Fakulteten för hälsa, natur och teknikvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper
Helene Bäckström
Akut omhändertagande av patienter på psykiatriska vårdavdelningar
Sjuksköterskestudenters uppfattning
Acute care of patients in psychiatric wards nursing student’s perception
Examensarbete i omvårdnad 30 högskolepoäng H09OMAD93
Datum 2015-06-01
Handledare: Birgitta Bisholt
Examinerande lärare: M L Hall Lord
Examinator: Bodil Wilde Larsson
Karlstads universitet 651 88 Karlstad Tfn 054-700 10 00 Fax 054-700 14 60 Information@kau.se www.kau.se
Förord
Det har varit en lång resa fylld med utmaningar och tvivel.
Känslan av att sitta fast i tjära fanns stundvis och boktiteln ” Två år i varje klass”
(Zetterström 1923) är en slående beskrivning för upplevelsen av hela processen.
Tack till alla härliga sjuksköterskestudenter, för att ni ville och hade möjlighet att ge av er tid för intervjustudien. Jag är mycket glad och tacksam för Er insats.
Tack, Birgitta Bisholt för allt du gjort för mig under din handledning i mitt arbete, ditt enorma tålamod och stöd har varit enormt värdefullt under processen.
Tack till Ola Lindgren, för ditt engagemang. Ledorden kan vara att ingen kunskap är tung att bära på och att människan inte är felfri.
Min familj Linda, Michaela och Joachim, ni har stått ut med en frånvarande mamma men förstått och tagit min situation för vad den var. NI betyder oerhört mycket för mig och jag hoppas vi kan ta igen förlorad tid efter min examination.
Ija och Els Britt, mina nära väninnor, tack för att ni var med mig på vägen.
Livet passerade parallellt under studietiden med oanade händelser som frös förmågan till kreativitet. Att under den tiden fokusera på studiearbetet var stundtals omöjligt.
Innevarande studie tillskriver jag postumt min älskade lillebror Mats Karjel som avled hastigt i juli månad år 2012.
Mats, DU var alltid intresserad av forskning och hade dina kontakter inom den akademiska världen som du inspirerades av. Älskad och enormt saknad!
SAMMANFATTNING
Titel: Akut omhändertagande av patienter på psykiatriska akuta vårdavdelningar Sjuksköterskestudenters uppfattningar
Fakultet: Fakulteten för hälsa, natur och teknikvetenskap Karlstads universitet Kurs: Examensarbete i omvårdnad 30 högskolepoäng
Författare: Helene Bäckström Handledare: Birgitta Bisholt
Examinerande lärare: Marie Louise Hall Lord Examinator: Bodil Wilde Larsson
Sidor: 37
Månad och år för examination: 06 2015
Nyckelord: Nursing students, psychiatric acute care, perceptions
Bakgrund: Sjuksköterskeutbildningen är treårig. I den ingår teoretisk och verksamhetsförlagd utbildning inom psykiatrisk vård. Studenter behöver förberedas med att träna för att få förmågan att möta och hantera patienter med psykisk ohälsa.
Syfte: Syftet med studien var att undersöka hur sjuksköterskestudenter uppfattar akuta omhändertaganden av patienter på psykiatriska akuta vårdavdelningar. Metod:
En kvalitativ induktiv metod valdes. Tio intervjuer med semistrukturerade intervjufrågor genomfördes med studenter under termin tre på sjuksköterskeprogram i Mellansverige. Datamaterialet analyserades med manifest innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman(2004). Resultat: Ur analysen framkom två kategorier:
sjuksköterskans arbetssituation och studentens reflektion över patientens situation.
Vidare framkom fem subkategorier: speciellt att sätta gränser och vårda inom akut psykiatrisk vård, anpassa stöd och samtal, använda sig själv som ett redskap, etiska reflektioner och olika perspektiv. Konklusion: Studien visar att studenterna inte har tillräcklig teoretisk eller erfarenhetsmässig kompetens i rollen som sjuksköterskestudent på en psykaitrisk akutavdelning när de ska utföra VFU. Med anledning av avdelningsinriktning, kort placering och akuta situationer de möts av inom psykiatrisk verksamhet, finns behov för studenterna att få mer psykiatrikunskap innan den kliniska praktiken utförs. Akuta omhändertaganden i psykiatriska situationer uppfattas därmed mer sensitivt, svårförstådda och svåra att hantera av studenterna.
ABSTRACT
Title: Acute care of patients in emergency psychiatric wards-Nursing students' perceptions
Faculty: Faculty of Health, Science and Technology Karlstad University Course: Degree project - Nursing, 30 ECTS
Author: Helene Bäckström Supervisor: Birgitta Bisholt
Examinerande lärare: Marie Louise Hall Lord Examinator: Bodil Wilde Larsson
Pages: 37
Month and Year for the examination: 06 2015
Keywords: Nursing students, psychiatric acute care, perceptions
en kort men tydlig beskrivning av det huvudsakliga innehållet Ne
Background: Training to become a nurse is three years and includes theoretical and clinical training in psychiatric care. Students need to be prepared to practice to get the ability to meet and manage patients with mental illness. Objective: The aim of this study was to examine how nursing students perceive the emergency care order of patients on acute psychiatric wards.
Method: A qualitative inductive method was chosen and ten interviews with semi-structured interview questions were conducted with students during the third semester in nursing programs in central Sweden. The data were analyzed by content analysis according Graneheim and Lundman (2004). Results: From the analysis revealed two categories: Nurses work situation and student reflection on the patient's situation. It was also found five subcategories:
especially to set limits and take care in emergency psychiatric care, customize support and conversation, using her own as a tool, ethical reflections and different perspectives. Conclusion: The study shows that students do not have sufficient theoretical or experiential expertise in the role of a nursing student, in a psychiatric emergency department. Because of the departments focus, where students are located and emergency situations they encounter in psychiatry, there is a need for students to gain more knowledge before psychiatry clinical practice is carried out. Acute psychiatric nursing care in situations perceived therefore more sensitive, difficult to understand and difficult to manage by the students.
departments focus, where students are located and emergency situations they encounter in psychiatry, there is a need for students to gain more knowledge before psychiatry clinical practice is carried out. Acute psychiatric nursing care in situations perceived therefore more sensitive, difficult to understand and manage by the students.
Innehållsförteckning
Introduktion ... 5
Bakgrund ... 6
Hälso- och sjukvårdens perspektiv på psykisk sjukdom ... 6
Akut omhändertagande ... 7
Omvårdnad ... 8
Problemformulering ... 9
Syfte... 9
Metod ... 10
Undersökningsgrupp ... 10
Datainsamling och tillvägagångssätt ... 11
Förförståelse ... 12
Dataanalys ... 12
Etiska överväganden ... 13
RESULTAT ... 15
Sjuksköterskans arbetssituation ... 15
Speciellt att sätta gränser och vårda inom akut psykiatrisk vård ... 15
Anpassa stöd och samtal ... 17
Använda sig själv som ett redskap ... 18
Sammanfattning ... 18
Studentens reflektion över patientens situation ... 19
Etiska reflektioner ... 19
Olika perspektiv ... 20
Sammanfattning av kategorin ... 21
Diskussion ... 22
Resultatdiskussion ... 22
Metoddiskussion ... 27
Slutsats ... 29
Klinisk betydelse och förslag till vidare forskning ... 29
Referenser………31 Bilaga1 Förfrågan till sjuksköterskestudenter
Bilaga2 Förfrågan till prefekt
Bilaga3Information till verksamhetschef Bilaga4 Samtyckesblankett
Bilaga5 Frågeguide
5
Introduktion
Sjuksköterskeutbildningen är treårig och leder fram till en kandidatexamen. I utbildningen ingår olika ämnen och i huvudområdet omvårdnad ingår även psykiatrisk omvårdnad såväl inom teori som inom praktik (Furåker 2001). Studenten behöver under den verksamhetsförlagda utbildningen få möjlighet möta och hantera akuta psykiatriska patienter (Surgenor et al. 2005). Allmänhetens uppfattning och stigmatisering kring psykisk ohälsa speglar studentens, verksamhetsförlagd utbildning inom psykiatrisk vård ger möjlighet att möta patienter vilket avdramatiserar och förbättrar studenters attityd till psykiskt sjuka patienter (Emrich et al. 2003), dessutom visar studier att utbildning som genererar ökad kunskap om ohälsa ger en attitydförändring (Altindag et al. 2006;
Surgenor et al. 2005 & Emrich et al. 2003). I innevarande studie fokuseras intresset på att undersöka hur sjuksköterskestudenter uppfattat ett akut omhändertagande av patienter på psykiatriska akutvårdsavdelningar.
