Master’s thesis one year Magisteruppsats

(1)

Magisteruppsats

Master’s thesis



one year

Omvårdnad

Nursing

Oavsiktlig vakenhet under operation – Hur kan riskerna minskas? En litteraturstudie

(2)

MITTUNIVERSITETET

Institutionen för hälsovetenskap

Examinator: Astrid Nystedt, astrid.nystedt@miun.se Handledare: Åsa Audulv, asa.audulv@miun.se

Författare: Jeffrey Wallh, jewa1207@student.miun.se, Viktor Åberg, vibe0600@student.miun.se Utbildningsprogram: Specialistutbildning - Anestesisjuksköterska, 60hp

Huvudområde: Omvårdnad Termin, år: VT, 2013

(3)

ABSTRAKT

Bakgrund: Awareness definieras som när en patient i generell anestesi i efterhand kan minnas händelser eller ha förnimmelser från en operation då han eller hon borde varit medvetslös. Det är en allvarlig anestesiologisk komplikation som kan leda till

posttraumatiskt stressyndrom. Av de patienter som genomgår kirurgiska ingrepp i generell anestesi drabbas cirka 0,1 - 0,2 %. Den vanligaste orsaken till awareness är ytlig anestesi, vilket hos särskilda riskpatienter ibland kan vara svårt att förebygga med endast traditionell övervakning. Det finns därför ytterligare metoder att tillgå. Syfte: Denna litteraturstudie syftade till att undersöka om man med vissa läkemedel,

mätmetoder eller andra interventioner kan minska risken för intraoperativ awareness. Metod: Studien genomfördes via artikelsökningar i databaserna PubMed, Cinahl och SveMED+. Efter kvalitetsbedömning och analys inkluderades 20 artiklar i studien. Resultat: Inkluderade artiklar delades in i fyra kategorier för en bättre översikt. Dessa var läkemedels- och anestesiformsrelaterade metoder, EEG-metoder, EEG-metoder kontra traditionell övervakning samt övriga metoder. Resultatet visade att det fanns många metoder att tillgå och att det råder delade meningar om dess effektivitet. Slutsats: De metoder som används har en viss felmarginal och ingen av dem är så effektiv att de kan användas som enda hjälpmedel för att förebygga awareness. EEG-mätningar kan dock vara ett effektivt tillägg till den traditionella övervakningen. Nyckelord: Anestesi, explicit recall, implicit recall, intraoperativ awareness, litteraturstudie.

(4)

ABSTRACT

Background: Awareness defines as when a patient undergoing surgery in general anaesthesia can remember events or have sensations allthough he or she should have been uncouncious. It is a very serious complication of anesthesiology that can lead to posttraumatic stress syndrome. Approximately 0,1 – 0,2 % of all patients undergoing surgery in general anesthesia is suffering from intraoperative awareness. The most common reason is light anesthesia which, especially on patients at risk, sometimes can be hard to prevent with only the traditional monitoring at hand. Thereby further

interventions are also available. Aim: The aim of this literature review was to examine if the risk for intraoperative awareness can be decreased with the use of certain drugs, measurements or other interventions. Method: This study was performed through search of literature in databases PubMed, Cinahl and SveMED+. After analyze and evaluation regarding quality, 20 articles was included in the study. Results: The included articles were divided into four categories for a better overview. These were drugs- and anesthesiology methods, EEG-methods, EEG-methods compared with traditional monitoring and other methods. The results showed that there are many methods available and that there are mixed opinions of their efficiency. Conclusion: The used methods have a margin of error and none of them are so effective that they can be used as a single method to prevent awareness. EEG-measurements can however be an effective add to the traditional monitoring.

Keywords: Anaesthesia, explicit recall, implicit recall, intraoperative awareness, literature review.

(5)

Innehållsförteckning BAKGRUND ... 1 SYFTE ... 4 DESIGN ... 4 METOD ... 4 Utformning ... 4 Datainsamling ... 4 Kvalitetsbedömning ... 7 Urval ... 8 Analys ... 8 Etiska aspekter ... 9 RESULTAT ... 10

Läkemedels- och anestesiformsrelaterade metoder ... 10

EEG-metoder ... 11

EEG-metoder kontra traditionell övervakning ... 13

Övriga metoder ... 15 DISKUSSION ... 16 Resultatdiskussion ... 16 Metoddiskussion ... 18 Slutsats ... 19 REFERENSLISTA ... 20 Bilaga 1 Mall för kvalitetsbedömning av artiklar

Bilaga 2 Inkluderade artiklar Bilaga 3 Exkluderade artiklar

(6)

BAKGRUND

Awareness definieras som när en patient i generell anestesi i efterhand kan minnas händelser eller ha förnimmelser från en operation då han eller hon borde varit

medvetslös. Bland dessa förnimmelser är ljud, rädsla och känsla av att vara paralyserad de vanligaste. Awareness är en mycket allvarlig komplikation som kan leda till

posttraumatiskt stressyndrom med bland annat ångest och sömnsvårigheter (Bruchas, Kent, Wilson & Domino, 2011). Om en patient drabbats av awareness är det enligt Bischoff och Rundshagen (2011) väldigt viktigt att detta kommer fram för att patienten ska kunna få det postoperativa stöd han eller hon behöver. Alla patienter bör därför intervjuas direkt efter operationen samt efter ett par dagar om han eller hon minns någonting från före, under eller efter ingreppet (Bischoff & Rundshagen, 2011). Enlund och Hassan (2002) talar om en intervjuform bestående av fem frågor som ställs

postoperativt på uppvakningsavdelningen. ”Vad är det sista du minns innan du

somnade? Vad är det första du minns efter operationen? Kan du minnas någonting från däremellan? Kan du minnas om du hade några drömmar under operationen? Vad var det värsta med din operation?”

Man skiljer på olika typer av awareness. En patient med explicita awarenessupplevelser kan i efterhand berätta om specifika händelser och upplevelser under anestesin då det lagras i hjärnan som klara minnen. När man talar om implicit awareness menar man att patienten inte kan återberätta saker från operationen utan har fått en mer undermedveten påverkan. Denna påverkan kan ses som förändringar i personliga vanor och beteende. Implicita awarenessupplevelser kräver psykologiska tester för att de ska upptäckas (Nunes, Porto, Miranda, Andrade & Carneiro, 2012). Att drömma under generell anestesi behöver nödvändigtvis inte vara detsamma som awareness. Dock kan en drömmande patient tyda på ett för ytligt anestesidjup och därmed en ökad risk för awareness (Leslie & Skrzypek, 2007).

Cirka 0,15 % av alla patienter i världen som genomgår kirurgi i generell anestesi sägs drabbas av explicita awarenessupplevelser och kan därför berätta om det i efterhand (Mashour et al, 2012). Mörkertalet för awarenessupplevelser oavsett typ sägs vara stort då inte alla patienter undersöks postoperativt för awareness (Bischoff & Rundshagen, 2011). Cirka 85 % av alla awarenessepisoder uppstår vid användning av

(7)

muskelrelaxantia då detta fråntar patientens förmåga att förmedla att han eller hon är vaken (Nunes et al, 2012). Den vanligaste orsaken till awareness är för ytlig anestesi, vilket oftast ses hos speciella riskpatienter med till exempel hypovolemi eller dålig kardiovaskulär reservkapacitet där en för djup anestesi innebär en stor risk för patienten. Andra patientrelaterade faktorer kan vara ålder och sjukdomsbakgrund då dessa också kan vara anledningar till att inte söva en patient för djupt. Kvinnor har bevisats ha en ökad risk för awareness i jämförelse med män. Dessa faktorer i kombination med riskfyllda ingrepp som till exempel traumakirurgi eller obstetrisk kirurgi kan ytterligare öka risken för awareness (Ghoneim, 2007). Vissa peroperativa faser med kraftiga smärtstimuli innebär också en ökad risk. En sådan fas är till exempel trakealintubation, i synnerhet vid anatomiskt svår luftväg där intubationen tar längre tid än man räknat med (Nunes et al, 2012). Ett annat kraftigt smärtstimuli är hudincision. Man skiljer dock på motoriska stimulireaktioner och awareness då en motorisk reaktion från patienten som svar på ett kraftigt smärtstimuli oftast indikerar otillräcklig analgesi snarare än en implicit eller explicit awarenessupplevelse (Myles, 2007).

