Fysisk aktivitet på recept (FaR) som en del i behandlingen för barn med obesitas : Förbättringsarbete och studie av ett pilotprojekt vid en barn- och ungdomsmedicinsk mottagning

Full text

(1)

Fysisk aktivitet på recept (FaR)

som en del i behandlingen för

barn med obesitas

HUVUDOMRÅDE: Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd FÖRFATTARE: Anna Larsson

HANDLEDARE:Christina Petersson

COACH: Sara Elofsson JÖNKÖPING 2021 Juni

Förbättringsarbete och studie av ett pilotprojekt vid en

barn- och ungdomsmedicinsk mottagning

(2)

Förord

Vill rikta det varmaste tack till min vetenskapliga handledare Christina Petersson och förbättringscoach Sara Elofsson för all inspiration och konstruktiva kritik genom arbetet. Detta har för mig bidragit till ett fördjupat lärande och öppnande av nya utvecklande dörrar. Stort hjärtligt tack till de familjer och barnsjuksköterskor på barn- och ungdomsmedicinska mottagningen som ingått i förbättringsarbetet och studien. Utan er stora kunskap, ert engagemang och tålamod hade detta arbete inte kunnat initieras och genomföras. Ni har bidragit till att fokus har legat på dem vi finns till för.

Stort tack även till min chef Ann Grännö Alm samt alla kollegor och vänner som bidragit till att jag behållit motivation och fortsatt se möjligheter under åren i masterprogrammet i Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd.

Min älskade familj, ni som tålmodigt följt med längs resan, där multiplikationstabellen stundtals tragglats parallellt med förbättringsmodeller. Ni som ständigt ger energi och glädje och uppmuntrar mig i allt vad jag hittar på för att utvecklas både som människa och profession.

(3)

Sammanfattning

Världshälsoorganisationen (WHO) klassar barnobesitas (fetma) som en av tjugohundratalet största hälsoutmaningar, där obesitas och dess följdsjukdomar internationellt dödar fler människor än svält. Det nationella kvalitetsregistret BORIS visade att barn med obesitas hade en hög grad av inaktivitet och få barn uppnådde WHO´s rekommendation av fysisk aktivitet. Vilket är en viktig komponent till god fysisk och psykosocial hälsa En barn- och ungdomsmedicinska mottagning i Region Jönköpings län saknade ett strukturerat sätt att tillsammans med barn och familj identifiera förutsättningar och intressen för fysisk aktivitet, som en del i obesitasbehandlingen.

Det övergripande syftet med förbättringsarbetet var öka barn med obesitas fysiska aktivitet genom införande av Fysisk aktivitet på recept (FaR) samt tydliggöra målsättning, frekvens och uppföljning av fysisk aktivitet som en del i obesitasbehandlingen. Förbättringsarbetet utgick från Nolans förbättringsmodell med målsättningen enligt SMART. Resultat och utvärdering visade att FaR var en metod som på ett mer strukturerat sätt definierade målsättning och gav förutsättning till delaktighet i ordinationen av fysisk aktivitet. Ökad vardagsmotion var den vanligaste ordinationen. Efter 12 veckor hade fem av sju barn i ett urval ökat sin fysiska aktivitet. Stor andel föräldrar upplevde att utformningen i FaR hade utgått från barnets förutsättningar och intressen.

Syftet med studien av förbättringsarbetet var att beskriva barnsjuksköterskornas erfarenheter av FaR till barn. Datainsamling till studien genomfördes genom fokusgruppsintervju som analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Studien visade att FaR upplevdes som ett stöd till barnsjuksköterskorna att initiera, kartlägga förutsättningar och ordinera fysisk aktivitet som en del i obesitasbehandlingen. FaR bidrog till en tyngd i ordinationen, där uppföljningsansvaret inom hälso- och sjukvården förtydligades. Föräldrarnas ansvar och delaktighet beskrevs som viktiga faktorer i barnets förutsättningar att följa ordinationen i FaR.

Införandet av FaR har medfört att fysisk aktivitet strukturerat uppmärksammas, definieras och följs upp som en del i barnobesitasbehandlingen på barn- och ungdomsmedicinsk mottagningen.

(4)

Summary

Physical activity on prescription as a part of the treatment of childhood obesity.

An improvement work and study on a pilot project at a pediatric and adolescent

medical clinic

The World Health organization (WHO) classifies childhood obesity as one of the greatest global health challenges of the 21st century. Internationally, obesity kills more people than starvation.

The Swedish quality register of childhood obesity showed that children with obesity had a high degree of inactivity. Few children reached the recommended level of physical activity, described by WHO. The paediatric and adolescent outpatient medical clinic in Region Jönköping lacked a structured way to identify preconditions and interests for physical activity together with the child and the family in the

obesity treatment.

The overall purpose of the improvement work was to introduce Physical activity on prescription (FaR) as a part of the treatment of childhood obesity. The improvement work was based on the improvement model and the goal was set in accordance with the SMART model.

Results showed that FaR is a method which in a more structured way defines goals and encourage the children´s participation in physical activity. Increased daily exercise was the most common prescription. Twelve weeks after prescription, five of seven children had increased their physical activity. Most of the parents felt that the prescription was based on the child´s preconditions and interests.

The purpose of the study was to describe the paediatric nurses experiences of FaR. Data collection for the study were collected by a focus group interview and a qualitative content analysis was performed. The results showed that FaR was perceived as a support in the obesity treatment by the paediatric nurses. It initiated physical activity and described the child´s preconditions and interests. The nurses also describe that FaR made the responsibly to follow-up the FaR clearer to them. The parent’s responsibilities and participation was described as an important factor supporting the child follow the prescription.

(5)

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Det lokala problemet ... 1

Bakgrund ... 2

Uppsatsen ... 2

Barnobesitas ... 2

Fysisk aktivitet ... 2

Fysisk aktivitet på recept (FaR) ... 3

Samskapande ... 4

Förbättringskunskap inom hälso- och sjukvård ... 4

Lärande inom komplexa system... 5

Rationale ... 6

Syften ... 6

Förbättringsarbetets syfte ... 6 Övergripande syfte ... 6 Specifikt syfte ... 6 Smarta mål ... 6 Studiens syfte ... 6 Frågeställning ... 6

Metod och material ... 6

Kontext... 6 6P ...7 Metod för förbättringsarbetet ... 8 Kartläggningsfas ... 8 Planeringsfas ... 9 Genomförandefas ... 10 Utvärderingsfas ... 11 Metod för studien ...12 Design... 12 Urval/deltagare ... 12 Datainsamling ... 12 Dataanalys ... 12 Etiska överväganden ...13

Etiska överväganden av förbättringsarbetet ... 13

Etiska överväganden för studien ... 13

Resultat ... 14

Resultat av förbättringsarbetet ...14

Steg i FysAktivitetstrappan ... 14

Andel FaR förskrivna till barn med obesitas ... 16

Grad av delaktighet i samband med FaR... 18

PGSA ... 19

Resultat av studien ...20

Bidrar till att stärka ansvarsroller i behandlingen... 20

Underlättar att sätta realistiska mål utifrån förutsättningar och intressen ... 21

(6)

Diskussion ... 22

Resultatdiskussion förbättringsarbetet ...22

Samverkan ... 22

Införande av nya arbetssätt ... 22

Metoddiskussion förbättringsarbetet ...23

Förbättringsverktyg ... 23

Design och urval ... 23

Datainsamling och analys ... 23

Projektorganisation ... 24 Begränsningar ... 24 Resultatdiskussion studien ...24 Metoddiskussion studien ...25

Slutsatser ... 26

Klinisk implikation ... 26

Referenser ... 27

Bilagor ... 32

(7)

1

Inledning

“Childhood obesity is one of the most serious global

public health challenges of the 21st century, affecting every country in the world” Ovanstående citat är hämtat från Världshälsoorganisationens (WHO) hemsida (2020), där barnobesitas (fetma) klassas som en av tjugohundratalets största hälsoutmaningar. Sedan 2016 har kurvan gällande antal barn med obesitas ökat globalt och är inte längre enbart ett västvärldsproblem (WHO 2020). Barn med obesitas riskerar förutom medicinska komplikationer såsom diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar och leverpåverkan även utveckla psykisk ohälsa (Puhl et al., 2013). Nationellt har det inom hälso- och sjukvården länge varit svårt att nå behandlingsresultat, d.v.s. bota barn med sjukdomen fetma. Då vårdkontakterna ofta är fleråriga, klassificeras obesitas som en kronisk sjukdom. I kvalitetsregistret Barnobesitas i Sverige (BORiS) beskrevs att fyra av fem barn som påbörjade obesitasbehandling, efter tre år fortfarande hade obesitas (Marcus et al., 2020). En stor del i behandlingen syftar till att stödja och ge förutsättningar till att hela familjen ska kunna leva hälsofrämjande gällande kost och fysisk aktivitet. WHO rekommenderar att barn och unga mellan 5-17 år ska vara fysiskt aktiva minst 60 min per dag, varav tre gånger i veckan ska aktiviteten vara pulshöjande. Detta för att bl.a. förhindra metabol påverkan, stärka skelett och muskelstruktur. Regelbunden fysisk aktivitet har även påverkan på den psykiska hälsan och genom ökad koncentration och skolprestationer (Berg & Ekblom, 2016). Fysisk aktivitet på recept (FaR) är en metod som främjar god fysisk hälsa, där studier visade att vuxna via FaR- förskrivning ökade sin fysiska aktivitet (Lundqvist et al., (2019)

Det lokala problemet

I ledningssystemet för samverkan mellan länets kommuner och Region Jönköpings län, Strategigrupp Barn och unga prioriterades våren 2020 tre fokusområden: fullföljda studier, ökad psykisk hälsa och ökad fysisk aktivitet (Region Jönköpings län, 2021a). Strategigrupp barn startade upp Lärande Nätverk- Bästa plats att växa upp på, som syftade till gemensamt lärande och utbyte utifrån samverkan i ett helhetsperspektiv och inspirerades av den så kallade Skottlandsmodellen (Coles et al., 2016). Den förespråkade samverkan mellan välfärdsverksamheter i syfte att komma bort stuprörstänk och göra det rätt för varje barn samt nå de mest utsatta barnen (Region Jönköpings län, 2021a; Scottish Government, 2020). Till arbetet involverades barnverksamheter från hälso- och sjukvård och kommunal verksamheter med målsättningen att konkretisera förbättringsarbeten i samverkan där avgränsning blev barn med obesitas och fysisk aktivitet.

