkt Examinator: Elisabeth Elgmark, Universitetslektor
Sammanfattning
Bakgrund: Cirka 0,5-1,5 procent av svenska befolkningen diagnostiseras med sjukdomen
Reumatoid artrit. Sjukdomen påverkar leder, muskler, skelett och livsviktiga organ. Ett van-ligt symptom är smärta som beror på svullna och inflammerade leder vilket leder till smärta i aktivitet. Syfte: Syftet med denna litteraturöversikt var att beskriva vilka konsekvenser smärta ger i aktivitet och delaktighet hos personer med Reumatoid artrit i relation till komponenterna i International Classification of Functionioning, disability and health (ICF). Metod:14 styck-en vetstyck-enskapliga artiklar analyserades för att få svar på syftet. Artiklarna var kvalitativa och kvantitativa. Resultatet delades in enligt ICF komponenterna: aktivitet och delaktighet, kroppsfunktion, personliga faktorer samt omgivningsfaktorer. Resultat: Kvinnor drabbades i högre grad än män av smärta i aktivitet. Gång- och greppförmågan var funktioner som drab-bades mest. Den fysiska och sociala omgivningen spelade en stor roll för hur personen upple-ver sin situation. Slutsats: Litteraturöupple-versikten visar att det inte har skrivits mycket om smär-ta, aktivitet och delaktighet. Det framkom att smärta påverkar aktivitet och delaktighet. Perso-nens inställning, prioritering av tid, attityd, den fysiska och sociala omgivningen är påverkan-de faktorer. Tekniskt och emotionellt stöd och samspel med omgivningen är viktigt för perso-nen vid ett aktivitetsutförande för självkänslan och självständigheten.
Summary
Pain in the activity of people with rheumatoid arthritis based on International Classification of Function, Disability and Health (ICF) - a literature review.
Background: Approximately 0.5-1.5 percent of the Swedish population are diagnosed with
Rheumatoid arthritis. The disease affects the joints, muscles, bones and vital organs. A com-mon symptom is pain due to swollen and inflamed joints. Purpose: The purpose of this litera-ture review was to describe the impact of pain in activity and participation of people with Rheumatoid arthritis in relation to the components of the International Classification of Func-tion, Disability and Health (ICF). Method: 14 scientific articles, qualitative and quantitative, were analyzed to answer the purpose. The result was divided according to the ICF compo-nents; activity and participation, body function, personal factors and environmental factors.
Results: Women were affected more than men of pain in the activity. Walk- and grip ability
were the most affected. The physical and social environment played a large role in how peo-ple experienced their situation. Conclusion: The conclusion is that their is not much written about pain, activity and participation. The pain affects activity and participation. The person's attitude, prioritizing time, physical and social environment are influencing factors. To pre-serve a person’s self-esteem and independence, support through, technical, emotions and the person’s social interactions are important.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 2
Reumatoid artrit (RA) ... 2
International Classification of Function, disability and health (ICF) ... 3
The Model of Human Occupation ... 5
Syfte ... 7
Metod ... 8
Litteratursökning ... 8 Urval ... 8 Dataanalys ... 9 Etiska överväganden ... 9Resultat ... 10
Aktivitet och delaktighet ... 10
Kroppsfunktion ... 11 Personliga faktorer ... 11 Omgivningsfaktorer ... 12 Sammanfattning av resultat ... 13
Diskussion ... 14
Metoddiskussion ... 14 Resultatdiskussion ... 15Slutsatser... 1
Referenser ... 20
Bilagor ... 23
Inledning
”Man orkar tyvärr inte göra så mycket när man har värk”
Ovanstående ord är från en person med sjukdomen Reumatoid artrit (RA) i en av författarnas bekantskapskrets, detta vill vi ha som inledande ord för litteraturöversikten. RA är en av de vanligaste folksjukdomarna i Sverige och drabbar cirka 0,5-1,5 procent av befolkningen (Werner & Strang, 2005). Vi vet att sjukdomen påverkar lederna, musklerna, skelettet och även livsviktiga organ. Med denna sjukdom följer även smärta i hela kroppen (Hedner, 2007; Werner & Strang, 2005).
Målet med denna litteraturöversikt var att utifrån begrepp i International Classification of Functioning, Disability and Health beskriva konsekvenser av smärta i aktivitet och delaktighet hos personer med Reumatoid Artrit. Genom denna systematiska litteraturöversikt vill vi kun-na ge en kunskap och möjligtvis en djupare förståelse över hur smärta påverkar personer med RA i deras aktivitetsutförande i dagsläget. Det är viktigt att hålla sig uppdaterad för att forsk-ningen gör framsteg. Vårt intresse för detta område väcktes eftersom vi som författare utbildar oss till arbetsterapeuter. Fokusen ligger på aktivitet och delaktighet med specifikation på hur en person klarar sin vardag trots svårigheter med kroppen funktioner. RA är en sjukdom som påverkar hela kroppen och kan variera mycket i smärtintensitet. Personens smärta påverkar hela livssituationen och medför svårigheter i aktivitet och delaktighet och detta är något som författarna sett hos den aktuella personen i bekantskapskretsen. Detta fenomen fann vi väldigt intressant och därför ville vi finna mer vetenskapligt stöd om smärtans konsekvenser i aktivi-tet och delaktighet. Då vi som profession vill kunna möjliggöra och bibehålla en persons akti-vitet och delaktighet i vardagen fann vi denna sjukdom intressant eftersom den växlar mycket i smärtintensitet och påverkar personens hela livssituation.
Bakgrund
Reumatoid artrit (RA)
RA är en inflammatorisk sjukdom som drabbar lederna. Det är oftast de mindre lederna som finns i händer och fötter som inflammationen först bryter ut i. Ögon, hud och andra organ kan också bli inflammerade. RA är en sjukdom som går i perioder där den kan vara mer eller mindre aktiv och påtaglig. Det är en av de vanligaste sjukdomarna i Sverige och den före-kommer i hela världen (Hedner, 2007). Det är cirka 0,5-1,5 procent av befolkningen i Sverige som har sjukdomen. Det mest förekommande är att kvinnor insjuknar, hela tre av fyra perso-ner är en kvinna (Werperso-ner & Strang, 2005). Vanliga symptom vid denna sjukdom är trötthet, svullnad, smärta och stelhet (Hedner, 2007).
Det som händer vid RA är att immunförsvaret reagerar fel mot den egna kroppen. De signal-substanser som aktiverar kroppens försvar orsakar ledinflammation vilket skadar lederna och bryter ner dem (Hedner, 2007). Vad som orsakar detta vet man inte säkert i dagens läge men man tror att det finns en ärftlig orsak (Werner & Strang, 2005). Sjukdomen bryter oftast ut i 50 års åldern men även yngre kan insjukna. Personer med RA får ofta svårigheter med aktivi-teter i sitt dagliga liv, såsom att gå och handla, städa, personlig hygien och så vidare. Förutom svårigheter med att kunna utföra de dagliga aktiviteterna påverkas personens självförtroende och sociala aktiviteter negativt. Detta för att personen inte klarar att utföra viktiga aktiviteter på grund av funktionsnedsättningen som sjukdomen ger (Hedner, 2007).
Smärta
Definition av smärta:
”En obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller ho-tande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada”.
The International Association for the Study of Pain [IASP] (2007). Ett vanligt symptom vid RA är smärta vilken är det ledande symptomet (Stucki et al, 2004). Smärtan kommer från de svullna och inflammerade lederna. Smärta eller värk är en sinnes-upplevelse som de flesta har erfarenhet av, exempelvis tandvärk, muskelvärk och huvudvärk. I vissa fall försvinner inte smärtan utan den kan bli långvarig. Långvarig smärta är ett tillstånd som varar i tre till sex månader efter den förväntade läkningen av vävnadsskadan. Denna smärta kan påverka en person i det dagliga livet och styra dennes livssituation. Smärtan hos personer med RA varierar i dess intensitet under livet och kan vara mer eller mindre påtaglig (Werner & Strang, 2005). När negativ påverkan i aktivitetsutförandet finns är smärta, kropps-liga begränsningar och restriktioner de faktorer som är vankropps-ligast förekommande (Stucki et al, 2004). Personer med långvarig smärta kan utveckla en rädsla för aktivitet. Denna aktivitets-rädsla och ångest grundar sig i smärtan de kan få i en aktivitet. Det kan ske en social utslag-ning om den här sortens rädsla finns, detta på grund av att rädsla för att aktiviteten ska ge upphov till smärta. Detta beteende kan med lätthet bli till ett negativt mönster som leder till aktivitetsinskränkningar (Leeuw et al, 2007).