Som sagt kan, förutom tidigare nämnda patient- och ingreppsrelaterade orsaker, även awareness vara anestesirelaterad. En av anestesipersonalens viktigaste arbetsuppgifter är att kunna bedöma och erhålla ett, för den enskilda patienten, adekvat anestesidjup. I den grundläggande, moderna anestesin görs detta genom kontroll av kliniska tecken hos patienten som puls, blodtryck och andningsfrekvens (Nunes et al, 2012). Mätning av anestesidjup och förebyggande av awareness med kliniska tecken som enda hjälpmedel har dock historiskt visat sig vara otillräckligt (Prichep et al, 2004) och man använder sig därför ofta av mätning av patientens koncentration av anestesimedel i den moderna anestesin. Vid gasanestesi vill man ligga på en minimal alveolär koncentration av 0,8 för att försäkra sig om att patienten inte drabbas av awareness (Nunes et al, 2012). Vid de anestesier där man använder totalt intravenös anestesi (TIVA) används ofta

målkontrollerade infusionspumpar (Mashour & Avidan, 2011) i kombination med metoder som syftar till mätning av hjärnans elektriska aktivitet genom

elektroencefalografi (EEG) där anestesidjupet bedöms på en skala mellan 0 och 100. Här menar man att ett anestesidjup fritt från awareness hålls vid ett värde under 60 (Smajic et al, 2011; Nunes et al, 2012). Forskningsläget tyder dock på att det finns få studier som kan styrka den ena eller andra awarenessförebyggande metodens effektivitet

(8)

och det är därför också svårt att bevisa om den ena metoden är bättre än den andra (Mashour et al, 2012).

På grund av att vi ser awareness som en allvarlig komplikation samt att det finns begränsat material som belyser detta vill vi med denna fördjupade litteraturstudie undersöka om man med vissa läkemedel, mätmetoder och interventioner ytterligare kan minska risken för intraoperativ awareness.

(9)

SYFTE

Denna litteraturstudie syftade till att undersöka om man med vissa läkemedel,

mätmetoder eller andra interventioner kan minska risken för intraoperativ awareness.

DESIGN

Denna studie har utförts i form av en fördjupad litteraturstudie enligt Polit och Beck (2012). Som grund för studien har vetenskapliga originalartiklar sökts fram,

företrädesvis med kvantitativ ansats.

METOD Utformning

Upplägget för litteraturgranskningen har gjorts genom fem olika delprocesser. Den första delprocessen gjordes genom att vi specificerade ett problemområde och formulerade ett syfte för studien samt adekvata söktermer. I den andra delprocessen utförde vi själva sökningen efter artiklar. I den tredje fasen granskades funna artiklar för att se vilka som var relevanta. Steg fyra bestod i att vi gjorde en kvalitetsbedömning av de artiklar som initialt ansågs kunna vara relevanta för studien. Slutligen utförde vi i det femte steget en djupare analys av de artiklar som ansetts ha tillräcklig kvalité för att inkluderas (Whittemore & Knafl, 2005).

Datainsamling

Sökningen av artiklar till denna studie har utförts under januari och februari år 2013 via sökningar i ledande medicinska databaser. Inklusionkriterier var studier som granskat eller jämfört interventioner som syftar till att minska risken för intraoperativ awareness, studier gjorda på patienter i generell anestesi eller djup sedering samt studier som beskrivit förekomsten av awareness på inkluderade patienter. Exklusionskriterier var studier som använt icke vedertagna anestesimetoder, studier som inte var skrivna på engelska samt studier som inte var peer reviewed. MESH – termer som användes vid sökningarna var intraoperative, awareness, clinical trial, RCT, randomized controlled trial. Övriga använda söktermer är inte MESH – termer men är inom området relevanta

(10)

uttryck. Totalt hittades 33 artiklar som initialt bedömdes intressanta för denna studie. En sammanställning av sökprofilen ses i tabell 1.

Den första sökningen gjordes via databasen PubMed med söksträngen intraoperative AND (awareness OR "explicit recall" OR “implicit recall”) AND ("clinical trial" OR randomized OR RCT OR "randomized controlled trial" OR intervention). Denna sökning gav 206 träffar. Samtliga abstrakt lästes igenom och 174 artiklar kunde initialt exkluderas då dessa inte behandlade ämnet eller var kliniska studier. 32 artiklar

bedömdes initialt som relevanta. 27 av dessa kunde laddas hem digitalt. En artikel av dessa exkluderades då den endast fanns tillgänglig på polska. Fem artiklar kunde ej läsas digitalt. Fyra av dessa exkluderades då de endast fanns tillgängliga på tyska. Den återstående beställdes papperskopia på via Mittuniversitetets bibliotek (se tabell 1).

Därefter söktes PubMed med söksträngen “intraoperative awareness” (med

citationstecken) utan några begränsningar satta. Detta gav 250 träffar. Av alla träffar var 180 artiklar nya fynd. Initialt eliminerades 108 av dessa på grund av uppenbara titlar som visade att de inte var relevanta för denna studie. Samtliga återstående 72 abstrakt lästes. Fyra artiklar bedömdes initialt som relevanta. Samtliga fanns digitalt

nedladdningsbara, varav en enbart fanns tillgänglig på kinesiska och exkluderades.

Ytterligare en sökning gjordes i PubMed med söksträngen intraoperative AND

(awareness OR "explicit recall" OR “implicit recall”). Denna gång med aktiverade filter för swedish, english, clinical trial, controlled clinical trial, randomized controlled trial, multicenter study, clinical trial phase I, clinical trial phase II, clinical trial phase III samt clinical trial phase IV (filter 1). Detta gav 147 träffar. Av dessa var 15 artiklar inte dubbletter mot tidigare sökningar. En artikel bedömdes initialt som relevant.

Slutligen söktes PubMed med följande söksträng: ("intraoperative awareness" OR "explicit recall" OR “implicit recall”). Även denna gång aktiverades filter för swedish, english, clinical trial, controlled clinical trial, randomized controlled trial, multicenter study, clinical trial phase I, clinical trial phase II, clinical trial phase III samt clinical trial phase IV (filter 1). Denna sökning gav 68 träffar varav 12 artiklar inte var

(11)

Databasen SweMED+ söktes igenom med söksträngen intraoperative awareness och filter för peer reviewed tidskrifter aktiverat. Denna sökning gav fyra träffar varav ingen artikel ansågs relevant. Ytterligare en sökning gjordes i samma databas med

söksträngen anestesi awareness med filter peer reviewed tidskrift aktiverat. Detta gav sju träffar varav tre var dubbletter från tidigare sökning. Ingen av artiklarna ansågs relevanta. En sökning gjordes även med söksträng implicit recall, vilket inte gav någon träff. En sista sökning med söksträngen explicit recall gav inte heller någon träff.

Till sist söktes även database Cinahl med söksträngen intraoperative AND (awareness OR "explicit recall" OR “implicit recall”) AND ("clinical trial" OR randomized OR RCT OR "randomized controlled trial" OR intervention). Detta gav 16 träffar, varav 13 var dubbletter mot tidigare sökningar. Ingen av de tre återstående inkluderades.

Tabell 1 Sammanställning av sökprofil

Databas Filter Sökord Träffar Valda

PubMED - intraoperative AND (awareness OR "explicit recall" OR “implicit recall”) AND ("clinical trial" OR randomized OR RCT OR "randomized controlled trial" OR intervention)

206 27

PubMED - “intraoperative awareness” 250 3 PubMED filter 1 intraoperative AND (awareness OR

"explicit recall" OR “implicit recall”)

147 1

PubMED filter 1 ("intraoperative awareness" OR "explicit recall" OR “implicit recall”)

68 2

SveMED+ peer reviewed intraoperative awareness 4 - SveMED+ peer reviewed anestesi awareness 7 - SveMED+ - implicit recall 0 - SveMED+ - explicit recall 0 - Cinahl intraoperative AND (awareness OR

"explicit recall" OR “implicit recall”) AND ("clinical trial" OR randomized OR RCT OR "randomized controlled trial" OR intervention)

(12)

Kvalitetsbedömning

Granskningen och bedömning av artiklarnas vetenskapliga värde har gjorts med

utgångspunkt från den mall som publicerats av Hellzén, Johansson och Pejlert (1999, s. 14-15, 48-49). Bedömning av artiklars kvalitet låter sig svårligen göras enligt en

standardiserad mall då kriterierna och omständigheterna kan variera från fall till fall (Polit & Beck, 2012, s. 658). Den ovan nämnda mallen har använts som utgångspunkt och modifierats med ytterligare utvärderingsfrågor som är relevanta för just denna studie. Bedömningsformuläret i sin helhet presenteras i Bilaga 1.

