Kalorifria sötningsmedel eller socker?

Kalorifria sötningsmedel eller

socker?

En systematisk litteraturöversikt om hur kalorifria

sötningsmedel och socker påverkar energiintag och

kroppsvikt

Abstract

Background: Since the human living standards has arised, food and not least sugar

has become easier to find, which has made us become overweight. Present reviews in this topic claim not-nutritive sweeteners could be beneficially used as a substitute to reduce energy intake (EI) and body weight (BW), even though not all reviews agree. Purpose: To summarize what the literature say about how non-nutritive sweeteners and sugar affect EI and BW. Method: A total of 13 experimental studies was identified in the databases of PubMed and SPORTdiscus by a systematic literature search, which compared non-nutritive sweeteners and sugar. Results: 9 of the included studies investigated EI as an outcome, and 11 of the studies

investigated BW. Of the studies which measured ad libitum EI of non-nutritive sweeteners compared to sugar, 1 study showed larger EI in the sugar-group. Of the studies with a duration of 2 weeks or more (n=8), 5 of them showed a decrease of EI by non-nutritive sweeteners compared to sugar. A total of 11 studies measured BW and 6 of them did not show any difference between groups. In 5 of the studies, the participants who got non-nutritive sweeteners lost more in BW than those who got sugar. Conclusion: Non-nutritive sweeteners can preferably replace sugar to achieve a lower EI. It’s still unclear whether non-nutritive sweeteners affect BW and if it can be used as a substitute to sugar to achieve weight loss.

Keywords

Abstrakt

Bakgrund: I takt med att människors levnadsstandard har höjts har mat och inte

minst socker blivit lättillgängligt vilket har lett till att vi blir allt mer överviktiga. Tidigare forskning menar att byta ut socker mot kalorifria sötningsmedel kan vara fördelaktigt för minska energiintag (EI) och kroppsvikt (KV), andra hävdar motsatsen. Syfte: Sammanställa litteraturen kring hur kalorifria sötningsmedel och socker påverkar EI och KV. Metod: Genom en systematisk litteraturöversikt i databaserna PubMed och SPORTdiscus inkluderades 13 experimentella studier som jämförde kalorifria sötningsmedel med socker avseende EI, KV eller bådadera.

Resultat: 9 av studierna undersökte påverkan på EI och 11 undersökte KV. Av de

studier som undersökte EI ad libitum under en och samma dag (n=3) visade 1 studie på ett större EI av socker. Av de studier som undersökte på lång sikt (n=8) visade 5 på en minskning av EI av kalorifria sötningsmedel jämfört med socker. Totalt 11 studier undersökte KV varav 6 av dessa inte såg någon skillnad mellan grupperna. I 5 av studierna gick deltagarna som fick kalorifria sötningsmedel ner mer i KV än de som fick socker. Slutsats: Kalorifria sötningsmedel kan användas istället för socker som ett sätt att uppnå en minskning av EI. Däremot är det oklart huruvida kalorifria sötningsmedel påverkar KV och om det kan användas som substitut till socker för att erhålla viktminskning.

Nyckelord

Energiintag, kalorifria sötningsmedel, kroppsvikt, lågkalorisötningsmedel, socker

Tack

1 Bakgrund

I takt med att människors levnadsstandard har höjts, har mat och inte minst socker blivit allt mer lättillgängligt för allmänheten. Under de senaste årtiondena har förekomsten av övervikt och fetma ökat kraftigt i världen (Global Burden of Disease Obesity Collaborators 2017). I Sverige har andelen vuxna med övervikt eller fetma ökat från 46 till 52 % under de senaste 15 åren (Folkhälsomyndigheten 2021). Övervikt i sig är en riskfaktor för många icke-smittbara sjukdomar såsom hjärt- och kärlsjukdom, cancer och diabetes (World Health Organization [WHO] 2020). Ett högt energiintag, inte sällan orsakat av hög sockerkonsumtion, ökar risken för övervikt och fetma och är en av de absolut främsta anledningarna till tidig död (Folkhälsomyndigheten 2021).