Avhandlingen Aspects of disability in rheumatoid arthritis : a five-year follow-up in the
Swe-dish TIRA project av Mathilda Björk (2008) tar upp att när RA uppstår och är en del av
hindret minskar något under de tre första månaderna och stabiliseras sedan efter det. Den tar upp aktivitetsbegränsning, smärtintensitet och sjukfrånvaro i den meningen att den speglar olika delar av funktionshindret och ses ur olika aspekter. I en del av aspekterna påverkas män och kvinnor olika, till exempel har kvinnor sämre sjukdomsförlopp och män har ett sämre rörelseomfång. I sin avhandling lyfter hon fram att det finns ett fåtal studier skrivna om smär-tans påverkan i aktivitetsutförandet (Björk, 2008).
Den del av TIRA-projektet som var intressant för denna litteraturöversikt fokuserade på vilket förhållande som finns mellan smärtans intensitet och hur andra aspekter av hälsa och funk-tionshinder påverkar personer i tidigt stadium med sjukdomen RA. Den undersökte om det var någon skillnad mellan män och kvinnor. Resultatet av studien visade att det inte fanns någon skillnad mellan mäns och kvinnors smärtintensitet. Sjukdomen påverkade deras aktivi-tetsutförande på olika sätt (Björk, 2008).
Eftersom de flesta personer med RA upplever att smärtan hindrar aktivitetsförmågan är smärt-lindring vid aktivitet en viktig arbetsterapeutisk intervention. Då personen har smärta, stelhet, och trötthet upplevs svårigheter att delta i det dagliga livet och dess aktiviteter. Den roll en person har i en aktivitet kan då vara svår att upprätthålla. Här kan arbetsterapeuten vara delak-tig genom stöd så att personen ökar sin förmåga att delta i aktiviteter i det dagliga livet (Kla-reskog et al, 2005).
I en studie av McPillips- Tangum et. al. (2001) beskrivs att de personer som har långvarig smärta har svårigheter att utföra dagliga aktiviteter. McPillips- Tangum et. al. (2001) beskri-ver även att många personer känner sig begränsade i aktivitetsutförandet i vardagen samt att de oftare söker hjälp inom hälso- och sjukvård än andra. Många personer med RA upplever också sömnproblem vilket leder till trötthet dagen efter. Då smärtan och tröttheten gör sig påminda kan det leda till att viktiga sociala roller och fritidsaktiviteter, som exempelvis att umgås med familj och vänner, går förlorade.
Vid långvarig smärta förekommer fenomen såsom ångest och depression. I detta fall är det inte bara smärtans upplevelse som kan vara svår att hantera utan även omvärldens reaktioner (Werner & Strang, 2003). Då en person med RA tvingas lämna sitt arbete eller andra, för hen-ne, viktiga positioner i samhället ökar det risken för depression. Detta är en vanlig anledning till depression eftersom det inte längre blir naturligt att träffa människor vilket kan leda till isolering för personer med RA. Det finns studier som visar på att även de nyinsjuknade kan drabbas av depression. Detta beror oftast på att de nyinsjuknade känner en osäkerhet inför framtiden och vad den har att vänta (Lütze & Archenholtz, 2007).
Många upplever sig vara emotionellt påverkade av sitt tillstånd då de lätt blir irriterade, har kort stubin och att det inte krävs stora motgångar för att de ska bryta ihop(Glenton, 2002).
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)
ICF står för International Classification of Functioning, Disability and Health vilket är utarbe-tat av World Health Organization (WHO). De vill med ICF skapa ett gemensamt språk och en struktur för att beskriva hälsa och hälsorelaterade situationer.Detta vill ICF göra för att:
förbättra och säkerställa kommunikationen mellan olika yrkeskategorier
förstå påverkan hos personen
ICF tar även upp omgivningsfaktorer som en viktig roll för hälsa inom olika områden. Alla dessa domäner påverkar varandra. Komponenterna ( hälsobetingelse, kroppsfunktion, aktivi-tet, delaktighet, personliga faktorer och omgivningsfaktorer) delas in i olika domäner och med domäner menas innehållet i komponenterna. När det gäller hälsoinformationssystem vill ICF skapa ett systematiskt kodschema. ICF kan bland annat tillämpas vid bedömning av behov, arbetsbedömningar, rehabilitering, habilitering och utvärdering av dess resultat. Den kan även tillämpas som ett socialpolitiskt verktyg för planering av social trygghet och ersättningssy-stemets utformning. ICFs klassificering används inte för att beskriva funktionshinder och funktionstillstånd som en process, utan kan användas när ett synsätt med flera olika perspektiv på klassifikation av funktionshinder och funktionstillstånd ska beskrivas som en process, där domänerna påverkar varandra (Socialstyrelsen, 2003).
Figur: Interaktioner mellan komponenterna i ICF (s.22)
Ovanstående figur visar en schematisk bild över ICF vilken är indelad i två delar: funktions-tillstånd/funktionshinder och kontextuella faktorer. Kontextuella faktorer är den omgivning eller det sammanhang en person befinner sig i eller hur en person är i sig själv. De två delarna har sedan delats in i fem komponenter men alla komponenter förutom personliga faktorer an-vänds idag. Komponenterna för funktionshinder och funktionstillstånd är kroppsfunktioner och kroppsstruktur samt aktivitet och delaktighet. Kroppskomponenten innehåller klassifika-tionerna kroppssystemet samt kroppens struktur och anatomi. Aktivitets- och delaktighets-komponenten innefattar olika aspekter av funktionstillstånd från ett socialt och personligt per-spektiv. Komponenterna för kontextuella faktorer är personliga faktorer och omgivningsfakto-rer. Faktorerna beskrivs från den närmaste allmänna omgivningen. Personliga faktorer är inte klassificerade och används inte idag på grund av kulturella skillnader. Komponenterna i sin tur är sedan indelade i domäner. Domänerna innefattar olika områden av vad komponenterna innehåller (Socialstyrelsen, 2003).
Görs en åtgärd inom en viss domän till exempel inom omgivningen så att den anpassas efter ett visst behov sker en dynamisk interaktion mellan de olika domänerna i olika riktningar. Det sker en påverkan på de andra domänerna som möjliggör ett aktivitetsutförande som inte var möjligt förut. Funktionsnedsättning eller strukturavvikelse behöver inte leda till en kapacitets-nedsättning. Detta för att det sker en dynamisk interaktion mellan de olika domänerna samt att ICF ser till personens hela hälsosituation (Socialstyrelsen, 2003).
Kroppsfunktion ses enligt ICF utifrån kroppssystemets fysiologiska och psykologiska funk-tioner (Socialstyrelsen, 2003).
Aktivitet
Hälsobetingelse Störning/Sjukdom
Omgivningsfaktorer Personliga faktorer Kroppsfunktion
Kroppsstruktur är enligt ICF den anatomiska bilden av människan vilken innehåller männi-skans organ och dess delar (Socialstyrelsen, 2003).
De två komponenterna kroppsfunktion och kroppsstruktur avser att beskriva en persons kroppsfunktion eller struktur, exempelvis hur hjärnan fungerar och dess system (Socialstyrel-sen, 2003).
Aktivitet förklarar ICF som en persons egna genomförda handling eller uppgift. Exempel som kan beskrivas på aktivitetsnivå är en persons förmåga att sköta sin personliga hygien eller att kommunicera med andra (Socialstyrelsen, 2003).
Med delaktighet definieras hur engagerad en person är eller hur delaktig personen är i olika livssituationer. Exempel på detta är hur engagemang och delaktighet i dem dagliga aktivite-terna är eller om det är någon annan som bestämmer hur personen ska göra. Inom delaktig-hetskomponenten ingår även hur social jag är i olika livssituationer (Socialstyrelsen, 2003). Omgivningsfaktorerna inriktar sig på den yttre miljön, som påverkar en människas förmåga. Inom komponenten omgivningsfaktorer kan man beskriva hur den sociala och den fysiska miljön en person lever i är samt hur attityden i omgivningen påverkar personen. Även teknis-ka hjälpmedel och miljön påverteknis-kar en person på oliteknis-ka sätt, framförallt påverteknis-kar omgivnings-faktorerna en persons möjlighet att vara delaktig trots en funktionsnedsättning eller en aktivi-tetsbegränsning (Socialstyrelsen, 2003).
