Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Specialistsjuksköterskeprogrammet
Sjuksköterskors och läkares uppfattning om postoperativ vård av barn och ungdomar efter neurokirurgisk operation
Författare: Handledare:
Christina Falk Gunn Engvall
Examensarbete i Vårdvetenskap Examinator:
med inriktning mot hälso- och Eva-Lotta Funkquist sjukvård för barn och ungdom
Avancerad nivå, 15 hp VT 2012
SAMMANFATTNING
Nyckelord: neurokirurgi, vårdbehovsbedömning, postoperative övervakning, omvårdnad, riktlinjer
Syftet var att beskriva sjuksköterskors och läkares uppfattning om vilka kontroller som är nödvändiga, vilka symtom vårdpersonal behöver vara observanta på som kan leda till
försämring och vilken kunskap och erfarenhet de har för att upptäcka och åtgärda symtom vid postoperativ vård av barn och ungdom som genomgått en neurokirurgisk operation. En enkät med slutna och öppna frågor besvarades av samtliga sjuksköterskor (n=20) och läkare (n=11) som vårdar barn efter neurokirurgisk operation på barnavdelning. Svarsfrekvensen var 82 % (N=31). Slutna frågor bearbetades med deskriptiv statistik och statistiska skillnader och samband beräknades. Öppna frågor analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Enligt sjuksköterskor och läkare är nödvändiga kontroller: medvetande, BT, puls, temp, saturation, huvudomfång, operationsbandaget och smärtskattning. Sjuksköterskor vill oftare kontrollera medvetande (p=0,035), BT (p=0,007) och temperatur (p=0,009) efter skalltrauma och operationsbandaget (p=0,028) efter shuntoperation än läkare. Enligt respondenterna är
neurologiska symtom, feber, illamående, smärta och operationsbandaget det som vårdpersonal behöver vara observanta på. De respondenter som svarat att de ofta eller alltid kan upptäcka symtom har också svarat att de ofta eller alltid kan vidta åtgärder. Vid beräkning visades ett positivt samband. Majoriteten av sjuksköterskor och läkare tycker att det ofta går att ha generella ordinationer på kontroller men att varje patient behöver vårdas individuellt.
ABSTRACT
Keyword: neurosurgery, nursing assessment, monitoring postoperative, nursing care, guidelines
The aim was to describe nurses’ and physicians’ perception of what monitoring is necessary, symptoms to be aware of that may lead to deterioration, and the skills and experience they have in order to detect and address the symptoms of post-operative care of children who have undergone neurosurgery. A questionnaire with closed- and open-ended questions were answered by nurses (n=20) and physicians (n=11) who care for children postoperatively after neurosurgical procedures. The answer frequency was 82 % (N=31). Closed-ended questions were analyzed by descriptive statistics and differences and correlations were calculated.
Open-ended questions were analyzed by qualitative content analysis. According to nurses and physicians the necessary monitoring is: consciousness/pupil, blood pressure (BT), pulse, temperature, respiration, head circumference, surgical wound/bandages and pain
measurement. Nurses prefer more often to check consciousness (p = 0.035), BT (p = 0.007) and temperature (p = 0.009) after head trauma and surgical wound/bandage (p = 0.028) after shunt operation than do physicians. According to respondents are neurological symptoms, fever, nausea, pain and surgical bandage what caregivers need to be observant about. The respondents who answered that they often or always are able to detect symptoms have also answered that they often or always can take action. The calculation showed a positive correlation. The majority of nurses and physicians find it often possible to have general
prescriptions regarding controls, but each individual's condition have to be taken into account.
INNEHÅLL
INLEDNING ... 1
Skallskador ... 1
Hydrocefalus ... 2
Hjärntumör ... 3
Postoperativvård på barnavdelning ... 3
Problemformulering ... 5
Syfte ... 5
METOD ... 5
Design ... 5
Urval ... 5
Datainsamlingsmetod ... 6
Procedur ... 7
Etiska övervägande ... 7
Bearbetning och analys ... 7
RESULTAT ... 8
Adekvat övervakning ... 8
Symtom att vara observant på postoperativt efter neurokirurgisk operation ... 13
Kunskap och erfarenhet ... 15
Läkares och sjuksköterskors uppfattning om postoperativ övervakning ... 16
DISKUSSION ... 18
Sammanfattning ... 18
Resultat diskussion ... 18
Adekvat övervakning ... 18
Riktlinjer ... 21
Symtom att vara observant på postoperativt efter neurokirurgisk operation ... 22
Kunskap och erfarenhet ... 22
Metoddiskussion ... 23
Klinisk tillämpning ... 24
Slutsats ... 24
REFERENSER ... 25
BILAGA 1 ... 28
1
INLEDNING
Det finns flera olika anledningar till att barn kan behöva genomgå en neurokirurgisk operation. Det kan handla om förvärvade skador genom olycksfall t.ex. blödningar och frakturer i huvudet (Järhult & Offenbartl, 2002). Det kan också vara olika sjukdomar som orsakar skador i hjärnan. Meningit (inflammation av hjärnhinnorna) och encefalit
(inflammerad hjärnsubstans) kan i vissa fall leda till behov av neurokirurgisk vård. Andra sjukdomar som kan drabba barn är hjärntumör, epilepsi samt hydrocefalus (vattenskalle) av olika orsaker. En vanlig medfödd orsak är myelomeningocele (ryggmärgsbråck) där mer än 80 % får hydrocefalus (Kyllerman, Olsson, Uvebrant, Månsson & Tulinius, 2003).
Skallskador
I de flesta i-länder är skallskador den vanligaste orsaken till dödsfall hos barn och ungdomar.
Fallolyckor är vanligast hos spädbarn medan trafikolyckor är vanligast hos skolbarn och ungdomar (Gustavsson & Hirsch, 2009). Mellan 2005 och 2009 var fallolyckor den vanligaste orsaken till behandling på sjukhus i Sverige och huvudet var den enskilt mest skadade
kroppsdelen (Socialstyrelsen, 2011). I Sverige räknar man med att incidensen är 200 -1200 skallskador per 100 000 invånare och år. Utav dem är cirka 5 – 10 % av allvarligare slag (Falk, 2008). En hög andel av barn med skallfraktur behöver opereras på neurokirurgen (Munõz-Sánchez, Murillo-Cabezas, Cayuela-Domínguez, Rincón-Ferrari, Amaya-Villar, &
León-Carrión, 2009).