6
Bakgrund
I Socialstyrelsens utredning (2009) påvisas brister, olikheter innehållsmässigt och skillnader avseende den utbildningstid som läggs på psykiatriavsnittet i sjuksköterskeutbildningen nationellt. Utredningen visar att det skiljer sig mellan lärosäten i Sverige när det gäller omfattning och innehållsmässigt i utbildningen. Några har teoretisk undervisning och praktik medan andra endast har teoretisk utbildning inom området. Psykiatriavsnittet i sjuksköterskeutbildningen skiljer sig dessutom gällande omfattning och innehållsmässigt. Varje lärosäte i Sverige är självständiga enligt autonomiprincipen. Autonomiprincipen utgår från ett individualistiskt synsätt och innebär att värna om allas rätt till självbestämmande, respekt för andras förmåga, medbestämmande och integritet (ICN 2007, SOSFS 1995:15, Wiklund Gustin 2010).
Universitet och högskolor har stort utrymme att precisera egna yrkanden för utbildningarnas innehåll, pedagogik och examinationer, vilket är genomförbart inom ramen för examensbeskrivningarna i Högskoleförordningen (1993:100). Därtill finns nationella mål som utbildningen ska bygga på (Högskolelag 1992:1). Med anledning av det formulerar varje lärosäte program, utbildningsplaner och kursplaner (Furåker 2001), vilket har betydelse för att det blir skillnader mellan lärosäten. I de sjuksköterskeutbildningar som ingick i Socialstyrelsens utredning (2009) framkommer att de som undervisade inom psykiatrisk omvårdnad genomgående var sjuksköterskor med specialistkompetens inom psykiatri. Det påvisades vidare att de skiftande intresseområden kliniska adjunkter har, är en anledning till de olikheter som uppstår inom programmens innehåll. I utbildningarna ingår teoretisk undervisning och praktik inom psykiatrisk vårdverksamhet. Dessutom framkom i rapporten att utbildningen inte motsvarar vårdens behov vid de lärosäten man haft en verksamhetsanknuten praktik i psykiatri (ibid).
Tully (2004) och Fisher (2002) menar att psykisk sjukdom kan framkalla förutfattade meningar hos studenter, eftersom det fortfarande idag finns okunskap om psykisk ohälsa. Studenter anser sig vara oförberedda i mötet och kontakten med psykiskt sjuka patienter. Det påvisas i studier att studenter ofta känner oro, känslomässig stress och rädsla för att genomföra verksamhetsförlagd utbildning inom psykiatrisk vårdverksamhet (ibid).
Hälso- och sjukvården är i förändring med en minskning av antalet psykiatriska slutenvårdsplatser och en ökad andel öppenvårdsplatser vilket kan innebära att studenters möjligheter att möta patienter i akuta situationer inom den psykiatriska slutenvården kan minska. I utredningar som utförts (Socialstyrelsen 2009; 2010) beskrevs att patienter har rätt till en god vård och med detta fokus finns behov att vården ständigt ska vara uppdaterad och få möjlighet att ta emot kompetent personal.
Patienter med psykisk ohälsa kan förekomma inom alla vårdformer inom hälso- och sjukvården. För att ha möjlighet att ta hand om psykiskt sjuka patienter krävs att studenterna under den verksamhetsförlagda utbildningen möter dessa patienter inom den psykiatriska slutenvården.
Hälso- och sjukvårdens perspektiv på psykisk sjukdom
Hälso- och sjukvården har ett ansvar för att möta de behov som uppstår hos människor i samband med psykisk ohälsa. Hur ett samhälle förmår att ta hand om de mest utsatta är ett mått på hur samhället fungerar. I Folkhälsorapport (Socialstyrelsen 2005a) framhålls att tjugo till fyrtio procent av svenska medborgare lider av psykisk ohälsa. Psykisk ohälsa inkluderar allt från allvarlig psykisk sjukdom som exempelvis psykossjukdom
7 till mindre allvarliga diagnoser så som ångest, oro samt sömnsvårigheter. Primärvården ansvarar för mindre allvarliga till medelsvåra psykiska sjukdomar, och enligt Socialstyrelsen (2003) har cirka en femtedel av patienterna inom primärvården någon form av psykisk sjukdom. Sedan psykiatrireformen 1995 startade, har antalet slutenvårdsplatser i Sverige minskat med drygt 50 procent. Den utvecklingen har fortsatt även under senare år men ser olika ut i olika delar av landet (SOU 2006:100).
Psykiska sjukdomar är svåra att avgränsa och diagnostisera. Diagnoskriterier för psykisk sjukdom finns framställda i klassifikationssystemet DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 2013). Att samverka mellan psykiatri, övrig hälso- och sjukvård, socialtjänst och andra samhällsinstanser anser Socialstyrelsen (2003) vara nödvändigt för att människor med svår psykiatrisk problematik ska få optimala förutsättningar att leva ett så normalt liv som möjligt och vara en del av samhällsgemenskapen.
Enligt Magnusson (2010) är det problematiskt att definiera vad som är psykisk hälsa och psykisk ohälsa. Hälso- och Sjukvården har en föråldrad syn på psykisk ohälsa vilket handlar om en människosyn som inte är underbyggd med forskningsbaserad evidens (ibid). Hos sjukvårdspersonal är det vanligt med stigmatisering av patienter med psykisk ohälsa och dessutom gentemot närstående till patienter med psykisk ohälsa (Rao et al 2009 & Angell et al 2005). Schafer et al (2011) menar att sjuksköterskors synsätt beträffande psykisk ohälsa innehåller många faktorer och att sjuksköterskestudenter under utbildning fortlöpande har behov att möta dessa patienter för att få möjlighet att reflektera över egna förutfattade meningar angående patienter med psykisk ohälsa. Björkman (2005) menar att människor med psykisk ohälsa fortfarande uppfattas av samhället som farliga, smittsamma och oönskade. Tully (2004) och Fisher (2002) påvisade i sina studier att studenter ofta känner oro, känslomässig stress och rädsla för att genomföra verksamhetsförlagd utbildning inom psykiatrisk vårdverksamhet.
Akut omhändertagande
Begreppet akut omhändertagande används flitigt utan någon enhetlig definition varken nationellt eller internationellt (Elmqvist 2011). Karaktäristiskt är överlämnande av patientansvar till person med specialistkompetens och resurser. Detta utmärks av livräddande handlingar av medicinsk karaktär utan uppdelning mellan medicinska eller existentiella behov samt helhetssyn främst ur patientens perspektiv. Ett akut vårdtillfälle innebär som definition ”ett vårdtillfälle när patientens tillstånd kräver omedelbart omhändertagande”(Socialstyrelsens termbank 2003) och kan motsvaras av "akut omhändertagande av akut sjuk eller skadad patient från insjuknande till definitiv behandling och vård" vilket förekommer i olika handlingar men inte kan ses som en vedertagen definition. Enligt Lindskog (2008) betyder ordet akut plötsligt inträdande, hastigt förlöpande. Ett akut omhändertagande av patient innebär omhändertagande utan tidsfördröjning av skadade eller sjuka patienter utanför sjukhus. Som exempel en olycksplats eller insjuknandeplats, eller på sjukhuset vid akutmottagning eller andra mottagningar (Medicinsk ordbok 2014). Hela vårdkedjan berörs, från första hjälp på skade- eller insjuknandeplats över larm, ambulansvård eller annan transport, akutmottagning, diagnostik till definitiv behandling. Det akuta omhändertagandet av patienter förutsätter att personalen har kompetens och resurser för att ställa diagnos och ge terapi inom flera verksamhetsområden. I praktiken innebär det att tillgänglighet och kompetens finns för hjärt-lungräddning (HLR), invasiva ingrepp samt psykiatriskt omhändertagande som kan bli aktuellt under den akuta omhändertagandefasen. Med invasiva ingrepp menar Meyers et al. (2002), alla ingrepp som kan innefatta påverkan
8 av huden med ett stick eller kirurgiskt snitt av kroppen (Medicinsk ordbok 2014) eller genomträngande av kroppens naturliga hinder för den yttre miljön (Meyers et al 2002).
