Examensarbete, 15 hp
Biomedicinsk analytikerprogrammet, 180 hp VT 2020
Visual Evoked Potentials
Referensvärden och könsskillnader
Institutionen för Klinisk mikrobiologi Biomedicinsk analytikerprogrammet
Examensarbete, 15 hp
Kursansvarig: Ylva Hedberg Fransson
ylva.hedberg.fransson@umu.se
Läraropponent:
Per Lindqvist
Examinator:
Per Lindqvist
Datum för godkännande:
2020 06 05
Examensarbetets engelska titel
Visual Evoked Potentials: Reference Values and Gender Differences
Handledare
Victoria Heldestad, Klinisk Mikrobiologi och Neurofysiologiskt Laboratorium
Norrlands universitetssjukhus
Nyckelord
Visual evoked potential, VEP, Referensvärden, Könsskillnader, Mönsterstimulering, P100, Oz
3
Abstrakt
Visual evoked potentials (VEP) är en elektroneurofysiologisk undersökningsmetod som bygger på registrering av elektriska potentialskillnader som uppstår i den retinokortikala banan till följd av ett sensoriskt stimuli. I samband med att kliniskt neurofysiologiskt lab på Norrlands universitetssjukhus ersatte sin VEP-stimuleringsmonitor behövdes referensvärdena uppdateras. Syftet med studien var att undersöka friska individer med mönsterstimulerad VEP för att revidera tidigare referensvärden, samt undersöka eventuell påverkan av kön, ålder och längd på P100-latenstiden. Materialet bestod av 23 friska individer med en åldersvariation på 21-50 år. Stimuleringen utfördes monokulärt med ett inverserande schackrutemönster, där totalt 120 stimuleringar medelvärdesbildades. P100-latenstiden observerads vara signifikant längre hos män gentemot kvinnor. Ett starkt interokulärt samband förelåg, men mellan P100-latenstiden och parametrarna ålder och längd sågs ingen betydande korrelation. Referensvärdet för en frisk kvinna noterades till 109 ms ± 12,85 och 110 ms ± 11,01 på höger respektive vänster öga och för en frisk man till 115 ms ± 9,38 och 115 ms ± 9,76 på höger respektive vänster öga. Generellt överensstämmer resultatet med tidigare studier. Konklusionen var att studiens resultatet har klinisk relevans då de nya referensvärdena skiljer sig från de gamla. Fortsatta studier kan vara av intresse för att mer noggrant undersöka latenstidens relation till ålder samt längd.
4
Introduktion
Människan har tolv par kranialnerver, där synnerven (N. opticus) klassificeras som nummer två (NII). Synnerven är ren sensorisk och dess funktion är att förmedla de elektriska nervimpulser, som uppstår när ljus faller på ögats näthinna (1). Synnervens myeliniserande axon, utgår från vardera ögas
posteriora del, via den optiska kanalen in till hjärnan. De två synnerverna möts i den optiska chiasman, där en partial synnervskorssning sker genom att de mediala axonen från vardera sida korsar hjärnans mittlinje. Detta resulterar i två synfält, där höger respektive vänster hjärnhalva behandlar information om det kontralaterala synfältet från båda ögonen. Därefter fortsätter axonen som tractus nervus till de laterala knäkropparna i talamus, där majoriteten av axonen terminerar. Nervimpulserna behandlas i talamus innan dessa skickas vidare till primära syncortex i occipitalloben där impulserna uppfattas som en visuell bild (1-3).
Synnerven kan utsättas för en rad patologiska tillstånd, optiska neuropatier, vilka kan leda till plötslig synförlust, temporärt eller permanent, beroende på skadans lokalisations. Synnervslesioner som förekommer anteriort om den optiska chiasman ger upphov till en monokulär synnedsättning
ipsilateralt om skadan. Lesioner som uppstår i chiasman ger upphov till en synnedsättning på samtliga synfälts laterala område, så kallad bitemporal hemianopia. Synnervslesioner posteriort om chiasman leder till en kontralateral synfältsnedsättning (2-4). Optiska neuropatier kategoriseras utifrån orsak; ischemiska, traumatiska, inflammatoriska, kompressiva, infiltrativa och toxiska (2, 3, 5).
