Etiska dilemman inom ambulanssjukvården

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap

Vårdvetenskap

Etiska dilemman inom

ambulanssjukvården

Upplevelser och hantering.

Författare:

Handledare:

Ditte Wall Meta Schmidt

Tina Wallerius/ Gozzi

Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Examinator:

SAMMANFATTNING

Syfte: Studiens syfte var att undersöka vilka etiska dilemman som ambulanspersonalen

upplever inom ambulanssjukvården samt hur de hanterar dessa situationer.

Metod: Deskriptiv semistrukturerad intervjustudie med kvalitativ design. Tio deltagare

innefattande ambulanssjukvårdare samt ambulanssjuksköterskor ur ambulanssjukvården i Uppsala län, nio män och en kvinna deltog i studien.

Analysresultat: Analysresultatet sorterades in i de frågeområden författarna funnit i tidigare

studier. Dessa två områden innefattade; Ambulanspersonalens upplevelser av etiska dilemman samt Hantering av etiska dilemman inom ambulanssjukvården.

Resultat: Alla deltagare hade erfarenheter av etiska dilemman inom ambulanssjukvården. I

möten med människor sker en interaktion och etiska dilemman uppkommer ofta då det handlar om bemötande, omvårdnad samt prioriteringar. Exempel på vanliga dilemman inom ambulanssjukvården är gällande igångsättande av hjärt- lungräddning, språkbarriärer då patienten inte behärskar det svenska språket, prioritering av transporter, hur man hanterar barn och medföljande föräldrar i ambulansen, anhörigas roll i vårdprocessen, kravet på sekretess samt hot och tillmälen mot personalen. Ett gott bemötande, flexibilitet, erfarenhet, kamratstöd, riktlinjer samt empati för patientens situation var faktorer som enligt personalen hjälpte dem att lösa uppstående konflikter.

Slutsats: Ambulanspersonalen anser att det förekommer etiska dilemman inom

ambulanssjukvården men att alla etiska dilemman går att hantera.

Nyckelord:

Ambulanssjukvård, prehospital vård, etiska dilemman.

ABSTRACT

Aim: The purpose of this study was to explore the ethical dilemmas that ambulance staff

experience in the ambulance service and how they handle these situations.

Method: Descriptive semi-structured interviews with qualitative design. Ten participants,

including paramedics and ambulance nurses from the ambulance service in Uppsala County, nine men and one woman participated in the study.

Analysis results: The results were sorted into the query fields the authors found in earlier

studies. These two areas involved; Ambulance staff experiences of ethical dilemmas and management of ethical dilemmas in the ambulance service.

Results: All participants had experience of ethical dilemmas in the ambulance service. In

meetings with people is an interaction and ethical dilemmas often arise when it comes to treatment, care and priorities. Examples of common dilemmas in the ambulance service is the current engagement in CPR, language barriers when the patient does not speak the Swedish language, priority for transportation, how to deal with children and accompanying parents in the ambulance, relatives' role in health care, the duty of confidentiality as well as threats and epithets against staff. A good attitude, flexibility, experience, partnership, guidance and empathy for the patient's situation were factors which, according to the staff helped them to resolve these conflicts.

Conclusion: Ambulance staff believes that there are ethical dilemmas in the ambulance

service but to all ethical dilemmas can be managed.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1. INLEDNING………...1

1.1 Bakgrund………1

1.2 Problemformulering………...6

1.3 Syfte………...6

1.4 Frågeställningar……….6

2 METOD……….7

2.1 Design………7

2.2 Undersökningsgrupp och urval………...7

2.3 Datainsamlingsmetod………...7

2.4 Tillvägagångssätt………..8

2.5 Analys………...8

2.6 Trovärdighet……….9

2.7 Etiska överväganden………11

3. RESULTAT………...12

3.1

Ambulanspersonalens upplevelser av etiska dilemman...

12

3.2

Ambulanspersonalens hantering av etiska dilemman

inom ambulanssjukvården………...

18

3.2.1 Beslutfattande vid återupplivning………18

3.2.2 God kommunikation………...18

3.2.3 Hantering av våldsamma situationer………19

3.2.4 Skapa trygghet och förtroende hos barn och föräldrar……...20

3.2.5 Tillgodose patientens autonomi och integritet……….20

3.2.6 Rapportera säkert och bevara patientens identitet………..….21

3.2.7 Ge en trygg och lugnande patientvård………..…..22

1

INLEDNING

1.1 Bakgrund

Ambulansverksamheten har i Sverige utvecklats under 1900-talet från att vara transport av dödligt sjuka och starkt smittsamma patienter till att bli prehospital sjukvård med

högkvalificerad medicinteknisk utrustning samt välutbildad och kompetent personal. I dagsläget eftersträvar ambulanspersonalen ett patientperspektiv även i de mest akuta vårdscenarier. Ambulanspersonalen består av sjuksköterskor/ambulanssjuksköterskor samt ambulanssjukvårdare. Den breda medicinska samt vårdvetenskapliga kunskapen resulterar i en helhetsbedömning av patienten och dennes situation. Att arbeta i ett kompetent team efter givna riktlinjer underlättar att fatta snabba beslut om åtgärder vilket hjälper personalen att se sådant som generella riktlinjer och rutiner kan missa. Genom en öppen inställning i

bedömningen där vårdteamet innehar kunskap och erfarenheter ges möjlighet till en tryggare vård samt en grund för ett bra beslut i omvårdnaden av patienten. Det dagliga arbetet inom ambulanssjukvården skiftar från ett uppdrag till nästa och det är många faktorer som

påverkar. Här påverkas ambulanspersonalen av var hämtplatsen är belägen, avstånd, väderlek tid på dygnet och specifika problem som kan uppstå vid förflyttning av patienten. För att kunna hantera dessa förhållanden krävs kreativa problemlösningar av personalen som ställs inför olika scenarion på olika platser. Inom ambulanssjukvården har det arbetats fram en prehospital handlingsplan som ska vara till hjälp i situationer där planeringshjälp krävs. I handlingsplanen står det skrivet i vilken ordning olika moment ska genomföras och åtgärdas. Denna handlingsplan ska betraktas som ett komplement till ett individualiserat

omhändertagande. Handlingsplanen är uppdelad i tre olika faser: Förberedelser, prehospitalt vårdmöte samt vård under transport (Suserud & Svensson, 2009).

Sjuksköterskans roll inom vården/ambulanssjukvården.

2

uppstå i mötet med patienter och anhöriga (Wilson- Barnett, 1986). All vård utgår ifrån etiska värderingar och utgångspunkter, vilket innebär att bemöta och vårda patienter och anhöriga på ett empatiskt sätt. Genom att utgå ifrån etiska värden och normer som t.ex. hälsa, integritet och autonomi möjliggörs en god vård. Inom ambulansen uppstår samma etiska dilemman som i övriga vården men genom att ambulanspersonalen har en speciell vårdsituation gör att patienterna måste hanteras annorlunda (Suserud & Svensson, 2009). Det finns ett flertal områden i den prehospitala vården där etiska dilemman är ett vanligt fenomen. De vanligaste områdena där etiska dilemman förekommer är i patient/vårdares relation, vid tillgodoseende av patientens autonomi och medbestämmande, för patientens bästa, vårdarens professionella ideal och värderingar, anhöriga och åskådare, andra yrkesgrupper, organisationens riktlinjer och resurser, sociala resurser och värderingar (Sandman & Nordmark, 2006).