Artiklarna har kvalitetsgranskats och därefter bedömts på en tregradig skala, där I innebär hög kvalitet, II innebär medel kvalitet och III är en artikel av låg vetenskaplig kvalitet. Olika faktorer som påverkar en artikels kvalitet har bedömts med

bedömningsformuläret som grund samt baserat på SBU:s kriterier för bedömning av studier (SBU, 2004, s. 519-526). Följande faktorer har granskats vid analysen.  Randomiseringsförfarande: För att bedömas som hög kvalitet har krävts att

randomiseringen redovisats tydligt och att en tillförlitlig metod använts, till exempel slumpgenerator i dator och att det utförts på ett sätt som utföraren ej kunnat påverka.  Blindningsförfarande: För att bedömas som hög kvalitet har krävts att tydlig

beskrivning av förfarandet gjorts samt att blindningen genomförts på ett sätt som garanterat att utföraren inte kunnat bilda sig en uppfattning av det som dolts (exempelvis bör larm vara avstängda om BIS-värden blindas på monitor).  Patientrekrytering: För att bedömas som hög kvalitet har krävts att förfarandet

tydligt har beskrivits, att samtliga rekryteringsbara har inkluderats, att ej inkluderade patienter beskrivs och att det angetts varför de inte inkluderats. Tiden för

rekryteringen ska vara angiven samt antalet patienter vara adekvat för studien. Det har även granskats huruvida det är en singel- eller multicenterstudie, där det senare gett en högre trovärdighet.

 Instrument: För att bedömas som hög kvalitet har krävts att instrument som används är vedertagna och vanligen använda inom anestesiologiskt arbete.

 Kontrollbehandling: För att bedömas som hög kvalitet har krävts att

kontrollbehandling är gängse standardbehandling eller placebo samt att det uppges vilken behandling som faktiskt getts, att metoder och instrument som använts är

(13)

tillförlitliga samt adekvata för studiens syfte samt att tillräcklig omfattning och tid avsatts för att kunna göra en bedömning.

 Statistiskbehandling: För att bedömas som hög kvalitet har krävts att det tydligt redovisats vilka metoder som använts för att behandla de data som genererats i studien samt att metoderna kan antas vara adekvata för studiens syfte.

 Brister: För att bedömas som hög kvalitet har krävts att författarna tydligt diskuterat studiens potentiella brister och begränsningar samt att hänsyn tagits till eventuella köns- och ålderskillnader.

Urval

Sex artiklar exkluderades då de utifrån ovan nämnda kriterier ansågs ha för lågt vetenskapligt värde (grad III). Ytterligare sju artiklar exkluderades som vid fördjupad läsning inte längre ansågs relevanta för denna studie. Kvar blev 20 studier som inkluderades. Samtliga inkluderade artiklar redovisas i Bilaga 2. De exkluderade artiklarna redovisas i Bilaga 3.

Analys

De inkluderade artiklarna lästes noggrant igenom flertalet gånger. Detta för att skapa en fördjupad bild av dess innehåll. Då många artiklar tar upp liknande metoder har studiens 20 artiklar under analysen delats in i fyra kategorier för att lättare kunna beskriva och jämföra deras metoder och slutsatser. Kategoriförfarandet visas i tabell 2.

Tabell 2 Kategoriförfarande

Kategorier Antal artiklar

Läkemedels- och anestesiformsrelaterade metoder

4

EEG-metoder 6

EEG-metoder kontra traditionell övervakning

9

(14)

Etiska aspekter

Samtliga artiklar som inkluderats i denna studie har någon form av etiska överväganden. Samtliga har inhämtat etiskt tillstånd innan studien genomförts och alla inkluderade patienter har fått ge sitt informerade samtycke till att medverka. Om någon avböjt under studiens utförande har detta respekterats och personen har då i samtliga fall exkluderats från urvalet.

(15)

RESULTAT

Läkemedels- och anestesiformsrelaterade metoder

Nedanstående fyra prospektiva och randomiserade studier har testat olika kombinationer av anestesiläkemedel mot varandra för att se om awareness kan undvikas genom att använda en viss anestesimetod. Studierna har utförts i Tyskland, Israel, Turkiet och Sydkorea. Samtliga fyra har använt sig av postoperativa intervjuer med patienterna för att utröna om awareness förekommit. Två av studierna har använt EEG-registrering som hjälpmedel och hos de två studier där man uppmanat patienten att ge motoriska svar på vakenhet har Tourniquet använts för att möjliggöra detta. Läkemedlen som testats är depolariserande kontra icke depolariserande muskelrelaxantia i samband med

intubation, induktionsnarkos med Thiopentane kontra Ketamin samt Propofol kontra Midazolam. En studie har testat olika anestesidjup vid pre-exponering av Sevorane. Inga studier har testat likadana läkemedel så jämförelser kan inte göras direkt mellan studierna. Antalet försökspersoner varierar mellan 50-65 och två av studierna har kunnat påvisa ett signifikant resultat. Studierna presenteras mer ingående nedan samt i bilaga 2.

En tysk studie av Linstedt, Haecker och Prengel (2012) prövade om en singel bolusdos av anestesimedel tillsammans med icke depolariserande muskelrelaxantia gav högre förekomst av otillräckligt anestesidjup i samband med intubation än om bolusdosen gavs tillsammans med depolariserande muskelrelaxantia. Alla patienter fick samma premedicinering och induktionsnarkos (Fentanyl och Propofol), följt av antingen Cisatracurium 0,15mg/kg eller Succinylcohlin 1 mg/kg, beroende på vilken grupp de randomiserats till. För att bedöma anestesidjup ombads patienten vid två tillfällen att klämma undersökarens hand, direkt när muskelrelaxationen uppnåtts, samt efter

fullbordad trakealintubation. Patienterna intervjuades vid två tillfällen postoperativt för att utröna om intraoperativ awareness förekommit. Studien fann att patienter som fått icke depolariserande relaxantia hade en signifikant högre nivå av medvetenhet än de som fick depolariserande innan laryngoskopering påbörjades. Under och efter laryngoskoperingen återfanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Inga patienter uppgav någon intraoperativ awareness.

En Israelisk studie av Gaitini, Vaida, Collins, Somri och Sabo (1995) undersökte skillnader i awarenessupplevelser mellan induktion med Thiopentone och Ketamin.

(16)

Deltagarna randomiserades till den ena eller andra anestesimetoden och samtliga registrerades intraoperativt med EEG (SEF-90) samt sedvanlig klinisk monitorering. Patienterna instruerades varje minut att höja handen. Samtliga intervjuades 24 timmar efter uppvaknandet gällande awarenessupplevelser. Resultatet visade att förmågan att höja handen försvann snabbare hos de som fick Ketamin. Dessa patienter hade även lägre EEG-värden. Man kunde dock inte påvisa signifikans och inga

awarenessupplevelser rapporterades.

Skillnader i awarenessupplevelser mellan Propofol och Midazolam undersöktes av Bestas, Yasar, Bayar och Inalkac (2004) i en turkisk studie. Studien gjordes på hjärtkirurgiska patienter som slumpades till den ena eller andra anestesiformen, båda metoderna var kombinerade med Fentanyl. Efter induktionen spelades ett musikstycke. Samtliga intervjuades 24 timmar postoperativt angående awarenessupplevelser och fick lyssna på sju musikstycken varav ett spelats intraoperativt. Inga patienter rapporterade awareness eller minne av musikstycket.

I en sydkoreansk studie av Choi et al (2012) undersöktes vilken effekt pre-exponering för låga doser Sevofluran under preoxygeneringen gav på awareness. Studien omfattade fyra randomiserade grupper, två kontrollgrupper som intraoperativt fick Sevofluran 1.0 - 1.1 % respektive 1.2 - 1.3 % endtidalt. Personerna i de två testgrupperna fick detsamma, men med tillägg av 1.0% Sevofluran under den sista minuten av pre-oxygeneringen. EEG användes för att mäta anestesidjup. Tjugofyra timmar efter operationen

intervjuades varje person om de upplevt någon intraoperativ awareness. Trots signifikanta skillnader i EEG-värden, rapporterade ingen patient awareness.

EEG-metoder

De sex studier som beskrivs nedan är från Singapore, Tyskland, USA, Sverige och Kanada och har testat huruvida EEG-metoder kan användas för att förebygga awareness. Fem av studierna är prospektiva där alla utom en har randomiserat sina deltagare. En studie är retrospektiv och antalet försökspersoner varierar mellan 21 och 2251. En studie har lyckats påvisa ett signifikant samband mellan awareness och höga EEG-värden medan resten varit icke signifikanta. Två har jämfört EEG-metoden

(17)

Fem studier har genomförts utan några awarenessupplevelser för patienterna. Studierna presenteras mer ingående nedan samt i bilaga 2.

En retrospektiv studie från Singapore (Yeo & Lo, 2002) testade om BIS kan användas för att undvika intraoperativ awareness. Deltagande patienter hade en BIS kopplad under ingreppet men anestesipersonalen blindades mot dess värden och fick styra anestesin med hjälp av kliniska tecken och parametrar. Samtliga intervjuades

postoperativt gällande awareness. Ingen patient rapporterade något av detta. Det man såg var att samtliga hade uppmätta BIS-värden mellan 52-70. Det gick dock inte att räkna resultatet som generaliserbart.