kroppen (Regnat, Mach & Mach-Aigner 2018). I motsats till sockeralkoholer är de kalorifria sötningsmedlen mångfaldigt sötare än socker. Till exempel är cyklamat mellan 30–80 gånger så sött, medan neotam är cirka 7000–13000 gånger sötare än socker (Carocho, Morales & Ferreira 2017). De flesta kalorifria sötningsmedlen är mellan 100–1000 gånger sötare än socker och doseras därefter. Rekommendationer av dosering av kalorifria sötningsmedel uttrycks generellt som acceptabelt dagligt intag (ADI) och är den högsta mängd av den kemiska substansen som säkert kan konsumeras varje dag under en livstid. Mängden anges vanligtvis som milligram per kilogram kroppsvikt. För exempelvis aspartam, som är ett av de mest frekvent använda kalorifria sötningsmedlen i bland annat läskedrycker, är ADI satt som 0-40 mg/kg kroppvikt, vilket motsvarar cirka 4 liter läsk (Mortensen 2006).

Enligt de rådande nordiska näringsrekommendationerna (NNR)(2012) bör mindre än 10 energiprocent (E%) komma från tillsatt socker. Även WHO (2015) rekommenderar att högst 10 E% bör komma från tillsatt socker, men understryker att det är fördelaktigt underskrida 5 E%. Dessa rekommendationer överskrids tydligt hos vuxna européer där 15–21 av E % kommer från socker, med godis och läsk som största orsaker (Azaïs-Braesco et al 2017). Även de nordiska näringsrekommendationerna pekar ut sockersötad läsk som en av de störst bidragande orsakerna till viktuppgång (NNR 2012).

mellan kalorifria sötningsmedel och endera kroppsvikt eller kroppskomposition (Azad et al 2017; Toews et al 2019). De senare resultaten leder till fortsatta spekulationer om att kalorifria sötningsmedel eventuellt kan ha omvända effekter och påverka ännu okända underliggande mekanismer eller ha andra negativa metabola konsekvenser (Swithers 2013; Swithers 2016). Endast en av dessa fem systematiska litteraturöversikter undersökte studier som mätt energiintag, vilket minskade när kalorifria sötningsmedel användes som substitut till socker (Rogers et al 2016).

I huvudsak finns det två anledningar till att den här systematiska litteraturöversikten initierades: dels på grund av tvetydigheten kring evidensläget gällande hur kroppsvikt påverkas av kalorifria sötningsmedel jämfört med socker. Med två översikter som pekar åt ett annat håll än de tre andra, finns skäl att försöka bringa klarhet i ämnet. Dels även på grund av att få litteraturöversikter har sammanställt vad litteraturen säger om hur energiintag påverkas samt att det gått 5 år sedan den senaste systematiska översikten av Rogers et al (2016).

2 Syfte

Syftet var att sammanställa litteraturen kring hur kalorifria sötningsmedel och socker påverkar energiintag och kroppsvikt.

Frågeställningarna som den systematiska litteraturöversikten avsåg undersöka var:

o Hur påverkar kalorifria sötningsmedel och socker energiintag? o Hur påverkar kalorifria sötningsmedel och socker kroppsvikt?

3 Metod

En systematisk litteraturöversikt gjordes för att identifiera studier som har undersökt hur kalorifria sötningsmedel och socker påverkar kroppsvikt (KV) och energiintag (EI). Sökningarna genomfördes 2021-05-03 i databaserna SPORTdiscus och PubMed. Kombinationer av Medical Subject Headings (MeSH)-termer och nyckelord utgjorde sökblock som ämnade att innesluta tre ämnesområden: 1) kalorifria sötningsmedel, 2) kaloririka sötningsmedel, i huvudsak sukros, som i den här översikten benämns som “socker”, 3) antropometriska mått eller energiintag (Tabell 1). Sökningarna kompletterades sedermera med sökningar för hand i referenslistor.

3.2 Urvalskriterier

Tabell 1 Sökstrategi

I den initiala sökningen identifierades sammanlagt 632 studier 27 var

dubletter som togs bort (Figur 1). 8 artiklar tillkom från manuella sökningar i referenslistor. Från de elektroniska sökningarna screenades 605 titlar och abstrakt, av vilka 581 artiklar exkluderades. Av de 32 artiklar som lästes i sin helhet inkluderades totalt 13 studier i den systematiska litteraturöversikten (Tabell 5), varav 9 var studier från databassökningar och 4 studier från sökningar i referenslistor.