Opticus neurit (ON), är vanligast orsak till lesion, vilket kan uppstå till följd av en rad olika
sjukdomstillstånd. Opticus neurit är ett inflammationstillstånd som definieras av demyelinisering, axonal skada och svullnad av synnerven (3, 6, 7). Tillståndet drabbar främst unga kvinnor och är mer vanligt förekommande i västvärlden med en generell incidens på cirka fem fall /100 000 invånare. I 20% av fallen ses även ON som ett tidigt tecken till multipel skleros. Primära symtom är retrobulbär smärta till följt av plötslig synförlust samt eventuell dyskromatopsi (sämre färguppfattning). Två fenomen som även är associerade med ON är Uhthoffs fenomen, där upplevda synnedsättning försämras av förhöjd kroppstemperatur till exemepel vid ansträngning, samt Pulfrich-fenomen, där visuell förskjutning uppstår. Patientens tillstånd försämras över ett antal dagar, och når sin topp efter två veckor, innan det vänder och förbättras. Diagnosen ON ställs sällan utifrån endast en
undersökningsmetod utan utreds bland annat oftalmologiskt, med magnetresonanstomografi (MR), samt via visual evoked potentials (VEP) som är särskilt känslig för utvärdering av den optiska nervens integritet (6, 7).
Visual evoked potentials är en icke-invasiv elektroneurofysiologisk undersökningsmetod som bygger på registrering av elektriska potentialskillnader som uppstår i den retinokortikala banan till följt av ett sensoriskt stimuli. Där framkallad impulsöverföring från näthinnan via synbanan till synbarken mäts occipitalt med ytelektroder. Från detta kan bedömningar göras angående synnervens funktion och fortledningsförmåga (3, 8, 9).
5
Flera varianter av VEP förekommer, men den metod som används mest kliniskt är mönsterstimulering (pVEP), då den framkallar stabilare svar samt har högre sensitivitet för att påvisa patologi (3, 9). Ett pVEP svar uppträder vanligtvis i en trifasisk vågform, där varje fas representerar en latenstid. Initialt uppträder N70 vilken består av en negativ vågform som uppstår cirka 60-80 ms efter stimulering, därefter P100 cirka 85-115 ms efter stimulering som består av en positiv vågform. Slutligen uppträder, N155, cirka 145-155 ms efter stimulering vilken är negativ (4, 5). Vid tolkning av dessa har de negativa kurvorna en mindre klinisk betydelse gentemot P100. De negativa kurvorna agerar vanligtvis som identifikationsmarkörer för P100 (4, 10).
En normal pVEP latens bedöms, utifrån aktiv elektrod (Oz), som medelvärdet av P100-latensen ± 2-3 standardavvikelser. Om lesioner förekommer på synnerven ger det upphov till signifikant förlängda P100-latenser. Låg-amplitudiga svar kan indikera abnormalitet, men det är viktigt att beakta
amplitudens benägenhet att påverkas av tekniska faktorer samt av patientens medverkningsförmåga. Bedömning av VEP-svarets vågform är subjektiv och svår att kvantifiera, därför anses denna
diskutabel vid klinisk tolkning. (4, 10, 11).
I tidigare studier framgår det att kön eventuellt kan påverka amplitud och latens, speciellt vid pVEP. Kvinnor tycks ha både större P100-amplituder och kortare P100-latenser. Ålder, visus och
pupillstorlek är andra fysiologiska faktorer som eventuellt kan påverka latensen, speciellt vid pVEP (10, 11). Det är även känt att tekniska faktorer, som mönsterstorlek, luminans (ljusstyrka och kontrast), stimulansfältets storlek, stimuleringshastighet, avstånd till monitorn samt patientens koncentrationsförmåga, kan bidra till avvikande latenser. Därför är det grundläggande att
ovannämnda undersökningsparametrar är konstanta från konstruering av referensvärden till klinisk användning (4, 9, 10). På grund av de olikheter som förekommer i varje neurofysiologiskt
laboratoriums utrustning samt miljö finns inga fasta referensvärden bestämda för pVEP. För att säkerställa att korrekt diagnos ställs rekommenderas varje laboratorium, enligt International Federation of Clinical Neurophysiology (IFCN), att framställa ett referensmaterial utifrån sina egna förutsättningar.