Epiduralhematom (EDH) är en arteriell blödning mellan skallbenet och dura mater, den hårda hjärnhinnan (Järhult & Offenbartl, 2002). De är ovanliga, men när det gäller barn behövs endast ett relativt lätt mekaniskt våld för att de ska uppstå. Även relativt små blodvolymer epiduralt kan hos små barn ge cirkulationspåverkan (Kourtopoulos, 1994). De blödningar som uppkommer snabbt ger ett ökat intrakraniellt tryck och behöver utrymmas genom operation (Paiva, Andrade, Mathias Júnior, Guirado, Amorim, Magrini & Teixeira, 2010). Järhult och Offenbartl (2002) beskriver att subduralhematom (SDH) är en venös blödning som uppstår mellan dura mater och arachnoidea (spindelvävshinnan). De är mycket sällsynta hos barn men kan ibland ses i samband med barnmisshandel. En anledning till att barn med hjärnskakning observeras på sjukhus det första dygnet efter skadan skett är risken för blödning eller
2 hjärnsvullnad. De kontroller som följs brukar vara medvetandegrad, pupiller, puls, blodtryck (BT), andningsfrekvens (AF) och styrka i extremiteterna (Järhult & Offenbartl, 2002).
En patient med hjärnskakning ska kontrolleras och bedömas ofta. Symtom på
medvetandesänkning, desorientering, kräkningar, huvudvärk, dubbelseende, irritabilitet och smärta ska dokumenteras. När barnet undersöks ska det alltid uteslutas att det inte drabbats av en skallfraktur. Det är viktigt att undersöka eventuella skador på huvudet, fontaneller, öron och ögon. Likvorläckage från näsa och öron kan vara symtom på skallfraktur liksom pupiller som inte reagerar på ljus (Lückhoff & Starr, 2010).
Hydrocefalus
Ett barn av 1000 levande födda barn drabbas av hydrocefalus. Tillståndet orsakas av störd likvorcirkulation som oftast beror på att flödet är blockerat eller att resorptionen är störd.
Hydrocefalus leder till att ventrikelsystemet vidgas och skallen får en för snabb tillväxt. Den vanligaste orsaken är skelettmissbildningar hos barn med ryggmärgsbråck. Dessa barn står för en tredjedel av alla fall av hydrocefalus. Infantil hydrocefalus delas upp i två grupper:
fullgångna barn och de som är för tidigt födda. I gruppen för tidigt födda barn är den vanligaste orsaken en hjärnblödning i samband med födelsen eller en infektion hos det nyfödda barnet. När det gäller fullgångna barn har cirka två av tre barn en prenatal orsak till sin hydrocefalus, vilket innebär att orsaken har inträffat före födelsen. Det kan t.ex. vara infektioner eller kromosomavvikelser. Hos äldre barn är det tumörer, trauman eller infektioner som kan orsaka hydrocefalus (Kyllerman, Olsson, Uvebrant, Månsson & Tulinius, 2003).
Tillståndet med ökande vätska leder till ett ökat intrakraniellt tryck. Tidiga symtom förutom skalltillväxt är spänd fontanell, kräkningar, irritabilitet, matvägran, apnéer och trötthet.
Solnedgångsblick är ett sent tecken på ett ökat intrakraniellt tryck. Större barn kan ha lite andra symtom än spädbarn, som huvudvärk, svårigheter att klara skolan, gångsvårigheter, irritabilitet och slöhet (Chiafery, 2006). Hydrocefalus behandlas genom att operera in en shuntslang i hjärnans ventrikelsystem. Genom slangen förs likvor till bukhålan och resorberas där (Arnell, 2007). Barn med shunt kan försämras fort om det blir stopp i slangen eller om motståndet är felinställt. Barn kan ha mer diffusa symtom än vad vuxna har och barns symtom kan därför förbises. De kan av den anledningen plötsligt drabbas av inklämning, vilket är ett livshotande tillstånd där hjärnan p.g.a. svullnad kläms ned mot kraniets botten. Inklämning leder till att flödet av likvor stoppas och trycket i hjärnan ökar snabbt om det inte åtgärdas
3 (Arnell, Eriksson & Olsen, 2003; Turhan, Ersahin, Dinc & Mutluer, 2010). En besvärlig och relativt vanlig komplikation är infektion där följden kan bli att shunten måste opereras ut.
Infektionen kan vara lokaliserad längs slangen, men oftast koloniseras shuntventilen av bakterier eller svamp. Det leder till lång sjukhusvistelse med antibiotikabehandling.
Erfarenhet har visat att trots antibiotikabehandling bör shunten exstirperas och barnet få en tillfällig dränering under behandlingen (Arnell, Cesarini, Lagerqvist-Widh, Wester & Sjölin, 2008; Braga, Carvalho, Brandâo, Lima & Costa, 2009).
Hjärntumör
Hjärntumörer står för cirka 28 % av alla cancerfall bland barn. Det kan antingen vara benigna (godartade) eller maligna (elakartade) tumörer. De flesta hjärntumörerna hos barn är belägna i bakre skallgropen. De upptäcks ofta p.g.a. symtom som beror på ett ökat intrakraniellt tryck (Kyllerman, Olsson, Uvebrant, Månsson & Tulinius, 2003). De vanligaste är huvudvärk, illamående, kräkningar, dubbelseende och motoriska störningar. Ofta kan symtomen vara diffusa och ospecifika som trötthet, personlighetspåverkan, irritabilitet och hos små barn uppfödningssvårigheter (Wilne, Ferris, Nathwani & Kennedy, 2006). Vanligtvis opereras hjärntumörer initialt och sedan fortsätter behandling med strålning och/eller cytostatika (Kyllerman, Olsson, Uvebrant, Månsson & Tulinius, 2003).
Postoperativvård på barnavdelning
Barn som opereras på neurokirurgen på universitetssjukhus övervakas vanligtvis en till två dygn på intensivvårdsavdelning. De viktigaste kontrollerna att följa är vakenhetsgrad och då används Reaction Level Scale (RLS). Det är ett skattningssystem som utvecklades i Sverige 1985 (Stålhammar, Starmark, Holmgren, Eriksson, Fedders & Rosander, 1988). På vissa sjukhus används Child’s Glasgow Coma Scale. Det är också ett skattningssystem för att mäta vakenhet. Fördelen med en validerad skala är att det blir tillförlitliga resultat även om
mätningen görs om av en annan person. Det blir också färre missförstånd när läkare och sjuksköterskor använder samma skattningssystem och tittar på samma parametrar (Kirkham, Newton & Whitehouse, 2008).
Efter att ha vårdats på intensivvårdsavdelning, på ett universitetssjukhus, kommer barnen till barnavdelning. Avdelningsläkare ordinerar kontroller individuellt för varje barn. Kontrollerna är till för att upptäcka eventuella komplikationer hos barnen t.ex. blödning, likvorläckage,
4 shuntdysfunktion eller infektion. På vissa avdelningar finns inga skrivna PM, riktlinjer eller rutiner för vilka kontroller som ska följas postoperativt efter neurokirurgisk operation.