Det kan uppkomma akuta patientsituationer som kräver sjuksköterskestudenternas engagemang i bemötandet av patienter när de genomför verksamhetsförlagd utbildning.
Att ha förståelse för och förmåga att hantera patienten med professionell hållning är då av vikt. Patienten hamnar i en interpersonell kris där konfrontation mellan verklighet och egna känslor i den akuta krisbearbetningssituationen kräver ett öppet klimat, där känslor ska tillåtas komma fram utan fördömanden, straffande och hämmande reaktioner från vårdpersonalen (Renck 1998). Det sociala och emotionella stöd personalen ger patienten och de anhöriga förstärker möjligheten att bemästra situationen och informationsutbytet ska vara sanningsenligt, begripligt och aktuellt för patienten (ibid).
Omvårdnad
Omvårdnadens syfte och värdegrund är att tillfredsställa patientens behov av hälsa, livskvalitet och lindra lidandet (SSF 2010). Sjuksköterskan planerar och ansvarar för patienternas omvårdnad och ska se till patientens personliga integritet, samtidigt arbeta personcentrerat, oberoende av patientens hälsotillstånd, tillvarata det friska hos patienten, tillgodose omvårdnadsbehov av såväl fysisk, psykisk, social, kulturell och andlig karaktär samt stödja patientens rätt till autonomi i den mån det kan utövas (SoS 2005, Skärsäter 2010, Kousmanen et al. 2007). I kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (Socialstyrelsen 2005) klargörs att sjuksköterskan skall arbeta utifrån ett etiskt förhållningssätt baserat på vetenskaplig forskning och beprövad erfarenhet.
Patienter ska ha delaktighet i sin vård. En ny lag har tagits i bruk från januari 2015 vilken stärker patienters ställningstagande (SOU 2014). Syftet med lagen är tydliggörande av och respekt inför patienters självbestämmande samt säkerställa patienters integritet (SOU 2014, Martinsen 2003, SFS 1998:531) vilket påvisar de styrande beståndsdelarna i god omvårdnad (ibid).
Omvårdnad baseras på en humanistisk grund (Skärsäter 2010) och skall utföras i enlighet med gällande författningar, lagar och förordningar (Socialstyrelsen 2005).
Skärsäter et al (2005) påvisar i sin studie aspekter som syftar till omvårdnad och omvårdnadshandlingar inom den psykiatriska vården. Omvårdnadsinsatserna beskrivs som en process vilken består av två delar, den vårdhandling som ska utföras och den relation och samspel patienten har till den vårdpersonal där vårdhandlingen utförs (ibid).
Sjuksköterskans omvårdnadsarbete har starkt fokus på känslobetonade eller praktiska perspektiv beroende av patientens omvårdnadsbehov. Samspel och kommunikation med patienten är viktiga aspekter för att upprätthålla en relation (Skärsäter et al 2005).
Hälsofrämjande omvårdnad bygger på att skapa tillit och god samvaro genom att underlätta individens hälsoprocesser, skydda personens värdighet samt stärka delaktighet och inflytande i vården. En god omvårdnad kan vara avgörande för att lindra det mänskliga lidandet (ibid). Ett gott bemötande anser Arvidsson och Skärsäter (2006) har stor betydelse i hälsofrämjande omvårdnad.
Helhetsperspektivet i omvårdnadsarbetet ska beaktas och utföras av sjuksköterskan genom ett holistiskt och etiskt förhållningssätt med förmåga till kontinuitet, härbärgera psykisk smärta och maximalt stötta patienten (Socialstyrelsen 2005).
Den psykiatriska omvårdnaden kan innebära insatser som syftar till att hjälpa patienten hantera känslor av meningslöshet, stärka känslan av kontroll över sitt liv, utveckla egna
9 strategier att hantera sjukdomen samt dess konsekvenser, formulera rimliga livsmål och stödja patientens progression för att nå maximal psykisk hälsa (SSF 2008).
Sjuksköterskan ska informera, undervisa och förklara omvårdnadsarbetet för patienter och närstående (Socialstyrelsen 2005). Sjuksköterskan skall vara vaksam och lyhörd inför patientens sjukdomsupplevelse på ett professionellt sätt samt ha förmågan att kunna lindra den adekvat och möta patienten, anhöriga samt personal med respekt.
Surgenor et al (2005) visar att möjligheten att vårda personer med psykisk sjukdom påverkar sjuksköterskestudenters förhållningssätt och attityder då ett samspel sker.
Sjuksköterskestudenters attityder till psykiatrisk vård och psykisk sjukdom undersöktes i en enkätstudie genomförd på Nya Zeeland. Studien påvisade att studenterna var mest negativa till en framtid inom områden som folkhälsovetenskap och psykiatri. Studenter som haft tidigare kontakt med personer som har psykisk sjukdom använde sig av mer positiva attityder gentemot psykisk sjukdom. Vidare visar den att sjuksköterskestudenter har olika uppfattning och attityder om psykisk sjukdom samt psykiatrisk vård. De mest negativa attityderna fanns hos studenterna under det första året på sjuksköterskeutbildningen. Studien visade även att vid möten med personer som har psykisk sjukdom och delaktighet i psykiatrisk verksamhet förbättras sjuksköterskestudenternas attityder (ibid).
Emrich et al (2003) framhåller i sin undersökning att sjuksköterskestudenters attityder stämmer med allmänhetens uppfattning om psykiskt sjuka människor. Emrich visade att korrekt information om psykiatriska sjukdomar, möjligheter att interagera med personer som har psykisk ohälsa, undersökning av behandlingsmöjligheter, metoder samt att använda strategier för att minimera rädsla och oro hade ett positivt inflytande på sjuksköterskestudentens attityder inför människor med psykisk sjukdom (ibid).
Eriksson (1992) framhåller att som sjuksköterska ge av sig själv, går ut på att våga möta den lidande människan med en humanistisk framförhållning vilket betyder att se människan som ett autonomt subjekt och därmed inte om ett objekt.
Problemformulering
I och med att de psykiatriska slutenvårdsplatserna minskar och fler människor lider av psykisk ohälsa kan sjuksköterskan möta dessa patienter inom olika vårdformer.
Det innebär att det ställs krav på att sjuksköterskan ska klara att möta och hantera olika psykiatriska vårdsituationer. Inom sjuksköterskeutbildningar i Sverige skiljer sig omfattningen av teoretisk och klinisk utbildning inom psykiatri, och inom vissa saknas klinisk utbildning inom psykiatri helt. Med begränsad teoretisk och klinisk kunskap av psykiatriskt sjuka patienter kommer studenterna efter utbildningen få svårigheter att möta och hantera akuta psykiatriska patientsituationer. Studien är angelägen att genomföra då studenter har en förhållandevis kort verksamhetsförlagd utbildningstid inom psykiatrisk vård vilket bidrar till studenters sämre möjligheter att öva sig i psykiatriska patientsituationer.
Syfte
Studiens syfte var att undersöka hur sjuksköterskestudenter uppfattar akuta omhändertaganden av patienter på psykiatriska vårdavdelningar.
10
Metod
En deskriptiv kvalitativ design har valts för att djupgående fånga innebörden i sjuksköterskestudenternas uppfattningar angående akut omhändertagande på psykiatriska vårdavdelningar (Hseih & Shannon 2005). Studier omfattande kvalitativa data kräver ett objektivt förutsättningslöst förhållningssätt och en opartisk granskning.