I samband med att Kliniskt neurofysiologiskt lab på Norrlandsuniversitetssjukhus (NUS) ersatte sin tidigare pVEP-stimuleringsmonitor behövdes referensvärdena uppdateras. Syftet med denna studie var att undersöka friska individer med pVEP för att revidera tidigare referensvärden samt undersöka eventuell påverkan av kön, ålder och längd på P100-latenstiden.
6
Material och metoder
Försökspersoner
Försökspersonerna bestod av 23 neurologiskt subjektivt friska individer mellan 21-50 år, varav tretton var kvinnor och tio män. De tretton kvinnliga försökspersonerna hade en medelålder på 29 år
(åldersintervall 21-50 år) och medellängd på 168 cm (längdintervall 160-180 cm). De tio manliga försökspersonerna hade en medelålder på 25 år (åldersintervall 22-29 år) och en medellängd på 179 cm (längdintervall 164-186 cm). Försökspersonerna rekryterades bland studenter och personal på Umeå universitet, samt personal på kliniskt neurofysiologiskt laboratorium, Norrlands
universitetssjukhus (NUS). Exkluderingskriterier var tidigare diagnostiserad opticus neurit, multipel skleros (MS), episoder med synbortfall, samt syndefekt som kunde påverka förmågan att tydligt se stimuleringsmonitorn, exempelvis glaukom eller blindhet.
Mönsterstimulerad visuell evoked potential
Initialt fick varje enskild försöksperson fylla i ett samtyckesformulär. Personuppgifter och längd noterades i programvaran VikingTM On NicoletTM EDX version 21 ((Natus Neurology Incorporated,
Middleton, USA).
Placeringen för de sex ytelektroderna mättes ut på försökspersonens huvud med ett måttband och en tuschpenna. Varje utmätt punkt på huvudet skrubbades med SkinPure (Nihon Kohden Europe, Rosbach, Tyskland) och en bomullspinne för optimal impedans, innan elektrodpastan Ten20®
(Emergo Europe, Haag, Nederländerna) placerades på varje punkt. Registreringspunkterna var tagna utifrån aktuella riktlinjer från Neurofysiologiska avdelningen på NUS. Följande registreringspunkter användes; midoccipital (Oz), left occipital (LO), right occipital (RO), midparietal (Pz). Frontal midline (Fz) var referens och central midline (Cz) jord. Både placering enligt queen square systemet och det internationella 10/20-systemet användes (Fig.1). På mittpunkten av sträckan mellan nasion och inion placerades Cz och midoccipitalt fem cm ovanför inion placerades Oz. Fem cm lateralt till vänster respektive höger om Oz placerades LO och RO. Fz och Pz placerades midfrontalt respektive midparietalt, på en punkt som utgjorde 30% av avståndet mellan nasion och inion.
Därefter valdes ett VEP protokoll för högersidig stimulering, med förvalda standardinställningar (lågfrekvensfilter på 5Hz, högfrekvensfilter på 100Hz, stimuleringsfrekvens 1,1 Hz med en delay på 0 ms). Försökspersonen satte sig bekvämt i undersökningsstolen med ett avstånd på 137 cm mellan ögon och monitor. Om försökspersonen var glasögonbärare skulle dessa användas vid undersökningen. Undersökningsstolen var placerad framför stimuleringsmonitorn Sony CPD-G500 21" (SONY
corporation, shinagawa, Japan ), där försökspersonens synfält riktades rakt mot skärmens mittpunkt. Sitthöjden justerades så att försökspersonens synriktning hamnade parallellt med mittpunkten samt för att främja en avslappnad sittställning. Därefter fästes ytelektroderna disk-elektrod H503A (Nihon Kohden Corporation, Tokyo, Japan) på försökspersonen och dessa kopplades tillen headbox Nicolet®
7
impedansmätning, en impedans på ≤5 kΩ eftersträvades för alla registreringselektroder samt jord och referens.
