Maten läker trycksår
Nutritionens betydelse i behandling av trycksår
Hanna Dahlin Erika Johansson
Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp
Omvårdnad – Vetenskapligt arbete, 15 hp (61-90) Ht 2011
Sektionen för hälsa och samhälle Box 823
301 18 Halmstad
Food heals pressure ulcers
The importance of nutrition in the healing of pressure ulcers
Hanna Dahlin Erika Johansson
Nursing Programme, 180 credits Nursing Thesis, 15 credits (61-90) Autumn 2011
School of Social and Health Science P.O. 823
SE- 301 18 Halmstad
Titel Maten läker trycksår - Nutritionens betydelse i behandling av trycksår
Författare Hanna Dahlin, Erika Johansson Sektion Sektionen för hälsa och samhälle
Handledare Irene Mårtensson, universitetsadjunkt; fil.mag.
Examinator Margareta von Bothmer, universitetslektor; med.dr.
Tid Ht 2011
Sidantal 16
Nyckelord Energiintag, Nutrition, Näringsämnen, Sårläkning, Trycksår.
Sammanfattning Trycksår är en ofta förekommande skada inom vården och ca 14 % av patienter på äldreboenden och sjukhus i Sverige lider av
trycksår. Ett trycksår kan uppstå inom loppet av 60 minuter och en stor riskfaktor är dålig nutritionsstatus. Sjuksköterskan ska
identifiera problem med nutritionen hos patienten och det är betydelsefullt att förstå sambandet mellan nutrition och trycksår.
Syftet med studien var att undersöka nutritionens betydelse i behandling av trycksår. Studien utfördes som en litteraturstudie, 12 artiklar utgjorde grunden för resultatet. Fem teman framkom i resultatet som alla belyste nutrition i behandling av trycksår. De fem teman var samband mellan undernäring och trycksår, energiintag i trycksårsläkningen, specifika näringsämnens betydelse i trycksårsläkningen, nutritionens påverkan på vårdkostnaderna vid trycksår och sjuksköterskans
omvårdnadsansvar. Resultatet visar att många patienter med trycksår inte fått någon bedömning av sin nutritionsstatus.
Undernäring påverkar svårighetsgraden av trycksår och patienter med trycksår har betydligt mer oönskad viktförlust och oftare bristfälligt eller dåligt intag av mat. Ett högre energiintag än det rekommenderade skulle kunna förbättra patienters näringsmässiga förhållande och därmed påskynda läkningen av trycksår. Ett sjukdomsspecificerat näringstillskott bestående av protein, arginin, zink och vitamin C ökar trycksårsläkningen. Genom att använda näringstillskott minskas patientens lidande och kostnader för behandling av trycksår sänks. Sjuksköterskor och annan
vårdpersonal ska ha god kunskap om nutrition vid behandling av trycksår. Genom tydliggörande av riktlinjer och utbildning inom området kan kunskapen användas mer i praktiken.
Interventionsstudier kan visa om utbildning om nutrition och införandet av nya riktlinjer har en positiv effekt vid trycksår.
Title Food heals pressure ulcers – the importance of nutrition in the healing of pressure ulcers
Author Hanna Dahlin, Erika Johansson
Department School of Social and Health Sciences Supervisor Irene Mårtensson, University Lecturer; MN.
Examiner Margareta von Bothmer, Senior Lecturer; Ph.D.
Period Autumn 2011
Pages 16
Key words Energy intake, Nutrients, Nutrition, Pressure ulcers, Wound healing.
Abstract Pressure ulcers are a frequent injury in health care and about 14 % of patients in nursing homes and hospitals in Sweden are suffering from pressure ulcers. A pressure ulcer can occur within 60 minutes and a major risk factor is poor nutritional status. The nurse will identify problems with the nutrition of the patient and it
is important to understand the relationship between nutrition and pressure ulcers. The purpose of this study was to
investigate the importance of nutrition in the treatment of pressure ulcers. This study was conducted as a literature review, the result was based on 12 articles. Five themes emerged from the result that all highlighted nutrition in treatment of pressure ulcers. The five themes were links between malnutrition and pressure ulcers, energy intake in pressure ulcer healing, specific nutrients that is important in pressure ulcer healing, impact of nutrition on health care costs for pressure ulcers and nursing responsibilities. The result shows that many patients with pressure ulcers have not received any assessment of their nutritional status.
Malnutrition affects the severity of pressure ulcers and patients with pressure ulcers have significantly more unwanted weight loss and often inadequate or poor food intake. A higher energy
intake than the recommended could improve patient’s nutritional conditions and thereby accelerating the healing of pressure ulcer.
A disease specified nutritional supplement consisting of protein, arginine, zinc and vitamin C increases the rate of pressure
ulcer healing. Using nutritional supplements can reduce patients’
suffering and reduce the cost of treating pressure ulcers. Nurses and other health professionals need to have good knowledge of nutrition in the treatment of pressure ulcers. By clarifying the guidelines and education in the area, the knowledge can be used more effectively. Intervention studies can show if education about nutrition and implementation of new guidelines have a positive effect on pressure ulcers.
Innehåll
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Uppkomst av trycksår ... 1
Riskgrupper för trycksår ... 2
Bedömning och åtgärder vid trycksår... 2
Sårläkningsprocessen ... 2
Nutritionens betydelse vid sårläkning ... 3
Nutrition och nutritionsansvar vid trycksårsbehandling 4 Syfte ... 5
Metod ... 5
Datainsamling ... 5
Databearbetning ... 6
Resultat ... 7
Samband mellan undernäring och trycksår ... 7
Energiintag i trycksårläkningen ... 7
Specifika näringsämnens betydelse i trycksårsläkningen ... 8
Nutritionens påverkan på vårdkostnaderna vid trycksår9 Sjuksköterskans omvårdnadsansvar ... 10
Diskussion ... 10
Metoddiskussion... 10
Resultatdiskussion ... 11
Konklusion ... 15
Implikation ... 16 Referenser
Bilaga A1-A2 Sökhistorik, Tabell 2 Bilaga B1-B6 Artikelöversikt, Tabell 3 Bilaga C Skattningsskalor, Tabell 4
1
Inledning
Trycksår är en ofta förekommande skada inom vården vilket orsakar stort lidande för patienten både socialt, emotionellt, mentalt och fysiskt (Sveriges Kommuner och Landsting [SKL], 2011a, s.9). En undersökning nyligen gjord av SKL (2011c) visar att 14,4 % av patienter i landsting och 14 % av patienter i kommuner har trycksår vilket innebär höga kostnader för samhället. Landstinget i Jönköpings län gjorde en undersökning år 2005 där det framgick att den totala kostnaden för trycksårsbehandling under ett år uppgick till 53 miljoner kronor (SKL, 2011a, s.9).
Socialstyrelsen [SOS] (2008) menar att många patienter drabbas av vårdrelaterade skador, däribland trycksår, på grund av att vårdpersonal inte har tillräcklig kunskap om observation och bedömning av patientens specifika behov. Det förebyggande arbetet är en viktig del för att trycksår inte ska uppkomma och att ta fasta på rutiner kring förebyggande åtgärder så som nutrition, vätsketillförsel och tryckavlastning är betydelsefullt vid förebyggandet av trycksår (SOS, 2009).