Sjuksköterskan och undersköterskan ska tillgodose patientens omvårdnadsbehov. Genom att observera och värdera ska sjuksköterskan uppmärksamma och eventuellt kunna åtgärda förändringar i patientens tillstånd (Socialstyrelsen, 2005). Alla barn har rätt till lika vård oberoende av vilken personal som arbetar. I hälso- och sjukvårdlagen (SFS, 1982:763) stadgas i andra paragrafen att ”målet för hälso- och sjukvård är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen”. I andra paragrafen punkt fem framhålls för att en god vård ska bedrivas måste patientens behov av kontinuitet och säkerhet tillgodoses (SFS, 1982:763).
”Inom hälso- och sjukvård skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (SFS, 1982:763)”. I en studie av Tume (2007) kom de fram till att det var till hjälp att använda ett färdigt formulär med parametrar för att upptäcka försämring hos barnen. Det undanröjde också kommunikationsproblem mellan olika professioner. I två andra studier har ett poängsystem där olika parametrar mäts utvärderats. Det ska användas för att identifiera de barn som riskerar att försämras, att de upptäcks i tid och kan överföras till intensivvårdsavdelning vid behov. Studierna visade att med hjälp av skattningssystemet kunde de barn som försämrades upptäckas tidigare (Tucker, Brewer, Baker, Demeritt &
Vossmeyer, 2008; Akre, Finkelstein, Erickson, Vanderbilt & Billman, 2010).
Steurer (2010) beskriver att traditionellt överförs kunskap genom att mer erfarna
sjuksköterskor visar nya sjuksköterskor hur de ska göra ofta utan förankring i forskning. På senare tid har dock både vårdpersonal och patienter blivit mer medvetna om hur viktigt det är med evidens-baserad vård. Att lära ut ett evidens-baserat sätt att arbeta garanterar att
sköterskan som arbetar nära patienten förstår vikten av att stödja sig på vetenskap och
forskning och att det sprider sig i organisationen. Hockenberry och Walden (2009) menar att sjuksköterskor genom evidens-baserad vård kan göra stor skillnad för patienter och deras familjer. Det behövs tid och utbildning för sjuksköterskor så att de har kunskap att söka svar på kliniska problem i litteraturen och kan använda bästa evidens för att förbättra vården för patienterna.
5 Problemformulering
I vårdarbetet bör adekvata kontroller vara ordinerade för att kunna följa det postoperativa förloppet och kontinuerligt utvärdera patientens hälsotillstånd. Därmed kan förändringar upptäckas och åtgärdas så att en säker och god vård kan ges. Däremot ska barn inte utsättas för undersökningar och kontroller som kan störa och skapa oro hos dem. De behöver lugn och ro efter operationen och vistelsen på en intensivvårdsavdelning.
Syfte
Att undersöka sjuksköterskors och läkares uppfattning om a) vilka kontroller som är nödvändiga b) vilka symtom vårdpersonal behöver vara observant på som kan leda till försämring och c) vilken kunskap och erfarenhet de har för att upptäcka och åtgärda symtom vid postoperativ vård av barn och ungdom som genomgått en neurokirurgisk operation p.g.a.
skallskada, hjärntumör eller hydrocefalus.
METOD
Design
Studien var beskrivande och jämförande och insamlad data analyserades med både en kvantitativ och kvalitativ ansats.
Urval
Urvalet var samtliga sjuksköterskor och barnneurologer, på en avdelning på ett universitetssjukhus i Sverige, som arbetar med barn och ungdomar som opereras på neurokirurgen. Även neurokirurger som opererar barn och ungdom på samma
universitetssjukhus ingick i studien. Totalt delades 38 enkäter ut och 31 stycken lämnades in.
Sju personer valde att inte svara på frågorna. Svarsfrekvens var 82 %. Urvalet till studien blev nio grundutbildade sjuksköterskor, 11 barnsjuksköterskor, sex barnneurologer och fem
neurokirurger, se tabell 1.
6 Tabell 1. Deltagarnas kön, ålder och yrkeserfarenhet inom barnsjukvård (N=31)
Bakgrundsvariabel Sjuksköterska Barnsjuksköterska Läkare
n=9 n=11 n=11
Kön
kvinna 9 11 5
man - - 6
Ålder
>30 år 3 - -
31-40 år 4 5 1
41-50 år 1 3 5
51-60 år 1 1 3
61-67 år - 2 2
Yrkeserfarenhet inom barnsjukvård
0-1 år 5 - -
2-5 år 2 - 3
6-10 år - 1 -
>10 år 2 10 8
Datainsamlingsmetod
Data samlades in med hjälp av en enkät (bilaga 1) som innehöll både slutna och öppna frågor.
Enkäten utformades av författaren utifrån problemområdet som presenteras i bakgrunden.
Frågornas utformning och innehåll diskuterades med handledaren för att kunna besvara frågeställningar utifrån syfte. En barnneurolog, som inte ingick i studien, med många års erfarenhet av barn som vårdats postoperativt efter neurokirurgisk operation gick igenom enkäten och fick lämna synpunkter på innehållet och frågornas utformning. Två
sjuksköterskor, som inte ingick i studien, väl insatta i postoperativ vård, har även de testat frågorna och fått lämna synpunkter. Innehållsvaliditet kontrolleras genom att använda sig av experter inom området som undersöks. De kontrollerar om frågorna i enkäten är relevanta och logiska (Polit & Beck, 2008; Forsberg & Wengström, 2008). Några ändringar gjordes utifrån deras synpunkter. Enkäten innehöll 17 frågor, varav 13 var slutna och fyra var öppna.
Frågeformuläret inleddes med bakgrundsfrågor: yrke, kön, ålder och yrkesverksamma år.
Därefter kom frågor gällande kontroller. Med kontroller menas medvetande/pupiller (RLS), BT, puls, temp, saturation, huvudomfång, operationssår (op.sår)/förband och
smärtbedömning. Två frågor handlade om vem som ansvarar för att det finns nödvändiga kontroller ordinerade. Respondenterna tillfrågades om de tyckte att de hade kunskap och erfarenhet att upptäcka och åtgärda eventuell försämring. På en fråga fick de besvara hur den
7 postoperativa övervakningen fungerar idag. De tre öppna frågorna på enkäten tog upp
symtom på försämring hos barn och ungdomar. Där tillfrågades deltagarna om vilka symtom som eventuellt kan leda till försämring som vårdpersonal behöver känna till när det gäller barn som vårdas postoperativt efter neurokirurgisk operation. Alla (N=31) besvarade de frågorna. Slutligen fanns en fråga där deltagarna fick lämna egna synpunkter och 18 deltagare svarade på den frågan.
Procedur
Utav frågeformulären delades 35 stycken ut personligen av projektansvarig och
avdelningschef. Tre stycken skickades med post till personer som inte var i tjänst den veckan.