Enligt Sofaer (1995) uppfattade sjuksköterskorna att de var tvungna att lita på sina egna instinkter då ett etiskt dilemma uppstår. Många gånger kan sjuksköterskan känna vanmakt då hon står i en etisk konflikt där hon måste väga patientens vilja gentemot vårdresurser, sina egna värderingar samt läkarens beslut. I dessa dilemman litar sjuksköterskan i första hand på sin egen intuition och instinkt då hon kände att systematisk hjälp och riktlinjer var diffusa eller otillgängliga. Att dagligen möta och vårda svårt sjuka patienter under svåra förhållanden lyfter fram vårdpersonalens etiska värderingar och moraliska synsätt (Suserud et al. 2009). En tidigare syn på sjuksköterskerollen ledde ofta till en vårdande paternalism där

sjukvårdspersonalen ansåg sig ha rätt att bestämma över patienten och vårda enligt

3

Definition av etiska begrepp

Etik står för värderingar och moral i människans handlingar. Enligt Isersson (2004) ger god etik en bra lag men en bra lag ger inte per definition god etik. Men etik är varken lag eller religion utan skapar riktlinjer utifrån värderingar och moral i samhällets rådande filosofi. Dessa riktlinjer skiljer sig åt i olika samhällen och kulturer vilket ger patienten rätt att vara autonom och välja den vård som han/hon anser vara bäst utifrån egna värderingar eller

religion. Att identifiera ett etiskt dilemma kräver en moralisk intuition där man utgår från sina egna värderingar. Vid ett ställningstagande förutsätts att vi har en förmåga att identifiera ett moraliskt problem. Denna förmåga innefattar intuition, kunskap, människosyn, värderingar samt etisk teori. Den etiska teorin fokuserar på själva handlingen i den givna situationen. Här finns flera typer av teorier: konsekvensetiska, teleologiska teorier samt pliktetiska (Arlebrink, 2006). Etiska problem knyts an till de existensvillkor vi lever med och visar sig i tre olika svårighetsgrader. Den första nivån är etiska svårigheter och där vårdaren upplever att situationen går att lösa men kräver insamling av mer fakta om de etiska värden (autonomi, integritet, livskvalitet och hälsa) som är betydelsefulla i den uppkomna situationen. Där efter kommer etiska konflikter vilka är mer komplicerade situationer då vårdarens och patientens intressen eller värdeprioriteringar skiljer sig åt. Dessa konflikter kräver mer av de inblandade för att en godtagbar lösning ska kunna accepteras. En god dialog leder till ökad förståelse samt respekt för andras och egna upplevelser vilket kan lösa konfliken. Den tredje nivån är etiska dilemman där det finns fler alternativa lösningar i den uppkomna situationen och där ingen av alternativen är ett bästa alternativ. Här tvingas vårdgivaren att reflektera över vinsten över det valda alternativet mot förlusten som blir av de bortvalda alternativen (Malmsten, 2007).

Det mångkulturella Sverige

4

speciella krav på bemötanden och vård av dessa patienter. Förmågan att anpassa sig till ett nytt samhälle med en annan kulturell syn på hälsa och sjukdom kan också ha inverkan på deras välbefinnande. Faktorer som kan försvåra omhändertagandet kan vara olika syn på uppkomsten av sjukdomen samt behandling av den. Kulturbundna idéer, värderingar och beteenden måste förstås ifrån ett individuellt perspektiv. Språkbarriärer är en annan faktor som försvårar ett bra omhändertagande av invandrare i vården. Dessa kan leda till

missförstånd och ökar risken för feldiagnostisering samt felbehandling. Forskning visar att kommunikationssvårigheter som innefattar språkbarriärer samt kulturella olikheter är svårast att hantera för vårdpersonalen. Utvecklingen av den kulturella mångfalden är beroende av olika strukturella faktorer som måste beaktas, såsom tekniska faktorer, religion, livssyn, förhållanden, kulturella värderingar, livsstil, politiska, ekonomiska samt utbildningsfaktorer (Hultsjö & Hjelm, 2005). Idag finns det cirka 250 000 muslimer i Sverige vilket medför att mötet med dessa patienter blir allt vanligare även i den prehopitala vården (Hinrichsen, 2010). Rötterna i islamisk etik är ifrån den islamiska traditionen (Koranen, profeten

Muhammed och förklarande litteratur från dem) vilken erbjuder muslimer en vägledning för alla aspekter av livet. De viktigaste islamiska vägledande principerna är respekten för mänsklig värdighet samt att bevara och skydda liv, egendom och heder (Westra, Willems & Smit, 2009). I möten med andra kulturer vinner ambulanspersonalen på att ha en patient värderad vård vilket innebär att se till patienten som individ med rätt att uttrycka religiösa och etiska värderingar utan att bli ifrågasatt eller motarbetad vilket är av stor vikt i allt bemötande. Etik står i stor utsträckning för moral och att arbeta för att göra gott leder oftare till ett bra etiskt bemötande med reducering av konflikter samt en bra hantering då ett dilemma uppstår (Isersson, 2004).

Alla olika möten kräver lika vård

All vårdpersonal stöter på etiska dilemman i mötet med människor i nöd, vilket ger upphov till många känslor för alla parter oavsett typen av sjukdom eller skada (Sandman &

Nordmark, 2006). Dagligen kommer ambulanspersonalen i kontakt med patienter och

5

minskar möjligheten till kommunikation och förståelse för patientens autonomi och integritet. Mötet sker vanligen i patientens hem där det råder andra maktförhållanden mellan vårdare och patient än på en vårdavdelning. Detta ger ett ökat utrymme för patientens

självbestämmande och makt vilket kan leda till etiska dilemman för ambulanspersonalen (Suserud & Svensson, 2009). Enligt Hälso- och Sjukvårdslagen [HSL] (SFS, 1982:763) ska en god vård bygga på respekt för patientens autonomi och integritet. Så långt det är möjligt ska vård och behandling utformas och genomföras i samråd med patienten. I vissa akuta situationer kan inte ambulanspersonalen leva upp till dessa riktlinjer utan måste i första hand koncentrera sig på att rädda patientens liv. Då kan det vara svårt att ge patienten och anhöriga ett bra bemötande.

Dilemman uppstår även vid tillfällen då anhöriga är närvarande och vill vara delaktiga i vårdbeslut gällande den sjuke. I en kritisk situation då patienten drabbats av hjärtstopp och där alla fakta om patienten inte finns tillgänglig kan det till exempel vara svårt att fatta rätt beslut angående hjärt- och lungräddning (HLR). Ambulanspersonalen jobbar efter riktlinjer som utgår från att rädda liv och transportera svårt sjuka patienter till rätt vårdinstans (Iserson, 1991). Dessa protokoll ger ambulanspersonalen bra riktlinjer att arbeta utifrån men etiska dilemman kan trots det uppstå. Detta kan vara tungt för personalen men anses ändå etiskt berättigat eftersom beslut fattas med den information personalen har för tillfället och att starta HLR görs med intentionen att rädda liv (Isersson, 2004). Riktlinjer som misslyckas med att fånga upp beslut angående HLR kan leda till att patientens önskan ignoreras, anhörigas lidande förlängs, färre patienter vågar välja öppen palliativ vård av rädsla för att 0-HLR beslut kommer att ignoreras, oönskade återupplivningsförsök upptar ambulanspersonalens resurser samt vårdpersonalen drabbas av emotionell stress (Sherbino, Guru, Verbeck & Morrison, 2000). I vissa fall är vittnen närvarande vid vårdplatsen och de kan ibland tro sig veta vad som är bäst för patienten. Här hamnar ambulanspersonalen mellan vittnenas

tolkningar/ vilja och patienten autonomi vilket lätt skapar dilemman. Detta kan ske när vittnet är så stressad av situationen att ambulanspersonalen inte får möjligheten att ta hand om patienten (Sandman & Nordmark, 2006).

Förälderns roll i den prehospitala vården

I det prehospitala mötet med ett sjukt eller skadat barn samt föräldrar måste

6

försöka skapa ett förtroende till både barnet och föräldrarna i en kaotisk situation kan oron ibland lindras. I detta möte är föräldrarnas roll av stor vikt, genom hand- och ögonkontakt stärker de tryggheten hos barnet (Suserud & Svensson, 2009). När barn blir svårt sjuka eller råkar ut för trauma ställs ambulanspersonalen inför problemet huruvida någon av barnets föräldrar ska få vara med i ambulansen där barnets vårdas eller inte. Anledningarna till att föräldrar inte får närvara under transporten kan vara brist på utrymme, en akut situation kan ge ökad stress hos både hos personal och hos föräldrar samt att personalens uppmärksamhet inte får tas från barnet. Senare forskning visar på motsatsen, det vill säga att både

ambulanspersonal och föräldrar såg fördelarna med att vara nära barnet under själva ambulanstransporten (Davies, Tibby & Murdoch, 2005) .