Personer med allvarlig näringsbrist löper större risk för att utveckla trycksår än välnutrierade personer (Vårdhandboken, 2010a). Även Hengstermann, Fischer, Steinhagen-Thiessen och Shulz (2007) visar att det finns ett starkt samband mellan undernäring och trycksår.
Sjuksköterskans ansvar när det gäller nutrition är att identifiera, bedöma och utvärdera
patientens nutritionsstatus (Livsmedelsverket, 2003). Vårdhandboken (2010a) hävdar att detta är av stor vikt för patienter med trycksår. För att förebygga trycksår bör patienter få i sig tillräckligt med näring. Genom att identifiera undernärda patienter kan optimal
nutritionsbehandling sättas in för att förbättra nutritionsstatusen och därmed påskynda sårläkningen (Hengstermann, et al., 2007). Region Halland (2011) framhåller att
kostbehandling generellt inom vården kan minska vårdtiderna och kostnaderna för samhället.
Bakgrund
Uppkomst av trycksår
En tryckskada kan uppstå då en person sitter eller ligger i samma ställning under längre tid på grund av att blodtillförseln till huden då blir otillräcklig (Ingebretsen & Storheim, 2011; SKL, 2011a, s.1). Tryckskadan kan sedan lätt utvecklas till ett trycksår. De ställen på kroppen där ben ligger nära huden är extra utsatta för tryckskador (SKL, 2011a, s.2). Trycksår uppkommer på grund av att huden utsätts för tryck, skjuvning eller friktion mot underlaget. Då kroppens tyngd pressar en hudyta mot ett underlag och trycket blir större än trycket i hudens kapillärer stängs kapillärerna av och hudens blodcirkulation minskar eller upphör helt (Vårdhandboken, 2010). Vid skjuvning och friktion förskjuts vävnadslager i förhållande till varandra och hudens kapillärer tänjs ut eller brister så att blodcirkulationen inte fungerar optimalt. När huden inte får blodförsörjning minskas syre och näringstillförseln till vävnaden och redan inom loppet av 60 minuter kan ett trycksår ha uppkommit (Ingebretsen & Storheim, 2011).
Trycksår delas in i fyra olika kategorier utifrån europeiska klassifikationer (European Pressure Ulcer Advisory Panel [EPUAP], 2009). I kategori ett är huden hel med en rodnad som inte bleknar eller ändras vid tryck. Vid ogynnsamma förhållanden kan trycksåret utvecklas till kategori två som innebär ett öppet, rosarött och ytligt sår. I kategori tre har en sårhåla i huden bildats där subkutant fett är synligt och när trycksåret når kategori fyra är det djupt där
2
muskler, senor och ben är synliga. Högre kategori på trycksåret innebär större lidande för patienten (EPUAP, 2009).
Riskgrupper för trycksår
Personer som löper störst risk att drabbas av trycksår är enligt EPUAP (2009) personer med en försämring i sin näringsstatus och låga värden av hemoglobin och serumalbumin. Även personer med dålig cirkulation, och med hud som är mycket torr eller fuktig eller har nedsatt sensorisk och motorisk förmåga ligger i riskzonen. Hög ålder är också en riskfaktor för trycksår. Enligt Lee (2006) minskar protein och muskelmassan hos äldre och eftersom
muskler skyddar kroppen samt gynnar cirkulationen ut i vävnaderna är därför risken större att få hudskador. I en studie av Alderden, Whitney, Taylor och Zaratkiewicz (2011) framkommer att trycksår hos äldre personer läker signifikant långsammare än hos unga. De patienter som ligger inne på sjukhus under en längre tid har trycksår som är signifikant mer benägna att läka än patienter med trycksår med kortare vårdtid. Även svårighetsgraden på trycksår har stor betydelse för läkningsprocessen.
Bedömning och åtgärder vid trycksår
För att bedöma risken för trycksår används i Sverige främst modifierad Nortonskala (Ingebretsen & Storheim, 2011). Skalan mäter bland annat patientens fysiska aktivitet, psykiska status, födointag och vätskeintag. Får patienten 20 poäng eller mindre löper patienten stor risk att utveckla trycksår.
Enligt riktlinjer från SOS (2009) ska en vårdplan för trycksårsprevention och behandling upprättas och följas av vårdpersonal. Vårdtagaren ska lägesändras, få tryckavlastande hjälpmedel, tillgodoses med tillräcklig näring och vätska, huden ska hållas mjuk och smidig samt vårdtagare och anhöriga ska informeras om trycksårsförebyggande åtgärder.
Sårläkningsprocessen
Kunskapen om sårläkning har ökat markant de senaste 20 åren (Lindholm, 2003). Sårläkning är en komplicerad process där kroppen försöker att återskapa kontinuiteten i huden. Processen för sårläkning kan delas in i tre olika faser: inflammationsfasen, nybildningsfasen och
mognadsfasen.
Under inflammationsfasen visas de klassiska tecknen på inflammation som rodnad,
värmeökning, smärta och svullnad (Lindholm, 2003). Vid kroniska sår är inflammationsfasen aktiv under nästan hela sårläkningen. Under nybildningsfasen bildas ny vävnad vilket ersätter den som förlorats eller skadats och under mognadsfasen utvecklas kollagen till fibrer för att skapa hållfasthet. Det läkta såret kan aldrig få högre än 80 % av den hållfasthet huden hade innan skadan.
Sårläkningsprocessen är en komplex, hårt styrd process och sker efter bestämda mönster utifrån de tre faserna. Då sår blir kroniska anses det bero på störningar i koordinationen av tillväxtfaktorer, samt brist på dessa tillväxtfaktorer. Det finns även teorier som säger att tillväxtfaktorer bryts ner av proteaser (proteinnedbrytande enzymer) i kroniska sår (Lindholm, 2003).
3
Nutritionens betydelse vid sårläkning
Läran om nutrition handlar om alla de processer då kroppen tar upp och omsätter
näringsämnen i livsmedel (Nationalencyklopedin, 2011a). Nutritionsepidemiologi är den vetenskap som undersöker samband mellan kost och sjukdom, då hälsosam kost kan förebygga och behandla sjukdomar (Johansson, 2004). Klinisk nutrition innebär inom sjukvård och omsorg att bedöma patientens näringstillstånd, identifiera undernärda patienter eller de som befinner sig i riskzonen för att bli undernärda (Skolin, 2010). Det innebär även att utvärdera insatt nutritionsbehandling.
Svenska studier visar att ca 28 % av alla patienter är undernärda och för de äldre kroniskt sjuka är siffran ännu högre (SKL, 2011b, s.7). Undernäring innebär ett tillstånd då
förbrukningen av energi och/eller näringsämnen är större än intaget under en längre period.
Sjukdomsrelaterad undernäring är ett sällan uppmärksammat och behandlat problem vilket leder till försämrad livskvalitet för patienten och till stora kostnader för samhället. Om de personer som är undernärda eller ligger i riskzonen för att bli undernärda behandlas med att tillföras energi och näring blir effekterna att de går upp i vikt, får färre komplikationer och mortaliteten minskar (SKL, 2011b, s.7).