3.3 Kvalitetsbedömning

För att göra en konsekvent kvalitetsbedömning av de inkluderade artiklarna användes mallar från för att bedöma randomiserade kontrollerade studier och icke-randomiserade studier (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU] 2020) (Tabell 3 & 4).

3.4 Etiska överväganden

I bedömningen av hur de inkluderade artiklarna har hanterat etiska ställningstaganden användes en guide för etisk bedömning av studier i systematiska översikter (Weingarten, Paul & Leibovici 2004).

Tabell 3 Kvalitetsbedömning av artiklar som mätte energiintag

Tabell 4 Kvalitetsbedömning av artiklar som mätte kroppsvikt

4 Resultat

Nio av de inkluderade studierna, med sammanlagt 998 deltagare, rapporterade resultat som innefattande energiintag. Antalet deltagare varierade från 22 som lägst (Sørensen, Vasilaras, Astrup & Raben 2014) och 398 som högst (Taljaard et al 2013). Samtliga studier gjordes på vuxna individer mellan 18–60 år, förutom en studie av skolbarn i åldrarna 6–11 år (Taljaard et al 2013).

kalorifria sötningsmedel ledde till ett högre EI ad libitum (Sigala et al 2020). I studien av Anton et al (2020) användes också bufféer, där deltagarna fick olika sötat te och kex, antingen av aspartam, stevia eller socker före de olika måltiderna, men liksom i Sørensen et al (2014) ledde det inte till någon skillnad i EI mellan grupperna.

4.2 Kroppsvikt

Elva av studierna, med totalt 1444 deltagare, rapporterade KV som ett av resultaten. Antalet deltagare varierade från 22 som lägst (Sörensen et al 2014) och 477 som högst (de Ruyter et al 2012). En av studierna var av barn mellan 4 år 10 månader–11 år och 11 månader (de Ruyter et al 2012) och resterande var av vuxna <60 år.

I åtta av studierna deltog överviktiga eller obesa deltagare. Två studier inkluderade endast normalviktiga individer och två studier hade deltagare av varierande vikt.

Durationen varierade från 2 veckor som kortast (Campos et al 2015) till 1½ år som längst (de Ruyter et al 2012). De kortaste studierna varade mellan 2-4 veckor och jämförde samtliga (n = 2-4) aspartam med sukros. Tre av studierna såg ingen signifikant förändring mellan grupperna. I Reid et al (2007) kunde däremot en marginell signifikant effekt ses, med färre från aspartam-gruppen som minskat, samt fler från sukros-gruppen som ökat i KV.

Fyra av de elva studierna pågick mellan 10–12 veckor. Tre av dessa resulterade i signifikanta ökningar av KV i grupperna som fått sukros och minskningar av KV hos de som fått kalorifria sötningmedel, undantaget sackarin i studien av Higgins et al (2019). Den genomsnittliga förändringen av KV var signifikant högre i grupperna som fått sackarin och sukros än i sukralos-gruppen, som i sin tur hade en signifikant högre snittförändring än grupperna som fått aspartam och rebaudioside A.

Tabell 5 Sammanställning över inkluderade artiklar

5 Diskussion

5.1 Resultatdiskussion

bedömningen på grund av att ha sponsrats av en organisation med en uttalad position i frågan om kalorifria sötningsmedel eller socker. Fler studier i litteraturöversikten har fått finansiellt stöd eller donationer från företag inom livsmedelsbranschen (n = 4), men inte från organisationer med en uttalad agenda.

5.1.1 Energiintag

Tre studier undersökte EI ad libitum under en dag. Studien som utvärderade den akuta effekten av intag av kalorifria sötningsmedel eller socker i anslutning till måltider såg ingen skillnad mellan grupperna. I de två studierna som föregicks av en intervention hade de som ätit socker under flera veckors tid, rapporterade en av studierna ett högre EI under måltiderna på interventionens sista dag. Dessa resultat indikerar på att långvarig eller akut konsumtion av antingen socker eller kalorifria sötningsmedel inte påverkar EI ad libitum under en och samma dag.