Ytterligare problem som försätter ambulanspersonalen i etiska dilemman är onödiga ambulansutryckningar där patienten inte är i behov av ambulanstransport. I många fall upplever sig patienten och/eller anhöriga att patienten har ett livshotande tillstånd som kräver ambulanssjukvård. Andra patienter upplever att det inte finns någon annan möjlighet att söka vård på och vissa ser ambulansen som ett snabbare alternativ för läkarkontakt (Palazzo, Warner, Harron & Sadana, 1998).

1.2 Problemformulering

En av de lagar och riktlinjer ambulansteamet arbetar efter är Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (SFS, 1982:763) där det står att läsa om att vården som utförs skall vara av god kvalitet och lika villkor för alla. Trots tidigare studier om etiska dilemman behövs vidare forskning då samhället ständigt förändras.

1.4 Syfte

Studiens syfte var att undersöka hur ambulanspersonalen beskriver etiska dilemman som kan uppstå inom ambulanssjukvården samt hur de hanterar dessa i sitt arbete.

1.5 Frågeställningar

7

2 Metod

2.1 Design

Kvalitativ deskriptiv design (Malterud, 1998). För att få informanternas subjektiva uppfattning i ämnet användes denna metod då studiens syfte var att få informanternas beskrivning av sina erfarenheter av etiska dilemman inom ambulanssjukvården samt hur de hanterar dessa.

2.2 Undersökningsgrupp och urval

Urvalskriterierna för att få delta i studien var att informanterna skulle ha arbetat inom ambulanssjukvården i minst tre år. Samtliga ingående yrkesgrupper, ambulanssjukvårdare och ambulanssjuksköterskor deltog i studien. Detta för att få ett bredare urval av

ambulanspersonalens upplevelser och erfarenheter samt hantering av etiska dilemman. Intresserad personal vid tillfrågade stationer i Uppsala län fick anmäla sitt intresse direkt till författarna efter presentationen av studien på ett morgonmöte. Tillförlitligheten i data ökar om det finns en variationsvidd i urvalet av informanter det vill säga samma fenomen beskrivs ur flera olika aspekter (Malterud, 1998). Intresset för att delta i föreliggande studie var stort och alla som visade sig intresserade fick delta. Totalt intervjuades tio personer både män och kvinnor i åldrarna 27 - 55 år. Målsättningen som var uppsatt med minst tre års erfarenhet inom ambulanssjukvården frångicks då en av deltagarna endast arbetat ett år inom ambulansen. Den som hade längst arbetserfarenhet hade varit verksam inom ambulanssjukvården i 30 år.

2.3 Datainsamlingsmetod

8

2.4 Tillvägagångssätt

Inledningsvis kontaktades stationschefen för Uppsala läns ambulanssjukvård som hjälpte författarna att få tillstånd för studien. Sedan kontaktades ansvariga avdelningschefer av författarna på Uppsala läns fyra olika ambulansstationer via telefon. Informationsbrev (bilaga 1) samt godkänd projektplan skickades till samtliga stationer. Avdelningscheferna ombads sedan att dela ut dessa till samtlig ambulanspersonal på stationen. Först när författarna fått tillståndet för studien beviljat av ambulansstationens överläkare påbörjades intervjuerna. Studien presenterades av författarna på ett morgonmöte på stationen där intresserade sedan fick anmäla sig hos författarna. Intervjuerna genomfördes i lämplig lokal på stationen under två vardagar. Samtliga intervjuer skedde under arbetstid och enskilt med informanten. Vid alla intervjuer användes diktafon och intervjuerna tog mellan 10 – 35 minuter. Då

informanterna var i tjänst kunde de bli tvungna att avbryta direkt om de fick ett larm vilket författarna var medvetna om. Alla intervjuerna utom två kunde genomföras utan avbrott. En av informanterna fick ett prio1 larm efter endast tio minuter och var då tvungen att avbryta. Författarna ansåg att tillräcklig information framkommit under intervjun så den valdes med i studien. För att förbereda informanterna inför intervjun hade den inledande frågan skickats över i informationsbrevet. Avsikten var att ge informanten möjligheten att i förväg reflektera över ämnet. Då informanterna inte fått informationen om studiens syfte i förväg på grund av ett missförstånd, informerades varje informant om detta innan intervjun påbörjades. Vidare informerades informanterna om att materialet skulle behandlas konfidentiellt samt att de när som helst utan förklaring kunde avbryta sitt deltagande . Under intervjutillfällena deltog båda författarna. Ansvaret att intervjua och att agera assistent var bestämt i förväg och fördelades lika mellan författarna. Den som hade den assisterande rollen kontrollerade att alla

frågeområden täcktes under samtalet och vid behov kunde assistenten efter intervjuns slut ställa eventuellt missade frågor. Efter intervjun transkriberades intervjuerna ordagrant av författarna.

2.5 Analys

Till dataanalysen användes Graneheim och Lundmans (2004) kvalitativa innehållsanalys. Materialet analyserades efter transkribering med infogade kommentarer om gester, skratt, pauser och kroppspåk. Efter transkriberingen lästes materialet igenom av författarna och därefter markerades bärande meningsenheter som svarade på studiens syfte och

9

innehåll och kontext. Kondenseringen av dessa förkortades till enheter utan att minska innehållets trovärdighet eller betydelse. Genom en abstraktion av innehållet i

meningsenheterna framkom därefter koder, subkategorier, kategorier. Utifrån skapade meningsenheter kunde författarna lyfta fram koder som blir rubriker där innehållet i

meningsenheterna kortfattat beskrivs. Utifrån dessa koder uppstod subkategorier i texten fram som en grupp med innehåll som svarade till samma helhet. Subkategorierna i analysen

svarade på frågan vad i texten och kunde delas upp i 14 kategorier för att få en mer abstrakt bild av analysen. Dessa kategorier följer som en röd tråd från koderna genom analysen som slutligen svarar på valda tema områden i studien. Kategorierna sorterades sedan in i de tema områden som våra frågeområden utgjorde. Dessa teman användes som huvudrubriker i resultatdelen och där kategorierna blev underrubriker.

Exempel ur analysprocessen visas nedan i figur 1.

Meningsenheter

Kondenserade

meningsenheter

Kod

Kategori

Tema

återupplivning… måttligt motiverande att ge sig på hundraåringar i livets slutskede … att börja återuppliva. Omotiverande att ge HLR till äldre människor i livets slutskede Omotiverande insatser Brist på motivation i specifika situationer Upplevelser av etiska dilemman

Jag tycker det är viktigt o behålla sitt lugn o va professionell o ändå hålla på dom… hålla på etiska principer.

Det är viktigt att hålla på våra etiska principer och vara professionell.

Riktlinjer Regler så att en kompetent yrkesroll behålls

Hantering av etiska dilemman

Figur 1. Exempel ur analystabellen

2.6 Trovärdighet

Genom referenser ur litteraturen samt vetenskapliga artiklar styrks olika åsikter och frågor gällande resultatet i den kvalitativa innehållsanalysen. Detta kan förstås genom en historisk återspegling samt olikheter i tänkandet i dagens forskning. Vetenskaplig forskning ger

10

erfarenhet vilket präglar analysen i studien. Dessa åtgärder delas in i fyra kategorier: giltighet, tillförlitlighet, överförbarhet och färgning.

Giltigheten i studien stärks av hur pålitliga resultaten är. Ett resultat anses giltigt om det lyfter

fram det karaktäristiska i studien som är representativt eller typiskt för ämnet. Värdefullt för trovärdigheten är om författarna av studien är insatta i ämnet de ämnar undersöka. Strategier för val av deltagare har betydelse för resultatens giltighet. Då författarna ger en noggrann beskrivning av urvalet och analysarbetet stärks trovärdigheten i resultatet och analysen (Malterud, 1998). I analysen bör författarna noggrant beskriva valet av deltagare. De meningsbärande enheter som lyfts fram i studien bör ha en bra snävhet då en för stor bredd ger spridda kategorier och koder vilket skiljer kategorierna åt inbördes och kan vara svårt att analysera. Analysen av texten ökar trovärdigheten då likheter och olikheter sammanställs och kategoriseras. Genom att söka vetenskapliga artiklar samt litteratur som stärker ämnet ökar trovärdigheten (Graneheim & Lundman, 2004).