När patientens sjukdomstillstånd medför en inflammatorisk reaktion förändras
ämnesomsättningen och kroppens mekanismer, som är till för att anpassa sig till bristen på näring, kommer ur balans (SKL, 2011b, s.8). Energiomsättningen ökar istället för att minska i vila och i skelettmuskulaturen aktiveras proteinnedbrytning för att lever och andra organ ska få tillgång till aminosyror för att producera glukos. Det är betydelsefullt att riskbedöma alla patienter inom vården för att kunna sätta in åtgärder tidigt för de med behov av nutritionsstöd (SKL, 2011b). Den mest använda laboratorieundersökningen för att diagnostisera undernäring är kontroll av serumalbumin (Hessov, 2001). En patient som lider av albuminbrist utvecklar lättare hudskador samt riskerar att inte läka uppkomna hudskador (Lee, 2006). Under sårläkningsprocessen bildas nytt kollagen varför det är viktigt att protein finns tillgängligt i kroppen för att kunna läka såret. Det finns inget protein lagrat i kroppen då allt protein utgör en del i organismen (Hessov, 2001). När näringsintaget minskar får kroppen inte den mängd protein som behövs och bryter då ner det kroppsegna proteinet. Enligt Arnold och Barbul (2006, i Stechmiller, 2010) påverkar undernäring läkning av sår negativt. Campos, Groth och Branco (2008, i Stechmiller, 2010) beskriver hur undernäring gör att den inflammatoriska fasen förlängs genom en minskning av fibroblasternas spridning vilket leder till en minskning av kollagenet. Risken för att patienten drabbas av infektion ökar då kroppens försvar
försämras. Förändringar i immunförsvaret kan leda till att risken för sårkomplikationer ökar och sårläkningen kan fördröjas (Arnold & Barbul, 2006, i Stechmiller, 2010).
Målet med näringsrekommendationerna är för friska personer att tillgodose de fysiologiska behoven vilka behövs för tillväxt och funktion (Hessov, 2001). Näringsrekommendationerna är till för att skapa god hälsa och minska risken för kostrelaterade sjukdomar. Enligt
Livsmedelsverkat (2003) är det genomsnittliga energibehovet för en frisk uppegående person 30 kcal/ kg per dygn. Vid vissa tillstånd kan näringsbehovet öka och den genomsnittligga rekommendationen ligger då på 35-40 kcal/ kg per dygn. Livsmedelsverket (2005) ger näringsmässiga riktlinjer för god hälsa men de svenska näringsrekommendationerna gäller främst för friska människor. Vid sjukdom och för personer med speciella behov, exempelvis försämrad tugg och sväljförmåga, kan en anpassning av kostens sammansättning behöva göras. Näringsbehovet hos sjuka personer förändras och särskilt proteinbehovet skiljer sig mycket mellan sjuka och friska (Hessov, 2001). Vid sårläkning ökar proteinbehovet samt det dagliga kaloribehovet kraftigt och energi behövs i alla stadier av sårläkningsprocessen
4
(Lindholm, 2003). På sjukhus i Sverige kan en extra energi- och proteinrik kost erbjudas patienter med behov av extra näring (Livsmedelsverket, 2003).
Protein har enligt Livsmedelsverkat (2003) en viktig uppgift i kroppen vid tillväxt och reparation. Måltiden bör innehålla kött, fisk, fågel eller vegetariskt alternativ för att
proteinbehovet ska tillgodoses. Det rekommenderade intaget av protein för friska är ungefär 0,75g/ kg per dag. Rekommendationerna för sjuka är mer osäkra. Vid metabola stresstillstånd rekommenderas ca 1,0–1,5g/ kg per dag på grund av vävnadsnedbrytande (katabola) processer samt minskad proteinsyntes. Enligt Hessov (2001) ökar proteinförlusten ju svårare trauma eller infektion en person har. Sängläge, extra förluster genom sårytor samt ett dåligt näringsintag är exempel på faktorer som förvärrar den negativa proteinbalansen. En av proteinets mest betydelsefulla aminosyror i sårläkningsprocessen är arginin. Arginin finns tillgängligt i alla proteiner och vanligtvis är innehållet 3-6 % medan proteinet i jordnötter innehåller 11 % arginin (Furugren, 2008).
I sårläkningsprocessen är några av de viktigaste mikroämnena vitamin C och zink (Lindholm, 2003). Brist på vitamin C kan orsakas av lågt intag eller ökad omsättning i kroppen vid till exempel kronisk sjukdom (Nilsson, Aschan-Åberg, Jonsson & Becker, 2006).
Livsmedelsverket (2005) rekommenderar ett intag på 75 mg för vuxna per dag. Exempel på källor till vitamin C är enligt Nilsson, et al. (2006) juice, färsk frukt däribland citrusfrukter och kiwi samt färska bär som jordgubbar, nypon, hjortron och vinbär. Det finns även gott om vitamin C i paprika och blomkål. Dålig sårläkning kan vara ett tecken på zinkbrist (Becker, Håglin & Aschan-Åberg, 2006). Livsmedelsverket (2005) rekommenderar ett dagligt intag av zink för vuxna kvinnor på 7 mg och för vuxna män på 9 mg. Enligt Becker, et al. (2006) är musslor, nötkött och ost exempel på kost med högt zinkinnehåll. Även nötter och frön är bra källor för zink.
Nutrition och nutritionsansvar vid trycksårsbehandling
Enligt SOS (2009) är undernäring en stor riskfaktor för att drabbas av trycksår, vilket styrks av EPUAP (2009) som också menar att personer i riskzonen för trycksår även kan befinna sig i riskzonen för undernäring. Näringsstatus bör bedömas hos samtliga personer med risk för trycksår och personer med redan uppkomna trycksår. Allmänna rekommendationer gällande nutrition vid trycksår innefattar att bedöma nutritionsstatus med ett acceptabelt
screeninginstrument som är lätt att använda. Vanliga instrument för bedömning av nutritionsstatus är Subject Global Assessment of Nutritional Status (SGA) och Mini Nutritional Assessment (MNA) (Vårdhandboken, 2010b). SGA används främst vid bedömning i samband med onkologisk och kirurgisk vård och MNA används främst vid bedömning av äldre (se bilaga C). En policy för nutritionsbedömning skall finnas på alla vårdinrättningar samt rekommendationer för hur bedömningen ska ske (EPUAP, 2009).
Aktuell och evidensbaserad kunskap kring ämnet ska användas. Patienter med trycksår som är undernärda ska bli kopplade till en dietist eller ett mångprofessionellt nutritionsteam. De allmänna rekommendationerna innefattar även att ge individuella specifika näringstillskott till personer med trycksår som är i riskzonen för undernäring. Det finns också specifika
rekommendationer att personer med risk för näringsbrist och trycksårsrisk ska erbjudas ett peroralt näringstillskott med hög proteinhalt tillsammans med måltiderna (EPUAP, 2009).
Enligt Svensk sjuksköterskeförening [SSF] (2007) har sjuksköterskan det främsta ansvaret att se till att godtagbara riklinjer inom omvårdnad och forskning tillämpas. Enligt
5
Livsmedelsverket (2003) omfattar ansvaret: att identifiera problem med näringsintaget hos patienten, att bedöma patientens omvårdnadsbehov samt att utvärdera insatta
nutritionsåtgärder vilket Vårdhandboken (2010a) hävdar är av stor betydelse för patienter med trycksår. Ett enkelt sätt att bedöma patientens nutritionsstatus är att räkna ut patientens Body Mass Index (BMI), vilket innefattar att mäta patientens längd och vikt (Vårdhandboken, 2010b). BMI räknas ut genom att ta vikten dividerat med längden i kvadrat. Ett BMI under 20 innebär en risk för undernäring, referensvärdet för patienter över 70 år är ett BMI under 22.