En tysk studie av Schwender, Kaiser, Klasing, Peter och Pöppel (1994) testade om Mid-latency auditory evoked potentials (MLAEP) kan indikera awareness oavsett

anestesimetod. Testet gjordes mellan fyra grupper där patienterna randomiserades till olika vedertagna anestesimetoder. Samtliga intervjuades 3-5 dagar postoperativt för att testa intraoperativ recall. Det man fann var att samtliga patienter med awareness hade signifikant ökade MLAEP - värden (Schwender et al, 1994). En liknande studie har gjorts i USA av Dwyer, Rampil, Eger och Bennet (1994) där man testat EEG-värdenas förändringar vid olika anestesidjup vid gasanestesi samt om EEG-värdena förändras som svar på yttre stimuli. Man spelade därför upp meddelanden för patienterna

intraoperativt samt registrerade EEG-värden vid eventuella motoriska reaktioner vid till exempel kraftigt smärtstimuli. EEG-parametrarna minskade signifikant vid lägre

anestesidjup. Man kunde dock inte finna signifikans mellan EEG-värden och minne av upplästa meddelanden eller motoriska stimulireaktioner (Dwyer et al, 1994). Liknande studier har gjorts för att ta reda på EEG-mätningars förmåga att registrera reaktioner på kraftigt smärtstimuli. En svensk studie av Anderson och Jakobsson (2006) testade EEG-metoden Cerebral state index (CSI) vid hudincision i samband med operationsstart. Här var EEG-mätningen blindad mot anestesören och anestesidjupet bedömdes efter dennes förmåga. Inga patienter upplevde någon awareness och det fanns inte heller här någon signifikans för att EEG-värdena skulle förändrats vid hudincision och då inte heller hos de patienter som reagerat motoriskt.

(18)

Pauls et al (2009) jämförde i en Kanadensisk studie anestesidjupsmätning med BIS och EEGo medan Schneider, Gelb, Schmeller, Tschakert och Kochs (2003) har jämfört BIS med Patient state index (PSI). Båda studierna hade båda sina respektive hjälpmedel uppkopplade under operationen men anestesidjupet vägleddes av den metod som patienten randomiserats till. Postoperativa intervjuer användes för att se om någon patient upplevt awareness vilket ingen hade gjort i någon av studierna. Pauls et al (2009) fann ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Ett fall av ytlig anestesi visade sig dock snabbare på EEGo-mätaren än på BIS, vilket enligt forskarna tyder på att EEGo kan vara bättre på att förutsäga awarenessnivåer. Detta fanns dock inget

signifikant stöd för (Pauls et al, 2009). En tysk studie av Schneider et al (2003) hade i samband med narkosinduktion och väckning bett sina patienter att krama handen på personalen (möjliggjordes med Tourniquet) och uppmätt värden när denna förmåga upphörde och återkom. Man fann signifikanta skillnader i uppmätta värden hos båda hjälpmedlen. Ingen av dem bör därför enligt Schneider et al (2003) användas som enda hjälpmedel för att bedöma anestesidjup och förebygga awareness.

EEG-metoder kontra traditionell övervakning

Nedanstående nio studier från USA, Sverige, Australien, Kina, Nederländerna, Belgien och Tyskland har jämfört olika typer av intraoperativa EEG-mätningar med sedvanliga observationer vid både gas och TIVA - anestesi så som kliniska tecken och endtidala gaskoncentrationer. Deltagande patienter har intervjuats postoperativt vid flertalet tillfällen för att utröna awarenessupplevelser Deltagarantalet varierar mellan 56 och 12771 och studierna har utförts både på patienter samt ingrepp med ökad risk för awareness samt sedvanliga patienter och ingrepp. Den vanligast använda EEG-metoden är BIS och man har då använt ett målvärde på 40-60. En studie skiljer sig från mängden då den jämfört förmågan att förutse intraoperativa drömmar mellan de olika metoderna. Studierna presenteras mer ingående nedan samt i bilaga 2.

Avidan et al (2011) och Avidan et al (2008) har i två snarlika studier utförda i USA försökt utröna om anestesi vägledd av BIS med värden mellan 40-60 är överlägsen endtidal gasövervakning (ETAC) och kontroll av kliniska tecken vad gäller förekomst av awareness vid gasanestesi. Kontrollgruppen gavs traditionell ETAC och testgruppen fick samma sak samt mätning av anestesidjup med BIS. Antalet awarenessupplevelser

(19)

var i Avidan et al (2008) 16 stycken av totalt 1941 deltagare. Avidan et al (2011) hade ett deltagarantal på 5713 varav 49 upplevde intraoperativ awareness. I motsats till studiernas hypoteser var antalet awarenessfall fler i testgruppen än kontrollgruppen i båda studierna.

Liknande jämförelser har gjorts mellan ETAC och BIS-parametrar där resultaten skiljer sig från Avidan et al (2008) och Avidan et al (2011). Ekman, Lindholm, Lennmarken och Sandin (2004) genomförde sin studie genom BIS-vägledd anestesi på 4945 patienter i Sverige som sedan intervjuades och jämfördes med en historisk kontrollgrupp

bestående av 7826 personer där man använt traditionell övervakning. Testgruppen hade en signifikant lägre nivå av awareness än kontrollgruppen (Ekman et al, 2004).

Ytterligare två studier från Australien respektive Kina (Myles, Leslie, McNeil, Forbes & Chan, 2004; Chen et al, 2011) visade på samma sätt att awareness förebyggs bättre med BIS-övervakning än traditionella parametrar. Myles et al (2004) kunde påvisa en signifikant minskning av awareness med 82 % då BIS användes och Chen et al (2011) påvisade även de en signifikant minskning av awareness vid BIS-vägledd anestesi med BIS-värden 40-60.

En tysk studie av Gruenewald et al (2007) undersökte också skillnaden i

awarenessincidens mellan traditionellt vägledd anestesi och anestesi vägledd med EEG (BIS och M-entropy). Här fann man att kontrollgruppen hade mer kliniska tecken på ytlig anestesi men kunde inte signifikant bevisa att någon av metoderna ledde till mindre awareness än den andra (Gruenewald et al, 2007). En nederländsk studie av Kerssens, Klein och Bonke (2003) undersökte även de om EEG-baserad registrering kan indikera episoder av awareness bättre än kliniska observationer. Här använde man sig av Tourniquet för att kunna möjliggöra rörelse av hand och underarm intraoperativt. Patienten instruerades var 50:e sekund att klämma undersökarens hand samtidigt som BIS, Spectral edge frequency (SEF), Median frequency (MF), Hjärtfrekvens (HR) samt Medelartärtryck (MAP) mättes intraoperativt. Patienterna intervjuades även här innan hemgång för att utröna om intraoperativ awareness förekommit. Totalt uppgav nio av 56 personer intraoperativ awareness. Resultatet visade att EEG-mätningarna (BIS, SEF och MF) bör ses som ett lämpligt tillägg till den traditionella övervakningen men att explicit awareness upptäcks lättast om patienten svarar på verbala kommandon (Kerssens et al,

(20)

2003). En annan studie utförd i Belgien (Struys et al, 1998) föreslog EEG-mätningar som ett komplement till den traditionella övervakningen. Två randomiserade grupper jämfördes där kontrollgruppen vägleddes av klinisk övervakning och

experimentgruppen hade tillägg av BIS. Ingen patient rapporterade explicit awareness, men tre personer i kontrollgruppen hade implicit awareness. Det fanns dock ingen signifikans för att koppla detta till BIS.

En australiensisk studie av Leslie et al (2005) menade att det är möjligt att se ett

mönster mellan intraoperativa drömmar och ökade EEG-värden. Deras studie bestod av två randomiserade grupper där den ena gruppens anestesidjup bedömdes med hjälp av BIS med ett målvärde mellan 40-60 och den andra med hjälp av traditionell

övervakning. Alla patienter intervjuades vid tre tillfällen postoperativt om huruvida de upplevt drömmar. BIS hade enligt resultatet en signifikant bättre förmåga att förutse vilka som drabbades av drömmar.

Övriga metoder

I Österrike utförde Gonano, Meitner, Kettner, Chiari och Marhofer (2010) en studie för att se huruvida öronproppar kan minska risken för awareness. I studien ingick 50 patienter genomgående ortopedisk kirurgi med spinalbedövning och sedering, där experimentgruppen erhöll öronproppar. Anestesidjupet upprätthölls väglett av BIS med målvärde 70. Samtliga intervjuades sedan på andra postoperativa dagen för att utröna eventuell intraoperativ awareness. En signifikant lägre nivå av awareness noterades i gruppen som haft öronproppar under operationen.