Det ger möjlighet att beskriva, synliggöra, den förklarar och är mer djupgående avseende människors subjektiva uppfattningar. Metoden kan skapa medvetenhet och mening om mänskliga fenomen, beskriva och skapa förståelse angående det som är centralt (Polit & Beck 2013, Lundman & Hällgren Graneheim 2008). För att erhålla de data studien krävde tillfrågades sjuksköterskestudenter som avslutat sin psykiatriska praktik om de önskade delta i studien. Kvalitativ metods utgångspunkt är induktiv, generella slutsatser och teorier kan bildas från givna data och karaktäriseras av strävan att nå helhetsförståelse i undersökningens sammanhang, ett holistiskt perspektiv (Polit
& Beck 2013). Kvalitativ metod är och tillåts vara flexibel, forskaren förflyttar sig fram och tillbaka mellan metodens olika steg med syfte att förstå helheten av fenomenet (Lundman & Hällgren Graneheim 2008).
Undersökningsgrupp
Studien utvecklades genom intervjuer med tio sjuksköterskestudenter som studerade vid grundutbildningen på 180 hp (högskolepoäng) vid universitet i Mellansverige och avslutat sin verksamhetsförlagda utbildning inom psykiatrisk vård. Studenterna hade under sin sjuksköterskeutbildning en psykiatrisk placering under två och en halv vecka i psykiatrisk verksamhet. Alla deltagare i studien kommer fortsättningsvis kallas studenter.
Målet var att nå de studenter som erhållit reell erfarenhet av akutpsykiatrisk klinisk praktik och därmed möjligheter att bidra med data.
Inklusionskriterier för medverkan i studien var sjuksköterskestudenter som under tredje terminen av sjuksköterskeutbildningen fullgjort sin verksamhetsförlagda utbildning (VFU) inom psykiatrisk akutvårdsavdelning.
Exklusionskriterier var de studenter som haft psykiatrisk VFU på allmänna avdelningar eller inte slutfört sin VFU. Ett strategiskt urval på detta sätt utfördes för att få en så bred bild det var möjligt om studenternas uppfattning av akuta omhändertaganden (Forsberg
& Wengström 2008). Studien hade inget bortfall utan genomfördes som planerat.
Urvalet utfördes i tre steg för att nå studenter som uppfyllde inklusions- och exklusionskriterier i studien. I första steget utvaldes vilka avdelningar som skulle ingå i studien. Steg två innebar skriftlig förfrågan till prefekt vid universitet och verksamhetschef för psykiatrisk slutenvård angående tillstånd att genomföra intervjuer (Bilaga 2 och 3). Prefekt godkände genomförandet inom ramen för den kliniska utbildningen för studenterna, vidare togs personlig kontakt med verksamhetschef på vuxenpsykiatrisk klinik. Verksamhetschefen fick skriftlig och muntlig information om studien och dess syfte samt beslutade att den fick genomföras.
Deltagarna i studien valdes ut via ett webbaserat program med information om klinisk utbildning, praktikplatser och var i verksamheten studenterna placerats. I tredje steget uppsöktes studenterna vid respektive avdelning de var placerade vid och nitton sjuksköterskestudenter tillfrågades personligen om medverkan och samtidigt gavs
11 muntlig och skriftlig information om studien och dess syfte (Bilaga1). Av de nitton tillfrågade samtyckte tio studenter till medverkan vid telefonavstämning. Under telefonsamtalet bestämdes tid och plats för intervjun vilken var förlagd till lokal utanför universitet och enhet de praktiserat vid inom sjukhuset. Skriftligt samtycke till studien erhölls i samband med intervjuerna (Bilaga 4).
Av de tio studenterna var åtta kvinnor och två män, deras ålder varierade mellan 20 till 26 år. Deras arbetslivserfarenhet varierade från sex månader till fyra år inom olika arbetsfält, inom vårdsektorn hade de flesta av studenterna enbart sina kliniska placeringar som vårderfarenhet. I tabell 1 visas en översikt av samlade demografiska data.
Tabell 1. Deltagarnas demografiska data.
Demografiska data % Medel Median
Andel män/kvinnor 20/80 - -
Ålder - 22 22
Arbetslivserfarenhet (månader)
- 29,5 30
Tidigare vårderfarenhet
(månader) - 11,1 3
Datainsamling och tillvägagångssätt
Semistrukturerade intervjuer användes som datainsamlingsmetod då syftet var att identifiera, beskriva, besluta och förstå (Polit & Beck 2013). Med semistrukturerade frågor fanns möjligheter att med en grund öppna sig och tala fritt då samma frågor ställs till alla informanter, frågorna har öppna svarsmöjligheter vilket resulterar i att studenterna ges överensstämmande möjlighet att säga sin åsikt om samma frågor (Kvale
& Brinkmann 2009, Polit & Beck 2013).
Intervjuguide (Bilaga 5) användes för att alla studenter skulle ha samma utgångspunkt under intervjun. Frågornas innehåll och mening i intervjuguiden granskades och analyserades av handledaren som är forskare inom området och utformningen av någon fråga ändrades därefter. I de inledande bakgrundsfrågorna beskrev studenterna demografiska data som kön, ålder och tidigare arbetslivserfarenhet.
Huvuddragen i studien fokuserade på studenters uppfattning om att vårda, akut omhändertagande och situationsbeskrivning på psykiatrisk akutvårdsavdelning.
Svarsalternativen i studiens frågor var halvöppna med möjlighet för studenterna att vidareutveckla svaren.
Studenterna var studerande vid universitet i Mellansverige och fyra avdelningar ingick i studien. Totalt genomfördes tio intervjuer vilka utgjorde intervjuunderlaget för studiens resultat. För att prova och eventuellt justera frågorna samt öva på intervjuteknik utfördes en provintervju som föll väl ut och ingår i studiens resultat. Samtliga intervjuer utfördes i lokal utanför universitet och avdelning i ett avskilt rum så intervjun kunde pågå utan störningsmoment. Samtliga intervjuer spelades in digitalt och lades som ljudfil på en lösenordsskyddad dator, vilket resulterade i att ingen information förlorades. Intervjuerna pågick mellan 20 till 45 minuter och genomfördes från
12 december till och med april månad år 2012 och 2013. I samband med intervjun fick studenterna skriftlig och återigen muntlig information (Bilaga 1) om studien och dess syfte. Tystnadsplikt och handlingssekretess utfördes enligt Sekretesslagen (SFS 1 995:352), skriftligt samtycke för medverkan i studien skrevs på innan den faktiska intervjun utfördes.
Förförståelse
Utgångspunkten, den förförståelse människor har, bestämmer den verklighet människan ser. Den tolkning som sjuksköterskan gör kan skilja sig markant från den tolkning studenten gör (Silen, Bolander Laksov 2013). Förförståelse finns efter många års arbetslivserfarenhet genom olika roller inom psykiatrisk akutvård samt i arbetet som huvudhandledare för sjuksköterskestudenter. Tolkning och analys av datamaterialet har utförts så objektivt och kritiskt det varit möjligt under hela studieprocessen men det går inte att utesluta att studien är influerad av författaren till detta arbete(Granskär &
Höglund Nielsen 2008).
Dataanalys
En kvalitativ manifest innehållsanalys användes som analysmetod för att för att på djupare nivå försöka fånga studenternas uppfattning och beskriva det manifesta synliga, innehållet i datamaterialet så objektivt och förutsättningslöst som möjligt, samt förtydliga innebörden i datamaterialet (Hseih & Shannon 2005, Graneheim & Lundman 2010, Kvale & Brinkmann 2009). När tydliga uppfattningar ska erhållas används manifest ansats (Kvale & Brinkmann 2009, Graneheim Lundman 2004). Kvalitativ innehållsanalys fokuserar på tolkning av texter eller beskriva variationer genom att identifiera skillnader och likheter i ett textinnehåll (Graneheim & Lundman 2004,2010).
Metoden är induktiv vilket innefattar en förutsättningslös analys av textmaterial som kan vara grundade i människors upplevelser.
Graneheim och Lundman (2004, 2010) menar att kvalitativ innehållsanalys kan utföras manifest, en beskrivning av det synliga och uttalade innehållet som texten ger uttryck för, med så låg grad av tolkning i texten som möjligt. Den kan också tolkas latent. I den latenta innehållsanalysen tolkas den underliggande meningen i texten med att påvisa skillnader. I båda analyserna arbetas med tolkning, men de varierar i djup och abstraktionsnivå (Graneheim & Lundman 2004).