Barn- och ungdomsmedicinska mottagningen (BUMM) har som enda barnverksamhet inom Region Jönköpings län uppdrag att erbjuda behandling till barn med obesitas. För att underlätta för barnet att nå en god psykisk och fysisk hälsa behövs flera verksamheter involveras och samverka. Det vilar ett stort ansvar på barnets familj att själva navigera inom systemen och initiera kontakter och vara informationsbärare. Studier visar att kontakter i barnobesitasbehandlingen mellan hälso- och sjukvård och familj behöver vara frekventa och kontinuerliga för behandlingsresultat (Bohlin et al., 2017), vilket BUMM har svårt att tillgodose. Därför behövs fler aktörer men även fler konkreta behandlingsstrategier. Befintlig obesitasprocess lägger stort fokus på kliniska parametrar såsom exempelvis vikt, blodtryck och levervärden. Mindre fokus riktas mot att systematisk fånga upp eventuella omkringliggande faktorer såsom exempelvis miljöfaktorer, föräldraförmåga och egna förutsättningar som kan påverka behandlingen där fysisk aktivitet är en del. Barnsjuksköterskorna beskriver avsaknad av ett strukturerat sätt att initiera, kartlägga och ordinera fysisk aktivitet till barn med obesitas.

(8)

2

Bakgrund

Uppsatsen

Detta examensarbete beskriver införande av FaR på en BUMM-enhet i Region Jönköpings län. Utifrån målsättningen att öka fysisk aktivitet hos barn och unga med obesitas, beskriver uppsatsen även vilken effekt FaR hade 12 veckor efter förskrivning hos sju barn, samt i vilken omfattning barnen kunnat utföra ordinationen. Då det nationellt saknas studier på FaR-förskrivares erfarenheter inom barnverksamheter så ämnade studien att beskriva barnsjuksköterskornas erfarenheter av FaR- förskrivning till barn med obesitas.

Barnobesitas

I dag lever de flesta av världens befolkning i länder där övervikt och fetma dödar fler än svält och undervikt. WHO uppskattade att det 2019 fanns 38 miljoner överviktiga barn i ålder 0-4 år. Barnobesitas är inte längre ett västvärldsfenomen utan ökningen av antal sjuka barn ses även i låginkomstländer (WHO, 2020). Definition av obesitas är ett Body Mass Index (BMI) på > 30, där hänsyn tagits till barnets utvecklingssteg och längd genom framtagande av ISO-BMI. Ett ISO-BMI >35

klassificeras som grav barnobesitas. Studier visade att ju tidigare barnet utvecklade en grav obesitas, desto större risk för förtida död (Lindberg et al, 2020).

Bakomliggande orsaker till obesitas är multifaktoriella. Komplexiteten bakom barnobesitas kan förklaras av biologiska och sociala faktorer, men även organisatoriska, samhällsfysiska-, miljö- och politiska faktorer (Karacabeyli et al., 2018). Det förekommer både medicinsk och psykosocial påverkan hos barn och ungdomar kopplade till obesitas. Psykisk ohälsa såsom ångest och oro är förekommande, där självkänsla och tro på sin egen förmåga kan vara påverkad (Gouveia et al., 2018). Flera studier visar att ungdomar med obesitas inte avslutade gymnasiet eller påbörjade högre universitetsstudier i samma utsträckning som normalviktiga (Hagman et al., 2019; Karnehed et al., 2006; Lindberg et al., 2021). I ett längre perspektiv sågs att vuxna med obesitas i större utsträckning riskerade att hamna utanför arbetsmarknaden (Enoksson & Johansson, 2017).

Barnobesitas har utifrån ett hälsoperspektiv i Sverige länge varit bekymmersamt. Trots att matvanor blivit bättre i Sverige under 2000-talet, har antalet överviktiga 10-åringar fördubblats sedan början på 80-talet (Bruér & Persdotter, 2017). Barnobesitas räknas som en kronisk sjukdom, där prevalensen är 4-9% beroende på ålder och geografi (Marcus et al, 2020). Inom Jönköpings län motsvarar prevalensen, år 2020 mellan 3100-700o barn i åldern 2-17 år varav ca 1000 av dessa barn har en pågående obesitasbehandling. Det är svårt att nå behandlingsresultat inom barnobesitas. Utifrån kvalitetsregistret BORiS sågs att 80% av de barn som i 6-7 åldern hade obesitas, fortfarande hade sjukdomen i sena tonåren (Marcus et al., 2020). Behandlingsmetoder som erbjuds idag är främst beteendeförändrande interventioner men läkemedel och kirurgi erbjuds inom vissa regioner. Ålder på barnet och grad av obesitas vid uppstart av behandling visade sig ha störst effekt oavsett behandlingsmetod (Ells et al., 2018). En avhandling visade att behandlingsinterventioner som syftade till beteendeförändring, hade mest effekt hos barn i yngre åldrar och deras familjer. Beteendeförändrade interventioner hos äldre barn med fetma hade ingen effekt (Danielsson, 2011).

Fysisk aktivitet

Den fysiska aktivitetens påverkan på hälsan är välkänd och den faktor som lättast kan styras för att öka energiåtgång. Större delen av individens energiåtgång sker genom så kallad non-exercise activity thermogenesis (NEAT) och innefattar vardagsmotion. Antalet timmar av stillasittande i vardagen bör därför kartläggas och vid behov minskas signalerades av Folkhälsomyndigheten (2015). Minskning av stillasittande i det vardagliga livet beskrevs av Heat & Heat (2013) som en av de viktigaste faktorerna kopplat till syftet att bli mer fysisk aktiv, detta gällde både barn och vuxna.

Internationellt och nationellt rekommenderas att barn och unga i åldern 5-17 ska röra på sig minst 60 minuter per dag så att de blir något andfådda, varav tre gånger i veckan bör intensiteten vara pulshöjande (WHO, 2020; Svenska Läkaresällskapet och Svenska Barnläkarföreningen, 2021). Två studier visade att regelbunden fysisk aktivitet hos barn med obesitas hade positiv påverkan på insulin, blodfetter och hjärt- och kärlsjukdomar även om barnet inte minskade i vikt (Kim & Park, 2013; Ho et al., 2013). Andra hälsovinster med regelbunden fysisk aktivitet var förbättrad skeletthälsa, minskade symptom på depression, ökad självkänsla och förbättrad koncentration i skolan (Folkhälsomyndigheten, 2015; Puhl et al., 2013).

(9)

3

En europeisk studie visade samband på midjemått hos 766 barn mellan 10-12 år utifrån hög förekomst av stillasittande framför tv/data och låg frekvens av fysisk aktivitet av måttlig till hög grad. Hos pojkarna sågs att frekvens av måttlig till hög fysisk aktivitet hade större påverkan på midjemått än stillasittande (De Bourdeaudhuij et al., 2013). Den socioekonomiska aspekten kopplat till obesitas är av betydelse. En svensk studie visade dock att 6-åriga barn med obesitas i socioekonomiskt utsatta områden i Stockholm var fysiskt aktiva i högre grad jämförelsevis med barn med obesitas i mindre utsatta områden. Ändå sågs att barnen i de socioekonomiska områdena hade högre grad av fetma (Henriksson et al., 2016). Data från BORiS 2019-2020 visade att 45% av 142 barn i ålder 5-17 år på aktuell BUMM, var regelbundet fysiskt aktiva så att de blev svettiga, under 30 min 1-3 ggr/v varav 9 % av dessa var fysiskt aktiva minst 3 ggr/v. Resterande 55% hade en vardagsmotion på <2 tim/v varav 25% av dessa skattade sig som stillasittande på sin fritid (Carmona, 2021). I figur 1, beskrivs med hjälp av författarens framtagna FysAktivitetstrappa och kvalitetsregistret BORiS skattningssteg av fysisk aktivitet.

Figur 1. Författarens framtagna FysAktivitetstrappa utifrån skattningsskalor av fysisk aktivitet från kvalitetsregistrets BORiS. Figuren illustrerar omfattning av den fysiska aktiviteten hos 142 barn på nybesök på BUMM-enheten mellan åren 2019-2020 och där fysisk aktivitet registrerades i kvalitetsregistret BORiS.