(21)

DISKUSSION

Resultatdiskussion

Trots att awareness får ses som ett relativt ovanligt fenomen är dess allvarlighet stor och orsakar ett starkt lidande för de drabbade. Denna litteraturstudie syftade till att

undersöka om man med vissa läkemedel, mätmetoder eller andra interventioner kan minska risken för intraoperativ awareness. Vi kommer här att diskutera resultatet och dess respektive kategorier.

På läkemedelsnivå kan det vara svårt att veta vilka läkemedel som ur

awarenesshänseende skulle vara bäst. Dessutom är vi i rollen som anestesisjuksköterska inte befogade att byta läkemedelssort då dessa ordineras av läkare. Detta på grund av att de läkemedel som ges, oavsett namn och verkningsmekanism har samma syfte, det vill säga att ge medvetslöshet, amnesi, analgesi och oförmåga till motoriska reaktioner i de fall där detta är önskat ur kirurgisk eller anestesiologisk synpunkt (Mashour & Avidan, 2011). Resultatet visar att det gällande hypnotiska läkemedel inte skulle vara några skillnader i uttryckta awarenessupplevelser. Mashour och Avidan (2011) menar att den viktigaste awarenessförebyggande åtgärden är att säkerställa en medvetslös patient vilket samtliga av dessa läkemedel gör. I jämförelsen mellan Ketamin och Thiopentane kom dock Gaitini et al (1995) fram till att Ketamin skulle vara bättre än Thiopentane som induktionsmedel då det motoriska svaret på verbala uppmaningar försvann

snabbare hos de som fick Ketamin samt att EEG-värdena sjönk snabbare. Inga patienter hade dock några upplevelser av awareness vilket tyder på att inget av läkemedlen skulle vara bättre än det andra när det gäller att förebygga det. Detta kan styrkas av en annan studie av Nayar och Sahajanand (2009) som jämfört samma läkemedel. I rollen som anestesisjuksköterska saknar vi befogenhet att själva välja vilka läkemedel som ska ges då dessa ordineras av läkaren. Valet av läkemedel styrs dessutom ofta av lokala rutiner vilket gör att ovanstående fynd kan vara svåra att implementera.

Gällande awareness i samband med val av olika muskelrelaxantia visar Linstedt et al (2012) ingen skillnad i awarenessupplevelser mellan depolariserande och icke

depolariserande i kombination med ensam bolusdos anestesimedel. En intressant sak var dock skillnaden i medvetenhet och motoriska reaktioner i samband med intubation som var markant högre hos de patienter som fått icke depolariserande muskelrelaxantia.

(22)

Detta tror vi beror på den längre anslagstiden hos icke depolariserande muskelrelaxantia som medför en längre väntetid innan trakealintubation kan genomföras. En singeldos av Propofol och Fentanyl är då inte tillräckligt för att garantera anestesidjup och analgesi efter de minuter som gått sedan doserna administrerades. Detta kan styrkas av St. Pierre, Landsleitner, Schwilden & Schuettler (2000) som menar att en kontinuerlig tillförsel av kortverkande anestesimedel är att föredra inför trakealintubation med icke

depolariserande muskelrelaxantia.

EEG-metoderna som testats ger ett ganska splittrat resultat då endast en studie har lyckats påvisa ett signifikant samband mellan höga EEG-värden och awareness.

Studierna tyder sammanfattningsvis på att EEG-mätningar kan vara ett bra hjälpmedel i samband med generell anestesi men det ska dock inte ses som en ersättande metod till den kliniska blicken samt mätningar av endtidal gas och vitala parametrar. Akcali, Ösköze och Yardim (2008) har i en studie undersökt EEG-metoden BIS och kommit fram till att den främst kommer till användning hos patienter med svårigheter att ge hemodynamiska svar på en ytlig anestesi, såsom patienter med betablockerande behandling (Akcali et al, 2008). En intressant iakttagelse är EEG-instrumentens

oförmåga att ge utslag då en patient reagerar motoriskt på kraftiga stimuli. Detta skulle kunna styrka att en motorisk reaktion från patienten inte kan relateras till en

awarenessupplevelse eller ett för ytligt anestesidjup. Alternativt säger det oss att EEG är oförmögen att läsa av den aktivitet som sker vid motoriska reaktioner om anestesidjupet samtidigt är adekvat. Detta fenomen har testats i en studie av Vanluchene, Struys, Heyse och Mortier (2004) som testade olika EEG-metoder och dess förmåga att kunna förutse responser på verbala samt motoriska stimuli. Det man fann var att

EEG-metoderna, främst BIS, kunde förutse när en patients förmåga att reagera på verbala stimuli försvann. När det gällde motoriska stimulireaktioner fanns det dock ingen signifikans för att det skulle kunna förutses med hjälp av EEG (Vanluchene et al, 2004). Gällande verbala stimuli är öronproppar en mycket enkel metod som enligt resultatet även är effektiv. En studie av Thiele, Knipper, Dunn och Nemerqut (2013) visar på att man vid användning av öronproppar får en lägre incidens av BIS-värden över 60.

Då man jämför EEG-metodernas effektivitet med den traditionella

(23)

mest effektivt. Tre av nio studier har i sina jämförelser påvisat att traditionell monitorering ensamt skulle vara bättre än EEG medan tre andra studier menade att EEG-mätningar skulle förebygga awareness bättre. Vi tror att det splittrade resultatet beror på att EEG-mätningar aldrig har varit menade att ses som en ersättande metod för den traditionella övervakningen utan snarare som ett komplement till den. Den i

resultatet vanligaste EEG-metoden var BIS där man försökte hålla ett målvärde mellan 40 och 60. Enligt en studie av Mashour et al (2012) ska detta värde kunna ge ett löfte om adekvat anestesidjup och därför kunna förebygga awareness på ett bra sätt.

Vi anser själva att den ena awarenessförebyggande metoden inte behöver utesluta den andra i det anestesiologiska sjuksköterskearbetet. Vi har under vår verksamhetsförlagda utbildning kommit i kontakt med och använt både sedvanlig omvårdnadsövervakning med ETAC och kliniska tecken samt BIS och hörselskydd. Vi anser vidare att vi som anestesisjuksköterskor genom dessa interventioner kan öka omvårdnadskvalitén för patienten på ett sätt som minskar risken för intraoperativ awareness. Flera metoder används ofta i kombination med varandra vilket enligt Nunes et al (2012) också är den bästa metoden för att undvika intraoperativ awareness.

Metoddiskussion

Vi anser att vår metod är relevant och riktig för denna studie. Utformningen med de fem delprocesserna som vi följt med hjälp av Whittemore & Knafl (2005) får anses vara adekvat då den under litteratursökningens gång gett oss en bra mall att utgå ifrån vilket gjort det lättare att bedöma vilka artiklar som är relevanta samt av tillräcklig kvalitet för denna studie.

De söktermer som använts gav initialt ett ganska brett sökresultat med många artiklar som berörde awareness men som inte handlade om interventioner som denna studie hade som syfte att undersöka. Det kan därför i läsarens ögon se ut som att vi gjort en bredare sökning än vad som egentligen behövts. Då sökningarna relativt omgående gav oss bra sökresultat med de termer som använts fann vi dock ingen anledning att

ytterligare smalna av litteratursökningen då man snabbt kunde exkludera irrelevanta artiklar genom läsning av deras titlar och abstrakt. En smalare sökning hade också riskerat att vi missat relevant material som borde inkluderats. Att vi avgränsade

(24)

sökningen till endast tre databaser berodde på att vi av erfarenhet ansåg dessa tre vara bäst när det gäller att hitta ett brett utbud av artiklar. För att få ett ännu bättre resultat kunde sökningar gjorts i specifika tidsskrifters databaser.

När det gäller vår mall för kvalitetsbedömning av artiklarna är vi nöjda med hur den är utformad med de modifikationer som gjorts. Om vi haft mer tid till vårt förfogande hade dock bedömningspunkterna kunnat utformas på en bredare skala, till exempel 1-5 istället för bara ja eller nej. Detta för att få en mer precis kvalitetsbedömning. Mallen för kvalitetsbedömning kan läsas i sin helhet i bilaga 1.

De i resultatet inkluderade artiklarna (se bilaga 2) är från en mängd länder och har ett brett antal deltagare. Det kan därför vara svårt att veta vilka metoder som fungerar bäst och är mest använda just här i Sverige eller andra delar av världen. Studiens syfte var dock att skapa en relativt bred överblick över vilka metoder som är aktuella och om det finns några data som kan peka på om någon metod är bättre än den andra. För att kunna göra detta gick det inte att avgränsa sig till vissa länder då forskningen inom detta område i dagsläget är relativt smal och vi hoppas att mer studier görs på detta ämne. Det vi framförallt saknar är fler studier som berör ljudavskiljning som är en mycket enkel och väl använd metod.