Steg ett i dataanalysen innebar att avlyssna de digitala inspelningarna och transkribera datamaterialet ordagrant till en text. De tio intervjuerna resulterade i 41 sidors löpande text, där den utskrivna textmassan var analysenheten. Samtliga intervjutexter lästes upprepade gånger för att få helhetskänslan och reflektera över innehållet i datamaterialet. I steg två delades texten in i meningsbärande enheter. Ord, meningar och fraser som hörde ihop med innehåll och sammanhang nämndes som meningsenheter och grundlade analysen. Text som inte svarade mot studiens syfte uteslöts. Kondenserade meningsenheter bildades i steg tre från de bildade meningsenheterna, vars syfte var att korta ned texten, se till att det centrala innehållet bevarades så inget väsentligt skulle förloras. I steg fyra abstraherades de kondenserade meningsenheterna till en högre logisk nivå och bildade en kod. En kod är en beteckning som kortfattat beskriver meningsenhetens innehåll (Graneheim & Lundman 2010).
Koden skapades som verktyg för att möjliggöra reflektion över texten på ett nytt sätt och hänsyn togs till kontexten i meningsenheterna. För att ha ett systematiskt arbetssätt under analysförfarandet användes Lundman och Graneheims (2008) analysschema. I steg fem skrevs alla koder ut. De jämfördes från likheter och skillnader i texten och sorterades in i fem underkategorier. I den kvalitativa innehållsanalysens sista steg sex skapades två huvudkategorier. Huvudkategorin kunde utgöras av en eller fler underkategorier, inga data fick hamna mellan två huvudkategorier eller passa in i två
13 eller fler huvudkategorier (Graneheim & Lundman 2008). Delar av analysprocessens utförande visas i tabell 2, se nedan.
Tabell 2 Schematiskt utdrag från analysprocessen
För att försäkra trovärdigheten i arbetet var det av vikt att reflektera och föra en
diskussion med handledaren med syfte att nå samstämmighet vid tolkningen av texterna (Lundman & Graneheim 2008). Att skapa kondenserade meningsenheter, koder,
subkategorier och huvudkategorier innebar en rörelse fram och tillbaka i textmaterialet mellan helheten och delar av textmassan. Processen betraktas som cirkulär vilket ökade giltigheten i materialet då tillvägagångssättet säkrade att viktig information inte
förlorades under kondenserings- och abstraktionsförfarandet (ibid).
Etiska överväganden
Studien utfördes enligt de etiska riktlinjerna för omvårdnadsforskning (SSN 2005,2007, Vetenskapsrådet 2003), där autonomiprincipen, att göra gott, att inte skada och rättviseprincipen beaktats och fusk, ohederlighet, förvrängning, plagiering eller stöld av data inte ska förekomma (Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden 2005).
Etiska principer i omvårdnadsforskning (SSN 2005,2007) bygger på FN:s allmänna deklaration om mänskliga rättigheter (1948, 2008). Enligt Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden (2005), har forskaren ansvar att tillvarata deltagarens integritet, vilket innebär anonymitet och konfidentialitet.
Varje informant kunde välja om de ville delta i studien eller inte, beaktande av autonomiprincipen. Informationsbrev utgavs till psykiatrisk verksamhetschef och prefekt för universitet för godkännande av studien. Informationen innehöll syftet med studien, förståelse för och uppläggning av studien, eventuella risker samt vilken metod som användes (Olsson & Sörensen 2007). När godkännandet inhämtats valdes informanterna ut. Alla informanter fick muntlig såväl som skriftlig information om studiens syfte och metod vilket visar att informationskravet uppfyllts (ibid).
Autonomiprincipen, rätten till självbestämmande, beaktades på nytt då informanterna inför intervjutillfället återinformerades om studiens syfte, frivilligt deltagande och rätten att när som helst avbryta deltagandet i intervjustudien utan närmare motivering (ibid).
Informationskravet innebar information om studien till informanten med krav på
Meningsenhet Kondenserad mening Kod Subkategori Kategori
”Lite speciellt eftersom man ju mest sett vanliga avdelningar, mycket gränssättning märker jag”
Speciellt eftersom man mest sett vanliga avdelningar, mycket gränssättning
Jämförelse av avdelningar Gränssättning
Speciellt att sätta gränser och vårda inom akut psykiatrisk vård
Sjuksköterskans arbetssituation
”alla har ju med sig ett bagage men på något sätt så kan ju bagaget bli för tungt. Det gjorde att man funderade himla mycket på att är det så att några orkar mer eller mindre eller orkar”…
Alla har med sig ett bagage men på något sätt kan det bli för tungt.
Funderade mycket är det så några orkar mer eller mindre
Egna reflektioner
Etiska reflektioner
Studentens reflektion över patientens situation
14 begriplighet och samtycke. Informerat samtycke ska dokumenteras, med anledning av det inhämtades skriftliga samtycken från samtliga deltagare innan de egentliga intervjuerna startade.
Alla informanter fick överensstämmande frågor under intervjun. Intervjuerna spelades in digitalt, överfördes och sparades som ljudfiler på lösenordsskyddad dator. De digitala ljudfilerna och de transkriberade intervjuerna ska raderas och destrueras när studien blir godkänd. Informanterna har garanterats full konfidentialitet vilket innebar att utskrifter av insamlat material förvarats i kassaskåp oåtkomligt för obehöriga (Codex 2015 &
Helsingforsdeklarationen 2013). Konfidentialitetskravet beaktades ytterligare genom att information och uppgifter som framkommit i materialet har redovisats så ingen enskild person eller avdelning ska kunna identifieras. Intervjuerna avidentifierades och kodades med ett nummer.
Att göra gott principen innebär att forskningen ska vara till nytta för omvårdnad eller den grupp forskningen avser (SSN 2005, 2007). I denna studie har utgångspunkten varit att sträva efter att göra gott på ett så effektivt sätt som möjligt och nå ny väsentlig kunskap inom området (Vetenskapsrådet 2003). Alla informanter, chefer och omvårdnadspersonal kommer att få möjlighet att ta del av studien i föreläsningsform för att verksamhetsanknyta och använda resultaten i verksamheten. Vidare kommer de informanter som ingått i studien att få ett eget exemplar och studien att publiceras elektroniskt med syfte att så många som möjligt ska ha möjlighet att ta del av och få användning av studiens resultat.
Att inte skada principen innebar att forskningen inte ska ha någon skadlig inverkan för de personer som deltar i studien (SSN 2005, 2007). Inventering av eventuella risker för skada, obehag och att vidta åtgärder för att förhindra och minimera dessa risker ska utfördas av forskaren på största tänkbara sätt. Kvalitativa intervjuers djupa frågor kan belysa känslor av rädsla och ångest (Polit & Beck 2013). Av den anledningen genomfördes intervjuerna i ett rum avskilt från arbetsplats och universitet där intervjun kunde utföras ostört.
I yrkesrollen som huvudhandledare inom den psykiatriska verksamheten ingår dagligt arbete med sjuksköterskestudenter vilket kan innebära en risk för studenterna att utsättas för en beroendesituation. Huvudhandledaren sätter inte betyg, utför bedömningar, handleder inte eller granskar studenter. Då yrkesrollen innebar att samordna, reflektera och samverka med universitet samt finnas till hands för studenterna valdes att inte ingå i något av dessa forum under tiden för intervjustudien.
15
RESULTAT
Studiens resultat presenteras i form av två kategorier och fem subkategorier (tabell 3).
Första kategorin ”Sjuksköterskans arbetssituation” beskriver hur studenter uppfattat hur den akuta psykiatriska vården av patienten skiljer sig i relation till vårdandet av patienten inom somatisk slutenvård. Det handlade också om skillnader i gränssättning i vården av patienter, att utförandet av vård innebar en högre grad av individanpassat stöd och samtal till patienter samt hur sjuksköterskan arbetade samt använde sin egen kunskap och erfarenhet i omvårdnaden av patienter.
I den andra kategorin ”Studentens reflektion över patientens situation” beskrev studenten sin egen etiska reflektion i olika vårdsituationer och hur studenten uppfattade patienten då det i vårdandet kan framträda olika sätt att se patienten, intrycket kan förändras under ett samtal med anledning av den information patienten delger.