Tillförlitligheten stärker författarna genom en noggrann verifiering av egna

ställningstaganden under hela forskningsprocessen. För att få mer stringenta koder och kategoribenämningar bör författarna reflektera enskilt samt diskutera olika

tolkningsmöjligheter och abstraktionsnivåer som finns tillgängliga i analysarbetet (Malterud, 1998). En studie som pågår under längre tid kan påverka studiens trovärdighet då data och åsikter kan förändras över tid. I en semistrukturerad intervju är det deltagaren som styr samtalet och riktningen under intervjuns gång. Genom en rik och tydlig presentation av resultaten tillsammans med beskrivande citat från deltagarna ges läsaren större möjlighet för överförbarhet (Graneheim & Lundman, 2004).

Överförbarheten i studien visar på hur pass överförbart resultaten är till andra grupper i

liknande situationer och yrkeskategorier. Det är läsaren som avgör om studiens resultat är överförbart och författarna underlättar läsarens egen bedömning av överförbarhet genom att noggrant beskriva metoden för urval, datainsamling och analys i studien (Malterud, 1998).

Färgning av projektet består i vilken utsträckning författarnas förförståelse påverkar studiens

resultat. I en kvalitativ studie blir författarna medverkande under intervjutillfället och

11

författarna att förförståelse fanns. Genom att själv vara medveten om sin förförståelse samt att redogöra för denna inser författarna att tolkningen redan börjar under intervjun

(Graneheim & Lundman, 2004).

2.7 Etiska överväganden

12

3. RESULTAT

Kategorierna presenterades i områden som framkom ur de frågeställningar författarna valt att använda. Citat har lagts fram under respektive kategori för att tydliggöra resultatet. Dessa har skrivits om till skriftspråk för att läsaren lättare ska kunna ta del av dem, utan att kärnan i budskapet förlorats.

• Beslutsfattande vid återupplivning • God kommunikation

• Hantering av våldsamma situationer

• Skapa trygghet och förtroende hos barn och föräldrar • Tillgodose patientens autonomi och integritet

• Rapportera säkert och bevara patientens identitet • Ge en trygg och lugnande patientvård

Figurer 2. Kategorier och teman

3.1 Ambulanspersonalens upplevelser av etiska dilemman.

Deltagarna hade upplevt etiska dilemman i sitt yrke inom ambulanssjukvården. Personliga erfarenheter samt kollegers upplevda situationer delgavs under intervjuerna. Olika situationer och platser som ambulanspersonalen hamnar i gav ett flertal beskrivningar av etiska

dilemman. Kategorier • Återupplivning/ HLR • Etnicitet/ Religion • Hot/ Tillmälen • Barn/ Föräldrar • Anhöriga • Sekretess/ Tystnadsplikt • Onödiga transporter

13

3.1.1 Återupplivning/ HLR

Det vanligaste etiska dilemmat uppstod vid frågan om HLR beslut enligt informanterna i studien. Många ansåg att återupplivning av äldre multisjuka kändes etiskt oförsvarbart när patienten var i slutskedet av livet. Upplevelsen var att bristen låg i avsaknaden av ett aktuellt 0-HLR beslut hos patienten. Ett läkarskrivet dokument ger ambulanspersonalen riktlinjer i huruvida patienten/ anhöriga eller patientens status leder till ett beslut om att inga

livräddningsåtgärder ska sättas in. Informanterna i studien delade uppfattningen att många vårdboenden var otydliga i informationen angående patientens önskan och beslut som fattats med patienten och dennes anhöriga. Många uttryckte att det fanns en brist i vårdboendens planering av vården i livets slut och en önskan att ambulanspersonalen skulle avlasta dem i det beslutet. Uppfattningen var att vårdpersonalen på omvårdnadsboenden hade en tendens att undvika beslut beträffande återupplivning vilket ofta ledde till att vårdpersonal i allt större utsträckning larmade SOS för att slippa ta ställningstagande i HLR beslut. Gällande

återupplivningsförsök i hemmet ansåg ambulanspersonalen att anhöriga ringde SOS- alarm även i de fall där en terminalt sjuk patient önskat att få dö i hemmet. Situationen då patienten får agonal andning i livets slut och går in i dödsfasen kan vara så skämmande för dennes anhöriga och leder till larm för att de inte står ut med situationen. Att i det fallet komma till en döende patient som tidigare i sin sjukdom avsagt sig HLR kan leda till ett etiskt dilemma där de anhöriga vädjar om återupplivning för att få hålla kvar den sjuke i livet trots att döden är förväntad.

”

”… man kommer och får inget veta och man börjar enligt rutinerna och sen så visar det sig efter hand när man kört igång eller till och med börjat transporterat patienten att den är nollad. Det är ju egentligen ingen som vill att patienten skall återupplivas då.”

3.1.2 Etnicitet/ Religion

14

ansåg att det var svårare att bemöta patienter som inte behärskade det svenska språket. Det ledde oftare till missförstånd och en oro hos ambulanspersonalen gällande att ge rätt

information till patienten samt att inte kunna få en fullständig anamnes och status från patient och anhöriga.

”

”Invandrarbiten till exempel… För det första kan det vara svårare att vara kvinna än man att vårda… Dom vill inte att vi ska hålla på… de tycker inte att vi är tillräckligt kompetenta… Vi är inte läkare…”

Många av de manliga informanterna ansåg att det var svårt att ge rätt vård om patienten var en muslimsk gravid kvinna med värkar. Flertalet hade upplevt att kvinnan eller mannen nekade ambulanspersonalen att närma sig kvinnan och undersöka mage eller underliv.

”

3.1.3 Hot/ Tillmälen

Hot och tillmälen var något som ett par informanterna ansåg som ovanligt och hanterbart etiskt dilemma. Vanligaste hotbilden ansåg ett fåtal vara under intoxikation och

15

”Tillmälen är inte så jätteovanligt då. Riktiga hot tycker jag är ovanligt.”

3.1.4 Barn/ Föräldrar

Några informanter ansåg att hanteringen av sjuka barn kunde leda till etiska dilemman då föräldrarna till barnet var oroliga och stressade eller när personalen behövde fokusera på barnet och inte kunde ta hand om föräldrarna. Informanterna upplevde oftast föräldern som en resurs till det sjuka barnet då de hade en lugnande effekt och var barnets trygghet i den skrämmande situationen. Däremot upplevdes föräldern vara i vägen om barnet var så svårt sjuk att intensiv vård eller återupplivning i ambulansen krävdes. En situation var där barnet hade dött i plötslig spädbarnsdöd. Situationen upplevdes som väldigt jobbig för såväl de drabbade som för ambulanspersonalen.

”Det är en mardröm när barn far illa eller har dött, avlider plötsligt och det inte var väntat. Det tar man åt sig, men en 91-åring som är multisjuk som har levt livet det accepterar man bättre”

”Men föräldrarnas roll e ju jätteviktiga, de står ju för tryggheten”

3.1.5 Anhöriga

Informanterna i studien upplevde att mötet med anhöriga kunde vara en orsak till etiska dilemman. De uppstod när anhöriga till den sjuke patienten önskade ett snabbt

omhändertagande och färd in till sjukhus för undersökning och behandling men patienten avsade sig vård och omhändertagande. Då hamnade ambulanspersonalen mitt emellan deras viljor och det kunde innebära problem.

”Sen kan det ju uppstå problem med anhöriga. Det kan va att de tycker bara att vi ska lasta patienten och köra in dom”

När anhöriga svarar istället för den sjuke på de frågor ambulanspersonalen ställde försvårades deras bedömning av patientens tillstånd.

16

Vid ett rapporterat dödsfall i en lägenhet kunde personalen vid ankomst se genom

brevinkastet att en kvinna låg död på hallgolvet. Kvinnans syster var på plats när ambulansen anlände. Tillkallad polis hade skaffat dit en låssmed och när han fått upp dörren fick systern se kvinnan som legat död i flera dygn på golvet. Upplevelsen blev jobbig för den anhöriga och personalen fick lägga kraft på att trösta och skydda systern för den obehagliga

upplevelsen. Detta upplevdes svårt då den anhöriga inte hade skyddats inför synen av den avlidne.