Stimuleringen utfördes på ett öga åt gången med 2015 Nicolet® Visual Stimulator Software Version
1.00 (Cephalon A/S, Norresundby, Danmark). Det öga som inte undersöktes täcktes med en ögonlapp. För att avlägsna allt ljus som inte emanera från monitorn släcktes alla lampor i rummet och
mörkläggande rullgardiner användes över fönstret. Försökspersonen instruerades inför stimuleringen att fixera blicken på den röda pricken i mitten av monitorn. Därefter påbörjades registreringen genom att schackrutemönstret på stimuleringsmonitorn började invertera. Totalt samlades 120 stimuleringar in. För att säkerställa reproducerbarheten genomfördes två registreringar per öga. Om inte
reproducerbara värden erhölls mellan registrering 1 och 2 (>4 ms latensskillnad) utfördes ytterligare en registrering. Mellan de två registreringarna kunde försökspersonen vila och blunda för att
återhämta sig och minska belastningen på ögat. Samma procedur utfördes sedan på vänster öga. Från varje registrering bildades sedan två kurvor av 120 medelvärdesbildade VEP-vågor. Latensmarkörer för P100 placerades ut automatiskt på samtliga vågor av programmet, men justerades vid behov manuellt.
Statistik
Samtliga beräkningar utfördes i Microsoft® Excel (MicrosoftCorporation, Redmond, WA, USA) och
IBM® SPSS Statistics Version 26.0 (IBM corporation, Armonk, NY, USA). Normalfördelningen
kontrollerades visuellt med histogram och statistiskt med ett Shapiro-Wilks normalitetstest. Medelvärden och standardavvikelser (SD) av P100-latenstiderna beräknades för respektive registreringselektrod och sida.
För att undersöka om det förelåg signifikanta skillnader mellan män och kvinnors latenstider utfördes ett t-test med förvald signifikansnivå på 0,05. Skillnaderna mellan män och kvinnor kontrollerades även visuellt med en boxplot. Dessa analyser utgick från P100-latenserna i Oz, eftersom den kanalen täcker en stor del av primära syncortex och huvudsakligen används vid tolkning enligt International Federation of Clinical Neurophysiology (IFCN). Interokulär differens analyserades med ett t-test för samtliga registreringsavledningar, med förvald signifikansnivå på 0,05. Det interokulära sambandet undersöktes även med Pearson korrelationskoefficient (r).
Parametrarna längd och ålder analyserades genom en Regressions-och korrelationsanalys, vilka utgick ifrån P100-latenstiden i Oz. Ett scatterplot diagram framställdes och Pearsons korrelationskoefficient beräknades för att undersöka om ett samband förelåg mellan längd och latenstid samt ålder och latenstid för respektive kön.
Etiska övervägande
Samtliga försökspersoner tillfrågades om frivilligt deltagande i studien och informerades därefter, muntligt och skriftligt, om undersökningsprocessen. Med hänsyn därtill fick samtliga deltagare signera ett informations- och samtyckesformulär. Försökspersonerna var införstådda i att de hade rätt till att avbryta sitt deltagande närsomhelst under studiens gång utan att de behövde ange någon form av förklaring, enligt Helsingforsdeklarationen. All insamlad data lagrades i samma databas som kliniskt
8
neurofysiologisk lab använder för sina undersökningar och vid hantering av resultaten
avidentifierades samtliga. Etiskt godkännande behövdes inte då studien är en klinisk metodutveckling. Metoden som användes var icke-invasiv och borde därför inte medfört obehag på något vis.
Undersökningen kunde dock upplevas ansträngande för ögonen, därför fick försökspersonerna vila några minuter mellan varje registrering. Vissa personer kunde också uppleva att skrubbning och placering av ytelektroderna kändes obekvämt.
9
Resultat
Ingen av försökspersonerna uteslöts och P100-latens erhölls för samtliga registreringspunkter, Oz, RO, LO och Pz, hos både män och kvinnor. Värdena var normalfördelade och all nedanstående analys uppdelades på kvinnor och män separat.
Referensvärden
Medelvärde och standardavvikelse (SD) för P100-latensen erhölls för samtliga registreringspositioner, Oz, RO, LO och Pz, och försökspersoner. En längre P100-latens i Oz-avledningen, separat hos kvinnor och män samt vid sammanslagning av könen, noterades visuellt. Detta sågs både på höger respektive vänster öga. På höger öga erhölls en medellatens och SD på 109 ms ± 12,85 hos kvinnor och 115 ms ± 9,38 hos män. På vänster öga noterades 110 ms ± 11,01 hos kvinnor och 115 ms ± 9,76 hos män (Tab. 1).
Könsskillnader
En signifikant kortare latens noterades (p<0,05) hos kvinnor jämfört med män på respektive öga, med avseende på Oz-avledningen. En större spridning i latenstid noterades för båda ögonen hos kvinnor (höger max: 118 ms., vänster max: 120 ms., höger min:94 ms., vänster min:100 ms.) gentemot män (Fig.2).