Resultatet presenteras i löpande text med hjälp av citat från intervjuerna, varje informants citeringar har kodats med en siffra.
Tabell 3 Översikt av kategorier och subkategorier.
Kategori Subkategori
Sjuksköterskans arbetssituation
Speciellt att sätta gränser och vårda inom akut psykiatrisk vård Anpassa stöd och samtal
Använda sig själv som ett redskap
Studentens reflektion över patientens situation
Etiska reflektioner Olika perspektiv
Sjuksköterskans arbetssituation
Studenterna uppfattade att sjuksköterskans arbetssituation i vårdandet av akut sjuka patienter inom sluten psykiatrisk akutsjukvård skiljde sig jämfört med vården av patienter inom sluten somatisk vård. De jämförde den psykiatriska placeringen med sin tidigare somatiska erfarenhet. Deras uppfattning var att patienter har ett uttryckligt större behov av gränssättning inom psykiatrin. Patienterna vårdades med sina psykiatriska behov i förgrunden. Sjuksköterskan hade förmågan att förmedla ett lugn, ingav trygghet och säkerhet i patientsituationen samt hade möjligheter att utföra stödåtgärder och samtal. Inom somatisk vård sattes kroppen främst och känslomässiga behov i andra hand, inom psykiatrisk vård var de känslomässiga behoven centrala. En ytterligare aspekt av att vården skiljde sig var att patienter vårdades utifrån det själsliga psykiatriska perspektivet. Vården innebar att se och ha respekt för hela människan, på ett tydligt sätt förmedla behärskning och lugn, inge trygghet och säkerhet samt utföra ett individanpassat förhållningssätt inför patienten. Studenterna framhöll att tiden fanns för stödsamtal och att tillgodose patientens emotionella behov inom psykiatrin, till skillnad från den somatiska vården där tiden inte räckte till för att tillfredsställa dessa.
Speciellt att sätta gränser och vårda inom akut psykiatrisk vård
Studenter beskrev att vården av en akut sjuk psykiatrisk patient var speciell genom att sjuksköterskan satte tydliga gränser och var konsekvent i kontakten med patienten.
16 Gränssättningen handlade om säkerhet för patienten, medpatienter och personal. Vidare om att sjuksköterskan inte fick komma för nära patienten i relationen så den kunde missuppfattas och patienten tro att relationen med sjuksköterskan innebar mer än en professionell relation. Det krävdes en tydlighet i den akuta psykiatriska vården så patientens oroliga beteende inte förstärktes. Personalens ansvar var att förmedla gränssättning inför patienten. Tydliga gränser kunde behövas för att patienten skulle veta vilka regler som gällde, för att förhindra att patienten tog över kontrollen och säkerheten på avdelningen riskerades. Studenterna menade att dylika situationer kunde övergå till att bli riskfyllda, instabila och kritiska för personal och övriga inneliggande patienter.
”Då vill det ju till att man är lite på sin vakt och frågar hur det var förut om man inte vet, är säker och sätta tydliga gränser att här är det faktiskt vi som bestämmer och vi har rutiner och regler och policy och det är du som ska rätta dig efter dom” (Intervju 2)
”För annars blir det lite att dom kan dom tror att dom får göra som dom vill och det är inte bra för det kan bli farligt för både personal och andra vårdtagare” (Intervju 2) Vid tillfällen när sjuksköterskan ställdes inför att en orolig patient omedelbart var tvungen att avskiljas från övriga patienter på avdelningen var personalberedskapen hög.
Avdelningens personal agerade med att snabbt komma till undsättning och hanterade situationen akut med att återföra patienten från dagrum eller avdelning tillbaka till det rum patienten hade och avskilja patienten i säkerhetssyfte.
”Ähmm, ibland då är det vissa patienter som om man var t.ex. i dagrummet så kunde man höra hur någon patient höjde rösten t.ex. ute i korridoren och så där. Och då sprang alla ut och för att se vad som hände, det var bara nån som var lite upprörd och så fick dom… bar man dom in på rummet igen.”(Intervju 9)
Studenten hade möjligheten att utföra sin psykiatriska VFU - placering på en låst avdelning inom psykiatrisk slutenvård, vilket skilde sig från att vara på en öppen somatisk slutenvårdsavdelning. Inom psykiatrin vårdades patienten utifrån den själsliga dimensionen vilket skilde sig från den somatiska vården där det fysiska tillståndet var centralt. Studenterna menade att det ofta inom psykiatrin fanns behov av gränssättningar i mötet mellan sjuksköterskan och patienten.
”Lite speciellt eftersom man ju mest sett vanliga avdelningar inte låst avdelning som man är på nu. Mycket gränssättningar märker jag. Mycket mer man jobbar med det själsliga än kanske just det fysiska som det är på andra avdelningar”( Intervju 2)
Studenterna framhöll vidare att vid sjuksköterskans omvårdnad av patienter måste sjuksköterskans förmåga att använda sig själv på ett annat sätt finnas. De uppfattade att personalgruppen måste ha ett lugnt förhållningssätt i relation till patienten, dessutom krävdes förmågan att läsa av hur patienten kände sig. Studenterna skulle inte ta för mycket plats i mötet, de skulle vara återhållsamma i kontakten med patienten för att minimera eventuell oro. Att avväga en akut situation handlade enligt studenternas mening om att både ha en närhet men ändå en distans till patienten.
”Man måste vara väldigt lugn, försöka och läsa av hur mycket plats man ska ta”
(Intervju 5)
Studenterna ansåg att sjuksköterskan hade en begränsad patientkontakt i arbetet då patienternas sjukdomstillstånd och sinnestämning medförde att de kunde vara mer undvikande i sin kontakt med sjuksköterskan och var en faktor som bidrog till svårigheter i omvårdnaden. Sjuksköterskan hade patientsamtal, administrerade
17 mediciner och lade huvuddelen av arbetstiden på journaldokumentation. Studenterna beskrev att de ansåg att mediciner och samtal var vårdhandlingar som var till hjälp för somliga patienter.
”Tog och delade läkemedel och pratade lite med patienterna. Kändes mest som att de satt och läste journaler eller skrev journaler” (Intervju 10)
”Vissa var väldigt inåtvända och andra mer utåtagerande… men det var svårt tyckte jag för det enda man gjorde var ju medicinering och samtal och för vissa hjälpte det”
(Intervju 9)
Studenterna beskrev också att utmaningen under den verksamhetsförlagda utbildningen var känslan av att vara utsatt, otrygg, otillräcklig och osäker inför det oväntade. De framhöll sin oförmåga att vårda, de saknade den kunskap och erfarenhet som krävdes för att kunna hantera akuta psykiatriska patienter. Studenterna kände sig inte säkra i patientarbetet och kunde inte hantera tröstande situationer med patienten. Vidare beskrev de, att de inom psykiatrin lärt sig hur man ska tänka säkerhetsmässigt med att alltid använda larm inom enheten dessutom att ensamtjänstgöring utan möjlighet till assistans i riskfyllda situationer inte accepterades.
”För man känner sig ju ganska… som student att inte man har den kunskapen utav det själv, jag känner mej inte trygg i något av det här… den tröstande eller den… man har inte det med sig så man kan ta den situationen” (Intervju 10)
”Jag ska ha ett larm. Jag ska stå närmast dörren kanske när jag är inne hos patienten.
Där det var akutakut, där var jag inte själv”(Intervju 2) Anpassa stöd och samtal
Studenterna framhöll att sjuksköterskan ofta hade individanpassade stödsamtal med patienter då arbetstiden räckte till för det, till skillnad mot somatisk vård där den stressade arbetssituationen gör att det inte hinns med. Studenterna berättade att samtal och stödåtgärder utgick från patientens behov, hade en lugnande inverkan för patienten och gav en känsla av trygghet. Studenterna framställde att patienten kunde hantera sina känslor på ett bättre sätt i de akuta patientsituationerna som uppstod när sjuksköterskan utgick från patientens behov under samtalet, lyssnade och bekräftade patienten.