Fysisk aktivitet på recept (FaR)

Fysisk aktivitet på recept (FaR) är en svensk framtagen metod för att motivera och öka fysisk aktivitet hos individer med behov av hälsofrämjande livsförändringar. FaR klassas som en behandlingsmetod där ordinationen liksom läkemedelsbehandling tydliggörs gällande dosmängd, frekvens och uppföljning (Kalling & Leijon, 2003). Legitimerad profession såsom läkare, sjuksköterskor och fysioterapeuter kan förskriva FaR som del i behandlingen eller förebyggande åtgärd. Förskrivaren ska ha tillräcklig och adekvat kunskap att bedöma den enskilda patientens hälsotillstånd. Ordinationen ska utgå från patientens diagnos, intressen och förutsättningar och bestämmas tillsammans med patient och närstående. Arbetet med FaR bygger på individens förutsättningar till fysisk aktivitet och lokal samverkan mellan hälso- och sjukvård och friskvårdsorganisationer. Ordinationen kan bygga på gruppinterventioner eller individuella fysiska aktiviteter i det vardagliga livet och/eller i organiserad form (Statens folkhälsoinstitut, 2011).

En systematisk översikt av studier visade god evidens gällande FaR´s påverkan på den fysiska aktiviteten hos vuxna (Onerop & Börjesson, 2018). En studie på 444 vuxna patienter inom svensk primärvård visade att 73% ökade sin fysiska aktivitet efter förskrivning. Studien beskrev även faktorer som främjade fysisk aktivitet, där den egna tilliten till sin fysiska förmåga och positiv egenskattning av livskvalité bidrog positivt (Lundqvist et al., 2019). Ännu finns inga studier på barn och unga kopplade till FaR men en större studie planeras i Region Västra Götaland där aktivitetsnivån hos ett antal barn

(10)

4

med obesitas kommer följas med hjälp av rörelsemätare. I studien kommer även barn, vårdnadshavare och vårdpersonal intervjuas (Boman & Bernhardsson, 2020).

I Region Stockholm erbjuds barn från sex år FaR som del i behandling vid diagnoserna astma, depression och övervikt/fetma. Ordinationen syftar till att bryta stillasittande och öka fysisk aktivitet och bygger på individuella och/eller gruppaktiviteter i vardagsliv eller organiserad form (Region Stockholm, 2020). Där har samverkan mellan hälso- och sjukvård, elevhälsan och föreningsliv konkretiserats och anpassat material tagits fram.

FaR-förskrivningen utgår från samtalstekniken Motivational Interviewing (MI) vilket är en metod som underlättar för barn och vårdnadshavare att fokusera på skäl och förmågor till förändring av vanor (Holm-Ivarsson et al., 2013). Coaching är ett annat sätt att ta tillvara på individens förutsättningar och kunskaper i samband med förändring. Gjerde (2012) menar att aktiv coachning kan öka förmåga att göra aktiva val och utföra handlingar genom påverkan av känslor hos den som coachas och empatiska förmågor hos coachen. Inom Region Jönköpings län har FaR förskrivits till barn med obesitas i liten omfattning från ett par barnverksamheter. Dock har inte effekten av Far utvärderats systematiskt.

Samskapande

Patienter har sedan en längre tid tillbaka involverats inom hälso- och sjukvård gällande deras egen behandling. Nu finns strävan att göra patienter och närstående mer delaktiga i verksamheters processer och förbättringsarbeten (Bombard et al., 2018). Genom att bjuda in patienter i framtagande av de tjänster som vården avser att tillhandahålla, så finns bättre förutsättningar till att de riktas rätt. Det är viktigt att designa tjänster inom hälso- och sjukvård utifrån hur väl individen förstår tjänsten, hur upplevelsen är under tiden de använder tjänsten, hur väl tjänsten motsvarar syftet och hur väl tjänsten passar i det sammanhanget som individerna befinner sig i. Svaren på dessa frågor kan enbart fångas genom att involvera målgruppen i utformningen av tjänsten menar Bate & Robert (2006). För att FaR ska kunna fungera som ett stöd i utformningen av en behandlingsplan med rätt angivna ordinationer så är en förutsättning att detta görs i samskapande i varje enskilt fall. Professionellas inställning till samskapande inom hälso- och sjukvård spelar en stor roll hur patienter med kroniska tillstånd kan tillvarata kontroll och motivation i syfte att kunna vara delaktig i planering och genomförande (Lawn et al., 2013).

Förbättringskunskap inom hälso- och sjukvård

Uppsatsen teoretiska ramverk bygger på förändringsteorier och tidigare forskning av förbättringskunskap inom hälsa och sjukvård. Ökade krav på kvalité och tillgänglighet inom hälso- och sjukvård bidrar till att verksamheter ständigt behöver förbättra tjänster som ska svara mot kunders och patienters behov (Bergman & Klefsjö, 2012). För att nå framgång inom kvalitéts- och utvecklingsarbeten så menade Edward Deming att fyra huvudkomponenter bör ingå, vilka presenteras i figur 2 (Batalden, 2012; Thor, 2002). Systemförståelse innebär en kunskap om olika systemnivåer och dess påverkan på varandra. Inom förbättringskunskap behövs mätningar för att förstå variation och utvärdera resultat. En förståelse för förändringspsykologi bör finnas för att bl.a. kunna motivera involverade och hantera gruppdynamik. Kunskapsteori om förbättringar och kvalité i kombination med professionell kunskap är en förutsättning som behöver finnas för att förbättringsmetoder och verktyg kunde tillgodoses. Dessa hörnstenar behövde sammanfogas mer eller mindre i förbättringsarbetets olika faser (Bergman & Klefsjö, 2012; Thor, 2002).

(11)

5

Figur 2. Illustration av Demings fyra huvudkomponenter inom förbättringskunskap (Region Jönköpings län, 2021b).

Region Jönköpings län har en lång tradition av kvalitets- och utvecklingsarbete, där den pedagogiska utgångspunkten utgår från Paul Bataldens teori att alla medarbetare inom hälso- och sjukvård har två uppdrag (Batalden, 2012), vilket visualiseras i figur 3. Dels behövs god professionell kunskap men även kunskap och förståelse kring kvalitéts- och utvecklingsarbete. Detta resulterar i ökat värde för dem som vården finns till för, utifrån flera perspektiv. Batalden et al., (2012), menar att värdeskapande organisationer inom hälso- och sjukvård behöver ledare som uppmuntrar medarbetare att bygga ny kunskap genom att driva förbättringar i det dagliga arbetet. Genom tillvaratagande av medarbetarnas resurser och deras förtrogenhet med verksamheten så kan framgångsrika verksamheter utvecklas (Thor, 2002). Detta genererar egen personlig utveckling och arbetsglädje. Inom barn- och ungdomsenheten (BUE) där BUMM ingår, så finns sedan 2018 tydliga strukturer för processorienterat arbetssätt, där processen ska utgå från patientens behov. Målsättning är att samtliga medarbetare inom BUE ska ha grundläggande kunskap i förbättringskunskap.

Figur 3. Modell utifrån Paul Bataldens teori om att utveckla värde och kvalité för dem som vården avses för, (Region Jönköpings län, 2020c).

Lärande inom komplexa system

Inom förbättringskunskap är det viktigt att ha en förståelse hur olika verksamheters och systems sammanhang påverkar planering, genomförande och resultat. System kan benämnas som mer eller mindre komplexa samt öppna respektive slutna. Sammantagen beskriver det verksamheters olika förmåga till ömsesidigt beroende, flexibilitet och transparens gentemot omvärlden. Öppna system

(12)

6

definieras som att de har en förmåga till anpassning utifrån rådande förutsättningar utan att den inre dynamiken negativ påverkas (Ahrenfelt, 2016). Sammanhang som ter sig lika i samband med en förändring kan ha skilda förutsättningar att förankra och förvalta förbättringsarbeten utifrån normer och kulturer (Reed et al., 2018). I aktuellt förbättringsarbete var hälso- och sjukvårdsverksamheter,

kommunala verksamheter och civilsamhälle involverade. FaR bidrog till påverkan inom samtliga system. För att nå målsättningar behövdes förutom systemförståelse även gemensamma visioner, teamlärande samt förmåga till lärande kring sina egna handlingar (Senge, 2006., Seddon, 2008).

Rationale

Inom hälso- och sjukvård finns tradition att erbjuda barn och unga med obesitas, behandling i form av rådgivande samtal om kost och motion. Tidigare studier och kvalitativa intervjuer med målgrupp, vårdnadshavare och medarbetare visade behov att bredda perspektivet kring interventioner inom obesitasbehandling. Barnsjuksköterskor saknade strukturerat sätt att kartlägga, ordinera och följa upp fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet och dess positiva effekt på barns hälsa ur ett fysiskt, psykiskt och socialt perspektiv, var sedan länge välkänt, då det finns stark koppling mellan fysisk aktivitet hos barn och unga med obesitas och påverkan på metabola följdsjukdomar. FaR var en metod som möjliggjorde en strukturerad process och samverkan mellan hälso- och sjukvård, kommunal verksamhet och civilsamhälle. Dock saknades kunskap om strategier för implementering av FaR´s förskrivningsprocess till barn och även vilka faktorer som kunde upplevas som hindrande respektive främjande i ordination och utförande. Inför att FaR breddinfördes inom regionens samtliga BUMM, behövdes en beskrivning av FaR-processen för barn, utvärdering av effekt och förskrivarnas erfarenheter.

Syften

Förbättringsarbetets syfte

Övergripande syfte

Barn och unga med obesitas ska kunna leva ett liv med en god fysisk- och psykisk hälsa i dag och i framtiden. Samordna välfärdsverksamheter och civilsamhälle i syfte att ge barn och unga med obesitas förutsättningar till fysisk aktivitet.