Inom ICF finns de olika hälsodomäner, dvs. praktiska och meningsfulla uppsättningar av när-liggande fysiologiska funktioner, anatomiska strukturer, handlingar, uppgifter eller livsområ-den. Hälsokomponenterna har följande inriktningar: kroppsliga, personliga samt socialt per-spektiv vilket i sin tur har två inriktningar vardera. Den första inriktningen är kroppsfunktion och kroppsstruktur. Den andra handlar om aktivitet och delaktighet (Socialstyrelsen, 2003). Vi kommer med hjälp av modellen kunna benämna konsekvenserna av smärta vid RA.
The Model of Human Occupation
För att få en mer specifik och en mer målande bild hur konsekvenserna påverkar en person i dennes aktivitet har vi tagit hjälp av en modell The Model of Human Occupation (MoHO) då aktivitet är ett centralt begrepp i denna modell. MoHO kan nyttjas till alla människor som upplever en nedsatt aktivitetsförmåga (Kielhofner, 2008).
Vårt arbetsterapeutiska tänk ligger kring beteendemodellen MoHO. Detta eftersom den be-skriver en person i aktivitet där fokus ligger på viljan, vanorna, utförandet och miljön och där personens självuppfattning, värderingar och intressen påverkar varför en viss handling sker. En annan anledning till detta tänk är att vanor och roller en person har består av inre bilder som både styr och utlöser en rutinmässig handling i vardagen. De ändamålsenliga handlingar-na sköts av dem motoriska, process-, kommunikations- och interaktionsfärdigheter som en person har. Aktivitetsförmågan påverkas mycket av den fysiska och psykiska miljön. Den fysiska och den sociala miljön samspelar med varandra och påverkar varandra. Den fysiska miljön innefattar den omgivningen där aktiviteterna utförs. Det vi gör påverkas av den miljö som en person vistas i när olika aktiviteter utförs. Detta påverkar vårt aktivitetsmönster och i sin tur formar den vi är. Våra roller och vanor är en del av vår sociala identitet och påverkar vår självkänsla. Modellen ser personen ur ett helhetsperspektiv och sätter de kulturella och
miljömässiga faktorerna i utförandet av en aktivitet i fokus. Den pekar på att alla delar hänger ihop och påverkar varandra (Kielhofner, 2008).
Miljön delas in i social samt fysisk miljö och denna påverkar en person i aktivitetsutförandet. Modellen vill mena att miljön ska vara anpassad så att ett funktionshinder inte blir ett hinder i aktivitetsutförandet. I den här modellen ses personen som en aktiv varelse och om en aktivitet, som ses som viktig hos personen, inte klaras av ses det som ett nederlag (Kielhofner, 2008). Inom ICF tas inte viljan, vanor, roller och utförandekapacitet upp och därför tar vi hjälp av MoHO för att få ett arbetsterapeutiskt tänk. ICF ger en bra helhetsbild för att den täcker många områden (Stamm & Machold, 2006). Vi kommer senare i vår resultatdiskussion föra en diskussion med vårt arbetsterapeutiska tänk med hjälp av modellen MoHO.
Syfte
Syftet är att utifrån begrepp i International Classification of Functioning, Disability and Health beskriva konsekvenser av smärta i aktivitet och delaktighet hos personer med Reuma-toid Artrit
Metod
Litteratursökning
Vi har valt att göra en litteraturöversikt. Litteraturöversikt valdes för att få en helhetsbild av vad som finns skrivit inom vårt ämnesområde. Forsberg & Wengström (2003) säger att en heltäckande bild skapas genom en systematisk litteraturöversikt.
Inklussionskriterier formulerades med hjälp av de checklistor som finns i boken Att göra en
systematisk litteraturöversikt (Forsberg & Wengström, 2003), detta för att veta vilka artiklar
som var aktuella i vår litteraturöversikt.
Inklussionskriterier
Artiklarna ska hålla sig inom vårt ämnesområde, det vill säga personer med Reumato-id artrit och smärta
Artiklarna ska vara på svenska eller engelska Artiklarna får inte vara äldre än sju år, äldst 2002 Artiklarna måste ha genomgått ett etiskt övervägande
Artiklarna ska finnas i fulltext, antingen digitalt eller i tryckt form via Jönköpings högskolebiblioteks utbud av artiklar
Artiklarna ska vara vetenskapliga, det vill säga finnas i vetenskapliga databaser Vara kvantitativa eller kvalitativa
Sökord
Sökord som användes i litteratursökningen var: pain, rheumatoid arthritis, occupation, activ-ity, consequence, ICF, occupational therapy och impact.
Urval
Urval 1 Databaser:
Vetenskapliga artiklar söktes i tillgängliga databaser. Databaserna som användes var COCHRANE LIBRARY, MEDLINE/PubMed, AMED och CINAHL.
Dagbok fördes över sökkombinationer som sedan fördes in i en tabell (se bilaga 1). Dagboken var en hjälpreda att hålla reda på antalet sökträffar, kombinationer samt i vilka databaser de fanns. Artiklar söktes utefter sökkombinationerna och för att se om de funna artiklarna föll inom ramen för vårt område och fokus. När vi sökte i databaserna fick vi ett visst antal träffar och för att få fram det som söktes för denna litteraturöversikt lästes alla rubriker och när en intressant kom upp. Om rubriken var intressant och möjligtvis kunde besvara syftet öppnades artikeln för att läsa abstraktet (se bilaga 1 sökträffar). Var den intressant lades den i någon av våra grupper för inläsning. 37 artiklar hittades. De 37 artikelabstrakten lästes igenom och sor-terades in i grupper. Grupperna som bildades var A: Artiklar av hög relevans som måste läsas in, B: Möjliga artiklar att läsa beroende på inriktning, C: Vet inte och D: Artiklar att förkasta då de inte har någon relevans för litteraturöversikten efter abstraktet har lästs igenom (Fors-berg & Wengström, 2003, DePoy & Gitlin, 1999). I grupp A hamnade tio artiklar som var självklara för studien efter att ha läst abstrakten, i grupp B hamnade 14. I grupp C hamnade elva stycken artiklar. I grupp D hamnade två stycken och dessa exkluderades från studien. Gällande relevans menas i denna litteraturöversikt att artikeln kan ge svar på vårt syfte.
Urval 2
Artiklarna i grupperna A, B och C valdes att läsas in. De 35 kvarvarande artiklarna skulle läsas igenom noggrant. Detta gjordes för att se om de artiklar som hamnat i grupp A, B och C skulle inkluderas eller inte. Anledningen till att detta gjordes på det här sättet var för att se vilka artiklar som kunde svara på syftet. Det var ett måste att det funna materialet skulle följa våra inklussionskriterier. Allt detta gjordes för att kunna svara på vårt syfte. Det slutgiltiga antalet artiklar blev 14 stycken där alla tio artiklar från grupp A inkluderades, tre från grupp B samt en från grupp C. Presentationen av de 14 artiklarna och dess innehåll finns i bilaga tre. I bilaga två finns en presentation över i vilka databaser artiklarna hittades.
Dataanalys
Informationen i artiklarna som skulle ligga till grund för hur resultatet bearbetades och analy-serades.
Artiklarna lästes in av båda författarna och det letades efter information som kunde besvara syftet. Det letades efter smärta, påverkan, aktivitet och delaktighet samt konsekvenser av smärta. Fokusen lades framförallt på smärtans påverkan i aktivitet och därefter fokuserades det även på vilka konsekvenser och påverkan som smärta ger hos personen. Aktivitet och del-aktighet var även något som låg i fokus genom hela sökandet. En ytterligare genomläsning utfördes av den anledningen att försöka få med så mycket som möjligt och kontrollerade det vi skrivit i resultatet för att stärka tillförlitlighet och trovärdighet. Diskussion fördes om artik-larna genom hela arbetets gång för att stärka tillförlitligheten och trovärdigheten på denna litteraturöversikt.
Under tiden artiklarna lästes in skrevs nyckelord på artiklarna om artikelns innehåll. Det som verkade relevant för studien ströks under. De olika ICF komponenterna var med hela tiden under sökningen av informationen för att få en helhet i vårt resultat. Efter införskaffad kun-skap om smärta vid RA skrevs därefter resultatet ner under de olika komponenterna aktivitet och delaktighet, kroppsfunktion samt omgivningsfaktorer i ICF.
Etiska överväganden
Det finns inget krav på etiskt godkännande vid litteraturstudier. Vi kommer dock att lägga i beaktande om de artiklar som hittades var etiskt granskade, övervägda och godkända av den etiska kommittén. Detta för personernas bästa intresse, för att skydda och respektera deras privatliv, att respektera dem som personer och inte utsätta dem för fysisk eller psykisk skada (Forsberg & Wengström, 2003).