”Lite annorlunda är det ju, det är ju samtal där, det är helt fascinerande för jag menar på psyk har du faktiskt tillfälle att prata det ingår i ditt jobb, medan alltså på en annan avdelning så är det så att du får ta det om du hinner ja det är lite stressigt” (Intervju 3)
”Det blir ju mycket samtal och stöd, det beror ju på vem personen är, vad den behöver för att bli lugn och trygg”( Intervju 5)
Sjuksköterskestudenterna beskrev att de inte hade tillräcklig kunskap om hur bemötandet skulle utföras av en psykiatriskt sjuk patient. Att i akuta lägen avgöra hur man skulle möta patienter i samtalssituationer uppfattade studenterna som problematiskt. De framhöll dessutom att det var svårt att avväga vad som kunde förmedlas till patienterna i akuta situationer och beskrev att de var försiktiga och avvaktande i sin framförhållning i början av ett samtal, för att känna in hur patienten verkade må i sin sjukdom så mötet kunde bli det bästa möjliga för patienten.
”Bemötandet att man kanske alltså vilken nivå man ska lägga det på, vad man ska kunna säga och vad man inte bör säga”( Intervju 3)
”I början kanske man får vara lite mer vad ska jag säga försiktig eller” (Intervju 5)
18 När studenterna i vissa situationer var tvungna att lämna patienten och följde sin handledare istället för att umgås med patienten kunde patienten uttrycka besvikelse och bli ledsen. Studenterna uppfattade sig då som otillräckliga och känslan var att bemötandet från sjuksköterskan brast. De ansåg att situationen kunde skötas med att ta den tid i anspråk som behövdes så patienten inte kände sig övergiven utan mer nöjd. De framhöll att det kunde vara bra om sjuksköterskan lyssnade på patienten i samtalet då det kunde räcka med att vara närvarande, empatisk och inkännande när patienten önskade ha den sociala kontakten.
”Då så vart hon jätteledsen och frågade ju då men kan vi inte gå och titta på tv istället?
eller sådär och då sa jag nej tyvärr jag måste gå…” (Intervju 9)
”Tror att alltså det är bättre att lyssna på dem än att säga… ja… än att prata själv, om dom kommer till en och vill prata så behöver man bara sitta där och liksom titta på dem och nicka och liksom, för ofta tror jag att det är dom som bara vill”(Intervju 9)
Använda sig själv som ett redskap
Studenterna framhöll att sjuksköterskan använde sig själv som ett redskap i vården av patienten genom användande av sin förvärvade formella kunskap och reella erfarenhet.
En akut situation hanterades snabbt då sjuksköterskan teoretiskt och erfarenhetsmässigt visste hur hon skulle lösa den. Studenterna beskrev att sjuksköterskan tydligt visade sin omvårdnadsförmåga med att visa säkerhet och trygghet i situationen. Att i studentrollen se ovana situationer medförde osäkerhet hos dem själva, men att se sjuksköterskans agerande och hur situationen hanterades gav dem ändå en trygghetskänsla. De uppfattade hur sjuksköterskan agerade, hanterade och analyserade en komplex patientsituation och därmed erhöll studenterna förståelse för hur den kunde lösas.
”Utan det just att... man får använda sitt eget, bara sig själv som redskap” (Intervju 10) ”Det märks ju att dom har mycket mer erfarenhet så det gick ju väldigt dom tog ju hand om honom väldigt fort”(Intervju 8)
Sammanfattning
Verksamhetsförlagd utbildning inom psykiatrin kunde innebära att studenterna placerades på en låst psykiatrisk slutenvårdsavdelning vilket uppfattades som annorlunda jämfört med den tidigare erfarenhet studenten erhållit inom somatisk sjukvård. Sjuksköterskans arbetssituation inom psykiatrin innehåller osäkra situationer där gränssättning av patienter kan bli aktuell, rutiner och regler ska följas för att undvika säkerhetsrisker. En utmaning under den verksamhetsförlagda utbildningen studenterna ställdes inför var känslan av att vara osäker, utsatt, otrygg och otillräcklig. Praktiktiden var kort och studenterna hann inte få den kunskap eller erfarenhet de hade behov av för att kunna vårda i en akut situation. Studenterna menade dock att sjuksköterskan använde sig själv som ett verktyg i vårdarbetet och hade genom formell och reell kunskap förmågan att snabbt analysera och hantera akuta situationer. Att i studentrollen se ovana komplexa omvårdnadssituationer och känna osäkerhet gav dem ändå en känsla av trygghet med att se hur sjuksköterskan hanterade och löste dem, med teoretisk och erfarenhetsbaserad kunskap.
19
Studentens reflektion över patientens situation
Den andra huvudkategorin beskriver känslor som uppkom hos studenterna under skilda patientsituationer. Studenterna hamnade i olika etiska dilemman och hade svårt att avgöra hur de skulle handla. Svårigheten låg i att varje patient hade sin egen historia med sig och hanterade sin sjukdom på olika sätt. Patienterna hade också olika sjukdomstillstånd som krävde skilda åtgärder. Etiska dilemman som kunde uppstå i akuta patientsituationer medförde att studenterna kände förtvivlan, maktlöshet och uppgivenhet. Särskilt påtagligt för studenterna var deras känslor under och efter ett komplicerat akut omhändertagande. Studenterna framhöll att en bra insats för patienten gav dem tillfredsställelse med det arbete som utförts.
Etiska reflektioner
Studenterna beskrev att de reflekterade över de etiska principer de lärt sig förhålla sig till i samband med den patientkontakt de hade under sin VFU. Motsatsförhållandet i de etiska ställningstaganden sjuksköterskan inom psykiatrin bedömt var i fokus. Som exempel vad var rätt och fel för patienten, vad var gott och ont, när utförde sjuksköterskan omvårdnadshandlingar med tvång och när användes autonomi, hur gjorde sjuksköterskan gott för patienten med tvång och när kunde sjuksköterskan avstå från tvångshandlingar. Situationer de reflekterade över var jämgamla patienter som inte kände att livet var värt att fortsätta leva. Vidare reflekterade de över vad som gjorde att det kunde bli på det sättet och att det kunde bli för tungt för vissa patienter att hantera alla svårigheter som kunde uppstå i livet. De uppfattade att vissa patienter kunde hantera svårigheter mer fördelaktigt medan andra inte hade förmågan att åstadkomma det.
Studenterna framhöll att den akuta psykiatrin var komplicerad att hantera, med anledning av att de kunde hamna i utsatta situationer som inte kunde kontrolleras. De etiska principer de lärt sig förhålla sig till var svåra att bevara vid vissa situationer.
Studenterna kände i dessa situationer uppgivenhet och frustration de beskrev hanterandet av patienter som oförsvarbart.
”Kom såna som var lika gamla och inte ens tyckte att livet var värt att leva. Vad kan gå så fel? Alla har ju med sig ett bagage men på något sätt kan bagaget bli för tungt. Det gjorde att man funderade himla mycket på att är det så att några orkar mer eller mindre eller orkar…”(Intervju 8)
”Inte bara det här att det är spännande, andra aspekter, etiska aspekter, jag kan ju tänka att det inte är etiskt för fem öre överhuvudtaget att sätta nån på ett bältesrum och sådär, har man inget annat val så har man ju inte”(Intervju 4)
I det etiska dilemmat finns alltid en konflikt mellan två principer, såsom rätten till liv och rätten till god och säker vård. Studenter reflekterade över patientsituationer när läget ställdes på sin spets där patienter med livshotande tillstånd relaterade till överdosering av narkotika, behandlades oetiskt. Studenterna upplevde motstridiga känslor när patienten hanterades på ett sätt och studenterna teoretiskt lärt sig att situationen skulle hanterats annorlunda. De kunde också se att det i vissa akuta patientsituationer inte fanns andra alternativ att hantera situationen än hur det utförts av sjuksköterskan. När akuta situationer säkerställts upplevde studenten tillfredställelse och var nöjd med de beslut som togs och hade förståelse för hur situationen hanterats kring patientens omvårdnad.