Interokulära differenser
Vid jämförelse av P100-latenstiden mellan höger respektive vänster sida visade det sig att det inte förelåg någon statistisk signifikant skillnad (p>0,05) mellan ögonen hos män i samtliga
registreringsavledningar. Hos kvinnor förelåg endast en statistik signifikant skillnad (p<0,05) i Oz. Korrelationsanalys med Pearsons korrelationskoefficient (r) visade ett starkt positivt samband mellan höger och vänster öga för samtliga registreringsavledningar hos båda könen, med avseende på P100 från Oz-avledningen. Korrelationen var signifikant (p<0,05) för alla registreringsavledningar utom Pz-avledningen hos män. (Tab. 2).
Latenstidens samband med ålder och längd
Punktdiagrammet indikerade att inget samband förekom mellan ålder och latenstid, vid höger- eller vänstersidig registering hos båda könen. Utv’rdering med regressionsanalys gav ytterligare indikation på att inga linjära samband mellan latenstiden och ålder förekom varken hos män (R2 = 0,0103 och
R2= 0,1377) eller kvinnor ( R2 = 0,0231 och R2= 0,0523) (Fig.3). Punktdiagrammet för längd och
latenstid indikerade likaså att inget samband förekom mellan parametrarna, vare sig vid höger- eller vänstersidig registering. Hos kvinnor fanns en visuell antydan på en positiv korrelation.
Regressionanalys visade dock att inga linjära samband mellan latenstid och längd förekommer varken hos män (R2 = 0,00008 och R2= 0,0054) eller kvinnor ( R2 = 0,2749 och R2= 0,02514) (Fig.3).
Korrelationsanalys med Pearsons korrelationskoefficient (r) och p-värde visade att ingen signifikant korrelation (p ≤ 0.05) förekom gällande latenstiden i Oz för parametrarna ålder och längd (Tab. 3).
10
Diskussion
Visual evoked potentials är ett mycket användbart verktyg vid synnedsättning som förekommer vid neurologiska sjukdomstillstånd. Vid VEP, precis som vid alla andra medicinska undersökningar, är det viktigt att kliniken innehar korrekta referensvärden för att kunna uttala sig med säkerhet vid
diagnostisering. Om inte en säker diagnos kan ställas försvåras möjligtvis behandlingen av patienten, vilket kan drabba sjukvårdsförloppet. Korrekta referensvärden är därför essentiella för användningen av denna metod kliniskt.
I denna studie var medellatensen och SD av P100 i Oz-avledningen hos normala kvinnliga försökspersoner 109 ms ± 12,85 och 110 ms ± 11,01 på höger respektive vänster öga. Hos normala manliga försökspersoner var medellatensen av P100 i Oz-avledningen 115 ms ± 9,38 och 115 ms ± 9,76 på höger respektive vänster sida. Dessa värden är förenliga med tidigare utförda studier inom samma område. I jämförelse med klinikens tidigare referensvärden, framställda med en annan utrustning, var denna studies värden längre med ungefär 5 och 10 ms för kvinnor respektive män. I en
normalvärdesstudie utförd av Sharma R et al var medellatensen och SD för kvinnor 88,31 ± 8,799 samt 88,788 ± 8,984 i höger respektive vänster öga. För män var medellatensen 93,214 ± 10,656 samt 93,41 ± 10,628 i höger respektive vänster öga (11). Liknande resultat presenterades av Sawaya R et al, där en latens erhölls för varje åldersgrupp. Kvinnornas medellatens låg i intervallet 105-112 ms och männens medellatens låg i intervallet 109-122 ms (12). Anledningen till att referensvärden
presenterade i olika studier varierar kan bero på utrusningen och själva utförandet av undersökningen. Detta är ett centralt argument till varför varje Kliniskt Neurofysiologiskt laboratorium bör framställa deras egna referensvärden (9).
Vid jämförelse av P100-latensen i Oz-avledningen mellan könen visade sig latensen vara signifikant längre hos män jämfört med kvinnor. Denna könsskillnad överensstämmer med ett flertal tidigare studier. Dessa studier har också observerat en längre latenstid och dessutom en lägre amplitud hos män (11-15). Könsskillnaden diskuteras bero på antingen anatomiska olikheter mellan könen, längd och huvudstorlek, eller fysiologiska olikheter, exempelvis könshormoner (11).