Specifikt syfte

Öka den fysiska aktiviteten hos barn med obesitas. Som en del i behandlingen strukturerat kartlägga barn och unga med obesitas intressen och förutsättningar till fysisk aktivitet och utforma en individanpassad förskrivning.

Smarta mål

Samtliga barn med obesitas som samtyckt till att delta i förbättringsarbetet och följdes individuellt, skulle 12 veckor efter FaR-förskrivning ökat minst ett skalsteg på FysAktivitetstrappan. Detta skulle vara uppnått senast 30 april 2021.

Studiens syfte

Att beskriva barnsjuksköterskornas erfarenheter av att förskriva FaR till barn med obesitas.

Frågeställning

 Vilka erfarenheter beskriver barnsjuksköterskorna av att förskriva FaR till barn och unga med obesitas?

 Vilka faktorer upplevdes som hindrande respektive främjande i förskrivningen, ordinationen och utförande av FaR?

Metod och material

Kontext

Förbättringsarbetet och studien utgick från ett kliniskt mikrosystem, BUMM, som tillsammans med ytterligare fem mottagningar, ingår i mesosystemet barn- och ungdomsenheten (BUE). BUE är en del i det övergripande makrosystemet Region Jönköpings län. FaR involverade makrosystemen kommun och civilsamhälle som i sig innehöll meso- och mikrosystem, vilket illustreras i figur 3. Huruvida FaR-förskrivningen skulle resultera i värdeskapande för individen, behövdes samsyn och samverkan mellan och inom systemen. Samtliga involverade system utgick från sin kontext och program- och tanketeorier

(13)

7

vilket påverkade den gemensamma vägen. Därför var det viktigt att det fanns höjd inom projektet att ifrågasätta och konstruktivt kritisera (Ahrenfelt, 2016).

Figur 3. Illustration av systemnivåer som direkt eller indirekt påverkades av FaR-förskrivningen.

6P

Det aktuella kliniska mikrosystemet BUMM beskrivs utifrån modellen 6P baserat på 5P-modell, se tabell 1 av Nelson et al., (2007), med tillägg av Andersson Gäre (personlig kommunikation september 2018). Tabell 1. Beskrivning av aktuellt mikrosystem utifrån modellen 6p.

(14)

8

Metod för förbättringsarbetet

Processen för förbättringsarbetet delades upp i fyra faser som beskrivs i figur 4.

Figur 4. Tidslinje över förbättringsarbetes faser

Kartläggningsfas

I aktuellt projekt benämns förstudien som kartläggningsfas. Projektet startade när mål och syfte var välformulerade och vedertagna vilket underlättade kartläggningsfasen. Kopplingar tydliggjordes till det egentliga problem och närliggande projekt vilket förespråkas av Tonnquist (2018). Kvalitativ och kvantitativ nulägesanalys genomförde av författare och BUE´s övergripande processområdesledare för obesitas. Kvantitativ data inhämtades från BORiS och regionens statistikprogram. Kvalitativt underlag samlades in via gruppintervjuer med vårdnadshavare till barn med obesitas respektive medarbetare samt djupintervju med en ungdom. För att främja fysisk aktivitet hos barn och unga med obesitas identifierades behov av samordning av olika aktörer kring barnet/ungdomen. Det efterfrågades möjlighet att träffa andra i liknande situation. Det framkom även önskemål att få testa olika fysiska aktiviteter i tillåtande och inte dömande sammanhang. Vårdnadshavare uttryckte behov av att få stöd i att uppmuntra sina barn till rörelse.

”Vi försöker motivera och entusiasmera henne till att röra sig men det räcker liksom inte. Det hade behövt någon som kan locka till rörelse för hon är i den frigörelsefasen från oss.”

-Mamma till 12 årig flicka med obesitas Medarbetare inom hälso- och sjukvården påtalade behov av utvecklad samverkan med civilsamhälle, då vårdens möjlighet till att erbjuda regelbunden fysisk träning är starkt begränsad. De uttryckte att aktiviteterna behövde vara anpassade och miljön upplevas som trygg och lustfylld.

”Att man får till grupper där de här barnen upplever sig sedda och liksom ja och att det är aktiviteter som de klarar av att göra och som de tycker är roliga. Sedan kanske det ska vara med andra barn

också men att det finns bra alternativ att hitta och bli erbjudna.”

- Barnsjuksköterska BUMM Kvantitativ data över åren 2019-2020 från BORiS visade att barn inom upptagningsområdet hade en låg grad av fysisk aktivitet, där 25% av 124 barn skattade sig som stillasittande. Enbart 9% var fysisk aktiva med en pulshöjning, 3 ggr/vecka. Detta beskrivs närmare under avsnittet Fysisk aktivitet i bakgrunden. Kartläggningen visade även att 50% av 74 barn där grad av stillasittande registrerats samma period, hade skärmtid mellan 2-5 timmar/dag och 8% satt mer än 5 timmar/dag (Carmona, 2021).

(15)

9

Planeringsfas

Flertal möten genomfördes på ledningsnivå med kommunal fritidschef, verksamhetschef BUE och vårdenhetschefer BUMM, där besluts togs att FaR skulle införas och utvärderas i aktuell länsdel. En gemensam samsyn av syfte med projektet underlättade de framtida kontakterna. Kontakt togs av författaren med folkhälsoutvecklare inom Region Jönköpings län som ansvarade för utbildning och samordning av FaR. Formatering av projektteam och uppstartsmöten genomfördes tidigt i projektuppstarten. Därefter utbildades barnsjuksköterskorna i FaR-förskrivningsprocessen. Utifrån behovet av samverkan med civilsamhälle planerades workshop med kommunala verksamheter och civilsamhälle.

Projektorganisation

Det regionövergripande projektet Lärande nätverk-Bästa plats att växa upp, vilket beskrivs under Inledningen, hade en befintlig projektorganisering med representanter från Folkhälsa och sjukvård, BUE, kommun, patientförening och målgrupp. Detta bidrog till ett befintligt engagemang inom makronivå till avgränsningen av FaR i förbättringsarbetet.

Ett projektteam kopplat till FaR formaterades utifrån syfte och kontext och bestod av samtliga sex barnsjuksköterskor på aktuell BUMM. Två av dessa fick ansvarsroller att leda det verksamhetsnära arbetet kopplat till FaR. Motivering till att involvera samtliga barnsjuksköterskor var att de var få i antal och det underlättade genomförandet av förbättringsarbetet om samtliga var med från början. Stödfunktioner var folkhälsoutvecklare, administrativ utvecklare och verksamhetsutvecklare tillika författare. För att projektteamet skulle få gemensam förståelse av bakgrund och syfte gjordes genomgång av underlag från kartläggningsfasen. Ambitionen var att arbetsgruppen skulle vara ett självorganiserat team, vilket ska bestå av tre-nio personer, ha gemensamma tydliga målbilder och nödvändig kompetens för att kunna utföra uppdraget (Tonnquist, 2018). Möjlighet för teamet skulle finnas att påverka och känna ett ägande över planering och genomförande av de aktiviteter som genomfördes, vilket skulle öka effektiviteten. Genom att teamet tilläts att driva förbättringar inom sin verksamhet och testa förändringar i det dagliga arbetet, bidrog detta till ökad kunskap om förbättringsmetoder. Detta arbetssätt beskrivs av Batalden et al., (2012) som ett sätt att få motiverande medarbetare. Genom att ta tillvara och utveckla medarbetarnas och organisationens samlade kompetens och mångfald bidrar det till värdeskapande verksamheter.

Författarens roll

Författaren tillika förbättringsarbetets coach är i sin grundprofession sjukgymnast med flerårig erfarenhet av arbete med barn, främst inom habiliterande verksamhet, där FaR-förskrivning i liten omfattning erbjöds. I nuvarande roll som verksamhetsutvecklare inom BUE, ansvarar författare för att strategiskt sörja för kvalitetsutveckling inom mikro- och mesonivå. Författarens roll i aktuellt förbättringsarbete var att ta fram strategiska planer i införandet av FaR och bibehålla koppling till Lärande Nätverk- bästa plats att växa upp på samt ansvara för kommunikation med Folkhälsa och sjukvård, kommunala verksamheter och civilsamhälle. Stor del har varit att stödja, coacha och kontinuerligt kommunicera med de ansvariga barnsjuksköterskorna i projektteamet. Det agila ledarskapet förespråkar ett tjänande ledarskap, s.k. servant leadership. Författaren försökte därför i möjligaste mån att underlätta kommunikation, materialframtagande, datainsamling och sammanställning. Andra viktiga ansvarsområden var utbildning till intressenter, lösa uppkomna problem, följa upp och uppmuntra teamet (Tonnquist, 2018, Gjerde, 2012). Kortare avstämningar genomfördes via mail och digitala/fysiska mötesformer. Avstämningarnas syfte var att visa resultat, inhämta och sprida information, men främst att bibehålla syfte, engagemang och motivation inom projektgruppen.

Förbättringsverktyg

Initialt i planeringsfasen gjorde projektteamet och författaren en ”brainstorming” om vilka bakomliggande orsaker som kan påverka fysisk aktivitet hos barn med obesitas. Författaren sorterade sedan de olika områdena i ett Ishikawa-diagram, även kallad fiskbensdiagram som återfinns i bilaga 2 (Langley et al., 2009).