När personen erhöll en enkät antecknades det på en lista för att vara säker på att samtliga personer i urvalet fått frågeformuläret. Enkäterna lämnades i en stängd svarslåda på avdelningen på avdelningschefens kontor. Det garanterade anonymiteten och att
svarsformulären behandlades konfidentiellt. Enkäterna delades ut med start vecka fyra 2012.
Påminnelse skickades med mail vecka åtta till samtliga som fått ett frågeformulär.
Insamlingen av enkäter avslutades vecka elva. Enkäterna var inte kodade och kan därför inte kopplas ihop med någon person. Frågeformulären hämtades personligen av författaren.
Etiska övervägande
Studien vände sig enbart till vårdpersonal. De informerades tydligt att det var frivilligt att delta i studien och att de när som helst kunde avbryta sitt medverkande. Detta regleras i Helsingforsdeklarationen (2008). Studien behövde inte prövas enligt Etikprövningslagen (2003:460). Tillstånd att genomföra studien beviljades av avdelningschef samt av
barnneurologernas sektionschef. Verksamhetschef för barnkirurgen och verksamhetschef för neurokirurgen informerades.
Bearbetning och analys
Svaren från de slutna frågorna sammanställdes och bearbetades med hjälp av dataprogrammet Standard Statistical Package for Social Sciences version 19 (SPSS). De kvantitativa frågorna bearbetades med icke-parametriska test eftersom det är ett litet material. Mann-Whitneys U- test användes för att se om det fanns några signifikanta skillnader mellan grupper. Det är ett lämpligt test vid små stickprov och icke normalfördelade variabler (Ejlertsson, 2003; Polit &
8 Beck, 2008). I studien undersöktes skillnader mellan undergrupper: sjuksköterskor,
barnsjuksköterskor, barnneurologer och neurokirurger. Även skillnader i hur länge deltagarna yrkesarbetat med barn undersöktes. Då det är ett litet material undersöktes inte skillnader vad det gäller kön och ålder. Resultaten redovisas i tabeller med antal och procent där det är möjligt. När det inte fanns någon signifikant skillnad mellan barnneurologer och
neurokirurger slogs de samman i redovisningen. Författaren har gjort på samma sätt med sjuksköterskor och barnsjuksköterskor. Där det är intressant för resultatet redovisas varje yrkesgrupp för sig. När det gäller frågan om kontroller som har fem svarsalternativ har dessa slagits ihop till tre. Ett svar har räknats bort på grund av att det var två svarsalternativ som var ifyllda. En respondent svarade mitt emellan två alternativ (bra och dåligt). Det svaret räknades in i alternativet dåligt. Samband mellan att ha erfarenhet och kunskap att kunna upptäcka symtom och att veta hur man ska åtgärda symtom på försämring undersöktes med Spearmans rangkorrelationskoefficient. Det är ett lämpligt test vid små material och då minst en av variablerna mäts enligt ordinalskala (Ejlertsson, 2003).
De öppna frågorna bearbetades med hjälp av innehållsanalys. Svaren lästes igenom flera gånger. Meningsbärande enheter togs ut och klassificerades därefter i grupper (Graneheim &
Lundman, 2004; Polit & Beck, 2008). Frågorna där respondenterna har uppgett symtom som kan leda till försämring hos barnet, redovisas i en tabell. Liknande symtom har förts samman till en grupp och räknats ihop. Alla symtom som uppgivits redovisas i tabellen. Varje
deltagare har kunnat uppge flera symtom för varje diagnos. Respondenternas övriga synpunkter lästes igenom. Frågeformulären numrerades från ett till 31. De meningar och fraser som var relevanta utifrån syftet plockades ut. För att kunna gå tillbaka till
frågeformulären kodades de meningsbärande enheterna med samma siffra som enkäten numrerats med. Därefter grupperades svaren efter sitt innehåll i kategorier.
RESULTAT
Adekvat övervakning
Det finns ingen signifikant skillnad mellan grundutbildade sjuksköterskor och
barnsjuksköterskor när det gäller deras uppfattning om vilka kontroller som behöver följas postoperativt för barn som opererat in en shunt i huvudet. Majoriteten av sjuksköterskor tycker lika på fyra kontroller, att ta tempen och huvudomfång en till två gånger per dag, kontrollera operationssår (op.sår)/bandage en gång per pass och att smärtskatta var tredje
9 timme eller oftare, se tabell 2. Flera specialistsjuksköterskor, har till skillnad från
grundutbildade sjuksköterskor, uppgett att medvetande/pupill (n=2), BT (n=5), puls (n=4), saturation (n=5) och huvudomfång (n=3) inte behöver kontrolleras. En kommentar från en specialistsjuksköterska är att endast ta medvetande, puls och saturation när barnet sover och nattetid. En annan kommenterar att om patienten varit i ”lekhagen” eller ute i korridoren och lekt tycker den personen att det säger mer om det intrakraniella trycket än vad ett BT gör.
Det finns en signifikant skillnad mellan sjuksköterskor och läkare för en kontroll:
op.sår/bandage (p=0,028). Sjuksköterskor vill kontrollera bandaget varje pass, medan läkare tycker att det kan kontrolleras mer sällan. Två läkare tycker inte att op.sår/bandage behöver kontrolleras och en läkare skriver som kommentar att bandaget ska röras så lite som möjligt.
En annan svarande kommenterar att man endast bör lyfta av bandaget vid feber och misstänkt infektion eller inför hemgång, men kontrollera om det blöder igenom eller är fuktigt p.g.a.
likvorläckage. Majoriteten av läkare och sjuksköterskor är överens på tre kontroller, att ta temp, mäta huvudomfång en till två gånger per dag, samt att smärtskatta patienten var tredje timme eller oftare.
Det finns ingen signifikant skillnad mellan barnneurologer och neurokirurger. På fem kontroller är majoriteten av läkarna överens om vilka kontroller och hur ofta de ska
observeras. Det är att ta temp, mäta huvudomfång och kontrollera op.sår/bandage en till två gånger per dag, ta BT en gång per pass och att smärtskatta var tredje timme eller oftare. Fem läkare tycker att saturation inte behöver kontrolleras och fyra läkare tycker att huvudomfång inte behöver mätas.
10 Tabell 2. Sjuksköterskorsa (S, n=20) och läkaresa (L, n=11) uppfattning om vilka kontroller som behöver följas för ett barn som opererat in en shunt i huvudet under de två första dygnen på barnavdelning
Kontroller shunt
Inga kontroller förkryssade
1-2 gånger/dag 1 gång/pass Var 3:e timme eller oftare
Signifikanta skillnader S
n (%) L n (%)
S n (%)
L n (%)
S n (%)
L n (%)
S n (%)
L n (%) Medvetande/
Pupill/RLS
3 (15) 1 (9) 2 (10) 1 (9) 6 (30) 5 (45) 9 (45) 4 (37) - BT 6 (30) - 4 (20) 2 (18) 8 (40) 7 (64) 2 (10) 2 (18) - Puls 4 (20) 1 (9) 3 (15) 1 (9) 7 (35) 5 (45) 6 (30) 4 (37) -
Temp - 1 (9) 12(60) 8 (73) 7 (35) 2 (18) 1 (5) - -
Saturation 5 (25) 5 (46) 4 (20) 2 (18) 6 (30) 2 (18) 5 (25) 2 (18) - Huvud-
omfång
4 (20) 4 (36) 14(70) 7 (64) 2 (10) - - - - Op.sår/
bandage
- 2 (18) 3 (15) 8 (73) 16(80) 1 (9) 1 (5) - 0,028*
Smärta - - - - 2 (10) 5 (45) 18(90) 6 (55) -
a Fet stil när antalet svar är 50 % eller mer.