Många patienter med trycksår har dålig nutritionsstatus vilket försämrar läkningsförmågan av trycksår. Det är betydelsefullt att förstå sambandet mellan nutrition och trycksår för att kunna ge bra vård till patienten. Sjuksköterskan har ett stort ansvar när det gäller
nutritionsbehandlingen. Det är därför av vikt att undersöka nutritionens betydelse i behandling av patienter med trycksår.
Syfte
Syftet var att undersöka nutritionens betydelse i behandling av trycksår.
Metod
Studien utfördes som en litteraturöversikt utifrån Fribergs modell för att få en fördjupad kunskap inom det valda ämnet (Friberg, 2006), samt för att se vad det har för betydelse i sjuksköterskans verksamhetsområde. En bred sökning av vetenskapliga artiklar utfördes för att fånga all aktuell kunskap inom området.
Datainsamling
Syftet var i början brett då det innefattade nutritionens betydelse i både prevention och behandling av trycksår. För att smalna av valdes att endast undersöka nutritionens betydelse i samband med behandling av trycksår. Artiklar söktes i de omvårdnadsinriktade databaserna Pubmed och Cinahl.
Problem uppstod då sökordet nutritionsbehandling eller trycksårsvård inte fanns som thesaurus i varken Pubmed eller Cinahl. Endast sökordet nutrition användes därför till en början i kombination med trycksår. I senare sökningar användes även MeSH-termerna
nutritionsstatus och nutritionsterapi samt fritextsökning på sökorden behandling och läkning.
För att utvidga sökningarna användes sökorden sårvård, vård och omvårdnad då även detta ansågs vara relevant för resultatet. Fler sökord användes och kombinerades på olika sätt för att få en så bred översikt av kunskapsområdet som möjligt. Samtliga sökord vilka gav artiklar till urval ett redovisas och översätts till engelska i tabell 1. Sökorden nutritionsbehandling, sårläkning, klinisk nutrition och näringsmässigt stöd användes i olika kombinationer men gav inga resultat. Kombinationen av sökningarna samt urval redovisas i bilaga A. Samma artiklar hittades flera gånger i olika kombinationer av sökord, vilket markeras i kolumnen antal träffar med en asterix (bilaga A, tabell 2). Artiklar redovisas sedan endast utifrån en sökning.
Begränsningar i sökningarna användes för att säkerställa den vetenskapliga kvaliteten samt för att fånga den senaste forskningen inom kunskapsområdet. I Cinahl användes begränsningarna
6
”research article”, ”English language”, ”abstract available” samt artiklar från åren 2006-2011.
I Pubmed användes begränsningarna ”English language”, ”abstract available” samt artiklar från de senaste fem åren. För att vidga sökningarna i denna databas valdes årtal 2006-2011 i senare sökningar.
Abstrakten lästes på de artiklar vars titlar var intressanta utifrån denna studies syfte. De artiklar vars abstrakt innehöll nutrition, trycksår och vid första anblicken tycktes vara vetenskapliga lästes mer noggrant, vilket utgjorde urval ett. Vid granskning av artiklarna användes en liknande mall för kvalitetsbedömning av studier som finns beskriven i Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011). Graderingen på granskningen var låg, medel och hög. Tolv kvantitativa artiklar inkluderades i urval två. Av dessa fick åtta hög gradering, en medel/hög och tre medel. Artiklar i urval ett exkluderades om de fick låg gradering i granskningen, handlade om barn, inte var vetenskapliga, inte svarade på syftet eller var reviewartiklar.
Sökning av annan litteratur gjordes i katalogen HULDA vid Halmstad högskolas bibliotek, samt sökning av relevant information från myndigheter och andra källor på internet.
Tabell 1. Sökordsöversikt
Svensk översättning Cinahl Pubmed
Nutrition Nutrition (MH+) Nutritional status (Major
topic)
Nutrition therapy (MeSH) Nutrition (Fritext)
Trycksår Pressure Ulcer (MM) Pressure Ulcer (Major topic,
MeSH, Fritext)
Sårvård Wound Care (MM)
Vård Care (Keyword)
Omvårdnad Nursing (Keyword) Nursing (MeSH)
Behandling Treatment (fritext)
Läkning Healing (fritext)
Databearbetning
De artiklar som valdes till urval två lästes noggrant av båda författarna, för att sedan tillsammans diskutera de resultat som kommit fram. Artiklarna i urval två sammanfattades och fördes in i en artikelöversikt (bilaga B, tabell 3). För att få en överblick över samband och olikheter i artiklarnas resultat användes färgkodning och olika kategorier bildades. Artiklarna lästes flera gånger för att få en djupare förståelse och utifrån detta fastslogs fem övergripande teman. Resultaten i artiklarna vävdes sedan ihop för att få en sammanhängande text.
7
Resultat
Efter analys och kodning av artiklarna framkom fem teman vilka hade samband med nutrition i behandling av trycksår. Temat samband mellan undernäring och trycksår handlar om att patienter med trycksår ofta är undernärda och beskriver hur undernäring påverkar uppkomst och svårighetsgrad av trycksår. Nästa tema energiintag i trycksårsläkningen handlar om hur patientens energiintag kan påverka läkning och utveckling av trycksår. Temat specifika näringsämnens betydelse i trycksårsläkningen belyser hur specifika näringstillskott kan påverka läkning och utveckling av trycksår. I temat nutritionens påverkan på
vårdkostnaderna vid trycksår belyses nutritionens betydelse för vårdkostnaderna i trycksårsbehandling. Det sista temat sjuksköterskans omvårdnadsansvar handlar om hur kunskap och omvårdnadsåtgärder kring nutrition påverkar uppkomst av trycksår samt utvecklingen av redan uppstådda trycksår.
Samband mellan undernäring och trycksår
I en studie gjord i hemsjukvården av Iizaka, Okuwa, Sugama och Sanada (2010) var undernäring den enskilt största riskfaktorn för uppkomst av trycksår samt påverkade vilken svårighetsgrad trycksåret utvecklades till. Detta menar även Banks, Bauer, Graves och Ash (2010) då undernäring i form av viktnedgång och litet matintag har visat sig vara en
självständig faktor till att risken för att utveckla trycksår ökar. Enligt Iizaka, et al. (2010) var det signifikant fler undernärda bland personer med trycksår än bland personer utan trycksår.
Banks, et al. (2010) visade att inom akutsjukvård var risken för att trycksår skulle utvecklas ungefär två gånger så stort om patienten var undernärd och nästan fem gånger så stort om patienten var svårt undernärd. Även på ålderdomshem var risken för utveckling av trycksår två gånger högre om patienten var undernärd. Sambandet mellan svår undernäring och
utveckling av trycksår var dock inte lika markant inom äldrevården som inom akutsjukvården.
Shahin, et al. (2010) lyfte fram att det fanns en signifikant skillnad mellan personer med trycksår och personer utan trycksår i förhållande till deras Body Mass Index (BMI) då de med trycksår hade signifikant lägre BMI. Patienter med trycksår hade betydligt mer oönskad viktförlust och oftare bristfälligt eller dåligt intag av mat. Enligt Iizaka, et al. (2010) hade färre patienter med trycksår en näringsriktig kost. En bättre nutritionsstatus och ett bra näringsmässigt intag hade ett starkt samband med lägre risk för uppkomst och utveckling av trycksår.