Utifrån målsättningen analyserades även påverkansfaktorer och avgränsningar med hjälp av ett påverkansdiagram, även kallat Driver-diagram, se bilaga 3. Påverkansdiagram fylldes i av projektteam och författare för att synliggöra målsättning, identifiera vad som primärt kan påverka utfall av målsättning. Utifrån sekundära påverkansfaktorer konkretiserades förbättringsområden där prioritering gjordes utifrån nedanstående beskrivning av aktuella Planera-Göra-Studera-Agera cykler så kallade PGSA – hjul (Region Jönköpings län, 2021d).

Mått och mätetal

I förbättringskunskap bidrar mätningar till att synliggöra variationer och processers effektivitet. Verksamheter strävar efter minskad variation där mätningar beskrivs i Elg (2013) som processernas

(16)

10

röster. Det bör finnas en förståelse på vilket sätt sammanhanget påverkar utfall på mätningar. Genom att följa mätningar i nära koppling till de förbättringsarbeten som genomfördes, kunde olika PGSA testas och utfall och effekt följa). I detta förbättringsarbete följdes balanserade mått med inspiration av Värdekompassen, för att utvärdera kvalitativa- och kvantitativa mått, vilka utgår från perspektiven Klinisk relevans, Funktionalitet, Tillfredställelse/Upplevelse och Resurser/Kostnader (Nelson et al., 1996). Författaren har valt att belysa mått utifrån tre perspektiv, där resursmåttet utelämnats med motivering att det skulle innebära stor arbetsinsats med pinnstatistik för att kunna följa exempelvis tidsåtgång men även att tidsperioden var begränsad i de första testen. Aktuella mått beskrivs i tabell 2. Tabell 2. Beskrivning av mått som redovisas i uppsatsen.

Beskrivning Perspektiv Datainsamlingsmetod Mätperiod

Antal barn som ökat sin fysiska aktivitet, 12 veckor efter FaR förskrivning.

Funktionalitet Utifrån BORiS fyrgradiga skala av fysisk aktivitet inhämtas data och jämförs individuellt före FaR förskrivning och efter 12 veckor.

Dec 2020- april 2021

Andel barn som kunnat utföra ordinationen i FaR.

Funktionalitet Utifrån medelvärde av föräldra-skattningar 2, 5 och 8 veckor efter FaR-förskrivning, sammanställa andel som angett att barnet kunnat utföra ordination i FaR.

Dec 2020 – april 2021

Andel FaR som förskrivits i

förhållande till antal patienter på

mottagningsbesök till sjuksköterska.

Klinisk relevans Region Jönköpings läns

statistikprogram Diver portalen Dec 2020- april 2021

Barnets grad av delaktighet vid utformning av FaR

Tillfredställelse Utifrån medelvärde av föräldra-skattningar 2, 5 och 8 veckor efter FaR-förskrivning, sammanställa andel som angett att ordination utgått från barnets intressen respektive förutsättningar.

Jan 2021- april 2021

Genomförandefas

Nolans förbättringsmodell

Förbättringsarbetets upplägg utgick från förbättringskunskapens teoretiska ramverk och Nolans förbättringsmodell, se figur 5. I Nolans förbättringsmodell besvarades följande frågor: Vad vill vi åstadkomma (mål), hur vi vet att en förändring är en förbättring (mätetal) och vilka förändringar kan vi testa som leder till förbättring (Langley et al., 2009).

(17)

11 Urval av deltagare

Barn med obesitas i åldrarna 9-16 aktuella på BUMM oberoende kön tillfrågades under perioden december 2020-februari 2021 att delta i förbättringsarbetet och få ett FaR förskrivet. Sju barn samtyckte till att följas individuellt under 12 veckor för att mäta FaR´s effekt på fysisk aktivitet.

Datainsamling

Efter samtycke till deltagande i förbättringsarbetet, fick barnet och vårdnadshavare information om FaR, förbättringsarbetets syfte och tillvägagångsätt muntligt och skriftligt, se bilaga 4. I samband med förskrivning av FaR svarade barnet/ungdomen och vårdnadshavare på frågor gällande sin fysiska aktivitet, tid i stillasittande och motivation, dessa utgjorde baslinje och underlag för FaR ordinationen, se bilaga 5.

Under 12 veckor efter FaR-förskrivning besvarade förälder en digital enkät. Denna var framtagen av författare och administrativ utvecklare. Frågorna utformades tillsammans med projektteamet och ambitionen var att respondenterna oavsett om det var barnet själv eller vårdnadshavare som svarade, skulle frågans innebörd förstås. De skulle även lätt kunna bedöma, beräkna och ange svar vilket av Wenemark (2017) beskrivs som viktigt. Veckovis angavs barnets omfattning av fysisk aktivitet föregående vecka utifrån olika perspektiv. Svar angavs enligt fasta svarsalternativ. Veckovis sammanställde författaren enkätsvaren vilka sparades i lösenordskyddad excel-fil.

Planera-Göra-Studera-Agera (PGSA)

Att testa idéer i liten skala i PGSA cykler förespråkas i Nolans förbättringsmodell (Nelson et al., 2007). Fördelarna med att utgå från PGSA är att förbättringsidéer systematiskt testas småskaligt, utvärderas och justeras relativt snabbt inför ställningstagande om breddinförande (Thor, 2002). PGSA bidrog till att projektteamet kunde tillräkna sig nya kunskaper och färska erfarenheter om verksamheten och förbättringsområdet, då varje cykel belyste fler perspektiv och djup. I uppsatsen beskrivs tre PGSA, där utfall beskrivs mer detaljerat under avsnittet resultat.

PGSA 1 Samtalsunderlag

I FaR-processen för vuxna ingick uppföljning efter tre respektive tolv månader men i aktuellt förbättringsarbete ville projektteamet testa om regelbundna strukturerande uppföljningssamtal kunde motivera till ökad fysisk aktivitet. Målsättning med PGSA 1 var framtagande av ett strukturerat samtalsunderlag som underlättade kartläggning av progress samt identifiering av hindrade och stärkande faktorer.

PGSA 2 Målgruppsanpassad FaR-blankett

FaR-blanketten var inte anpassad till barn utan hade ett vuxenperspektiv. Andra regioner (Stockholm och Västra Götaland) hade erfarenhet av två varianter av FaR-blankett där den ena riktade sig till mindre barn och den andra till ungdomar. Målsättningen med PGSA 2 var att ta fram en mer målgruppsanpassad FaR-blankett där barnet om möjligt själv kunde fylla i och ange intressen och målsättningar, vilket skulle främja förutsättningar till delaktighet och motivation.

PGSA 3 Samverkan med civilsamhälle

En stor del i FaR är att hälso- och sjukvård och civilsamhälle ska samverka, där låga trösklar bör finnas till aktiviteter inom idrottsföreningar och friskvårdsorganisationer. Målsättning med PGSA 3 var att konkretisera samarbetsformer mellan hälso- och sjukvård och civilsamhälle i syfte att underlätta för barn med obesitas att utföra fysiska aktiviteter i trygg och tillåtande miljö.

Utvärderingsfas

Insamlad data via digital enkät som beskrivs ovan under Datainsamling och samtalsunderlag utifrån PGSA 1, analyserades av författare på individ- och gruppnivå. Efter 12 veckor bokades barnet/ungdomen in på ett fysiskt besök till barnsjuksköterska där de gick igenom resultat och utvärderade den baslinjemätning som gjordes i samband med FaR-förskrivningen. Vid behov reviderades ordinationen. Balanserade mått jämfördes och analyserades på gruppnivå, utifrån baslinjemätning och uppföljningar under förbättringsarbetets period och utvärdering.

(18)

12

Metod för studien

Design

Studiens design hade en kvalitativ design med induktiv ansats. Kvalitativ design bidrog till kunskapsutveckling och förståelse inom det specifika området och dess fenomen. Förutsättningslöst kunde erfarenheter av FaR beskrivas och bidrog till fortsatt kunskap gällande behandling för barn med obesitas (Henricsson & Billhult, 2018., Denscombe, 2018).

Urval/deltagare

Studiens kontext beskrivs ovan under avsnittet 6P. Strategiskt urval tillämpades i studien, vilket innebar att informanter tillfrågades utifrån syftet att beskriva FaR-förskrivares tillika barnsjuksköterskors erfarenheter av FaR. Efter godkännande av verksamhetschef tillfrågades samtliga sex barnsjuksköterskor som var delaktiga i förbättringsarbetets projektteam och som förskrivit FaR. Samtliga samtyckte till deltagande efter erhållit information som beskrivs under avsnittet Etiska överväganden av studien och samtliga närvarande på fokusgruppsintervjun.

Datainsamling

Studiens datainsamling skedde i förbättringsarbetets utvärderingsfas via en fysisk fokusgruppsintervju för att samla in barnsjuksköterskornas erfarenheter av FaR. Intervjun pågick under 75 minuter och genomfördes i en konferenslokal utanför mottagningen på aktuellt sjukhus. Fokusgruppsintervju bedömdes lämplig utifrån syftet att samla in erfarenheter (Wibeck, 2018). Författare tillika moderator genomförde intervjun själv utan bisittare och ansvarade för att intervjusituationen skulle upplevas som trygg och inbjudande. I intervjusituationen var det viktigt att informanter fick förutsättningar att så detaljerat som möjligt berätta om erfarenheter och åsikter (Friberg & Öhlén, 2018). Diskussionsämnen introducerades av moderatorn, som även ansvarade för att samtliga skulle komma till tals vilket beskrivs som viktigt i Kvale & Brinkmann (2014). Intervjun genomfördes semistrukturerat vilket innebar att öppna frågor ställdes utifrån en viss struktur men inte i fast ordning. Moderatorn kunde vara flexibel utifrån samtalets process och anpassa frågornas ordningsföljd (Denscome, 2018; Danielsson, 2018). Intervjufrågorna hade inför intervjun testats på vetenskaplig handledare och coach, detta för att säkerställa att frågorna bidrog till att besvara syftet (Elo et al., 2014). Fokusgruppsintervjuerna spelades in via en dikteringsapplikation i iphone.