”Man kanske inte vill att systern ska få den här första blicken av det man ser… hon hade ju legat där i några dagar…”

3.1.6 Sekretess/ Tystnadsplikt

Ett av de större etiska dilemman som vanligen förekommer i mötet med olika patienter är där tystnadsplikt och anmälningsplikt är gällande.Informanterna upplevde svårigheter med att hålla på sekretessen i ambulanshallen vid överlämnandet av patient på akutmottagningen. Att rapportera över en patient kändes många gånger svårt då sänghallen inte har några bås eller smårum utan ofta har ett flertal patienter och anhöriga i samma hall. Detta upplevdes som ett etiskt dilemma då många kände att de bröt sekretessen gentemot patienten och att respekten för dennes tillstånd och integritet kränktes.

”Det är ont om sängar, då är det ju att ligga i sänghallen, där har dom draperier och sådär men det är ju ingenting som skyddar mot tal. Dom som ligger där det är ju klart dom

lyssnar…”

17

dilemma var att det inte var informanternas uppgift att rapportera sådana fall. En informant uttryckte att det var svårt att veta kriterierna för vad som var deras plikt att anmäla.

”Sekretess och inte avslöja att man rapporterar över. Det finns inte riktiga verktyg för det tycker jag.”

3.1.7 Onödiga transporter

Vissa transporter ansågs som onödiga eller utryckningar som borde ha kunnat nedprioriteras eller förhindras. Informanterna upplevde att det var frustrerande att åka ut på ett larm som visade sig vara felbedömt av SOS- alarm då det visade sig att patienten inte var så sjuk att ambulanstransport krävdes. Etiska konflikter kunde uppstå då patienten krävde ambulansvård och läkarundersökning fast ambulanspersonalen kunde undersöka patienten och fatta beslutet att avvakta i hemmet tills de kunde uppsöka primärvården dagen efter. Den vanligaste

inställningen var att ge bästa tänkbara vård till alla patienter och erbjuda transport till akutmottagningen om det var patientens önskan.

”Man tycker att det är en rättighet man har att åka ambulans. Man kan jobba ett helt

arbetspass och man tycker att i stort sett alla vi kört in kunde lika gärna åkt taxi, promenerat in eller till och med avvaktat och väntat.”

”Det kostar ju ingenting och det är ju klart bor du tre fyra mil ute på landet så är det enkelt att då ringa en ambulans. Försämrad moral… man tycker att det är en rättighet man har att åka ambulans”

Informanterna upplevde att sjukvårdsrådgivningen skickade ut ett flertal ambulanstransporter i onödan. Några ansåg att onödiga transporter ledde till en irritation hos ambulanspersonalen över att dyr och specialiserad vård utnyttjades i onödan. Informanterna uttryckte oro över att onödiga transporter resulterade i att man avtrubbades och sällan förväntade sig en riktigt sjuk patient även under ett prio1 fall då det var mycket brådskande och gällde livet.

18

3.2Ambulanspersonalens hantering av etiska dilemman inom

ambulanssjukvården

Informanterna delade den gemensamma uppfattningen i att etiska dilemman alltid gick att lösa och hantera. Att vara professionell, lyhörd, ödmjuk, flexibel och visa empati var nyckelord hos alla deltagare.

3.2.1 Beslutsfattande vid återupplivning.

Informanterna upplevde att HLR beslut kunde leda till etiska dilemman då ambulansen skickades till ett boende eller till patientens hem där en äldre terminalt sjuk patient hade förmodat hjärtstopp. Anhöriga eller vårdpersonal hade larmat SOS och ambulans beordrades. Att hantera detta etiska dilemma som innebär ett ställningstagande angående återupplivning uppfattade flertalet som svårt och tungt. Informanterna beskrev situationen som att det gjorde att man resignerade och blev trött över att försätta patienten i ett onödigt lidande. Många gånger förlängdes dödsprocessen istället för att förlänga livet menade han. Informanterna ansåg ändå att riktlinjerna för HLR beslut var tydliga och klara men att de inte tillämpades på boenden. Kallas ambulanspersonalen till ett hjärtstopp ska alltid återupplivning påbörjas om inte klara dödstecken finns, men i många fall sakandes HLR beslut och vårdpersonal på boenden ville ha hjälp i att besluta om vad som skulle göras.

”Ja, vi har ju ganska klara direktiv när vi ska göra något eller inte… sen kan jag inte riktigt köpa vad åskådarna, anhöriga, vittnen eller vem det nu är som” säger; Nej här ska ni inte göra någonting. För det vet inte jag, jag har ju inget papper framför mig eller jag vet inte om de har korrekta uppgifter”

3.2.2 God kommunikation.

19

”Att inge ett förtroende, att acceptera att vi människor är olika och att vi ter oss olika i olika situationer.”

Informanterna upplevde svårigheter då kvinnliga patienter med muslimsk härkomst motsatte sig vård av manlig ambulanspersonal. Informanterna beskrev att de hanterade dessa etiska dilemman genom att tänka på att patienten var autonom och hade full rätt att bestämma själv över sin vård. Under förlossningar i hemmiljö var det kvinnans rätt att avgöra om vård krävdes eller att det räckte med att föra patienten in till förlossningen snabbt och säkert.

”Framför allt om patienten motsätter sig detta kan jag inte göra så mycket.”

Vid ett tillfälle som beskrevs hade kvinnan själv känt att det var nära förlossning och bett sin make att gå ut ur lägenheten. Först då kunde den manlige sjuksköterskan undersöka och förlösa kvinnan på kalla golvet. Vid en annan förlossning i hemmiljö där kvinnan bestämt avsade gynekologisk undersökning eller undersökning av magen av den manliga

ambulanssjuksköterskan hanterades detta genom att uppträda icke provocerande och snabbt skjutsa in patienten till förlossningsavdelningen för undersökning av barnmorskan.

”

3.2.3 Hantering av våldsamma situationer

.

Hot och tillmälen ansågs förekommande men inte i sådan utsträckning att det var ett stort problem enligt flera av informanterna. Många ansåg att dessa situationer var hanterbara så länge de var flexibla och kunde hantera olika personer med ett lugn och förståelse för deras situation. Genom att lirka och ge lite extra tid åt situationen kunde hoten ofta avvärjas och få ett positivt avslut innan transport in till sjukhuset.

När alkohol och droger var inblandade ansåg flertalet att det var svårare att tackla

20

bemötande väldigt viktigt. Några ansåg att de vann patienters förtroende genom att ha en pondus i sin yrkesroll och flexibilitet för att lugna patienten och ta kontroll över situationen.

”Vi försökte styra honom, vi försökte ändå hålla lite eftersom han var sådär aggressiv. Så försökte vi hålla oss lite borta men vi fick ändå hålla kol på honom…”

3.2.4 Skapa trygghet och förtroende hos barn och föräldrar.

För det mesta försöker man tillgodose föräldrarnas behov och låta dem följa med i

ambulansen då förälderns närvaro ger barnet en lugnande effekt och är en trygghet för barnet. Informanterna ansåg att föräldern bör sitta i fram eller i en medåkande ambulans om barnet är så svårt sjuk eller kräver återupplivning i ambulansen.

”Det kan ju även vara en nackdel att ha föräldrarna där bak om man känner att allt inte står rätt till. Man känner att det blir bättre om de sätter sig där framme… Barnet blir mer

lätthanterligt då.”

Vid ett plötsligt spädbarnsdöd där mamman i fallet var så chockad att hon hade svårt att förstå det inträffade och valde att inte se barnet. Ambulanspersonalen försökte vid upprepade tillfällen erbjuda mamman en chans att hålla barnet och vara nära för att på så sätt inse vad som hade hänt och vara närvarande i det som skulle ske.

”Ja det blev fortlöpande som man frågade…om hon vill bära in sitt barn på sjukhuset eller om vi skulle ta…om jag skulle bära det…ja..såna saker då.”

3.2.5 Tillgodose patientens autonomi och integritet.

Många ansåg att mötet med sjuka patienter även innebar möte med anhöriga eller åskådare. I många fall ansågs det som viktigt att fokusera på patientens behov och önskemål.