*p<0,05
Det finns signifikanta skillnader mellan vad grundutbildade sjuksköterskor och vad
barnsjuksköterskor tycker om vilka kontroller som behövs för barn som vårdas postoperativt på barnavdelning efter att ha opererat hjärntumör. Det är hur ofta huvudomfång (p=0,044) och smärta (p=0,034) ska kontrolleras. Åtta barnsjuksköterskor (73 %) tycker inte att
huvudomfång behöver mätas när barnen har opererats för hjärntumör. De har samma
uppfattning som läkare (73 %). Sju grundutbildade sjuksköterskor (78 %) vill däremot mäta huvudomfång en till två gånger om dagen. Alla barnsjuksköterskor (100 %) tycker att barnen ska smärtskattas var tredje timme eller oftare. Av grundutbildade sjuksköterskor är det 67 % som vill ha smärtkontroller var tredje timme. Ingen har kryssat i oftare men 33 % tycker att en gång per pass räcker. Kontroller som några barnsjuksköterskor inte tycker behöver
kontrolleras är: medvetande/pupill (n=3), BT (n=3), puls (n=3), saturation (n=3) och huvudomfång (n=8). Endast enstaka grundutbildade sjuksköterskor har uppgett att medvetande/pupill och huvudomfång ej behöver kontrolleras.
Det finns ingen signifikant skillnad mellan vad läkare och sjuksköterskor tycker gällande kontroller postoperativt efter hjärntumöroperation, se tabell 3. Hälften eller fler av sjuksköterskor och läkare tycker att temp ska tas en till två gånger per dag och att huvudomfång inte behöver mätas.
11 Majoriteten av läkare har samma uppfattning om vilka kontroller som behövs och hur ofta de ska observeras. På sex utav åtta kontroller tyckte mer än hälften av läkarna lika. Hela 73 % var samstämmiga i hur ofta medvetande, BT, puls och temp ska kontrolleras samt att
huvudomfång inte behöver mätas. Det finns ingen signifikant skillnad mellan barnneurologer och neurokirurger. Tre läkare tyckte inte att saturation och op.sår/bandage ska kontrolleras.
Tabell 3. Sjuksköterskorsa (S, n=20) och läkaresa (L, n=11) uppfattning om vilka kontroller som behöver följas för ett barn som är opererat för hjärntumör under de två första dygnen på barnavdelning
Kontroller hjärntumör
Inga kontroller förkryssade
1-2 gånger/dag 1 gång/pass Var 3:e timme eller oftare
Signifikanta skillnader* S
n (%) L n (%)
S n (%)
L n (%)
S n (%)
L n (%)
S n (%)
L n (%) Medvetande/
pupill/RLS
4 (20) 1 (9) 3 (15) - 5 (25) 8 (73) 8 (40) 2 (18) - BT 4 (20) - 5 (25) 1 (9) 6 (30) 8 (73) 5 (25) 2 (18) - Puls 3 (15) - 3 (15) 1 (9) 6 (30) 8 (73) 8 (40) 2 (18) -
Temp - - 12(60) 8 (73) 6 (30) 3 (27) 2 (10) - -
Saturation 3 (15) 3 (27) 3 (15) 2 (18) 6 (30) 4 (37) 8 (40) 2 (18) - Huvud-
omfång
10(50) 8 (73) 10(50) 3 (27) - - - - -
Op.sår/
bandage
- 3 (27) 4 (20) 7 (64) 14(70) 1 (9) 2 (10) - -
Smärta - 1 (10) - - 3 (15) 5 (45) 17(85) 5 (45) -
a Fet stil när antalet svar är 50 % eller mer.
*p<0,05
När det gäller barn med skalltrauma är sjuksköterskorna samstämmiga på alla åtta kontroller, se tabell 4. Hälften eller fler har samma uppfattning om hur ofta och vilka kontroller som ska observeras. Det är en signifikant skillnad (p=0,012) mellan hur ofta grundutbildade
sjuksköterskor och barnsjuksköterskor tycker att op.sår/bandage ska kontrolleras.
Barnsjuksköterskor (45 %) tycker att det räcker att kontrollera bandaget en eller två gånger per dag. Övriga sjuksköterskor vill kontrollera bandaget oftare. Flera barnsjuksköterskor tycker att BT (n=4), saturation (n=3) och huvudomfång (n=5) inte behöver kontrolleras.
Några grundutbildade sjuksköterskor uppger puls (n=2) och huvudomfång (n=3). En sjuksköterska har uppgett att andningsfrekvens bör kontrolleras.
Det finns en signifikant skillnad mellan vad sjuksköterskor och läkare tycker gällande medvetnadekontroll (p=0,035), BT (p=0,007) och temp (p=0,009). Sjuksköterskor vill
12 kontrollera medvetande och pupiller oftare än läkare. Några sjuksköterskor framhåller att allmäntillståndet ska alltid observeras. Hälften av sjuksköterskorna vill kontrollera BT var tredje timme och 25 % tycker att BT inte behöver kontrolleras alls. Majoriteten av läkarna (64 %) vill kontrollera BT en gång per pass. Även här vill många sjuksköterskor (45 %) ta tempkontroll mer ofta än vad läkarna tycker är nödvändigt.
Hälften av läkarna (över 50 %) är överens om hur ofta barn som vårdas postoperativt efter skalltrauma ska kontrolleras och vilka kontroller som ska tas. Smärta är den enda kontrollen där de tycker mindre lika. Inte heller här finns någon signifikant skillnad vad barnneurologer eller neurokirurger svarat. De kontroller flera läkare inte tycker är nödvändiga är: saturation (n=3), huvudomfång (n=8) och op.sår/bandage (n=3).