Resultat
Avsikten med denna litteraturöversikt var att utifrån begrepp i International Classification of Functioning, Disability and Health beskriva konsekvenser av smärta i aktivitet och delaktighet hos personer med Reumatoid Artrit. Komponenterna som var aktuella var: aktivitet och delak-tighet, kroppsfunktion, personliga faktorer samt omgivningsfaktorer. Resultatet presenteras här i en löpande text och artiklarna återfinns i bilaga två och tre.
Aktivitet och delaktighet
Personens attityd har en stor inverkan till fysisk aktivitet. Attityden till fysisk aktivitet, det vill säga all sorts rörelse går hand i hand med vilken inställning en person har till sjukdomen. En person med en positiv inställning ser möjligheterna och har det på så sätt lättare att anpassa sig till det dagliga livet och må bättre trots sin sjukdom. För den person som har gett upp vil-jan att klara av diverse aktiviteter, ser sjukdomen som en börda blir det lätt att han eller hon är så pass lyhörd för smärtan att inaktivitet uppstår. Motivationen till engagemang i aktivitet blir påverkad av en negativ inställning (Eurenius et al, 2003;Treharne et al, 2005). Uppfattningen personen med RA har av sjukdomen kan påverka dennes välmående beroende på hur man ser på sin situation (Treharne et al, 2005).
En negativ attityd från omgivningen kan medföra att personen med RA tar avstånd från familj och vänner eftersom de inte kände förstådda. Den sociala utslagningen som kan ske på grund sjukdomen och dess smärta kan ses som den största konsekvensen hos en del personer. Exem-pel på fler hinder som kan leda till avstånd är svårigheter med transport och att lätt kunna röra på sig. Alla exempel dessa påverkar aktivitet och delaktighet på ett negativt sätt (Schneider et al, 2008).
Beroendet av andra vilket i många fall uppkommer på grund av smärta. Det sätt som hjälpen ges på samt negativa attityder påverkar självkänslan negativt och engagemanget till aktivitet minskas. Denna hjälp kan komma ifrån släkt och vänner, grannar men också från eventuella hjälpmedel. När det kommer till transport får dessa personer ta hjälp av färdtjänst till platser de innan kunnat gå till och detta leder ett beroende av andra samt mindre självkänsla och självständighet. Trots att färdtjänsten gör dem mer beroende av andra tyckte många i studien av Schneider et al (2008) att det var en underlättande faktor. Finns det hinder i aktivitetsutfö-randet och delaktigheten leder det till förlust av roller och vanor. Andra exempel på hinder kan vara att inte kunna leka med barnen, påklädning och tvättning (Schneider et al, 2008). Tidsfaktorn spelar en stor roll när det gäller aktivitet. Det tar längre tid för dessa personer att utföra olika aktiviteter av den anledningen att de utför aktiviteterna i ett lägre tempo. Tiden de tar att göra en aktivitet kan upplevas som påfrestande men i viss mån även positivt i den me-ningen att de har självständighet (Schneider et al, 2008; Nyman & Larsson Lund, 2007). Smärtan de känner kan göra att de inte klarar av att utföra en viss aktivitet (Schneider et al, 2008).
Personen i omgivningen och dess förmåga att välja rätt ögonblick att göra något för personen med RA påverkar självständigheten i aktivitet och delaktighet. För att detta ögonblick ska lyckas gäller det att omgivningen har förståelse för att det tar längre tid och för aktivitetens betydelse hos personen. Det är viktigt att denna förståelse finns hos omgivningen för att
per-sonens engagemang, välmående och självständighet ska uppnås. Det är även viktigt att endast hjälpa personen med det som han eller hon vill ha hjälp och då är det viktigt att det rätta ögonblicket infinner sig. Detta på grund av att smärta påverkar aktivitetsutförandet och då är den rätta hjälpen viktig för självkänslan och självständigheten (Nyman & Larsson Lund, 2007; Treharne et al, 2005).
Kroppsfunktion
Smärta i leder samt den minskade muskelstyrkan är delar som påverkar hur personer med RA utför aktiviteter. När något ska utföras använder vi muskler och leder men aktivitetsutförandet blir negativt påverkat av denna sjukdom. Muskelstyrkan och ledsmärtorna påverkar bland annat gångförmågan och greppförmågan. Exempel på aktiviteter i det dagliga livet där gång- och greppförmåga behövs är påklädning, personlig vård, inköp av varor, diska och laga mat (Häkkinen et al, 2004; Hallert et al, 2003).
Greppförmågan hos män och kvinnor var den största aktivitetsnedsättningen, strax därefter kom gångförmågan. Kvinnor drabbas värre än män i denna sjukdom. Orsaken till varför det är så vet vi inte idag (Thyberg et al, 2005). Gång- och greppförmågan påverkar vår aktivitet och delaktighet på så vis att det är två funktioner som ständigt behövs i dagliga aktiviteter. Smär-tan kan ha en stor påverkan på de dagliga aktiviteterna och det ökar med åldern. Det är även viktigt att se till sjukdomsförloppet i sig som påverkar aktivitet hos personer med RA (Da-haghin et al 2005; Häkkinen et al, 2004).
Personliga faktorer
Uppfattningen och inställningen en person har om sin sjukdom spelar stor roll för dennes välmående(Treharne et al, 2005). Inställningen och attityden till sjukdomen går hand i hand med aktivitetsutförandet. Finns en positiv inställning och sjukdomsuppfattning hos personen ökas chanserna för att lättare kunna anpassa sig till aktivitet i det dagliga livet trots sjukdom. Är det däremot tvärtom ökar risken för att dessa personer blir för lyhörda för sin smärta och detta leder till inaktivitet. Dessutom påverkas motivationen till engagemang om denna negati-va inställning finns (Eurenius et al, 2003;Treharne et al, 2005).
Genom tiderna har det funnits en rekommendation om att en person ska vila och minska sina dagliga aktiviteter när smärta uppstått. Det uttrycks underförstått fortfarande då graden av smärtintensitet ska styra hur länge samt hur intensivt en fysisk aktivitet ska ske. Dessa re-kommendationer grundar sig på en allmän tro om att när smärta uppstår ska vila utföras så att tillståndet sjukdomen ger inte förvärras. Detta stämmer inte då det i stället kommer att minska kroppsfunktionen hos personen med RA. Det traditionella tänkandet kring smärta i kombina-tion med aktivitet kan lätt göra att rädsla uppstår för aktivitet på grund av det sättet att se som funnits genom historien. När rädsla för aktivitet uppstår känner de en högre grad av smärta (Lundgren et al, 2005).
En del personer upplever en rädsla för att få smärta i aktivitet och undviker då att utföra dag-liga sysslor. Fanns det en övertygelse om att få smärta i aktivitet och det leder till inaktivitet. Personer som tror starkt att de kommer få smärta i aktivitet har upplevt högre grad av smärta och då utvecklas en rädsla för att utföra en aktivitet (Lundgren et al, 2005; Häkkinen et al, 2006).
I studien av Schneider et al (2008) lyftes det fram att flertalet personer fann det väldigt led-samt att inte kunna göra saker själva. Personer som kände brist på kontroll var blev lätt bero-ende av andra. Vanligt förekommande var också att personer med RA tappat sitt självförtro-ende samt kände rädsla för vad andra skulle säga om dem. En del av personerna gömde sina deformerade kroppsdelar för sina vänner men kände sig bekväma med att visa dem för hälso- och sjukvårdspersonalen.
Självständigheten i de dagliga aktiviteterna påverkas negativt av för mycket smärta. Behovet av att be om hjälp och vara beroende av andra kan ses som psykiskt påfrestande och själv-känslan minskas. Känslan av att inte klara av en specifik aktivitet, exempelvis den personliga vården, äta samt dricka kan även här ses som psykiskt påfrestande (Schneider et al, 2008). Prioritering, planering och disponerandet av tiden kan ha en påverkan på aktivitet och delak-tighet. Något som påverkar aktivitetsutförandet är att det tar längre tid, att hjälp eventuellt kan behövas samt att smärtans intensitet kan spela stor roll. Planeringen och prioriteringen är av betydelse för att hinna med det som personen vill och ska göra (Schneider et al, 2008; Min-nock et al, 2003; Lundgren et al, 2005).
Omgivningsfaktorer
I början av sjukdomen upplevde personer med RA att den sociala situationen förändrades och tillfredställelsen med livet i sin helhet minskades. Självkänslan minskades då personen med RA kände att de inte kunde klara sig själva utan var beroende av andras hjälp. Kontakten med nära och kära minskades för en del personer då de skäms över sin situation och känner sig odugliga och inte kan bidra med något (Schneider et al, 2008).