5.1.2 Kroppsvikt

Av de 11 studier som undersökte hur kroppsvikt påverkas av kalorifria sötningsmedel jämfört med socker, kunde 6 av dessa inte se någon skillnad mellan grupperna. Tre av dessa pågick under 4 veckor, men till skillnad från EI fanns det gällande KV studier som pågick över 10 veckor, men som inte såg någon skillnad (Campos et al 2015; Maersk et al 2012). Eftersom en av studierna endast pågick under 2 veckor (Sigala et al 2020) och måttlig risk för bias finns hos en av studierna (Reid et al 2014), gör att antalet studier är lika många som säger att kalorifria sötningsmedel har effekt respektive inte. Av de fem tidigare meta-analyserna som undersökt hur KV påverkas av socker och kalorifria sötningsmedel, kom 2 fram till att det inte påverkar, medan 3 konkluderade att kalorifria sötningsmedel är fördelaktigt i jämförelse. Däremot har litteraturöversikten av Miller & Perez (2014) kritiserats för bristande metodologisk kvalitet med bland annat tydliga missar sökningarna i databaser (Pan & Hu 2014). Det den här systematiska översikten kommer fram till är att det inte säkert går att säga om kalorifria sötningsmedel kan användas som substitut till socker för att erhålla viktminskning, samtidigt som det finns få tecken på att kalorifria sötningsmedel har en motsatt effekt på KV.

5.2 Metoddiskussion

För att samla in all litteratur på ett så pass avgränsat ämne som jämförelser mellan kalorifria sötningsmedel och socker, kunde inte inklusionskriterierna kräva endast randomiserade kontrollerade studier (RCT). Även det är eftersträvansvärt ur ett evidenshänseende att göra en systematisk litteraturöversikt som innefattar uteslutande RCTs, fanns inte tillräckligt med data att samla in utan att frågeställningen hade behövt vidgas.

Däremot var sökningen i databaserna fullgod att kunna identifiera, undersöka och sammanställa litteratur som besvarar frågeställningarna och endast frågeställningarna, vilket innebär hög validitet. Förfarandet är dessutom tillräckligt detaljerat beskrivet i text och dokumenterat i figurer och tabeller för att kunna upprepas. Vid granskning av artiklarna i sin helhet saknades dock tillgång till tre artiklar i fulltext, som utifrån sina abstrakt verkade intressanta och eventuellt hade bidragit till att vikta resultaten annorlunda (Frey 1976; Sánchez-Delgado et al 2021; Tey, Salleh, Henry & Forde 2017).

6 Slutsats

7 Referenser

Anton SD, Martin CK, Han H, Coulon S, Cefalu WT, Geiselman P & Williamson DA. (2010). Effects of stevia, aspartame, and sucrose on food intake, satiety, and postprandial glucose and insulin levels. Appetite. 2010 Aug;55(1):37-43. doi: 10.1016/j.appet.2010.03.009 [epubl. före tryckning]

Azaïs-Braesco V, Sluik D, Maillot M, Kok F & Moreno LA. (2017). A review of total & added sugar intakes and dietary sources in Europe. Nutr J. 16:6. 10.1186/s12937-016-0225-2

Azad MB, Abou-Setta AM, Chauhan BF, Rabbani R, Lys J, Copstein L, Mann A, Jeyaraman MM, Reid AE, Fiander M, MacKay DS, McGavock J, Wicklow B & Zarychanski R. (2017). Nonnutritive sweeteners and

cardiometabolic health: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and prospective cohort studies. CMAJ. 2017 Jul

17;189(28):E929-E939. doi: 10.1503/cmaj.161390

Campos V, Despland C, Brandejsky V, Kreis R, Schneiter P, Chiolero A, et al. (2015). Sugar- and artificially sweetened beverages and intrahepatic fat: a randomized controlled trial. Obesity. 2015;23:2335–9

Carocho M, Morales P & Ferreira ICFR. (2017). Sweeteners as food additives in the XXI century: A review of what is known, and what is to come. Food Chem Toxicol. 2017 Sep;107(Pt A):302-317. doi:

10.1016/j.fct.2017.06.046. [epubl. före tryckning]

de Ruyter JC, Olthof MR, Seidell JC & Katan MB. (2012). A trial of sugar-free or sugar-sweetened beverages and body weight in children. N Engl J

Med. 2012 Oct 11;367(15):1397-406. doi: 10.1056/NEJMoa1203034. [epubl.