Tabell 4. Sjuksköterskorsa (S, n=20) och läkaresa (L, n=11) uppfattning om vilka kontroller som behöver följas för ett barn som är opererat efter ett skalltrauma under de två första dygnen på barnavdelning
Kontroller skalltrauma
Inga kontroller förkryssade
1-2 gånger/dag 1 gång/pass Var 3:e timme eller oftare
Signifikanta skillnader
S L S L S L S L
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Medvetande/
pupill/RLS
1 (5) - 2 (10) 1 (9) 3 (15) 7 (64) 14(70) 3 (27) 0,035* BT 5 (25) - 3 (15) 2 (18) 2 (10) 7 (64) 10(50) 2 (18) 0,007**
Puls 3 (15) - 3 (15) 2 (18) 1 (5) 7 (64) 13(65) 2 (18) - Temp 1 (5) - 10(50) 9 (82) 6 (30) 2 (18) 3 (15) - 0,009**
Saturation 3 (15) 3 (27) 3 (15) 2 (18) 1 (5) 4 (37) 13(65) 2 (18) - Huvud-
omfång
8 (40) 8 (73) 10(50) 3 (27) 1 (5) - 1 (5) - - Op.sår/
bandage
1 (5) 3 (27) 5 (25) 7 (64) 10(50) 1 (9) 4 (20) - - Smärta 1 (5) 1 (9) - - 2 (10) 5 (45) 17(85) 5 (45) -
aFet stil när antalet svar är 50 % eller mer.
*p<0,05, ** p<0,01
Majoriteten av sjuksköterskor (80 %) och läkare (73 %) tycker att det ofta eller alltid går att ha generella kontroller postoperativt på barnavdelning efter neurokirurgisk operation (tabell 5). Det finns inga signifikanta skillnader mellan de olika yrkesgrupperna.
13 Tabell 5. Sjuksköterskorsa (n=20) och läkaresa (n=11) uppfattning om det går att ha en
generell ordination av kontroller postoperativt på barnavdelning efter neurokirurgisk operation
Sjuksköterskor n (%)
Läkare n (%)
Aldrig - 1 (9)
Sällan 4 (20) 2 (18)
Ofta 15 (75) 7 (64)
Alltid 1 (5) 1 (9)
a Fet stil när antalet svar är 50 % eller mer.
Drygt hälften (65 %) av sjuksköterskorna tycker att barnneurologen ansvarar för att ordinera kontroller och 20 % tycker att det är neurokirurgen som ansvarar, se tabell 6. Däremot tycker fler sjuksköterskor (75 %) att barnneurologen ansvarar för att bedöma och ändra kontrollerna.
Alla läkare (100 %) tycker att det är barnneurologen som ansvarar för att ordinera kontroller på barnavdelning. Att bedöma och ändra kontroller tycker en läkare att både barnneurologen och sjuksköterskan kan ansvara för. De övriga läkarna tycker att det är barnneurologen som har ansvaret. Det finns ingen signifikant skillnad mellan de olika yrkesgrupperna.
Tabell 6. Sjuksköterskorsa (n=20) och läkaresa (n=11) uppfattning om vem som ansvarar för att ordinera, bedöma och ändra kontrollerna på barnavdelning efter neurokirurgisk operation Vem som ska Ordinera kontroller Bedöma och ändra kontroller
ansvara Sjuksköteskor
n (%)
Läkare n (%)
Sjuksköterskor n (%)
Läkare n (%)
Sjuksköterska ansvarar 2 (10) - 2 (10) -
Barnneurolog ansvarar 13 (65) 11 (100) 15 (75) 10 (91)
Sjuksköterska och barnneurolog ansvarar
1 (5) - 1 (5) 1 (9)
Neurokirurg ansvarar 4 (20) - 2 (10) -
a Fet stil när antalet svar är 50 % eller mer.
Symtom att vara observant på postoperativt efter neurokirurgisk operation
Alla yrkesgrupper (N=31) har svarat att sänkt medvetande/vakenhet/pupillreaktion är symtom som vårdpersonal ska vara observant på (tabell 7). Neurokirurgerna tycker att pareser och fokala symtom är kliniska tecken medan få barnneurologer och sjuksköterskor har uppgett det. Därefter har flest respondenter uppgett feber/infektion, huvudvärk/smärta,
14 illamående/kräkningar och op.sår/svullnad/likvorläkage som andra symtom att vara observant på. Personlighetsförändring/irritabilitet är ett symtom som många sjuksköterskor har svarat.
Tabell 7. Sjuksköterskorsa (S), barnsjuksköterskorsa (BS), barnneurologersa (BN) och
neurokirurgersa (NK), uppfattning om vilka symtom, som vårdpersonal ska vara observant på, som kan leda till försämring när det gäller barn som vårdas postoperativt på barnavdelning efter neurokirurgisk operation (op)
Symtom Op. Shunt Op. Hjärntumör Op. Skalltrauma
S n=9
BS n=11
BN n=6
NK n=5
S n=9
BS n=11
BN n=6
NK n=5
S n=9
BS n=11
BN n=6
NK n=5 Sänkt medvetande och
vakenhet/pupillreaktion
9 11 6 5 9 11 6 5 9 11 6 5
Pareser/fokala symtom - - - 3 1 2 - 5 1 1 - 5
Feber/infektion 3 6 4 3 2 5 4 4 2 2 2 4
Huvudvärk/smärta 4 10 4 2 4 9 5 3 4 6 3 3
Illamående/kräkningar 5 8 4 1 3 4 4 2 3 5 3 2
Op.sår/svullnad/
likvorläckage
5 3 2 1 6 5 2 1 5 3 1 1
Kramper 1 1 1 - 1 1 2 - 1 3 2 -
Personlighetsförändring/
irritabilitet
1 5 - - 2 5 1 - 3 4 1 -
Högt BT 1 - 2 - 2 1 2 - 1 2 2 -
Låg puls 2 - 3 - 2 1 2 - 2 2 2 -
Lågt BT o hög puls - - - - 2 2 2 - 2 1 - -
Ögonpåverkan/solned- gångsblick/dubbelseende
1 1 - 1 2 1 1 2 2 - - 1
Andningsproblem/
låg saturation
1 - 1 - 2 - - - 2 - - -
Spänd eller insjunken fontanell
- 1 1 - - - 1 - - 1 1 -
Matningsproblem - - 1 - - - 1 - - - 1 -
a Fet stil när antalet svar är 50 % eller mer.
15 Kunskap och erfarenhet
Alla respondenter utom en sjuksköterska uppger att de ofta eller alltid har kunskap och erfarenhet att upptäcka symtom som kan leda till försämring hos barnet (tabell 8). Det finns ingen signifikant skillnad när det gäller hur länge deltagarna har arbetet med barn. Det finns inte heller någon signifikant skillnad mellan yrkesgrupper.
Tabell 8. Sjuksköterskorsa (n=20) och läkaresa (n=11) uppfattning om de har tillräcklig kunskap och erfarenhet att upptäcka symtom som kan leda till försämring hos barnet efter neurokirurgisk operation
Sjuksköterskor n (%)
Läkare n (%)
Aldrig - -
Sällan 1 (5) -
Ofta 12 (60) 6 (54)
Alltid 7 (35) 5 (46)
a Fet stil när antalet svar är 50 % eller mer.