Slutsats

Awareness är en mycket allvarlig komplikation trots att den är relativt ovanligt

förekommande. De metoder som idag används för att förebygga awareness har en viss felmarginal och ingen av dem bör därför användas som enda hjälpmedel för att

förebygga awareness. Resultatet tyder på att EEG-mätningar kan vara ett effektivt tillägg till den traditionella övervakningen för att minska risken för intraoperativ awareness för patienten.

(25)

REFERENSLISTA

Asterisk (*) indikerar artikel i resultatet

Akcali, D. T., Özköse, Z., & Yardim, S. (2008). Do we need bispectral index

monitoring during total intravenous anesthesia for lumbar discectomies? Turkish

neurosurgery, 18(2), 125-133.

* Anderson, R. E., & Jakobsson, J. G. (2006). Cerebral state index response to incision: a clinical study in day-surgical patient. Acta anaesthesiologica Scandinavica, 50(6), 749 -753.

* Avidan, M., Jacobsohn, E., Glick, D., Burnside, B. A., Zhang, L., Villafranca, A., Karl, L., Kamal, S., Torres, B., O’Connor, M., Evers, A., Gradwohl, S., Lin, N., Palanca, B. J., & Mashour, G. A. (2011). Prevention of intraoperative awareness in a high-risk surgical population. The New England journal of medicine, 365(7), 591-600.

* Avidan, M. , Zhang, L., Burnside, B. A., Finkel, K. J., Searleman, A. C., Selvidge, J. A., Saager, L., Turner, M., Rao, S., Bottros, M., Hantler, C., Jacobsohn, E., & Evers, A. (2008). Anesthesia awareness and the bispectral index. The New England journal

of medicine, 358(11), 1097-1108.

* Bestas, A., Yasar, M. A., Bayar, M. K., & Inalkac, S. (2004). The effects of two different anaesthesia techniques on bispectral index values and awareness during off-pump coronary artery bypass grafting. Journal of Clinical Monitoring and

Computing, 18(5-6), 347 -351.

Bischoff, P., & Rundshagen, I. (2011). Awareness under general anesthesia. Deutsche

särzteblatt international, 108(1-2), 1-7.

Bruchas, R. R., Kent, C. D., Wilson, H. D., & Domino, K. B. (2011). Anesthesia awareness: Narrative review of psychological sequelae, treatment and incidence. J

clinpsychol med settings, 18, 257-267.

* Chen, Z., Liang, X., Ya-qun, M., Yan-xia, S., Yan-hong, L., Liang, Z., Chun-sheng, F., Bing, L., Zhen-long, Z., Jian-rong, G., Yao-jun, J., Gang, W., Wei, Y., Zhi-guo, Y., & Yun, Y. (2011). Bispectral index monitoring prevent awareness during total intravenous anesthesia: a prospective, randomized, double-blinded, multi-center controlled trial. Chinese medical journal, 124(22), 3664 -3669.

(26)

* Choi, W. J., Kim, H., Koh, W. U., Hwang, D. I., Cho, K., Park, P. H., Han, M., & Shin, J. W. (2012). Effect of pre-exposure to sevoflurane on the bispectral index in women undergoing Caesarean delivery under general anaesthesia. British Journal of

Anaesthesia 108(6), 990–997.

* Dwyer, R. C., Rampil, I. J., Eger II, E. I., & Bennet, H. L. (1994). The electroencephalogram does not predict depth of isoflurane anesthesia.

Anesthesiology, 81(2), 403-409.

* Ekman, A., Lindholm, M-L., Lennmarken, C., & Sandin, R. (2004). Reduction in the incidence of awareness using BIS monitoring. Acta anaesthesiologica Scandinavica,

48(1), 20-26.

Enlund, M., & Hassan, H. G. (2002). Intraoperative awareness: detected by the structured Brice interview? Acta anesthesiologica Scandinavia, 46, 345-349. * Gaitini, L., Vaida, , Collins, G., Somri, M., & Sabo, E. (1995). Awareness detection

during caesarean section under general anaesthesia using EEG spectrum analysis.

Canadian journal of anesthesia, 42(5), 377-381.

Ghoneim, M. M. (2007). Incidence of and risk factors for awareness during anesthesia.

Best practice & research clinical anesthesiology, 21(3), 327-343.

* Gonano, C., Meitner, E., Kettner, C., Chiari, A., & Marhofer, P. (2010). Effect of earplugs on propofol requirement and awareness with recall during spinal anesthesia. Minerva anestesiologica, 76(7), 504 -508.

* Gruenewald, M., Zhou, J., Schloemerkemper, N., Meybohm, P., Weiler, N., Tonner, P. H., Scholz, J., & Bein, B. (2007). M-Entropy guidance vs standard practice during propofol-remifentanil anaesthesia: a randomised controlled trial. Anaesthesia,

62(12), 1224 -1229.

Hellzén, O., Johanson, A., & Pejlert, A. (1999). Evidensbaserad omvårdnad vid

behandling av personer med schizofreni. Stockholm: Statens beredning för

medicinsk utvärdering (SBU).

* Kerssens, C., Klein, J., & Bonke, B. (2003). Awareness: Monitoring versus remembering what happened. Anesthesiology, 99(3), 570 -575.

Leslie, K., & Skrzypek, H. (2007). Dreaming during anesthesia in adult patients. Best

(27)

* Leslie, K., Myles, P., Forbes, A., Chan, M. T. V., Swallow, K., & Short, T. G. (2005). Dreaming during anaesthesia in patients at high risk of awareness. Anaesthesia,

60(3), 239 -244.

* Linstedt, U., Haecker, K. G., & Prengel, A. W. (2012). Light levels of anaesthesia after relaxation for tracheal intubation - comparison of succinylcholine and cis-atracurium. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 56, 762-769.

Mashour, G. A., & Avidan, M. S. (2011). Pharmacologic approaches to the prevention of intraoperative awareness. Expert reviews, 11(5), 611-613.

Mashour, G. A., Shanks, A., Tremper, K. K., Kheterpal, S., Turner, C. R.,

Ramachandran, S. K., Picton, P., Schueller, C., Morris, M., Vandervest, J. C., Lin, N., & Avidan, M. S. (2012). Prevention of intraoperative awareness with explicit recall in an unselected surgical population: A randomized comparative effectiveness trial. Anesthesiology, 117(4), 717-725.

Myles, P. L. (2007). Prevention of awareness during anesthesia. Best practice &

research clinical anesthesiology, 21(3), 345-355.

* Myles, P., Leslie, K., McNeil, J., Forbes, A., & Chan, M. T. V. (2004). Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised controlled trial. Lancet, 363(9423), 1757 -1763.

Nayar, R., & Sahajanand, H. (2009). Does anesthetic induction for cesarean section with a combination of ketamine and thiopentone confer any benefits over thiopentone or ketamine alone? A prospective randomized study. Minerva

anestesiologica, 75(4), 185-190.

Nunes, R. R., Port, V. C., Miranda, V. T., Andrade, N. Q., & Carneiro, L. M. M. (2012). Risk factor for intraoperative awareness.Revista brasileira de anestesiologia, 62(3), 365-374.

* Pauls, R. J., Dickson, T. J., Kaufmann, A. M., Cappellani, R. B., Ringaert, K. R. A., West, M., Silvaggio, J. A., Wilkinson, M. F., Girling, L. G., Alan W., & Mutch, C. (2009). A comparison of the ability of the EEGo and BIS monitors to assess emergence following neurosurgery. Canadian journal of anesthesia, 56(5), 366 -373.

Polit, D. F., & Beck, C. T. (2012). Nursing Research: Generating and Assessing

Evidence for Nursing Practice. International Edition. (9th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins.

(28)

Prichep, L. S., Gugino, L. D., John, E. R., Chabot, R. J., Howard, B., Merkin, H., Tom, M. L., Wolter, S., Rausch, L., & Kox, W. J. (2004).The patient state index as an indicator of the level of hypnosis under general anesthesia. British journal of

anesthesia, 92(3), 393-399.

SBU/SSF 166/1. (2004). Behandling av depressionssjukdomar: En systematisk

litteraturöversikt - Volym 1. Stockholm: Statens beredning för medicinsk

utvärdering (SBU).

* Schneider, G., Gelb, A. W., Schmeller, B., Tschakert, R., & Kochs, E. (2003). Detection of awareness in surgical patients with EEG-based indices--bispectral index and patient state index. British Journal of Anaesthesia, 91(3), 329 -335. * Schwender, D., Kaiser, A., Klasing, , Peter, K., & Pöppel, E. (1994). Midlatency

auditory evoked potentials and explicit and implicit memory in patients undergoing cardiac surgery. Anesthesiology, 80(3), 493-501.