Ebbeling CB, Feldman HA, Steltz SK, Quinn NL, Robinson LM & Ludwig DS. (2020). Effects of sugar-sweetened, artificially sweetened, and

unsweetened beverages on cardiometabolic risk factors, body composition, and sweet taste preference: a randomised controlled trial. J Am Heart Assoc. 2020;9:e015668

Fitch C & Keim KS; Academy of Nutrition and Dietetics. (2012). Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: use of nutritive and nonnutritive sweeteners. J Acad Nutr Diet. 2012 May;112(5):739-58. doi:

10.1016/j.jand.2012.03.009. [epubl. före tryckning]

Folkhälsomyndigheten (2021). Övervikt och fetma.

https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/fysisk- aktivitet-och-matvanor/overvikt-och-fetma/ [Hämtad 2021-05-10]

Frey GH. (1976). Use of aspartame by apparently healthy children and adolescents. J Toxicol Environ Health. 1976 Nov;2(2):401-15. doi: 10.1080/15287397609529442

Global Burden of Disease Obesity Collaborators, Afshin A, Forouzanfar MH, Reitsma MB, Sur P, Estep K, Lee A, Marczak L, Mokdad AH, Moradi-Lakeh M et al. (2017). Health Effects of Overweight and Obesity in 195 Countries over 25 Years. N Engl J Med. 2017, 377(1):13–27.

Higgins KA & Mattes RD. (2019). A randomized controlled trial contrasting the effects of 4 low-calorie sweeteners and sucrose on body weight in adults with overweight or obesity. Am J Clin Nutr. 2019 May 1;109(5):1288-1301. doi: 10.1093/ajcn/nqy381

Maersk M, Belza A, Stødkilde-Jørgensen H, Ringgaard S, Chabanova E, Thomsen H, Pedersen SB, Astrup A & Richelsen B. (2012).

Sucrose-sweetened beverages increase fat storage in the liver, muscle, and visceral fat depot: a 6-mo randomized intervention study. Am J Clin Nutr. 2012

Feb;95(2):283-9. doi: 10.3945/ajcn.111.022533. [epubl. före tryckning]

Laviada-Molina H, Molina-Segui F, Pérez-Gaxiola G, Cuello-García C, Arjona-Villicaña R, Espinosa-Marrón A & Martinez-Portilla RJ. (2020). Effects of nonnutritive sweeteners on body weight and BMI in diverse clinical contexts: Systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2020 Jul;21(7):e13020. doi: 10.1111/obr.13020 [epubl. före tryckning]

Meyers AM, Mourra D & Beeler JA. (2017). High fructose corn syrup induces metabolic dysregulation and altered dopamine signaling in the absence of obesity. PLoS One. 2017 Dec 29;12(12):e0190206. doi: 10.1371/journal.pone.0190206

Miller PE & Perez V. (2014). Low-calorie sweeteners and body weight and composition: a meta-analysis of randomized controlled trials and prospective cohort studies. Am J Clin Nutr. 2014 Sep;100(3):765-77. doi:

10.3945/ajcn.113.082826. [epubl. före tryckning]

Nordic Nutrition Recommendations (2012). Integrating nutrition and

physical activity. Köpenhamn: Nordic Nutrition Recommendations

Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. (2021). The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for

reporting systematic reviews. BMJ 2021;372:n71. doi: 10.1136/bmj.n71

Pan A & Hu FB. (2014). Question about a recent meta-analysis of low-calorie sweeteners and body weight. Am J Clin Nutr. 2014 Dec;100(6):1604. doi: 10.3945/ajcn.114.098772

Raben A, Vasilaras TH, Møller AC & Astrup A. (2002). Sucrose compared with artificial sweeteners: different effects on ad libitum food intake and body weight after 10 wk of supplementation in overweight subjects. Am J