Det sociala stödet från familj och vänner ses som en viktig del för hur personer med RA upp-lever engagemanget i sociala situationer. Det är även inställningen till sjukdomen som avgör hur personen upplever en eventuell social situation (Strating et al, 2006).
De sociala situationer som en person ingår i påverkas av smärtan på så vis att personen inte klarar av att göra olika aktiviteter som den sociala situationen kräver. På grund av de konse-kvenser som smärtan ger påverkas personens delaktighet till aktivitet. Detta på grund av att de inte alltid klarar av att utföra en viss aktivitet utan att behöva be om hjälp. Delaktigheten på-verkas även av attityder i omgivningen och personens inställning till sjukdomen och livet i sin helhet. Det som står klart är att delaktigheten i sociala situationer påverkas efter det att de fick diagnosen (Minnock et al, 2003; Nyman & Larsson Lund, 2007; Eurenius et al, 2003).
Hur den sociala omgivningen interagerar med personen i aktivitet samt vilken förståelse om-givningen har för personens smärtintensitet påverkar hur personen upplever sin situation. Det-ta är viktigt att uppfylla för att dessa personers självkänsla och självständighet ska upprätthål-las (Minnock et al, 2003; Nyman & Larsson Lund, 2007). Tar en person i omgivningen över aktiviteten kunde personen med RA känna sig oduglig och nedstämd över att inte klara av aktiviteten. Sker den sociala situationen i ett samspel kan engagemanget och delaktigheten ökas vilket leder till att personen med RA upplever situationen som positiv. Personen med RA känner sig inte oduglig och påfrestande för omgivningen (Nyman & Larsson Lund, 2007; Strating et al, 2006). Ett skäl till övertagande av aktivitet kan i många fall vara att den hjäl-pande personen inte vill att personen med RA ska känna någon smärta. Detta kan leda till att de till slut inte vill gå ut i sociala situationer. Smärtan kan också sätta stopp för att medverka i
sociala situationer eftersom de inte vet hur ont de har dagen efter (Nyman & Larsson Lund, 2007; Karlsson et al, 2006).
Omgivningen kan öka en aktivitet och delaktigheten på så sätt att förberedelse av små mo-ment kan ske. Exempel på detta är att vattna blommorna. Problem med händerna som smärta och svaghet kan göra det svårt att vrida på små kranar gör det svårt att utföra denna aktivitet. Här kan en närstående person hjälpa till genom att fylla på de små vattenkannorna för att möj-liggöra en aktivitet och ett engagemang (Nyman & Larsson Lund, 2007).
Den fysiska miljön såsom transport, vägar och samhällets utformning kan ge hinder och möj-ligheter för en person med RA och deras smärta. Attityden i omgivningen spelar en stor roll för personens självkänsla och oberoende av andra. Rädslan för social utslagning är en viktig punkt som påverkar livet (Schneider et al, 2008). Med hjälp av instrumentellt stöd kan perso-ner med RA uppleva sin omgivning lättare när den är mer anpassad till personen. Instrumen-tellt stöd kan vara avlastning med arbetsuppgifter, hjälpmedel på arbetet och i hemmet och samarbete mellan familj och vänner (Neugebauer & Katz, 2004).
Sammanfattning av resultat
Syftet med denna litteraturöversikt var att beskriva vilka konsekvenser smärta ger i aktivitet hos personer med RA i relation till ICF komponenterna. En analys av 37 vetenskapliga artik-lar gjordes vilket gav 14 artikartik-lar som kunde användas i resultatet.
I resultatet framkom det att kvinnor drabbades av mer smärta i aktivitet än männen gjorde. Smärtan från sjukdomen ger svårigheter med gång- och greppförmåga och det var något som drabbades mest. Personer upplevde bland annat svårigheter med att sköta sin personliga vård och inköp av varor (Häkkinen et al, 2004; Hallert et al, 2003; Thyberg et al, 2005). Resultatet visade också att det länge har rekommenderats vila vid smärta men att det i dag motsägs då faktiskt kroppsfunktionen minskas av att inte röra på sig (Lundgren et al, 2005).
Den sociala omgivningen spelar en stor roll för hur en person med RA upplever sin situation (Minnock et al, 2003; Nyman & Larsson Lund, 2007). Något annat som också spelar stor roll är attityderna eftersom dessa hänger ihop med aktivitetsutförandet (Trenhare et al, 2005). Gemensamt för både den sociala omgivningen och attityden är att om dessa är positiva ser personen med RA ljusare på sin situation. Det eventuella hjälpbehov som finns blir även det positivt om den hjälpande personen är lyhörd för hur, var, när och med vad som hjälpen be-hövs (Minnock et al, 2003; Nyman & Larsson Lund, 2007). Resultatet av litteraturöversikten visade även att en del människor har en rädsla för smärta i aktivitet och undviker då att utföra och deltaga i olika aktiviteter (Lundgren et al, 2005). En persons attityd och övertygelse om smärta i aktivitet påverkar aktivitetsutförandet negativt (Lundgren et al, 2005; Eurenius et al, 2003).
Hinder i miljön påverkar aktivitet och delaktigheten på ett negativt sätt, exempelvis kan svå-righeter med transport uppstå och negativa attityder komma som följd. Dessa hinder kan på-verka självkänslan och självständigheten negativt. Hinder i aktivitetsutförande samt delaktig-heten leder till förlust av roller och vanor. Exempel på aktivitetsförlust kan vara att inte kunna leka med barnen, påklädning och tvättning (Schneider et al, 2008).
Diskussion
Vår avsikt med denna litteraturöversikt var att beskriva vilka konsekvenser av smärta som uppstår i aktivitet hos personer med RA relaterat till ICF komponenterna. Komponenterna som var aktuella i vårt resultat var aktivitet och delaktighet, kroppsfunktion, personliga fakto-rer samt omgivningsfaktofakto-rer. I vår diskussion följer resultatdiskussionen samma struktur som i resultatet.
Metoddiskussion
För att få tag på material som svarade på vårt syfte nyttjade vi följande tillgängliga databaser COCHRANE LIBRARY, MEDLINE /PubMed, AMED, och CINAHL.
Då COCHRANE LIBRARY har en bra hjälpsektion som gav bra hjälp när vi stötte på pro-blem och därför var det givet för oss att använda den. Denna databas användes för att den är bästa källa på randomiserade kontrollerade studier och kliniskt kontrollerade studier inom medicinsk forskning och den inkluderade även arbetsterapi. Randomiserade studier och kli-niskt kontrollerade studier har en hög nivå på data vilket stärker tillförlitligheten (Taylor, 2007). Denna databas gav oss inte några träffar överhuvudtaget vilket vi trodde från början. Detta kan ha att göra med vårt val av ämne men berodde kanske även på de sökord och sök-kombinationer som användes. Söksök-kombinationerna som användes innehöll inte randomisera-de kontrollerarandomisera-de studier eller kliniskt kontrollerarandomisera-de studier, så randomisera-det var kanske därför inga träf-far framkom.
Eftersom MEDLINE /PubMed hade en avancerad sökfunktion som möjliggjorde en precise-ring i vårt sökande användes även denna databas (Taylor, 2007). Ett annat skäl till att denna användes var det stora antalet träffar inom medicinsk litteratur som den faktiskt gav.
Precis som Taylor (2007) säger lade CINAHL en större tyngd på vård i sin helhet och gav en bredare hälsolitteratur. Alla dessa databaser gav oss mycket bra artiklar men CINAHL, MEDLINE/PubMed samt AMED bidrog med de flesta artiklarna och upplevdes som lättast att använda på grund av att den var lätt att förstå sig på. COCHRANE LIBRARY upplevdes vara för snäv i sitt sortiment vilket gjorde att inga artiklar kom ifrån denna databas. Kanske berodde denna snävhet på att den är så fokuserad på just Randomiserade kontrollerade studier och Kliniskt kontrollerade studier.
När sökandet var i full gång fördes en dagbok över de sökkombinationer som användes för att hålla reda på vad sökts samt var och hur många träffar som kom fram. Detta var något som var till mycket stor hjälp eftersom vi sökte väldigt mycket och intensivt. Litteraturöversikten fick en bättre helhet då vi valde att titta på både kvalitativa och kvantitativa artiklar eftersom dessa båda typer av artiklar har olika sätt att undersök och beskriva resultatet på.