Att vara undernärd hade en stor betydelse för vilken svårighetsgrad på trycksåret patienten utvecklade (Banks, et al., 2010). Resultatet visade att ju svårare undernärd patienten var desto fler trycksår uppstod. Enligt Iizaka, et al. (2010) hade även undernäring en betydelse för hur djupt trycksåret var.
Energiintaget i trycksårsläkningen
Enligt Iizaka, et al. (2010) hade patienter med trycksår ett lägre energiintag än patienter utan trycksår. Ohura, Nakajo, Okada, Omura och Adachi (2011) fastslog att ett högre energiintag än det rekommenderade förbättrade patienters näringsmässiga förhållanden och därmed påskyndade läkningen av trycksår. I studien jämfördes en grupp som fick i genomsnitt 37,9 kcal/ kg per dag med en kontrollgrupp som fick i genomsnitt 29,1 kcal/ kg per dag. Gruppen med högre energiintag hade en signifikant snabbare läkningstakt och djupet på trycksåret
8
minskade fortare. Detta visade även Yamamoto, et al. (2009) då de patienter som fick minst 30kcal/kg per dag läkte sina trycksår bättre än de patienter som fick i sig 20kcal/ kg per dag eller mindre. I studien av Ohura, et al. (2011) hade fler trycksår läkt helt efter tolv veckor hos personerna med det högre energiintaget än hos personerna med det lägre energiintaget.
Det märktes en skillnad i förhållande till kroppsvikt mellan personer med ett högre
energiintag och de med ett lägre under studiens gång (Ohura, et al., 2011). De personer som fick mindre energi gick upp i genomsnitt 0,1 kg och personerna som fick det högre
energiintaget hade en genomsnittlig viktökning på två kg under studiens 12 veckor.
Deltagarna i interventionsgruppen fick dock i sig mer energi än det krävs för att gå upp två kg i fettvävnad vilket tydde på att största delen av energin måste ha använts till andra biologiska processer än endast viktökning. Studien visade genom en mätning av prealbumin att
proteinsyntesen var större i den grupp som fick mer energi. Även Yamamoto, et al. (2009) visade på skillnader i blodvärden vid ett högre intag av energi, de patienter som hade fått i sig minst 30 kcal/ kg per dag hade ökat serumalbumin och stabil hemoglobinnivå. De patienter vars intag inte hade varit mer än 20 kcal/kg per dag hade lägre serumalbumin och sänkt hemoglobinnivå.
Ohura, et al. (2011) fastslog att personer med större trycksår (>25,25cm2) hade mer nytta av energitillskott i jämförelse med de som hade små trycksår (<25,25 cm2). Det fanns en större signifikant skillnad i förhållande till hur extra energi gynnar läkningshastigheten hos de personerna med stora trycksår i jämförelse med de som hade små. Personer med stora trycksår utan energitillskott läkte knappt alls under hela studieperioden medan personer med stora trycksår som fick energitillskott hade en signifikant snabbare läkningstakt. De små trycksåren gynnades också av energitillskottet, men då personer med små trycksår utan energitillskott läkte relativt snabbt ändå blev inte skillnaden i läkningstakten lika signifikant.
Specifika näringsämnens betydelse i trycksårsläkningen
Cereda, Gini, Pedrolli och Vanotti (2009) undersökte en grupp patienter som fick
sjukdomsspecificerad kostbehandling bestående av standarddiet plus komplettering av protein (20 %), arginin, zink och vitamin C. Frekvensen av trycksårsläkningen ökade vid användning av detta sjukdomsspecificerade näringstillskott. Detta styrks av Heyman, Van De
Looverbosch, Meijer och Schols (2008) som gjorde en undersökning med ett tillskott av arginin, zink, vitamin C och vitamin E. Redan efter tre veckor hade trycksårsarean minskat signifikant. Resultatet visade att såret läkte helt hos 7 % efter tre veckor och 20 % efter studiens nio veckor. De personer som aldrig tidigare hade behandlats med näringstillskott minskade sin trycksårsarea med i genomsnitt 60 % efter nio veckor i jämförelse med genomsnittet på 53 % i hela gruppen.
Van Anholt, et al. (2010) har studerat hur ett näringstillskott berikat med protein, arginin och mikroämnen, så som vitamin C, koppar, zink och vitamin E påverkat trycksårsläkningen hos patienter som vanligtvis inte skulle fått någon extra näring då de inte var undernärda eller i riskzonen för att bli. Resultatet visade att trycksårsläkning kunde påskyndas hos icke undernärda patienter genom att ge ett specifikt näringstillskott. Den genomsnittliga
läkningstakten i gruppen med näringstillskott var högre i jämförelse med den kontrollgrupp som endast fick vanlig kost. Efter 4 veckor var det färre av patienterna med näringstillskottet som hade nekrotiska och granulerande sår och flera av patienternas trycksår hade läkt helt (van Anholt, et al., 2010).
9
Yatabe, et al. (2011) har gjort en studie där patienter gavs ett arginintillskott även innehållande koppar, zink och fosfor för att undersöka hur detta påverkar läkningen av trycksår. Redan efter en månad med arginintillskott visades en förbättring av trycksårets status. Efter studiens tre månader fanns i bedömningen en signifikant förbättring av trycksåret och dess storlek. Även Cereda, et al. (2009) visade ett resultat på en minskad area av
trycksåret hos de patienter som fått ett näringstillskott innehållande arginin. Brewer, et al.
(2010) styrker detta genom att visa en signifikant ökning i läkningstakten hos personer som fått arginintillskott. Trycksåren läkte dubbelt så snabbt i jämförelse med patienter utan något näringstillskott, detta oberoende av vilken svårighetsgrad trycksåret hade vid start.
Arginintillskottet i denna studie innehöll även kolhydrater, vitamin C och vitamin E.
Lee, Posthauer, Dorner, Reovian och Maloney (2006) gjorde en studie där ett tillskott med kollagenproteinhydrolysat* undersöktes i samband med trycksår. Läkningen av trycksår visade sig vara dubbelt så snabb hos de patienter som fick tillskottet jämfört med en grupp som fick placebo. Yamamoto, et al. (2009) visade att de personer som fick i sig mer protein, minst 45 gram per dag, läkte sina trycksår bättre än den grupp som inte fick i sig mer än 20 gram protein per dag. I undersökningen gjord av Ohura, et al. (2011) var proteinintaget för kontrollgruppen i genomsnitt 1,24g/ kg per dag och i interventionsgruppen var proteinintaget i genomsnitt 1,62g/ kg per dag. Fler patienter i interventionsgruppen läkte sina trycksår och djupet på trycksåren reducerades i genomsnitt mer.
Meaume, et al. (2009) fastslog att ett tillskott av ornitin alfa-ketoglutarat (OKG), vilket är förstadiet till olika aminosyrer, spelade en stor roll i läkningsprocessen av trycksår.
Signifikant fler trycksår läkte bland de patienter som fick OKG än hos de patienter i studien som fick placebo. Resultatet visade även på en signifikant reducering av sårarean hos de patienterna som fick OKG i jämförelse med placebogruppen. Av patienterna i OKG-gruppen var det 23,4 % av patienterna som hade en regression av trycksåret på över 90 %, i
placebogruppen var motsvarande siffra 13 % med samma regression. OKG gav störst effekt i vecka ett och två av studien. I resultatet framkom ingen förändring av kroppsvikten i någon av grupperna.