Informanterna berättade om anhöriga som var väldigt angelägna över att få den sjuka in till sjukhuset trots att patienten ansåg att hon klarade sig alldeles fint hemma.

21

Att hantera denna etiska konflikt kan vara väldigt svårt då det blir flera inblandade som vill patientens bästa. Informanterna var bestämda i åsikten om att det alltid var patientens rätt att bestämma om transport till sjukhuset skulle ske eller inte så länge patienten var autonom och det inte var fara för patientens hälsa eller överlevnad.

”

Informanterna ansåg att det oftare uppstod konflikter med anhöriga med utländsk härkomst i frågan gällande att få följa med i ambulansen. Många gånger upplevde ambulanspersonalen att flera familjemedlemmar ville åka med bak i bilen för att stötta och vara nära den sjuka patienten. Enligt ambulansens riktlinjer får endast en anhörig sitta med i bak då det endast finns bälten till två personer i bilen. I vissa fall förbisågs denna regel och det som kändes bäst för familjen gjordes. När det gäller ett sjukt barn så motsade man sig aldrig att ta med båda föräldrarna i bak för att ge barnet så mycket trygghet som möjligt.

”man måste vara flexibel i vissa fall. Man kan inte vara helt strikt å sådär. Samtidigt måste man vara professionell och tala om vad som gäller för oss… Vi har ju en massa

vårdprogram, pm och regler och allting måste följas”

3.2.6 Rapportera säkert och bevara patientens identitet.

Sekretess kan lätt utvecklas till ett etiskt dilemma då gränsen för vad som borde rapporteras eller inte kunde vara svår. Många upplevde svårigheter då personalen upplevde social misär i patientens hem. Detta rapporterades alltid i journalen så att ärendet kunde gå vidare till de sociala myndigheterna eller eventuell hemtjänst. Situationer då informanterna misstänkte tjuvgods i lägenheter rapporterades aldrig då osäkerheten för vad som är av anmälningsplikt är svårt.

22

En allmän uppfattning var svårigheten att rapportera över säkert på akutmottagningen utan att röja patientens identitet inför andra patienter i den allmänna sänghallen. I största möjliga mån försökte informanterna att gå undan med övertagande sjuksköterska på akutmottagningen om det fanns möjlighet. Men oftast var det ont om tid och överrapporteringen innehållande personuppgifter och tillstånd gavs ut inför andra patienter i salen.

Informanterna i studien ansåg att några av de svåraste etiska dilemman var där barn far illa i hemmet. Här övergår sekretessen till anmälningsplikt vilket alla ansåg vara en självklarhet. Att komma till ett larm där upptäckten av att barnen i familjen lever i misär eller är

försummade kan vara väldigt tungt. När ambulanspersonalen kommer till ett sådant larm riktas fokus på den vuxna i hemmet som larmet gäller. Informanterna berättade att

rapportering av barnets hemförhållanden alltid sker i överrapportering utan förälderns vetskap där de sett att barnen försummas.

3.2.7 Ge en trygg och lugnande patientvård.

Informanterna ansåg att onödiga transporter var ett vanligt förekommande dilemma. Ibland kunde utryckningar kännas överflödiga och hjälpen hade likväl kunnat skötas av

primärvården. De intervjuade ansåg att det var ett dilemma men att det inte var ett problem i den bemärkelsen att det blev jobbigt för personalen. Upplevelsen av ett vanligt scenario var att patienter ofta ringde ambulansen för att han/hon kände ensamhet eller oro. Att då bara stanna lite o prata, lugna o undersöka på plats många gånger kunde räcka för patienten. Vissa larm kunde leda till att man kände frustration över att köra ut med en fullt utrustad ambulans med specialutbildad personal för lättare problem eller fullt vitala patienter. Den allmänna uppfattningen var att ge så bra vård som möjligt och att bemötandet av patienten var lika viktigt i alla lägen.

”

4. DISKUSSION

23

ett bra etiskt förhållningssätt gentemot patienter och anhöriga ansåg informanterna att egenskaper som flexibilitet, professionalitet, lyhördhet samt ödmjukhet var av stor vikt. Den allmänna uppfattningen var att inga dilemman var olösliga utan att det alltid fanns en lösning. Flera ansåg att erfarenhet inom yrket gav en bättre förmåga att lösa etiska dilemman vilket medförde att en nyutbildad ambulanspersonal alltid åkte tillsammans med en mera erfaren medarbetare.

4.1 Resultatdiskussion

Den allmänna uppfattningen bland informanter var att i varje möte med människor skapas en interaktion mellan ambulanspersonalen, olika patientgrupper, anhöriga och vittnen. Den gemensamma åsikten var att alla dilemman var möjliga att lösa så länge professionalitet, lyhördhet, flexibilitet och ödmjukhet ingick i yrkesrollen. Genom yrkeserfarenhet skapas en ödmjukhet inför olika situationen. Det är inte alltid så som man kunde tro i början av

yrkeslivet. Man gör misstag och lär sig av egna och andras erfarenheter. Författarna anser att detta är något som växer fram genom olika möten samt situationer. En stor del av

sjuksköterskerollen är att ge patienten guidning och information under vårdmötet för att skapa förtroende och trygghet. I sin artikel tar Wilson- Barnett (1986) upp att sjuksköterskor har ett allt större ansvar i att planera vården och lösa olika etiska dilemman som kan uppstå i dessa situationer.

De vanligaste etiska dilemman som ambulanspersonal stöter på är patienter med utländsk härkomst där språkbarriärer och svårigheter beroende på bristande kommunikation mellan personalen och patienten görs gällande. För ambulanspersonal är det viktigt att snabbt kunna fatta beslut om åtgärder före och under transport. Genom en god kommunikation kan

24

kvinnliga sjuksköterskor och läkare om det är möjligt att ordna. Svårigheten i detta är då kulturerna skiljer sig åt och det kan vara problematiskt att ta hänsyn till religiösa

ställningstaganden eftersom svensk vård utgår från att ge lika vård åt alla. I Sverige finns det olika varianter av religiösa samfund där effekter av olika trosinriktningar kan leda till att etiska dilemman uppstår. Etiska dilemman uppstår lätt då ambulanspersonalen ser behovet av vård hos patienten men blir nekade att ge omvårdnad då familjens tro motsäger sig det

(Buryska, 2001). Då det finns ett flertal olika religioner i dagens Sverige anser författarna till denna studie att behovet av kunskap om olika religioner krävs inom den svenska vården för att lättare kunna bemöta och vårda dessa patienter.

HLR-beslut är ett ständigt återkommande dilemma inom ambulanssjukvården. Den allmänna uppfattningen var att det i ett flertal utryckningar gällande hjärtstopp på omvårdnadsboenden saknades dokumenterad information om patientens, närståendes önskemål samt

patientansvarigläkares beslut gällande insatser i livets slutskede. Författarna anser att när inget tillgängligt HLR-beslut finns ställs ambulanspersonalen inför onödiga etiska dilemman då vårdpersonal i allmänhet känner en osäkerhet inför dessa beslut. En allmän uppfattning hos ambulanspersonalen var att det många gånger kändes etiskt oförsvarbart att återuppliva en äldre terminalt sjuk patient. En känsla av uppgivenhet och resignation infann sig och återupplivningen av patienten gjordes trots känslan av att enbart förlänga lidandet för denna (Iserson, 2004). Kommunikationen i vårdkedjan är av oerhörd vikt. Resultaten från

föreliggande studie visar att det finns brister som gör att ambulanspersonal skickas på larm. Detta ger ett onödigt lidande för alla inblandade. Här behövs tydligare riktlinjer på

omvårdnadsboenden beträffande HLR-beslut så att vårdpersonalen vet hur och när de ska agera.

Då ambulanspersonalens arbetsmiljö varierar under ett arbetspass uppkommer även

situationer där hot och tillmälen används. Vanligtvis ses inte detta som ett större problem då personalen är van att hantera olika människor och bemötanden i stressiga situationer.

25

säkra området. Detta ger en trygghet för ambulanspersonalen som kan fokusera på vårdandet. Ett bra samarbete mellan olika professioner i räddningstjänsten ger en ökad säkerhet och leder till ett bättre arbete.