De inklussionskriterier som hade sattes upp för att välja våra artiklar fungerade bra för att dem hjälpte oss att avgränsa litteraturöversikten. Anledningen till åldern på artiklarna var maxi-mum sju år är en rimlig gräns för vad som är nytt. Hade den varit äldre kan det ha kommit nya bevis vilket hade sänkt tillförlitligheten och trovärdigheten på litteraturöversikten att det är det som finns i dagsläget. Alla artiklarna fanns elektroniskt via databaserna. Eftersom artiklarna finns elektroniskt är dem lättillgängliga och detta ökar möjligheten att hålla sig uppdaterad. Vi
ställde oss lite frågande till den gräns på ålder som artiklarna fick ha då vi märkte att många artiklar var äldre än vår maxgräns 2002. Ett inklussionskriterium lades till för att detta gav en tydligare bild av studiens val av artiklar. Detta kriterium var att studierna skulle vara antingen kvalitativa eller kvantitativa.
När artiklarna söktes märktes det att det fanns mycket fakta kring vårt ämne från 1980- och 1990-talet men inte så speciellt mycket från 2000-talet. Då kan vi ställa oss frågan vad det finns för fakta om konsekvenserna av smärta som uppkommer vid RA i dagsläget. Är det så att vårt ämne har hamnat i skymundan eller är det så att vi som författare av denna litteratur-översikt har bristande kunskaper om relevanta sökord när artiklar ska sökas. Hade det valts andra sökkombinationer hade resultatet på utfallet kanske blivit ett annat.
Den analysmetod som valdes genom gruppering av grupperna A, B, C och D var bra för litte-raturöversikten för att den hjälpte oss att få en struktur och en lättare urgallring av artiklarna. Det vi fann som svårt var grupp C eftersom den hamnade i gränslandet mellan att ha kvar eller inte ha kvar artikeln. Vissa av artiklarna i grupp B var svåra att gallra bland med tanke dess innehåll. I de stora hela var ändå detta gruppsystem en bra lösning som hjälpte oss vidare i arbetet med litteraturöversikten. Då vi fick ett bortfall på 23 stycken artiklar kan man ställa sig frågan om de finns mer att lära kring om sökkombinationer eller om det faktiskt är så att det vi fann var det som fanns just då. Vårt sätt att analysera materialet var bra eftersom stöd-ord skrevs ner i artikeln för att lättare komma ihåg dess innehåll och att diskussionen kring artiklarna vad genomgående genom hela litteraturöversikten. Skälet till att vi läste artiklarna flera gånger var att vi ville få med så mycket som möjligt av innehållet i artiklarna.
Strukturen som finns i resultatet valdes för att aktivitet och delaktighet var fokusen i littera-turöversikten och därför sågs det som naturligt att lägga detta först. Kroppsfunktionerna spelar en stor roll för aktivitetsutförandet och därför kommer den efter. Det pratades även om att sätta omgivningsfaktorerna efter aktivitet och delaktighet men vi såg det lättare att prata om omgivningen och dess påverkan efter att ha bearbetat kroppsfunktionerna. Det sker en interak-tion mellan de olika komponenterna i ICF och dem påverkar varandra.
Skulle en person få en funktionsnedsättning i handen påverkar detta sedan aktivitet och delak-tighet. Utförandet av aktiviteten påverkas även av hur personen är och av dess omgivning. Omgivningen kan vara ett hinder men också en möjlighet till utförandet av aktivitet med en skadad hand. Det vi vill mena här att vårt val av struktur är gjord på vad vi fann mest naturligt och vår kunskap kring ICF (Socialstyrelsen, 2003). De personliga faktorerna sattes före om-givningsfaktorerna för att det kändes mest naturligt och då hamnade omgivningsfaktorer sist.
Resultatdiskussion
Aktivitet och delaktighet
Resultatet beskrev konsekvenserna av smärta i aktivitet vid RA sett utifrån komponenterna i ICF. Resultatet tyder på att omgivningen kring personen med RA har en betydande roll för hur personen engagerar sig i aktivitet då smärta påverkar aktivitetsutförandet. Hur omgiv-ningen samspelar kan ha effekt på hur personens självkänsla påverkas och hur aktivitetssitua-tionen upplevs (Nyman & Larsson Lund, 2007; Treharne et al, 2005). En anpassning från om-givningen kan ske på olika sätt för att aktiviteten ska kunna utföras lättare vilket leder till att personen känner självständighet och självkänslan ökas (Nyman & Larsson Lund, 2007). En annan anledning till hur personen upplever sin situation kan vara attityden till sin aktivitet och sin sjukdomsuppfattning (Eurenius et al, 2003). En positiv attityd underlättar anpassandet till
situationen. Denna inställning medför att personen lättare kan upprätthålla aktiviteter av bety-delse och på så sätt ha kvar sina roller och vanor (Eurenius et al, 2003; Kielhofner, 2008). Omgivningens och attitydens betydelse stämmer även överrens med vad Kielhofner (2008) säger i sin modell.
Det sociala samspelet skapar en persons roller och rollerna har stor betydelse för hur personen utför en aktivitet. Rollerna är dynamiska vilket innebär att det förändrar sig efter omständig-heterna och av denna anledning är det extra viktigt att omgivningen ser till att personen med RA får behålla sina roller. Detta vill vi betona eftersom våra roller och vanor påverkar vår identitet och den vi är. Vi är någon när vi utför en aktivitet, vanan som finns är den roll vi har i aktiviteten. Detta skapar en struktur och en trygghet i aktivitetsutförandet i det dagliga livet. Förlorar en person en roll förlorar han eller hon en del av sin identitet, detta kan leda till ohäl-sa och därmed en minskad aktivitet och delaktighet (Eurenius et al, 2003, Stamm & Machold, 2006) vilket också beskrivs av Kielhofner (2008) i hans modell. Det sociala samspelet blir påverkat av denna sjukdom och dess konsekvens smärta då det styr personens hela livssitua-tion. Vi vet att smärta påverkar aktivitetsutförandet och delaktigheten vilket gör att roller och vanor som denna person har påverkas (McPillips- Tangum et. al. 2001;Werner & Strang, 2005; Nyman & Larsson Lund, 2007).
Det sociala utanförskapet som kan ske har en negativ inverkan på personen med RA och den-nes roller och vanor. Brist på aktivitet ses som ett nederlag (Kielhofner, 2008; Schneider et al, 2008). Om obalans i aktivitet eller aktivitetsförlust finns kan det i sin tur leda till en försämrad hälsa och utanförskap (Wilcock, 2006; Kielhofner, 2008). Om ett socialt utanförskap sker vid denna sjukdom leder förlusten till ett nederlag hos personen med RA (Schneider et al, 2008). Kielhofner (2008) menar i sin modell att vi som människor är i behov av ett socialt samspel som exempelvis att delta i en aktivitet för att må bra och vara någon. Vid förlust av en bety-delsefull aktivitet vill han även mena på att rollen och vanan samt tryggheten och strukturen i aktiviteten förloras. Uppstår en aktivitetsförlust som personen inte vill kan livskvaliteten och tillfredsställelsen minskas (Kielhofner, 2008).
Genom litteraturöversikten har vi kommit fram till att inte mycket har skrivits kring smärta samt aktivitet och delaktighet i dagens läge hos personer med RA. Detta var något som Björk (2008) också konstaterade i sin avhandling Aspects of disability in rheumatoid arthritis : a
five-year follow-up in the Swedish TIRA project.
Kroppsfunktion
Själva sjukdomsförloppet i sig kan påverka aktivitet och delaktighet i den meningen att smärta är en konsekvens av RA (Häkkinen et al, 2004). Kontraktorer och felställningar i leder bidrar också till en aktivitetsbegränsning och minskat deltagande i aktivitet. För att minska risken för kontraktorer är det viktigt att röra kroppen i sin helhet trots smärta. Det är viktigt att se till sjukdomen i sin helhet och hur den yttrar sig. Då smärta är en stor konsekvens i aktivitet leder det till en aktivitetsbegränsning (Dahaghin et al 2005; Häkkinen et al, 2004).
Kroppens funktioner kan påverka aktivitetsutförandet. En påverkan kan komma i den mening att sjukdomen medför smärta, muskelsvaghet och ledpåverkan vilket leder till svårighet med att gå och att greppa. I detta sammanhang behövs dessa två funktioner i stort sett till alla akti-viteter och deltagande, exempelvis när vi ska ta oss någonstans behövs gångförmågan eller vid hygien behövs båda dessa funktioner utifrån en människa utan svårigheter (Dahaghin et al 2005; Häkkinen et al, 2004).
Kielhofner (2008) betonar att svårigheter med någon kroppsfunktion kan leda till en aktivi-tetsförlust och denna kan medföra att man förlorar den roll som fanns i aktiviteten. Trots pro-blem med någon kroppsfunktion kan viljan till att kunna utföra aktiviteten finnas. Underlät-tande av aktivitetsutförandet sker genom att en förändring av den roll som tidigare fanns. Atti-tyden och inställningen spelar en stor roll för hur en aktivitet kan bibelhållas. Detta är även något som Eurenius et al (2003) och Häkkinen et al (2004) betonar.