Utifrån synbanans anatomiska uppbyggnad finns ingen formlig förklaring till att signifikanta
interokulära skillnader skulle förekomma normalt. På grund av den optiska chiasman stimuleras båda hemisfärerna vid en VEP, trots att den visuella stimuleringen sker monokulärt. Detta innebär att registreringar från höger respektive vänster öga bör ge upphov till relativt närliggande värden. I denna studie observerades endast en sidoskillnad mellan latenstiderna i Oz-avledningen hos kvinnor.
Resterande registreringsavledningar låg inom ett så pass nära intervall att ingen signifikant skillnad förekom. Det är möjligt att skillnaden som uppstod i den enda avledningen hos kvinnor kan bero på tekniska skäl, som oerfarenhet vid placering av elektroderna, vilket ledde till att registreringar utfördes utanför det rekommenderade området. Interokulära skillnader vid VEP är inte ett välstuderat område, men i studien gjord av Fejes I et al diskuteras olika anledningar till varför en signifikant interokulär skillnad kan uppstå vid en VEP registrering. Där kommer de fram till att tekniska artefakter,
11
att en viss naturlig skillnad uppstår mellan latenstiden från båda ögonen. En väldigt stor interokulär differens bör dock beaktas oavsett orsak för att inte missta en monokulär patologi (16).
Enligt denna studie förekom inget samband mellan P100-latenstiden, med avseende på Oz-avledningen, och parametrarna ålder samt längd, varken hos män eller kvinnor. Det finns dock publicerade studier där signifikanta korrelationer för båda parametrarna observerats. Enligt Gupta S et al tenderar latenstiden att öka med en stigande ålder. Att latenstiden ökar med ålder beror troligtvis på att den visuella funktion naturligt börjar avta efter att en viss ålder uppnås, på grund av senescens och celldöd i optiska neuron (12, 14, 15). Därutöver har Kothari Rr et al observerat att längden influerar latenstiden, detta på grund av att kortare människor oftast har ett mindre huvud vilket i sin tur påverkar hjärnans storlek och sträckan som aktionspotentialen fortlöper i synnerven (17). Vid jämförelse med andra studier kan anledningen till att det inte förekom någon korrelation troligtvis förklaras utifrån den låga åldersvariationen och det begränsade antalet försökspersoner.
Det finns flera faktorer som kan ha påverkat resultaten, speciellt med hänsyn till den tekniska
aspekten. Som oerfaren VEP-operatör var elektrodplaceringen en svårighet. Det är mycket möjligt att en större variation förekom i placering än om en erfaren operatör hade mätt ut sträckorna.
Variationen i försökspersonernas anatomi, det vill säga hur distinkt deras inion var, bidrog likaså till denna svårighet. Andra tekniska moment, som att få ner impedansen <5 kΩ, försvårade arbetet och drog ut på undersökningstiden vid enstaka tillfällen. Vid alltför hög impedans vid en punkt skrubbades den på nytt innan elektroden placerades igen med ny elektrodpasta. Metoden är dessutom väldigt beorende av försökspersonen koncentrationsförmåga och kapacitet att slappna av. Trots att försökspersonerna uppmanades att säga till när de kände att de inte längre kunde fokusera la jag märke till att vissa tappade fokus eller började spänna sig omedvetet, varpå de fick vila och registreringen gjordes på nytt för att få renare kurvor fria från artefakter.
Om fortsatta studier skulle utföras vore ett större undersökningsmaterial önskvärt. En större åldersvariation och ett högre antal försökspersoner krävs för att mer noggrant kunna studera
eventuella korrelationer. Det är nödvändigt att veta hur andra faktorer påverkar normalvärdet vid en VEP, speciellt när det gäller ålder. Vad som anses normalt för en 18-åring behöver nödvändigtvis inte anses vara normalt hos en 60-åring. För att inte ge utslag för patologier i onödan vid diagnostisering underlättar det om referensvärdena representerar flera åldersgrupper. Dessa förändringar skulle även bidra till ett säkrare och ännu mer statistiskt relevant normalmaterial då urvalet skulle ge en större och bättre representation av hela populationen.