Smajic, J., Praso, M., Hodzic, M., Hodzic, S., Srabovic-Okanovic, A., Smajic, N., & Djonlagic, Z. (2011). Assessment of depth of anesthesia: PRST score versus bispectral index. Medical archives, 65(4), 216-220.

St. Pierre, M., Landsleitner, B., Schwilden, H., & Schuettler, J. (2000). Awareness during laryngoscopy and intubation: Quantitating incidence following induction of balanced anesthesia with etomidate and cisatracurium as detected with the isolated forearm technique. Journal of clinical anesthesia, 12, 104-108.

* Struys, M., Versichelen, L., Byttebier, G., Mortier, E., Moerman, A., & Rolly, G. (1998). Clinical usefulness of the bispectral index for titrating propofol target effect-site concentration. Anaesthesia, 53(1), 4-12.

Thiele, R. H., Knipper, E., Dunn, L. K., & Nemerqut, E. C. (2013). Auditory stimuli as a contributor to consciousness while under general anesthesia. Medical hypotheses,

80(5), 568-572.

Vanluchene, A. L. G., Struys, M. M. R. F., Heyse, B. E. K., & Mortier, E. P. (2004). Spectral entropy measurement of patient responsiveness during propofol and remifentanil. A comparison with the bispectral index. British journal of anesthesia,

93(5), 645-654.

Whittemore, R., & Knafl, K. (2005). The integrative review: updated methodology.

(29)

* Yeo, N., & Lo, W. K. (2002). Bispectral index in assessment of adequacy of general anaesthesia for lower segment caesarean section. Anaesthesia and intensive care,

(30)

Bilaga 1

MALL FÖR KVALITETSBEDÖMNING AV ARTIKLAR

Granskad av: ___________________________________________________________ Artikeltitel: _____________________________________________________________ Publicerad i: ____________________________________________________________ Publiceringsår: _______ Peer-reviewed? JA [ ] NEJ [ ]

Land studien utfördes i: ___________________________________________________ Vilken typ av artikel är det?

Original [ ]

Review [ ]

Annat [ ]__________________________________

Vilken typ av studie är det?

Kvalitativ [ ]

Kvantitativ [ ]

Intraoperativ awareness primär frågeställning? JA [ ] NEJ [ ] Är fortsatt bedömning meningsfull? JA [ ] NEJ [ ]

Om nej, ange orsak: _________________________________________________ __________________________________________________________________

KVALITETSBEDÖMNING

Vetenskapligt värde: Låg (III) [ ] Medel (II) [ ] Hög (I) [] Skall denna tas med i studien? JA [ ] NEJ [ ]

Om nej, varför: ______________________________________________ Frågeställningar: ________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Hur många försökspersoner (n) ingår i studien? ________________________________ Hur stort är bortfallet? __________ Vilket år genomfördes studien? ____________ Hur länge pågick studien? _________________________________________________

(31)

Är studien blindad? JA [ ] NEJ [ ]

Multicenterstudie? JA [ ] NEJ [ ]

Tas hänsyn till könsskillnader? JA [ ] NEJ [ ] Tas hänsyn till åldersskillnader? JA [ ] NEJ [ ] Finns etiskt resonemang? JA [ ] NEJ [ ] Diskuteras studiens brister? JA [ ] NEJ [ ] Om det är en kvantitativ studie:

Retrospektiv [ ] Prospektiv [ ] Randomiserad [ ] Kontrollerad [ ] Intervention [ ] Annat [ ] ___________________________________________

Är urvalsförfarandet beskrivet? JA [ ] NEJ [ ] Är urvalet representativt? JA [ ] NEJ [ ] Är storleken på bortfall beskriven? JA [ ] NEJ [ ] Är bortfallet analyserat? JA [ ] NEJ [ ] Är interventionen beskriven? JA [ ] NEJ [ ] Är metoden lämplig för studien? JA [ ] NEJ [ ] Är randomiseringen reliabel? JA [ ] NEJ [ ] Är blindningsförfarandet reliabelt? JA [ ] NEJ [ ] Är instrumenten reliabla? JA [ ] NEJ [ ]

Är instrumenten valida? JA [ ] NEJ [ ]

Är resultatet generaliserbart? JA [ ] NEJ [ ]

Vilken statistikmetod användes? _______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Om det är en kvalitativ studie:

Deskriptiv [ ]

Intervention [ ]

Annan [ ] __________________________________

Finns tydlig problemformulering? JA [ ] NEJ [ ] Är metoden väl beskriven? JA [ ] NEJ [ ] Är urvalet väl beskrivet? JA [ ] NEJ [ ]

Är kontext beskriven? JA [ ] NEJ [ ]

Uppfylls kriterier för trovärdighet? JA [ ] NEJ [ ] Är resultatet väl beskrivet? JA [ ] NEJ [ ] Är resultatet användbart? JA [ ] NEJ [ ]

(32)

Huvudsakliga fynd: _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Omarbetad utifrån SBU-granskningsmall Hellzén & Pejlert (1999) samt inspirerad av Polit & Beck (2012).

(33)

Bilaga 2

INKLUDERADE ARTIKLAR Författare, årtal och

land

Syfte Design Deltagare (bortfall) Huvudfynd Kvalitet

Anderson & Jakobsson, 2006.

Sverige

Att ta reda på om CSI (cerebral state index) skiljer sig mellan patienter som reagerar och inte reagerar på den initiala hudincisionen.

Kvantitativ, prospektiv, kontrollerad.

Mätmetod: CSI, klinisk övervakning, postoperativa intervjuer.

42 (0)

Dagkirurgiska patienter med ASA I-II.

CSI kunde inte förutse vilka patienter som reagerar på den initiala hudincisionen.

Medel (II)

Avidan et al, 2011. USA

Att ta reda på om ett strukturerat BIS-protokoll är bättre än ett strukturerat ETAC-protokoll i fråga om att förebygga intraoperativ awareness hos högriskpatienter.

Kvantitativ, prospektiv, kontrollerad, randomiserad, intervention.

Mätmetod: BIS, ETAC, postoperativa intervjuer.

5809 (96)

Vuxna patienter år med minst en riskfaktor för awareness.

BIS-protokoll var inte bättre än ETAC-protokoll när det gällde att förebygga intraoperativ awareness.

Hög (I)

Avidan et al, 2008. USA

Att ta reda på om man, hos

högriskpatienter kan minska risken för intraoperativ awareness med

användning av ett BIS-ptotokoll istället för ett ETAC-protokoll.

Kvantitativ, prospektiv, kontrollerad, randomiserad, intervention.

Mätmetod: BIS, ETAC, postoperativa intervjuer

2000 (59)

Vuxna patienter med minst en riskfaktor för awareness.

BIS var inte bättre än ETAC-protokoll när det gällde att

förebygga intraoperativ awareness.

Hög (I)

Bestas et al, 2004. Turkiet

Att undersöka skillnader i BIS-värden och awareness vid två olika

anestesiformer: Fentanyl-Propofol och Fentanyl-Midazolam.

Kvantitativ, prospektiv, kontrollerad, randomiserad Mätmetod: BIS, klinisk övervakning, postoperativa intervjuer.

50 (0)

Vuxna patienter genomgående krankärlskirurgi.

Inga signifikanta skillnader i BIS-värden eller awareness fanns mellan grupperna.

Medel (II)

Chen et al, 2011. Kina

Att jämföra incidensen av awareness mellan TIVA vägledd av BIS och TIVA vägledd av sedvanlig övervakning. Kvantitativ ,prospektiv, kontrollerad, randomiserad Mätmetod: BIS, kliniskövervakning, postoperativa intervjuer. 5309 (81)

Mentalt friska vuxna patienter genomgående kirurgi med TIVA-anestesi.

BIS-vägledd TIVA minskaderisken för intraoperativ awareness i jämförelse med sedvanlig övervakning.

(34)

Choi et al, 2012. Sydkorea

Att undersöka om pre-exponering för låga doser Sevoflurane snabbare kan ge ett BIS-värde under 60 samt minska risken awareness i jämförelse med sedvanlig gasanestesi

Kvantitativ, prospektiv, kontrollerad, randomiserad, intervention

Mätmetod: BIS, ETAC, klinisk övervakning, postoperativa intervjuer.

64 (3)

Kvinnor ASA I-II genomgående elektivt kejsarsnitt i generell anestesi.

Pre-exponering för Sevoflurane minskade BIS-värdena för dessa patienter. Metoden kan därför minska risken för intraoperativ awareness.