Vissa aktiviteter som personer med RA vill göra blir svåra att utföra vilket kan leda till aktivi-tetsförlust (Wilcock,2006). Personen med RA kan behöva be om hjälp för att de inte längre klarar av aktiviteten och detta kan påverka självkänslan och självständigheten negativt (Kiel-hofner, 2008; Nyman & Larsson Lund, 2007; Strating et al, 2006; Minnock et al, 2003).
Personliga faktorer
Förutom de kroppsliga hinder som påverkar aktivitetsutförandet har personens attityd och vilja en avgörande roll för aktivitetsutförandet och deltagandet till aktivitet (Kielhofner, 2008). En positiv attityd till aktivitet trots sjukdom gör att personens liv kan bli mer aktivt, självständigt och dessutom kan självkänslan öka (Eurenius et al, 2003).
Planering och prioritering av meningsfulla aktiviteter vet vi kan påverka aktivitet och delak-tighet. Planera i förväg kan ses på olika sätt. Det ses som positivt då planering ger struktur och en balanserad aktivitetspåfrestning. I och med smärtans variation kan planerna ändras snabbt. Frågan som kan ställas här är om personer med RA tycker det är värt att planera i förväg. Då planerna snabbt kan ändras kan detta påverka personen psykiskt när de ser att det de ville göra inte längre går att genomföra. När personen och dennes smärta inte går hand i hand leder detta till en aktivitetsbegränsning eller en aktivitetsförlust (Schneider et al, 2008). Som nämnts tidi-gare vid aktivitetsbegränsning eller aktivitetsförlust vill Kielhofner (2008) mena att en del av personens identitet går förlorad och självkänslan minskas. Personens egna val, intressen, och värderingar har en avgörande roll för valet av aktivitet och deltagandet i aktivitet. Personens prioriteringar, det vill säga de val personen gör, är det personen sätter värde på i sitt liv och det styr valet av aktivitet (Kielhofner, 2008) vilket Schneider et al, (2008) också tar upp i sin artikel.
Personer med långvarig smärta kan utveckla ett negativt mönster bestående av rädsla och ång-est för smärta i aktivitet (Leeuw et al, 2007). I vår litteraturöversikt har vi funnit en artikel som tog upp att personer med RA möjligtvis kan undvika aktivitet på grund av smärta (Häk-kinen et al, 2006). En artikel hittades (Lundgren et al, 2005) som tog upp tron på att rädsla för att smärta i aktivitet finns. Detta ledde till en ökad grad av smärtintensitet. Det vi funnit i de stora hela är att smärta påverkar aktivitetsutförandet och tillhörande engagemang.
Omgivningsfaktorer
Behovet av att ha ständig hjälp påverkar inte bara självkänslan utan även självständigheten (Schneider et al, 2008). Varje person tar detta på olika sätt för att vi alla är unika och har olika personligheter (Kielhofner, 2008). Anpassningen till sjukdomen kan vara psykiskt och fysiskt påfrestande (Strating et al, 2006; Minnock et al, 2003). Smärtan påverkar ofta humöret nega-tivt om någon lever med långvarig smärta (Lütze & Archenholtz, 2007). Vad som spelar en stor roll för hur personen klarar av att anpassa sig till smärtan är ett bra stöd från den sociala omgivningen det vill säga stöd från familj och vänner men även från vårdgivaren (Strating et al, 2006; Minnock et al, 2003). Detta stämmer även överens med vad Kielhofner (2008) läg-ger en tyngdpunkt på i sin modell när det kommer till socialt stöd.
För att uppnå en bättre livssituation behövs en god kommunikation och ett gott samarbete mellan den hjälpande personen och personen med RA. Den hjälpande personen behöver vara lyhörd för vad personen med RA behöver ha hjälp med så att den hjälpande personen inte tar över situationen och på så vis minskar självständigheten, självkänslan och försvårar en an-passning. Kunskapen kring sjukdomen och förståelsen för den kan ha en betydelse för hur omgivningen hjälper till (Nyman & Larsson Lund, 2007; Strating et al, 2006; Minnock et al, 2003).
Den fysiska och den sociala omgivningen kan bidra till att bibehålla aktivitet och delaktighet genom att möjliggöra aktivitet genom exempelvis uppmuntran, anpassning av aktivitet, tempo på aktiviteten och motivation till delaktighet. Ett icke fungerande socialt stöd eller tyngre fö-remål såsom bärkassar är exempel på hinder i aktivitetsutförande i den sociala och fysiska miljön. Med detta vill vi säga att miljön både kan underlätta och hindra en person i aktivitets-utförandet (Kielhofner, 2008) och detta håller Nyman & Larsson Lund (2007) med om i sin artikel.
Slutsatser
Det vi har funnit i det stora hela är att smärta påverkar aktivitetsutförandet och delaktighet i dagliga livet
Den fysiska och den sociala omgivningen påverkar och påverkas av en person med RA efter-som den kan möjliggöra och hindra för deltagande i aktivitet. Instrumentellt och emotionellt stöd och samspel med omgivningen är viktigt för personen vid ett aktivitetsutförande för att självkänslan och självständigheten ska kunna bevaras. En god attityd hos personen och om-givningen har betydelse för deltagandet i aktivitet och självkänslan. Prioritering och planering är viktigt i valet av aktivitet på grund av den smärta som sjukdomen ger
Denna litteraturöversikt kan ge en ökad kunskap och förståelse för smärtans konsekvenser i aktivitetsutförandet i dagsläget för arbetsterapeuter, personer med RA och personer i allmän-het. Arbetsterapeuter kan ha nytta av denna litteraturöversikt då de bör arbeta mot en ökad evidens eftersom det gäller att hålla sig uppdaterad för att kunna ge den bästa möjliga vård och möjliggöra till en bättre aktivitet och delaktighet för personer med RA och på så sätt för-bättra deras livskvalitet.
Referenser
Ahlmén, M., Nordenskiöld, U., Archenholtz, B., Thyberg, I., Rönnqvist, R., Lindén, L., An-dersson, A.-K., & Mannerkorpi, K. (2005). Rheumatology outcomes: the patient’s perspec-tive. A multicentre focus group interview study of Swedish rheumatoid arthritis patients.
Rheumatology, 44, 105-110.
Björk, M. (2008). Aspects of disability in Rheumatoid Arthritis – a five year follow- up in the
Swedish TIRA project. (avhandling, Linköpings universitet, 2008).
Dahaghin, S., Bierma-Zeinstra, S., Reijman, M., Pols, H., Hazes, J., & Koes, B. (2005). Prevalence and determinants of one month hand pain and hand related disability in the elderly (Rotterdam study). Ann Rheum Dis, 64, 99-104.
Eurenius, E., Biguet, G., & Stenström, C. H. (2003). Attitudes toward physical activity among people with rheumatoid arthritis. Physiotherapy Theory and Practice, 19, 53-62.
Glenton, C. (2002). Developing patient-centered information for back pain sufferers. Health
Expectations, 5, 319-329.
Hallert, E., Thyberg, I., Hass, U., Skargren, E., & Skogh, T. (2003). Comparison between women and men with recent onset rheumatoid arthritis of disease activity and functional abil-ity over two years (the TIRA project). Annals of the Rheumatic Diseases, 62, 667-670.
Hedner Pavo, L. (2007). Invärtesmedicin. Lund: Studentlitteratur.
Häkkinen, A., Kautiainen, H., Hannonen, P., Ylinen, J., Mäkinen H., & Sokka T. (2004). Muscle strength, pain, and disease activity explain individual subdimensions of the Health Assessment Questionnaire disability index, especially in women with rheumatoid arthritis.
Ann Rheum Dis, 65, 30-34.
Karlsson, B., Berglin, E., & Wållberg-Jonsson, S. (2006). Life satisfaction in early rheuma-toid arthritis: A prospective study. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 13, 193-199.
Kielhofner, G. (2008). A model of human occupation. (4th edition). Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.
Klareskog, L., Saxne, T., & Enman, Y. (2005). Reumatologi. Lund: Studentlitteratur.
Leeuw, M., Goossens, M., Linton, S., Crombez, G., Boersma, K., Vlaeyen, J. (2007). The Fear-Avoidance Model of Musculoskeletal Pain: Current State of Scientific Evidence. Journal
Lundgren, S., Bergström, G., Olausson, Å., Bergström, G., & Stenström, C. (2005). Physical activity and pain among patients with rheumatoid arthritis –A cognitive approach. Advances
in Physiotherapy, 7, 77-83.