Dataanalys

Analysen genomfördes med hjälp av kvalitativ innehållsanalys enligt Elo & Kyngäs (2008), vilket är en metod som systematiskt underlättar läsning, struktur, analys och beskrivning av kvalitativt material. Val av analysmetod motiverades av Elo & Kyngäs tydliga struktur utifrån induktiv ansats.

Den kvalitativa innehållsanalysen syftade till att på ett systematiskt och replikerbart sätt tolka fenomen på ett mer djupgående plan och bidra till ökad kunskap (Danielsson, 2018). Analys genomfördes utifrån induktiv ansats i tre faser, vilka är förberedelse, organisering och rapportering (Elo & Kyngäs, 2008). Förberedelsefasen innebar att författaren lyssnade igenom det inspelade materialet ett flertal gånger och transkriberade materialet utifrån innehåll, d.v.s. tystnader eller känsloyttringar tolkades inte in. Därefter lästes det transkriberade materialet noggrant igenom av författaren i försök att hitta mönster. Det transkriberade materialet förvarades i författarens dator med lösenordsskydd vilket beskrivs av Wibeck (2018) som ett sätt att säkerställa oönskad spridning av analysmaterial.

Organiseringsfasen innebar öppen kodning i textmaterialet, där anteckningar och rubriker skrevs i marginalen på textunderlaget. Rubrikerna speglade innehållets olika aspekter och sammanställdes i ett kodark för att skapa överblick. Nästa steg var att utifrån koder generera rubriker av högre ordning, d.v.s. subkategorier. Detta för att koppla ihop koder med tillhörighet med varandra. Genom abstraktion av subkategorierna formulerades en beskrivning av generiska kategorier. Abstraktion innebär att tänka bort konkreta delar i en text och lyfta fram andra mer outtalade (Elo & Kyngäs, 2008). Avslutningsvis genom ytterligare en abstraktion av de generiska kategorierna analyserades en huvudkategori fram. Under organiseringsfasen gick författare vid två tillfällen igenom kodarket tillsammans med vetenskaplig handledare och förbättringscoach, i syfte att få en mer objektiv analys (Wibeck, 2010; Denscombe, 2018). Slutligen fick även en utomstående person med forskningsbakgrund läsa igenom analys och resultat. Utifrån dialog flyttades koder och subkategorier och bildade generiska kategorier. I rapporteringsfasen användes en matris där resultatet illustrerades och de olika kategorierna kunde härledas till det transkriberade materialet med ett urval av citat (Elo & Kyngäs, 2008). Utdrag från analysprocessen presenteras i bilaga 6.

(19)

13

Etiska överväganden

Etiska överväganden av förbättringsarbetet

Etiska ställningstagande är av största vikt i all förändringsarbete inom hälso- och sjukvård (Sandman & Kjellström, 2018). Enligt föreskriften Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOFS 2011:9) så har verksamheter inom hälso- och sjukvård skyldighet att utvärdera och kvalitetsförbättra insatser och tjänster. Inför start av förbättringsarbete togs ställningstagande om någon skada kunde åsamkas någon individ. Etiska dilemman bedömdes utifrån huruvida nyttan med förbättringsarbetet var större än eventuell skada (Sandman & Kjellström, 2018).

I aktuellt förbättringsarbete var etiken ständigt närvarande då projektet berörde barn och dessutom barn med sjukdom, vilket var för sig ansågs som en utsatt grupp. Då målgruppen i förbättringsarbetet hade en sjukdom som berodde på överskott av kaloriintag så finns det många gånger en känsla av skuld, otillräcklighet och skam hos barn och förälder. Hänsyn till detta behövde tas i samband med FaR-förskrivningen, då Holm-Ivarsson et al., (2013) beskriver att det finns fördomar, även inom vårdpersonal att personer med obesitas är slöa, okontrollerade och/eller saknar viljekraft.

Samtycke förbättringsarbete

Allt deltagande i förbättringsarbetet var på frivillig basis där deltagarna kunde välja att avbryta deltagande i förbättringsarbetet, när som helst under perioden. Information om förbättringsarbetet gavs både muntligt och skriftligt innan familjens ställningstagande om samtycke se bilaga 4 och 7. Ett nekande svar till datainsamling och medverkan i studien innebar inte att ungdomen inte fick behandling och insatser via BUMM-enheten.

GDPR- The General Data Protection Regulation

Lagen syftar till att skydda individen att personuppgifter används eller sprids på oönskat sätt. Om personuppgifter sparas ska ställningstagande tas om personuppgiftshanteringens nytta står i proportion med eller är större än de potentiella riskerna (Datainspektionen, 2020). I aktuellt förbättringsarbete hanterades personuppgifter i Excel-filer i en låst mapp som enbart författaren hade tillgång till. Individerna var avidentifierade med en kod (BFAR) och data som hanterades var kön, ålder och grad av fysisk aktivitet. Vårdnadshavare samtyckte skriftligt till att ovanstående information fick sparas. Personuppgifter får inte sparas längre tid än nödvändigt, utan ska raderas så snart syftet med registret är uppnått. Detta skedde i juni 2021 efter att examensarbetet var godkänt (Datainspektionen, 2020).

Etiska överväganden för studien

Forskningsetik innebar att etiska aspekter beaktades i samtliga steg i forskningsstudien. Reflektion och etiskt hänsynstagande behövde finnas från val av ämne till den slutliga rapporteringen (Sandman & Kjellström, 2018). Initialt i studien övervägde författaren att kvalitativt studera barns erfarenheter av FaR. Efter etisk egengranskning och etikprövning inom Jönköping University, beslutade författare och vetenskaplig handledare att barn inte skulle involveras i studien. Nyttan med studien övervägde inte etiska dilemman utifrån Lag om etikprövning om forskning som avser människor (SFS 2019:1144). En ny etisk egengranskning enligt mall och anvisningar från Hälsohögskolan vid Jönköpings University genomfördes i samråd med vetenskapliga handledare utifrån att vuxna medarbetare innefattades i studie. Författare och handledare bedömde att studien inte berörde känsliga uppgifter kopplat till hälsa, kön eller person. Enligt Lag om etikprövning av forskning som avser människor, (SFS 2019:1144) ska information delges och samtycke inhämtas av studiens deltagare, därför fick barnsjuksköterskorna inför ställningstagande skriftlig information, se bilaga 8, om studiens syfte, dess frivillighet och konfidentiell materialhantering.

(20)

14

Resultat

Resultat av förbättringsarbetet

Syftet med förbättringsarbetet var genom FaR, strukturerat kartlägga barnets intressen och förutsättningar till fysisk aktivitet och individanpassa ordination. FaR skulle genom samverkan mellan hälso- och sjukvård och civilsamhälle underlätta för barn att utföra fysisk aktivitet. I tabell 3 ses en översiktlig beskrivning av utfall.

Tabell 3. Sammanställning av förbättringsarbetets mätetal och resultat.

Mått Baslinje Önskat läge Resultat Mätperioden

Andel barn i ett urval barn som fått FaR förskrivet ska ökat sin fysiska aktivitet, 12 veckor efter FaR förskrivning.

Tre av sju barn var stillasittande på fritiden.

Resterande angav en måttlig vardagsmotion.

Samtliga barn och unga i urvalet skulle 12 veckor efter FaR-förskrivningen ökat minst ett steg i FysAktivitetstrappan. Detta ska vara uppnått 1 maj 2021.

 Fem av sju barn ökade minst ett skalsteg i FysAktivitetstrappan, 12 veckor efter FaR

förskrivning. Andel barn som

kunnat utföra ordinationen i FaR.

Ingen baslinje 80% av föräldrarna ska i skattning ange att barnen kunnat utföra de ordinerade aktiviteterna i FaR till Ganska stor omfattning eller Stor omfattning.

 62% av föräldrarna angav att barnen kunna utföra aktiviteterna i ordinationen i FaR i Ganska stor eller Stor omfattning.

Andel förskrivna FaR på aktuell barn- och ungdoms-medicinsk mottagning T.o.m. november 2020 hade inga FaR förskrivits på aktuell BUMM.

25% av barn med obesitas i åldern 9-16 på

mottagningsbesök till sjuksköterska ska få ett FaR förskrivet. Detta ska vara uppnått 1 maj 2021.

 I april 2021 hade 21% av barn 9-16 år med obesitas förskrivits ett FaR. Under perioden dec 2020-april 2021 hade i medeltal 17% fått FaR. Upplevd grad av delaktighet vid utformning av aktivitet i FaR

Ingen baslinje. 100% av föräldrarna ska i skattningar ange att hänsyn till barnets förutsättningar har tagits i Ganska stor eller Stor omfattning.