Konklusionen var att studiens resultat har relevans för Kliniskt neurofysiologiskt lab, då de nya
referensvärdena frånskiljer sig de gamla. För en normal frisk kvinna låg P100-latensen i intervallet 109 ms ± 12,85 och 110 ms ± 11,01 på höger respektive vänster öga. För en normal frisk man låg P100-latensen i intervallet 115 ms ± 9,38 och 115 ms ± 9,76 på höger respektive vänster öga. Utifrån de fysiologiska parametrarna som också undersöktes verkar främst kön vara en viktig variabel att beakta vid tolkning. Inget samband kunde ses mellan P-100 latensen och ålder samt längd. Fortsatta studier kan vara av intresse för att undersöka dessa parametrar på en större skala.
12
Tack tillägnas
Jag vill tacka min handledare Victoria Heldestad för god handledning vid upplärning av metoden såväl som under skrivprocessen. Jag vill även tacka Kliniskt neurofysiologiskt lab på Norrlands
universitetssjukhus som tillhandahöll undersökningsrum- och utrustning. I och med det vill jag dessutom ge ett tack till personalen på Klinisk neurofysiologiskt lab, särskilt Kristina och Robert, som tålmodigt besvarat mina frågor och erbjudit teknisk assistans vid undersökningsmomenten i denna studie. Till sist vill jag även tacka samtliga deltagare som gjort studien möjlig att utföra.
13
Referenser
1. Tortora GJ, Derrickson BH. (2014). Principles of anatomy and Physiology 14th Edition. The Brain
and Cranial Nerves. John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, NJ. Roesch B, Elfers L, editors. 502-504. ISBN: 978-1-119-62557-5.
2. Rea P. (2014). Clinical Anatomy of the Cranial Nerves. Optic Nerve. Academic Press, London, UK. 7-25. ISBN: 978-0-128-00898-0.
3. Yuji Y, Gupta VK, Li JC, Klistorner A, Graham SL. Optic neuropathies: characteristic features and mechanisms of retinal ganglion cell loss. Rev Neurosci. 2013; 24(3): 301–321.
4. Nehamkin S, Windom M, Syed TU. Visual Evoked Potentials. Am J Electroneurodiagnostic Technol. 2008;48(4): 233-248.
5. Drislane F.W. (2007). The Clinical Neurophysiology Primer. Visual Evoked Potentials. Humana Press. Blum AS, Rutkove SB, editors. 461-473. ISBN: 978-0-896-03996-4.
6. Shams PN, Plant GT. Optic Neuritis: A Review. Int MS J. 2009; 16(3): 82-9.
7. Wilhelm H, Schabet M. The Diagnosis and Treatment of Optic Neuritis. Dtsch Arztebl Int. 2015;112(37): 616–626.
8. Gastone GC, Mitchell GB. Recommendations for the practice of clinical neurophysiology: guidelines of the International Federation of Clinical Neurophysiology. Electroretinograms and visual evoked potentials. Electroencephalogr Clin Neurophysiol Suppl. 1999; 52(1): 304.
9. Odom JV, Bach M, Brigell M, Holder GE, McCulloch DL, Mizota A. Tormene AP. ISCEV standard for clinical visual evoked potentials: (2016 update). Doc Ophthalmol. 2016; 133: 1–9.
10. Epstein CM, et al. Guidline 9B: Guidelines on Visual Evoked. J Clin Neurophysiol. 2006;23(2): 138-56.
11. Sharma R, Joshi S, Singh KD, Kumar A. Visual Evoked Potentials: Normative Values and Gender Differences. J Clin Diagn Res. 2015;9(7): 12–15.
12. Sawaya R, Sawaya H, Youssef G. Pattern reversal visual evoked potentials in adults: variability with age. Clin Invest Med 2017;40(6): 252-259.
13. Dotto P, Berezovsky A, Sacai P, Rocha D. Saloma S. Gender-based Normative Values for Pattern-reversal and Flash Visually Evoked Potentials under Binocular and Monocular Stimulation in Healthy Adults. Doc Ophthalmol. 2017;135(53): 67.
14
14. Gupta S, Gupta G, Deshpande VK. Visual evoked potentials: Impact of age, gender, head size and BMI. Int. J. Biomed. Res. 2016;7(1): 022-026.
15. Mitchell KW, et al. Visual evoked potentials in the older population: age and gender effects Clin. Phys. Physiol. 1987;8(4): 317-24.