Både sjuksköterskor och läkare har svarat att de ofta och alltid vet vad de ska göra om de upptäcker symtom på försämring hos barnet, se tabell 9. Ingen signifikant skillnad kan ses mellan yrkesgrupperna.
Tabell 9. Sjuksköterskorsa (n=19) och läkaresa (n=11) uppfattning om de vet vilka åtgärder som ska vidtas om de upptäcker försämring hos barnet
Sjuksköterskor n(%)
Läkare n(%)
Aldrig - -
Sällan - -
Ofta 10 (53) 4 (36)
Alltid 9 (47) 7 (64)
a Fet stil när antalet svar är 50 % eller mer.
Det finns ett positivt samband mellan att ha erfarenhet och kunskap att upptäcka symtom och att veta vilka åtgärder som ska vidtas (r=0,64, p=0,000). De respondenter som svarat att de ofta eller alltid kan upptäcka symtom har också svarat att de ofta och alltid vet vilka åtgärder som ska vidtas.
16 Sjuksköterskor (78 %) och barnsjuksköterskor (64 %) tycker att den postoperativa
övervakningen efter neurokirurgisk operation är bra eller mycket bra (tabell 10). En
sjuksköterska och tre barnsjuksköterskor har svarat att den är dålig. Alla neurokirurger tycker att den postoperativa vården fungerar bra eller mycket bra. Endast en barnneurolog tycker att den fungerar dåligt och övriga tycker att vården är bra eller mycket bra. Ingen har svarat att vården är mycket dålig.
Tabell 10. Sjuksköterskorsa (n=9), barnsjuksköterskorsa (n=11), barnneurologersa (n=6) och neurokirurgersa (n=5) uppfattning om hur den postoperativa övervakningen på barnavdelning fungerar idag
Sjuksköterskor n (%)
Barnsjuksköterskor n (%)
Barnneurologer n (%)
Neurokirurger n (%)
Mycket dåligt - - - -
Dåligt 1 (11) 3 (27) 1 (16,5) -
Bra 7 (78) 7 (64) 4 (67) 2 (40)
Mycket bra 1 (11) 1 (9) 1 (16,5) 3 (60)
a Fet stil när antalet är 50 % eller mer.
Läkares och sjuksköterskors uppfattning om postoperativ övervakning
Bearbetningen av svaren från den öppna frågan, övriga synpunkter, gav fyra kategorier:
generella riktlinjer, individanpassad övervakning, oklara kontroller och kunskap.
Generella riktlinjer
När frågan övriga synpunkter analyserats framgår att många efterfrågar tydliga riktlinjer och rutiner för den postoperativa övervakningen. Ett sätt är att ha standardvårdplaner för de olika diagnoserna. Någon tycker att PM är bra att följa. Flera betonar att det ofta går bra att ha generella kontroller. Några menar att det är bra med givna kontroller som kan ändras vid behov.
”[...] Vi skulle behöva tydliga riktlinjer kring övervakning, ska ske baserad på aktuell vetenskaplig nivå” (läkare, nr. 7).
”[...] Får man däremot en förändring i allmäntillståndet, en patient som vill ligga i sängen, som är trött, vill ha mörkt på rummet och som tidigare varit pigg och uppe, får man väl omvärdera om att ta medvetandekontroller och lysa i pupiller” (barnsjuksköterska nr. 15).
17 Individanpassad övervakning
Även om det finns generella kontroller måste det tas hänsyn till varje enskild individ och dennes behov. Flera deltagare påpekar att kontrollerna måste anpassas till barnets ålder, kommunikation och vilken tid på dygnet det är.
”[...] Svaren beror på ålder på barnet. Går ej att ge ett svar som gäller för alla framförallt små barn kräver mer frekventa kontroller, äldre barn glesare” (läkare, nr 4).
Vilket trauma och vilken operation som utförts är avgörande för vilken övervakning som är aktuell. En åsikt är att de inte går att ha samma kontroller första dygnet som andra dygnet.
Oklara kontroller
Flera svaranden har den uppfattningen att de kontroller som ordineras beror mer på vilken läkare som är i tjänst än på vilken operation barnet gjort. En åsikt är att det blir onödigt täta och omfattande kontroller när jourläkare ordinerar. Några framhåller att det ofta finns irrelevant övervakning och att det är viktigt att kontrollerna ordineras för att ge viktig information om hur barnet mår.
”[...]Oklart vilka kontroller ofta blir ordinationen: gör som vi brukar” (barnsjuksköterska nr.
22).
Många gånger är uppfattningen att kontroller hänger kvar utan att de behövs och ingen tar ansvar för att ta bort dem.
Kunskap
Alla läkare och sjuksköterskor har svarat att de vet ofta eller alltid vilka åtgärder de ska vidta om de upptäcker symtom på försämring hos barnet. Alla utom en av deltagarna tycker att de ofta eller alltid har erfarenhet och kunskap att upptäcka symtom som kan leda till försämring hos barnet. En synpunkt är dock att som nyanställd behövs mer utbildning.
”[...]Jag vet inte om BT stiger eller sjunker vid förhöjt tryck i huvudet. Ingen sjuksköterska jag frågat vet det heller. Det känns i allmänhet lite oklart vad som betraktas som risktecken”
(sjuksköterska nr. 30).
18
DISKUSSION
Sammanfattning
Enligt sjuksköterskor och läkare är nödvändiga kontroller: medvetande/pupill, BT, puls, temp, saturation, huvudomfång, op.sår/bandage och smärtskattning. Det finns en signifikant skillnad mellan sjuksköterskor och läkare för hur ofta medvetande, BT och temp ska kontrolleras efter skalltrauma och för op.sår/bandage efter shuntoperation. Sjuksköterskor vill ta kontroller oftare än läkare. Majoriteten av sjuksköterskor (75 %) och läkare (64 %) tycker att det ofta går att ha en generell ordination på kontroller. Det ska dock alltid tas hänsyn till varje individs tillstånd. Majoriteten av respondenterna svarar att det är barnneurologen som ansvarar för att ordinera kontroller och för att ändra kontroller vid behov. Flera har den uppfattningen att det ofta finns kontroller som inte behövs och att ingen tar ansvar för att ta bort dem. Det upplevs att det finns oklarheter vilka kontroller som ska ordineras och det uttrycks att ordinationen blir: ”gör som vi brukar”. Alla svaranden (N=31) har uppgett att sänkt vakenhet/medvetande är ett symtom för vårdpersonal att vara observant på efter neurokirurgisk operation. Övriga symtom som många deltagare har uppgett är: pareser/fokala symtom, feber/infektion, huvudvärk/ smärta, illamående/kräkningar, op.sår/svullnad/likvorläckage och
personlighetsförändring/ irritabilitet. Så gott som alla svaranden uppger att de ofta eller alltid har kunskap och erfarenhet att upptäcka och åtgärda symtom. Majoriteten av sjuksköterskor och läkare tycker att den postoperativa vården på barnavdelning fungerar bra eller mycket bra.