Clin Nutr. 2002 Oct;76(4):721-9. doi: 10.1093/ajcn/76.4.721

Reid M, Hammersley R, Hill AJ & Skidmore P. (2007). Long-term dietary compensation for added sugar: effects of supplementary sucrose drinks over a 4-week period. Br J Nutr. 2007 Jan;97(1):193-203. doi:

10.1017/S0007114507252705

Reid M, Hammersley R & Duffy M. (2010). Effects of sucrose drinks on macronutrient intake, body weight, and mood state in overweight women over 4 weeks. Appetite. 2010 Aug;55(1):130-6. doi:

10.1016/j.appet.2010.05.001 [epubl. före tryckning]

Regnat K, Mach RL & Mach-Aigner AR. (2018) Erythritol as sweetener-wherefrom and whereto? Appl Microbiol Biotechnol. 2018 Jan;102(2):587-595. doi: 10.1007/s00253-017-8654-1 [epubl. före tryckning]

Rogers PJ, Hogenkamp PS, de Graaf C, Higgs S, Lluch A, Ness AR, Penfold C, Perry R, Putz P, Yeomans MR & Mela DJ. (2016). Does low-energy sweetener consumption affect energy intake and body weight? A systematic review, including meta-analyses, of the evidence from human and animal studies. Int J Obes. 2016 Mar;40(3):381-94. doi: 10.1038/ijo.2015.177. [epubl. före tryckning]

Sánchez-Delgado M, Estrada JA, Paredes-Cervantes V, Kaufer-Horwitz M & Contreras I. (2021). Changes in nutrient and calorie intake, adipose mass, triglycerides and TNF-α concentrations after non-caloric sweetener intake: A pilot study. Int J Vitam Nutr Res. 2021 Jan;91(1-2):87-98. doi:

10.1024/0300-9831/a000611 [epubl. före tryckning]

Sigala DM, Widaman AM, Hieronimus B, Nunez MV, Lee V, Benyam Y, Bremer AA, Medici V, Havel PJ, Stanhope KL & Keim NL. (2020). Effects of Consuming Sugar-Sweetened Beverages for 2 Weeks on 24-h Circulating Leptin Profiles, Ad Libitum Food Intake and Body Weight in Young Adults.

Nutrients. 2020 Dec 19;12(12):3893. doi: 10.3390/nu12123893. [epubl. före

tryckning]

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). (2020).

Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten: en metodbok. Stockholm: SBU. [hämtad 2021-05-11]. Från:

Swithers SE. (2013). Artificial sweeteners produce the counterintuitive effect of inducing metabolic derangements. Trends Endocrinol Metab. 2013

Sep;24(9):431-41. doi: 10.1016/j.tem.2013.05.005 [epubl. före tryckning]

Swithers SE. (2016). Not-so-healthy sugar substitutes? Curr Opin Behav Sci. 2016 Jun;9:106-110. doi: 10.1016/j.cobeha.2016.03.003

Sørensen LB, Vasilaras TH, Astrup A & Raben A. (2014). Sucrose compared with artificial sweeteners: a clinical intervention study of effects on energy intake, appetite, and energy expenditure after 10 wk of supplementation in overweight subjects. Am J Clin Nutr. 2014 Jul;100(1):36-45. doi:

10.3945/ajcn.113.081554 [epubl. före tryckning]

Taljaard C, Covic NM, van Graan AE, Kruger HS, Smuts CM, Baumgartner J, et al. (2014). Effects of a multi-micronutrient-fortified beverage, with and without sugar, on growth and cognition in South African schoolchildren: a randomised, double-blind, controlled intervention. Br J Nutr.

2013;110:2271–84

Tey SL, Salleh NB, Henry J & Forde CG. (2017). Effects of aspartame-, monk fruit-, stevia- and sucrose-sweetened beverages on postprandial glucose, insulin and energy intake. Int J Obes (Lond). 2017 Mar;41(3):450-457. doi: 10.1038/ijo.2016.225 [epubl. före tryckning]

World Health Organization. Guideline: Sugars Intake for Adults and

Children. WHO; Geneva, Switzerland: 2015

World Health Organization. Obesity and overweight.

http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight

[hämtad 2021-05-21]