Blodparametrar visade att patienter med trycksår hade betydligt lägre koncentration av plasmaarginin jämfört med patienter utan trycksår (Yatabe, et al., 2011). Efter bara en månad av tillskott med arginin höjde sig plasmaargininet signifikant och koncentrationen behölls under hela studiens gång. Blodparametrar för koppar, zink och fosfor ändrade sig dock inte signifikant i denna studie. Cereda, et al. (2009) kom fram till att de patienter som inte fått något näringstillskott hade en lägre koncentration av zink i blodet och betydligt fler vita blodkroppar än den grupp som fått näringstillskott. Studien av Meaume, et al. (2009) visade inte någon skillnad i serumalbumin, serum pre-albumin eller C reaktivt protein mellan OKG- gruppen och placebo-gruppen.
Nutritionens påverkan på vårdkostnaderna vid trycksår
Ett tillskott av energi och näringsämnen gjorde att trycksår läkte snabbare (van Anholt, et al., 2010; Brewer, et al., 2010; Cereda, et al., 2010; Heyman, et al., 2008; Lee, et al., 2006;
Meaume, et al., 2009; Ohura, et al., 2011; & Yatabe, et al., 2011). I studien av van Anholt, et al. (2010) framkom att efter fyra veckor noterades en skillnad i den tid det krävdes för
omläggningar mellan de som fick näringstillskott och de som inte fick något näringstillskott.
*Proteinhydrolysat – näringspreparat med tillförsel av aminosyror (Nationalencyklopedin, 2011b)
10
Gruppen med näringstillskott krävde färre omläggningar än de andra och tog därför mindre tid i omvårdnaden, efter fyra veckor sparades 22 minuter per patient per vecka. I studien gjord av Cereda, et al. (2009) framkom att patienter med trycksår utan näringstillskott hade fler
infektioner och fler antal dagar med antibiotika.
Sjuksköterskans omvårdnadsansvar
Iizaka, et al. (2010) konstaterade att få sjuksköterskor hade gjort en bedömning av nutritionsstatus och näringsintag hos patienter med trycksår, ännu färre hade bedömt kunskapen om nutrition hos anhöriga eller hos den vårdpersonal som vårdade patienten i hemmet. Studien visade att utvärdering av patientens nutritionsstatus och näringsintag var betydelsefullt för att patienten inte skulle få eller utveckla ett redan uppkommet trycksår.
Utvärdering av patientens nutritionsstatus och goda kunskaper om nutrition hos anhöriga eller vårdpersonal minskade risken för att svårare grad av trycksår skulle utvecklas (Iizaka, et al.
2010).
Diskussion
Metoddiskussion
Sökningar utfördes i databaserna Cinahl och Pubmed, då sökningar i Science Direct och SveMed+ uteslöts eftersom de resulterade i redan valda artiklar eller sämre sökresultat. I flertalet sökningar användes thesaurus för att få relevanta artiklar utifrån syftet. För att bredda sökningarna och få ett större resultat av artiklar inom området och därmed inte missa någon data användes fritext i sökningarna. Det fanns flera sökord som ansågs vara relevanta men hur sökningar än gjordes med olika kombinationer resulterade det inte i några bra resultat. De använda sökorden gav dock bra resultat och tolv artiklar valdes ut. De artiklar som hittades var en från Nederländerna, en från Nederländerna/ Belgien, en från Italien, fyra från Japan, två från Australien, en från Frankrike, en från Tyskland och en från USA. Inga av de artiklar som gick vidare till urval två var från Norden då det endast fanns reviewartiklar härifrån.
Detta kan vara en svaghet i studien, men då nutritionens betydelse i samband med behandling av trycksår inte borde vara specifikt för ett land eller kultur ser vi inte att detta skulle kunna påverka studieresultatet. Det kan även vara en styrka att artiklar från många olika länder använts då detta visar på att forskningen ger liknande resultat i olika delar av världen. En styrka i studien är också att de flesta artiklar är från åren 2009-2011, vilket gör vårt resultat aktuellt med den senaste forskningen.
I studien ingick endast kvantitativa artiklar. Detta är ingen svaghet då resultatet i studien bäst beskrivs genom kvantitativa studier och resultaten i dessa är mer generaliserbara.
När samtliga artiklar lästs igenom bildades flera kategorier. Efter ytterligare analys sågs att flera av kategorierna sammanvävdes med varandra och efter detta bildades det fem teman.
Trots att materialet var samlat under teman var det svårt att få ihop en sammanhängande text genom hela resultatet eftersom samtliga studier hade små skillnader i upplägget av sina studier jämfört med varandra vilket påverkade deras resultat olika.
Temat sjuksköterskans omvårdnadsansvar i resultatet baserades endast på en studie då övriga artiklar inte tog upp ämnet, men det kändes ändå relevant att ta med i resultatet då kunskap
11
och omvårdnadsansvar kring nutrition är ett viktigt område i sjuksköterskans profession.
Eftersom de övriga studierna undersökte sambandet mellan nutritionsintag och trycksår var omvårdnad och ansvar inte det som kom fram i deras resultat.
Resultatdiskussion
Artiklarnas vetenskapliga kvalitet bedömdes utifrån en modell av Willman, et al. (2011).
Modellen kunde till största del följas, men varje artikelgranskning krävde att vissa granskningskriterier i den ursprungliga modellen togs bort för att granskningen skulle bli relevant för de olika studierna. Eftersom det var möjligt att göra egen tolkning i bedömningen kan detta ha påverkat vilken grad av vetenskaplig kvalitet som tilldelats studierna. Efter diskussion var det dock ingen oklarhet om vilken vetenskaplig grad artiklarna skulle få då de alla bedömts utifrån samma kriterier. Tre av de tolv artiklarna fick medel i vetenskaplig kvalitet och en fick medel/hög på grund av högt bortfall, bortfall ej beskrivet eller lågt antal deltagare. Resultaten i dessa studier styrktes dock med resultaten från de övriga artiklarna.
Artiklarna med hög vetenskaplig kvalitet var både etiskt godkända, hade ett lågt bortfall och hade bra kvalitet på sina analyser. Samtliga studier hade ett väl beskrivet urval. Ett par av studierna med hög vetenskaplig kvalitet hade ganska stort bortfall, men då detta berodde på dödsfall eftersom alla studier gjorts på äldre och sjuka människor, ansåg vi inte att detta påverkar studiens kvalitet.
En styrka är att hälften av studierna har utförts med kontrollgrupper. Resultaten i dessa studier blir väldigt tydliga när det går att jämföra grupper som är likvärdiga vid start men får olika behandlingar. I tio av studierna användes gradering av trycksår enligt EPUAP, grad ett till fyra. De två studier som inte använt sig av denna gradering har endast undersökt samband mellan trycksår och undernäring och har därför inte mätt trycksåren utifrån någon skala.
Studierna har använt sig av olika screeninginstrument eller sätt att mäta trycksår och nutritionsstatus vilket kan ha påverkat deras resultat olika. Metoderna är dock tydligt förklarade vilket ökar studiernas reliabilitet och validitet, samt gör att resultaten går att jämföra med varandra.
I alla studier redovisas både män och kvinnor som deltagare, men resultatet ur ett
genusperspektiv har inte diskuterats. Detta kan bero på att nutritionsbehandling i samband med trycksår inte bör skilja sig mellan olika genus. Samtliga studier var etiskt godkända vilket är en styrka för arbetet, dock var det ingen som hade fört någon etisk diskussion.