När ett barn blir svårt sjukt eller skadar sig så pass att ambulansvård krävs är föräldern en stor resurs när det gäller trygghet för barnet såväl som en värdefull informant för

ambulanspersonalen (Davies et al, 2005). Författarna anser att föräldern har en viktig roll när det gäller att ge barnet trygghet. Föräldern är länken till omvärlden och barnet litar till

föräldrarnas signaler om vilka andra vuxna som barnet kan känna förtroende för. Som ambulanspersonal är det av stor vikt att skapa förtroende gentemot både barn och förälder i en situation som kan kännas skrämmande.

Vid nästan alla vård sker möten med anhöriga, närståenden och vittnen. Dessa möten kan vara svåra då ambulanspersonalen ibland upplever att fokus tas från patienten till de anhöriga och deras viljor. När patienten är så svårt sjuk att denne inte har förmåga att själv förmedla sin vilja och önskemål kan de anhöriga i de flesta fall vara en resurs för personalen i

kontakten med patienten. Författarna anser att anhöriga är de som känner patienten bäst vilket ger dem en viktig roll i medbestämmandet om vården då patienten är oförmögen att förmedla sina synpunkter i detta. Författarna instämmer i att patientens autonomi är viktig princip i vården och att mötet först och främst handlar om patienten och dennes vilja samt önskemål. Viss form av paternalism förekommer fortfarande inom vården vilket kan vara nödvändigt i vissa situationer då patienten är svårt sjuk och inte klarar av att ta egna beslut men detta får inte leda till att man kränker patientens autonomi och integritet.

Vid överlämnandet av patienten på akutmottagningen sker alltid en överrapportering. Då miljön på akuten är byggd med en sänghall där anländande ambulanser kommer in sker överrapporteringen inför andra patienter och deras anhöriga. Detta ger en öppen information om patientens tillstånd och identitet vilket är sekretessbelagda uppgifter. Det är en nackdel då det försvårar för ambulanspersonalen att värna om patientens integritet. Detta upplevdes som en svår situation bland ambulanspersonalen och en önskan om avskildhet för

26

närliggande patienter och deras anhöriga. Vårdpersonal har en skyldighet att värna om patientens integritet och får aldrig lämna ut patientens identitet och hälsotillstånd utan patientens samtycke (Lagen om offentlighet och sekretess[ LOS] (2009:400).

Anmälningsplikten träder in då barn far illa och överrapporteras till läkaren via journal och sedan till de sociala myndigheterna. Det dilemma som uppstår när ett barn far illa eller lever i social misär är att behöva anmäla ”bakom ryggen” på föräldrarna. Dessa situationer leder alltid till anmälan enligt ambulanspersonalen och överrapporteringen sker utan förälderns insyn för att skydda barnet. Författarna delar ambulanspersonalens syn på anmälningsplikt och anser att barnets bästa alltid går i första hand.

Patienter kan uppleva problem och symtom som allvarliga och i vissa fall även livshotande även vid lindrigare åkommor. Detta för att patienten inte har någon medicinsk kunskap och blir rädda för smärtan eller reaktionen i kroppen (Palazzo et al, 1998). En sjuk människa känner ofta rädsla och maktlöshet inför den okända situationen. Om situationen känns ohållbar infinner sig snabbt känslan av vanmakt och hjälplöshet (Armstrong, 2006).Ett dilemma för ambulanspersonalen uppstår i mötet med en patient som anser sig ha behov av ambulansvård fast det inte är medicinskt berättigat. Ambulanspersonalen hamnar då i ett etiskt dilemma där patientens autonomi ställs mot medicinskt kunnande och egna värderingar. När man ringer 112 hamnar man hos SOS- Alarm som snabbt fattar beslut om prioritetsgrad för ambulansens insats. Över telefon kan det vara mycket svårt att avgöra hur pass sjuk patienten är. Det blir ofta upp till patienten eller närstående att säga hur de mår och ambulans skickas om behov verkar föreligga. Detta leder i sin tur till att många ambulanser skickas ut i onödan vilket kan ge ambulanspersonalen etiska svårigheter (Palazzo et al, 1998).

En allmän bild hos samtliga informanter var att ett bra bemötande från deras sida var grunden till att kunna lösa etiska dilemman på ett smidigt sätt. Att vara ödmjuk inför andra

människors livssituationer och upplevelser uppfattades som viktig. Att skapa ett förtroende och lyssna på patientens behov och önskan samtidigt som en god information om vården och vad som bör göras i den aktuella situationen många gånger är svårt och kan leda till etiska dilemman då patientens önskemål och ambulanspersonalens kunskap skiljer sig åt (Wilson -Barnett, 1986). Detta innebär att dagens ambulanspersonal måste vara flexibla i mötet med olika människor. Det var en åsikt som lyftes fram i flertalet intervjuer med

27

Den allmänna bilden hos informanterna var att etiska dilemman existerade men aldrig var för svåra eller olösliga. Erfarenhet var av stor vikt vid hantering av etiska dilemman och team- samverkan prioriterades högt för att stötta och hjälpa varandra i alla situationer. På

ambulansstationen fanns även möjligheten att få prata med andra i gruppen samt

avdelningschefen. Då erfarenhet många gånger ansågs vara en fördel bland informanterna sattes besättningen i ambulansen ihop så att det alltid var minst en erfaren

ambulanssjukvårdare eller sjuksköterska i ambulansen för att kunna hjälpa varandra i olika beslut under dagen.

4.2 Metoddiskussion

Forskningsdesignen som valdes för föreliggande studie passar väl då syftet var att få informanterna att svara på upplevda erfarenheter av etiska dilemman inom

ambulanssjukvården och hur de hanterar dessa. Intervjuerna gav informanterna en möjlighet att med egna ord beskriva etiska problem de upplevt och detta är en bra förutsättning för att ge en bred bild av upplevelser, tankar och känslor enligt Dalen (2008).

Intervjuerna genomfördes med båda författarna närvarande. En författare bar huvudansvaret för intervjun och den andra satt med som assistent och kunde hjälpa till med stödfrågor från formuläret för att få en helhetsbild av ämnet under intervjun. Texten påverkas av författarens tolkning utifrån deltagarens sätt att uttrycka sig. Det dolda i en text ligger i hur deltagaren har uttryckt sig under intervjun. Skratt, kroppsspråk och gestikulering ska i största möjliga mån fångas i transkriberingen för att tydliggöra innehållet och deltagarens beskrivning av ämnet (Graneheim & Lundman, 2004). Då båda författarna närvarade under intervjuerna erhölls en bredare bild av informanternas återberättande och tolkningen av textens innebörd kunde lättare återges i studien.

Då intervjuerna genomfördes löpande under två dagar, fanns det ingen möjlighet för författarna att kunna korrigera nästkommande intervjuer. Informanterna svävade ibland ut i berättandet och där hade intervjuaren samt assistenten många gånger kunnat fånga upp och fått en djupare bild av ämnet. Detta missades och tid för reflektion uteblev för författarna vilket kunde lett till att lära av sina misstag och gradvis förbättra intervjutekniken och

28

direkt så att misstag hade kunnat korrigeras under datainsamlingen och förändrat intervjutekniken för nästkommande intervju.

Enligt Malterud (1998) stärks trovärdigheten i en studie om författarna har en förförståelse gällande miljö och arbetsuppgifter som studien belyser. En av författarna utförde sin

akutplacering vid ambulansen och hade en viss inblick i deras verksamhet och rutiner. Etiska dilemman uppkommer ständigt inom vården och författarnas egna upplevelser av dilemman gjorde att intervjuernas budskap lättare kunde förstås. Författarnas egna upplevelser av etiska dilemman inom vården kunde lätt färga studiens resultat och medvetenheten om detta gjorde att författarna återkommande analyserade och diskuterade intervjuernas innehåll så att en övertolkning inte skulle bli gällande.