Medel (II)

Dwyer et al, 1994. USA

Att pröva om EEG kan påvisa minnesupplevelser och motoriska reaktioner vid olika anestesidjup.

Kvantitativ, prospektiv Mätmetod: EEG, ETAC, postoperativa intervjuer

50 (2)

Grupp 1 och 2: ASA I-II genomgående elektiv kirurgi i generell anestesi med

intubation.

Grupp 3: Män 18-34 år.

Signifikans kunde ej påvisas mellan EEG-värden och minnesupplevelser eller motoriska reaktioner.

Medel (II)

Ekman et al, 2004. Sverige

Att undersöka om BIS-monitorering har några effekter på

awarenessförekomst.

Kvantitativ, kohort, kontrollerad Mätmetod: BIS, postoperativa intervjuer.

5057 (112)

Patienter över 16 år genomgående kirurgi i generell anestesi med muskelrelaxantia och/ eller intubation.

BIS-monitorering kunde associeras med en signifikant minskning av awarenessincidens.

Medel (II)

Gaitini et al, 1995. Israel

Att undersöka skillnader i

awarenessupplevelser mellan induktion med Ketamin eller Thiopentone samt samband mellan EEG-värden (SEF90) och respons på verbala kommandon.

Mätmetod: SEF-90, klinisk övervakning, postoperativa intervjuer.

50 (ej angivet)

Kvinnor ASA I, 19-39 år genomgående elektivt kejsarsnitt i generell anestesi.

Ingen rapporterad awareness. Förmågan att svara på verbala kommandon försvann osignifikant snabbare i Ketaminegruppen samt att dessa hade lägre EEG-värden.

Medel (II)

Gonano et al, 2010. Österrike

Att undersöka om öronproppar kan minska risken för intraoperativ awarenes.

Mätmetod: BIS, postoperativa intervjuer

50 (ej angivet) Patienter ASA I-III genomgående ortopedisk kirurgi i spinalbedövning med sedering.

Öronproppar minskar signifikant risken för intraoperativ awareness.

(35)

Gruenewald et al, 2007.

Tyskland

Att utvärdera effekten av EEG-monitorering (BIS och M-entropy) på anestesidjup och awareness jämfört med traditionell monitorering.

Mätmetod: BIS, M-entropy, klinisk övervakning, postoperativa intervjuer.

72 (0)

Kvinnor ASA I-II

genomgående gynekologiska laparoskopier.

Även om gruppen som vägleddes av traditionell monitorering hade fler tecken på ytlig anestesi gick det inte att signifikant förutse om någon av metoderna kunde förebygga awareness bättre än den andra.

Hög (I)

Kerssens et al, 2003. Nederländerna

Att undersöka om EEG-baserad monitorering (SEF, MF och BIS) kan indikera awarenessepisoder bättre än traditionell övervakning.

Kvantitativ, retrospektiv, prospektiv, intervention Mätmetod: BIS, SEF, MF, HR, MAP, postoperativa intervjuer.

56 (0)

Dagkirurgiska patienter ASA I-II genomgående ortopedisk, buk- eller plastikkirurgi i generell anestesi.

Resultatet visade att EEG-mätningarna (BIS, SEF och MF) bör ses som ett lämpligt tillägg till den traditionella övervakningen men att awareness upptäcks lättast om patienten svarar på verbala kommandon.

Medel (II)

Leslie et al, 2005. Australien

Att undersöka om EEG-vägledning (BIS) bättre kan förutsäga

intraoperativa drömmar i jämförelse med sedvanlig anestesiövervakning.

Mätmetod: BIS, klinisk övervakning, postoperativa intervjuer.

2463 (78)

Vuxna patienter med minst en riskfaktor för awareness genomgående kirurgi i generell anestesi med muskelrelaxantia.

BIS hade enligt resultatet en signifikant bättre förmåga att förutsäga vilka som drabbades av drömmar.

Hög (I)

Lindstedt et al, 2012. Tyskland

Att testa om cisatracurium ger ett ytligare anestesidjup i samband med intubation jämfört med succinylcholin.

Mätmetod: EEG, klinisk övervakning, postoperativa intervjuer.

67 (2)

Vuxna patienter genomgående elektiv kirurgi i generell anestesi med intubation.

De patienter som fick cisatracurium hade en signifikant högre nivå av medvetenhet än de som fick succinylcholin.

Hög (I)

Myles et al, 2004. Australien

Att testa om BIS-monitorering minskar risken för awareness vid användning av muskelrelaxantia.

2503 (40)

Vuxna patienter genomgående kirurgi i generell anestesi med muskelrelaxantia.

BIS kan signifikant reducera awarenessincidensen.

(36)

Pauls et al, 2009. Kanada

Att testa om EEGo är bättre än BIS gällande att mäta anestesidjup.

Mätmetod: BIS, EEGo, ETAC, klinisk övervakning, postoperativa intervjuer.

23 (2)

Vuxna patienter genomgående neurokirurgi.

Ingen signifikant skillnad kunde påvisas mellan grupperna.

Medel (II)

Schneider et al, 2003. Tyskland

Att testa kapaciteten hos BIS och PSI att förutse intraoperativ awareness.

Mätmetod: ETAC, klinisk övervakning, BIS, PSI.

40 (0)

Vuxna patienter ASA I-II genomgående elektiv kirurgi i generell anestesi.

Inget av hjälpmedlen är tillräckliga för att ensamma kunna förutse intraoperativ awareness.

Medel (II)

Schwender et al, 1994. Tyskland

Att testa om awareness kan förutsägas med EEG (MLAEP).

Mätmetod: MLAEP, klinisk övervakning, postoperativa intervjuer.

45 (0)

Patienter genomgående öppen hjärtkirurgi.

Awarenessepisoder kan significant kopplas till MLAEP. Man såg att låga MLAEP-nivåer motverkade recall.

Medel (II)

Struys et al, 1998. Belgien

Att testa om anestesidjupsmätning med tillägg av BIS minskar risken för awareness jämfört med traditionell övervakning.

58 (0)

Patienter ASA I-II 18-45 år genomgående incision av ovarialfollikel.

Tillägg av BIS gav ett mer stabilt anestesidjup men ingen signifikant minskning av awareness.

Medel (II)

Yeo & Lo, 2002. Singapore

Att undersöka om BIS kan indikera anestesidjup och förutse awareness.

Kvantitativ, retrospektiv Mätmetod: BIS, klinisk övervakning, postoperativa intervjuer.

20 (0)

Kvinnor ASA I genomgående elektivt kejsarsnitt i generell anestesi.

Uppmätta BIS-värden var osignifikant tillräckliga för att indikera anestesidjup som motverkar awareness.

(37)

Bilaga 3

EXKLUDERADE ARTIKLAR

Prevention of intraoperative awareness with explicit recall in an unselected surgical population. 2012

George et. al.

Inga signifikanta skillnader, studien terminerad i förtid då det bedömdes meningslöst att fortsätta pga för litet deltagarantal.

aepEX monitor for the measurement of hypnotic depth in patients undergoing balanced xenon anaesthesia.

2012 Stoppe et. al.

Uppfyller ej studiens syfte.

Assessment of Depth of Anesthesia - PRST Score Versus Bispectral Index. 2011

Smajicet. al.

Lågt vetenskapligt värde. Uppfyller ej studiens syfte.

SNAP II versus BIS VISTA monitor comparison during general anesthesia. 2010

Hrelec et. al.

Effect of epidural dexmedetomidine on intraoperative awareness and post-operative pain after one-lung ventilation.

2010

Elhakim et. al.

Lågt vetenskapligt värde.

Preserved memory function during bispectral index-guided anesthesia with sevoflurane for major orthopedic surgery.

2009

Kerssens et. al.

Magnesium sulphate has beneficial effects as an adjuvant during general anaesthesia for Caesarean section.

2009 Lee et. al.

Lågt vetenskapligt värde. Uppfyller ej studiens syfte.

Do we need bispectral index monitoring during total intravenous anesthesia for lumbar discectomies.

2008 Akcali et. al.

Lågt vetenskapligt värde.

Effect of tramadol on Bispectral Index during intravenous anaesthesia with propofol and remifentanil.

2006 Fodale et. al.

(38)

The Patient State Index as an indicator of the level of hypnosis under general anaesthesia. 2004

Prichep et. al.

Awareness and the EEG power spectrum - analysis of frequencies. 2004

Dressler et. al.

Is there postoperative evidence of implicit learning following aural stimuli at moderate hypnotic BIS levels during general anesthesia.

2002 Haas et. al.

Lågt vetenskapligt värde, ej representativ ens enligt författarna själva.

Premedication modifies the quality of sedation with propofol during regional anesthesia. 2001

Nakagawa et. al.