Undernäring, så som oönskad viktförlust och ett bristfälligt intag av mat, är en stor riskfaktor för uppkomst av trycksår, samt försämrar läkningen av redan uppkomna trycksår (Banks, et al., 2010; EPUAP, 2009; Iizaka, et al., 2010; Shahin, et al., 2010; SOS, 2009). Enligt Hessov (2001) förändras näringsbehovet hos en sjuk person och enligt Skolin (2010) är det vanligt att aptiten är nedsatt vid sjukdom. Trots att patienter med trycksår har ett ökat energi- och
näringsbehov (Lindholm, 2003) visar resultatet att patienter med trycksår har ett lägre energiintag och en sämre näringsriktig diet än patienter utan trycksår (Iizaka, et al., 2010).
Arnold och Barbul (2006, i Stechmiller, 2010) framhåller att undernäring påverkar läkning av sår negativt och enligt Iizaka, et al. (2010) och Banks, et al. (2010) påverkas svårighetsgraden av trycksår av hur svårt undernärd patienten är. Svår undernäring kan dessutom göra att fler trycksår uppstår. EPUAP (2009) menar att personer i riskzonen för trycksår även kan ligga i riskzonen för undernäring. En tanke är att ett uppkommet trycksår kräver mycket av kroppens energi vilket då ökar patientens risk att bli undernärd. Är patienten undernärd får
12
sårläkningsprocessen inte tillräckligt med energi och ökar därför i svårighetsgrad och fler trycksår kan utvecklas, det blir som en ond cirkel. Genom att sjuksköterskan uppmärksammar dessa patienter innan de hamnar i ett sådant allvarligt tillstånd minskas patientlidande och kostnader för samhället sänks på grund av färre trycksår.
Sjuksköterskan ska bedöma energiintaget hos patienter för att kunna identifiera de som är undernärda eller är i riskzonen för att bli (Skolin, 2010 & Livsmedelsverket, 2003). Dock visar SKL (2011b, s.7) att sjukdomsrelaterad undernäring är ett problem som sällan
uppmärksammas och behandlas och Sveriges Radio [SR] (2011) berättar om en nyligen gjord undersökning från Uppsala universitet som visar att nio av tio äldre på fyra olika
äldreboenden är undernärda eller ligger i riskzonen för att bli det. Detta tyder på att
sjuksköterskor brister i sitt ansvar och bör bli bättre på att bedöma och behandla undernäring.
Möjligen har det blivit accepterat i vården att sjuka personer har ett sämre näringsintag då dålig aptit ses som något självklart hos den sjuka.
En svensk litteraturstudie visar att personer som lider av trycksår ofta är undernärda, har reducerad aptit och behöver hjälp med matintaget (Holm, Mesch, & Hellzén, 2007).
Sjuksköterskan ska vara medveten om att personer med trycksår har ett ökat behov av energi.
Näringssammansättningen i sjukhusmaten ska följa näringsrekommendationer. Näringsriktig mat kan dock inte bara serveras patienten för att säkerställa att patientens näringsbehov tillgodoses, utan sjuksköterskan har ett ansvar att se till att patienten får i sig den mat som serveras och vid behov får matassistans. Genom att använda näringslistor för att bedöma energi- och näringsintag kan sjuksköterskan se till att patienten får i sig den näring som behövs och vid behov sätta in nutritionsåtgärder.
Inom akutsjukvården var risken för att trycksår skulle utvecklas nästan fem gånger så stort om patienten var svårt undernärd (Banks, et al., 2010). Samband mellan undernäring och trycksår var dock inte lika markant inom äldrevården. I det akuta skedet är det troligen inte nutritionen och de skador som kan uppstå i senare skede på grund av undernäring som uppmärksammas i första hand. Detta skulle kunna styrkas av Alderden, et al. (2011) som menar att de patienter på sjukhus med längre vårdtider har trycksår som är signifikant mer benägna att läka än patienter med kortare vårdtider. En av anledningarna kan vara att patienter som ligger inne på sjukhus under en längre tid serveras näringsriktig mat, nutritionsbedöms mer kontinuerligt samt vid behov får nutritionsstöd. Sjuksköterskan måste även inom akutsjukvården ta sitt omvårdnadsansvar kring patientens nutrition.
Enligt europeiska riktlinjer ska nutritionsstatusen bedömas hos samtliga patienter med risk att utveckla trycksår eller redan har ett trycksår (EPUAP, 2009). Det är betydelsefullt att
sjuksköterskan följer dessa riktlinjer för att trycksår inte ska uppkomma eller redan uppkomna trycksår ska förvärras. Att ta ett BMI är enkelt och kan vara till hjälp vid nutritionsbedömning (Vårdhandboken, 2010b). SGA och MNA är mer omfattande bedömningsinstrument som kan vara till hjälp för sjuksköterskan. Det räcker dock inte att bara bedöma nutritionsstatusen vid ett tillfälle utan uppföljning och utvärdering krävs vilket måste ske kontinuerligt. Enligt Livsmedelsverket (2003) ingår detta i sjuksköterskans omvårdnadsansvar. För att fastställa att de nutritionsåtgärder som sätts in har god effekt på läkningen av trycksåret ska kontinuerlig mätning av trycksårets status göras med ett bedömningsinstrument, exempelvis modifierad Nortonskala.
Enligt Livsmedelsverkat (2003) är det genomsnittliga energibehovet för en frisk uppegående person 30 kcal/ kg per dygn men vid vissa tillstånd kan näringsbehovet öka och den
genomsnittligga rekommendationen ligger då på 35-40 kcal/ kg per dygn. Ohura, et al. (2011) visar att ett energiintag som följer de högre rekommendationerna ger en signifikant snabbare
13
läkningstakt av trycksår. Detta kan jämföras med Yamamoto, et al. (2009) som fastslog att personer med ett intag på minst 30 kcal/ kg per dygn läkte sina trycksår bättre än personer med ett intag på 20 kcal/ kg per dygn eller mindre. Detta bevisar att trycksår är ett tillstånd då näringsbehovet ökar hos patienten och ett ökat energiintag ökar läkningsförmågan. Även om inte de högsta rekommendationerna enligt Livsmedelsverket (2003) tillämpas förbättrar varje ökning av energiintaget trycksårets läkningsförmåga.
Ohura, et al. (2011) fastslog att personer som hade större trycksår hade mer nytta av
energitillskott i jämförelse med personer med små trycksår. Brewer, et al. (2010) visade dock att trycksåren läkte dubbelt så snabbt hos de patienter som fick näringstillskott oberoende på vilken svårighetsgrad trycksåret hade vid studiens start. Skillnaden mellan studierna var att Ohura, et al. (2011) använde sig av ett energitillskott och Brewer, et al. (2010) använde ett tillskott av specifika näringsämnen. Detta kan tyda på att ett tillskott av specifika
näringsämnen kan gynna samtliga trycksår bättre. En anledning kan även vara att de stora trycksåren i studien av Ohura, et al. (2011) kan ha varit kroniska och Lindholm (2003) menar att i ett kroniskt sår har läkningsprocessen blivit störd och en inflammatorisk fas pågår. Det har då blivit störningar i koordinationen av tillväxtfaktorer samt brist på dessa tillväxtfaktorer.