En kvalitativ studie är en forskningsprodukt där insamlad data analyseras enligt kvalitativ innehållsanalys. Detta stärks genom att ta del av tidigare genomförda studier inom området samt litterär fakta. I en kvalitativ studie påverkas texten av författarens tolkning och detta kan påverka trovärdigheten vilket bör ligga i åtanke hos både författaren under

tolkningsprocessen och läsaren (Graneheim & Lundman, 2004). Åtgärder som stärker studiens trovärdighet bör tas i beaktande då författarens tolkning av resultatet lätt färgar studiens resultat. Dessa åtgärder delas in i fyra kategorier: giltighet, tillförlitlighet,

29

4.3 Slutsats

Etiska dilemman uppkommer ständigt inom ambulanssjukvården då olika viljor ska samspela och komma överens om vad som är det bästa för patienten. Det krävs att ambulanspersonalen har en bra värdegrund och en erfarenhet i att möta människor i olika situationer för att kunna hantera uppkomna dilemman. Egenskaper som stärker möjligheten till att lösa konflikter och komma människor nära under ett kort och många gånger intensivt vårdtillfälle är

30

REFERENSER

Arlebrink, J. (2006). Grundläggande vårdetik- teori och praktik. Danmark: Studentlitteratur.

Armstrong, A. E. (2006). Towards a strong virtue ethics for nursing practice. Nursing

Philosophy,7:110- 124.

Buryska, J. F. (2001). Assessing the ethical weight of culture, religious and spiritual claims in the clinical context. Journal of Medical Ethics 2001;27:118-122.

Codex. Regler och riktlinjer. Hämtat den 29 Januari från

http://www.codex.vr.se/texts/folkhalsoforskning.pdf

Dalen, M. (2008). Intervju som metod. Malmö: InterGraf AB.

Davies, J., Tibby, S. M. & Murdoch, I. A. (2005). Should parents accompany critically ill children during inter-hospital transport? Archives of Disease in Childhood 2005; 90:1270– 1273.

Graneheim, U. H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse education today, 24, 105-112 .

Hinrichsen, C. ( 2010). Fakta Muslim Islam i Sverige & EU. Hämtat den 7 April 2010 från

http://www.basio.de/faktamuslim.htm.

Hultsjö, S. & Hjelm, K. (2005). Immigrants in emergency care: Swedish healthcare staff´s experiences. International Nursing Review 52,276-285.

Iserson, K.V. (2004). Ethical considerations in emergency care. Isareli Journal of Emergency

Medicine Vol 4, No.2

Iserson, K.V. (1991). Foregoing prehospital care: should ambulance staff always resuscitate?

31

Malterud, K. (1998). Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. Malmö: Studentlitteratur.

Ozolins, L-L. & Hjelm, K. (2003). Nurses´ experiences of problematic situations whit migrants in emergency care in Sweden. Clinical Effectiveness in Nursing (2003)7,84-93

Palazzo, F. F., Warner, O. J., Harron, M. & Sadana, A. (1998). Misuse of the London ambulance service: how much and why? Emergency Medicine Journal 1998; 15:368-370.

Pozzi, C. (1998). Exposure of prehospital providers to violence and abuse. Journal of

Emergency Nurses 1998; 24: 320-3.

Sandman, L. & Nordmark, A. (2006). Ethical conflicts in prehospital emergency care.

Nursing ethics 2006; 13 (6).

SFS (1982:763). Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Riksdagen.

Sherbino, J., Guru, V., Verbeek, P. R. & Morrison,L. J. (2000). Prehospital emergency medical services, ethical dilemma with do-not-resuscitate orders. Emergency Medicine

2000;2,246-251.

Sofaer, B. (1995). Enhancing humanistic skills: an experiental approach to learning about ethical issues in health care. Journal of Medical Ethics 1995; 21:31-34.

Suserud, B. O., Blomquist, M. & Johansson, I. (2002) Experiences of threats and violence in the Swedish ambulance service. Accident and Emergency Nursing. 2002; 10,127-135.

Suserud, B. O. & Svensson, L. (red.) (2009). Prehospital akutsjukvård. Stockholm: Liber AB.

Vardy, J., Mansbridge, C. & Ireland, A. (2009).Are emergency department staffs´ perceptions about the inappropriate use of ambulances alcohol intoxication, verbal abuse and violence accurate? Emergency Medicine Journal.2009.26:164-168.

Wilson-Barnett, J. (1986). Ethical dilemmas in nursing. Journal of Medical Ethics,1986, 12,

32

Bilaga 1

Hej!

Vi är två sjuksköterskestudenter som ska skriva en C- uppsats om etiska

dilemman inom ambulanssjukvården. Då etiska dilemman är förekommande

inom vården anser vi att det är av stor vikt att få en djupare insikt i detta ämne.

Tidigare studier har påvisat ett flertal etiska dilemman som ambulanspersonalen

ställs inför. Vi anser att vi som blivande sjuksköterskor kan ha stor nytta av att

få inblick i ambulansteamets upplevelser och erfarenheter av bemötandet med

patienter i olika situationer. Studien syftar till att ta del av ambulanspersonalens

erfarenheter av olika etiska dilemman samt hur dessa situationer hanteras.

Vi hoppas på att få intervjua dig som ambulanspersonal. Inför detta möte

skulle vi vilja att du funderar över vad du har upplevt för etiska dilemman

inom ambulanssjukvården samt hur du hanterar dessa dilemman.

Deltagandet är frivilligt och du kan när som helst och utan förklaring avbryta

ditt deltagande. Intervjun kommer att ske i lämplig lokal på ambulansstationen

under arbetstid. Intervjun spelas in på band och beräknas ta ca 30-60 minuter.

Samtliga deltagare avidentifieras genom användning av koder istället för namn

och arbetsplats, efter transkriberingen kommer intervjumaterialet att förstöras.

Vi vore väldigt tacksamma över att ta del av Dina erfarenheter.

Vänliga hälsningar

Ditte Wall & Tina Wallerius/ Gozzi

Meta Schmidt (handledare) Ditte Wall Tina Wallerius/ Gozzi 018-471 66 41 0702-083698 0709-611839

33

Frågeguide Bilaga 2

 Antal år inom ambulanssjukvården:

 Speciallistutbildning inom ambulanssjukvården: Ja Nej

Öppningsfrågor:

 Vad har du upplevt för etiska dilemman inom ambulanssjukvården?  Hur hanterade du det etiska dilemmat som uppstod?

Följdfrågor:

 Berätta om en specifik situation där ett etiskt dilemma uppstod?  Varför minns du just den specifika situationen?

 Hur agerade du i den situationen?  Hur agerade/ reagerade patienten?  Hur agerade/ reagerade ev. anhörig?  Vilka beslut fattades?

 Tyckte du att situationen löste sig på rätt sätt?

 Kunde du hanterat situationen på ett annorlunda sätt?  Vad lärde du dig i den uppkomna situationen?

 Vad anser du är viktigt att tänka på vid etiska dilemman som uppstår inom akutsjukvården?

 Vad kan vi lära oss utifrån dina erfarenheter av olika etiska dilemman?

34

Bilaga 3

Institutionen för folkhälsa och vårdvetenskap Sjuksköterskeprogrammet

Till avdelningschefen vid ambulansen.

Ansökan om tillstånd för genomförande av studie på ambulansstation.

Vi är två sjuksköterskestudenter i termin sex från Uppsala Universitet. Vi undrar om det skulle vara möjligt att utföra en studie till vår C- uppsats på er station. Uppsatsen kommer att handla om etiska dilemman inom ambulanssjukvården samt hur dessa hanteras. Studien på stationen skulle ske genom att intervjua informanterna individuellt i cirka 30- 60 min. De informanter vi skulle vilja intervjua bör ha minst tre års arbetserfarenhet inom ambulansen. Vi är intresserade av att ta del av ambulanssjuksköterskors, sjuksköterskors samt

ambulanssjukvårdares erfarenheter.

Vi hoppas att det är möjligt att genomföra intervjuerna under informanternas arbetstid samt att vi kan genomföra dessa i en lokal på stationen. Vi bifogar informationsbrev om studien och dess syfte. Vi vore tacksamma om dessa brev kunde delas ut till samtlig personal.

Med stöd av bifogat PM ansöker vi om tillstånd att genomföra studien. Om ni har några frågor angående studien får ni gärna kontakta oss.

Mvh Ditte Wall och Tina Wallerius/ Gozzi

Meta Schmidt (handledare) Ditte Wall Tina Wallerius/ Gozzi 018-471 66 41 0702-083698 0709-611839