16. Fejes I, Kocsis PB, Benedek G, Janáky M. Interocular Amplitude and Latency Differences of Pattern ERG and Pattern VEP Parameters. Optom Vis Sci. 2014;91(4): 472-6.
17. Kothari R, Singh S, Bokariya P, Singh R. Association of Height with Pattern Reversal Visual Evoked Potentials. Asia Pac J Ophthalmol. 2013;2(3): 221-6.
15
Tabell 1. Beskrivande statistik för aktuella (P100) och gamla (föregående P100) referensvärden.
P100a FöregåendeP100b
Registreringsposistion (ms ± 2SD) Höger öga Vänster öga (ms ± 2SD) (ms ± 2SD) Differens (ms ± 2SD) Höger öga Vänster öga (ms ± 2SD)
Kvinnor (n=13) Oz 109 ± 12,85 110 ± 11,01 -1,5 ± 4,87 105 ± 5,80 105 ± 4,66 Pz 107 ± 15,69 107 ± 13,99 -0,5 ± 5,07 n/ac n/a RO 108 ± 17,18 109 ± 15,71 -0,9 ± 4,82 n/a n/a LO 109 ± 15,57 109 ± 14,54 -0,8 ± 7,71 n/a n/a Män (n = 10) Oz 115 ± 9,38 115 ± 9,76 -0,6 ± 6,20 105 ± 7,30 107 ± 8,86 Pz 114 ± 9,85 116 ± 9,03 -1,9 ± 8,50 n/a n/a RO 115 ± 9,08 116 ± 9,90 -1,0 ± 6,04 n/a n/a LO 114 ± 9,15 116 ± 10,27 -1,3 ± 7,24 n/a n/a Män och kvinnor (n=23) Oz 111 ± 12,81 112 ± 11,55 -1,1 ± 5,42 105 ± 6,42 106 ± 7,04 Pz 110 ± 15,22 111 ± 14,79 -1,1 ± 6,77 n/a n/a RO 111 ± 15,57 112 ± 15,00 -0,9 ± 5,25 n/a n/a LO 111 ± 14,21 112 ± 14,15 -1,0 ± 7,36 n/a n/a
a, P100-latenstidens medelvärde och standardavvikelse från denna studie
b, Tidigare referensvärde, på Neurofysiologiskt laboratorium, Norrlands universitetssjukhus, Umeå. Endast värden för Oz finns tillgängligt c, n/a = inte tillgängligt
16
Tabell 2. Sidoskillnader mellan P-100 latenstiden hos män (n = 10) och kvinnor (n = 13) för samtliga registreringspositioner. Höger öga jämfört med vänster öga Höger öga korrelerat med vänster öga
Registreringsposistion Män (p-värdea) Kvinnor (p-värdea) Män (rb) Kvinnor (rb) P-100 Oz 0.466 0.044 0.816c 0.926c Pz 0.222 0.485 0.580 0.940c RO 0.358 0.230 0.769c 0.961c LO 0.286 0.486 0.728c 0.871c a, Signifikansnivå p ≤0,05 b, r= Pearsons korrelationskoefficient c, korrelationen är signifikant vid p≤0,05
17
Tabell 3. Korrelation mellan latenstid (P100 i Oz) och ålder samt längd. Latenstid korrelerat med ålder Latenstid korrelerat med längd Kön P100 ra p-värde ra p-värde Män (n=10) Höger öga -0.10 0.78 -0.01 0.98 Vänster öga -0.37 0.29 0.07 0.84 Kvinnor (n=13) Höger öga -0.15 0.62 0.50 0.08 Vänster öga -0.23 0.45 0.52 0.07
18
Figur 1. Elektrodplacering. Cz, vid mitten av sträckan mellan nasion och inion. Oz, 5 cm ovanför inion, RO samt LO 5 cm åt höger respektive vänster från Oz. Pz och Fz, på en punkt som utgör 30% av nasion-inion sträckan.
19
Figur 2. Jämförelse av P100-latensen i Oz-avledningen mellan män och kvinnor. Män (n = 10) och kvinnor (n = 13). Signifikansnivå p ≤ 0,05.
20
Figur 3. Korrelation mellan P100-latenstiden i Oz-avledningen och A) längd hos män, B) ålder hos män, C) längd hos kvinnor, D) ålder hos kvinnor. Män (n = 10) och kvinnor (n = 13).