En tanke är att de mindre såren hade kvar en del tillväxtfaktorer och kan därför haft kvar en del av sin läkningsförmåga. Enligt Lindholm (2003) finns det teorier som visar på att i kroniska sår bryts tillväxtfaktorerna ner av proteaser. I de stora såren kan det därför ha varit brist på och störningar bland tillväxtfaktorer och dessutom funnits proteaser som bröt ner dessa faktorer. Trycksåret har därför haft svårare att läka på egen hand och läkningsförmågan gynnades därför i hög grad av ett energitillskott.
Protein är ett viktigt ämne för att gynna trycksårsläkningen (van Anholt, et al., 2010; Cereda, et al., 2009; Yamamoto, et al., 2009). Det har en viktig uppgift i kroppen vid tillväxt och reparation (Livsmedelsverket, 2003) och kroppen behöver protein för att bilda nytt kollagen (Lee, 2006). Enligt Livsmedelsverket (2003) ska intaget av protein hos friska personer vara 0,75 gram/ kg per dag och vid metabola stresstillstånd ska intaget vara 1,0-1,5g/ kg per dag.
Ohura, et al. (2011) fastslog att då patienter med trycksår fick i sig i genomsnitt 1,62g/ kg protein per dag, så läkte trycksåren bättre. Detta kan därför innebära att om ett högre tillskott med protein än vad som rekommenderas vid metabolt stresstillstånd tillämpas kan
sårläkningen gynnas ännu mer. EPUAP (2009) ger specifika rekommendationer om att personer med risk för näringsbrist och risk för trycksår ska erbjudas ett peroralt
näringstillskott med hög proteinhalt tillsammans med måltiderna. Riktlinjerna tar dock inte upp vilken mängd av protein som ska tillföras. Specifika riktlinjer bör därför innehålla rekommendationer om vilken mängd protein som ska tillföras patienter med trycksår utifrån kroppsvikt och trycksårets svårighetsgrad. Detta skulle underlätta för sjuksköterskan att tillgodose patienten behov av tillräcklig mängd protein.
Enligt Christenson och Sundling (2010) tillgodogör sig kroppen bäst proteinet vid ett bra energiintag och Ohura, et al. (2011) visade att proteinsyntesen var större hos patienter med högre energiintag. Mängden energi i tillskottet har alltså betydelse för hur kroppen kan tillgodogöra sig proteinet på bästa sätt då det enligt Christenson och Sundling (2010) krävs mycket energi vid spjälkning och syntes av protein. På sjukhus i Sverige kan en extra energi- och proteinrik kost erbjudas patienter med behov av extra näring (Livsmedelsverket, 2003).
Då patienter med trycksår är i behov av extra energi och protein bör sjuksköterskan se till att alla patienter får den nutrition de behöver för trycksårsläkningen.
Protein är uppbyggt på aminosyror (Furugren, 2008). Resultatet visar att tillskott av
aminosyror i olika former gynnar trycksårsläkningen (Meaume, et al., 2009; Lee, et al., 2006).
14
Proteinerna sönderdelas i matspjälkningskanalen till aminosyror för att kunna utnyttjas som näring av kroppen (Christenson & Sundling, 2010). Genom att tillföra patienter med trycksår aminosyror skulle detta kanske snabbare kunna tas upp av kroppen och ingen energi skulle gå åt till att spjälka proteinet.
Arginin, zink och vitamin C är näringsämnen som använts som extra tillskott i kosten i flertal av studierna i resultatet. Brewer, et al. (2010), Cereda, et al. (2009), Heyman, et al. (2008), Van Anholt, et al. (2010) och Yatabe, et al. (2011) visar alla att olika kombinationer av dessa näringsämnen förbättrar läkningen av trycksår. Vitamin C har en betydande del i bildningen av bindvävsproteinet kollagen, vilket har betydelse för sårläkningen (Nilsson, et al., 2008).
Aminosyran arginin stimulerar enligt Hessov (2001) kroppens försvar samt ökar sekretionen av tillväxthormon och insulin vilket kan vara anledning till att arginin förbättrar sårläkningen.
Zink har en viktig roll i proteinsyntesen och vid otillräcklig zinktillförsel uppnår de celler som deltar i nybildning av protein i läkningsprocessen ej maximal effekt (Becker, et al., 2008).
Tidigare studie gjord av Desneves, Todorovic, Cassar och Crowe (2005) styrker att läkningsförmågan av trycksåren ökar signifikant hos de patienter som får ett extra
näringstillskott av arginin, vitamin C och zink. Det finns alltså många studier som visar på att dessa ämnen kan gynna läkningsförmågan hos patienter med trycksår.
Van Anholt, et al. (2010) framhöll att trycksårsläkning även kunde påskyndas hos icke
undernärda patienter genom att ge ett specifikt näringstillskott av arginin, zink och vitamin C.
Detta bekräftas av Baranoski (2006) som menar att tillförsel av vitaminer och mineraler kan hjälpa trycksårsläkningen även hos patienter som inte har någon näringsbrist. Detta visar att även de personer som är välnärda behöver extra näringstillskott då sårläkningsprocessen kräver mycket energi. Enligt EPUAP (2009) ska näringsstatus bedömas hos samtliga personer med risk för trycksår och personer som redan har trycksår, men dessa riktlinjer har endast tagit upp insatser av nutritionsbehandling hos de patienter med trycksår som är undernärda eller i riskzon för att bli. De allmänna rekommendationerna, vilka innefattar att ge
individuella specifika näringstillskott till personer med trycksår, borde även gälla välnärda personer med trycksår. Riktlinjerna bör förklara vilka näringsämnen samt vilken mängd som ska tillföras patienter med trycksår. Samtliga patienter med trycksår bör få möjlighet till behandling med extra energi, protein, arginin, zink och vitamin C. Något som skulle kunna göras inom hemsjukvården är att ta fasta på de näringsämnen som finns naturligt i maten.
Nilsson, et al. (2006) ger exempel på mat som är rik på vitamin C så som paprika, blomkål, citrusfrukter och färska bär. Mat innehållande mycket zink är musslor, nötkött, ost, nötter och frön (Becker, et al., 2006). Enligt Furugren (2008) innehåller all protein arginin, men
innehållet i jordnötter är extra högt. Genom att sjuksköterskan använder denna kunskap om betydelsefulla näringsämnen vid sårläkning i undervisning av vårdare och patienter i hemsjukvården kan en näringsriktig sammansatt kost användas vid behandling av trycksår.
Iizaka, et al. (2010) visade att svårighetsgraden av trycksåret påverkades av vårdarens kunskap om nutrition vilket styrker att undervisning om nutritionens betydelse i
trycksårsbehandling är viktigt. Sjuksköterskan kan ge förslag på matrecept och använda sig av näringstabeller för att underlätta kostplaneringen för patient och vårdare. Det kan dock vara svårt att säkerställa att patienten får det intag av näringsämnen som behövs vid
trycksårsläkning genom näringsrik kost eftersom det är svårt att mäta specifika näringsämnen i maten. Genom att tillföra dessa näringsämnen via ett näringstillskott går det däremot lättare att säkerställa att patientens näringsbehov av specifika näringsämnen tillgodoses.
Sjuksköterskan har omvårdnadsansvaret kring patientens nutrition men kanske inte all den kunskap som krävs för att säkerställa näringsriktig kost för patienten. Det är därför viktigt att sjuksköterskan samarbetar med dietister och kostansvariga.