Resultatdiskussion Adekvat övervakning
Sjuksköterskor och läkare tycker att kontroller är nödvändiga. Läkarna var väl överens om vilka kontroller och hur ofta de ska observeras för alla tre diagnoser. Sjuksköterskornas svar skiljer sig mer och endast när det gäller skalltrauma är majoriteten sjuksköterskor överens på alla kontroller.
De kontroller som brukar följas vid skallskador är medvetandegrad, pupiller, puls, BT, andningsfrekvens och styrka i extremiteter (Järhult & Offenbartl, 2002). Förutom de kontrollerna tycker läkare och sjuksköterskor att temp, huvudomfång, op.sår/bandage och smärta ska kontrolleras. I litteraturen är andningsfrekvens en kontroll som ska observeras när barnet är dåligt (Järhult & Offenbartl, 2002; Chiafery, 2006). Endast en sköterska har påpekat
19 att andningsfrekvens bör följas. På frågan om vilka kontroller som är nödvändiga i enkäten finns inte andningsfrekvens med utan saturation. Eventuellt kan det ha påverkat resultatet.
De flesta patienter ligger kvar på intensivvårdsavdelning tills andning och cirkulation är stabilt. Därför är det ovanligt att patienterna blir akut dåliga på avdelningen. Hänsyn tas även till allmäntillståndet. Att ofta bedöma allmäntillståndet kan ibland ge mer än att ta puls och blodtryckskontroller (Järhult & Offenbartl, 2002). Ett barn som leker med leksakerna i lekhagen på avdelningen, äter bra och där föräldrarna uppger att barnet är som vanligt kanske inte behöver kontrolleras med BT, puls och saturation. Föräldrarna är experter på sina barn och märker ofta om något inte står rätt till. Enligt Hallström (2009) ska inte ansvaret läggas över på föräldrarna utan det ska vara ett samarbete där barnets bästa står i centrum. Barnet ska så långt det är möjligt följa sina och familjens rutiner och inte vårdens rutiner. Kontrollerna är till för barnet och inte tvärtom.
Blodtryck tycker 25 % av sjuksköterskorna att det inte behöver kontrolleras medan 50 % tycker att det ska tas var tredje timme eller oftare. De flesta som svarat att BT inte behöver kontrolleras är barnsjuksköterskor och det gäller för alla tre diagnoser. Forsner (2009)
beskriver att ta BT på barn inte alltid är så lätt och det är störande för patienten. Det är ibland svårt att få tillförlitliga mätresultat. Barnet behöver vara välinformerat och samarbetsvilligt.
Helst ska BT tas på samma arm varje gång och barnet bör ligga stilla. Majoriteten av läkare tycker att BT ska kontrolleras en gång per pass eller oftare. Ingen läkare har svarat att det är en onödig kontroll.
Signifikanta skillnader finns mellan sjuksköterskor och barnsjuksköterskor för barn som vårdas postoperativt efter hjärntumör operation gällande kontrollerna huvudomfång och smärta. Specialistsjuksköterskor (73%) tycker inte att huvudomfång behöver mätas, det är vanligtvis inte heller ordinerat av läkare. Det kan vara deras erfarenhet av postoperativ vård av barn som opererat hjärntumör som gör att de svarar så. Majoriteten läkare (73 %) tycker inte heller att huvudomfång behöver mätas. Specialistsjuksköterskor vill ha smärtkontroller oftare än grundutbildade sjuksköterskor. Alla barnsjuksköterskor tycker att barnen ska smärtskattas var tredje timme eller oftare medan tre grundutbildade sjuksköterskor tycker att det räcker med en gång per pass. Det är trots det majoriteten av sjuksköterskor och läkare som vill smärtskatta var tredje timme eller oftare gällande alla tre diagnoser. Enligt Rawal (1999) är postoperativ smärtbehandling på många håll bristfällig speciellt när det gäller små barn.
Smärtskattning, dokumentation av smärtbehandling och utvärdering bör följa tydliga rutiner.
20 En signifikant skillnad finns mellan sjuksköterskor och läkare angående hur ofta
op.sår/bandage ska kontrolleras. Neurokirurgerna vill inte att bandaget tas av utan det ska sitta kvar så länge som möjligt. Det kan vara därför som några läkare har svarat att det inte behövs kontrolleras. Förmodligen vill de att bandaget ska sitta bra och att vårdpersonalen ska
kontrollera så att det inte blöder eller är något likvor läckage. Det är alltid riskfyllt att få en infektion i huvudet. Bandaget har satts sterilt på operationsavdelning. Järhult & Offenbartl (2002) beskriver att en vanlig smittväg på avdelningar är via personalens händer därför är det viktigt att inte vara nära operationssåret. Om bandage måste bytas ska god handhygien beaktas, handskar och skyddsrock användas. Arnell et al., (2008) tar i sin studie upp att för barn som opererat in en shunt är infektion en mycket besvärlig komplikation. Trots
antibiotikabehandling bör shunten exstirperas och barnen får en tillfällig dränering under behandlingen. När barnet är fri från infektion måste en ny shunt opereras in igen.
Konsekvensen är att barnet och familjen får en mycket lång sjukhusvistelse.
Det finns signifikanta skillnader mellan läkare och sjuksköterskor när det gäller uppfattningen om de postoperativa kontrollerna medvetande och temp vid skalltrauma.
Sjuksköterskor vill kontrollera medvetande och temp oftare än läkare. Det kan bero på att sjuksköterskan vill ha kontroll på patienten under sitt pass och därför tycker att en till två gånger per dag är för lite. Att kontrollera medvetande/vakenhet behöver inte innebära att barnet uppfattar att det tas kontroller. Det kan vara att prata med barnet eller föräldrarna eller att observera när barnet leker. Respondenterna kanske inte tycker att de ska ta kontroller men ha uppsikt över barnets allmäntillstånd. Det kan eventuellt förklara de spridda svaren, för de tre olika diagnoserna, när det gäller kontrollen medvetande/vakenhet/pupill. Några har också låtit bli att kryssa i den kontrollen. Några svaranden kommenterar att allmäntillstånd ska vårdpersonal alltid vara observanta på. En annan kommentar var att om barnet försämras får övervakningen omvärderas och täta kontroller sättas in. Paiva et al (2010) beskriver att om medvetandet sjunker och barnet visar sig vara mycket trött och påverkad kan det tyda på ett ökat intrakraniellt tryck. Kontroller behöver då tas ofta enligt Reaction Level Scale
(Stålhammar, Starmark, Holmgren, Erikson, Fedders & Rosander, 1988). Barnet kan komma att behöva överföras till intensivvårdsavdelning.