 Hänsyn till barnets intressen har i 100% tagits i Ganska stor eller Stor omfattning.  Hänsyn till barnets

förutsättningar har i 84% tagits i Ganska stor eller Stor omfattning.

Steg i FysAktivitetstrappan

Efter 12 veckor hade fem av sju barn ökat minst ett steg i FysAktivitetstrappan, vilket illustreras i figur 6. Tre av dessa ökade ett steg och två barn ökade två steg. Dock minskade ett barn sin fysiska aktivitet och ett barn angav samma grad av fysiska aktivitet som vid FaR-förskrivningen. Målsättningen att samtliga barn i urvalet skulle öka minst ett skalsteg uppnåddes inte.

(21)

15

Figur 6. Resultat av steg i FysAktivitetstrappan 12 veckor efter FaR- förskrivning. Individuella variationer

Utifrån den veckovisa digitala uppföljningsenkäten som skickades ut till samtliga barn så kunde ingen sammanställning göras på gruppnivå p.g.a. varierande svarsfrekvensen. På det lilla underlaget ses dock att nästan samtliga gjorde stor förändring första vecka men att den fysiska aktiviteten sedan minskade följande veckor. Ett par individer bibehöll en regelbunden fysisk aktivitet varav BFAR 3 redovisas i figur 7. Vid uppföljande samtal med förälder till BFAR 3, vecka 2 och 5, visade det sig att barnet spelade padel 1-2 ggr/v med sin förälder samt ansvarade för att gå ut med familjens hund. Vid uppföljning vecka 8 beskrevs en minskad motivation.

Figur 7. BFAR3 individuella utveckling av fysisk aktivitet under 12 veckor efter FaR-förskrivning. Data hämtas in via digitalenkät varje måndag.

(22)

16 Utförande av ordinationen i FaR

I föräldraskattning vecka 2, 5 och 8 angavs i vilken omfattning barnet kunnat genomföra de aktiviteter som ordinerats i FaR, vilket redovisas i figur 8. 23% av föräldrarna angav att barnet kunnat utföra aktiviteterna i ordinationen i FaR i Stor omfattning. Ganska stor omfattning angavs av 37% av föräldrarna medan 38% upplevde att barnet i Liten omfattning kunnat utföra aktiviteterna. Vanligaste förekommande ordination i FaR var promenader till och från skola eller på fritiden. Andra aktiviteter som ordinerades var cykling, cross trainer, Pokemon Go eller padel.

Figur 8. Resultat av de föräldraskattningar som genomfördes 2, 5 och 8 veckor efter FaR- förskrivning gällande barnets omfattning av genomförande av ordinerade aktiviteter i FaR.

Andel FaR förskrivna till barn med obesitas

Totalt förskrevs 21 FaR till barn med obesitas under perioden dec 2020-april 2021 vilket i medeltal motsvarade 17% av de 124 barn med obesitas som hade ett mottagningsbesök till barnsjuksköterska, se figur 9 och figur 10. Könsfördelningen var tio flickor och elva pojkar. Medelålder vid förskrivning var 12 år. Under perioden sågs en variation månad till månad. I april förskrevs 7 FaR, vilket motsvarade 21%. Önskat läge uppfylldes inte men hade ytterligare två FaR förskrivits i april, hade detta motsvarat 25%.

(23)

17

Månad Aug-20 Sep-20 Okt-20 Nov -20 Dec-20 Jan-21 Feb-21 Mars-21 April-21

Antal barn 27 47 43 28 26 22 19 23 34

Antal FaR 0 0 0 0 5 3 3 3 7

Andel 0% 0% 0% 0% 19% 14% 16% 13% 21%

Figur 9. Sammanställning av andel barn med obesitas i ålder 9-16 år som fått FaR utskrivet i förhållande till antalet barn med obesitas som under perioden haft ett mottagningsbesök till barnsjuksköterska på aktuell BUMM.

Antalet FaR

Totalt förskrevs 21 FaR till barn 9-16 år under perioden december 2020-april 2021, se figur 10. Under perioden ses en relativt jämn fördelning av förskrivna FaR med en topp i april. Samtliga barnsjuksköterskor har förskrivit minst ett FaR, där det finns en individuell variation, där 8 av 21 FaR förskrevs av en barnsjuksköterska.

Figur 10. Antal FaR som förskrivits per månad och ackumulerat antal på aktuell BUMM under perioden sep 2020-april 2021.

(24)

18

Grad av delaktighet i samband med FaR

Delaktighet i förbättringsarbete definierades som att hänsyn tagits till barnets intresse och förutsättningar, där det förutsattes att barnet fått förutsättningar till delaktighet i dialog och utformning i ordinationen. Nedan redovisas resultat utifrån medelvärde av föräldraskattningar som genomfördes 2, 5 och 8 veckor efter FaR- förskrivning.

Ordinationen i FaR utgick från barnets intressen

Av de föräldrar som genomförde skattningarna under vecka 2, 5 och 8, så angav i medeltal 23% att hänsyn till barnets intressen tagits i Stor omfattning, se figur 11. Resterande 77% skattade att ordinationen utgått från barnets intressen i Ganska stor omfattning.

Figur 11. Fördelning av andel föräldrar som i skattning vecka 2, 5 och 8 efter FaR förskrivning angett att hänsyn har tagits till barnets intressen.

Ordinationen i FaR utgick från barnets förutsättningar

Andel föräldrar som angett i medeltal att ordinationen utgått från barnets förutsättningar i Stor omfattning var 16 %. Ganska stor omfattning angavs av 68%. 16% upplevde att ordinationen i Liten omfattning hade utgått från barnets förutsättningar. Resultat illustreras i figur 12.

Figur 12. Fördelning av andel föräldrar som i skattning vecka 2, 5 och 8 efter FaR förskrivning angett att hänsyn har tagits till barnets förutsättningar.

(25)

19

PGSA

Nedan beskrivs resultat av PGSA 1 som genomfördes inom förbättringsarbetet i syfte att optimera förutsättningarna av genomförandet av FaR, se tabell 4. Beskrivning och utfall av PGSA 2 och 3 återfinns i bilaga 9 . PGSA cyklerna genomfördes parallellt, där PGSA 1 kunde implementeras i större skala efter genomgångna cykler. PGSA 2 och 3 fick under januari/februari 2021 pausas av initiativ av folkhälsoutvecklare inom Folkhälsa och sjukvård inom Region Jönköpings län och presenteras i bilaga 9.

Tabell 4. Beskrivning av PGSA 1 i förbättringsarbetet.

PGSA 1:1 Samtalsunderlag

Målsättning

Utformning av samtalsunderlag som ska hjälpa barnsjuksköterskor att följa upp, motivera och stötta föräldrar och/eller ungdom i ordination i FaR.

Vad: Ta fram och testa samtalsunderlag i samband med telefonuppföljning. Hur: Genom befintligt FaR-underlag, samtalsunderlag och motiverande samtalsteknik ta fram samtalsunderlag

Vem: Två barnsjuksköterskor i projektgruppen När: Under två veckor

Samtalsunderlaget testades på föräldrar till fyra barn som fått FaR under första uppföljningen vecka 2.

Behov av revideringar gällande områden som skulle efterfrågas och starkare koppling till motiverande samtalsteknik. Samtalsunderlaget upplevdes för strukturerat och Barnsjuksköterskorna upplevde att det samtalsunderlaget inte bidrog till att få samtalet att flyta och förälder fastnade i frågorna. Det var även svårt att hålla koll på när det uppföljande samtalet skulle genomföras och bokas i tidboken.

Samtalsunderlaget gjordes om och frågorna formaterades mer öppna. Rutiner togs fram för bokning av uppföljning.

Frågorna reviderades med koppling till MI.

PGSA 1:2

Vad: Efter revidering testa samtalsunderlag.

Hur: Vid uppföljande samtal vecka 2 och 5 efter FaR-förskrivning Vem: Samtliga barnsjuksköterskor i projektgrupp

När: Under en månad

Samtalsunderlaget testades av samtliga barnsjuksköterskor i samband med uppföljande telefonsamtal vecka 2 och 5.

Upplevdes som mer användarvänligt och underlättade dialog. Stärkande och hindrade faktorer kunde identifieras i och med öppna frågor: Vad som skulle kunna bidra till att barnet skulle vara fysiskt aktiv? Vad skulle första steget vara?

Samtalsunderlaget i nuvarande form breddinfördes men behöver ytterligare revideras efter att barnsjuksköterskorna fått mer erfarenhet av FaR, se bilaga 10.

(26)

20

Resultat av studien

Syftet med studien var att beskriva barnsjuksköterskornas erfarenheter av att förskriva FaR till barn med obesitas. I figur 13 illustreras studiens resultat med huvudkategori, generisk kategori och subkategorier utifrån Elo & Kyngäs (2008) metod för innehållsanalys.

FaR beskrevs som ett strukturerat verktyg som gav stöd till barnsjuksköterskorna i obesitasbehandlingen. Dels genom att FaR bidrog till att barnsjuksköterskan på ett mer strukturerat sätt kunde initiera fysisk aktivitet som en del i behandlingen men även att målsättning och ordination bestämdes tillsammans med förälder och barn och skrevs ned, vilket gav en kraft i ordinationen.

I figur 13 illustreras Huvudkategori, Generiska kategorier och Subkategorier som framkom i resultatet.