Lütze, U., & Archenholtz, B. (2007). The impact of arthritis on daily life with the patient perspective in focus. Scandinavian Journal Caring Science, 21, 64-70.
McPillips- Tangum, C., Cherkin, D., Rhodes., & Markham, C. (2001). Reasons for Repeated Medical Visits Among Patients with Chronic Back Pain. Journal of General Internal
Medi-cine, 13, 289-295.
Minnock, P., Frtzgerald, O., & Bresnihang, B. (2003). Quality of Life, Social Support, and Knowledge of Disease in Women With Rheumatoid Arthritis. Arthritis & Rheumatism
(Ar-thritis Care & Research), 49 (2), 221-227.
Neugebauer, A., & Katz, P. (2004). Impact of Social Support on Valued Activity Disability and Depressive Symptoms in Patients With Rheumatoid Arthritis. Arthritis & Rheumatism
(Arthritis Care & Research), 51 (4), 586-592.
Nyman, A., & Larsson Lund, M. (2007). Influences of the social environment on engagement in occupations: The experience of persons with rheumatoid arthritis. Scandinavian Journal of
Occupational Therapy, 14, 63-72.
Schneider, M., Manabile, E., & Tikly, M. (2008). Social aspects of living with rheumatoid arthritis: a qualitative descriptive study in Soweto, South Africa – a low resource context.
Health and Quality of Life Outcomes , 6 (54), 1-11.
Socialstyrelsen. (2003). Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Väl-lingby: Elanders Gotab.
Stamm, T., & Machold, K. (2006). Exploration of the link between conceptual occupational therapy models and the International Classification of Functioning, Disability and Health.
Australian Occupational Therapy Journal 2006 volym 53 sida9-17.
Strating, M., Suurmeijer, T., & Van Schuur, W. (2006). Disability, Social Support, and Dis-tress in Rheumatoid Arthritis: Results from a Thirteen-Year Prospective Study. Arthritis &
Rheumatism (Arthritis Care & Research), 55 (5), 736-744.
Strating, M., Van Schuur, W., & Suurmeijer, T. (2006). Predictors of functional disability in rheumatoid arthritis: Results from a 13-year prospective study. Disability and Rehabilitation,
29(10), 805 – 815.
Stucki, G., Cieza, A., Geyh, S., Battistella, L., Lloyd, J., Symmons, D., Kostanjsek, N., & Schouten, J. (2004). ICF CORE SETS FOR RHEUMATOID ARTHRITIS. J Rehabil Med,
The International Association for the Study of Pain [IASP] IASP Pain Terminology. Kyoto: The International association for the study of pain. Tillgänglig: http://www.iasp-pain.org/terms-p.html#Pain (läst 2009-02-09).
Thyberg, I., Hass, U., Nordenskiöld, U., Gerdle, B., & Skogh, T. (2005). Activity Limitation in Rheumatoid Arthritis Correlates With Reduced Grip Force Regardless of Sex: The Swedish TIRA Project. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research), 55(6), 886-896.
Treharne, G., Kitas, G., Lyons, A., & Booth, D. (2005). Well-being in Rheumatoid Arthritis: The Effects of Disease Duration and Psychosocial Factors. Journal of Health Psychology,
10(3), 457–474.
Werner, M., & Strang, P. (2005). Smärta och smärtbehandling. Falköping: Elanders Gum-messons.
Bilagor
Bilaga 1 – SökordBilaga 2 – Översikt databaser Bilaga 3 – Översikt artiklar
Sökord
Bilaga 1
Våra slutgiltiga sökkombinationer blev följande:
1. Rheumatoid arthritis AND pain AND occupation 2. Rheumatoid arthritis AND pain AND activity 3. Rheumatoid arthritis AND pain AND impact
4. Rheumatoid arthritis AND pain AND consequences AND occupation
5. Rheumatoid arthritis AND consequence AND pain AND occupational therapy 6. Rheumatoid arthritis AND pain AND consequences
7. Rheumatoid arthritis AND occupation AND Occupational therapy 8. Rheumatoid arthritis AND occupation AND Occupational therapist 9. Rheumatoid arthritis AND pain AND occupational therapy AND ICF 10. Rheumatoid arthritis AND pain AND ICF
11. Rheumatoid arthritis AND pain AND occupational therapist
Sökkombinationer AMED CINAHL PubMed MEDLINE Cochrane
Library Rheumatoid
ar-thritis AND pain AND occupation
1 stycken 6 stycken 24 stycken 9 stycken 0 stycken
Rheumatoid ar-thritis AND pain AND activity
106 stycken 203 stycken 1259 stycken 107 stycken 23 stycken
Rheumatoid ar-thritis AND pain AND impact
47 stycken 122 stycken 450 stycken 374 stycken 2 stycken
Rheumatoid ar-thritis AND pain
AND
conse-quences AND occupation
1 stycken 6 stycken 0stycken 591212 stycken
0 stycken
Rheumatoid ar-thritis AND pain
AND conse-quences 10 stycken 463773 stycken 93 stycken 3463097 stycken 2 stycken Rheumatoid ar-thritis AND occu-pation AND Oc-cupational ther-apy
3 stycken 3 stycken 9 stycken 3193663 stycken
0 stycken
thritis AND occu-pation AND Oc-cupational thera-pist
stycken
Rheumatoid ar-thritis AND con-sequence AND pain AND Occu-pational therapy
1 stycken 3 stycken 0 stycken 3441674 stycken
1 stycken
Rheumatoid ar-thritis AND pain AND occupa-tional therapy AND ICF 855992 stycken 454905 stycken 0 stycken 3376266 stycken 0 stycken Rheumatoid ar-thritis AND pain AND ICF
5 stycken 5 stycken 13 stycken 11 stycken 0 stycken
Rheumatoid ar-thritis AND pain AND occupa-tional therapist
Översikt databaser
Bilaga 2
Databas Artikel Tidskrift
PubMed Activity Limitation in Rheumatoid
Arthritis Correlates With Reduced Grip Force Regardless of Sex: The Swedish TIRA Project.
Arthritis & Rheumatism, 2005;53:(6):886–896
AMED Attitudes toward physical activity
among people with rheumatoid arthritis.
Physiotherapy Theory and Practice, 2003; 19:53-62
MEDLINE Comparison between women and
men with recent onset rheumatoid arthritis of disease activity and functional ability over two years (the TIRA project).
Ann Rheum Dis, 2003;62:667–670
AMED Disability, Social Support, and
Distress in Rheumatoid Arthritis: Results from a Thirteen-Year Pro-spective Study.
Influences of the social environ-ment on engageenviron-ment in occupa-tions: The experience of persons with rheumatoid arthritis.
Arthritis & Rheumatism, 2006; 55 (5):736-744
MEDLINE
Impact of Social Support on Val-ued Activity Disability and De-pressive Symptoms in Patients With Rheumatoid Arthritis.
Arthritis & Rheumatism, 2004; 51 (4):586-592
MEDLINE Influences of the social
environ-ment on engageenviron-ment in occupa-tions: The experience of persons with rheumatoid arthritis.
Scandinavian Journal of Occupa-tional Therapy, 2007; 14: 63-72
CINAHL Life satisfaction in early
rheuma-toid arthritis: A prospective study.
Scandinavian Journal of Occupa-tional Therapy. 2006; 13: 193-199
PubMed Muscle strength, pain, and disease
activity explain individual subdi-mensions of the Health Assessment Questionnaire disability index, especially in women with rheuma-toid arthritis.
Ann Rheum Dis 2006; 65:30–34.
CINAHL Physical activity and pain among
patients with rheumatoid arthritis – A cognitive approach.
Advances in Physiotherapy. 2005; 7: 77-83
MEDLINE Predictors of functional disability
in rheumatoid arthritis: Results from a 13-year prospective study.
Disability and Rehabilitation, 2007; 29(10): 805 – 815
MEDLINE Prevalence and determinants of one month hand pain and hand related disability in the elderly (Rotterdam study)
Ann Rheum Dis 2005; 64 :99–104
AMED Quality of Life, Social Support,
and Knowledge of Disease in Women With Rheumatoid Arthri-tis.
Arthritis & Rheumatism, 2003; 49 (2):221-227
MEDLINE Social aspects of living with
rheu-matoid arthritis: a qualitative de-scriptive study in Soweto, South Africa – a low resource context.
Health and Quality of Life Out-comes, 2008: 6: (54) 1-11
MEDLINE Well-being in Rheumatoid
Arthri-tis: The Effects of Disease Dura-tion and Psychosocial Factors.
Journal of Health, Psychology. 2005;(10): 457–474