”Ingen av dem kan ta ett snabbt beslut, ge klyx [menar klysma stesolid] eller om det ska direkt till somaakuten. Jag kände mej.. då blir man ju väldigt frustrerad” (Intervju 7)
”Och då känns det ändå som om man gjort något bra”(Intervju 9)
20 Olika perspektiv
Studenterna mötte under VFU patienter med olika sjukdomstillstånd. Studenterna beskrev att patienterna skiljer sig och har olika tillvägagångssätt i sin sjukdomsbild trots att de har identisk diagnos. Vidare anser de sig ha förståelse för att skillnader finns hur patienter hanterar sina problem i samband med den akuta fasen i sjukdomen, vilket kräver att sjuksköterskan är empatisk, inkännande och flexibel i vårdandet.
”Har fått väldigt olika bild av alla. Alla hanterar ju problemen på olika sätt”
(Intervju 5)
Studenterna medverkade i vårdarbetet med patienter som hade likadana eller varierande diagnoser och de uppmärksammade att patienter hade olika sätt att hantera sin frustration i de oroliga situationerna. Komplexa aggressiva situationer som att kasta stolar i ett väntrum där andra medpatienter sitter, kunde göra att studenten inte visste eller kunde förstå att patienter kan reagera på det viset och hur en sådan situation ska avvärjas. I en sådan situation reagerade studenten med ovisshetskänslor om vad som kan hända, förvåning över att patientens frustration och oro tog sig dessa uttryck och att situationen blev på det viset. Studenterna blev obehagligt överraskade.
”En gång då började en slänga stolar i väntrummet. Då blev jag så himla ställd.”(Intervju 8)
Flera studenter framhöll att de under sin VFU hamnat i turbulenta patientsituationer med patienter skrikandes i avdelningskorridoren redan den första VFU dagen när de skulle till handledaren på avdelningen. När de upplevde sådana situationer var känslan att fly situationen påtaglig, de uttryckte att de önskade byta praktikplats då rädsla, otrygghet och obekvämhetskänsla var framträdande i studentrollen.
”Jag kände ju liksom... jag backade då direkt bara, kände att… nej, kanske jag kan få byta avdelning.” (Intervju 3)
Studenterna ansåg att VFU-perioden var tidsmässigt kort för att hinna lära sig det flertal skilda sjukdomstillstånd som förekom inom psykiatrin. De menade att patienters sjukdom och tillstånd varierade på en avdelning. Ibland hamnade de i oroliga patientsituationer och ibland i patientsituationer av mindre allvarlig karaktär. Det kunde till och med vara så att under mer lugna faser på avdelningen inte alls kom i kontakt med akut psykiatriskt sjuka patienter.
”Jag var ju där i 2,5 vecka tio dar tror jag det var och det är inte särskilt mycket”(Intervju 9)
”Hände det väl inget sådär jätteakut det vill jag inte påstå”( Intervju 9)
Studenterna framhöll att de funderade mycket på det som inte syntes och var uppenbart hos patienterna. Deras känsla var att de utfört något positivt under det akuta vårdandet för patienterna. Patienterna kunde vara återhållsamma med information om sitt tillstånd i början av ett samtal och studenternas fick då en vision av hur patientens välbefinnande verkade vara. Under samtalets gång kunde ytterligare information framkomma vilket kunde förändra studenternas uppfattning om varför patienten var i behov av hjälp. Det var en ambivalent känsla för studenterna.
”Man funderar väldigt mycket på det man inte ser direkt. Det känns bra på något sätt att man gör nånting bra för dom” (Intervju 5)
21
”Från att man hade en bild av den här människan men sen fick man en annan bild”
(Intervju 4)
Sammanfattning av kategorin
Studenter reflekterade över olika etiska situationer under sin VFU. De hade inte förmågan att förstå att jämnåriga kunde känna att de inte ville leva mer och de reflekterade över hur det kunde bli så för vissa men inte för andra. De belyste det akuta psykiatriska omhändertagandet personalen utförde och menade att det var komplicerat.
Att medverka i akuta situationer som inte kändes etiskt försvarbara uppfattades som känslomässigt svårt och väckte motstridiga känslor samtidigt som förståelse fanns för att andra alternativ inte fanns i den specifika situationen. När etiska dilemman och oroliga situationer uppkom på avdelningarna var otillräcklighetskänslor hos studenterna påtagliga och centrala.
22
Diskussion
Studiens syfte var att redogöra för sjuksköterskestudenters uppfattningar om akuta omhändertaganden av patienter på en psykiatrisk akutvårdsavdelning.
Resultatdiskussionen fokuserar på kategorierna ”Sjuksköterskans arbetssituation” och
”Studentens reflektion över patientens situation”. Kategorierna visade att studenterna har tydliga uppfattningar om skillnader mellan somatisk och psykiatrisk vård, dessutom inför arbetssituationen på en låst akut psykiatrisk avdelning. Vidare framkom att studenterna ansåg förberedelserna inför verksamhetsförlagd utbildning inom psykiatrin som bristfälliga i många situationer då erfarenhet och färdigheter i det praktiska arbetet saknades. Samtidigt utvecklade studenterna sin kompetens inom yrket då de erhöll egna erfarenheter inom området under tiden i verksamhetsförlagd utbildning.
Resultatdiskussionen kommer att belysa skillnader och likheter i relation till tidigare forskning. Metoddiskussionen avslutas med ett resonemang där studiens trovärdighet debatteras.
Resultatdiskussion
Verksamhetsförlagd utbildning inom psykiatrisk verksamhet innebar att studenterna kunde placeras på en låst psykiatrisk slutenvårdsavdelning, vilket uppfattades som speciellt jämfört med den erfarenhet studenten tidigare erhållit inom somatisk sjukvård.
Vården inom psykiatrin innehåller osäkra situationer där tydliga gränssättningar av patienter kan bli aktuella och rutiner och regler ska följas för att undvika säkerhetsrisker.
Resultatet visade att studenterna ställdes inför utmaningar under den verksamhetsförlagda utbildningen. Känslan av att vara utsatt, otrygg och otillräcklig var genomgående för alla studenter. De ansåg att praktiktiden var kort, utbildningen inte tillräckligt utförlig och deras känsla var att de inte hade den kunskap eller erfarenhet de behövde för att kunna vårda i en akut situation. Deras åsikter stämmer med Socialstyrelsens utredning (2009) och med andra studier som påvisar att sjuksköterskestudenter inte känner sig tillräckligt förberedda och att kontakt med dessa patienter förändrar synsätt och attityder inför psykisk ohälsa (Chan et al., 2009, Jimenez et al., 2010, Corlett 2000, Reeve et al., 2013, Shaban et al., 2012, Suresh et al., 2012, Chambers et al 2010, Happell 2008a, 2008 b, Björkman et al 2008). Detta kan ses som ett globalt fenomen inom psykiatrisk verksamhetsförlagd utbildning.
Studenterna reflekterade över etiska situationer under sin praktik. De hade till exempel inte förståelse för jämnårigas starka dödslängtan, jämförde deras synsätt med sin egen livsglädje och reflekterade över människors skilda förmågor att hantera svåra situationer. Studentens förtvivlan och medkänsla över att inte ha potential att hjälpa sjuka patienter hamnar i fokus. De reflekterade vidare över hur det akuta psykiatriska omhändertagandet utfördes och tyckte det var svårt och komplext då sjuksköterskan ibland måste agera paternalistiskt vilket kunde leda till etiska dilemman i omvårdnadsarbetet (Harnett & Greaney 2008). Studenterna deltog passivt observerande i de akuta situationerna (Videbeck 2014). Situationerna uppfattades som motsägande och känslomässigt svåra att hantera och arbeta med för de orutinerade studenterna.
I studien framkom att studenterna ansåg att det var speciellt att vårda psykiatriska patienter och de uppfattade skillnader mellan hur omvårdnad bedrivs inom den psykiatriska vården jämfört med tidigare somatisk erfarenhet. Sjuksköterskan gränssatte oroliga patienter och kunde begränsa dem till deras rum, i syfte att bevara egen, övrig personals och patienters säkerhet. Björkdahl, Palmstierna och Hansebo (2010) styrker detta i sin studie, vilken visar överensstämmande motiv till begränsningsåtgärder för patienter inom psykiatrisk vårdverksamhet. Deras förklaring var normalisering av