Bidrar till att stärka ansvarsroller i behandlingen

Barnsjuksköterskorna beskrev att Far underlättade för dem, att tillsammans med föräldrar definiera respektives ansvar i obesitasbehandlingen. Genom FaR tydliggjordes barnsjuksköterskans ansvar att följa upp ordinationen men även tydliggjordes föräldrarnas ansvar att stödja barnet i utförande av ordinationen. Den första subkategorin uppföljning motiverar familjen visade att regelbundna uppföljningar via telefon bidrog till att föräldrar och barn upplevdes behålla motivationen. Uppföljningen i FaR understödde föräldrarna att stötta barnet i utförandet av ordinationen. Den traditionella uppföljningen i obesitasprocessen beskrevs av barnsjuksköterskorna som gles med otydlig ansvarsfördelning. FaR tydliggjorde barnsjuksköterskans ansvar att regelbundet följa upp ordinationen och fånga upp främjande och hindrande faktorer som påverkade familjens motivation.

”Alla nya vanor behöver ju tid och det tar tid att få in dem och jag tror att det är där de behöver stöttning och att de känner att det är någon som backar upp dem …lova är en sak och sedan när vardagen kommer ikapp så vet man att det kan bli bakslag men då vet de att vi ringer och stöttar och då kan det bli att de säger ”då kör vi ett tag till” och då bestämmer vi att jag ringer igen om tre

veckor.”

- Barnsjuksköterska 1 Att föräldrar tar ansvar och är delaktiga beskrevs i den andra subkategorin som en viktig och avgörande roll i barnets utförande av ordinationen i FaR. Båda föräldrarnas delaktighet i utförande av ordinationen i FaR definierades som främjande faktor. Fördelar sågs att hela familjen gjordes delaktig och att aktiviteter genomfördes tillsammans. Barnsjuksköterskorna beskrev enstaka föräldrar som inte var förändringsbenägna gällande sin egna fysisk aktivitet. Detta beskrevs som hindrande i barnets följsamhet till ordinationen. Situationer beskrevs där förälder lagt stort ansvar på den andre, inte medföljande föräldern och fråntagit eget ansvar i barnets ordination. Föräldrarnas förmåga att sätta gränser gällande stillasittande beskrevs som en främjande faktor som ökade möjligheterna till utförande. De hade även erfarenheter av att föräldrar som kunde sätta gränser även var mer delaktiga i barnets utförande av ordinationen i FaR.

”Det är absolut en faktor som hjälper barnen om föräldrarna är ”på” och stöttar.”

Figur

Figur  1.  Författarens  framtagna  FysAktivitetstrappa  utifrån  skattningsskalor  av  fysisk  aktivitet  från  kvalitetsregistrets  BORiS

Figur 1.

Författarens framtagna FysAktivitetstrappa utifrån skattningsskalor av fysisk aktivitet från kvalitetsregistrets BORiS p.9
Figur 3. Modell utifrån Paul Bataldens teori om att utveckla värde och kvalité för dem som vården avses  för, (Region Jönköpings län, 2020c)

Figur 3.

Modell utifrån Paul Bataldens teori om att utveckla värde och kvalité för dem som vården avses för, (Region Jönköpings län, 2020c) p.11
Figur  2.  Illustration  av  Demings  fyra  huvudkomponenter  inom  förbättringskunskap  (Region  Jönköpings län, 2021b)

Figur 2.

Illustration av Demings fyra huvudkomponenter inom förbättringskunskap (Region Jönköpings län, 2021b) p.11
Figur 3. Illustration av systemnivåer som direkt eller indirekt påverkades av FaR-förskrivningen

Figur 3.

Illustration av systemnivåer som direkt eller indirekt påverkades av FaR-förskrivningen p.13
Tabell 1. Beskrivning av aktuellt mikrosystem utifrån modellen 6p.

Tabell 1.

Beskrivning av aktuellt mikrosystem utifrån modellen 6p. p.13
Figur 4. Tidslinje över förbättringsarbetes faser   Kartläggningsfas

Figur 4.

Tidslinje över förbättringsarbetes faser Kartläggningsfas p.14
Figur 5. Beskrivning av aktuellt förbättringsarbete utifrån Nolans förbättringsmodell

Figur 5.

Beskrivning av aktuellt förbättringsarbete utifrån Nolans förbättringsmodell p.16
Tabell 2. Beskrivning av mått som redovisas i uppsatsen.

Tabell 2.

Beskrivning av mått som redovisas i uppsatsen. p.16
Tabell 3. Sammanställning av förbättringsarbetets mätetal och resultat.

Tabell 3.

Sammanställning av förbättringsarbetets mätetal och resultat. p.20
Figur 7. BFAR3 individuella utveckling av fysisk aktivitet under 12 veckor efter FaR-förskrivning

Figur 7.

BFAR3 individuella utveckling av fysisk aktivitet under 12 veckor efter FaR-förskrivning p.21
Figur 6. Resultat av steg i FysAktivitetstrappan 12 veckor efter FaR- förskrivning.

Figur 6.

Resultat av steg i FysAktivitetstrappan 12 veckor efter FaR- förskrivning. p.21
Figur 8. Resultat av de föräldraskattningar som genomfördes 2, 5 och 8 veckor efter FaR- förskrivning  gällande barnets omfattning av genomförande av ordinerade aktiviteter i FaR

Figur 8.

Resultat av de föräldraskattningar som genomfördes 2, 5 och 8 veckor efter FaR- förskrivning gällande barnets omfattning av genomförande av ordinerade aktiviteter i FaR p.22
Figur 10. Antal FaR som förskrivits per månad och ackumulerat antal på aktuell BUMM under perioden  sep 2020-april 2021

Figur 10.

Antal FaR som förskrivits per månad och ackumulerat antal på aktuell BUMM under perioden sep 2020-april 2021 p.23
Figur 9. Sammanställning av andel barn med obesitas i ålder 9-16 år som fått FaR utskrivet i förhållande  till antalet barn med obesitas som under perioden haft ett mottagningsbesök till barnsjuksköterska på  aktuell BUMM

Figur 9.

Sammanställning av andel barn med obesitas i ålder 9-16 år som fått FaR utskrivet i förhållande till antalet barn med obesitas som under perioden haft ett mottagningsbesök till barnsjuksköterska på aktuell BUMM p.23
Figur 11. Fördelning av andel föräldrar som i skattning vecka 2, 5 och 8 efter FaR förskrivning angett att  hänsyn har tagits till barnets intressen

Figur 11.

Fördelning av andel föräldrar som i skattning vecka 2, 5 och 8 efter FaR förskrivning angett att hänsyn har tagits till barnets intressen p.24
Figur 12. Fördelning av andel föräldrar som i skattning vecka 2, 5 och 8 efter FaR förskrivning angett att  hänsyn har tagits till barnets förutsättningar

Figur 12.

Fördelning av andel föräldrar som i skattning vecka 2, 5 och 8 efter FaR förskrivning angett att hänsyn har tagits till barnets förutsättningar p.24
Tabell 4. Beskrivning av PGSA 1 i förbättringsarbetet.

Tabell 4.

Beskrivning av PGSA 1 i förbättringsarbetet. p.25
Figur 14. Fördelning av ålder hos barn och unga med ett pågående vårdåtagande Obesitas på BUMM  under 2020

Figur 14.

Fördelning av ålder hos barn och unga med ett pågående vårdåtagande Obesitas på BUMM under 2020 p.39
Figur 15. Medelålder vid nybesök, fördelat på pojkar (grön linje) och flickor (orange linje), på BUMM  enheten under åren 2011-2020 (Carmona, 2020)

Figur 15.

Medelålder vid nybesök, fördelat på pojkar (grön linje) och flickor (orange linje), på BUMM enheten under åren 2011-2020 (Carmona, 2020) p.39
Figur  16.  I  samband  med  nybesök  obesitas  registreras  aktuell  vikt  i  kvalitetsregistret  BORiS

Figur 16.

I samband med nybesök obesitas registreras aktuell vikt i kvalitetsregistret BORiS p.40
Figur 17. Fiskbensdiagram/Ishikawadiagram som beskriver bakomliggande orsaker till låg grad av fysisk  aktivitet hos barn med obesitas.

Figur 17.

Fiskbensdiagram/Ishikawadiagram som beskriver bakomliggande orsaker till låg grad av fysisk aktivitet hos barn med obesitas. p.41
Figur 18. Påverkansdiagram för ökad fysisk aktivitet hos barn och unga med obesitas med målsättning,  primära och sekundära påverkansfaktorer till aktuellt förbättringsarbete

Figur 18.

Påverkansdiagram för ökad fysisk aktivitet hos barn och unga med obesitas med målsättning, primära och sekundära påverkansfaktorer till aktuellt förbättringsarbete p.42
Tabell  5.  Utdrag  på  studiens  kvalitativa  innehållsanalys  med  generisk  kategori,  subkategori  och  kod  utifrån Elo &amp; Kyngäs (2008)

Tabell 5.

Utdrag på studiens kvalitativa innehållsanalys med generisk kategori, subkategori och kod utifrån Elo &amp; Kyngäs (2008) p.45
Tabell 6. Beskrivning och utfall av PGSA 2 Målgruppsanpassad FaR-blankett  PGSA 2:1

Tabell 6.

Beskrivning och utfall av PGSA 2 Målgruppsanpassad FaR-blankett PGSA 2:1 p.48
Tabell 7. Beskrivning och utfall av PGSA 3, samverkan med civilsamhälle.

Tabell 7.

Beskrivning och utfall av PGSA 3, samverkan med civilsamhälle. p.49
Relaterade ämnen :